Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Провоспалительные цитокины при хронической обструктивной болезни легких

На правах рукописи

ЛУЧКИНА Оксана Евгеньевна

ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЦИТОКИНЫ

ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь - 2007 г.

003054701

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Ягода Александр Валентинович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Филипенко Павел Семёнович

доктор медицинских наук, профессор Бурдули Николай Михайлович

Ведущая организация: Астраханская государственная

медицинская академия

Защита диссертации состоится «ЗХ)» 2007 г. в

У/7часов на заседании диссертационного совета К-208.098.01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « ■/•д'» йКЛ^СЬ^сЯ 2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета К-208.098.01 .

кандидат медицинских наук, доцент В.Д. Перхурова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БАЛЖ - бронхоальвеолярный лаваж

ГК - глюкокортикостероиды

ДН - дыхательная недостаточность

ИФА - иммуноферментный анализ

ИЛ - интерлейкины

ИЛ-1Р - интерлейкин -1 р

ИЛ-8 - интерлейкин-8

ЛПС - липополисахарид

МНК - мононуклеарные клетки

ПМЯЛ - полиморфноядерные лейкоциты

ФГА - фитогемагглютинин

ФНО-а - фактор некроза опухоли а

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь лёгких

^ - иммуноглобулин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Рост числа больных хронической обструкгивной болезнью лёгких представляет серьёзную медицинскую проблему. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что распространённость ХОБЛ в мире среди мужчин и женщин составляет соответственно 9,3 и 7,3 на 1000 населения и имеется тенденция к росту заболеваемости (Murray C.J.L., 1996).

Ключевым элементом прогрессирования ХОБЛ является хроническое воспаление, которое способствует формированию основных морфологических проявлений - эмфиземы лёгких, ремоделирования воздухоносных путей, перибронхиального фиброза.

В патогенезе воспаления при ХОБЛ большое значение имеет активация клеток-эффекторов респираторной системы, что сопровождается одновременно идущими процессами репарации и повреждения, определяющими характер морфологических и функциональных проявлений болезни (Чучалин А. Г., 2003).

В числе важнейших медиаторных субстанций процессов адгезии, миграции клеток воспаления, в частности нейтрофилов, а также функционирования иммуноцитов в настоящее время рассматривается группа клеточных регуляторов - цитокинов, продуцируемых различными клетками организма и играющих важную роль в обеспечении как физиологических, так и патологических процессов (Кашкин К.П.,1998; Шмелёв Е. И., 2003). Некоторые из них, такие как ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО-а, обладают отчётливой провоспалительной активностью, продемонстрированной как на моделях воспаления, так и в клинике (Возианов А.Ф.,1998). Так, нейтрофильное воспаление сопровождается накоплением провоспалительных цитокинов в тканях и бронхиальном секрете, что приводит к увеличению активности процесса, нарушению локального иммунного ответа и - как следствие - к повреждению бронхов и легочной паренхимы, обуславливающих непрерывное прогрессирование хронического бронхолёгочного воспаления (Федосеев Г.Б.,1998).

Вместе с тем очевидно, что особенности профиля регуляторов воспаления могут иметь важное значение в активации легочного заболевания, определять ряд клинических особенностей ХОБЛ, а также частоту рецидивов и темпы формирования осложнений. Комплексное изучение цитокинов, обладающих провоспалительными эффектами, в сопоставлении с основными клинико-инструментальными синдрома-

ми и лабораторными проявлениями легочной патологии и в различные фазы воспалительного процесса (обострения, стабильную) позволит получить новые данные о патогенезе ХОБЛ и расширить возможности её диагностики и лечения.

Цель исследования. Определение клинического и патогенетического значения некоторых цитокинов с преимущественно провоспа-лительной активностью при хронической обструктивной болезни лёгких.

Задачи исследования:

1. Изучение содержания ИЛ-1 р, ИЛ-8, ФНО-а в сыворотке крови больных хронической обструктивной болезнью лёгких в ходе стационарного этапа лечения.

2. Определение синтеза in vitro провоспалительных цитокинов мононуклеарами и полиморфноядерными лейкоцитами периферической крови — спонтанного и в условиях стимуляции фитогемагглюти-нином и липополисахаридом.

3. Изучение спонтанной и ЛПС-стимулированной продукции цитокинов in vitro клетками лаважной жидкости.

4. Установление взаимосвязи изучаемых цитокинов с основными клинико-лабораторными показателями хронической обструктивной болезни лёгких.

S> Определение диагностической и прогностической информативности провоспалительных цитокинов, особенностей их динамики в процессе лечения у отдельных категорий больных ХОБЛ.

Научная новизна работы. Впервые на большом клиническом материале проведено изучение и установлены изменения содержания в сыворотке крови, синтеза клетками периферической крови и лаважной жидкости основных провоспалительных цитокинов - ИЛ-р, ФНО-а, ИЛ-8 у больных хронической обструктивной болезнью лёгких. Получены новые данные об особенностях показателей сывороточных цитокинов в различных клинических группах ХОБЛ. Впервые установлено увеличение уровня цитокинов не только в сыворотке крови, но и повышение их продукции клетками периферической крови (МНК, ПМЯЛ) и бронхоальвеолярной жидкости, свидетельствующие о наличии локальных и системных признаков воспаления у больных ХОБЛ. Выявлена зависимость содержания и синтеза цитокинов от формы бронхита, его тяжести, от степени компенсации хронического легочного сердца. Получены новые данные о взаимосвязи цитокинов с чувствительностью (3-адренорецепторов, уровнем общего IgE, харак-

тером сенсибилизации к антигенам возбудителей и с особенностями микрофлоры, высеваемой из мокроты больных. Доказана возможность нормализации уровня провоспалительных цитокинов в период формирования клинической ремиссии у отдельных категорий больных ХОБЛ и при использовании определённых лечебных подходов. Обоснована возможность определения уровня цитокинов в крови для оценки тяжести заболевания. Разработаны клинические предикторы нормализации уровня цитокинов в сыворотке крови после стационарного этапа лечения.

Практическая значимость работы. Установленная взаимосвязь уровня цитокинов сыворотки крови, их клеточного синтеза с основными клинико-инструментальными характеристиками ХОБЛ, даёт возможность использовать эти показатели для оценки выраженности обострения, тяжести болезни и её клинической формы. Выявленная связь между изучаемыми цитокинами, с одной стороны, и количеством и чувствительностью Р-адренорецепторов, видом сенсибилизации к антигенам возбудителей и особенностями высеваемой микрофлоры, с другой, позволяет использовать показатели цитокинов для превентивной оценки указанных этио-патогенетических характеристик ХОБЛ либо прогнозировать на их основе глубину и тяжесть воспаления, оцениваемого по уровню цитокинового ответа. Установленная динамика провоспалительных цитокинов под влиянием лечения ХОБЛ и предложенные клинические предикторы нормализации уровня цитокинов в крови после стационарного лечения, дают возможность для выделения группы больных, требующих увеличения сроков лечения с целью профилактики ранних обострений и для выбора оптимальных лечебных подходов, способствующих снижению (нормализации) уровня провоспалительных цитокинов.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтического отделения ГУЗ «СККЦ СВМП» и пульмонологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 4». Отдельные фрагменты диссертационной работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий по пульмонологии со студентами кафедр внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии и внутренних болезней № 2 Ставропольской государственной медицинской академии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

• повышение количества в сыворотке крови больных ХОБЛ и синтеза in vitro клетками крови и лаважной жидкости провоспали-

тельных цитокинов (ИЛ-1Р, ФНО-а, ИЛ-8);

• максимально выраженное увеличение показателей цитокинов при III степени тяжести ХОБЛ бронхитического типа, у пациентов со смешанной сенсибилизацией (к бактериальным и грибковым антигенам) и при выявлении патогенной микрофлоры в мокроте;

• существование обратной зависимости содержания и синтеза ИЛ-1Р, ФНО-а, ИЛ-8 с количеством и чувствительностью Р-адрено-рецепторов, а также степенью компенсации легочного сердца и прямой связи с уровнем общего ^Е;

• снижение концентрации провоспалительных цитокинов в сыворотке крови на этапе формирования ремиссии ХОБЛ, нормализация уровня большинства из них при I степени тяжести гнойного и 1-И степенях тяжести катарального бронхита, при высокой чувствительности Р-рецепторов и эмфизематозном типе катаральной ХОБЛ;

• целесообразность использования глюкокортикостероидов при катаральном бронхите (для купирования бронхообструктивного синдрома) и антибиотиков при гнойном варианте бронхита с целью максимального снижения (нормализации) уровня провоспалительных цитокинов;

• возможность использования показателей цитокинов для оценки некоторых клинико-лабораторных особенностей ХОБЛ; применение комплекса клинических данных для выделения группы больных, требующих увеличения сроков лечения.

Публикации и апробация работы. Материалы диссертации опубликованы в 12 научных работах, в том числе 5 - в журнале «Пульмонология», входящем в перечень изданий, рекомендованных ВАК Минобразования РФ, доложены на X, XI, XII итоговых научных конференциях студентов и молодых учёных Ставропольской государственной медицинской академии (2002, 2003, 2004), XII, XIII, XIV Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003; Москва 2002, 2004), 7 международной конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2006). Апробация работы проведена на заседании кафедры внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии Ставропольской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации. Диссертация содержит 137 страниц машинописного текста, 50 таблиц, 22 рисунка, состоит из введения, четырех глав, обсуждения, выводов, практических рекомен-

даций, библиографического указателя, включающего 292 литературных источника, из которых 155 отечественных и 137 иностранных.

Диссертационная работа выполнена на базе кафедры внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований академии, в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 26 «Традиционная медицина и гомеопатия». Номер государственной регистрации 01200211807.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Под наблюдением находилось 100 больных с хронической обструктивной болезнью лёгких - 59 с катаральным бронхитом и 41 больной с гнойным бронхитом в возрасте 20 - 65 лет. Контрольную группу составили 25 здоровых добровольцев в возрасте от 24 до 65 лет, у которых в анамнезе и на момент обследования отсутствовали заболевания органов дыхания, аллергические реакции, вредные привычки.

Полное клиническое и лабораторно-инструментальное обследование в соответствии с поставленными задачами осуществляли во время пребывания больных в стационаре. Проводили лабораторные и инструментальные исследования: общие анализы крови, мочи, мокроты, компьютерную спирографию, рентгенографию органов грудной полости, фибробронхоскопию и др. с учётом медицинских стандартов обследования и лечения больных с обструктивным бронхитом (2001).

Выполнялось микробиологическое изучение мокроты в соответствии со стандартом NCCLS-2000.

Для более полной оценки состояния воспалительной реакции всем больным ХОБЛ определяли общий IgE и специфические IgE и IgG к бытовым, пыльцевым, пищевым и грибково-бактериальным аллергенам при помощи диагностических наборов центра клинической фармакологии и фармакотерапии (Ставрополь), а также количество и функциональное состояние Р-адренорецепторов в динамике лечения по методу В. Н. Соминского и соавт. (1998) в модификации Е. В. Ко-лодийчук (2004).

У 100 больных ХОБЛ определяли уровень ИЛ-ip, ИЛ-8, ФНО-а в сыворотке крови до и после лечения. У 46 больных изучали продукцию цитокинов клетками периферической крови (ПМЯЛ и МНК) in vitro без стимуляции и при воздействии соответственно ЛПС и ФГА. У 35 пациентов определяли синтез in vitro цитокинов клетками лаваж-

ной жидкости в присутствии ЛПС. Концентрация цитокинов в сыворотке и их синтез ПМЯЛ и МНК периферической крови in vitro были также изучены у лиц контрольной группы.

Сыворотку выделяли путём центрифугирования венозной крови, полученной утром, натощак, в течение 20 минут (400g) в центрифуге с охлаждением.

Выделение МНК и ПМЯЛ осуществляли на градиенте плотности Hypaque-Ficoll по методу, предложенному A. Ferrante и Y.H. Thong (1978). Выделение клеток из бронхоальвеолярной жидкости проводили согласно рекомендациям В.П. Кузнецова (1988).

Полученные популяции клеток (МНК, ПМЯЛ и бронхоальвео-лярного лаважа) разводили в 1мл питательной среды (RPMI-1640 с L-глутамином, 2% фетальная телячья сыворотка, 100 ед/мл пенициллина). Клетки стандартизировали (2x10б кл/мл) и инкубировали 24 часа во влажной атмосфере с 5% содержанием С02 при температуре 37° С без стимуляции и в присутствии ФГА (10 мкг/мл) для МНК и ЛПС Esherichia coli (серотип 0,55:В5) - 10 мкг/мл (для ПМЯЛ и клеток БАЛЖ). После инкубации клеточную взвесь центрифугировали, су-пернатант хранили при температуре ниже -25°С до исследования.

Определение концентрации ФНО-а, ИЛ-ip и ИЛ-8 в сыворотке крови, a также в супернатантах МНК и ПМЯЛ периферической крови и клеток лаважной жидкости проводили методом ИФА с помощью наборов производства АО «Цитокин» (Россия) и регистрирующего устройства - фотометра вертикального сканирования «Мультискан» (Венгрия) в соответствии с прилагаемыми инструкциями. Проводили перерасчёт количества цитокинов на 1 мл крови или на 2-10б клеток каждой популяции.

Количественные данные обрабатывали методом вариационной статистики на компьютере в операционных системах Windows с помощью приложений Microsoft Exell и Biostat. Для выявления межгрупповых различий применяли однофакторный дисперсионный анализ с вычислением: двухвыборочного t-критерия Стьюдента (при сравнении изменений между двумя группами), парного t-критерия Стьюдента (при анализе повторных изменений в одной группе до и после проведения лечения), t-критерия Стьюдента с поправкой Бон-феррони (при сравнении изменений между несколькими группами). Результаты считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Содержание ИЛ-1^, ИЛ-8 и ФНО-а в сыворотке крови больных ХОБЛ при гнойной форме бронхита было выше, чем при катаральной и при обеих формах значительно превышало соответствующие показатели у здоровых людей (рис.1).

пг(мп

□ ИЛИ

□ ИЛ-8 ЕЭФНО

здоровые

катаральная форма

гноиная форма

Рис. 1. Концентрация цитокинов в сыворотке крови больных с катаральной и гнойной формой бронхита.

*- Р<0,05 в сравнении со здоровыми; * -Р<0,05 между группами больных.

Изучение особенностей синтеза про воспалительных цитокинов МНК и ПМЯЛ периферической крови продемонстрировало аналогичные закономерности. При этом стимулированная продукция цитокинов МНК и ПМЯЛ достоверно превышала их спонтанный синтез. Выработка УШ-1 ß, ИЛ-8 и ФНО-а клетками БАЛЖ также была достоверно выше при гнойной форме бронхита, чем при катаральной, а стимуляция клеток ЛПС вызывала увеличение количества синтезированных медиаторов.

Концентрация цитокинов в сыворотке крови возрастала пропорционально увеличению степени тяжести ХОБЛ. Она была достоверно повышена у больных с катаральной формой бронхита при II и Iii степенях тяжести ХОБЛ, а также при всех степенях тяжести у больных с гнойной формой бронхита. Продукция цитокинов МНК и ПМЯЛ была повышена независимо от формы бронхита при всех степенях тяжести ХОБЛ. При этом спонтанный и стимулированный синтез цитокинов МНК и ПМЯЛ периферической крови при обеих формах бронхита (табл.1 и 2) возрастал с увеличением тяжести ХОБЛ и наибольшие показатели определялись у больных с III степенью тяжести ХОБЛ за исключением ФНО-а, стимулированная продукция которого МНК не раалича-

лась при I и II степенях тяжести катарального, а спонтанная и стимулированная - при III степени тяжести катарального и гнойного бронхита.

Таблица 1

Синтез цитокинов in vitro (пг/2х10б кл.) МНК периферической

крови больных с катаральной формой бронхита __при разной тяжести ХОБЛ (М±ш)_

Изучаемые цитокины Тяжесть ХОБЛ

1 степень 2 степень 3 степень

ИЛ-1р 79,3±9.1 144.9±15.2* 234.9±25.3*

140,9±15,3" 225,2±21,Г(,,) зб^зо^*0

ИЛ-8 304.2±21.9 406.5±26,3* 609.9±37.8*

472,4±27,8" 667,6± 38,7*(,,) 808,1±49,4*(,,)

ФНО-а 166,7±20,9 279.1±24.4* 402.03±33.9*

357,6±35,3" 421,2±41,8** ' 495,6±39,9*

Примечание. В числителе - спонтанный синтез, в знаменателе -стимулированный ФГА. -Р<0,05 в сравнении с 1 степенью тяжести

ХОБЛ^

-Р<0,05 в сравнении со спонтанным синтезом.

Таблица 2

Синтез цитокинов in vitro (пг/2х106 кл.) ПМЯЛ периферической

крови больных с катаральной формой бронхита при разной __тяжести ХОБЛ(М±т)_

Изучаемые цитокины Тяжесть ХОБЛ

1 степень 2 степень 3 степень

ил-ip 52,09±7,04 107.7±9,6* 189.8±13.2*

96,7±14,3** 223,4±17,6*(,,) 297,6±22,2*

ИЛ-8 413.7±22.9 558.5±36Л* 724.3±39.4*

589,4±34,6 " 740,0± 45,7* 916,1±47,4*(**)

ФНО-а 80,5±17.1 147.09±19,8* 306.6±27.4*

178,2±31,8" 294,5±37,8*("' 429±34,6*(")

Примечание. В числителе - спонтанный синтез, в знаменателе -стимулированный ЛПС. *-Р<0,05 в сравнении с 1 степенью тяжести

ХОБЛ;(

-Р<0,05 в сравнении со спонтанным синтезом. Спонтанная и стимулированная продукция провоспалительных цитокинов клетками лаважной жидкости также изменялась пропорционально тяжести ХОБЛ, будучи максимальной при III степени тя-

жести и минимальной - при I.

Уровень провоспалительных цитокинов у больных ХОБЛ был взаимосвязан с состоянием р-адренорецепторов бронхов. При обеих формах бронхита количество и чувствительность Р-адренорецепторов уменьшались при нарастании содержания ИЛ-1р, ФНО-а и ИЛ-8 в сыворотке крови (табл. 3). Максимальная концентрация цитокинов определялась при низком количестве и низкой чувствительности р-адрено-рецепгоров, будучи независимо от формы бронхита и при любом уровне Р-адренорецепторов достоверно выше, чем у лиц контрольной группы с соответствующим количеством рецепторов. У больных ХОБЛ с катаральной формой бронхита содержание ИЛ-1Р и ИЛ-8 в сыворотке крови при средней и низкой чувствительности Р-адренорецепторов было повышено, при высокой - не отличалось от нормы, а концентрация ФНО-а при этой форме бронхита достоверно превосходила данные контроля независимо от уровня чувствительности рецепторов. У пациентов с гнойным бронхитом вне зависимости от чувствительности Р-адренорецеп-торов концентрации всех трёх цитокинов в сыворотке крови были повышены. С увеличением спонтанной и стимулированной продукции цитокинов МНК и ПМЯЛ периферической крови и клетками БАЛЖ количество и чувствительность Р-адренорецепторов снижались.

Таблица 3

Концентрация цитокинов в сыворотке крови больных ХОБЛ при разном количестве Р-адренорецепторов (М±ш)

Количество

Концентрация цитокинов, пг/мл

Р-рецепторов ИЛ-1р ИЛ-8 ФНО-а

Катаральная форма:

Низкое (1) 136,9±13,5 476,4±47,4 122,4±14,9

Среднее(2) 71,3±9,03 270,1±31,1 67,02± 11,03

Высокое (3) 30,6±7,1 115,1±17,1 39,3±8,1

РЬ2 <0,05 <0,05 <0,05

Рьз <0,05 <0,05 <0,05

Рг-з <0,05 <0,05 <0,05

Гнойная форма:

Низкое (1) 248,03±19,6 753,4±71,4 201,07±19,6

Среднее (2) 146,2±15,6 531,1±40,1 116,2±14,5

Высокое (3) 79,1± 10,2 203,1±25,1 64,1 ±9,0

Рь2 <0,05 <0,05 <0,05

Р,-з <0,05 <0,05 <0,05

Рг-з <0,05 <0,05 <0,05

Концентрация цитокинов в сыворотке крови зависела от типа ХОБЛ при обеих её формах: при бронхитическом типе она была достоверно выше, чем при эмфизематозном или смешанном, а при смешанном - выше, чем при эмфизематозном. Уровень сывороточных цитокинов частично определялся степенью компенсации легочного сердца. Так, при субкомпенсированном легочном сердце концентрация воспалительных медиаторов в крови достоверно превышала соответствующие значения при компенсированном легочном сердце.

При возрастании количества общего ^Е в крови показатели сывороточных цитокинов, их синтез клетками крови и БАЛЖ увеличивались независимо от формы бронхита у больных ХОБЛ за исключением ИЛ-8, содержание которого практически не зависело от уровня общего

Таблица 4

Спонтанный синтез цитокинов in vitro клетками лаважной жидкости при различной сенсибилизации к бактериальным и грибковым антигенам (М±т)

Тип сенсибилизации Синтез цитокинов, пг/2х106 кл.

Катаральная форма Гнойная форма

ИЛ-lß ИЛ-8 ФНО-а ИЛ-lß ИЛ-8 ФНО-а

Грибковый (1) 79,1± 9,1 510,3± 17,9 110,1± 11,1 -

Бактериальный (2) 102,7± 12,9 537,4± 21,9 135,4± 13,1 221,9± 11,03 801,3± 28,5 276,8± 18,9

Смешанный (3) 197,3± 14,6 561,9± 32,5 268,2± 16,8 311,4± 15,6 862,6± 31,3 404,8± 28,2

Р.-2 >0,05 >0,05 >0,05 - - -

Р.-з <0,05 >0,05 <0,05 - - -

Р2-3 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05 >0,05 <0,05

При наличии смешанной (грибковой и бактериальной сенсибилизации) у больных ХОБЛ с катаральной формой бронхита синтез ИЛ-1Р и ФНО-а клетками лаважной жидкости оказался выше, чем при преобладании одного из видов сенсибилизации. Достоверных различий в продукции цитокинов при бактериальной и грибковой сенсибилизации у пациентов с этой формой бронхита не выявлено. При

13

гнойной форме бронхита в случаях смешанного типа сенсибилизации продукция цитокинов была достоверно выше, чем при бактериальном. Исключение составил ИЛ-8, синтез которого от типа сенсибилизации практически не зависел (табл. 4). Аналогичные данные получены при изучении синтеза провоспалительных цитокинов МНК и ПМЯЛ и их концентрации в сыворотке крови.

Высевание патогенной флоры из бронхиального секрета больных ХОБЛ при катаральной форме бронхита сопровождалось достоверно более высоким синтезом ИЛ-10, ИЛ-8 и ФНО-а клетками БАЛЖ, чем при наличии сапрофитной флоры (табл. 5). У больных с гнойной формой бронхита продукция цитокинов при наличии патогенной микрофлоры также была достоверно выше, чем у лиц с ростом сапрофитной микрофлоры в отделяемом бронхиального дерева. Синтез ИЛ-1Р, ИЛ-8 и ФНО-а МНК и ПМЯЛ периферической крови и их концентрация в сыворотке крови имели такие же закономерности, как и продукция клетками БАЛЖ.

Таблица 5

Синтез цитокинов in vitro клетками лаважиой жидкости больных ХОБЛ в зависимости от характера микрофлоры, высеваемой из мокроты (М±т)

Характер микрофлоры Синтез цитокинов, пг/2х106кл.

Катаральная форма Гнойная форма

ИЛ-13 ИЛ-8 ФНО-а ИЛ-1р ИЛ-8 ФНО-а

Сапрофитная 82,02± 8,01 601,0± 25,4 124,1± 10,8 228,3± 19,4 852,2± 30,6 313,9± 24,8

Патогенная 141,4± 13,4 789,8± 29,9 216,1± 27,7 313,2± 23,8 1101,6 ±34,8 431,5± 27,5

Р <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

После проведённого стационарного лечения у больных ХОБЛ концентрация провоспалительных цитокинов в сыворотке крови при катаральной и гнойной формах бронхита снижалась, оставаясь значительно повышенной, причем при гнойном бронхите она была выше, чем при катаральном (рис. 2).

пг/мл 800 700

600

500

400

300

200

100

□ ИЛ-1 0

□ ИЛ-8 ЕЭФНО

Рис. 2. Содержание цитокинов в сыворотке крови больных ХОБЛ в динамике лечения.

- Р<0,05 в сравнении с данными до лечения; -Р<0,05 в сравнении со здоровыми.

Динамика цитокинов в сыворотке крови рассматривалась в группах больных ХОБЛ (раздельно с катаральной и гнойной формами бронхита) при различных вариантах купирования обструктивного синдрома: 1-я группа - без использования глюкокортикоидов, 2-я группа с применением ГК путём внутривенного их введения и 3-я — с комбинированным применением ГК (внутривенно и в виде ингаляций) (табл.6). При катаральной форме лечение бронхообструктивного синдрома без использования ГК не вызывало значимого снижения концентрации ИЛ-8, ИЛ-!р и ФНО-сх в сыворотке крови. Во 2-й и 3-й группа*: больных происходило достоверное снижение содержания в крови всех цитокинов после лечения. При гнойной форме достоверное снижение концентрации цитокинов в сыворотке происходило во всех группах больных вне зависимости от варианта купирования обструктивного синдрома. Концентрация цитокинов при обеих формах бронхита оставалась повышенной (табл. 6).

Анализ динамики сывороточных цитокинов у больных ХОБЛ, леченных без применения антибактериальных препаратов (1-я группа) и с их использованием (2-я группа), показан существенные различия

*

*

**

* В1 * 1

** * в

1 Г

1: ¿«1 ^ ■ к-

■ " ... т

здоровые до после до после

лечении лечения лечения лечения

катаральная форма гнойная форма

только у пациентов с гнойной формой бронхита: во второй группе больных снижение концентрации цитокинов носило достоверный характер, тогда как без антибактериальной терапии определялась лишь тенденция к снижению уровня провоспалительных цитокинов. При катаральной форме достоверное снижение уровня ИЛ-1Р, ФНО-а и ИЛ-8 в сыворотке наблюдалось вне зависимости от вида терапии. Во всех случаях концентрации цитокинов после лечения сохранялись достоверно увеличенными.

Таблица 6

Содержание цитокинов в сыворотке крови больных ХОБЛ

в динамике купирования обструктивного синдрома (М+ш)

Содержание цитокинов, пг/мл

Группы ил-ip ИЛ-8 ФНО-а

больных до ле- после до ле- после до ле- после

чения лечения чения лечения чения лечения

1-я 58,9 ±7,6 43,2 ±6,1 Катаральная форма: 308,6 271,8 ±27,3" ±19,4" 39,6 ±5,8" 28,7 ±3,1

2-я 121,2 ±16,3 51,6 ±6,05*<") 578,9 ±36,6 " 324,2 ±29,7*(") 121,0 ±17,4" 61,4 ±10,2*(")

3-я 139,6 ±19,1" 61,4 ±7,1*(") 624,0 ±39,6" 339,7 ±26,9'("> 146,2 ±19,1" 54,04 ±7,3*(")

1-я 149,4 ±23,5" 67,8 ±11,6* <"> Гнойная форма: 437,3 261,8 ±26,8" ±20,9*(") 81,3 ±12,1" 38,6 ±5,4*(")

2-я 297,7 ±31,03" 129,1 ±19,2*(") 597,9 ±31,3 436,9 ±24,7*(") 173,9 ±24,8" 72,6 ±9,0Г(">

3-я 263,5 ±29,9" 117,4 ±17,05'("> 723,6 ±39,6" 559,8 ±31,9'("> 221,1 ±29,7" 91,2 11,6*(">

-Р<0,05 до и после лечения; -Р<0,05 в сравнении с контрольной группой.

После лечения больных ХОБЛ с гнойной формой бронхита содержание ИЛ-1р, ИЛ-8 и ФНО-а в сыворотке крови оставалось при II и Ш степенях тяжести ХОБЛ выше контроля, а при I степени - норма-

лизовалось. При катаральной форме на фоне терапии концентрация ИЛ-1Р и ФНО-а в сыворотке оставалась повышенной только у больных с III степенью тяжести ХОБЛ. Исключение составил ИЛ-8, содержание которого после лечения превышало норму и при II степени тяжести заболевания.

При исходно низком и среднем количестве Р-адренорецепторов содержание ИЛ-1Р, ИЛ-8 и ФНО-а у больных ХОБЛ с катаральным бронхитом после лечения достоверно снизилось, оставаясь выше контрольных показателей, а при изначально высоком их количестве снижение было незначительным, но при этом уровень ИЛ-1Р нормализовался. При гнойном бронхите концентрация изучаемых цитокинов в процессе лечения достоверно снижалась независимо от исходного количества р-адренорецепторов, оставаясь во всех случаях выше значений контроля.

При изначально различной чувствительности Р-адреноре-цепторов у больных с обеими формами бронхита содержание цитокинов в ходе проводимой терапии изменялось в целом аналогично таковому у пациентов с разным исходным количеством соответствующих рецепторов - нормализация отдельных видов цитокинов наблюдалась только при высокой чувствительности Р-рецепторного аппарата.

Концентрация всех провоспалительных цитокинов при обеих формах бронхита после лечения снижалась независимо от исходного уровня общего ^Е за исключением ИЛ-1Р, содержание которого при катаральной форме бронхита и нормальном уровне общего ^Е после лечения практически не изменилось. При катаральном бронхите концентрации ИЛ-1Р и ФНО-а при среднем и высоком исходных уровнях общего 1§Е, а ИЛ-8 - при всех его значениях в динамике лечения сохранялись достоверно повышенными. При гнойном бронхите содержание цитокинов оставалось выше контрольных значений при всех исходных уровнях общего ^Е.

Снижение содержания ИЛ-1Р, ФНО-а и ИЛ-8 у больных ХОБЛ после лечения наблюдалось при всех её типах. При катаральном бронхите и эмфизематозном типе концентрация ИЛ-1Р и ФНО-а нормализовалась, ИЛ-8 - оставалась увеличенной, а при бронхитическом и смешанном типах ХОБЛ у больных с катаральным бронхитом, а также при всех типах ХОБЛ у пациентов с гнойным бронхитом после лечения сохранялась повышенной концентрация в крови всех трёх изучаемых цитокинов.

ВЫВОДЫ:

1. В фазе обострения хронической обструктивной болезни лёгких содержание ИЛ-ip, ФНО-а и ИЛ-8 в сыворотке и их синтез in vitro мононуклеарами и полиморфноядерными лейкоцитами периферической крови увеличены. При гнойной форме бронхита содержание ци-токинов в крови, синтез клетками периферической крови и лаважной жидкости выше, чем при катаральной.

2. С увеличением тяжести ХОБЛ концентрация провоспали-тельных цитокинов в крови, синтез их мононуклеарами, ПМЯЛ и клетками лаважной жидкости нарастают, будучи максимальными при III степени тяжести и минимальными - при I степени. У больных с бронхитическим типом ХОБЛ показатели цитокинов в крови выше, чем при смешанном типе и выше, чем при эмфизематозном. Концентрация сывороточных цитокинов возрастает при увеличении степени декомпенсации легочного сердца.

3. У больных ХОБЛ содержание в сыворотке и уровень синтезированных мононуклеарами, ПМЯЛ периферической крови, клетками бронхоальвеолярного лаважа провоспалительных цитокинов находятся в обратной зависимости от количества и чувствительности р-адренорецегггоров с максимумом в случаях низкого их количества и низкой чувствительности. Нормальное содержание ИЛ-ip и ИЛ-8 в сыворотке крови установлено только при катаральной форме ХОБЛ с высокой чувствительностью Р-адренорецепторов.

4. Содержание в крови и синтез клетками ИЛ-ip и ФНО-а изменяются пропорционально количеству общего IgE. При смешанной сенсибилизации (к грибковым и бактериальным антигенам) количество в сыворотке крови и синтез ИЛ-ip, ФНО-а клетками крови и лаважной жидкости выше, чем при преобладании одного из видов сенсибилизации. Не установлено различий в количестве цитокинов у больных ХОБЛ с клинически значимой бактериальной и грибковой сенсибилизацией.

5. Установлена зависимость концентрации в сыворотке крови и клеточного синтеза провоспалительных цитокинов от характера микрофлоры, высеваемой из мокроты: в случаях выявления патогенной микрофлоры показатели цитокинов выше, чем при обнаружении сапрофитной.

6. В ходе стационарного лечения ХОБЛ концентрация провоспалительных цитокинов в сыворотке крови снижается, оставаясь в значительно большей степени увеличенной при гнойном бронхите.

Нормализация большинства медиаторов прослеживается при I степени тяжести гнойного и 1-П степенях тяжести катарального бронхита, при эмфизематозном типе катаральной ХОБЛ и у больных с высокой чувствительностью Р-адренорецепторов.

7. Применение глюкокортикостероидов при купировании брон-хообструктивного синдрома имеет определяющее значение для снижения концентрации провоспалительных цитокинов в сыворотке у больных ХОБЛ с катаральной формой бронхита. Использование для этой цели антибактериальных препаратов необходимо у пациентов с гнойным бронхитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Определять провоспалительные цитокины как маркёры обострения ХОБЛ: в случаях с максимально высоким содержанием в крови, синтезом клетками периферической крови и бронхоальвеолярного лаважа ИЛ-10, ФНО-а и ИЛ-8 диагностировать обострение тяжело протекающей ХОБЛ с преимущественно гнойной формой бронхита.

2. Высокие показатели провоспалительных цитокинов использовать для определения у больного ХОБЛ низкого количества и чувствительности Р-адренорецепторов, высокого уровня 1§Е, смешанного (бактериального и грибкового) типа сенсибилизации, присутствия патогенной микрофлоры.

3. В качестве предикторов нормализации выработки провоспалительных цитокинов в ходе стационарного лечения больных ХОБЛ использовать следующие клинико-лабораторные и инструментальные показатели:

а) гнойный бронхит I степени тяжести или катаральный бронхит I и II степени тяжести;

б) катаральный бронхит при ХОБЛ эмфизематозного типа;

в) ХОБЛ с высокой чувствительностью р-адренорецепторов.

В остальных случаях предполагать сохранение повышенного уровня провоспалительных цитокинов как свидетельство необходимости пролонгирования сроков лечения.

4. Для нормализации содержания провоспалительных цитокинов в крови при обострении ХОБЛ использовать:

а) глюкокортикостероиды при ХОБЛ с катаральной формой бронхита для купирования бронхообструктивного синдрома;

б) антибактериальные препараты в случаях гнойного бронхита.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Спирография в диагностике хронического обструктивного бронхита // Материалы X итоговой научной конференции молодых ученых и студентов. - Ставрополь, 2002. - С. 255-256.

2. Роль грибковой инфекции при хроническом обструктивном бронхите // Пульмонология. Приложение. Материалы двенадцатого национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2002. - С. 353. (соавт. Ягода A.B., Машенцева Е.В).

3. Оценка состояния бронхиальных рецепторов у больных хроническим обструктивным бронхитом // Пульмонология. Приложение. Материалы двенадцатого национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2002. - С. 352. (соавт. Ягода A.B., Машенцева Е.В).

4. Синтез провоспалительных цитокинов в зависимости от особенностей течения хронического обструктивного бронхита // Материалы XI итоговой научной конференции молодых ученых и студентов. - Ставрополь, 2003. -С. 350-351.

5. Продукция интерлейкина 1-ß, ИЛ-8 и фактора некроза опухо-ли-альфа полиморфноядерными лейкоцитами и мононуклеарами периферической крови при хронических обструктивных бронхитах Н Материалы XI итоговой научной конференции молодых ученых и студентов. - Ставрополь, 2003. - С. 351-352.

6. Провоспалительные цитокины мононуклеарных клеток при хроническом обструктивном бронхите (ХОБ) // Пульмонология. Приложение. Материалы тринадцатого национального конгресса по болезням органов дыхания. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 346. (соавт. Ягода A.B., Белоцерковская М.И.).

7. К вопросу о регуляции воспаления у больных хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ) // Пульмонология. Приложение. Материалы тринадцатого национального конгресса по болезням органов дыхания. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 346. (соавт. Ягода A.B., Павлова И.Б., Машенцева Е.В.).

8. Продукция цитокинов клетками лаважной жидкости при обструктивном бронхите // Материалы XII итоговой научной конференции молодых ученых и студентов. - Ставрополь, 2004. - С. 376-377.

9. Сывороточные интерлейкины при различных формах хронического обструктивного бронхита // Материалы XII итоговой научной конференции молодых ученых и студентов. - Ставрополь, 2004. - С. 377-378.

10. Адренореактивность бронхов как показатель эффективности

лечения хронических обструктивных бронхитов (ХОБ) // Материалы XII итоговой научной конференции молодых ученых и студентов. -Ставрополь, 2004. - С. 378-379.

11. Интерлейкины при различной тяжести течения хронического обструктивного бронхита // Пульмонология. Приложение. Материалы четырнадцатого национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2004. - С. 436. (соавт. Ягода A.B.).

12. Динамика HJI-lß, ИЛ-8 и ФНО-а в оценке активности воспалительного процесса и эффективности проводимой терапии при хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) // Материалы 7 международной конференции «Здоровье и образование в XXI веке». -Москва, 2006.- С. 314. (соавт. Ягода A.B.).

ЛУЧКИНА Оксана Евгеньевна

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 12. 01.07. Подписано в печать 12. 01.07.Формат 60x84 '/16 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,2. Уч.-изд. л. 1,4. Заказ 1923. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

Актуальность иро&к'мы

Рост числа больных хронической обструктииной болсзныо легких представляет серьёзную медицинскую проблем). Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, чю распространённость ХОКЛ н мире среди мужчин и женщин составляет соответственно У J и 7,3 на 1000 населения и имеется тенденция к росту заболеваем ост н (246)

Ключевым элементом прогресснроваиня ХОБЛ является хроническое воспален не, которое способствует формированию основных морфологических проявлений - эмфиземы лёгких, рсмоделирования воздухоносных путей, пер н бронх иального фиброза

В патогенезе воспаления прн ХОБЛ большое значение имеет активация клеток-эффекггоров респираторной системы, что сопровождается одновременно идущими процессами репарации и повреждения, определяющими характер морфологических и функциональных проявлений болезни.

В числе важнейших меднаторных субстанции процессов адгезии, миграции клеток воспаления, в частности нейтрофилов, а также функционирования нммунопнтов в настоящее время рассматривается группа клеточных регуляторов- пнтокннов, продуцируемых различными клетками организма и играющих важную роль в обеспечении как физиологических, так и патологических процессов (16, 46, 58, 155. 157]. Некоторые из них, такие как ИЛ-l, ИЛ-&, ФИО-ц, обладают отчетливой нровоспалнтелыюй активное! ью, продемонстрированной как на моделях воспаления, так и в клинике [16], Так, нейтрофнльное воспаление сопровождается накоплением проэоспялителиных пнтокинов в тканях н бронхиальном секрете, что приводит к увеличению проявлений воспаления. нарушению локальною иммунного ответа и - как следствие - к повреждению бронхов и легочной паренхимы, обуславливающих непрерывное прогрессировать хронического воспалителиного процесса (137).

Вместе с тем очевидно, что особенности профиля регуляторов воспаления могут иметь на ж нос тначенне и активации легочного заболевания, определять ряд клинических особенностей ХОБЛ, а также частоту рецидниов и темпы формирования осложнений, Комплексное изучение цитокинов. обладающих провоспал ительнымн эффектами, в сопоставлении с основными клннико-инструментальными синдромами и лабораторными проявлениями легочной патологии и в различные фазы воспалительного процесса (обострения+ стабильную) позволит получить новые данные о патогенезе ХОБЛ и расширить возможности сё диагностики н лечения.

Цель исследования Определение клинического и патогенетического значения некоторых цитокинов с преимущественно провоспалнтельной акгнвно-сгыо при хронической обструктнвной бошвн легких,

Залачи исследовании: Изучение содержания ИЛ-lfi, ИЛ-8, ФНО-« в сыворотке крови больных хронической обструктнвной болезнью легких в ходе стационарного лапа лечения.

2. Определение синтеза in viiro нровоспалительных цитокинов моно-нуклеарамн и полнморфноядернымн лейкоцитами периферической крови спонтанного н а условиях стимуляции фитогемагглютиннном н днпополн-сахарндом.

3, Изучение спонтанной и Л ПС-стимул нрованной продукции цнтоки-нон in vitro клетками л а важной жидкости.

4, Установление взаимосвязи изучаемых пи токинов с основными клинике-лабораторным и показателями хронической обструктнвной болезнн лёгких.

5. Определение диагностической и прогностической информативности провоспал тельных цитокинов. особенностей их динамики в процессе лечения у отдельных категорий больных ХОБЛ

Няучияя новизна исследования

Впервые на большом клиническом материале проведено изучение и уста-иомены изменения содержания в сыворотке крови, синтеза клетками периферичеекон кровн и лаважной жидкости основных провоспалнтельных интокннов - ИЛ'р, ФИО-а, ИЛ-8 у больных хронической обструктнвной болезнью легких. Получены новые данные об особенностях показателей сывороточных lihtokh-iiob а различных клинических группах ХОЬЛ. Впервые установлено увеличение уровня цкI<.жннов не только в сыворотке кропи, ко и повышение их продукции клетками периферической крови (МНК. ИМЯ Л) н бронхоальвеоляриой жидкости, свидетельствующие о наличии локальных и системных признаков воспаления у больных ХОБЛ Выявлена зависимость содержания и синтеза интокннов от формы бронхита, его тяжести, от степени компенсации хронического легочного сердил. Получены новые данные о взаимосвязи щиокнион с чувствительностью Р-алренорсиепторов, уровнем общего IgE, характером сенсибилизации к антигенам возбудителей и с особенностями микрофлоры, высеваемой из мокрот больных. Доказана возможность нормализации уровня и ровос пал тельных интокннов в период формирования клинической ремиссии у отдельных категорий больных ХОБЛ и при использовании определенных лечебных подходов. Обоснована возможность определения уровня цитокннон в крови для оценки тяжести заболевания. Разработаны клинические предикторы нормализации уровня цитокииов в сыворотке крови после стационарного этапа лечения.

Основные положении лнссершинн, выносимые на защиту:

• повышение количества в сыворотке кровн больных ХОБЛ и синтеза in vilro клетками крови и ла важно и жидкости про воспалительных интокннов (ИЛ-1 р, ФИО-а, ИЛ-8);

• максимально выраженное увеличение показателен цитокннон при Ш степени тяжести ХОБЛ броихнгнческого типа, у пациентов со смешанной сенсибилизацией (к бактериальным и грибковым антигенам) и при выявлении патогенной микрофлоры в мокроте;

• существование обратной зависимости содержания и синтеза ИЛ-10. ФНО-а. ИЛ-8 с количеством н чувствительностью JJ-адренорецепторов, а также степенью компенсации легочного сердца н прямой связи с уровнем общего IgE;

• снижение концентрации проаоспадительных цнтокинов в сыворотке крови на зтапе формирования ремиссии ХОБЛ. нормализация уровня большинства ю них при I степени тяжести гнойного н 1-Й степенях тяжести катарального бронхита, при высокой чувствительности р-рсиепторов и эмфизематозном тине катаральной ХОБЛ;

• целесообразность использования глкжокортикостерондов при катаральном бронхите (для купирования бронхообегруктнвного синдрома) и антибиотиков при гнойном варианте бронхита с целью максимального снижения {нормализации) уровня провоен длительных цнтокинов:

• возможность использования показателей цнтокинов для оценки некоторых клиннко-дабораторных особенностей ХОБЛ; применение комплекса клинических данных для выделения группы больных, требующих увеличения сроков лечения.

Научно-нрак'шческ'ан значимость работы

Установлена взаимосвязь показателей цнтокинов сыноротки крови, их клеточного синтеза С основными клнннко-инетрументальными характеристиками ХОБЛ. что может быть не пользовано для оценки выраженности обострения, тяжести болезни и off клинической формы. Доказано существование связи между изучаемыми цнтокинамн, с одной стороны, и количеством и чувствительностью Jl-адрснорецепiоров, видом сенсибилизации к антигенам возбудителей и особенностями высеваемой микрофлоры, с другой, позволяющее использовать показатели цнтокинов для превентивной опенки указанных ттно-патогенетнческнх характеристик ХОБЛ либо прогнозировать на их основе глубину и тяжесть воспаления, оцениваемого по уровню цнтокннового ответа. Определена динамика ировосиалигельнмх ннгокинов под влиянием лечения ХОБЛ н предложены клинические предикторы нормализации уровня цнтокинов в крови после стационарного лечения, что может использоваться в клинике для выделения группы больных, требующих увеличения срокон лечения с целью профилактики ранних обострений и для выбора оптимальных лечебных подходов, способствующих снижению (нормализации) уровня провоелалительных 11и гок h hob.

Практическое 11СПА1Ьшание полученных результатов

Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтического отделения 1~УЗ «СККЦ СВМП» и пульмонологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 4». Отдельные фрагменты диссертационной работы используются при чтении лекций н проведении практических занятий но пульмонологии со студентами кафедр внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии и внутренних болезней № 2 Ставропольской государственной медицинской академии.

Материалы диссертации изложены в 12 печатных работах, в том числе 5 -в журнале «Пульмонология», входящем н перечень изданий. рекомендованных ВАК Минобразования РФ. доложены на X. XI, XII итоговых научных конференциях студентов н молодых учёных Ставропольской государственной медицинской академии (2002, 2003, 2004), XII , ХШ, XIV Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург. 2003; Москва, 2002, 2004), 7 международной конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2006).

выводы

1. В фазе обострения хронической обегруктииной болезни лёгких содержание ИЛ-1 р. ФНО-а и ИЛ-8 в сыворотке и их синтез in vitro моиоиуклеарами и Пол и м орфноя дс р и ы м и лейкоцитами периферической крови увеличены. При гнойной форме бронхита содержание цитокннов в крови, синтез клетками периферической крови н лаважной жидкости выше, чем при катаральной.

2. С увеличением тяжести ХОБЛ концентрация провоспалительных цитокннов в крови, синтез их моиоиуклеарами, ПМЯЛ и клетками лаважной жидкости нарастают, будучи максимальными при Ш степени тяжести и минимальными - при 1 степени, V больных с бронхнтическнм типом ХОБЛ показатели цитокннов в крови выше, чем при смешанном типе и выше, чем при эмфизематозном. Концентрация сывороточных цитокннов возрастает при увеличении степени декомпенсации легочного сердца.

3. У больных ХОБЛ содержание в сыворотке и уровень синтезированных моиоиуклеарами. ПМЯЛ периферической крови, клетками бронхоальвеолярного лаважа провоспалительных цитокннов находятся в обратной зависимости от количества и чувствительности р-адрснорсцепторов с максимумом в случаях низкого их количества и низкой чувствительности. Нормальное содержание ИЛ-10 и ИЛ-8 в сыворотке крови установлено только при катаральной форме ХОБЛ с высокой чувствительностью fl-алренорецспторов.

Содержание в крови и синтез клетками ИЛ- ф и 4'f Ю-а изменяются пропорционально количеству общего IgE, При смешанной сенсибилизации (к грибковым и бактериальным антигенам) количество в сыворотке крови и синтез ИЛ-lp, ФНО-а клетками крови и лаважной жидкости выше, чем при преобладании одного т видов сенсибилизации. Не установлено различий в количестве цитокннов у больных ХОБЛ с клинически значимой бактериальной и грибковой сенсибилизацией.

5. Установлена зависимость кон не hi рацнн в сыворотке крови н клеточного си I пета провоспал ительиых цнтокннов от характера микрофлоры, высеваемой из мокроты в случаях выявления патогенной микрофлоры показатели цнтокннов выше, чем при обнаружении сапрофитной.

6. В ходе стационарного лечения ХОБЛ концентрация провоспал ительиых цнтокннов в сыворотке крови снижается, оставаясь в значительно большей степени увеличенной при гнойном бронх hi е. Нормализация большинства медиаторов прослеживается при ! степени тяжести гнойного и 1-Й степенях тяжести катарального бронхита, при эмфиземагозном типе катаральной ХОБЛ и у больных с высокой чувств нтел ьн остью ({-адренорсиепторов.

7. Применение глюкокортикостерондов при купировании брончообсфуктнвного синдрома имеет определяющее значение лля снижения концентрации провосналнтельных цнтокннов в сыворотке у больных ХОБЛ с катаральной формой бронхита. Использование для ЭТОЙ пели антибактериальных препаратов необходимо у пациентов с гнойным бронхитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМКИДАНИИ

1. Определять провоспалительные цнтокнкы как маркеры обострения ХОБЛ: в случаях с максимально высоким содержанием в крови, синтезом клетками периферической крови и бронхоальвеолярного лаважа ИЛ-1 р, ФНО-а и ИЛ-8 днадхостнровать обострение тяжело протекающей ХОБЛ с преимущественно гнойной формой бронхита,

2, Высокие показатели провоспалнтсльных пи токи нов использовать для определения у больного ХОЬЛ низкого количества и чувсгвн тельносм* ад ренорс цел торов, высокого уровня IgE, смешанного (бактериального и фибкового) типа сенсибилизации, присутствия патогенной микрофлоры,

1. В качестве предикторов нормализации выработки провоспалнтсльных цнтокинов в ходе стационарного лечения больных ХОБЛ использовать следующие кдннико-лабораториые н инструментальные показатели: а) гнойный бронхит Е степени тяжести или катаральный бронхит [ и ]] степени тяжести; б) катаральный бронхит при ХОБЛ эмфизематозного типа; в) ХОБЛ е высокой чувствительностью Р-алрснорсцспторов

В остальных случаях предполагать сохранение повышенного уровня провоспапнтельных цнтокинов как свидетельство необходимости пролонгирования сроков лечения. 4. Для нормализации содержания провеслалнтельных шгтокннов в крови При обострении ХОБЛ использовать; а) глюкокортикостеронды при ХОБЛ с катаральной формой бронхита для купирования бронхообструктн внос о синдрома; б) антибактериальные препараты в случаях гнойного бронхита. но