Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Провоспалительные нейропептиды в патогенезе, диагностике и прогнозировании результатов лечения язвенного колита

На правах рукописи

Александрова Светлана Борисовна

ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ НЕЙРОПЕПТИДЫ В ПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ИЮЛ 2014

Ставрополь-2014

005550478

005550478

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Павленко Владимир Васильевич

Официальные оппоненты:

Елисеева Людмила Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой факультетской терапии

Тарасова Галина Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней

Ведущая организация:

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «16» сентября 2014 года в 10:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 на базе государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Ставропольского государственного медицинского университета: www.stgmu.ru

Автореферат разослан «_»__2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор ¿¡Г А Калмыкова Ангелина Станиславовна

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Язвенный колит (ЯК) - хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки толстой кишки, возникающее в результате взаимодействия между генетическими факторами и факторами внешней среды, характеризующееся периодами обострения и ремиссии. ЯК был и остаётся одной из наиболее серьёзных проблем в современной гастроэнтерологии (Комаров Ф.И., 2008). Несмотря на то, что по уровню заболеваемости ЯК значительно уступает другим гастроэнтерологическим заболеваниям, но по тяжести течения, частоте осложнений и летальности во всем мире он занимает одно из ведущих мест в структуре болезней желудочно-кишечного тракта (Халиф И.Л., 2011). Социальная значимость ЯК определяется преобладанием заболевания среди лиц молодого трудоспособного возраста - пик заболеваемости ЯК приходится на 20-30 лет, а также ухудшением качества жизни из-за хрони-зации процесса, а, следовательно, частого стационарного лечения (Воробьев Г.И., 2008; Ливзан М.А., 2010; Голышева C.B. и соавт., 2010).

Несмотря на достигнутые успехи в изучении ЯК, многие стороны этой проблемы охарактеризованы совершенно недостаточно. Это касается как клинических аспектов, так и, в первую очередь, иммунологических нарушений при данной патологии (Струтынский A.B., 2009; Князев О.В., 2011). У лиц с генетической предрасположенностью к ЯК в ответ на воздействие бактериальных антигенов и других повреждающих факторов происходит нарушение селективного иммунного ответа, что сопровождается активацией Т-лимфоцитов, нарушением функции макрофагов, образованием иммунных комплексов с последующим развитием воспалительно-деструктивного процесса в слизистой оболочке толстой кишки (Валуйских Е.Ю., 2011; Барановский, А. Ю., 2013; Kara J., 2007).

Иммунная система кишечника в норме располагает специальными механизмами контроля за ходом реакций иммунного ответа. В настоящее время получила признание научная идея о регуляторной роли энтеральной нервной системы кишечника (ЭНС) в иммунном ответе и реализации воспалительной реакции в толстой кишке при ЯК (Рахимова О.Ю., 2010; Gordon, J.N., 2005; Kara J., 2007). ЭНС — это протяженная диффузная сеть сенсорных нейронов, интернейронов и мотонейронов, которые контролируют разнообразные функции ЖКТ. Вовлечение ЭНС в патофизиологию ЯК обусловлено повреждением нервных волокон ободочной кишки в ходе воспалительно-дистрофического процесса и нарушением иннервации слизистой оболочки и аномальной экспрессией нейропептидов (Ткаченко Е.В., 2011; Neunlist M., 2003; Kara J., 2007). Показана посредническая роль нейропептидов в механизмах взаимодействия нейроэндокринной и иммунной систем кишечника в норме и патологии, в частности, вещества Р (SP), вазоинтестинального пептида (VIP) и нейротензи-на (NT) - межклеточных сигнальных молекул (Niess J.H., 2002; Kara J., 2007). Главным источником нейропептидов являются нейроны, иммунные клетки (лимфоциты, нейтрофилы, макрофаги) и энтероэндокринные клетки. На модели

острого язвенного колита показано, что SP, VIP и NT способны регулировать кровоснабжение, моторную и секреторную деятельность кишечника, регенераторную активность слизистой, увеличивать капиллярную проницаемость, вызывать дегрануляцию тучных клеток, оказывать влияние на продукцию иммуноглобулинов, цитокинов, хемотаксис и фагоцитоз иммуноцитов, потенцируя, таким образом, иммуновоспалительную реакцию в толстой кишке (Комаров Ф.И., 2008; Воробьев Г.И., 2008; Рахимова О.Ю., 2010; Дмитриева В.А., 2011; Kara J., 2007). Отмечено снижение содержания VIP в слизистом/подслизистом слое толстой кишки при ЯК, что вызывало нарушения её моторики (Neunlist М., 2003; Venkova К., 2004; Gomariz R.P., 2005). Установлено возрастание секреции медиаторов воспаления тучными клетками слизистой оболочки толстой кишки в ответ на введение SP и NT (O'Connor Т.М., 2004; Kara J., 2007), a NT был способен активировать одновременно несколько типов иммунных клеток при экспериментальном колите (Brun Р., 2005).

Ключевыми моментами в определении стратегии и тактики лечения язвенного колита являются эффективность проводимой терапии и прогнозирование рецидива. Существующие в настоящее время клинико-лабораторные критерии эффективности фармакотерапии ЯК не всегда приемлемы в различных клинических ситуациях и мало информативны в отношении прогноза заболевания.

В связи с этим, изучение особенностей продукции провоспалительных нейропептидов (SP, VIP и NT) у пациентов с различными клиническими вариантами язвенного колита представляет теоретический и практический интерес.

Несомненно, что изучение содержания нейромедиаторов при ЯК может иметь существенное значение для оценки активности иммунопатологического процесса и прогноза течения заболевания. Это позволит уточнить механизмы хронизации иммуновоспалительного процесса в толстой кишке и открывает перспективу для разработки дополнительных диагностических критериев, прогнозирования эффективности проводимой терапии и создаёт предпосылки для поиска новых перспективных таргетных препаратов.

Цель исследования: определить клинико-диагностическое и прогностическое значение вещества Р, вазоинтестинального пептида и нейротензина у больных с язвенным колитом.

Задачи исследования:

1. Изучить продукцию вещества Р, вазоинтестинального пептида и нейротензина в плазме крови и ткани толстой кишки у больных с язвенным колитом в период обострения заболевания.

2. Установить взаимосвязь между содержанием вещества Р, вазоинтестинального пептида и нейротензина в плазме крови и ткани толстой кишки больных язвенным колитом, с одной стороны, и полом, возрастом, стадией, клиническими формами заболевания - с другой.

3. Проследить динамику продукции вещества Р, вазоинтестинального пептида и нейротензина в плазме крови и ткани толстой кишки в ходе лечения больных с язвенным колитом при разных его результатах.

4. Разработать диагностические и прогностические критерии тяжести яз-

венного колита и эффективности терапии на основе данных о продукции вещества Р, вазоинтестинального пептида и нейротензина.

Научная новизна работы. Впервые проведено комплексное изучение особенностей содержания провоспалительных нейропептидов (SP, VIP и NT) в сыворотке крови и ткани толстой кишки у больных язвенным колитом. Установлен факт повышения уровней SP, VIP и снижения уровня NT в сыворотке крови, а также повышения содержания SP, NT и снижения уровня VIP в СОТК в период острых клинических проявлений ЯК. Не установлено зависимости уровня изучаемых показателей от половой принадлежности и возраста пациентов с ЯК. Впервые показана зависимость продукции изучаемых нейропептидов от тяжести течения, распространенности деструктивного процесса, наличия системных проявлений и индекса клинической активности ЯК. Показано, что при тяжелом, тотальном ЯК, с системными проявлениями, непрерывным характером течения и максимальной степенью активности уровень SP и VIP в сыворотке крови был наиболее высоким, a NT, наоборот, значительно снижен. В тоже время, содержание некоторых нейропептидов в СОТК отличалось от их уровня в периферической крови. Так, наибольшие уровни SP и NT и наименьшие - VIP в ткани кишки регистрировались при тяжелом течении ЯК, с системными проявлениями, тотальным поражением толстой кишки, непрерывном течении и максимальной степенью активности воспалительного процесса в СОТК. Впервые установлена положительная корреляционная зависимость между индексом клинической активности и уровнем SP и VIP в сыворотке крови, SP и NT в СОТК, и обратная - с NT в периферической крови и VIP в СОТК. Впервые охарактеризована динамика продукции SP, NT и VIP в периферической крови и СОТК больных ЯК в динамике стационарного этапа лечения и в течение 48 недель наблюдения за больными. Проведена оценка влияния основных групп препаратов на содержание SP, NT и VIP в сыворотке крови и СОТК. Установлено, что ингибитор ФНО-а Инфликсимаб обладает наибольшей ингибирующей активностью в отношении продукции изучаемых нейропептидов. Впервые показано, что стойкой клинической ремиссии ЯК свойственна нормализация продукции провоспалительных нейропептидов. Впервые, с использованием математического аппарата интеллектуального классификационного анализа - нейросетевого моделирования, определена вероятность эффективности предстоящего лечения больных язвенным колитом.

Практическая значимость. Результаты диссертационного исследования имеют существенное значение для клиники внутренних болезней и практического здравоохранения в целом.

Комплексное изучение содержания провоспалительных нейропептидов, в частности вещества Р, нейротензина, вазоинтестинального пептида в сыворотке крови и ткани толстой кишки даёт возможность расширить имеющиеся научные представления о патогенезе язвенного колита.

Установленные уровни нейропептидов в периферической крови и в слизистой оболочке толстой кишки больных язвенным колитом и выявленные взаимосвязи показателей с фазой болезни, локализацией воспалительного процесса,

клинической активностью, характером течения заболевания, системными проявлениями могут использоваться в качестве дополнительных клинико-диагностических критериев рассматриваемой патологии.

Охарактеризована динамика продукции провоспалительных нейропепти-дов больных язвенным колитом на фоне базисной терапии через 6 и 48 недель наблюдения. Показано, что в случае положительного ответа на проводимую терапию и формирование стойкой клинико-эндоскопической ремиссии содержания изучаемых нейропептидов в периферической крови и в слизистой оболочке толстой кишки нормализуется. В случае отсутствия признаков формирования клинической ремиссии, но при позитивной динамике течения болезни отмечена лишь тенденция к нормализации нейропептидов как в периферической крови, так и в слизистой оболочке толстой кишки, что отражает ограниченные возможности стандартной фармакотерапии в плане коррекции метаболических расстройств у данной группы больных и создает предпосылки для очередной атаки язвенного колита. Использование биологического препарата Инфликсимаба у больных с резистентными формами язвенного колита способствует нормализации уровней вещества Р, вазоинтестинального пептида и нейротензина в крови и слизистой оболочке толстой кишки уже в начальный период формирования клинической ремиссии язвенного колита. Установлено, что сохранению стойкой клинико-эндоскопической ремиссии язвенного колита в течение года свойственны нормальные уровни вещества Р, вазоинтестинального пептида и нейротензина как в периферической крови, так и в слизистой оболочке толстой кишки.

На основании полученных результатов исследования разработаны дополнительные прогностические критерии возможного течения язвенного колита, а также предложен алгоритм ведения больных язвенным колитом врачам первичного звена здравоохранения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

- высокое содержание вещества Р, вазоинтестинального пептида в периферической крови и вещества Р, нейротензина в слизистой оболочке толстой кишки и снижение показателей нейротензина в сыворотке крови и вазоинтестинального пептида в слизистой оболочке толстой кишки в активной стадии язвенного колита;

- зависимость уровня вещества Р, вазоинтестинального пептида и нейротензина от пола, возраста пациентов, активности воспалительного процесса, локализации, тяжести, системных проявлений и характера течения язвенного колита;

- наличие особенностей продукции вещества Р, вазоинтестинального пептида и нейротензина в сыворотке крови и слизистой оболочке толстой кишки в динамике лечения язвенного колита различными группами базисных препаратов и при разных его результатах;

- возможность использования показателей исследуемых нейропептидов в сыворотке крови и ткани толстой кишки с целью прогнозирования тяжести течения язвенного колита.

Личный вклад автора. Автором лично составлен подробный обзор литературы, охватывающий современные представления о роли провоспалительных нейропептидов в патогенезе язвенного колита. Диссертантом проведено комплексное клиническое обследование, включая особенности продукции провоспалительных нейропептидов в динамике лечения больных язвенным колитом. Автором лично проанализированы полученные результаты на основе статистической обработки, сделаны объективные выводы и практические рекомендации, построена прогностическая модель и предложен алгоритм ведения больных язвенным колитом для врачей первичного звена здравоохранения.

Практическое использование полученных результатов. Результаты исследования внедрены и используются в практике работы гастроэнтерологического отделения государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ставропольского края «Ставропольская краевая клиническая больница», гастроэнтерологического отделения государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ставропольского края «Городская клиническая больница №2» г. Ставрополя, в учебном процессе кафедры пропедевтики внутренних болезней, кафедр факультетской и госпитальной терапии Ставропольского государственного медицинского университета.

Публикации и апробация работы. Материалы диссертации изложены в 12 научных работах, в том числе 3 из них в журналах рекомендованных ВАК Ми-нобрнауки РФ («Медицинский Вестник Северного Кавказа» 2013; «Фундаментальные исследования» 2013, «Современные проблемы науки и образования» 2014); доложены на 9-й Северо-Западной научной гастроэнтерологической сессии (Санкт-Петербург, 2012); на II международной научно-практической конференции «Медицина: актуальные вопросы и тенденции развития» (Краснодар, 2013); на Девятнадцатой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2013); на 10-й Юбилейной Северо-Западной научной сессии научного общества гастроэнтерологов России (Санкт-Петербург, 2013); на 13-м международном конгрессе хирургов и гастроэнтерологов (Баку, 2013); на XX Всемирном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Нью-Йорк, 2014).

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней, госпитальной терапии, терапии с курсом диетологии Ставропольского государственного медицинского университета.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из обзора литературы, 4 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 85 отечественных и 124 иностранных источника. Работа изложена на 148 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 36 таблицами, 18 рисунками и 5 клиническими примерами.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре пропедевтики внутренних болезней Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации в соответствии с планом научных исследований университета. Номер государственной регистрации 01200801277.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Обследовано 104 больных язвенным колитом, проходившим обследование и лечение в гастроэнтерологическом отделении ГБУЗ СК «Городская клиническая больница №2» г. Ставрополя, а также на кафедре пропедевтики внутренних болезней Ставропольского государственного медицинского университета. Обследование включало сбор и анализ жалоб больных, анамнеза, изучение объективного статуса. Всем больным было проведено исследование общего анализа крови и мочи, биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, С-реактивный протеин, фибриноген, глюкоза, железо сыворотки крови, мочевина, креатинин), функциональных проб печени (билирубин, активность аминотрансфераз (АлАТ и АсАТ), холестерин, ГГТ, ЩФ), показатели осадочных проб (тимоловая), уровня электролитов (К+, СГ, Na+, Р и Са2+). У всех больных проведен бактериологический и копрологический анализа кала, исследование кишечного микробиоценоза, серологические методы исследования для исключения инфекционного колита (РНГА, РПГА, метод ИФА на инфекции, паразиты, простейшие). У части больных был исследован фекальный кальпротектин. Из инструментальных методов исследования использовали: эндоскопический (колоноскопия, сигмоскопия, ректороманоскопия, ЭГДС), рентгенологический (ирригоскопия с одинарным или двойным контрастированием, обзорная рентгенография органов брюшной полости), ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ЭКГ.

При наличии системных проявлений заболевания по показаниям проводили необходимые дополнительные инструментальные и клинические обследования (рентгенографию легких, суставов, позвоночника, денситометрию, РХПГ, КТ и другие), исследование маркеров вирусных гепатитов и т. д. С целью верификации диагноза язвенного колита проводили морфологическое исследование биоптатов СОТК из дистальных отделов толстой кишки, что позволяло дифференцировать данную патологию в рамках ВЗК и с другими формами колитов (коллагеновый, псевдомембранозный, лимфоцитарный и другие), а также давало возможность выявить дисплазию эпителия СОТК, являющейся маркёром возникновения рака толстой кишки. Нейропептиды (вещество Р, нейротензин, вазоинтестинальный пептид) в сыворотке крови и СОТК определяли методом иммуноферментного анализа с помощью стандартных тест-систем (Peptide Еп-syme Immunoassay, Peninsula Laboratories, LLC, USA) согласно прилагаемой инструкции. В качестве контрольной группы было обследовано 20 здоровых лиц, в возрасте от 20 до 49 лет.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием персонального компьютера на базе процессора «Pentium III», с помощью пакета программ «Excel», «Biostat», «Statistica 6» используя непараметрический критерий Манна-Уитни и парный t критерий Стьюдента для выборок с односторонним распределением и неравными дисперсиями, коэффициент ранговой корреляции Спирмена, программа Statistica Advanced Neural Networks for Windows v.10. с использованием многофакторного и дискриминантного анализа для «нейросетевого» моделирования клинического течения и прогнозирования эф-

фективности терапии ЯК. Достоверными считали различия при значениях р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Установлено, что в период обострения ЯК содержание SP и VIP в сыворотке крови больных активным ЯК достоверно превышали исследуемые показатели в контрольной группе, а содержание NT, наоборот, было значительно снижено в сравнении со здоровыми. Содержание SP, NT, VIP в сыворотке крови составило 0,583±0,07 нг/мл, 0,023±0,009 нг/мл, 0,439±0,21 нг/мл, соответственно (Р<0,05 с контролем). Содержание SP и NT в СОТК больных активным ЯК было повышено (0,553±0,П нг/г и 0,641±0,19 нг/г, Р<0,05), а содержание VIP в СОТК было значительно ниже, чем в контрольной группе и составило 0,037±0,02 нг/г, Р<0,001 с контролем (рис.1).

в сыворотке крови в СОТК

□ обострение В контроль □ обострение Шкантроль

Рис. 1. Сравнительная характеристика содержания SP, NT и VIP в сыворотке крови и СОТК здоровых и больных активным ЯК *- Р<0,05 с контрольной группой.

При анализе изучаемых показателей у больных с различной тяжестью течения заболевания установлено, что наибольшее повышение SP и VIP и наименьшее снижение NT в сыворотке крови регистрировалось при тяжелом течении ЯК (табл. 1).

Таблица 1

Содержание SP, NT, VIP в сыворотке крови больных ЯК

/ у

с различной тяжестью ЯК v ~

Степень тяжести Изучаемые показатели, нг/мл

SP NT VIP

Легкая, (п=26) (1) 0,510±0,08* 0,07±0,004* 0,271±0,05*

Средняя, (п=66) (2) 0,590±0,06* 0,025±0,009* 0,431±0,22*

Тяжелая, (п= 12) (3) 0,629±0,03* 0,022±0,01 * 0,591±0,16*

Р] -2 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05

Р,-з Р<0,05 Р<0,001 Р<0,001

Р2.3 Р<0,05 Р>0,05 Р<0,05

* - Р < 0,001 в сравнении с контрольной группой, Р^г- различия показателей 1-й и 2-й групп; Р]_3 - различия показателей 1-й и 3-й групп; Р2.3 - различия показателей 2-й и 3-й групп.

В тоже время содержание изучаемых пептидов в СОТК больных с различной тяжестью ЯК отличалось некоторыми особенностями. Оказалось, что наиболее высокие показатели SP, NT и минимальные значения V1P в СОТК свойственны исключительно тяжелому течению ЯК (табл. 2).

Таблица 2

Содержание SP, NT, VIP в СОТК больных с различной тяжестью ЯК

(X ± т-)_

Степень тяжести Изучаемые показатели, нг/г

SP NT VIP

Легкая, (п= 11) (1) 0,453±0,04* 0,284±0,13* 0,04±0,009*

Средняя, (п=24) (2) 0,524±0,14* 0,641 ±0,01* 0,0439±0,02*

Тяжелая, (п= 10) (3) 0,658±0,03* 0,857±0,17* 0,017±0,004*

Р]-2 Р>0,05 Р<0,05 Р>0,05

Р|-3 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05

Р2-3 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05

* - Р < 0,05 в сравнении с контрольной группой, Р)_2-различия показателей 1 -й и 2-й групп; Р,_3 - различия показателей 1-й и 3-й групп; Р2_3 - различия показателей 2-й и 3-й групп.

Был проведен корреляционный анализ между продукцией изучаемых нейропептидов в сыворотке крови и клиническим индексом активности ЯК (индекс Рахмилевича) с использованием непараметрического метода ранговой корреляции Спирмена. Выявлена прямая высокая достоверная зависимость между индексом клинической активности и уровнем SP и VIР в сыворотке крови и SP и NT в СОТК, и обратная - с NT в сыворотке крови и VIP в СОТК (табл.

Таблица 3

Взаимосвязь между содержанием SP, NT, VIP в сыворотке крови и СОТК и показателями индекса клинической активности по Рахмилевичу (DAI)

Индекс клинической активности (в баллах) Коэффициент ранговой корреляции (rs)

в сыворотке крови в СОТК

SP NT VIP SP NT VIP

0-7 0,398* -0,447* 0,501* 0,566* 0,433* -0,543*

8-16 0,636* -0,694* 0,723* 0,595* 0,693* -0,679*

17-23 0,753** -0,746** 0,759** 0,792** 0,758** -0,779**

* - Р< 0,05; **-Р< 0,001

Учитывая тот факт, что тяжесть течения ЯК определяется выраженностью воспалительно-деструктивного процесса в СОТК, был проведен анализ содержания SP, NT и VIР в сыворотке крови и СОТК в зависимости от обсуждаемого критерия. Установлено, что наиболее высокие показатели SP и VIР в сыворотке крови и SP и NT в СОТК и наиболее низкие NT в сыворотке крови и VIP в СОТК наблюдались при 3-й степени эндоскопической активности ЯК по индексу Мейо (рис. 2).

□ 1 степень У2степень азстепень «контроль □!степень Н2степень азстепень «контроль

Рис. 2. Содержание SP, NT, VIP в сыворотке крови и СОТК больных ЯК в зависимости от степени эндоскопической активности (индекс Мейо) *- Р<0,05 с контрольной группой.

Представляло интерес изучение особенностей содержания SP, NT и VIP в сыворотке крови и СОТК в зависимости от характера (формы) течения ЯК.

Установлено, что наиболее высокие показатели SP и VIP и наиболее низкие - NT в сыворотке крови наблюдались у больных с хроническим непрерывным течением ЯК (табл. 4).

Таблица 4

Содержание SP, NT, VIP в сыворотке крови у больных ЯК с учетом характера _течения (формы) ЯК ^ 1 т~х'_

Характер течения Изучаемые показатели, нг/мл

SP NT VIP

1-я атака (п= 14) (1) 0,615±0,06* 0,074±0,003* 0,57±0,22*

Непрерывный (п=13) (2) 0,630±0,02* 0,084±0,004* 0,597±0,12*

Рецидивирующий (п=77) (3) 0,530±0,07* 0,075±0,002* 0,395±0,15*

Pl-2 Р>0,05 Р<0,05 Р>0,05

Р.-З Р<0,001 Р>0,05 Р<0,05

Р2-3 Р<0,001 Р<0,05 Р<0,001

* - Р < 0,05 в сравнении с контрольной группой, Р1-2— различия показателей 1-й и 2-й групп; Р,_3 - различия показателей 1-й и 3-й групп; Р2.з - различия показателей 2-й и 3-й групп.

При этом, уровень SP и NT в слизистой оболочке толстой кишки у больны с хроническим непрерывным течением ЯК значительно превышал показатели пациентов 1-й и 3-й групп. Содержанием V1P в СОТК в этой группе больных характеризовалось как наиболее низкое (табл. 5).

Таблица 5

Содержание SP, NT, VIP в СОТК у больных ЯК с учетом характера течения

(формы)ЯК <-x±mi)

Характер течения Изучаемые показатели, нг/г

SP NT VIP

1 -я атака - острая форма (п=8) (1) 0,591±0,12* 0,395±0,06* 0,038±0,01*

Непрерывное (п=13) (2) 0,637±0,04* 0,449±0,05* 0,02±0,007*

Рецидивирующее (п=24) (3) 0,441 ±0,11 * 0,376±0,06* 0,075±0,008*

Р 1-2 Р<0,001 Р<0,05 Р>0,05

Р 1-3 Р<0,05 Р>0,05 Р<0,05

Р2-3 Р>0,05 Р<0,05 Р<0,001

*- Р < 0,05 в сравнении с контрольной группой, Р|_2 — различия показателей 1 -й и 2-й групп; Р,.3 - различия показателей 1-й и 3-й групп; Р2_3 - различия показателей 2-й и 3-й групп.

Был проведен анализ содержания SP, NT и VIP в сыворотке крови у больных ЯК в зависимости от распространенности поражения толстой кишки.

Статистически более высокое содержание SP и VIР и наименее низкое — NT в сыворотке крови установлено у больных с тотальным поражением толстой кишки (табл. 6).

Таблица 6

Содержание SP, NT, VIP в сыворотке крови у больных ЯК с учетом

распространенности поражения толстого кишечника ^ ± ^

Локализация поражения Изучаемые показатели, нг/мл

SP NT VIP

Тотальное, (п=23) (1) 0,583±0,02* 0,008±0,005* 0,619±0,17*

Левостороннее, (п=26) (2) 0,561±0,08* 0,0245±0,004* 0,384±0,14*

Дистальное, (п=55) (3) 0,557±0,07* 0„0244±0,01 * 0,292±0,12*

Р,-2 Р>0,05 Р<0,05 Р<0,05

Pi-3 Р<0,001 Р<0,001 Р<0,001

Р2-3 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05

* - Р < 0,05 в сравнении с контрольной группой, Р1-2— различия показателей 1 -й и 2-й групп; Р]_з - различия показателей 1 -й и 3-й групп; Р2„3 - различия показателей 2-й и 3-й групп.

Кроме того, у больных с тотальным ЯК содержание SP и NT в СОТК было выше, чем у пациентов с левосторонним или дистальным поражением кишки, а уровень VIP наименьшим (табл. 7).

Таблица 7

Содержание SP, NT, VIP в СОТК у больных ЯК с учетом

распространенности поражения толстого кишечника ^ ±

Локализация поражения Изучаемые показатели, нг/г

SP NT VIP

Тотальное, (п=Т6) (1) 0,655±0,02* 0,757±0,19* 0,027±0,34*

Левостороннее, (п=8) (2) 0,513±0,09* 0,559±0,25* 0,032±0,01 *

Дистальное, (п=21)(3) 0,416±0,06* 0,493±0,1* 0,051±0,02*

Pl-2 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05

Р,-з Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05

Р2-3 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05

* - Р < 0,05 в сравнении с контрольной группой, Р]_2 —различия показателей 1-й и 2-й групп; Р,_3 - различия показателей 1-й и 3-й групп; Р2-з - различия показателей 2-й и 3-й групп.

Наличие системных внекишечных проявлений является прогностическим фактором тяжести и активности ЯК. Был проведен анализ содержания SP, NT и VIP в сыворотке крови больных ЯК в зависимости от их наличия.

Установлено, что статистически более высокое содержание SP и VIР в сыворотке крови и SP и NT в СОТК и наиболее низкие показатели NT в сыворотке крови и VIP в СОТК наблюдалось у больных с системными проявлениями ЯК (рис. 3). Нами исследовано содержание SP, NT и VIP в сыворотке крови и СОТК у больных ЯК в динамике стационарного этапа лечения (в среднем через 6 недель). Установлено, что в 42,3% случаев индукция клинико-эндоскопической ремиссии у больных с различной степенью тяжести ЯК со-

провождалась снижением показателей SP, VIP в сыворотке крови и SP, NT в СОТК и повышением уровня NT в сыворотке крови и VIP в СОТК до нормы.

нг/ыл

в сыворотке крови

нг/г

в СОТК

□ с внекишечными проявлениями S без внекишечных проявлений

□ контроль

□ с внекишечными проявлениями В без внекишечных проявлений

□ контроль

Рис. 3. Содержание БР, ИТ, VIР в сыворотке крови и СОТК у больных ЯК с учетом системных проявлений

*- Р<0,05 с контрольной группой; **- Р<0,05 в сравнении между группами.

В группе больных, не достигших клинико-эндоскопической ремиссии к этому сроку наблюдения (57,7% пациентов) уровни SP, NT и VIP в сыворотке крови и СОТК имели только тенденцию к нормализации. Эту группу пациентов мы мониторировали в течение года. Оказалось, что в течение 48 недель наблюдения и лечения больных ЯК при достижении клинико-эндоскопической ремиссии наблюдалось постепенное снижение показателей SP и VIР и повышение уровня NT в сыворотке крови и СОТК до контрольных значений (рис. 4).

в сыворотке крови

SP NT VIP

□ обострение В через 6 недель □через48 недель

НГ/Г

0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 О

в СОТК

/ * ilT -и

'А * *

■г

SP NT VIP

□ обострение Н через 6 недель Р че рез 48 недель

Рис. 4. Динамика содержания SP, NT, VIP в сыворотке крови и в СОТК больных ЯК в ходе 48 недельного мониторинга

Нами проведен анализ влияния фармакологических препаратов и их комбинаций, используемых в базисной терапии ЯК на содержание нейропептидов в сыворотке крови и СОТК в ходе 6-ти недельной терапии (рис.5). Установлено, что формирование клинико-эндоскопической ремиссии ЯК сопровождалось снижением уровня SP и VIP в сыворотке крови и SP и NT в СОТК и повышением уровня NT в периферической крови и VIP в СОТК у всех больных, не зависимо от комбинации используемых препаратов. В группе больных с тяжелым, рефрактерным к традиционной базисной терапии ЯК, после трехкратного внутривенного введения Ремикейда (Инфликсимаба) отмечалась нормализация изучаемых нейропептидов как в сыворотке крови, так и в СОТК уже к 6-й недели лечения, сочетавшаяся с началом клинической ремиссии.

в сыворотке крови

в СОТК

□ БАСК ОГКС □ цитостатики НИнфликсимаб

□ 5АСК ■ ГКС Шцитостатики НИнфликсимаб

Рис. 5. Динамика содержания SP, NT и V1P в сыворотке крови и СОТК в зависимости от вида лечения

*- Р< 0,05 с контролем; ** - Р< 0,05 между группами до и после лечения.

Считаем, что позитивное влияние используемых лекарственных средств при разнообразных формах ЯК связано с их различным механизмом действия на процесс воспаления. Так, эффекты препаратов 5-АСК модулируют иммунные реакции, блокируя выделение провоспалительных медиаторов. Препараты 5-АСК при ЯК способствуют снижению выработки производных арахидоновой кислоты, уменьшают пролиферацию Т-лимфоцитов. Патогенетическая оправданность применения ГКС при ЯК базируется на их клеточных эффектах: изменении транспорта лейкоцитов и лимфоцитов, снижении адгезии лейкоцитов и хемотаксиса, подавлении фагоцитоза, снижении экспрессии молекул адгезии, подавлении продукции антител, ингибиции клеточно-опосредованной цитоток-сичности и высвобождения провоспалительных медиаторов.

Кроме того, стероиды снижают потерю нейронов мышечно-кишечного сплетения, восстанавливая таким образом нарушенную иннервацию слизистой оболочки толстой кишки и экспрессию нейропептидов. Азатиоприн блокирует клеточное деление и пролиферацию тканей. Наиболее выраженным противовоспалительным эффектом в отношении продукции провоспалительных нейропептидов больных ЯК обладает Инфликсимаб.

Известно, что ФНО-а активирует синтез некоторых провоспалительнвх

нейропептидов в симпатических ганглиях посредством последовательной индукции интерлейкина-1. Инфликсимаб обладая высокой аффинностью к ФНО-а, быстро связывается и образует устойчивое соединение с обеими его формами (растворимой и трансмембранной), снижая его функциональную активность и подавляя таким образом воспалительную реакцию в кишечнике.

Полученные нами результаты свидетельствуют о достоверном изменении уровня провоспалительных нейропептидов (БР, Ь1Т, У1Р) в плазме и СОТК больных ЯК в зависимости от фазы заболевания и выраженности воспалительно-деструктивного процесса в толстой кишке. В этой связи нам представлялось целесообразным подойти к проблеме прогноза тяжести клинического течения ЯК на основании указанных параметров с использованием математического аппарата интеллектуального классификационного анализа, в частности, нейросе-тевого моделирования.

С помощью нейросетевого моделирования была построена прогностическая модель клинического течения ЯК с учетом активности заболевания (индекс Рахмилевичу), эндоскопической картины воспаления (индекс Мейо), уровня провоспалительных нейропептидов БР, N7 и У1Р в сыворотке крови. Нами установлено, что наиболее значимыми для прогноза тяжести течения ЯК являются показатели БР, У1Р, определяемые в сыворотке крови. Из нейропептидов, определяемых в СОТК прогностически значимым является только уровень ЫТ. Учитывая техническую сложность определения провоспалительных нейропептидов в ткани кишечника в клинической практике, мы решили пренебречь значения этих показателей и для дальнейшего анализа использовали только их показатели в сыворотке крови.

В ходе исследования разработана прогностическая матрица, где каждый из параметров имеет определенный информационный вес и два возможных варианта ответа, которым соответствует определенный балл (0 или 1). Значения информационных весов каждого исследуемого параметра рассчитаны при помощи многофакторного и дискргшинантного анализа. Расчет суммы баллов (Б) в каждом конкретном случае проводится по приведенной ниже формуле, представляющей собой сумму произведений информационного веса оцениваемого параметра и значения балла одного из его возможных состояний:

Б = X, х 0,4234 + Х2 х 0,6587 + Х3 х 0,4215,

где Х| — содержание БР в сыворотке крови (0 — менее чем в 5 раз; 1 - более чем в 5 раз), Х2 — содержание "ЫТ в сыворотке крови (0 - менее чем в 10 раз; 1 - более чем в 10 раз) Х3 — содержание У1Р в сыворотке крови (0 -менее чем в 5 раз; 1 - более чем в 5 раз).

Сумма баллов, при которой у больного ЯК прогнозировалось тяжелое течение, составила от 1,0 до 1,5 усл.ед.; средняя тяжесть заболевания — при сулше баллов от 0,5 до 0,99 и легкое течение — до 0,5усл.ед.

По данным нейросетевого моделирования нами предложен алгоритм прогнозирования характера клинического течения и возможных исходов ЯК (рис. 6).

Рис. 6. Алгоритм прогнозирования клинического течения ЯК

На основании предложенного способа прогнозирования эффективности терапии ЯК нами предложен алгоритм ведения больных врачам первичного звена здравоохранения (рис. 7).

Рис. 7. Алгоритм ведения больных ЯК врачам первичного звена здравоохранения (гастроэнтеролога)

Таким образом, нами предложен системный подход к решению задачи предупреждения осложнений и прогрессирования ЯК. В ходе исследования

разработана методика выбора оптимального лечебного воздействия, обоснованного многомерным статистическим анализом клинических и инструментальных факторов, влияющих на прогрессирование ЯК, в том числе с учетом показателей провоспалительных нейропептидов.

ВЫВОДЫ

1. В период обострения язвенного колита содержание вещества Р, вазоин-тестинального пептида в периферической крови и вещества Р, нейротензина в слизистой оболочке толстой кишки повышено, а нейротензина в сыворотке крови и вазоинтестинального пептида в слизистой оболочке толстой кишки снижено.

2. Не установлено зависимости продукции исследуемых нейропептидов от возраста пациентов и половой принадлежности.

3. Острая форма язвенного колита отличалась наиболее высокой продукцией вещества Р, вазоинтестинального пептида в периферической крови и вещества Р, нейротензина в слизистой оболочке толстой кишки. Содержание нейротензина в сыворотке крови и вазоинтестинального пептида в слизистой оболочке толстой кишки было низким. Нарастание тяжести, клинической и эндоскопической активности язвенного колита, а также распространенности воспалительно-деструктивного процесса по толстой кишке ассоциировалось с разнонаправленной динамикой показателей нейропептидов в крови и ткани толстой кишки.

4. В фазу клинико-эндоскопической ремиссии язвенного колита содержание вещества Р, вазоинтестинального пептида и нейротензина в плазме крови и слизистой оболочке толстой кишки нормализовалось. В случае только позитивного ответа на 6-ти недельную терапию показатели вещества Р и вазоинтестинального пептида в сыворотке крови снизились, а уровень нейротензина повысился. В слизистой оболочке толстой кишки отмечалось умеренная депрессия уровня вещества Р и нейротензина и повышение показателей вазоинтестинального пептида. Резистентным к базисной терапии формам язвенного колита свойственно отсутствие динамики в продукции изучаемых нейропептидов.

5. У пациентов со стойкой 48-недельной клинико-эндоскопической ремиссией язвенного колита продукции провоспалительных нейропептидов в сыворотке крови и слизистой оболочке толстой кишки нормализуется.

6. Отмечен позитивный фармакологический эффект базисных лекарственных препаратов на продукцию изучаемых провоспалительных нейропептидов в сыворотке крови и слизистой оболочке толстой кишки больных язвенным колитом. Инфликсимаб обладает наибольшей активностью в отношении восстановления нормального уровня нейропептидов в периферической крови и слизистой оболочке толстой кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использовать предложенную математическую модель для прогнозирования тяжести течения язвенного колита с включением показателей провоспа-лительных нейропептидов (SP, NT и VIP) сыворотки крови.

2. Врачам первичного звена здравоохранения предложен алгоритм ведения больных, который заключается в дифференциальном планировании лечебных мероприятий, исходя из уровня провоспалительных нейропептидов, в совокупности с традиционными методами исследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Павленко В.В., Александрова С.Б. Роль провоспалительных нейропептидов при язвенном колите // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2013. -Т.8.-№2.-С. 5-8.

2. Павленко В. В., Александрова С.Б. Нейропептиды в механизмах воспаления при язвенном колите // Фундаментальные исследования. - 2013. - №10. -С. 1461-1466.

3. Павленко В. В., Александрова С.Б., Амирханова Л.З. Особенности ней-роиммунных взаимодействий при язвенном колите // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 1; URL: http://www.science-education.ru/115-12045 (дата обращения: 11.02.2014)

4. Павленко В. В., Александрова С.Б., Катагановаа Г.А. Вазоинтестиналь-ный петид при язвенном колите // Материалы 9-й Северо-Западной научной гастроэнтерологической сессии. — Санкт-Петербург, Гастросессия - 2012. — С. М25.

5. Павленко В. В., Александрова С.Б., Катагановаа Г.А. Уровень нейротен-зина в сыворотке крови и ткани толстой кишки при язвенном колите // Материалы 9-й Северо-Западной научной гастроэнтерологической сессии. — Санкт-Петербург, Гастросессия-2012. - С. М25.

6. Роль вазоинтестинального пептида при язвенном колите / В. В. Павленко, С. Б. Александрова, Г.А. Катаганова, Ф. И. Урусова // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - 2013. — T. XXIII, №5. -С. 40.

7. Павленко В. В., Александрова С.Б., Кораблина Н.В. Содержание нейро-тензина в сыворотке крови и ткани толстой кишки при язвенном колите // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. — 2013. — T. XXIII, №5. -С. 40.

8. Павленко В. В., Александрова С.Б., Катагановаа Г.А. Содержание вазоинтестинального пептида в сыворотке крови и ткани толстой кишки при язвенном колите // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2013. - №3-4. - С. М10.

9. Роль нейротензина при язвенном колите / В. В. Павленко, С. Б. Александрова, Г. А. Катаганова, Н. В. Кораблина // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2013. - №3-4. - С. М10.

10. Content of pro-inflammatory neuropeptides in the colon tissues in ulcerative colitis / V. V. Pavlenko, S. B. Aleksandrova, G. A. Kataganova, N. V. Korablina //

Congress of surgery and gastroenterology. - Ваку, 2013. - С. 276-277.

11. Павленко В. В., Александрова С.Б., Катагановаа Г.А. Влияние инфлик-симаба на некоторые показатели апоптоза и уровень нейропептидов при язвенном колите // Материалы II международной научно-практической конференции «Медицина: актуальные вопросы и тенденции развития». - Краснодар, 2013. -

12. Провоспалительные нейропептиды и селектины в механизмах язвенного колита / В. В. Павленко, С. Б. Александрова, Л. 3. Амирханова, И. А. Булгакова // Материалы XX Всемирного конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации. - Нью-Йорк, 2014. — С 118.

С. 93-96

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

5-АСК

- 5-аминосалициловая кислота

- воспалительные заболевания кишечника

- глюкокортикостероиды

- слизистая оболочка толстой кишки

- фактор некроза опухоли-альфа

- центральная нервная система

- энтеральная нервная система

- язвенный колит

- нейротензин

- вещество Р

- вазоинтестинальный пептид

ВЗК ГКС СОТК

ФНО-а

ЦНС

ЭНС

ЯК

NT

SP

VIP

Александрова Светлана Борисовна

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 24.06.14. Подписано в печать 24.06.14. Формат 60x84 '/]6. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-нзд. л. 1,2. Заказ 2088. Тираж 100 экз. ГБУЗ СК СКЦ ЛФК и СМ

«Ставропольский краевой центр лечебной и спортивной медицины» г. Ставрополь, ул. Комсомольская, 89.