Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Особенности клиники и лечения затяжной пневмонии у лиц пожилого возраста

□03068442

На правах рукописи

Мачикина Ирина Евгеньевна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАТЯЖНОЙ ПНЕВМОНИИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Специальность: 14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж-2007

003068442

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию > (ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава)

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор Провоторов Вячеслав Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Бурлачук Виктор Тимофеевич

доктор медицинских наук Усков Валентин Михайлович

Ведущая организация: Курский государственный

медицинский университет

Защита состоится «Ц »M&.Ä2007 года в^'^асов на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава по адресу: 394000, г. Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава

Автореферат разослан « 3 » _2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Пневмония является одним из самых распространенных заболеваний органов дыхания и регистрируется у 3 - 15 человек на 1000 населения в год. Она имеет определенные особенности течения в различные возрастные периоды. В настоящее время пневмонии занимают 45-е место в структуре причин смерти после сердечно-сосудистой патологии, онкологических заболеваний, цереброваскулярной патологии и хронических обструктивных заболеваний легких, а среди инфекционных болезней 1-е место.

Все большее значение приобретают формы острой пневмонии, протекающие со стертой симптоматикой, нередко атипично, и склонностью к затяжному течению (Данциг И.И. и соавт., 1999; Cunha В.А., 2000). Затяжное течение острых пневмоний наблюдается примерно у 50 % больных пожилого возраста. «Пневмонии пожилых» часто протекают на фоне сопутствующих заболеваний: ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, сахарного диабета, ожирения и др. По мере старения происходит снижение активности сурфактанта, угнетение иммунитета и ряд других изменений, которые приводят к затяжному течению пневмоний.

Эти и многие другие факторы, например, такие как ошибки в диагностике, утрата интереса клинициста к пациентам старше 60 лет, ограниченные возможности медицины, оправдывают интерес к поиску новых способов терапии, который возрос в последнее время с развитием лекарственных и других методов и их последующим анализом с точки зрения организации лечения и его стоимости (Ewig S., 1997).

Обобщая все вышесказанное, можно считать, что, несмотря на достигнутые успехи в пульмонологии, продолжаются поиски новых методов лечения затяжной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста. Клиническое изучение эффективности иммуномодуляторов и других методов терапии у пожилых больных затяжной пневмонией является актуальным.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко по проблеме: «Клиника, диагностика, лечение и профилактика острых и хронических заболеваний органов дыхания».

Цель диссертационной работы - повысить эффективность терапии пожилых пациентов с затяжной пневмонией с применением Сурфактанга-ВЬ и иммуномодулятора - Рузам.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. изучить клинико-иммунологические особенности течения затяжных пневмоний (ЗП) у лиц пожилого возраста;

2. оценить функцию внешнего дыхания у пожилых больных в динамике на фоне проведенной терапии Сурфактантом-ВЬ;

3. проанализировать клиническую эффективность иммуномодулятора Рузам при лечении затяжной пневмонии у лиц пожилого возраста;

4. оценить клиническую эффективность препаратов, влияющих на восстановление сурфактантной системы легких (Сурфактант-ВЬ) у пожилых больных с затяжной пневмонией;

Научная новизна

1. анализ особенностей клинического течения затяжной пневмонии у пожилых пациентов с учетом сопутствующей патологии и иммунных нарушений, позволяющий обосновать дифференцированный подход к терапии больных данной возрастной группы;

2. оценка клинической эффективности Рузама у больных пожилого возраста с затяжной пневмонией;

3. изучение возможности медикаментозной терапии затяжной пневмонии у лиц пожилого возраста с применением Сурфактанта ВЬ.

На защиту выносятся следующие положения:

1. На клинику ЗП у больных пожилого возраста достоверное влияние оказывают наличие в анамнезе курения, злоупотребления алкоголем, сахарного диабета, хронической сердечной недостаточности и хронического гепатита.

2. Выявленные клинико-иммунологические параллели позволяют обосновать применение иммунокорректоров у больных ЗП пожилого возраста.

3. Применение Рузама в комплексной терапии больных затяжной пневмонией пожилого возраста способствует более быстрой динамике клинических симптомов, снижению уровня среднемолекулярных пептидов, увеличе-

нию Т-лимфоцитов и поглотительной способности нейтрофилов, снижению сроков госпитализации пациентов.

4. Включение Сурфактанта-BL в схемы традиционного лечения пожилых пациентов с затяжной пневмонией способствует более выраженной положительной динамике основных клинических проявлений болезни, иммунограм-мы, сатурации кислорода и повышает клиническую эффективность лечения.

Практическая значимость

Анализ клиники затяжной пневмонии у лиц пожилого возраста позволяет прогнозировать течение заболевания с учетом основных факторов, влияющих на клинические и иммунологические показатели. Включение в комплексную терапию затяжной пневмонии у пожилых препаратов Сурфак-тант BL и Рузам способствует повышению клинической эффективности лечения заболевания и сокращению сроков госпитализации. Для практического здравоохранения предложены оптимальные схемы терапии затяжной пневмонии с учетом клинико-иммунологических особенностей больных.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

Внедрение

Результаты исследования апробированы и внедрены в лечебный процесс пульмонологического отделения МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ СМП № 1, в учебную и клиническую практику на кафедрах факультетской терапии, общей врачебной практики (семейной медицины) с инфекционными болезнями ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

Внедрение результатов позволяет получить медицинский эффект за счет повышения эффективности терапии затяжной пневмонии улиц пожилого возраста и снижения сроков госпитализации пациентов.

Апробация работы

Основные результаты докладывались и обсуждались на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию БСМП (Воронеж, 2006), 15 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва,

2005), Воронежской областной пульмонологической конференции (2005,

2006).

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе - 2 публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получено положительное решение на выдачу патента на изобретение по заявке №2005119213/14(021779) от 21.06.2005.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, содержит список литературы из 137 источников, изложена на 113 страницах машинописного текста, в котором приведены 27 таблиц и 8 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая часть работы выполнена на базе пульмонологического отделения МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ СМП № 1 в 2004-2006 годах. Всего в исследование было включено 177 пациентов (117 мужчин и 60 женщин) в возрасте от 60 до 75 лет (средний возраст 64,9±0,9 года), находившихся на лечении в пульмонологическом отделении МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ СМП № 1 с диагнозом внебольничной пневмонии (ВП) затяжного течения.

При постановке диагноза пневмонии руководствовались практическими рекомендациями Министерства здравоохранения №10-8/1447 от 07.08.03 г. В исследование вошли пациенты, у которых ВП была подтверждена клинически и рентгенологически.

Исследование состояло из 3 разделов.

1. Комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование больных затяжными пневмониями.

2. Анализ клинической эффективности Рузама у больных пожилого возраста с затяжной пневмонией.

3. Изучение возможности медикаментозной коррекции нарушенной сур-фактантной системы при затяжной пневмонии у лиц пожилого возраста.

Первый раздел. Для обоснования комплексной терапии ЗП у больных пожилого возраста проводилось комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование 46 пациентов (28 мужчин и 18 женщин) в возрасте от 60 до 75 лет (средний возраст 64,8±0,7 года), включавшее общеклинические методы (общий анализы крови, мочи, мокроты, рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ), исследование функции внешнего дыхания (ФВД),

пульсоксиметрию, иммунологическое обследование тестами I-II уровней по Р.В.Петрову (1984), оценку клинических симптомов с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ).

Второй раздел. Клиническая эффективность Рузама оценивалась у 70 больных пожилого возраста с затяжной пневмонией, средний возраст 65,2±0,8 года. Они были распределены на основную и контрольную группу. Основную группу составили 37 пожилых пациентов (28 мужчин и 9 женщин), которые в комплексном лечении пневмонии получали препарат Рузам («Ферейн», Россия, разрешен к применению МЗ РФ, регистрационный № 95/277/5) в дозе 0,2 мл подкожно двукратно 1 раз в неделю. В контрольную группу вошли 33 пожилых больных (23 мужчины и 10 женщин), которым назначали комплексную терапию без применения препарата Рузам.

Пациенты основной и контрольной групп получали эмпирическую антибактериальную терапию, бронхолитики, дезинтоксикационную терапию. До и после лечения проводили общеклинические методы обследования, исследование ФВД, пульсоксиметрию, иммунологическое обследование тестами 1-Й уровней по Р.В. Петрову (1984), оценку клинических симптомов с помощью ВАШ, бронхоскопию с помощью фиброскопа фирмы «Olympus» (Япония). Оценивали степень эндогенной интоксикации путём исследования уровня и спектра среднемолекулярных пептидов (СМП) плазмы крови.

Третий раздел. Под наблюдением находилось две группы больных (61 человек) затяжной пневмонией в возрасте от 60 до 75 лет (средний возраст 63,2±0,8 года). Первую (основную) группу составили 21 больной (13 мужчин и 8 женщин), которые в лечении получали высокоочищенный природный сурфактант из лёгкого крупного рогатого скота - препарат «Сурфактант-BL» (регистрационный номер 2000/261/09, Россия, ООО «Биосурф») ингаляцион-но с помощью бронхоальвеолярного небулайзера «Boreal» в разовой дозе 25 мг в объёме 2,5 мл в течение 2 часов через день 2 недели. Вторую (контрольную) группу составили 40 больных затяжной пневмонией (25 мужчин и 15 женщин), которые в лечении не получали препарат сурфактанта.

В исследование включали тех пациентов с затянувшимся воспалительным процессом в лёгких, которые до поступления в стационар лечились в течение 4 недель и более, но улучшения не наступало. Пациенты основной и контрольной групп получали эмпирическую антибактериальную терапию,

бронхолитики, дезинтоксикационную терапию. До и после терапии проводили общеклинич'еские методы обследования, исследование ФВД, тест с 6-минутной ходьбой, пульсоксиметрию, иммунологическое обследование тестами I—II уровней по Р.В. Петрову (1984), оценку клинических симптомов с помощью ВАШ. От всех больных было получено информированное согласие на участие в исследовании.

Статистическая обработка цифровых данных проводилась с помощью IBM PC Celeron 2100 с применением пакета программ STATGRAPHICS 2.1 for WINDOWS. Использовались параметрические или непараметрические критерии в зависимости от типа распределения в рядах, однофакторный дисперсионный анализ, корреляционный анализ. Достоверными считали различия при р<0,05.

1. Особенности клиники затяжных пневмоний у лиц пожилого возраста

При поступлении все больные жаловались на общую слабость, снижение работоспособности, кашель. 73,9% пациентов отмечали кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, остальные - сухой кашель. У 23,9% пациентов было кровохарканье. Повышение температуры тела до 38° С отмечали 47,8% больных, до 38-39° С — 52,2% больных затяжной пневмонией при поступлении в стационар. 32,6% пациентов жаловались на боли в грудной клетке при кашле и глубоком дыхании. Всех пациентов беспокоила одышка при физической нагрузке (ходьба на расстояние до 100 м). Согласно критериям MRC (Medical Research Council Grading System), всем была определена 3 степень тяжести одышки. При аускультации у 45,7% пациентов выслушивались жёсткое или ослабленное дыхание, сухие хрипы, мелкопузырчатые влажные хрипы на стороне поражения - 36,9%. Шум трения плевры выявлен у 36,9% больных. Притупление перкуторного звука на стороне поражения было выявлено у 97,8% больных. Лейкоцитоз в периферической крови выявлен у 34 больных основной группы (73,9%). СОЭ была выше нормальных значений у всех лиц с ЗП и составила в среднем 24,2±1,6 мм/ч, число лейкоцитов в периферической крови - 11,7±0,8 х 109/л. У 65,2% больных отмечался сдвиг лейкоцитарной формулы влево, у 23,9% - лимфопения. При рентгенологическом исследовании поражение правого лёгкого наблюдалось у 32 больных (69,6%), левого - у 14 (30,4%), поражение 2-х и более сегментов - у 23,9%, доли -у 15,2%. У 10 (21,7%) пациентов были признаки деструкции.

□ Str. Pneumoniae ■ ГРН

□ H. influenza

□ Возбудитель но изв.

Рис- 1. Этиология ЗПу пожилых болъных(п=46)

11,1

□ Пе н цицнлл и ны

■ Макролиды

□ Фторх и полоны

□ Тетрацккл и н ы

■ Ко-тримокс а зол

Рис. 2, Частота назначения антибактериальных средств у пожилых больных ЗП

У !2 (26,1%) пожилых больных были грамотрицательные микроорганизмы, у ¡3 (28,3%) - Str. pneumoniae, у 8 (17,4%) - Н. influenzae. 13 13 (28,3%) случаях этиология пневмонии была не установлена (рис, 1). На догоспитальном этапе 27 пациентов (58,7%), принимали антибактериальные препараты. Наиболее назначаемыми препаратами у пациентов были препараты из группы гтенициллинов - (33,3%) (в основном аминопенициллшы), на

втором - макролиды (22,2%), на третьем месте находились фторхинолоны (18,5%) , на четвертом и пятом - тетрациклины (14,8%) и сульфаниламиды (11,1%) соответственно (рис. 2).

Таблица 1

Показатели иммунитета у больных затяжной пневмонией в сравнении со _здоровыми лицами, (М±т)_

Показатели иммунитета Здоровые обследованные Больные затяжной пневмонией

Е-РОК, % - 64,0 ±3,5 52,1±1,2 **

М-РОК, % 12,0 ±2,7 10,2 ± 0,4*

Тфр/Тфч 3,5 ± 1,5 2,8 ± 0,5

Фагоцитарный показа- 60,0 ± 10,8 42,1 ± 1.5 *

тель

Фагоцитарное число 6,5 ±1,0 4,0 ±0,5*

в, мЕ/мл 162,5 ± 19,5 157,2 ±9,2

^ А, мЕ/мл 145,2 ± 19,2 136,2 ± 9,8*

^ М, мЕ/мл 142,1 ±7,8 134,0 ±4,2*

Примечание. Различия достоверны между сравниваемыми группами:

*-р < 0,05; **-р< 0,001

Анализ иммунного профиля пожилых больных затяжной пневмонией

относительно здоровых людей показал, что у пациентов отмечалось снижение уровня общих лимфоцитов, Т-лимфоцитов (Т), В-клеток (В), величины 1ц А, М, фагоцитарного числа (ФЧ), значений фагоцитарного показателя (ФП) (табл. 1). Формула расстройств иммунной системы у пожилых пациентов с затяжной пневмонией имела вид В" Т~ ФГГ - угнетение поглотительной способности нейтрофилов на фоне дефицита Т - и В-клеток.

Корреляционный анализ клинических симптомов и иммунологических показателей выявил следующие закономерности. Наиболее часто коррелировали клинические симптомы и лабораторные показатели:

1) общее количество Т-клеток (Е-РОК) и кашель, одышка при физической нагрузке, повышение температуры и наличие влажных хрипов при ау-скультации;

2) общее количество лейкоцитов и одышка при физической нагрузке, повышение температуры и наличие влажных хрипов при аускультации;

3) М-РОК (общее количество В-клеток) и лихорадка;

4) Индекс супрессии (Тфр/Тфч) и повышение температуры, одышка при физической нагрузке;

5) Фагоцитарный показатель (ФП) и повышение температуры тела, наличие влажных хрипов при аускультации;

6) Фагоцитарное число (ФЧ) и повышение температуры тела, выраженность кашля;

7) СОЭ и кашель, одышка при физической нагрузке, повышение температуры тела, влажные хрипы при аускультации.

Однофакторный дисперсионный анализ выявил влияние вредных поведенческих особенностей (курения, злоупотребления алкоголем), стадии ХОБЛ, наличия в качестве фонового заболевания сахарного диабета 2 типа (СД) и хронической сердечной недостаточности (ХСН) на тяжесть течения ЗП у пожилых пациентов, объем поражения легочной ткани (табл. 2). Деструктивный характер поражения и лейкоцитоз зависел от СД, злоупотребления алкоголем и ХСН; поражение доли - от СД и ХОБЛ; СОЭ - от ХСН и наличия в анамнезе хронического гепатита (рис. 3).

Таблица 2

Однофакторный анализ влияния факторов риска затяжного течения пнев-

монии на клиническое течение заболевания у пожилых больных

Клинические, рентгенологические и лабораторные показатели Факторы риска Р- отношение Уровень значимости

Поражение 2-х сегментов и более Курение Злоупотребление алкоголем Стадия ХОБЛ СД ХСН 5,86 4,12 4,89 8,01 5,32 0,0190 0,0231 0,0201 0,0079 0,0214

СД 11,98 0,0000

Деструкция ХСН Злоупотребление алкоголем 5,19 8,52 3,29 0,0188 0,0014 0,0361

Поражение доли СД ХОБЛ 6,12, 5,90 0,0105 0,0141

Лейкоцитоз СД ХСН' Злоупотребление алкоголем 7,12 4,82 8,69 0,0087 0,0291 0,0045

СОЭ ХСН 4,76 0,0154

Хр. гепатит 5,92 0,0090

42 Г. " | =т

39-----^

36 1-:--—-—--

зз ---=---

зо -----:

27 --^------:

24 Ц- I

О ]

Рис. 3. Влияние хронического гепатита на СОЭу больных ЗП (по оси абсцисс — наличие в качестве сопутствующей патологии со стороны органов ЖКТ хр. гепатита, по оси ординат - СОЭ, мм/час) Однофакторный дисперсионный анализ проводился также для оценки

взаимосвязи клинических, лабораторных и инструментальных показателей и иммунного статуса у пожилых пациентов. Общее количество Т-клеток зависело от стадии ХОБЛ, курения, СД, общее количество В-клеток - от курения и СД, индекс супрессии (Тфр/Тфч) - от ХСН и СД, фагоцитарный показатель - от злоупотребления алкоголем, курения, сахарного диабета, ХСН, ^ А- от курения и СД, в - от курения.

2. Оценка клинической эффективности рузама у больных затяжной пневмонией пожилого возраста Клиническая эффективность Рузама оценивалась у 70 больных пожилого возраста с затяжной пневмонией. Они были распределены на основную и контрольную группу. Основную группу составили 37 пожилых пациентов, которые в комплексном лечении получали препарат Рузам («Ферейн», Россия, разрешен к применению МЗ РФ, регистрационный № 95/277/5) в дозе 0,2 мл подкожно 1 раз в неделю. В контрольную группу вошли 33 пожилых больных, которым назначали комплексную терапию без применения препарата Рузам. Пациенты основной и контрольной групп получали эмпирическую антибактериальную терапию, бронхолитики, дезинтоксикационную терапию.

Больные основной группы предъявляли жалобы на общую слабость (100%), потливость (100%), повышение температуры тела до 38-39°С (86,5%), кашель с отделением слизисто-гнойной (54,1%) или гнойной мокро-

ты (45,9%), сердцебиение (100,0%). У 4 больных (10,8%) было кровохарканье. 29,7% человек отмечали боли в грудной клетке при дыхании и кашле.

При аускультации пациентов, находившихся под наблюдением в основной группе, выслушивались ослабленное или жесткое дьгхание, сухие (21,6%) и влажные хрипы (56,8%) на стороне поражения, у 7 (18,9%) больных наблюдалась бедная аускультативная картина, характеризующаяся отсутствием хрипов (табл. 3). У 30 (81,1%) пациентов было выявлено притупление перкуторного звука на стороне поражения. Шум трения плевры определялся у 11 (29,7%) больных. СОЭ в среднем составила 28,0 ± 1,8 мм/ч, число лейкоцитов в периферической крови - 12,0 ± 0,8*105 /л. У 29 (78,4%) больных отмечался сдвиг лейкоцитарной формулы влево, у 24,3% - лимфо-пения.

Таблица 3

Динамика симптомов затяжной пневмонии при лечении больных с примене-_нием Рузама_

Симптомы При поступлении Через 14 дней

Основная Контроль- Основная Контроль-

группа ная группа группа ная группа

(п=37) (п=33) (п= 37) (П= 33)

абс. % абс. % абс. % абс. %

Кашель 37 100,0 33 100,0 35,1 17 51,5

Отделение мокроты:

слизисто-гнойной 20 54,1 19 57,6 3 8,1 10 30,3

гнойной 17 45,9 14 42,4 - 0,0 - 0,0

Повышение температу-

ры до 38-39° С 32 86,5 26 78,8 - 0,0 . - 0,0

Кровохарканье 4 10,8 3 9,1 - 0,0 - 0,0

Боли в грудной клетке 11 29,7 10 30,3 - 0,0 2 6,1

Притупление перкутор-

ного звука 30 81,1 28 84,8 - 0,0 2 6,1

Сухие хрипы 8 21,6 7 21,2 3 8,1 5 15,2

Влажные хрипы 21 56,8 19 57,6 - 0,0 2 6,1

Шум трения плевры 11 29,7 10 30,3 - 0,0 2 6,1

Ускорение СОЭ 37 100,0 33 100,0 18 48,6 24 75

Лейкоцитоз 25 67,6 28 84,8 - 0,0 2 6,1

Общая слабость 37 100,0 33 100,0 18 48,6 24 72,7

Больные контрольной группы предъявляли жалобы на общую слабость (100%), потливость (100%), повышение температуры тела, до 38-39°С

(78,8%), кашель с отделением слизисто-гнойной (57,6%) или гнойной мокроты (42,4%), сердцебиение (90,9%). У 3 больных (9,1%) было кровохарканье. 30,3% больных отмечали боли в грудной клетке при дыхании и кашле.

При аускультации пожилых больных, находившихся под наблюдением в основной группе, выслушивались ослабленное или жесткое дыхание, сухие (21,2%) и влажные хрипы (57,6%) на стороне поражения, у 7 (21,2%) больных наблюдалась бедная аускультативная картина, характеризующаяся отсутствием хрипов. У 28 (84,8%) пациентов было выявлено притупление перкуторного звука на стороне поражения. Шум трения плевры определялся у 10 (30,3%) больных. СОЭ в среднем составила 26,7 ±1,1 мм/ч, число лейкоцитов в периферической крови 11,4 ± 0,4* 109 /л. У 25 (75,8%) больных отмечался сдвиг лейкоцитарной формулы влево, у 36,4% - лимфопения.

У всех пожилых пациентов основной и контрольной групп наблюдались увеличение С-реактивного белка, диспротеинемия. Также было зарегистрировано увеличение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). У 2/3 пожилых больных затяжной пневмонией (25 человек (67,6%) в основной и 22 (66,7%) в контрольной) была выявлена выраженная степень активности воспалительного процесса.

При рентгенологическом обследовании у всех больных (100%) выявлено наличие инфильтрации в двух или нескольких сегментах. Поражение левого легкого наблюдалось у 1/3 больных, правого - у 2/3, поражение доли - у 11,9%, поражение двух сегментов - у 18,8%. У 11 (15,7%) были признаки деструкции.

У 19 (27,1%) пожилых больных были грамотрицательные микроорганизмы, у 19 (27,1%) - Str. pneumoniae, у 7 (10%) - Н. influenzae. В 25 (35.7%) случаях этиология пневмонии была не установлена (рис. 4.1).

При диагностической бронхоскопии у всех больных был выявлен диффузный эндобронхит. У 47 (67,1%) пациентов отмечался гнойный эндоброн-хит, у 16 (22,8%) - катаральный, у 4 (5,7%) - атрофический, у 3 (4,2%) - гипертрофический.

Исследование среднемолекулярных пептидов (СМП) выявило различные значения в зависимости от характера эндобронхита. У пациентов с пневмонией и катаральным эндобронхитом сумма СМП составила 1,6 ± 0,2 г/л, а у больных с пневмонией и гнойным эндобронхитом - 2,9 ± 0,3 г/л."

Таблица 4

Показатели иммунитета у больных затяжной пневмонией при лечении с _применением Рузама, (М±т)_

Больные затяжной пневмонией

Показатели Здоровые об- При поступ- Через 14 Дней лечения

следованные лении Основная Контрольная

группа, п=37 группа, п=33

Е-РОК, % 64,0 ±3,5 52,2±1,3 ** 57,8 ±1,3* 47,9 ±1,6*

М-РОК,% 12,0 ±2,7 12,8 ± 1,1 12,4 ± 1,5 12,3 ±1,2

Тфр/Тфч 3,5 ± 1,5 2,8 ± 0,5 3,1 ±0,5 3,0 ± 1,5

Фагоцитарный

показатель 60,0 ± 10,8 42,1 ±1,5* 49,9 ±2,0* 35.5 ±2,2*

Фагоцитарное

число 6,5 ± 1,0 4,0 ± 0,5 * 5,5 ± 0,4 * 4,5 ± 0,2

lg G, мЕ/мл 162,5 ± 19,5 158,6 ±9,9 152,2 ±9,5 151,1 ±10,1

Ig А, мЕ/мл 145,2 ± 19,2 136,2± 12,1* 140,3 ±14,5 137,1 ±10,2

Ig M, мЕ/мл 142,1 ±7,8 135,0 ±9,2* 140,3 ± 9,1 139,9 ± 8,8

Примечание. Различия достоверны между сравниваемыми группами:

*-р< 0,05; **-р< 0,001

Итоги сравнения иммунного профиля пожилых больных затяжной пневмонией относительно здоровых людей показали, что у пациентов отмечалось снижение уровня общих лимфоцитов, Т-лимфоцитов, В-клеток, величины Ig А, М, фагоцитарного числа (ФЧ), значений фагоцитарного показателя (ФП) (табл. 4). Формула расстройств иммунной системы у пожилых пациентов с затяжной пневмонией имела вид В" Т" ФГГ - угнетение поглотительной способности нейтрофилов на фоне дефицита Т - и В-клеток.

За время пребывания в стационаре самочувствие пожилых больных пневмонией улучшилось. У больных, принимавших Рузам, в среднем на 6,5 ± 0,5 день пребывания в стационаре отмечались нормализация температуры тела, уменьшение слабости, потливости, а в контрольной группе - на 9,5 ± 0,5. У пациентов основной группы на 16,8 ± 1,4 койко-день наблюдались уменьшение одышки, кашля, улучшение показателей функции внешнего дыхания, а в контрольной группе - на 19,8 ± 1,2. Физическое улучшение самочувствия подтверждалось и положительной динамикой при рентгенологическом обследовании. Рузам переносился пожилыми больными хорошо, побочных явлений не было.

Спектрограмма среднемолекулярных пептидов (СМП) у больных пневмонией отражала выявленные изменения при поступлении. У больных, получавших Рузам, отмечалось-уменьшение количества СМП (на 14 день пребывания больных в стационаре нормальных значений так и не достигло), а у пациентов контрольной группы изменения спектральных показателей СМП были не достоверны.

При повторной бронхоскопии через 13-14 дней в основной группе пожилых больных уменьшились воспалительные явления слизистой бронхов, в контрольной группе больных изменения были незначительными.

У больных контрольной группы традиционная терапия усугубила иммунные расстройства, выразилось это в снижении количества лимфоцитов, лейкоцитов, В-клеток, только исходно уменьшенное ФЧ существенно увеличилось. Включение в базовое лечение препарата Рузам обусловило увеличение Т-лимфоцитов и поглотительной способности нейтрофилов и сгладило иммуносупрессивное действие общепринятых лекарственных средств. В среднем пребывание пожилых пациентов основной группы в стационаре составило 20,3 ± 1,5 койко-дня, а контрольной группы - 24,5 ± 1,5.

Следовательно, у пожилых больных затяжной пневмонией наблюдались длительная эндогенная интоксикация и иммунная недостаточность. При гнойном эндобронхите было более выражено истощение иммунной системы. Также отмечалась зависимость уровня СМП от характера эндобронхита. Эти изменения способствовали затяжному течению пневмонии у пожилых пациентов.

Обобщая все выше сказанное, можно отметить, что в группе больных, получавших Рузам, время сохранения симптомов воспаления меньше и быстрее восстанавливался спектр СМП, чем в контрольной группе.

3. Оценка клинической эффективности Сурфактанта ВЬ у больных затяжной пневмонией пожилого возраста

Клиническая эффективность Сурфактаната ВЬ оценивалась у 61 больных пожилого возраста с затяжной пневмонией. Они были распределены на основную и контрольную группу. Основную группу составил 21 пожилой пациент (13 мужчин н 8 женщин), которые в комплексном лечении ЗП получали препарат «Сурфактант-ВЬ» (регистрационный номер 2000/261/09, Россия, ООО «Биосурф») ингаляционно с помощью бронхоальвеолярного небу-

лайзера «Boreal» в разовой дозе 25 мг в объёме 2,5 мл в течение 2 часов через день 2 недели.

Контрольную группу составили 40 больных затяжной пневмонией (25 мужчин и 15 женщин), которые в лечении не получали препарат сурфактан-та. В исследование включали тех пациентов с затянувшимся воспалительным процессом в лёгких, которые до поступления в стационар лечились в течение 4 недель и более, но улучшения не наступало. Больные основной группы соответствовали пациентам группы контроля по полу, возрасту и тяжести заболевания. Всем пациентам назначалась терапия, включающая цефотаксим по 1 г 3 раза в сутки, инфузии 5% раствора глюкозы, гемодеза, раствор эуфиллина 2,4% внутривенно, таблетки «от кашля», гепарин.

Таблица 5

Динамика симптомов затяжной пневмонии при лечении больных с примене-

При поступлении Через 14 дней

Симптомы Основная Кон- Основная Контроль-

группа трольная группа ная группа

(п=21) группа (п=21) (п=40)

(п= 40)

абс. % абс. % абс. % абс. %

Кашель 21 100 40 100 4 40 20 50,0

Отделение мокроты 18 85,7 30 75,0 1 10 12 30,0

Одышка при физической на- 21 100 40 100 7 33,3 16 40,0

грузке

Повышение температуры:

до 38° 9 42,9 17 42,0 1 10 5 14,5

38-39° 12 57,1 23 58,0 - 0,0 - 0,0

Кровохарканье 4 19,1 8 20,0 - 0,0 - 0,0

Боли в грудной клетке 7 33,3 14 32,0 - 0,0 2 5

Притупление перкуторного

звука 18 85,7 40 100 - 0,0 - 0,0

Сухие хрипы 9 42,9 12 30,0 2 20 8 20,0

Влажные хрипы 14 66,7 28 70,0 - 0,0 2 5,0

Шум трения плевры 6 28,6 14 32,0 - 0,0 2 5,0

Ускорение СОЭ 21 100 40 100 5 50 30 75,0

| Лейкоцитоз 16 76,2 35 87,5 - 0,0 2 5,0

При поступлении в стационар у всех пациентов основной группы общее состояние было средней степени тяжести. Все больные жаловались на общую слабость, снижение работоспособности, кашель. 85,7% пациентов от-

мечали кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, остальные - сухой кашель (табл. 5). У 4 (19,1%) пациентов было кровохарканье. Повышение температуры тела при поступлении в стационар до 38° С отмечали 42,9% больных, до 38-39° С - 57,1% больных затяжной пневмонией, входивших в основную группу. 7 пациентов (33,3%) жаловались на боли в грудной клетке при кашле и глубоком дыхании. Всех пациентов беспокоила одышка при физической нагрузке (ходьба на расстояние до 100 м). Согласно критериям MRC (Medical Research Council Grading System), всем была определена 3 степень тяжести одышки.

При аускультации у 9 (42,9%) пациентов выслушивались жёсткое или ослабленное дыхание, сухие хрипы, мелкопузырчатые влажные хрипы на стороне поражения — у 14 (66,7%). Шум трения плевры выявлен у 6 больных (28,6%). Притупление перкуторного звука на стороне поражения было выявлено у 18 больных (85,7%). Лейкоцитоз в периферической крови выявлен у 16 больных основной группы (76,2%). СОЭ была выше нормальных значений у всех лиц с ЗП и составила в среднем 21,1±1,1 мм/ч, число лейкоцитов в периферической крови - 12,2±0,7 х 109/л. У 15 (71,4%) больных отмечался сдвиг лейкоцитарной формулы влево, у 5 (23,8%) - лимфопения.

. При рентгенологическом исследовании поражение правого лёгкого наблюдалось у 15 больных (71,4%), левого - у 6 (28,6%), поражение 2-х сегментов - у 6 (28,6%), доли - у 3 (14,3%). У 5 (23,8%) пациентов были признаки деструкции.

У 21 (34,4%) пожилого пациента были грамотрицательные микроорганизмы, у 14 (22,9%) - Str. pneumoniae, у 9 (14,8%) - Н. influenzae. В 17 (27,9%) случаях этиология пневмонии была не установлена (рис. 4.1).

На догоспитальном этапе все пациенты основной группы принимали антибактериальные препараты. Наиболее назначаемыми препаратами у пациентов основной группы были пенициллины (33,3%), макролиды (28,6%), на третьем месте находились фторхинолоны (23,8%) (рис. 5.2). Роль других антибибактериальных средств не превышала 10 %.

При поступлении в стационар у всех пациентов контрольной группы общее состояние было средней степени тяжести. Все пациенты (п=40) жаловались на общую слабость, снижение работоспособности, кашель.

75,0% пациентов отмечали кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, остальные - сухой кашель. У 8 (20,0%) пациентов было кровохарканье. Повышение температуры тела при поступлении в стационар до 38° С отмечали 42,0% больных, до 38-39° С - 58,0% больных затяжной пневмонией, входивших в контрольную группу. 14 пациентов (32,0%) жаловались на боли в грудной клетке при кашле и глубоком дыхании. Всех пациентов беспокоила одышка при физической нагрузке (ходьба на расстояние до 100 м). Согласно критериям MRC (Medical Research Council Grading System), всем была определена 3 степень тяжести одышки.

При аускультации у 12 (30,0%) пациентов выслушивались жёсткое или ослабленное дыхание, сухие хрипы, мелкопузырчатые влажные хрипы на стороне поражения - у 28 (70,0%). Шум трения плевры выявлен у 14 больных (32,0%). Притупление перкуторного звука на стороне поражения было выявлено у 40 больных (100,0%). Лейкоцитоз в периферической крови выявлен у 35 больных основной группы (87,5%). СОЭ была выше нормальных значений у всех лиц с ЗП и составила в среднем 20,8±0,7 мм/ч, число лейкоцитов в периферической крови - 12,9±0,9 х109/л. У 29 (72,5%) больных отмечался сдвиг лейкоцитарной формулы влево, у 7 (17,5%) - лимфопения. При рентгенологическом исследовании поражение правого лёгкого наблюдалось у 31 больного (77,5%), левого - у 9 (22,5%), поражение 2-х сегментов - у 13 32,5%), доли - у 9 (22,5%). У 6 (15,0%) пациентов были признаки деструкции. На догоспитальном этапе все пациенты контрольной группы принимали антибактериальные препараты. Наиболее назначаемыми препаратами у пациентов контрольной группы были пенициллины (40,0%), макролиды (27,5%), на третьем месте находились фторхинолоны (15,0%), на четвертом - аминоглико-зиды (12,5%).

Таблица б

Показатели теста с 6-минутной ходьбой, (М±т)_

Пол пациентов Должное расстояние, м Показатели теста при поступлении, м Показатели теста через 14 дней, м

Основная группа Контрольная группа

женщины 586,52±25,21 290,37±20,25* 525,22±19,17** 445,78± 30,54

мужчины 612,66±18,59 310,56±12,42* 574,75±23,66** 498,29± 26,15

Примечание. * - р < 0,05 - различия достоверны до и после терапии, ** - р < 0,05 - между основной и контрольной группами

За время пребывания в стационаре самочувствие больных пневмонией улучшилось. Через 14 дней лечения повышение температуры тела до суб-фебрильных цифр отмечалось у 1 больного основной группы и 5 - контрольной группы. Кашель продолжал беспокоить 8 пациентов (38,1%) основной группы и 20 контрольной (50,0%). У 2 больных (9,5%) основной группы и 12 (30%) пациентов контрольной группы отмечалось выделение слизистой мокроты до 50 мл в сутки. Уменьшение одышки до 2 степени выраженности по MRC наблюдалось у 14 пациентов (66,7%), принимавших в лечении сурфак-тант, в контрольной группе - у 5 (12,5%).

Улучшение показателей ФВД совпадало с оценкой теста с 6-минутной ходьбой (табл. 6). Пациенты, получавшие в лечении Сурфактант-BL, через 14 дней терапии за 6 минут преодолевали значительно большее расстояние, чем больные второй группы (р<0,05), и быстрее достигали должных величин. Физическое улучшение самочувствия подтверждалось и положительной динамикой аускультативных признаков, нормализацией гемограммы. Через 14 дней после лечения в основной группе при исследовании функции внешнего дыхания наблюдался достоверный рост ЖЕЛ и ОФВь 96,5±3,2% и 95,2±4,4% от должной величины соответственно (табл. 7) (р<0,05). Сатурация кислорода также выросла до 98,5±1,5% (р<0,05). В контрольной группе улучшения при исследовании ФВД и сатурации кислорода были, но менее выраженные, чем в основной группе (р<0,05). Лечение сурфактантом делает вентиляцию более равномерной и уменьшает риск повреждения легкого, что оценивалось морфометрически в лабораторных условиях на животных (Fujiwara Т., 1984; Robertson В., 1984).

Таблица 7

Динамика некоторых показателей функции внешнего дыхания и сатурации кислорода у больных затяжной пневмонией при лечении Сурфактантом BL,

(Mim)

Показатели, % До лечения Через 1 час после первого введения Через 24 часа после первого введения Через 14 дней лечения

ОФВ, ЖЁЛ Sa02 79,2 ±4,4 77.4 ±3,2 90.5 ± 0,5 65,32 ±4,11* 59,1 ±3,3 * . 85,5 ± 1,5 * 80.1 ±3,9 81.2 ±3,3 91,8 ± 1,5 95,2 ±4,4** 96,5 ±3,2** 98,5 ± 1,5**

Примечание. * - р < 0,05 - различия достоверны до и через I час после введения Сурфактна ВЦ терапии, ** -р < 0,05 - до и через 14 дней после терапии Сурфактантом ВЬ

При приёме Сурфактанта-BL инфильтративные изменения сохранялись при рентгенологическом обследовании в среднем 19,5±1,5 дней, в группе сравнения — 22,5±1,5 суток. Срок лечения больных основной группы составил в среднем 20,0±1,0 день, в контрольной 24,5±1,5 дня.

В результате проведенного исследования выявлено, что при использовании Сурфактанта-BL в комплексной терапии больных затяжной П, отмечается улучшение клинической картины заболевания: быстрее уменьшается одышка, боли в грудной клетке при дыхании, кашель, нормализуется СОЭ, количество лейкоцитов. В нашем исследовании побочных эффектов от применения препарата не наблюдалось.

Ухудшение показателей ФВД и Sa 02 через 1 час после первого введения препарата, вероятно, не является отрицательным моментом терапии. Эти изменения показывают, что препарат доставлен в терминальные отделы респираторной системы и сурфактант ещё не успел «встроиться» в лёгочную ткань. Это совпадает с данными литературы, где положительные изменения показателей газового состава артериальной крови, показателей газообмена зарегистрированы через 3 часа после первого введения сурфактанта больным с синдромом острого повреждения лёгких (Шевченко Ю.Л. и соавт., 1999).

Через 24 часа после первого введения препарата мы отметили положительную динамику показателей ФВД и увеличение сатурации кислорода, но по сравнению с исходной величиной различия не были достоверны. Через 14 дней лечения у больных, принимавших ингаляционно сурфактант, достоверно изменились показатели ФВД по сравнению с исходной величиной и наблюдалось достоверное улучшение показателей по сравнению с контрольной группой. Значительное улучшение показателей ФВД, сатурации кислорода и уменьшение интенсивности кашля у больных основной группы может быть связано с основной функцией сурфактанта - улучшением мукоцилпарного клиренса, снижением поверхностного натяжения альвеол и мелких бронхов, что препятствует коллапсу альвеол и обструкции терминальных бронхиол (Дидковский H.A. и соавт., 1990; Чучалин А.Г. и соавт., 2003; Ноников В.Е., 2004; Franquet Т., 2004). У больных основной группы нормализация рентгенологической картины наблюдалась на 3-4 дня раньше, чем в группе контроля. Это способствовало сокращению сроков пребывания в стационаре.

Исследование иммунной системы у больных затяжной пневмонией через 14 дней лечения показало, что в обеих группах отмечалось достоверное увеличение Е-РОК и фагоцитарного показателя (табл. 8). В группе больных, использовавших в лечении сурфактант, эти показатели были достоверно выше (р<0,05). В этой же группе пациентов отмечалось достоверное увеличение фагоцитарного числа (р<0,05). В контрольной группе эти изменения были статистически не значимы. При исследовании других показателей иммунной системы достоверных изменений не обнаружено.

Таблица 8

Показатели иммунитета у больных затяжной пневмонией при лечении больных затяжной пневмонией при лечении с применением Сурфактанта ВЬ

(М±т)

Больные затяжной пневмонией

Показатели Здоровые об- При поступ- Через 14 дней лечения

следованные лении Основная Контрольная

группа, п=21 группа, п=40

Е-РОК, % 64,0 ± 3,5 47,2 ±1,4** 57,8 ± 1,3 * 52,3 ± 1,5 *

М-РОК,% 12,0 ±2,7 12,6 ±0,8 12,3 ± 1,2 12,4 ± 1,5

Тфр/Тфч 3,5 ±1,5 2,7 ± 0,3 3,0 ±1,5 3,1 ±0,5

Фагоцитарный 60,0 ±10,8 35,3 ±2,1 * 49,9 ±2,0* 42,2 ± 1,7*

показатель

Фагоцитарное 6,5 ±1,0 4,1 ±0,4* 5,5 ± 0,4 * 4,5 ± 0,2

число

О, мЕ/мл 162,5 ± 19,5 148,1 ±9,5 152,2 ±9,5 151,1 ± 10,1

1£ А, мЕ/мл 145,2 ± 19,2 137,3 ± 10,3* 141,3 ± 14,5 140,1 ± 10,2

^М, мЕ/мл 142,1 ±7,8 135,0 ±7,9* 138,3 ±9,7 138,1 ±8,8

Примечание. * - р < 0,05; ** - р < 0,001.

Таким образом, применение сурфактанта в лечении больных затяжной пневмонией способствует уменьшению интенсивности кашля, улучшению показателей функции внешнего дыхания. Отмечена более высокая клиническая эффективность комплексного лечения больных затяжной пневмонией, получавших сурфактант, чем у пациентов, которые лечились без него.

Суммируя приведенные данные, можно сделать вывод о высокой терапевтической эффективности Сурфанктанта ВЬ у больных затяжной пневмонией. Применение сурфактанта в лечении больных затяжной пневмонией способствует уменьшению интенсивности кашля, улучшению показателей функции внешнего дыхания.

Выводы

1. У лиц пожилого возраста затяжное течение пневмонии чаще всего было обусловлено сопутствующими заболеваниями (хронической обструктивной болезнью легких, сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, хроническим гепатитом, хронической сердечной недостаточностью).

2. На тяжесть клинического течения ЗП у лиц старше 60 лет влияют курение, злоупотребление алкоголем, стадия ХОБЛ, сахарный диабет 2 типа, хронический гепатит, хроническая сердечная недостаточность.

3. Формула расстройств иммунной системы у пожилых пациентов с затяжной пневмонией имеет вид В" Т~ ФГГ - угнетение поглотительной способности нейтрофилов на фойе дефицита Т - и В-клеток.

4. Применение Рузама в комплексной терапии больных затяжной пневмонией пожилого возраста способствует более быстрой динамике клинических симптомов, снижению эндогенной интоксикации, увеличению Т-лимфоцитов и поглотительной способности нейтрофилов, снижению сроков стационарного лечения пациентов.

5. Применение Сурфактанта-BL в комплексной терапии больных затяжной пневмонией пожилого возраста способствует более быстрой нормализации клинических симптомов заболевания, улучшению показателей функции внешнего дыхания (ЖЕЛ и ОФВ,), сатурации кислорода, восстановлению иммунного статуса (повышению Т-лимфоцитов и фагоцитарной активности нейтрофилов).

6. Отмечена более высокая клиническая эффективность комплексного лечения больных затяжной пневмонией, получавших Сурфактант-BL, чем у пациентов, которые лечились без него, заключающаяся в сокращении сроков лечения.

Практические рекомендации

1. Высокая клиническая эффективность комплексной терапии ЗП с применением Рузама позволяет его рекомендовать к использованию двукратно в дозе 0,2 мл подкожно 1 раз в неделю у лиц пожилого возраста с затяжным течением заболевания.

2. Препарат Сурфактант-BL может быть у больных ЗП пожилого возраста возможно использовать ингаляционно с помощью бронхоальвеолярного не-булайзера «Boreal» в разовой дозе 25 мг в объеме 2,5 мл в течение 2 часов

через день 2 недели для повышения клинической эффективности заболевания.

3. Рекомендуется включить в учебные курсы по пульмонологии и внутренним болезням данные о механизмах клинико-иммунологических соотношений и предложенных методах лечения ЗП у лиц пожилого возраста.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

1. Великая О.В. К вопросу лечения больных с затяжной пневмонией и хронической HCV-инфекцией с применением Рузама / О.В. Великая, В.М. Про-воторов, И.Е. Мачикина // Журнал теоретической и практической медицины. — 2005. - Т. 3, №1. - С. 65-68.

2. Провоторов В.М. Клиническая эффективность лечения затяжной пневмонии у лиц пожилого возраста с применением Рузама / В.М. Провоторов, И.Е. Мачикина, И.А. Селина // Журнал теоретической и практической медицины. - 2005. - Т. 3, №3. - С. 259-262.

3. Провоторов В.М. Клиническая эффективность лечения затяжной пневмонии у лиц пожилого возраста с применением Сурфактанта-BL / В.М. Провоторов, О.В. Великая, И.Е. Мачикина // 15 национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. - М - 2005. - С. 110.

4. Великая О.В. Опыт применения Сурфактанта-BL в лечении затяжной пневмонии / О.В. Великая, В.М. Провоторов, И.Е. Мачикина // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2006. - №12. - С.34-36.

5. Провоторов В.М. Применение Сурфактанта в клинике внутренних болезней при неотложных состояниях, обусловленных тяжелым течением пневмонии / В.М. Провоторов, О.В. Великая, И.Е. Мачикина// Скорая медицинская помощь. - 2006. - Т. 7, №4. - С.65-68.

6. Клиническая эффективность применения препарата «Рузам» при лечении пожилых больных с затяжной пневмонией / В.М. Провоторов [и др.] // Тезисы докладов конференции, посвященной 20-летию МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ СМП № 1,10-11.04.2006. - Воронеж - 2006. - С. 78.

Мачикнна Ирина Евгеньевна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАТЯЖНОЙ ПНЕВМОНИИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 28.03.2007 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 1189.

Отпечатано в ГУЛ ВО «Воронежская областная типография - издательство им. Е.А. Болховитинова» 394071, г. Воронеж, ул.20-летия Октября, 73а

Актуальность, проблемы. Пневмония является одним из самых распространенных заболеваний органов дыхания и регистрируется у 3 — 15 человек на 1000 населения в год. Она имеет определенные особенности течения в различные возрастные периоды. В настоящее время пневмонии занимают 45-е место в структуре причин смерти после сердечно-сосудистой патологии, онкологических заболеваний, цереброваскулярной патологии и хронических обструктивных заболеваний легких, а среди инфекционных болезней 1-е место.

Все большее значение приобретают формы острой пневмонии, протекающие со стертой симптоматикой, нередко атипично, и склонностью к затяжному течению (Данциг И.И. и соавт., 1999; Cunha В.А., 2000). Затяжное течение острых пневмоний наблюдается примерно у 50 % больных пожилого возраста. «Пневмонии пожилых» часто протекают на фоне сопутствующих заболеваний: ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, сахарного диабета, ожирения и др. По мере старения происходит снижение активности сурфактанта, угнетение иммунитета и ряд других изменений, которые приводят к затяжному течению пневмоний.

Эти и многие другие факторы, например, такие как ошибки в диагностике, утрата интереса клинициста к пациентам старше 60 лет, ограниченные возможности медицины, оправдывают интерес к поиску новых способов терапии, который возрос в последнее время с развитием лекарственных и других методов и их последующим анализом с точки зрения организации лечения и его стоимости (Ewig S., 1997).

Обобщая все вышесказанное, можно считать, что, несмотря на достигнутые успехи в пульмонологии, продолжаются поиски новых методов лечения затяжной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста. Клиническое изучение эффективности иммуномодуляторов и других методов терапии у пожилых больных затяжной пневмонией является актуальным. ' ' ' ' Ь ■ 6 \ • ■

I Работа выполнена в соответствии с планом НИР Воронежской государf' ' ственной медицинской академии им. Н.Н; Бурденко по проблеме: «Клиника, диагностика, лечение и профилактика острых? и.хронических заболеваний органов дыхания».

Цель диссертационной работы — повысить эффективность терапии пожилых пациентов с затяжной пневмонией с, применением Сурфактанта-ВЕ и иммуномодулятора - Рузам. ;

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие за' . I дачи:

1. изучить клинико-иммунологические особенности течения1 затяжных ;; пневмоний (ЗП) у лиц пожилого возраста; ,

2., оценить функцию внешнего дыхания у пожилых больных в динамике на фоне проведенной терапии Сурфактантом-ВК;

3 . проанализировать клиническую: эффективность; иммуномодулятора: Ру-; зам при лечении затяжной пневмонии у лиц пожилого возраста;

4. оценить клиническую эффективность препаратов, влияющих на восстановление сурфактантной системы легких (Сурфактант-ВЬ); у пожилых; боль-I ных с затяжной пневмонией; , $ . Научная новизна

1. анализ особенностей клинического течения затяжной пневмонии у пожилых пациентов с учетом сопутствующей патологии и иммунных наруше

• ' '' ' ний, позволяющий обосновать дифференцированный подход к терапии боль

4 , ■ t ных данной возрастнотгруппы;

• •

5 2. оценка клинической эффективности Рузама у больных пожилого возрас-S та с затяжной пневмонией; г ■ . ' • ' . " . . . • . ■

3. изучение возможности медикаментозной терапии затяжной пневмонии у лиц пожилого возраста с применением Сурфактанта BL. f'r '

На защиту выносятся следующие положения:

1. На клинику ЗП у больных пожилого возраста достоверное влияние оказывают наличие в анамнезе курения, злоупотребления алкоголем, сахарного диабета, хронической сердечной недостаточности и хронического гепатита.

2. Выявленные клинико-иммунологические параллели позволяют обосновать применение иммунокорректоров у больных ЗП пожилого возраста.

3. Применение Рузама в комплексной терапии больных затяжной пневмонией пожилого возраста способствует более быстрой динамике клинических симптомов, снижению уровня среднемолекулярных пептидов, увеличению^Т-лимфоцитов и поглотительной способности нейтрофилов, снижению сроков госпитализации пациентов.

4. Включение Сурфактанта-BL в схемы традиционного лечения пожилых пациентов с затяжной пневмонией способствует более выраженной; положительной динамике основных клинических проявлений болезни, иммунограм-мы, сатурации кислорода и повышает клиническую эффективность лечения:

Практическая значимость

Анализ клиники затяжной пневмонии,у лиц пожилого возраста позволяет прогнозировать течение заболевания с учетом основных факторов-, влияющих на клинические и иммунологические показатели. Включение в комплексную терапию затяжной пневмонии у пожилых препаратов Сурфак-тант BL и Рузам способствует повышению клинической эффективности лечения заболевания и сокращению сроков госпитализации. Для практического здравоохранения: предложены оптимальные схемы терапии затяжной пневмонии с учетом клинико-иммунологических особенностей больных.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

Внедрение

Результаты исследования апробированы и внедрены в лечебный процесс пульмонологического отделения МУЗ FO г. Воронеж ПСБ СМП № 1, в учебную и клиническую практику на кафедрах факультетской терапии, общей врачебной практики (семейной медицины) с инфекционными болезнями ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.

Внедрение результатов позволяет получить медицинский эффект за счет повышения эффективности терапии затяжной пневмонии улиц пожилого возраста и снижения сроков госпитализации пациентов.

Апробация работы

Основные результаты докладывались и обсуждались на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию БСМП (Воронеж, 2006), 15 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва,

2005), Воронежской областной пульмонологической конференции (2005,

2006).

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе - 2 публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получено положительное решение на выдачу патента на изобретение по заявке № 2005119213/14(021779) от 21.06.2005.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, содержит список литературы из 137 источников, изложена на 113 страницах машинописного текста, в котором приведены 27 таблиц и 8 рисунков.

Выводы

1". У лиц пожилого возраста затяжное течение пневмонии, чаще всего было обусловлено сопутствующими заболеваниями (хронической обструктивной болезнью легких, сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, хроническим гепатитом, хронической сердечной'недостаточностью).

2. На тяжесть клинического течения ЗГ1 у лиц старше 60 лет влияют курение, злоупотребление алкоголем, стадия ХОБЛ, сахарный диабет 2 типа, хронический гепатит, хроническая сердечная недостаточность.

3. Формула расстройств иммунной системы у пожилых пациентов с затяжной пневмонией имеет вид В- ТГ ФПГ - угнетение поглотительной способности нейтрофилов на фоне дефицита Т -и В-клеток:

4: Применение Рузама в комплексной терапии больных затяжной пневмонией пожилого возраста способствует более быстрой динамике клинических симптомов;, снижению: эндогенной интоксикации, увеличению Т-лимфоцитов и поглотительной способности, нейтрофилов, снижению: сроков стационарного лечения пациентов.

5. Примененйе Сурфактанта-BL в комплексной терапии больных затяжной пневмонией пожилого возраста: способствует более быстрой нормализации: клинических симптомов заболевания, улучшению показателей функции внешнего дыхания- (ЖЕЛ; и ОФВ1), сатурации кислорода, восстановлению иммунного статуса (повышению Т-лимфоцитов и фагоцитарной активности нейтрофилов).

6. Отмечена более; высокая, клиническая эффективность комплексного лечения больных затяжной пневмонией, получавших Сурфактант-ВЕ, чем у пациентов, которые лечились без него, заключающаяся в сокращении сроков лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Затяжное течение внебольничной пневмонии на сегодня является одной из актуальных проблем практической пульмонологии. Встречаемость затяжных пневмоний по данным литературы, различна, а острые пневмонии, по данным ряда авторов, переходят в затяжные формы от 27,5 до 65% (Данциг И.И. и соавт., 1999):

В патогенезе затяжных пневмоний важная роль отводится иммунореактивности организма, в том числе и состоянию местной неспецифической защиты легких, являющейся в фило- и онтогенетическом плане более ранними системами защиты, которые и в значительной* мере обусловливают и исход пневмонии в затяжные формы (Лан'дышев С.Ю., 1998):

Формула расстройств иммунной системы у пожилых пациентов, с затяжной пневмонией имела вид В~ Т~ ФП" - угнетение поглотительной способности нейтрофилов на фоне дефицита Т - и В-клеток. Выявленные с помощью математического анализа параллели между клиническим течением заболевания и иммунным статусом обусловила необходимость, комплексного^ подхода к терапии заболевания.

Проведенные исследования позволяют заключить, что при фармакотерапии затяжной* пневмонии; с применением Рузама и Сурфактанта BL отмечается реабилитация нарушенных показателей клеточного звена местной неспецифической защиты, что, несомненно, повышает эффективность проведенного лечения. Применение Рузама в комплексной терапии больных затяжной пневмонией пожилого возраста способствует не только увеличению количества Т-лимфоцитов и поглотительной способности нейтрофилов, но и связанной с данными сдвигами достоверно более быстрой-динамике клинических симптомов (нормализации температуры тела, уменьшению выраженности кашля, одышки), снижению уровня среднемолекулярных пептидов:

Использование Сурфактанта-BL в комплексной терапии больных затяжной пневмонией пожилого возраста способствует улучшению более быстрой нормализации клинических симптомов заболевания, показателей функции внешнего дыхания (ЖЕЛ и ОФВ]), сатурации кислорода, восстановлению иммунного статуса (повышению Т-лимфоцитов и фагоцитарной активности нейтрофилов).

В целом, необходимо отметить высокую медицинскую и экономическую значимость предложенных схем комплексной терапии, которая заключается в снижении сроков стационарного лечения пациентов.