Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Процессы свободнорадикального окисления при нестабильности генома у больных церебральным параличом с перивентрикулярной лейкомаляцией

На правах рукописи

00348ььоо

АЙЗАТУЛИНА ДИНА ВАДИМОВНА

ПРОЦЕССЫ СВОБОДНОРАДИКАЛЬНОГО ОКИСЛЕНИЯ

ПРИ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ГЕНОМА У БОЛЬНЫХ ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ С ПЕРИВЕНТРИКУЛЯРНОЙ ЛЕЙКОМАЛЯЦИЕЙ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- з ДЕК 2009

Казань 2009

003488653

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Д.Д.Гайнетдинова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ю.И.Кравцов

кандидат медицинских наук, доцент В.Ф.Прусаков

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Санкт-Петербург)

Защита диссертации состоится >> 2009 г. в ¿о часов

на заседании Диссертационного совета Д.208.033.02 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11).

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11).

Ученый секретарь диссертационного совета канд. мед. наук, доцент

Е.К.Ларюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Детский церебральный паралич (ДЦП) - группа различных поражений мозга, возникающих в результате нарушения развития мозга в раннем онтогенезе, клинически проявляющихся нарушением двигательного, психического и речевого развития. ДЦП относится к тяжелым заболеваниям нервной системы у детей и подростков и занимает одно из ведущих мест в структуре детской инвалидности. В последние годы частота ДЦП существенно не изменяется и составляет от 1,7 до 3,1 на 1000 детей (Вельтищев Ю.Е., 1995; Семенова К.А., 2008; Grant А., 1992; Westbom L., Hagglund G., Nordmark E., 2007; Clark S.M., Ghulmiyah L.M., Hankins G.D., 2008; Smith L., Kelly K.D., Prkachin G. et al. 2008; Yokochi K., 2009).

По мнению большинства исследователей ДЦП перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) лежит в основе двигательных нарушений у больных, особенно родившихся недоношенными (Петрухин A.C., 2004; Малиновская О.Н., Белоусова Е.Д., Кешишян Е.С., 2005; Johnston M.V., Hoon А.Н., 2006; Gressens P., Schwedimann L., Husson I. et. al., 2008). Многочисленные исследования показали, что генетические программы и средовая регуляция формообразования нервной системы контролируются, прежде всего, матричной перивентрикулярной областью. Имеются доказательства того, что ПВЛ может возникать и у доношенного ребенка не только внутриутробно, но и после рождения (Левченкова В.Д., 2000; Скворцов И.А., Ермоленко H.A., 2003; Cans С., McManus V., Crowley М. et al., 2004; Haynes R.L., 2005). При этом происходит нарушение ауторегуляции и селективной уязвимости сосудов первентрикулярной области, что ведет к хроническому ишемическому процессу в головном мозге, биохимическим субстратом которого, как правило, является свободнорадикальное окисление (Johnston M.V., Hoon А.Н., 2006; Khwaja О., Volpe J.J., 2008; Stark S., Schuller A., Sifrienger M. et. al., 2008). He исключено, что существует взаимосвязь активности процессов свободнорадикального окисления и степени поражения перивентрикулярной области. Однако, работ о значении свободнорадикального окисления при патологии перивентрикулярной области, а так же тяжести клинического течения ДЦП нам не встретилось.

Как показывают исследования последних лет, не у каждого ребенка, развивающегося в неблагоприятных внутриутробных условиях, формируется

ПВЛ (Скворцов И.А., Ермоленко Н.А, 2003; В1ишепЛа1 I., 2004). Очевидно, решающую роль в реализации потенциально патогенного воздействия на плод играет генетически детерминированная индивидуальная реактивность организма ребенка, определяющая повышенную "восприимчивость" структур перивентрикулярной области и других отделов головного мозга плода и новорожденного к гипоксии. В литературе имеются доказательства того, что одним из провоцирующих моментов стойкости двигательного дефицита при ДЦП, является нестабильность генома, проявляющаяся повышением уровня эритроцитов с микроядрами и лимфоцитов с перестройками хромосом в периферической крови (Гайнетдинова Д.Д., Семенов В.В., Семенов А.В. и др., 2004; Гайнетдинова Д.Д., 2005). Предполагается, что в основе этого явления лежит интенсификация в организме больных ДЦП процессов мутагенеза, за счёт усиленной генерации эндомутагенов и ослабления антимутагенных систем защиты генома. В то же время, как сами механизмы дестабилизации генома, так и процессы их поддерживающие, остаются неясными. Изучение некоторых патогенетических звеньев заболевания поможет, уточнить механизмы, поддерживающие тяжесть заболевания и препятствующие эффективности лечебных мероприятий. Это позволит целенаправленно воздействовать на выявленные процессы, обоснованно назначать медикаментозную терапию и улучшать качество жизни пациента, больного ДЦП. Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Цель работы: исследовать процессы свободнорадикального окисления при нестабильности генома у больных ДЦП с перивентрикулярной лейкомаляцией.

Задачи исследования:

1. Выявить зависимость цитогенетических нарушений от степени тяжести ДЦП.

2. Оценить активность процессов свободнорадикального окисления у детей с ДЦП и определить взаимосвязь показателей оксидантного стресса со степенями тяжести ПВЛ и клиническими проявлениями заболевания.

3. Установить связь выраженности нестабильности генома, активности ферментов антирадикальной защиты и процессов пероксидации у детей со спастическими формами ДЦП.

4. Изучить влияние нейротрофических препаратов (кортексин и церебролизин) на уровень эритроцитов с микроядрами и активность процессов окисления.

Научная новизна. Впервые обнаружена зависимость выраженности патологии перивентрикулярной области (ПВЛ) и тяжести клинической картины ДЦП от уровня цитогенетических нарушений в клетках периферической крови (число эритроцитов с микроядрами). У всех детей с ПВЛ, больных спастической диплегией и двойной гемиплегией, выявлен выраженный окислительный стресс, в отличие от детей без ПВЛ (гемипаретичекая форма). Установлена взаимосвязь степени ПВЛ и активности окислительного стресса, и, прежде всего, реакций пероксидации. Показано, что у детей с ПВЛ, больных спастической диплегией и двойной гемиплегией с активацией окислительного стресса возрастает дестабилизация генома.

Впервые выдвинута гипотеза о механизмах формирования нестабильности генома у детей с ПВЛ, больных спастической диплегией и двойной гемиплегией. В основе дестабилизации генома в этой группе больных ДЦП лежит интенсификация процессов мутагенеза за счет усиленной генерации эндомутагенов (свободных радикалов) и ослабления антимутагенной системы защиты генома. Выраженный окислительный стресс и дестабилизация генома могут рассматриваться как постоянно действующие и взаимозависимые факторы, интегрированные в общую систему патогенеза при ДЦП. Индуцирование оксидантного стресса и цитогенетических нарушений возможно в условиях развивающейся патологии, предположительно, в перивентрикулярной области (ПВЛ). С этих позиций ДЦП может рассматриваться не как стационарное, резидуальное состояние, а как прогрессирующее заболевание.

На основании полученных данных предложена новая методология фармакологической коррекции оксидантного стресса и нестабильности генома у детей, больных ДЦП, нейротрофическими препаратами, обладающими антиоксидантными и антимутагенными свойствами. Определена разнонаправленность действия препаратов кортексин и церебролизин на процессы свободнорадикального окисления, что позволит обосновать выбор препарата в зависимости от клинической формы заболевания и оксидантного статуса больного ДЦП.

Практическая значимость исследования. Использование шкалы балльной оценки выраженности клинических проявлений облегчит распределение больных ДЦП на легкую (28-39 баллов), среднюю (40-51 балл) и тяжелую (52-63 балла) степени тяжести заболевания.

Выявление высокого уровня нестабильности клеточного генома у больного с ПВЛ является основанием отнесения ребенка к группе риска формирования тяжелой степени ДЦП и разработке ранних индивидуальных терапевтических мероприятий.

Повышение активности показателей ферментов антиоксидантной защиты, церулоплазмина и продуктов ПОЛ у больного ДЦП позволит рассматривать окислительный стресс, как фактор, дестабилизирующий геном. У больных ДЦП повышение активности показателей процесса свободнорадикального окисления свидетельствует о напряжении антиоксидантной и антимутагенной защиты и требует включения в терапию специфических препаратов с антиоксидантными свойствами.

Установление у больных ДЦП с ПВЛ высокого уровня пероксидации, а у больных ДЦП без патологии перивентрикулярной области высокой активности церулоплазмина позволит обосновать дифференцированный подход ранней терапии и выбор тактики лечения в каждом конкретном случае.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику неврологических отделений Детской республиканской клинической больницы МЗ РТ, МУЗ Детской городской больницы № 8 г. Казани, а также используются в учебном процессе кафедры неврологии с курсом медицинской генетики ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены на Ш-м и VII Российских конгрессах "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва, 2004, 2008); X, XIII и XIV Всероссийских научно-практических конференциях "Молодые ученые в медицине" (Казань, 2005, 2008, 2009); III Региональной научно-практической конференции приволжкого федерального округа "Педиатрия и детская хирургия в приволжском федеральном округе" (Казань, 2006); ХП-м Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2006); I и II Республиканских научно-практических конференциях врачей-неврологов Северо-Западного Федерального округа Российской Федерации "Актуальные проблемы неврологии" (Сыктывкар, 2006, 2009); Научном конгрессе "Бехтерев -основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность" (Казань, 2007); II Балтийском конгрессе по детской неврологии (Санкт-Петербург, 2009); Республикой научно-практической конференции с

всероссийским участием "Дегенеративные и сосудистые заболевания экстрапирамидной нервной системы, Высокие технологии в диагностике и лечении" (Казань, 2009), совместном заседании кафедры неврологии и рефлексотерапии, кафедры детской неврологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них - 3 работы опубликованы в ведущих рецензируемых журналах и изданиях, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 104 отечественных и 100 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 20 рисунками и 29 таблицами в тексте.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинические проявления ДЦП взаимосвязаны со степенью поражения перивентрикулярной области, уровнем нестабильности клеточного генома периферической крови и выраженностью окислительных процессов.

2. У детей с ПВЛ оксидантный стресс является важным патогенетическим звеном формирования спастических форм ДЦП. Свободнорадикальное окисление поддерживает процессы, протекающие в перивентрикулярной области, и не исключено, что ПВЛ может инициировать окислительный стресс у детей со спастической диплегией и двойной гемиплегией.

3. Дестабилизация генома у детей с ПВЛ происходит на фоне активации свободнорадикальных процессов. В условиях повышения активности ферментов антирадикальной защиты и интенсификации процессов перекисного окисления липидов значительно возрастает мутагенное действие свободных радикалов на геном организма в целом и кроветворных клеток в частности. Оксидантный стресс является наиболее вероятным патогенетическим механизмом нестабильности генома у детей со спастической диплегией и

двойной гемиплегией.

4. Нейротропные препараты церебролизин и кортексин обладают выраженными антиоксидантными и антимутагенными свойствами и могут использоваться как корректоры окислительных процессов и нестабильности генома у детей с ПВ Л.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методов исследования Материал исследования. Для решения поставленных задач нами обследовано 92 ребенка (40 мальчиков и 52 девочки) в возрасте от 1 до 5 лет. В основную группу включено 72 ребенка с ранней резидуальной стадией ДЦП. В исследование включались дети у которых не было данных ВУИ в неонатальном периоде и инфекционного процесса за 30 дней до и в момент исследования Контрольная группа состояла из 20 практически здоровых детей. В соответствии с целью и задачами исследования основная группа была разделена на 2 подгруппы в зависимости от наличия патологии перивентрикулярной области при нейровизуализации: первая - 62 ребенка со спастической диплегией и двойной гемиплегией с ПВЛ, вторая - 10 детей с гемипаретической формой без ПВЛ. Патология перивентрикулярной области устанавливалась на основании НСГ исследования в возрасте до одного года (по имеющимся протоколам в амбулаторной карте) и после установления диагноза ДЦП (в возрасте старше 1 года) по результатам КТ исследований, подтверждающих наличие только ПВЛ без других нейровизуализационных находок в головном мозге.

Методы исследования. Клинико - анамнестический метод включал изучение анамнестических данных, сведений из наследственного и акушерского анамнеза, периода новорожденное™, первого года жизни и всех этапов онтогенеза, данные клинических и инструментальных методов исследования. Неврологический статус и оценка психомоторного развития больных ДЦП изучались по шкале бальной оценки выраженности клинических симптомов ДЦП рекомендованной Миздравом СССР (1990), включающей 19 клинических признаков, отражающих способности в сфере самообслуживания, степень двигательного дефицита, показатели психоэмоциональной сферы, сенсорных функций и иммунной системы. Каждый показатель выражался в баллах (от 0 до 5), и по сумме баллов оценивалась степень тяжести ДЦП.

Для выявления цитогенетических аномалий в соматических клетках использовался метод учета микроядер в эритроцитах периферической крови. Забор 1фови для исследования производился в первый день поступления больного в стационар до начала лечения. Регистрация эритроцитов с микроядрами (ЭМ) в периферической крови осуществлялось согласно методике микроядерного теста (Shmid W., 1975).

Спектрофотометрическим методом в центральной научно-исследовательской лаборатории ГОУ ВПО «Казанского государственного медицинского университета» исследовались: активность СОД (Дубинина Е.Е., Сальникова Л. А., Ефимова Л.Ф., 1983), каталазы (Королюк М.А., Иванова Л.И., Майорова И.Г. и др., 1988) и пероксидазы (Попов Т., Нейловская Л., 1971) в гемолизате крови; содержание церулоплазмина (Тэн Э.В., 1981), гидроперекиси липидов (Гаврилов В.Б., Мишкорудная М.И., 1983) и МДА (Гаврилов В.Б., Гаврилова А.Р., Мажуль Л.М., 1987) в плазме.

Статистическая обработка результатов проводилась параметрическим t -критерием Стьюдента, непараметрическим t - критерием Манна - Уитни и корреляционным анализом по программе Origin 6,1.

Результата исследования и их обсуждение

В результате ретроспективной оценки анамнеза состояния здоровья, особенностей течения беременности и родов у матерей 72 обследованных детей с ДЦП выявлено, что у большинства матерей как во время беременности, так и во время родов гипоксические факторы являлись ведущими факторами риска ДЦП. Число детей, родившихся в срок (30,6%), оказалось меньше, чем родившихся преждевременно (69,4%). Все дети, родившиеся на сроке гестации до 37 недели, страдали спастической диплегией и двойной гемиплегией. Дети с гемипаретической формой заболевания родились в срок и с нормальной и незначительно сниженной массой тела. При спастической диплегии и двойной гемиплегии число детей, родившихся с массой ниже 2500 гр. достоверно преобладало над числом пациентов, родившихся с массой выше 2500 гр (р<0,05). Низкая масса тела при спастической диплегии и, особенно, при двойной гемиплегии доказывает, что дети, страдающие этими формами ДЦП, в основном, рождаются незрелыми, что в совокупности с внутриутробной гипоксией является высоким риском формирования ПВЛ.

Бальная оценка выраженности клинической картины ДЦП позволила

распределить обследованных больных на легкую (28-39 баллов), среднюю (4051 балл) и тяжелую (52-63 балла) степени тяжести заболевания (табл.1). Оказалось, что легкая степень была представлена только спастической диплегией и гемипаретической формой ДЦП. При гемипаретической форме заболевания все дети страдали только легкой степенью поражения. Тяжелая степень заболевания, также как и средняя степень, представлена двумя формами - спастической диплегией и двойной гемиплегией.

Таблица 1

Распределение детей с ДЦП по тяжести заболевания

Тяжесть клинической картины ДЦП

Формы ДЦП легкая средняя тяжелая

(28-39 бал.) (40-51 бал.) (52-63 бал.)

абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %

спастическая диплегия (п=34) 17 63,0 11 55,0 6 24,0

двойная гемиплегия (п=28) 0 0 9 45,0 19 76,0

гемипаретическая (п=10) 10 37,0 0 0 0 0

Итого (п=72) 27 100 20 100 25 100

Однако, при тяжелом поражении детей с двойной гемиплегией было существенно больше больных со спастической диплегией. Кроме того, большая доля детей с двойной гемиплегией, страдали тяжелой степенью. Дети, больные спастической диплегией чаще страдали легкой и средней тяжестью ДЦП.

У всех детей со спастической диплегией и двойной гемиплегией имела место патология перивентрикулярной области (ПВЛ). Изучение степени выраженности клинических симптомов ДЦП у детей с различной степенью тяжести ПВЛ показало, что дети с I степенью ПВЛ достоверно чаще страдают легкой степенью, по сравнению со средней степенью тяжести заболевания (83,3% и 16,7%, соответственно; р<0,05). Ни один пациент с I степенью ПВЛ не страдал тяжелой степенью ДЦП. Обратная картина отмечается при IV степени ПВЛ, при которой все дети страдают тяжело. При определении суммы баллов по группе, оказалось, что у детей с I степенью ПВЛ число баллов минимальное (39,0 баллов), а у больных с IV степенью - максимальное (57,3 баллов).

Согласно данным некоторых исследователей группой риска развития ДЦП является III и IV степени ПВЛ, а I и II степени рассматриваются как менее

опасные для формирования заболевания (Малиновская О.Н., Белоусова Е.Д., Кешишян Е.С., 2005). В нашей работе детей с легкой (I и II) и тяжелой (III и IV) степенью ПВЛ оказалось примерно равное количество (29 чел. - 46,8 % и 33 чел.-53,2%).

Исследование показало, что при спастической диплегии число детей с легкой степенью ПВЛ достоверно преобладало по сравнению с тяжелой ПВЛ (р<0,05), тогда как среди детей с двойной гемиплегией достоверно преобладало число больных с тяжелой степенью лейкомаляции (р<0,02) (рис. 1 и 2 ).

И легкая степень ПВЛ И тяжелая степень ПВЛ

В легкая степень ПВЛ 0 тяжелая степень ПВЛ

Примечание: * - достоверность, р<0,05 Примечание: * - достоверность, р<0,02 Рис.1 Распределение детей на степени Рис.2 Распределение детей на ПВЛ при спастической диплегии степени ПВЛ при двойной

гемиплегии

Следовательно, степень тяжести ПВЛ у обследованных нами пациентов существенно влияет на формирование спастических форм ДЦП.

В результате проведенной работы выявлена зависимость степени тяжести ПВЛ от клинической формы ДЦП (рис. 3). Оказалось, что доля детей со спастической диплегией уменьшается с ростом степени тяжести ПВЛ: все дети с I степенью страдали спастической диплегией, тогда как среди детей с IV степенью - не встретился ни один ребенок с этой формой ДЦП. Противоположная тенденция наблюдалась у больных двойной гемиплегией: в нашем исследовании не оказалось ни одного ребенка с I степенью тяжести ПВЛ, тогда как группа детей с IV степенью ПВЛ была представлена только больными двойной гемиплегией. Цитогенетическое исследование выявило повышение числа ЭМ у каждого обследованного ребенка с ДЦП, и составило 0,64%, что достоверно превышало показатель спонтанного мутагенеза 0,22%

I двойная гемиплегия I спастическая диплегия

Ш IV

степень тяжести ПВЛ

(р<0,001). Выявленные цитогенетические нарушения свидетельствуют о дестабилизации генома обследованных больных.

04

х 3 а

л Ц

о ю о

5

к

В"

Примечание: * - различия достоверны, р<0,05

Рис.3 Распределение больных спастической диплегией и двойной гемиплегией по степени тяжести ПВЛ

Нестабильность генома может возникнуть в условиях повышенной генерации эндомутагенов, приводящих к повреждению метаболических циклов анеугенеза и, как следствие увеличение числа клеток с цитогенетическими перестройками.

0,80*

&

степень ПВЛ

Примечание: * - различия данных IV степени с I и II степеням ПВЛ, р<0,05 Рис. 4 Распределение больных ДЦП по числу ЭМ и степени тяжести ПВЛ

У обследованных детей нестабильность генома усугублялась с утяжелением степени ПВЛ: число ЭМ было максимальным при IV степени -

0,80%, минимальным - при I степени - 0,44% (р<0,05) (рис. 4).

Обнаружена прямая корреляция числа ЭМ и тяжести клинической картины заболевания (11=0,784): чем выше дестабилизация генома, тем тяжелее клинические проявления ДЦП.

Таким образом, у детей с ПВЛ имеет место дестабилизации генома, коррелирующая с тяжестью клинических проявлений ДЦП. Следовательно, существуют неизвестные механизмы, провоцирующие цитогенетические нарушения в клетках периферической крови и усиливающие спонтанный эндомутагенез. Наиболее вероятными генераторами эндомутагенеза у детей с ПВЛ могут быть активные свободнорадикальные процессы.

Исследование активности ферментов антирадикалыюй защиты (СОД, каталазы, пероксидазы) и содержание церулоплазмина в крови у детей с ДЦП обнаружило их высокий уровень, свидетельствующий об активации свободнорадикальных процессов (табл. 2). Выявлена активация процессов окисления при всех исследуемых формах ДЦП. При спастической диплегии и двойной гемиплегии отмечается высокая активность СОД и каталазы, превышающие показатели в группе контроля (р<0,05).

Таблица 2

Показатели активности ферментов антиоксидантной защиты и

церулоплазмина у больных ДЦП и здоровых детей

Формы ДЦП Ферменты антиоксидантной защиты Белок плазмы

сод, (у.е.) катал аза, (млкатал/л) лероксидаза, (тыс.долях интернац.ед.) церулопл аз-мин (мг%)

спастическая диплегия 1,0±0,3°'' 757±1083 38,4±20,0 55,0±12,04

двойная гемиплегия 1,0±0,4°л 798±1983 44,4±23,3 62,9±8,0

гемипаретическая 1,5±0,4и 503±3 О2,3 36,2±13,2 77,6±2,74

контроль 0,6±0,2° 659±93дз 33,0±16,3 51,5±15,54

Примечание: 1) и - различия активности СОД при всех с зормах ДЦП с

контролем, р<0,05; 2) 1 - различия активности СОД у лиц со спастической диплегией и двойной гемиплегией с активностью СОД при гемипаретической форме, р<0,05; 3)2 - различия активности каталазы у лиц с гемипаретической формой и в контроле, р<0,05; 4) 3 - различия активности каталазы у лиц с тетрапарезами и у детей с гемипаретической формой и контролем, р<0,05; 5)4 -

различия уровня церулоплазмина при спастической диплегии и в контроле, с показателями при гемипаретической форме, р<0,05.

Активность пероксидазы и уровень церулоплазмина также повышены при этих формах заболевания (р>0,05). По этим данным можно судить об активных процессах окисления у детей со спастической диплегией и двойной гемиплегией. У больных гемипаретической формой ДЦП обнаружено повышение активности СОД и церулоплазмина по сравнению с контролем (р<0,05).

Уровень МДА у детей со спастической диплегией и двойной гемиплегией достоверно превышает значения у детей с гемипаретической формой и группы контроля (р<0,05) (табл. 3). Содержание МДА у лиц с гемипаретической формой приближается к показателям здоровых лиц.

Таблица 3

Показатели активности ПОЛ у больных различными формами ДЦП

и здоровых детей

Формы ДЦП Продукты ПОЛ

гидроперекись липидов, (отн.ед) МДА, (мкМ/л)

спастическая диплегия 9,4±3,8 1,36±0,5*

двойная гемиплегия 13,1±4,3 1,58±0,7*

гемипаретическая 8,0±1,3 0,7±0,3*

контроль 8,3±2,9 0,57±0,2*

Примечание: * - различия содержания МДА у лиц со спастической диплегией и двойной гемиплегией со значениями при гемипаретической форме и в контроле достоверны, р<0,002.

На основании выявленного повышения ферментов антирадикальной защиты и значений продуктов ПОЛ (МДА) можно судить о течении выраженного окислительного стресса у детей с ПВЛ, больных спастической диплегией и двойной гемиплегией.

Следует заметить, что при двойной гемиплегии все исследуемые показатели оказались выше, чем при спастической диплегии, что совпадает с тяжестью клинических проявлений самой тяжелой формы ДЦП.

При гемипаретической форме активность процессов пероксидации ниже, о чем свидетельствует невысокий уровень МДА. Высокая активность СОД и уровня церулоплазмина при гемипаретической форме свидетельствует о повышенной, по сравнению с контролем, продукции супероксид анион-

радикала, с которого и начинается вся цепочка свободнорадикального окисления, как в клетках, так и в плазме. Однако, у больных гемипаретической формой активность СОД и церулоплазмина оказывается вполне достаточной для инактивации свободных радикалов и торможению процессов ПОЛ.

Анализ процессов свобонорадикального окисления у детей с различной степенью тяжести ПВЛ показал, что активность СОД увеличивается с утяжелением степени ПВЛ (табл. 4). Однако, при ГУ-ой степени ПВЛ выявлено резкое снижение СОД по сравнению с показателями в группе детей с I, II и III степенью тяжести ПВЛ (р<0,05).

Таблица 4

Показатели активности ферментов антиоксидаитной защиты и

церулоплазмина у больных ДЦ11 с различными степенями тяжести ПВЛ

Степень ПВЛ Ферменты антиоксидаитной защиты Белок плазмы

СОД,(у.е.) каталаза, (млкатал/л) пероксидаза, (тыс.долях интернац.ед.) церулоплазмин (мг%)

1(п=6) 0,87±0,2 545±81** 30,3±6,7 50,4±10,6

II (п=23) 0,95±0,3 767±97 31,7±5,6 54,9±12,0

III (п=25) 1,66±0,2* 869±216 74,9±19,9*** 55,2±12,9

IV (п=8) 0,47±0,2* 927±143 29,1±12,6 54,2±13,2

контроль (п=20) 0,б±0,2* 659±93** 33,0±16,3 51,5±15,5

Примечание: 1) * - различия активности СОД при III степени ПВЛ с показателями при IV степени и контролем, р<0,002; 2) ** - различия активности каталазы при II, III, IV степени ПВЛ с показателями при I степени ПВЛ и в контроле, р<0,05; 3) *** - различия активности пероксидазы при III степени ПВЛ с I, II, IV степенью и контролем, р<0,05.

Содержание каталазы также повышается с увеличением тяжести ПВЛ: при I степени значение минимальное (545 млкатал/л), а при IV - максимальное (927 млкатал/л) (р<0,05).

Анализ процессов пероксидации у детей со спастической диплегией и двойной гемиплегией выявил взаимосвязь содержания продуктов ПОЛ от степени тяжести ПВЛ (табл. 5). Оказалось, что уровень гидроперекиси липидов у детей с I степенью ПВЛ - максимальный (11,8 отн.ед.), а с IV степенью -минимальный (9,6 отн.ед.). По значениям уровня МДА отметилась обратная тенденция: максимальное значение показателя обнаружено у больных с IV

степенью ПВЛ (2,1 мкМ/л), а минимальное - с I степенью (0,8 мкМ/л).

Таблица 5

Показатели продуктов ПОЛ у больных ДЦП с различной степенью тяжести ПВЛ и здоровых лиц

Степень ПВЛ Продукты ПОЛ

Гидроперекись липидов, (отн.ед.) МДА, (мкМ/л)

1(п=6) 11,8±3,6 0,8±0,5

II (п=23) 12,6±4,0 1,46±0,6*

III (п=25) 10,6±2,3 1,64±0,7*

IV (п=8) 9,6±2,7 2,1±0,5*

контроль(п=20) 8,3±2,9 0,57±0,2

Примечание: * - различие уровня МДА у детей с II, III, IV степенями ПВЛ с показателем группы с I степенью ПВЛ и контролем, р<0,02

Вероятно, эти "ножницы" возникают вследствие выраженной нестойкости гидроперекиси липидов, содержание которой в условиях напряжения антирадикальной защиты резко снижается.В противовес этому, содержание МДА по мере утяжеления ПВЛ, и следовательно, тяжести ДЦП, увеличивается, что свидетельствует о высокой активации процессов ПОЛ у детей с грубым повреждением перивентрикулярной области. Особенно отчетливо это прослеживается у больных ДЦП с IV степенью тяжести ПВЛ, при которой выявлен окислительный стресс высочайшей активности. В этих условиях повышенное содержание МДА проявляет своё выраженное цитотоксичное действие, вызывая дестабилизацию генома.

Полученные результаты биохимического и цитогенетического исследования свидетельствуют о наличии у детей с ПВЛ двух одновременно протекающих патологических процесса. С одной стороны - повышение интенсивности процессов свободнорадикального окисления, с другой -нестабильность генома с высоким числом цитогенетических перестроек. Оба эти процесса взаимосвязаны друг с другом: активность СОД обратно коррелируют с числом ЭМ (Я=-0,601), а по содержанию МДА и активности каталазы выявлена прямая корреляция с числом эритроцитов с перестройками (11=0,67 и 11=0,605). Поэтому можно предположить, что окислительный стресс дестабилизирует клеточный геном у детей с ДЦП и поддерживает процессы, протекающие (а может и исходящие) в перивентрикулярной области.

Таким образом, у детей с ПВЛ отмечается более значимое страдание, чем

у детей без ПВЛ, как по тяжести клинического течения заболевания, так и по уровню цитогенетических нарушений. Окислительный стресс у детей с ПВЛ имеет важное патогенетическое значение в инициации патологического процесса и в его прогрессировании. Это диктует необходимость дополнительных путей фармакологической коррекции окислительного стресса и цитогенетических нарушений у детей с ПВЛ. Динамика активности процессов свободнорадикального окисления и уровня цитогенетических нарушений у больных с ПВЛ под воздействием нейротрофических препаратов церебролизин и кортексин исследована у 20 больных 1-5 лет с диагнозом ДЦП, спастическая диплегия. Все больные были распределены на две группы: первая группа (10 чел.) принимала церебролизин в дозе 0,1мл/кг/сут в/м 20 дней, вторая (10 чел.) - кортексин в дозе 0,5 мг/кг/сут в/м 20 дней. Выбор формы -спастическая диплегия - определен её промежуточным положением по уровню цитогенетических нарушений и показателей свободнорадикального окисления. У всех пациентов обязательным условием на момент эксперимента было отсутствие сопутствующих соматических заболеваний, эпилепсии и некупированных пароксизмальных реакций. За 30 дней до монотерапии дети не получали медикаментозного и физиотерапевтического лечения, не проводилось инструментального обследования. Исследование антиоксидантного статуса, продуктов ПОЛ и числа ЭМ осуществлялось в день начала терапии (до лечения) и через 20 дней монотерапии (табл. 6).

Таблица 6

Сравнительная характеристика антиоксидантного эффекта церебролизина и кортексина

Препараты Антиоксидантный эффект, %

ферменты антиоксидантной защиты церуло-плазмин продукты ПОЛ

сод каталаза пероксидаза гидроперекись липидов МДА

церебролизин 46,2 25,5 39,8* - 19,6 42,1

котрексин 33,3 8,0 8,2* 33,8 10,5 36,7

Примечание: 1) антиоксидантный эффект - процент снижения показателя после монотерапии от исходного уровня (до лечения); 2) * - различия антиоксиданого эффекта препаратов, в снижении активности пероксидазы, достоверно, р<0,05.

Изучение новых свойств нейротрофических препаратов продемонстрировало способность и церебролизина, и кортексина снижать активность ферментов антиоксидантной защиты и процессов ПОЛ, однако динамика на фоне терапии препаратами несколько отличалась. По антиоксидантному эффекту на гидроперекись липидов и МДА оба препарата оказались схожими, особенно по снижению МДА: церебролизин - на 42,1%, а кортексин - на 36,6 %. Кроме выраженного антиоксидантного свойства, оба препарата обладают антимутагенными свойствами (табл. 7). Сравнительная характеристика церебролизина и кортексина по активности антимутагенного эффекта выявила отчетливый анеугенный эффект препаратов: число ЭМ при монотерапии церебролизином снизилось на 45,4%, а кортексином - на 40.0%.Таким образом, оба препарата могут быть предложены в качестве патогенетической антимутагенной и антиоксидантной терапии при ПВЛ.

Таблица 7

Сравнительная характеристика антимутагенного эффекта церебролизина

и кортексина

Препарат Число ЭМ до лечения (%) Число ЭМ после лечения (%) Антимутагенный эффект (%)

церебролизин 0,86* 0,47* 45,4

кортексин 0,7** 0,42** 40,0

Примечание: * - различия числа ЭМ до и после лечения церебролизином, р < 0,05; ** - различия числа ЭМ до и после лечения кортексином, р < 0,05/

Кортексин особенно активно понижает уровень церулоплазмина, который оказался максимально повышенным у детей с гемипаретической формой ДЦП, поэтому терапия кортексином может быть рекомендована прежде всего детям с гемипарезами. Церебролизин может быть назначен детям с ПВЛ. Поскольку на монотерапии ни кортексином, ни церебролизином не было достигнуто снижения продуктов ПОЛ и уровня нестабильности генома до показателей здоровых лиц, необходимы дальнейшие исследования в области фармакологической коррекции оксидантного стресса и цитогенетических нарушений в целях оптимизации терапии ПВЛ и профилактики формирования спастической диплегии.

ВЫВОДЫ

1. Тяжесть клинических проявлений ДЦП взаимосвязана с уровнем цитогенетических нарушений в клетках периферической крови больных с ПВЛ. Нестабильность генома ярко выражена у детей с тяжелой степенью поражения перивентрикулярной области: чем тяжелее степень ПВЛ, тем выше число ЭМ и грубее клиническая картина ДЦП.

2. У детей с ДЦП, спастическая диплегия и двойная гемиплегия протекают на фоне повышенной активности ферментов антирадикальной защиты (СОД, каталаза, пероксидаза) и интенсификации процессов ПОЛ (МДА). Окислительный стресс утяжеляет клиническое течение спастических форм ДЦП и более выражен у детей с тяжелой патологией перивентрикулярной области.

3. Выраженность дестабилизации генома находится в зависимости от активности процессов свободнорадикального окисления у детей с ПВЛ, больных спастическими формами ДЦП. С повышением активности процессов пероксидации увеличивается число ЭМ в клетках периферической крови. Свободнорадикальные процессы могут рассматриваться, как наиболее вероятные патогенетические механизмы дестабилизации клеточного генома при ПВЛ.

4. Нейротрофические препараты церебролизин и кортексин понижают активность процессов свободнорадикального окисления, что подтверждает их выраженный антиоксидантный эффект. Кортексин особенно активно снижает уровень церулоплазмина, а церебролизин понижает активность СОД. Способность препаратов снижать активность процессов эндомутагенеза в крови детей, больных спастической диплегией, свидетельствует о антимутагеном свойстве обоих препаратов с отчетливым анеугенным эффектом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям с ПВЛ рекомендовано исследование показателей свободнорадикального статуса. Повышение содержания МДА выше 0,7 мкМ/л и активности СОД более 0,6 у.е. свидетельствует о выраженном окислительном стрессе.

2. Для коррекции окислительного стресса в организме больных спастической

диплегией и двойной гемиплегией с ПВЛ рекомендован церебролизин в дозе 0,1 мл/кг/сут в/м в течении 20 дней курсами 2-3 раза в год.

3. При повышении содержания церулоплазмина у больных ДЦП без патологии перивентрикулярной выше 51,5 мг% целесообразно назначение препарата кортексин в дозе 0,5 мг/кг/сут в/м в течение 20 дней.

4. Нейротропные препараты церебролизин и кортексин, обладающие антиоксид антными и антикластогенными свойствами могут быть использованы как препараты с антиоксидантным и антимутагенным действием детям со спастическими формами ДЦП.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гайнетдинова Д.Д. Исследование микроядер эритроцитов для оценки цитогенетических нарушений у больных ДЦП / Д.Д. Гайнетдинова, И.А. Пахалина, Д.В. Абдуллатыпова // Тез. докл. II Росс, конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2004. - С. 142-143.

2. Абдуллатыпова Д.В. Использование бальной оценки степени выраженности клинических показателей у больных с ДЦП / Д.В. Абдуллатыпова // Тезисы докладов Всероссийской научно- практической конференции молодых учёных КГМУ. - Казань, 2005. - С.87.

3. Гайнетдинова Д. Д. Цитогенетические нарушения в эритроцитах периферической крови у больных ДЦП и их коррекция энцефаболом и церебролизином / Д.Д. Гайнетдинова, Д.В. Абдуллатыпова // Тезисы докладов III региональной научн.-практ. конф. "Педиатрия и детская хирургия в приволжском федеральном округе", Казанский медицинский журнал. - Казань, 2006.-С.131.

4. Гайнетдинова Д.Д. Динамика уровня цитогенетических нарушений в эритроцитах периферической крови у больных с ДЦП на фоне терапии церебролизином и энцефаболом / Д.Д. Гайнетдинова, Д.В. Абдуллатыпова // Тезисы докладов XII конгресса "Человек и лекарство". - Москва, 2006. С.99.

5.Гайнетдинова Д.Д. Фармакологическая коррекция цитогенетических нарушений в эритроцитах периферической крови у больных детским церебральным параличом / Д. Д. Гайнетдинова, Д.В. Абдуллатыпова // Тезисы докладов научно-практической конференции неврологов Северо-западного Федерального округа - Сыктывкар, 2006. - С.29-30.

6.Гайнетдинова Д.Д. Взаимосвязь клинических и цитогенетических нарушений

при ДЦП / Д.Д. Гайнетдинова, Д.В. Абдуллатыпова // Тезисы докладов научного конгресса "Бехтерев-основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность". Неврологический вестник - Казань, 2007. - С.34.

7.Гайнетдинова Д.Д. Выраженность клинических симптомов и уровня цитогенетических нарушений в клетках периферической крови у больных ДЦП / Д.Д. Гайнетдинова, Д.В. Айзатулина, В.А. Аюпова, В.А. Якупова // Тезисы докладов Российского конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии". - Москва, 2008. - С. 150.

8.Гайнетдинова Д.Д. Клинико-цитогенетическое сопоставление выраженности клинических проявлений и уровня нестабильности генома у больных детским церебральным параличом / Д.Д. Гайнетдинова, Д.В. Айзатулина // Неврологический вестник. - 2008. - T.XL, Вып. 3. - С.29-32.

9.Айзатулина Д.В. Цитогенетическое и клиническое сопоставление при ДЦП / Д.В. Айзатулина // Тезисы докладов XIII Всероссийской научно-практической конференции "Молодые ученые в медицине". - Казань, 2008. - С.85.

10.Гайнетдинова Д.Д. Некоторые аспекты патогенеза двигательных нарушений при ДЦП / Д.Д. Гайнетдинова, Д.В. Айзатулина // Тезисы докладов научн.-практ. конф. неврологов Северо-западного Федерал, округа. - Сыктывкар, 2009. -С.12.

11.Айзатулина Д.В. Клинические особенности неврологических нарушений у детей с детским церебральным параличом / Д.В. Айзатулина // Тезисы докладов Всеросс. научн.-практ. конф. молодых ученых КГМУ. - Казань, 2009. - С.87.

12.Гайнетдинова Д.Д. Исследование взаимосвязи выраженности клинических проявлений и цитогенетических нарушений у детей с различными формами ДЦП / Д.Д. Гайнетдинова , Д.В. Айзатулина // Сб. научн трудов конгресса "Актуальные проблемы управления здоровьем населения". - Нижний Новгород, 2009. - С.24-29.

13.Гайнетдинова Д.Д. Антимутагенные, антикластогенные и антирадикальные свойства нейротропных средств, используемых в комплексной терапии ДЦП / Д.Д. Гайнетдинова, В.В. Семенов, Д.В. Айзатулина, М.Ф. Исмагилов // Неврологический вестник. - 2009. - T.XLI, Вып. 1. - С.30-35.

14.Гайнетдинова Д. Д. Антимутагенные свойства кортексина при нестабильности генома у детей с перивентрикулярной лейкомаляцией / Д.Д. Гайнетдинова, Д.В. Айзатулина // Тезисы докладов II Балтийского конгресса по

детской неврологии посвященный 80-летию клиники нервных болезней СПб ГПМА. -СПб,2009.- С.22.

15.Гайнетдинова Д.Д. Неврологический дефицит у больных с высоким уровнем эндомутагенеза при ДЦП / Д.Д. Гайнетдинова, Д.В. Айзатулина В.А. Аюпова // Тезисы докладов Республиканской научн.-практ. конф. с всероссийским участием "Дегенеративные и сосудистые заболевания экстрапирамидной нервной системы. Высокие технологии в диагностике и лечении". - Казань, 2009. - С.4.

16.Гайнетдинова Д.Д. Нестабильность генома и пути его фармакологической коррекции у больных детским церебральным параличом / Д.Д. Гайнетдинова, Д.В. Айзатулина // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. -№3(27).-С. 43-47.

Список сокращений

ДЦП - детский церебральный паралич ВУИ - внутриутробная инфекция КТ - компьютерная томография МДА - малоновый диальдегид ПВЛ - перивентрикулярная лейкомаляция ПОЛ - перекисное окисление липидов СОД - супероксиддисмутаза ЭМ - эритроциты с микроядрами

Подписано в печать 16.11.2009. Тираж 100 экз. Заказ 0-131

Отдел оперативной полиграфии ГУ «РМБИЦ» 420059 Казань, ул. Хади Такташа, 125

Актуальность проблемы

Детский церебральный паралич (ДЦП) - группа различных поражений мозга, возникающих в результате нарушения развития мозга в раннем онтогенезе, клинически проявляющихся нарушением двигательного, психического и речевого развития. ДЦП относится к тяжелым заболеваниям нервной системы у детей и подростков и занимает одно из ведущих мест в структуре детской инвалидности. Частота ДЦП в детской популяции составляет от 1,7 до ЗД на 1000 детей. За последние время не отмечается существенных изменений в частоте ДЦП, несмотря на улучшение качества родовспоможения и неонатологической помощи [Вельтищев Ю.Е., 1995; Семенова К.А., 2007; Grant А., 1992; Wichers M. J., Odding E., Stam H.J. et. al., 2005; Westbom L., Hagglund G., Nordmark E., 2007; Clark S.M., Ghulmiyah L.M., Hankins G.D., 2008; Smith L., Kelly K.D., Prkachin G. et al. 2008; Yokochi К., 2009].

Развитие нейровизуализационных методов исследования позволило установить, что наиболее частой патологией головного мозга у детей с ДЦП являются изменения перивентрикулярной области [Белоусова Е.Д., М.Ю. Никанорова, Е.С. Кешишян и др., 2001; Валид М.А., 2005; Пронин И.Н., Втюрина М.Б., Корниенко В.Н., 2005; Гайнетдинова Д.Д., 2006; Johnston M.V., Hoon А.Н., 2006; Lamnica D.A., Ferraz P.M., 2007; Khwaja О., Volpe J.J., 2008; Tomberg T., Kool P., Rein R. et. al., 2008; Msall M.E., Limperopoulos C., Park J.J., 2009].

По мнению большинства исследователей ДЦП перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) лежит в основе двигательных нарушений у больных, особенно родившихся недоношенными [Петрухин A.C., 2004; Малиновская О.Н., Белоусова Е.Д., Кешишян Е.С., 2005; Thomas В., Eyssen M., Peeters R. et. al., 2005; Johnston M.V., Hoon A.H., 2006; Gressens P., Schwedimann L., Husson I. et. al., 2008]. Многочисленные исследования показали, что генетические программы и ' средовая регуляция формообразования нервной системы контролируются, прежде всего, матричной перивентрикулярной областью. С нею связаны митоз, миграция нейронов к коре и подкорковым структурам, а также, что, особенно важно в период онтогенеза, аксональный синаптогенез с клетками мишенями и формирование функциональных систем. Имеются доказательства того, что ПВЛ может возникать и у доношенного ребенка не только внутриутробно, но и после рождения [Левченкова В.Д., 2000; Скворцов И.А., Ермоленко H.A., 2003; Cans С., McManus V., Crowley М. et al., 2004; Haynes R.L., 2005]. При этом происходит нарушение ауторегуляции и селективной уязвимости сосудов первентрикулярной области, что ведет к хроническому ишемическому процессу в головном мозге, биохимическим субстратом которого, как правило, является свободнорадикальное окисление [Johnston M.V., Hoon А.Н., 2006; Gressens В., Schwedimann L., Husson I. et. al., 2008; Khwaja O., Volpe J.J., 2008; Stark S., Schuller A., Sifrienger M. et. al., 2008]. He исключено, что существует взаимосвязь активности процессов свободнорадикального окисления, степени повреждения перивентрикулярной области и тяжести клинического течения ДЦП. Роль свободнорадикального окисления при патологии перивентрикулярной области остается малоизученной.

Как показывают исследования последних лет, не у каждого ребенка, неблагоприятные внутриутробные условия приводят к формированию ПВЛ [Скворцов И.А., Ермоленко Н.А, 2003; Blumenthal I., 2004]. Очевидно, решающую роль в реализации потенциально патогенного воздействия на плод играет генетически детерминированная индивидуальная реактивность организма ребенка, определяющая повышенную "восприимчивость" структур перивентрикулярной области и других отделов головного мозга плода и новорожденного к гипоксии. В литературе имеются доказательства того, что одним из провоцирующих моментов стойкости двигательного дефицита при ДЦП, является нестабильность генома, проявляющаяся повышением уровня эритроцитов с микроядрами и лимфоцитов с перестройками хромосом в периферической крови [Гайнетдинова Д.Д., Семенов В.В., Семенов A.B. и др., 2004; Гайнетдинова Д.Д., 2005]. Предполагается, что в основе этого явления лежит интенсификация в организме больных ДЦП процессов мутагенеза, за счёт усиленной генерации эндомутагенов и ослабления антимутагенных систем защиты генома. В то же время, как сами механизмы дестабилизации генома, так и процессы их поддерживающие, остаются неясными. Изучение некоторых патогенетических звеньев заболевания поможет, уточнить механизмы, поддерживающие тяжесть заболевания и препятствующие эффективности лечебных мероприятий. Это позволит целенаправленно воздействовать на выявленные процессы, обоснованно назначать медикаментозную терапию и улучшать качество жизни пациента, больного ДЦП.

Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования: Цель работы: исследовать процессы свободнорадикального окисления при нестабильности генома у больных ДЦП с перивентрикулярной лейкомаляцией.

Задачи исследования:

1. Выявить зависимость цитогенетических нарушений от степени тяжести ДЦП.

2. Оценить активность процессов свободнорадикального окисления у детей с ДЦП и определить взаимосвязь показателей оксидантного стресса со степенями тяжести ПВЛ и клиническими проявлениями заболевания.

3. Установить связь выраженности нестабильности генома, активности ферментов антирадикальной защиты и процессов пероксидации у детей со спастическими формами ДЦП.

4. Изучить влияние нейротрофических препаратов (кортексин и церебролизин) на уровень эритроцитов с микроядрами и активность процессов окисления.

Научная новизна

Впервые обнаружена зависимость выраженности патологии перивентрикулярной области (ПВЛ) и тяжести клинической картины ДЦП от уровня цитогенетических нарушений в клетках периферической крови (число эритроцитов с микроядрами). У всех детей с ПВЛ, больных спастической диплегией и двойной гемиплегией, выявлен выраженный окислительный стресс, в отличие от детей без ПВЛ (гемипаретичекая форма). Установлена взаимосвязь степени ПВЛ и активности окислительного стресса, и, прежде всего, реакций пероксидации. Показано, что у больных спастической диплегией и двойной гемиплегией с ПВЛ, с активацией окислительного стресса возрастает дестабилизация генома.

Впервые выдвинута гипотеза о механизмах формирования нестабильности генома у больных спастической диплегией и двойной гемиплегией с ПВЛ. В основе дестабилизации генома в этой группе больных ДЦП лежит интенсификация процессов мутагенеза за счет усиленной генерации эндомутагенов (свободных радикалов) и ослабления антимутагенной системы защиты генома. Выраженный окислительный стресс и дестабилизация генома могут рассматриваться как постоянно действующие и взаимозависимые факторы, интегрированные в общую систему патогенеза при ДЦП. Индуцирование оксидантного стресса и цитогенетических нарушений возможно в условиях развивающейся патологии, предположительно, в перивентрикулярной области (ПВЛ). С этих позиций ДЦП может рассматриваться не как стационарное, резидуальное состояние, а как прогрессирующее заболевание.

Предложена новая методология фармакологической коррекции оксидантного стресса и нестабильности генома у детей, больных ДЦП, нейротрофическими препаратами, обладающими наряду со специфическими терапевтическими воздействиями, антиоксидантной и антимутагенной способностью. Определена разнонаправленность действия препаратов кортексин и церебролизин на процессы свободнорадикального окисления, что позволит обосновать выбор препарата в зависимости от клинической формы заболевания и оксидантного статуса больного ДЦП.

Практическая значимость исследования

Использование шкалы бальной оценки выраженности клинических проявлений облегчит распределение больных ДЦП на легкую (28-39 баллов), среднюю (40-51 балл) и тяжелую (52-63 балла) степени тяжести заболевания.

Выявление высокого уровня нестабильности клеточного генома у больного с ПВЛ является основанием отнесения ребенка к группе риска формирования тяжелой степени ДЦП и разработке ранних индивидульных терапевтических мероприятий.

Повышение активности показателей ферментов антиоксидантной защиты, церулоплазмина и продуктов ПОЛ у больного ДЦП позволит рассматривать окислительный стресс, как фактор, дестабилизирующий геном. У больных ДЦП повышение активности показателей процесса свободнорадикального окисления свидетельствует о напряжении антиоксидантной и антимутагенной защиты и требует включения в терапию специфических препаратов с антиоксидантными свойствами.

Установление у больных ДЦП с ПВЛ высокого уровня пероксидации, а у больных ДЦП без патологии перивентрикулярной области высокой активности церулоплазмина позволит обосновать дифференцированный подход ранней терапии и выбор тактики лечения в каждом конкретном случае.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинические проявления ДЦП взаимосвязаны со степенью поражения перивентрикулярной области, уровнем нестабильности клеточного генома периферической крови и выраженностью окислительных процессов.

2. У детей с ПВЛ оксидантный стресс является важным патогенетическим звеном спастических форм ДЦП. Свободнорадикальное окисление поддерживает процессы, протекающие в перивентрикулярной области, и не исключено, что ПВЛ может инициировать окислительный стресс у детей со спастической диплегией и двойной гемиплегией.

3. Дестабилизация генома у детей с ПВЛ происходит на фоне активации свободнорадикальных процессов. В условиях повышения активности ферментов антирадикальной защиты и интенсификации процессов перекисного окисления липидов значительно возрастает мутагенное действие свободных радикалов на геном организма в целом и кроветворных клеток в частности. Оксидантный стресс является наиболее вероятным патогенетическим механизмом нестабильности генома у детей со спастической диплегией и двойной гемиплегией.

4. Нейротропные препараты церебролизин и кортексин обладают выраженными антиоксидантными и антимутагенными свойствами и могут использоваться как корректоры окислительных процессов и нестабильности генома у детей с перивентрикулярной лейкомаляцией.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику неврологических отделений Детской республиканской клинической больницы МЗ РТ, МУЗ Детской городской больницы № 8 г. Казани, а также используются в учебном процессе кафедры неврологии с курсом медицинской генетики ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы

Основные результаты исследования были доложены на Ш-м и VII Российских конгрессах "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва, 2004, 2008); X, XIII и XIV Всероссийских научно-практических конференциях "Молодые ученые в медицине" (Казань, 2005, 2008, 2009); III Региональной научно-практической конференции приволжского федерального округа "Педиатрия и детская хирургия в приволжском федеральном округе" (Казань, 2006); XII-м Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2006); I иП Республиканский научно-практических конференциях врачей-неврологов Северо-Западного Федерального округа Российской Федерации "Актуальные проблемы неврологии" (Сыктывкар, 2006, 2009); Научном конгрессе "Бехтерев -основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность" (Казань, 2007); II Балтийском конгрессе по детской неврологии (Санкт-Петербург, 2009); Республикой научно-практической конференции с всероссийским участием "Дегенеративные и сосудистые заболевания экстрапирамидной нервной системы, Высокие технологии в диагностике и лечении" (Казань, 2009), совместном заседании кафедры неврологии и рефлексотерапии, кафедры детской неврологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 3 работы опубликованы в ведущих рецензируемых журналах и изданиях, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ.

12

ВЫВОДЫ

1. Тяжесть клинических проявлений ДЦП взаимосвязана с уровнем цитогенетических нарушений в клетках периферической крови больных с ПВЛ. Нестабильность генома ярко выражена у детей с тяжелой степенью поражения перивентрикулярной области: чем тяжелее степень ПВЛ, тем выше число ЭМ и грубее клиническая картина ДЦП.

2. У детей с ДЦП, спастическая диплегия и двойная гемиплегия протекают на фоне повышенной активности ферментов антирадикальной защиты (СОД, каталаза, пероксидаза) и интенсификации процессов ПОЛ (МДА). Окислительный стресс утяжеляет клиническое течение спастических форм ДЦП и более выражен у детей с тяжелой патологией перивентрикулярной области.

3. Выраженность дестабилизации генома находится в зависимости от активности процессов свободнорадикального окисления у больных спастическими формами ДЦП с ПВЛ. С повышением активности процессов пероксидации увеличивается число ЭМ в клетках периферической крови. Окислительный стресс в патогенезе ДЦП может рассматриваться как наиболее вероятный механизм дестабилизации клеточного генома.

4. Нейротрофические препараты церебролизин и кортексин понижают активность процессов свободнорадикального окисления, что подтверждает их выраженный антиоксидантный эффект. Кортексин особенно активно снижает уровень церулоплазмина, а церебролизин понижает активность СОД. Способность препаратов снижать активность процессов эндомутагенеза в крови детей, больных спастической диплегией, свидетельствует о антимутагеном свойстве обоих препаратов с отчетливым анеугенным эффектом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям с ПВЛ рекомендовано исследование показателей свободнорадикального статуса. Повышение содержания МДА выше 0,7 мкМУл и активности СОД более 0,6 у.е. свидетельствует о выраженном окислительном стрессе.

2. Для коррекции окислительного стресса в организме больных спастической диплегией и двойной гемиплегией с ПВЛ рекомендован церебролизин в дозе 0,1 мл/кг/сут в/м в течение 20 дней курсами 2-3 раза в год.

3. При повышении содержания церулоплазмина у больных ДЦП без патологии перивентрикулярной выше 51,5 мг% целесообразно назначение препарата кортексин в дозе 0,5 мг/кг/сут в/м в течение 20 дней.

4. Нейротропные препараты церебролизин и кортексин, обладающие антиоксидантными и антикластогенными свойствами могут быть использованы как препараты с антиоксидантным и антимутагенным действием детям со спастическими формами ДЦП.