Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Прогнозирование выживаемости при циррозе печени различной этиологии

На правах рукописи

и

РАЧКОВСКИИ МАКСИМ ИГОРЕВИЧ

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВЫЖИВАЕМОСТИ ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 7 СЕН 2909

Томск-2009

003477200

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ Белобородова Эльвира Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Тепляков Александр Трофимович Цуканов Владислав Владимирович Бородулина Елена Валентиновна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Защита состоится « Я ^ » 2009 г. в 0 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.096.02 при ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава по адресу: г. Томск, Московский тракт, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава

Автореферат разослан « ¿¿-/^т^Д-А 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета ¿¿¿-¿--п Тюкалова Л.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ ктуалыюсть проблемы. По данным ВОЗ, в 2004 году во всем мире хроничес-ie заболевания печени были причиной 1,382 млн смертей, включая 772, тыс. 1учаев смерти от цирроза печени (ЦП) и 610 тыс. - от первичного рака печени. П в России ответственен за 47,2 тыс. или 2% всех смертей в год и находится на ■ом месте среди причин смерти, следуя после ИБС, цереброваскулярной болез-и, травм и несчастных случаев, насильственных смертей, а также суммарного эличества случаев рака трахеи, бронхов и легких (данные ВОЗ, 2004). Основ-ыми этиологическими факторами ЦП являются гепатотропные вирусы В, С, D алкоголь (Маевская М.В., 2006; Хазанов А .И., Ппюснин C.B., Васильев А.П. и р., 2007; Reuben А., 2006). В Западной Сибири ЦП часто сочетается с опистор-озом, который самостоятельно может приводить к развитию гепатита и ЦП "лумов В .Я. ,1981; Тун, М.А., 1992).

Единственным методом, значимо улучшающим прогноз у больных в терминальной стадии болезни печени, является трансплантация печени (Андрейце-а О.И., 2004), недоступная подавляющему числу больных в России из-за дефицита донорского органа, высокой стоимости и технической сложности операции, а также несовершенства законодательной базы в области трансплантологии. В этой связи актуальна проблема рационального распределения донорской печени среди больных циррозом, нуждающихся в данной операции. В настоящее время, при определении очередности больных в листе ожидания на трансплантацию, в развитых странах мира используются прогностические модели Чайлда-Пью и MELD - модель терминальной стадии болезни печени. MELD обладает по данным некоторых авторов более высокой прогностической ценностью (Salerno F., Merli M., Cazzaniga M. et al., 2002). Данные модели позволяют прогнозировать последовательность наступления летальных исходов в группе больных циррозом печени, однако имеют определенные ограничения в трактовке входящих в них количественных и качественных переменных. Кроме этого, они не позволяют определять индивидуальный прогноз - вероятность развития летального исхода в заданный период времени у конкретного больного (Cholongitas Е., Papatheodo-ridis G.V., Vangeli M. et al., 2005; Durand F., Valla D., 2008). MELD разрабатывалась с учетом вклада факторов в прогноз выживаемости при ЦП, полученных в североамериканской популяции. Не исключено, что в популяции россиян эта модель может иметь меньшую прогностическую значимость. Это обосновывает необходимость разработки моделей выживаемости при ЦП на основании прогностических факторов и особенностей их реализации, полученных среди больных, проживающих в нашей стране.

Терапевтическое лечение ЦП незначительно улучшает отдаленный прогноз, в связи с чем актуальным является изучение новых звеньев патогенеза ЦП, воздействие на которые может улучшить результаты консервативного лечения. Выявление новых факторов выживаемости при ЦП позволяет исследовать патогенез заболевания путем установления и изучения механизмов, лежащих в основе их появления. Полученные новые данные о патогенезе позволят наметить возможные точки приложения действия лекарственных препаратов, а в дальнейшем - провести их целенаправленную разработку. Наблюдение за динамикой

прогностических факторов позволяет оценивать прогрессировать заболевания и эффективность лечебных мероприятий. Таким образом, исследование факторов выживаемости при ЦП является фундаментальной проблемой внутренних болезней.

Актуальность проведения настоящего исследования определяется отсутсл вием в отечественной и зарубежной литературе работ, в которых одновременн оценивались бы клинические, биохимические, гематологические, иммунные функциональные (с учетом состояния печеночной гемодинамики и поглотител] ной функции гепатоцитов) и генетические факторы выживаемости при ЦП, также закономерности их реализации во времени.

Цель исследования: установить значимость, критерии и закономерности реал» зации во времени клинических, функциональных и генетических факторов да прогноза выживаемости при циррозе печени вирусной, алкогольной и смеша! ной (вирусно-алкогольной) этиологии и разработать модели его индивидуали-л рованной оценки.

Задачи исследования:

1. Изучить ассоциацию выживаемости больных циррозом печени с этиолог) ческими вариантами заболевания, наличием сопутствующей описторхознс инвазии и возрастом больных.

2. Установить значимость клинических синдромов: асцита, печеночной энц фалопатии, гепатомегалии и спленомегалии для прогнозирования выжива' мости при циррозе печени.

3. Определить по показателям гемограммы прогностическую значимость гем; тологических нарушений при циррозе печени.

4. Проанализировать прогностические факторы по данным биохимического и следования крови и разработать на их основе оригинальную модель, позв( ляющую определять индивидуальный прогноз выживаемости при цирро: печени.

5. Оценить прогностическую значимость параметров клеточного и гуморальш го звеньев иммунной системы, а также а-фетопротеинового теста у больнь циррозом печени.

6. Выявить по данным ультразвуковой допплерографии параметры печеночнс гемодинамики, отражающие повышенный риск развития летального исхо^ при циррозе печени.

7. Изучить влияние поглотительно-выделительной функции гепатоцитов функции ретикулоэндотелиальной системы печени и селезенки на выжива мость при циррозе печени и создать на основании полученных данных м< дель индивидуального прогноза выживаемости.

8. Проанализировать влияние ряда генетических факторов: пола, полиморфнь вариантов генов интерлейкинов (интерлейкина 4 и его рецептора, факго] некроза опухоли а) и генов ферментов биотрансформации ксенобиотикс (глутатион Б-трансфераз мю1, тэта1, пи1, а также изоформы цитохрол Р450 - Сур2С19) на выживаемость больных циррозом печени.

9. Установить закономерности реализации во времени выявленных прогностических факторов и применить их для прогнозирования выживаемости при циррозе печени.

Научная новшиа. Впервые разработаны две оригинальные модели, позволяющие определять индивидуальный прогноз выживаемости больных циррозом печени вирусной, алкогольной и смешанной этиологии: модель, включающая две переменные - активность аспартатаминотрансферазы и сывороточный уровень креатинина, и модель, основанная на оценке времени максимального накопления 99тТс-бромезида в печени по данным динамической гепатобилисцинтиграфии.

Впервые определены пороговые прогностические значения показателей гемограммы и гуморального звена иммунной системы (сывороточных уровней иммуноглобулинов А, М и циркулирующих иммунных комплексов), превышение которых ассоциируется с увеличенным риском летального исхода при циррозе печени для различных периодов, а также установлена величина сывороточного уровня а-фетопротеииа, превышение которой свидетельствует о декомпенсации цирроза печени.

Показано отсутствие влияния сопутствующей описторхозной инвазии на выживаемость больных циррозом печени вирусной, алкогольной и смешанной этиологии.

Впервые выявлены прогностические параметры печеночного кровотока: -диаметр печеночной артерии и верхней брыжеечной вены, пиковая скорость кровотока в печеночной артерии, объемная скорость кровотока в печеночной артерии и верхней брыжеечной вене. Для них разработаны пороговые значения, превышение которых ассоциируется с увеличением риска летального исхода при циррозе печени.

Впервые показана ассоциация «нулевого» генотипа гена глутатион Б-трансферазы мю1 и генотипа А А полиморфного варианта АЗ 130 гена глутатион 5-трансферазы пи! с лучшей выживаемостью больных циррозом печени вирусной, алкогольной и смешанной этиологии. Обосновано направление совершенствования прогностических моделей путем учета в них генетических факторов.

На основании полученных результатов впервые выявлены закономерности реализации во времени прогностических факторов и предложен алгоритм индивидуального прогноза выживаемости при циррозе печени для интересующих периодов в пределах от 1 до 18 месяцев.

Теоретическая и практическая значимость работы. В работе продемонстрирована важность и перспективность применения системного подхода в прогнозировании выживаемости при циррозе печени, учитывающего максимальное количество прогностических факторов, отражающих определенные звенья патогенеза заболевания. Установленная связь полиморфных вариантов генов глутатион Б-трансфераз мю1 и пи1 с выживаемостью при циррозе печени открывает направление по разработке моделей индивидуального прогноза с включением различных генетических факторов, а также намечает перспективы лекарственного воздействия на процессы биотрансформации ксенобиотиков, происходящих с

участием глутатион Б-трансфераз. По динамике выявленных модифицируемых прогностических факторов на фоне лечения возможна оценка эффективности терапии и потенциального влияния лекарственных препаратов на твердые конечные точки при проведении клинических исследований.

Выявленные закономерности реализации прогностических факторов в течение определенного периода времени при циррозе печени должны учитываться при планировании продолжительности клинических исследований препаратов, направленных на определенные звенья патогенеза заболевания. Клиническое применение новых прогностических критериев и моделей позволяет оптимизировать оценку течения и может использоваться для контроля эффективности лечения заболевания. Предложенный алгоритм индивидуального прогноза выживаемости при циррозе печени целесообразно применять при определении очередности больных в листе ожидания на трансплантацию печени. Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедрах ГОУ ВПО СибГМУ Рос-здрава: на кафедре терапии ФПК и ППС на циклах повышения квалификации «Терапия» и «Гастроэнтерология», на кафедре госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины в разделе «Гастроэнтерология». В практическом здравоохранении результаты диссертационной работы внедрены в лечебно-диагностический процесс отделения гастроэнтерологии ОГУЗ Томской областной клинической больницы. Для оценки течения цирроза печени применяются новые критерии прогноза выживаемости по показателям допплеровского исследования печеночного кровотока, а также модели индивидуального прогноза выживаемости - модель, основанная на оценке времени максимального накопления 99тТс-бромезида в печени по данным динамической гепатобилисцинтиграфии, и модель, основанная на оценке активности аспартат-аминотрансферазы и сывороточного уровня креатинина.

Положения, выносимые на защиту:

1. На стадии сформированного цирроза печени вирусной, алкогольной и смешанной этиологии выживаемость больных не ассоциируется с этиологическими вариантами заболевания, сопутствующей описторхозной инвазией и возрастом. Прогноз выживаемости при циррозе печени определяется совокупностью критериев, отражающих биохимические, гематологические и иммунные нарушения, параметры печеночной гемодинамики и поглотительной функции гепатоцитов.

2. Оригинальные модели прогноза выживаемости при циррозе печени, основанные на оценке активности аспартатаминотрансферазы и сывороточного уровня креатинина, а также поглотительной функции гепатоцитов, позволяют реализовать индивидуальный подход к прогнозированию выживаемости и обладают высокой прогностической ценностью.

3. Генетические факторы - женский пол, «нулевой» генотип делеционного полиморфизма гена глутатион Б-трансферазы мю1 и генотип АА полиморфного варианта АЗ 13С гена глутатион Б-трансферазы пи1 ассоциируются с лучшей выживаемостью больных циррозом печени.

4. Значимость прогностических факторов выживаемости при циррозе печени меняется во времени и обусловлена реализацией патогенетических механизмов, индикаторами которых они являются.

Апробация работы. Основные положения работы были доложены и обсуждены на 5-ой Областной научно-практической конференции «Диагностика и лечение хронических гепатитов, достижения и перспективы» (г. Томск, 30 марта 2007 г.), на 6-ой Областной научно-практической конференции «Диагностика и лечение хронических гепатитов, достижения и перспективы» (г. Томск, 3 апреля 2008 г.), на 16-й Всероссийской научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (г. Томск, 18-19 сентября 2008 г.) и на 7-ой Областной научно-практической конференции «Диагностика и лечение хронических гепатитов, достижения и перспективы» (г. Томск, 2 апреля 2009 г.). В завершенном виде диссертация прошла апробацию 26 июня 2009 года на заседании комиссии по предварительному рассмотрению диссертаций по специальности 14.00.05 - внутренние болезни ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава. Публикации по теме диссертации. По материалам диссертации опубликованы 24 научные работы, в том числе 1 монография, 2 патента России на изобретения и 13 статей в журналах перечня ВАК России, рекомендованных для публикации основных результатов докторских диссертаций.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 230 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав - «Обзор литературы», «Материал и методы исследования», «Результаты собственных исследований», а также обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 327 источников, из них 78 отечественных и 249 зарубежных. Работа содержит 12 рисунков и 54 таблицы. Личный вклад автора. Разработка концепции работы; объективное обследование больных; заполнение анкет, содержащих клинико-анамнестическую характеристику пациентов; организация проведения диагностических мероприятий и участие в интерпретации полученных результатов; консультирование пациентов; сбор сведений о дате смерти пациентов путем телефонного опроса родственников; формирование итоговой базы данных; статистический анализ; написание диссертации - выполнены лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре терапии ФПК и ППС ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (ректор - академик РАМН, профессор Новицкий В.В.). Набор клинического материала проводился с октября 2003 года по июль 2008 года на базе отделения гастроэнтерологии ОГУЗ Томской областной клинической больницы (главный врач - Серых Б.Т.). Генетические исследования проводились в НИИ медицинской генетики СО РАМН (директор - академик РАМН, профессор Пузырёв В.П.).

Общая характеристика больных. В исследование были включены 249 пациентов: J14 мужчин и 135 женщин в возрасте от 18 до 75 лет (медиана - 50 лет) с циррозом печени вирусной (HBV - 17 человек, HCV - 19 человек, HBV+HCV -

7 человек, НВУ+НЭУ - 2 человека), алкогольной (103 человека) и смешанной (НВУ+алкоголь - 50 человек, НСУ+алкоголь - 27 человек, НВУ+НСУ+алко-голь - 24 человека) этиологии. Диагноз ЦП подтвержден морфологически (лапароскопия с биопсией) у 45 больных, остальным выставлен на основании наличия признаков диффузного повреждения печени с деформацией сосудистого рисунка по данным УЗИ, наличия синдрома печеночно-клеточной недостаточности и инструментально доказанного синдрома портальной гипертензии (варикозное расширение вен желудка и пищевода, асцит). Вирусная этиология установлена по данным вирусологического исследования сыворотки крови на маркеры вирусов гепатита В (НВ$А§, а/т классов МиСк НВсА§, ДНК ИВУ), С (а/т классов М и в к НСУ, РНК НСУ) и Э (а/т к НОУ). Алкогольная этиология ЦП определена указанием в анамнезе на многолетнее злоупотребление алкоголем.

Длительность ЦП с момента установления диагноза составляла от 1 месяца до 13 лет, в среднем - 1,5 года. Длительность вирусной инфекции составляла от 1 до 31 года, в среднем - 12 лет. Длительность злоупотребления алкоголем была от 4 до 40 лет, в среднем - 16 лет. Наличие хронического описторхоза выявлено у 74 больных ЦП, что составило 29,7% от общего числа больных. Длительность описторхозной инвазии составляла в среднем 23 года. Степень опис-торхозной инвазии у всех больных была слабой.

Критерии включения больных в исследование: верификация в Томской областной клинической больнице диагноза ЦП или поступление в стационар в связи с декомпенсацией ЦП вирусной, алкогольной и смешанной этиологии; согласие больного на участие в исследовании.

Критерии исключения: тяжелая сопутствующая патология - правожелу-дочковая сердечная недостаточность, сахарный диабет тяжелого течения, онко-патология, туберкулез, аутоиммунные заболевания, болезни почек с почечной недостаточностью, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, психические заболевания; острые инфекционные заболевания; отказ больного от участия в исследовании.

Методология исследования. Исследование обсервационное, одномоментное (поперечное) с оценкой конечной твердой точки - наступления летального исхода от ЦП. Период наблюдения за больными от 10 дней до 57 месяцев. За все время наблюдения умерли 119 из 249 пациентов. Данные о дате смерти пациентов, умерших вне стационара, получены по результатам телефонных опросов родственников. Больные были разделены на 2 группы (умершие - 1-я группа и выжившие - 2-я группа) по периодам: 1, 3, 6, 12, 18, 24 и 36 месяцев. Группы умерших и выживших больных ЦП по указанным периодам были сопоставимы по полу и возрасту. На первом этапе проанализирована ассоциация этиологического варианта ЦП с выживаемостью больных, находящихся на одной стадии болезни (одного класса ЦП по Чайлду-Пью). Поскольку не было получено статистически значимых различий по частотам распределения различных этиологических вариантов ЦП в группах умерших и выживших больных по всем периодам, в дальнейшем группы сравнивались между собой по указанным периодам без учета этиологических вариантов заболевания. Сравнение проводилось по клиническим данным (наличию асцита, гепатомегалии и спленомегалии, а также

выраженности печеночной энцефалопатии), показателям гемограммы, биохимическим показателям крови, показателям коагулограммы, иммунного статуса, допнлеровским показателям печеночной гемодинамики, показателям динамической генатобилисцинтиграфии, гепатолиеносцинтиграфии, по частотам распределения полиморфных вариантов генов интерлейкинов и генов ферментов биотрансформации ксенобиотиков. Показатели, по которым получены статистически значимые различия, определены как прогностические факторы выживаемости при ЦП. Логистический регрессионный анализ с включением прогностических факторов позволил создать модели индивидуального прогноза выживаемости при ЦП.

Оценка клинических синдромов. Исследовался объективный статус пациентов. Наличие асцита, гепатомегапии и спленомегалии определялось физикально и верифицировалось ультразвуковым исследованием. Стадия печеночной энцефалопатии (ПЭ) определялась с учетом уровня сознания и данных психометрии - простого теста Рейтана на соединение чисел.

Общеклшшческие методы исследования. Общий анализ крови проводился на гематологическом анализаторе MICROS 60 (фирма «HORIBA АВХ», Франция) с подсчетом следующих показателей: лейкоциты, эритроциты, гемоглобин, тромбоциты, гематокрит, тромбокрит, средний объем эритроцитов и тромбоцитов, среднее содержание гемоглобина в эритроцитах, средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах, ширина распределения эритроцитов по объему, ширина распределения тромбоцитов по объему. Лейкоцитарная формула подсчитыва-лась в камере Горяева.

Всем больным проведены общий анализ мочи, рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография.

Биохимическое исследование крови. Определение общего белка сыворотки крови проводилось биуретовым методом, а концентрация альбумина в сыворотке крови определялась унифицированным колориметрическим методом. Использовались реагенты производства ООО «Ольвекс Диагностикум» (Россия).

Активность в сыворотке крови аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), у-глутамилтранспептидазы (ГГТП) и щелочной фосфатазы (ЩФ) определялась кинетическим, УФ методом (1FCC) наборами реагентов производства фирмы «Herbos Dijagnostika» (Хорватия).

Уровень общего билирубина и его фракций в сыворотке крови определялся методом Ендрассика-Грофа.

Для выявления мезенхимально-воспалительного синдрома использовалась тимоловая проба, чувствительная к повышению глобулинов по отношению к альбуминам и изменениям содержания липидов.

Величины гликемии и мочевой кислоты крови определялись ферментатнв-но-колориметрическим методом наборами реагентов производства фирмы «Herbos Dijagnostika» (Хорватия).

Концентрация мочевины в сыворотке крови определялась ферментативно-колориметрическим методом набором реагентов НОВОКАРБ производства ЗАО «Вектор-Бест» (Россия).

Уровень креатинина сыворотки крови определялся псевдокинетическим методом на основе реакции Яффе без депротеинизации набором реагентов производства ООО «Ольвекс Диагностикум» (Россия).

Содержание общего холестерина в сыворотке крови определялось фермен-тативно-колориметрическим методом с применением реагентов производства ООО «Ольвекс Диагностикум» (Россия).

Уровень а-фетопротеина (АФП) определялся методом ИФА наборами производства «Алкор Био» (Россия).

Методы исследования системы гемостаза. Состояние сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза оценивалось по количеству тромбоцитов в крови методом подсчета их в гематологическом анализаторе и путем определения длительности кровотечения по Дыоку. Параметры коагуляционного гемостаза определялись по времени свертывания крови, протромбиновому индексу (ПТИ), активированному частичному тромбопластиновому времени (АЧТВ-тест) и количеству фибриногена в плазме (унифицированный метод по Рутберг).

Методы исследования иммунного статуса. Клеточное звено иммунной системы: Т-лимфоциты определялись методом розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОК) с подсчетом Т-хелперов (CD-4+, теофиллинрезистентные РОК) и Т-супрессоров (CD-8+, теофиллинчувствительные РОК); В-лимфоциты - методом непрямого розеткообразования с эритроцитами барана (ЕАС-РОК). Показатели гуморального звена иммунитета: сывороточные иммуноглобулины (Ig) А, М, G исследовались методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле по Манчини; циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) - методом преципитации раствором молиэтиленгликоля.

Серологические и молекулирно-генетические методы диагностики вирусного гепатита. Определялись серологические маркеры вирусных гепатитов: иммуноглобулины класса М (IgM) к вирусу гепатита А, поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg), HBeAg и анти-Hbe, суммарные антитела к core антигену вируса гепатита В (НВсАЬ), антитела класса IgM к core антигену вируса гепатита В (анти-НВс IgM), антитела к вирусу гепатита дельта (анти-HDV), антитела к вирусу гепатита Е (анти-HEV), антитела к вирусу гепатита С (анти-HCV), антитела класса IgM к core антигену вируса гепатита С (анти-HCVcore IgM), антитела класса IgG к core антигену вируса гепатита С (анти-HCVcore IgG), антитела к неструктурной области NS3-NS4 HCV. Исследование проводилось методом ИФА с применением тест-наборов производства ЗАО «Вектор-Бест» (Россия). Верификация этиологии и репликативной фазы развития вируса (наличие ДНК HBV и РНК HCV) проводилась методом полимераз-ной цепной реакции (ПЦР) наборами НПФ «Литех» (Россия). Методы диагностики описторхоза. Качественная диагностика описторхоза проводилась копроовоскопическим методом Горячева. Интенсивность опистор-хозной инвазии - методом количественного определения яиц описторхисов в кале по Столлу. У всех больных с описторхозом определена слабая степень инвазии (количество яиц описторхисов в 1 см3 кала менее 1000).

льтразвуковыс методы диагностики. Ультразвуковое исследование (УЗИ) доводилось на аппарате Logiq-7 (фирма «General Electric», США). Для визуа-1зации органов брюшной полости использовался конвексный датчик с часто-)й 3,5-5 МГц. Ультразвуковые критерии гепатомегалии: передне-задний раз-ер правой доли более 130 мм, левой - более 70 мм. Ультразвуковые критерии 1леномегалии: длинник селезенки более 120 мм. Ультразвуковое исследование зсудов системы воротной вены и печеночной артерии проводилось в режимах ;рошкальной визуализации и импульсноволновой допплерографии с помощью етчика частотой 3,5 МГц. Исследование проводилось не ранее, чем через 8 ча-)в после приема пищи. Оценивались следующие параметры печеночной гемо-инамики: диаметр верхней брыжеечной вены (dBBB, мм), объемная (УобВБВ, л/мин) и линейная скорости кровотока в верхней брыжеечной вене (УлинВБВ, и/сек), диаметр воротной вены (dBB, мм), объемная (Vo6BB, мл/мин) и линей-ая скорости кровотока в воротной вене (Х'линВВ см/сек), диаметр селезеночной гны (dCB, мм), объемная (Vo6CB, мл/мин) и линейная скорости кровотока в глезеночной вене (VnnuCB, см/сек), диаметр печеночной артерии (dllA, мм), бъемная (УобПА, мл/мин) и пиковая скорость кровотока в печеночной артерии ^пикПА, см/сек), диаметр параумбиликальной вены (dTlyB, мм), •зофагогастродуоденоскоиия проводилась для выявления варикозно расши-енных вен пищевода и желудка эндоскопом GIF-PQ20 (фирма «Olympus», [пония).

'адионуклидные методы исследования. Поглотительно-выделительная функ-ия печени оценивалась методом динамической гепатобилисцинтиграфии ЦГБС) на планарной гамма-камере LFOV (фирма «SERL», США) с >тТс-бромезида (активность 1 мКи). Исследование проводилось натощак. На 30-й минуте исследования давался per os стимулятор желчеотделения - 5 мл 25% раствора сульфата магния, растворенного в 100 мл воды. Оценивались следующие показатели: время максимального накопления "тТс-бромезида в печени (Тшах, мин.), время полувыведения Ч9тТс-бромезида из печени (Ti/2, мин.), время начала визуализации желчного пузыря (ТначЖП, мин.), время максимального накопления "шТс-бромезвда в желчном пузыре (ТтахЖП, мин.), сократимость желчного пузыря (% уменьшения радиоактивности над областью ЖП после дачи желчегонного завтрака в течение 30 мин.), время начала визуализации кишечника (Ткиш, мин.).

Сцинтиграфия ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) печени и селезенки (гепатолиеносцинтиграфия) проводилась на гамма-камере Diakam (фирма «Siemens», Германия) с "тТс-технефитом (активность 3-5 мКи). Генетические исследования. В работе были исследованы полиморфизмы генов фактора некроза опухоли альфа (TNF-d); интерлейкина 4 (IL4): рецептора к ин-терлейкииу 4 (IL4RA); гена цитохрома Р450 - (Сур2С19); генов глутатион S-трансфераз тета (GSTTI), мю (GSTM1) и пи (GSTP1). Выделение ДНК проводили из венозной крови по стандартной неэнзиматической методике. Выделенную ДНК замораживали и хранили при температуре -20°С до проведения генотипи-рования. Изучение полиморфных вариантов исследуемых генов проводили с помощью амплификации соответствующих участков генома методом ПЦР, ис-

пользуя структуру праймеров и параметры температурных циклов, описанных в геномной базе данных (GDB). ПДРФ-анализ (полиморфизм длин рестрикцион-ных фрагментов) проводили с помощью рестрикции амплифицированных участков генома соответствующими рестриктазами фирмы «Сибэнзим» (Россия). Ге-нотипирование проводили путем разделения рестрицированных продуктов ПЦР в 3% агарозном геле в течение 30-40 минут. Окрашивание проводили бромистым этидием. Фрагменты визуализировали в проходящем УФ-свете на установке фирмы «BioRad» (США).

Статистический анализ. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistica v6.0 (StatSoft, США). Проверка групп на нормальность распределения признаков проведена с помощью критерия Лиллиефорса. Распределение признаков в сравниваемых группах не подчинялось законам нормального распределения (р<0,05 для критерия Лиллиефорса), поэтому сопоставимость групп по полу и возрасту, а также сравнение показателей между группами проводилось при помощи непараметрического критерия Манна-Уитни. Распределение признаков в сравниваемых группах не подчинялось законам нормального распределения, поэтому описание количественных данных проводилось при помощи представления медианы (Me), 25-го процентиля - нижнего квартиля (LQ) и 75-го процентиля - верхнего квартиля (UQ) (Реброва О.Ю., 2003). Проблема множественных сравнений преодолевалась применением метода Краскела-Уоллиса. Анализ частот распределения этиологических вариантов ЦП, мужчин и женщин, наличия описторхозной инвазии, а также полиморфных вариантов генов среди умерших и выживших больных одного класса (А, В или С) по Чайлду-Пью по изучаемым периодам проводился по таблицам 2x2 с применением точного двустороннего критерия Фишера. Анализ выживаемости проводился методом Каплана-Майера. Корреляция между переменными оценивалась методом Спирмена. При помощи логистического регрессионного анализа (методы оценивания - квазиньютоновский и Розенброка) прогностических показателей получены модели индивидуального прогноза выживаемости при ЦП. Статистически значимыми считались результаты по всем применяемым методам при р<0,05. Пороговые прогностические значения количественных переменных получены путем анализа их 95% доверительных интервалов (ДИ) в сравниваемых группах. Проверка нулевой гипотезы об отсутствии различий между умершими и выжившими больными ЦП по частотам распределения полиморфных вариантов генов проводилась с использованием критерия х2 (Пирсона). Нулевая гипотеза об отсутствии различий между группами отвергалась при р<0,05. Лечение больных. Со всеми больными ЦП алкогольной этиологии проводились беседы для убеждения в полном отказе от употребления алкоголя. Противовирусная терапия у больных ЦП вирусной этиологии не проводилась, поскольку в настоящее время в литературе отсутствуют убедительные данные о положительном влиянии препаратов интерферона и аналогов нуклеозидов на выживаемость больных декомпенсированным ЦП. Все пациенты получали стандартную патогенетическую терапию. Лечение отечно-асцитического синдрома проводилось верошпироном, фуросемидом в сочетании с альбуминами или свежезамороженной плазмой внутривенно (в/в). Напряженный асцит удалялся посредством ла-

пароцентеза. Коррекция геморрагического синдрома проводилась викасолом и свежезамороженной плазмой в/в. Терапия портальной гипертензии у больных с наличием в анамнезе эпизодов кровотечения из варикозных вен пищевода или :елудка проводилась ингибиторами АПФ или (3-адреноблокаторами с целью вторичной профилактики кровотечений. Лечение печеночной энцефалопатии осуществлялось ограничением приема белка с пищей до 0,5-1 г/кг веса больного в сутки, приемом лактулозы, Ь-орнитин-Ь-аспартата, а также 7-дневными курсами антибактериальной терапии метронидазолом или амоксициллином.

Анемический синдром, развившийся вследствие острой кровопотери, кор-регировался переливанием одногруппной, однорезусной эритроцитарной массы.

Лечение острого алкогольного гепатита проводилось преднизолоном в/в и одним из гепатопротекторов - адеметионином или эссенциале форте Н в/в.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Оценка значимости модели Чайлда-Пью для прогноза выживаемости исследованных больных ЦП. Больные ЦП классов А, В, С по Чайлду-Пью были сопоставимы по полу и возрасту. Медиана времени выживания больных ЦП класса А не определена, т.к. большинство больных за период наблюдения выжили, а 25-й процентиль составил 23 месяца. Медиана времени выживания больных ЦП класса В составила 32,6 месяца, а класса С - 6 месяцев. При анализе 95% ДИ доли выживших больных (Р), между всеми классами ЦП по Чайлду-Пью получены статистически значимые отличия: Рл = 0,814; 95% ДИ [0,711; 0,919]; Рв= 0,549; 95% ДИ [0,484; 0,614]; Рс= 0,333; 95% ДИ [0,275; 0,391]. Таким образом, в нашем исследовании модель Чайлда-Пью подтвердила свою значимость для прогноза выживаемости больных и была принята в качестве эталонной.

Зависимость выживаемости от пола больных ЦП. При анализе выживаемости больных ЦП в группах мужчин и женщин, которые были сопоставимы по возрасту и классам Чайлда-Пью, статистически значимых отличий не выявлено. Однако, при сравнении выживаемости мужчин и женщин внутри классов ЦП по Чайлду-Пью у больных ЦП класса С, выявлены статистически значимые отличия (р=0,014), которые начали определяться с 3 месяца наблюдения. Медиана времени выживания больных мужчин ЦП класса С составила 4 месяца. Из 34 мужчин умерли 26. Медиана времени выживания больных женщин ЦП класса С составила 19,3 месяца. Из 50 женщин умерли 30. Доля выживших мужчин, Рмуж = 0,235; 95% ДИ [0,166; 0,304]. Доля выживших женщин, Рже„ = 0,40; 95% ДИ [0,314; 0,486]. Шансы наступления летального исхода у мужчин равны 3,25, а у женщин - 1,5. Отношение шансов (ОШ) = 3,25/1,5=2,2, т.е шансы умереть у мужчин с ЦП вирусной или алкогольной этиологии класса С по Чайлду-Пыо в 2,2 раза выше, чем у женщин за период наблюдения 47 месяцев. Реализация фактора пола в прогнозе выживаемости при декомпенсированном ЦП происходила с 3 месяца наблюдения. Полученные данные объясняются лучшими компенсаторными возможностями женского организма, что подтверждается фактом большей средней продолжительности жизни женщин по сравнению с мужчинами.

Влияние возраста на выживаемость больных ЦП. Влияние возраста больных ЦП на выживаемость было изучено путем определения корреляции между возрастом и временем до наступления летального исхода. Поскольку больные находились на разных стадиях заболевания, для корректной оценки влияния возраста на выживаемость была проведена стратификация больных по классам Чайлда-Пью и корреляция изучалась внутри каждого класса ЦП. Не получено статистически значимых корреляций между возрастом больных и временем до наступления летального исхода для класса А (р=0,99), класса В (р=0,63) и класса С (р=0,47). Группы умерших и выживших больных по всем периодам наблюдения были сопоставимы по возрасту (р>0,05), что также свидетельствует об отсутствии влияния возраста на выживаемость при ЦП. По данным большинства исследований, представленных в литературе, старший возраст относится к прогностически неблагоприятным факторам летального исхода при ЦП (Bell Н., Jahnsen J., Kittang Е. et al., 2004; Planas R., Ballesti В., Alvarez M.A. et al., 2004; Kobayashi M., Ikeda K., Hosaka T. et al., 2006). Однако, в более широко применяемых универсальных моделях Чайлда-Пью и MELD возраст не учитывается в связи с тем, что он не оказал, по данным создателей этих моделей, существенного влияния на выживаемость при ЦП. Встречаются и другие работы, в которых не установлено влияние возраста на выживаемость больных ЦП алкогольной (Zimmerer J., Haubitz 1., Mainos D. et al., 1996) и алкогольно-вирусной этиологии (Macias-Rodriguez M.A., Rendon-Unceta P., Martinez-Sierra M.C. et al., 1999). С возрастом компенсаторные возможности организма уменьшаются, но не в такой степени, чтобы влиять на выживаемость, что следует из результатов настоящего исследования.

Ассоциация этнологических вариантов ЦП с выживаемостью. Поскольку в нашем исследовании имелось 8 этиологических вариантов ЦП, не сопоставимых по тяжести заболевания (классам по Чайлду-Пью), сравнение показателей выживаемости между больными ЦП различной этиологии проводилось внутри каждого класса. Статистически поставленная задача решалась построением таблиц сопряженности этиологических вариантов ЦП и его исходов (выживания или летального исхода) для изученных периодов наблюдения - 1, 3, 6, 12, 18, 24 и 36 месяцев. Так как абсолютные частоты распределения этиологических вариантов и исходов ЦП не во всех ячейках таблиц были больше 5, для проведения статистического анализа было необходимо сведение полученных таблиц к таблицам 2x2 следующим образом: выбирался один этиологический вариант ЦП с его абсолютными частотами выживших и умерших больных, а абсолютные частоты всех других этиологических вариантов суммировались отдельно для выживших и умерших больных. В результате получались таблицы 2><2, позволяющие проводить статистический анализ при наличии значений абсолютных частот распределения признаков, меньших 5 в ячейках таблицы. Сравнение проводилось между одним этиологическим вариантом ЦП и всеми другими вариантами в совокупности. Если этиологический фактор влияет на прогноз, то для этого этиологического варианта ЦП абсолютные частоты распределения выживших и умерших больных должны статистически значимо отличаться от совокупных абсолютных частот распределения выживших и умерших больных всех других

этиологических вариантов ЦП. Для определения статистической значимости различий в таблицах 2x2 нами применялся точный двусторонний критерий Фишера. В качестве примера приведена таблица сопряженности для больных ЦП класса В по Чайлду-Пью за период наблюдения 24 месяца (табл. 1).

Таблица 1

Абсолютные частоты распределения этиологических вариантов и исходов ЦП класса В по Чайлду-Пыо за период 24 месяца

Этиология Умершие больные Выжившие больные Всего Критерий Фишера, р

Алкоголь 18 17 35 0,829

HBV 2 4 6 0,411

HCV 1 3 4 0,335

Алкоголь+ HBV 6 7 13 0,765

АлкоголЫ- HCV 10 5 15 0.398

HBV+HCV 2 0 2 0,497

АлкоголЫ- HBV+HCV 6 5 и 1,0

HBV+HDV 2 0 2 0,497

Не получено статистически значимых различий по выживаемости между группами различных этиологических вариантов ЦП по всем оценочным перио-г дам. При проведении сравнения выживаемости больных ЦП классов А, В и С по. Чайлду-Пью между группами алкогольной, вирусной и смешанной этиологии: методом Каплана-Майера, статистически значимых различий между группами: (критерий х", р>0,05) не выявлено. Исходя из этого можно сделать вывод, что выживаемость больных ЦП вирусной и алкогольной этиологии в меньшей степени определяется конкретным этиологическим вариантом ЦП. Это можно объяснить тем, что, вероятно, в патогенезе ЦП на этапе сформированного ЦП на первый план выступают универсальные механизмы прогрессирования заболевания. То есть, формирование ложных долек при ЦП приводит к нарушению кровоснабжения гепагоцитов, что усугубляет их некроз и, соответственно, фибро-зирование. А оно, в свою очередь, еще больше ухудшает кровоснабжение паренхимы печени. Так формируется порочный патогенетический круг при ЦП, в котором, по-видимому, роль этиологического варианта в определенной степени утрачивается. Кроме этого, при ЦП уменьшается количество гепатоцитов до 10-20% от массы здоровой печени, что приводит к сокращению количества мишеней для приложения этиологических факторов и выводит на первый план общие механизмы прогрессирования заболевания. Следует отметить, что в моделях Чайлда-Пью и MELD этиологические варианты не учитываются как не показавшие значимого влияния на выживаемость при ЦП. Эти обстоятельства позволяют применять для данных этиологических вариантов ЦП универсальные прогностические модели.

Влияние описторхоза на выживаемость больных ЦП. За время наблюдения (57 месяцев) из 175 больных ЦП без описторхоза умерли 80, а из 74 больных ЦП с описторхозом умерли 39 человек. Группы больных ЦП с описторхозом и без

него были сопоставимы по полу, возрасту и тяжести ЦП. Сравнение выживаемости между представленными группами проведено тестом Гехана-Вилкоксона. Статистически значимых различий в выживаемости больных ЦП в зависимости от наличия сопутствующего описторхоза не выявлено (р=0,415). Ожидалось, что описторхоз будет ухудшать выживаемость больных ЦП, поскольку его способность самостоятельно вызывать ЦП описана в литературе (Бойко Э.К., 1957; Глумов В.Я., 1981). Полученные результаты объясняются тем, что у пациентов с описторхозом была слабая степень описторхозной инвазии, которая не оказала влияния на прогноз сформированного ЦП, где ключевую роль начинают играть универсальные механизмы прогрессирования болезни.

Влияние асцита на прогноз при ЦП. Асцит был диагностирован у 132 больных ЦП, из которых за время наблюдения умерли 79 больных (59,9%), в то время как в группе больных без асцита (117 человек) умерли 40 пациентов (34,2%). Асцит определялся при объективном исследовании и верифицировался по данным УЗИ. Медиана времени выживания больных ЦП без асцита составила 40 месяцев, 25-й процентиль - 13,6 месяцев. Медиана времени выживания больных ЦП с асцитом составила 14 месяцев, 25-й процентиль - 4 месяца. Сравнение выживаемости между больными с асцитом и без него проведено тестом Гехана-Вилкоксона, в результате чего получена высокая статистическая значимость различий (р<0,0001), свидетельствующая о значительном ухудшении прогноза у больных ЦП при появлении асцита. Статистически значимые отличия по выживаемости зафиксированы с 3 месяца наблюдения. Шансы смерти у больных ЦП при наличии асцита равны 1,5. Шансы смерти у больных ЦП без асцита равны 0,52. ОШ = 1,5/0,52=2,9, т.е. шансы умереть у больных ЦП за период 57 месяцев при наличии асцита в 2,9 раза выше, чем при его отсутствии. Установлен период времени равный 18 месяцам, в течение которого более 50% больных с асцитом погибли и одновременно большинство больных без асцита выжили. Следовательно, наличие асцита является критерием прогноза выживаемости больных в течение 18 месяцев.

Полученные результаты согласуются с данными отечественных и зарубежных авторов (Шапошников A.B., 2000; Yeung Е., Wong F.S., 2002). Таким образом, оценка наличия асцита очень важна для прогнозирования выживаемости при ЦП.

Прогностическое значение печеночной энцефалопатии у больных ЦП. Статистически значимые различия (р<0,05) по абсолютным частотам распределения стадий ПЭ между группами умерших и выживших больных ЦП получены для всех периодов наблюдения, начиная с 1 месяца. Медиана стадии ПЭ у умерших больных ЦП за прогностический период 1 месяц соответствует 4 стадии, за периоды 3 и 6 месяцев - 3 стадии, за периоды 12, 18, 24 и 36 месяцев — 2 стадии. Медиана стадии ПЭ у выживших больных ЦП за периоды от 1 до 36 месяцев соответствует 1 стадии. Медиана времени выживания при отсутствии ПЭ равна 13,8 месяцев, при ПЭ 1 стадии - 8,4 месяца, 2 стадии - 7,3 месяца, 3 стадии - 4 месяца и 4 стадии - 1 месяц. Статистически значимые отличия (р<0,05) по времени выживания получены только между больными 4 стадией ПЭ с одной стороны и больными с 0 по 3 стадию ПЭ с другой стороны. Больные с 0 по 3 стадию

Э статистически значимо не отличались (р>0,05) между собой по данному подателю. С 4 стадией ПЭ большинство больных (более 50%) погибали, начиная 3 месяца наблюдения, при ПЭ 2-3 стадии - начиная с 18 месяца. Следователь-а, с вероятностью, превышающей 50%, можно прогнозировать летальный ис-эд при ПЭ 4 стадии в течение 3 месяцев и при ПЭ 2-3 стадии в течение 18 ме-щев. Корреляционный анализ связи между выраженностью ПЭ и временем ыживания больных ЦП выявил умеренную обратную корреляцию между дан-ыми переменными (г=-0,45, п=113, р<0,0001), что также свидетельствует о еньшей выживаемости больных, имеющих более выраженную ПЭ. Таким обра-эм, как по нашим данным, так и по данным других авторов (Said A., Williams J., lolden J. et al., 2004; Cordoba J., Minguez В., 2008; Durand F., 2008), ПЭ является адежным критерием прогноза выживаемости при ЦП. Клинические данные, не влияющие на выживаемость при ЦП. По результа-ам исследования статистически значимых различий в группах умерших и выевших больных ЦП по наличию гепатомегалии, определяемой методом УЗИ передне-задний размер правой доли более 130 мм, левой - более 70 мм) не вы-влено. По мнению некоторых авторов, наличие гепатомегалии ассоциируется с олее благоприятным прогнозом, т.к. при этом сохраняется большее количество >ункционирующих гепатоцитов (Шерлок Ш., Дули Дж., 2002). Критерии гепа-омегалии авторами не указаны, чем можно объяснить такое несоответствие с полученными нами результатами. По-видимому, прогностически важны и другие параметры", объем печени, ее вес и индекс массы печени (отношение массы печени к массе тела или площади поверхности тела), которые не определялись.

Спленомегалия (длинник более 120 мм), выявляемая методом УЗИ, по нашим данным, не ассоциировалась с увеличением летальности больных ЦП. В литературе имеются сведения о неблагоприятном прогностическом значении спленомегалии при ЦП (Macias-Rodriguez М.А., Rendon-Unceta P., Martinez-Sierra M.С. et al., 1999), однако авторами использовались несколько иные критерии спленомегалии (длинник более 145 мм по данным УЗИ).

Таким образом, гепатомегалия и спленомегалия, выявляемые по нашим критериям, не ассоциируются с выживаемостью больных ЦП. Прогностическое значение гематологических нарушений при ЦП. Гематологические нарушения, ассоциирующиеся с худшей выживаемостью при ЦП, проявляются следующими изменениями в гемограмме: нейтрофильным лейкоцитозом с палочкоядерным сдвигом, относительной лимфопенией, анемией, увеличением среднего объема эритроцитов и ширины распределения эритроцитов по объему, снижением среднего объема тромбоцитов. Следует отметить, что изменения данных показателей являются неспецифическими для ЦП. Критерии выживаемости по полученным показателям были определены путем анализа 95% ДИ в группах умерших и выживших больных ЦП. Путем вычитания из 95% ДИ переменных в группе умерших больных области перекрытия с 95% ДИ выживших больных, получаем пороговые прогностические значения переменных. Ней-трофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и относительная лимфопе-ния являются характерными, но неспецифическими проявлениями алкогольного поражения печени и отражают активность воспалительного процесса. Больные с

алкогольной этиологией ЦП составляли большинство из включенных в исследование. Поскольку они чаще всего поступали в стационар в связи с наслоением на ЦП острого алкогольного гепатита, активность процесса приводила к экстремальному напряжению компенсаторных механизмов, срыв которых проявлялся уже в течение 1 месяца повышенной летальностью больных ЦП с лейкоцитозом более 9,9x109/л, относительным количеством палочкоядерных нейтрофилов более 7%, сегментоядерных нейтрофилов более 62% и относительной ли.мфопени-ей менее 19%. С повышенной летальностью с 1 месяца наблюдения ассоциировалась и анемия с количеством эритроцитов менее 3,62х 101" /л и уровнем гемоглобина менее 110 г/л. Анемия приводит к тканевой гипоксии и, вследствие этого, к нарушению процессов окислительного фосфорилирования, дефициту АТФ, углублению нарушения всех метаболических процессов у больных ЦП и уменьшению компенсаторного резерва организма, что и определяет быструю (в течение 1 месяца) реализацию данного прогностического фактора. Генез анемии у большинства пациентов был обусловлен геморрагическим синдромом и гипер-спленизмом. К тому же, не был исключен дефицит витамина В]2 и фолиевой кислоты вследствие злоупотребления алкоголем (алкоголь нарушает метаболизм фолиевой кислоты и ее всасывание в кишечнике), а также истощения депо витамина В12 в печени.

Недостаток витамина В12 и фолиевой кислоты мог обуславливать макроци-тоз эритроцитов (увеличение среднего объема эритроцитов), ассоциирующийся с худшей выживаемостью больных. Увеличение среднего объема эритроцитов, ширины распределения эритроцитов по объему (характеризует степень анизоци-тоза) и уменьшение среднего объема тромбоцитов являются проявлениями нарушения миелопоэза. По нашим данным, выявленные нарушения миелопоэза реализуются как факторы худшей выживаемости на ранних сроках: в течение 1 месяца (для увеличения среднего объема эритроцитов более 90 мкм3) и 3 месяцев (для увеличения ширины распределения эритроцитов по объему более 17% и уменьшения объема тромбоцитов менее 8 мкм3). Это можно объяснить высокой значимостью для выживания при ЦП компенсаторной реакции костного мозга на чрезвычайные воздействия, связанные с декомпенсацией ЦП. Различия между умершими и выжившими больными по выявленным показателям гемограммы имели место и в более отдаленные периоды наблюдения, однако применять их для прогноза выживаемости в сроки, превышающие 3 месяца, нецелесообразно. Анемия за этот период на фоне лечения уменьшается, а содержание лейкоцитов в крови подвержено существенным изменениям в еще более ранние сроки, особенно при назначении преднизолона для лечения наслоения острого алкогольного гепатита. Таким образом, прогностические факторы, выявленные по показателям гемограммы, являются индикаторами ближайшего прогноза выживаемости при ЦП.

Прогностическое значение биохимических показателей крови при ЦП. Прогностическая ценность биохимических показателей крови определена по наличию статистически значимых различий (р<0,05) между их значениями в группах умерших и выживших больных ЦП по соответствующим периодам наблюдения. Установлены биохимические показатели, ассоциирующиеся с худшей выживае-

мостыо: в периоды наблюдения от 1 до 36 месяцев - пониженный уровень альбумина; в периоды от 1 до 24 месяцев - повышенный уровень общего билирубина; в периоды от 1 до 18 месяцев - повышенная активность АсАТ; в периоды от 1 до 12 месяцев - повышенный уровень креатинина. В отдельные периоды наблюдения ассоциация с худшей выживаемостью (р<0,05) выявлена для более высоких уровней АлАТ (для 3 месяцев), ГГТП (для 1 месяца), мочевины (для 1 и 3 месяцев), мочевой кислоты (для 3, 6, 12 месяцев), ЩФ (для 1, 3, 6, 12 месяцев), тимоловой пробы (для 6, 12, 18 месяцев) и более низкого уровня общего холестерина (для 3 и 6 месяцев). Выявленные прогностические показатели можно распределить по принадлежности к определенным патогенетическим процессам. Повышенная активность АсАТ, АлАТ и ГГТП отражают синдром цитолиза, а ГГТП еще свидетельствует и о воздействии алкогольного фактора, т.к. именно алкоголь вызывает индукцию данного фермента. Поскольку больные с алкогольным ЦП чаще поступали в стационар в связи с наслоением на ЦП острого алкогольного гепатита, факт его наличия, подтверждающийся как анамнестически, так и по активности ГГТП, АсАТ и в меньшей степени АлАТ, является прогностически неблагоприятным и реализующимся уже с 1 месяца наблюдения. Повышенные уровни общего билирубина и ЩФ характеризуют синдром холе-стаза, большая выраженность которого определяет худшую выживаемость с 1 месяца наблюдения. Снижение синтетической функции гепатоцитов, индикатором которой являются уровни альбумина и общего холестерина, реализуется как фактор худшей выживаемости также с 1 месяца наблюдения, причем снижение уровня альбумина оказывается более значимым для выживаемости, чем снижение общего холестерина, т.к. уровень общего холестерина начинает проявляться как прогностический фактор только к 3 месяцу наблюдения. Повышение в крови уровней креатинина, мочевины и мочевой кислоты реализуются как факторы худшей выживаемости, начиная с 1 месяца наблюдения. Уровень креатинина, по сравнению с уровнем мочевины, является более предпочтительным для оценки функции почек у больных ЦП, т.к. его прогностическая значимость определяется с 1-го по 12-й месяц наблюдения и зависит только от функции почек. В то время как уровень мочевины имеет прогностическую значимость только в 1-й и 3-й месяцы наблюдения и определяется нарушением функции не только печени, но и почек. Повышение тимоловой пробы, являющейся индикатором мезенхи-мально-воспалительного синдрома и диспрогеинемии, реализуется как фактор худшей выживаемости с 6 месяца наблюдения. Так как биохимические нарушения отражают выраженность патогенетических процессов и являются высокочувствительными факторами выживаемости при ЦП, на их основе была разработана новая модель индивидуального прогноза выживаемости. Модель прогноза летального исхода при ЦП по аспартатаминотрансферазе и крсатинину (МАК). С целью разработки новой прогностической модели ЦП, позволяющей определять индивидуальный прогноз, т.е. вероятность летального исхода (или выживания) в изучаемые периоды наблюдения, проведен логистический регрессионный анализ (квазиньютоновский метод и метод Розенброка) с включением прогностических показателей, полученных при биохимическом исследовании крови. При помощи непараметрического критерия Спирмена прове-

рено отсутствие корреляции (р>0,05) между переменными, входящими в анализируемые модели (условие проведения логистического регрессионного анализа). Статистически значимыми признавались модели при р<0,05 (по критерию Х~) для полученной модели, а также при р<0,05 для регрессионных коэффициентов (Ьь Ь:) и константы Ьо в регрессионном уравнении модели. Данным параметрам соответствовала модель, включавшая две независимые переменные - активность АсАТ и сывороточный уровень креатинина. Условно новая прогностическая модель обозначена МАК - Модель прогноза летального исхода при циррозе печени по Аспартатаминотрансферазе и Креатинину. Общий вид формулы МАК:

р = е(Ь„ + Ь,«АсЛТ + Ьэ-крсатиннн)^] + е(Ь0 + Ь,>АсАТ + Ь2»креатинин)^ где р _ вероятшсть наступ_

ления летального исхода; е - математическая константа, равная 2,72; Ь0 - константа регрессионного уравнения; Ь, - регрессионный коэффициент для АсАТ; Ь2 - регрессионный коэффициент для креатинина; АсАТ - Е/л; креатинин -мкмоль/л. Параметры МАК и регрессионные коэффициенты с их статистической значимостью для периодов 1,3,6, 12 месяцев указаны в таблице 2.

Таблица 2

Параметры МАК для отдельных периодов__

■—-—Периоды Параметры —■—.___ 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

Больные ЦП (умершие/выжившие) 16/179 31/164 50/142 68/103

Уровень р для МАК 0,00005 0,00003 0,00005 0,0005

Константа Ьо - 5,0983 - 4,049 -3.1898 - 2,3096

рдля Ь0 <0,00001 <0,0001 <0,0001 <0,0001

Коэффициент Ь| (для АсАТ) 0,010785 0,009215 0,008796 0,006738

рдля Ь| <0,001 <0,0001 <0,0001 <0,0001

Коэффициент Ъ2 (для креатинина) 0,017683 0,017735 0,016355 0,015813

рдля Ь2 0,031 0,008 0,008 0,014

Подставляя в формулу МАК показатели АсАТ и креатинина, можно вычислить индивидуальный прогноз для интересующего нас периода. Например, у больного С., при поступлении в стационар определена активность АсАТ 200 Е/л и уровень креатинина 107 мкмоль/л. Рассчитанная вероятность летального исхода в течение 6 месяцев составила 0,58 (58%), соответственно вероятность выживания составила 0,42 (42%). Больной С. умер через 4 месяца с начала наблюдения (реализовался исход, имевший большую вероятность наступления). Логистической регрессионной функцией определен процент успешного предсказания всех событий (выживания или летального исхода) по каждому наблюдаемому периоду для МАК и модели Чайлда-Пью: для 1 месяца он составил 92,3% и 92% соответственно; для 3 месяцев - 83,6% и 85,1% соответственно; для 6 месяцев -75% и 74,4% соответственно; для 12 месяцев - 65,5% и 69,5% соответственно.

Статистически значимых отличий по успешности классификации событий у больных ЦП между моделями не выявлено. Но МАК может успешно применяться для определения индивидуального прогноза, т.е. индивидуального риска развития летального исхода (чего не позволяют проводить модели Чайлда-Пью

и MELD без сложных дополнительных математических преобразований) у больных ЦП вирусной и алкогольной этиологии на периоды 1, 3, 6 и 12 месяцев. Модель Чайлда-Пью и MELD стратифицируют больных ЦП в выборочной группе по последовательности вероятного наступления у них летального исхода, т.е. вероятность летального исхода в классе С выше, чем в классе В и А. Это относится и к MELD. Чем выше счет шкапы MELD у больного ЦП, тем раньше наступает летальный исход. Наилучшие прогностические возможности МАК определены для периодов 1, 3 и 6 месяцев, когда успешность классификации исходов ЦП превышала 70%, однако можно применять данную модель и для периода 12 месяцев. Для более длительных сроков прогностическая способность как модели Чайлда-Пью, так и МАК уменьшается.

Получив новую прогностическую модель (МАК), возникает необходимость обоснования присутствия в ней АсАТ и креатинина. АсАТ, в отличие от АлАТ, является митохондриальным, а не цитоплазматическим ферментом. Именно поэтому повышение активности АсАТ в сыворотке крови свидетельствует о более глубоком повреждении гепатоцитов. Этот факт является патогенетическим обоснованием присутствия в новой модели АсАТ. Прогностическое значение креатинина, являющегося независимым прогностическим фактором при ЦП, подтверждено в многочисленных исследованиях (Cholongitas Е., Рара-theodoridis G.V., Vangeli М. et al., 2005). Проведен анализ связи сывороточного уровня креатинина и показателей портальной гемодинамики. Статистически значимые (р<0,05) корреляции выявлены только у пациентов ЦП с летальным исходом (табл. 3).

Таблица 3

Взаимосвязь уровня креатинина и параметров печеночной гемодинамики

Корреляционные пары (периоды)

Креатинин и УобСВ (3 месяца)

0,85

0,016

Креатинин и dBEB (6 месяцев)

12

0,67

0,017

Креатинин и УобВБВ (6 месяцев)

12

0,59

0,042

Креатинин и УобВБВ (12 месяцев)

25

0,39

0,051

Примечания: - объемная скорость кровотока в селезеночной вене, мл/мин;

- диаметр верхней брыжеечной вены, мм;

- объемная скорость кровотока в верхней брыжеечной вене, мл/мин.

Полученные данные свидетельствует о том, что уровень креатинина отражает выраженность портальной гипертензии по показателям портокавального шунтирования, т.е. фактически отражает стадию ЦП. В литературе описаны коллатерали при портальной гипертензии, перераспределяющие портальную кровь через селезеночную, диафрагмальные, панкреатические, желудочные вены и вену левого надпочечника в левую почечную вену (Шерлок 111., Дули Дж., 2002), что вызывает венозный застой в ночке и ухудшает ее функцию. Кроме этого, ухудшение функции почек также обусловлено и печеночной недостаточностью, приводящей к повышению концентрации в крови вазоактивных веществ из-за уменьшения их разрушения печенью. В большей степени повышается концентрация вазодилататоров, чем вазопрессоров, что приводит к открытию внут-

рипочечных шунтов, по которым кровоток осуществляется в обход клубочков почек, в связи с чем падает клиренс креатинина, мочевины и мочевой кислоты. Ухудшение функции почек при прогрессировании ЦП вирусной и алкогольной этиологии обуславливается еще воздействием этиологических факторов, а также развитием lgA-нефропатии, характерной для алкогольного ЦП (Тареева И.Е., 2000; Waldherr R., Rambausek М., Duncker W.D. et al, 1989; Keller C.K., Andrassy K., Waldherr R. et al, 1994).

Одним из осложнений ЦП является гепагоренальный синдром (ГРС). В нашем исследовании ГРС 2-го типа был выявлен у 10 больных, 7 из которых умерли в течение 1 года. У остальных больных ЦП уровень сывороточного креатинина не превышал порогового (133 мкмоль/л), необходимого для верификации ГРС. При ГРС 2-го типа годовая выживаемость составляет 20% (Yeung Е., Yong Е., Wong F., 2004), что близко к нашим данным. Сывороточный уровень креатинина не показал прогностической значимости в периоды 18 месяцев и более. Он реализуется как фактор прогноза в более ранние сроки. Это можно объяснить тем, что ренальная дисфункция, наблюдавшаяся у наших пациентов, в дальнейшем усугублялась и могла приводить к развитию ГРС и летальному исходу, который наступал чаще в течение 1 года. В более поздние сроки смерть наступала по другим причинам, поэтому уровень креатинина для этих сроков не являлся прогностически значимым.

Следует обратить внимание на регрессионные коэффициенты Ь| для АсАТ и Ь2 для креатинина в МАК (см. табл. 2). Регрессионные коэффициенты определяют вес (вклад) каждой переменной в определение прогноза. Значения bj с 1-го по 12-ый месяц уменьшаются примерно в 1,6 раза, что свидетельствует об уменьшении вклада АсАТ в прогноз с течением времени. Это объясняется тем обстоятельством, что пациенты с ЦП поступали в связи с декомпенсацией, т.е. активность ЦП в большей степени определяла ближайший прогноз, чем отдаленный. При уменьшении активности на фоне лечения можно ожидать улучшения отдаленного прогноза. Анализируя коэффициенты Ъ2, можно заметить, что они с 1-го по 12-ый месяц уменьшаются незначительно (в 1,1 раза), что говорит о стабильном вкладе показателей креатинина во всех прогностических периодах и подтверждает мысль о том, что уровень креатинина отражает стадию ЦП. Оценка прогностической роли а-фетопротеина при ЦП. Изучена связь времени выживания больных ЦП с уровнем АФП. В результате не установлена статистически значимая корреляция между переменными (г =-0,09, п=43, р=0,57). В связи с этим, уровень АФП нецелесообразно использовать для прогнозирования наступления летального исхода при ЦП.

С целью изучения зависимости уровня АФП от стадии ЦП, было проведено сравнение данного показателя между больными классов А, В и С по Чайлду-Пью. Медиана уровня АФП у больных класса А (п=16) составила 3,6 МЕ/мл, 95% ДИ [2,08; 5,96]. Медиана уровня АФП у больных класса В (п=60) составила 7,55 МЕ/мл, 95% ДИ [5,5; 10,1]. Медиана уровня АФП у больных класса С (п=31) составила 7,4 МЕ/мл, 95% ДИ [4,96; 10,5]. Тсст Краскела-Уоллиса показал наличие статистически значимых различий (р=0,024) уровня АФП между классами ЦП. Попарный анализ уровней АФП тестом Манна-Уитни между клас-

сами ЦП выявил наличие статистически значимых различий между классом А и классом В (р=0,007), а также между классом А и классом С (р=0,025). Статистически значимых различий между классами В и С не выявлено (р=0,78). Полученные результаты свидетельствуют о том, что уровень АПФ позволяет дифференцировать компенсированный ЦП (класс А) от декомпенсированного (классы В и С). Вычитая области пересечения 95% ДИ уровня АФП между классом А с одной стороны, и классами В и С с другой, получаем пороговый уровень АФП, превышение которого свидетельствует о развитии декомпенсации ЦП. Пороговый уровень составляет 5,96 ME/мл и его можно рекомендовать для оценки утяжеления стадии ЦП при динамическом наблюдении за больными. Несмотря на то, что этот пороговый уровень находится в диапазоне референтных значений, известно, что активация гена, регулирующего синтез АФП, происходит при нарушении стромально-паренхиматозных взаимодействий в печени (Абелев Г.И, 1994). А степень этих нарушений увеличивается в результате процессов фибро-зообразования при ЦП, приводящих к нарушению межклеточных взаимодействий гепатоцитов, поэтому поздней стадии ЦП соответствуют более высокий уровень АФП.

Прогностическое значение нарушений системы гемостаза при ЦП. Показатели сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза статистически значимо не различались между группами умерших и выживших больных, что подтверждает ведущую роль нарушений коагуляционного звена системы гемостаза в патогенезе геморрагического синдрома, являющегося одной из главных причин смерти при ЦП (К.-П. Майер, 2000; Подымова С.Д., 2005). Установлена прогностическая значимость ПТИ для периодов от 1 до 24 месяцев, а АЧТВ только для периодов 6 и 12 месяцев. Это говорит о том, что снижение синтеза протромбина в печени, в большей степени, чем дефицит других факторов коагуляционного звена гемостаза, определяет худшую выживаемость при ЦП. ПТИ входит в модель Чайлда-Пью и его прогностическая ценность подтверждена многочисленными исследованиями (Butt AK., Khan A.A., Alam A. et al., 1998; Durand F., Valla D., 2008), что определяет важность мониторинга данного показателя при ЦП. Прогностическое значение показателей иммунного статуса при ЦП. Установлена связь выживаемости при ЦП с показателями гуморального звена иммунной системы: сывороточными уровнями IgA, IgM и ЦИКов. Статистически значимые отличия (U-тест Манна-Уитни, р<0,05) в группах умерших и выживших больных ЦП получены для IgA, начиная с периода 6 месяцев (начало реализации прогностического фактора) и до 24 месяцев, для IgM - начиная с периода 18 месяцев и до 24 месяцев, и для ЦИКов - начиная с периода 12 месяцев и до 18 месяцев. Из этого следует, что повышенный уровень IgA является более ранним предиктором худшей выживаемости при ЦП, чем другие показатели. Для определения пороговых прогностических значений полученных показателей определены 95% ДИ в группах умерших и выживших больных ЦП (табл. 4). Исключив области пересечения доверительных интервалов сравниваемых величин между группами выживших и умерших больных ЦП, получены пороговые прогностические значения показателей иммунного статуса. Превышение пороговых значений свидетельствует об увеличении риска летального исхода в соответ-

Таблица 4

Доверительные интервалы показателей иммунного статуса у больных ЦП

Показатели Умершие больные, 95% ДИ Выжившие больные, 95% ДИ

6 месяцев ^А, г/л [4,62; 5,4] [4,04; 4,62]

12 месяцев ^А, г/л [4,4; 5,2] [3,9; 4,6]

ЦИК, ед. [190; 245] [133; 180]

18 месяцев ^А, г/л Г4,4; 5,21 Г4,0; 4,61

^М, г/л [1,8; 2,85] [1,4; 2,2]

ЦИК, ед. [190; 245] [127; 186]

24 месяца ^А, г/л [4,6; 5,0] [4,0; 4,6]

^М, г/л [1,9; 2,85] [1,6; 2,2]

ствующий прогностический период. Для ^А пороговое значение составило 4,62 г/л для прогноза на 6 месяцев, 4,6 г/л - для прогноза на 12, 18 и 24 месяца. Для ЦИКов пороговое значение составило 190 ед. для прогноза на 12 и 18 месяцев. Для ^М пороговое значение составило 2,2 г/л для прогноза на 18 и 24 месяца. Установлена прогностическая ценность превышения порога (ПЦПП), свидетельствующая о вероятности наступления летального исхода при превышении порога. Также установлена и прогностическая ценность уменьшения порога (ПЦУП), определяющая вероятность отсутствия летального исхода для подпороговых значений (Реброва О.Ю., 2003). ПЦПП = количество успешных прогнозов летального исхода при превышении порога / (количество ложных прогнозов летального исхода при превышении порога + количество успешных прогнозов летального исхода при превышении порога). ПЦУП = количество успешных прогнозов выживания для подпороговых значений / (количество ложных прогнозов выживания для подпороговых значений + количество успешных прогнозов выживания для подпороговых значений). Прогностические правила по пороговым значениям переменных целесообразно применять, когда ПЦПП и ПЦУП составляют более 50%. С учетом полученных прогностических критериев (выбраны только критерии, при которых ПЦПП и ПЦУП были выше 50%), а также условия, что событие более вероятно, если вероятность его наступления превышает 50%, сформулированы прогностические правила для больных ЦП. Прогноз на 12 месяцев: при уровнях А > 4,6 г/л и ЦИКов > 190 ед. прогнозируется летальный исход. Прогноз на 18 месяцев: при уровнях ^ А > 4,6 г/л, ЦИКов > 190 ед. и ^ М > 2,2 г/л прогнозируется летальный исход. Прогноз на 24 месяца: при уровнях ^ А > 4,6 г/л и М > 2,2 г/л прогнозируется летальный исход. Из приведенных правил видно, что прогностические уровни 1§А и ЦИКов получились одинаковыми для периодов 12, 18 и 24 месяцев, хотя с течением времени погибает больше больных. Таким образом, данные прогностические критерии для периодов более 12 месяцев применять нецелесообразно. Кроме этого, по показателям иммунного статуса более ранний прогноз летального исхода с вероятно-

стью, превышающей 50%, можно определить на 12 месяцев, поэтому отсутствует необходимость его определения для больших прогностических периодов.

Для оценки взаимосвязи уровней IgA и IgM с классами тяжести ЦП по Чайлду-Пью проведен корреляционный анализ. Получены статистически значимые прямые корреляции между уровнем IgA и классами ЦП по Чайлду-Пью (г=0,30, n=183, р<0,0001), а также между уровнем IgM и классами ЦП по Чайлду-Пью (г=0,21, п=183, р=0,004). Эти результаты свидетельствуют о том, что уровни IgA и IgM отражают стадию ЦП.

Причина повышения уровня иммуноглобулинов и ЦИКов при ЦП заключается в нарушении очищения крови от кишечных антигенов пораженной печенью, в результате чего кишечные антигены попадают в системный кровоток как по портосистемным анастомозам, так и через функционально неполноценную печень и стимулируют выработку антител, особенно в селезенке. Высокий сывороточный уровень IgA в комплексе с антигенами может быть обусловлен и его непосредственным попаданием из кишечника в системный кровоток по портосистемным анастомозам, поскольку в слизистой кишечника содержится большое количество IgA, обеспечивающего иммунную защиту желудочно-кишечного тракта от чужеродных агентов (Шерлок 111., Дули Дж., 2002). Повышенный уровень IgA способствует развитию IgA-нефропатии, что может ухудшать функцию почек, о чем говорилось ранее. Еще одна причина гиперглобули-немии заключается в том, что при ЦП снижается активность Т-супрессоров, которые подавляют В-лимфоциты, что приводит к увеличению выработки антител (Allison М.Е., Hodgson H.J., 1989; Giron J.A., Alvarez-Mon M., Menendez-Caro J.L. et al., 1992). Таким образом, повышение уровня иммуноглобулинов и ЦИКов патогмонично для ЦП и обусловлено печеночно-клеточной недостаточностью, а также портальной гипертензией с развитием портосистемных анастомозов и шунтированием крови в обход печени.

Прогностическое значение показателей печеночной гемодинамики при ЦП.

Изучение печеночной гемодинамики методом ультразвуковой допплерографии выявило статистически значимые отличия (U-тест Манна-Уитни, р<0,05) по нескольким показателям между группами умерших и выживших больных ЦП для различных периодов наблюдения. Для 3 месяцев - это диаметр печеночной артерии (dnA). Для 6 месяцев - это пиковая скорость кровотока в печеночной артерии (УпикПА), объемная скорость кровотока в печеночной артерии (УобПА) и диаметр параумбиликалыюй вены (dnyB). Для 18 месяцев - это УпикПА, диаметр верхней брыжеечной вены (dBBB) и объемная скорость кровотока в верхней брыжеечной вене (УобВБВ). Для 24 месяцев - это УпикПА, dBBB и УобВБВ. Для получения пороговых прогностических значений показателей печеночной гемодинамики определены 95% ДИ в группах умерших и выживших больных ЦП. Исключив области пересечения доверительных интервалов показателей между группами, получены пороговые прогностические значения показателей печеночной гемодинамики, превышение которых связано с худшей выживаемостью. Для прогноза на 3 месяца: dnA - 6 мм. Для прогноза на 6 месяцев: УпикПА - 110 см/сек, УобПА - 600 мл/мин, dnyB — 4 мм. Для прогноза на 18 месяцев: dBBB - 9 мм, УобВБВ - 395 мл/мин, УпикПА - 103 см/сек. Для про-

гноза на 24 месяца: с1ВБВ - 9 мм, УобВБВ - 340 мл/мин, УпикПА - 95 см/сек. По пороговым точкам получены ПЦПП и ПЦУП. Установлено, что в течение 3 и 6 месяцев при любых показателях печеночной гемодинамики большинство больных ЦП выживают, а в течение 24 месяцев большинство больных погибают независимо от показателей печеночной гемодинамики. И только для периода 18 месяцев можно использовать прогностические пороговые параметры, которые позволяют определить более вероятный летальный исход или выживание (с вероятностью более 50%). Летальный исход у больных ЦП в течение 18 месяцев прогнозируется при с!ВБВ > 9 мм, УобВБВ > 395 мл/мин и УпикПА > 103 см/сек. Соответственно, выживание прогнозируется при ёВБВ < 9 мм, УобВБВ < 395 мл/мин и УпикПА < 103 см/сек. В отношении других полученных прогностических показателей можно утверждать, что вероятность летального исхода в соответствующий период выше у больных ЦП с превышением пороговых точек показателей.

Прогрессирование портальной гипертензии при ЦП обусловлено увеличением сопротивления кровотоку в воротной вене (ВВ) вследствие сдавления узлами регенерации ветвей ВВ, а также сужением синусоидов из-за коллагениза-ции пространства Диссе, что приводит к перераспределению крови ВВ по колла-тералям в обход узлов регенерации (Шерлок 111., Дули Дж., 2002). Эти обходные коллатерали между воротной и печеночной венами образуются через отдельные синусоиды в результате смещения печеночной вены к периферии узлов регенерации. В результате уменьшается кровоток по другим синусоидам в узлах регенерации, т.е. происходит шунтирование крови. Кровоснабжение печени осуществляется через печеночную артерию (ПА), доставляющую меньше крови под большим давлением и ВВ, доставляющую больше крови под меньшим давлением. В синусоидах (образующихся при слиянии внутри печеночной дольки ветвей ПА и ВВ) давление этих двух систем выравнивается (Шерлок Ш., Дули Дж., 2002). При ЦП из-за уменьшения кровотока в синусоидах вследствие шунтирования по коллатералям ВВ, компенсаторно, для поддержания перфузии синусоидов, увеличивается кровоток по ПА. Данный патогенетический процесс называется артериализацией печеночного кровотока и отражает прогрессирование ЦП (2оП М., Ма»а1ои1 О., В1апс1н в. е1 а!„ 1995). Это подтверждается и нашими результатами, свидетельствующими об увеличении риска летальности при ЦП у больных с более высокими показателями с!ПА, УпикПА и УобПА.

Увеличение кровотока по портокавальным коллатералям приводит к уменьшению давления в ВВ. На данном этапе поддержка портальной гипертензии осуществляется увеличением кровотока в системе ВВ за счет гипердинамического типа кровообращения, которое усиливается при прогрессировании пе-ченочно-ютеточной недостаточности (Шерлок 111., Дули Дж., 2002). В патогенезе гипердинамического типа кровообращения играет роль системная вазодилатация и компенсаторное увеличение сердечного выброса. К системной вазодилатации приводит преобладание в системном кровотоке вазодилататоров (оксид азота, простациклин, глюкагон) над вазоконстрикторами (эндотелин-1, ангиотензин II, норадреналин). Преобладание вазодилататоров при ЦП может быть обусловлено их повышенным образованием в организме и недостаточным разрушением в

печени. Возможно, некоторые вазодилататоры образуются в кишечнике и поступают в системный кровоток, минуя печень по портальным коллатералям (Шерлок Ш., Дули Дж., 2002). Через верхнюю брыжеечную вену (ВБВ) в ВВ поступает кровь, оттекающая от тонкого и правой половины толстого кишечника, а также от головки поджелудочной железы и, иногда, от желудка (по правой же-лудочно-сальниковой вене). Таким образом, в ВВ из всех ее притоков по ВБВ поступает самое большое количество крови. Логично предположить, что при развитии гипердинамического типа кровообращения, усиление кровотока в системе ВВ должно коснуться в первую очередь ее главного притока - ВБВ. Полученные нами результаты по увеличению риска смерти у больных ЦП с более высокими показателями кровотока в ВБВ подтверждают это предположение. Прогностическое значение при ЦП шунтирования крови по параумбиликальной вене подтверждается данными японских исследователей (Kogo М., Nebashi Y., Taniguchi Н. et al., 2006).

Артериальный кровоток в печеночной артерии быстрее реагирует на про-грессирование воспаления и фиброзирования печени, т.к. имеет меньшие, по сравнению с венозным кровотоком, компенсаторные возможности коллатерального кровообращения. Венозный кровоток более длительное время компенсируется за счет широкой сети портокавальных анастомозов, поэтому параметры венозного кровотока по данным анастомозам изменяются в более поздние сроки. В связи с этим, усиление артериализации печеночного кровотока реализуется как фактор выживаемости раньше (в течение 3 месяцев), чем усиление портокаваль-ного шунтирования (в течение 6 месяцев). Изменения артериальной и венозной гемодинамики печени реализуются в течение 18 месяцев как прогностические факторы, позволяющие с 50% вероятностью определять выживание или летальный исход.

Прогностическое значение показателей динамической гепатобилисцинти-графни при ЦП. Из всех показателей ДГБС статистически значимые различия между умершими и выжившими больными ЦП получены U-тестом Манна-Уитни только для времени максимального накопления 99тТс-бромезида в печени (Tmax) в прогностические периоды 3 месяца (р=0,009) и 6 месяцев (р=0,039). В более длительные сроки наблюдения различий по данному показателю между умершими и выжившими больными не выявлено, т.е. данный показатель имеет прогностическое значение для ближайшего прогноза - до 6 месяцев. По-видимому, больные со значительным нарушением поглотительной функции гепатоцитов, которую характеризует Ттпах, не доживают до более поздних сроков.

В группах умерших и выживших больных ЦП проведен корреляционный анализ взаимосвязи между Tmax и показателями синтетической функции гепатоцитов (сывороточными уровнями альбумина, общего холестерина, ПТИ). Статистически значимые корреляции выявлены только в группе умерших больных между Tmax с одной стороны, и сывороточными уровнями альбуминов (г=-0,72, р=0,029) и общего холестерина (r=-0,81, р=0,027) с другой стороны. В совокупной выборке больных ЦП, включенных в исследование, проведен анализ взаимосвязи тяжести ЦП по шкале Чайлда-Пью и Tmax. Между показателями выяв-

лена умеренная прямая корреляция (г=0,31, п=80, р=0,005). Согласно полученным данным, Ттах отражает состояние синтетической функции печени и тяжесть заболевания. С учетом того, что Ттах отражает обезвреживающую функцию печени, проведен анализ взаимосвязи Ттах и стадии ПЭ. Установлена умеренная корреляция (г=0,30, р=0,011) между данными показателями среди всех больных, которым была проведена ДГБС (п=72). Эти результаты свидетельствуют о том, что снижение поглотительной функции печени клинически проявляется прогрессированием ПЭ.

С целью определения индивидуального прогноза выживаемости при ЦП в течение 6 месяцев по значениям Ттах проведен логистический регрессионный анализ (квазиньютоновский метод), в результате чего получена прогностическая модель: Р=е('441 +0'''т,мх)/(1+ е(Ч41 + 0-к1'тах)), где Р - вероятность наступления летального исхода в течение 6 месяцев; е - математическая константа, равная 2,72; -4,41- константа Ь0 (р=0,0007) регрессионного уравнения; Ттах - время максимального накопления 99|Т1Тс-бромезида в печени, минуты; 0,1 - регрессионный коэффициент Ь, (р=0,034) для Ттах. Количество включенных в модель пациентов ЦП: 9 умерших, 68 выживших. Статистическая значимость модели получена при р=0,025 (критерий х2)- С применением модели успешно классифицировано 89,6% исходов. Пример определения индивидуального прогноза выживания для больного ЦП на период 6 месяцев: при проведении ДГБС получено Ттах=30 минут; подставляя значение в полученную формулу, определяем вероятность наступления летального исхода, равную 0,2 (20%), соответственно вероятность выживания равна 0,8 (80%).

Проведено сравнение полученной модели с прогностической моделью Чайлда-Пью. В группе пациентов ЦГ1 (77 человек), которым проведена ДГБС, при классификации исходов заболевания с помощью логистической регрессионной функции по модели Чайлда-Пью, не получено уровня статистической значимости (р=0,057) для данной модели в определении индивидуального прогноза (вероятности наступления летального исхода у отдельных больных), что позволяет говорить о преимуществе новой модели для 6-месячного прогноза у больных ЦП. Таким образом, Ттах является высокоспецифичным, надежным критерием прогноза ближайшей выживаемости при ЦП.

Прогностическая ценность сцинтиграфни ретикулоэндотелиальной системы при ЦП. В качестве показателя гепатолиеносцинтиграфии, по которому проведено сравнение между группами умерших и выживших больных ЦП, была выбрана доля накопления "Тс-технефита в селезенке. Повышение доли накопления ""Тс-технефита в селезенке свидетельствует о повышении активности ее РЭС при одновременном снижении активности РЭС печени, что характеризует прогрессирование ЦП. Статистически значимые различия получены по данному показателю 11-тестом Манна-Уитни для периодов 12 месяцев (р=0,017) и 36 месяцев (р=0,040). Поскольку реализация данного прогностического фактора значимо проявилась уже с 12 месяца наблюдения, то для этого периода определены пороговые критерии показателя. Для получения пороговых прогностических значений доли накопления ''""Гс-тсхнефита в селезенке у больных ЦП, определены 95% ДИ в группах умерших и выживших больных в течение 12 месяцев:

умершие больные - 95% ДИ [43; 64], выжившие больные - 95% ДИ [40; 55], соответственно пороговое значение составляет 55%. Вычислены ПЦПП и ПЦУП доли накопления "тТс-технефита в селезенке. Независимо от значений доли накопления 99шТс-технефита в селезенке, большинство больных ЦП в течение 12 месяцев выжили. Поэтому полученный критерий не может использоваться в качестве порогового для прогнозирования развития летального исхода с вероятностью более 50%. Тем не менее, для периода 12 месяцев вероятность летального исхода у больных ЦП выше при значениях доли накопления 99тТс-технефита в селезенке более 55%. При ЦП снижается активность РЭС печени, элиминирующей из системного кровотока наибольшую массу иммуноглобулинов. Компенсаторно повышается активность РЭС селезенки, не способной в полной мере компенсировать снижение функции печени, что подтверждается выявленной умеренной прямой корреляцией между сывороточным уровнем ^А и долей накопления "тТс-технефита в селезенке (п=138, г=0,25, р=0,004). Повышение активности РЭС селезенки при ЦП приводит к развитию гиперспленизма, который в нашем исследовании внес значительный вклад в развитие анемии у больных, что подтверждается наличием обратной умеренной корреляции между количеством эритроцитов и долей накопления "тТс-технефита в селезенке (п=179, г=-0,28, р=0,0002).

Таким образом, значения доли накопления 99тТс-технефита в селезенке можно применять в качестве дополнительного критерия прогноза выживаемости при ЦП для периода 12 месяцев.

Роль полиморфных вариантов генов интерлейкинов и глутатион в-трапсфераз в прогнозе выживаемости при ЦП. При изучении влияния полиморфных вариантов генов на выживаемость больных ЦП соблюдено необходимое условие сопоставимости стадий заболевания у больных с различными полиморфными вариантами одного гена. Больные с различными полиморфными вариантами каждого исследуемого гена были сопоставимы по классам Чайлда-Пью, полуи возрасту.

Исследование частот распределения полиморфных вариантов генов фактора некроза опухоли альфа (ГА^-а), интерлейкина 4(1Ь4), рецептора к интер-лейкину 4 (¡1.4ЯЛ), цитохрома Р450 (Сур2С19) и глутатион Б-трансферазы тета1 (бЭТТ/) Т1+/Т1- (делеция, или «нулевой» генотип) в группах умерших и выживших больных ЦП в течение 50 месяцев наблюдения не выявило их ассоциации с выживаемостью (критерий %2, р>0,05). Отсутствие ассоциации полиморфных вариантов генов изученных интерлейкинов с выживаемостью при ЦП может быть объяснено тем, что они являются регуляторами клеточного звена иммунной системы, а в нашем исследовании прогностическое значение установлено только для показателей гуморального звена иммунной системы. По-видимому, на стадии сформированного ЦП прогностическое значение состояния клеточного звена иммунной системы невелико. Это подтверждается тем обстоятельством, что назначение иммуносупрессивной терапии преднизолоном при ЦП вирусной и алкогольной этиологии не улучшает отдаленный прогноз.

Изучение влияния полиморфных вариантов генов глутатион 5-трансфераз мю1 (05ГЛ//) М1+/М1- (делеция, или «нулевой» генотип) и пи1 (С5ТЯ/) А313С

(Пе105\'а1) на выживаемость в течение 49 месяцев наблюдения выявило их связь с прогнозом у больных ЦП (табл. 5).

Таблица 5

Абсолютные частоты распределения полиморфных вариантов генов,

—-^Частоты распределения Полиморфные^—— варианты генов -_ Генотипы Умершие больные Выжившие больные Г.Р

GSTM1 М1+ М1- 60 26 55 48 0,027

АА 34 65

GSTP1 A313G (Ilel05Val) GG 7 6 0,008

AG 43 32

Статистически значимые различия по выживаемости больных с наличием и отсутствием гена GSTM1 зафиксированы с 3 месяца наблюдения. Шансы умереть у больных ЦП с наличием гена GSTM1 равны 60/55=1,09. Шансы умереть у больных ЦП с делецией гена GSTM1 равны 26/48=0,54. ОШ = 1,09/0,54=2,02. Таким образом, шансы развития летального исхода в течение 49 месяцев у больных ЦП с наличием активной копии гена GSTMI в 2 раза выше, чем у больных с отсутствием обеих копий этого гена. Логичнее предположить, что отсутствие GSTM1 будет приводить к снижению активности процессов 2 фазы биотрансформации ксенобиотиков и ухудшать прогноз ЦП. Однако, полученные данные свидетельствуют об обратном.

Объяснить эту ситуацию можно, предполагая, что в процессе биотрансформации ксенобиотиков с участием GSTM1 образуются более токсичные вещества, чем исходные продукты. Поскольку у большинства пациентов этиология ЦП была алкогольной, можно предположить, что в употребляемых спиртных напитках содержалось вещество, биотрансформация которого с участием GSTM1 приводила к образованию более токсичного продукта. В качестве объяснений данного феномена высказано еще несколько предположений. Во-первых, показано, что у носителей «нулевого» генотипа значимо ниже уровень 8-оксогуанина, по сравнению с генотипом «+» (Garte S., Taioli Е., Popov Т. et al., 2007). Образование нуклеозида, содержащего 8-оксогуанин, является одним из наиболее распространенных окислительных повреждений ДНК и биомаркером окислительного стресса (Рогачева М.В., 2008). Кроме этого, содержание 8-оксогуанина напрямую ассоциировано с мутагенным эффектом специфических полициклических ароматических углеводородов, таких как бензопирен и бензоантрацсн. Индивиды, имеющие пониженный уровень 8-оксогуанина, более резистентны к повреждениям ДНК, вызванными этими углеводородами. Во-вторых, при реакции детоксикации, катализируемой GSTT1 и GSTM1, элиминируются, соединяясь с глутатионом, не только канцерогеные, но и антиканцерогенные соединения, особенно изотиоцианаты, встречающиеся в природе в растениях семейства крестоцветных (Yu M.W., Yang S.Y., Pan I.J. et al., 2003). В-третьих, совместная активность всех глутатион S-трансфераз у носителей по-

ложительных генотипов GSTM1/GSTT1, особенно в условиях хронического воздействия алкоголя, а также низких уровней генотоксических веществ в производстве, может приводить к истощению глутатиона, уменьшению эффективности детоксикации и накоплению повреждений ДНК (Falck G.C., Hirvnen А., Scarpato R. et al., 1999). Все вышеперечисленные причины, приводя к повреждениям ДНК, ускоряют гибель гепатоцитов. Кроме этого, не исключается влияние на функционирование глутатион S-трансфераз региональных особенностей Томской области, связанных с дефицитом йода, избытком железа в питьевой воде, эндемичностью по описторхозу, клещевому энцефалиту и болезни Лайма.

Таким образом, в настоящем исследовании показано, что «нулевой» генотип гена GSTM1, обуславливающий отсутствие фермента 2 фазы биотрансформации ксенобиотиков - глутатион S-трансферазы мю1, является протективным фактором в отношении развития летального исхода при ЦП вирусной и алкогольной этиологии.

При замене аденина (А) на гуанин (G) в положении 313 гена GSTPJ, в ферменте GSTP1 изолейцин (Ile) в положении 105 заменяется на валин (Val). Генотипы полиморфного варианта Ilel05Val гена GSTP1 могут обозначаться Ile/Ile, Ile/Val и Val/Val или, соответственно, АА, AG и GG. Не выявлено статистически значимых отличий по распределению частот генотипов GG и AG (тест Гехана-Вилкоксона, р=0,92) между группами умерших и выживших больных ЦП. Также не выявлено статистически значимых отличий по распределению частот генотипов АА и GG (тест Гехана-Вилкоксона, р=0,17) между группами умерших и выживших больных ЦП. Статистически значимые различия выявлены только по распределению частот генотипов АА и AG (тест Гехана-Вилкоксона, р=0,015) между группами умерших и выживших больных ЦП. Эти различия зафиксированы только к 18 месяцу наблюдения, из чего следует, что прогностическое значение делеционного полиморфизма гена GSTMJ, который сказывается на выживаемости уже к 3 месяцу наблюдения, является более значимым для раннего и среднесрочного прогноза (до 1,5 лет). Шансы умереть у больных ЦП в группе с генотипом AG по гену GSTP1 равны 43/32=1,34. Шансы умереть у больных ЦП с генотипом АА по гену GSTP1 равны 34/65=0,52. ОШ = 1,34/0,52=2,58. То есть, шансы развития летального исхода в течение 49 месяцев у больных ЦП с наличием генотипа AG по гену GSTPI в 2,6 раза выше, чем у больных с генотипом АА по этому гену.

В литературе имеются данные, свидетельствующие об ассоциации генотипов Val/Val и Ile/Val полиморфного варианта IIel05Val гена GSTPI с HBV-ЦП и криптогенным ЦП (Ghobadloo S.M., Yaghmaei В., Bakayev V. et al., 2004; Kandemir O., 2008; Mohammadzadeh G.S., Yaghmaei В., Allameh A. et al., 2006). Наши результаты подтверждают неблагоприятное влияние генотипа AG на течение и прогноз ЦП. Генотипы AG и GG гена GSTPI кодируют фермент с низкой детоксицирующей активностью (Ghobadloo S.M., Yaghmaei В., Bakayev V. et al., 2004), который, возможно, играет одну из ключевых ролей в процессах детоксикации у больных ЦП вирусной и алкогольной этиологии. Это приводит к накоплению токсических продуктов в организме и, соответственно, в печени, что является фактором, увеличивающим летальность при ЦП.

С целью установления необходимости учета генетических факторов в прогностических моделях, при помощи логистической регрессионной функции оценена успешность классификации исходов (выживания или смерти) ЦП моделью Чайлда-Пью в группах больных с различными полиморфными вариантами генов СБТМ! и С)8Т1'1. В группе больных с отсутствием гена СБТМ1 модель Чайлда-Пью не достигла статистической значимости для периодов 1 месяц (р=0,35) и 3 месяца (р=0,10), а в группе больных с генотипом АС полиморфного варианта ПеЮ5Уа1 гена СБТР! - для периода 1 месяц (р=0,09).

Таким образом, в оценке прогноза больных ЦП следует учитывать полиморфные варианты генов С8ТМ/ и СБТР1.

Алгоритм индивидуального прогноза выживаемости при ЦП. С учетом выявленных закономерностей реализации факторов выживаемости во времени, определяющих их неодинаковую прогностическую ценность для разных периодов наблюдения, разработан алгоритм индивидуального прогноза выживаемости при ЦП для периодов от 1 до 18 месяцев. В данном алгоритме приоритет отдается оригинальным моделям прогноза и прогностическим критериям, основанным на оценке количественных переменных. Качественные переменные - асцит и ПЭ являются дополняющими прогностическими критериями в предложенном алгоритме в связи с тем, что их оценка может отличаться у разных исследователей. Стадия ПЭ устанавливается по уровню сознания с учетом психометрических тестов, электроэнцефалограммы и других методик, поэтому могут быть разночтения в интерпретации полученных данных. Асцит можно выявлять как физи-кально, так и при УЗИ. Трудности вызывает трактовка обнаруженного на пороге чувствительности УЗИ небольшого количества жидкости в брюшной полости.

Индивидуальный прогноз выживаемости на 1, 3, 6 и 12 месяцев определяется при помощи прогностической модели, основанной на оценке активности АсАТ и сывороточного уровня креатинина (МАК). Если больным проводилась ДГБС, то для прогноза на 6 месяцев следует применять модель, основанную на оценке Ттах, как прогностически более ценную. При вычисленной вероятности наступления летального исхода (Р), составляющей более 50%, прогнозируется летальный исход, при Р<50% - выживание. Для периодов 3, 6 и 12 месяцев при Р>50% прогноз летального исхода будет более вероятным при наличии у больного ПЭ 4 стадии. Для периода 12 месяцев прогноз по МАК будет еще более вероятным, если он совпадет с прогнозом выживаемости по сывороточным уровням ^А и ЦИКов. При уровнях ^ А более 4,6 г/л и ЦИКов не менее 190 ед. прогнозируется летальный исход, при подпороговых значениях - выживание.

Прогноз выживаемости на 18 месяцев определяется по показателям печеночной гемодинамики: при с!ВБВ более 9 мм, УобВБВ более 395 мл/мин и УпикПА не менее 103 см/сек прогнозируется летальный исход, при меньших значениях - выживание. Превышение указанных прогностических показателей печеночной гемодинамики в сочетании с наличием асцита и ПЭ 2 стадии и выше делает прогноз летального исхода еще более вероятным.

Предложенный алгоритм можно применять при решении вопроса о приоритетности очереди в листе ожидания на трансплантацию печени или на получение другого малодоступного лечения. На первом этапе следует проводить

прогнозирование при помощи оригинальных моделей прогноза согласно приведенным выше критериям с определением точных значений вероятности наступления летального исхода (Р). Приоритетом очередности должны пользоваться больные с более высокими значениями данного показателя. Если у нескольких кандидатов установленный прогноз окажется одинаковым, то необходимо дополнительно учитывать другие факторы выживаемости. В первую очередь - это выраженность ПЭ и наличие асцита, поскольку данные факторы обладают высокой прогностической ценностью, влияют на выживаемость уже на ранних сроках наблюдения и сохраняют это влияние до окончания всего периода наблюдения. Если с учетом и этих показателей прогноз окажется одинаковым, то необходимо учитывать другие факторы выживаемости - показатели гемограммы, дополнительные прогностические критерии по параметрам печеночного кровотока, сывороточным уровням иммуноглобулинов и ЦИКов, долю накопления "гаТс-технефита в селезенке, пол больных, полиморфные варианты генов 6'57'А// и (75777 (если проводилось генетическое исследование). На данный момент не определена степень вклада каждого из вышеперечисленных дополнительных прогностических факторов в развитие летального исхода, поэтому предлагается при одинаковом прогнозе по основным прогностическим моделям с учетом оценки выраженности ПЭ и наличия асцита, считать худшим прогноз у больных ЦП, имеющих большее количество дополнительных неблагоприятных прогностических факторов.

ВЫВОДЫ

1. Выживаемость больных циррозом печени вирусной (НВV, НСУ, НВУ+НСУ, НВУ+НБУ), алкогольной и смешанной (вирусно-алкогольной) этиологии не ассоциируется с этиологическими вариантами заболевания, возрастом и наличием сопутствующей описторхозной инвазии.

2. Клиническая оценка наличия асцита и печеночной энцефалопатии является важным аспектом прогнозирования при циррозе печени. Наличие асцита реализуется как фактор худшей выживаемости с 3 месяца наблюдения и увеличивает шансы наступления летального исхода в 2,9 раза. У больных с асцитом вероятность летального исхода в течение 18 месяцев превышает 50%. Выраженность печеночной энцефалопатии ассоциируется с выживаемостью с 1 месяца наблюдения. С вероятностью, превышающей 50%, при печеночной энцефалопатии 4 стадии можно прогнозировать летальный исход в течение 3 месяцев, а при 2-3 стадиях - в течение 18 месяцев.

3. Гематологические нарушения при циррозе печени являются независимыми, неспецифическими прогностическими факторами ранней летальности больных, отражают развитие осложнений и реакцию костного мозга на патологический процесс. Худшая выживаемость наблюдается при анемии, нейтро-фильном лейкоцитозе с палочкоядерным сдвигом и относительной лимфопе-шш. Связанные более высокой летальностью нарушения миелопоэза проявляются увеличением среднего объема и анизоцитозом эритроцитов, а также уменьшением среднего объема тромбоцитов.

4. Меньшая выживаемость при циррозе печени сопровождается биохимическими изменениями крови: повышением активности аспартатаминотрансфе-разы, аланинаминотрансферазы, у-глутамилтранспептидазы, щелочной фос-фатазы, увеличением сывороточных уровней общего билирубина, креатини-на, мочевины, мочевой кислоты и уменьшением сывороточных уровней альбумина и общего холестерина. Логистический регрессионный анализ данных показателей позволил разработать оригинальную прогностическую модель, включающую две переменные - активность аспартатаминотрансферазы и сывороточный уровень креатинина. Модель позволяет определять индивидуальный прогноз выживаемости для периодов 1,3,6 и 12 месяцев.

5. Прогрессировать цирроза печени характеризуется повышением сывороточного уровня а-фетопротеина и нарушениями в гуморальном звене иммунной системы: увеличением сывороточных уровней иммуноглобулинов А, М и циркулирующих иммунных комплексов. Повышение уровня а-фетопротеина более 5,96 МЕ/мл отражает развитие декомпенсации цирроза печени. Гипер-иммуноглобулинемия А, как фактор худшей выживаемости, начинает реали-зовываться с 6 месяца наблюдения. С вероятностью, превышающей 50%, в течение 12 месяцев прогнозируется летальный исход при уровнях иммуноглобулина А более 4,6 г/л и циркулирующих иммунных комплексов не менее 190 единиц.

6. Гемодинамические нарушения, определяющие меньшую выживаемость при циррозе печени, проявляются увеличением артериализации печеночного кровотока и портокавального шунтирования. Артериализация печеночного кровотока реализуется как фактор худшей выживаемости с 3 месяца наблюдения и характеризуется увеличением диаметра печеночной артерии, пиковой и объемной скорости кровотока в ней. Увеличение портокавального шунтирования начинает реализовываться как фактор повышенной летальности с 6 месяца наблюдения и проявляется увеличением диаметра параумби-ликалыюй вены, диаметра верхней брыжеечной вены и объемной скорости кровотока в ней. При диаметре верхней брыжеечной вены более 9 мм, объемной скорости кровотока в верхней брыжеечной вене более 395 мл/мин и пиковой скорости кровотока в печеночной артерии не менее 103 см/сек прогнозируется летальный исход в течение 18 месяцев с вероятностью, превышающей 50%.

7. Увеличение времени максимального накопления 99тТс-бромезида в печени, характеризующего снижение поглотительной функции гепатоцитов, является высокоспецифичным, независимым фактором меньшей выживаемости при циррозе печени. На основании оценки величины показателя разработана оригинальная прогностическая модель, позволяющая определять индивидуальный прогноз выживаемости больных циррозом печени на период 6 месяцев. При оценке успешности определения выживания или летального исхода в течение 6 месяцев новая модель показала свою статистическую значимость (р=0,025) в отличие от модели Чайлда-Пыо (р=0,057), примененной на той же группе больных. Увеличение более 55% доли накопления 99гаТс-технефита

в селезенке реализуется как фактор повышенного риска летального исхода с 12 месяца наблюдения.

8. Пол больных и полиморфные варианты генов глутатион S-трансфераз мю1 и rail являются прогностическими факторами выживаемости при циррозе печени. Шансы наступления летального исхода у мужчин с декомпенсированным циррозом печени в 2,2 раза выше, чем у женщин. Реализация фактора пола происходит с 3 месяца наблюдения. Шансы развития летального исхода у больных циррозом печени с наличием активной копии гена глутатион S-трансферазы мю1 в 2 раза выше, чем у больных с отсутствием обеих копий этого гена. Реализация фактора отмечается с 3 месяца наблюдения. Шансы развития летального исхода у больных циррозом печени с наличием генотипа AG полиморфного варианта A313G гена глутатион S-трансферазы пи1 в 2,6 раза выше, чем у больных с генотипом АА по этому гену. Реализация фактора фиксируется с 18 месяца наблюдения.

9. Разработанный алгоритм индивидуального прогноза выживаемости при циррозе печени реализует системный подход к прогнозированию и позволяет прогнозировать летальный исход или выживание для периодов от 1 до 18 месяцев с вероятностью более 50%. Алгоритм учитывает оптимальное количество факторов выживаемости, их прогностическую значимость для разных интервалов времени, основан на двух оригинальных моделях прогноза и пороговых критериях показателей печеночной гемодинамики с дополнительной оценкой наличия асцита, выраженности печеночной энцефалопатии, сывороточных уровней иммуноглобулина А и циркулирующих иммунных комплексов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования индивидуальной выживаемости больных циррозом печени в интересующие периоды от 1 до 12 месяцев следует применять оригинальную прогностическую модель, основанную на оценке активности АсАТ и сывороточного уровня креатинина. Если вычисленная вероятность развития летального исхода (Р) окажется более 50%, то прогнозируется его наступление в данный прогностический период, что требует корректировки проводимой терапии. Если у больного циррозом печени спрогнозирован летальный исход в течение 1 месяца, то необходимо вести данного больного в условиях реанимационного отделения или палаты интенсивной терапии.

2. Прогностические параметры показателей иммунного статуса - сывороточные уровни IgA, IgM и ЦИКов необходимо учитывать при прогнозировании выживаемости больных циррозом печени. Уровни lgA>4,6 г/л и ЦИКов >190 ед. свидетельствуют о более вероятном развитии в течение 12 месяцев летального исхода, чем выживания. Уменьшение на фоне патогенетической терапии уровней IgA и ЦИКов ниже пороговых прогностических значений можно расценивать как ее эффективность.

3. Выявление повышенного уровня а-фетопротеина более 5,96 МЕ/мл свидетельствует о наступлении декомпенсации цирроза печени, в связи с чем необходимо проведение клинико-инструментального обследования больного для

установления других признаков прогрессирования заболевания с целью коррекции проводимого лечения.

4. Для оценки прогноза выживаемости при циррозе печени важен учет следующих параметров печеночной гемодинамики, выявленных по данным ультразвуковой допплерографии: диаметра печеночной артерии, пиковой и объемной скоростей кровотока в печеночной артерии, диаметра параумбиликальной и верхней брыжеечной вен, линейной и объемной скоростей кровотока в верхней брыжеечной вене. Превышение установленных пороговых значений данных параметров свидетельствует о худшей выживаемости больных и требует оптимизации лечения портальной гипертензии. Для периода 18 месяцев с вероятностью более 50% прогнозируется летальный исход при диаметре верхней брыжеечной вены более 9 мм, объемной скорости кровотока в верхней брыжеечной вене более 395 мл/мин и пиковой скорости кровотока в печеночной артерии не менее 103 см/сек. Эффективность терапии портальной гипертензии следует оценивать с учетом динамики показателей печеночного кровотока относительно установленных для них прогностических пороговых величин.

5. При наличии возможности проведения динамической гепатобилисцинтигра-фии, прогнозирование индивидуальной выживаемости больных циррозом печени на период 6 месяцев следует проводить при помощи модели, основанной на значениях времени максимального накопления 99тТс-бромезида в печени, поскольку ее прогностическая значимость превосходит таковую модели Чайлда-Пью. При рассчитанной вероятности развития летального исхода (Р), превышающей 50%, прогнозируется его наступление. Ближайший неблагоприятный прогноз требует пересмотра стратегии лечения больных.

6. Определение очередности больных циррозом печени в листе ожидания на трансплантацию печени или на получение другого малодоступного лечения рекомендуется проводить с учетом предложенного прогностического алгоритма, основанного на оригинальных моделях прогноза для периодов от 1 до 12 месяцев и пороговых критериях показателей печеночной гемодинамики для периода 18 месяцев. Приоритет при определении очередности отдается пациентам с худшим прогнозом. В случае одинакового установленного прогноза у нескольких пациентов, учитываются дополнительные факторы - выраженность ПЭ и наличие асцита. При невозможности определения приоритета очередности на предыдущих этапах учитываются другие факторы - показатели гемограммы, дополнительные прогностические критерии по параметрам печеночного кровотока, сывороточным уровням ^А и ЦИКов, доля накопления 99шТс-технефита в селезенке, пол больных, полиморфные варианты генов вБТМ! и С,БТР1.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Особенности течения хронического вирусного гепатита при сочетании с хроническим описторхозом [Текст] / Э.И. Белобородова, М.И. Рачковский, А.А. Шаловай и др. // Кли-шгоеская медицина. - 2004. - Т. 82, № 8. - С. 48-51.

2. Метаболические аспекты прогнозирования исходов хронического вирусного гепатита [Текст] / Э.И. Белобородова, И.В. Савченко, Е.В. Белобородова, М.И. Рачковский и др. // Клиническая медицина. - 2005. - Т. 83, № 2. - С. 53-56.

3. Особенности показателей периферической крови, гемостаза и иммунной системы у больных циррозом печени алкогольной и вирусной этиологии [Текст] / М.И. Рачковский, Э.И. Белобородова, Е.В. Белобородова и др. // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии. - 2007. - № 21. - С. 29-30.

4. Оценка портального кровотока у больных циррозом печени вирусной, алкогольной и ви-русно-алкогольной этиологии [Текст] / Ю.И. Силичева, Э.И. Белобородова, М.И. Рачковский, Т.П. Калачева // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии. - 2007. -№21.-С. 49-51.

5. Современные аспекты течения хронических вирусных гепатитов [Текст] : сб.: «Туберкулез, СПИД, вирусные гепатиты, проблемы безопасности крови и менеджмент в здравоохранении» / Е.В. Белобородова, Э.И. Белобородова, О.И. Гибадулина, М.И. Рачковский и др. // Тезисы II Российско-Германской конф. Форума Коха-Мечникова 9-12 сентября 2007, г. Томск. - Томск: Печатная мануфактура, 2007. - С. 136.

6. Прогнозирование исходов цирроза печени вирусной и алкогольной этиологии методом доплеровского исследования портального кровотока [Текст] : сб.: «Туберкулез, СПИД, вирусные гепатиты, проблемы безопасности крови и менеджмент в здравоохранении» / М.И. Рачковский, Э.И. Белобородова, Е.В. Белобородова и др. // Тезисы И Российско-Германской конф. Форума Коха-Мечникова 9-12 сентября 2007, г. Томск. - Томск: Печатная мануфактура, 2007. - С. 176.

7. Анализ состояния клеточного звена иммунной системы при хронических вирусных гепатитах и их сочетании с алкогольной болезнью и опийной наркоманией [Текст] / Е.В. Белобородова, Э.И. Белобородова, В.Л. Останко, Л.А. Петрова, М.И. Рачковский и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2007. - Т. 17, № 5, Приложение № 30. - С. 73.

8. Особенности клинической картины поражения дыхательной системы у больных с циррозами печени [Текст] / Т.П. Калачева, Г.М. Чернявская, Э.И. Белобородова, Е.А. Устюжанина, Г.В. Максименко, М.И. Рачковский и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2007. - Т. 17, № 5, Приложение № 30. - С. 78.

9. Клинические аспекты прогрессирования циррозов печени [Текст] / М.И. Рачковский, Э.И. Белобородова, Е.В. Белобородова и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2007. - Т. 17, № 5, Приложение № 30. - С. 93.

10. Диагностическая ценность определения сывороточных маркеров фиброза печени при хроническом вирусном гепатите [Текст] / Э.И. Белобородова, Р.Ф. Абдрашитов, Е.В. Белобородова, В.А. Бурковская, О.Е. Акбашева, И.Л. Пурлик, М.И. Рачковский и др. // Клиническая медицина. - 2007. - Т. 85, № 9. - С. 61-63.

11. Влияние описторхоза на печеночный кровоток у больных циррозом печени вирусной и алкогольной этиологии [Текст] : сб.: «Энергетика: экология, надежность, безопасность» / М.И. Рачковский, Ю.И. Сшшчева, Э.И. Белобородова и др. // Материалы докладов 13 Всероссийской научно-технической конференции 5-7 декабря 2007, г. Томск. - Томск: изд-во ТПУ, 2007. - С. 345-349.

12. Фу нкциональные свойства клеточного и гуморального звеньев иммунной системы при хронических заболеваниях печени [Текст] / Е.В. Белобородова, Э.И. Белобородова, Н.В. Рязанцева. Г.Э. Черноторюк, М.И. Рачковский и др. // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2008. - Т. 28. № 3. -С. 79-84.

13. Показатели обмена серотонина у больных с хроническими гепатитами и циррозами печени [Текст] / A.C. Алексеева. Э.И. Белобородова. М.И. Рачковский и др. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2008. - Т. 146. 11. - С. 512-514.

14. Прогрессировать заболеваний печени вирусного и алкогольного генеза. Роль иммуноге-нетики и системьт протеолша [Текст] / Е.В. Белобородова, Э.И. Белобородова, Н.В. Рязанцева, И.А. Гончарова, O.E. Акбашева. И.Л. Пурлик. Г.Э. Черногорюк. М.И. Рачковский. - Томск: Печатная Мануфактура, 2008. - 150 с.

15. Рачковский, М.И. Новая модель прогноза легальности при циррозе печена вирусной и алкогольной этиологии [Текст] / М.И. Рачковский // Уральский медицинский журнал. -2009. - № 1.-С. 19-24.

16. Нарушение биоэлектрической активности головного мозга при печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени [Текст] / A.C. Алексеева, Э.И. Белобородова, М.И, Рачковский и др. // Клиническая медицина. - 2009. - Т. 87, № 2. - С. 39-42.

17. Прогностическое значение сывороточных уровней IgA и IgM при циррозе печени вирусной и алкогольной этиологии [Текст] / М.И. Рачковский, Э.И. Белобородова, Н.В. Белобородова и др. // Пермский медицинский журнал. -2009. - Т. 26, № 1. - С. 88-92.

18. Прогностическое значение ультразвуковой допплерографии у больных циррозом печени [Текст] / М.И. Рачковский, М.А. Соловцов, Э.И. Белобородова и др. // Уральский медицинский журнал. - 2009. - № 3. - С. 134-139.

19. Трансабдоминалыюе ультразвуковое сканирование в оценке структуры паренхимы печени: новые возможности [Текст] / ¡Т.К. ЖерлоЯ А.П. Кошевой, М.И. Васильченко, С.А. Соколов, А.П. Кошель, Д.Н. Чирков, Т.В. Дибина, М.И. Рачковский и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2009. - № 3. - С. 23-27.

20. Прогностическое значение динамической гепатобилисщштиграфин при циррозе печени [Текст] / М.И. Рачковский, Е.Г. Груздева, Э.И. Белобородова и др. // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11. Медицина. - 2009. - № 2. - С. 131-134.

21. Анализ ассоциации полиморфных вариантов генов GSTPI и GSTM1 с выживаемостью больных циррозом печени вирусной и алкогольной этиологии [Текст] / М.И. Рачковский, И.А. Гончарова, Э.И. Белобородова и др. // Бюллетень сибирской медицины. - 2009. -№ 2. - С. 45-49.

22. Прогностическое значение показателей гемограммы у больных циррозом печени вирусной и алкогольной этиологии [Текст] / М.И. Рачховский, Э.И. Белобородова, Е.В. Белобородова и др. // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - № 2 (выпуск 1). - С. 41-44.

23. Способ диагностики цирроза печени [Текст] : пат. 2291441 Рос. Федерация : МПК G01N 33/68 / Э.И. Белобородова, Р.Ф. Абдрашитов, Е.В. Белобородова, М.И. Рачковский и др. (Россия).-№2005128375/15 ;заявл. 12.09.2005 ; опубл. 10.01.2007, Бюл. № 1.-4 с.

24. Способ диагностики печеночной энцефалопатии [Текст] : пат. 2312599 Рос. Федерация : МПК А61В 5/16 / Э.И. Белобородова, A.C. Алексеева, Е.В. Белобородова, Л.П. Филиппова, Е.Г. Ламброва, М.И. Рачковский и др. (Россия). - № 2006121064/14 ; заявл. 13.06.2006 ; опубл. 20.12.2007, Бюл. № 35. - 4 с.

Список сокращений

АлАТ - аланинаминотрансфераза

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

АФП - а-фетопротеин

ГГТП - у-глутамилтранспетидаза

ГРС - гепатореналышй синдром

ДГБС - динамическая

гепатобилисцинтиграфия

ДИ - доверительный интервал

МАК - модель прогноза летального

исхода при циррозе печени по

аспартатаминотрансферазе и креатинину

ОШ - отношение шансов

ПЦПП - прогностическая ценность

превышения порога

ПЦУП - прогностическая ценность

уменьшения порога

ПЭ - печеночная энцефалопатия

РЭС - ретикулоэндотелиальная система

ЦИК - циркулирующие иммунные

комплексы

ЦП - цирроз печени

dBBB - диаметр верхней брыжеечной вены dlIA - диаметр печеночной артерии

сИТуВ - диаметр параумбиликальной вены

GSTM1 - глутатион S-трансфераза мю1

GSTP1 - глутатион S-трансфераза пи1

GSTM1 - ген глутатион S-трансферазы мю1

GSTP1 - ген глутатион S-трансферазы пи1

HBV - вирус гепатита В

HCV - вирус гепатита С

HDV - вирус гепатита D

Ig - иммуноглобулин

MELD - модель терминальной стадии

болезни печени

Тшах - время максимального накопления

""Тс-бромезида в печени

УлинВБВ - линейная скорость кровотока в

верхней брыжеечной вене

УобВБВ - объемная скорость кровотока в

верхней брыжеечной вене

УобПА - объемная скорость кровотока в

печеночной артерии

УпикПА - пиковая скорость кровотока в печеночной артерии

V06CB - объемная скорость кровотока в селезеночной вене

Подписано в печать 30.06.2009. Формат 21x30'/i Печать ризографическая. Бумага офсетная. Тираж 100 экз.

ООО Полиграфическая компания «ТомСувенир» 634021, Томск, пр. Академический, 2/1 E-mail: iiifo@tomsuvenir.m

Актуальность проблемы

По данным ВОЗ, в 2004 году во всем мире хронические заболевания печени были причиной 1,382 млн смертей, включая 772 тыс. случаев смерти от цирроза печени (ЦП) и 610 тыс. — от первичного рака печени [223]. ЦП в России ответственен за 47,2 тыс. или 2% всех смертей в год и находится на 6-ом месте среди причин смерти, следуя после ИБС, цереброваскулярной болезни, травм и несчастных случаев, насильственных смертей, а также суммарного количества случаев рака трахеи, бронхов и легких [223]. Значительное число пациентов умирают от болезни на пятом или шестом десятилетии жизни, т.е. в трудоспособном возрасте [325]. Основными этиологическими факторами ЦП являются гепатотропные вирусы (HBV, HCV, HDV) и алкоголь [2, 31, 279, 325]. В Западной Сибири ЦП часто сочетается с описторхозом, который самостоятельно может приводить к развитию гепатита и ЦП [7, 13, 64].

Единственным методом, значимо улучшающим прогноз у больных в терминальной стадии болезни печени, является ортотопическая трансплантация печени (ОТП) [4]. Первую ОТП выполнил в 1963 году Т.Е. Starzl в США, он же в 1967 году выполнил первую успешную ОТП. В нашей стране первая ОТП в клинике была произведена А.К. Ерамишанцевым в 1990 году [4]. К настоящему времени в мире проведено более 100 тысяч ОТП. В листе ожидания на трансплантацию печени в США ежегодно находятся примерно 12,5 тыс. человек [203]. В 2006 году в США выполнено 6649 трансплантаций печени [203] — примерно половина всех трансплантаций в мире. В России к началу 2009 года всего проведено 518 трансплантаций печени, за 2008 год — 110 операций (во всех центрах). Большинство трансплантаций печени в России — это частичная трансплантация печени (правой или левой доли) от родственного живого донора, в отличие от США, где трансплантация проводится преимущественно от трупного донора [23]. К сожалению, ОТП подавляющему числу больных в России недоступна из-за недостатка донорской печени, дороговизны (стоимость операции около 100 тыс. евро) и технической сложности операции, а также несовершенства законодательной базы в области трансплантологии [23]. В этой связи актуальна проблема рационального распределения донорской печени среди больных циррозом, нуждающихся в данной операции. В настоящее время, при определении очередности больных в листе ожидания на ОТП в развитых странах мира используются прогностические модели Чайлда-Пью и MELD (модель терминальной стадии болезни печени). ОТП проводится в первую очередь больным ЦП, относящимся к наиболее неблагоприятной группе по выживаемости (класс С по Чайлду-Пью) [38]. MELD обладает по данным некоторых авторов более высокой прогностической ценностью по сравнению с моделью Чайлда-Пью [213]. Данные модели позволяют прогнозировать последовательность наступления летальных исходов в выборочной группе больных ЦП, однако имеют определенные ограничения в трактовке входящих в них количественных и качественных переменных. Кроме этого, они не позволяют определять индивидуальный прогноз — вероятность развития летального исхода в заданный период времени у конкретного больного [140, 305]. MELD разрабатывалась с учетом вклада в прогноз выживаемости при ЦП факторов, полученных в североамериканской популяции. Не исключено, что в популяции россиян эта модель может иметь меньшую прогностическую значимость. Это обосновывает необходимость разработки моделей выживаемости при ЦП на основании прогностических факторов и особенностей их реализации, полученных среди больных, проживающих в нашей стране.

Прогноз ЦП определяется двумя основными событиями: развитием осложнений и наступлением летального исхода в течение заданного периода наблюдения. Эти события называются конечными твердыми точками и являются единственно достоверными с позиции доказательной медицины показателями в оценке факторов, влияющих на прогноз. Факторы, влияющие на прогноз, могут быть этиологические, социальные, генетические, патогенетические и ятроген-ные. Монофакторный или мультифакторный анализ позволяет создавать прогностические модели выживаемости при ЦП, применимые к группам больных, близким по своим характеристикам к тем выборкам, на которых эти модели создавались. Поэтому становятся очевидными трудности создания универсальных прогностических моделей без существенных оговорок в условиях их применимости. Мультифакторные прогностические модели реализуют системный подход в изучении патологических процессов, чего особенно не хватает в современной медицине, потому что всегда надо помнить, что организм функционирует как единое целое и на разных уровнях существует взаимосвязь всех процессов. Без понимания и реализации этого фундаментального принципа трудно ожидать кардинальных успехов в изучении патогенеза и лечении болезней.

Весьма актуальным остается поиск терапевтических средств, улучшающих выживаемость больных ЦП. В настоящее время считается доказанным увеличение выживаемости больных ЦП с кровотечением из варикозных вен пищевода и желудка в анамнезе, принимающих Р-адреноблокаторы (пропрано-лол или надолол), причем имеются указания на снижение летальности от кровотечений, а общая летальность на фоне данной терапии не изменялась [33, 75]. Имеются также сообщения об уменьшении риска развития первичных кровотечений из варикозных вен на фоне приема пропранолола, надолола и изосорбид мононитрата, которые уменьшают давление в воротной вене (ВВ) [75, 270, 309], но снижения летальности выявлено не было [270]. Большинство исследователей сходятся во мнении, что именно снижение давления в ВВ на 20% от исходного или до уровня менее 12 мм рт. ст. определяет профилактический эффект Р-адреноблокаторов и нитратов [173, 240, 274, 309], причем более значимый параметр —это давление в ВВменее 12 мм рт. ст. [116]. Однако целевые уровни давления в ВВ достигаются только у 45-60% пациентов, получающих Р-адреноблокаторы и нитраты [145, 225, 269, 309]. Имеются сведения об эффективном снижении портального давления на фоне приема каптоприла и лозарта-на [108, 253], причем эффект лозартана превосходил таковой у пропранолола. По данным клинических исследований не выявлено улучшения выживаемости больных ЦП от приема ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента

ИАПФ), а также от приема блокаторов ангиотензиновых рецепторов [205]. Это может быть обусловлено ухудшением под действием ИАПФ клубочковой фильтрации, которая и так снижена при ЦП [80, 142].

Предпринимаются попытки лечения ЦП антифибротическими препаратами, в частности колхицином, поскольку в-патогенезе ЦП ключевую роль играют процессы фиброзообразования в печени. Несмотря на это, лечение колхицином в многочисленных исследованиях не влияло на улучшение выживаемости больных ЦП [119,198, 271].

Положительное влияние на выживаемость больных алкогольным ЦП доказано для гепатопротектора адеметионина в одном рандомизированном, пла-цебо-контролируемом исследовании [288], и не доказано в 7 исследованиях, имевших незначительные-замечания по методологии оценки влияния на конечные твердые точки [272]. Противоречивы результаты лечения больных алкогольным ЦП гепатопротектором силимарином: в одном исследовании получено улучшение выживаемости [310]; а в другом — не выявлено влияние препарата на. выживаемость [143]. Терапия кортикостероидами улучшает краткосрочную выживаемость при остром-алкогольном,гепатите (ОАГ) [105], особенно у больных со значениями дискриминантной функции Маддрея более 32 [304]; но не влияет на долгосрочную выживаемость при алкогольном гепатите [304],и алкогольном ЦП [75].

Этиотропное лечение вирусных ЦП на современном этапе проводится препаратами интерферона (пегилированными формами)-и аналогами нуклеози-дов: рибавирином при HCV-инфекции, ламивудином. и энтекавиром при HBV-инфекции. Терапия' препаратами интерферона может быть проведена больным компенсированным ЦП, декомпенсация заболевания является противопоказанием для назначения лечения, поскольку на фоне приема препаратов могут развиться нейтропения; тромбоцитопения и инфекционные осложнения [153]. Ламивудин может применяться при декомпенсированном HBV-ЦП [153]. Успех противовирусной терапии при HCV-ЦП определяется компенсацией заболевания, которая, является главным независимым фактором ответа на противовирусную терапию [99, 148, 184]. Устойчивый вирусологический ответ при HCV-ЦП наблюдается только при проведении комбинированной терапии интерфероном и рибавирином и всего у 17% больных [191]. В настоящее время в литературе осутствуют убедительные данные об улучшении отдаленного прогноза у больных ЦП, которые получали противовирусную терапию как препаратами интерферона, так и аналогами нуклеозидов без проведения трансплантации печени [153].

Резюмируя обзор терапевтических методов лечения, направленных на улучшение выживаемости при ЦП, следует отметить, что они незначительно улучшает отдаленный прогноз, в связи с чем актуальным является изучение новых звеньев патогенеза ЦП, воздействие на которые может улучшить результаты консервативного лечения.

Выявление новых факторов выживаемости при ЦП позволяет исследовать патогенез заболевания путем установления и изучения механизмов, лежащих в основе их появления. Полученные новые данные о патогенезе позволят наметить возможные точки приложения действия лекарственных препаратов, а в дальнейшем — провести их целенаправленную разработку. Наблюдение за динамикой прогностических факторов позволяет оценивать прогрессирование заболевания и эффективность лечебных мероприятий.

Таким образом, изучение факторов выживаемости при ЦП является фундаментальной проблемой внутренних болезней.

Актуальность проведения настоящего исследования определяется отсутствием в отечественной и зарубежной литературе работ, в которых одновременно оценивались бы клинические, биохимические, гематологические, иммунные, функциональные (с учетом состояния печеночной гемодинамики и поглотительной функции гепатоцитов) и генетические факторы выживаемости при ЦП, а также закономерности их реализации во времени.

Цель исследования: установить значимость, критерии и закономерности реализации во времени клинических, функциональных и генетических факторов для прогноза выживаемости при циррозе печени вирусной, алкогольной и смешанной (вирусно-алкогольной) этиологии и разработать модели его индивидуализированной оценки.

Задачи исследования:

1. Изучить ассоциацию выживаемости больных циррозом печени с этиологическими вариантами заболевания, наличием сопутствующей опистор-хозной инвазии и возрастом больных.

2. Установить значимость клинических синдромов: асцита, печеночной энцефалопатии, гепатомегалии и спленомегалии для прогнозирования выживаемости при циррозе печени.

3. Определить по показателям гемограммы прогностическую значимость гематологических нарушений при циррозе печени.

4. Проанализировать прогностические факторы по данным биохимического исследования крови и разработать на их основе оригинальную модель, позволяющую определять индивидуальный прогноз выживаемости при циррозе печени.

5. Оценить прогностическую значимость параметров клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, а также а-фетопротеинового теста у больных циррозом печени.

6. Выявить по данным ультразвуковой допплерографии параметры печеночной гемодинамики, отражающие повышенный риск развития летального исхода при циррозе печени.

7. Изучить влияние поглотительно-выделительной функции гепатоцитов и функции ретикулоэндотелиальной системы печени и селезенки на выживаемость при циррозе печени и создать на основании полученных данных модель индивидуального прогноза выживаемости.

8. Проанализировать влияние ряда генетических факторов: пола, полиморфных вариантов генов интерлейкинов (интерлейкина 4 и его рецептора, фактора некроза опухоли а) и генов ферментов биотрансформации ксенобиотиков (глутатион S-трансфераз мю1, тэта1, пи1, а также изофор-мы цитохрома Р450 — Сур2С19) на выживаемость больных циррозом печени.

9. Установить закономерности реализации во времени выявленных прогностических факторов и применить их для прогнозирования выживаемости при циррозе печени.

Научная новизна

Впервые разработаны две оригинальные модели, позволяющие определять индивидуальный прогноз выживаемости больных циррозом печени вирусной, алкогольной и смешанной этиологии: модель, включающая две переменные - активность аспартатаминотрансферазы и сывороточный уровень креати-нина, и модель, основанная на оценке времени максимального накопления 99тТс-бромезида в печени по данным динамической гепатобилисцинтиграфии.

Впервые определены пороговые прогностические значения показателей гемограммы и гуморального звена иммунной системы (сывороточных уровней иммуноглобулинов А, М и циркулирующих иммунных комплексов), превышение которых ассоциируется с увеличенным риском летального исхода при циррозе печени для различных периодов, а также установлена величина сывороточного уровня а-фетопротеина, превышение которой свидетельствует о декомпенсации цирроза печени.

Показано отсутствие влияния сопутствующей описторхозной инвазии на выживаемость больных циррозом печени вирусной, алкогольной и смешанной этиологии.

Впервые выявлены прогностические параметры печеночного кровотока: диаметр печеночной артерии и верхней брыжеечной вены, пиковая скорость кровотока в печеночной артерии, объемная скорость кровотока в печеночной артерии и верхней брыжеечной вене. Для них разработаны пороговые значения, превышение которых ассоциируется с увеличением риска летального исхода при циррозе печени.

Впервые показана ассоциация «нулевого» генотипа гена глутатион S-трансферазы мю1 и генотипа АА полиморфного варианта A313G гена глутатион S-трансферазы пи1 с лучшей выживаемостью больных циррозом печени вирусной, алкогольной и смешанной этиологии. Обосновано направление совершенствования прогностических моделей путем учета в них генетических факторов.

На основании полученных результатов впервые выявлены закономерности реализации во времени прогностических факторов и предложен алгоритм индивидуального прогноза выживаемости при циррозе печени для интересующих периодов в пределах от 1 до 18 месяцев.

Теоретическая и практическая значимость работы

В работе продемонстрирована важность и перспективность применения системного подхода в прогнозировании выживаемости при циррозе печени, учитывающего максимальное количество прогностических факторов, отражающих определенные звенья патогенеза заболевания. Установленная связь полиморфных вариантов генов глутатион S-трансфераз мю1 и пи1 с выживаемостью при циррозе печени открывает направление по разработке моделей индивидуального прогноза с включением различных генетических факторов, а также намечает перспективы лекарственного воздействия на процессы биотрансформации ксенобиотиков, происходящие с участием глутатион S-трансфераз. По динамике выявленных модифицируемых прогностических факторов на фоне лечения возможна оценка эффективности терапии и потенциального влияния лекарственных препаратов на твердые конечные точки при проведении клинических исследований.

Выявленные закономерности реализации прогностических факторов в течение определенного периода времени при циррозе печени должны учитываться при планировании продолжительности клинических исследований препаратов, направленных на определенные звенья патогенеза заболевания. Клиническое применение новых прогностических критериев и моделей позволяет оптимизировать оценку течения и может использоваться для контроля эффективности лечения заболевания. Предложенный алгоритм индивидуального прогноза выживаемости при циррозе печени целесообразно применять при определении очередности больных в листе ожидания на трансплантацию печени.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедрах ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава: на кафедре терапии ФПК и 1111С на циклах повышения квалификации «Терапия» и «Гастроэнтерология», на кафедре госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины в разделе «Гастроэнтерология». В практическом здравоохранении результаты диссертационной работы внедрены в лечебно-диагностический процесс отделения гастроэнтерологии ОГУЗ Томской областной клинической больницы. Для оценки течения цирроза печени применяются новые критерии прогноза выживаемости по показателям допплеровского исследования печеночного кровотока, а также модели индивидуального прогноза выживаемости - модель, основанная на оценке времени максимального накопления 99тТс-бромезида в печени по данным динамической гепатобилисцинтиграфии, и модель, основанная на оценке активности аспартатаминотрансферазы и сывороточного уровня креатинина.

Положения, выносимые на защиту:

1. На стадии сформированного цирроза печени вирусной, алкогольной и смешанной этиологии выживаемость больных не ассоциируется с этиологическими вариантами заболевания, сопутствующей описторхозной инвазией и возрастом. Прогноз выживаемости при циррозе печени определяется совокупностью критериев, отражающих биохимические, гематологические и иммунные нарушения, параметры печеночной гемодинамики и поглотительной функции гепатоцитов.

2. Оригинальные модели прогноза выживаемости при циррозе печени, основанные на оценке активности аспартатаминотрансферазы и сывороточного уровня креатинина, а также поглотительной функции гепатоцитов, позволяют реализовать индивидуальный подход к прогнозированию выживаемости и обладают высокой прогностической ценностью.

3. Генетические факторы — женский пол, «нулевой» генотип делеционного полиморфизма гена глутатион S-трансферазы мю1 и генотип АА полиморфного варианта A313G гена глутатион S-трансферазы пи1 ассоциируются с лучшей выживаемостью больных циррозом печени.

4. Значимость прогностических факторов выживаемости при циррозе печени меняется во времени и обусловлена реализацией патогенетических механизмов, индикаторами которых они являются.

Апробация работы

Основные положения работы были доложены и обсуждены на 5-ой Областной научно-практической конференции «Диагностика и лечение хронических гепатитов, достижения и перспективы» (г. Томск, 30 марта 2007 г.), на 6-ой Областной научно-практической конференции «Диагностика и лечение хронических гепатитов, достижения и перспективы» (г. Томск, 3 апреля 2008 г.), на 16-й Всероссийской научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (г. Томск, 18—19 сентября 2008 г.) и на 7-ой Областной научно-практической конференции «Диагностика и лечение хронических гепатитов, достижения и перспективы» (г. Томск, 2 апреля 2009 г.). В завершенном виде диссертация прошла апробацию 26 июня 2009 года на заседании комиссии по предварительному рассмотрению диссертаций по специальности 14.00.05 - внутренние болезни ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликованы 24 научные работы, в том числе 1 монография, 2 патента России на изобретения и 13 статей в журналах перечня ВАК России, рекомендованных для публикации основных результатов докторских диссертаций.

Объем и структура диссертации

190 ВЫВОДЫ

Выживаемость больных циррозом печени вирусной (HBV, HCV, HBV+HCV, HBV+HDV), алкогольной и смешанной (вирусно-алкогольной) этиологии не ассоциируется с этиологическими вариантами заболевания, возрастом и наличием сопутствующей описторхозной инвазии. Клиническая оценка наличия асцита и печеночной энцефалопатии является важным аспектом прогнозирования' при циррозе печени. Наличие асцита реализуется как фактор худшей выживаемости с 3 месяца наблюдения, и увеличивает шансы наступления летального исхода в 2,9 раза.У больных с асцитом вероятность летального исхода в, течение 18 месяцев превышает 50%. Выраженность печеночной энцефалопатии ассоциируется с выживаемостью с 1 месяца наблюдения. С вероятностью, превышающей 50%, при печеночной энцефалопатии^ стадии-можно прогнозировать летальный исход в течение 3 месяцев, а при 2—3 стадиях — в течение 18 месяцев. Гематологические нарушения при циррозе печени,являются независимыми, неспецифическими прогностическими факторами'ранней, летальности больных, отражают развитие осложнений и реакцию^костного мозга на патологический процесс. Худшая выживаемость наблюдается при, анемии, ней-трофильном лейкоцитозе с палочкоядерным сдвигом и относительной лим-фопении: Связанные более высокой летальностью нарушения миелопоэза проявляются увеличением среднего объема и анизоцитозом эритроцитов, а также уменьшением среднего объематромбоцитов.

Меньшая выживаемость при циррозе печени сопровождается биохимическими изменениями крови: повышением активности аспартатаминотранс-феразы, аланинаминотрансферазы, у-глутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, увеличением сывороточных уровней общего билирубина, креатинина, мочевины, мочевой кислоты и уменьшением сывороточных уровней альбумина.и общего холестерина. Логистический регрессионный анализ данных показателей позволил разработать оригинальную прогностическую модель, включающую две переменные — активность аспартатаминотрансферазы и сывороточный уровень креатинина. Модель позволяет определять индивидуальный прогноз выживаемости для периодов 1, 3, 6 и 12 месяцев.

5. Прогрессирование цирроза печени характеризуется повышением сывороточного уровня а-фетопротеина и нарушениями в гуморальном звене иммунной системы: увеличением сывороточных уровней иммуноглобулинов А, М и циркулирующих иммунных комплексов. Повышение уровня а-фетопротеина более 5,96 МЕ/мл отражает развитие декомпенсации цирроза печени. Гипериммуноглобулинемия А, как фактор худшей выживаемости, начинает реализовываться с 6 месяца наблюдения. С вероятностью, превышающей 50%, в течение 12 месяцев прогнозируется летальный исход при уровнях иммуноглобулина А более 4,6 г/л и циркулирующих иммунных комплексов не менее 190 единиц.

6. Гемодинамические нарушения, определяющие меньшую выживаемость при циррозе печени, проявляются увеличением артериализации- печеночного кровотока и портокавального шунтирования. Артериализация печеночного кровотока реализуется как фактор худшей выживаемости с 3 месяца наблюдения и характеризуется увеличением диаметра печеночной артерии, пиковой и объемной скорости кровотока в ней. Увеличение портокавального шунтирования начинает реализовываться как фактор повышенной летальности с 6 месяца наблюдения и проявляется увеличением диаметра параум-биликальной вены, диаметра верхней брыжеечной вены и объемной скорости кровотока в ней. При диаметре верхней брыжеечной вены более 9 мм, объемной скорости кровотока в верхней брыжеечной вене более 395 мл/мин и пиковой скорости кровотока в печеночной артерии не менее 103 см/сек прогнозируется летальный исход в течение 18 месяцев с вероятностью, превышающей 50%).

7. Увеличение времени максимального накопления 99тТс-бромезида в печени, характеризующего снижение поглотительной функции гепатоцитов, является высокоспецифичным, независимым фактором меньшей выживаемости при циррозе печени. На основании оценки величины показателя разработана оригинальная прогностическая модель, позволяющая определять индивидуальный прогноз выживаемости больных циррозом печени на период 6 месяцев. При оценке успешности определения выживания или летального исхода в течение 6 месяцев новая модель показала свою статистическую значимость (р=0,025) в отличие от модели Чайлда-Пью (р=0,057), примененной на той же группе больных. Увеличение более 55% доли накопления 99тТс-технефита в селезенке реализуется как фактор повышенного риска летального исхода с 12Месяца, наблюдения:

8; Пол больных и полиморфные варианты генов глутатион S-трансфераз мю 1 и пи! являются прогностическими факторами выживаемости при циррозе печени. Шансы наступления летального исхода у мужчин с декомпенсирован-ным циррозом печени в 2,2 раза выше, чем у женщин. Реализация фактора пола происходит с 3 месяца наблюдения. Шансы развития летального исхода у больных циррозом печени с наличием активной: копии гена глутатион S-трансферазы мю 1 в 2 раза выше, чем у больных с отсутствием обеих копий этого гена. Реализация фактора отмечается с 3 месяца наблюдения. Шансы развития летального исхода у больных циррозом печени с наличием генотипа AG полиморфного варианта A313G гена глутатион S-трансферазы пи! в 2,6 раза выше, чем у больных с генотипом АА по этому гену. Реализация фактора'фиксируется с 18 месяца наблюдения.

9. Разработанный алгоритм индивидуального прогноза выживаемости при циррозе печени реализует системный подход к прогнозированию и позволяет прогнозировать летальный исход или выживание для периодов от 1 до 18 месяцев с вероятностью более 50%. Алгоритм,учитывает оптимальное количество факторов выживаемости, их прогностическую значимость для разных интервалов времени, основан на двух оригинальных моделях прогноза и пороговых критериях показателей печеночной гемодинамики с дополнительной оценкой наличия асцита, выраженности печеночной энцефалопатии, сывороточных уровней иммуноглобулина А и циркулирующих иммунных комплексов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для прогнозирования индивидуальной выживаемости больных циррозом печени в интересующие периоды от 1 до 12 месяцев следует применять оригинальную прогностическую модель, основанную на оценке активности АсАТ и сывороточного уровня креатинина. Если вычисленная вероятность развития летального исхода (Р) окажется более 50%, то прогнозируется^его наступление в данный прогностический период, что требует корректировки проводимой терапии. Если у больного циррозом печени спрогнозирован летальный исход в течение 1 месяца, то необходимо вести данного больного в условиях реанимационного отделения или палаты интенсивной терапии. Прогностические параметры показателей иммунного статуса — сывороточные уровни IgA, IgM и ЦИКов необходимо учитывать при прогнозировании выживаемости больных циррозом печени. Уровни IgA>4,6 г/л и ЦИКов >190 ед. свидетельствуют о более вероятном развитии в течение 12 месяцев летального-исхода, чем выживаниям Уменьшение на фоне патогенетической терапии уровней. IgA и ЦИКов ниже пороговых прогностических значений можно расценивать как ее эффективность.

Выявление повышенного уровня а-фетопротеина более 5,96 МЕ/мл свидетельствует о наступлении декомпенсации цирроза печени, в связи с чем необходимо проведение клинико-инструментального обследования больного для установления других признаков прогрессирования заболевания с целью коррекции проводимого лечения.

Для оценки прогноза выживаемости при циррозе печени важен учет следующих параметров печеночной гемодинамики, выявленных по данным ультразвуковой допплерографии: диаметра печеночной артерии, пиковой и объемной скоростей кровотока в печеночной артерии, диаметра параумби-ликальной и верхней брыжеечной вен, линейной и объемной скоростей кровотока в верхней брыжеечной вене. Превышение установленных пороговых значений данных параметров свидетельствует о худшей выживаемости больных и требует оптимизации лечения портальной гипертензии. Для периода 18 месяцев с вероятностью более 50% прогнозируется летальный исход при диаметре верхней брыжеечной вены более 9 мм, объемной скорости кровотока в верхней брыжеечной вене более 395 мл/мин и пиковой скорости кровотока в печеночной артерии не менее 103 см/сек. Эффективность терапии портальной гипертензии следует оценивать с учетом динамики показателей печеночного кровотока относительно установленных для них прогностических пороговых величин.

5. При наличии возможности проведения динамической гепатобилисцинти-графии, прогнозирование индивидуальной выживаемости больных циррозом печени на период 6 месяцев следует проводить при помощи модели, основанной на значениях времени максимального накопления 99тТс-бромезида в печени, поскольку ее прогностическая значимость превосходит таковую модели Чайлда-Пыо. При рассчитанной вероятности развития летального исхода (Р), превышающей 50%, прогнозируется его наступление. Ближайший неблагоприятный прогноз требует пересмотра стратегии лечения больных.

6. Определение очередности больных циррозом печени в листе ожидания на трансплантацию печени или на получение другого малодоступного лечения рекомендуется проводить с учетом предложенного прогностического алгоритма, основанного на оригинальных моделях прогноза для периодов от 1 до 12 месяцев и пороговых критериях показателей печеночной гемодинамики для периода 18 месяцев. Приоритет при определении очередности отдается пациентам с худшим прогнозом. В случае одинакового установленного прогноза у нескольких пациентов, учитываются дополнительные факторы -выраженность ПЭ и наличие асцита. При невозможности определения приоритета очередности на предыдущих этапах учитываются другие факторы — показатели гемограммы, дополнительные прогностические критерии по параметрам печеночного кровотока, сывороточным уровням IgA и ЦИКов, доля накопления 99тТс-технефита в селезенке, пол больных, полиморфные варианты генов GSTM1 и GSTP1.