Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Прогнозирование тяжести течения и исходов осложненных гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки у женщин Томской области

На правах рукописи

БАЛАКШИНА НАТАЛЬЯ ГЕОРГИЕВНА

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДОВ ОСЛОЖНЕННЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ У ЖЕНЩИН ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Волгоград - 2010

003492871

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Кох Лилия Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Орлов Владимир Иванович

доктор медицинских наук,

профессор Безнощенко Галина Борисовна

доктор медицинских наук Юрьев Сергей Юрьевич

Ведущая организация:

ГОУ ДПС Российская государственная медицинская академия последипломного образования» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию .

Защита состоится « 2010 года в /часов на заседании

диссертационного совете Д 208.008.05 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» по адресу 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО ВолГМУ - Росздрава (400161, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских нау: профессор

М.С.Селихова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Последние 2 десятилетия наша страна характеризуется демографической ямой, которая заключается в снижении рождаемости и увеличении смертности, так называемый «русский крест» [Кулаков В.И. и соавт., 2004; Туманова В А. и др., 2007; Радзинский В.Е. и соавт., 2008]. Ежегодно убыль населения достигает 700 000 - 1000 000 чел. Такая демографическая обстановка не может не сказываться на статусе страны в мировом масштабе. В связи с этим, в медицинском аспекте, представляет интерес патология, приводящая к снижению репродуктивной функции женщин, к которой в первую очередь относятся воспалительные заболевания придатков матки. Известно, что ВЗОМТ занимают 1-е место среди гинекологических заболеваний, частота которых составляет 60 - 65% среди амбулаторных и до 30% среди стационарных больных [Савельева Г.М и соавт., 1987; Зуев В.М. и соавт., 1998; Серов В.И. и. соавт., 2004; Красно-польский В.И. и соавт., 2006].

ВЗОМТ чреваты различными последствиями, а именно : переходом в осложненные формы, требующих оперативного лечения; бесплодием (10 - 60%); внематочной беременностью (50%); хронизацией процесса (100%); синдромом тазовых болей (24 - 30%) [В.И.Бодяжина. 1990; Вдовин C.B., Жаркин А.Ф., 1990; Филлипов О.С., Радионченко АА., 1995; Краснопольский В.И, и соавт., 2005; Радзинский В.Е. и соавт., 2008; Buchan H, et ál., 1999; Haggerty C.L., et al., 2003. Song A.H, Advincula A.P., 2005].

Вместе с тем, повсеместно отмечается рост ОГВЗПМ. Статистические данные в РФ показывают увеличение ВЗОМТ : за 1998 - 2002 гг. - на 8,6%; за 2003 -2006 гт. - на 12,7%. С 1991 по 2005 гг. выросла заболеваемость сальпингитами и оофоритами в 1,6 раза, при этом на возраст моложе 25 лет приходится 70% [Фролова О.Г., 2004; Суханова Л.П., Кузнецова Т.В., 2008; Сухих Г.Т., Адамян Л.В., 2008]. Особую тревогу вызывает рост данной патологии среди подростков и молодежи, которые будут поддерживать основной уровень рождаемости в ближайшее десятилетие. Всемирная Организация Здравоохранения (2007) отмечает явное омоложение ВЗОМТ во всех регионах мира. В возрасте 15-17 лет гнойные воспаления органов малого таза составляют 20 — 24% [Подзолкова Н.М., Никитина Т.И., 2004; Ушакова Г.А., 2005; Костючек Д.Ф., Быстрицкая Т.С., 2006; Donovan В., 2004; Ness R.B. et al., 2006].

В связи с этим, возникает вопрос - какие же основные факторы риска ведут к росту ВЗОМТ и в том числе, их осложненных форм? При данной патологии объем хирургического вмешательства до последнего времени был в основном органоуносящим, что говорит с одной стороны о запущенности воспалительного процесса, с другой - о сложности диагностики патологических изменений в женской половой сфере, глубине этих поражений [Краснопольский В.И. и соавт., 2006; Paavonen J. et al., 1996]. Существующие методы диагностики тяжести течения ОГВЗПМ не позволяют в полной мере оценить степень эндогенной интоксикации и деструктивных изменений в очаге воспаления [Самхарадзе ИВ., 1992; Михайлович В.А. и соавт., 1993; Краснопольский В.И. и соавт., 1999; Гостшцев В.К., 2002]. В связи с этим поиск более современных методов позволяющих бы-

cipo и своевременно определить глубину патологических изменений в короткое время, является актуальным [Гаврилов В.Б. и соавт., 1999; Степанов И.П. и со-авт., 2003; Солнышко А.Л., 2004].

Не менее важным является и своевременная оценка предполагаемого объема хирургического лечения у женщин различного возраста [Стрижаков А.Н. и соавт., 1990, 1995]. Последнее, на наш взгляд возможно только при тщательном анализе всех факторов риска, особенностей течения процесса, времени оказания медицинской помощи.

При ОГВЗПМ могут развиться тяжелые системные осложнения, представляющие угрозу жизни женщины. Частота осложнений и рецидивов ГВЗПМ колеблется от 13 до 35%, а летальность достигает 2-4% [Стрижаков А.Н., Подзол-кова Н.М., 1996; Краснопольский В.И. и соавт., 1999, 2001]. Своевременная диагностика таких осложнений с помощью оценочных шкал в гинекологической практике практически отсутствует. Вместе с тем, прогнозирование последних позволит правильно и своевременно решить вопрос о дооперационной подготовке больных, хирургическом объеме и комплексе послеоперационного лечения. Медикаментозный комплекс лечения, как и АБТ известен и хорошо разработан. Однако дифференцированный подход в применении ИКМК, антикоагулянтов и методов ЭКД при перитоните в гинекологии отсутствует [Плотников Г.П., 2004; КраснопольскийВ.И. и соавт., 2006; ФедороваТ.В. и соавт., 2007].

Учитывая вышеизложенное, становится ясным необходимость более углубленного и всестороннего исследования этой патологии с акцентом на причины роста, методы диагностики и своевременность хирургического лечения, что позволит улучшить детородную функцию у женщин юного и молодого возраста.

Цель исследования. Разработать клинико-диагностические критерии тяжести течения осложненных гнойных воспалительных заболеваний придатков матки с учетом влияния факторов риска их возникновения и определить их роль в прогнозе комплексного лечения.

Задачи исследования

1. Изучить в возрастном аспекте влияние факторов риска на формирование и рост различных клинических форм осложненных гнойных воспалительных заболеваний придатков матки.

2. Оценить тяжесть воспалительного процесса по критериям унифицированных шкал (шкалы оценки общего состояния; синдрома системной воспалительной реакции; шкал полиорганной недостаточности при сепсисе; Мангеймскому индексу перитонита).

3. Изучить тяжесть развития деструктивного процесса у больных при различных клинических формах осложненных гнойных воспалительных заболеваний придатков матки на основании состояния отдельных звеньев функциональной системы гемостаза.

4. Исследовать степень эндогенной интоксикации у больных с различными формами осложненных гнойных воспалительных заболеваний придатков матки на

основе изменений параметров сорбционной способности эритроцитов и микроциркуляции.

5. Изучить влияние тяжести воспалительного процесса у женщин разного возраста на объем хирургического вмешательства при различных клинических формах осложненных гнойных воспалительных заболеваний придатков матки.

6. Разработать дифференцированный комплекс консервативной терапии в послеоперационном периоде у больных с различными формами осложненных гнойных воспалительных заболеваний придатков матки.

7. Создать математическую модель вероятностного прогнозирования исходов ор-ганосберегающих и радикальных объемов операций у женщин с осложненными гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки.

Научная новизна. Впервые факторы риска возникновения осложненных гнойных воспалительных заболеваний придатков матки изучены в возрастном аспекте. Основными для юных и молодых женщин являются факторы репродуктивного поведения, для старшего возраста - позднее обращение и неадекватное лечение по месту жительства. Впервые в возрастном аспекте изучена частота различных клинических форм и установлено, что у юных и молодых — преобладает пельвиоперитонит, у старшего возраста - разлитой и отграниченный перитонит.

Получена интегративная оценка факторов риска медико-социального характера, влияющих на развитие осложненных форм гнойно-воспалительных процессов придатков матки с высоким прогностическим коэффициентом корреляции.

Впервые у больных с данной патологией оценена информативность унифицированных шкал: Мангеймского перитонеального индекса, синдрома системной воспалительной реакции, терапевтической шкалы, систем полиорганной недостаточности/дисфункции и показана их практическая значимость.

Разработаны собственные критерии тяжести перитонита, легко воспроизводимые в ургентных условиях. Впервые предложен способ прогнозирования степени эндогенной интоксикации при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки на основе оценки сорбционной способности эритроцитов и растворимых фибрин-мономерных комплексов. Предложены критерии прогнозирования вероятности развития воспалительного деструктивного процесса при различных клинических формах на основе состояния отдельных звеньев функциональной системы гемостаза.

Разработан дифференцированный подход к ведению больных до и после операции, что позволило выполнить различные объемы щадящих хирургических вмешательств. Впервые в возрастном аспекте обосновано проведение операций с сохранением репродуктивных органов (в 14-20 лет - в 86,49%, в 21-30 лет - в 66,31%).

Обоснована тактика ранней диагностической лапароскопии с переходом в лечебную при пельвиоперитоните на фоне гнойного сальпингита у женщин юного и молодого возраста с высоким показателем органосохраняющих операций (75,95%).

С помощью уравнения множественной логит-регрессии разработана математическая модель эффективности хирургического лечения и показана прогностическая ценность дифференцированного комплекса консервативной терапии в п8-

слеоперационном периоде с применением инкубации клеточной массы крови антибиотиком, антиагрегантов, антикоагулянтов и экстракорпоральной детоксика-ции при разлитом и отграниченном перитоните; экстракорпоральной детоксика-ции и антиагрегантов - при пельвиоперитоните. На основе метода логистической регрессии предложена математическая модель прогноза вероятности органосо-храняющих и радикальных объемов операций у пациенток с высокими коэффициентами корреляции.

Практическая значимость. Проведенные исследования расширяют представления о факторах риска гнойных воспалительных заболеваний придатков матки и позволяют целенаправленно в разных возрастных группах проводить санитар-но-просветительную работу. На основании анализа определена роль отдельных звеньев функциональной системы гемостаза, сорбционной способности эритроцитов и микроциркуляции в тяжести течения перитонита на фоне тубоовариаль-ных гнойных процессов. Показано значение прогнозирования тяжести деструктивного процесса и степени эндотоксикоза в дифференцированном назначении комплексной терапии до и после операции. Использование в диагностике унифицированных шкал, индекса эндогенной интоксикации, маркеров, системы гемостаза способствует объективной оценке состояния больных и выбору правильной врачебной тактики. Лапароскопический доступ при пельвиоперитоните у юных и молодых женщин позволяет сохранить репродуктивные органы. Хирургическое лечение при разлитом и отграниченном перитоните с частичным сохранением репродуктивных органов у женщин детородного и климактерического периода способствует сохранению менструальной, гормональной и социальной функции, что значительно улучшает качество жизни пациенток. Дифференцированный комплекс реабилитации с использованием инкубации клеточной массы крови антибиотиком в раннем послеоперационном периоде эффективен, снижает медикаментозную нагрузку и сокращает сроки лечения в стационаре. Полученные результаты положены в основу разработки прогностических критериев различных объемов операций и прогнозу исходов заболевания. Получены патенты РФ: № 2345362 «Способ прогнозирования степени вероятности развития тяжелого деструктивного процесса при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки», 2007г.; № 2341795 «Способ прогнозирования степени тяжести эндогенной интоксикации при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки», 2007г.; интеллектуальный продукт РФ № 72200500017 «Эндоскопический подход к лечению гнойных воспалительных заболеваний придатков матки у женщин репродуктивного возраста», 2005г.

Положения, выносимые на защиту. 1.Основными факторами риска увеличения осложненных форм гнойных воспалительных заболеваний придатков матки являются : у юных и молодых женщин изменившееся репродуктивное поведение, у старшего возраста - позднее обращение и неадекватное лечение на амбулаторном этапе.

2.0сложненные гнойные воспалительные заболевания придатков матки характеризуются развитием разлитого перитонита, отграниченного и пельвиоперитонита для объективной оценки которых используются традиционные клинико-

лабораторные данные, унифицированные бальные шкалы, определение индекса эндогенной интоксикации и степени тяжести деструктивного процесса.

3. Осложненные гнойные воспалительные заболевания придатков матки подлежат различным объемам хирургического лечения с удалением очага инфекции и последующей дифференцированной реабилитационной терапией, включающей комплекс инкубации клеточной массы крови антибиотиком, антиагреганты, антикоагулянты и экстракорпоральную детоксикацию.

4.0птимизация хирургического вмешательства у больных с осложненными гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки имеет прогностическую ценность с высоким коэффициентом корреляции.

Внедрение в практику. Изданы методические рекомендации для врачей «Лапароскопия в диагностике и лечение острых гинекологических заболеваний» (г. Томск, 2003). Изданы 2 монографии «Гнойные воспалительные заболевания придатков матки в гинекологической практике» (г. Томск, 2009.) и «Перитонит у гинекологических больных» (г. Томск, 2009). Способы диагностики эндогенной интоксикации по Иэи и тяжести деструктивного процесса по маркерам системы гемостаза используются в повседневной работе гинекологических отделений ОКБ и городских ЛПУ. Диагностическая лапароскопия у молодых женщин с «острым животом» воспалительного генеза и разработанные прогностические критерии различных объемов операций; комплекс реабилитационной терапии с инкубацией клеточной массы крови антибиотиком широко используется в послеоперационном периоде наряду с антиагрегантами, антикоагулянтами и экстракорпоральными методами детоксикации в гинекологических отделениях ОКБ, родильных домов № 1, № 2, № 4 г. Томска, гинекологической клинике НИИ АиГ СО РАМН (Томск). Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со слушателями факультета повышения квалификации врачей СибГМУ, интернами и клиническими ординаторами на кафедре акушерства и гинекологии.

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международных, ежегодных региональных, городских и областных научно-практических конференциях: ОКБ (Томск, 1998 - 2009), «Эндоскопия в гинекологии» (Томск, 1998), «Репродуктивное здоровье подростков» (Новосибирск, 1998), «Воспалительные заболевания и гиперпластические процессы половой системы женщин» (Омск, 2000), «Природные и преформированные физические факторы в восстановлении репродуктивного здоровья» (Томск, 2000), «Гнойно-септические осложнения в акушерстве и гинекологии» (Томск, 2004), «Амбулаторно-поликлиническая помощь в акушерстве-и гинекологии» (Томск, 2006), Всероссийском Пленуме Межведомственного Научного совета (Санкт-Петербург, 1998), 4-й Чуйской международной конференции (Бишкек, 1998), 2-х Форумах «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Москва, 2001, 2002), Научном обществе акушеров-гинекологов (Томск, 2004), Проблемной комиссии СибГМУ (Томск, 15.02.05), заседании кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС СибГМУ (Томск, 2009), 3-х конференциях с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Турция 2002,

2005-2007), 2-х Российских научных конференциях НИИ АГиП ТНЦ СО РАМН «Здоровье девочки, девушки, женщины» (Томск, 2004,2006), 7-и международных конгрессах «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Египет, 2003, 2005, 2007), «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии» (Москва, 2006), «Репродуктивное здоровье семьи», по тазовой хирургии, «Технологии 21 века в гинекологии» (Москва, 2008); 2-м съезде врачей Сибири (Томск, 1999), 4-м Российском съезде акушеров-гинекологов (Москва, 2008), XIII Межрегиональной научно-практической конф., с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая помощь в акушерстве и гинекологии» (Томск, 2009); 10-м Российском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2009), 4-м Международном научном конгрессе «Оперативная гинекология - новые технологии» (Санкт-Петербург, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликована 61 печатная работа, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК МО РФ для публикации научных работ на соискание степени доктора наук - 8, монографии - 2, в центральной печати - 25.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 298 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы результатов «Собственные исследования», заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 119 таблицами и 4 рисунками. Библиографический указатель включает 221 отечественных и 292 иностранных источников.

Выношу глубокую признательность за помощь в работе при освоении методик исследования заведующему кафедрой анестезиологии и реанимации СибГМУ д-ру мед. наук, профессору Шипакову В.Е. и заведующей КДЛ ОГУЗ ТОКБ канд. мед. наук Сибиревой О.Ф.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период исследования с 1991 г. по 2007 г. в гинекологическое отделение ОГУЗ «Томской областной клинической больницы (главный врач Б.Т.Серых) госпитализирована 4101 больная с «острым животом» воспалительного генеза. У 1444 (35,21%) пациенток были различные формы ОГВЗПМ. Частота данной патологии за период наблюдения увеличилась на 17,1% и составила в 1991-2000 гг. - 28,1% (671 из 2391), в2001 -2007 гг. -45,2% (773 из 1710).

Обследованные пациентки имели нозологические формы заболевания, соответствующие классификатору МКБ-10 (1994): абсцесс яичника, пиосальпинкс, ту-боовариальный абсцесс, гнойный сальпингит. Распространенность перитонита у них оценивались по МКБ -10, рабочей схеме В. И. Краснопольского и соавторов (1997); классификации В.Д. Федорова (1974) и Б.Д. Савчука (1979). При формировании клинических групп использована классификация осложненных гнойных воспалительных заболеваний органов малого таза В.И. Краснопольского (1997, 2006), включающая распространенный, отграниченный и пельвиоперитонит.

Частота различных клинических форм была следующая: разлитой перитонит на фоне TOA, пиовара, пиосальпинкса - 18,84%; отграниченный перитонит на фоне TOA, пиовара, пиосальпинкса - 46,19%; пельвиоперитонит на фоне гнойного

сальпингита - 34,97%. В 1991-2000 гг. частота разлитого перитонита составила 18,70%, отграниченного - 69,47%, пельвиоперитонита - 11,83%; в 2001 -2007 гг : 28,6; 51,58; 19,82% соответственно.

Критерии включения в исследование : больные от 14 до 60 лет, прооперированные в гинекологическом отделении ОГУЗ ТОКБ по поводу осложненных гнойных воспалительных заболеваний придатков матки.

Критерии исключения: пациентки с гнойными воспалительными процессами органов малого таза при беременности и в послеродовом периоде; после артифи-циального аборта в течение 4-х недель; возраст старше 60 лет и моложе 14 лет; пациентки с осложненными гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки с наличием любого онкологического заболевания.

Под наблюдением находилось 706 пациенток в возрасте от 14 до 60 лет. Средний возраст составил 31,97 ± 5,2 года. В зависимости от распространенности перитонита все больные с ОГВЗПМ были разделены на 3 клинические группы: I -разлитой перитонит на фоне TOA, пиовара, пиосальпинкса (137); средний возраст -34,11 ± 0,88 лет; II - отграниченный перитонит на фоне TOA, пиовара, пиосальпинкса (411); средний возраст - 34,15 ± 0,45 года; III - пельвиоперитонит на фоне гнойного сальпингита (158), средний возраст - 24,43 ± 0,54 года. Для сравнительной оценки эффективности стандартного и оптимизированного комплекса лечения в каждой из 3-х групп было сформировано 2 подгруппы. Контрольная группа - 50 здоровых женщин - добровольцев. Средний возраст женщин составил 31,13 ± 4,23 года.

Для выявления факторов риска ОГВЗПМ у 706 женщин клиническое исследование включало сбор анамнеза. На каждую больную заполнялась формализованная карта с отражением анамнестических сведений жизни и болезни с акцентом на возраст, социальное положение, место проживания, соматической патологии, причины возникновения, длительности заболевания и предшествующего лечения; порядка и времени поступления в приемное отделение ОКБ; диагноза направления и клинического, установленного дежурным врачом в приемном отделении, а также, результатов обследования, лечения и исхода заболевания. Кроме этого у 317 женщин изучалась соматическая, гинекологическая патология, менструальная, половая, детородная функции; методы контрацепции; длительность внутриматочной контрацепции.

Для оценки тяжести процесса и степени интоксикации у 317 пациенток изучали клиническую симптоматику : недомогание; бледность кожных покровов; частоту дыхания; пульса; температуру тела; наличие ознобов; артериальное давление; сухость слизистых; налет на языке; дизурические и диспептические нарушения; явления пареза кишечника (кратность рвоты и наличие метеоризма кишечника), а также локализацию и выраженность болевого синдрома, наличие симптома Щеткина - Блюмберга; оценен гинекологический статус.

Для оценки активности воспалительного процесса проведены лабораторные исследования (317 человек): лейкоцитарная формула крови; содержание лейкоцитов, гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов; уровень билирубина, общего белка, мочевины, сахара; СОЭ; коагулограмма с показателем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и спонтанной агрегацией (СА) тромбо-

цитов; общий анализ мочи (ОАМ). Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) вычисляли по формуле, предложенной Я.Я. Кальф-Калифом (1941): ЛИИ = (М + 310 + 2П + С) (Пл+1) / (Л + Мон) (1 + Э), где М - миелоциты, Ю - юные, П - па-лочкоядерные, С - сегментоядерные, Мон- моноциты, Пл - плазматические клетки, Э - эозинофилы, Л - лимфоциты. В норме средние показатели ЛИИ соответствуют 1,0±0,45 усл.ед. [Гельфанд Б.Р., 2006]. Показатели лактата в крови исследовали у 69 пациенток. Он указывал на неадекватность тканевого кровоснабжения и оксигенации. В норме этот показатель не превышает 1,5 ммоль/л (Крузе Д. А., 1997). Для оценки ключевых параметров иммунной системы у 80 больных исследовали иммунологический статус (клеточное и гуморальное звенья, циркулирующие иммунные комплексы-ЦИК).

У 317 пациентов для прогнозирования вероятности развития тяжести эндогенной интоксикации в плазме определяли сорбционную способность эритроцитов (ССЭ) и уровень растворимого фибрина (РФМК). Для этого производили забор венозной крови и по известной методике "Диагностики эндогенной интоксикации" определяли ССЭ с помощью фотометра фотоэлектрического ФКФ-3 (АО "Загорский оптико-механический завод" ТУ 3 - 3.2164 - 89). Метод основан на том, что под воздействием эндогенных токсинов существенно увеличивается способность эритроцитов сорбировать витальные красители, в количественном соотношение прямо пропорционально интенсивности окраски. Показатели ССЭ здорового человека равны 20 - 21%. Время проведения теста - 20 мин [Тогайбаев A.A. и соавт., 1993]. Количественное содержание растворимых фибрин - мономерных комплексов (РФМК) в плазме у больных определяли путем проведения орто - фенантролинового теста (Набор и реагенты для исследования гемостаза производства фирмы «Технология - стандарт». Лицензия МЗ РФ № 42 / 97 - 466 -0406) [Момот А.П. и соавт., 1996]. Время выполнения теста - 3 мин. В норме содержание РФМК в плазме составляет 3,0 - 4,0 мг/100мл.

Оценка тяжести деструктивного процесса у 123 пациенток ОГВЗПМ изучена на основании комплексного анализа реологических характеристик цельной крови полученной методом вибрационной гемостазиографии с помощью портативного анализатора АРП-01 «МЕДНОРД» (зарегистрирован в Государственном реестре изобретений 27.06.96. и производится серийно; ТУ 9443-001-06689333-95) [Тют-рин И.И., Шипаков В.Е, Шписман М.Н. и др. 2001]. Проводилось исследование реологических характеристик крови пациенток, контроль изменений её агрегатного состояния в процессе свертывания, вычисление амплитудных и хронометрических констант, характеризующих основные этапы гемокоагуляции и фибриноли-за. Оценивали показатели: 1) г - «период реакции» - соответствует 1 и 2-й фазам свертывания крови, отражает протромбиновую активность и время начала образования сгустка; норма 5-7 мин; 2) А г- показатель максимального снижения вязкости за период реакции; норма от - 4 до - 12 отн. ед; 3) к - характеризует период (время) образования сгустка; норма 4-6 мин; 4) МА - фибрин - тромбоци-тарная константа крови (максимальная плотность сгустка); норма 500 - 700 отн. ед.; 5) Т - время формирования фибрин - тромбоцитарной структуры сгустка (константа тотального свертывания крови); норма 40 — 60 мин; 6) F - суммарный показатель ретракции и спонтанного лизиса сгустка; норма 10 - 20%.

У 123 больных проведена оценка тяжести состояния по интегральным шкалам синдрома системной воспалительной реакции (ССВР; SIRS), терапевтической шкале (SAPS), а также полиорганной недостаточности, связанной с сепсисом по системам SOFA и MODS.[Bone R.,1996; Vincent J., et al., 1996; Marshall J. et al., 1985; Gall J. et al., 1984]. Оценка по шкале SIRS осуществлялась по 4 критериям: длительности лихорадки (>38 °С), тахикардии, тахипноэ или потребности в искусственной вентиляции легких (ИВЛ), наличию гиперлейкоцитоза (>12 х 109/л) или лейкопении (<4 х 109/л) со сдвигом формулы влево. Оценка по шкале SAPS проводилась по 7 клиническим (возраст, температура тела, частота пульса, систолическое артериальное давление, частота дыхания, наличие или отсутствие ИВЛ, степень нарушения сознания по шкале Глазго) и 7 лабораторным параметрам (лейкоцитоз, гематокрит, мочевина, глюкоза, калий, натрий, углекислая кислота). По сумме баллов определялся прогноз вероятности летального исхода. Оценка по шкалам SOFA и MODS осуществлялась по 6 системам: сердечно-сосудистая, почки, печень, дыхание, система свертывания крови (гемокоагуляция), центральной нервной системы - шкала Глазго. Проводили подсчет баллов (от 0 до 4) по каждому признаку и определяли прогноз летальности.

У 706 больных тяжесть перитонита оценивалась в баллах по Мангеймскому перитонеальному. индексу (MPI) по следующим параметрам: 1) возраст старше 50 лет; 2) женский пол; 3) наличие органной недостаточности; наличие злокачественной опухоли; 4) продолжительность перитонита более 24 ч; 5) толстая кишка как источник перитонита; 6) диффузный перитонит; 7) характер экссудата (прозрачный, мутно-гнойный, калово-гнилостный) [Linder M.et al., 1987]. Определялся прогноз летального исхода: при MPI до 20 баллов (I степень тяжести перитонита) - 0%, от 21 до 30 баллов (П степень) - 29%, больше 30 баллов (Ш степень) -100%.

Для дифференциальной диагностики у 518 больных использовали УЗИ органов малого таза с применением датчиков 5 и 7,5 МГц (трансвагинально и трансабдоминально). У 598 женщин при подозрении на пневмонию проводили рентгенологическое исследование органов грудной клетки; у 148 больных для исключения непроходимости кишечника выполнялась обзорная рентгенография органов брюшной полости.

Для определения возможного возбудителя инфекции у 317 пациенток проведено бактериоскопическое исследование мазков. Для специфической диагностики воспаления гениталий у 137 женщин проводилось бактериологическое исследование содержимого цервикального канала и экссудата из брюшной полости, операционного материала, мочи, крови.

Все больные прооперированы в экстренном порядке лапаротомным и лапароскопическим доступами в условиях комбинированной общей анестезии с применением искусственной вентиляции легких. Предоперационная подготовка проводилась во всех случаях с целью нормализации объема циркулирующей крови и стабилизации других параметров гемодинамики. В зависимости от установленного типа системы гемостаза (компенсаторного, субкомпенсаторного и декомпенса-торного), а также степени эндогенной интоксикации (Иэи) продолжительность и объем медикаментозной коррекции был различным.

Диагностическую и лечебную лапароскопию проводили посредством инструментария фирмы "Karl Storz" у 268 из 706 (37,96%) по стандартной методике с наложением пневмоперитонеума и последующим введением центрального троакара через пупочное кольцо и двух троакаров второго прокола в нижних точках Калька. Диагностическая лапароскопия выполнялась с целью дифференциальной диагностики с другой патологией. У 153 (57,09%) пациенток лапароскопия завершилась выполнением полного объема операции, что составило 22% к общему числу обследованных (интеллектуальный продукт №72200500017 от 13.04.2005). Лапаротомным доступом были оперированы 553 (78%) пациентки. После оперативного вмешательства больные в течение всего критического периода находились в отделении интенсивной терапии отделения анестезиологии и реанимации (ОАР) ТОКБ, где им были проведет комплексная терапия и необходимые обследования.

Комплекс терапии в послеоперационном периоде определялся объемом хирургического вмешательства и тяжестью состояния больных. В медикаментозный комплекс лечения были включены: антибактериальные препараты, инфузионная (дезинтоксикационная), симптоматическая, иммунотерапия. Дезинтоксикационная терапия проводилась в течение 2-7 дней (реополиглюкин 400 мл, растворы 5% -10% глюкозы 400 - 800 мл, Рингера-Локка 400 - 800 мл, гемодез 400 мл, крахмал 6% 500,0; свежезамороженная плазма от 200 мл до 400 мл в сутки по показаниям, эритромасса 200 мл (по показаниям); десенсибилизирующие средства - 5 суток (тавегил 2 мл или димедрол 1% -1 мл х 2 раза в/м в день в сочетании с хлористым кальцием 10% - 10 мл в/в); витаминотерапия: С 1% - 5 мл в/в, В-1 6% - 1 мл в/м, В-6 5% - 1 мл 10 дней. Первые 2-3-е суток все пациенты при болях получали наркотические обезболивающие средства (промедол 2% - 1 мл в/м 4 раза в сут, кето-рол 1,0 в/м 2 раза в сутки 5 дней). Проводилась стимуляция кишечника.

Комплекс терапии включал 2-3 антибиотика широкого спектра с 1-х сут с последующей коррекцией по антибиотикограмме. Курс лечения антибиотиками составлял от 7 до 14 дней. Антибиотики вводились традиционно в максимальных разовых дозах: клафоран по 4 - 6 г в сут либо максипим по 2 - 4 г в сут внутривенно и внутримышечно, гентамицин в разовой дозе 80 мг, 3 раза в сут. Одновременно назначали метронидазол по 100 мл в сутки в/в 2-3 раза в сут 5 дней, антигрибковые препараты (дифлюкан в разовой дозе 50 мл в сутки № 5). По показаниям вводились ингибиторы протеаз (контрикал 100 000 ед. в/в ежедневно 5-7 сут), глюкокортикоиды короткими курсами (преднизолон 90 -120 мг /сут в/в ежедневно 3-5 дней), гепатопротекторы (эссенциале 5,0 в/в ежедневно 7 дней). Им-мунокоррекцию проводили по результату иммунограммы (гамма-глобулин по 5 мл в/м через 2 суток №5, либо ронколейкин 2 -3 раза на курс лечения или полиок-сидоний по схеме в/в капельно №10). Физиолечение на низ живота назначалось пациенткам с 1- 2-х суток после операции (переменное магнитное поле низкой частоты ежедневно № 10).

В послеоперационном периоде были выделены пациентки, получавшие оптимизированный комплекс консервативного лечения, который включал антибио-тикотерапию инкубацией клеточной массы крови (ИКМК), антиагреганты, антикоагулянты и экстракорпоральные методы детоксикации (ГБО, УФО крови, ПФ).

Для сравнительной оценки эффективности стандартного и оптимизированного комплекса терапии в каждой из 3-х групп было сформировано 2 подгруппы : 1| и 12; Iii и II2; III) и III2 (сопоставимых по возрасту, тяжести перитонита по MPI, объему хирургического лечения). Показатели гомеостаза и эндотоксикоза у больных определяли в динамике до операции, на 1,3-4, 5-7,10-14 сутки после операции.

Экстракорпоральная фармакотерапия совмещала операцию плазмафереза с целенаправленной доставкой антибиотиков в очаг инфекции. Использовалась стандартная процедура дискретного плазмафереза с последующим режимом инкубации клеточной массы крови с антибиотиком, для чего в стеклянные флаконы с антикоагулянтом осуществляли эксфузию крови, 10-12% рассчитанного объема циркулирующей крови. В зависимости от массы тела объем "эксфузии составлял в среднем 230 - 245 мл. Кровь центрифугировали в течение 20 минут при скорости 2000 об/мин. Далее выполняли плазмоэкстракцию, а в оставшуюся клеточную массу добавляли 2 мл аденозинтрифосфорную кислоту и 2,0 г антибиотика (мак-сипима, клафорана). Клеточную массу инкубировали в течение 20 мин, после чего реинфузировали пациентке.

Антиагрегантная терапия назначалась с 1-х сут (трентал в разовой дозе 5 мл один раз в сутки в течение 5-10 сут). Из антикоагулянтов использовали гепарин в разовой дозе 2500 - 5 000 ЕД четырехкратно в сут под кожу передней брюшной стенки околопупочной области. Доза гепарина снижалась на 2500-5000 ЕД каждые 3 сут под контролем гемостазиограммы. Курс лечения продолжался от 5 до 18 суток.

ГБО проводилось в барокамере «Ока» в режиме 1,5-2 атм. от 2 до 10 сеансов длительностью 45 - 60 мин. Фотомодификация крови с УФО назначалась на 5 дней. Во флакон с консервантом вводили 100- 150 мл крови, облучали ультрафиолетом и оксигенировали в течение 20 мин, затем реинфузировали больной.

Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью статистического пакета SAS 9.1.3. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. В случае превышения достигнутого уровня значимости статистического критерия этой величины, принималась нулевая гипотеза. Проверка нормальности распределения вероятности количественных признаков с помощью критерия Колмогорова и критерия Шапи-ро-Уилки, показала, что более 80% всех количественных признаков в группах сравнения не имели нормального распределения. Поэтому для сравнения центральных параметров групп использовались непараметрические методы: дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса с ранговыми метками Вилкоксона и критерий Ван дер Вардена. При необходимости использовались попарные сравнения групповых средних по Шеффе. Для всех количественных признаков в сравниваемых группах производилась оценка средних арифметических и среднеквадратических (стандартных) ошибок среднего. Эти дескриптивные статистики в тексте представлены как М±т, где M - среднее, а ш - ошибка среднего. Исследование взаимосвязи межу парами дискретных качественных признаков проводилось с использованием анализа парных таблиц сопряжённости. Помимо оценок критерия Пирсона Хи-квадрат и достигнутого уровня статистической значимости этого критерия, вычислялись и оценки интенсивности связи анализируемых признаков, такие

как коэффициент Фи, коэффициент контингенции и V-коэффициент Крамера. Корреляционный анализ выполнялся с использованием рангового коэффициента корреляции Спирмена. Для анализа взаимосвязи между одним качественным признаком, выступающим в роли зависимого, результирующего показателя, и подмножеством количественных и качественных признаков, использовалась модель логистической регрессии с пошаговым алгоритмом включения и исключения предикторов. Результаты оценки уравнений логистической регрессии представлены набором коэффициентов регрессии, достигнутыми уровнями значимости для каждого коэффициента, а также оценкой показателя согласия (Concordant) фактической принадлежности пациента к той или иной из групп, и теоретической принадлежности, полученной по уравнению логит-регрессии. Для оценки зависимости продолжительности пребывания пациента на лечении, использовался метод линейной множественной регрессии. Ранжирование предикторов, вошедших в уравнения регрессии, производилось путём ранжирования абсолютных значений стандартизованных коэффициентов уравнений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика материала. Факторы риска и клинические особенности тяжести течения ОГВЗПМ

Возрастной состав пациенток был различным. Как видно из таблицы 1, превалировали женщины в возрасте 21 - 30 и 31 - 40 лет. За период наблюдения 1991 - 2007 гг. преобладали больные в возрасте от 31 до 40 лет. Вместе с тем, с 2001 по 2007 гг. в несколько раз увеличилось число пациенток 14 - 20и21-30 лет (Х2=9,165 и %2=3,203 соответственно; р < 0,0001).

Таблица 1

Частота возникновения ОГВЗПМ у пациенток разного возраста за 1991-2007 гг.

Периоды, гг. Возраст, лет Всего

14-20 21-30 31-40 41-50 51-60

1991-2000 абс 26 62 110 57 7 262

% 3,68 8,79 15,58 8,07 0,85 37,11

2001-2007 абс 85 128 112 104 15 444

% 12,04 18,20 15,83 14,70 1,98 62,89

Итого абс 111 190 222 161 22 706

% 15,72 26,91 31,45 22,81 2,83 100

В таблице 2 представлен возрастной состав женщин в различных клинических группах. Возраст женщин 31-40 лет превалировал в I иП группах, 1420 и 21 - 30 лет - в III (р < 0,0001). Минимальный возраст в I, II, III группах был 16,15,14 лет соответственно (р < 0,0001).

Социальное положение женщин в группах различалось. Так работающие пациентки преобладали в I и II группах, учащиеся и студенты - в III (53,26; 51,09; 57,44%, f = 25,825, р < 0,0001).

Сельские жительницы составили в I группе - 64,23%, во II - 72,75%, в III -60,12%, городские : 35,77; 27,25; 39,88% соответственно (р <0,05).

Одним из факторов запущенности воспалительного процесса по нашим данным явилось несвоевременное установление первичного диагноза и, соответственно, неадекватное лечение. По мнению A.C. Гаспарова и соавторов (2004) данные критерии являются основными в исходе лечения у женщин при «остром животе» воспалительного генеза.

Таблица 2

Распределение женщин по возрасту в клинических группах

Группы Возраст женщин (лет) Итого

14-20 21-30 31-40 41-50 51-60

I абс 16 31 47 35 8 137

% 2,27 4,39 6,66 4,96 1,13 19,40

II абс 40 90 148 120 13 411

% 5,67 12,75 20,96 17,0 1,84 58,22

III абс 55 . 69 27 6 1 158

% 7,80 9,77 3,82 0,85 0,14 22,38

Всего абс 111 190 222 161 22 706

% 15,74 26,91 31,44 22,81 3,10 100%

Результаты нашего исследования выглядят следующим образом. Неверный диагноз при первичном обращении к врачу составил 43,06%, соответственно в I, II, III группах - 6,79; 25,79; 10,48%. В приемном отделении ОКБ неправильный диагноз был установлен в 9,07%: в I группе - 2,41%, II - 2,98%, III - 3,68% случаев. На амбулаторном этапе в ошибочный диагноз входили в I, II, III группах: «непроходимость», «эндометрит», «внематочная беременность» (%2 = 6,999; %2 = 6,987; %2 = 36,60 соответственно, р < 0,0001). Наиболее сложными для диагностики были больные II группы. В приемном отделении во всех трех группах диагностические ошибки были связаны с гинекологической патологией: внематочная беременность, апоплексия яичника, эндометрит (х2 = 1,689; х2 = 7,094; %2 = 9,519 соответственно, р < 0,0001).

Давность заболевания у женщин при обращении к врачу с момента первых симптомов болезни была различной. В течение 1-х суток обратились 31,02% больных, на 2 - 4-е сут - 21,95%, на 5 - 9-е сут - 30,74%, спустя 9 сут - 16,29%. В таблице 3 представлены данные о времени поступления больных в гинекологическое отделение ОКБ. Из таблицы видно, что пациентки I и II групп поступали в стационар на 7-е сутки от начала заболевания (мода), однако максимальное время соответствовало 40 и 120 суткам (р < 0,0001).

У большинства больных III группы отмечена ранняя госпитализация (через 6 час от начала заболевания), однако и в этой группе часть пациенток поступала в стационар спустя 8 суток. Таким образом, несвоевременное обращение пациенток способствовало поздней госпитализации женщин с ОГВЗПМ в 68,98% (р <0,0001).

Как показал анализ, позднее поступление больных б гинекологическое отделение ОКБ в 49,53% было обусловлено продолжительным амбулаторным лечением по месту жительства. Средняя длительность лечения по месту жительства составила в I, П, Ш группах соответственно: 4,47 ± 1,44; 12,14 ± 2,14; 4,52 ± 1,53 сут (р попарно = 0,003). Максимальная продолжительность терапии у больных I и II групп составила 35 и 58 сут соответственно, что привело к запоздалой госпитализации и утяжелению воспалительного процесса (р < 0,0001). Чаще в амбулаторных условиях назначалось лечение пациенткам П группы (60,58%; %2 = 6,025, р< 0,0001).

Таблица 3

Время поступления пациенток в стационар ОКБ от момента начала

заболевания

Группы Значения статистики, сут

М Me;Ql/Q3 Moda Min Мах

I (п =137) 7,91 5; 1/7 7,0 0 40,0

II (п = 4П) 7,49 5; 2/7 7,0 0,25 120,0

III (п= 158) 2,95 1; 0,25/3 0,25 0,08 8,0

Примечание (для таблиц 3, 7, 9): Ме-медиана, Q1; С)3-нижний и верхний квартили,Мах-максимальное, Min- минимальное, М±т -среднее значение

Хирургического вмешательства до поступления в специализированное отделение не выполнялось ни одной больной. Объем проводимой терапии по месту проживания женщин заключался в применении таблетированных антибиотиков, реже с добавлением инфузионной терапии (р < 0,0001).

Таким образом, отдаленность проживания, позднее обращение к врачу, неадекватное и длительное лечение по месту жительства являлись важными факторами возникновения осложненных форм ГВЗПМ.

Соматическое здоровье пациенток выглядело следующим образом. У пациенток I и II групп встречались заболевания легочной и сердечно-сосудистой систем (х2 = 4,049 и х = 3,438 соответственно, р< 0,001). Число экстрагенитальной патологии у 1 больной было больше в I и II группах в отличие от Ш (р < 0,0001 и р попарно < 0,0001).

Заболевания, составляющие социально-биологические факторы риска преобладали у женщин III группы: прием наркотиков (5,36%), сифилис (10,72%), туберкулез (1,78%), вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) (1,78%). В меньшей степени это было распространено в остальных двух группах. Констатация данных фактов указывала на низкий социальный и культурный уровень больных, несмотря на то, что в этой группе превалировали учащиеся.

Курили 45,88% (78) женщин. Большинство курящих было среди студентов и учащихся (78,57%, f = 3,260, р = 0,0015).

Из гинекологических заболеваний в I группе превалировал экзоцервицит (26,12%), во II - хронический аднексит (44,93%), в III - ИППП (41,02%), (р = 0,275). Среди учащихся и студентов ИППП наблюдались в 65,55% (р = 0,03).

Хирургические вмешательства на органах брюшной полости у женщин перенесли пациентки 1,11, III групп в 16,78; 12,40; 13,29% соответственно. Операции по поводу кесарева сечения были у 25,93% больных I группы, у 29,17% - II; ап-пендэктомия и сальпингоэктомия у 50% - III.

Средний возраст менархе у женщин в группах составил 13,22 ± 0,11 лет (р = 0,03). Нарушения менструального цикла по типу олигоменореи были у 3,54%, больных I группы, дисменореи у 1,99% -II, гиперполименореи у 8,78%) -III (р = 0,0002).

. Половая жизнь пациенток характеризовалась её ранним началом : в I группе с 14 лет, во II - с 13 лет, в III - с 15 лет (р = 0,0007). По мнению Л.В. Антоновой (1990) раннее начало половой жизни является основным фактором риска развития ОГВЗПМ. Максимальное число половых партнеров было у пациенток I группы - 2, II - 4, III - 3 (р попарно =0,001). Среднее число половых партнеров в группах не отличалось (р = 0,381). Вне брака жили 35,48% пациенток в I группе, 24,41%-во II, 54,68%-в III (%2= 1,071; %2=5,001; х2=11,447; соответственно при р = 0,0001). Среди живущих половой жизнью вне брака превалировали учащиеся и студенты (х2 = 29,783, соответственно р < 0,0001).

Детородная функция у обследованных женщин выглядит следующим образом: количество родов в I группе -1,22 ± 0,18; во II - 1,11 ± 0,11; в III - 0,6 ± 0,13 (р попарно = 0,011). Число абортов в I, II, III группах соответствовало 1,86 ± 0,35; 1,71± 0,19; 1,08 ± 0,40 (р попарно = 0,009). Число выкидышей не различалось (р = 0,351). Соотношение родов к абортам в I, II, III группах соответствовало - 1 : 1,52; 1 : 1,54; 1 : 1,8.

Предохранялись от беременности 53,71% женщин. Самым распространенным методом контрацепции был ВМК (85,75%), на втором месте - механические средства (2,55%), на третьем - КОК (1,70%). Использовали ВМК в I группе 50,62% женщин, во II - 55,61%, в III - 20,83%. Максимальная длительность ношения ВМК у больных в I, II, III группах к моменту поступления в стационар была 25; 20 и 11 лет соответственно. Связи между длительностью применения ВМК в развитии определенной клинической формы заболевания не установлено (р = 0,162).

Неотложность состояния пациенток влияла как на время госпитализации, так и на порядок поступления. Так, бригадой скорой помощи в ОКБ были доставлены 79,56% пациенток I группы; 62,04% - И; 80,38% - III (р <0,0001). В ночное время суток поступили 78,10% пациенток I группы; 59,85%) - П; 72,15% -Ш(р< 0,0001).

Вышеприведенный анализ показал, что за последнее десятилетие частота ОГВЗПМ выросла на 17,11%, причем в возрасте 14 - 20 лет более чем в 3 раза, несколько меньше - в других возрастных группах. Среди клинических форм преобладал отграниченный перитонит на фоне гнойных тубоовариальных образований. Среди пациенток с данной патологией превалировали жительницы сельской местности. Основными факторами риска развития заболевания явились у юных и молодых женщин ранняя половая жизнь, вне брака, без контрацепции, с частой сменой партнеров, Й1ИШ; у старших по возрасту - наличие ВМК, позднее обращение, длительное и неполноценное лечение на амбулаторном этапе. Усугубляло

тяжесть воспалительного процесса высокая частота соматической и гинекологической патологии, частые аборты и выкидыши.

Клинико-лаборатораая характеристика синдрома интоксикации у больных с ОГВЗПМ

У всех женщин при поступлении в стационар была клиника «острого живота». У обследованных I группы были следующие симптомы : бледность кожных покровов (р = 0,007); озноб (р = 0,0018), сухой язык и резко выраженный симптом. Щеткина - Блюмберга (р < 0,0001), боли по всему животу с иррадиацией на прямую кишку (р = 0,004), гнойные выделения (р < 0,0001), болезненность при гинекологическом исследовании; II группы : боли внизу живота с иррадиацией в поясницу (р = 0,018), наличие тубоовариального конгломерата в малом тазу (р = 0,010), симптом Щеткина - Блюмберга (р < 0,01), кровянистые выделения из половых путей (р < 0,0001); III группы : сухой язык и резко выраженный симптом Щеткина - Блюмберга, болезненность при бимануальном исследовании сводов влагалища, боли внизу живота, гнойно-сукровичные выделения (р < 0,0001 для всех симптомов).

Признаки синдрома интоксикации оценивались по таблице интоксикации В.И. Краснопольского (1997). Средние значения температуры тела до операции превышали 37,5°С у всех пациенток и соответствовали высокой степени интоксикации. Пациентки I группы отличались от двух других в сторону более высоких показателей температуры тела (р попарно < 0,0001). Частота пульса и ЧДД соответствовала температуре.

Анализ основных клинико-лабораторных данных, характерзовавший проявления синдрома интоксикации в группах сравнения выглядел следующим образом: лейкоцитоз выше 12 х 109/л во всех группах (I - 58,82%; II - 22,22%; III -19,23% соответственно, р попарно < 0,001). Показатели средних значений эритроцитов отличались у пациенток I группы от II и III только в меньшую сторону (р попарно < 0,001). Средние значения гемоглобина у больных в I и II группах отличались от 1П в сторону снижения (р попарно < 0,001). Оценка интоксикации по данным СОЭ не выявила статистически значимой разницы у больных в I и II группах, однако обе отличались от III (в I группе показатели Q1 - 27; во II группе Ме - 33; в III группе Ме - 15,5 мм / ч соответственно, р < 0,0001). У пациенток III группы СОЭ повышалось только на уровне 75-го процентиля и соответствовало средней степени интоксикации (26 мм / ч).

По данным В.И. Краснопольского и соавторов (2004), лейкоцитарный индекс интоксикации достоверно отражает степень интоксикации у больных с тяжелыми формами гнойного воспаления. По нашим данным ЛИИ соответствовал тяжелой степени интоксикации в I группе, умеренной - во II и 1П (М ± т: 5,43 ± 0,94; 2,52 ± 0,35; 2,12 ± 0,36 усл. ед. соответственно, р < 0,001).

Показатели белка, билирубина, мочевины и сахара у пациенток всех групп при поступлении не отличались (р попарно > 0,05). Показатели ССЭ у пациенток I группы были выше, чем II и III групп (р < 0,0001 и р попарно < 0,0001). У больных III группы показатели ССЭ соответствовали легкой степени интоксикации в отличие от II (Q1h Me : 19,1 и 36,6 усл. ед.; 22,7 и 39,2 усл. ед. соответственно, р < 0,0001). Средние значения лактата у больных I и II групп были выше, чем в III (р

попарно < 0,01). Значимых отличий лактата среди пациенток I и II групп не наблюдалось (р попарно > 0,05).

Анализ коагуляционного гемостаза при поступлении позволил выявить некоторые особенности в группах наблюдения. Среднее количество тромбоцитов у больных в группах не отличалось (р > 0,05). Гиперфибриногенемия превалировала у больных I группы, в сравнение с двумя другими (р попарно < 0,0001). Активность сосудисто-тромбоцитарного фактора с повышенной спонтанной агрегацией тромбоцитов наблюдалась у больных I группы, в отличие от двух других (р попарно < 0,0001). У пациенток I группы показатели РФМК были повышенными в сравнении с II и III (Ме = 23; 10; 5, Q1 = 20; 15; 5 и Q3 - 24; 20; 5,5 соответственно, р попарно < 0,0001). При этом эти показатели в III группе отличались от II меньшими средними значениями РФМК (р попарно < 0,0001).

Содержание циркулирующих иммунных комплексов были высокими у больных I группы в сравнение с двумя другими (р попарно < 0,0001). Средние значения ЦИК у больных II группы превышали показатели в III группе (р попарно <0,0001).

Таким образом, по данным клинико-лабораторного исследования синдром интоксикации у пациенток I и II групп был выражен в большей степени, чем в III. Однако наблюдалось разночтение показателей, что затрудняло объективность оценки состояния больных в группах. Как считает Е.О. Панкова (2004), оценка тяжести эндогенной интоксикации при ОГВЗПМ, основанная только на лабораторных и клинических данных несовершенна, поскольку последние малоспецифичны, недостаточно информативны и их изменения не отражают динамику и степень распространенности патологических изменений.

Оценка тяжести состояния больных с помощью интегральных шкал

Анализ оценки тяжести состояния был проведен у 123 больных: у 34 -1 группы, у 63 - II, у 26 - III. Частота встречаемости ССВР у пациенток представлена в таблице 4. Как видно из таблицы, у 91,18% больных в I группе развился ССВР. При этом абдоминальный сепсис был у 32,35%, сепсис - у 38,24% и тяжелый сепсис - у 20,59%.

Таблица 4

Сумма признаков Клинические группы

I II III

п=34 п=63 п=26

абс % абс % абс %

0 0 0 12 19,05 5 19,23

1 3 8,82 28 44,44 12 46,15

2 и 32,35 14 22,22 9 34,62

3 (сепсис) 13 38,24 8 12,70 0 0

4 (тяжелый сепсис) 7 20,59 1 1,59 0 0

Всего 34 100 63 100 26 100

У 36,51% пациенток II группы имел место ССВР: абдоминальный сепсис -у 22,22%, сепсис и СПОД - у 12,70%, тяжелый сепсис и СПОН - у 1,59%. У 34,62% женщин 1П группы наблюдался абдоминальный сепсис.

Сравнительная оценка состояния пациенток по признакам ССВР в I группе отличалась от II и III по их большему числу (между двумя последними отличия не наблюдались, р попарно < 0,0001),

Оценка тяжести состояния у больных по шкале SAPS представлена в таблице 5. Сумма баллов от 0 до 4 наблюдалась в I группе у 41,18% больных, во II - у 93,65%, в III-у 92,31%. Прогноз летальности соотвтетствовал нулевому значению. Как показано в таблице, сумма баллов от 5 до 7 была преимущественно у пациенток в I группе, реже во П и III. Прогноз летальности у них был 10,7-13,3%. Эти пациентки интенсивную терапию и одновременно предоперационную подготовку проходили в отделении реанимации. Хирургичесоке лечение им проводилось после предоперационной подготовки в течение 1-2 часов.

Таблица 5

Число Клинические группы

баллов I II III

п =34 п= =63 п= 26

абс % абс % абс %

0-4 14 41,18 59 93,65 24 92,31

пл=о

5-6 18 52,94 3 4,76 2 7,69

ПЛ= 10,7%

7 2 5,88 1 1,59 0 0

ПЛ=13,3%

Всего 34 100 63 100 26 100

Примечание: ПЛ - прогноз летальности.

Сумма баллов по шкале SAPS преобладала у пациенток I группы (М = 1,75; Me = 5; Q1 = 3; Q3 = 6) в отличие от II (М = 1,65; Ме= 1; Q1 = 0; Q3 =3) и III (М = - 1,35; Me = 1; Q1 = 0; Q3 = 2) при р < 0,0001. Пациентки I группы по состоянию отличались от II и III в сторону утяжеления (р < 0,0001).

В I группе СПОН по шкалам органной недостаточности развивался значительно чаще, чем у пациенток II группы в 20,32 и 1,63% случаях соответственно. Средние значения балльной оценки у больных в I и II группах по шкалам SOFA и MODS составили: 0,45 ± 0,05; 0,04 ± 0,04 и 0,030 ± 0,06; 0,04 ± 0,03 соответственно (rs= 0,641, р < 0,0001). Характеристика больных по шкалам SOFA и MODS не отличалась между собой (р = 0,090).

Таким образом, полиорганная недостаточность констатирована в I и II группах. Им предоперационная подготовка проводилась в условиях отделения реанимации. Нами отдано предпочтение шкале SOFA, как более приемлемой у гинекологических больных, так как в отличие от шкалы MODS она охватывает по показателям больше пациенток.

Оценка эндогенной интоксикации по данным микроциркуляци и сорбционной способности эритроцитов у больных с ОГВЗПМ

Для повышения информативности и точности прогнозирования эндотоксе-мии у больных с ОГВЗПМ нами был разработан индекс эндогенной интоксикации (Иэи). Суть метода заключается в следующем. У пациенток при ГВЗПМ степень интоксикации оценивается по способности мембраны эритроцитов сорбировать метилен синий, показатели которого интенсивно увеличиваютя при нарастании тяжести эндотоксикоза. Известно, что у больных при ГВЗПМ расстройства в системе микроциркуляции приводят к развитию ДВС - синдрома, тяжесть которого усугубляется при утяжелении вЬспаления.

Показатели ССЭ соответствовали тяжелой интоксикации у 82,35% больных в Г группе, у 76,19% - во II, у 23,52% - в III (р < 0,0001). Сравнительный анализ выявил, что высокие показатели ССЭ превалировали у пациенток в I группе в отличие от двух последних, во II - преобладали над III (р попарно < 0,0001).

Нарушения в системе микроциркуляции изучали по уровню РФМК, при этом выявлены значения, соответствующие высокой степени у женщин в I группе, средней - во И, низкой - в П1. Гипертромбинемия преобладала у женщин в I группе в отличие от II и III, среди двух последних превалировала во II (р попарно < 0,0001).

На основании полученных данных ССЭ и РФМК у больных при ГВЗПМ выведена формула вероятности развития тяжести эндогенной интоксикации с вычислением индекса эндогенной интоксикации (патент № 2341796 от 08.10.2007). Индекс степени эндогенной интоксикации (Иэи) соответствует : ССЭ / РФМК. При Иэи < 2,58 - прошозируют высокую степень эндогенной интоксикации, при значениях от 2,59 до 3,58 - среднюю, при показателях от 3,59 до 4,68 - низкую.

Как видно из таблицы 6, у большинства больных I группы эндотоксикоз был высокой степени (88,26%). Значительно меньше пациенток с высокой степенью токсемии было во II и III группах. Эндотоксикоз высокой, средней и низкой степени наблюдался у пациенток II группы, преимущественно низкой - III (69,24%).

Таблица 6

Степень эндогенной интоксикации по Иэи при поступлении у пациенток в группах

Иэи

Клинические группы

I II III

п=34 п=63 п=26

До 2,58 абс 30 16 4

% 88,26 25,40 15,38

2,59-3,58 абс 2 24 4

% 5,87 38.10 15,38

3,59-4,68 абс 2 23 18

% 5,87 36,50 69,24

Всего % 100 100 100

Как указано в таблице 7, в каждой группе встречались пациентки с различной степенью эндотоксемии. В связи с чем, минимальные и максимальные значения

Иэи наблюдались у женщин всех 3-х групп. Сравнительная оценка Иэи выявила существенные различия между группами. Пациентки первых двух групп отличались от Ш высокой степенью интоксикации, при этом в I группе - выше, чем во II (р попарно < 0,0001).

При интоксикации высокой степени предоперационную подготовку проводили в течение 1 часа с включением: 3,0 г цефасина; ИТТ - 800,0 - 1200,0 (рео-полиглюкина, рингер -локка, 5% раствора глюкозы); 5,0 - 5% раствора витамина С и 5,0 трентала внутривенно капельно. При интоксикации средней степени предоперационную подготовку проводили в течение 2-4 часов : 2,0 г цефасина; ИТТ - 1200,0 - 1500,0 (реополиглюкина, рингер -локка, 5% раствора глюкозы); 5,0 - 5% раствора витамина С и 5,0 трентала внутривенно капельно. При интоксикации низкой степени проводили операцию после предоперационной подготовки в течение 24 - 48 час (ИТТ; симптоматическая).

Таблица 7

_Оценка Иэи при поступлении у пациенток в группах_

Группы

Статистические значения

М±т Ме; 01 /(33 Мах Мт Р попарно

I п=34 2,48 ± 0,10 2,31; 2,1/2,65 4,56 1,06 р 1-3<0,0001 р 2-3 <0,0001

II п=63 3,29 ± 0,23 2,86; 2,21/3,67 8,04 1,26

III п=26 4,60 ± 0,01 3,82; 3,44/5,30 11,46 1,91

Примечание : р - статистический уровень значимости

Разработаные критерии интоксикации по степени тяжести позволили дифференцировано проводить коррекцию медикаментозной терапии у больных в группах на дооперационном этапе.

Оценка тяжести деструктивного процесса по состоянию функциональной системы гемостаза у больных с ОГВЗПМ

Для оценки тяжести течения воспалительного процесса мы изучили функ-цииональное состояние системы гемостаза у 123 пациенток: в1 группе-у 34, во II - у 63, в III - у 26.

Анализ вязкостных характеристик крови у больных позволил выявить особенности микроциркуляторных нарушений при гнойном воспалительном процессе в труппах. У пациенток всех групп по хронометрическим показателям гемоста-зиограммы была отмечена высокая активность образования микротромбов и агрегатов клеток в сосудистом русле : «г» (Ме = 2,2; 4,0; 5,2 мин соответственно), «к» (Ме = 2,3; 3,3; 2,1 мин соответственно), «Т» (Ме = 36,2; 34,55; 49,4 мин соответственно, при р попарно < 0,0001).

В таком же порядке у женщин в группах наблюдались изменения структурных показателей гемостазиограммы «МА» и « Аг», свидельствующие о гипер-тромбинемии (при р попарно < 0,0001 для всех показателей).

Активность системы фибрииолиза «F» была выявлена преимущественно у пациенток II группы в отличие от I и III (при р попарно <0,0001). Данные показатели свидетельствовали о субкомпенсаторном типе нарушений функционального состояния системы гемостаза у больных II группы.

У больных I и III групп наблюдалась тенденция к снижению факторов, отвечающих за активацию системы фибринолиза в сравнение с контролем и II (р < 0,001 и р попарно < 0,0001). Показатели гемостазиограммы у женщин в I и III группах соответственно интерпретировались, как декомпенсаторный и компенсаторный типы нарушений функционального состояния системы гемостаза.

Каждой совокупности показателей гемокоагулограммы соответствовала определенная степень вероятности развития тяжести деструктивного процесса при ГВЗПМ (таблица 8), (патент № 2341796 от 08.10.2007).

Таблица 8

Вероятность развития тяжести деструктивного процесса у больных с ГВЗПМ

Степень Показатели, М±т

тяжести г, к, МА Ar, Т, F,

деструктивного мин мин отн.ед. отн.ед. мин %

процесса (-)

Высокая 2,50 ± 2,17 ± 689,10 ± 4,02 ± 36,45 ± 9,93 ±

0,63 0,77 11,0 0,05 2,44 1,73

Средняя 3,35 ± 3,34 ± 682,0 ± 3,02 ± 44,25 ± 24,93 ±

0,23 0,21 21,10 0,06 2,24 5,23

Низкая 5,10 ± 2,15 ± 511,12± 1,06 ± 43,22 ± 9,40 ±

0,75 0,06 22,21 0,60 ■ 2,32 0,23

Примечание: г - период реакции; к - период (время) образования сгустка; МА -фибрин - тромбоцитарная константа крови; Аг- показатель максимального снижения вязкости за период реакции; Т - константа тотального свертывания крови; Р - суммарный показатель ретракции и спонтанного лизиса сгустка

В зависимости от установленного типа компенсации системы гемостаза назначали медикаментозную коррекцию до- и после операции, определяя длительность терапии.

Компенсаторный тип реакции системы гемостаза характеризовался отсутствием статистически значимых изменений в показателях крови при низкой тяжести деструктивного процесса. Такие пациентки не нуждались в назначении анти-коагулянгов при инфузионно-трансфузионной терапии перед операцией, им вводились антиагреганты.

Характер реакции у женщин с субкомпенсаторным типом реакции системы гемостаза определял значимый гиперкоагуляционный сдвиг в прокоагулянтном звене гемостаза на фоне увеличения фибринолиза и был типичен для деструктивного процесса средней степени тяжести. У данной категории больных были показания к назначению перед операцией реологических растворов, антиагрегантов и антикоагулянтов в профилактических дозах.

Декомпенсаторный тип реакции характеризовался гиперкоагуляционным сдвигом гемостатического потенциала и снижением фибринолиза. Он наблюдал-

ся у больных при тяжелом деструктивном процессе. Им проводилась интенсивная терапия реологическими растворами, антиагрегантами и антикоагулянтами в лечебных дозах для предотвращения тромботических осложнений перед операцией и в послеоперационном периоде.

Анализ показал, что гипертромбинемия преобладала у больных с большим числом очагов инфекции в брюшной полости, что соответствовало более тяжелому по распространенности воспалительному процессу. Так, у пациенток с разлитым перитонитом тяжесть деструктивного процесса соответствовала высокой степени, с отграниченным перитонитом - средней, с пельвиоперитошггом - низкой степени (р < 0,0001). Оценка нарушений в системе гемостаза позволяет прогнозировать вероятность развития тяжести деструктивного процесса у пациенток при перитоните на фоне ОГВЗПМ и контролировать эффективность проводимой гепаринотерапии.

Таким образом, в ургентной ситуации наряду с особенностями клинической картины интегральные шкалы, Иэи, показатели функциональной системы гемостаза позволяют объективно оценивать тяжесть состояния больных. Преимуществом в использовании Иэи и маркеров функциональной системы гемостаза является простота, доступность, менее трудоемкий метод их воспроизведения. Кроме того, перечисленные методы можно использовать в динамике и коррегировать комплекс медикаментозного лечения после операции.

Оценка тяжести перитонита у больных с ОГВЗПМ по Мангеймской перитонеальной шкале

Y 706 женщин была проанализирована локализация очагов и их распространенность. Локализация генитальных очагов у больных была следующая : в маточных трубах - 87,78%, из них гнойный сальпингит с обеих сторон - 39,15%, пио-сальпинкс - 15,61%, в яичниках - 38,2%, из них в виде пиовара с одной или обеих сторон - 5,05%), TOA - 33,02%; в матке - 14,54%, как правило, при TOA, панметрит

- 0,75% (р < 0,0001). У пациенток в I, II, Ш группах на 1 больную приходилось 2,17; 1,81; 1,96 генитальных очагов инфекции соответственно.

Клинические формы ОГВЗПМ в группах наблюдения были следующие : в I -двусторонний пиосальпинкс 34,31%, гнойный сальпингит и пиосальгганкс -5,84%, двусторонний гнойный сальпингит - 1,46%. Яичник был вовлечен в гнойный процесс талого таза в 58,40%» случаев (пиовар с обеих сторон -1,46%, одно-и двухсторонние TOA - 38,68%, TOA с эндометритом и панметритом -18,25%).

Во II группе гнойный процесс в маточных трубах имел место в 29,20% случаях : двухсторонний гнойный сальпингит - 22,38%, двухсторонний пиосальпинкс

- 4,87%, пиосальпинкс и гнойный сальпингит - 1,95%. Яичник был вовлечен в 70,8% случаев: одно-и двусторонние TOA - 41,36%; гнойный сальпингит и пиовар

- 8,27%; пиосальпинкс и пиовар - 3,65%; двухсторонний пиовар - 0,48%; TOA с эндометритом и панметритом - 17,03%.

В III группе в 95,56% случаев имел место двухсторонний гнойный сальпингит, в 4,44% - с одной стороны (справа - 3,8%, слева - 0,63%).

Эксхрагенитальные гнойные отсевы наблюдались у 19,56% (138 из 706) больных и превалировали при разлитом перитоните ( 9,35%) в сравнение с отграниченным (8,78%) и пельвиоперитонитом (1,43%) (р < 0,0001).

У 66 из 137 больных I группы гнойные очаги наблюдалась: в сальнике (13,24%), между петлями кишечника (10,29%), в дугласовом пространстве (9,93%), аппендиксе (5,15%), под печенью (1,47%). Среднее число очашв у 1 больной было 0,8.

У 62 из 411 женщин И группы экстрагенитальные очаги были: в сальнике (24,27%), дугласовом пространстве (18,38%), аппендиксе (8,08%), межкишечные (5,51%). Среднее число очагов у 1 пациентки составило 0,37.

У 10 из 158 пациенток 1П группы были абсцесс дугласова пространства (5) и гнойный аппендицит (5). Среднее число экстрагенитальных очагов у 1 женщины составило 0,06.

Количество гнойного экссудата в брюшной полости превалировало у пациенток в I группе по сравнению со II и III и соответствовало: 258,03 ± 18,44;, 99,41 ± 1,96; 37,28 ±2,12 мл (р попарно <0,0001).

Таким образом, наличие генитальных и экстрагенитальных очагов инфекции, их множественная локализация была характерна для пациенток I и II групп. У больных III группы чаще процесс локализовался в обеих маточных трубах и очень редко выходил за пределы органов малого таза.

Нами проведена оценка тяжести перитонита в клинических группах по Ман-геймской перитонеальной шкале. Среднее значение MPI у женщин I группы соответствовало 2-й степени тяжести перитонита (таблица 9).

Таблица 9

Тяжесть перитониту по шкале MPI в клинических группах

Группы абс Статистические значения (баллы)

М±т Me[Ql/Q3] Мах Min Р попарно

I 137 23,70± 0,31 21 [21/28] 33 17 Р 1-3 <0,0001 Р 2-3<0,0001 Р 2-1 <0,0001

II 411 15,38± 0,09 15 [15/15] 28 11

III 158 13,99± 0,19 15 [11/15] 26 11

Как показано в таблице пациентки II и III группы относились к 1-й степени тяжести перитонита. Среди последних, тяжелее воспалительный процесс был во II группе (р попарно < 0,0001).

Таким образом, состояние больных в группах, определенное по клиническим, объективным данным, оценке по шкалам, Иэи и маркерам гемостаза соответствовало тяжести и распространенности воспалительного процесса. Женщины в I группе по всем параметрам были тяжелее, во II - менее тяжелые, в III группе - более легкие.

При поступлении в стационар у женщин в группах нами по унифицированным шкалам, Иэи и MPI проведен корреляционный анализ оценки тяжести состояния. При этом выявлено соответствие тяжести течения воспалительного про-

цесса при всех 3-х клинических формах оценочным шкалам, Иэи и МР1 с высоким значением коэффициента Спирмена (таблица 10).

Таблица 10

Корреляционный анализ тяжести перитонита с оценкой интегральных шкал и Иэи в группах

Корреляционные связи группы n R P

MPI & SAPS I 34 0,64826 <0,0001

II 63 0,49353 <0,0001

III 26 -0,18031 0,3781

MPI& ССВР I 34 0,56676 <0,0001

II 63 0,49780 l0,0217

III 26 -0,2349 0,1311

MPI & Иэи I 34 -0,52078 <0,0001

II 63 -0,36902 0,0295

III 26 -0,24069 0,2369

Иэи & ССВР I 34 -0,52471 0,0071

II 63 -0,44039 0,0457

III 26 -0,38950 0,0599

Иэи & SAPS I 34 -0,43557 0,0295

II 63 -0.41336 0,0499

III 26 -0,66174 0,0004

MODS & SOFA I 34 0,64056 <0,0001

II 26 -0,02746 0,8423

Примечание: И- коэффициент ранговой корреляции Спирмена, Р- уровень статистической значимости (коэффициент корреляции значим при р < 0,05)

Оптимизация исходов хирургического лечения у больных с ОГВЗПМ

Диагностические критерии тяжести состояния пациенток с ОГВЗПМ определили длительность и характер лечения до операции. На продолжительность подготовки больных к операции влияло множество факторов. Получены данные о прямой зависимости степени тяжести больных и времени, которое необходимо для подготовки к операции (табица 11). Чем выше у пациенток была сумма баллов по шкалам SAPS, MPI и больше количество признаков ССВР, тем короче был временной промежуток перед операцией.

Кроме того, корреляционный анализ показал прямое влияние возраста больных на длительность дооперационного этапа. Чем старше были пациентки, тем в более длительной подготовке они нуждались.

У 187 из 706 (26,49%) больных время подготовки составило 0 ч, у 20,82% -от 12 до 24 ч, у 52,69% - более 1-х суток.

Сравнительный анализ выявил, что время предоперационной подготовки в I

группе составило 15,06 ± 2,85 час; во II - 41,36 ± 3,59; в III - 14,69 ± 2,80 (р < 0,0001; р попарно < 0,0001).

Однако во всех группах были больные, которым оперативное лечение проводилось после короткой предоперационной подготовки (I группа - Ме= 0 ч; Q1/Q3 = 0/12 ч; II группа - Ме= 12 ч; Q1/Q3 = 0/48 ч; III группа - Ме= 0 ч; Q1/Q3 = 0/24 ч соответственно, р попарно < 0,0001).

Длительность предоперационной подготовки при лапароскопическом доступе была меньше, чем при лапаротомном (р < 0,0001).

Таблица 11

Корреляционные связи интегральных шкал и длительности _предоперационной подготовки_

Показатели R Р

MPI 0,111 0,003

SAPS 0,253 0,0057

ССВР 0,235 0,008

Возраст пациенток 0,076 0,0431

Давность заболевания 0,237 0,012

Примечание.Я - коэффициент ранговой корреляции Спирмена, р - уровень статистической значимости (коэффициент корреляции значителен при р < 0,05). Таким образом, длительность предоперационной подготовки у больных в группах зависела от тяжести воспалительного процесса, общего состояния, соматической патологии и возраста.

Показанием к операции у пациенток в группах был острый перитонит.

Объем оперативного вмешательства в изученных группах был различным. У больных I группы были выполнены следующие операции: удаление матки с придатками с обеих сторон у 13,14%, придатки с обеих сторон - у 37,96%, обе маточные трубы - у 32,12%, одна труба - у 6,57%. Частичная резекция яичника проведена у 1,45% женщин. Адгезиолизис и дренирование очага инфекции были проведены - у 8,76% больных. У пациенток II группы были удалены: матка с придатками с обеих сторон - 3,89%; матка с обеими маточными трубами, одним яичником и частичной резекцией другого яичника - 3,65%; придатки с обеих сторон - 38,93%, придатки с одной стороны - 1,22%; обе маточные трубы - 30,17%; одна маточная труба - 3,16%; частично яичник - 3,65%. У 18,97% пациенток проводились адгезиолизис и дренирование очага инфекции на фоне распространенных сращений и выраженного спаечного процесса. У больных III группы ор-ганоуносящие операции были выполнены в 6,96%, удалены: обе маточные трубы - 5,06%, одна труба -1,9%, придатки с одной стороны -1,27%; частично резецирован яичник - 1,9%). У пациенток III группы преобладали санирующие операции без удаления органов или с частичной резекцией яичника (93,04%). В то время, как такие операции сравнительно редко проводились в I - 10,22% и во II группах -15,33% (р< 0,0001).

Изучение проведенного хирургического вмешательства у больных с ОГВЗПМ показало, что оценить степень вовлечения близлежащих органов в воспалительный процесс не всегда представлялось возможным, поэтому так разнились объемы операций и частота удаления маточных труб и яичников в группах. Так, при разлитом перитоните маточные трубы с обеих сторон удалены в 89,78% (123 из 137), яичники с обеих сторон - в 51,09% (70 из 137) (р < 0,0001). При отграниченном перитоните маточные трубы удалялись с обеих сторон в 81,01%, яичники - в 47,69%), чаще с обеих сторон (р < 0 ,0001). При пельвиоперитоните удалены маточные трубы в 6,95% (11 из 158), обе - в 8-и случаях, одна - в 3-х; удален яичник с одной стороны - в 1-м, частично резецирован яичник - в 2-х случаях.

Одновременно при проведении основного объема операции у пациенток удалялись и санировались экстрагенитальные очаги инфекции. Частота удаления последних превалировала у женщин I и II групп в отличие от III (р < 0,0001).

Завершение операции с закрытием брюшной полости наглухо у пациенток с ОГВЗПМ было выполнено в 656 из 706 (92,91%) случаев. У 50 (7,08%) больных интраоперационно проводились дополнительные вспомогательные технологии. Лапаростома была наложена у 5 (3,65%) больных I группы. Им проводился про-грамированный лаваж 2-3 раза через 24 — 48 часов с последующим восстановлением передней брюшной стенки и дренированием брюшной полости. Кишечная стома (трансверзостома) была выведена у 13 (9,48%) пациенток I группы и у 8 (1,95%) - II, в связи с непроходимостью толстого кишечника и высокой опасностью образования кишечных свищей. Тотальная интубация тонкого кишечника проводилась у 21 (15,33%) больных I группы и 3(0,73%) - II (р < 0,0001).

Послеоперационный период сопровождался ближайшими и отдаленными осложнениями у 4,25% пациенток (30 из 706) в 1 и П группах. У пациенток III группы осложнения не наблюдались. Показаниями к релапаротомии в 14 случаях был текущий перитонит и выраженный синдром интоксикации. При повторной операции проводилась ревизия брюшной полости, санация и широкое дренирование брюшной полости с тотальной интубацией тонкого кишечника. В 50% (7 из 14) случаев были установлены показания к удалению маточных труб. В последующие дни различные осложнения возникли у 2,27% (16 из 706) женщин: при нагноении послеоперационного шва на 10 сутки наложены вторичные швы; при обострении тромбофлебита нижних конечностей проведена консервативная терапия; при спаечной тонкокишечной непроходимости проведена релапаротомия и разделение спаек на 2 -3 сутки после операции.

Лечебная лапароскопия выполнялась у 0,73% больных I группы, у 7,79% -II, у 75,95%) - Ш (р < 0,0001). Сравнение лапаротомного и лапароскопического доступов, выявило преимущество последнего. Длительность лапароскопической операции и интраоперационная кровопотеря были меньше, чем при лапаротомии (р < 0,0001). Ведение послеоперационного периода отличалось отсутствием необходимости коррекции пареза кишечника, обезболивания наркотическими средствами, проведения перевязок. Ранняя активизация пациенток и возможность проведения ранней реабилитации способствовали сокращению сроков пребывания в

стационаре на 35% по сравнению с больными, у которых была проведена лапаро-томия (р < 0,0001).

Оценка сохранения женских функций (детородной, менструальной, гормональной и социальной) после хирургического лечения нами определена следующим образом:

1) детородной функции - при проведении санирующих операций; удалении придатков матки с 1- й стороны; удалении маточной трубы с 1-й стороны, частичной резекции яичника;

2) менструальной функции - при' объеме операции с удалением 2-х маточных труб;

3) гормональной функции - при удалении матки, обеих маточных труб, яичника и резекции яичника с другой стороны;

4) социальной функции - при удалении придатков с обеих сторон, сохранение матки и связочного аппарата для профилактики пролапса гениталий.

Так, в таблице 12 отражены сохраненные функции у женщин в группах наблюдения в зависимости от выполненного объема операций.

Детородная функция была сохранена преимущественно у пациенток в III группе (х2=89,349), менструальная и гормональная - во II группе (х2-=14.242 и Х2=0.8397) (р< 0,0001).

Таблица 12

Частота сохранения различных функций после хирургических вмешательств у пациенток в группах (р < 0,0001)

Женские Клинические группы

функции I II III

N=137 N=411 N=158

абс % X2 абс % х5 абс % X2

Детородная 23 3,26 9,839 96 13,60 16.4 150 21,25 89,349

Менструальная 44 6,23 0,383 124 17,56 14,242 8 1,13 44,398

Гормональная 0 0 1,212 15 2,12 0,8397 0 0 6,266

Социальная 52 7,37 11,647 160 22,66 0,685 0 0 20,365

Не сохранены функции 18 2,55 3,2605 16 2,27 0,111 0 0 4,923

Всего706 (100%) 37 19,41 11 58,21 58 22,38

Примечание (для таблиц 12,14,15): %2 - хи-квадрат Пирсона

Частота сохраненных женских функций зависела не только от тяжести заболевания, но и возраста пациенток. Как видно из таблицы 13, детородная функция была сохранена у женщин в возрастной группе 14 - 20 лет, на втором месте была группа 21-30 лет (86,49%; х2 = 34.34 и 66,31%; х2= 18,33 соответственно, р < 0,0001). Для возрастной группы 31 - 40 лет характерно было сохранение менструальной функции (47,29%; %2 = 11,17, р < 0,0001).

л

Только гормональная функция сохранялась преимущественно в 31 - 40 и 5160 лет (4,50 и 4,55% соответственно). Сохранение матки было характерно для пациенток в возрасте 41- 50 и 51- 60 лет (81,38%; %2 = 21,67 и 63,63%; у; = 27,45 соответственно, р < 0,0001).

Таблица 13

Частота сохранения женских функций после хирургических вмешательств V пациенток Базличного возоаста Го < 0.0001)

Женские Возрастной период (лет) Всего

функции 14-20 21-30 31-40 41-50 51-60

п=111 п=190 п=222 11—161 п=22

Детородная абс 96 126 43 4 0 269

% 86,49 66,31 19,36 2,48

Менструальная абс 15 47 105 9 0 176

% 13,51 24,74 47,29 5,59

Гормональная абс 0 4 10 0 1 15

% 2,11 4,50 4,55

Социальная абс 0 И 56 131 14 212

% 5,79 25,25 81,38 63,63

Не сохранены 0 2 8 17 7 34

1,05 3,60 10,55 31,82

Итого 100% 100% 100% 100% 100% 706

Анализ объема хирургического вмешательства за период исследования показал, что частота органосберегающих операций с сохранением различных женских функций увеличилась в последнее десятилетие (таблица 14). Как видно из таблицы в 1,6 раза выросло число операций, выполняемых с сохранением детородной функции: в 1-м десятилетии - 27,09% (71 из 262), во 2-м- 44,59% (198 из 444), р < 0,0001. Число радикальных операций с удалением матки и придатков сократилось в 4,3 раза в 2001-2007 гг. в сравнение с 1991- 2000 гг. (9 из 444; 2,02% и 25 из 262; 9,54%), соответственно, р < 0,0001).

Таблица 14

Частота сохраненных женских функций после хирургического

Женские Периоды, гг Всего

функции 1991-2000 20001-2007

абс % t абс % X2

Детородная 71 10,57 8,115 198 28,05 4,789 269 •

Менструальная 70 9,92 3.067 106 15,01 1,810 176

Гормональная 10 1,42 4.203 5 0,71 2.480 15

Социальная 86 12,18 0.001 126 17,85 0.000 212

Не сохранены 25 3,54 7.520 9 1,27 4.437 34

Всего 262 37,11 444 62,89 706(100%)

Нами проанализирован объем хирургического вмешательства в зависимости от хирургического доступа. В различных клинических группах частота лапаро-

скопий была неодинаковой, что объясняется распространенностью и тяжестью воспалительного процесса. Лечебная лапароскопия выполнялась чаще у больных в III группе, редко - во II и I (р < 0,0001). Возраст женщин, у которых использовался лапароскопический доступ, был различным (таблица 15). Как показано в таблице, преимущественно лечебная лапароскопия выполнялась у юных и молодых женщин в 14-20 и 21-30 лет (р< 0,0001). Исследование по периодам десятилетий выявило явное увеличение лапароскопического доступа с 6,52% в 1991 — 2000 гг. до 15,16% - в 2001 - 2007 гг.

Таблица 15

Хирургический доступ в различных возрастных группах (р < 0,0001)

Хирургический Возраст, лег Всего

доступ 14-20 21-30 31-40 41-50 51-60

ЛТ абс 65 120 192 156 20 553

% 9,21 17,0 27,20 22,09 2,83 78,33

X? 5,501 5,656 1,832 6,904 0,340

ЛС абс 46 70 30 5 2 153

% 6,51 9,91 4,25 0,71 0,28 21,67

7.2 _ 19.101 20.58 6.6672 25.432 1.2397

Всего 111 190 222 161 22 706(100%)

Примечание: ЛТ - лапартомия, ЛС - лапароскопия

Таким образом, объем хирургического лечения был радикальным и органос-берегающим, и зависел от тяжести течения заболевания и возраста пациенток. Ор-ганоуносящие операции чаще имели место у больных при разлитом и отграниченном перитоните в старшей возрастной группе. Различные варианты органос-берегающих операций преимущественно выполнялись у юных и молодых женщин, чаще лапароскопическим доступом и в последнее десятилетие.

Реабилитационная терапия у больных с ОГВЗПМ в послеоперационном периоде

Для оценки эффективности разработанного комплекса консервативной терапии после проведенного хирургического лечения в каждой из 3-х клинических групп были выделены 2 подгруппы, сопоставимых по возрасту, тяжести перитонита по MPI, объему хирургического лечения: It и I2; Hi и II2; lili и И12 соответственно.

К Ii подгруппе отнесено 15 больных с разлитым перитонитом, средний возраст 30,6 ± 3,14 лет. MPI = 21; SAPS = 5,5 ± 0,28; ССВР = 2,7 ± 0,13; Иэи = 2,53 ± 0,21; SOFA = 0; MODS = 0. Им проведено хирургическое лечение: удаление придатков матки с одной стороны (6), удаление придатков с одной стороны и экстирпация матки (1), удаление обеих маточных труб (5), удаление придатков с обеих сторон (3). В послеоперационном периоде один из антибиотиков (максипим) вводили через 1-2 сут, инкубируя клеточную массу крови в разовой дозе 2 г. Курс лечения составил 3-4 сеанса. Курсовая доза максипима составляла 6,80 ± 1,22 г. Антиагреганты (трентал 5,0 в 400,0 мл физиологического раствора) вводили в течение 5-7 сут после операции; антикоагулянты (гепарин) в разовой дозе 5 000 ЕД

четырехкратно в сутки под контролем гемостазиограммы в течение 12-18 сут; ГБО № 7-10 ежедневно; . УФО крови № 4-5. ИТТ назначалась в достаточном объеме.

В h подгруппе с разлитым перитонитом было 15 пациенток, средний возраст 30,91 ±3,13 лет. MPI = 20,6 ±0,31; SAPS = 4,5 ± 0,35; ССВР = 2,91 ± 0,26; Иэи = 2,34± 0,65; SOFA = 0; MODS = 0. Им проведено хирургическое лечение: удаление придатков с одной стороны (4), удаление обеих маточных труб (4), удаление обеих матрчных труб и одного яичника (4), удаление придатков с обеих сторон (3). Антибиотик максипим вводился традиционно внутривенно и внутримышечно в разовой дозе 1 г. х 2 раза в сутки. Курс лечения продолжался 7-10 сут. Курсовая доза составила 18,40 ± 2,44 г. ИТТ назначалась в достаточном объеме без антикоагулянтов и антиагрегантов. ЭКД не проводилась.

Во II] подгруппу вошли 17 пациенток с отграниченным перитонитом, средний возраст 31,76 ± 2,13 лет. MPI = 19,69 ± 0,60; SAPS = 1,69 ±0,59; ССВР = 1,07 ± 0,31; Иэи = 3,22 ± 0,38; SOFA = 0,01 ± 0,01; MODS = 0. Им проведено хирургическое лечение: удаление придатков с одной стороны (5), удаление обеих маточных труб (5), удаление обеих маточных труб и одного яичника (5), удаление придатков с обеих сторон (2). Консервативное лечение: антибиотик клафоран в разовой дозе 3- 4 г. вводили методом ИКМК. Курсовая доза клафора-на составляла 11,80 ± 0,62 г. Проводились 3 сеанса ПФ через 1-2 сут. Антиагре-ганты вводились .(трентал 5,0 мл в разведении в 400,0 мл физиологического раствора) в течение 5-7 сут после операции; антикоагулянты (гепарин) в разовой дозе 2500 ЕД четырехкратно в сутки под контролем гемостазиограммы в течение 5 -7 сут; ГБО Ш 5-7 ежедневно; УФО крови № 4-5. ИТТ назначалась в достаточном объеме.

Во Пг подгруппу были включены 17 женщин с отграниченным перитонитом, средний возраст 31,5 ±2,50 лет. MPI = 20,3 ± 0,56; SAPS =-1,6 ±0,31; ССВР = 1,1 ± 0,29; Иэи = 3,86 ± 0,60; SOFA = 0; MODS = 0. Им проведено хирургическое лечение: удаление придатков с одной стороны (7), удаление обеих маточных труб (3), удаление обеих маточных труб и одного яичника (3), удаление придатков с обеих сторон (4). В этой подгруппе комплексное противовоспалительное лечение сочеталось с традиционным введением антибиотика клафорана в разовой дозе 1-2 г. х 4 раза в сутки. Курс лечения продолжался 7-10 сут. Курсовая доза составила 36,84 ± 6,56 г. ИТТ назначалась в достаточном объеме без антикоагулянтов и антиагрегантов. ЭКД не проводилась.

В Uli подгруппе было 13 больных с пельвиоперитонитом на фоне двустороннего гнойного сальпингита, средний возраст 24,76 ± 1,97 лет. MPI = 11,30 ± 0,29; SAPS = 0,92 ± 0,35; ССВР = 0,23 ± 0,16; Иэи = 4,91 ± 0,70. Им проведено хирургическое лечение санирующего характера лапароскопическим доступом. Антибиотик клафоран вводился в разовой дозе 1 г. х 4 раза в сутки в/м в течение 4-5 сут. Курсовая доза составила 18,84 ± 0,26 г. Антиагреганты вводились (трентал 5,0 мл в разведении в 200,0 мл физиологического раствора) в течение 3-5 сут после операции. УФО крови № 5. ГБО № 2-4. ИТТ назначалась в достаточном объеме.

В III2 подгруппе было 13 женщин с пельвиоперитонитом на фоне двустороннего гнойного сальпингита, средний возраст 23,58 ± 1,62 лет. MPI = 11; SAPS = 1,41 + 0,24; ССВР = 0,49 ± 0,24; Изи = = 4,12 ± 0,048. Им проведено хирургическое лечение санирующего характера лапароскопическим доступом. Антибиотик клафоран вводился в разовой дозе 1г. х 4 раза в сутки в/м в течение 45 сут. Курсовая доза составила 19,24 ± 0,24 г. Антиагреганты не вводились. Экстракорпоральные методы не применялись. ИТТ назначалась в достаточном объеме.

В 1-е сут послеоперационного периода гипертромбинемия была выражена у пациенток 1| подгруппы как по данным хронометрических, так и структурных показателей в отличие от П] и lili (р попарно < 0,0001).

Анализ динамики гемостаза на 3-й сут в 1ь И) и III) подгруппах по данным хронометрических (г, k, Т) и структурных (МА, Аг) показателей системы гемостаза выявил сохранение гиперкоагуляции преимущественно у пациенток первых двух подгрупп в отличие от IIIj (р попарно < 0,0001). Сравнительный анализ данных гемостазиограммы у пациенток в Ш| подгруппе на 7-е и 14-е сут отразил нормализацию хронометрических показателей периода реакции и константы тромбина, Т и структурного показателя MA (р < 0,0001).

Положительная динамика показателя периода реакции «г» отмечена в Ij и II) подгруппах на 7 и 14-е сут на фоне сохраняющейся гипертромбинемии по остальным параметрам (р попарно < 0,0001).

Показатели системы фнбринолиза F имели тенденцию к повышению у пациенток во II| подгруппе с 1-х сут в отличие от двух других (I, и lili) подгрупп (р попарно < 0,0001) и сохранялись на протяжении всего периода наблюдения (на 3-и сут р попарно < 0,0001); 7-е сут (Me = 18,3; 16,1; 12,8 соответственно при р попарно = 0,678); 14-е сут : Me = 18,3; 21,0; 14,2 соответственно, р попарно < 0,0001).

Таким образом, изменения системы гемостаза соответствовали гиперкоагуляции весь период наблюдения в процессе лечения пациенток I] и 11) подгрупп, что подтверждает тяжесть воспаления и деструктивных изменений при разлитом и отграниченном перитоните в отличие от пельвиоперитонита. У пациенток III ¡ подгруппы гипертромбинемия сохранялась преимущественно в 1-е сутки после операции и разрешалась к 3-7-м сут.

Сравнительный анализ состояния функциональной системы гемостаза у пациенток в подгруппах с оптимизированной терапией и теми, кто получал стандартный комплекс лечения показал, что в Ii подгруппе гипертромбинемия по структурным и хронометрическим показателям сохранялась высокой до 3-х сут, затем соответствовала - средней (до 7-и сут) и только к 14-м сут достигала легкой степени (р < 0,05). У пациенток 12 подгруппы гипертромбинемия по структурным и хронометрическим показателям сохранялась средней и высокой на 7 и 14-е сут соответственно (р < 0,001). У больных в IIj и П2 подгруппах гипертромбинемия была весь период наблюдения, но у пациенток П2 труппы по структурным и хронометрическим данным отмечались более высокие показатели (р < 0,05).

У женщин в обеих подгруппах III группы в 1-е сут после операции сохранялась тенденция к гиперкоагуляции по хронометрическим показателям, статистически значимых различий не было (р > 0,05). В IIIj подгруппе нормализация по-

казателей гемостаза на фоне интенсивного лечения наступила на 3-й сут (р < 0,05). Однако у пациенток III2 тенденция к структурной и хронометрической гиперкоагуляции сохранялась на 7-14-е сут (р < 0,05).

Оценка течения послеоперационного периода в динамике по шкалам и Иэи показала, что в 1-е сут после удаления очага инфекции интоксикация по Иэи сохранялась высокой в обеих подгруппах I группы, с 3-х сут снижалась в I] подгруппе и после 7-х сут соответствовала легкой степени. В 12 подгруппе интоксикация по Иэи была высокой на 3-й сут, соответствовала средней до 7-х сут с переходом в легкую - к 14-м сут (р < 0,05).

Бальность шкалы SAPS на 1-е сут после операции у пациенток в I) подгруппе резко снижалась в 2,6 раза, к 3-7-м сут - в 2,7 раза и соответствовала нулевому значению к 14-м сут (р < 0,05).

Выраженность признаков ССВР у больных Ij подгруппы через сутки после оперативного лечения снижалась к 7-м сут. К 14-м сут у пациенток признаки ССВР не наблюдались (р < 0,05). Оценки значений по шкалам SAPS и ССВР в I) подгруппе на 3 и 7-е сут коррелировали между собой (3-й сут : rs = 0,686, р = 0,0001 и 7-е сут : rs= 0,595, р = 0,0002 соответственно). К 14-м сут синдром интоксикации в I] подгруппе по Иэи не прослеживался. Наблюдались корреляционные связи средней степени Иэи с хронометрическими показателями системы гемостаза - «г», отражающими положительную динамику лечения (rs = 0,343, р = 0,0020).

При сравнении средних значений Иэи в 1( и 12 подгруппах наблюдались отличия между ними с 3-х сут, в первой подгруппе интоксикация снижалась быстрее (р < 0,05). Следует отметить, что у пациенток Ii подгруппы наблюдалась корреляция в снижении интоксикации по признакам ССВР и Иэи на 1-е, 3-й, 7-е сут: г5 = 0,488 ир — 0,004; rs = 0,404 и р = 0,004; rs = 0,384 и р = 0,024 соответственно.

У пациенток во II] подгруппе синдром интоксикации по Иэи соответствовал средней степени, сохранялся до 7-х сут и переходил в легкую степень. Бальность по шкале SAPS на 1-3-и сут снижалась в 3 раза и с 7-х сут была нулевой. ССВР с 3-х сут снижался в 3 раза и исчезал к 7-м сут. Отмечались корреляционные связи на 3-й сут между Иэи и шкалой SAPS: rs = 0,435 и р = 0,0007; Иэи и ССВР: rs = 0,524 и р= 0,007; SAPS и ССВР: rs = 0,454 и р = 0,0007 соответственно.

У женщин во П2 подгруппе синдром интоксикации по Иэи соответствовал средней степени до 14-х сут и далее переходил в легкую степень. Бальность по шкале SAPS различалась с II! подгруппой через сутки после операции и была в 2 раза выше до 7-х сут, затем соответствовала нулевой (р < 0,05). Отличий по ССВР не наблюдалось (р > 0,05).

У пациенток III] подгруппы была легкая интоксикация по Иэи через сутки после операции. Баллы по шкале SAPS и ССВР имели минимальное значение через сутки после операции. При этом наблюдались корреляционные связи Иэи и ССВР; Иэи и SAPS; SAPS и ССВР: rs = 0,435 и р = 0,0007; rs = 0,365 и р = 0,0004; rs = 0,654 и р = 0,0003 соответственно. У больных III2 подгруппы через сутки после операции Иэи был средней степени тяжести, сохранялся до 3-х сут и переходил в легкую на 7-е сут. Интоксикация не наблюдалась с 14-х сут. Баллы по шкале

SAPS и признаки ССВР отсутствовали. Тяжесть состояния больных обеих подгрупп была равнозначна (р > 0,05).

Положительная динамика бальных систем SIRS и SAPS после хирургического вмешательства на первые сутки в I и II группах свидетельствует о правильно выбранной тактике немедленного удаления очага инфекции и адекватно подобранного комплекса детоксикации у больных.

В Ii и Hi подгруппах прогнозирование по Иэи высокой степени интоксикации через сутки после операции обосновывало проведение ранней активной детокси-кационной терапии в послеоперационном периоде ИКМК антибиотиком и комплексом методов ЭКД.

Курсовая доза одного из назначаемых антибиотиков (максипима) при ИКМК была в 2,71 раза меньше у больных в I) подгруппе, чем в I2 (р < 0,001). У пациенток во II| подгруппе курсовая доза клафорана была в 3,12 раза меньше, чем во П2 (р < 0,001). У больных IIIi подгруппы была низкая степень интоксикации, что определяло достаточность назначения антиагрегантов, УФО крови и ГБО. Длительность лечения у пациенток в Ii и Iii подгруппах была меньше чем в 1г и Щ (р < 0,05) (таблица 16). При этом длительность пребывания у пациенток IIIi подгруппы была меньше, чем в IH2 (р < 0,05).

Таблица 16

Показатели Подгруппы

М±т 11 12 III 112 III 1 III 2

п=15 п=15 п=17 п=17 п=13 п=13

Койкодень 19,20*± 23,75± 17,23*± 21,4± 12,15*± 15,13±

1,27 2,90 0,59 1,05 0,74 0,67

Примечание: * - р - уровень статистической значимости

Таким образом, оптимизированный комплекс лечения в каждой клинической группе был применен своевременно и оказался эффективным, в отличие от традиционного ведения больных с данной патологией, что подтверждено Иэи, интегральными шкалами, показателями функциональной системы гемостаза и установленными корреляционными связями между ними, а также более низкими курсовыми дозами антибиотиков и сокращением сроков лечения.

Прогностические критерии исходов хирургического лечения у больных

с ОГВЗПМ

Для прогнозирования объемов хирургического вмешательства при ОГВЗПМ была построена регрессионная модель вероятности выполнения радикальных и органосохраняющих операций. Для объема операции «удаление матки и придатков с обеих сторон» были статистически значимы предикторы, составившие высокий процент прогноза - 94,7%. Прогностическая ценность признаков определена при ранжировании и представлена в таблице 17. Полученные данные позволяют утверждать, что на выполненный радикальный объем операции повлияли 10 предикторов: диагностические ошибки на всех этапах, отдаленность проживания,

давность заболевания, использование ВМК и далее признаки в порядке уменьшения абсолютного значения стандартизованного коэффициента регрессии.

На выполнение радикального объема операции с «удалением яичников и маточных труб с обеих сторон» в результате логит-регрессионного анализа подтверждено влияние 4-х признаков: тубоовариального абсцесса/предшествующих абортов в анамнезе, ошибочной диагностики на амбулаторном этапе, возраста женщин. Коэффициент согласия составил 98,7%.

Прогнозирование оргаиосохраняющего объема операции «удаление одной маточной трубы» обеспечивали 5 признаков, представленных в порядке значимости установленной при ранжировании: 1) квалификация хирурга; 2) лапароскопический доступ, 3) возраст; 4) гнойный сальпингит; 5) социальное положение. Коэффициент согласия составил 98,4%.

Таблица 17

Шкала ранжирования предикторов для прогноза радикального объема операции

Предикторы | СКР* Р

диагностические ошибки амбулаторно ! 51,799 0,039

диагностические ошибки приемного покоя | 42,587 0,039

отдаленность проживания 121,657 0,030

ВМК | 15,776 0,034

тубоовариальный абсцесс | 8,706 0,035

давность заболевания | 7,684 0,031

эндометрит (панметрит) | 7,394 0,041

число соматической 6,551 0,037

патологии

MPI 6,241 0,040

Оментит 4,4835 0.0485

Примечание: (для таблиц 17,18) * - стандартизованный коэффициент логих-регрессии

Выполнение санирующей операции определяли 5 прогностических признаков и наиболее значимым был хирургический доступ. Коэффициент согласия составил 99,3% (таблица 18).

Таблица 18

Анализ признаков логистической регрессии, влияющих на исход санирующих

Предикторы СКР Р Значение статистик прогнозирования

Квалификация хирурга **** 1,8995 0,0073 Percent

Возраст (14 -20 лет)** -1,5837 0,0168 Concordant

Лапароскопический доступ***** 3,1299 0,0039 = 99.3%;

Гнойный сальпингит *** -1,7616 0,0120 Somers' D

Причины заболевания (ИППП)* 0,7404 0,0548 = 0.986

Примечание. ***** - * - коэффициент значимости признаков в порядке убывания при ранжировании; Percent Concordant -коэффициент согласия; Somers' D-степень связи

Моделирование эффективности использования лапароскопического доступа

с помощью регрессионного анализа выявило совокупность признаков, предик-торного характера, определяющих благоприятный исход с высоким коэффициентом согласия - 98,1%: 1) пельвиоперитонит на фоне гнойного сальпингита; 2) отсутствие соматической патологии у пациенток; 3) минимальное количество свободного гноя в брюшной полости; 4) короткая предоперационная подготовка. Отсутствие осложнений при выполнении лечебной лапароскопии у больных с ОГВЗПМ являлось клиническим подтверждением обоснованности математической модели.

В соответствии с представленной моделью вероятностного прогнозирования для пациенток с разлитым перитонитом было установлено 24 признака, определивших эффективность лечения и длительность пребывания в стационаре с коэффициентом вариабельности 88,86%.

Негативное влияние на результаты лечения оказали факторы риска: давность заболевания, отдаленность проживания, диагностические ошибки на амбулаторном этапе и в приемном покое, возраст больных. Их доля в исходе лечения составила 37%.

Прогностическими критериями тяжести перитонита были Мангеймский пе-ритонеальный индекс, нозологические формы (тубоовариальный абсцессе), количество гноя в брюшной полости, релапаротомия «по требованию». Их доля в исходе заболевания составила - 42%. Длительность предоперационной подготовки при ранжировании имела 2-е значение по степени влияния на исход лечения.

Разработанный нами комплекс лечения с включением ИКМК с антибиотиком, антиагрегантов, антикоагулянтов, ГБО, УФО крови оказал позитивное воздействие, доля которого в исходе заболевания составила - 21%.

Для пациенток с отграниченным перитонитом было установлено 18 признаков предикторного характера, определивших эффективность лечения с коэффициентом вариабельности 71,22%.

Среди факторов риска негативно влияли на исход заболевания ; давность воспалительного процесса; соматическая патология и её количество у больной; длительность контрацепции ВМК; особенности репродуктивного поведения и детородная функция женщин. Их доля влияния на результат лечения составила 44%. Сочетанная локализация инфекции в придатках матки, экстрагенитальные очаги инфекции, количество гноя в брюшной полости усугубляли течение перитонита, что подтверждалось степенью Мангеймского перитонеального индекса. Их степень значимости в исходе заболевания составила 44%. Влияние методов детоксикации на результат лечения в послеоперационном периоде оценивалось позитивно и соответствовало 12%.

Длительность предоперационной подготовки при ранжировании признаков имела приоритетное значение в прогнозе эффективности лечения у пациенток при отграниченном перитоните.

При пельвиоперитоните прогностическими критериями эффективности лечения с высокой корреляцией фактических и предсказанных значений (80,53%) были тяжесть перитонита по MPI, лапароскопический доступ и комплекс терапии с УФО крови, доля каждого из них в исходе лечения составила 33,3%.

Таким образом, нами определены значимость факторов риска, степени эндо-

генной интоксикации, тяжести деструктивного процесса в развитии различных осложненных клинических форм ГВЗПМ. Разработанные клинико-диагностические критерии тяжести течения ОГВЗПМ позволяют выбрать тактику ведения больных, провести раннее хирургическое лечение органосберегающего характера и адекватную реабилитационную терапию. Прогностические модели хирургического вмешательства с большой долей вероятности установили приоритет признаков, влияющих на исход лечения у пациенток с ОГВЗПМ, среди которых значимую роль имеют факторы риска, тяжесть течения перитонита и комплекс реабилитационной терапии. Это может служить основанием в использовании их для разработки превентивных разнонаправленных программ при данной патологии.

ВЫВОДЫ

¡.Частота осложненных пюйно-воспалительных заболеваний придатков матки по данным гинекологического отделения Томской областной клинической больницы с 1991 по 2000 гг. составила 28,1%, с 2001 по 2007 гг. - 45,21%, в среднем - 35,21%. Среди клинических форм разлитой перитонит составил 18,84%» (преимущественно в возрасте 51 - 60 лет у 36,36% больных); отграниченный перитонит на фоне гнойных тубоовариалышх образований - 46,19% (в возрасте 41 - 50 лет - у 74,53%); пель-виоперитонит на фоне гнойного сальпингита - 34,97% (в возрасте 14-20 лет - у 49,55%).

2.0сновными факторами риска развития и роста осложненных гнойных воспалительных заболеваний придатков матки являются в юном и молодом возрасте социально-бытовые : раннее начало половой жизни (до 15 лет - 25%); частая смена половых партнеров (54,68%); отсутствие контрацепции (79,17%); инфекции передаваемые половым путем (65,55%); в старшей возрастной группе : позднее обращение к врачу (68,98%); длительное и неполноценное лечение на догоспитальном этапе (60,58%); ошибочный первоначальный диагноз (43%); внутриматочная контрацепция (55,61%).

3. В оценке состояния больных наиболее информативными являются Мангеймский перитонеальный индекс и признаки системной воспалительной реакции : разлитой перитонит соответствует средней степени тяжести, отграниченный и пельвиопери-тонит - легкой; системный воспалительный ответ развивается при разлитом перитоните (91%), реже - при отграниченном (37%) и пельвиоперитоните (35%).

4. Объективным критерием тяжести деструкции в очаге воспаления у больных является тип нарушения отдельных звеньев функциональной системы гемостаза : де-компенсаторный - при разлитом перитоните и соответствует высокой степени деструкции; субкомпенсаторный - при отграниченном (средней), компенсаторный -при пельвиоперитоните (легкой).

5. Высокоинформативным показателем степени тяжести эндотоксикоза у больных является индекс эндогенной интоксикации, сопряженный с сорбционной способностью эритроцитов и микроциркуляцией, соответствующий при разлитом перитоните < 2,59; отграниченном - от 2,59 до 3,58; пельвиоперитоните - от 3,59 до 4,68.

6. Дифференцированное ведение больных на этапе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде позволяет выполнить различные объемы операций с сохранением детородной и менструальной функций : при разлитом перитоните в

16,79 и 32,12% соответственно; при отграниченном - 25,79 и 30,17%; при пельвио-перитоките - 95 и 5%.

В возрасте 14-20 лет сохранены матка, маточные трубы (обе или одна) и яичники (оба или один) - у 86,49% больных, в 21-30 лет - у 66,31%; в 31-40 лет - у 19,36%, старше 40 лет-сохранена только матка у 79,23%. Лапароскопический доступ при пельвиоперитоните на фоне гнойного сальпингита у юных и молодых пациенток позволяет выполнить органосохраняющие операции в 75,95%.

7. Комплексная дифференцированная терапия в послеоперационном периоде при разлитом и отграниченном перитоните с включением инкубации клеточной массы крови (максипимом), антиагрегантов (трентала), антикоагулянтов (гепарина), экстракорпоральной детоксикации (баротерапии и ультрафиолетового облучения крови) сокращает сроки пребывания в стационаре на 3 - 6 дней и снижает курсовую дозу антибиотиков в 2,71 и 3,12 раза соответственно. При пельвиоперитоните включение в комплекс терапии анитагрегантов и ультрафиолетового облучения крови сокращает длительность лечения на 2-3 дня.

8. К прогностическим признакам, влияющих на исход радикальных операций относятся:

1) при удалении матки и придатков с обеих сторон - давность заболевания, диагностические ошибки на всех этапах, внутриматочный контрацептив, степень тяжести перитонита по Мангеймскому перитонеальному индексу, тубоовариальный абсцесс, панметрит, оментит (коэффициент согласия - 94,7%);

2) при удалении придатков с обеих сторон - диагностическая ошибка на амбулаторном этапе, тубоовариальный абсцесс, возраст (коэффициент согласия - 98,3%).

9. К прогностическим признакам, влияющих на исход органосберегающих операций относятся :

1) при удалении маточной трубы - доступ, квалификация хирурга, гнойный сальпингит, возраст (коэффициент согласия -98,4%).

2) при санирующей операции - гнойный сальпингит, квалификация хирурга, доступ, возраст (коэффициент согласия - 99,3%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использовать школы здоровья и форумы интернета для распространения знаний среди юных и молодых женщин о факторах риска осложненных гнойных воспалительных образований придатков матки с акцентом на сексуальное поведение, культуру половых отношений, негативное влияние частой смены половых партнеров, инфекции передаваемые половым путем, контрацепцию. В старшей возрастной группе проводить индивидуальную профилактику на приеме у врача и разъяснять сроки применения ВМК.

2. Следует госпитализировать пациенток в стационар при обращении с начальными симптомами острого процесса воспалительных заболеваний органов малого таза (температура > 37,5°С; боли внизу живота, лейкоцитоз > 8 х 109 /л). При наличии тубоовариального комплекса направлять женщин в стационар для углубленного обследования.

3. Для выбора тактики ведения и объема операции оценивать состояние больных по шкалам Мангеймского перитонеального индекса (MPI), системной воспали-

тельной реакции (SIRS), индексу эндогенной интоксикации (Иэи) и маркерам функциональной системы гемостаза. Они информативны, малозатратны, доступны, просты. Контролировать маркеры гемостаза и Иэи необходимо весь период лечения.

4. Следует проводить предоперационную подготовку :

- при разлитом перитоните (с декомпенсаторным типом гемостаза и высокой степенью интоксикации, Иэи < 2,59 ) непосредственно в операционной в течение 1 часа с включением 3 г. цефасина; ИТТ - 1200,0 (реополиглюкина, рингер-локка, 5% раствора глюкозы); 5,0 - 5% раствора витамина С; 2500-5000 ЕД гепарина; 5,0 трентала в 200 мл физиологического раствора в/в капельно;

- при отграниченном перитоните на фоне тубоовариальных гнойных образований (с субкомпенсаторным типом гемостаза и интоксикацией средней степени; Иэи от 2,59 до 3,58) в течение 2-4 часов с включением 2 г. цефасина; ИТТ - 1500,0 (реополиглюкина, рингер -локка, 5% раствора глюкозы); 5,0 - 5% раствора витамина С; 5,0 трентала в 200 мл физиологического раствора в/в капельно;

- при пельвипертоните на фоне гнойного сальпингита (с компенсаторным типом гемостаза с интоксикацией низкой степени, Иэи от 3,59 до 4,68) в течение 24 - 48 час с включением ИТТ; 5,0 трентала в 200 мл физиологического раствора в/в капельно.

5. Рекомендуется включать в комплекс лечения в послеоперационном периоде:

- при разлитом перитоните - гепарин в дозе 5000 ЕД каждые 6 часов под кожу живота в околопупочную область в течение 3 дней, со снижением суточной дозы каждые 3 дня на 2500 - 5000 ЕД; 5,0 трентала в 200 мл физиологического раствора в/в капельно № 10; инкубацию клеточной массы крови с 2 г. максипима с 1-х суток, через 1 день № 3-4; УФО крови № 5 и ГБО № 10 ежедневно;

- при отграниченном перитоните - гепарин в профилактических дозах 2500 ЕД каждые 6 часов 7 сут; 5,0 трентала в 200 мл физиологического раствора в/в капельно № 7; инкубацию клеточной массы крови с клафораном в дозе 3-4 г. с 1-х сут, через 1 день № 3; УФО крови № 5 и ГБО № 5;

- при пельвиперитоните - 5,0 трентала в 200 мл физиологического раствора в/в капельно № 3-5; УФО крови № 5 и ГБО № 2-4.

6. Следует проводить при пельвиоперитоните на фоне гнойного сальпингита у юных и молодых женщин диагностическую лапароскопию с переходом в лечебную.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Статьи в журналах, рекомендованных Президиумом ВАК РФ

1. Балакшина, Н.Г. Диагностика и лечение гнойных воспалительных заболеваний придатков матки / Н.Г. Балакшина // Сибирский медицинский журнал.- Томск, 2006.-Т. 21, № 5.-С.110-114.

2. Балакшина, Н.Г. Хирургическое лечение гнойных воспалительных заболеваний придатков матки / Н.Г. Балакшина, Л.И. Кох // Сибирский медицинский журнал.-Томск, 2006,- Т. 21, № 2. - С.21-25.

3. Балакшина, Н.Г. Оптимизация лечения осложненных гнойных воспалительных заболеваний придатков матки / Н.Г. Балакшина // Сибирский медицинский журнал. Томск, 2008, -Т. 23, № 4,- С.77-78. (принята в печать от 03.11.2008).

4. Балакшина, Н.Г. Факторы риска осложненных гнойных воспалительных заболеваний придатков матки / Н.Г. Балакшина // Сибирский медицинский журнал.-Томск, 2009.- Т. 24, № 2. В. 1.- С.121-126.

5. Балакшина, Н.Г. К вопросу о дифференциальной диагностике тубоовариальных гнойных воспалительных образований придатков матки и рака яичника / Н.Г. Балакшина, Л.И.Кох // Сибирский онкологический журнал.- Томск, 2009.- № 2 (32). - С. 70-74.

6. Балакшина, Н.Г. Прогнозирование исходов хирургического лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки / Н.Г. Балакшина, Л.И. Кох, В.П. Леонов // Сибирский медицинский журнал.- Томск, 2009,- Т. 24, № 3. В. 1.- С.9-13.

7. Балакшина, Н.Г. Прогнозирование объема хирургического лечения при перитоните на фоне гнойных воспалительных заболеваний придатков матки / Н.Г. Балакшина, Л.И. Кох, В.П. Леонов // Сибирский медицинский журнал.- Иркутск, 2009,- Т. 89, № 6. В. 1.- С. 50-53.

8. Кох, Л.И. Диагностика тяжести перитонита при хирургическом лечении гнойных воспалительных образований придатков матки / Л.И. Кох, Н.Г. Балакшина // Бюллетень сибирской медицины. - Томск, 2009. № 4 (2). С. 168-173.

Статьи в других медико-биологических журналах и работы, опубликованные в материалах международных, общероссийских, региональных конференций и симпозиумов

9. Балакшина, Н.Г. Клинические аспекты и рациональная антибиотикотерапия при осложненных воспалительных заболеваний придатков матки у юных женщин / Н.Г. Балакшина, Л.И. Кох // Журнал акушерства и женских болезней. Специальный выпуск. Всероссийский Пленум Межведомственного' Научного совета. -Санкт-Петербург, 1998. - С.150-151.

Ю.Балакшина, Н.Г. Хирургическое лечение осложненных острых воспалительных заболеваний придатков матки у юных женщин / Н.Г. Балакшина, Л.И. Кох // Тез. докл. региональной науч.-практической конференции. - Новосибирск, 1998. -С.87-88.

11. Балакшина, Н.Г. Лимфотропная антибиотикотерапия острых пельвеоперито-нитов у подростков / Н.Г.Балакшина, Л.И.Кох // Материалы 4-й Чуйской Международной науч.-практ. конференции.-Бишкек, 1998.-С.13-14.

12. Балакшина, Н.Г. Лапароскопия в диагностике и лечении острых воспалительных заболеваний придатков матки / Н.Г.Балакшина, С.К.Ким // Тез. докладов Областной научно-практ. конф. «Эндоскопия в гинекологии»,- Томск, 1998. -С.37-39.

13. Балакшина, Н.Г. Клинические аспекты и восстановление репродуктивного здоровья у подростков с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки / Н.Г. Балакшина, Л.И. Кох, Е.В. Бушуева // Материалы межрегиональной научно-практ. конф. «Воспалительные заболевания и гиперпластические процессы половой системы женщин»,- Омск, 2000. - С.94-97.

14. Балакшина, Н.Г. Лапароскопия в реабилитации острых воспалительных заболеваниях придатков матки у подростков / Н.Г. Балакшина, Л.И. Кох // «Эндоско-

пия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней» Материалы Международного Конгресса. - Москва, 2000. - С.202-203.

15. Балакшина, Н.Г. Лечение ОВЗПМ у юных женщин в возрасте 14-20 лет / Н.Г. Балакшина, Л.И. Кох // Сб. тр. научно-практ. конф. ОКБ.- Томск, 2000.- С.32-33.

16. Лапароскопия при тубоовариальных воспалительных комплексах / Н.Г. Балакшина, Л.И Кох, Е.В. Бушуева, Л.К. Деркачева // Природные и преформирован-ные физические факторы в восстановлении репродуктивного здоровья».-Материалы Межрегиональной науч.-практ. конф.-Томск, 2000. - С.45-47.

17. Балакшина, Н.Г. Вопросы диагностики и лечения воспалительных заболева-' ний придатков матки у подростков / Н.Г. Балакшина, Л.И Кох, Л.К. Деркачева //

«Современные аспекты репродуктивного здоровья подростков Западной Сибири» Материалы региональной научно-практ. конф.- Томск, 2001. -С.37-39.

18. Балакшина, Н.Г. Результаты лапароскопической коррекции воспалительных тубоовариальных образований при бесплодии / Н.Г. Балакшина, Л.И. Кох // Сб. тр. научно-практ. конф. ОКБ.- Томск, 2001. - С.34-36.

19. Некоторые аспекты в лечении и реабилитации подростков с воспалительными заболеваниями органов малого таза / Н.Г. Балакшина, Л.И. Кох, Л.К Деркачева и др. (2) // Сб.тр.научно-практ. конф. ОКБ,- Томск, 2001. - С.31-33.

20. Балакшина, Н.Г. Лечение и реабилитация девочек с воспалительными заболеваниями органов малого таза / Н.Г. Балакшина, Л.И. Кох // Паллиативная медицина и реабилитация. Материалы 4-го Конгресса с международным участием. - Ан-талия, 21-28 апреля 2002.- № 2-3,- С.92.

21. Балакшина, Н.Г. Современные подходы в хирургическом лечении острых воспалительных заболеваний придатков матки у девочек / Н.Г. Балакшина, Л.И. Кох // Паллиативная медицина и реабилитация. Материалы 4-го Международного Конгресса. - Анталия, 21-28 апреля 2002,-№2-3.-С.91-92.

22. Лапароскопия при осложненных воспалительных заболеваниях придатков матки у юных женщин / Н.Г. Балакшина, Л.И. Кох, Е.В. Бушуева, Ю.Н. Левин // Материалы Межрегиональной научно-практ. конференции. - Томск, 17-18 апреля 2003.-С.38-39.

23. Балакшина, Н.Г. Лапароскопия в диагностике осложненных воспалительных заболеваний придатков матки у юных женщин / Н.Г. Балакшина, Л.И. Кох, Е.В. Бушуева // «Новые технологии в гинекологии» Материалы Международного конгресса / Под редакцией В.И.Кулакова, Л.В.Адамян. - Москва: Пантори, 2003. -С.182-183.

24. Балакшина, Н.Г. Вопрсы лечения и реабилитации осложненных острых воспалительных заболеваний у юных женщин / Н.Г. Балакшина, Л.И. Кох // Паллиативная медицина и реабилитация. Материалы 5-го Конгресса с международным участием. - Египет, 2003. - №2. - С. 20.

25. Балакшина, Н.Г. Вопросы диагностики и лечения в неотложной гинекологии / Н.Г. Балакшина, Л.И. Кох, С.К. Ким // Материалы Межрегиональной научно-практ. конфер.- Томск, 17-18 апреля 2003. - С. 14-17.

26. Балакшина, Н.Г. Особенности острых воспалительных заболеваний у девочек-подростков / Н.Г. Балакшина, Л.И. Кох // Материалы У Российского форума « Мать и дитя»,- Москва, 6-10 октября 2003. - С. 289.

27. Балакшина, Н.Г. Лапароскопия в диагностике и лечение острых гинекологических заболеваний / Н.Г. Балакшина, Л.И. Кох // Методическое пособие для врачей.- Томск, 2003. - 23с.

28. Кох, Л.И. Тактика при острых гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки на догоспитальном и госпитальном этапе / Л.И. Кох, Ю.В. Егоркина, Т.А. Зайцева, Н.Г. Балакшина II Материалы Межрегиональной науч.-практ. кон-фер.- Томск, 17-18 апреля 2003. - С.32-36.

29. Балакшина, Н.Г. Лапароскопия в ургентной гинекологии / Н.Г.Балакшина, Л.И. Кох, С.К. Ким и др. (2) // Материалы Межрегиональной науч.-практ. конфер. -Томск, 17-18 апреля 2003. - С.61-64.

30. Балакшина, Н.Г. Диагностические возможности лапароскопии при неотложных состояниях в гинекологии У Н.Г. Балакшина, И.В. Соклакова, Л.И. Кох // «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» Материалы Международного конгресса / Под редакцией В.И.Кулакова, Л.В.Адамян.- М: Пантори, 2004. - С.37-38.

31. Балакшина, Н.Г. Структура гнойно-септических осложнений в акушерстве и гинекологии по данным ОКБ / Н.Г. Балакшина, Л.И. Кох, С.К. Ким // Материалы Межрегиональной научно-практ. конфер. - Томск, 7-8 декабря 2004. - С.4-6.

32. Балакшина, Н.Г. Комплексное лечение осложненных воспалительных заболеваний придатков матки / Н.Г.Балакшина П Материалы Межрегиональной науч.-практ. конфер.- Томск, 7-8 декабря 2004. - С.64-67.

33. Балакшина, Н.Г. Экстренная помощь при осложненных формах острых воспалительных заболеваний придатков матки у женщин / Н.Г.Балакшина, Е.В. Бушуе-ва // Материалы Межрегиональной науч.-практ. конфер.- Томск, 7-8 декабря 2004. - С.67-70.

34. Балакшина, Н.Г. Особенности консервативного и хирургического лечения ОВЗПМ у подростков / Н.Г. Балакшина // Материалы Межрегиональной науч.-практ. конференции. - Томск, 7-8 декабря 2004. - С.70-72.

35. Балакшина, Н.Г. Лапароскопия и лечение осложненных воспалительных заболеваний придатков матки у юных женщин / Н.Г. Балакшина // Материалы Межрегиональной науч.-практ. - Томск, 7-8 декабря 2004. - С.72-73.

36. Балакшина, Н.Г. Рациональная антибиотикотерапия в лечении осложненных острых воспалительных заболеваний придатков матки у подростков / Н.Г. Балакшина // Материалы Межрегиональной науч.-практ. конференции.- Томск, 7-8 декабря 2004.-С.73-75.

37. Балакшина, Н.Г. Неотложная хирургия при осложненных воспалительных заболеваниях придатков матки / Н.Г. Балакшина, Л.И. Кох // Журнал акушерства и женских болезней. Материалы Международного конгресса «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». Спец. выпуск. -СПб, 2005.-С. 182-183.

38. Балакшина, Н.Г. Лапароскопия в диагностике воспалительных заболеваний придатков матки у девочек / Н.Г. Балакшина // Паллиативная медицина и реабилитация. Материалы 7-й конференции с международным участием.- Турция, 23-29 апреля 2005 .-№2,-С. 19.

39. Балакшина, Н.Г. Диагностическая лапароскопия при неотложных состояниях в гинекологии / Н.Г. Балакшина // Паллиативная медицина и реабилитация. Материалы 11 конференции с международным участием. - Египет, 4-8 февраля 2005.-№1.-С. 59

40. Балакшина, Н.Г. Современная диагностика острых воспалительных заболеваний придатков матки у девочек / Н.Г. Балакшина // Паллиативная медицина и реабилитация. Материалы 11-й конференции с международным участием. - Египет, 4-8 февраля 2005.- №1.- С. 59 -60.

41. Балакшина, Н.Г. Осложненные воспалительные заболевания придатков матки / Н.Г. Балакшина, Л.И. Кох, Е.И. Пономарев // Материалы научно-практ. конференции ОКБ. - Томск, 23-24 марта 2005. - С. 38-43.

42. Лапароскопия и лечение осложненных воспалительных заболеваний придатков матки у юных женщин / Н.Г. Балакшина, Л.И. Кох, Е,В. Бушуева и др. (2) // «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» Материалы Международного конгресса / Под редакцией В.И.Кулакова, Л.В.Адамян.- М: Пантори, 2005. - С.283-4.

43. Балакшина, Н.Г. Особенности системы гемостаза в послеоперационном периоде у пациенток с гнойными воспалтельными заболеваниями придатков матки / Н.Г. Балакшина, Е.И. Пономарев // «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врачей» Материалы всероссийской научно-практической и учебно-методической конференции.- Пермь, 15-17 мая 2006,- С 142-145

44. Балакшина, Н.Г. Функциональная система гемостаза у пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки / Н.Г. Балакшина, Ю.А. Овсянников // «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии» Материалы Международного конгресса.- Москва, 2006. - С. 18-19.

45. Балакшина, Н.Г. Хирургическое лечение осложненных воспалительных заболеваний придатков матки / Н.Г. Балакшина, Е.В. Бушуева, Е.М. Козыренко и др. (3) // «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» Материалы Международного конгресса,- Москва: Пантори, 2006. -С.243-244.

46. Балакшина, Н.Г. Препарат полиоксидоний в терапии гнойных воспалительных заболеваний органов малого таза у подростков / Н.Г. Балакшина, О.Ф. Сибирева, Т.В. Григорьева, О.М. Чудакова // Сборник трудов Областной клинической больницы. - Томск, 2006. - С.50-51.

47. Балакшина, Н.Г. Современное лечение осложненных воспалительных заболеваний придатков матки / Н.Г. Балакшина, Е.В. Бушуева, Е.М. Козыренко, И.В. Соклакова // Сборник трудов Областной клинической больницы. - Томск, 2006.-С.45-46.

48. Тардаскина, A.B. Состояние репродуктивной функции женщин при воспалении придатков матки / A.B. Тардаскина, Н.Г. Балакшина // Сборник трудов Областной клинической больницы. - Томск, 2006. - С.42-44.

49. Балакшина, Н.Г. Способ лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки у женщин репродуктивного возраста / Н.Г. Балакшина, Л.И. Кох //

Изобретения. Полезные модели. Бюллетень ФГУ ФИПС. - Москва, 2006.-№29. -С. 29.

50. Балакшина, Н.Г. Современные аспекты ведения гинекологических больных в условиях профильного отделения Областной клинической больницы / Н.Г. Балакшина, Л.И. Кох, А.В. Тардаскина // Сборник трудов Областной клинической больницы. - Томск, 2007.- С. 109-113.

51. Балакшина, Н.Г. Система гемостаза при хирургическом лечении гнойных воспалительных заболеваний придатков матки / Н.Г. Балакшина, В.Е.ТИипаков, Л.И. Кох // Проблемы репродукции. Специальный выпуск. Международный конгресс.-Москва, 2008.- С.184-185.

52. Балакшина, Н.Г. Органосохраняющие аспекты хирургического лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки / Н.Г. Балакшина, Л.И. Кох, Е.В. Бушуева // Проблемы репродукции. Специальный выпуск. Международный конгресс,- Москва, 2008.- С.178.

53. Балакшина, Н.Г. Способ прогнозирования степени тяжести эндогенной интоксикации при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки // Н.Г. Балакшина, Л.И. Кох, О.Ф. Сибирева // Изобретения. Полезные модели. Бюллетень ФГУ ФИПС. - Москва, 2008.-Ж35. - С. 957.

54. Балакшина, Н.Г. Способ прогнозирования степени вероятности развития тяжелого деструктивного процесса при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки / Н.Г. Балакшина, Л.И. Кох, В.Е. Шипаков и др. (2) // Изобретения. Полезные модели. Бюллетень ФГУ ФИПС. - Москва, 2009.-№3. V. - С. 1333.

55.Балакшина, Н.Г. Интегральная оценка тяжести перитонита при хирургическом лечении гнойных воспалительных заболеваний придатков матки / Н.Г. Балакшина, Л.И. Кох // Материалы X Российского форума « Мать и дитя».- Москва, 29 сентября-2 октября 2009. - С. 257. -

56. Балакшина, Н.Г. Критерии тяжести течения и органосохраняющие аспекты хирургического гнойных воспалительных заболеваний придатков матки / Н.Г. Балакшина, Л.И. Кох // Журнал акушерства и женских болезней. Материалы 4-го Международного конгресса «Оперативная гинекология - новые технологию». -СПб, 11-13 ноября 2009. -Т. ЬУ1П. В. 5. -С. 60 - 61.

Монографии

57. Балакшина, Н.Г. Осложненные гнойные воспалительные заболевания придатков матки в гинекологической практике / Н.Г. Балакшина, Л.И.Кох // Томск: Сиб-ГМУ, 2009.- 133с.

58. Балакшина, Н.Г. Перитонит у гинекологических больных / Н.Г. Балакшина, Л.И.Кох, В.Е.Шипаков И Томск: СибГМУ, 2009 - 137с.

Авторские свидетельства и патенты на изобретение:

1. Интеллектуальный продукт «Эндоскопический подход к лечению гнойных воспалительных заболеваний придатков матки у женщин репродуктивного возраста». Свидетельство о регистрации интеллектуального продукта в ФГУП ВНТИЦ №72200500017 от 13.04.2005. (Соавтор Кох Л.И.).

2. Патент на изобретение РФ № 2345362 от 30.07.2007 «Способ прогнозирования степени вероятности развития тяжелого деструктивного процесса при гнойных

воспалительных заболеваниях придатков матки» (Соавт. Кох Л.Й., Шипаков В.Е., Овсянников Ю.А., Тардаскина А.В.).

3. Патент на изобретение РФ № 2341795 от 08.10.2007 «Способ прогнозирования степени тяжести эндогенной интоксикации при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки» (Соавт. Кох Л.И., Сибирева О.Ф.). Список условных сокращений АБТ - антибиотикотерапия АД - артериальное давление БМК - внутриматочный контрацептив ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза ГБО - гипербарическая оксигенация ДВС - диссиминированное внуртисосудистое свертывание ИППП — инфекции передаваемые половым путем ИКМК - инкубация клеточной массы крови ИТТ - инфузионно-трансфузионная терапия Иэи - индекс эндогенной интоксикации ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение OAK - общий анализ крови О AM - общий анализ мочи

ОГВЗПМ - осложненные гнойные воспалительные заболевания придатков матки ОГУЗ -областное государственное учреждение здравоохранения ОКБ - областная клиническая больница ПФ - плазмаферез

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СПОН/Д - синдром полиорганной недостаточности/дисфункции

ССВР - синдром системной воспалительной реакции (SIRS - Systemic

Inflammatory Response Syndrome)

ССЭ - сорбционная способность эритроцитов

TOA - тубоовариальный абсцесс

УЗИ - ультразвуковое исследование

УФО - ультрафиолетовое облучение

ЧДД - частота дыхательных движений

ЭКД - экстракорпоральная детоксикация

MPI - Мангеймский перитонеальный индекс

MODS - Multiple organ dysfunction score (шкала полиорганной недостаточности) SAPS - Simpltied Acute Physiological Score (шкала оценки общего состояния) SOFA - Sepsis-related Organ Failure Assessment (шкала полиорганной недостаточности)

Отпечатано в ООО «НИП» . Томск, ул. Советская, 47, тел.: 53-14-70, тираж 100 экз.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Последние 2 десятилетия наша страна характеризуется демографической ямой, которая заключается в снижении рождаемости и увеличении смертности, так называемый «русский крест» [Кулаков В.И. и соавт., 2004; Туманова В.А. и др., 2007; Радзинский В.Е. и соавт., 2008]. Ежегодно убыль населения достигает 700 000 - 1000 000 чел. Такая демографическая обстановка не может не сказываться на статусе страны в мировом масштабе. В связи с этим, в медицинском аспекте, представляет интерес патология, приводящая к снижению репродуктивной функции женщин, к которой в первую очередь относятся воспалительные заболевания придатков матки. Известно, что ВЗОМТ занимают 1 -е место среди гинекологических заболеваний, частота которых составляет 60 - 65% среди амбулаторных и до 30% среди стационарных больных [Савельева Г.М и соавт., 1987; Зуев В.М. и соавт., 1998; Серов В.И. и соавт., 2004; Краснопольский В.И. и соавт., 2006].

ВЗОМТ чреваты различными последствиями, а именно : переходом в осложненные формы, требующих оперативного лечения; бесплодием (10 -60%); внематочной беременностью (50%); хронизацией процесса (100%); синдромом тазовых болей (24 — 30%) [В.И.Бодяжина. 1990; Вдовин C.B., Жаркин А.Ф., 1990; Филлипов О.С., Радионченко А.А., 1995; Краснопольский В.И. и соавт., 2005; Радзинский В.Е. и соавт., 2008; Buchan H, et al., 1999; Haggerty C.L., et al., 2003. Song A.H, Advincula A.P., 2005].

Вместе с тем, повсеместно отмечается рост ОГВЗПМ. Статистические данные в РФ показывают увеличение ВЗОМТ : за 1998 - 2002 гг. - на 8,6%; за 2003 — 2006 гг. - на 12,7%. С 1991 по 2005 гг. выросла заболеваемость

5 ' сальпингитами и оофоритами в 1,6 раза, при этом на возраст моложе 25 лет приходится 70% [Фролова О.Г., 2004; Суханова Л.П., Кузнецова Т.В., 2008; Сухих Г.Т.,Адамян Л.В., 2008]. Особую тревогу вызывает рост данной патологии среди подростков и молодежи, которые будут поддерживать основной i уровень рождаемости в ближайшее десятилетие. Всемирная Организация g

Здравоохранения (2007) отмечает явное омоложение ВЗОМТ во всех регионах мира. В возрасте 15—17 лет гнойные воспаления органов малого таза составляют 20 - 24% [Подзолкова Н.М., Никитина Т.Н., 2004; Ушакова Г.А., 2005; Костючек Д.Ф., Быстрицкая Т.С., 2006; Donovan В., 2004; Ness R.B. et al., 2006].

В связи с этим, возникает вопрос - какие же основные факторы риска ведут к росту ВЗОМТ и в том числе, их осложненных форм? При данной патологии объем хирургического вмешательства до последнего времени был в основном органоуносящим, что говорит с одной стороны о запущенности воспалительного процесса, с другой — о сложности диагностики патологических изменений в женской половой сфере, глубине этих поражений [Красно-польский В.И. и соавт., 2006; Paavonen J. et al., 1996]. Существующие методы диагностики тяжести течения ОГВЗПМ не позволяют в полной мере оценить степень эндогенной интоксикации и деструктивных изменений в очаге воспаления [Самхарадзе И.В., 1992; Михайлович и соавт., 1993; Краснополь-ский В.И. и соавт., 1999; Гостищев В.К., 2002]. В связи с этим поиск более современных методов позволяющих быстро и своевременно определить глубину патологических изменений в короткое время, является актуальным [Гаврилов В.Б. и соавт., 1999; Степанов И.П. и соавт., 2003; Солнышко А.Л., 2004].

Не менее важным является и своевременная оценка предполагаемого объема хирургического лечения у женщин различного возраста [Стрижаков А.Н. и соавт., 1990, 1995]. Последнее, на наш взгляд возможно только при тщательном анализе всех факторов риска, особенностей течения процесса, времени оказания медицинской помощи.

При ОГВЗПМ могут развиться тяжелые системные осложнения, представляющие угрозу жизни женщины. Частота осложнений и рецидивов ГВЗПМ колеблется от 13 до 35%, а летальность достигает 2 — 4% [Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996; Краснопольский В.И. и соавт., 1999, 2001]. Своевременная диагностика таких осложнений с помощью оценочных шкал в гинекологической практике практически отсутствует. Вместе с тем, прогнозирование последних позволит правильно и своевременно решить вопрос о дооперационной подготовке больных, хирургическом объеме и комплексе послеоперационного лечения. Медикаментозный комплекс лечения, как и АБТ известен и хорошо разработан. Однако дифференцированный подход в применении ИКМК, антикоагулянтов и методов ЭКД при перитоните в гинекологии отсутствует [Плотников Г.П., 2004; Краснопольский В.И. и соавт., 2006; Федорова Т.В. и соавт., 2007].

Учитывая вышеизложенное, становится ясным необходимость более углубленного и всестороннего исследования этой патологии с акцентом на причины роста, методы диагностики и своевременность хирургического лечения, что позволит улучшить детородную функцию у женщин юного и молодого возраста. Цель исследования:

Разработать клинико-диагностические критерии тяжести течения осложненных гнойных воспалительных заболеваний придатков матки с учетом влияния факторов риска их возникновения и определить их роль в прогнозе комплексного лечения.

Задачи исследования

1. Изучить в возрастном аспекте влияние факторов риска на формирование и рост различных клинических форм осложненных гнойных воспалительных заболеваний придатков матки.

2. Оценить тяжесть воспалительного процесса по критериям унифицированных шкал (шкалы оценки общего состояния; синдрома системной воспалительной реакции; шкал полиорганной недостаточности при сепсисе; Ман-геймскому индексу перитонита).

3. Изучить тяжесть развития деструктивного процесса у больных при различных клинических формах осложненных гнойных воспалительных заболеваний придатков матки на основании состояния отдельных звеньев функциональной системы гемостаза.

4. Исследовать степень эндогенной интоксикации у больных с различными формами осложненных гнойных воспалительных заболеваний придатков матки на основе изменений параметров сорбционной способности эритроцитов и микроциркуляции.

5. Изучить влияние тяжести воспалительного процесса у женщин разного возраста на объем хирургического вмешательства при различных клинических формах осложненных гнойных воспалительных заболеваний придатков матки.

6. Разработать дифференцированный комплекс консервативной терапии в послеоперационном периоде у больных с различными формами осложненных гнойных воспалительных заболеваний придатков матки.

7. Создать математическую модель вероятностного прогнозирования исходов органосберегающих и радикальных объемов операций у женщин с осложненными гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки. Положения, выносимые на защиту.

1.Основными факторами риска увеличения осложненных форм гнойных воспалительных заболеваний придатков матки являются : у юных и молодых женщин изменившееся репродуктивное поведение, у старшего возраста -позднее обращение и неадекватное лечение на амбулаторном этапе. 2.0сложненные гнойные воспалительные заболевания придатков матки характеризуются развитием разлитого перитонита, отграниченного и пельвио-перитонита для объективной оценки которых используются традиционные клинико-лабораторные данные, унифицированные бальные шкалы, определение индекса эндогенной интоксикации и степени тяжести деструктивного процесса.

3. Осложненные гнойные воспалительные заболевания придатков матки подлежат различным объемам хирургического лечения с удалением очага инфекции и последующей дифференцированной реабилитационной терапией, включающей комплекс инкубации клеточной массы крови антибиотиком, ан-тиагреганты, антикоагулянты и экстракорпоральную детоксикацию.

4.Оптимизация хирургического вмешательства у больных с осложненными гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки имеет прогностическую ценность с высоким коэффициентом корреляции.

Научная новизна

Впервые факторы риска возникновения осложненных гнойных воспалительных заболеваний придатков матки изучены в возрастном аспекте. Основными для юных и молодых женщин являются факторы репродуктивного поведения, для старшего возраста - позднее обращение и неадекватное лечение по месту жительства. Впервые в возрастном аспекте изучена частота различных клинических форм и установлено, что у юных и молодых — преобладает пельвиоперитонит, у старшего возраста — разлитой и отграниченный перитонит.

Получена интегративная оценка факторов риска медико-социального характера, влияющих на развитие осложненных форм гнойно-воспалительных процессов придатков матки с высоким прогностическим коэффициентом корреляции.

Впервые у больных с данной патологией оценена информативность унифицированных шкал: Мангеймского перитонеального индекса, синдрома системной воспалительной реакции, терапевтической шкалы, систем полиорганной недостаточности/дисфункции и показана их практическая значимость.

Разработаны собственные критерии тяжести перитонита, легко воспроизводимые в ургентных условиях. Впервые предложен способ прогнозирования степени эндогенной интоксикации при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки на основе оценки сорбционной способности эритроцитов и растворимых фибрин-мономерных комплексов. Предложены критерии прогнозирования вероятности развития воспалительного деструктивного процесса при различных клинических формах на основе состояния отдельных звеньев функциональной системы гемостаза.

Разработан дифференцированный подход к ведению больных до и после операции, что позволило выполнить различные объемы щадящих хирургических вмешательств. Впервые в возрастном аспекте обосновано проведение операций с сохранением репродуктивных органов (в 14-20 лет - в 86,49%, в 21-30 лет-в 66,31%).

Обоснована тактика ранней диагностической лапароскопии с переходом в лечебную при пельвиоперитоните на фоне гнойного сальпингита у женщин юного и молодого возраста с высоким показателем органосохраняющих операций (75,95%).

С помощью уравнения множественной логит-регрессии разработана математическая модель эффективности хирургического лечения и показана прогностическая ценность дифференцированного комплекса консервативной терапии в послеоперационном периоде с применением инкубации клеточной массы крови антибиотиком, антиагрегантов, антикоагулянтов и экстракорпоральной детоксикации при разлитом и отграниченном перитоните; экстракорпоральной детоксикации и антиагрегантов - при пельвиоперитоните. На основе метода логистической регрессии предложена математическая модель прогноза вероятности органосохраняющих и радикальных объемов операций у пациенток с высокими коэффициентами корреляции. Практическая значимость работы

Проведенные исследования расширяют представления о факторах риска гнойных воспалительных заболеваний придатков матки и позволяют целенаправленно в разных возрастных группах проводить санитарно-просветительную работу. На основании анализа определена роль отдельных звеньев функциональной системы гемостаза, сорбционной способности эритроцитов и микроциркуляции в тяжести течения перитонита на фоне тубоовариальных гнойных процессов. Показано значение прогнозирования тяжести деструктивного процесса и степени эндотоксикоза в дифференцированном назначении комплексной терапии до и после операции. Использование в диагностике унифицированных шкал, индекса эндогенной интоксикации, маркеров системы гемостаза способствует объективной оценке состояния больных и выбору правильной врачебной тактики. Лапароскопический доступ при пельвиоперитоните у юных и молодых женщин позволяет сохранить репродуктивные органы. Хирургическое лечение при разлитом и отграниченном перитоните с частичным сохранением репродуктивных органов у женщин детородного и климактерического периода способствует сохранению менструальной, гормональной и социальной функции, что значительно улучшает качество жизни пациенток. Дифференцированный комплекс реабилитации с использованием инкубации клеточной массы крови антибиотиком в раннем послеоперационном периоде эффективен, снижает медикаментозную нагрузку и сокращает сроки лечения в стационаре. Полученные результаты положены в основу разработки прогностических критериев различных объемов операций и прогнозу исходов заболевания. ¿Получены патенты РФ: № 2345362 «Способ прогнозирования степени вероятности развития тяжелого деструктивного процесса при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки», 2007г.; № 2341795 «Способ прогнозирования степени тяжести эндогенной интоксикации при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки», 2007г.; интеллектуальный продукт РФ № 72200500017 «Эндоскопический подход к лечению гнойных воспалительных заболеваний придатков матки у женщин репродуктивного возраста», 2005г.

Внедрение

Изданы методические рекомендации для врачей «Лапароскопия в диагностике и лечение острых гинекологических заболеваний» (г. Томск, 2003). Изданы 2 монографии «Гнойные воспалительные заболевания придатков матки в гинекологической практике» (г. Томск, 2009.) и «Перитонит у гинекологических больных» (г. Томск, 2009). Способы диагностики эндогенной интоксикации по Иэи и тяжести деструктивного процесса по маркерам системы гемостаза используются в повседневной работе гинекологических отделений ОКБ и городских ЛПУ. Диагностическая лапароскопия у молодых женщин с острым животом» воспалительного генеза и разработанные прогностические критерии различных объемов операций; комплекс реабилитационной терапии с инкубацией клеточной массы крови антибиотиком широко используется в послеоперационном периоде наряду с антиагрегантами, антикоагулянтами и экстракорпоральными методами детоксикации в гинекологических отделениях ОКБ, родильных домов № 1, № 2, № 4 (г. Томск), гинекологической клинике НИИ АиГ СО РАМН (Томск). Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со слушателями факультета повышения квалификации врачей СибГМУ, интернами и клиническими ординаторами на кафедре акушерства и гинекологии. Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международных, ежегодных региональных, городских и областных научно-практических конференциях: ОКБ (Томск, 1998 - 2009), «Эндоскопия в гинекологии» (Томск, 1998), «Репродуктивное здоровье подростков» (Новосибирск, 1998), «Воспалительные заболевания и гиперпластические процессы половой системы женщин» (Омск, 2000), «Природные и преформиро-ванные физические факторы в восстановлении репродуктивного здоровья» (Томск, 2000), «Гнойно-септические осложнения в акушерстве и гинекологии» (Томск, 2004), «Амбулаторно-поликлиническая помощь в акушерстве и гинекологии» (Томск, 2006), Всероссийском Пленуме Межведомственного Научного совета (Санкт-Петербург, 1998), 4-й Чуйской международной конференции (Бишкек, 1998), 2-х Форумах «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Москва, 2001, 2002), Научном обществе акушеров-гинекологов (Томск, 2004), Проблемной комиссии СибГМУ (Томск, 15.02.05), заседании кафедры акушерства и гинекологии ФПК и 1111С СибГМУ (Томск, 2009), 3-х конференциях с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Турция 2002, 2005-2007), 2-х Российских научных конференциях НИИ АГиП ТНЦ СО РАМН «Здоровье девочки, девушки, женщины» (Томск, 2004, 2006), 7-и международных конгрессах «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Египет, 2003, 2005, 2007), «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии» (Москва, 2006), «Репродуктивное здоровье семьи», по тазовой хирургии, «Технологии 21 века в гинекологии» (Москва, 2008); 2-м съезде врачей Сибири (Томск, 1999), 4-м Российском съезде акушеров-гинекологов (Москва, 2008), XIII Межрегиональной научно-практической конф., с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая помощь в акушерстве и гинекологии» (Томск, 2009); 10-м Российском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2009), 4-ом Международном научном конгрессе «Оперативная гинекология — новые технологии» (Санкт-Петербург, 2009). Публикации

По материалам диссертации опубликована 61 печатная работа, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК МО РФ для публикации научных работ на соискание степени доктора наук - 8, монографии - 2, в центральной печати - 25. Объем и структура работы

Диссертация изложена на 298 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы результатов «Собственные исследования», заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 119 таблицами и 4 рисунками. Библиографический указатель включает 221 отечественных и 292 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1.Частота осложненных гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки по данным гинекологического отделения Томской областной клинической больницы с 1991 по 2000 гг. составила 28,1%, с 2001 по 2007 гг. - 45,21%, в среднем - 35,21 %.

Среди клинических форм разлитой перитонит составил 18,84% (преимущественно в возрасте 51-60 лет у 36,36% больных); отграниченный перитонит на фоне гнойных тубоовариальных образований - 46,19% (в возрасте 41-50 лет — у 74,53%); пельвиоперитонит на фоне гнойного сальпингита — 34,97% (в возрасте 14 - 20 лет - у 49,55%).

2,Основными факторами риска развития и роста осложненных гнойных воспалительных заболеваний придатков матки являются в юном и молодом возрасте социально-бытовые : раннее начало половой жизни (до 15 лет - 25%); частая смена половых партнеров (54,68%); отсутствие контрацепции (79,17%); инфекции передаваемые половым путем (65,55%); в старшей возрастной группе : позднее обращение к врачу (68,98%); длительное и неполноценное лечение на догоспитальном этапе (60,58%); ошибочный первоначальный диагноз (43%); внутриматочная контрацепция (55,61%).

3. В оценке состояния больных наиболее информативными являются Ман-геймский перитонеальный индекс и признаки системной воспалительной реакции : разлитой перитонит соответствует средней степени тяжести, отграниченный и пельвиоперитонит - легкой; системный воспалительный ответ развивается при разлитом перитоните (91%), реже - при отграниченном (37%) и пельвиоперитоните (35%).

4. Объективным критерием тяжести деструкции в очаге воспаления у больных является тип нарушения отдельных звеньев функциональной системы гемостаза : декомпенсаторный - при разлитом перитоните и соответствует высокой степени деструкции; субкомпенсаторный — при отграниченном (средней), компенсаторный - при пельвиоперитоните (легкой).

5. Высокоинформативным показателем степени тяжести эндотоксикоза у больных является индекс эндогенной интоксикации, сопряженный с сорбционной способностью эритроцитов и микроциркуляцией, соответствующий при разлитом перитоните < 2,59; при отграниченном - 2,59 - 3,58; при пельвиоперито-ните-3,59-4,68.

6. Дифференцированное ведение больных на этапе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде позволяет выполнить различные объемы операций с сохранением детородной и менструальной функций : при разлитом перитоните в 16,79 и 32,12% соответственно; при отграниченном -25,79 и 30,17%; при пельвиоперитоните - 95 и 5%.

В возрасте 14-20 лет сохранены матка, маточные трубы (обе или одна) и яичники (оба или один) - у 86,49% больных, в 21-30 лет - у 66,31%; в 31-40 лет - у 19,36%. старше 40 лет - сохранена только матка у 79,23%. Лапароскопический доступ при пельвиоперитоните на фоне гнойного сальпингита у юных и молодых пациенток позволяет выполнить органосохра-няющие операции в 75,95%.

7. Комплексная дифференцированная терапия в послеоперационном периоде при разлитом и отграниченном перитоните с включением инкубации клеточной массы крови (максипимом), антиагрегантов (трентала), антикоагулянтов (гепарина), экстракорпоральной детоксикации (баротерапии и ультрафиолетового облучения крови) сокращает сроки пребывания в стационаре на 3-6 дней и снижает курсовую дозу антибиотиков в 2,71 и 3,12 раза соответственно. При пельвиоперитоните включение в комплекс терапии анитагрегантов и ультрафиолетового облучения крови сокращает длительность лечения на 2—3 дня.

8. К прогностическим признакам, влияющих на исход радикальных операций относятся:

1) при удалении матки и придатков с обеих сторон - давность заболевания, диагностические ошибки на всех этапах, внутриматочный контрацептив, степень тяжести перитонита по Мангеймсому перитоеальному индексу, тубоовариальный абсцесс, панметрит, оментит. Коэффициент согласия соответствует 94,7%;

2) при удалении придатков с обеих сторон - диагностическая ошибка на амбулаторном этапе, тубоовариальный абсцесс, возраст. Коэффициент согласия -98,3%.

9. К прогностическим признакам, влияющих на исход органосберегающих операций относятся :

1) при удалении маточной трубы - доступ, квалификация хирурга, гнойный сальпингит, возраст. Коэффициент согласия - 98,4%.

2) при санирующей операции - гнойный сальпингит, квалификация хирурга, доступ, возраст. Коэффициент согласия - 99,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использовать школы здоровья и форумы интернета для распространения знаний среди юных и молодых женщин о факторах риска осложненных гнойных воспалительных образований придатков матки с акцентом на сексуальное поведение, культуру половых отношений, негативное влияние частой смены половых партнеров, инфекции передаваемые половым путем, контрацепцию. В старшей возрастной группе проводить индивидуальную профилактику на приеме у врача и разъяснять сроки применения ВМК.

2. Следует госпитализировать пациенток в стационар при обращении с начальными симптомами острого процесса воспалительных заболеваний органов малого таза (температура > 37,5° С; боли внизу живота, лейкоцитоз > 8 х 109 /л). При наличии тубоовариального комплекса направлять женщин в стационар для углубленного обследования.

3. Для выбора тактики ведения и объема операции оценивать состояние больных по шкалам Мангеймского перитонеального индекса (MPI), системной воспалительной реакции (SIRS), индексу эндогенной интоксикации (Иэи) и маркерам функциональной системы гемостаза. Они информативны, малозатратны, доступны, просты. Контролировать маркеры гемостаза и Иэи необходимо весь период лечения.

4. Следует проводить предоперационную подготовку :

- при разлитом перитоните (с декомпенсаторным типом гемостаза и высокой степенью интоксикации, Иэи < 2,59 ) непосредственно в операционной в течение 1 часа с включением 3 г. цефасина; ИТТ - 1200,0 (реополиглюкина, рингер—локка, 5% раствора глюкозы); 5,0 - 5% раствора витамина С; 25005000 ЕД гепарина; 5,0 трентала в 200 мл физиологического раствора в/в ка-пельно;

- при отграниченном перитоните на фоне тубоовариальных гнойных образований (с субкомпенсаторным типом гемостаза и интоксикацией средней степени; Иэи от 2,59 до 3,58) в течение 2-4 часов с включением 2 г. цефасина; ИТТ - 1500,0 (реополиглюкина, рингер —локка, 5% раствора глюкозы);

5,0 - 5% раствора витамина С; 5,0 трентала в 200 мл физиологического раствора в/в капельно;

- при пельвипертоните на фоне гнойного сальпингита (с компенсаторным типом гемостаза с интоксикацией низкой степени, Иэи от 3,59 до 4,68) в течение 24 - 48 час с включением ИТТ; 5,0 трентала в 200 мл физиологического раствора в/в капельно.

5. Рекомендуется включать в комплекс лечения в послеоперационном периоде:

- при разлитом перитоните - гепарин в дозе 5000 ЕД каждые 6 часов под кожу живота в околопупочную область в течение 3 дней, со снижением суточной дозы каждые 3 дня на 2500 - 5000 ЕД; 5,0 трентала в 200 мл физиологического раствора в/в капельно № 10; инкубацию клеточной массы крови с 2 г. максипима с 1-х суток, через 1 сут № 3-4; УФО крови № 5 и ГБО № 10 ежедневно;

- при отграниченном перитоните - гепарин в профилактических дозах 2500 ЕД каждые 6 часов 7 сут; 5,0 трентала в 200 мл физиологического раствора в/в капельно № 7; инкубацию клеточной массы крови с клафораном в дозе 34 г. с 1-х сут, через 1 сут № 3; УФО крови № 5 и ГБО № 5;

- при пельвиперитоните - 5,0 трентала в 200 мл физиологического раствора в/в капельно № 3-5; УФО крови № 5 и ГБО № 2-4.

6. Следует проводить при пельвиоперитоните на фоне гнойного сальпингита у юных и молодых женщин диагностическую лапароскопию с переходом в лечебную.