Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Программированные роды - резерв снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности

На правах рукописи

□□3053600

БОНДАРЕНКО КЛАВДИЯ ВАСИЛЬЕВНА

ПРОГРАММИРОВАННЫЕ РОДЫ - РЕЗЕРВ СНИЖЕНИЯ МАТЕРИНСКОЙ И ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И

СМЕРТНОСТИ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2007

003053600

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов на базе родильных домов № 25 ЮЗ АО и № 17 СВАО г. Москвы

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор В.Е.Радзинский.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Р.И Шалина доктор медицинских наук, профессор А.П. Кирющенков

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита диссертации состоится «_»_2007г. в часов на заседании

диссертационного совета Д.212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан «_»_2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И.М.Ордиянц

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

Начиная с 90-ых годов в Западной Европе и США после периода повального увлечения кесаревым сечением, когда на его долю приходилось около четверти всех родов, отмечается постепенное снижение частоты применения данной операции. Во многом это связано с тем, что к настоящему времени хорошо установлена взаимосвязь между кесаревым сечением и целым рядом клинических проблем. Кроме того, определенную роль сыграло появление новых лекарственных средств, ускоряющих созревание шейки матки и инициацию родов. Считается, что внедрение новых препаратов значительно улучшило исходы индуцированных родов за последние 10 лет и тем самым способствовало широкому распространению программированных родов (Rojansky N„ Reubinoff В. et al., 1997).

Программированные роды (ПР) представляют собой плановое родоразрешение беременной через естественные родовые пути. По данным американского и канадского национальных статистических центров, доля индуцированных родов в Северной Америке составляет более 20% (Martin JA., Hamilton BE. et al., 2003; Rusen I.D., 2003).

Несмотря на интенсивное изучение программированных родов, в литературе нет единой позиции относительно их безопасности и эффективности. Наряду с исследованиями, показывающими улучшение исходов беременности и родов в случае применения индукции, существуют противоположные мнения, в которых отмечено увеличение частоты кесарева сечения и применения инструментальных пособий при родах. В свете разноречивости и разрозненности данных литературы Американская ассоциация акушеров-гинекологов регламентирует применение ПР только в случае, если риск родоразрешения для матери и плода, либо обоих ниже, чем пролонгирование беременности.

з

Цель исследования:

Улучшить исходы беременности и родов путем оптимизации показаний к проведению программированных родов.

Задачи исследования:

1. Выявить и обосновать контингент женщин для программированных родов в зависимости от уровня перинатального риска;

2. Разработать алгоритм дифференцированного выбора показаний и условий для программированных родов и планового кесарева сечения по сумме относительных показаний;

3. Обосновать методики, применяющиеся при программированных родах, и оценить исходы беременности и родов в зависимости от перинатального риска;

4. Оценить эффективность разработанного алгоритма дифференцированного выбора метода родоразрешения.

Научная новизна.

Расширены представления о патогенезе осложнений гестации, возникающих при неадекватном программировании родов и выборе показаний к ним в зависимости от уровня акушерского и перинатального риска.

Практическая значимость.

На основании полученных данных разработан алгоритм дифференцированного выбора времени и метода родоразрешения женщин с высоким перинатальным риском.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты научных исследований внедрены в практику работы родильного дома № 17 г. Москвы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту. 1. Программирование родов у женщин с высоким перинатальным риском не сопряжено с повышенным риском кесаревых сечений и перинатальных осложнений. Дети, родившиеся путем ПР, имеют одинаковый уровень физического развития в сравнении с детьми, родившимися путем

оперативных родов. Исходы индуцированных родов сопоставимы со спонтанно развившимися. 2. Определение показаний к ПР, выбор времени и тщательный отбор беременных с учетом оценки состояния шейки матки способствуют снижению частоты кесаревых сечений без ухудшения перинатальных исходов. При зрелых родовых путях наиболее эффективным и безопасным методом индукции родов является амниотомия: родовая деятельность развивается быстро, редко встречаются акушерские и перинатальные осложнения.

Апробация работы.

Работа выполнена в 2003-2006 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (зав.каф.проф. В.Е.Радзинский) Российского университета дружбы народов, родильных домов № 25 (глав, врач М.А.Оленева), № 17 (глав, врач К.В. Бондаренко).

Основные положения работы доложены на окружных научно-практических конференциях врачей - акушеров-гинекологов ЮЗАО (2003г.), CAO (2005г.) г.Москвы, заседании кафедры акушерства и гинекологии РУДН (2006).

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста; содержит 22 таблицы, 7 рисунков, одну схему. Состоит из введения, обзора литературы, глав по материалам и методам исследований, клинической характеристики обследуемого контингента, изложения результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 161 источник, в том числе 109 - на русском языке и 52 - на других.

Содержанке работы.

Объем исследования и контингент обследуемых женщин.

Для решения поставленных в настоящей работе задач проведен многоаспектный анализ течения и исхода родов для матери и новорожденного у 167 женщин среднего и высокого перинатального риска (20 баллов и более), поступивших на роды или находившихся на обследовании и лечении в вышеупомянутых акушерских стационарах за период 2003-2006 гг. Для изучения целесообразности ПР, анализа их течения и исходов, для снижения частоты осложнений родов, перинатальной и материнской заболеваемости и смертности у женщин высокого перинатального риска была выделена проспективная группа (I группа), состоящая из 89 беременных, имеющих показания для ПР, находившихся в отделении патологии беременных и родоразрешенных в плановом порядке. Из них у 8 беременных роды закончились кесаревым сечением.

П группу составили 78 беременных с высоким перинатальным риском, которые были родоразрешены путем операции кесарева сечения по сумме относительных показаний.

Разработана программа исследований:

1. Клинико-статистическая характеристика обследованных женщин.

2. Лабораторные и функциональные методы исследования.

3. Математическая обработка полученных результатов.

При изучении анамнеза, помимо сведений о перенесенных инфекционных болезнях, наличии экстрагенитальной патологии и хронических воспалительных гинекологических заболеваний, обращали особое внимание на исходы предшествующих беременностей, включая самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды; отмечали особенности родоразрешения при предыдущих беременностях и наличие у новорожденных инфекционных осложнений. Анализировали данные о социально-экономическом уровне жизни пациенток и репродуктивное поведение до беременности (возраст начала

половой жизни, наличие постоянного полового партнера, метод контрацепции). Рассматривая течение данной беременности, акцентировали внимание на наличии осложнений. В исследование не включались беременные с заболеваниями шейки матки, аномалиями развития матки, рубцом на матке и узким тазом.

У всех пациенток проводили клиническое наблюдение за течением родов и послеродового периода. Особое внимание обращали на срок гестации, при котором произошли роды, способ родоразрешения. Срок гестации исчисляли от первого дня последней менструации в полных неделях, основываясь на графике менструаций, акушерском обследовании и данных УЗИ.

Осуществляли контроль за состоянием детей от момента их рождения до выписки то акушерского стационара.

Степень перинатального риска оценивали согласно шкале для научных исследований на кафедре акушерства и гинекологии РУДН (зав. каф. проф. В.Е.Радзинский) по теме «Репродуктивное здоровье женщин» (табл. 1).

Таблица 1

Модифицированная таблица оценки пренатальиых факторов риска

Факторы риска КОЛ-ВО баллов Факторы риска Кол-во баллов

1. Социально-биологические Возраст матери до 20 лет 30-34 года 35-49 лет 40 лет и более Возраст отца 40 лет и более Профессиональные вредности у матери у отца Вредные привычки у матери: выкуривание 1 пачки сигарет в день злоупотребление алкоголем у отца: злоупотребление алкоголем Эмоциональные нагрузки Рост и масса тела матери: рост 150 см и менее масса на 25% выше нормы 2 2 3 4 2 3 3 1 2 2 1 2 2 3. Экстрагетгтальные заболевания матери Сер деч но-сосу д истые пороки сердца без нарушения кровообращения пороки сердца с нарушением кровообращения гипертоническая болезнь 1-2-3 стадии вегетососудистая дистония Болезни почек до беременное™ обострение заболевания при беременности диабет диабету родственников заболевание Щ1гговидной железы заболевание надпочечников Анем11я НЬ (г/л) 90-100-110 Коагулопанш Миопия и другие болезни глаз Хронические специфические инфекции (туберкулез, бруцеллез, сифилис, токсоплазмоз и др.) Острые инфекции при беременности 3 10 2-8-12 2 3 4 10 1 7 7 4-2-1 2 2 3 2

Сумма баллов 2. Акушерско-гинекологнческий анамнез Паритет 4-7-е роды 8-е роды Аборты перед первыми настоящими родами 1 2 3нболев Аборты перед повторными родами или после последних родов 3 и более Преждевременные роды 1 2 и более Мертворожденные 1 2 н более Смерть в неонатальном периоде 1 2 и более Аномалия развития у детей Неврологические нарушения Масса доношенных детей до 2500 г и 4М0 г и более Бесплодие в течение 2 -4 лет 5 лет и более Рубец на матке после операции Опухоли матки и яичников Истмико-цервикальная недостаточность Пороки развития матки Сумма баллов 1 2 2 3 4 2 2 3 3 8 2 7 3 2 2 2 4 3 3 2 3

Сумма бапов 4. Осложнения беременности Выраженный ранний токсикоз беременных Гесгоз водянка нефропатия 1-2-3 ст. преэклампсия эклампсия Кровотечение 1 и 2 полов, беремм. ИИ- и АВО-пзосенсибилизащш Многоводие Маловодие Тазовое предлежание Многоплодие Переношенная беременность Неправильное положение плода (поперечное, косое) 2 2 3-5-10 И 12 3-5 5-10 4 3 3 3 3 3

Сумма бапов 5. Оценка состояния плода Гипотрофия плода Гипоксия плода Сумма бапов 10 4

Примечание: к группе высокого риска отпосятся беремешше с суммарной оценкой пренатальиых факторов 25 баллов и выше, среднего риска - 15-24 баллов, низкого - до 14 баллов.

Общеклинические лабораторные методы включали клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, гемостазиограмму. Всем беременным проводили серологические исследование на наличие ВИЧ-инфекции, сифилиса, гепатитов В и С.

Ультразвуковое сканирование выполняли в I, П и Ш триместрах беременности на аппаратах фирмы «Aloka» - 1700 (Япония) с использованием конвексного и вагинального датчиков в режиме реального времени. В Ш триместре беременности проводили допплерометрическое исследование кровотока в среднемозговой артерии плода, аорте плода, артерии пуповины и маточных артериях.

После 32 недель беременности в динамике осуществляли кардиомониторное исследование плода на аппарате Hewlett-Packard серии 50ХМО, с компьютерной диагностикой кривой. Кардиотокограмма считалась нормальной при соблюдении критериев Доуза-Редмана в течение одного часа. Кардиотокограммы анализировали по шкале Кребса.

В нашем исследовании для подготовки шейки матки к родам использовали препарат препидил (25 беременных) и палочки ламинарий (9 беременных).

Препарат препидил (Pharmacia & Upjohn, США) в виде геля вводился в цервикальный канал в положении беременной на спине. Под контролем зеркал наконечник шприца вводился в цервикальный канал только до внутреннего зева, в цервикальный канал вводилось все содержимое шприца, нажимая на поршень. Для предотвращения вытекания геля из цервикального канала пациентку оставляли в положен™ лежа в течение 30 минут.

При введении палочек ламинарий влагалище предварительно обрабатывали раствором антисептика (пливасепт, октенисепт), затем в зеркалах «обнажали» шейку матки и вводили ламинарии при помощи инструмента таким образом, чтобы их внутренний конец находился на одном уровне с внутренним зевом шейки матки. Для надежности палочки укрепляли во влагалище при помощи стерильной марлевой салфетки.

Полученные числовые результаты обрабатывали на персональном компьютере методом вариационной статистики с помощью программы «51ай5иса-6.0». Оценку различий средних значений для каждого показателя производили с использованием статистического критерия Стьюдента. Различия между сравниваемыми величинами считали статистически достоверными при уровне значимости р<0,05. Показатель достоверности определяли при помощи точного метода Фишера для таблиц сопряженности признаков размерности 2x2. Различия между сравниваемыми величинами считали статистически достоверными при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

При изучении анамнеза обследованных беременных I и II группы нами была установлена высокая частота экстрагенитальной патологии. Заболевания почек и мочевых путей выявлялись у каждой седьмой женщины, а заболевания эндокринной системы - у каждой десятой. Вместе с тем достоверных отличий между группами по частоте экстрагенитальных заболеваний выявлено не было.

При изучении гинекологического анамнеза обращала на себя внимание высокая частота вульвовагинитов (примерно у одной трети беременных в каждой группе) и фоновых заболеваний шейки матки, которые нередко сочетались с вульвовагинитами. ЗППП в 2 раза чаще выявлялись у беременных II группы, при этом различия были статистически значимы. Кроме того, беременные П группы характеризовались достоверно большей частотой таких заболеваний как миома матки, дисфункция яичников и бесплодие (первичное или вторичное).

Из данных генеративной функции заслуживает внимание то, что распределение первородящих и рожавших между двумя группами не различалось. Доля первородящих женщин в I группе составляла 69,5%, а во второй - 60,3%.

У беременных П группы указания на искусственные аборты и самопроизвольные выкидыши выявлялись достоверно чаще, чем в I группе.

При изучении течения настоящей беременности нами была обнаружена высокая частота осложнений у женщин обеих групп: анемия, гестоз выявлялись более чем у 20% беременных в каждой группе.

Таким образом, хотя беременные I и П групп были сопоставимы по возрасту, анамнестическим данным, тем не менее, беременные II группы имели больше факторов риска неблагоприятного течения беременности и ее исхода (достоверные результаты в частоте ЗППП, искусственных и самопроизвольных абортов).

На основании результатов лабораторно-функциональных методов исследования было выявлено, что показатель частоты ФПН и задержки развития плода был достоверно выше во II группе беременных. Кроме того, ПСП>2 определялся у каждой пятой беременной П группы и каждой десятой беременной I группы, при этом различия были достоверны. А при анализе данных амниоскопии нами было установлено, что мутные и зеленые околоплодные воды выявлялись у беременных П группы в 2 раза чаще, чем первой.

При стратификации по уровню перинатального риска оказалось, что почти три четверти (70,5%) беременных II группы и около одной четверти (27%) беременных I группы имели высокий риск. Выявленные различия между группами по перинатальному риску определили тактику ведения родов. Для коррекции выявленных нарушений беременным I и П группы проводилась специфическая терапия, после которой производилась повторное клинико-лабораторное обследование.

Учитывая неблагоприятные факторы акушерско-гинекологического анамнеза, а также высокий перинатальный риск, все беременные П группы были родоразрешены в плановом порядке операцией кесарева сечения по сумме относительных показаний.

В I группе, с учетом отсутствия достаточных показаний к оперативному родоразрешению, были проведены программированные роды, которые в 8

(7,9%) случаях закончились кесаревым сечением, а в 13 (14,8%) случаях осложнились слабостью родовой деятельности.

Большинство современных авторов считают, что аномалия родовой деятельности и угрожающее состояние плода - два взаимосвязанных явления, обусловленные тем, что именно плод играет немаловажную роль в процессах формирования готовности организма матери к родам, в индукции родов и в самом их течении.

Проводя сравнение с данными литературы показателей кесарева сечения и частоты развития слабости родовой деятельности у беременных с программированными родами, мы установили, что в нашей группе аномалии родовой деятельности встречались реже (14,5% по сравнению с 21%), а частота кесарева сечения (7,9% по сравнению с 4,8%) была выше, чем в работе Бисерова H.H. и соавт. (2004). Как показали Rojansky N. и соавт. (1997), причина этих различий состоит в использовании разных методов и лекарственных средств с целью родовозбуждения.

Наши данные о показаниях к кесареву сечению у беременных с ПР в целом согласуются с работой Бисерова Н.Н и соавт. (2004).

При изучении взаимосвязи между характером родовой деятельности и состоянием шейки матки накануне родовой деятельности нами было обнаружено, что в случае «незрелой» шейки матки риск завершения ПР операцией кесарева сечения повышен в 3 раза, а если шейка определялась как «зрелая», то вероятность абдоминального родоразрешения в 5 раз меньше. Т.о., незрелая шейка матки является фактором риска развития аномалий родовой деятельности и в конечном счете приводит к повышению частоты операции кесарева сечения.

Кроме того, нами была выявлена тенденция к более частым выявлениям осложнений послеродового периода у женщин с дородовой оценкой шейки матки как «незрелая». Следовательно, определение состояния шейки матки не только влияет на тактику ведения родов, но и определяет прогноз.

Течение послеродового периода и состояние новорожденных не отличались в группах, однако беременные с ПР имели более короткий срок пребывания в стационаре.

В нашем исследовании достоверно установлено, что применение ПР не было ассоциировано с повышением частоты оперативного родоразрешения и неонатальных осложнений. Эти данные не согласуются с рядом исследований, в которых показано увеличение частоты кесарева сечения при индуцированных родах. В то же время литература изобилует исследованиями, в которых также не показано увеличение числа кесаревых сечений при ПР. И хотя на сегодняшний день не совсем понятно, чем обусловлена эта разноречивость исследований, предполагается, что отбор беременных, определение показаний к ПР и выбор времени могут объяснить эту противоречивость.

Известно, что серия рандомизированных исследований по изучению влияния индукции родов на частоту кесарева сечения выполнялась без преиндукционного созревания шейки матки (Nicholson J.M., Kellar L.C., Cronholm P.F., 2004). Как показано в нашем исследовании и в более ранних опубликованных работах состояние шейки матки накануне родов играет важную роль в определении течения родов и их исхода (Crane J MG., 2006). Именно «зрелость» шейки матки является ключевым критерием для выбора времени проведения ПР и, кроме того, прогностическим фактором исхода ПР.

Беременных женщин в зависимости от наличия/отсутствия факторов риска принято подразделять на 2 группы: беременных с низким и высоким перинатальным риском. По данным Macer J.A. и соавт. (1992), индукция родов у женщин с низким перинатальным риском не сопряжена с повышением частоты оперативного родоразрешения и неблагоприятными неонатальными исходами. В то же время, по данным Glantz J.C. (2005), индукция родов у женщин с низким перинатальным риском приводит к увеличению продолжительности пребывания в родильном доме, увеличению частоты кесарева сечения и вмешательств во время родов по сравнению со спонтанными родами.

Суммируя результаты собственного исследования и данные литературы, можно отметить, что определение показаний к программированным родам, выбор времени и тщательный отбор беременных с учетом оценки состояния шейки матки способствуют снижению частоты кесарева сечения без ухудшения перинатальных исходов. На основании полученных данных нами предложен алгоритм ведения беременных с высоким перинатальным риском (рис.1).

Рис. 1.

Тактика ведения беременных высокого перинатального риска.

/ \

Высокий перинатальный риск (20 баллов и более)

/

\

Шейка матки «зрелая»

Шейка матки «незрелая»

Дородовая подготовка (коррекция состояния матери и плода)

\ 7

//

Повторная оценка зрелости шейки матки

/

\

«зрелая»

«незрелая» +

усугубление риска

_ _

ПР

КС

Примечание: ПР - программированные роды; КС - кесарево сечение.

Для оценки эффективности разработанного алгоритма по выбору метода завершения беременности женщин с высоким перинатальным риском проведен многоаспектный анализ течения и исхода родов для матери и новорожденного у 60 женщин среднего и высокого перинатального риска (20 баллов и более), поступивших на роды или находившихся на обследовании и лечении в вышеупомянутых акушерских стационарах за период 2003-2006 гг..

Показания к проведению программированных родов у беременных высокого перинатального риска были: рецидивирующий и резистентный к терапии гестоз 20 - (33%), ФПН - 10 (17%), переношенная беременность, многоводие и маловодие - 6 (10%), сумма показаний - 10 (17%).

Возраст обследованных беременных колебался от 18 до 43 лет и в среднем составил 28,3±4,2.

Всем беременным женщинам, включенным в данное исследование, перед родами было также проведено клиническое обследование, включавшее комплексное лабораторно-инструментальное и функциональное исследования.

Изучение особенностей течения настоящей беременности выявило, что беременные данной группы относились к группе среднего и высокого перинатального риска.

Степень зрелости шейки матки, определяемая по Bishop (1964), была «зрелой» у 36 беременных (60%) и «незрелой» у 24 беременных (40%). Таким образом, 24 беременным (40%) с «незрелой» шейкой матки перед амниотомией понадобилось проведение манипуляций для ускорения созревания шейки матки. В нашем исследовании для подготовки шейки матки к родам использовали препарат препидил (16 беременных) и палочки ламинарий (8 беременных).

Из 16 беременных, которым был интрацервикально введен препидил-гель, родовая деятельность в первые 6 часов развилась у 10 (62,5%), через 12 часов у 4 (25%), и только у 2 женщин (12,5%) начало родового процесса было отмечено через 12 часов.

Интрацервикальное введение палочек-ламинарий производилось на 24 часа, после чего их извлекали из цервикального канала, и оценивали состояние

родовых путей. У 7 (87,5%) пациенток шейка матки была оценена как «зрелая», у 1 (12,5%) пациентки желаемого эффекта достигнуто не было. В данном случаи оценка родовых путей как «зрелая» была получена только через 3 дня.

Беременным со «зрелой» шейкой матки, а также беременным после преиндукционного созревания шейки матки с целью родовозбуждения применялась плановая амниотомия, которая проводилась в будние дни в 7 часов утра. Из 36 беременных со «зрелой» шейкой матки с ПР у 30 (85%) родовая деятельность развилась в течение 2-х часов после амниотомии без медикаментозного родовозбуждения. У остальных 6 (15%) беременных проводилось медикаментозное родовозбуждение путем дозированного введения окситоцина через инфузомат. Доза вводимого препарата определялась весом беременной. Длительность родовозбуждения не превышала 3 часов.

Из 24 беременных, которым проводилась преиндукционная подготовка, родовая деятельность у 20 (83,3%) развилась в течение 3 часов, а 4-м беременным (16,7%) понадобилось дозированное введение утеротоников. Продолжительность родовозбуждения в этой группе в среднем составила 2 часа 45 минут. Сравнивая полученные данные, можно сделать вывод, что преиндукционная подготовка родовых путей не влияет на начало развития родовой деятельности, так как полученные результаты не имели статистически значимых различий.

Продолжительность I периода родов у 36 беременных со «зрелыми» родовыми путями в среднем составила 8 часов 25 минут, а у 24 пациенток, где проводилась подготовка родовых путей, - 9 часов 05 минут, статистической значимости между полученными результатами выявлено не было. Длительность. П периода родов в обеих группах не превышала 30 минут. Последовый период у всех пациенток длился в среднем 20 минут, случаев ручного обследования стенок полости матки по поводу плотного прикрепления плаценты или дефекта последа не было.

Безводный период в группе со «зрелыми» родовыми путями в среднем составил 10 часов 25 минут, а у беременных, проходивших преиндукционную подготовку, - 10 часов 55 минут, что также не имело статистических различий. У 1 пациентки (4,2%), которой проводилась подготовка шейки матки к родам путем интрацервикального введения ламинарий, безводный промежуток составил 12 часов 45 минут. В данной ситуации в 12 часов безводного периода роженице был однократно введен антибиотик и взят клинический анализ крови. После родов она была переведена в физиологическое послеродовое отделение, выписана на 4 сутки.

Течение родов осложнилось аномалией родовой деятельности в виде дискоординации и слабости родовой деятельности у 3 (8,3%) рожениц, которым не проводилась подготовка родовых путей. Аномалий родовой деятельности в группе с преиндукционной подготовкой шейки матки выявлено не было. В случаях аномалии родовой деятельности мы использовали стимуляцию родовой деятельности путем дозированного введения окситоцина через инфузомат. В одном случае роды закончились операцией кесарева сечения в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.

Весом до 3500г в первой группе родились 31 (86,1%) ребенок, и 5 детей от ЗбООг до 4000г, во второй группе 19 детей имели массу до 3500, и 5 от ЗбООг до 4000г.

Большинство детей родились в удовлетворительном состоянии. Оценку 89 баллов по Апгар имели 22 (61,1%) новорожденных первой группы и 16 (66,6%) - второй, 7-9 баллов 8 (22,2%) младенцев в группе со «зрелыми» родовыми путями и 5 (20,8%), матери, которых проходили преиндукционную подготовку, 7-8 баллов - 6 (16,7%) детей первой группы и 2 (8,3%) - второй. Лишь в одном случае (4,1%) новорожденный после рождения имел оценку 4-6 баллов. Это случай преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты был выявлен в группе, где матери проводилась подготовка шейки матки к родам путем интрацервикального введения препидил-геля. Достоверное различие по состоянию новорожденных было выявлено у детей с

оценкой по Апгар 7-8 баллов, их достоверно больше (р<0,05) было в группе, где матери имели «зрелые» родовые пути.

Частота эпизио-, перинеотомии при индукции родов - 6 (по 3 в каждой группе) (8,3% и 12,5% соответственно). Разрывов промежности не было отмечено ни в одном случае.

Следует отметить, что разрыва шейки матки также не было ни у одной роженицы, что еще раз подтверждает важность определения степени зрелости шейки матки, времени начала индукции и дальнейшую тактику ведения родов как ключевой фактор, влияющий на исход ПР.

Адекватность обезболивания предполагает положительное влияние на гемодинамические показатели матери, ликвидацию дискоординированной работы маточной мускулатуры, улучшение фето-плацентарного кровотока, уменьшение восприятия болей и снятия эмоционального напряжения.

ЭТН применялся у одной беременной, родоразрешенной операцией кесарева сечения, (случай преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты), в 55 (34 в первой группе и 22 - во второй) (94,4% и 91,6%) случаев была применена эпидуральная анестезия, и лишь у 4 (по 2 в каждой группе) (5,6% и 8,4%) рожениц обезболивание не было применено в связи с противопоказаниями или отсутствием надобности в применении.

Течение послеродового периода у обследованных женщин, как правило, носило физиологический характер. Основным осложнением пуэрперия была субинволюция матки - 2 случая (по 1 в каждой группе) (2,7% и 4,2%).

Расхождение швов на промежности не было выявлено ни у одной женщины после эпизио-, перинеотомии.

Таким образом, проведенный нами анализ особенностей течения родов в условиях программирования и планового абдоминального родоразрешения позволяет сделать заключение о том, что программированные роды являются безопасным методом, снижающим частоту оперативного родоразрешения при удовлетворительных показателях перинатальных исходов. Естественно, что метод ПР должен применяться строго по показаниям и целесообразность

проведения программирования должна определяться, в первую очередь, их безопасностью для здоровья матери, плода, новорожденного. Проведение подготовки шейки матки к родам путем интрацервикального введения ламинарий и препидил-геля не имеет различий в эффективности, не влияет на исходы беременности.

Иллюстрацией этого может служить тот факт, что внедрение ПР по указанному алгоритму в 2006 года в родильном доме №17 г. Москвы позволило снизить частоту кесаревых сечений с 23,8% до 21,1%, увеличить частоту ПР с 10% до 15%, сохранив показатель перинатальной смертности на прежнем низком уровне (3,6%о).

Выводы

1. Программированные роды через естественные родовые пути могут быть проведены у 70% беременных с высоким перинатальным риском (23-25 баллов). Программированные роды при соблюдении дифференцированного подхода к выбору консервативного или оперативного родоразрешения целесообразны у беременных со средней и высокой степенью перинатального риска, не усугубляющегося интранаталыю.

2. Основным условием проведения программированных родов являются «зрелые» родовые пути. Преиндукционная подготовка родовых путей простагландиновым гелем или ламинариями практически одинаково эффективна (82 и 84%). Программированные роды не показаны беременным с крайне высокой степенью пренатального риска (выше 32 баллов), незрелыми родовыми путями и отсутствием положительного результата подготовки шейки матки к родам в течение 5-7 дней.

3. Безопасным методом индукции родов является амниотомия: родовая деятельность развивается быстро, редко встречаются акушерские и перинатальные осложнения. Родовозбуждение путем дозированного

введения утеротоничееких средств возможно при строгом аускультатив-ном, кардиотокографическом и допплерометрическом контроле.

4. Программированные роды уменьшают частоту кесаревых сечений, при достижении одинаковых показателей перинатальной заболеваемости и смертности: дети, родившиеся в результате программированных родов, имеют одинаковые показатели перинатального состояния в сравнении с младенцами, после кесарева сечения.

Практические рекомендации

1. Целесообразность программированных родов должна определяться, в первую очередь, их безопасностью для здоровья матери, плода и новорожденного и проводиться строго по показаниям.

2. Программированные роды показаны беременным, отнесенным в группу высокого перинатального риска, не имеющим абсолютных показаний к плановому кесареву сечению.

3. Осуществление программированных родов должно заключаться в целенаправленной дородовой подготовке, достижении «зрелых» родовых путей, родовозбуждении путем амниотомии, наблюдением за развитием родовой деятельности с возможной ее регуляцией путем введения утеротоничееких средств через инфузомат, под строгим аускультативным, кардиотокографическим и допплерометрическим контролем.

4. Беременным с высоким перинатальным риском, имеющим показания к проведению программированных родов, необходима дородовая госпитализация с целью оценки и возможной необходимой подготовки родовых путей.

5. На каждом этапе программированных родов необходимо производить своевременную переоценку факторов перинатального, в том числе интранаталыюго, риска.

Публикации:

1. Бондаренко K.B. - Программированные роды - основной путь снижения перинатальной заболеваемости и смертности при их высоком риске // Материалы научно-практической конференции «Проблемы перинатологии». М., - 2003.

2. Радзинский В.Е., Кузнецова O.A., Костин И.Н., Оленева М.А., Бондаренко К.В. - Проблемы внедрения современных перинатальных технологий // Вестник РУДН,-2003 -Ш.-С.118-132.

3. Рымашевский А.Н., Апресян C.B., Оленева М.А., Бондаренко К.В. - Опыт оптимизации исходов беременности и родов в родильном стационаре совместного пребывания «мать-дитя». // Вестник РУДН. - 2003 - №4(23). С.183-185.

4. Рымашевский А.Н., Апресян C.B., Сакварелидзе Н„ Оленева М.А., Бондаренко К.В. - Особенности перинатальных исходов при хронических инфекциях у матерей // Вестник РУДН. - 2003 - №4(23). С.188-190.

5. Бондаренко К.В. - Охрана материнства и детства в Российской Федерации // Журн. Здравоохранение и медицинская техника. - 2006 - №3(27). - С.47.

6. Бондаренко К.В., Радзинский В.Е. - Программированные роды. // Материалы V Российского форума « Мать и дитя». М., - 2003. - С.36.

Бондаренко Клавдия Васильевна (Россия)

Программированные роды - резерв снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

С целью оптимизации показаний к проведению программированных родов, как резерва снижения оперативного родоразрешения, проведен многоаспектный анализ течения и исходов родов для матери и новорожденного у 167 беременных среднего и высокого перинатального риска. Разработан алгоритм тактики ведения беременных высокого перинатального риска, на основании которого были подготовлены и родоразрешены 60 человек с высоким перинатальным риском. Результаты исследования: 1) программированные роды через естественные родовые пути могут быть проведены у 70% беременных с высокой степенью перинатального риска; 2) основным условием проведения программированных родов являются «зрелые» родовые пути, программированные роды не показаны беременным с крайне высокой степенью пренатального риска (выше 32 баллов); 3) безопасным методом индукции родов является амниотомия, родовозбуждение путем дозированного введения утеротонических средств возможно при строгом аускультативном, кардиотокографическом и допплерометрическом контроле; 4) программированные роды уменьшают частоту кесаревых сечений, не влияя на перинатальную заболеваемость и смертность, дети, родившиеся в результате программированных родов, имеют одинаковые показатели перинатального состояния в сравнении с младенцами, родившимися путем операции кесарева сечения.

Bondarenko Klavdiya Vasilyevna (Russia)

Programmed labor - reserve of reduction for parent and perinatal diseases and mortality

The purpose of our research was: - To improve the outcome of pregnancy and labor by optimizing the indications to carrying out programmed labor as a reserve of reduction of operative delivery. There has been taken a multidimensional analysis on the course and outcome of labor for new-born mothers on 167 pregnant women having average and high perinatal risk. As well there has been worked out an algorithm of tactics on conducting pregnant women having high perinatal risk on the basis of which a group of pregnant women

(60 persons) having high perinatal risk has been investigated. The results of research:

- Programmed labor through natural maternal passages can be carried out on 70% of pregnant women having high degree of perinatal risk;

- The basic condition for carrying out programmed labor is having "mature" maternal passages. Programmed labor is contraindicated to pregnant women having the highest degree of perinatal risk (above 32 points);

- A safe method of labor induction is amniotomy. Delivery induction trough dosed out introduction of uterotonic means is possible after taking a strict auscultation, cardigraphic and dopplerometric control.

- Programmed labor reduces the frequency of Caesarean operation having no influence on perinatal disease and mortality.

Children having been born in the result of programmed labor have identical readings of perinatal status with the babies having been born by Caesarean operation.

Подписано в печать 10.01.2007г. Тираж 100 экз. Заказ № 501

Отпечатано в ООО Альянс ДокуметЦентр» Москва, Нахимовский пр-т, 32

Актуальность проблемы,

Начиная с 90-ых годов в Западной Европе н США после периода повального увлечения кесаревым сечением, когда на его долю приходилось около четверти всех родов, отмечается постепенное снижение частоты применения данной операции. Во многом это связано с тем, что к настоящему времен и хорошо установлена взаимосвязь между кесаревым сеченисм и целым рядом клинических проблем. Кроме того, определенную роль сыграло появление новых лекарственных средств, ускоряющих созревание шейки матки н инициацию родов. Считается, что внедрение новых препаратов значительно улучшило исходы индуцированных родов за последние 10 лет и тем самым способствовало широкому распространению программированных родов (Rojansky N. RcubinofTB. ei al., 1997).

Программированные роды (ПР) представляют собой плановое родоразрешекне беременной через естественные родовые пути. По данным американского и канадского национальных статистических центров, доля индуцированных родов в Северной Америке составляет более 20% (Martin JA,, Hamilton BE. et al„ 2003; Rusen I.D., 2003),

Несмотря на интенсивное изучение программированных родов, в литературе нет единой позиции относительно нх безопасности и эффективности Наряду с исследованиями, показывающими улучшение исходов беременности н родов в случае применения индукции, существуют противоположные, в которых отмечено увеличение частоты кесарева сечения и применения инструментальных пособий при родах. В свете разноречивости и разрозненности данных литературы Американская ассоциация акушеров-гинекологов регламентирует применение программированных родов только в случае, если риск родораэрешення для матери и плода, либо обоих ниже, чем пролонгирование беременности.

Цель нсс.1 едина пня. Улучшить исходы беременности и родов путем оптимизации показаний к проведению программированных родов (ПР).

Задачи исследования. \. Выявить и обосновать контингент женщин для программированных родов в зависимости от уровня перинатального риска;

2. Разработать алгоритм дифференцированного выбора показаний и условий для программированных родов и планового кесарева сечения по сумме относительных показаний;

3. Обосновать методики, применяющиеся при программированных родах, и оценить исходы беременности и родов в зависимости от перинатального риска;

4. Оценить эффективность разработанного алгоритма дифференцирован нош выбора метода родоразрешення,

Научная новизна. Расширены представления о патогенезе осложнений гестацин, возникающих при неадекватном программировании родов и выборе показаний к ним в зависимости от уровня акушерского и перинатального риска.

Практическая значимость. На основании полученных данных разработан алгоритм дифференцированного выбора времени н метода родоразрешення женщин с высоким акушерским и перинатальным риском.

Основные положение диссертации, выносимые на защиту: 1. Программирование родов у женщин с высоким перинатальным риском не сопряжено с повышенным риском кесаревых ссченнй и перинатальных осложнений. Дети, родившиеся путем ПР, имеют одинаковый уровень физического развития в сравнении с детьми» родившимися путем оперативных родов. Исходы индуцированных родов сопоставимы со спонтанно развившимися. % Определение показаний к ПР, выбор времени и тщательный отбор беременных с учетом оценки состояния шейки матки способствуют снижению частоты КС без ухудшения перинатальных исходов. При зрелых родовых путях наиболее эффективным и безопасным методом индукции родов является амннотомия: родовая деятельность развивается быстро, редко встречаются акушерские н перинатальные осложнения.

Апробация работы.

Работа выполнена в 2003-2006 гг. на клинической базе кафедры акушерства н гинекологии с курсом перннатологин (зав. каф. проф. В.Е.Радзннскин) Российского университета дружбы народов, родильных домов № 25 (глав, врач МА.Олеиева), № ] 7 (глав. врач К,В. Бонларенко).

Основные положения работы доложены на окружных научно-практических конференциях врачей акушеров- гинекологов ЮЗ АО (2003г.),. САО (2005г.) г.Москвы, заседании кафедры акушерства и гинекологии РУДН (2006).

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 95 страницах машинописного текста; содержит 22 таблицы, 7 рисунков, одну схему. Состоит из введения, обзора литературы, глав по материалам и методам исследований, клинической характеристики обследуемого контингента, изложения результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 115 источника, в том числе 72 - на русском языке н 43 - на других.

Выводы

1. Программированные роды через естественные родовые пути могут быть проведены у 70% беременных с высоким перинатальным риском (23-25 баллов). Программированные роды при соблюдении дифференцированного подхода к выбору консервативного или оперативного родоразрешения целесообразны у беременных со средней и высокой степенью перинатального риска, не усугубляющегося шггранатально,

2. Основным условием проведения программированных родов являются «зрелые» родовые пути. Прснндукцнонная подготовка родовых путей простогланднновым гелем или ламинариями практически одинаково эффективна (82 и 84%). Программированные роды не показаны беременным с крайне высокой степенью пренатального риска (выше 32 баллов), незрелыми родовыми путями и отсутствием положительного результата подготовки шейки маткн к родам в течение 5-7 дней.

3. Безопасным методом индукции родов является амниотомня; родовая деятельность развивается быстро, редко встречаются акушерские и перинатальные осложнения. Родовозбуждение путем дозированного введения утеротоничсскнх средств возможно при строгом аускультатнв-ном, кардиотокографическом н допплсромсгрическом контроле.

4. Программированные роды уменьшают частоту кесаревых сечений, не влияя на перинатальную заболеваемость и смертность. Дети, родившиеся а результате программированных родов, имеют одинаковые показатели перинатального состояния в сравнении с младенцами, родившимися путем операции кесарева сечения.

Практические рекомендации

1. Целесообразность программированных ролов должна определяться, в первую очередь, их безопасностью для здоровья матери, плода и новорожденного н проводиться строго по показаниям,

2. Программированные роды показаны беременным, отнесенным в группу высокого перинатального риска, не имеющим абсолютных показаний к плановому кесареву сечению.

3. Осуществление программированных родов должно заключаться в целенаправленной дородовой подготовке, достижение «зрелых» родовых путей, родовозбужденнн путем амниотомин, наблюдением за развитием родовой деятельности с возможной ее регуляцией путем введения утеротоннческих средств через ннфузомат, под строгим аускультатияным, карднотокографнческим и долллерометрнчесхнм контролем.

4. Беременным с высоким перинатальным риском, имеющим показания к проведению программированных родов, необходима дородовая госпитализация с целью оценки и возможной необходимой подготовки родовых путей.

5. На каждом этапе программированных родов необходимо производить своевременную переоценку факторов перинатального, в том числе интранатального, риска,