Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Пролонгированный интраабдоминальный трансмембранный проточно-рециркуляционный диализ при распространенном гнойном перитоните

4844027

к/

БОРИСОВ РОМАН НИКОЛАЕВИЧ

ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫЙ ТРАНСМЕМБРАННЫЙ ПРОТОЧНО-РЕЦИРКУЛЯЦИОННЫЙ ДИАЛИЗ ПРИ РАСПРОСТРАНЁННОМ ГНОЙНОМ ПЕРИТОНИТЕ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1/» ДПР 2011

Красноярск,2011

4844027

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №1 ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Белобородов Владимир Анатольевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Черданцев Дмитрий Владимирович доктор медицинских наук, профессор Волков Юрий Михайлович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Зашита диссертации состоится «Л&-»йА-^СсйР 2011 г. в го часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.02 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (660022, Россия, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1; тел. 8-391-220-13-95)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (660022, Россия, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1)

Автореферат разослан « 2011 г.

Учёный секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.02,

кандидат медицинских наук, доцент

Кочетова Л.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГКС - группа клинического сравнения

ГП - госпитальный период

ИБП - индекс брюшной полости

ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МИП - Мангеймский индекс перитонита

МСМ - молекулы средней массы

ОГ - основная группа

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии ПВХ - поливинилхлорид

ПИТПРД - пролонгированный интраабдоминальный трансмембранный

проточно-рециркуляционный диализ

ПКТ - прокальцитонин

ПМ - полупроницаемая мембрана

ПСБП - программированная санация брюшной полости

РГП - распространённый гнойный перитонит

РПТ - релапаротомия по требованию

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

СРБ - С-реактивный белок

ТС - тяжёлый сепсис

ФИ - фагоцитарный индекс

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

IgA - иммуноглобулин А

IgG - иммуноглобулин G

IgM - иммуноглобулин М

IL-ip-интерлейкин 1 бета

IL-6 - интерлейкин 6

IL-8 - интерлейкин 8

SAPS-II - simplfied acute physiological score (упрощённая шкала оценки острых функциональных изменений)

SIRS (ССВР) - systemic inflammatory response syndrome (синдром системной воспалительной реакции)

SOFA - sequential organ failure assessment (последовательная оценка органной недостаточности)

TNFa (ФНОа) - tumor necrosis factor а (фактор некроза опухоли а)

Актуальность проблемы

Лечение больных с распространённым гнойным перитонитом (РГП) остаётся одной из важнейших проблем современной хирургии, что подтверждается большим количеством больных, тяжёлым течением и сохраняющейся высокой летальностью, которая составляет в среднем 2530%, а при развитии синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) достегает 80% (Григорьев Е.Г. с соавт., 2005; Савельев B.C. с соавт., 2006; Scapellato S. et al., 2004; Cavallaro A. et al. 2008; Gauzit R. et al., 2009).

По современным представлениям, развитие и тяжесть СПОН при РГП напрямую зависят от степени выраженности эндотоксикоза, основными источниками которого являются очаг воспаления в брюшной полости и содержимое кишечника. Следовательно, одним из направлений улучшения результатов лечения больных РГП является ликвидация эндотоксикоза, что имеет определяющее значение в профилактике и лечении СПОН (Ерюхин И. А. с соавт., 2005; Саенко В.Ф. с соавт., 2005; Григорьев Е.Г. с соавт., 2009; Алексеев Д.В. с соавт., 2010).

Невозможность ликвидировать очаг инфекции в брюшной полости в ходе одной операции послужила основой для разработки концепции этапного хирургического лечения тяжёлых форм перитонита (Малков И.С. с соавт., 2003; Мустафин Р.Д. с соавт., 2004; ПодачинПБ., 2004; Савельев B.C. с соавт., 2004; Чернов В.Н. с соавт., 2004; Костюченко К.В. с соавт., 2005; Касумьян С.А. с соавт., 2006; Lamme В. et al„ 2005; van Ruler О. et al., 2008; Brasel K. et al, 2009; Hasper D. et al., 2009).

Наибольшее признание в настоящее время получил метод программированных релапаротомий с перитонеалышм лаважом (Подачин П.В., 2004; Савельев B.C. с соавт., 2009; van Ruler О. et al., 2007). Однако, лечебный эффект однократной санации брюшной полости непродолжителен, что диктует необходимость повторных релапаротомий (Плоткин Л.Л., 2008; Жидков С.А. с соавт., 2010; Rakic М. et al., 2005). Вариантами решения этой проблемы могут быть применение классического перитонеального диализа и различные способы дренирования брюшной полости. Однако, из-за ряда серьёзных недостатков и противопоказаний перитонеальный диализ при лечении РГП в настоящее время используется редко, а основным недостатком различных дренажных систем является небольшая продолжительность (не более 48 часов) их эффективного функционирования (Шапошников В.И., 2000; Рыбачков В.В. с соавт., 2010; D'Hondt М. et al., 2007; Perl J. et al., 2009).

Таким образом, вопрос о выборе оптимальных санационных мероприятий в межоперационном периоде при этапном хирургическом лечении РГП остаётся до конца нерешенным. Актуальной остаётся задача разработки доступных и надёжных способов длительной санации брюшной полости при РГП в меж- и послеоперационном периодах, способствующих улучшению результатов лечения (Шуркалин Б.К. с соавт., 2006; Алиева Э.А. с соавт., 2008; Валуйских Ю.В. с соавт., 2008; Седов В.М. с соавт., 2008; Баранов А.В., 2009; Глухов А.А. с соавт., 2009; Винник Ю.С. с соавт., 2010).

Применяемые современные методы экстракорпоральной детоксикации при РГП, когда у больного уже преодолены и повреждены все барьеры физиологической детоксикации и имеются выраженный эндотоксикоз и СПОН, позволяют удалять токсины из общего кровотока. В связи с этим, очевиден интерес к разработке способов и устройств, позволяющих предотвращать поступление токсинов в общий кровоток из очага воспаления (Ханевич М.Д. с соавт., 2004; Петров В.П. с соавт., 2006; Антропова Н.М. с соавт., 2007; Шевцова О.М. с соавт., 2010).

Одним из перспективных направлений улучшения эффективности лечения больных с РГП является разработка и внедрение способа пролонгированного интраабдоминального трансмембранного проточно-рециркуляционного диализа (ПИТПРД) с использованием устройства из искусственной полупроницаемой мембраны (ПМ) для оптимизации процессов детоксикации (Траков Б.С. с соавт., 1988; Наумов Н.В. с соавт., 1999; Анишина О.В., 2002; Молоков В.Д. с соавт., 2002; Козлов В.В. с соавт., 2003; Капсаргин Ф.П. с соавт., 2004; Афонькин В.Ю. с соавт., 2006).

Цель исследования

Улучшение результатов комплексного лечения больных с распространённым гнойным перитонитом при этапном хирургическом лечении за счёт динамической санации брюшной полости.

Задачи исследования

1. Разработать устройство для динамической санации брюшной полости в межоперационном периоде при этапном хирургическом лечении распространённого гнойного перитонита.

2. Провести анализ микробного пейзажа перитонеального экссудата, тяжести эндотоксикоза, критериев системного воспаления, основных клинико-лабораторных данных и показателей иммунитета у больных с распространённым гнойным перитонитом при этапном хирургическом лечении.

3. Оценить возможности разработанного способа интраабдоминальной динамической санации с продлённой новокаиновой блокадой в коррекции проявлений эндотоксикоза и системного воспаления при распространённом гнойном перитоните.

4. Сравнить ближайшие результаты комплексного лечения больных с распространённым гнойным перитонитом при дополнительном использовании предлагаемого способа интраабдоминальной детоксикации и традиционном лечении.

Научная новизна исследования

Впервые установлено, что проведение пролонгированного интраабдоминального трансмембранного проточно-рециркуляционного диализа при распространённом гнойном перитоните с помощью

разработанного устройства оригинальной конструкции из искусственной трубчатой полупроницаемой мембраны с продлённой новокаиновой блокадой обеспечивает активную коррекцию эндогенной токсемии и профилактику синдрома полиорганной недостаточности. Доказана целесообразность применения в качестве диалгоирующего раствора комбинации растворов Рингера и новокаина без осмоактивных компонентов. Установлено, что дополнительное применение интраабдоминальной детоксикации позволяет уменьшить количество программированных санаций брюшной полости, ранних интра- и экстраабдоминальных осложнений и улучшить ближайшие результаты лечения.

Практическая значимость работы

Дополнительное применение пролонгированного интраабдоминального трансмембранного проточно-рециркуляционного диализа при комплексном лечении больных с распространённым гнойным перитонитом позволяет улучшить ближайшие результаты лечения больных и добиться снижения стоимости лечения.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. При этапном хирургическом лечении распространённого гнойного перитонита пролонгированный интрааб домин альный трансмембранный проточно-рециркуляционный диализ обеспечивает динамическую санацию брюшной полости в межоперационном периоде.

2. Использование динамической санации брюшной полости при комплексном лечении больных с распространённым гнойным перитонитом способствует уменьшению эндогенной токсемии, проявлений системного воспаления и профилактике полиорганной недостаточности.

3. Внедрение интраабдоминальной детоксикации с продлённой новокаиновой блокадой при этапном хирургическом лечении больных с распространённым гнойным перитонитом способствует уменьшению количества программированных санаций брюшной полости и улучшению ближайших результатов лечения.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и нашли отражение в материалах: заседаний Красноярского краевого научно-практического общества хирургов (2007, 2009), региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Железногорск, 2008), краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы современного лечения хирургических заболеваний» (Красноярск, 2009). '

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, из которых

5 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен патент РФ на полезную модель №81432 от 20.03.2009 г. «Устройство для пролонгированного интраабдоминального диализа при распространённом гнойном перитоните». Получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Внедрение результатов исследования в практику

Способ ПИТПРД при комплексном лечении больных с РГП внедрён в клиническую практику отделения гнойной хирургии МУЗ «ГКБ №6 им. Н.С. Карповича» г. Красноярска/ Результаты исследования включены в учебный процесс кафедры хирургических болезней №1 ГОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава».

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 295 источников (209 отечественных и 86 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 31 таблицей, 22 рисунками.

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование основано на анализе результатов обследования и хирургического лечения 95 больных с РГП, находившихся на лечении в МУЗ «ГКБ №6 им. Н.С. Карповича» г. Красноярска.

Критерии для включения больных в исследование:

1. Больные обоего пола в возрасте от 16 лет и старше;

2. Классификационная категория: вторичный РГП, осложнивший течение острых воспалительных заболеваний и травм органов брюшной полости;

3. Первичная операция по поводу перитонита произведена в течение первых суток с момента поступления в стационар (внебольничный перитонит);

4. Индекс брюшной полости (ИБП; B.C. Савельев с соавт., 1998) на первичной операции -13 баллов и более;

5. Необходимость проведения программированных санаций брюшной полости (ПСБП) в связи с выраженностью воспалительного процесса в брюшной полости.

Критерии исключения больных из исследования:

1. РГП госпитального происхождения (послеоперационный перитонит);

2. Наличие среди причин РГП следующих заболеваний: панкреонекроз, острые нарушения мезентериального кровообращения, «неоперабельные» онкологические заболевания органов брюшной полости;

3. Наступление летального исхода в первые трое суток госпитального периода (ГП);

4. Аллергия на новокаин.

Среди всех больных мужчин было 51 (53,7±5,1%), женщин - 44 (46,3±5,1%). Средний возраст больных составил 44,8±17,1 лет.

Наиболее частыми причинами РГП были перфоративные гастродуоденальные язвы (32,6±4,8%), острый аппендицит (27,3±4,6%) и «операбельные» опухоли ободочной кишки с перфорацией (13,7±3,5%).

Для оценки эффективности ПИТПРД при комплексном лечении РГП все больные были распределены на две группы:

■ Основная группа (ОГ) - 42 больных с РГП, которым в меж- и послеоперационном периодах проводили ПИТПРД по оригинальной методике;

■ Группа клинического сравнения (ГКС) - 53 больных с РГП, в комплексном лечении которых трансмембранный диализ не применяли.

Группы были сопоставимы по возрасту, полу, характеру основной и сопутствующей патологии и исходной степени тяжести (табл. 1).

Таблица 1

Общая характеристика больных в группах сравнения

Критерии (показатели) ОГ (п=42) ГКС (п=53) Р

Возраст, лет (М±ст) 44,7±17,2 44,8±17,3 0,938'

Мужской пол, Абс. (%±$%) 23 (54,8±7,7) 28 (52,8±6,9) 0,8512

Больных с сопутствующей патологией, Абс. (%±Б%) 21 (50,0±7,7) 24 (45,3±6,8) 0,6482

Исходное состояние

SAPS-II (баллы), Ме (25%; 75%) 40 (34; 45) 40 (30; 45) 0,855'

SOFA (баллы), Ме (25%; 75%) 7 (5; 8) 6 (5; 8) 0,896'

МИЛ (баллы), Ме (25%; 75%) 23 (21; 27) 23 (21; 26) 0,589'

ИБП (баллы), Ме (25%; 75%) 13 (13; 14) 14 (13; 16) 0,462'

Примечания:1 - по критерию Манна-Уитни;2 - по критерию

Всем больным в полном объёме были выполнены необходимые оперативные вмешательства. В послеоперационном периоде все больные получали стандартное лечение, включая адекватную рациональную антибактериальную терапию.

Операции у всех больных проводили по общепринятой методике. Каждую последующую ПСБП выполняли в сроки от 36 до 48 часов.

Для проведения динамической санации брюшной полости (ПИТПРД) у больных ОГ использовали разработанное устройство (патент РФ на полезную модель №81432 от 20.03.09.), представляющее собой замкнутую диализную систему .и состоящее из диализатора, соединительных поливилинилхлоридных (ПВХ) трубок, роликового насоса и ёмкости для диализирующего раствора. Основным компонентом данного устройства является диализатор, состоящий из целлюлозной трубчатой ПМ диаметром 20,0±2,0 мм и длиной 1,5 м, в просвете которой расположена герметично завязанная на концах мембраны перфорированная ПВХ трубка диаметром 5 мм.

Изготовление диализатора осуществляли . в стерильных условиях. Стерилизацию диализаторов осуществляли непосредственно перед применением путём обработки в 1%-ом спиртовом растворе хлоргексидина

биглюконата в течение 30 минут с последующим отмыванием в стерильном физиологическом растворе натрия хлорида в течение 10 минут.

В качестве искусственной ПМ использовали трубчатую мембрану из вискозной целлюлозы (марки ТУ-606, И-3976) с диаметром просвета 20,0±2,0 мм и толщиной стенки 0,2 мм, применяемую в медицине для местного раневого трансмембранного диализа. Размер пор данной мембраны: 1,5-3,0 нм, что делает её проницаемой для веществ с молекулярной массой до 14000 Да.

В качестве диализирующего раствора использовали раствор Рингера, в который добавляли новокаин до получения 0,1%-го раствора (50 мл 2%-го раствора новокаина и 950 мл раствора Рингера).

Принцип работы устройства для ПИТПРД основан на диализе через ПМ веществ с молекулярной массой до 14000 Да из перитонеального экссудата, а новокаина в полость брюшины из диализирующего раствора, что с одной стороны уменьшает количество поступающих в общий кровоток низко- и среднемолекулярных токсических веществ, а с другой — обеспечивает продлённую новокаиновую блокаду брюшины.

У всех больных ОГ по завершению операции в брюшную полость устанавливали два диализатора и располагали их в местах наибольшего скопления воспалительного экссудата (полость малого таза, латеральные боковые каналы, поддиафрагмальные и подпечёночное пространства) и в области основного очага инфекции. Концы ПВХ трубок выводили наружу через проколы в подвздошных областях и подреберьях. После завершения операции, в условиях ОРИТ, к свободным концам ПВХ трубок каждого диализатора при помощи переходников присоединяли дополнительные ПВХ трубки длиной по 1,5 м, которые помещали в ёмкости с диализирующим раствором объёмом по 1 л каждая. При этом, одну из трубок от каждого диализатора проводили через роликовый насос, который обеспечивает постоянную рециркуляцию диализирующего раствора. ПИТПРД проводили со скоростью вращения электродвигателя роликового насоса 10-15 об/мин. Замену диализирующего раствора в ёмкостях производили каждые 12 часов. В межоперационном периоде диализ проводили постоянно, а после прекращения ПСБП - до появления объективных признаков ликвидации перитонита. При каждой последующей ПСБП производили замену диализаторов. После прекращения диализа диализаторы удаляли из брюшной полости.

Для оценки состояния больных в динамике применяли клинико-лабораторные, бактериологические, гистологический и необходимые инструментальные методы исследований. Оценку основных показателей осуществляли исходно (при поступлении в стационар, до первичной операции), а также в первые и на 5-е, 10-е, 20-е сутки после первичной операции.

Для интраоперационной оценки тяжести перитонита использовали Мангеймский индекс перитонита (МИП; М.М. Linder et al., 1987) и ИБП. При этом, МИП и ИБП использовали для оценки исходной тяжести перитонита при первичной операции, а ИБП - для оценки состояния органов брюшной полости

в динамике (при последующих ПСБП). Для оценки исходной степени тяжести состояния использовали шкалу SAPS-II. Наличие и степень выраженности СПОН исходно и в динамике определяли по шкале SOFA. Для определения фазы течения процесса у больных РГП использовали критерии синдрома системной воспалительной реакции (ССВР, SIRS; R. Bone et al, 1992).

Лабораторные методы исследования выполнялись по стандартным методикам и включали клинический анализ крови с определением лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Я.Я. Кальф-Калифу и клинический анализ мочи. Биохимический анализ крови проводили на анализаторе «Hitachi 912».

Концентрацию молекул средней массы (МСМ) в сыворотке крови и «отработанном» диализирующем растворе определяли экспресс-методом Н.И. Габриэлян.

В качестве лабораторных маркёров сепсиса использовали прокальцитонин (ПКТ) и С-реактивный белок (СРБ). Для определения ПКТ в сыворотке крови использовали полуколичественный тест «BRAHMS PCT-Q» (Германия). Концентрацию СРБ в сыворотке крови определяли на биохимическом анализаторе «Hitachi 912».

Гистологическое исследование участков париетальной брюшины выполняли на трёх этапах лечения (первичная операция и последующие две ПСБП). Исследования препаратов брюшины, окрашенных гематоксилин-эозином и по Ван Гизону (на коллагеновые волокна), выполняли с помощью микроскопа «БиМАМ» при увеличении объектива 40х, окуляра — 10х. Для оценки динамики воспалительной реакции брюшины учитывали число сегментоядерных и мононуклеарных лейкоцитов на квадратных участках 100x100 мкм (10000 мкм2).

Исследование иммунного статуса выполняли в соответствии с общепринятыми рекомендациями. Определяли процентное и абсолютное число лимфоцитов крови, количественное содержание популяции Т-лимфоцитов (CD3) и её субпопуляций (Т-хелперов - CD4 и Т-супрессоров -CD8) с определением иммунорегуляторного индекса (ИРИ; CD4/CD8), концентрацию сывороточных иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA) и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), фагоцитарный индекс (ФИ).

Содержание в сыворотке крови интерлейкина ip (IL-ip), интерлейкина 6 (IL-6), интерлейкина 8 (IL-8) и фактора некроза опухоли а (ФНОа; TNFa) определяли при помощи наборов реагентов (тест-систем), выпускаемых ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск): «ИЛ-1бета-ИФА-БЕСТ», «ИЛ-6-ИФА-БЕСТ», «ИЛ-8-ИФА-БЕСТ» и «альфа-ФНО-ИФА-БЕСТ».

Выделение и идентификацию возбудителей перитонита осуществляли бактериологическим методом на основании приказа №535 МЗ СССР от 22.04.1985 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам

проводили согласно МУК 4.2.1890-04 Федерального центра ГСЭН МЗ России «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Методические указания» (утверждено главным государственным санитарным врачом РФ 04.03.2004). При этом, использовали стандартный диско-диффузионный метод определения чувствительности.

Статистическую обработку данных проводили методами вариационной статистики на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6.1» (StatSoft, USA). Параметрические данные представлены в виде М±а, где: М - среднее арифметическое, а -среднеквадратичное отклонение. Непараметрические данные приведены в виде медианы с интерквартильным интервалом: Me (25%; 75%). Относительные частоты представлены со стандартной ошибкой доли. Для сравнения несвязанных групп по количественным признакам использован U-критерий Манна-Уитни, связанных групп - критерий Вилкоксона. Сравнение групп по качественному признаку выполняли с использованием критерия у\ Для исследования взаимосвязи признаков использован метод корреляционного анализа Спирмена. С целью оценки эффективности предлагаемого метода лечения определяли абсолютный риск, снижение абсолютного риска и снижение относительного риска неблагоприятного исхода. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.

Результаты исследований

При исследовании возбудителей перитонита установлено, что при этапном хирургическом лечении РГП с каждой последующей операцией происходит «смещение» микробного пейзажа перитонеального экссудата в сторону микробных ассоциаций и замещение внебольничных штаммов на антибиотикорезистентные госпитальные. При этом, в целом структура возбудителей перитонита в ОГ и ГКС не отличалась. Однако, в ОГ было значительно меньше больных, перенесших 3 и более ПСБП, что снижало риск контаминации брюшной полости микробными ассоциациями госпитальных антибиотикорезистентных штаммов.

При оценке состояния больных по критериям SIRS установлено, что исходно у всех больных с РГП были признаки сепсиса различной степени тяжести (табл. 2), а у 13 (24,5±5,9%) больных ГКС и у 11 (26,2±6,8%) больных ОГ имелись объективные признаки СПОН (р=0,853).

В первые сутки после первичной операции в обеих группах отмечалось прогрессирование системного воспаления, однако в ОГ, в отличие от ГКС, в первые сутки после операции не отмечено статистически значимого (р=0,345) увеличения количества больных с СПОН.

На 5-е сутки после первичной операции в ГКС тяжесть ССВР сохранялась на уровне первых суток. В ОГ, напротив, было отмечено значимое (р=0,047) уменьшение количества больных с СПОН: 7 (16,6±5,7%) против 15

(35,7±7,4%). Кроме того, на 5-е сутки в ОГ было значимо (р=0,003) меньше больных с СПОН, чем в ГКС.

Таблица 2

Характеристика больных ОГ и ГКС по критериям SIRS

Критерии Группа Сроки после первичной операции (сутки)

Исходно Абс. 1 Абс. 5 Абс. 10 Абс. 20 Абс.

(%±S%) (%±S%) (%±S%) (%±S%) (%tS%)

Без ГКС '■r-.^V'.O *"С0 0 -J 17

сепсиса (10,6±4,5) (42,5±7,8)

(SIRS 0-1) ОГ 0 0 2 (4,8±3,3) 11 (26,8±6,9)' 25 (65,8±7,7)'

Сепсис ГКС 40 ж-mm 19

без (75,5±5.9) (50,9±6,9) (54,0±7,0) (6б,0±6,9) (47.5i7.9)

СПОН ОГ 31 27 33 26 11

(SIRS 2-4) (73,8±6,8) (64,3±7,4) (78,6±6,3)' (63,4±7,5) (28,9±7,4)

Сепсис ГКС : 23 fc'4:W

с (24,5±5,9) (49,1*6.9) (46,0±7,0) (23,4±6,2) (10,0±4,7)

СПОН ОГ 11 15 7 4 2

(26,2±6,8) (35,7±7,4) (16,6±5,7)' (9,8±4,6) (5,3±3,6)

Примечание:1 - значимые различия в сравнении с ГКС (р<0,05)

На 10-е сутки после первичной операции в обеих группах отмечен стойкий регресс ССВР, но в ОГ было значимо (р=0,049) больше больных без сепсиса: 11 из 41 (26,8±6,9%) в ОГ против 5 из 47 (10,6±4,5%) в ГКС.

К 20-м суткам в ОГ, по сравнению с ГКС, было значимо (р=0,039) больше больных без сепсиса: 25 из 38 (65,8±7,7%) против 17 из 40 (42,5±7,8%). У 6 (15,8±5,9%) больных ОГ сохранялись только 2 симптома SIRS, а у 2 (5,3±3,6%) больных был СПОН.

Таким образом, в ОГ отмечена более ранняя ликвидация проявлений тяжёлых форм сепсиса: уже на 5-е сутки после первичной операции в ОГ было существенно меньше больных с тяжёлыми формами сепсиса, а на 10-е сутки отмечено значительно большее количество больных без сепсиса.

В первые сутки после первичной операции у 48 (90,6±4,0%) больных ГКС и 39 (92,9±4,0%) больных ОГ концентрация ПКТ в крови была выше 2 нг/мл (р=1,0), что свидетельствовало о наличии тяжёлого сепсиса. На 10-е сутки в обеих группах число больных с высоким содержанием ПКТ (более 2 нг/мл), относительно исходных данных, значимо уменьшилось (р<0,001). Однако, в ОГ таких больных было значимо (р=0,001) меньше, чем в ГКС: 8 (19,5±6,2%) против 25 (53,2±7,3%).

В таблице 3 представлены некоторые лабораторные показатели эндотоксикоза и системного воспаления у больных РГП в динамике.

Исходная концентрация СРБ в сыворотке крови больных РГП значительно превышала нормальные значения (до 10 мг/л): 63 (29; 117) мг/л в ГКС и 75 (26; 114) мг/л в ОГ (р=0,961). В первые сутки послеоперационного

периода в обеих группах отмечено дальнейшее увеличение концентрации СРБ. Однако, начиная с 5-х суток после первичной операции в ОГ на фоне ПИТПРД было значимое (р<0,01) уменьшение концентрации СРБ, относительно исходного уровня, с нормализацией к 20-м суткам. При этом, установлено, что у больных ОГ, начиная с 5-х суток ГП, происходило более быстрое снижение концентрации СРБ, чем в ГКС: на 5-е сутки - р=0,021, на 10-е сутки - р<0,001, на 20-е-р=0,016.

Таблица 3

Динамика некоторых показателей у больных ОГ и ГКС

Показатели (норма) Группа больных Сроки после первичной операции (сутки)

Исходно Ме (25%; 75%) 1 Ме (25%; 75%) 5 Ме (25%; 75%) 10 Ме (25%; 75%) 20 Ме (25%; 75%)

СРБ (до 10 мг/л) ГКС 63 (29; 117) 74 (48; 115) 64 (35; 110) 28 (8; 52) 12 (8:22)

ОГ 75 (26; 114) 83 (48; 128) 38 (25; 84)' 8 (7; 20)' 7 (5; 14)'

ЛИИ (1,0±0,5) ГКС 3,8 (3,4; 4.8) 3,9 (3,1; 5,1) 4,6 (3.3: 6.2) 3,1 (2,2: 3.9) 2.2 (1.2:2.8)

ОГ 4,2 (3.3; 4,9) 4,1 (3,1; 5,0) 3,6 (2,9; 5,1)' 1,8 (1,5; 2,8)' 1,2 (0,9:2,0)'

МСМ (0,2150,282 у .е.) ГКС 0,482 (0,426; 0,558) 0,595 (0,512; 0,690) 0,661 (0,521; 0,777) 0,460 (0,376; 0,539) 0,294 (0,257; 0,332)

ОГ 0,478 (0,415; 0,548) 0,586 (0,526; 0,627) 0,612 (0,428; 0,685)' 0,321 (0,285; 0,389)' 0,244 (0,223; 0,283)'

SOFA, баллы ГКС 5(3; 6) 7(5; 8) 6 (4; 7) 4(1; 5) 1(0; 3)

ОГ 5 (3; 6) 5,5 (5; 7) 3,5 (2; 5)' 1 (0;4)' 0(0; 1)'

Примечание:1 - значимые различия в сравнении с ГКС (р<0,05)

Исходно ЛИИ составил 3,8 (3,4; 4,8) в ГКС и 4,2 (3,3; 4,9) в ОГ (р=0,509), оставаясь на данном уровне и в первые сутки после операции (р>0,05). В ГКС, несмотря на интенсивное лечение и ПСБП, ЛИИ на 5-е сутки был значимо (р<0,001) выше исходных данных: 4,6 (3,3; 6,2). В ОГ, напротив, на 5-е сутки ЛИИ был сопоставим с исходными значениями (р=0,342). Кроме того, начиная с 5-х суток после первичной операции, у больных ОГ значения ЛИИ были значимо (р<0,022) меньше, чем в ГКС.

Подобная картина была при сравнительном анализе динамики концентрации в сыворотке крови МСМ. Исходно концентрация МСМ в ОГ и ГКС была сопоставимой (р=0,490) и в среднем в 2 раза превышала допустимые значения. В дальнейшем, до 5-х суток после первичной операции, в обеих группах отмечалось значительное (р<0,001) нарастание концентрации МСМ, относительно исходных данных, с последующим снижением, которое в ОГ происходило более быстрыми темпами, чем в ГКС (р<0,034).

Для оценки роли эндотоксикоза в генезе СПОН был проведён корреляционный анализ между концентрацией МСМ в сыворотке крови и баллом по шкале SOFA у больных ГКС. При этом, выявлена прямая зависимость между этими показателями. Коэффициент корреляции Спирмена составил: исходно - 0,49 (р<0,001), в первые сутки - 0,34 (р=0,012), на 5-е сутки - 0,52 (р<0,001), на 10-е сутки - 0,83 (р<0,001), на 20-е сутки - 0,69 (р<0,001). Кроме того, у больных ОГ выявлена прямая корреляция между концентрациями МСМ в сыворотке крови и «отработанном» диализирующем растворе: коэффициент корреляции Спирмена в первые сутки после первичной операции составил 0,66 (р<0,001), на 5-е сутки - 0,82 (р<0,001). Полученные данные свидетельствуют о том, что ПИТПРД способствует уменьшению эндотоксикоза при РГП и профилактике развития СПОН.

При анализе динамики СПОН установлено, что исходно показатель по шкале SOFA в ОГ и ГКС составил 5 (3; 6) баллов (р=0,896) (табл. 3). На фоне прогрессирования эндотоксикоза и системного воспаления в первые и на 5-е сутки после первичной операции у больных ГКС продолжалось значимое (р<0,001) нарастание балла по шкале SOFA, относительно их исходного уровня. К 20-м суткам у больных ГКС балл по шкале SOFA уменьшился до 1 (0; 3), однако, у 8 из 40 (20,0±6,3%) больных он составлял 4-7 баллов. В отличие от данных ГКС, у больных ОГ на фоне ПИТПРД значимое (р=0,004) снижение балла по шкале SOFA, по сравнению с исходным показателем, наблюдалось, начиная с 5-х суток ГП, когда он составил 3,5 (2; 5) балла. Кроме того, у больных ОГ, начиная с 5-х суток, балл по шкале SOFA был значимо (р<0,043) меньше, чем в ГКС.

Анализ показателей иммунограммы у больных РГП показал исходные значительные нарушения во всех звеньях иммунитета (табл. 4). Общей тенденцией динамики показателей иммунограммы у больных РГП было прогрессирование угнетения всех звеньев иммунитета до 5-х суток послеоперационного периода с последующим постепенным восстановлением (при благоприятном исходе). При этом, в ОГ на 5-20-е сутки у большинства больных изменения в показателях иммунограммы были менее выраженными (р<0,05), чем в ГКС. Вероятно, это связано с ускорением элиминации токсических веществ из брюшной полости и ликвидации воспаления в ней за счёт ПИТПРД. Наиболее значимые различия в сравниваемых группах были выявлены в отношение показателей CD3, CD8, ФИ, ЦИК и IgG.

В таблице 5 представлены результаты исследования концентрации провоспалительных цитокинов IL-lfS, IL-6, IL-8 и TNFa в сыворотке крови больных РГП. По полученным данным, у больных РГП, исходно и в процессе лечения, выявлено значительное увеличение содержания провоспалительных цитокинов. При этом, до 5-х суток после первичной операции у больных ОГ и ГКС отмечено нарастание их концентрации, что свидетельствовало о выраженности системного воспаления и, возможно, «трансформации» цитокинов из факторов защиты в дополнительные факторы агрессии, способствующие развитию и прогрессии СПОН.

Таблица 4

Средние значения некоторых показателей иммунограммы у больных РГП в динамике

Показатели Группа Сроки после первичной операции (сутки)

(норма) больных Исходно Me (25%; 75%) 1 Me (25%; 75%) 5 Me (25%; 75%) 10 Me (25%; 75%) 20 Me (25%; 75%)

ГКС 26 23 22 24 43

CD3 (21; 29) (19; 26) (20; 25) (21; 28) (33; 49)

(60-80%) ОГ 27 25 25 34 50

(22; 32) (20; 30) (20; 27) (28; 37) (45; 58)

ГКС 10 9 8 9 14

CD4 (9; 12) (7; 11) (6; 10) (7; И) (13; 15)

(30-50%) ОГ 11 10 9 10 19

(10; 13) (8; 12) (7; 10) (8; 11) (17; 20/

ГКС 15 13 11 16 19

CD8 (14; 18) (12; 18) (11; 15) (14; 19) (16; 21)

(16-39%) ОГ 16 14 12 19 21

(14; 19) (12; 18) (11; 14) (16; 22) (18; 24)

ГКС 0,64 0,64 0,64 0,55 0,70

ИРИ (0,59; 0,73) (0,54; 0,75) (0,55: 0.79) (0,46; 0,58) (0,63; 0,83)

(0,75-2,5) ОГ 0,68 0.64 0,67 0,52 0,84

(0,60; 0,79) (0,56; 0,82) (0,59; 0,82) (0,48; 0,64) (0,76; 0,91)'

ГКС 30 26 22 25 49

ФИ (27; 35) (23: 29) (19; 28) (21; 32) (38; 57)

(40-80%) ОГ 32 27 27 37 66

(30; 34) (25; 30) (21; 34) (33; 54) (59; 70)

ГКС 79 95 98 69 82

ЦИК (64; 94) (79; 106) (86; 125) (56; 118) (75; 88)

(0-100 ОГ 70 88 86 52 42

у.е.) (58; 84) (69; 96) (72; 109) (42; 63) (32; 50)

ГКС 9,6 9,1 8,1 i'V....."'6,4'. 8,9

IgG (8.1; 11,6) (7,8; 11.0) (7,2; 10,2) (5.8; 7,8) (7,8; 10,4)

(8-16,6 г/л) ОГ 9,3 8,9 7,2 7,8 12,7

(8,6; 11,4) (8,0; 10,5) (6,6; 8,1)' (7,2; 8,4) (11,4; 13,7)

ГКС 0,8 0,7 -0,5 0,8 1,3

IgM (0,6; 1,1) (0,5; 1,0) (0,4; 0,6) (0,5; 1.2) (1,0; 1,6)

(0,5-1,3 г/л) ОГ 0,9 0,7 0,5 1,0 1,2

(0,7; 1,1) (0.5: 1.0) (0,4: 0.6) (0,7; 1,2) (0,9: 1,3)'

ГКС 1,8 ..... 1,5'"" ■■ , |2 s.-i 1,8

IgA (1,5:2,0) (1,2; 1,7) (1,Ш,4) (1,0; 1,4) (1,3:1,9)

(1,4-4,2 г/л) ОГ 1,9 (1,4; 2,1) 1,5 (1,0; 1,7) 1,1 (1,0; 1,3) 1,3 (1,1; 1,5)' 1,5 (1,0; 1,8)

Примечание: - значимые различия в сравнении с ГКС (р<0,05)

Таблица 5

Средние значения показателей цитокинов у больных РГП в динамике

Цитокины Группа Сроки после первичной операции (сутки)

(норма) больных Исходно Ме (25%; 75%) 1 Ме (25%; 75%) 5 Ме (25%; 75%) 10 Ме (25%; 75%) 20 Ме (25%; 75%)

1Ь-1р ГКС -:-',53-(г=? 173 125 30

(до 15 (44; 63) (127; 170) (144; 226) * (88; 170) (19; 47)

пг/мл) ОГ 47 146 151 97 18

(41; 58) (123; 167) (103: 182) (73: 128) (14; 24)

11,-6 ГКС 101 57 34

(до 30 (42,142) (139, 375) (87; 425) (47; 586) (28,50)

пг/мл) ОГ 52 145 85 44 28

(39; 83) (119; 192) (77; 99) (39; 52)' (18; 38)

1Ь-8 ГКС 84 104 216 47

(до 30 (72; 95) (93; 127) (194:256) (174:237) (32; 68)

пг/мл) ОГ 81 105 217 195 30

(71; 95) (98; 124) (197; 246) (176; 234) (23; 45)

ЮТа ГКС 103 147 191 21 9

(до 2,5 (92:114) (133; 160) (173:218) (12; 76) (7:14)

пг/мл) ОГ 97 133 193 15 7

(84; 109) (126; 144) (170; 213) (11;21) (5; 10)

Примечание:1 - значимые различия в сравнении с ГКС (р<0,05)

Сравнительный мониторинг продукции цитокинов у больных РГП позволил выявить значимые (р<0,05) различия в отношение 1Ь-1р и 1Ь-6, уровень которых у больных ОГ на 5-е, 10-е и 20-е сутки после первичной операции был меньше, чем соответствующие показатели ГКС.

Для оценки степени выраженности воспалительной реакции в брюшной полости при РГП в динамике выполнено гистологическое исследование биоптатов париетальной брюшины, полученных при первичной операции и последующих двух ПСБП. При этом исследовании рассчитывали число сегментоядерных и мононуклеарных лейкоцитов на 10000 мкм2. Было обнаружено значимое (р<0,001) уменьшение лейкоцитарной инфильтрации брюшины у больных ОГ уже на 2-й ПСБП, по сравнению с таковыми показателями ГКС. Следовательно, ПИТПРД способствует ускорению ликвидации воспалительной реакции в брюшине.

1|ри исследовании взаимосвязи количества лейкоцитов в париетальной брюшине на 10000 мкм2 и ИБП установлена прямая корреляционная зависимость: коэффициент корреляции Спирмена при первичной операции -0,64 (р<0,001), на первой ПСБП- 0,55 (р<0,001), на 2-й ПСБП- 0,68 (р<0,001).

Сравнительный анализ совокупности интраоперационных данных в динамике показал, что ИБП уже на первой ПСБП в ОГ был значимо (р<0,001) меньше, чем в ГКС: 13 (11; 13) против 13 (13; 14) баллов.

У всех 95 больных РГП кроме первичной операции выполнено 237 ПСБП (в ГКС - 160, в ОГ - 77). Эти данные представлены в таблице 6.

Таблица 6

Программированные санации брюшной полости в группах сравнения

Количество ПСБП у одного больного Количество больных

ОГ (77 ПСБП) ГКС (160 ПСБП)

1 14 11

2 22 7

3 5 16

4 1 10

5 0 7

6 0 2

Всего 42 53

По 1-2 ПСБП было выполнено у 36 (85,7±5,4%) больных ОГ и у 18 (34,0±6,5%) больных ГКС (р<0,001), а по 3-4 ПСБП -у 6 (14,3±5,4%) и 26 (49,1±6,9%) больных (р<0,001), соответственно. Кроме того, при сравнительном анализе установлено, что в ОГ было выполнено значимо (р<0,001) меньше ПСБП, чем в ГКС: 2 (1; 2) против 3 (2; 4) операций.

Кроме ПСБП, у больных ГКС было выполнено 6 релапаротомий по требованию (РПТ), показаниями для которых были: абсцесс брюшной полости (1РПТ), кишечный свищ (2РПТ), эвентрация (2РПТ), острая спаечная кишечная непроходимость (1РПТ). В ОГ таких операций не было.

При сравнительном анализе установлена прямая зависимость между количеством выполненных ПСБП и летальностью среди больных РГП (табл. 7).

Таблица 7

Летальность среди всех больных РГП при разном количестве программированных санаций брюшной полости

Группы Количество Летальность

больных больных Абс. (%±£%)

1 ПСБП 25 4 (16,0±7,3)

2 ПСБП 29 4 (13,8±6,4)

1-2 ПСБП 54 8 (14,8±4,8)

3 ПСБП 21 8 (38,1±10,6)

1-3 ПСБП 75 16 (21,3±4,7)

4-6 ПСБП 20 12 (60,0±11,0)

При сравнении групп больных с разным количеством перенесенных ПСБП выявлено, что имеются значимые различия по показателю летальности между группами больных с 1-2 ПСБП и 3 ПСБП (р=0,027), а также перенесших 1-3 ПСБП и 4-6 ПСБП (р<0,001). Таким образом, при этапном хирургическом лечении больных РГП оптимальным является выполнение не более 3-х ПСБП.

Летальность в группе больных, перенесших 4 и более ПСБП, составила 60,0±11,0% (12/20).

В таблице 8 представлены данные о послеоперационных осложнениях в ОГиГКС.

Таблица 8

Структура послеоперационных осложнений у больных ОГ и ГКС

Послеоперационные осложнения ОГ Абс. (%±8%) ГКС Абс. (%Й%)

Раневые инфекционные осложнения

Нагноение лапаротомной раны 3 (7,1 ±4,0) 7 (13,2±4,6)

Флегмона брюшной стенки 1 (2,4±2,4) 3 (5,7±3,2)

Инграабдоминальные осложнения

Абсцесс брюшной полости 2 (4,8±3,3) 4 (7,5±3,6)

Несостоятельность швов на полых органах 2 (4,8±3,3) 5 (9,4±4,0)

Эвентрация 2 (4,8±3,3) 4 (7,5±3,6)

Острый панкреатит 1 (2,4±2,4) 2 (3,8±2,6)

Острая спаечная кишечная непроходимость 0 1 (1,9±1,9)

Эхсграабдоминальные осложнения

Пневмония 2 (4,8±3,3). 4 (7,5±3,6)

Экссудативный плеврит 1 (2,4±2,4) 3 (5,7±3,2)

Восходящий пиелонефрит 0 1 (1,9±1,9)

Острые гастродуоденальные язвы с кровотечением 1 (2,4±2,4) 2 (3,8±2,6)

Тромбоэмбояичесше осложнения 0 2 (3,8±2,6)

Все осложнения 15 (35,7±7,4) 38 (71,7±6,2)

Согласно полученным данным, у больных ОГ количество осложнений было значимо (р<0,001) меньше, чем в ГКС. Снижение абсолютного риска развития послеоперационных осложнений в ОГ составило 36,0%, снижение относительного риска - 50,2%. При этом, снижение частоты послеоперационных осложнений в ОГ произошло, главным образом, за счёт снижения интраабдоминальных и раневых осложнений.

Несмотря на проводимое адекватное комплексное лечение, у некоторых больных прогрессировали проявления эндотоксикоза и СПОН, что привело к летальному исходу. Общая летальность в ОГ составила 19,0±6,1% (8 из 42), в ГКС - 37,7±6,7% (20 из 53). Следовательно, летальность в ОГ была значимо (р=0,047) меньше, чем в ГКС. Снижение абсолютного риска послеоперационной летальности в ОГ составило 18,7%, снижение относительного риска - 49,6%, что связано с темпами снижения интоксикации, купирования органных дисфункций и уменьшением числа послеоперационных осложнений.

При анализе непосредственных причин летальных исходов установлено, что у 19 (67,9±8,8%) из всех 28 умерших больных ОГ и ГКС были признаки СПОН. Основные проявления этого синдрома были обнаружены в лёгких, сердце и почках. Клинические и морфологические признаки недостаточности указанных органов выявлены в 60,7±9,2% (17 из 28); 57,1±9,4% (16 из 28) и 53,6±9,4% (15 из 28) случаев соответственно.

Одним из наиболее тяжёлых осложнений при прогрессировании интраабдоминальной инфекции является пневмония, которая развилась у 8 (28,6±8,5%) из всех 28 умерших больных, а у 4 (14,3±6,6%) из них явилась непосредственной причиной смерти.

При оценке медико-социальной и экономической эффективности дополнительного использования ПИТПРД при комплексном лечении больных с РГТТ различий по общей продолжительности госпитального периода (ГП) в сравниваемых грушах не найдено (р=0,179). Однако, у больных ОГ выявлено значимое уменьшение общей продолжительности ИВЛ: с 6 (4; 9) до 3 (3; 5) суток (р<0,001) и, как следствие, уменьшение сроков их пребывания в ОРИТ: с 9 (6; 14) до 6 (5; 8) дней (р<0,001).

Расчёты экономической эффективности показали, что дополнительное использование ПИТПРД при комплексном лечении РГП позволило уменьшить стоимость лечения на 16,4%, за счёт уменьшения продолжительности пребывания в ОРИТ в среднем на 4 дня.

Таким образом, применение ПИТПРД у больных РГП позволило значительно уменьшить количество послеоперационных осложнений, снизить летальность, сократить сроки проведения ИВЛ и пребывания в ОРИТ, а также уменьшить стоимость лечения. Следовательно, эффективность этапного хирургического лечения тяжёлых форм РГП с дополнительным использованием в меж- и послеоперационном периодах ПИТПРД клинически и экономически целесообразна.

Выводы

1. Разработанное устройство для пролонгированного интраабдоминального трансмембранного проточно-рециркуляционного диализа позволяет проводить динамическую санацию брюшной полости при этапном хирургическом лечении распространённого гнойного перитонита в межоперационном периоде.

2. Анализ основных клинико-лабораторных и иммунологических показателей у больных с распространённым гнойным перитонитом при этапном хирургическом лечении показал, что исходно и в первые 10 суток госпитального периода прогрессируют признаки эндотоксикоза и системного воспаления.

. 3. Пролонгированный интраабдоминальный трансмембранный проточно-рециркуляционный диализ с продлённой новокаиновой блокадой при распространённом гнойном перитоните способствует ускорению регресса

воспалительного процесса в брюшной полости, проявлений эндотоксикоза и системного воспаления.

4. Дополнительное использование интраабдоминальной детоксикации у больных с распространённым гнойным перитонитом позволило снизить частоту послеоперационных осложнений на 36,0%, летальность на 18,7% и стоимость лечения - на 16,4%.

Практические рекомендации

1. При этапном хирургическом лечении больных с тяжёлыми формами распространённого гнойного перитонита для снижения тяжести эндотоксемии целесообразно использовать пролонгированный интраабдоминальный трансмембранный проточно-рециркуляционный диализ в межоперационном периоде с диализаторами из искусственной полупроницаемой мембраны.

2. В качестве диализирующего раствора для предлагаемого способа рекомендуется раствор Рингера с добавлением новокаина до получения 0,1%-го раствора (950 мл раствора Рингера и 50 мл 2%-го раствора новокаина).

3. Для пролонгированного шпраабдоминального трансмембранного проточно-рециркуляционного диализа при распространённом гнойном перитоните необходимо устанавливать в брюшную полость два диализатора.

4. Разработанный способ шпраабдоминального трансмембранного диализа необходимо применять непрерывно в течение всего периода этапных санаций брюшной полости с заменой диализаторов на каждой последующей операции, а диализирующего раствора - через каждые 12 часов.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Белобородое, В. А. Современные принципы и перспективы хирургии тяжёлых форм перитонита / В. А. Белобородое, Р. Н. Борисов // Сиб. мед. обозрение. - 2008. - № 3. - С. 3-7.

2. Бердников, Д. С. Полуоткрытый метод ведения брюшной полости у больных с распространённым гнойным перитонитом / Д. С. Бердников, Д. Э. Здзитовецкий, Р. Н. Борисов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространённый перитонит». - Барнаул. - 2007. - С. 143.

3. Бердников, Д. С. Профилактика и лечение компартмент-синдрома при распространённом гнойном перитоните / Д. С. Бердников, Р. Н. Борисов II Вестн. РГМУ. - 2009. - № 3. - С. 77.

4. Бердников, Д. С. Профилактика развития синдрома абдоминальной компрессии при сочетанной травме / Д. С. Бердников, Д. Э. Здзитовецкий, Р. Н. Борисов // Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии и проблемы клинической медицины: Сборник материалов краевой научно-практической конференции, посвящённой памяти В.Ф. Войно-Ясенецкого и 65-летию Краевой клинической больницы. - Красноярск, 2007. - С. 122-123.

5. Борисов, Р. Н. Оценка эффективности лечения больных с распространённым гнойным перитонитом / Р. Н. Борисов, В. А. Белобородов // Сиб. мед. журн. (Иркутск).-2011.-№ 1,-С. 20-22.

6. Борисов, Р. Н. Значение релапаротомии при комплексном лечении больных с распространённым гнойным перитонитом / Р. Н. Борисов // Сиб. мед. обозрение. - 2009. - № 2. - С. 13-16.

7. Борисов, Р. Н. Плановые санации брюшной полости в сочетании с проточно-рециркуляционным трансмембранным перитонеальным диализом в комплексном лечении перитонита / Р. Н. Борисов, Д. Э. Здзитовецкий, Д. С. Бердников // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространённый перитонит». - Барнаул. -2007.-С. 145.

8. Борисов, Р. Н. Применение полупроницаемых мембран в комплексном лечении гнойного перитонита / Р. Н. Борисов, Д. Э. Здзитовецкий, Н. Д. Томнюк и др. // Материалы XXV научно-практической конференции хирургов Республики Карелия, посвящённой 65-летию Петрозаводского государственного университета, 40-летию первого выпуска медицинского факультета (Петрозаводск, 2-4 июня 2005 г.) - Петрозаводск, 2005. - С. 9-10.

9. Борисов, Р. Н. Применение проточно-рециркуляционного трансмембранного перитонеального диализа в комплексном лечении разлитого гнойного перитонита / Р. Н. Борисов, Д. Э. Здзитовецкий, П. В. Capan // Первая краевая. - 2007. -№ 28. - С. 24-25.

Ю.Борисов, Р. Н. Пролонгированный интраабдоминальный диализ при распространённом гнойном перитоните / Р. Н. Борисов, В. А. Белобородов // Актуальные вопросы хирургии: Сборник статей краевой научно-практической конференции, посвящённой памяти академика Б.С. Гракова. - Красноярск, 2008.-С. 61-64.

П.Борисов, Р. Н. Результаты лечения распространённого гнойного перитонита / Р. Н. Борисов, В. А. Белобородов // Сиб. мед. обозрение. - 2009. -№1.-С. 93-95.

12. Борисов, Р. Н. Сравнительная оценка эффективности абдоминального трансмембранного диализа при распространённом гнойном перитоните / Р. Н. Борисов, А. А. Белобородов, Д. С. Бердников и др. // Вестн. РГМУ. - 2008. - № 2(61).-С. 105.

13.Борисов, Р. Н. Трансмембранный интраабдоминальный диализ при распространённом гнойном перитоните в межоперационный период при ведении методом программированных релапаротомий / Р. Н. Борисов, Д. Э. Здзитовецкий, Д. С. Бердников // Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии и проблемы клинической медицины: Сборник материалов краевой научно-практической конференции, посвящённой памяти В.Ф. Войно-Ясенецкого и 65-летию Краевой клинической больницы. - Красноярск, 2007. -С. 128-130.

14. Здзитовецкий, Д. Э. Аспирационно-промывное дренирование в лечении кишечных свшцей / Д. Э. Здзитовецкий, Р. Н. Борисов, Н. Д. Томнюк и

др. // Материалы XXV научно-практической конференции хирургов Республики Карелия, посвящённой 65-летию Петрозаводского государственного университета, 40-летию первого выпуска медицинского факультета (Петрозаводск, 2-4 июня 2005 г.) - Петрозаводск, 2005. - С. 26-27.

15.3дзитовецкий, Д. Э. Варианты хирургической тактики при распространённом гнойном перитоните / Д. Э. Здзитовецкий, Р. Н. Борисов // Сиб. мед. обозрение. -2010.-№ 6. -С. 68-72.

16. Здзитовецкий, Д. Э. Диализ через полупроницаемую мембрану при перитоните / Д. Э. Здзитовецкий, Р. Н. Борисов, П. В. Capan, Д. С. Бердников // Инфекции в хирургии, приложение. - 2005. - С. 37.

17. Capan, П. В. Особенности показателей иммунного статуса у больных с разлитым гнойным перитонитом в сочетании с абсцессами брюшной полости / П. В. Capan, Р. Н. Борисов // Успехи современного естествознания. - 2006. - № 6.-С. 85.

18.Селезов, Е. А. Полуоткрытый метод ведения брюшной полости у больных с распространённым перитонитом / Е. А. Селезов, Д. С. Бердников, Д. Э. Здзитовецкий, Р. Н. Борисов // Первая краевая. - 2007. - № 28. - С. 25-26.

19. Селезов, Е. А. Фланговый трансмембранный диализ у больных с разлитым гнойным перитонитом / Е. А. Селезов, Д. Э. Здзитовецкий, М. Н. Золотых, Р. Н. Борисов // Всероссийская конференция хирургов, посвященная памяти В.Ф. Войно-Ясенецкого (Красноярск, 23-25 апреля 2003 г.): Сборник тезисов. - Красноярск, 2003. - С. 132-135.

Изобретения

1. Патент на полезную модель №81432 РФ, МПК А61М 1/28. Устройство для пролонгированного интраабдоминального диализа при распространённом гнойном перитоните / В. А. Белобородое, Р.Н. Борисов. - Опубл. 20.03.2009, Бюл.№8.-С. 1028.

Подписано в печать 14.03.2011. Печать ризограф. Бумага офс. 80 гр/м2. Формат 84xl081/32. Усл. печ. л. 1,2. Тираж 100 Заказ № 815.

Отпечатано в типографии ООО «Версо». 660079, г. Красноярск, ул. А. Матросова, ЗОк. Тел.: 2588-354,235-05-89,235-04-89.

Актуальность проблемы

Актуальность распространённого гнойного перитонита (РГП) определяется, прежде всего, большим количеством больных и сохраняющейся высокой летальностью, которая составляет, в зависимости от исходной тяжести состояния больных, от 19% до 70% [13, 24, 142, 187, 231, 242, 287].

Основными причинами неблагоприятных исходов при РГП являются абдоминальный сепсис и синдром полиорганной,недостаточности (СПОН), развитие и тяжесть которых напрямую зависят от степени выраженности эндотокси-коза [3, 93, 132, 200, 214, 244, 293]. Следовательно,, одним из, направлений улучшения результатов лечения'больных РГП является^ ликвидация эндотокси-коза, что имеет определяющее значение* в профилактике и лечении СПОН. Главными источниками эндогенной токсемии при РГП являются очаг воспаления в брюшной полости, брюшина, вовлечённая в воспалительный процесс, а также содержимое кишечника при развитии синдрома энтеральной недостаточности.^, 53, 163, 216, 232, 270].

Учитывая, что при-РГП в патологический процесс вовлечена вся поверхность брюшины, даже полная ликвидация первичного очага воспаления не становится мерой абсолютной профилактики тяжёлого эндотоксикоза и СПОН. Известные методы экстракорпоральной детоксикации предполагают удаление токсинов из общего кровотока [14, 135]. В связи с этим, очевиден интерес к изучению известных и разработке новых способов и устройств, препятствующих поступлению токсинов в общий кровоток из очага воспаления [8, 33, 48, 112].

Хирургическую тактику при РГП определяют как состояние брюшной полости, так и исходное общее состояние больного.

Важной проблемой остаётся лечение больных РГП, у которых источники инфекции не могут быть ликвидированы. или локализованы в ходе одной операции [24, 45-, 56, 61, 227, 233]. Неадекватная хирургическая тактика при РГП может приводить к поздней диагностике развившихся осложнений и несвоевременному принятию решения о необходимости повторной операции [54, 60, 131, 234, 253]. Это обусловило необходимость разработки и внедрения комбинированных методов хирургического лечения, основная цель которых - адекватная оценка состояния органов брюшной полости и своевременная хирургическая коррекция возникших осложнений [143, 160, 165, 195, 218, 289].

До настоящего времени в комплексном лечении тяжёлых форм перитонита многие хирурги продолжают активно использовать метод, программированных релапаротомий с перитонеальным лаважем:. Его считают.одним; из немногих общедоступных способов, позволяющих своевременно и адекватно оценить состояния органов брюшной полости при РГП [135, 179; 238, 264, 273]5 Однако, санационный эффект такого •интpaoпepaциoннoгo лaвaжa нeпpoдoлжитeлeнj что требует плановых релапаротомий: При этом; каждое последующее" вмешательство является полноценной операционной* травмой и может способствовать ухудшению состояния больного. Перспективные и менее.травматичные^^ лапароскопические методы диагностики и? лечения ещё не являются,.; к сожалению, общедоступными [59, 67, 103, 104, 105, 161, 239]: Другими вариантами решения задачи интраабдоминальной детоксикации могут стать классический перитоне-альный диализ и различные способы дренирования брюшной полости [278]: Однако; ряд серьёзных недостатков ^ противопоказаний ограничивают применение перитонеального диализа при лечении больных РГП. Основными недостатками данного метода являются: опасность осумкования промывной жидкости с формированием абсцессов брюшной полости, а также большие потери белков и иммунокомпетентных клеток. Главным недостатком* различных дренажных систем при перитоните остаётся небольшая продолжительность их эффективного функционирования; так как уже через.24-48часов дренажный канал отграничивается от свободной брюшинной полости [135, 202, 237]. Таким образом, вопрос о санационных мероприятиях в межоперационном периоде при ведении больных РГП методом программированных релапаротомий остаётся открытым. Bi связи с этим, актуальной остаётся задача разработки эффективных, надёжных, доступных и не связанных с риском для больного способов длительной интраабдоминальной санации при РГП [7, 10, 19, 169].

Для решения этой задачи одним из перспективных направлений является создание способа пролонгированного интраабдоминального трансмембранного проточно-рециркуляционного диализа (ПИТПРД) с использованием оригинального устройства из искусственной полупроницаемой мембраны. Однако, возможности применения мембранных процессов с использованием искусственных полупроницаемых мембран в полости брюшины при перитоните изучены недостаточно.

Цель исследования

Улучшение результатов комплексного лечения больных с распространённым гнойным перитонитом при этапном хирургическом лечении за счёт динамической санации брюшной полости.

Задачи исследования

1. Разработать устройство для динамической санации брюшной полости в межоперационном периоде при этапном хирургическом лечении распространённого гнойного перитонита.

2. Провести анализ микробного пейзажа перитонеального экссудата, тяжести эндотоксикоза, критериев системного воспаления, основных клинико-лабораторных данных и показателей иммунитета у больных с распространённым гнойным перитонитом при этапном хирургическом лечении.

3. Оценить возможности разработанного способа интраабдоминальной динамической санации с продлённой новокаиновой блокадой в коррекции проявлений эндотоксикоза и системного воспаления при распространённом гнойном перитоните.

4. Сравнить ближайшие результаты комплексного лечения больных с распространённым гнойным перитонитом при дополнительном использовании предлагаемого способа интраабдоминальной детоксикации и традиционном лечении.

Научная новизна

Впервые установлено, что проведение, при распространённом гнойном перитоните, пролонгированного интраабдоминального трансмембранного проточно-рециркуляционного диализа с продлённой новокаиновой блокадой, с помощью разработанного устройства оригинальной конструкции из искусственной трубчатой полупроницаемой мембраны, обеспечивает активную коррекцию эндогенной токсемии и профилактику синдрома полиорганной недостаточности. Доказана целесообразность применения в качестве диализирующего раствора комбинации растворов Рингера и новокаина без осмоактивных компонентов. Установлено, что дополнительное применение интраабдоминальной деток-си кации позволяет уменьшить количество программированных санаций брюшной полости, ранних интра- и экстраабдоминальных осложнений и улучшить, ближайшие результаты лечения.

Практическая значимость работы

Дополнительное применение пролонгированного интраабдоминального трансмембранного проточно-рециркуляционного диализа при комплексном лечении больных с распространённым гнойным перитонитом позволяет улучшить ближайшие результаты лечения больных и добиться снижения стоимости лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При этапном хирургическом лечении распространённого гнойного перитонита пролонгированный интраабдоминальный трансмембранный проточно-рециркуляционный диализ обеспечивает динамическую санацию брюшной полости в межоперационном периоде.

2. Использование динамической санации брюшной полости при комплексном лечении больных с распространённым гнойным перитонитом способствует уменьшению эндогенной'токсемии, проявлений системного воспаления и профилактике полиорганной недостаточности.

3. Внедрение интрааб доминальной детоксикации с продлённой новокаиновой блокадой при этапном хирургическом лечении больных с распространённым гнойным перитонитом способствует уменьшению количества программированных санаций брюшной полости и улучшению ближайших результатов лечения.

Внедрение результатов в практику

Способ пролонгированного интраабдоминального трансмембранного проточно-рециркуляционного диализа при комплексном лечении больных с распространённым гнойным перитонитом внедрён в отделении гнойной хирургии МУЗ «Городская клиническая больница №6 имени Н.С. Карповича» г. Красноярска. Теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе на кафедре хирургических болезней №1 ГОУ ВПО «Красноярский государственный- медицинский университет имени профессора. г

В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения- и социального развития Российской Федерации».

Апробация работы

Основные положения диссертации^ доложены и нашли отражение в материалах: заседаний, Красноярского краевого научно-практического общества хирургов? (2007, 2009), региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Железногорск, 2008), краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы современного лечения хирургических заболеваний» (Красноярск, 2009).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, из которых 5 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертаций на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. Получен патент РФ на полезную модель №81432 от 20.03.2009 г. «Устройство для пролонгированного интраабдоминального диализа при распространённом гнойном пег ритоните». Получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения:

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей, 22 рисунками. Список литературы включает 295 источников (отечественных авторов — 209,

122 ВЫВОДЫ

1. Разработанное устройство для пролонгированного интраабдоминально-го трансмембранного проточно-рециркуляционного диализа позволяет проводить динамическую санацию брюшной полости при этапном хирургическом лечении распространённого гнойного перитонита в межоперационном периоде.

2. Анализ основных клинико-лабораторных и иммунологических показателей у больных с распространённым гнойным перитонитом при этапном хирургическом лечении показал, что исходно и в первые 10 суток госпитального периода прогрессируют признаки эндотоксикоза и системного воспаления.

3. Пролонгированный интраабдоминальный трансмембранный проточно-рециркуляционный диализ с продлённой новокаиновой блокадой при распространённом гнойном перитоните способствует ускорению регресса воспалительного процесса в брюшной полости, проявлений эндотоксикоза и системного воспаления.

4. Дополнительное использование интраабдоминальной детоксикации у больных с распространённым гнойным перитонитом позволило снизить частоту послеоперационных осложнений на 36,0%, летальность на 18,7% и стоимость лечения - на 16,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При этапном хирургическом лечении больных с тяжёлыми формами распространённого гнойного перитонита для снижения тяжести эндотоксемии целесообразно использовать пролонгированный интраабдоминальный трансмембранный проточно-рециркуляционный диализ в межоперационном периоде с диализаторами из искусственной полупроницаемой мембраны.

2. В качестве диализирующего раствора для предлагаемого способа рекомендуется раствор Рингера с добавлением новокаина до получения 0,1%-го раствора (950 мл раствора Рингера и 50 мл 2%-го раствора новокаина).

3. Для пролонгированного интраабдоминального трансмембранного проточно-рециркуляционного диализа при распространённом гнойном перитоните необходимо устанавливать в брюшную полость два диализатора.

4. Разработанный способ интраабдоминального трансмембранного диализа необходимо применять непрерывно в течение всего периода этапных санаций брюшной полости с заменой диализаторов на каждой последующей операции, а диализирующего раствора - через каждые 12 часов.