Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Программированная терапия нарушений ритма и проводимости больных ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

СТЕКЛОВ Владимир Иванович

ПРОГРАММИРОВАННАЯ Т1 НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВО БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛ .ьРдЦА

14.00.06 - КАРДИОЖ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1997

Работа выполнена в Военно-медицинской академии и в Главном военном клиническом госпитале им. академика H.H. Бурденко

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор АРДАШЕВ В.Н.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор БРЮХОВЕЦКИЙ А.Г. доктор медицинских наук, профессор ГОГИН Е.Е.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт Кардиологии Минздравмедпрома РФ

Защита состоится и.шыд 1997 г. в часов на заседании

диссертационного совета (Д 106. 06. 01) в Военно-медицинском факультете при Российской медицинской академии последипломного образования по адресу: г.Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Военно -медицинского факультета при РМАПО.

Автореферат разослан "ЛУ",-**«'—Д 1997 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

С.А. Белков

Актуальность темы

Нарушения ритма сердца - один из самых сложных разделов клинической кардиологии (Мазур H.A., 1985; Кечкер М.И., 1990; Кушаковский М.С.,

1992). Возникновение у больного аритмии сердца нередко приводит к временной или стойкой утрате трудоспособности, в ряде случаев является фактором риска и непосредственной причиной летального исхода (Чазов Е.И., Боголюбов В.М., 1982; Глезер М.Г., 1993; Gillum R.F., 1989).

Нарушения ритма при ишемической болезни сердца (ИБС) относятся к числу актуальных проблем военной медицины. Ежегодно из общего числа офицеров, признаваемых негодными к военной службе, у 55-60% диагностируется ИБС. Причиной смерти у 51% лиц офицерского состава, умерших от сердечно-сосудистых заболеваний, была ИБС (Ивашкин В.Т. с соавт., 1991). Одним из основных путей улучшения "качества жизни" и снижения летальности у этих больных является своевременная и адекватная антиаритмическая терапия (Померанцев В.П., Гороховская Г.Й., 1987; Мазур H.A., Абдалла А., 1995). Значительные трудности в диагностике и выборе лечебных мероприятий при данной патологии испытывают не только практические врачи-терапевты, но и достаточно квалифицированные специалисты - кардиологии. Это обусловлено прежде всего чрезвычайным разнообразием клинических форм аритмий, нередко пароксизмальным характером их течения, требующих неотложной адекватной антиарнтмической терапии (ААТ), а также большим количеством антиаритмических средств (ААС) и невозможностью предсказать эффект от их назначения (Сметнев A.C. и соавт., 1990). Наибольшие сложности в выборе адекватной ААТ у клиницистов возникают при сочетании нарушений функции автоматизма, возбудимости и проводимости сердца (Латогуз И.К., 1978; Дощицин В.Л. , 1984, 1988; Малая Л.Т. с соавт., 1990,

1993).

Накоплен огромный опыт по изучению влияния антиаритмических препаратов (ААП) на функции автоматизма, возбудимости и проводимости серд-

ца у больных ИБС как при остром лекарственном тестировании, так и при курсовом применении. Однако до сих пор нет обобщенных данных, позволяющих учитывать возможность влияния этих медикаментов на временные параметры электрофизиологических показателей (ЭФП) проводящей системы сердца (ПСС) в целях проведения адекватной ААТ у конкретного больного.

На современном этапе развития клинической медицины наблюдается постоянное нарастание объема информации; разрабатываются и внедряются в кардиологию новые высокоэффективные медикаменты, методы диагностики аритмий и контроля за эффективностью проводимым лечением. Поэтому использование современных достижений математики, кибернетики и электронно-вычислительной техники позволяет по новому взглянуть на вопросы систематизации и анализа медицинской информации.

Цель исследования:

Разработать методику выбора целенаправленной, индивидуализированной, непротиворечивой терапии нарушений ритма и проводимости у больных ишемической болезнью сердца с применением математических приемов и электронно-вычислительной техники. Использовать разработанную методику для оценки противоаритмической активности и электрофизиологических свойств медикаментов, внедряемых в клиническую кардиологию.

Задачи:

1. Разработать критерии эффективности ААС у больных с нарушениями ритма и проводимости при ИБС для выбора адекватного способа их лечения.

2. Создать матрицу эффективности ААТ, векторами которой являются нарушения сердечного ритма и проводимости, основные ААС и их эффективность, выраженная в баллах, по отношению к диагностированной аритмии.

3. Разработать расчетную методику определения возможного влияния ААП на ЭФП сердца с целью своевременной профилактики проаритмий.

4. Изучить с использованием разработанных алгоритмов электрофизиологические свойства фенкарола - Н]-гистаминоблокатора и его антиаритмическую активность у больных ИБС.

5. Реализовать алгоритм методики выбора адекватной ААТ программами для персонального компьютера.

Научная новизна

На основе достижений математики и вычислительной техники нами предложена методика программированного подбора адекватной ААТ, позволяющая в оптим&тьные сроки установить эффективное ААС для больных с различными нарушениями ритма и проводимости и (или) их сочетаний при ИБС.

Впервые предложен расчетный способ определения возможного влияния ААП на ЭФП проводящей системы сердца с целью повышения эффективности ААТ. По своей сути он является математической моделью острого лекарственного тестирования.

Изучены электрофизиологические свойства фенкарола - Нр гистаминоблокатора. Впервые выявлено достоверное уменьшение корригированного времени восстановления функции синусового узла (КВВФСУ) и времени синоатриалыгого проведения (ВСАП) у больных ИБС. Фенкарол не обладает отрицательным дромотропным действием.

Практическая значимость работы

Созданная методика программированной терапии нарушений ритма сердца и проводимости при ИБС в условиях общетерапевтического стационара способствовала получению у большинства пациентов высокого антиаритмического эффекта (ААЭ) с использованием меньшего количества ААС

по сравнению с больными, которым подбор ААТ проводился традиционным способом.

Показано, что учет возможного влияния ЛЛП на электрофизиологические показатели ПСС позволило своевременно предупредить аритмогенные эффекты у большинства больных; в результате в основной группе больных количество аригмогенных эффектов снизилось на 9,7% по сравнению с группой сравнения.

Фенкарол - Нргистаминоблокатор, обладает высокой антиаритмической активностью при пароксизмальной мерцательной аритмии и экстрасистолической аритмии, не подавляет функцию автоматизма, возбудимости, рефрактерности, проводимости и сократимости миокарда.

Основные положения, выносимые на защиту

Предложенная матрица эффективности ААТ учитывает различные виды аритмий и (или) их сочетания у больных ИБС. В основу матрицы положен количественный анализ эффективности ААП, выраженной в баллах, по отношению к диагностированным нарушениям ритма и проводимости.

Использование расчетного способа для определения возможного влияния ААП на электрофизиологические свойства сердца позволяет снизить количество проаритмий.

Методика программированной, непротиворечивой, индивидуализированной терапии аритмий дает возможность повысить эффективность ААТ и уменьшить количество аритмогенных действий, в том числе при комбинированных нарушениях ритма и проводимости сердца; она может применяться как экспертная система для оценки антиаритмической активности и изучения электрофизиологических свойств ААП.

Чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧП ЭФИ) в сочетании с методикой выбора адекватной ААТ обеспечило изучение электрофизиологических свойств и противоаритмической эффективности фенка-

рола - Н)-гистаминоблокатора. Отмечено достоверное уменьшение значений КВВФСУ и ВСАП у больных ИБС. Высокий ААЭ он оказал при купировании пароксизмов мерцательной аритмии, лечении суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии.

Предложенные алгоритмы методики адекватного выбора ААТ могут быть реализованы в виде программы для персонального компьютера.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и одобрены на совместном заседании научно-методического совета Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н.Бурденко и кафедры терапии военно-медицинского факультета при РМАПО.

Реализация результатов работы

Материалы диссертации доложены на Всероссийской научной конференции по актуальным вопросам клинической диагностики, прошедшей в 1993 г. в Военно-медицинской академии, на 1 Международном Российско-Французском конгрессе по лечению ишемической болезни сердца (Санкт-Петербург, 1994 г.), на 2 Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, на 4 Всероссийской конференции по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 1995 г.), на Всероссийской кардиологической конференции. (Санкт-Петербурге, 1996 г.) и на секции электрокардиографии и других инструментальных методов исследования Московского научного общества терапевтов (1996 г.) По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 4 в центральной печати.

Результаты работы внедрены в практику клиники общей терапии № 1 Военно-медицинской академии, Главного военного клинического госпиталя им. академика Н.Н.Бурденко, Пушкинского гарнизонного госпиталя Ленинградского военного округа.

Объем и структура исследования

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 172 машинописных страницах, включены 113 страниц основного текста, 29 таблиц и 11 рисунков. Обзор литературы содержит ссылки на 160 отечественных и 97 зарубежных литературных источников.

Материалы и методы

Обследовано 189 больных ИБС с различными нарушениями ритма и проводимости сердца в возрасте от 37 до 73 лет (средний возраст 58,6+5,7); из них 85 (44,9%) женщин и 104 (55,1%) мужчины. Диагноз основного заболевания устанавливался на основании анализа жалоб, сбора анамнеза, данных объективного осмотра, а также лабораторных и инструментальных методов исследования. Последние включали ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиографию (Эхо КГ), велоэргометрию (ВЭМ), ЧП ЭФИ, рентгенологические методы. По показаниям выполнялась коронарография и другие инвазивные способы обследования.

Больные были разделены на 2 группы. Группу сравнения составили 90 больных в возрасте 39 - 72 лет (59,7±5,8), из них 48 (53,3%) мужчин и 42 (46,6%) женщины, у которых ретроспективно проанализирован характер противоаритмической терапии, проведенный обычным путем. Во вторую основную группу вошли 99 больных в возрасте 37 - 73 лет (57,6+5,5), среди которых 55 мужчин (55,6%) и 44 (44,4%) женщины. Всем пациентам этой группы выбор ААТ проводился по разработанной нами методике.

Из числа обследованных у 43 больных имело место сочетание ИБС с гипертонической болезнью, у 62 диагностирован постинфаркгный кардиосклероз, у 43 - стенокардия напряжения 1 функционального класса, у 73 - сте-

нокардия напряжения 2 функционального класса и у 63 стенокардия напряжения 3 функционального класса.

Среди нарушений ритма в обеих группах преобладали различные формы мерцания предсердий. Мерцательная аритмия, постоянная форма выявлена у 19 (21,1%) больных в группе сравнения и у 17 (17,2%) пациегг-тов в основной группе. Пароксизмальная форма фибрилляции и трепетания предсердий в группе сравнения диагностирована у 21 (23,4%) больного , в основной группе - у 29 (29,3%) человек соответственно. Желудочковая экстрасистолия высоких градаций по Лауну, выявленная при суточном мониторировании ЭКГ и при нагрузочных пробах, занимала второе место и регистрировалась у 24 (26,7%) больных в группе сравнения и у 25 (25,2%) больных в основной группе. Третьей по частоте была суправен-трикулярная экстрасистолия, которая по данным холтеровского монитори-рования ЭКГ выявлена у 17 (18,9%) пациентов группы сравнения и у 15 (15,2%) больных основной группы. Пароксизмальная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия выявлена у 9 (10,0%) человек группы сравнения и у 13 (13,1%) пациентов основной группы. Необходимо особо отметить, что у 35 (38,9%) больных группы сравнения и у 39 (39,4%) пациентов основной группы больных наблюдались комбинации различных нарушений и возбудимости и проводимости.

Количественные и качественные характеристики нарушений сердечного ритма и проводимости до лечения, их динамику на фоне проводимой АДТ оценивали по данным стандартной ЭКГ, ЧП ЭФИ, чреспищеводной нагрузочной пробы, ВЭМ, суточного мониторирования ЭКГ, Эхо КГ и по субъективным жалобам больного.

Чреспищеводное электрофизиологическое исследование проводилось с помощью универсального электрокардиостимулятора "Восток" и двухполюсного зонда-электрода ЭДСП-2 с регистрацией ЭКГ в стандарт-

ных, грудных и пищеводных отведениях на полиографах "Биосет-6000", "Биосет - 8000", "Recor" (Германия) при скорости движения бумаги 25, 50 мм в 1 сек. Исследование включало: 1) программированную стимуляцию предсердий одиночным тестирующим экстрастимулом с интервалом сцепления 10 мс на фоне базисного ритмовождения 100 имп/мин для определения эффективного рефрактерного периода атриовентрикулярного узла, возможности индуцирования и купирования пароксизмальных наджелу-дочковых тахикардий; 2) определение ВСАП (по методике O.Narula), ВВФСУ, КВВФСУ, точки Венкебаха (ТВ) - антероградную атриовентри-кулярную проводимость; 3) конкурентную и частую стимуляцию со ступенчато (по 10 имп/мин) нарастающей частотой до 200 имп/мин; 4) сверхчастую стимуляцию со ступенчато нарастающей частотой в диапазоне 2001200 имп./мин для купирования пароксизмов трепетания предсердий. Кроме того, анализировали продолжительность комплекса QRS, интервалов P-Q и Q-T по стандартной ЭКГ. Длительность стимуляции при соблюдении 3-го и 4-го режимов - по 8-10 сек на каждой ступени. Режим стимуляции, при котором возникала наджелудочковая тахикардия, принимали за порог индуцирования пароксизма. Спровоцированные нарушения ритма сердца считали устойчивыми при продолжительности более 1 мин., неустойчивыми - менее 1 мин.

Велоэргометрия, Эхо КГ и холтеровское мониторирование ЭКГ выполнялись по общепринятым методикам.

Критериями высокого ААЭ считали:

- уменьшение числа приступов неустойчивой тахикардии, включавших от 3 до 15 комплексов, на 90%;

- снижение числа приступов пароксизмальных тахикардий, включавших более 15 последовательных комплексов на 100%;

- устранение пароксизмальных аритмий и восстановление синусового ритма;

- сужение эхозоны пароксизмальных тахикардии в 2 раза;

- потребность в более "агрессивном" протоколе электрокардиостимуляции для провоцирования приступа тахиаритмии;

- уменьшение общего количества незлокачественных экстрасистол на 75%, числа парных и политопных экстрасистол на 80%.

Критериям удовлетворительного ААЭ относили:

- уменьшение числа приступов неустойчивой тахикардии, включавших от 3 до 15 комплексов, на 50 -80%;

- снижение числа приступов пароксизмальных тахикардий, включавших более 15 последовательных комплексов, на 60-80%;

- устранение пароксизмальных аритмий и восстановление синусового ритма, но при отсутствии потребности в более "агрессивном" протоколе элекгрокардиостимуляции для провоцирования приступа тахиаритмии;

- понижение общего количества незлокачественных экстрасистол на 50-70%, числа парных и политопных экстрасистол на 60-70%.

В остальных случаях ААТ считали неэффективной. За показатель аритмогениого эффекта ААС принимали ухудшение течения исходной аритмии и (или) появление нового вида аритмии, который ранее у данного больного не наблюдался.

Математическая обработка полученных данных включала расчет следующих параметров: средних арифметических значений (М), средних квадра-тических отклонений (5), средних квадратических ошибок (т), достоверности различия средних в исследуемых группах с помощью критерия (1) Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Методика выбора адекватной антиаритмической терапии

В целях проведения своевременной и адекватной ААТ при ИБС нами предложена методика программированного подбора ААС.

На первом этапе разработана база данных ААС, в которой каждое средство представлено четким описанием показаний, противопоказаний, механизма действия, способов его введения, а также отображением наиболее часто встречаемых осложнений.

На втором этапе создана матрица эффективности ААТ (табл. 1). Векторами этой матрицы являются нарушения сердечного ритма и проводимости, основные ААС и коэффициент эффективности конкретного препарата либо воздействия по отношению к диагностированным аритмиям у больных ИБС.

Коэффициент эффективности оценивался по четырехбалльной системе: "3" балла - средство наилучшего эффекта, "2" балла - средство удовлетворительного эффекта, "Г' балл - относительно показанное средство, "О" баллов - противопоказанное средство.

Выбор необходимого ААС проводился путем просмотра и анализа матрицы эффективности ААТ (см. табл. 1). При наличии у больного сочетаний нескольких видов аритмий подбор ААС осуществлялся одновременным подсчетом алгебраической суммы коэффициентов эффективности выбираемого средства по отношению к диагностированным нарушениям сердечного ритма и проводимости. Предпочтение отдавали тому препарату, который набирал наибольшее значение алгебраической суммы коэффициентов эффективности.

Таким образом, приоритетными при выборе адекватной ААТ были средства с коэффициентом эффективности, оцениваемым в "3" балла, а при их отсутствии назначались средства с баллом "2". Препараты с коэффициентом эффективности в "1" балл практически не применялись.

i а. и л и u, a i

Матрица эффективности антиаритмической терапии

Нарушения ритма и проводимости 1 1 13 ¡1 1 ьс ■о Iй о ГП S g £ X J SisjgiS § Is 3 s s 8 ig 5 Й t=! £ s о §■ 1 iK '5 ¡2 a l£ n IS |S я ¡с 'с is 3 iO to !c m s s S Q, С «3 i 1 Я IS О IS n g О о, Й tfa 1 ! Is § з Ё jP о 5 ci 5 S tec I! я a к s а И о s о 0 -е- 1 X Ё о Q. f-< Алупент Адреналин 1 1 ТГреднизолон | Магния сульфат I Е X г) X л L к § X X 0J S о> о. а ь й п 3 Я ¡я о ц

¡Синусовая тахикардия i 1 1 11 1 1 1 1 2 1 1 21 2 21 1 1 гпт 1 1 \1 1 0 0

1 Синусовая брадикардия I 1 1 Ml 1 T 1 i 1 1 l 0 1 1 1 ТЛП ГТ 2 2 2! 1 1 1 1 1 1 0

Предсердная re-entry пароксизмальная тахикардия 2 2 2 2 I ■i- 2 П2 2 2 2 21 3 1 3 2i 2 1 0 0 01 2 11 2 2 2 1 2

Предсердная тахикардия с антероградной АВ-бл.2 ст. з 3 3 3 1 1 2 2 2 2 2! 2 1 3 2 1 I 0 0 0 2 1 2 2 2 1 2

Предсердные очаговые тахикардии 31 J 3 3 1 1 1 2 2 2 2 г 2' з i 3 2 1 1 0 0 0 2 1 2 2 2 1 2

АВ-узловая re-entry пароксизмальная тахикардия 2 2 2\2 1 1 IT 2 2 2 2 2\ 2 1 "2 3 3 2 3 Ol 0 0 2 1 2 2 21 1 2

Пароксизмальная желудочковая тахикардия 2 2 2' 2 3 2 2r2 2 2 2 1 2 1 1 0 1 0; 0, 0 2 1 2 2 2 1 3

Желудочковая тахикардия типа "Пируэт" 0 0 7ЛГ2 2 2 I 1 1 T 1 T 2 0 0 1 1 0 1 0i 0 0 1 1 3 2 2

Желудочковая экстрасистолия j 2 2 игзТз 3 3 3 2 n 2 1 T 1 T 1 1 1 i! J 1 3 1 2 2 2 1! 1

Наджелудочковая экстрасистолия 2 2 2]T 1 ll 2; 2 2 2 3 2 1 li l l 3 1 2 2 1 li 1

1 Асистолия 0 0 0 0i 0 0 O'OjO 0 0 0 0 0 oi а и 0 2 2! 2 0 1 0 0 3 2 1

¡Фибрилляция желудочков i 1 I 1 3 2 1 1 111 1 2 2 г ггп о 1 1 112 1 1 1 1 1 1 3

¡Хроническая АВ-блокада 2-3 степени 1 0 0 и 0 1 0 0' 0 0 0 0 ТПУГ(Т(Т)1 0 1 2 2 о; 1 iii 2 3 1

Островозникшая АВ-блокада 2-3 степени j 0 0 0 0 1 J 0 Oi ОТО 0 0 (5 0 01 0 2 2 2 0 2. 1 1 3 2 1

Внутрижелудочковые блокады | 1 0 0 1 1 l| 1 0 0i 0| Oj I 0 0! 1 1! П 1ГТ 1 1 1 li 1 1 1 1 1

¡Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма j 3 3 2 2 Г2 1 fi VL2 2(2 2 2; 2 2\ 1 1 37 in 1 1 3 112 2 1 1 2

Трепетание предсердий, типичная форма j 2 2 2 1 1 I 2 ^2 T 2 ~2 T П2Щ 2 2 T' 2 2 Ij 1 ^rrj-i4 1 T 1 21 1П lili 112 1Г2

Трепетание предсердий, атипичная форма ( 2 j 2 2 2 T 1 T "11 1 1 1

Мерцательная аритмия, постоянная форма ¡11 1 1Г1 1 1 T 2\ 2 1 2 2 XI. lit1 1 1 1 2 2 1 li 1

Вагусная дисфункция синусового узла 1, 1; 1 1 "0" 1 1: 1 1 1 1 'I 1 1 1 0 1T3TT 2 "2 1 1 1 112 1 1 Т

Органический синдром слабости синусового узла иши 1 1 Ol 0 0 0 0 ol 0 0 0 0 2 3 2 1 1 1 li 2 3

Островозникшая дисфункция синусового узла 0 0 0 0(1 h"3[T 1 1 01 0 0 0 i-J 0 DO 01 0 0 0 2 2 1 1 1 1 3 1 1

Тахиаритмии при синдроме преэкзиташш 2 2 2 1 1 3 T 2l 2 1 ГЗТТ) 1 1 3 1 1 0 (Г{Г2ТТ2 1 1 1 2

Ишемическая болезнь сердца ! 1 1 11 11 7Г2 1 t i l 3 2} 1'3 1 t T 1 1 l/r? 2 1 1 1

Инфаркт миокарда, острая стадия > 1 1 1 3:2* 1 г0'ПЛ" rii ll 1. 1 3 it1'2 uiuro" 21 1 1 1 1 Г Г( 2Г2 1 1 1

Артериальная гипотония '010 0 1 0' 0' 0 0' 1 Oi 1 or 1 3i li 31 0! 1 1 1 1

Вышеописанная матрица эффективности ААТ апробирована и положительно оценена в Главном военном клиническом госпитале имени Н.Н.Бурденко, на кафедрах общей терапии №1 Военно-медицинской академии и кардиологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

На следующем этапе методики проводилось определение возможного влияния ААП, выбранного в ходе анализа матрицы эффективности ААТ, на ЭФП проводящей системы сердца больного ИБС. Для реализации этого нами создана расчетная методика определения возможного влияния основных ААП на электрофизиологические показатели ПСС в остром лекарственном. Изменения (с, в мс) ЭФП проводящей системы сердца, которые могут возникнуть при воздействии ААП, определялись по формуле

а в

с -а +-

100

где а - исходный элекгрофизиологический показатель сердца, в мс;

в - изменение электрофизиологического показателя сердца, возникающее под действием ААП, в %.

Если какие-либо значения ЭФП проводящей системы сердца и временные интервалы ЭКГ в ходе расчетов выходили за пределы физиологических величин, то этот препарат относили к средству повышенного риска, при применении которого наиболее вероятно появление проаритмий. Если электрофизиологические показатели ПСС при расчете оставались в пределах нормальных величин, то лечение проводилось этим препаратом. Электрофизиологические эффекты фенкарола- Нргистаминоблокатора впервые изучены лично автором.

Таким образом, терапия аритмий осуществлялась только после выбора необходимого ААС в результате анализа матрицы эффективности ААТ и определения прогноза возможного влияния данного препарата на ЭФП проводящей системы сердца.

Эффективность выбранного препарата при пароксизмальных тахиа-ритмиях оценивалась в зависимости от своевременного купирования пароксизма и на 5-6-й день определялась протекторная эффективность препарата. При постоянной форме мерцательной аритмии эффективность терапии оценивалась ежедневно на основании жалоб больного, динамики ЭКГ-показателей, а при экстрасистолической аритмии на 5-6-й день лечения проводили повторные нагрузочные пробы, ЧП ЭФИ и холтеровское мони-торирование ЭКГ. В тех случаях, когда ААТ выбранным препаратом оказывалась малоэффективной, осуществлялся подбор другого ААД по описанному алгоритму.

Результаты антиаритмической терапии, проведенной традиционным способом и с использованием разработанной методики

Антиаритмическая терапия, проведенная с применением разработанной нами методики , позволила получить высокий антиаритмический эффект в основной группе у 73 (73,7%) больных, удовлетворительный - у 14 (14,1%) больных (рис. 1); у 12 (12,1%) больных назначенный препарат не оказывал противоаритмического действия, а аритмогенный эффект наблюдался у В (8,1%) больных. Побочные реакции выявлены у 15 (15,2%) обследованных.

Несмотря на то, что обе группы были статистически сопоставимы, в группе сравнения результативность ААТ была гораздо хуже, чем в основной группе. Так, высокий антиаритмисеский эффект был достигнут всего лишь у 51 (56,7%) больного (см. рис. 1), что на 17% меньше, чем в основной группе, удовлетворительный - у 23 (25,6%) больных. При этом у 16 (17,8%) пациентов не было эффекта от применения ААП. В результате проведенной терапии аритмогенный эффект наблюдался у 16 (17,8%) больных, что на 5,7% больше, чем в основной группе. Побочные реакции в виде кратковременного снижения артериального давления, сухости во рту, диспепсического синдрома и задержки мочи выявлены у 17 (18,9%) больных, что незначительно превышает аналогичные показатели в основной группе. Это связано с тем, что в настоя-

щее время не существуют методов и способов с помощью которых можно было предсказать вероятные побочные реакции при применении ААП.

80% 70%-60%-50% 40%

зо%Н

20% 10%-0%-

I! Высокий ААЭ*

0 Удовлетворительный

ААЭ* ПНет эффекта от ААТ

О Проаритмия*

Ш Побочные эффекты

Группа сравнения

Основная группа

*Р <0,05

Рис. 1. Сравнительная оценка ААТ у больных ИБС

Оценка антиаритмической терапии у больных с комбинированными аритмиями

Использование разработанной матрицы эффективности ААТ и расчетной методики (математическая модель острого лекарственного тестирования) определения возможного влияния ААП на ЭФП ПСС у больных с комбинированной аритмией обеспечивало достижение высокого антиаритмического эффекта у 29 (74,5%) больных и удовлетворительного - у 7 (17,9%) пациентов основной группы (рис. 2). Аритмогенный эффект при ААТ выявлен у 3 (7,8%) обследованных. В то же время традиционный способ выбора адекватной ААТ в группе сравнения позволил добиться высокого ААЭ всего лишь у 17 (48,6%) больных, что значительно меньше (на

25,9%) этих же показателей в основной группе (см. рис. 2), удовлетворительного ААЭ - у 10 (28,6%) больных. Проаритмия выявлена у 8 (22,9%) человек, что на 15,1% больше, чем в основной группе.

*Р < 0,05

Рис. 2. Сравнительная оценка ААТ у больных ИБС с

комбинированными аритмиями

Анализ ААТ показал, что в основной группе в большинстве случаях использовались ААС "наилучшего эффекта", оценивавшиеся коэффициентом эффективности в "3" балла. А большинство больных группы сравнения получали "показанные" препараты, т.е. препараты с коэффициентом эффективности в "2" балла. Так, средний коэффициент эффективности в основной группе составил 2,8+0,2, а в группе сравнения - 2,2±0,2 (рис. 3).

Таким образом, использование разработанной нами методики программированной терапии нарушений ритма и проводимости у больных ИБС по-

зволило добиться успешных результатов ААТ в основной группе гораздо быстрее и с меньшим количеством использованных средств, чем в группе сравнения. Среднее количество использованных препаратов в основной группе составило 1,3±0,2, а в группе сравнения -1,8±0,2 (см. рис. 3).

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5Н

0,0

О Средний коэффициент эффективности*

В Среднее количество использованных ААС*

*1' < 0,05

Рис. 3. Средний коэффициент эффективности и среднее количество использованных антиаритмических средств

Результаты исследований электрофизиологических свойств фенкарола

Электрофизиологические свойства фенкарола - Нргистаминоблокатора изучали у 46 больных ИБС с различными нарушениями ритма и проводимости с применением ЧП ЭФИ. Тринадцати больным препарат (1% раствор) вводили внутривенно медленно в дозе 10 мл, у остальных 33 пациентов помимо ЭФП изучали параметры центральной и внутрисердечной гемодинамики методом Эхо КГ до назначения препарата и на 5-6-й день перорального

приема в суточной дозе 150-200 мг. В ходе исследования выявлено, что фен-карол, как при внутривенном введении, так и при приеме внутрь не оказывает отрицательного дромотропного действия, не подавляет автоматизм синусового узла, не снижает скорость проведения импульса, а также не увеличивает продолжительность интервала С?-Т. При электрофизиологическом исследовании функции АВ-узла установлено улучшение пропускной способности АВ-узла, что проявлялось в виде увеличения антероградной ТВ и уменьшения антероградного эффективного рефрактерного периода АВ-узла, продолжительность интервала Р - <3 при этом изменялась незначительно.

В наших исследованиях выявлена высокая антиаритмическая эффективность препарата при купировании пароксизмов мерцательной аритмии (75%) после однократного приема 200 мг. При экстрасистолической аритмии высокий ААЭ получен в 61,5% случаях. Побочные реакции в виде сухости во рту, сонливости зарегистрированы в 13,4% случаев. Ухудшений имеющейся аритмии и (или) возникновения нового вида нарушения ритма либо проводимости не наблюдалось.

При курсовом применении фенкарола в суточной дозе 150-200 мг не отмечено существенных изменений показателей внутрисердечной гемодинамики, насосной функции сердца. Достоверных изменений показателей сократимости и расслабления миокарда не выявлено.

Таким образом, фенкарол - Н:-гнетам и нобдоктор может широко применяться для купирования пароксизмов мерцательной аритмии в однократной дозе 200 мг внутрь и лечения экстрасистолической аритмии в среднесуточной дозе 150-200 мг у больных ИБС.

Выводы:

1. Разработана матрица эффективности ААТ при ИБС, в которой каждому ААС назначен коэффициент эффективности в баллах по отношению к нарушениям сердечного ритма и проводимости.

2. Создана расчетная методика определения возможного влияния ААП, выбранного в результате анализа матрицы эффективности ААТ, на электрофизиологические показатели сердца.

3. На основе выработанных алгоритмов сформирована методика программированной терапии нарушений ритма и проводимости при ИБС, позволившая повысить эффективность ААТ на 17% и уменьшить количество про-аритмий по отношению к группе сравнения, а при комбинированных аритмиях высокий антиаритмический эффект достигнут в 74,5% случаев, что на 25,9% превышает показателей группы сравнения (Р < 0,05).

4. Методика программированной терапии нарушений ритма и проводимости реализована программой для персонального компьютера. Она использована в качестве экспертной системы для оценки антиаритмической эффективности электрофизиологических свойств медикаментов.

5. Исследованы электрофизиологические свойства фенкарола - Нг гистаминоблокатора при внутривенном введении и пероральном применении. Доказано достоверное уменьшение времени восстановления функции синусового узла и времени синоатриального проведения.

Практические рекомендации

1. Для изучения электрофизиологических свойств ПСС, механизма действия ААП, выбора лечебной тактики у больных с различными нарушениями ритма и проводимости при ИБС в условиях общетерапевтического стационара целесообразно использовать разработанную индивидуализированную, непротиворечивую, целенаправленную методику программированного подбора ААТ. Она позволяет своевременно определить адекватный ААП, особенно, у больных с комбинированными аритмиями.

2. Перед введением ААП целесообразно определить возможность его влияния на ЭФП сердца с целью определения воздействия на "уязвимое" звено аритмии и своевременного предупреждения аритмогенного эффекга. При

выходе ЭФП сердца и временных интервалов ЭКГ под воздействием АПП за пределы нормальных величин целесообразно воздержаться от дальнейшего его применения. Это позволяет предупредить проаритмии.

3. Фенкарол - Hi- гистаминоблокатор может широко использоваться для купирования пароксизмов мерцания предсердий, лечения экстрасистолической аритмии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. В.Н.Ардашев, В.В.Потапов, В.И.Стеклов. Программированная терапия аритмий. // Тез. докл.. науч. конференции: Актуальные вопросы клинической диагностики. - СПб., 1993,-С.160-161 .

2. В.Н.Ардашев, В.В.Потапов, А.Б.Булычев, В.И.Стеклов Прогноз и профилактика нарушений ритма сердца у больных ИБС до и после аортоко-ронарного шунтирования. // Тез. статей к 60-летито со дня основания Центрального военного клинического санатория "Архангельское" - информационный сборник.-1993 г.- №3.-C.l 1-13 .

3. В.Н.Ардашев, Л.Л.Бобров, А.Х.Ганитулин, В.И.Стеклов, А.Б.Булычев. Организация неотложной терапии нарушений ритма сердца и проводимости с применением ЭВМ. // Международные медицинские обзоры,- 1994. - №5,- С.368.

4. В.Н.Ардашев, А.С.Свистов, Ю.А.Щербак, В.И.Скоробогатов, Е.А.Кашина, В.И.Стеклов. Влияние фенкарола на некоторые элекгрофизио-логические показатели у больных ишемической болезнью сердца // Воен-мед. журн,- 1994.-Ж0,- С.71.

5. ЛЛ.Бобров, В.Н.Ардашев, Ю.Н.Гришкин, В.И.Стеклов. Компьютерная программа терапии аритмий. // Вести, аритмологии. - 1995.-№ 4. - С. 35.

6. ЛЛ.Бобров, В.Н.Ардашев, А.С.Свистов, Ю.А.Щербак, В.И.Стеклов. Влияние фенкарола на элекгрофизиологические параметры проводящей системы сердца. // Вест, аритмологии. -1995.- № 4. - С. 35.

7. В.Н.Ардашев, В.И.Стеклов. Оценка антиаритмической терапии у больных ишемической болезнью сердца. // Тез. докл. Всеросс. науч. конф. "Неотложная кардиология: достижения и перспективы",- СПб., 1996.-С.45-46.

8. В.Н.Ардашев, В.И.Стеклов. Методика программированной терапии нарушений ритма и проводимости при ИБС. // Докл. на секции электрокардиографии и других инструментальных методов исследования Московского научного общества терапевтов.-! 996 г.