Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Молекулярно-клеточные механизмы формирования затяжного течения пневмонии и методы их коррекции

Р г 6 Он

Г; / ¡¡^ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

НАУЧНО - ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПУЛЬМОНОЛОГИИ РФ

На правах рукописи

УДК 616.24.-002-07:616.092.577.2:616.24.-008:616.153.963.42-008:922.1:3.612.015.

ЛАНДЫШЕВ Сергей Юрьевич

МОЛЕКУЛЯРНО - КЛЕТОЧНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ЗАТЯЖНОГО ТЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ И МЕТОДЫ ИХ КОРРЕКЦИИ

(14.00.43 - Пульмонология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации;на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1 9 9 3 г.

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете им. Н.И. Пирогова и в Благовещенском государственном медицинском институте. \

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор О.В. Александров.

Официальные оппоненты :

доктор медицинских наук, профессор В.П. Сильвестров, доктор медицинских наук, профессор В.Б. Нефедов,

доктор медицинских наук, профессор Е.В. Ермаков.

Ведущее учреждение - Московкий государственный

стоматологический институт им. Н.А.Семашко.

Защита диссертации состоится 1993 года.

в "_" часов на заседании специализированного ученого совета Д. 084. 59.

<

при НИИ Пульмонологии МЗ РФ (107562, Москва, 11 Парковая 32/61).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ Пульмонологии МЗ Р< Автореферат разослан "_"_ 1993 года

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Т. А. Чеглакова.

Общая характеристика работы.

Актуальность исследования.

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении пневмонии, а последние три десятилетия отмечается неуклонный рост числа больных пневмонией с затяжным течением (Чучалин А.Г. и соавт., 1983; Сильвестров В.П., 1987, 1991). Среди причин смерти в индустриально-развитых странах пневмония занимает 5 место (Сильвестров В.П. и соавт., 1987, 1991; Замотаев И.П. и соавт., 1989; Harrison B.D. et al., 1987; Jonason S. et al., Ortqvist A. et al., 1990). Вместе с тем, многие вопросы этиологии, патогенеза, профилактики и лечения пневмонии остаются нерешенными.

Выяснение природы возбудителей, вызывающих затяжное течение пневмонии, способствует повышению эффективности антибактериальной терапии и профилактике затяжной пневмонии (ЗП) (Стуке И.Ю. 198(3; Î Штейнгардт Ю.Н. и соавт., 1985). В последнее время на основе этиологической' диагностики пневмоний разработаны и внедрены в клиническую практику методы комбинированной антибактериальной и иммуномодулирующей терапии пневмонии, позволяющие снизить ее переход в затяжное течение (Чучалин А.Г., Ноников В.Е., 1991). Однако, эффективность антибактериальной терапии существенно снижается при наличии ассоциаций микроорганизмов, колонизации респираторного тракта грамотрицательной микрофлорой, способной вызывать нозокомиальные бактериальные пневмонии с тяжелым течением и исходом (Коломоец Н.М., 1982; Гнилицкая В.Б., 1987; Garner S. et al., 1988; Septimus E.,1989).

При широком диапозоне этиологических факторов, вызывающих острое воспаление, ответные компенсаторные метаболические процессы в клетках и изменение структурно-функционального состояния биомембран (БМ) имеют универсальный характер (Аряев Н.А., 1985). Триггерными механизмами повреждения БМ при пневмонии является интенсификация процессов перекисногО окисления липидов (ПОЛ) в мембранах в результате активации полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЛ). Отсутствие адекватного усиления антиоксидантной и антипротеазной защиты приводит к повреждению БМ (Бурлакова Е.Б. и соавт., 1986) и сопровождается неблагоприятным течением и исходом пульмонологических заболеваний (Александров О.В., 1985; МодноваО.П., 1990; Гельцер Б.И., 1991; Александрова И.В. и соавт,, ;19991; Новоженов В.Г. и соавт., 1989). В связи с этим, своевременное выявление и коррекция нарушений структурно-функционального состояния липидной фазы БМ и усиление антиоксидантной защиты (АОЗ) клеток является важным фактором профилактики затяжной пневмонии. Формирование этапов развития мембранной патологии в их взаимосвязи с состоянием процессов ПОЛ-АОЗ, иммунной реактивностью, газотранспортной функцией крови и состоянием аэрогематического барьера позволит раскрыть механизмы внутриклеточного и субклеточного уровня патогенеза пневмонии с различным течением. Особое значение приобретает выявление начальной стадии молекулярно-клеточных нарушений, характерных для затяжной пневмонии, в связи с возможностью раннего прогнозирования и проведения профилактической терапии.

Цель работы.

Установить молекулярно-клеточные механизмы формирования различных вариантов течения пневмонии, разработать методы их раннего прогнозирования, профилактики и лечения.

1. Оценить значение изменений структурно-функционального состояния биомембран в патогенезе пневмоний с различным течением.

2. Изучить значимость факторов риска развития затяжного течения пневмонии.

3. Установить роль микробной флоры, клеточного и гуморального звена иммунитета в формировании различных вариантов пневмонии.

4. Изучить влияние инфекционно-токсического и гипоксического воздействия на структурно-функциональное состояние мембран, показатели эритроцитарного метаболизма, ПОЛ-АОЗ в условиях воспалительного процесса в легких.

5. Установить влияние изменения микровязкости и состава липидной фазы БМ, активности мембранных ферментов, интенсивности процессов ПОЛ-АОЗ, протеазной и пептидазной активности крови на характер течения пневмонии и оценить их прогностическое значение.

6. Определить роль нарушений газотранспортной функции эритроцитов в патогенезе ОДН и ХДН и развитии затяжной пневмонии.

7. По данным компьютерной томографии и рентгенденситометрии изучить морфофункциональное состояние паренхимы легких при продолжительном (свыше 60 дней) течении ЗП.

8. Оценить эффективность и разработать показания к ингаляционной терапии фосфолипосомами и гепарином, применению антиоксидантов и тималина для профилактики и лечения пневмонии с замедленным разрешением.

Научная новизна.

Нами впервые проведено изучение структурно-функционального состояния липидной фазы биомембран в динамике остротекущей, затяжной и "хронической пневмонии". Доказана важная роль изменений фосфолипидного состава, ферментативной активности, микровязкости биомембран, активации процессов ПОЛ и угнетения АОЗ в развитии ЗП.

Установлены механизмы компенсаторно-приспособительных изменений метаболизма и структурно-функционального состояния липидной фазы мембран эритроцитов в ответ на воздействие инфекционно-токсического фактора при остротекущей пневмонии и срыв компенсаторно-приспособительной реакции метаболизма эритрона при формировании и развитии ЗП. Установлены ведущие факторы риска развития ЗП. Разработаны критерии выявления скрытой ДН при пневмонии (авторское свидетельство № 1544379), способ раннего прогнозирования ЗП по уровню эритроцитарного 2,3-ДФГ (авторское свидетельство № 1 $44380), АТФ-азной активности и фосфолипидному составу МЭ, активности ПОЛ и АОЗ. Результаты исследований свидетельствуют о том, что полное выздоровление больных пневмонией сопровождается нормализацией фосфолипидного состава МЭ и их микровязкости. Впервые установлено нормализующее действие фосфолипосом на микровязкость МЭ при их ингаляционном введении больным пневмонией. Установлено стимулирующее влияние аэрозолей гепарина на кислородтранспортную функцию эритроцитов при НЗЛ (авторское свидетельство №1544438). На основе показателей системы ПОЛ-АОЗ разработаны показания к дифференцированному применению антиоксидантов для лечения пневмонии и профилактики ее затяжного течения.

Полученные данные расширяют представление о патогенезе затяжной пневмонии, раскрываютзначение изменений липидной фазы БМ, системы П0Л-А03 и эритроцитарного метаболизма в формировании затяжного течения пневмонии. Установление факторов риска затяжного течения пневмонии позволяет разработать программу эффективных профилактических мероприятий.

Результаты исследований свидетельствуют о необходимости использования в качестве контроля за течением и эффективностью лечения пневмонии показателей системы П0Л-А03 и структурно-функционального состояния липидной фазы МЭ. Определение уровня эритроцитарного 2,3-ДФГ, АТФ-азной активности и микровязкости МЭ, интенсивности процессов ПОЛ и АОЗ позвляет своевременно прогнозировать высокую вероятность развития ЗП и проводить патогенетическую профилактическую терапию.

Наши исследования свидетельствуют, что применение антиоксидантов (липостабила, 4 -токоферола, фосфолипосом, содержащих интал и преднизолон) показано при снижении показателей АОЗ и повышении микровязкости БМ. Проведение дифференцированной антиоксидантной терапии в составе комплексной терапии пневмонии, способствует нормализации структурно-функционального состояния БМ, повышению АОЗ, благоприятному течению и исходу болезни. Современное прогнозирование ЗП и назначение корригирующей патогенетической терапии позволило снизить частоту развития ЗП с 38% до 14% (по данным 1-й городской больницы г.Благовещенска).

Внедрение результатов исследований.

По теме диссертации получены 3 авторских свидетельства на изобретение: 1. Способ диагностики скрытой дыхательной недостаточности (авторское свидетельство № 15443779). 2. Способ прогнозирования затяжного течения острой пневмонии (авторское свидетельство № 1544380). З.Способ лечения дыхательной недостаточности у больных НЗЛ (авторское свидетельство № 1544433), получены удостоверения на 2 рационализаторских предложения № 2 (616), № 3 (617). Информационные письма, утвержденные проблемной комиссией "Физиология и патология дыхания БГМИ (1989): "Прогнозирование затяжного течения пневмоний", "Диагностика скрытой дыхательной недостаточности и ее коррекция аэрозолями гепарина", используются в практическом здравоохранении г.Благовещенск а. Внедрены в практику работы специализированных пульмонологических отделений 57- клинической и объединенной больницы МЗ РФ г.Москвы способ диагностики ЗП по микровязкости МЭ методом электронного парамагнитного резонанса (ЭПР) и метод лечения и прифилактики ЗП ингаляциями фосфолипосом под контролем микровязкости МЭ, 1-й городской клинической больницы, 3-ей городской клинической больницы г.Благовещенска: методы диагностики ЗП с применением компьютерной рентгеноденситометрии и компьютерной томографии, метод диагностики скрытой ДН с помощью определения 2,3-ДФГ в эритроцитах, определение ферментативной активности АТФ-аз и фосфолипидного спектра МЭ, ПОЛ и АОЗ, способ коррекции газотранспортной функции эритроцитов и биомеханики дыхания аэрозолями гепарина при ДН, способ профилактики и лечения затяжной пневмонии ингаляциями фосфолипосом с инталом и преднизолоном, коррекция ПОЛ и АОЗ липостабилом и - токоферолом.

Апробация результатов исследования.

Материалы диссертации доложены на Всесоюзной конференции по проблеме взаимодействия дыхания, кровообращения и эритрона (Барнаул, 1978), на научно-практической конфренции (Тында,1979), на 2 съезде терапевтов Пермской области (Пермь, 1984), на Республиканской конференции "Новые методы диагностики и реаби-литацции больных НЗЛ" (Барнаул, 1985),на Всесоюзном симпозиуме "Реконструкция, стабилизация и репарация биомембран" (Благовещенск, 1989), на XIX Всесоюзном съезде терапевтов (Ташкент, 1987), на Всесоюзном конгрессе по БОД (Челябинск,1991), на 3 Национальном конгрессе по БОД (Санкт-Петербург, 1992), на II Международном симпозиуме "Легочные артериальные гипертензии" (Бишкек, 1992), на научно-практической конференции по актуальным проблемам кардиологии и пульмонологии в ПриамурЬе (Благовещенск, 1992), на заседании Амурского общества терапевтов (Благовещенск, 1992). По теме диссертации опубликовано 30 научных работ.

Диссертация изложена на 317 страницах машинописного текста и состоит из введения, 10 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, работа иллюстрирована 18 рисунками, 58 таблицами.

Под наблюдением находилось 433 больных с различными вариантами течения воспалительного процесса в легких, их них: 202 больных - с остротекущей пневмонией (ОП), 199 - с затяжным течением, 32 - с хроническим течением воспаления ("ХП"), находившихся на стационарном лечении в специализированных пульмонологических отделениях 57 клинической больницы, объединенной больницы МЗ РФ (г.Москвы), в 1,3 и областной клинических больницах (г.Благовещенск).

При установлении диагноза остротекущей пневмнии пользовались классификацией Н.С.Молчанова (1962) с дополнительной клинико-функциональной характеристикой с учетом осложнений. Устанавливалась этиология пневмоний, степень тяжести и интенсивность воспаления. Исследуемые подразделялись на больных с первичной и вторичной пневмонией. Диагноз затяжного течения пневмонии устанавливался по В.П.Сильвестрову (1986). Хроническое течение воспалительного процесса ("ХП") диагностировалось на основании выявления фиброзных изменений (ограниченных или диффузных), интерсти-циального воспаления и (или) наличия бронхоэкстазов при их этиологической связи с острым воспалительным процессом в легких.

Основную массу обследованных составили мужчины - 275 (68,6% больных), при этом в группе больных с остротекущим течением пневмонии мужчины составили 60,8%, а в группе с затяжным течением 76,4%. Средний возраст больных ОП соответственно составил 34 года, при затяжном течении - 42,8 лет. Учитывая известную роль ХОБ в генезе затяжного течения пневмонии (В.П.Сильвестров, 1987) для специального исследования преимущественно отбирались больные без сопутствующего ХОБ. В связи с этим, больные с первичной остротекущей пневмонией составили 88%, с первичной затяжной пневмонией - 77,4%. У 44 больных затяжная пневмония диагностирована на фоне ХОБ.

Легкая степень тяжести пневмонии установлена у 49% больных остротекущей и у 28,6% - с затяжным течением пневмонии, средней степени тяжести соответственно - у 37,2% и 53,4% и тяжелая степень у 13,8% и 18% больных. Воспалительный процесс при остротекущей и затяжной пневмонии (77%) чаще локализовался в нижних долях легких. При ЗП (у 64% больных) выявлялась более массивная инфильтрация : два и более

Материалы и методы.

сегмента легких, у больных ОП в 42,8%. Высокая активность воспаления зарегистрирована у 29,1% больных ЗП и у 17,3% больных ОП.

Нарушения функции внешнего дыхания, по данным спирографии, бодиплетизмогра-фии и биомеханики дыхания выявлены при поступлении в стационар у 59,4% больных остротекущей и у 77% больных затяжной пневмонией. Вентиляционная недостаточность I степени имелась у 37,7% больных ОП и у 40% больных ЗП, II степени соответственно у 15% и 31,7%, III степени - у 6,6% и 6,2% больных. Рестриктивный тип нарушения функции внешнего дыхания установлен у 43% больных остротекущей пневмонией и у 13,2% больных ЗП, смешанный тип - соответственно - у 43,7% и у 19,3%, обструктивный - у 13,3% и 67,5%. Обструктивный синдром при ЗП может быть обусловлен ограниченным односторонним или частично диффузным катаральным эндобронхитом, выявленным при бронхоскопии, преимущественно на стороне поражения легких воспалительным процессом, а также сопутствующим Х0Б. Атрофический и гипертрофический эндоброн-хит выявлялся при бронхоскопии исключительно при вторичной затяжной пневмонии. Выраженность дыхательной недостаточности и вентиляционных нарушений была более высокой при ЗП.

Осложнения пневмонии имели место у 19% больных ЗП и у 10% больных ОП: парапневмонический эксудативный плеврит - у 12,5% больных ЗП и у 6,9% ОП, бактериальный токсический шок - у 6,5% больных ЗП и у 3,4% больных ОП, деструктивные осложнения в легких у 5% больных, токсический гепатит и миокардит -у 1 % больных, с одинаковой частотой при ОП и ЗП.

Среди основных факторов риска затяжного течения пневмонии при скрининг-опросе выявилось курение - у 83,9% больных, профессиональные вредности - у 68,3%, длительное воздействие низких температур - у 62,3%, перенесенные в прошлом пневмонии - у 58,3%, частые ОРВИ - у 39,6%. Больные ЗП поступали в стационар в среднем на 7,8 день с момента заболевания, при ОП на 4,4 день.

Помимо традиционных общеклинических, функциональных и лабораторных методов исследования, программа обследования включала:

1. Идентификация микрофлоры мокроты и содержимого бронхоальвеолярного лаважа (БАЛЖ) количественным методом с постановкой реакции непрямой иммунофлю-оресценции (РНИФ) для подтверждения этиологической значимости пневмококка и иммуноферментный анализ (ИФА) с целью выявления микоплазмы.

2. Иммунологические исследования включали определение популяций лимфоцитов методом комбинированного розеткообразования по В.Е.Логинскому и соавт. (1981), количества ТФУ и ТФЧ-лимфоцитов по методике Г.С. Неприной (1980). Фенотипирование субпопуляций лимфоцитов проводилось методом иммунофлюоресценции моноклональ-ными антителами (МАТ) с использованием ОКТ 3,4,8 фирмы "Ortho Diagnostics" (США). Определение содержания иммуноглобулинов Ig, J, Ig А, Ig М в сыворотке крови проводилось по стандартной методике радиальной иммунодиффузии по Manchini (1965).

3. Для уточнения диагноза ЗП и "ХП" проводилась компьютерная томография на компьютерном томографе фирмы "Hitachi W-800" (Япония). Оценка регионарной вентиляции легких производилась с помощью компьютеризированного зонального рентгено-денситометра (Денсиграф -2), производства областного диагностического центра (г.Благовещенск) и ИТ "Модуль" (г.Владивосток).

4. Исследования биомеханики дыхания проводили на пневмотахографе MR - I т фирмы "Nichon" Konden" (Япония) и регистраторе РМ 45/85.

5. Микровязкость и заряд мембран эритроцитов определяли на спектрофлюоримет-ре "Hitachi" MRF (Япония) по соотношению флюоресценции мономеров и эксимеров пирена F 440/ F 391 (Ю.В.Владимиров и соавт., 1980) на радиоспектрометре "Jeol rxG''

с использованием спиновых зондов-аналогов 5-доксилстеариновой и 16-докс новых кислот фирмы "Sigma" (США).

6. Газовый состав и КЩС артериальной крови определяли методом / газоанализаторе" ABC-I (Дания).

7. Выделение фосфолипидов мембран эритроцитов проводили по методу ВЛ (1975). Разделение фосфолипидов МЭ и экстрактов поверхностно-активных пидов (ПАФЛ) проводили методом тонкослойной хроматографии на силикаге Количественное определение фракций фосфолипидов проводилось по г фофору (М.Кейтс, 1975).

8. Активность мембранных Мд 2+- АТФ-азы; К , Na ,Мд!+ - АТФ-азы и Ь -АТФ-азы определяли в гемолизате эритроцитов по методу W.Fiehn, D.Seiler

9. Содержание 2,3-ДФГ в эритроцитах определяли по методу И.С.Лу! М.Н.Блиновой (1973), кинетику окисления гемоглобина (НЬ) феррицианидомог по Н.И.Лопатиной и А.Л.Геронимус (1975) на спектрофотометре СФ-16.

10. Содержание малонового диальдегида (МДА) определяли в суспензии тов по реакции с тиобарбитуровой кислотой (ТБК) после осаждения белок-; комплекса треххлоруксусной кислотой (ТХУ) (И.Д.Стальная и соавт., 1977). Эк липидов проводили по методу Бергельсон Л.Д. (1981). Диеновые конью! определяли спектрофотометрически, гидроперекиси (ГП) с помощью тиоциан ния. Активность Г-6-ФДГ определяли спектрометрически при 25 С по и поглощения при 340 нм.Активность каталазы определяли по методу М.А.Кореш церулоплазмина по методу В.Г.Колб и соавт. (1976), -токоферол в липидном из крови - по методу Р.Ж.Киселевич и соавт. (1972), общую железосвяз способность сыворотки с помощью унифицированного набора реактивов ф Chema" (Чехия). Антиокислительную активность сыворотки - по методу Е.А.Бс соавтю (1992).

11. Экспираты бронхов получали в ходе проведения стандартной бро (фибробронхоскоп BF -B3R фирмы "Olimpus" (Япония). Интерпретация эндоскс картины проводилась с учетом классификации I.M.Lemoine (1971) с уто Г.И.Лукомского и соавт. (1973). Цитологический состав жидкости бронхоальве лаважа (БАЛ) изучался методом подсчета цитограмм по А.В.Журавлеву и coai

12. Активность катепсина Д и в-гликозидазы изучалась в сыворотке Kpoev фотометрически (Динг, 1980). Активность пептидаз в сыворотке определялась "Фермогност".

Биохимические и клинико-функциональные исследования проводились в заболевания на фоне традиционного лечения. Изучалась также эффективность ной терапии, мембраностабилизирующих препаратов (липостабила и фосфс изготовленных на основе фосфатидилхолина (70%) и холестерина содержащи дозе 0,11 мг/мл) и преднизолоном (0,25 мг/мл). Фосфолипосомы пригот Российском кардиологическом центре (Москва). Проверка фосфолипосом на ность проведена в НИИ микробиологии (Москва).

С целью предупреждения ЗП применяли аэрозоли гепарина курсом 7-10 д^ 10-15 МЕ, тималин (10мг 3-х кратно) и -токоферол (100мг в течение 7-10 д> Результаты исследований обработаны методом вариационной статистики с доверительной вероятности (I) по таблице Стьюдента-Фишера. Вычислялся козе корреляции (г), использовались непараметрические критерии статистики (коэс согласия - X г) и другие методы вариационной статистики.

Наши исследования показали, что затяжное течение пневмонии развивается в 2 раза чаще у мужчин, в возрасте 40 и более лет, у рабочих промышленных предприятий, подвергающихся воздействию различных полютантов, работающих в условиях постоянного воздействия низких температур, а также у курильщиков, что подтверждает мнение о важной роли функционального состояния мукоцилиарного аппарата в борьбе с инфекцией (Гельцер Б.И., 1991; Целуйко С.С., 1992;). Затяжная пневмония значительно чаще развивается на фоне гиперреактивности бронхиального дерева и поражения бронхов острым воспалительным процессом (ограниченном или диффузном), а также на фоне ХОБ.

Частота развития ЗП у больных ХОБ зависит от длительности заболевания. При продолжительности ХОБ до 5 лет затяжное течение развилось у 9%, до 10 лет - у 27,2% и свыше 10 лет - у 63,6% больных. При этом инфильтрация в легких у больных ЗП на фоне ХОБ сохранялась в среднем 50,4 дня, что на 5,8 дня больше, чем у больных члтяжной пневмонией без ХОБ.

Большое влияние на разрешение инфильтрации в легких оказывают также перенесенные в прошлом пневмонии, хронические очаги инфекции, ОРВИ и морфо-функцио-нальное состояние непораженных инфильтрацией зон легких. Зональная рентгеноденси-тометрия (РДМ) и компьютерная томография (КТ) проведена у 43 больных в сложных случаях диагностики затяжной пневмонии и при неэффективности этиотропной антибактериальной терапии.

График 1.

ЗОНАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОЙЕНСИТОМЕТРИЯ ЛЕГКИХ у больных острой и затяжной пневмонией {'/. от Золхного)

ЕшапЗДРУГОЕ ЛЕГКОЕ [ ■ 1П0РЯЖЕНН0Е ЛЕГКОЕ£223 ЗОНА ПОРАЖЕНИЯ

•ИШЩДРУГОЕ ЛЕГКОЕ ПЦ/А ПОРЯЖЕННОЕ ЛЕГКОЕ ЙКйЫ ЗОНА ПОРАЖЕНИЯ

ОСТРАЯ ПНЕВМОНИЯ

ЦЯТЯЖНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Оценивались удельный вес нормальной легочной ткани, количество пато/ плотностей, сосудистых структур, энфизематозной ткани легких. Применение онного, дискриминантного анализа, парной корреляции и парной регрессии I объективизировать полученные результаты и выявить некоторые рентгенов (морфофункциональные) закономерности при ЗП. При ЗП на РДМ, наряду со : ным снижением зональной вентиляции в зоне поражения и в поражение наблюдается снижение суммарной амплитуды вентиляции непораженных зон / не выявлялось при остротекущей пневмонии. При анализе компьютерной том-38 больных ЗП обнаружены структурные изменения легочной ткани, свидетель о наличии в непораженных инфильтрацией зонах легких морфофункционально ятельности легочной ткани, различной степени выраженности, в виде простой, к смешанной гипоплазии легких и буллезной трансформации. Таким образом, I одного из факторов, определяющих развитие затяжного течения пневмож случаев, является также морфофункциональная недостаточность легочн которая обычно не выявляется при традиционном флюорографическом оба больных пневмониями.

Сочетание нескольких факторов риска значительно повышает вероятное™ ЗП, способствуя снижению реактивности организма. У этих больных в средь дней дольше сохраняется субфебриллитет, ускорение СОЭ, задерживается р ние инфильтративных изменений в легких и нормализация биохимических по периферической крови.

Тяжесть течения пневмонии, выраженность активности и распространенно лительного процесса, при сопоставлении этих показателей, у больных ЗП вы больных остротекущей пневмонией.

Изучение микрофлоры мокроты и БАЛЖ у больных пневмонией позволил различие микробного пейзажа в период разгара воспалительного процесса п текущем варианте пневмонии и пневмонии с последующим затяжным течение! отмечается высокая частота высевания ассоциаций пневмококка с условно-пат и грамотрицательными микроорганизмами (нейссерией, эпидермальным ста ком, кишечной палочкой, протеем, синегнойной палочкой и другими). У остротекущей пневмонией, напротив, пневмококк преобладал в монокультур больных). В БАЛЖ пневмококк при ОП высевался значительно чаще (83% Иммунологические методы диагностики (РНИФ) подтвердили этиологическое пневмококковой инфекции в 65% случаев при высевании пневмококка в Условно-патогенные микроорганизмы в диагностических титрах (10' и выше) с вались у 90% больных с наличием факторов риска исходной иммунол< недостаточности (по данным скриннинг-опроса).

Факт установления этиологической роли условно-патогенной микроф; затяжной пневмонии свидетельствует о резком снижении иммунологической ре ти организма, что подтверждает статистически достоверное уменьшение у этой I больных количества Е-ИОС и Т-хелперов. При повторном исследовании м процессе лечения высеваемость пневмококка снижалась до 10,8% при ОП и при ЗП, а частота обнаружения условно-патогенной микрофлоры в диагно титрах при ЗП оставалась высокой у 31% больных, при ОП - у 8,1%. Смена во: зарегистрирована у 23,3% больных ЗП. Проведение иммунофлуоресцентног< установило этиологически значимое нарастание титра антител к микоплазме больных с последующим затяжным течением пневмонии.

Таким образом, значительный рост колоний условно-патогенной микрофл 2 неделе болезни характерен для пневмонии с затяжным течением. Эффе этиотропной антибактериальной терапии снижается при высевании в мокроте

ассоциаций пневмококка и условно-патогенной микрофлоры.

Важное значение в профилактике ЗП имеет своевременное начало (первые 3 дня болезни) этиотропной антибактериальной терапии, при этом лишь у 12,5% больных пневмония приняла затяжное течение.

Эффективность лечения ОП также в значительной степени зависит от иммунологической реактивности организма. Выраженное угнетение Т-клеточного звена иммунитета на 1 -2 неделе ОП способствует ее переходу в затяжное течение. У больных ЗП на 1 неделе болезни более значительно снижается количество Е-РОС лимфоцитов и ТФР-клеток, по сравнению с больными остротекущей пневмонией, при этом соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры у больных ЗП было ниже (1,70 ±0,08), чем при ОП (2,00 ±0,05, Р, ,<0,01). На 2-3 неделе ОП соотношение Тх/Тс в периферической крови повышается (2,26 ± 0,08) за счет увеличения количества Т-хелперов, при ЗП снижается число Т-хелперов и сохраняется низким соотношение Тх/Тс (1,96 ±0,05). '.'

Фенотипирование лимфоцитов моноклональными антителами показало существенное снижение ОКТ, (56,3 ±2,26, Р <0,001), ОКТ„ лимфоцитов (31,9 ±1,60, Р <0,01) и соотношения ОЮ^/ОКТ, (1,27 ± 0,02, Р_<0,01) на 1 неделе у больных ЗП, в сравнении с больными ОП. Количество ЕАС-лимфоцитов при ОП повышается (23,9 ±1,51%), а при ЗП снижается (18,5 ± 1,15%, Р|2 <0,01), что косвенно свидетельствует об усилении гуморального звена иммунитета при ОП и отсутствии его активации при развитии ЗП. Содержание ЦИК в крови при ОП и ЗП не отличалось от нормы. При различных вариантах течения пневмонии отмечалось статистически достоверное (Р<0,01) повышение 1д М сыворотки во все сроки болезни.

Результаты иммунологических исследований свидетельствуют о ведущем значении нарушений Т-клеточного звена иммунитета в патогенезе формирования ЗП, заключающемся в снижении субпопуляций индуктор-хелперных клеток, обеспечивающих пролиферацию, дифференцировку фагоцитирующих и антителобразующих клеток и адекватный иммунный ответ при воспалении.

Цитологическая картина БАЛЖ характеризует, высокую степень интенсивности воспаления (ИВ) при ОП на 1-й и 2-й неделе у 91,8% больных и преобладание низкой ИВ при ЗП в эти сроки заболевания. Наличие единичных альвеолярных макрофагов в БАЛЖ на 2-й неделе болезни при ЗП свидетельствует об их недостаточном участии в кооперативной клеточной воспалительной реакции. При ОП и ЗП на 2-й неделе заболевания значительно уменьшалась распространенность и выраженность ИВ эндоб-ронхита. Следовательно, инволюция воспалительных изменений в бронхах наступает раньше цитологических признаков воспаления в БАЛЖ.

Повышение протеазной активности сыворотки крови при ОП и ЗП на 1-й неделе болезни обусловлено повышением функциональной активности и (или) гибелью фагоцитирующих клеток в очаге воспаления и поступлением лизосомальных ферментов в кровоток. На 2-й неделе заболевания активность катепсина-Д и В-галактозидазы при ОП снижается, а при ЗП, напротив, продолжает нарастать, составив для катепсина-Д - 0,120

±0,02 н/моль/мл (Р^О.01), для В-галактозидазы - 635,0 *30 нмоль/мл (Рк<0,001). Продолжительное повышение активности лизосомальных ферментов создает предпосылки для дестабилизации структурной организации биомембран.

Активация пептндаз в крови отражает выраженность процессов репарации (ЕМеппд О., 1981). У больных ОП на 2-й неделе болезни пептидазная активность сыворотки статистически достоверно возрастает, составляя для гаммаглутаматтранспетидазы (ГГТП) - 1130-110 у .е. (Рк<0,05), для лейкоцинаминопептидазы (ЛАП) - 495-41 у.е. (Рк<0,05),

при ЗП в эти же сроки заболевания активации пептидаз не зарегестрировано, что косвенно подтверждает замедление репаративных процессов.

Согласно современным представлениям, интенсивность процессов ПОЛ в крови коррелирует с активностью липопероксидации в легочной ткани (Романенко Е.В., 1986). Повышение концентрации МДА в эритроцитах при ОП и ЗП на 1-2 неделе с момента заболевания отражает усиление липидной пероксидации при воспалении. Параллельное нарастание активности ферментов (каталазы и Г-6-ФДГ) свидетельствует о выраженности метаболических процессов антиоксидантной защиты эритроцитов на 1-2 неделе воспа-лителения при ОП и ЗП. Высокая активность воспаления и степень тяжести пневмонии сопровождается максимальным повышением уровня малонового диальдегида (МДА)(2,59± 0,27 н/моль/мл., Рк<0,001) при отсутствии активации ферментов АОЗ (активность каталазы -162,9 ±12,3 мкмоль/л. 'сек '.Р^О.Об, Г-6-ФДГ -5,68 ± 0,34мкмоль/л. 'сек.1), что создает условия для повреждения клеточных структур свободными радикалами. В период разрешения острого воспаления легких (3-4 неделя) наступает нормализация содержания МДА при сохраняющейся повышенной активности каталазы{175±3,6 мкмоль/ л. сек."1, Рк<0,01) и Г-6-ФДГ (6,44 ± 0,30 мкмоль/л."' сек.1, Рк<0,02). В группе больных ЗП на 3-5 неделе болезни сохраняется повышение МДА (2,27 ± 0,21 н/моль/мл. Рк<0,01), накапливаются диеновые конъюгаты (ДК) (86,8 ± 11,9 н/моль/мл), при ••. нормальной активности каталазы {158,4 ± 12,3 мкмоль/л.'1 сек.'1 ) и повшенной активности Г-6-ФДГ (6,94 ± 0,49 мкмоль/л.'1 сек. ', Рк<0,05). V- Таким образом, при ЗП на 3 неделе болезни наблюдается более высокая, чем при . ОП интенсивность процессов ПОЛ и менее выраженная ферментативная АОЗ эритроцитов. Уровень МДА в эритроцитах отражает активность воспалительного процесса в .'V легких. Усиление процессов ПОЛ в разгар ОП свидетельствует об активации (ПМЛ), ? направленной на элиминацию возбудителя. Эффективность воспалительной реакции, направленной против бактериальных агентов, при ЗП оказывается недостаточной, что может быть обусловлено повышенной устойчивостью ассоциаций патогенных и условно-патогенных бактерий к свободно-радикальному окислению (СРО).

Нами использовался метод определения АОА сыворотки крови больных по ингиби-рующему влиянию сыворотки крови на МДА при инициировании ПОЛ в микросомах печени крыс (Бородин Е.А. и соавт., 1992), что позволяет рассчитывать эндогенное содержание МДА, окисляемость и АОА сыворотки в системах неферментативного (аскорбат-зависимого) и ферментативного (НАДФ. Н-зависимого) ПОЛ. Полученные результаты свидетельствуют о выраженном снижении АОА в системе НАДФН (41,5 4" 1,67%) при ЗП (Рк<0,05). Следовательно, усиление АОА у больных ЗП с помощью антиоксидантной терапии является необходимым условием защиты мембран от свободно-радикального окисления.

Для оценки структурно-функционального состояния биомембран при пневмонии в качестве маркера использовались мембраны эритроцитов (МЭ). В период разгара воспалительного процесса в легких (1 неделя болезни) при ОП и ЗП в МЭ накапливается фосфатидилхолин (ФХ), снижается фосфатидилэтаноламин (ФЭ) и минорные фракции фосфолипидов: фосфатидилсерин (ФС) и фосфатидная кислота (ФК). На 2-3 неделе болезни выявляются статистически значимые различия в фосфолипидном составе МЭ при ОП и ЗП. Для ОП характерно накопление сфингомиелина (СФ) в мембране эритроцитов (25,79 ± 1,22 отн.%, Рк<0,01), высокое содержание ФХ (40,01 ± 1,77 отн.%, Рк<0,05) и нормализация минорных фракций фосфолипидов. При ЗП в эти сроки заболевания уровень СФ (21,94 ± 0,89 отн%) и ФК (3,24 ± 0,37 отн.%) был статистически достоверно

(Р<0,05) ниже, а лизоформ ФХ (ЛФХ) выше (4,26 ± 0,37 отн. %), чем при ОП. В период выздоровления (4 неделя болезни) в группе больных ОП фракционный состав фосфо-липидов МЭ фактически нормализовался, за исключенем сохраняющегося повышения СФ (25,51 ± 1,74 отн.%, Рк<0,05) и ФК (7,21 ± 0,87 отн.%, Рк <5). У больных ЗП в эти сроки заболевания резко снижается содержание ФЭ, нарастает ЛФХ и снижается СФ. На 5-8 неделе течения ЗП указанные структурные изменения фосфолипидного состава МЭ сохраняются, не наступает нормализации фракционного состава МЭ и при клинико-рентгенологическом выздоровлении этих больных.

Изменения ФЛ состава МЭ при ОП со 2-3 недели болезни носят компенсаторно-приспособительный характер, а при ЗП характеризуются снижением устойчивости мембран к воздействию инфекционно-токсического и гипоксического факторов, что в ..'• условиях дисбаланса процессов ПОЛ-АОЗ в сторону интенсификации липопероксидации '..'может приводить к повреждению мембран. Накопление СМ в МЭ при достаточном антиоксидантном потенциале лимитирует процессы ПОЛ при ОП, способствует благоприятному течению пневмонии. Увеличение ЛФХ в МЭ, обладающего детергентным действием на липидную фазу, в сочетании с низким уровнем СМ, в условиях воздействия на мембрану свободных радикалов способствует повреждению БМ, нарушает функционирование мембранных ферментов, рецепторов и переносчиков. У больных "ХП" в стадии обострения изменения ФЛ состава МЭ имели сходный характер с больными ЗП на 4-8 неделе болезни. Содержание ЛФХ в период обострения "ХП" было наиболее высоким (6,6 ± 0,66 отн.%, Рк<0,01), а ФЭ низким (17,18 ± 1,15 отн. %,Рк<0,001).

Влияние острой дыхательной недостаточности (ОДН) на фосфолипидный спектр МЭ проявлялось в нарастании уровня ФХ и снижении ФЭ н ФС в составе МЭ по мере прогрессирования ДН у больных остротекущей пневмонией. Следовательно, при выраженной ДН снижается содержание в составе МЭ легкоокисляемых ФЛ, содержащих преимущественно ненасыщенные жирные кислоты, что подтверждается интенсификацией процессов ПОЛ. Учитывая тот факт, что при ОП содержание ЛФХ в МЭ при прогрессировании ДН не изменяется, можно полагать, что повреждающее действие фосфолипаз на МЭ у больных ОП отсутствует. При всех степенях ДН у больных ОП содержание СМ и ФХ в МЭ статистически достоверно повышено, последнее возможно возрастает вследствие распада сурфактанта и включения 8 состав МЭ- ФХ . Накопление трудноокисляемой фракции СМ в мембранах защищает мембраны от повреждения.

Как показали наши исследования, нарастание ДН замедляет разрешение пневмонии, при этом вследствие гипоксического воздействия на БМ в них нарастает содержание ЛФХ, снижается структурная антиоксидантная защита мембран, вследствие уменьшения ФЭ, обеспечивающего основной антиоксидантный потенциал. Прогрессирование хронической ДН при "ХП" также приводит к выраженному дефициту легкоокисляемых фракций, особенно ФЭ, уровень которого при III степени ДН снижается в 2 раза (13,75

± 0,70 отн.%, Рк<0,001). I

Общность изменений структурно-функционального состояния МЭ при нарастании ДН у больных ОП, ЗП и "ХП" заключается в повышении микровязкости МЭ о чем свидетельствует снижение соотношения флуоресценции эксимеров и мономеров пирена F4n/Fu1 у больных с выраженной острой и хронической дыхательной недостаточностью и артериальной гипоксемией ( таблица 1).

Однако, причины повышения микровязкости мембран при ОДН и ХДН различны. У больных остротекущей пневмонией микровязкость МЭ повышается за счет накопления СФ в мембранях, о чем свидетельствует увеличение соотношения СФ/ФХ до 0,97±0,02 (Рк<0,05), а индекс холесгерин/фосфолипиды при всех степенях ДН не отличается от нормы. У больных "ХП" при нарастании ДН содержание холестерина в мембране

- 13 -

увеличивалось, индекс ХЛ/ФЛ повышался с 0,82 ±0,02 до 1,06 ±0,03. Установлено наличие высокодостоверной отрицательной корреляционной связи между активностью мембранной Na* К* АТФ-азы и ХЛ/ФЛ индексом (г=-0,54, Р<0,001), что обусловлено увеличением вязкости липидного бислоя и замедлением вращения АТФ-аэной макроглобулы.

Влияние на липидный состав МЭ активности воспалительного процеса при разных формах пневмонии аналогично влиянию ДН, что обусловлено наличием (ОП) или отсутствием (ЗП, "ХП") компенсаторно-приспособительных изменений БМ в условиях интенсификации процессов ПОЛ.

Применение метода ЭПР-спектрометрии с использованием спиновых зондов (аналогов стеариновой кислоты) позволило получить достоверную информацию о микровязкости МЭ на различной глубине. В период разгара воспалительного процесса у больных ОП и ЗП повышается значение показателя упорядоченности - "£>" (0,623 ± 0,002, Рк<0,05) спинового зонда 1 с репортерной нитроксильной группой (N0) на глубине 0,5-0,7 нм, что соответствует наружной стороне мембраны. Учитывая, что внешняя сторона биомембран подвергается наибольшему инфекционно-токсическому и гипоксическому воздействию повышение микровязкости может быть обусловлено накоплением трудноокисляемых фракций липидов. Повышение микровязкости наружной стороны БМ в разгар острого воспалительного процесса видимо обусловлено усилением интенсивности процессов ПОЛ вблизи поверхности раздела липид-вода и окислением фракций ФЛ содержащих преимущественно ненасыщенные жирные кислоты (ФЭ, разновидности ФХ) о чем свидетельствует накопление МДА в мембранах. Полученные данные подтверждают необходимость проведения антиоксидантной терапии при активном воспалительном процессе в легких.

Снижение параметра]' (1,52 ± 0,002, Рк<0,05) времени корреляции вращений для зонда 2 указывает на увеличение частоты вращательных движений нитроксильного радикала, расположенного в глубоких слоях мембран (2,0 -.2,2 нм), что может быть связано с перераспределением фракций ФЛ в плазматических мембранах.

Клинико-рентгенологическое выздоровление больных ОП сопровождалось нормализацией параметров спиновых зондов.

Таким образом, в разгар воспалительного процесса в легких изменения микровязкости мембран эритроцитов характеризуются неоднородностью: повышением микровязкости наружного слоя мембраны и снижением микровязкости цитоплазма^ческого слоя мембраны, обусловленное перестройкой фосфолипидного состава мембран и воздействием процессов ПОЛ. Окисление липидов МЭ сопровождается увеличением значения параметра,?, который характеризует угловые флуктуации длинных осей жирнокислотных зондов. Увеличение значения S - признак уменьшения амплитуды колебаний сегментов углеводородной цепи зонда 1, к которой прикреплена "репортерная" нитроксильная (NO) группа (Азизова O.A., 1990). Интенсификация ПОЛ способствует уменьшению частоты вращательных движений нитроксильного радикала зонда 1, расположенного вблизи поверхности раздела липид-вода.

Следовательно, в наших исследованиях получено подтверждение увеличения микровязкости наружной стороны липидной фазы МЭ в разгар воспалительного процесса в легких, что обусловлено активностью процессов ПОЛ в мембране, приводящая к иммобилизации полярных групп фосфолипидов. Снижение микровязкости глубоких слоев плазматических мембран, по-видимому, не зависит от влияния ПОЛ, что подтверждено экспериментально (Вольнова Т.В. и соавт., 1991).

Для нормального функционирования мембранных рецепторов и ферментов, большое значение имеет молекулярная подвижность в мембране (ЕсШт М., 1981). Длительное повышение микровязкости внеклеточной стороны мембран при затяжной пневмонии может привести к нарушению функционирования мембранных ферментов, рецепторов и переносчиков.

График 2.

МИКРОВЯЗКОСТЬ МЕМБРАН ЭРИТРОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ И ЗАТЯЖНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

xtIO

0.610 J

1-2 MiScn« 3-4 Hctcfl«

.сроки эяволЕяянма ОСТРАЯ ПНЕВМОНИЯ ЗЯТЯЖНЕЯ ПНЕВМОНИЯ

I—2 Hitcfli 3—4 игВсля

СРОКИ ЭЯВОЛЕВЯННЯ

Активный воспалительный процесс и гипоксемия при пневмонии приводят к снижению заряда МЭ (параметр FAHC 150мм NaCI/FAHC . 5мм трис HCl флуоресценции пирена снижается до 1,41 ± 0,1; Р<0,01), что может способствовать нарушению микроциркуляции. О влиянии гипоксемии на мембрану свидетельствует положительная корреляционная связь между уровнем РаОг и нарастанием отрицательного заряда МЭ (г= +0,51). Разрешение пневмонии сопровождается нормализацией микровязкости МЭ. При ЗП в течение всего периода воспаления сохраняется нарушение микровязкости МЭ, что подтверждают показатели параметров ЭПР-спектрометрии.

Таблица 1.

Микровязкость, заряд мембран теней эритроцитов, активность аденозинтрифос-фотаз в мембранах эритроцитов больных НЗЛ (М + т)

Показатели

Норма п=16

Больные

1 - ОП

2 - "ХП"

ОДН п=10

ХДН п=10

Достоверность различий между группами

Р470/Р391

? АНС150мм N301 Р АНС 5 мм трис НС!

СФ/ФК

ХЛ/ФЛ

0,05+0,03 1,54+0,2

0,67+0,03 0,80+0,02

Суммарная АТФ-аза 104+2,1

0,43+0,04

хх 1,41+0,1

х

0.97+0,02 0,76+0,02

XXX

61,3+1,4

0,37+0,03

1,61+0,3 хх

0,85+0,09 хх

0,93+0,02 х

66,5+1,7

Р1-2 < 0,2 Р1-2 < 0,05

Р1-2 < 0,05 Р1-2 < 0,02 Р1-2 < 0,02

х - различие с исходным уровнем достоверно (Р < 0,05) хх - различие с исходным уровнем достоверно (Р < 0,01) ххх - различие с исходным уровнем достоверно (Р < 0,001)

В свете выявленных нарушений структурной организации липидной фазы МЭ

представляет практический интерес состояние функциональной активности мембранос-вязанных АТФ-аз при ОП, ЗП и "ХП". Полученные результаты подтверждают зависимость активности ферментов от их липидного окружения. Наиболее значительное снижение суммарной АТФ-азной активности зарегестрировано при остротекущей пневмонии на 2-

3 неделе болезни (73,6 ± 1,2 н/моль фн. мин/'см.', Рк <0,01), за счет снижения активности Са2* и Мог+ -АТФ-азы. При этом установлена прямая корреляционная свячь суммарной АТФ-азной активности с изменением коэффициента ФЭ+ФС/СФ (г=+0,Ь5, Р<0,001). ПриЗП коэффициент легко/трудноокисляемыеФЛ был выше (1,57 ±0,02), чем при ОП (1,36 ±0,03), соответственно повышалась активность мембранных АТФ-аз. У больных ЗП, осложненной абсцедированием, активность мембранных АТФ-аз была значительно выше, чем у больных неосложненной ОП (96,5 ± 2,9 н/моль Фн. мин."' см.1-Р , 2<0,001), что можно объяснить срывом компенсаторно-приспособительной реакцией МЭ в условиях выраженного инфекционно-токсического воздействия на мембраны, В стадию обострения "ХП" суммарная АТФ-азная активность составила (85,6 ± 1,6 нмоль Фн.мин.'1 см.3) и была достоверно выше (Р<0,01), чем при ОП.

Различия в активности мембранных АТФ-аз при ОП и ЗП усиливались на 3-4 неделе болезни. Снижение АТФ-азной активности МЭ при ОП является компенсаторной реакцией при воспалении легких. Перестройка ФЛ состава и обусловленная ею низкая ферментативная активность обеспечивают резерв АТФ в эритроците и повышают

1Чивость красной кровяной клетки к воздействию свободнорадикального окисления, е того, создание энергетических ресурсов в виде АТФ стимулирует переключение >лиза на энергетически менее выгодный глицерофосфатный шунт выработки 2,3-Это положение подтверждает обратная корреляционная взаимосвязь между АТФ-• активностью и содержанием 2,3-ДФГ в эритроците для ОП (г= -0,48, Р<0,01) и "ХП" ,61, Р<0,01). Повышение 2,3-ДФГ в эритроцитах является ранним и наиболее активным ответом на развитие гипоксемии и гипоксии. Под влиянием 2,3-ДФГ ествляется оптимизация кислородтранспортной функции гемоглобина - ускоряется !а НЬ кислорода. Максимальное повышение уровня 2,3-ДФГ при ОП происходит в 1е 2 недели болезни (27,5 ± 0,9 мкмоль г' НЬ, Рк <0,001), в эти же сроки содержание ФГ в эритроцитах у больных ЗП было снижено (14,8 ± 1,12 мкмоль г НЬ, Р, г<0,01). стически достоверные различия по 2,3-ДФГ между больными ОП и ЗП созранялись 3-4 неделе болезнию У больных "ХП" концентрация 2,3-ДФГ в эритроцитах не иалась.

Ызкий уровень 2,3-ДФГ в эритроците указывает на угнетение компенсаторной 1ии в системе эритрона в ответ на гипоксию и гипоксемию. Нарушение адекватного Кения тканей 02 в условиях воздействия на них усиленного свободно-радикального гения, фосфолипазной активности и бактериальных токсинов способствует разви-иетаболических нарушений, структурной дезорганизации клеточных мембран и угению репаративных процессов. Влияние 2,3-ДФГ на скорость отдачи НЬ 02 ерждается высокой скоростью окисления НЬ феррицианидом у больных остроте-л пневмонией и ее снижении, при ЗП и "ХП". При равной степени выраженности ДН оксемии уровень 2,3-ДФГ был статистически достоверно выше у больных ОП 01), что позволяет использовать определение 2,3-ДФГ в эритроцитах в качестве :го прогностического критерия ЗП в случае снижения уровня 2,3-ДФГ в эритроцитах 17 мкмоль г' НЬ на 1-2 неделе течения пневмонии. Нарастание ДН также ■вождается снижением уровня 2,3-ДФГ. Компенсаторные возможности эритроци-го метаболизма уменьшаются при развитии тяжелой ДН. Исходя из изложенного, комендуем использовать определение 2,3-ДФГ для прогнозирования ЗП и диагнос-:крытой ДН. У больных ОП при отсутствии гипоксемии, гиперкапнии, нарушения и клинических признаков ДН регистрируется высокодостоверное повышение я 2,3-ДФГ (24,4 ± 1,22 мкмоль г НЬ, Р<0,01), с нарастанием степени ДН уровень (ФГ снижается.

Злияние изменений метаболической активности эритроцитов на газотранспортную

^ии и усложнял Проявляйся и «Миьации - (рермеп)а

ечивающего потенциал НАДФН, необходимый для поддержания оптимального я функционально активного НЬ. Активность Г-6-ФДГ повышается при ОП и не 1яется при ЗП, что подтверждает прямую корреляционную связь между уровнем 2,3л активностью Г-6-ФДГ (г=+0,40, Р<0,05).

аким образом, в процессе адаптации к воздействию повреждающих факторов при армируется универсальная компенсаторная реакция, заключающаяся в перестрой-I состава МЭ, с целью ограничения воздействия свободно-радикального окисления, ния ферментативной АОЗ, ограничения расхода АТФ и оптимизации кослородтран-ной функции.

!а 2-3 неделе острой пневмонии у обследованных нами больных выявляются также тельные различия в составе поверхностно-активных фосфолипидов (ПАФЛ). У ых ЗП резко снижается содержание основной поверхностно-активной фракции жтанта - ФХ и увеличивается содержание ЛФХ в ПАФЛ. У больных ОП статисти-

чески достоверное снижение ФХ в ПАФЛ происходит на 1 неделе заболеват неделе имеется тенденция к нормализации ФХ, а в период ликвидации во уровень ФХ ПАФЛ нормализуется. При ЗП выявляется более выраженное сниж Выраженное снижение содержания ФХ в составе ПАФЛ-основной признак дес1 ции сурфактантной системы и нарушения функции аэрогематического барьера у ЗП и наступает при выраженном дефиците ФХ в составе ПАФЛ (27,6± 1,6 Рк<0,01) (Афонькин А.Н., 1984). Особенно значительно снижается содержани высокой степени активности воспалительного процесса в легких, соответственно ± 2,47 отн.% при ОП и до 25,0 ± 1,17 отн.% (Рк<0,05) при ЗП. В период ремиссии активности воспаления содержание ФХ ПАФЛ повышается при ОП до 36,50±4,3 при ЗП до 35,78 ± 4,69 отн.%. Уровень СМ, напротив, при высокой активности во был выше, чем при низкой его активности. Таким образом, снижение ФХ и по СМ ПАФЛ можно отнести к диагностическим критериям не разрешившейся ш-и наличия активного воспаления. Снижение уровня ФХ в ПАФЛ свидетельств; повышенном распаде в зоне воспаления и способствует нарушению повер активных свойств легочного сурфактанта, функционированию аэрогематическс ера и развитию пневмосклероза в очаге воспаления. У больных ЗП со сформиров пневмосклерозом содержание ФХ достоверно снижалось до 27,64 ± 1,63 о-сравнению с больными, у которых пневмосклеротические постпневмонические ния отсутствовали (32,33 ± 1,62 отн.%, Р<0,05) и наблюдалось повышен соответственно: 8,18 ± 0,68 отн.% и 6,38 ± 0,52 отн.%, Р<0,05.

Учитывая важную роль нарушений структурно-функционального состояния бран в патогенезе затяжного течения пневмонии, нами разработаны методы, ко| ющие функциональное состояние биомембран. Особого внимания заслуживает зование фосфолипосом содержащих интал и преднизолон ингаляционно. При а: ном введении фосфолипосом в эксперименте на животных с "Тс макси концентрация препарата накапливалась в легких через 2 часа после введения.

Ца1ис

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ФОСФОЛИПОСОМ ПО ОРГАНАМ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБАХ ВВЕДЕНИЯ МОРСКИМ СВИНКА*

т

8.7 1

чл

ю 1

В

I

Ц|

. &мутриссР£счмыс

' ПСРОРАЛЬИЫС

I иИТР1ТП11[Г1Я.ИиГ

.23-45

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПРЕПДОЙТЯ Ч-З О м«. 1 - ПЕЧЕНЬ. 2- СЕЛЕЗЕ^А 3 -РЯСПРЕДЕЛЕНС ПРЕПЙРЯТЯ Ч-З 1 4 - ПОЧ<И. 5 - КИЮ._

еле курсового лечения больных пневмонией фосфолипосомами, содержащими 0,22мг) и преднизолон (1мг) на ингаляцию, нормализуется микровязкость МЭ, 1ется АОЗ, улучшается бронхиальная проходимость на уровне бронхов мелкого него калибра, выражен положительный клинический эффект и благоприятное : воспаления в легких.

График 4.

ВЛИЯНИЕ АЭРОЗОЛЕЙ Ф0СФ0ЛИП0С0М Hfl МИКРОВЯЗКОСТЬ

БМ у больных ЗП 2.0 г _

I 2 3

О ЛЕЧЕНИЯ ЛНП0С0МЙМИ

ЮСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ЛИПОСОМЯНН

2 3 4

J -КОНТРОЛШЙЯ ГРУППА ДО ЛЕЧЕНИЯ

1 -КОНТРОЛЬНАЯ ГРЧППД ПОСЛЕ вязнсной ТЕРАПИИ .

окным звеном патогенетической терапии пневмонии является использование сидантов (липостабила и ¿токоферола) на фоне базисной терапии. Обладая :сидантными эффектом, липостабил предупреждает опосредованное инфекцион-сическим и гипоксическим воздействием повреждение БМ, нормализует показате-леточного звена иммунитета (по данным фенотипирования лимфоцитов МАТ), габил высоко эффективен у больных ОП с высокой интенсивностью процессов ПОЛ ой АОЗ.

т,

Содержание продуктов перекисного окисления липидов, показатели анти тной системы кровии функции внешнего дыхания у больных ОП до - и после липостабилом и у больных ЗП до - и после ингаляционного применения фосс сом, содержащих интал и преднизолон.

Исследуемые Здоровые Больные ОП Больные ОП Больные ЗП Больные ЗП Доек

показали доноры до лечения после лечения до лечения после лечения ра:

(п=10) (п=10) (п—10} (п=13) (п=13)

1 2 3 4

XX XX XX XX

МДА 1,3010,14 2,43+0,28 3,3310,43 2,6110,25 2,93+0,26 Р1-

(нмоль/мл) Р1-:

РЗ--

Р2-'

X X XX XX

Каталаза 14716,2 119,718,13 178,517,5 148,8111,2 182,5112,9 Р1-;

(мкмоль/л.с.) Р1-2

РЗ--

Р2-<

хх ххх

Г-6-ДФГ 5,5+0,24 4,96±0,43 7,11+0,43 3,03г0,34 5,2+0,30 Р1-(мкмоль/л.с.) Р1-

РЗ-

_Р2;

ГП 6,47+1,19 7,67+2,05 6,41±1,29 7,75±1,64 3,1110,37 Р1-

(нмоль/мл) Р1-

РЗ-

_Р2-

XX

Церуло- 17,2+1,19 10,16+1,29 14,5±1,24 18,96+2,05 18,82±0,77 Р1 плазмин Р1-

(мг%) РЗ-

_Р2-

ЖЕЛ — 75,9±4,32 84,6+2,46 68,3+2,85 81,211,55 Р1

% Р1

РЗ Р2

МВЛ

%

72,8+5,95 76,413,38 59,614,32 77,313,28 Р1

Р1 РЗ Р2

МОС 5 (я/с)

2,4910,31 3,7510,22 РЗ-

МОС 2 (я/с)

0,9110,19 1,3810,11 РЗ

График 5.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИНГАЛЯЦИЯ ГЕПЯРИНЯ У вольных ОСТРОЙ ПНЕВМОНИЕЙ.

Таблица 3.

Содержание малонового диальдегида ферментов антиоксидантной защиты эритроцитов, антиоксидантная активность и окисляемость сыворотки крови больных _пневмонией до- и после лечения ¿С - токоферолом._

1пы обследу (X больных (сроки 1болемния) 'е- МДА нмоль/мл Каталаза мкмоль/л.с. Г-6-ДФГ АОА АОА Аскорбат- НАДФ.Н-мкмоль/л.с. аскорбат- НАДФ.Н зависимая зависимая зависимо« зависимой окисляв- окисля.Ь-ПОЛ % ПОЛ % мость мость

Зоровые доноры п=10) 1,34± 0,14 147± 6,2 5,5± 0,24 61,8±1,6 49,1± 2,1 0,46±0,04 1,33±0,03

ОП -2 нед.) лечения 1=19) XX 1,97±0,14 XX 184,5±4,7 XX 6,46±0,15 60,8±2,2 47,6±1,59 0,55±0,05 1,39±0,05

ЗП -4 нед.) С1иционное ечение п=13) XX 1,90±0,11 X 173,0±7,7 XX 6,85±0,24 XX X 57,0±2,33 41,5±2,27-0,66±0,034 1,50±0,05

ОП М нед.) пе лечения эферолом («=19) X 1,94±0,20 ххх 181,2±3,9 XX б,97±0,26 XX X XX 48,1±1,2 40,8±1,46 0;49±0,08 ' 0,99±0,051

ЗП 1-5 нед.) пе лечения эферолом (п—10) 1,66±0,19 ххх 199,5±8,64 XX 6,93±0,28 XX XX XX XX 49,3±1,72 36,6±2,59 0,85±0,047 0,97±0,043

Р2-3 > 0,05 Р2-4 > 0,05 РЗ-5 > 0,05 Р4-5 > 0.05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0.05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0.05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,001 < 0,01 > 0,05 < 0,001 < 0,02 > 0,05 < 0,01 < 0,001 > 0.05 > 0.05 < 0.001 > 0.05

достоверность различия с контролем (Р < 0,05); хх - (Р < 0,01); ххх - (Р < 0,001).

При тяжелых формах ОП и пневмонии с факторами риска затяжного течения, с восстановления Т-звена иммунитета на первой неделе заболевания эффективны I ции тималина 3-х кратно в дозе 10мг.

Нами также установлено антигипоксический эффект гепарина при НЗЛ. Аэр гепарина (10-15 тыс. МЕ ежедневно в течение 10-12 дней), повышают продукцию 2,3 в случае снижения этой компенсаторной реакции эритрона, улучшают биоме> дыхания и оксигенацию крови. Гепарин является эффективным средством ле больных пневмонией с ДН и в профилактике затяжного течения пневмоний.

ВЫВОДЫ.

1. Структурно-функциональные изменения биомембран при пневмонии опреде ся характером течения воспалительного процесса, степенью выраженности инфен но-токсического и гипоксического воздействия на мембраны.

2. В патогенезе ЗП важная роль принадлежит структурно-функциональным д там биомембран. При формировании затяжного течения пневмонии на 2-3 н заболевания в мембранах эритроцитов нарастает содержание ЛФХ, снижается ур ФС, ФЭ. Содержание СМ не превышает 20 отн.%, а 2,3-ДФГ ниже 17 мкмоль г1

3. Изменение микровязкости и ферментативной активности мембран эритро при остротекущей пневмонии имеет компенсаторно-приспособительное значение. I шение микровязкости мембран, вследствие накопления СФ, предохраняет мембра повреждения свободными радикалами, лимитирует процессы ПОЛ, АТФ-азную < ность, расход АТФ, увеличивает синтез 2,3-ДФГ.

4. Активация синтеза 2,3-ДФГ и угнетение активности АТФ-аз в процессе эрит тарного метаболизма - важная адаптивная реакция, направленная на усиление кисл транспортной функции эритроцита и компенсацию ДН при пневмонии.

5. Уменьшение суммарной легочной вентиляции при ЗП в значительной ст обусловлено вентиляционными нарушениями в непораженных зонах легких, вслед пневмопатий.

6. Затяжное течение пневмоний формируется в условиях воздействия на орг< различных факторов риска: производственных вредностей, перенесенных пневм курения, длительного воздействия низких температур.

7. В этиологии затяжного течения пневмонии ведущая роль принадлежит асс циям пневмококка с условно-патогенной микрофлорой и микоплазмой на фоне вт ного иммунодефицита Т-системы, активация лизосомальных ферментов, угне пептидаз, снижения местной защиты.

8. Применение аэрозолей фосфолипосом, содержащих интал и предниз способствуют нормализации микровязкости мембран, благоприятному течению и и< пневмонии.

9. Корригирующая терапия актиоксидантами (липостабил, -токоферол) на фоне базисной терапии способствует защите биомембран и своевременному полному разрешению воспалительного процесса в легких.

10. Использование аэрозолей гепарина при пневмонии приводит к усилению продукции 2,3-ДФГ, оказывает антигипоксическое действие, улучшает функцию биомеханики дыхания.

Практические рекомендации.

1. Методы исследования структурно-функционального состояния биомембран: микровязкость, АТФ-азная активность, фосфолипидный состав МЭ, показатели ПОЛ и АОЗ рекомендуются использовать для дополнительного обследования больных пневмонией с целью контрол^за течением и исходом заболевания.

2. Надежными прогностическими критериями формирования затяжной пневмонии на 2 - 3 неделе болезни являются: снижение уровня 2,3-ДФГ в эритроцитах ниже 17 мкмоль/г -1 НЬ, снижение активности каталазы ниже 140 мкмоль/л.с., снижение соотношения ОКТ 4+/ОКТ 8+ ниже 2,2 в периферической крови, содержание СФ в МЭ ниже 20 отн.%, повышение микровязкости МЭ на 3-4 неделе течения пневмонии. , '

3. Для лечения больных ОП и "ХП" с наличием ДН рекомендуется использовать аэрозоли гепарина в дозе 15 тыс. МЕ в сутки в течение 10-12 дней под контролем системы гемокоагуляции и уровня 2,3-ДФГ. Гепарин стимулирует синтез 2,3-ДФГ, улучшает показатели биомеханики дыхания, устраняет артериальную гипоксемию и гиперкапнию. ,•

4. В качестве патогенетического средства профилактики и лечения затяжного варианта течения пневмонии рекомендуется использовать ингаляции фосфолипосом, содержащих интал в дозе 0,22 мг и преднизолон в дозе 1 мг, в течение 10 дней на фоне базисной терапии. Фосфолипосомы у больных остротекущей и затяжной пневмонии нормализуют микровязкость МЭ, снижают содержание в крови первичных продуктов липиднои пероксидации, улучшают бронхиальную проходимость, способствуют разрешению пневмонии, предотвращают развитие пневмофиброза.

5. Больным пневмонией с высокими показателями МДА в эритроцитах (2,2нмоль/мл) и отсутствием активации или угнетением АОЗ рекомендуется использовать липостабил в дозе 5 мл внутривенно в течение 10 дней с первой недели заболевания на фоне базисной терапии. Липостабил повышает антиоксидантную и иммунологическую защиту у больных пневмонией, предохраняет БМ от инфекционно- , токсического повреждения.

6. С целью повышения антиоксидантной защиты больным ОП и ЗП с высою^ содержанием МДА в эритроцитах рекомендуется применять 100мг - токоферола внутримышечно в течение 7-10 дней в ранние сроки заболевания на фоне основной терапии. Токоферол способствует нормализации процессов ПОЛ, улучшает течение пневмонии и ее исход.

7. С целью профилактики ЗП у больных пневмонией с факторами риска затяжного течения рекомендуется использовать тималин в суточной дозе 10 мг, 3 инъекции через три дня на фоне этиологической антибактериальной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Факторы оксигенации гемоглобина у больных хронической пневмонией. // В Кислородный режим организма и механизмы его обеспечения. Тезисы докла Всесоюзной конференции по проблемам взаимодействия дыхания, кровообращеш эритрона. -Барнаул.- 1978. - ч. II. - с. 15. - (совм. с: Бородиной Г.П.).

2. Биохимические показатели адаптации к дыхательной недостаточности у болы хронической пневмонией.// В кн.: Научно- медицинский прогресс в регионе БА Материалы научно-практической конференции. - Тында. - 1979. - с. 67-69. - (совм Бородиной Г.П., Скурихиной В.П., Тертычной Л., Бородиным А.Е., Киндеевым С.Г.)

3. О метаболических механизмах компенсации дыхательной недостаточное больных НЗЛ. //В кн.: Влияние природно-климатических факторов на функционалы состояние организма человека. - Чита. -1980. - с. 38-40. -(совм. с: Луценко М Бородиной Г.П.).

4. Адаптация метаболизма эритроцита к действию низких температур и дыхателы недостаточности. //В кн.: Адаптация человека и животных в различных климатичеа зонах. - Чита. - 1980. - с.51.

5. Факторы оксигенации и дезоксигенации гемоглобина при дыхательной недос точности и при действии холода. //В кн.: Адаптация респираторной системы Благовещенск. - 1982. - с.34-36.

6. Активность Na ,К -АТФ-азы эритроцитов у больных НЗЛ. //В кн.: Актуальн вопросы пульмонологии. - Благовещенск. - 1982. - с. 59-60. - (совм. с: Бородиным Е./

7. Раннее выявление нарушений легочного кровообращения и центральной гемо; намики при НЗЛ. //Тезисы II съезда терапевтов Пермской области. Актуальные вопро организации и дальнейшего совершенствования амбулаторно-поликлинической помо| населению. - Пермь. -1984. - с.65-66. - (совм. с: Ландышевой И.В., Бородиной Г. Меньшиковой И.Г., Заволовской Л.И., Афонькиным А.И., Заволовским В.К.).

8. Молекулерно-клеточные механизмы компенсации дыхательной недостаточное при неспецифических заболеваниях легких. //Терапевтический архив. - 1985. -Моею - №3 - с. 112-115 (совм. с: Бородиным Е.А.).

9. Характер нарушения бронхоальвеолярных фосфолипидов и функционально состояния мембран эритроцитов при пневмониях. //В кн.: Тезисы Республиканок конференции: Новые методы диагностики и реабилитации больных НЗЛ. - Моске Барнаул. - 1985. - т. 1. - с. 112-114. - (совм. с: Лагдышевой И.В., Афонькиным A.I Бородиной Г.П.).

10. Изменение 2,3-ДФГ (дифосфоглицериновой кислоты) при НЗЛ. //В ю Акутуальные проблемы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов. Благовещенск. - 1985. - с.5-8.

11. Некоторые показатели метаболизма эритроцитов в компенсации дыхательж недостаточности при различных формахНЗЛ. //В кн.: Состояние центральной гемод намики и легочного кровообращения при НЗЛ. - Благовещенск. - 1985. - с. 40-48.

12. Изменения 2,3-ДФГ при НЗЛ. //В кн.: Актуальные проблемы диагностики лечения заболеваний внутренных органов. - Благовещенск. - 1985. - с.5-8.

13. Содержание 2,3-ДФГ, АТФ, липидный состав, микровязкость плазматическ» мембран в эритроците при неспецифических заболеваниях легких. //Тезисы V Всео юзного биохимического съезда. Москва. - 1986. - т. II. - с. 180. - (совм. с: Бородины Е,А., Бородиной Г.П.).

14. Некоторые показатели метаболизма эритроцитов в компенсации дыхательнс недостаточности при различных формах НЗЛ. //В кн.: Легочное кровообращение центральная гемодинамика при НЗЛ. - Благовещенск. -1986. - с.52-63. - (совм.

Федосеевым Г.Б., Ландышевой И.В.).

15. Молекулярно-клеточные механизмы хронизации воспалительного процесса легких и их коррекция. //В кн.: Диагностика, особенности и профилактика БОД в Дальневосточном регионе. -Благовещенск. - 1986. - т.1. - с.156-157. - (совм. с: Афонькиным А.Н.).

16. Молекулярно-клеточные механизмы хронизации воспалительного процесса в легких и их коррекция. //Тезисы докладов XIX Всесоюзного съезда терапевтов. -Ташкент. - 1987. - {совм. с: Федосеевым Г.Б., Ландышевой И.В.).

17. Некоторые молекулярно-клеточные механизмы компенсации дыхательной недостаточности при НЗЛ. //В кн.: Механизмы, патогенез и методы профилактики НЗЛ. -Благовещенск. - 1987. - с. 13-19.

18. Некоторые молекулярно-клеточные механизмы компенсации дыхательной недостаточности и ее коррекция гепарином при НЗЛ. //В кн.: Клиника, патогенез, диагностика, профилактика дыхательной недостаточности. - М0сква. - 1987. - с. 50-54.

19. Возможности применения рефлексотерапии в.коплексном лечении больных стенокардиаей и постинфарктным кардиосклерозом. //В кн.: Акутуальные проблемы кардиологии в Приамурье. - Благовещенск. - 1988. - с. 116-117. - (совм. с: Прядко Е.В.).

20. Сурфактант и НЗЛ. //Тезисы докладов Всесесоюзного симпозиума: Реконструкция, стабилизация и репарация биомембран. Пущино-Благовещенск. - 1989. - с. 26. - (совм. с: Ландышевой И.В., Даниленко Г.А., Афонькиным А.Н.).

21. Структурно-функциональные свойства мембран эритроцитов, метаболизм мак-роэргических фосфофатов и газотранспортная функция крови у больных НЗЛ при терапии инталом. //В кн.: Реконструкция, стабилизация и репарация мембран. Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума. - Пущино- Благовещенск. - 1989. - с. 151.

22. Механизмы хронизации, прогнозирование и реабилитация больных НЗЛ в климато-производственных условиях Приамурья! //Тезисы докладов Пленума правления Всесоюзного научного общества терапевтов. - Фрунзе. - 1989. - с. 22- (совм. с: Ландышевой И.В., Меньшиковой И.В., Даниленко Г.А.,Афонькиным А.Н., Лобановой Е.Е.).

23. Биохимические механизмы хронизации воспалительных процессов в легких. // Тезисы докладов Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. - Челябинск. -1991. - с. 65. -(совм. с: Ландышевой И.В., Афонькиным А.Н.).

24. Факторы риска затяжной пневмонии и хронического бронхита в климато-производственных условиях Приамурья. //Тезисы докладов Национального конгресса по болезням органов дыхания. Санкт-Петербург. - 1992. - с. 64.

25. Патогенез легочной гипертензии в условиях воздействия низких температур. / /В сб.: Материалы II Международного симпозиума "Легочные артериальные гипертензии". - Бишкек. -1992. - с. 26. - (совм. с: Башкатовым В.А.).

26. Факторы риска затяжного течения пневмоний в климато-производственных условиях Приамурья. //В кн.: Актуальные проблемы кардиологии и пульмонологии в Приамурье. -Благовещенск. - 1992. - с. 41-43.

27. Перекисное окисление липидов и антиокислительная система крови у больных острой и затяжной пневмонии под влиянием лечения токоферолом. //В кн.: Актуальные проблемы кардиологии и пульмонологии в Приамурье. - Благовещенск. - 1992. - с. 4648. - (совм. с: Штарбергом М.И.).

28. Эндоскопические методы диагностики затяжной пневмонии. //В кн.: Материалы 3-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Санкт-Петербург.- 1992.

с. 576.

29. Этиология, механизмы патогенеза, особенности клинической картины и иммуно-

- 2 5 -

логической реактивности организма при неспецифических заболеваниях легки .Труды БГМИ. - Благовещенск. - 1992. - т. 2. - с. 190-212. (совм. с: Ландышевым I

30. Регионарная вентиляция у больных острой пневмонией по данным зонг рентгеноденситометрии и компьютерной томографии. //В кн.: Актуальные про' дифференциальной диагностики и лечения туберкулеза и других заболеваний ле Благовещенск. - 1993. - с. 80 - 84 ( Совм. с : Леншиным A.B. ).