Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:ПРОТЕЗИРОВАНИЕ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА С СОХРАНЕНИЕМ ПАПИЛЛО-ФИБРОЗНОГО КОНТАКТА

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московская Медицинская Академия имени И М Сеченова Росздрава

Кашин Владислав Юрьевич

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ МИТРАЛЬНОГО

КЛАПАНА С СОХРАНЕНИЕМ ПАПИЛЛО-ФИБРОЗНОГО КОНТАКТА

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ

Москва - 2008

003170782

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московская Медицинская Академия имени И М Сеченова» Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Иванов Виктор Алексеевич

Официальные оппоненты:

руководитель отделения Хирургии Аорты и ее Ветвей ГУ «РНЦХ им академика Б В Петровского» РАМН, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Белов Юрий Владимирович

главный научный сотрудник отделения реконструктивной хирургии Приобретенных Пороков Сердца НЦССХ им А Н Бакулева РАМН, доктор медицинских наук Мнроненко Владимир Александрович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Нижегородская медицинская академия» Росздрава

Защита состоится » ¿¿^¿УЛ-р 2008 г вУ^ часов на заседа-

нии диссертационного совета Д 208 123 01 при Национальном ме-дико-хирургнческом Центре им Н И Пирогова по адресу 105203, Россия, г Москва, ул Нижняя Первомайская 70 стр 1, тел.(495) 464-10 - 54

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке при Национальном медико-хирургическом Центре им Н И Пирогова

Автореферат разослан » ?^¿^¿иР-С 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских на\к, профессор

С А Матвеев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Реконструктивные или клапаносберегающие операции на митральном клапане имеют явные преимущества по сравнению с его протезированием Тем не менее, в подавляющем числе случаев морфологические изменения диктуют необходимость замены клапана искусственным протезом Одним из основных факторов, определяющим функциональный результат после пластической операции считают сохранение хордопапил-лярого аппарата, что препятствует расширению полости левого желудочка Эллипсоидная форма левого желудочка, в отличие от шаровой, более физиологична и позволяет наиболее эффективно выполнять насосную функцию

Идея выполнить протезирование митрального клапана, сохранив хорды и папиллярные мышцы, принадлежит 1л11е11е1 С XV. Выполняя протезирование митрального клапана с сохранением подклапанных структур (1964 г ), автору удалось значительно снизить госпитальную летальность Идея была подхвачена многими учеными и получила свое развитие Однако, до настоящего времени нет методики сохранения фиброзно-папиллярного контакта, которая отвечала бы всем требованиям полной безопасности функции имплантированного протеза Не разработаны показания и противопоказания к выполнению протезирования митрального клапана с сохранением только задней створки или полного сохранения подклапанных структур Вышеизложенное указывает на актуальность выбранной темы исследования Кроме того, возросшие возможности функциональной и лучевой диагностики, и, в первую очередь, ЭХО - кар-

диографии, позволяют провести функциональную оценку полученных результатов уже в ближайшем послеоперационном периоде Цель исследования

Изучить возможность и целесообразность выполнения протезирования митрального клапана с сохранением фиброзно-папиллярного контакта при приобретенных пороках митрального клапана.

Задачи исследования:

1 Разработать методику сохранения фиброзно-папиллярного контакта задней створки МК и полного фиброзно-папиллярного контакта при протезировании митрального клапана, максимально отвечающую безопасности функционирования имплантированного протеза

2 Провести сравнительный анализ функциональных результатов сохранения фиброзно-папиллярного контакта задней створки митрального клапана и полного фиброзно-папиллярного контакта (передней и задней створок) при протезировании МК

3 Выявить характерные осложнения в ближайшем послеоперационном периоде и разработать меры, направленные на их профилактику На основании полученных результатов сформулировать показания и противопоказания к различным видам хирургических вмешательств при протезировании МК. Научная новизна исследований

Представленная работа является обобщающим трудом, посвященным протезированию митрального клапана с сохранением фиброзно-папиллярного контакта у пациентов с приобретенными пороками сердца Предложена методика сохранения полного фиброзно-папиллярного кон-

такта при протезировании МК, наиболее отвечающая безопасности функционирования имплантированного протеза Изучены показания и противопоказания к выполнению операции протезирования МК с сохранением подклапанных структур Проанализированы и доказаны основные критерии к выполнению операций на подклапанном аппарате и створках митрального клапана, основанные на эхокардиографических показателях морфофункционального состояния сердца, отражающие тяжесть клинического течения и критерии, определяющие прогноз заболевания

Практическая значимость исследования.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о возможности выполнения операции протезирования митрального клапана с сохранением фиброзно-папиллярного контакта без риска развития клапа-нозависимых осложнений Операция позволяет исключить такое грозное осложнение, встречающееся при традиционном протезировании митрального клапана, как разрыв задней стенки левого желудочка сердца Сохранение фиброзно-папиллярного контакта приводит к более физиологичному ремоделированию левого желудочка в послеоперационном периоде и, как результат, более эффективной его работе, что, несомненно, сказывается на качестве жизни оперированных больных

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанная методика протезирования митирального клапана с сохранением частичного и полного папилло-фиброзного контакта позволяет имплантировать все типы протезов, выпускаемых промышленностью, и максимально отвечает безопасности их функционирования в митральной позиции.

2. Анализ полученных функциональных результатов при протезировании митрального клапана с сохранением аннуло -папиллярной непрерывности в области задней и обеих створок митрального клапана свидетельствует о лучших функциональных показателях левого желудочка в послеоперационном периоде, особенно при сохранении полного папилло-фиброзного контакта, чем в группе больных, которым протезирование митрального клапана было выполнено по традиционной методике

3. Операция протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур только задней или обеих створок митрального клапана должна выполняться не во всех клинических ситуациях и по строгим показаниям

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры сердечно-сосудистой хирургии № 1 ФППОВ «ММА им И М Сеченова» Росздрава Официальная апробация диссертации состоялась 5 июня 2007 г на совместном заседании кафедр сердечно-сосудистой хирургии № 1 и № 2 ФППОВ «ММА им И М Сеченова» Росздрава и отдела хирургии открытого сердца ГУ «РНЦХ им академика Б В Петровского» РАМН

Публикации и внедрение в клиническую практику

По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы. Полученные в результате диссертационного исследования данные внедрены в клиническую практику и находят применение при лечении пациентов с приобретенными пороками митрального клапана в отделении приобретенных пороков сердца РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН и кардиохирургическом отделении ГУЗ «Республиканский кардиологический диспансер» МЗ и СР Чувашской Республики

6

Структура и объем работы

Диссертация представлена на 100 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, 2 глав собственных наблюдений, обсуждения результатов проведенного исследования, выводов, рекомендаций и списка литературы Список литературы включает 183 источника, из них-73 на русском и 110-на иностранном языке Работа содержит 9 рисунков и 7 таблиц

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинико-инструментальная оценка исходного состояния больных.

В исследование были включены 118 больных, которым в Российском Научном Центре хирургии им академика Б В Петровского РАМН и Республиканском кардиологического диспансере МЗ Чувашской Республики, за период с 2002г по 2006г выполнена операция протезирования митрального клапана У 46 из них было выполнено протезирование митрального клапана с сохранением задней створки (группа I) и у 28 -протезирование митрального клапана с сохранением полного фиброзно-папиллярного контакта (группа II) Контрольную группу составили 41 пациент, которым, в этот же период, выполнено протезирование митрального клапана по традиционной методике

I группа (п=46) - возраст пациентов колебался от 18 до 65 лет и, в среднем, составил 46,5 ± 10,3 года Лиц мужского пола среди пациентов было 13 (28,3%), женского - 33 (71,7%) Соотношение мужчин и женщин составило 1 2,5

II группа (п=31) - возраст пациентов колебался от 19 до 63 лет и, в среднем, составил 44,5 ± 9,9 года Лиц мужского пола среди пациен-

тов было 9 (29,0%), женского - 22 (71,0%) Соотношение мужчин и женщин составило 1 2,4

Преобладание стеноза митрального клапана (I-II группа порока по классификации Б В Петровского) выявлено в I группе у 26 пациентов (56,5%), недостаточности митрального клапана (HI-1V группа порока по Б В Петровскому) у 20 пациентов (43,5%) Во II группе со стенозом митрального клапана было 13 пациентов (42%), с недостаточностью митрального клапана - 18 пациентов (58%)

В контрольной группе эти показатели были соответственно 31 (75,6%), 10 (24,4%) Контрольная группа отражает естественное преобладание стеноза в этиологии порока и подтверждает большие возможности выполнения операции протезирования митрального клапана с сохранением створок и подклапанных структур при его недостаточности На это соотношение повлияло и выраженность кальциноза у пациентов контрольной группы он был в 80% случаев, причем в подавляющем числе 2-3 степени В то время как в I и II группах только в 20% случаях, чаще всего 1 степени

Заболевание осложнилось тромбозом левого предсердия у 8 пациентов I группы, что составило 17,4%, у 4 (12,9%) пациентов II группы и у 9 пациентов (21,9%) - контрольной группы

Этиологическим фактором порока был, в основном, ревматизм во всех трех группах, причем 18 больных ранее перенесли закрытую митральную инструментальную комиссуротомию (8 больных I группы, 3 - II группы и 7 контрольной группы) Врожденная дисплазия створок митрального клапана в I и во II группах встретились практически с равной частотой 6 (13%) и 5 (16%) соответственно С большой осторожностью подходили к показаниям сохранения створок и подклапанных

структур при инфекционном эндокардите, тем не менее, у 6 больных (4 -I группы и 2 - II группы) был диагностирован вторичный инфекционный эндокардит, однако, во всех случаях ремиссия была стойкой и длительной Ни в одном наблюдении при гистологическом исследовании не было обнаружено признаков активности процесса

Оценка функционального состояния перед операцией по классификации NYHA показала, что в IV функциональном классе находилось 24 пациента (52,2%), и III функциональном классе 22 пациента (47,8 %) I группы Во второй группе, эти показатели составили 20 (64,5%) и 11 (35,5%), а в контрольной группе 30 (73,2%) и 11 (26,8%)

Как это видно из представленных данных, статистически значимого различия в группах по размеру левого желудочка не найдено (Р>0,05) Исходя из всего выше сказанного, следует, что группы сопоставимы по возрасту, исходной тяжести состояния пациентов, этиологии порока, и стадии развития заболевания Имеющиеся различия в показателях размеров и объемов левого желудочка, а также по массе миокарда, индексу массы миокарда левого желудочка и фракции изгнания ЛЖ не носили достоверного отличия

Методы обследования.

В рамках предоперационного обследования всем пациентам выполнялись электрокардиографическое и фонокардиографическое исследования, рентгенологическое исследование, эхокардиография, лабораторные методы исследования, изучались жалобы, анамнестические и фи-зикальные данные пациентов Динамика полученных показателей оценивалась после операции

Статистическая обработка проводилась с использованием пакета

прикладных программ Windows 98 и Windows ХР, MS Excell и пакета статистического анализа Statistica 6,0 Описываемые данные представлены в виде средних значений и стандартного отклонения среднего (М±5) Для установления достоверности различий в группах сопоставления использовали критерий Стьюдента (t), сравнение дискретных величин проводилось с использованием критерия (х2).

Пациентам, с подозрением на ишемическую болезнь сердца, и всем пациентам старше сорока лет, выполнялась коронаровентрикуло-графия, для оценки состояния коронарного русла и насосной функции левого желудочка

Различия между сравниваемыми группами считались достоверными при р< 0,05

Методика операций протезирования митрального клапана с сохранением фиброзно-папиллярного контакта

Анализ литературы показал отсутствие единого подхода к методике выполнения операции протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур, что побудило нас сформулировать свою концепцию к данной проблеме сохранение фиброзно-папиллярного контакта при протезировании митрального клапана не должно являться самоцелью и должно быть направлено только на улучшение клинического эффекта операции Показания и противопоказания к сохранению фиброзно-папиллярного контакта при протезировании митрального клапана принятие решения о выполнении протезирования митрального клапана с сохранением фиброзно-папиллярного контакта принимали на основании ревизии створок и подклапанного аппарата. Противопоказанием к данной

методике считали грубый кальциноз створок, особенно с переходом на фиброзное кольцо, выраженные подклапанные сращения, когда хорды представляют единый конгломерат, верхушки папиллярных мышц подтянуты к створкам, а также наличие изменений воспалительного характера

В своей работе мы применяли две методики сохранения фиброз-но-папиллярного контакта протезирование митрального клапана с сохранением фиброзно-папиллярного контакта задней створки и полное сохранение папиллярно-фиброзного контакта

Операция сохранения фиброзно-папиллярного контакта в области задней створки

Для фиксации протеза во всех случаях использовали П-образные швы на прокладках Этибонд - 2\0 Последовательность наложения швов и локализация прокладки определялись размерами створки при небольшой толщине створки или при возможности резецировать большую ее часть (без иссечения хорд) прибегали к традиционному расположению прокладок со стороны левого желудочка При этом каждой из игл нити с прокладкой последовательно прошивали край створки и фиброзное кольцо с шириной шва 4-5 мм, оставляя просвет между швами 2 мм ( Рис 1)

При расположении прокладок со стороны предсердия, прошивается фиброзное кольцо с выколом на створку Далее второй выкол выполняется в край створки и в манжету протеза При больших размерах створки дополнительный стежок может выполняться в середине створки

Рис. 1. П- образные швы в зоне задней створки МК

Методика операции сохранения полного фиброзно-папиллярного контакта при протезировании митрального клапана

Сохранение фиброзно-папиллярного контакта в области задней створки выполняли по описанной выше методике. После этого, для сохранения фиброзно-папиллярного контакта передней створки выполняли , доступ к подклапанным структурам, отсекая переднюю створку вдоль фиброзного кольца, оставляя бортик в Змм. Оттягивая створку лапчатым зажимом кзади, получали хорошую обзорность подклапанных структур передней створки (рис. 2). I

Рис.2. Вид подклапанных структур передней створки после ее отсечения от фиброзного кольца.

Манипулируя хордальными крючками, выбирали два пучка хорд, отходящих от папиллярных мышц и отсекали их с частью створки, затем, проводились один или два П-образных шва. которые, проводились через фиброзное кольцо митрального клапана и манжету протеза (рис. 3).

Рис.3.Фиксация хорд передней створки в зону задней створки.

13

Затем нити проводились через манжету протеза который фиксировался к фиброзному кольцу МК.

На рис. 4 представлен окончательный вид операции после фиксации протеза.

Рис.4. Этап операции: фиксация протеза в митральной позиции

Хорошо видны через проходное отверстие протеза сохраненные хорды и валик тела задней створки (обозначены стрелками). Описанную выше методику сохранения фиброзно-папиллярного контакта передней створки считаем оригинальной, обладающей рядом преимуществ перед описанными в литературе. Во-первых, при этой методике полностью иссекается передняя створка и, таким образом, это не сказывается на размере митрального отверстия и, в конечном счете, размере протеза. Во-вторых, мы имеем возможность выбора произвольного, наиболее благоприятного места фиксации хорд к фиброзному кольцу, таким образом создавая наименьшее препятствие току крови из левого желудочка в

аорту, применяя любой тип механического или биологического протеза без риска развития клапанозависимых осложнений

Клиническая и функциональная оценка непосредственных результатов операции на митральном клапане с сохранением подклапан-ных структур

Для более достоверной интерпретации данных нами в исследование не включены пациенты с поражением нескольких клапанов, однако, у 22 пациентов отмечалась относительная трикуспидальная недостаточность Во всех случаях мы прибегли к коррекции ее методом аннулопла-стики по «De-Vega» Кроме того, во всех группах наблюдения (N=118), у 17 (14,4%) пациентов наблюдался изолированный тромбоз левого предсердия, еще у двоих больных (1,7%) имелся тромбоз и левого, и правого предсердий В 6 клинических случаях потребовалось выполнение как тромбэктомии из левого предсердия, так и пластики трехстворчатого клапана

Алгоритм выбора протеза определялся патоморфологическими изменениями клапанного аппарата и подклапанных структур, а также размером фиброзного кольца левого атриовентрикулярного отверстия

По типу примененных протезов митрального клапана первая и вторая группы примерно однородны, статистически не различаются Следует, все же, отметить, что в контрольной группе не наблюдалось ни одного случая использования протезов диаметром 25-26 мм, однако частота использования протезов в группе диаметром 31-33 мм значительно превышает таковую в группах с сохранением подклапанных структур, особенно во второй группе наблюдения больных (9,7%), которым выполнено

протезирование митрального клапана с полным папиллофиброзным контактом (27,0% - в контрольной и 15,2% - в первой группе наблюдения) Использованные типы механических протезов представлены в табл 1

Таблица 1

Использованные типы механических протезов в группах наблюдения 118)

Типы механических протезов Группа I количество больных абсолютное/% Группа II количество больных абсолютное/% Группа III количество больных абсолютное/%

Дисковые 25/54,4 20/64,5 35/85,4

Двухстворчатые 21/45,6 11/35,5 6/14,6

Всего 46/100 31/100 41/100

Таким образом, разработанная нами методика протезирования митрального клапана, с полным или частичным сохранением подклапан-ных структур, позволила во всех случаях добиться адекватной хирургической коррекции митрального порока Показатели гемодинамики до и после операции у пациентов всех трех групп представлены в табл 2.

Таблица 2

Показатели гемодинамики в группах до и после операции (N=118)

Показатель I группа (п=46) Р II группа (п=31) Р Контрольная группа (п=41) Р

д/о п/о д/о п/о Д/о п/о

Б пов т 1.7 м2 - 1,7 м2 - 1,8 м2 -

ЧСС 78±15,7 0,26 77±12,3 0,30 78±15,7 0,26

Д Р макс 18,7 12,1 0,14 13,8 12,6 0,21 18,0 12,0 0,11

(в мм рт ±10,0 ±5,2 ±7,9 ±3,7 ±8,5 ±3,17

ст)

Д Р ср 9,5 5 0,10 6,2 4,9 0,09 9,2 4,4 0,005

(в мм рт ±4,77 ±2,2 ±4,5 ±2,09 ±6,09 ±1,58

ст)

Бмо 1,5 2,4 0,47 2 2,6 0,25 1,7 2,6 0,23

(см2) ±0,81 ±0,51 ±1,19 ±0,51 ±1,11 ±0,53

Как можно судить из приведенных в табл 3 данных, статистически значимыми явились изменения показателей среднего градиента давления (А Р ср ) на митральном клапане в до и послеоперационном периодах в контрольной группе (Р=0,005) Представленные результаты обследования пациентов до и после протезирования митрального клапана в группах наблюдения также свидетельствуют, что изменения размеров полости левого предсердия в сторону их уменьшения, в раннем послеоперационном периоде, имелись во всех трех группах, причем оказались статистически значимыми (Р=0,002 - 0,0002). Также статистически значимыми (р=0,002) оказались изменения индекса эксцентричности диасто-лического (И экс Д) левого желудочка в контрольной группе наблюдения, что может свидетельствовать об изменении геометрии желудочка после протезирования клапана традиционным методом Изменения же индекса эксцентричности диастолического в обеих группах с сохранени-

17

ем фиброзно-папиллярного контакта в до и послеоперационном периодах оказались статистически не значимыми Р=0,75 в первой группе и Р=0,95 -во второй клинической группе) Следовательно, наличие аннулопапиляр-ного контакта в этих выборках сыграло существенную роль в сохранении архитектоники левого желудочка после протезирования митрального клапана Напротив, удаление подклапанных структур при традиционном протезировании привело к значительным изменениям в геометрии желудочка

Некоторые показатели ЭХОКГ у больных до и после операций на митральном клапане с сохранением подклапанных структур, в сравнении с контрольной группой наблюдения, представлены в табл 3 Существенной разницы в других показателях в группах с сохранением только задней створки и ее подклапанных структур, а также с полным сохранением па-пилло-фиброзного контакта не было (Р > 0,05)

Таблица 3

Показатели ЭХОКГ в группах до и после операции (N=118)

Показатель I (п=46) Р Н(п=31) Р Контрольная группа (п=41) Р

Д/О П/о Д/о П/о Д/о П/о

0(1 5,3±0,9 4,9±0,6 0,15 5,4±0,5 4,9±0,4 0,02 5,2±0,8 4,9±0,6 0,07

Ь ср с 6,2±0,7 6,5±0,6 0,23 6,8±0,7 6,4±0,6 0,16 6,4±0,8 7,0±0,9 0,3

0 ср с 3,5±0,5 3,9±0,8 0,17 3,8±0,4 3,6±0,3 0,14 3,7±0,7 3,9±0,5 0,79

Продолжение табл 3

О ср д 4,8±0,9 4,6±0,7 0,53 4,9±0,5 4,8±0,4 0,49 4,9±0,9 4,8±0,5 0,35

Д Э 32,8±6,3 29,0±0,0 0,56 31,0±5,8 21,5±0,7 0,03 30,9 ±4,5 34,0±8,6 0,04

кдо ЛЖ 139,2 ±52,9 115,9 ±32,9 0,13 149,0 ±38,4 125,0 ±18,2 0,05 137,1 ±58,7 123,0 ±34,45 0,2

ФИ ЛЖ 58,0±8,5 51,5±6,2 0,02 58,0±8,5 52,0±7,1 0,06 54,1 ±9,3 51,0 ±10,8 0,19

лп (см) 5,2±1,1 4,3±0,8 0,002 5,2±0,6 4,3±0,6 0,002 6,4±1,1 4,5±0,7 0,0002

И экс Д 60,35 ±22,7 62,3±7,9 0,75 67,0 ±7,34 67,0±5,1 0,93 66,±8,6 62,0±5,9 0,02

И экс С 50,9 ±16,3 59,4 ±10,0 0,13 57±6,82 59,6±9,1 0,51 58,0 ±8,7 55,6±6,8 0,19

Что важно, в ближайшем послеоперационном периоде нами было выявлено снижение фракции изгнания левого желудочка (ФИ) как после традиционного протезирования митрального клапана, так и после протезирования с сохранением фиброзно-папиллярного контакта Причем, в последнем случае, даже в большей степени В первой группе ФИ уменьшилась с 58,0% до 51,5%, во второй группе этот показатель составил соответственно 58,0% и 52,0%, в третьей группе ФИ уменьшилась с 54,1% до 51,0% Причем в 1 группе уменьшение фракции изгнания ЛЖ оказалось статистически значимым (Р=0,02)

Не было выявлено различий между группами и в клиническом течении госпитального периода Летальных исходов не наблюдалось Что важно отметить, мы не отметили ни одного осложнения, обусловленного

методикой проведения хирургического вмешательства Не было достоверных отличий в потребности кардиотоников, как по срокам их применения, так и в дозировке

В основном, кардиотоники (дофамин, добутамин), назначались после снятия зажима с аорты и восстановления спонтанной активности сердца Инфузия их продолжалась в течение 2-3 часов, реже, в течение первых суток в «почечной» дозе 2,5-3 мкг\кг\мин

Все пациенты были выписаны в сроки от 12 до 19 дней с последующим направлением в отделение реабилитации Длительность пребывания в отделении определялась, в основном, сроками, необходимыми для подбора антикоагулянтной терапии и течением заживления операционной раны

Обсуждение результатов и оценка гемодинамической эффективности непосредственных результатов операций с сохранением подклапан-ного аппарата

Оценку градиента и регургитации на протезе проводили при стабильной гемодинамике и частоте сердечных сокращений в диапазоне 7085 ударов в мин (средний показатель ЧСС составил 78 ± 15,7 в первой и контрольной группах и 77 ± 12,3 уд в мин во второй группе)

Максимальный перепад давления (А Р макс ) на протезе выявлен во второй группе, который составил 12,6 ± 3,7 мм рт ст В первой и третьей группах он практически не отличался и составил 12,1 ± 5,2 и 12,0 ± 3,17 мм рт ст соответственно Не было получено достоверной разности и в показателях среднего градиента давления (А Р ср) на протезах во всех группах Несколько более низкий показатель перепада давления на протезе контрольной группе (4,4 ± 1,58 против 5 ± 2,2 и 4,9 ± 2,09 мм рт ст мы объясняем, в первую очередь, высоким абсолютным и от-

носительным количеством использования протезов большого диаметра, то есть, 31-33 размеров В 11случаях из 41(27%) в контрольной группе были использованы протезы размерами 31-33 размеров, и только в 7 из 46 случаев (15,2%) - в группе с сохранением задней створки Еще реже, в 3 случаях наблюдения из 31(9,7%), протезы больших размеров использовались во второй группе больных, которым выполнено протезирование митрального клапана с полным сохранением контакта между фиброзным кольцом и обеими группами папиллярных мышц

Статистически значимыми явились изменения показателей среднего градиента давления (ДР ср) на митральном клапане в до и послеоперационном периодах в контрольной группе Здесь Д Р ср уменьшился с 9,2 ± 6,09 до 4,4 ± 1,58, что указывает на значительное изменение этого показателя после протезирования митрального клапана Полученные данные гемодинамики вполне сопоставимы с аналогичными результатами пластических операций Однако, если взять такой критерий, как средний показатель площади протеза, то во второй и контрольной группах он

оказался практически одинаковым и составил 2,6 ± 0,51см2 и 2,6 ±

2 2 0,53см В первой группе он составил 2,4 ± 0,51 см Факт, что площадь

митрального отверстия в послеоперационном периоде здесь несколько ниже, чем в двух остальных группах, однако, это можно объяснить использованием в этой выборке протезов самого малого диаметра (25-26) в 5 случаях из 46 (10,9%) Кроме того, в группе больных, которым выполнено протезирование митрального клапана с сохранением задней створки и ее подклапанных структур использовано наибольшее абсолютное и в процентном отношении количество двустворчатых клапанных протезов -21(45,6%), 11(35,5%) - во второй группе и только 6(14,6%) - в контрольной выборке Известно, что эффективная площадь отверстия механиче-

ских клапанных заменителей зависит не только от их наружного диаметра, но и конструкции, а также частоты сердечных сокращений (ЧСС) Таким образом, можно считать, что коррекция митрального порока методом протезирования клапана с сохранением хордопапиллярного аппарата только задней створки (I группа) и полным сохранением хордопапиллярного аппарата (II группа) выполнена адекватно и, по основным показателям гемодинамики, практически не отличается от контрольной группы Кроме того, площадь поверхности тела в первых двух группах одинакова (1,7 м2) и несколько больше в контрольной группе (1,8 м2)

Суммируя полученные данные, мы пришли к выводу, что предложенная методика протезирования митрального клапана с частичным (в области только задней створки) и полным сохранением фиброзно-папиллярного контакта позволяет имплантировать современные модели механических протезов без препятствия для движений их запирательных элементов Средняя продолжительность периода искусственного кровообращения и ишемии миокарда после освоения методики существенно не отличается от таковой при протезировании митрального клапана «традиционным» способом Так среднее время ишемии миокарда в контрольной группе составило 67 ± 19,9 (Р=0,17) минут, а в I и во II группах соответственно 86,15 ± 31,3(Р=1,31) и 76,75 ± 21,14 (Р=0,19) Время искусственного кровообращения в I выделенной группе составило 114,24 ± 34,2 мин (Р=0,17), во второй группе - 100,6 ± 25,4 (Р=0,21), в третьей, контрольной, составило 93 ± 25,2 (Р=0,19) Таким образом, продолжительность искусственного кровообращения и ишемии миокарда при протезировании митрального клапана во всех трех группах отличаются не существенно, следовательно, использование методики протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур оправданно

выводы

1 Разработана методика протезирования митрального клапана с полным сохранением фиброзно-папиллярного контакта, максимально отвечающая безопасности функционирования имплантированного протеза

2 При данной методике возможна имплантация всех видов и размеров протезов (одностворчатые, 2-х створчатые, биологические), выпускаемых промышленностью для митральной позиции, призванных обеспечить нормализацию внутрисердечной гемодинамики

3 При полном сохранении фиброзно-папиллярного контакта, в отличие от стандартного протезирования или сохранения только задней створки с ее подкпапанными структурами, отмечено наиболее благоприятное ремоделирование левого желудочка сердца в послеоперационном периоде КДО левого желудочка в группе с полным сохранением под-клапанных структур уменьшился с 149,0 ± 38,4 до 125,0 ± 18,2 мл, тогда как в группе с сохранением папилло-фиброзного контакта в области только задней створки с 139,2 ± 52,9 мл до 115,9 ± 32,9 мл, а в контрольной группе - со 137,1 ± 58,7 мл до 123, ± 34, 45 мл (Р < 0,05)

4. Сохранение задней створки митрального клапана с ее подщипанным аппаратом позволяет предотвратить такое грозное осложнение при протезировании МК как спонтанный разрыв задней стенки левого желудочка сердца

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Протезирование митрального клапана с полным или частичным сохранением папиллярно-фиброзного контакта обеспечивает более благоприятное течение послеоперационного периода, что позволяет расширить показания к выполнению данной операции у пациентов со сниженными функциональными резервами миокарда левого желудочка сердца

2 Разработан протокол выполнения протезирования митрального клапана сердца с сохранением подклапанных структур, позволяющий избежать клапанозависимых осложнений

- нецелесообразно оставление створок или элементов клапана, пораженных инфекционным процессом, исключая случаи стойкой ремиссии, подтвержденных клинико-биологическими методами обследования

3 Грубый кальциноз створок, особенно с переходом на фиброзное кольцо, выраженные подклапанные сращения, когда хорды представляют единый конгломерат и верхушки папиллярных мышц подтянуты к створкам, являются противопоказаниями для сохранения подклапанных структур

4 Использование внутрипищеводной ЭХОКГ во время операции позволяет уточнить показания к выполнению процедуры сохранения па-пилло - фиброзного контакта а также оценить ее эффективность и своевременно выявить клапанозависимые осложнения при протезировании миттрального клапана. Контроль за динамикой ремоделирования левого желудочка сердца в послеоперационном периоде проводится с помощью трансторакальной эхокардиографии с вычислением размеров, объемов и индекса сферичности левого желудочка сердца

Работы, опубликованные по теме диссертации

1 Протезирование митрального клапана с сохранением подклапанных структур / В А Иванов, Л М Кузнецова, В В Домнин, Е П Евсеев, Д А Под-часов, Попов С О, В Ю Кашин // Результаты научных исследований по программной тематике ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН -2006 - С 24-29

2 Протезирование митрального клапана с сохранением папилло-фиброзного контакта / В Ю Кашин, М В Гартфельдер, Т Н Ермолаева, В А Доброхотов, В И Бушуев // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН -2006 - № 3 -С 33

3 Сохранение подклапанного аппарата при протезировании митрального клапана / В А Иванов, С О Попов, В Ю Кашин, Б А Константинов // Хирургия Журнал им НИ Пирогова -2007 - №7 -С 36-40

АК

Ампл дв МЖП Ампл дв ЗСЛЖ И экс Д

КДО ЛЖ

КСО ЛЖ

КТИ

ЛП

ЛЖ

МК

омк

ФИ ЛЖ

чсс

ЭКГ

эхокг до

0(1 Ов

ЬбЛЗ ср с ЬёЯ) ср д Р макс

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

аортальный клапан

амплитуда движения межжелудочковой перегородки амплитуда движения задней стенки левого желудочка индекс эксцентричности (отношение О срединного к Ь длинной оси)

конечный диастолический объем левого желудочка

конечный систолический объем левого желудочка

кардиоторакальный индекс

левое предсердие

левый желудочек

митральный клапан

открытая митральная коммиссуротомия фракция изгнания левого желудочка частота сердечных сокращений электрокардиография эхокардиография

процент систолического укорочения и средне - заднего размера левого желудочка

конечно - диастолический размер левого желудочка конечно - систолический размер левого желудочка отношение длинной оси к срединному поперечнику левого желудочка из одного сечения в систолу отношение длинной оси к срединному поперечнику левого желудочка из одного сечения в диастолу давление максимальное

Подписано в печать 12 05 2008 г Формат 60x84/16 Бумага офсетная Печать оперативная Тираж 100 экз Зак №453

Отпечатано в типографии «Принт-Люкс» г Чебоксары, пр М Горького, 26 тел 431-911

Реконструктивные или клапаносберегающие операции на митральном клапане имеют явные преимущества по сравнению с его протезированием. Тем не менее, в подавляющем числе случаев морфологические изменения диктуют необходимость замены клапана искусственным протезом. Одним из основных факторов, определяющим функциональный результат после пластической операции считают сохранение хордопапиллярого аппарата, что препятствует расширению полости левого желудочка. Эллипсоидная форма левого желудочка, в отличие от шаровой, более физиологична и. позволяет наиболее эффективно выполнять насосную функцию.

Идея выполнить протезирование митрального клапана, сохранив хорды» и папиллярные мышцы, принадлежит Lillehei C.W. [140]. Выполняя протезирование митрального клапана с сохранением, подклапанных структур, автору удалось значительно снизить госпитальную летальность. Идея была подхвачена многими учеными и получила свое развитие [2, 3, 7, 8, 11, 14, 15, 17, 19 -21, 24, 27, 28, 30 - 34, 36-38, 41, 42, 44-49, 51-53, 55, 57- 65, 69^72, 74, 88,90,91, 98-100, 102-104, 109-112, 115, 117, 120, 126-132, 134-138, 140-147, 149, 156, 161-166, 168-162, 173, 175,178-182]. Однако, до настоящего времени нет методики сохранения фиброзно-папиллярного контакта, которая отвечала бы всем требованиям полной безопасности функции имплантированного протеза. Не разработаны показания и противопоказания к выполнению протезирования митрального клапана с сохранением только задней створки или полного сохранения подклапанных структур. Вышеизложенное указывает на актуальность выбранной темы исследования. Кроме того, возросшие возможности функциональной и лучевой диагностики, и, в первую очередь, ЭХО - кардиографии, позволяют провести функциональную оценку полученных результатов уже в ближайшем послеоперационном периоде [18, 43].

Цель исследования: изучить возможность и целесообразность выполнения протезирования митрального клапана с сохранением фиброзно-папиллярного контакта при приобретенных пороках митрального клапана.

Задачи исследования:

1. Разработать методику сохранения фиброзно-папиллярного контакта задней створки МК и полного фиброзно-папиллярного контакта при протезировании митрального клапана, максимально отвечающую безопасности функционирования имплантированного протеза.

2. Провести сравнительный анализ функциональных результатов сохранения фиброзно-папиллярного контакта задней створки митрального клапана и полного фиброзно-папиллярного контакта (передней и задней створок) при протезировании МК.

3. Выявить характерные осложнения в ближайшем послеоперационном периоде и разработать меры, направленные на их профилактику. На основании полученных результатов сформулировать показания и противопоказания к различным видам хирургических вмешательств при протезировании МК.

Научная новизна:

Представленная работа является обобщающим трудом, посвященным протезированию митрального клапана с сохранением фиброзно-папиллярного контакта у пациентов с приобретенными пороками сердца. Предложена методика сохранения полного фиброзно-папиллярного контакта при протезировании МК, наиболее отвечающая безопасности функционирования имплантированного протеза. Изучены показания и противопоказания к выполнению операции протезирования МК с сохранением подклапанных структур. Проанализированы и доказаны основные критерии к выполнению операций на подклапанном аппарате и створках митрального клапана, основанные на эхокардиографических показателях морфофункционального состояния сердца, отражающие тяжесть клинического течения и критерии, определяющие прогноз заболевания.

Практическая ценность работы

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о возможности выполнения операции протезирования митрального клапана с сохранением фиброзно-папиллярного контакта без риска развития клапанозависимых осложнений. Операция позволяет исключить такое грозное осложнение, встречающееся при традиционном протезировании митрального клапана, как разрыв задней стенки левого желудочка сердца. Сохранение фиброзно-папиллярного контакта приводит к более физиологичному ремоделированию левого желудочка в послеоперационном периоде и, как результат, более эф

•ч фективной его работе, что, несомненно, сказывается на качестве жизни оперированных больных.

Внедрение в клиническую практику

Полученные в результате диссертационного исследования данные внедрены в клиническую практику и находят применение при лечении пациентов с приобретенными пороками митрального клапана в отделении приобретенных пороков сердца РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН и кар-диохирургическом отделении ГУЗ «Республиканский кардиологический диспансер» МЗ и CP Чувашской Республики.

ВЫВОДЫ

1. Разработана методика протезирования митрального клапана с полным сохранением фиброзно-папиллярного контакта, максимально отвечающая безопасности функционирования имплантированного протеза.

2. При данной методике возможна имплантация всех видов и размеров протезов (одностворчатые, 2-х створчатые, биологические), выпускаемых промышленностью для митральной позиции, призванных обеспечить нормализацию внутрисердечной гемодинамики.

3. При полном сохранении фиброзно-папиллярного контакта, в отличие от стандартного протезирования или сохранения только задней створки с её подклапанными структурами, отмечено наиболее благоприятное ремодели-рование левого желудочка сердца в послеоперационном периоде: КДО левого желудочка в группе с полным сохранением подклапанных структур уменьшился с 149,0 ± 38,4 до 125,0 ± 18,2 мл, тогда как в группе с сохранением папилло-фиброзного контакта в области только задней створки с 139,2 ± 52,9 мл до 115,9 ± 32,9 мл, а в контрольной группе - со 137,1 ± 58,7 мл до 123, ± 34,45 мл (Р < 0,05).

4. Сохранение задней створки митрального клапана с её подклапанным аппаратом позволяет предотвратить такое грозное осложнение при протезировании МК как спонтанный разрыв задней стенки левого желудочка сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Протезирование митрального клапана с полным или? частичным сохранением папиллярно-фиброзного контакта обеспечивает более благоприятное течение послеоперационного периода, что позволяет расширить показания к выполнению данной операции у пациентов со сниженными функциональными резервами миокарда левого желудочка сердца

2. Разработан- протокол выполнения протезирования митрального клапана сердца? с сохранением подклапанных структур, позволяющий избег жать клапанозависимых осложнений:

-нецелесообразно оставление створок или элементов клапана, пораженных инфекционным; процессом, исключая случаи стойкой ремиссии, подтверждённых клинико-биологическими; методами обследования;

3. Грубый кальциноз створок, особенно с переходом на фиброзное кольцо; выраженные подклапанные сращения, когда хорды представляют единый конгломерат и верхушки папиллярных, мышц; подтянуты к створкам, являются противопоказаниями для сохранения подклапанных структур.

4. Использование внутрипищеводной ЭХОКГ во время операции позволяет уточнить показания к выполнению процедуры сохранения па -пилло - фиброзного контакта а также оценить её эффективность и своевременно выявить- клапанозависимые осложнения при- протезировании мит-трального клапана. Контроль за динамикой? ремоделирования левого желудочка сердца в послеоперационном периоде проводится с помощью трансторакальной эхокардиографии с вычислением размеров^ объёмов и индекса сферичности левого желудочка сердца.