Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Программа комплексной терапии ишемического синдрома при окклюзионных поражениях артерий нижних конечностей (клинико-биохимическаие параллели)

'ЗРАМШ^ОСУЛАРСТВЕШЙ . ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НЕДИЦИНСКИП ИНСТИТУТ

Па празах рукописи УДК 516-007.2?.13-002:616.718

ВУРАВЛЕВА Татьяна Александровна

ПРОГРША КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ИИЕИИЧЕСКОГО СИНДРОМ ПРИ ОКНЛЮЗНОШШХ ПОГАШЕНИЯХ АРТЕРИИ НИВННХ КОНЕЧНОСТЕЙ (клшшко-оиохииическиз паралели)

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

Авторе Ф'ерат диссертацшг'ка соискание ученой степени кандидата недицингких наук

Екатериноург - 1Ч''2

Работа выполнена в Уральском государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте .

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: - доктор медицинских наук.

профессор НИКОЛАЕВ Э.К.

- доктор медицинских наук, профессор МАКАРОВА II.П.

ОФИЦИАЛЬНОЕ ОППОНЕНТЫ:- доктор медицинских наук.

профессор КОХйН Е.П.;

- доктор медицинских наук ЗИСЛШ1 Б.Д.

Ведцыая организация - НА9ШЯ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

Запита состоится "/К"^¡^^г 1932 г. на заседании специализированного совета К.084.10.01 Уральского государственного ордена Трудового Красного Знамени медицинского института.

Адрес:620219,Екатеринбург,Репина,3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан апреля 1992 г.

Учзкый секретарь специализированного совета.профессор

..... .Н.П.МАКАРОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Окклюзируюцие пораяения артерий занимают одно кз первых мест среди заболевания.приводящих к инвалидности и потере трудоспособности. В общей структуре сосудистой патологии это вторая по частоте причине, смерти после И5С( Edaards et al.,1977; Покровский A.B.1379,1386; Савельев B.C.1981 1983:).

Медицина в течении многих столетий искала способы предотвращения "спонтанной гангрены", цо я после тысяч исследований и работ мы вынуадены признать, что проблема лечения данной патологии далека от реиения (Князев К.Д., 1975;Макарова Н.П.,1986).

В последние годы получила широкое распространение и достигла больших успехов хирургия сосудов, что уменьшило, в некоторой степени, трагические последствия артериальной недостаточности.Однако,реконструктивные операции на сосудах не останавливают патологического процесса,а лишь временно облегчают страдания больного,устраняя окклазии.Причем, хирургическое печение зоэможно лишь у части больных из-за сопутствующей патологии пли локализации н распространенности процесса. Велик п процент ослохкгннй (до 40/i) посла операций на сосудах*Князев И.Д.iУ73,Гвдсруоов П.С.,. 1979;Не1 lere П.et al..13B4;UcnanoE rt.lSÖS; Yeager R.A.el аI., t1'у>. 4ept*s 5 лет после восстановительных ипеаацаА

'< '1Н-::артлдиЙ

реокклюэия наступает у 30-747. больных iПокровский A.B., 1979. Szllagy O.E.1979. Кохан Е.П..1330л

ПредлоЕено множество различных способов консервативной терапии хронической артериальной недостаточности. Это многообразие сочетаний медикаментозных средств ( Неугодо* Ю.В. 1902;Кохан Е.П.с сооВГ.,19ЭО),гекосорбция,9ФО аутокрови.баротерапия ( Вишневский й.й. с соавт.1372; Покровский й.В. 197Э: Kiesner 1975 ,1979.; Яблоков Е.Г.с соавт.,1901; Лопухин Ю. 1583г.Затевахин И.И.с со.авт. 1983: Баринов B.C.1364; Петухов Е.б.1985: йбдурахманов М.Г.1985 и др.;.

Поиски новых методов или наиболее удачного .сочетания уже известных способов лечения при хронической артериальной достаточности многочисленны.

Существует несколько способов УФО крови: метод Hiesner (Hiesner Й.,1975). Knott (Knott E.K.,1948 »,Hehrli fMehrlf F. 1956) и другие. Сравнительного анализа различных методик ультрафиолетового облучения крови при изучаемой патологии в доступной литературе,ни не обнарувнли.

Несколько работ посвящено разработке метода геносорбции и показаний к нену у сосудистых больных ( Генык С.II. с соавт., 1995; Новиков Й.В. с соавт..1986,). Предлонен и метод нехирургической детэксикации - энтеросорбция (Наливайко Е.С. с соавт.,1988), ко четко сформулированных показаний и протн-попоьззаннР к тому или иному способу сорбции мы не нашли.

Ц е л ь d настоящего исследования явилось составление программы терапии больных с облитерирунщими заболеваниями сосудов нижних конечностей в зависимости от этиологии и ста-/¿¡:н процесса на основании сопостаелэ.'Н'я различных гпосо^л-г.он.герзаткБиогз лечения, а такне поиск новых не годов коррек-iüH тк3405ой гипоксии - как основного пэтогогнетич-гсиого Фа-

- 4 -

ктора хронической артериальной недостаточности.

Задачи исследования,

1 .Провести сравнительный анализ эффективности У'Ю крови по классическому,иипоко приненяемоиу способу Кнотта и новому методу ЗНРОНИ у оолышх с соцдистой патологией; 2.Провести сравнительный анализ геио- и энтеросорбцки при хронической артериальной недостаточности и выраоотать показания к этик видам сороционной детоксикоции в зависимости ог стадии процесса;

3.Определить роль и место ГБО и антиоксидэнтной терапии в конплехсе консервативной терашш больных с окклизионнимл норавениями артерий иивних конечностей; -'¡.Составить алгоритм лечение наядой стадии облитерирув'цих заболеваний при конретной причине окклюзии.

Научная н о в и з и а: произведена оценка нового способа УФи крови - ЗКРОНИ у Оолышх с хронической ар* териальной недостаточностью,

разработана показания к спосооу облучения крови в зависимости от этиолопш заполеванип,

проведен сравнительний анализ ГС к ЭС при хронической артериальной недостаточности,

вперзне использо&зн антигипск^акт лерсуль-Фл. натрил"ПСН ' местно с цельа коррекции тканевой гипоксии.

Практическая ценность работу; [!| )ье«енний грзЕиительнш"; аиали? 2-х иетодик УФО кроки пон<■1 лил рекомендовать и троко внедрить ъ лэчйнне сосудистых больных метод ЗЬРМН, нотор'ий дает значитгльну» экономию во Ер'-мени при проведении курса терапии, что осооенно

- 5 -

ваяно при критической ииемии конечностей.

Обоснование последовательности методов комплексной терапии хронической артериальной недостаточности позволило разработать программу .лечения больных с данной патологией на различных стадиях заболевания.что нивелирует отрицательные стороны каждого из методов комплекса,предупреждает возможные осложнения и потенцирует эффект от лечения.

Основные пол б'-5 е н и я ( ' подлеяацие рассмотрению и завите: -

1..Уфо крови должно быть обязательным компонентом консервативной терапии больных с облитерируйщими заболеваниями артерий нижних конечностей,как эффективный йетод воздействия на основные патогенетические звенья данных заболеваний: дислипопротеидэмив. наруиение тканевого гомеостаза вообце и тканевую гипоксию в частности, наруиение реологических свойств крови и свертываемости крови, выраженной интоксикации.

2.Способ УФО ЭКРОМИ - конкурентноспособен в сравнении.с классическим методом Кнотта.

З.Знтеросирбция не уступает по своей эффективности гемосор-бции у больных в любой стадии заболевания. 4.Использование анткоксидантной подготовки с целью предотвращения синдрома пероксидации должно быть обязательным при проведении ГБО у сосудистых больных с критической ишемией. т.к. у этой категории пациентов вседствие выраженной тканевой гипоксии значительно повышено содержание продуктов ПОП и ослаблена энтиоксидантная система.

3.Соблюдение определенной последовательности в испсльзова-

нни методов консервативной терапии обеспечивает максимальный эффект комплексного лечения.

Реализация результатов работ и: Результата исследования внедрена и применяются в сосудистом центре Екатериноурга, в хирургических отделениях городской клинической больницы скорой медицинской помочи,в в/ч 44780 |0Г'Г-351), в нейрохирургическом корпусе ГИБ 1140 у больных с атеросклеротическими икклизиямп артерий брахиоцефалшой зоны. Апробация диссертационного материала: Основные поломепия диссертации нзили отражение в доклада;: на заседаниях областных обществ хирурпш 1991) и анестезиологов* 1990,1991на годичной научно-практической конференции ГИБ ШК 1986 ),на Всесоюзной симпозиуме "Эффекты оздоровительного действия фотомодифицированной крови" с 1990^. на . научно-практической конференции посвященной 70-летии госпиталя,а такяе б б публикациях.Пи теме диссертации оформлено I рацпредложения.. ^

Объем и структура работы: д.ичертация излонена нэ 15? страницах машинописного текста и состоит из глав, оглав-лет:т.введения, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Указатель литературы склкчгет ¿78 источников 1203 - отечественных и 75 - иностранных). Работа иллыстрирована 15 таблицами и Н рисунками.

С 0 Д Е Р Ш н Н И Е Р ы Б 0 Т Н

8 иснове раооты опыт лечения 100 больных с долитерирукс цнмн заболеваниями артеррй ьианиу конечностей. В з.геисимос-Ш от причини оы.люполшые распределены на две груш.и.Ь

первую вовлн пациенты с облитерирующин атеросклерозом 1110 чзловек-б8,?;.'.), а вторую составили больные с аутоиммунными заболеваниями: облктерирующим эндартериитон,неспецифическим аортоартериитон. болезнью Бюргера и болезнью Рейно 150 чело-век-31.3 У.).

Большинство боль'ных были старые 50 лет (71.92). средний возраст составил 54,59 лет,т.е. вполне работоспособный, что придает особую социальную значимость проблеме лечения этих больных.

Различная сопутствующая патология выявлена у подавляющего болышнства больных (146 чел.-91,2 У.). Чаще это били гипертоническая болезнь и ииемическая болезнь сердца.стенокардия.. У больных с атеросклеротическим порааениеи артерий сопутствующая патология,как правило,была сочетэнной.что связано с более преклонным возрастом и распространенностью этеросклекротического процесса на сосуды головного мозга, сердца и других органов."

Стадия заболевания и степень пиемии определялась по классификации Покровского н.Вл 1973). Большинство больных (81,252) имели ИР -Г/ стадии заболевания, т.е.выраяеннае расстройства кровообращения. В 130 случаях из 160 кы имели дело с тяяелой ишемией конечностей, что и заставило применять методы интенсивной терапии у этих больных. В комплекс терапии бн.пи включены: 1.УФ0 аутокрови.

Ультрафиолетовое облучение проведено у всех 160 больных по явум методикам:традиционному способу Кнотта и по методу ЗКР0НИ. При классическом способе ежедневно или через день эам)р?ги 1-3 мл крови на кг массы тела больного,пропускали ом'теком через аппарат с исгочникок ЧФ -кучер, с длнксй

- Й -

волны ¿54 ни (аппараты Флора или Гелнос-и во флакон с консервантом н тут же вновь возвращали в вену больному. Курс терапии состоял из 8-)0 сеансов и продолжался 20-30 дней.

Нетод ЗКРОМИ - это экстракорпоральная кровь оолученная многократно,нньуоированнал IБасняекко Ю.Д..Дипко й.В.,108?, Куравлева Т.Г). .Василенко И.,¡1,,!'387 >, Забирается кровь э количестве 1-3 мл на 1 кг массы тала больного во флакон с консервантом в обычных пропорциях. Затем, уне без оольного, ииогократни облучается е аппарате с источником света по замкнутой системе с помоцья роликового насоса со скоростью 100-120 ал/мин. Врекя перфузии 7-12 минут. Скорость и время подобрана экспериментально, при такой скорости, в течение дэн.чого ьренени на кварцевой кзпиляре не образуется Фибрин-ная пленка препятствующая проникновения ультрафиолетовых лучей, и кровь получает оптимальную дозу ььантовой энергии равную су.-тарой 8-10 традиционных процедур. Далее, облученную кровь инкуоирчют ъ течение суток при Ь +4 дл-1 снятия эоекта фотосепсиоилшацни. а на следующий день возврацавт в вену вольному. Нельзя исклвчить положительный эффект само., (шеероашш. Курс состоял из 1-3 процедур и занимал от 2 до 10 дней.

Проведен сравнительный анализ этх двух способов УФ0 у больных с оолитерируюаими заболеваниями сосудов нижних конечностей.

¿.йетоды сороциоьной детокенкащш: а> Ч 42 би.пышх I 111-1Vот. заболевания проведена гекоссро-цн.; (ГС), у 32 антерисирьциА. Разработан дифференцированным подход к этим методам детокенкацин в зависимости от степени чи-.-шт. ■ ']л.ч ГС использовал» угольные сорбенты '.КН-ЗН, Cl.fi -4Н,'.КН- 1К и СКН-2К. )ти сорбенты облагают высокой мехааичгс

кой прочностью, большой емкостью к средним и крупным молекулам,уто способствует сорбции большинства токсичных метаболитов.Перфузию проводили по вено-венозному контуру через куби-тальные, бедренные и подключичные вены в различных' комбинациях. Чаще забор осуществлялся из бедренной вены больной конечности. т.к. кровь там максимально токсична, а возврат в любую другую, наиболее удобную у данного больного. Скорость перфузии колебалась ст 60 до ЮОмл/мин в зависимости от используемых вен. а время сорбции Р0-}20 минут. Количество сеансов у одного больного 1-3, всего у 42 пациентов проведено 90 сорбций. Доза гепарина -10 тысяч единиц при промывании колонки и 5-10 тысяч во время операции (чаще 5тыс. в/в больному до.сорбции и 5 тыс. ч/з 60 мин во время ГС). б^Для энтеросорбиии использовали сорбенты группы СКН (1бчел.) в дозе 100 г в сутки.полифепан с12чел.) по 80-100 грани дробно в течение дня и энтеродез 112чел.) по 15-20 г в сутки. Курс знтеросорбции продолжался 0-10 дней.

3.Противигкпоксическея терапия: а)Гипербарическая 'оксигеиация. Проведена попытка опоеделить место ГБ0 в комплексе проводимого'лечения в связи с опасностью развития синдрома пероксидации при оксигенации больных с выраяенной тканевой гипоксией и высоким содержанием придуктсе свободнорадикэльного окисления. Для ГБ0 использовали бзроканеру 0ка-1 М. Режим оксигенации подбирался индивидуально.Чаще ГБ0 проводилась при 2 ата в течение 45 минут.

б; Йнтиокскдантктная и энтигиПоксантная терапия. Наличие тканевой гипоксии при хронической артериальной недостаточности. ацидоз и увеличение содержания продуктов ПОЛ Сил? причиной включения в консервативную терапию знтигипок-(•з!1гоя и бнтиг-ксидантов для защити клеток. В качс• тг•= тс-

леднш: использовали витамин Eiтокоферола ацетат; в дозе 100 -150 иг в сутки, ИЕВИТ: 35 иг еит.н + 100 иг внт.Е; витамин С (аскорбиновую кислоту) - в дозе 300-500 яг и препарат Зс-сенциале.содеркации витамины Е, В-0 и Р, и фосфолипиды. нн-тноксицанты применяли в различных комбинациях друг с другом.

'J <10 оолышх использовали тканевой антигипоксант персульфат натрия (ПСИ; местно в виде примочек.

Раствор персульфата натрия хороыо проникает через кону и оказывает свое терапевтическое действие.Никакие другие препараты при местном применении такого эффекта не датат.Ванников Л.Л. с соавтЛ 1 964, 1981 ) доказал, что механизм действия препарата ПСИ заключается в непосредственном участии в тканевом дыхании.В условиях тканевой гипоксии при распаде персульфата натрия, во первых, образуется атомарный кислород -сильнейиий окислитель, который способен окислять недоок.чс-лешше продукты тканевого обмена. Во-вторых, группа SO-1-од-iia из производных взаимодействия основного вецеетва iia2S2G0 и катализатора llallS04. является активным акцептором глект'пп-нов, а гидроперекиси и радикалы, продукты ПОЛ,- донаторами их. ПСИ усиливает транспорт электриком в дыхательной цепи, а т.к. наруыенне транспорта электронов - один из основных механизмов тканевой гипоксии, то ПСИ является универсальным ангнг'ипоксантон.

По сп.к.пем проведенной терапии больные были распределена на 3 группы:

¡.Сольные, получившие 'JM по методу Кнотта (50 чел.) пли по метиду dhPutiik 1 Ючел j : 1! .Больные.получившие УМИЧЧ 42чел.) или 'jC0+3Ci3<!чел. j; 11 [.Вольные, в комплекс lepanmi которых бит» рклячени ГЬн и ангиоксиданты п различной последовательности

- u -

с другими компонентами комплекса:1 >ГБ0 - УФО 115чел.),

2 )ЧФО - ГС(ЗС) - ГБО (Ючел. г,

3 .»УФО - ГС(ЭС) - Р/Оксидантн - ГБ0( 19чел,):

4)у 40 человек использовался ангигипоксант ПСИ нестно.

Методы исследования. Для решения поставленных задач избран комплекс исследований, обладавший достаточной информативностью и надежностью. Изучали клиническое течение заболевания, состояние центральной гемодинамики методом тетраполярной импедансной реографии. Количесвенно и качественно исследовали кровоток в конечности методами ультразвуковой допплерографии, реовазографии. ангиографии и капи-ляооскопии. Определяли токсичность крови по уровни среднемо-лекулярнкх пептидов, лейкоцитарного индекса интоксикации и пзрамецейному тесту.

Исследовали липидный спектр крови: общие липиды, холестерин (Chol ).Бета-липопротеидн - липопротеиди низкой плотности (ЛПНП) и пре-В-липопротеиды - липротеидн очень низкой плотности (ЛПОНП). триглицериды (TRG) - ЛПОНП, L-липо-протриди ' KDL "> - липопротеиди высокой плотности <ЛПВП).

Водно-солевой баланс'и кислотно-основное состоянием K'JC) являются важными составными частями гомеостаза внутренней среды организма. Калий, натрий, кальций, хлор определялись у всех больных в сыворотке и эритроцитах. Нарушения электролитного ссстаза наблюдались при III—IY стадиях процесса. Эти изменения были тем больше, чем тяяелее было состояние •Зольного.

Наследовалось состояние гемостаза по значениям показателе!; тробоэластограмыа, коагулограимы. фибриноген?. ?нтитрон-

¿кч-?. IiI,протпснеиноеого индекса, тестам пзмк-'^гу.псчши. кс-

."'.i-iorif'j tpomöcuhtop .

Кислородный ревим тканей контролировали исследуя показатели кислотно-основого состояния. Степень нарушения тканевого метаболизма оценивалась по содеряанию молочной и пировино-градной кислот, их соотноиенип,- уровню "избытка лактата" в кровшЕхи. по вырахенности процессов перекисного окисления липидов (ДК и МДА) и уровню антиоксидантной активности плаз-ми'. АОй I.

Полученные результаты подвергнуты математической обра-' . ботке с использованием программы "Н1сго51аГ', "бгарЬег" и программы для вычисления "Г" и "Т" -статистик по 2-м выборкам. Работа проводилась на персональном компьютере АВН-РС Фирмы Сонра1.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЙДЕНИЕ.

Зтиотропная и патогенетическая терапия любого заболевания предусматривает достаточно полное знание причин и механизмов его возникновения и развития.

Исследования гомеостаза 160 больных с хронической артериальной недостаточностью подтвердили, что для терминальных стадий окклюзий артерий как атеросклеротического так и аутоиммунного генеза характерны:

- Тканевая гипоксия с переходом на анаэробный путь окисления,внражаючийся в повышении до 2.5-4,9 ммоль/л содеряания молочной и до 0.16 - 0.32 ммоль/л пировиноградной кислот. Увеличением содержания продуктов ПО/II ДК=?.04+1.06 мкмоль/л при облитерируиием атеросклерозе и 6.84+2.04 - при аутоин-мунниу. поражениях эргерий:МЛй - соответственно 9.70+0.?! и 9.23+0.73 мкмоль/л). снижением антиоксидантной активности плазмы до ЗЙ.92 + 9.28/: - при облитерирующем атеросклерозе и, до 49.7+6.32.4 - ппи аутоиннунннх зэОолеваняах. Тканевая ги-

поксия'.на стадии гангрены и прегангрены -следствие не толь, ко облитерации артерий, т.е. патологии макрогеыодикамнкп в порааенноА конечности. Налицо функциональна:! и анатомическая неполноценность коллатералей, а такяе нарушит транс-капилярного и трансмембранного обмена.т.е.патология микроциркуляции и трофики тканей.

- Дислипопротеидэмич и ''.зруыение иммунного статуса характерны токе для обеих грг'а заболевания,но в зависимости от этиологии выражены в больней или меньией степени. Возможно иненно они являются причиной приведшей к облитерации артерий. Дислшюпротеидэмия выражается в увеличение содержания бета-липопротендов до И.+ 1.01 г/л при атеросклеротическом пораиении артерий и до 7.22+1.9В г/л при аутоиммунных заболеваниях, триглицерпдов до 2.99+1.41 ммоль/л и до 1.99+1.64 ымсдь/л соответственно, холестерина до 9.60 + 2.34 ммоль/л при агеросклеротнческих ооклвзнях и до 0.56 + 2.48 ммоль/л при облитерирушсген 'эндартериите.

- Другим обцим механизмом патогенезз в Ш-Г/ стадии хронической артериальной недостаточности является выраженная интоксикация г повыиениеа среднемолекулярных пептидов (до 0.426t-0.il? ед. при 0.234+0.060 ед. б контрольной группе), лейкоцитарного индекса интоксикации > до 2.48+1,12 ед при 1.2т0.2 ед в контрольной группе ж уменьиеннем времени аиз-ни парамецшндо 15.4+4.0 нин при 22.2+2 мин в контрольна группе).

-г Лар^ис-нне свертываемости крови- в сторону плеркоагуаяции, е основе которого,ьозиоако.леаит сникенне синтеза антитром-Сила-III ь зндотелии студов. Наруасние гьмсц е^логии,замедление капилягнего кровотока, метаболический ацидоз, увеличение агрегации аритроцитоб и трсыс-ышоь Бед*т к заку-

- 14 -

порке клеточными конгломератами.оставшихся еще функциони-руюаими капиляров в тканях при критической ииемий.Степень нарушений находится в прямой зависимости от стадии заболевания, а показатели данных параметров коррелируют мег-ду собой.

Зубор программы лечения больных с тяжелой ишемией тесно связан с количеством продуктов ПОЛ и ЙОС, состоянием системы гемостаза,уровнем интоксикации.Проведенные исследования позволили сделать вывод, что УФО. сорбционная де-токсикация.антиоксидантная терапия и ГБО направлены именно на основные патогенетические звенья хронической артериальной недостаточности в терминальных стадиях. Причем, совместное их применение дополняет и потенцирует действие друг друга и уменьшает количество возможных осленнений.

Результаты ЧФ-лечения хронической артериальной недостаточности нияних конечностей представлены в табл. 1-. Из таблицы видно,что чем раньше начата терапия тем больме монно расчитывать на успех. . •

Проведенный сравнительный анализ известного.наиболее ши- • роко применяемого способа УФО крови по Кнотту и нового метода ЭКРОМИ показал, что по эффекту при использовании их у исследуемых больных они идентичны.Различия меяду конечными результами при облитерирукщен атеросклерозе статистически не достоверны. При аутоинмукных заболеваниях артерий -результат при способе 31'РОМИ на 12.82 чаие хОровий.чем после облучрния крови по методу Кнотта. Преимуществом предлагаемого метода ЗКРОМИ является его экономичность, а главное , сокращение времени лечения более чем в 5 раз. что особенно важно при критической имении.

- 15 -

табл.1 Результат ь'Ф-леченнд хронической артериальной недостаточности.

результат лечения ¡стадия I! стадия 111 стадия ¡'('стадия Итого:

1 2 1 2 1 2 1

I хороший чел. 3 3 15 10 12 - 2' 51 чел.

удовлетворительный чел. 1 1 16 16 2 2 4'3чел.

без эффекта чел. - - I 1 «} ■i 1 3 И

ьсего чел. •1 4 14 20 20 30 4 1 t 111

примечание: 1-облучение по способу Кнотта;

2-облучение по методу ЗКРОНН.

Однако, интенсивность воздействия при способе ЗКРиМИ пакет оказаться непосильной для небольшой части больных с Ш -1Y стадией иблитерируааего атеросклерозам около 202 .'.Именно у этиу больных максимально истощена система антиоксидантной зацити при высокой активности, процессов ИОЛ. УФО по ЗКРОИИ монет еце болыае снизить АОИ при увеличении содержания продуктов ¡¡Ой. Ибтид Кнотта - в кеньвей степени уменьиает h0(i, а у части больных с первых сеинсоз увеличивает ее. поэтому fnocoft fcHCiTT'i будет методой выоора у этих больных.

Ьиявлен} критическая вгличина аьтиокгидантной активности плазмы, при которой иышьэовани- метода ЭьГч-гШ ' чд.; t не

яелательным. При flOfl < 38.05Z облучение крови по способу ЭKP ОКИ мояет привести к срыву. энтиоксндаптной системы. что будет пбичииой отрицательного результата лечения.Найдена ма-темзтическая зависимость между АОй и антитромбином III (при атеросклерозе г=0.?2.р<0.05; при аутоиммунных заболеваниях артерий г=0.51: р^0.05).что позволит ограничиться определением показателя AT—III для речения вопроса о способе облучения. й0гЬ(0.72*йТ-Ш ) - 3.0

Таким образом.при снижении йТ-IIk 55.38/. показано проведение УФО по методу Кнотта.как более щадящему и не снигак-цему значительно антиоксидантную активность в процессе лечения.

Уменьшение содержания rtT-III до 55.382 говорит и о выраженных нарушениях в ситеме гемостаза. Проведен;.? ГС И ГБО на таком фоне без предварительной коррекции тоже не- безопасно, как в смысле гемореологических осложнений., гак и б смысле дальнейшего снижения (10А.

Тканевая гипоксия и выраженная интоксикация диктуют необходимость детоксикаиионных и противогипокгических мероприятий. Единственным выходом э данной ситуации будет проведение ЗС паралельно с УФО по методу Кнотта и на Фоне ан-тиоксидантной терапии, как с заместительной цельп так и в процессе подготовки к ГБО и хирургическому вмеоэтельству, т.к. по крайней мере некрэктомия у данной категории больных бывает гизненно необходима.

Ялгиритм комплексной интенсивной терапии s лзнном случае будег_ следующим: WO;КноттJ + ЗС + ft/О - ГБО - ГС -УФО. Некрзктонив или экономную ампутации целесообразнее всего произвести или в период проведения ГБО.или сразу после f'FO,

* " I

р. ч-'.гисим'чти от оИегс состояния больного и сктояния по-

рзненной конечкостн.

табл.2. Клиническая эффективность сороционных методов лечння.

способ стадия эффект итого;

сорбции заболера-ния хороший удовлегвс-рительний без эффекта человек

ГС II 4 1 - 5

III 12 14 2 26

IV 4 2 3 9

всего чел У. 20 * 47,62 17 40.46 5 11,90 , 42 100

ЗС II 3 1 ь» - 5

III 11 0 2 21

.IV 1 з 2 6

всего чел Ч 15 ■40.93 13 40,60 4 12,50 32 100

Проведении« сравнительный анализ гемо- и 'знтеросироции .. иог.зьат, что ЗС с успехом ыо*ет заменить ГС при 1-111 ста-ьиах ойлитериру»«кх эас-олсЕзний артерий. Стати^иче'-ки доо-тиейрн»а раэннц.-! ленду конечным« результатами по дннг-микс

- f?--"

содериания липидов.синдрома интоксикации,показателям реова-зографни.допплероиетрии и капиляроскопии мининальна,. причем преимущество не всегда оказывается на стороне ГС.

Из данных приведенных в табл.2 следует, что полояитель- 1 ныв результаты ЗС лишь на хуже, чем при ГС.Таким образом, ЗС вполне может конкурировать.с ГС при хронической артериальной недостаточности. Однако, при IY стадии заболевания использование ЭС ограничено.т.к.10 дней - слишком боль--аой срок для достияения эффекта при критической ишемии.Пре-имуществом ГС является сокращение времени лечения,а ЗС- безопасность метода.

ГБО проведено у 44 больных со II-IY стадиани облитериру- , вших заболеваний артерий. При обработке результатов лечения больные были распределены на три группы.Первую il) составили 15 человек.у которых ГБО было проведено на фоне традиционной терапии: никотиновая кислота,но-апа,трентvi и т.п. Во вторую (II) воили 10 больных, получиввих ГБО после предварительного облучения крови УФ-лучами. III группе больных (19 чел.) до ГБО проведено УФО аутокрови и курс антиокси-дантов.Результаты лечения представлена в таблице 3.

Как видно из таблицы. УФО и антиокидантнаа терапия в предлагаемой последовательности значительно повняаит эффективность ГБО.

Перпективны и дальнейшие исследования в области приме- . нения антигипоксанта ПСН у больных с облитерирукщими заболеваниями артерий. Нам опит использования персульфата у .<-.' 40 пациентов показал, что интенсивность имемических болей уменьшилась более чем у 65л. что говорит об уменьвеиии явления тканевой гипоксии. 1анс перекнть период критической

•

иаемии при паралельнсй попытке восстановить основной или

• - 19 -

коллатеральный крое-}ток(операция,УФ0.ГС,ГЕС и 1.д„) озна-! чаь-т возыогность сохранения конечности, ;|аб1,3 Эффект ГьО при облитерируюдо заболеваниях артерий' ' • нк8нйх конечностей.

.- эффект группы' больных итого:

ГБО ••¡ФО+ГБО УФСчй/О+ГБО

хороший чел, ; -- У. 5 33,33 4 40 10 52.63 13 48,18

удовлетеори-телышй чел. г 13 33,33 5 50 9 4?.37 22 50

без эффекта чел. - г 2 ' 13,33 1 10 . : - 3 6,62

ecc.ro чел. 1— 15 100 -. Ю ЮО 12 100 44 100

■ Тпьий образом, при облитерируицих заболеваниях артерий

никиих конечностей мы рекомендуем следующую програгну кон-

сереатньной терапии:

При 1-!и1 стадиях заболевания:

ШОКРОЬЫ - ¿С - м/и - ГБО - ЗС - УФОсЗКРОМ).

яри ИБ-IV стадиях:

1-ГС1ИЛИЗС ^н/О-Г&О-ГЬ илин ЭКРОЫИ >.

- 20 -

при уровне А0IV: 38.852 или АТ-Ш<:55.382 алгоритм комплексной терапии будет:

ЧФО' Кнотт л-ЗС+й/0-ГБ0-ЭС( ГС >-НФ0( ЗКРОНИ или Кнотт). УФО.ЗС и Р./О в этсн случае необходимо использовать пзра-лельно.

Использование данных алгоритмов лечения позволили уменьшить летальность до 2.52. Ампутации конечностей произведены у 24челозек (15.012).из них.у 13 человек'.8.132) удалось' снизить уровень ампутации.

Голученкие результаты обнадеяивавт и дают повод реконек- ' довать внедрение данной методики пои лечении хронической артериальной недостаточности,

ВНЕОЛЫ:

1.УФ0,ГС(ЗС).ГБ0 и антиоксидантная терапия являются патогенетическими и этиотропными способами лечения хронической артериэльной недостаточности,т.к.коррегнрупт о;човние нэрумення гомеостаза¡тканевую гипоксию.дислипопротеидэмию, токсикоз.нарушение свертываемости.

2.УФО по методам Кнотта и ЗКРОМй в равной степени эффективны при облитерируюшем атеросклерозе сосудов конечностей. При аутоиммунном порагении артерий способ ЭКРОИИ имеет некоторое преимущество.

3.Преимуществом метода Зкрони является экономичность и значительное сокращение времени лечения.

4.Знтеросорбиия по своей эффективности не уступает ге-мосорбции у сосудистых больных.

З.Преикуцествон ГС является сокращение времени лечения, з ЗС - отсутствие осложнений.

б.ГшнрбарическоП оксигензции у больных с критической «.¡¡¡«•миеа конечностей долят« предшествовать '''ГО кр^и и >т~

- 21 -

тноксидантная терапия с целью снижения активности процессов перекисного окисления липидов и усиления антиоксидант-ной защиты.

7.Оптимальной программой комплексной терапии облитери-руоцих заболеваний'артерий нихних конечностей является: при 1-Ш стадиях заболевания:

Ш(ЭКРОИИ) - ЗС - А/0 ГБО - ЗС - 9ФООКРОМИ). при ПБ-17 стадиях:

УФО«-ЭКРОМИ)-ГССили ЭС)-А/0-ГБ0-ГС(или ЗО-УФООКРОШ. при,уровне А0А< 38.852 или АТ-Ш<55.38Х алгоритм комплексной терапии будет: , УфО(Каотт )+ЗС+А/0-ГБ0-ЗС(ГС )-УФ0(ЭКРОНН или Кнотт). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕШЕНДАЦИИ:

1. При 1-ПА стадии облитерируюцих заболеваний нишних конечностей рекомендуется следующая программа консервативной терапии:УФО(ЗКРОМИ) - ЗС - А/0 - ГБО - ЭС - УФ0( ЗКРОМИ), Данный комплекс терапии лучше проводить 2-1 раз в год.

2. При ИБ - 1У стадиях заболевания более эффективна программа лечения;УФО(ЗКРОМИ)-ГС-А/0-ГБ0-ГС-УФ0(ЭНРОНИ).

3.При снижении А0А-;38.В5Х или АТ-Ш< 55.38Х предпочтительнее использовать УФО по методу Кнотта и энтеросорб-цию вместо гемосорбцни,причем УФО.ЗС и А/0 необходимо применять паралельно.Программа лечения будет следующей:

УФ0<КноттнЗС+А/0 - ГБО - ЭС(ГС) -УФ0(Кнотт или ЗКРОНИ).

4.Антигипоксант РГ,Н в вид?. \У. раствора ковчо с успехом йсгшьзоеать местно у больных с облитерирулщичи ааболева-ькямн артерий нижних конечностей.

СПИСОК ШШШ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ: 1.Особенности реанимационно-анестезиологического пособия

- 22 -

при реконструктивных операциях на магистральных сосудах у лиц покилого возраста.// Возрастные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии.Свердловск.1904.С.99-106.

2.Современные методы интенсивной терапии атеросклероза' нипних конечностей.// Новые методы диагностики и лечения ксотлоиннх состояний в городской клинической больнице скорой медицинской помоги. Свердловск.19Б0.С.21-23.( соавт.Василенко В.Д..Липко й.В.

3.Методы интенсивной терапии в лечении оОлитерируюиих-заболеваний низших конечностей.// Регуляция тканевого го-неостаза. Петоксическая профилактика и терапия хронической патологии.Тбилиси.198?.С.39-42л соавт.Василенко В.Д.)

4.УФ0 аутокровп в комплексной терапии облитерируящих заболеваний сосудов нижних конечностей.// Сборник докладов научно-практической Конференции посзяценной 70-летиа 354 окруянсго военного госпиталя.Свердловск.1389.С.85-86.

5.С-равнительноо исследование двух методик УФО аутокровп при хронической артериальной недостаточности.'/Актуальные вопроси ангиологии и оказание специализированной помощи з

I

лечебных учреаденйях МО СССР.Москва.1990.С.81-02.

6.Ультрафиолетовое облучение крови по кетоду ЭКРОИИ в комплексной терапии больных с оСлитерирукщнми заболззакия-нн сосудов нияннх конечностей.//йнгиохирургическая помощь

в условиях крупного индустриального региона.^Свердловск. : 1990.С.63-68. •

Згк №0^10Ж9Х. 'Щ