Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Протезирование восходящего отдела и дуги аорты в условиях остановки кровообращения и ретроградной перфузии головного мозга

0і

На правах рукописи

Тарабарко Николай Николаевич

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА И ДУГИ АОРТЫ В УСЛОВИЯХ ОСТАНОВКИ КРОВООБРАЩЕНИЯ И РЕТРОГРАДНОЙ ПЕРФУЗИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.01.26 - сердечно - сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 ДПР ¿013

Москва-2013

005057611

Работа выполнена в ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Семеновский Моисей Львович

Официальные оппоненты:

Белов Юрий Владимирович - академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, директор университетской клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава РФ

Скопин Иван Иванович - доктор медицинских наук, профессор, директор Института коронарной и сосудистой хирургии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН

Ведущая организация: ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского»

Защита диссертации состоится _ 2013 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.055.01 при ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России

Автореферат разослан: « »_2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Шевченко Ольга Павловна

Актуальность проблемы

Хирургическое лечение расслаивающих аневризм аорты остается одной из наиболее актуальных тем в современной сердечно-сосудистой хирургии. По данным ряда авторов частота возникновения аневризм грудного отдела аорты составляет от 6 до 10 случаев на 100000 человек в год [Svensson L.G. et al., 1997]. Операции на дуге аорты связаны с воздействием на организм комплекса крайне агрессивных факторов, включая длительное искусственное кровообращение, глубокую гипотермию, а также полную остановку кровообращения во время основного этапа. Летальность при таких операциях находится в пределах 10,8-20 % [Белов Ю.В., 2004; Ehrlich М.Р. et al., 1999].

Центральное место в обеспечении безопасности пациентов занимает проблема церебропротекции, так как манипуляции на дуге аорты невозможны без периода остановки естественного кровообращения в головном мозге. Выбор метода защиты головного мозга является одной из центральных задач в хирургии дуги аорты, так как нарушения со стороны центральной нервной системы вносят существенный вклад в послеоперационную летальность, приводят к инвалидизации и могут существенно ухудшать качество жизни пациентов. По данным литературы распространенность послеоперационных неврологических нарушений при операциях на дуге аорты варьирует от 7% до 35% [Hagl С. et.al., 2001].

Основные принципы церебропротекции во время остановки кровообращения заключаются в снижении скорости метаболизма головного мозга, обеспечении доставки кислорода и субстратов окисления. С целью снижения метаболической активности и повышения устойчивости головного мозга к гипоксии во время остановки кровообращения, в клинической практике применяют его охлаждение. Гипотермический циркуляторный арест (ГЦА) широко использовался в хирургии дуги аорты с приемлемыми результатами с 1970 года [Borst H.G. et. al., 1993; Ergin M.A. et. al., 1994]. Одним из наиболее важных остается вопрос о продолжительности

з

относительно «безопасного» периода ишемии головного мозга в условиях глубокой гипотермии и остановки кровообращения. Ряд клинических исследований установил данный лимит в 30-45 минут [Crawford E.S. et. al., 1989]. Однако, как показала практика, хирургические вмешательства с использованием ГЦА, не превышающие даже общепринятых «безопасных» лимитов, тем не менее, сопровождаются высоким риском неврологических осложнений в виде инсульта, преходящего неврологического дефицита или энцефалопатии (5-40%) [Safi H.J., et. al., 1997; Sinatra R. et. al., 2001].

Для того чтобы продлить «безопасный период» циркуляторного ареста и снизить частоту неврологических осложнений, в клинической практике применяют дополнительные методики, к которым относятся селективная антеградная и ретроградная перфузия головного мозга (САПГМ, РПГМ). При этом каждый из представленных методов может сочетаться с наружным охлаждением головы и дополнительной медикаментозной протекцией. Однако, до сих пор нет четких данных о преимуществах того или иного метода [Константинов Б.А., Белов Ю.В., 2006]. Клинические и экспериментальные исследования, посвященные различным методам защиты головного мозга как на этапе ГЦА, так и в течение всей операции, носят на сегодняшний день ориентировочный и предварительный характер, открывая перед исследователями новые горизонты в познании этой сложной проблемы. Каждый из методов имеет свои недостатки, поэтому проблема защиты головного мозга при операциях на восходящем отделе и дуге аорты до сих пор остается предметом дискуссий. Продолжается анализ преимуществ и недостатков различных методов и их модификаций, разработка показаний и противопоказаний, исследование неврологического статуса больных до и после операций с остановкой кровообращения. Для того, чтобы определить место каждого метода в клинической практике требуется накопление и тщательный анализ клинических и экспериментальных данных по этой проблеме. Несмотря на немалое количество работ, вариабельность неврологических нарушений в различных

4

сообщениях обусловлена тем, что в настоящее время нет общепринятых технических решений и протоколов проведения РПГМ и САПГМ. Помимо этого, возросшее понимание этиологии повреждения головного мозга во время гипотермической остановки кровообращения А. е^ а1., 2007]

определяет необходимость дифференцированного подхода в выборе перфузионной стратегии. В связи с этим клинические результаты и анализ использования РПГМ, впрочем, как и остальных методик церебропротекции во время ГЦА, представляет практический и научный интерес.

Цель исследования

Изучить эффективность РПГМ в обеспечении защиты головного мозга при операциях на восходящем отделе и дуге аорты в условиях гипотермической остановки кровообращения

Задачи исследования

1. На основании оценки послеоперационного неврологического статуса определить эффективность ретроградной перфузии головного мозга в обеспечении церебропротекции во время операций на восходящем отделе и дуге аорты в условиях остановки кровообращения.

2. Оценить влияние продолжительности остановки кровообращения и ретроградной перфузии головного мозга на сроки экстубации трахеи после операции.

3. Изучить взаимосвязь частоты и характера неврологических осложнений с длительностью гипотермической остановки кровообращения и ретроградной перфузии головного мозга.

4. На основании анализа клинических особенностей пациентов, характера выполненных операций и их результатов, определить показания к использованию ретроградной перфузии головного мозга.

Научная новизна

В данной работе сформулированы и обоснованы показания для использования РПГМ в хирургии грудной аорты. Определена эффективность данного метода по защите головного мозга во время операций на восходящем отделе и дуге аорты в условиях гипотермической остановки кровообращения. Установлено, что гипотермическая остановка кровообращения более 45 минут (средней продолжительностью в 64 минуты), при использовании РПГМ, наружного охлаждения головы и дополнительной фармакологической церебропротекции, не приводит к повышенной частоте неврологических осложнений в послеоперационном периоде. Определено, что РПГМ продолжительностью более 45 минут ассоциирована с отсроченной активизацией, в отличие от случаев, когда длительность РПГМ не превышает 45 минут.

Практическая значимость работы

Разработанные показания к использованию РПГМ, основанные на анализе этиологии расслоения, клинических особенностях больных и характера предстоящей операции позволяют более широко применять данный метод в клинической практике. Дифференцированный подход в выборе метода защиты головного мозга позволяет выполнять сложные реконструктивные вмешательства на восходящем отделе и дуге аорты, минимизировав количество неврологических осложнений. Обоснование преимуществ использования РПГМ позволяет добиться улучшения непосредственных и отдаленных результатов операций.

Реализация результатов работы

Результаты исследования используются в практической работе кардиохирургического отделения № 1 ФГБУ «ФНЦТиИО имени академика В.И. Шумакова» и отделения неотложной кардиохирургии, вспомогательного кровообращения и трансплантации сердца «НИИ скорой помощи имени Н.В. Сютифосовского», а также могут быть рекомендованы для использования в практической работе других кардиохирургических центров.

6

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 статья — в центральном рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Апробация работы. Апробация работы состоялась 24 октября 2012 г. в ФГБУ «ФНЦТиИО им. академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития России. Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на XV, XVI, XVII и XVIII Всероссийских съездах сердечнососудистых хирургов (Москва, 2009, 2010,2011, 2012 гг.)

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 174 источника, включая работы отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 20 рисунками.

Материалы и методы исследования

Клиническая характеристика пациентов

В основу работы вошел анализ результатов 50 операций в условиях гипотермической остановки кровообращения с применением РПГМ. Все операции были выполнены за период с апреля 1994 по ноябрь 2012 гг. в кардиохирургическом отделении № 1 (заведующий отделением - доктор медицинских наук, профессор М.Л. Семеновский) ФГБУ «ФНЦТиИО имени академика В.И. Шумакова». В группу сравнения включены пациенты (п=71) с расслаивающей аневризмой аорты, оперированные в тот же временной период (апрель 1994-ноябрь 2012 гг.) без остановки кровообращения.

Средний возраст больных в группе ГЦА с РПГМ составил 50±12 лет (от 16 до 69 лет), среди которых было 30 мужчин и 20 женщин. В группе сравнения средний возраст составил 43,5+12 лет (19-73 года), среди пациентов преобладали мужчины - 53пациента (74,6%), 25,3% составили

женщины (18 человек). Распределение оперированных больных по полу и возрасту представлено на рис. 1.

Рис.1.

■ число больных

■ мужчины □ женщины

<20 лет 20-30 лет 30-40 лет 40-50 лет 50-60 лет >60 лет

Распределение оперированных больных по полу и возрасту.

Согласно данному графику, большинство оперированных больных было старше 50 лет. Независимо от пола и возраста всех больных объединяло наличие расслаивающей аневризмы аорты и аортальной недостаточности. Для определения типа расслоения применялась классификация DeBakey. В клиническом течении расслаивающих аневризм выделяли три стадии (согласно классификации Wheat). Тип расслоения и его стадии в группах представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Характеристики Группа ГЦА+ РПГМ (п=50) Группа сравнения (п=71)

Тип расслоения аорты по De Bakey I тип -35 (70%) I тип - 38 (53,5%)

II тип-14 (28%) II тип - 33 (46,5%)

Стадия расслоения по Wheat Острая-19 (38%) Острая - 26 (36,6%)

Подострая - 12 (24%) Подострая - 19 (26,7%)

Хроническая - 18 (36%) Хроническая - 26 (36,6%)

Распределение больных по типу и стадии расслоения 8

Распространенность сопутствующей патологии в исследуемых группах представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Сопутствующая патология Группа ГЦА+ РПГМ (п=50) Группа сравнения (п=71)

Артериальная гипертензия 2-3 степени 40 (80%) 57 (80,2%)

Сахарный диабет 2 (4%) 3 (4,2%)

Осложненный неврологический анамнез 2 (4%) 3 (4,2%)

ХПН 3 (6%) 4 (5,6%)

Фибрилляция предсердий 1 (2%) 2 (2,8%)

НК 2 Б (ФК 3-4 по ОТНА) 14 (28%) 17 (23,9%)

Клиническая характеристика больных по тяжести исходного состояния и сопутствующей патологии.

Предоперационные неврологические нарушения отмечены у 2 пациентов (4%) из группы ГЦА и РПГМ. В одном случае - острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе (ишемический инсульт с развитием левостороннего гемипареза произошел за месяц до оперативного вмешательства, на момент поступления очаговая неврологическая симптоматика отсутствовала). У второй пациентки отмечались признаки дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) II степени. В группе сравнения у 3 пациентов (4,2%) в анамнезе отмечены транзиторные ишемические атаки.

Ведущей причиной развития расслоения аорты в обеих группах был атеросклероз. Распределение больных по этиологическому фактору расслоения аорты приведено на рисунке 2 и рисунке 3.

Рисунок 2.

□ Атеросклероз (30 пациентов) В Дисгистогенез (17 пациентов)

Н Неспецифический аортоартериит (1 пациент) О Инфекционный эндокардит (1 пациент)

□ Медионекроз (1 пациент)

Этиология расслоения аорты в группе РПГМ (п=50)

Рисунок 3.

□ Атеросклероз (41 пациент) И Дисгистогенез (24 пациента)

Ш Неспецифический аортоартериит (2 пациента)

□ Травма (1 пациент)

□ Медионекроз (В пациента)_

Этиология расслоения аорты в группе без РПГМ (п=71)

Методы исследования

Применяемые нами методы обследования больных не отличались от повсеместно применяемых. Проводили сбор анамнеза заболевания, оценивали состояние больного; по общепринятой методике проводилось исследование сердечно-сосудистой системы с использованием физикальных методов. Для диагностики расслоения аортальной стенки и АН, а также сопутствующей патологии сердца использовали комплекс инструментальных методов исследования (рентгенография, ЭКГ, ЭхоКГ, ТПЭхоКГ, аортография, KT, MPT). Для интраоперационного мониторинга РПГМ мы использовали: ЭЭГ, церебральную оксиметрию, транскраниальную допплерографию, лабораторное исследование крови (Р02, SO2, уровень глюкозы и лактата), взятой из внутренней яремной вены и крови, оттекающей из ветвей дуги аорты.

Всех пациентов из группы ГЦА с РПГМ в послеоперационном периоде осматривал невролог. В группе сравнения в послеоперационном периоде неврологический осмотр проводили только при наличии характерных жалоб. По показаниям в послеоперационном периоде выполняли МРТ/КТ головного мозга. Для оценки степени выраженности когнитивных нарушений мы применяли краткую шкалу оценки психического статуса (Mini Mental State Examination — MMSE). Данная шкала является достаточно надежным инструментом для первичного скрининга когнитивных нарушений.

Методы статистической обработки результатов.

Статистический анализ провели методами параметрической статистики с помощью компьютерной программы Excel и программы обработки данных Биостатистика (BIOSTAT). Рассчитывали средние арифметические величины (М), стандартное отклонение по выборке (± б). Достоверность оценивали по t-критерию Стьюдента. Достоверными считали различия при р<0,05.

Характеристика интраоперационного периода

Анестезиологическое обеспечение всех хирургических вмешательств осуществляли с помощью многокомпонентной сбалансированной анестезии. Обязательным компонентом анестезиологического пособия при всех операциях была инфузия гипнотика пропофола с целевой концентрацией в крови не менее 2 мкг/мл, либо инфузия тиопентала натрия в дозе 4-5 мг/кг, что способствует лучшей церебропротекции на этапе ГЦА [Stone J.G. et. al., 1996].

Во всех случаях в группе ГЦА с РПГМ подключение аппарата ИК осуществляли по схеме «левая общая бедренная артерия - полые вены», в группе без ГЦА в 12 случаях (16,9%) была канюлирована восходящая аорта. При канюляции правых отделов сердца старались сохранить ушко правого предсердия, на случай возникновения необходимости в последующем формировании дренирующего соустья. Дренирование JDK осуществляли через правую верхнюю легочную вену.

Сразу после начала перфузии охлаждали больного до умеренной гипотермии, при достижении 30-32°С пережимались аорта и полые вены. Гемодилюция составляла 22-25%. Объемная скорость перфузии рассчитывалась по весу или площади тела больного и составляла 2,0-2,6 л/мин/кв.м. Системное артериальное давление поддерживалось на уровне 60-70 мм рт. ст., а центральное венозное давление на уровне 6-10 мм рт. ст. Дальнейшее охлаждение больного выполнялось после вскрытия просвета аорты, ревизии и определения объема хирургического вмешательства.

Защите миокарда придавалось важное значение из-за сложности патологии и большого объема хирургического вмешательства, что нередко сопровождалось длительным сроком пережатия аорты. Вид кардиоплегического раствора и способы его доставки представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Кардиоплегический раствор Способ доставки

Антеградно Ретро фадно

Кусто диол 44 45

На основе крови 8 12

Консол 4 8

Вид кардиоплегического раствора и способы его доставки

Важным условием для выбора хирургической тактики является тщательная интраоперационная оценка наличия и уровня расслоения, распространения расслоения на комиссуры АК и устья КА, локализации места проксимальной и дистальной фенестрации, диаметра фиброзного кольца и состояния створок АК и синусов Вальсальвы. Если после детальной оценки корня аорты принималось решение о выполнении клапансохраняющей операции, то выполняли супракоронарное протезирование восходящей аорты. В тех ситуациях, когда не представлялось возможным сохранить нативный аортальный клапан, мы выполняли имплантацию клапансодержащего кондуита по методике «Bentall — De Вопол). В группе сравнения супракоронарное протезирование восходящей аорты выполнено в 16 случаях (22,5%), операции по методике «Bentall - De Bono» - в 55 (77,4%). Для ревизии дуги аорты на наличие фенестрации и характер отхождения брахиоцефальных сосудов кратковременно без глубокой гипотермии останавливали кровообращение и снимали зажим с аорты. Интраоперационная ревизия просвета дуги аорты определяла объем дальнейшего оперативного вмешательства. При обнаружении фенестрации с помощью пальцевого исследования, охлаждение больного продолжали с целью выполнения вмешательств на дуге аорты. Характер выполненных операций в группе ГЦА с РПГМ, продолжительность ИК, остановки кровообращения и время ишемии миокарда представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Вид операции Длительность ИК (мин.) Время ишемии миокарда (мин.) РПГМ (мин.) Температура °С

СКП ВА с пластикой ДА (п=10) 160+31 114^25 50+19 12-16

Бенталл де Боно с пластикой ДА (п=12) 186+42 126+29 42+10 12-17

СКП ВА с частичным протезированием дуги (п=7) 179+32 132+12 47+7 12-18

Бенталл де Боно с частичным протезированием дуги (п=14) 169+33 110+25 51+8 13-16

СКП ВА с полным протезированием дуги (п=2) 200+113 137+26 59+15 13-16

Бенталл де Боно с полным протезированием дуги (п=4) 287+118 209+25 86+18 12-16

Протезирование дуги аорты (п=1) 299 157 65 14

Общая характеристика операций в группе ГЦА с РПГМ

Ретроградная перфузия головного мозга

В тех случаях, когда для выполнения операции требовалась остановка кровообращения, мы придерживались следующей тактики. За время протезирования восходящего отдела аорты пациента медленно охлаждали до заданной температуры (12-17°С), причем для обеспечения равномерного охлаждения тканей, в том числе головного мозга, температурный градиент между носителем в теплообменнике и назофарингеальной температурой поддерживали на уровне не более 7°С. После того, как температура тела

больного достигала необходимых величин, останавливали искусственное кровообращение и начинали РПГМ. Во всех случаях РПГМ проводили через канюлю в верхней полой вене при пережатой зажимом канюле нижней полой вены по методике, представленной на рисунке 4.

Рисунок 4.

Схема контура для РПГМ В техническом аспекте РПГМ предусматривает необходимость модификации экстракорпорального контура путем введения дополнительного шунта, соединяющего артериальную магистраль с венозной. На этапе ИК шунт находился в пассивном (пережатом) состоянии. После остановки ИК снимали зажим с шунта и пережимали артериальную и венозную магистрали таким образом, чтобы кровь, нагнетаемая насосом, попадала через венозную магистраль в ВПВ. Нами применялся «низкопоточный» режим РПГМ, объемную скорость потока при проведении РПГМ поддерживали на уровне 250-450 мл/мин, контролируя при этом давление в верхней полой вене, которое варьировало в диапазоне 16-25 мм.рт.ст. Во время РПГМ пациент находился в положении Тренделенбурга, кровь вытекала из брахиоцефального ствола и левой общей сонной артерии у всех пациентов. Температура перфузата при РПГМ составляла 11-15 °С.

Для того чтобы увеличить толерантность нервной ткани к ишемии, голову пациента обкладывали пакетами льда, а до начала ГЦА вводили метилпреднизолон в дозе 10 мг/кг. С целью дополнительной фармакопротекции, до начала РПГМ всем пациентам вводили раствор сульфата магния (10-20 мл).

После окончания этапа на дуге аорты и проведения мероприятий по профилактике воздушной эмболии, возобновляли ИК, с головы убирали пакеты со льдом, после чего начинали перфузионное согревание пациента. При этом важно отметить, что градиент между температурой перфузата и назофарингеальной температурой пациента не превышал 8°С, а скорость согревания была не более 1°С за 3 минут. Для предупреждения отека мозга и устранения избыточной гемодилюции применяли фуросемид 1,5-3 мг/кг и маннитол 0,5 г/кг, при необходимости проводили ультрафильтрацию крови. Согревание с помощью ИК продолжали до температуры не более 36 °С в носоглотке, окончательное согревание происходило в первые послеоперационные часы.

Результаты

Оценка адекватности защиты мозга

Защита головного мозга во время ГЦА является одной из центральных задач в хирургии дуги аорты, так как нарушения со стороны ЦНС вносят существенный вклад в послеоперационную летальность, приводят к инвалидизации пациентов и могут существенно ухудшать качество жизни. Именно поэтому, для того чтобы определить эффективность РПГМ, мы уделяли пристальное внимание неврологическому статусу пациентов в послеоперационном периоде.

Адекватность церебропротекции во время остановки кровообращения

определяли время пробуждения, сроки экстубации трахеи и наличие/характер

неврологических осложнений в послеоперационном периоде. Ранняя

экстубация трахеи и активизация больных является одним из важных

мероприятий, направленным на уменьшение количества послеоперационных

16

осложнений, в первую очередь инфекционного генеза. Раннюю активизацию выполняли при отсутствии на контрольной ЭКГ острой ишемии или признаков инфаркта миокарда, а также клинически значимых нарушений ритма и практически нормальных результатах рентгенографии органов грудной клетки. Обязательными условиями прекращения ИВЛ и экстубации трахеи были: нормотермия, отсутствие повышенного отделяемого по дренажам, отсутствие постмедикации, остаточной миоплегии, очаговой и диффузной неврологической симптоматики, клинически значимых нарушений метаболизма и коагулограммы. В процессе активизации больных переводили на вспомогательные режимы вентиляции (поддержка давлением, самостоятельное дыхание с постоянным положительным давлением), а затем на самостоятельное дыхание с последующей экстубацией трахеи.

В группе ГЦА с РПГМ на операционном столе и в течение первых суток экстубировано 60% (24 из 40), на 2-е сутки - 15% (6 из 40). В группе сравнения на операционном столе и в течение первых суток экстубировано 67,2% (39 из 58), на 2-е сутки -13,7% (8 из 58). Важно отметить, что более длительная ИВЛ в группе ГЦА с РПГМ не была связана с неврологическими причинами, и требовалась в различных ситуациях в связи с возникновением дыхательной (4 случая), полиорганной недостаточности (3 случая), а также синдромом низкого сердечного выброса (3 случая). В послеоперационном периоде состояние больных оценивалось по субъективным и объективным данным наблюдения, а так же по результатам лабораторных и инструментальных методов исследования. При оценке субъективных данных внимание обращалось на самочувствие, наличие жалоб, их частоту и выраженность. В послеоперационном периоде пациентов из группы сравнения невролог осматривал только при наличии характерных жалоб. При этом, независимо от жалоб, неврологическому осмотру подвергались все, без исключения, пациенты из группы ГЦА с РПГМ. Осложнений со стороны центральной нервной системы очагового характера (инсультов) не наблюдалось. Преходящие неврологические нарушения

17

различной степени выраженности, обусловленные постгипоксической энцефалопатией, отмечены у 9 пациентов (18%) группы ГЦА с РПГМ и 10 пациентов (14%) из группы сравнения. Легкие интеллектуальные расстройства, изменения личностных характеристик, нарушения памяти, потеря ориентации во времени и месте были отнесены к транзиторным неврологическим нарушениям (ТНН) легкой и средней степени выраженности (11-23 баллов по шкале MMSE). ТНН тяжелой степени проявлялись психомоторным возбуждением, отказом от лечения, галлюцинациями, бредом и были отмечены у 2 пациентов, которым в послеоперационном периоде выполнено МРТ головного мозга. В обоих случаях по данным исследования выявлены признаки энцефалопатии (рис. 5, рис. 6). Важно отметить, что все транзиторные неврологические нарушения носили кратковременный характер и купировались в течение нескольких суток (2-5), а все больные, имевшие признаки постгипоксической энцефалопатии, возникшей после операции, были выписаны из стационара без признаков патологии ЦНС.

Рис.5 Рис.6

МРТ головного мозга у пациента с ТНН тяжелой степени. Отмечается расширение желудочков и субарахноидальных ликворных пространств головного мозга

МРТ головного мозга у пациента с ТНН тяжелой степени. Отмечается расширение желудочков и зона перивентрикулярного отека головного мозга

Сравнительная характеристика исследуемых групп приведена в таблице 5.

Таблица 5.

Основные характеристики Группа сравнения Группа ГЦА с РПГМ

(п=71) (п=50)

ИК, мин 176+41 183.4+61 *

Аноксия миокарда, мин 124+37 129.5+41 *

Средняя температура ГОК 28.5±6 °С 14.6+2.4 °С **

Возраст, лет 43.5+12 50+12 *

Пол м-53,ж- 18 м - 30, ж -20

Острая стадия расслоения 26 (36,6%) 19 (38%) *

Атеросклероз аорты 41 (58%) 30 (62%) *

Артериальная гипертензия 57 (80,2%) 40 (80%) *

ХПН 4 (5,6%) 3 (6%) *

Фибрилляция предсердий 2 (2,8%) 1 (2%) *

Отягощенный неврологический анамнез 3 (4,2%) 2 (4%) *

НК 2Б (ФК Ш-1У) 17(23,9%) 14(28%)

Экстубация в течение 1 суток 39 (67,2%) 24 (60%) *

Неврологические осложнения 10(14%) 9(18%)*

Достоверность различий: * р >0,05 ** р< 0,05 Сравнительная характеристика исследуемых групп

Как видно из представленных данных, пациенты обеих групп схожи по клиническим особенностям, среднее время ИК и аноксии миокарда также сопоставимы. Несмотря на то, что экстубация в течение первых суток чаще выполнялась пациентам из группы сравнения, мы не получили статистически достоверных отличий с группой ГЦА и РПГМ (р>0,05).

Очаговых неврологических осложнений не было ни в одном случае, а частота ТНН между группами значимо не отличается.

Для того чтобы оценить влияние длительности остановки кровообращения на частоту неврологических осложнений при РПГМ, нами было выделено 2 подгруппы. Учитывая тот факт, что целый ряд клинических исследований установил «безопасный лимит» ишемии головного мозга при ГЦА в 45 минут [32,35,36,55,70,155], 1 подгруппа включила в себя операции с РПГМ не превышающие 45 минут, 2 подгруппа - операции с РПГМ более 45 минут. Средняя продолжительность РПГМ в подгруппе 1 составила 38+6.7 минут, в подгруппе 2 - 64.17+17.7 минут. Основные характеристики обеих подгрупп представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Основные характеристики РПГМ < 45 мин (п=23) РПГМ > 45 мин (п=27)

Возраст, лет 53.2+10.6 45.8+13.3 *

Пол м-14, ж-9 м — 15, ж -12

НК 2Б (ФКІІІ-ІУ) 6 (26%) 7 (25,9%)

Атеросклероз аорты 15 (65,2%) 15 (55,5%) *

Острая стадия расслоения 10 (43,5%) 9 (33,3%) *

Артериальная гипертензия 12(52,17%) 14(51,85%)*

Отягощенный неврологический анамнез до операции 1 (4,3%) 1 (3,7%) *

РПГМ, мин 38+6.7 64.17+17.7 **

ИК, мин 166+41 195.9+74 **

Аноксия миокарда, мин 114+27.5 139+44**

Средняя температура ГОК 14.5+2 °С 14.7+3 °С *

Экстубация в течение 1 суток 13(68,4%) 11 (52,4%) **

Неврологические осложнения 4(17,3%) 5(18,5%)*

Достоверность различий: *р>0,05 ** р<0,05 Характеристика больных, оперированных с РПГМ более и менее 45 минут

Исходя из представленных данных видно, что общее количество неврологических нарушений сопоставимо в обеих подгруппах. Структура неврологических осложнений также схожа: по 1 случаю ТНН тяжелой степени, по 2 случая ТНН легкой степени, 1 (подгруппа РПГМ < 45 минут) и 2 (подгруппа РПГМ > 45 минут) случая ТНН средней степени выраженности. Понятно, что помимо разницы в продолжительность РПГМ, подгруппы различались по времени ИК и аноксии миокарда. Тем не менее, возраст, средняя температура ГЦА, артериальная гипертензия, отягощенный неврологический анамнез, исходная тяжесть состояния и атеросклеротический генез расслоения, то есть все те основные факторы, способные повлиять неврологический результат после операции, представлены в подгруппах в равной степени. Полученные результаты позволяют нам говорить о том, что РПГМ продолжительностью более 45 минут (среднее время 64+17 минут) не связана с повышенной частотой неврологических осложнений в послеоперационном периоде, хотя при этом стоит отметить, что в подгруппе РПГМ менее 45 минут мы чаще наблюдали раннюю активизацию (экстубация трахеи в течение 1-х суток - 68,4% против 52,4% в группе РПГМ более 45 минут).

Анализ нелетальных осложнений

Общее количество и структура нелетальных осложнений в исследуемых группах представлены в таблице 7.

Наиболее частым хирургическим осложнением при операциях по поводу расслаивающих аневризм аорты, особенно в острой стадии, является кровотечение. Это связано с тем, что при данном заболевании хирург имеет дело с тонкой патологически измененной аортальной стенкой, в результате чего всегда сохраняется опасность прорезывания швов и кровоточивости по линии накладываемых анастомозов.

Таблица 7.

Характер осложнений Группа сравнения Группа ГЦА с РПГМ

Кровотечение 6 4

Нарушения ритма 4 3

Гнойный перикардит 1 1

Неврологические осложнения 10 9

Структура нелетальных осложнений в госпитальном периоде

Летальность

Общая летальность составила 19% (23 из 121). В группе ГЦА с РПГМ в госпитальном периоде умерло десять больных, что составило 20%, из них 6 (60%) были оперированы по витальным показаниям в экстренном порядке, на фоне острого расслоения аорты I типа, спустя 6-10 часов с момента поступления. В группе сравнения госпитальная летальность составила 18,3% (13 из 71). Структура и причины смерти в госпитальном периоде представлены в таблице 8.

Таблица 8.

Причина смерти Группа ГЦА с РПГМ (п=10) Группа сравнения (п=13)

Кровотечение 2 3

Острая сердечная недостаточность 4 5

Полиорганная недостаточность 4 4

ОНМК - 1

Структура госпитальной летальности

выводы

1. При операциях на восходящем отделе и дуге аорты в условиях гипотермической остановки кровообращения ретроградная перфузия головного мозга в сочетании с наружным охлаждением головы и фармакологической церебропротекцией обеспечивает эффективную защиту головного мозга, о чем свидетельствуют: сроки экстубации (в течение первых суток экстубировано 60% пациентов, в группе сравнения (без остановки кровообращения) - 67,2%, р>0,05); отсутствие очаговых неврологических повреждений (инсультов) в послеоперационном периоде; частота транзиторных неврологических осложнений достоверно не отличается в группах (14% в группе без остановки кровообращения, 18% в группе ГЦА с РПГМ, р>0,05).

2. Длительность РПГМ более 45 минут ассоциирована с отсроченной активизацией: экстубация трахеи в течение первых суток — 52,4% против 68,4% в группе пациентов с РПГМ продолжительностью менее 45 минут.

3. РПГМ средней продолжительности 64+17 минут не связана с повышенной частотой неврологических осложнений в послеоперационном периоде. Различий в частоте и структуре неврологических осложнений между группами пациентов с РПГМ менее и более 45 минут не обнаружено.

4. Показаниями к использованию РПГМ во время остановки кровообращения при операциях на восходящем отделе и дуге аорты является: атеросклеротическая этиология расслоения; вовлечение в расслоение ветвей дуги аорты; стенотическое поражение экстра- и интракраниальных артерий; экстренные операции, при отсутствии данных о распространении расслоения на ветви дуги аорты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор метода защиты ГМ при операциях на восходящем отделе и дуге аорты должен осуществляться индивидуально, в зависимости от этиологии расслоения, клинических особенностей пациента и характера предстоящей операции.

2. При операциях в условиях ГЦА РПГМ является методом выбора при атеросклеротическом поражении грудной аорты и ее ветвей, когда велик риск эмболических осложнений со стороны головного мозга.

3. Использование низкопоточного протокола РПГМ ассоциировано с низкой частотой неврологических осложнений. Объемная скорость ретроградной перфузии должна соответствовать давлению во внутренней яремной вене в 16-25 мм рт. ст. Для определения оптимальных параметров перфузии целесообразно применение транскраниальной допплерографии.

4. При проведении анестезиологического пособия целесообразно использовать инфузию пропофола с целевой концентрацией в крови не менее 2 мкг/мл, либо инфузию тиопентала натрия в дозе 4-5 мг/кг, с целью дополнительной фармакологической протекции головного мозга применять метилпреднизолон в дозе 10 мг\кг и раствор сульфата магния (10-20 мл).

5. На этапе охлаждения для обеспечения равномерного охлаждения тканей, в том числе головного мозга, температурный градиент между носителем в теплообменнике и назофарингеальной температурой должен быть не более 7 °С.

6. После завершения РПГМ, во время согревания с помощью ИК градиент между температурой перфузата и назофарингеальной температурой пациента не должен превышать 8°С, а скорость согревания должна быть не более 1°С за 3 минут. Согревание пациента стоит осуществлять до температуры не более 36 °С.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1) Семеновский М.Л., Акопов Г.А., Тарабарко H.H., Попцов В.Н., Магилевец В.Н. Ретроградная перфузия головного мозга как метод его защиты во время остановки кровообращения при операциях на восходящей аорте и дуге аорты // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания, приложение. -2009.-том 10.- №6 — стр. 57.

2) Семеновский М.Л., Акопов Г.А., Тарабарко H.H., Попцов В.Н., Магилевец В.Н. Неврологический статус у больных после ретроградной перфузии головного мозга, оперированных на восходящем отделе и дуге аорты // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания, приложение. -2010.-том 11.- №6 - стр. 49.

3) Тарабарко H.H., Семеновский М.Л., Акопов Г.А., Попцов В.Н. Ретроградная перфузия головного мозга как метод его защиты во время гипотермической остановки кровообращения при операциях ira восходящем отделе и дуге аорты // Вестник трансплантологии и искусственных органов.- 2011, том XIII. -№3. с. 41-45.

4) Вавилов П.А., Семеновский М.Л., Акопов Г.А., Тарабарко H.H., Сайд Т.Ф. Биокондуиты в хирургии аневризмы восходящего отдела аорты // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания, приложение. - 2011. Том 12,- №6 — стр. 25.

5) Мехтиев Э.К., Семеновский М.Л., Попцов В.Н., Вавилов П.А., Анискевич Г.В., Тарабарко H.H., Сайд Т.Ф., Евлюхин Д.В. Протезирование аортального клапана у пациентов с аортальными пороками, осложненными систолической дисфункцией левого желудочка // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания, приложение. -2012.-ТОМ 13. - №6.- стр. 24.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АК - аортальный клапан

АН - аортальная недостаточность

ВПВ - верхняя полая вена

ГЦА - гипотермический циркуляторный арест

ДА - дуга аорты

И/Б - история болезни

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИК - искусственное кровообращение

КТ - компьютерная томография

ЛКА - левая коронарная артерия

МРТ - магнитно-резонансная томография

НПВ - нижняя полая вена

НК - недостаточность кровообращения

ОССН - острая сердечно-сосудистая недостаточность

ПКА - правая коронарная артерия

РГТГМ — ретроградная перфузия головного мозга

САПГМ - селективная антеградная перфузия головного мозга

СКП - супракоронарное протезирование

ТНН - транзиторные неврологические нарушения

ТПЭхоКГ - транспищеводная эхокардиография

ТТЭхоКГ - трансторакальная эхокардиография

ФК - функциональный класс

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

MMSE-Mini Menta! State Examination

NYHA - Нью - Йоркская Ассоциация кардиологов

Подписано в печать 22.02.2013 г.

Формат 60x90/16. Заказ 1648. Тираж 100 экз.

Печать офсетная. Бумага для множительных аппаратов.

Отпечатано в ООО "ФЭД+", Москва, Ленинский пр. 42, тел. (495)774-26-96