Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Программа комплексной психологической реабилитации на основе клинико-психологических особенностей подростков с сахарным диабетом 1-го типа

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

САРЫЧЕВА ЮЛИЯ ВИКТОРОВНА

ПРОГРАММА

КОМПЛЕКСНОЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ НА ОСНОВЕ КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ПОДРОСТКОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА

14.00.18 - психиатрия 14.00.03 - эндокринология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск-2005

Работа выполнена в Муниципальном учреждении здравоохранения Городской клинической больнице № 1 г. Новосибирска, Новосибирской государственной медицинской академии МЗ и СП РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Красильников Геннадий Тимофеевич Галенок Валерий Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Дресвянников Владимир Леонидович Руяткина Людмила Александровна

Ведущая организация - Красноярская государственная медицинская академия

Защита состоится « /5*» „Юй^уТИ^ 2005 г. в_часов на заседании

диссертационного совета К 2081062.01 при Новосибирской государственной медицинской академии по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52).

Автореферат разослан

2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Грибачева И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Высокая распространенность сахарного диабета (СД) 1 типа и его осложнений обусловливают актуальность специализированного обучения и реабилитации детей и подростков. Количество детей с СД растет, в 2000 году в мире насчитывалось 395 тысяч детей в возрасте от 0 до 14 лет, ежегодно заболевает 77 тысяч детей. В России в 2003 году насчитывалось 14305 детей с СД (Щербачева Л.Н. и соавт., 2004).

Тесная связь между эндокринными и психическими изменениями была описана в виде «психоэндокринного синдрома» М. Bleuler в 1954 году. Исследованиями DCCT (Diabetes Control and Complication Trial, 1993) показано, что только полная компенсация СД является методом предупреждения сосудистых осложнений, повышения качества и продолжительности жизни. С 1972 года психологический и обучающий подход в лечении СД становится полноправным методом терапии наряду с медикаментозными способами лечения. С целью улучшения прогноза и повышения эффективности лечения СД дети и подростки с СД, а также их родители проходят обучение в школах самоконтроля диабета. Несмотря на это, 60% детей и подростков находятся в декомпенсированном состоянии, регулярный самоконтроль проводит 30% больных (Сичинава И.Г., 1998; Чуваков Г.И., 1999; Самойлова Ю.Г. и соавт., 2003; Rosello J., Perez D., 2003). Частота сосудистых осложнений подростков 15-18 лет составляет 85,7% (Касаткина Э.П. и соавт., 2000). Установлено, что эффективность лечения зависит не только от строгого выполнения больным предписаний врача, но и от индивидуального подхода к больному с разработкой схемы лечения для каждого пациента, активного вовлечения больного в процесс принятия решений. Таким образом, наилучшая компенсация заболевания достигается благодаря партнерским отношениям между больным и врачом, то есть достижению комплаенса (Feuer J. P., Zinman В., 1999). Личностными особенностями детей с СД являются повышенный уровень тревожности и неуверенность в собственных силах, неуверенность в будущем и склонность к драматизации проблем (Martinez Chamorro M.J et al., 2001; Поляков В.К. и соавт., Самойлова Ю.Г. и соавт, 2003; Ercolahti R.K. et al., 2003). Для пациентов с СД 1 типа характерно использование психологических защит отрицания и селективного восприятия проблем, что затрудняет контакт и достижение целей терапии (Bleuler, 1975).

Таким образом, создается необходимость решения целого спектра психологических проблем: устранение возникающих психопатологических реакций, выработка адекватного отношения к болезни, повышение эффективности терапевтического обучения и мотивации к соблюдению особого образа жизни при СД, устранение или смягчение глубинной психологической проблематики, ведущей к поддержанию психосоматических паттернов поведения. Большинство реабилитационных программ при СД направлено на достижение адекватного гликемического контроля, а личность подростка и его потребности не учитываются. Именно поэтому программа психологической реабилитации среди подростков с СД должна предусматривать внедрение

новых методик, направленных на личность пациентов и помогающих преодолеть незрелые защитные механизмы.

Цель исследования: разработка и внедрение комплексной программы психологической реабилитации подростков с СД 1 типа на основе изучения их клинико-психологических особенностей.

Задачи исследования:

1. Изучить психический и эндокринологический статус подростков с СД 1 типа с оценкой степени компенсации заболевания.

2. Изучить и сравнить психологические особенности подростков с СД 1 типа и здоровых.

3. Разработать дифференцированную программу комплексной психологической реабилитации подростков с СД 1 типа.

4. Сравнить эффективность реабилитационных мероприятий при проведении психотерапевтической коррекции в сочетании с обучением в школе самоконтроля с изолированным обучением в школе самоконтроля и группой без проведения реабилитационных мероприятий с учетом динамики клинико-психологического статуса и показателей компенсации СД 1 типа.

Научная новизна: впервые на основании сравнительного анализа психологических особенностей подростков с СД и их здоровых ровесников установлены причины недостаточной эффективности обучения в школах диабета и показания к проведению психотерапии (ПТ). Впервые в процессе ПТ у подростков с СД использован метод символдрамы и показана его эффективность для снижения психоэмоционального напряжения и тревоги и повышения качества жизни (КЖ). Впервые выделены группы дифференцированного подхода в обучении в зависимости от типа акцентуации характера, уровня тревоги и психоэмоционального напряжения (ПЭН), даны рекомендации по улучшению качества обучения. Впервые обоснован дифференцированный подход в психотерапии у подростков с СД.

Практическая значимость связана с теоретическим обоснованием и внедрением в клиническую практику методов психологической реабилитации подростков с СД на основании изучения их характерологических особенностей и эмоционально-мотивационной сферы. Использование метода символдрамы в сочетании с обучением в школе самоконтроля позволило уменьшить уровень невротизации и тревоги у подростков, повысить их КЖ. Проведение комплексной реабилитации способствовало усилению социальной активности подростков и созданию их силами информационного молодежного журнала для детей и подростков с СД.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Личностные особенности подростков с СД характеризуются преобладанием лабильного, истероидного и гипертимного типов, чертами неустойчивости, сенситивности, низкой эмансипацией и высоким негативизмом, риском депрессии, что требует проведения психокоррекционных мероприятий.

2. Динамика психоэмоционального состояния и углеводного обмена подростков, прошедших ПТ, свидетельствует о необходимости дифференцированного подхода в ее проведении.

3. Возрастание частоты и уровня ПЭН, фрустрации потребностей у подростков с СД в течение года наблюдения показывает необходимость проведения ПТ в долгосрочном режиме.

4. Применение комплексной психологической реабилитации с использованием метода символдрамы и учетом личностных особенностей способствует улучшению психоэмоционального состояния и КЖ подростков с СД.

5. Метод символдрамы потенцирует процессы адаптации подростков к заболеванию, способствует разрешению глубинной психологической проблематики, ведущей к поддержанию психосоматических паттернов поведения, что позволяет его использовать в комплексной реабилитации подростков СД 1 типа.

Внедрение результатов работы в практику. Обследование проводилось на клинической базе кафедры внутренних болезней педиатрического факультета Новосибирской государственной медицинской академии (МУЗ ГКБ №1 г. Новосибирска), психологическая реабилитация осуществлялась на базе санатория «Жемчужина» (г. Бердск), Центра социальной помощи семье и детям «Заря» г. Новосибирска. Результаты исследования внедрены в работу Городского диабетологического центра и эндокринологического отделения МУЗ ГКБ № 1 г. Новосибирска, а также используются на лекциях и занятиях со студентами и врачами на кафедре клинической психологии факультета клинической психологии и кафедре внутренних болезней педиатрического факультета с курсом эндокринологии ФПК и ППВ Новосибирской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на 60-63-й итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых (Новосибирск, 2000-2002); научно-практической конференции «Обретенное детство: защита и поддержка, помощь и исцеление» (Новосибирск, 2000); !У-м Всероссийском конгрессе эндокринологов «Актуальные вопросы современной эндокринологии» (С.-Петербург, 2001); 12-ой научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2002); ежегодной конкурс-конференции молодых ученых и студентов «Авиценна 2003», «Авиценна-2004» (Новосибирск, 2003, 2004); ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Медицина и образование в XXI веке» (Новосибирск, 2004).

Структура диссертации. Работа состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций. Объем работы 150 страниц. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами, 14 рисунками. Список литературы включает 104 отечественных и 84 зарубежных источников. По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 1 в центральной печати. Весь материал диссертации собран, обработан и интерпретирован лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика групп. Обследовано 120 подростков с подтвержденным диагнозом СД 1 типа тяжелого течения (45 мальчиков и 75 девочек, средний возраст 15,5±0,1 лет, длительность СД 5,0±0,4 лет). В качестве группы контроля обследованы 63 практически здоровых подростка (27 мальчиков и 36 девочек) в возрасте 15,0±0,1 лет (таблица 1).

Таблица 1.

Сравнение половозрастных и социальных характеристик _больных СД и здоровых подростков_

Характеристика больных Больные СД Здоровые

Возраст, годы 15,5±0,1 15,0±0,1 лет

Мальчики 37,5% 41,3%

Девочки 62,5% 58,7%

Неполная семья 40,8% 27,0%

На I этапе исследования проводилось сравнение их психологических характеристик, на II этапе - реабилитация подростков с СД, на III этапе изучались результаты реабилитации и оценка ее эффективности. В ходе исследования подростки СД 1 типа методом случайного выбора были разделены на 3 группы: 1) символдрама в сочетании с обучением - 38 больных; 2) изолированное обучение в школе самоконтроля - 38 пациентов; 3) группа сравнения - 44 человека. Все группы были исходно сопоставимы по своим характеристикам, что видно из таблицы 2.

Таблица 2.

Сравнение половозрастных и социальных характеристик

в группах подростков с СД 1 типа

Некоторые характеристики больных Группа больных СД

Психотерапия (п=38) Обучение (п=38) Сравнение (п=44)

Возраст, годы 15,210,22 15,2±0,21 15,4+0,20

Длительность заболевания, годы 5,6±0,69 5,5±0,51 4,8±0,55

Пол, % мужской 39,5% 31,6% 40,9%

женский 60,5% 68,4% 59,1%

Семья, % полная 63,2% 60,5% 54,6%

неполная 36,8% 39,5% 45,4%

Клинико-лабораторные методы исследования

Эндокринологический статус оценивался на основании осмотра эндокринологом, определения уровня гликемии, гликированного гемоглобина (HbAlc), дополнительных обследований. Диагноз установлен по классификации СД, предложенной ВОЗ (1999), определение степени тяжести проводилось по М.И. Балаболкину (2000). Адекватность терапии оценивалась с помощью целевых показателей терапии у детей и подростков с СД 1 типа (ISPAD Consensus Guidelines, 2000): идеальный уровень контроля (гликемия натощак 3,6-6,1 ммоль/л, после еды 4,4-7 ммоль/л, HbAlc менее 6,05%), оптимальный (гликемия натощак до 7 ммоль/л, после еды до 11 ммоль/л, НЬА1с<7,6%), субоптимальный (гликемия натощак 8 ммоль/л, после еды до 11,0-14,0 ммоль/л, HbAlc 7,6-9,0%), высокий риск (признаки сосудистых осложнений, гликемия натощак >9ммоль/л, после еды >14,0 ммоль/л, НЬА1с>9,0%). Определение уровня HbAlc проводилось методом колоночной хромотографии на анализаторе «Диастат» (С1ПА) (исходно, через 3 месяца и 1 год после реабилитации). Введена градация регулярности самоконтроля гликемии - идеальный (ежедневно 4 раза в сутки), приемлемый (3-4 раза в неделю по 4 раза в сутки), неприемлемый (реже 3-4 раз в неделю).

Психический статус оценивался методом клинического интервью с диагностикой по критериям МКБ-10.

Экспериментально-психологические методы исследования

Патохарактерологический диагностический опросник ШЛО. Личко А.Е.. 1985) - определение типов акцентуаций характера, негативизма, риска депрессии, личностных расстройств, социальной дезадаптации, алкоголизации и наркотизации, склонности к делинквентности, реакции эмансипации. Исследование проводилось однократно на I этапе работы.

Метод цветовых выборов - модифицированный восьмицветовой тест Люшера (Lusher M., 1969). Определялся ряд параметров: 1) последовательность цветовых выборов с выявлением неудовлетворенности потребностей; 2) частота и уровень тревоги; 3) частота и уровень ПЭН; 4) состояние вегетативного баланса. Исследование проводилось на начальном этапе, через 3 недели и 1 год после реабилитации.

Ноттингемский профиль здоровья (переведен и апробирован Гиляревским СР., 1992) - оценка КЖ исходно и через 1 год после реабилитации. Предусматривает качественную характеристику по параметрам: отдых, работа, увлечения, участие в общественной жизни, взаимоотношения с членами семьи; и количественную с использованием 100-балльной системы оценки по шкалам: энергичность, болевые ощущения, эмоциональные реакции, сон, социальная изоляция, физическая активность.

Методы реабилитации

Обучение в школе самоконтроля проводилось по структурированной 5-дневной программе (Богомолов М.В., Вагина И.Н. и соавт., 1996, Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., 1999) и включало ознакомительные разделы по СД, методам самоконтроля, инсулинотерапии, диетотерапии, физическим

нагрузкам, неотложных состояниям, поздних осложнениям СД и их профилактике.

Символдрама - метод глубинно-ориентированной ПТ, основанный на направленном представлении образов с символическим отображением бессознательных конфликтов (Лейнер X., 1954). Программа воздействия состояла из 6 индивидуальных сеансов по 50 минут. На 1-ой встрече проводилось знакомство с пациентами и предварительное тестирование. На 2-6-ой встречах после достижения релаксации производилось направленное представление образов: «место, где мне хорошо», «прекрасный цветок, растущий навстречу солнцу», «луг», «ручей», «опушка леса», «источник сил» и других. Работа велась в режиме диалога. Продолжительность сеанса 50 минут. После сеанса пациент выполнял рисунок образа с его последующим обсуждением, поиском ассоциаций. Местом проведения служил психотерапевтический кабинет.

Статистическая обработка проводилась на персональном компьютере с использованием стандартного программного обеспечения StatSoft «Statistika 6.0». Определялись показатели описательной статистики, проводился анализ качественных признаков, определение достоверности различий количественных и качественных признаков, корреляционный анализ.

АНАЛИЗ КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСАПОДРОСТКОВ

Оценка эндокринологического статуса больных СД

Уровень гликемического контроля являлся оптимальным у 5,0±2,0% больных; субоптимальный контроль выявлен у 30,8+4,2% подростков; высокий риск осложнений установлен в 64,2±4,4% случаев. Средний уровень HbAlc составил 10,4±0,2%; 79,2+3,7% подростков имели поздние осложнения СД, среди которых преобладали периферическая полинейропатия (59,2±4,6%) и жировой гепатоз (50,8±4,6%). Несмотря на предварительное обучение в школе самоконтроля 79,2±3,7% больных, большинство подростков нерегулярно использовали самоконтроль (68,1±4,3%) и не вели дневник наблюдения (82,3±3,5%).

При оценке психического статуса отмечено преобладание астенического (61,7±4,4%) и тревожно-фобического (28,3±3,8%) синдромов. В структуре психопатологических состояний преобладало органическое аффективное расстройство (9,1±2,6%) и нарушения адаптации (5,8±2,1%).

Изучение характерологических особенностей (ПДО) показало, что наиболее часто у подростков с СД встречаются лабильный (28,314,2%), истероидный (26,6±4,2%) и гипертимный (19,5±3,7%) типы акцентуаций. Совсем не выявлены астеноневротический и конформный типы.

При количественной оценке по шкалам ПДО наиболее ярко у подростков с СД по сравнению со здоровьми заострены черты сенситивности (4,2±0,5 против 2,8±0,4, р<0,05) и неустойчивости (4,4+0,4 против 3,2±0,4 (р<0,05)), и,

ч

наоборот, отмечен низкий уровень конформности (2,8±0,3 против 3,5±0,2, р<0,05), что видно на рис. I.

-1-1-1-г-"I-1-1-1-Г-1-1

ГЦЛАСПШЭИНК_

Рис. 1. Личностный профиль больных СД и здоровых подростков (средние значения, в баллах).

Обозначения: Г - гипергимный; Ц - циклоидный, Л - лабильный; А - астеноневротический; С - сенситивный; П - психастенический; Ш - шизоидный; Э - эпилептоидный; И -истероидный; Н - неустойчивый; К - конформный

Уровень негативизма достоверно выше среди подростков с СД (26,6±4,2% против 3,2±2,3%, р<0,001). Также у подростков с СД отмечено преобладание риска депрессии (40,8±4,5% против 29,5±5,6% у здоровых, р<0,001), а риск расстройств личности встречается достоверно реже (24,8+4,1% по сравнению с 39,3±6,3%, р<0,05); выявлен более низкий уровень эмансипации (34,5±4,5% против 16,4±4,7%, р<0,05), склонности к делинквентности у мальчиков (14,0±5,3% к 38,5±9,5%, р<0,05), алкоголизации (31,0±4,4% против 41,0±6,3%) и наркотизации (8,0±2,6% против 21,3±5,2%). Количественная оценка по дополнительным шкалам представлена на рис. 2.

Более высокий риск социальной дезадаптации у подростков с СД в сочетании со склонностью к депрессивным состояниям можно объяснить реакцией на хронически текущее соматическое заболевание, формированием «депрессивного радикала» в личности подростков с СД, что подтверждает высокая фрустрация «оральных потребностей». Концепция происхождения психосоматических заболеваний А. Мичерлиха (цит. по Бройтигам В., Кристиан П., Рад М., 1999) объясняет ряд выявленных особенностей у бочьных подростков. СД как психосоматическое заболевание является особым путем разрешения внутриличностных конфликтов в отличие от невротических и личностных расстройств.

У подростков с СД заболевание является способом привлечения внимания окружающих, родителей, удовлетворения недостающей заботы, эмоционального тепла. Повышенная забота родителей, в отличие от здоровых детей, является причиной низкой эмансипации, инфантильности. Дети с СД

Рис. 2. Дополнительные шкалы ПДО (в баллах). Обозначения: О - негативизм, Д -склонность к диссимуляции; Т - склонность к доверию; В - возможность органической природы акцентуаций, Е - реакция эмансипации; ё - склонность к делинквентности; М -показатель маскулинности; Ф - показатель фемининности; V - склонность к алкоголизации; й - риск начала ранней полой жизни

более «домашние», «зависимые» от родителей, следящих за соблюдением диеты, уровнем сахара и поведением. В отличие от них здоровые подростки при наличии стрессов и конфликтов пытаются решать проблемы путем использования психических средств (адекватные психологические защиты, невротические защитные механизмы и личностные расстройства, уход в алкоголизацию и наркоманию). Они становятся более безнадзорными и менее социально защищенными, что приводит к повышению частоты риска алкоголизации, наркотизации, ранней половой жизни и делинквентности.

Оценка эмоционально-мотивационной сферы. ПЭН выявлено у 80,8±3,6% больных СД и 88,9+3,9% здоровых, его средний уровень при СД был достоверно ниже (23,5±0,5 против 26,4±0,7, р<0,01). Состояние тревоги диагностировано у 76,7+3,9% подростков с СД и 84,1+4,6% здоровых. Средний уровень тревоги у больных СД составил 2,0±0,2, что также ниже, чем у здоровых - 3,2±0,4 балла (р<0,01). В обеих группах преобладала неудовлетворенность в теплых эмоциональных отношениях, глубокой привязанности, покое (синий цвет), однако у здоровых фрустрация этой потребности встречалась чаще: в 52,8±6,9% по сравнению с 28,3±5,8% больных СД. На 2 месте у больных СД проявлялась неудовлетворенность в жизненной

активности, достижениях, отсутствие целеустремленности (красный цвет) - в 36,5±5,6% в отличие от здоровых (18,9±5,4%, р<0,05).

При компенсации тревоги в обеих группах преобладали продуктивные механизмы - основной цвет на 1 позиции у 66,2±5,5% больных СД и 52,8±6,9% здоровых. Среди больных СД более часто наблюдается компенсация тревоги самоутверждением, самозащитой - зеленый цвет, - и уходом от реальной жизни, мечтательности и эмоциональной незрелости, характерных для подросткового возраста - фиолетовый цвет (по 23%±4,9). У здоровых тревога чаще компенсируется стремлением к общению, эмоциональной вовлеченности, социальной защищенности - желтый цвет (24,5±5,9%), - и также уходом от реальной жизни, мечтательности (фиолетовый цвет, 22±5,7%).

При оценке стремлений и актуального состояния подростков у 35,8±4,4% больных СД выявлены склонность к субъективным, надуманным оценкам по отношению к окружающим и сложившейся ситуации, противостояние воздействию извне, ригидность, упрямство, негибкость, трудности в приобретении новых навыков. Среди здоровых аналогичные черты отмечены лишь у 23,8±5,4% подростков. Признаки эмоциональной незрелости, сниженный эмоциональный контроль, защитные механизмы вытеснения, иррациональный способ достижения целей - путем перекладывания трудностей на других, руководство только своими желаниями (истероидные черты) встречались с одинаковой частотой - 19,2±3,6% подростков с СД и 22,2+5,2% здоровых.

Влияние демографических характеристик на образ жизни и состояние компенсации при СД. В соответствии с возрастной периодизацией соматического созревания по А.Е. Личко. (1985) все подростки с СД были разделены на группы: 1) средний возраст -14-15 лет, 2) старший -16-17 лет; 3) послеподростковый - 18 лет. Было установлено, что при увеличении возраста уменьшается частота соблюдения диеты. В средней группе она составила 44,2±6,4%, а в старшей и постподростковой группах по 27,1±13,4%. С увеличением возраста подростков уменьшается регулярность самоконтроля гликемии: идеальный самоконтроль встречается только в средней подростковой группе (16,7±4,8%, р<0,01); частота приемлемого от 21% до 27% в группах соответственно, неприемлемый контроль преобладает в постподростковой группе 72,7±13,4% по сравнению с 61,6±6,2% в средней группе.

Оптимальный уровень гликемического контроля встречается с одинаковой частотой в средней и старшей подростковой группах (5,5±2,9% и 6,1±3,5% соответственно), в постподростковой группе не наблюдался. Субоптимальный уровень контроля также выявлен только в младших группах (32,7±6,01% в 1-ой и 18,8±5,64% во 2-ой). Неадекватный контроль установлен в 100% 3-ей возрастной группы, 75,8±6,18% 2-ой и 61,8±6,22% 1-ой (р13<0,001; Р23<0,01). Средний уровень НвА1с по группам не отличался. С течением времени изменяется отношение пациента к вопросам питания и самоконтролю. Так, в течение первого года заболевания рекомендации врача по диете в полном объеме соблюдают 75±10,8%, ежедневный самоконтроль осуществляют

25±10,8% пациентов, при длительности СД 2-5 лет частота соблюдения диеты снижается до 36,4±6,5% (р<0,05), регулярный самоконтроль осуществляют только 9,3±3,9% больных. Больные с СД более 10 лет контролируют сахар крови эпизодически. Наиболее низкий уровень НвА1с определен в группе с наименьшей длительностью заболевания (9,2±0,5%), максимальный - при длительности заболевания 6-10 лет(10,7±0,4%, р<0,05).

Отмечены различия в уровне компенсации СД в зависимости от пола: средний уровень НвА1с у мальчиков ниже (9,9±0,3%), чем у девочек (10,7+0,3%)-

Взаимосвязь психологических и соматических факторов у

подростков с СД. Изучение влияния длительности заболевания на психологические проявления показало, что наиболее часто у подростков с длительным течением СД встречаются различные виды астенического синдрома (72,7±13,4% по сравнению с 43,8± 12,4% у подростков, болеющих менее 1 года). Установлена обратная корреляционная зависимость между частотой тревожных расстройств и длительностью заболевания (г=-0,5). С увеличением длительности заболевания уменьшаются тревога (с 31,3±11,6% при длительности СД до 1 года до 18,2±11,6% при течении СД более 10 лет), однако возрастает частота депрессивных состояний (до 45,5±15,0% в группе с максимальной длительностью СД).

Изучение взаимосвязи личностных особенностей со степенью компенсации СД при проведении корреляционного анализа показало прямую зависимость истероидной акцентуации с ухудшением состояния углеводного обмена при СД (средний уровень НвА1с при истероидной акцентуации 11,1±0,5%, при ее отсутствии - 10,1±0,3%). Наоборот, при наличии сенситивного типа установлена прямая взаимосвязь с регулярным самоконтролем (г=0,4; частота приемлемого контроля 27,8%, идеального -22,2%), ведением дневника (г=0,6, 38,9%) и обратная связь с наличием осложнений (г=-0,6, осложнения только у 33,3%), степенью компенсации СД, (г=-0,7). Средний уровень НвА1с при сенситивном типе составил 9,б±0,4%, при его отсутствии - 10,6±0,27%. Проведенные сравнительный и корреляционый анализ позволяют выделить особенности характерологической и эмоционально-мотивационной сферы подростков с динамикой реакций на заболевание:

1. низкий уровень тревоги и выраженность психологических защит (отрицание, вытеснение, рационализация);

2. высокая частота негибкости, ригидности, сопротивлению внешним требованиям; низкая конформность и частый негативизм;

3. истероидные черты личности (стремление следовать только своему желанию, личностная незрелость); черты неустойчивости (нежелание учиться, тяга к удовольствию, неохотное подчинение, безволие при исполнении обязанностей);

4. низкая эмансипация - передача контроля над своим заболеванием взрослым: родителям, врачам, медицинским сестрам;

5. уменьшение тревоги и увеличение частоты депрессивных состояний с уменьшением частоты соблюдения рекомендаций врачей при увеличении возраста и продолжительности заболевания.

Выявленные особенности могут быть причинами недостаточной эффективности обучения в школе самоконтроля и показывают необходимость сочетания обучения с ПТ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА ПОДРОСТКОВ С СД1 ТИПА В ДИНАМИКЕ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

На следующем этапе работы проводилась реабилитация в 2-х группах подростков с СД: традиционное обучение в сочетании с психотерапией и без нее. На основании полученных ранее данных были выделены дифференцированные подходы к проведению психотерапии с использованием метода символдрамы у подростков с СД 1 типа с учетом следующих факторов: 1) тип акцентуации характера; 2) наличие высокого уровня ПЭН и тревоги, нарушений вегетативного баланса; 3) наличие низкой эмансипации, инфантильности; 4) фрустрация потребностей; 5) риск возникновения и симптомы депрессии. По окончании реабилитации проводилась оценка ее эффективности в группах воздействия по сравнению с группой невмешательства.

Оценка психического статуса. В обеих группах реабилитации в течение года наблюдения выявлена позитивная динамика с уменьшением частоты астенического синдрома: в группе с ПТ с 60,517,9% до 47,4±7,5%, в группе с обучением - с 65,8±7,7% до 42,1±8,0%, что достоверно ниже, чем в группе сравнения - 72,7±6,7 (р<0,05). В группе с проведением ПТ через 1 год отмечено снижение частоты депрессивного синдрома с 26,3±7,1% до 13,2±5,1%, в группе с обучением - с 18,4±6,3% до 15,815,6%. В группе сравнения отмечена тенденция к возрастанию частоты депрессивного синдрома с 18,2±6,3% до 20,516,1%. Также зарегистрировано снижение частоты тревожного синдрома в группе с ПТ с 39,518,0% до 18,4+5,8%, а в группе с обучением с 23,716,9% до 15,815,7%. В группе сравнения динамики не выявлено (2517,0%).

Эмоциональное состояние и мотивационная сфера подростков с СД в динамике. Исходно не выявлено различий в частоте и уровне ПЭН по группам наблюдения. Через 3 недели отмечено снижение частоты ПЭН с 81,6+6,9% до 48,4±8,1% (р<0,05) и его уровня с 23,111,3 до 18,3±1,4 баллов в группе символдрамы, что приближается к нормальным значениям и достоверно ниже, чем в группе с обучением - 23,711,6 балла (р<0,05) у 81,5±7,3%. В группе сравнения ПЭН сохранилось на прежнем уровне. Через 1 год отмечена тенденция к нарастанию частоты ПЭН во всех группах. При этом в группе сравнения частота ГОН стала максимальной (100%, ^ 3^,05^ 3<0,05)); в группе с обучением увеличилась на 9,9% (до 88,9±5,8%), в группе с проведением ПТ несмотря на увеличение, частота ПЭН была ниже исходной на 17,1% и составила 64,5±7,2%. Уровень ПЭН также возрос во всех группах;

минимальным он оставался в 1-ой группе (22,0±1,5 баллов), во 2-ой группе составил 25,8±1,4 балла, что достоверно ниже, чем в группе сравнения -29,7+0,5 баллов (р<0,05) Динамика частоты и уровня ПЭН в течение года наблюдения за группами представлена на рис 3 и 4

□ Психотерапия

Исходно Через 3 недели Через 1 год

РисЗ Динамика психоэмоционального напряжения в обследуемых группах, количество больных СД (в %)

□ Психотерапия

Исходно Через 3 недели Через 1 год

Рис 4 Динамика уровня психоэмоционального напряжения в обследуемых группах (в баллах)

При исследовании уровня ПЭН после обучения в школе самоконтроля в зависимости от типа акцентуации характера подростков выявлены разнонаправленные изменения. Установлена тенденция к возрастанию ПЭН у подростков с сенситивной (с 24,0±5,2 до 29,0 баллов), истероидной (с 23,8+1,9 до 26,0±3,1 баллов), эпилептоидной (с 22,3±2,6 до 25,3±0,9 баллов) и гипертимной (с 22,7+2,5 до 25,6±2,1 баллов) акцентуациями характера после обучения; снижение ПЭН происходило при лабильной акцентуации (с 25,7±2,6 до 20,4±3,5 баллов).

При проведении обучения в сочетании с ПТ психоэмоциональное состояние улучшилось у лиц с истероидной с 21,7±3,1 до 15,9±2,5баллов), сенситивной (с 25,7±1,3 до 20,5+2,5 баллов), лабильной (с 21,8±3,5 до 16,5±2,5 баллов) и гипертимной (с 21,7±4,0 до 16,7±4,2 баллов) акцентуациями и достигло достоверного снижения у подростков с психастенической (с 26,2±2,2 до 15,1 ±2,1 баллов) и циклоидной (с 32,2±2,2 до 17,1+1,8 баллов) акцентуациями (р<0,05).

Качественный анализ потребностей в динамике реабилитации показал, что сразу после реабилитации в группе с ПТ среди фрустрированных подростков снижается частота неудовлетворенности в эмоциональных отношениях с 39,1±10,2 до 18± 11,6% в отличие от группы с обучением (исходно 38,1± 10,6% и 40±12,6% через 3 недели). В группе подростков, прошедших обучение, уменьшается частота неудовлетворенности в жизненной активности (с 42,9±10,8% до 33,3± 12,7%) и общении (с 19,1±8,6% до 6,6±6,4%).

Через 1 год после реабилитации отмечена тенденция к повторному возрастанию неудовлетворенности в теплых отношениях (53,4±10,9% в группе символдрамы; 61,1 ±12,6% в группе с изолированным обучением) и фрустрации межличностного общения (33,3±10,3% и 22,2±9,8% соответственно). В группе с ПТ уменьшается фрустрация потребности в жизненной активности (28,6±9,86%), и в обеих группах реже фрустрируется потребность в самоутверждении (19±8,6% в 1-ой, 11,1 ±7,4% во 2-ой).

Таким образом, проспективное исследование показало, что обучение в школе самоконтроля может повышать ПЭН в результате актуализации у подростков проблем, связанных с СД, страхом осложнений и смерти. Сочетание обучения даже с краткосрочным применением метода символдрамы способствовало снижению ПЭН, разрешению внутриличностных конфликтов, принятию заболевания. Возрастание ПЭН и фрустрации потребностей в течение года наблюдения во всех группах свидетельствует о наличии неразрешенной глубинной проблематики и необходимости проведения долгосрочной ПТ с учетом типа личности.

Изучение степени комплаенса и показателей компенсации СД

В течение года наблюдения отмечено улучшение соблюдения диетических мероприятий в группе с проведением ПТ (с 42,1±8,0% до 61,1 ±7,4%) и группе с обучением (с 34,2±7,7% до 44,7±7,5%). В группе сравнения частота соблюдения диеты по хлебным единицам снизилась с 34,1±7,7%до23,3±6,4%.

При оценке достижения целей терапии исходно большинство детей находились в группе высокого риска. Через 3 месяца показано умеренное увеличение пациентов с оптимальным уровнем контроля в группах реабилитации: в группе с ПТ с 3,2±2,9% до 11,1±5,10% (НвА1с 7,1±0,3%) и в группе с обучением с 6,9±4,П% до 10,0±4,9% (НвА1с 7,2±0,2%). У 1-ой пациентки из группы с ПТ (зарегистрирован идеальный уровень контроля (НвА1с 5,1%). Отмечена тенденция к увеличению лиц с субоптимальным уровнем контроля гликемии: в 1-ой группе с 29,0±7,4% до 37±7,8% (НвА1с 8,5±0,2%), во 2-ой группе - с 24,1±6,9% до 30±7,4% (НвА1с 8,4±0,3%). В группе сравнения динамики показателей не выявлено.

Изучение гликемического контроля через 1 год показало отсутствие идеального контроля гликемии во всех группах. Тем не менее, частота оптимального контроля увеличилась в основной группе с 3,2±2,9% до 16,7±5,6%, р<0,05 (HBAIC 8,2±0,3%). ВНОВЬ отмечена тенденция к возрастанию частоты высокого риска (60±7,4% в 1-ой группе, 72±6,8% во 2-ой, 75±6,5% в 3-ей), однако в группе с ПТ она была ниже исходной. Несмотря на тенденцию к повышению HBAIC ВО всех группах, его уровень в группе символдрамы был достоверно ниже, чем в группе сравнения (10,1±2,5% против 11,7+3,0%, р<0,05).

Проведенное исследование показывает, что уровень мотивации к соблюдению самоконтроля СД повышается непосредственно после обучения в школе самоконтроля и снижается в течение года наблюдения, что соответствует данным литературы и подтверждает необходимость проведения повторных курсов обучения для подростков.

Изучение отдаленных результатов в группе обучения (через 1 год) установило, что состояние углеводного обмена лучше в группе подростков с ПЭН (HbAIc 10,4±0,86% против 14,4±0,94% в группе без ПЭН), а в группе с проведением ПТ этот же уровень HbAIc (Ю,4±1,96%) достигается без ПЭН.

В группе с проведением ПТ установлено, что улучшение состояния углеводного обмена достигалось при исходно высоком уровне ПЭН (28,5±0,5 баллов), тревоги (3,5±0,4 баллов) и фрустрации (70%), в отличие от больных с его ухудшением, где исходно выявлен очень низкий уровень указанных показателей: ГОН - 16,4±0,6 баллов, тревога - 0,9±0,2 балла, фрустрация у 37,5%. Выполненное исследование показывает важность дифференцированного подхода в проведении ПТ - направленную коррекцию ПЭН и фрустрации потребностей при их высоком уровне, и работу, направленную на активизацию и повышение зрелости психологических защит, ответственности пациентов при очень низком уровне тревоги и ПЭН. Таким образом, в процессе работы необходимо стремиться к «условно нормальным значениям» тревоги и ПЭН, не достигающим слишком низких и слишком высоких.

Терапевтические эффекты психологической реабилитации были выделены в зависимости от уровня их проявления.

1. Психофизиологический уровень: снижение тревоги, нормализация сна в результате мышечной релаксации и управляемого дыхания, аэротерапии, физиолечение (водные процедуры).

2. Личностный уровень

А. Эффекты школы больных. 1) Заполнение информационной стороны внутренней картины болезни 2) усиление тревоги и негативизма, ПЭН. Б. Эффекты символдрамы

1) разрешение внутриличностных конфликтов на символическом уровне

2) удовлетворение фрустрированных архаических потребностей (нарциссических, оральных, анальных, эдипальных проблем)

3) возрастание креативного потенциала

4) преодоление алекситимии - выражение чувств и эмоций на невербальном уровне

5) тренировка реального поведения пациента в виде символических действий

3. Социальные эффекты

- повышение коммуникабельности;

- участие в общественном движении

- выделение добровольцев для выступлений по радио, публикации статей о здоровом образе жизни среди подростков с СД, т.е. формирование ролевых моделей-примеров для подражания.

- создание силами подростков журнала о здоровом образе жизни при СД

Оценка качества жизни. Оценка эффективности комплексной реабилитации подростков с СД при изучении качества жизни в динамике.

При исходном тестировании не выявлено достоверных отличий в уровне качества жизни (КЖ) по шкалам NHP во всех группах.

При проведении количественной оценки по Ноттингемскому профилю здоровья через 1 год после реабилитации снижение КЖ зарегистрировано у 23,9±8,53% больных, прошедших ПТ, 36,9±9,65% группы школы самоконтроля

25

□ Психотерапия

■ Обучение

20

I

□ Сравнение 1

15,8

15

10

8,5

7

5

0

Энергичность Боль! Социальная Физическая Эмоции изоляция активность

Сон

-5

Рис. 5. Профиль качества жизни подростков с СД (в баллах).

и 39,1*12,6% пациентов группы сравнения. Количественная оценка показала, что через 1 год после проведения реабилитационных мероприятий КЖ по шкале энергичности подростков 1-ой и 2-ой групп достоверно выше, чем в группе сравнения (4,1±13,4 в 1-ой группе, 2,0±6,7 во 2-ой группе по сравнению с 15,8±22,12 в 3-ей группе, р<0,01). Получены статистически значимые отличия по шкале эмоционального состояния в основной группе (2,6±1,0 баллов) и группе сравнения (8,5±1,76, р<0,01). Достоверных отличий в КЖ по другим шкалам между группами в динамике не было установлено, что видно на рис. 5.

Качественная оценка КЖ показала, что заболевание не влияет на помощь в ведении домашнего хозяйства и взаимоотношения с близкими у подростков группы с обучением и на отдых у пациентов группы с ПТ. Во всех группах наиболее выраженным является влияние СД на обучение. Наиболее часто указали влияние заболевания на участие в общественной жизни и отдых пациенты группы сравнения.

Исследование показало, что среди пациентов, прошедших ПТ, наблюдается наименьшая частота снижения КЖ и достоверно лучшая оценка по шкале эмоционального состояния (2,6±1,0 баллов) в отличие группы сравнения.

ВЫВОДЫ:

1. Изучение психического и эндокринологического статуса подростков с СД 1 типа показало, что в структуре психических расстройств преобладают органическое аффективное расстройство (9,1±2,6%) и нарушения адаптации (5,8±2,1%); при оценке уровня гликемического контроля 64,2±4,4% подростков находятся в группе высокого риска, 79,2±3,7% имеют поздние осложнения СД.

2. При проведении сравнительного анализа психологических особенностей у подростков с СД выявлено преобладание лабильного (28,314,2%) и истероидного (26,6±4,2%) типов характера, высокий уровень сенситивности, неустойчивости, низкий уровень конформности, риск депрессии (40,8±4,5%), а также более низкий уровень эмансипации, делинквентности, алкоголизации, наркотизации, расстройств личности по сравнению со здоровыми.

3. При изучении психологических особенностей подростков с СД 1 типа установлены причины недостаточной эффективности традиционного обучения в школе самоконтроля: снижение частоты тревожных и возрастание частоты депрессивных проявлений с увеличением возраста и продолжительности заболевания подростков; низкий уровень и частота тревоги, психоэмоционального напряжения; черты ригидности, эмоциональной незрелости; негативизм и низкая эмансипация.

4. Наибольшую трудность при проведении обучения и реабилитации представляют подростки с истероидной и эпилептоидной акцентуациями характера, с очень низким и очень высоким уровнем тревоги и психоэмоционального напряжения, что требует использования

дифференцированного подхода при проведении комплексной психологической реабилитации. 5. Использование метода символдрамы в сочетании с обучением в школе самоконтроля позволяет сформировать адекватную внутреннюю картину болезни, снизить невротизацию, разрешить внутриличностные конфликты, снизить напряжение во взаимоотношениях «врач-больной» и повысить качество жизни подростков с СД1 типа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется проведение динамического наблюдения больных СД 1 типа эндокринологом и психотерапевтом от начала заболевания и в течение всего подросткового периода, включающее в себя оценку степени компенсации заболевания, оценку характерологической (ПДО с 14 лет) и эмоционально-мотивационной сферы (тест Люшера).

2. Для повышения эффективности обучения и улучшения психоэмоционального состояния подростков с СД 1 типа рекомендовано сочетание традиционного обучения в школах самоконтроля с проведением символдрамы (особенно при истероидной, эпилептоидной, шизоидной акцентуациях характера).

3. При проведении символдрамы рекомендовано использование дифференцированного подхода в выборе мотивов с учетом вида фрустрированных потребностей, наличия риска депрессии, уровня ПЭН и тревоги. При фрустрации потребностей в теплых эмоциональных отношениях дает положительный эффект использование мотивов «Луг», «Место, где хорошо»; при фрустрации жизненной активности, целеустремленности необходимо формирование позитивной картины будущего. При высоком уровне тревоги и ПЭН (более 8 по тесту Люшера) рекомендовано использование методов релаксации, ресурсных мотивов («Мой луп>, «Ручей»); при низком уровне тревоги и ПЭН (менее 4 по тесту Люшера), низкой эмансипации - проведение работы, направленной на повышение зрелости личности, формирование идентичности подростков («Дом», «Новостройка»).

4. Подросткам с СД 1 типа показано проведение повторных курсов обучения в школе самоконтроля (с регулярностью I раз в год) и долгосрочной ПТ, направленной на преодоление психосоматических паттернов реагирования, разрешение глубинной личностной проблематики.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Голдобина Ю.В., Дегтярь Н.С., Сазонова О.В. Психологические реакции на болезнь у пациентов с сахарным диабетом // Тезисы докладов 60, 61 итоговых научных конференций студентов и молодых ученых. -Новосибирск, 2000. - С. 101.

2. Сазонова О.В., Голдобина Ю.В., Калинина И.А., Акопова А.Г., Ласовская Т.Ю., Кривенков В.И., Дегтярь Н.С. Реабилитация детей и подростков с сахарным диабетом в условиях местного санатория // Обретенное детство: защита и поддержка, помощь и исцеление. Материалы научно-практической конференции. - Новосибирск, 2000. - С. 27-29.

3. Сазонова О.В., Голдобина Ю.В., Калинина И.А., Акопова А.Г., Дегтярь Н.С. Реабилитация детей и подростков с сахарным диабетом // Тезисы докладов 62 итоговой научной конференции студентов и молодых ученых.

- Новосибирск, 2001. - С. 204.

4. Голдобина Ю. В., Сазонова О.В. Качество жизни детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа // Актуальные вопросы современной медицины. Тезисы докладов двенадцатой научно-практической конференции врачей. -Новосибирск, 2002. - С. 227-228.

5. Голдобина Ю.В., Сазонова О.В., Ласовская Т.Ю. Новые подходы к изучению качества жизни больных сахарным диабетом 1 типа // Тезисы докладов 63 итоговой научной конференции студентов и молодых ученых.

- Новосибирск, 2002. - С. 168-169.

6. Едемская Э.А., Голдобина Ю.В. Качество жизни больных сахарным диабетом 1-го типа, леченных индивидуально подобранными инсулинами (по активности Т-эффекторных лимфоцитов ГЗТ) // Сахарный диабет и сердечно-сосудистая патология. Региональная научно-практическая конференция. Тезисы докладов. - Томск, 2002. - С. 23.

7. Голдобина Ю.В., Сазонова О.В., Ласовская Т.Ю. Клинико-психологическая характеристика детей с сахарным диабетом 1 типа. // Актуальные вопросы эндокринологии. Тезисы докладов 4 Всероссийской научно-практической конференции. - Пермь, 2002. - СЛ6-17.

8. Голдобина - Ю.В. Система психосоциальной реабилитации детей и подростков с сахарным диабетом // Тезисы докладов Ежегодной конкурс-конференции молодых ученых и, студентов «Авиценна 2003». -Новосибирск," 2003. - С. 274-275.

9. Голдобина Ю.В., Сазонова О.В., Ласовская Т.Ю. Психоэмоциональное состояние и мотивация здорового образа жизни у подростков с сахарным диабетом 1 типа // Эндокринология Сибири. Материалы 2 Сибирской конференции эндокринологов, посвященной 50-летию эндокринологической службы Красноярского края. Красноярск, 2003. - С. 45-46.

10. Голдобина Ю.В., Сазонова О.В., Ласовская Т.Ю.. Отдаленные результаты психосоциальной реабилитации детей и подростков с сахарным диабетом // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы», посвященная 80-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора ДЯ. Шурыгина. - С.-Петербург, 2003. - С. 26-27.

11. Сарычева Ю.В., Ласовская Т.Ю., Сазонова О.В., Еханина Е.И., Юмашева Н.М. Психологические механизмы недостаточной

эффективности обучения детей и подростков с сахарным диабетом в школах самоконтроля // Тезисы Ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Медицина и образование в XXI веке». - Новосибирск, 2004. - С. 132-133.

12. Сарычева Ю.В., Сазонова О.В., Ласовская Т.Ю., Еханина Е.И., Юмашева Н.М. Эффекты психотерапевтической коррекции у подростков с сахарным диабетом типа 1 // Тезисы Ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Медицина и образование в XXI веке». - Новосибирск, 2004. - С. 133-134. •

13. Сарычева Ю.В. Особенности уровня субъективного контроля у подростков с сахарным диабетом // Тезисы Ежегодной конкурс конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2004». -Новосибирск, 2004. - С. 272.

14. Сарычева Ю.В., Сазонова О.В., Красильников Г.Т., Галенок ВА Программа психологической реабилитации подростков с сахарным диабетом // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. Научно-практический рецензируемый журнал. - 2004. - № 4(34). - С. 80-83.

Соискатель

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

СД - сахарный диабет КЖ - качество жизни

ПДО - патохарактерологический диагностический опросник ПТ- психотерапии

ПЭН - психоэмоциональное напряжение НЪЛ1е - гликозилированный гемоглобин

Отпечатано в типографии Новосибирского государственного технического университета формат 60x84/16, объем 1,5 п.л., тираж 100 экз., заказ № 1022, подписано в печать 11.02.05 г.

«»'"■»s

í &tt

птЫл\

"s i

»

tlVlAf* it t ^ \ t » ï / x; * /

Актуальность темы. Высокая распространенность сахарного диабета (СД) 1 типа и его осложнений обусловливают актуальность специализированного обучения и реабилитации детей и подростков. Количество детей с СД растет, в 2000 году в мире насчитывалось 395 тысяч детей в возрасте от 0 до 14 лет, ежегодно заболевает 77 тысяч детей. В России в 2003 году насчитывалось 14305 детей с СД (Щербачева JI.H. и соавт., 2004). По данным регистра Городского диабетологического центра (2005) в г. Новосибирске наблюдается 258 детей и подростков с СД 1 типа.

Исследованиями DCCT (Diabetes Control and Complication Trial, 1993) показано, что только полная компенсация СД является методом предупреждения сосудистых осложнений, повышения качества и продолжительности жизни. С 1972 года психологический и обучающий подход в лечении СД становится полноправным методом терапии наряду с медикаментозными способами лечения. С 1979 года Исследовательской группой по обучению в области диабета (DESG) разрабатываются методы обучения, учитывающие психологию пациента с хроническим заболеванием. Несмотря на это, 60% детей и подростков находятся в декомпенсированном состоянии, регулярный самоконтроль проводит 30% больных (Сичинава И.Г., 1998; Чуваков Г.И., 1999; Самойлова Ю.Г. и соавт., 2003; Rosello J., Perez D., 2003). Частота сосудистых осложнений у подростков 15-18 лет составляет 85,7% (Касаткина Э.П. и соавт., 2000). Высокая частота неадекватного диабетического контроля среди подростков с СД подчеркивает важность дальнейших исследований их психологического профиля для разработки программ вмешательства (Rosello J., Perez D., 2003). Установлено, что эффективность лечения зависит не только от строгого выполнения больным предписаний врача, но и от индивидуального подхода к больному с разработкой схемы лечения для каждого пациента, активного вовлечения больного в процесс принятия решений. Таким образом, наилучшая компенсация заболевания достигается благодаря партнерским отношениям между больным и врачом, то есть достижению комплаенса (Feuer J. P., Zinman В., 1999). Установлено, что качество жизни (КЖ) больных СД зависит от степени компенсации заболевания и наличия осложнений (Jacobson A.M. et al., 1994; Wikblad К. et al., 1996; Rubin R.R. et al., 1999; Vanetti M. et al., 2003), а также их психологического состояния (Kochen D. et al., 1998; Суркова E.B. и соавт., 2000; Сидоров П.И. и соавт., 2002). Личностными особенностями детей с СД являются повышенный уровень тревожности и неуверенность в собственных силах, неуверенность в будущем и склонность к драматизации проблем (Поляков В.К. и соавт., 1998; Martinez Chamorro MJ. et al., 2001; Самойлова Ю.Г. и соавт, 2003; Ercolahti R.K. et al., 2003). Для пациентов с СД 1 типа характерно использование психологических защит отрицания и селективного восприятия проблем, что затрудняет контакт и достижение целей терапии (Bleuler, 1975).

Таким образом, создается необходимость решения целого спектра психологических проблем: устранение возникающих психопатологических реакций, выработка адекватного отношения к болезни, повышение эффективности терапевтического обучения и мотивации к соблюдению особого образа жизни при СД, устранение или смягчение глубинной психологической проблематики, ведущей к поддержанию психосоматических паттернов поведения. Большинство существующих реабилитационных программ при СД направлено преимущественно на достижение адекватного гликемического контроля. Часто при разработке реабилитационных программ не учитывается личность подростка и его потребности, которые в значительной мере определяют отношение подростков к хроническим соматическим заболеваниям (Личко А.Е., 1985). Именно поэтому программа психологической реабилитации среди подростков с СД должна предусматривать внедрение новых методик, направленных на личность пациентов и помогающих преодолеть незрелые защитные механизмы.

Цель работы: разработать и внедрить комплексную программу психологической реабилитации подростков с СД 1 типа на основе изучения их клинико-психологических особенностей.

Задачи исследования:

1. Изучить психический и эндокринологический статус подростков с СД с оценкой степени компенсации заболевания.

2. Изучить и сравнить психологические особенности подростков с СД и здоровых.

3. Разработать дифференцированную программу комплексной психологической реабилитации подростков с СД.

4. Сравнить эффективность реабилитационных мероприятий при проведении психотерапии в сочетании с обучением в школе самоконтроля с традиционным обучением в школе самоконтроля и группой без проведения реабилитации с учетом динамики клинико-психологического статуса и показателей компенсации СД.

Обследование проводилось на клинической базе кафедры внутренних болезней педиатрического факультета с курсом эндокринологии ФПК и ППВ Новосибирской государственной медицинской академии (Городской диабетологический центр, отделение эндокринологии МУЗ ГКБ №1 г. Новосибирска).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Личностные особенности подростков с СД характеризуются преобладанием лабильного, истероидного и гипертимного типов, чертами неустойчивости, сенситивности, низкой эмансипацией и высоким негативизмом, риском депрессии, что требует проведения психокоррекционных мероприятий.

2. Метод символдрамы потенцирует процессы адаптации подростков к заболеванию, способствует разрешению глубинной психологической проблематики, ведущей к поддержанию психосоматических паттернов поведения, что позволяет его использовать в комплексной реабилитации подростков СД 1 типа.

3. Динамика психоэмоционального состояния и углеводного обмена подростков, прошедших психотерапию, показывает необходимость дифференцированного подхода в ее проведении.

4. Возрастание частоты и уровня психоэмоционального напряжения, фрустрации потребностей у подростков с СД в течение года наблюдения показывает необходимость проведения психотерапии в долгосрочном режиме.

5. Применение комплексной психологической реабилитации с использованием метода символдрамы и учетом личностных особенностей способствует улучшению психоэмоционального состояния и качества жизни подростков с СД.

Научная новизна: впервые на основании сравнительного анализа психологических особенностей подростков с СД и их здоровых ровесников, установлены причины недостаточной эффективности обучения в школах диабета и показания к проведению психотерапии (ПТ). Впервые в процессе ПТ у подростков с СД использован метод символдрамы и показана его эффективность для снижения невротизации и тревоги, повышения КЖ. Выделены группы дифференцированного подхода в обучении в зависимости от типа акцентуации характера, уровня тревоги и психоэмоционального напряжения (ПЭН), даны рекомендации по улучшению качества обучения.

Практическая значимость связана с внедрением в клиническую практику разработанных методов психологической реабилитации подростков с СД на основании изучения их характерологических особенностей и эмоционально-мотивационной сферы. Использование метода символдрамы в сочетании с обучением в школе самоконтроля позволило уменьшить уровень невротизации и тревоги у подростков, повысить их КЖ. Проведение комплексной реабилитации способствовало усилению социальной активности подростков и созданию их силами информационного молодежного журнала для детей и подростков с СД.

Результаты исследования внедрены в работу эндокринологического отделения и Городского диабетологического центра МУЗ ГКБ №1 г. Новосибирска и используются на лекциях и занятиях со студентами и врачами на кафедре клинической психологии факультета клинической психологии и кафедре внутренних болезней с курсом эндокринологии ФПК и 1111В Новосибирской государственной медицинской академии.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на ряде научных конференций: 60-63-й итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых (Новосибирск, 2000-2002); научно-практической конференции «Обретенное детство: защита и поддержка, помощь и исцеление» (Новосибирск, 2000); 12-ой научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2002); ежегодной конкурс-конференции молодых ученых и студентов «Авиценна 2003», «Авиценна-2004» (Новосибирск, 2003, 2004); ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Медицина и образование в XXI веке» (Новосибирск, 2004).

По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 1 в центральной печати. Работа состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций. Объем работы 150 страниц. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами, 14 рисунками. Список литературы включает 104 отечественных и 84 зарубежных источников. Весь материал диссертации собран, обработан и интерпретирован лично автором.

ВЫВОДЫ:

1. Изучение психического и эндокринологического статуса подростков с СД 1 типа показало, что в структуре психических расстройств преобладают органическое аффективное расстройство (9,1±2,6%) и ч нарушения адаптации (5,8±2,1%); при оценке уровня гликемического контроля 64,2±4,4% подростков находятся в группе высокого риска, 79,2+3,7% имеют поздние осложнения СД.

2. При проведении сравнительного анализа психологических особенностей у подростков с СД выявлено преобладание лабильного (28,3±4,2%) и истероидного (26,6±4,2%) типов характера, высокий уровень сенситивности, неустойчивости, низкий уровень конформности, риск депрессии (40,8±4,5%), а также более низкий уровень эмансипации, делинквентности, алкоголизации, наркотизации, расстройств личности по сравнению со здоровыми.

3. При изучении психологических особенностей подростков с СД 1 типа установлены причины недостаточной эффективности традиционного обучения в школе самоконтроля: снижение частоты тревожных и возрастание частоты депрессивных проявлений с увеличением возраста и продолжительности заболевания подростков; низкий уровень и частота тревоги, психоэмоционального напряжения; черты ригидности, эмоциональной незрелости; негативизм и низкая эмансипация.

4. Наибольшую трудность при проведении обучения и реабилитации представляют подростки с истероидной и эпилептоидной акцентуациями характера, с очень низким и очень высоким уровнем тревоги и психоэмоционального напряжения, что требует использования дифференцированного подхода при проведении комплексной психологической реабилитации.

5. Использование метода символдрамы в сочетании с обучением в школе самоконтроля позволяет сформировать адекватную внутреннюю картину болезни, снизить невротизацию, разрешить внутриличностные конфликты, снизить напряжение во взаимоотношениях «врач-больной» и повысить качество жизни подростков с СД 1 типа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется проведение динамического наблюдения больных СД 1 типа эндокринологом и психотерапевтом от начала заболевания и в течение всего подросткового периода, включающее в себя оценку степени компенсации заболевания, оценку характерологической (ПДО с 14 лет) и эмоционально-мотивационной сферы (тест Люшера).

2. Для повышения эффективности обучения и улучшения психоэмоционального состояния подростков с СД 1 типа рекомендовано сочетание традиционного обучения в школах самоконтроля с проведением символдрамы (особенно при истероидной, эпилептоидной, шизоидной акцентуациях характера).

3. При проведении символдрамы рекомендовано использование дифференцированного подхода в выборе мотивов с учетом вида фрустрированных потребностей, наличия риска депрессии, уровня ПЭН и тревоги. При фрустрации потребностей в теплых эмоциональных отношениях дает положительный эффект использование мотивов «Луг», «Место, где хорошо»; при фрустрации жизненной активности, целеустремленности необходимо формирование позитивной картины будущего. При высоком уровне тревоги и ПЭН (более 8 по тесту Люшера) рекомендовано использование методов релаксации, ресурсных мотивов («Мой луг», «Ручей»); при низком уровне тревоги и ПЭН (менее 4 по тесту Люшера), низкой эмансипации - проведение работы, направленной на повышение зрелости личности, формирование идентичности подростков («Дом», «Новостройка»).

4. Подросткам с СД 1 типа показано проведение повторных курсов обучения в школе самоконтроля (с регулярностью 1 раз в год) и долгосрочной ПТ, направленной на преодоление психосоматических паттернов реагирования, разрешение глубинной личностной проблематики.