Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Прогнозирование течения хронических воспалительных заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у детей

На правах рукописи

Ж

ЧЕРНОВА МАРИЯ СЕРГЕЕВНА

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ

14.01.08- педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О МАЯ 2015

Ставрополь -2015

005569160

005569160

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Дудникова Элеонора Васильевна

Официальные оппоненты:

Эрдес Светлана Ильинична, доктор медицинских наук, профессор государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней

Бораева Татьяна Теиирболатовна, доктор медицинских наук, профессор государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой детских болезней №1

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «30» июня 2015 г. в 11.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (355017,

г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольского государственного медицинского университета и на сайте www.stgmu.ru.

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

д.м.н., профессор А Калмыкова Ангелина Станиславовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), к которым относятся гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), хронический гастрит, гастродуоденит (ХГД), язвенная болезнь (ЯБ), функциональная диспепсия, доминируют в структуре патологии пищеварительного тракта (Э.В. Дудникова, И.В. Панова, 2014). Среди подростков превалирующей нозологической единицей является ХГД, который регистрируется почти у 45% детей младшего, 73% детей среднего и 65% у старшего школьного возраста (М С. Скоморин, 2012). Из этиологических факторов ведущее значение придают бактерии helicobacter pylori (H. pylori). Наличие данной инфекции ассоциировано с такими заболеваниями, как ХГ, ЯБ желудка и 12-перстной кишки (ДПК), аденокарцинома и MALT-лимфома желудка (И.В. Маев, H.H. Голубев, 2008; Shiroeda H, Tahara Т, Shibata Т, Nakamura M, et. all. 2010; Yamaoka Y., 2010). До сих пор остается неизвестным, почему у одних инфицированных пациентов развивается ХГ, ЯБ или рак желудка (РЖ), а другие являются бессимптомными носителями данной бактерии (Е.В. Макаренко, 2004).

Развитие гастроэнтерологии в настоящее время направлено на раннюю диагностику РЖ. Атрофические изменения слизистой оболочки желудка (СОЖ), развивающиеся на фоне хронического воспаления, являются предпосылкой для развития дисрегенераторных изменений, метаплазии, дисплазии, которые резко увеличивают риск развития РЖ (A.B. Янкин, 2010; Е.С. Агеева, О.В. Штыгашева, 2013; Т. А. Соло-менцева, 2013; UemuraN., Okamoto S., Yamamoto S. et al. 2001.). В связи с тем, что фактор, ингибирующий миграцию макрофагов (МИФ) -один из инициирующих факторов, «переключающих» хроническое воспаление на канцерогенез, вследствие нарушения баланса между клеточной пролиферацией и апоптозом, один из основных провоспа-лительных цитокинов, обладающих отрицательным хемотаксическим эффектом (Mitchell RA, Liao H, Chesney J, et al., 2002), представляется интересным изучение CATT- полиморфизма МИФ.

Цель исследования

Прогнозирование особенностей течения хронической гастродуоде-нальной патологии с учетом генного полиморфизма фактора торможения миграции макрофагов, наличия Helicobacter pylori, состояния вегетативной нервной системы у детей.

Задачи исследования . 1. Изучить особенности клинических проявлений заболевания в зависимости от частоты повторов САТТ, наличия Helicobacter и мор-

у

фологических изменений слизистой оболочки желудка у детей с хроническим гастродуоденитом.

, 2- Оценить роль генного полиморфизма фактора торможения миграции макрофагов в формировании хронической гастродуоденальной , патологии у детей.

i 3. Выявить значимость генного полиморфизма фактора торможе-. нйя миграции макрофагов, состояния вегетативной нервной системы, характера вскармливания на первом году жизни на риск развития тяжелых форм гастродуоденальной патологии у детей.

4. Исследовать генный полиморфизм фактора торможения миграции макрофагов в зависимости от инфицирования Helicobacter pylori, активности воспаления, "а также наличия атрофических, склеротических и дистрофических изменений в слизистой оболочке желудка.

5. Разработать модель прогнозирования возможности развития хронического гастродуоденита у детей и модель прогнозирования тяжести течения хронического гастродуоденита у детей.

Новизна исследования

Впервые изучено влияние САТТ-полиморфизма МИФ на возможность формирования хронической гастродуоденальной патологии у детей.

Выявлены особенности клинических проявлений заболевания в зависимости от полиморфизма МИФ.

Определены значения генного полиморфизма МИФ, предрасполагающие к развитию тяжелых форм гастродуоденальной патологии, инфицированию Н. pylori, формированию выраженных морфологических изменений в СОЖ.

Впервые разработаны модель прогнозирования возможности развития ХГД, а также модель прогнозирования тяжести течения ХГД у детей.. '

Практическая значимость

Полученные в результате исследования данные о влиянии генного полиморфизма МИФ на формирование г хронической гастродуоденальной патологии у детей позволили разработать модель прогнозирования возможности развития ХГД, которая позволяет рассчитать величину риска формирования ХГД в будущем:, при полученном значении более 91 необходимо отнести данного гребенка в группу риска по развитию ХГД, с целью подбора оптимальной тактики ведения пациента для предупреждения развития воспалительных заболеваний верхнего отдела ЖКТ (проведение мероприятий по первичной и вторичной профилактике (формирование здорового образа жизни, соблюдение диеты, обследование ближайших родственников на наличие Н. pylori)).

Созданная с целью выбора оптимальной тактики лечения для предупреждения развития тяжелых осложнений модель прогнозирования тяжести течения ХГД у детей дает возможность расчета предположительного варианта течения у данного пациента в будущем. При предположительно тяжелом течении заболевания необходимо проведение комплекса мер третичной профилактики (проведение курсов противорецидивного лечения, соблюдение этапноста лечения, лечебного питания, длительности диспансерного наблюдения, индивидуальный подбор реабилитационных программ и стационар замещающих

технологий).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Изучение генного полиморфизма МИФ, а также ИВТ и ВР позволяют достоверно оценить риск формирования ХГД у детей.

2. Высокое число повторений САТТ ассоциировано с наличием Н. pylori, а также с выявлением активного воспаления, атрофических, склеротических и дистрофических изменений в СОЖ.

3. Использование в практической деятельности модели прогнозирования риска развития ХГД у детей, позволяет рассчитать величину риска формирования ХГД в будущем, что оказывает существенную помощь врачу в выборе персонифицированнои, оптимальной тактики ведения ребенка для предупреждения развития хронического гастродуоденита.

4. Модель прогнозирования тяжести течения ХГД у детей может применяться на практике и дает возможность расчета варианта течения ХГД у данного больного в будущем, что оказывает значительную помощь врачу в выборе оптимальной11 тактики лечения для предупреждения развития тяжелых осложнений.

Личный вклад автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации. Автором самостоятельно определены цель, задачи и дизайн исследования, проведён анализ современной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой теме. Автор лично проводила сбор и анализ анамнестических данных, объективное исследование, кардиоинтервалографию, забор материала для проведения полимеразной цепной реакции для определения кратности повторов в МИФ и гистологического исследования. Автор самостоятельно разработала карту наблюдения за больным ХГД. Самостоятельно проведён анализ и статистическая обработка полученных результатов, их интерпретация, сформулированы выводы, практические рекомендации и основные научные положения работы.

Практическое использование полученных результатов

Материалы диссертации используются1 в работе педиатрических отделений МБУЗ «Городская больница №20 г. Ростова-на-Дону», ГБУ РО «ОДБ». Основные положения диссертационной работы широко используются в учебном процессе на кафедрах детских болезней №1, педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Публикации и апробация работы По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 5 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, которые достаточно полно отражают содержание работы. Основные результаты исследования были доложены на Итоговой научной сессии РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2014), научно-практической конференции студентов, ординаторов, интернов и молодых ученых «Актуальные вопросы педиатрии» (Ростов-на-Дону, 2014), международной научно-практической конференции «Проблемы медицины в современных условиях» (Казань, 2014), научно-практической конференции педиатров Юга России «Актуальные вопросы педиатрии», посвященной 85-летию д.м.н., профессора, Заслуженного врача Российской Федерации Г.В.Хорунжего (Ростов-на-Дону, 2014).

Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы, 1 схему, иллюстрирована 28 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, собственных результатов, описанных в 6 главах, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Указатель литературы включает в себя 228 работ, из них 118 отечественных и 110 зарубежных авторов. Диссертационная работа выполнена в соответствии с перспективным планом научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. В течение 2012 - 2015 гг. под наблюдением на базе детского соматического отделения МЛПУЗ «ГБ №20» г. Ростова-на-Дону находилось 138 детей в возрасте от 8 до 14 лет. Критерии включения в общеклиническую группу: дети с хроническим гастродуоденитом в стадии клинико-эндоскопического обострения, 8-14 лет, находящиеся в I - III стадиях полового развития, без сопутствующих заболеваний других органов и систем; самостоятельно и родители которых подписали информированное согласие на участие в исследовании. Критерии включения в контрольную группу:

дети 1 группы здоровья, тщательно отобранные после комплексного медицинского осмотра нами и узкими специалистами: без видимой патологии после объективного осмотра и выполнения трансабдоминальной ультрасонографии, самостоятельно и родители которых подписали информированное согласие на участие в исследовании. Используемые в работе методы исследования представлены в табл. 1.

Таблица 1

№ Наименование исследовании Кол-во детей Кол-во исследов аний

1. Исследование состояния ВНС 138 138

?.. Клинический анализ крови 138 700

Общий анализ мочи 138 700

4 Биохимическое исследование крови 138 700

5 Определение САТТ полиморфизма МИФ 138 138

6 ЭГДС 75 75

7. Морфологическое исследование биоптатов антрального отдела желудка 75 75

8 Выявление Н. pylori 75 75

9. Трансабдоминальная ультрасонография 138 138

Морфологические изменения СОЖ оценивались по Сиднейской системе (1994 г.) с использованием полуколичественных морфометриче-ских методов по «визуально-аналоговой» шкале. В обязательном порядке определялись: активность воспаления, выраженность атрофии, метаплазии, склероза, дисплазии и обсемененность Н. pylori.

Выявление Н. pylori проводилось с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР), уреазного теста и бактериоскопического метода в биоптатах СОЖ, а также с помощью иммуноферментного анализа

(ИФА) в сыворотке крови.

Кратность повторов в факторе ингибиции миграции нейтрофилов определяли при помощи ПЦР с разработанными праймерами. Прямой праймер имел структуру TGC-TAT-GTC-ATG-GCT-TAT-CTT-CTT, обратный - CAG-GCA-TAC-AAG-AGA-CAT-TGA-CTA-A. Материал для исследования - соскоб со слизистой оболочки щеки. Повтор СААТ расположен в нетранслируемой области, с числом повторений от 5 до 8 раз на отцовской и материнской аллели, участвует в регуляции синтеза МИФ. При увеличении числа повторений синтез, высвобождение и провоспалительная активность МИФ значительно повышаются.

Состояние вегетативной нервной системы у подростков оценивалось по клиническим признакам с помощью таблицы «Определение исходного вегетативного тонуса у детей» (A.M. Вейн, 1998), а так же методом кардиоинтервалографии (P.M. Баевский 1976, H.A. Белоконь, М.Б. Кубергер, 1987). При анализе кардиоинтервалографии рассчитывался ряд показателей: Мо (мода, сек) - наиболее часто повторяющийся интервал R-R во всем кардиомассиве; ЛХ - вариационный размах -разница между максимальным и минимальными значениями в массиве кардиоциклов; АМо - амплитуда моды - частота встречаемости Мо (в % в общем кардиомассиве). ИН-индекс напряжения в усл.ед. - интегральный показатель, вычисляемый по формуле: ИН= Амо(%) 2Мо х ДХ (с)

Характер и тип вегетативной реактивности определяли по соотношению ИН2 (индекс напряжения в ортоклиноположении) к HHi (в покое). Данные кардиоинтервалографии, используемые для определения типа вегетативной реактивности в зависимости от показателей ИВТ (ИН)) представлены в табл.2.

Таблица 2

Оценка вегетативной реактивности по показателю HH2/HHi

Показатели Вегетативная реактивность

ИВТ (ИН1) Нормальная Гиперсимпатико тоническая Асимпатико-тоническая

Ваготония (<30) 1,1-3 >3 <1,1

Эйтония (30-60) (60-90) 1-2,5 >2,5 <1

0,9-1,8 >1,8 <0,9

Симпатикотония (90-160) (>160) 0,7-1,5 >1,5 <0,7

0,7-1,3 >1,3 <0,7

Все дети находились в I-III СПР, оценка которых проводилась по Tanner J.M. (1962). Для изучения особенности клинических проявлений использовали метод клинической оценки заболевания, разработанный JI.K. Андрищевой, С.М. Макеевым. Во время клинического обследования каждому симптому при его наличии присваивали 1 балл, а в случае отсутствия 0. На основании бальных оценок вычислялась величина интегрального показателя патологии (ИПП).

ипп=1>'5С< +1>Ж

где а' - относительная частота встречаемости показателя болевого синдрома (БС), диспепсического синдрома (ДС), синдрома вегетативной дисфункции (СВД), объективных данных.

Полученные результаты заносились в индивидуальные регистрационные карты, разработанные специально для данного исследования с одновременным кодированием для последующей обработки на персональном компьютере. Статистическая обработка данных проводилась с помощью компьютерной программы «STATISTICA 6.0». Для оценки достоверности различий статистических совокупностей при анализе качественных данных использовались следующие методы: анализ таблиц сопряженности, точный тест Фишера (ТТФ),

Для сравнения групп пациентов по количественным или порядковым показателям, использовались U-критерий Манна-Уитни и критерий Краскала-Уоллиса. Также проводился расчет коэффициентов ранговой корреляции (Tay Кендалла - т) с целью статистического изучения связи между явлениями. Критический уровень статистическои значимости при проверке нулевых гипотез р < 0,05.

Для создания математической модели риска развития хронического гастродуоденита нами оценивались парные и множественные логистические регрессии. Для прогноза каждого из показателей тяжести болезни в отдельности (степень активности гастрита, наличие атрофии желез, дистрофических и склеротических изменений) использовалась простая логистическая регрессия, а для прогноза общего уровня тяжести - порядковая логистическая регрессия.

Кроме того, были рассчитаны такие статистические показатели эффективности модели прогнозирования как чувствительность, специфичность и диагностическая эффективность, индекс конкордации.

Математическое выражение прогностической модели риска развития ХГД у детей выглядит следующим образом:

Риск развития ХГД = logit (-14,468 + 1,4849-МИФ + 1,409-Э -0,966-ГВР),

где МИФ - число повторений САТТ, Э - ИВТ (1 - эйтония.О - другой тип ИВТ), ГВР - BP (1 - гиперсимпатикотоническая ВР, 0 - другой тип ВР).

Для нашей модели статистически значимым являлся уровень риска >91, таким образом, полученные данные необходимо интерпретировать следующим образом: риск развития ХГД >91- высокий риск развития заболеваний верхнего отдела ЖКТ. Использование данной модели применимо в практическом здравоохранении.

Нами разработана модель прогнозирования тяжести течения ХГД. Факторы были упорядочены лексикографически, где учитывались морфологические изменения СОЖ (степень активности гастрита (1 -низкая, 2 - высокая), атрофия желез СОЖ (0 - нет, 1 - «+», 2- «++»), дистрофические (0 — нет, 1 - есть), склеротические изменения (0 — нет, 1 — есть) СОЖ). В рассматриваемой выборке присутствовало 13 сочетаний различных значений, которым были сопоставлены ранги от 1 до 13 (табл.3).

Математическое выражение для расчета общего уровня тяжести ХГД имеет следующий вид:

Prlogh(Aj -1,063-МИФ + 0,464-Э —1,213-НР-0,447-НАС + 0,286-ПИТ)

где Pj — вероятность отнесения к уровню тяжести j или меньше; МИФ — число повторений САТТ; Э - ИВТ (1 - эйтония, 0 - другой тип вегетативного тонуса); HP -Helicobacter pylori (1 - обнаружен, 0 - не обнаружен); НАС - отягощенная наследственность (1 - есть хотя бы у одного родителя, 0 - нет у обоих родителей); ПИТ - характер питания на первом году жизни (1 - естественное вскармливание, 0 - искусственное или смешанное).

Коэффициенты для разных уровней Aj берутся из табл. 3.

Таблица 3

Коэфс шциенты для разных уровней Aj

А, 10,89926

а2 12,06008

Аз 12,69668

а4 12,79224

а5 12,88989

а6 13,10201

а7 13,32966

а8 13,44395

а9 14,40620

Аю 15,32891

Ац 15,60668

А,2 16,05265

А,3 18,62079

Далее для каждого уровня тяжести вычисляется р( - вероятность отнесения к уровню.]:

Прогнозируемый уровень тяжести /:р/ - тах(р^ т.е. уровень,

вероятность которого максимальна согласно модели.

Полученный прогнозируемый уровень тяжести необходимо интерпретировать согласно ранжировке различных сочетаний морфологических изменений СОЖ, таких, как степень активности гастрита, атрофия желез, дистрофические изменения в СОЖ, склеротические изменения в СОЖ (табл.4).

Таблица 4

Ранжировка различных сочетаний морфологических изменений _слизистой оболочки желудка _

Степень активности гастрита Атрофия желез СОЖ Дистрофические изменения в СОЖ Склеротические изменения в СОЖ Общий уровень тяжести

1 0 0 0 1

1 0 0 1 2

1 0 1 0 3

1 1 0 0 4

1 2 0 0 5

2 0 0 0 6

2 0 1 0 7

2 0 1 1 8

2 1 0 0 9

2 1 1 0 10

2 1 1 1 11

2 2 1 0 12

2 2 1 1 13

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основную клиническую группу составили 75 детей с ХГД, из них 36 мальчиков и 39 девочек. Группа контроля - 63 ребенка 1 группы здоровья, из них 34 мальчика и 29 девочек. В общеклинической группе во II СПР находилось 26 детей 8-11 лет и 10 детей 12-14 лет. В группе контроля - 16 и 11 ребенок соответственно. Большинство детей общеклинической группы в III СПР были в возрасте 12-14 лет (23). В группе контроля - 5 детей 8-11 лет и 18 детей 12-14 лет. Таким образом, группы сопоставимы по возрасту, полу и СПР (табл.5).

Среди жалоб, предъявляемых детьми из общеклинической группы, первое место занимали боли в животе (73 - 97%). В общеклинической группе наиболее часто встречался приступообразный характер боли

(58 - 80%), с максимальной интенсивностью в эпигастральной области. Кроме того, в большинстве случаев выявлялась сочетанность болевого синдрома в эпигастрии с пилородуоденальной зоной (80%). В группе контроля жалоб на боли в животе не было.

Таблица 5

Распределение наблюдаемых детей по полу, возрасту и стадиям

полового развития

СПР Общеклиническая группа N=75 Группа контроля N=63 Итого N=138

8-11 лет 12-14 лет 8-11 лет 12-14 лет

м Д м Д м Д м д м д

абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%)

I 7(9) 8(12) 1(1) 0 6 (Ю) 6 (Ю) 1 (1) 0 15 (11) 14 (10)

II 10 (13) 10 (13) 6(8) 4(5) 9 (14) 7 (П) 7 (И) 4(6) 32 (23) 25 (18)

III 2(4) 4(5) 10 (13) 13 (17) 3(5) 2(3) 8 (13) 10 (16) 23 (17) 29 (21)

Ито -го 19 (26) 22 (30) 17 (22) 17 (22) 18 (29) 15 (24) 16 (25) 14 (22) 70 (51) 68 (49)

При оценке симптомокомплекса желудочной диспепсии у детей из общеклинической группы в структуре жалоб превалировали тошнота (59 - 79%), рвота (29 - 39%). В группе контроля указанные жалобы встречались у 9 и 5 детей соответственно. Также стоит отметить у детей из общеклинической группы частое выявление таких симптомов как отрыжка (33 - 44%), чувство кислого во рту (31 - 41%), изжога (15 - 20%), что свидетельствовало о наличии ГЭРБ. Среди детей I группы здоровья жалобы на отрыжку предъявляли 12 детей, чувство кислого во рту - 8, изжога присутствовала у 3. Среди астеновегетативных проявлений на первое место следует поставить головную боль, которая отмечалась у 47 (63 %) детей. Жалобы на головокружение предъявляли 31 (41%) обследуемых детей. Гипергидроз ладоней и стоп - у 29 (39%) детей. Укачивание, повышенная утомляемость, боли в конечностях и в области сердца выявлялись у 21 (28%), 17 (23%), 2 (3%) и у 7 (9%) детей соответственно. Среди детей из группы контроля наиболее часто выявлялись повышенная утомляемость (17 - 27%), гипергидроз ладоней и стоп (13 - 21%), укачивание (15- 24%) (табл. 6).

Анализируя данные анамнеза детей общеклинической группы отягощенная наследственность по развитию патологии органов пищеварения наблюдалась у 59 (79%) больных: по материнской линии у 34

(46%), по отцовской у (16%) детей.

13 (17%), со стороны обоих родителей у 12

Таблица 6

Симптомы Группа детей

Общеклиническая группа Группа контроля

Абс. % Абс. %

Боль в животе 73 97* 0 0

Тошнота 59 79* 9 14

Рвота 29 39* 5 8

Отоыжка 33 44* 12 19

Чувство кислого во рту 31 41* 8 13

Изжога 15 20* 3 5

Головная боль 47 63* 9 14

Утомляемость 17 23 17 27

Боли в конечностях 2 3 0 0

Головокружения 31 41* 12 19

Потливость 29 39 13 21

Боли в области сердца 7 9* 0 0

Укачивание 21 28 15 24

* - р<0,05

Наследственная отягощенность у детей из группы контроля отмечалась у 35 детей (56%). Отклонения в ходе беременности встречались у 52 (70%) матерей обследованных детей общеклинической группы и у 36 (57%) матерей детей из группы контроля. На естественном вскармливании находилось 35 (47%), на искусственном 20 (26,5%) и на смешанном вскармливании 20 (26,5%) детей общеклинической группы, в группе контроля - 39 (62%), 10(16%), 14 (22%) соответственно. У всех обследованных детей учитывался тип ВНС. Ваготоническая направленность ВНС была обнаружена у 27 (36%), симпатикотоническая у 22 (29,3%), а эйтония у 26 (34,7%) обследуемых общеклинической группы.' В контрольной группе преобладал ИВТ в виде эйтонии (40- 64%), симпатикотония отмечалась у 9 (14%), а ваготония у 14 (22%) ребенка. По результатам исследования нормальная ВР выявлена у 28 (38,3%), гиперсимпатикотоническая у 38 (52,1%), асимпатикотониче-ская у 7 больных (9,6%). В группе контроля преобладала нормальная ВР (43 (68%), 8 (13%), 12 (19%) детей соответственно).

На ЭГДС с прицельной биопсией антрального отдела желудка, ГЭРБ диагностирована у 69 (92 %) больных. Катаральный гастродуо-

денит был выявлен у 65 (87%), а эрозивный - у 10 (13%) детей. Наличие Н. pylori было выявлено у 41 (55%) ребенка. Слабая степень обсе-мененности Н. pylori обнаруживалась у 18 (24%) детей, а умеренная у 23 (31%) обследованных. При этом это были дети, находящиеся в I СПР (13 - 81%), тогда как у детей со II и III СПР, статистически значимых различий найдено не было (р>0,05).При рассмотрении ИПП в зависимости от нозологической формы получены статистически значимые различия (т=0,17, р>0,05) (табл. 7). При эрозивной форме ХГД ИПП был достоверно выше, при сравнении с катаральной формой ХГД.

Таблица 7

Нозология Интегральный показатель патологии

ИПП ИПП вег ИПП дисп ИПП бол

СР Ме Мо СР Ме Мо СР Ме Мо СР Ме Мо

КГД 6,8 6,9 6,3 0,9 1 0,6 1 1,2 0,8 4,7 5 5,1

эгд 7,6 7,8* 8,5 1,4 1,4 1,4 1,4 1,6 1,6 4,8 4,8 4,8

При сравнении результатов степени контаминации Н. pylori в зависимости от нозологической формы выявлено, что при отсутствии Н. pylori достоверно чаще регистрировался катаральный гастродуоденит (65- 100%) (р<0,05). В группе с эрозивным ГД чаще выявлялись Н. pylori-позитивные больные (10 - 100%) (р<0,05) (табл.8).

Таблица 8

Степень обсемененности Н. pylori в зависимости от нозологической

формы

Обсемененность H.pylori Нозология

КГД N=65 ЭГД N =10

абс. % абс. %

HP-негативные 34 52,3 0 0

HP-позитивные 31 47,7 10 100*

HP «+» 16 24,6 2 20

HP «++» * ___ ______ ________ 15 23,1 8 80

(р<0,05).

Полученные данные свидетельствовали о том, что Н. pylori способствовал формированию тяжелых форм ХГД.

Для более точной оценки клинической картины в зависимости от наличия и степени обсемененности Н. pylori мы использовали интегральный показатель патологии (ИПП). При наличии Н. pylori ИПП

был достоверно выше (р=0,002), что свидетельствовало о влиянии Н. pylori на выраженность клинической картины (табл.9).

Таблица 9

ИПП HP «-» N=34 НР-позитивные

HP «+» N=18 HP «++» N=23 Всего N=41

СР Ме СР Ме СР Ме СР Ме

ИПП 6,42 6,53 6,88 7,03 7,44 7,40 7,19* 7,33

ИПП вег. 0,90 0,87 0,98 1,04 1,24 1,43 1,12 1,04

ИПП дисп. 0,97 1,12 0,99 0,84 1,31 ** 1,23 1,17 1,17

ИПП бол 4,55 4,80 4,91 5,09 4,89 5,09 4,90* 5,09

pylori-негативных больных (р<0,05).

** - различия статистически значимы при сравнении группы детей Н. pylori «++» и Н. pylori-негативных больных (р<0,05).

При изучении морфологической картины СОЖ низкая степень активности хронического гастрита наблюдалась у 41 (54,7%), а высокая у 34 (45,3%) больных, атрофия желез у 22 (29,3%), склероз у 39 (52%), гиперплазия желез у 15 (20%), дистрофические изменения у 39 (52%), лимфоидные фолликулы у 15 (20%) и десквамация покровного эпителия у 38 (50,7%) больных. При рассмотрении ИПП и данных морфологического исследования гастробиоптата статистически значимых различий не выявлено (р>0,05), что свидетельствует об отсутствии зависимости степени выраженности клинических проявлений заболевания и морфологических изменений в биоптате СОЖ (табл. 10).

При корреляционном анализе данных морфологического исследования была выявлена значительная связь между активностью гастрита и наличием Н. pylori (т = 0,6, р < 0,0001). Слабая степень активности гастрита достоверно чаще встречалась у больных, не имеющих Н. pylori (30 из 34 детей), в то время как высокая - у Н. pylori-позитивных детей (30 из 41), что подтверждает данные о том, что Н. pylori влияет на активность воспалительного процесса (Л.И. Аруин, 1998; Н.В. Шакурова, Е.П. Рослякова, 2008; В.А. Александрова, И.П. Козлова, 2011). При морфологическом исследовании биоптатов СОЖ дистрофические изменения чаще наблюдались у Н. pylori-позитивных больных (у 32 из 41 ребенка), по сравнению с Н. pylori-негативными (у 7 из 34 чел.). Выявлена статистически значимая прямая связь (т = 0,58, р < 0,05). Десквамация покровного эпителия чаще наблюдались у Н. pylori-позитивных больных (у 29 из 41 ребенка), по сравнению с Н. pylori-

негативными (у 9 из 34 чел.) (т = 0,43, р < 0,05).Также отмечено, что наличие Н.ру1оп-позитивного статуса ассоциировано с развитием склеротических (т = 0,24, р < 0,05) и атрофических изменений СОЖ (т = 0,24, р< 0,05) (табл. 10).

Таблица 10

Морфологические изменения в гастробиоптате и интегральный показатель патологии

Морфологические изменения СОЖ Интегральный показатель патологии

ИПП ИПП вег ИПП дисп ИПП бол

CP Me Mo CP M е M о CP M е M о CP Me Mo

Генеральная выборка 6,8 6,9 6,4 1 1 0,6 1,1 1,2 0,8 4,7 4,8 5,1

Слабая ст. акт. воспал. 6,7 6,7 6,3 0,9 0,6 1 1,2 0,8 4,7 5 5,1

Высокая ст. акт. воспал. 7,1 7,2 7,2 1,1 1 0,4 1,2 1,2 0,8 4,8 4,8 5,1

Атрофия желез 7,1 7,1 6,3 1,1 1.1 1,4 1,2 1,2 1,2 4,7 4,8 5,1

Склероза 7 7,2 7,7 1 0,6 1,1 1,2 1,2 4,8 5,1 5,1

Гиперплазия желез 7 7,2 7,2 1,1 1 1 1 1,2 0,8 4,9 5,1 5,1

Дистрофические изменения 6,9 7 7,2 1 1 0,4 1,1 1,2 0,8 4,8 4,8 5,1

Лимфоидные фолликулы 7,2 7,4 7,5 1,1 1 1 1,2 1,2 1,2 5 5,1 5.5

Десквамация покровного эпителия 6,9 6,9 7,2 1,1 1 0,4 1,1 1,2 0,8 4,7 4,8 5,1

Для анализа полиморфизма МИФ у наблюдаемых детей показатели общеклинической группы, сравнивались с показателями группы контроля. Для анализа были включены дети, не имеющие нарушений со стороны ВОПТ, и нормальными показателями вегетативного статуса, всего был отобран 21 ребенок.

При анализе полиморфизма МИФ у детей с ХГД обнаружено, что наиболее часто встречающимся был 6/6 САТТ-генотип, наблюдаемый у 37 (49,3%) детей. Вторым по частоте был 6/5 генотип (22 - 29,3%), у 9 (12%) обследуемых имелся 7/6 генотип МИФ. Следует отметить, что 8/8 и 8/Х аллели, ассоциированные с высокой провоспалительной активностью МИФ, в нашем исследовании не встретились ни у одного ребенка. Среди детей из контрольной группы соотношение было следующим: самым частым был 5/5 (7 - 33,3%) и 6/5 (7 - 33,3%) САТТ-генотип. Корреляционный анализ выявил достоверные различия между значениями САТТ-полиморфизма у контрольной по сравнению с детьми общеклинической группы (т=0,29, р<0,05).

Таблица 11

Морфологические изменения слизистой оболочки желудка с учетом степени обсемененности Helicobacter pylori_

Морфологические изменения СОЖ

Слабая воспал.

ст. акт.

HP «-» N=34

абс

30

%

8,2

НР-позитивные

HP «+» N=18

абс

%

50

HP «++» N=23

абс

%

8.7

Всего N=41

абс

11

%

26,8*

Высокая ст. акт. воспал.

11,8

50

21

91,3

30

73,2*

Атрофия желез

20,6

16,7

Склероз

15

44,1

33,3

Гиперплазия желез

14,7

33,3

12 18 4

52,251

15

36,6

78,3"

22

53,7

17,4

10

24,4

Дистрофические изменения

20,6

11

61,1

21

91,3

32

Лимфоидные

фолликулы

44,4

30,4

15

78*

36,6

Дескв. покр. эпителия

26,4

И

61,1

18

78,3

**

29

70,74

* - различия статистически значимы при сравнении группы Н. pylori-позитивных и Н. pylori-негативных больных (р<0,05).

** - различия статистически значимы при сравнении группы детей Н. pylori «++» и Н. pylori-негативных больных (р<0,05).

Корреляционный анализ между клиническими симптомами заболеваний ВОПТ, в частности - ИПП, и значением МИФ (т=0,88, р<0,05) выявили достоверные различия. При генотипе 5/5 среднее значение ИПП составляло 6,17 баллов, при 6/6 - 6,74, при 7/7 САТТ-генотипе средний уровень ИПП был 8,4 балла. Что позволило предположить, что от частоты повторов МИФ зависит тяжесть течения ХГД. При оценке САТТ-полиморфизма МИФ в зависимости от нозологической формы было отмечено преобладание ГЭРБ I степени при всех значениях МИФ. Корреляционный анализ между значениями САТТ-полиморфизма у детей с эрозивными изменениями пищевода и группой контроля (т=0,54, р<0,05), а также по сравнению с группой детей с ГЭРБ I степени (т=0,20, р<0,005) выявил достоверные различия. Эрозивные изменения слизистой пищевода были ассоциированы с высоким числом повторений МИФ (при 5/5 САТТ не отмечались, при 6/5 выявлены у 1 из 22 больных, при 6/6 - у 2 из 37, при 7/6 - у 3 из 9, при 7/7 - у 2 из 3). Корреляционный анализ между значениями САТТ-

полиморфизма у детей с эрозивным гастродуоденитом и группой контроля (т=0,66, р<0,05), а также по сравнению с группой детей с катаральным гастродуоденитом (т=0,28, р<0,005) выявил достоверные различия. При 5/5 и 6/5 САТТ эрозивный гастродуоденит не регистрировался, при 6/6 выявлен у 3 из 37 больных, при 7/6 - у 4 из 9, при 7/7 - у 2 из 3), что совпадает с данными Shiroeda H, Tahara Т, Shibata T. et ail (2010).

При анализе данных генного полиморфизма МИФ детей общеклинической группы выявлена средней силы положительная статистически значимая (т = 0,38, р=0,0001) связь между значением МИФ и степенью обсемененности Н. pylori. При 5/5 генном полиморфизме отмечалось отсутствие Н. pylori (3 - 100%). При 6/6 САТТ-полиморфизме Н. pylori «+» обнаруживался в 13 (35,1%), а Н. pylori «++» в 7 (18,9%) случаях. При числе повторений 7/7 и 7/6 обсемененность Н. pylori «++» была выявлена у 3 (100%) и 7 (77,8%) обследуемых соответственно. Корреляционный анализ выявил достоверные различия между значениями САТТ-полиморфизма у контрольной группы по сравнению с детьми с Н. pylori-негативным статусом (т=0,28, р<0,05), с детьми с Н. pylori-положительным статусом (т=0,50, р<0,05), с наличием Н. pylori «+» (т=0,51, р<0,05), с наличием Н. pylori «++» (т=0,54, р<0,05). Полученные нами результаты позволили установить, что генный полиморфизм МИФ являлся маркером Н. pylori-инфекции.

При рассмотрении данных САТТ-полиморфизма и морфологических изменений обнаружена средней силы прямая связь (т = 0,39, р<0,0001). При увеличении числа повторений указанного повтора возрастала активность воспаления, что совпадает с полученными данными Arisawa Т., Tahara Т., Shibata Т. et all (2007). При 5/5 МИФ у 3 (100%) больных была обнаружена низкая степень активности гастрита. При частоте повторов 6/5 гастрит высокой степени активности выявлялся у 6 (27,3%), при 6/6 - у 16 (43,2%), при 7/5 - у 1 (50%), при 7/6 -у 8 (88,9%), при 7/7 - у 3 (100%) обследуемых. Корреляционный анализ между значениями САТТ-полиморфизма у контрольной группы по сравнению с детьми с низкой (т=0,30, р<0,05) и с высокой степенью активности гастрита (т=0,53, р<0,05) выявил достоверные различия.

Проведенное нами исследование показывает наличие прямой связи между частотой повторов МИФ и наличием атрофии в слизистой ан-трального отдела желудка у детей общеклинической группы (т=0,23, р<0,005). При 5/5 генотипе атрофия отсутствовала, при 6/5 - 5 (22,7%), при 6/6 -6 (16,2%), при 7/6 - 5 (55,6%), при 7/7 - 3 (100%) детей имели атрофические изменения СОЖ. Корреляционный анализ между значениями САТТ-полиморфизма у контрольной группы по

сравнению с детьми с наличием атрофических изменений СОЖ (т=0,48, р<0,05) выявил достоверные различия.

Также выявлена прямая статистически значимая связь между числом повторений МИФ и наличием склеротических (т=0,30, р<0,005), а также дистрофических изменений СОЖ (т=0,28, р<0,005) у детей общеклинической группы. При 5/5 генотипе дистрофические и склеротические изменения отсутствовали, при 6/5-8 (36,4%), при 6/6 - 20 (54,1%), при 7/6 - 9 (100%), при 7/7 - 2 (63,3%) детей имели склеротические изменения СОЖ. При 6/5 - 9 (40,9%), при 6/6-19 (51,4%), при 7/6 - 7 (77,8%), при 7/7 - 3 (100%) детей имели дистрофические изменения СОЖ. Корреляционный анализ между значениями САТТ-полиморфизма у контрольной группы по сравнению с детьми с наличием дистрофических (г=0,48, р<0,05), а также с наличием склеротических изменений СОЖ (т=0,50, р<0,05) выявил достоверные различия.

Таким образом, генотипы 7/7 и 7/6 САТТ был ассоциированы с наличием высокой степени активности гастрита, Н. pylori «++», развитием атрофических, дистрофических, склеротических изменений СОЖ, и, напротив, при числе повторений 5/5 указанные проявления отсутствовали. Наши результаты не противоречат данным Не XX, Yang J, Ding YW et all (2006), Arisawa T., Tahara T., Shibata T. et all (2007), полученным у взрослых, страдающих ХГД.

При объединении генного полиморфизма МИФ, ИВТ и BP для оценки множественной логистической регрессии, нами было выявлено, что возможность формирования ХГД возрастает при увеличении числа повторений САТТ в 4,4 раз (OR=4.4, р = 0.002), при наличии у ребенка гиперсимпатикотонической BP в 6,9 раз (OR=6.9, р = 0.01), а при регистрации эйтонического вегетативного тонуса - снижается в 17 раз (OR=0.06, р = 0.003). В модели все факторы (генный полиморфизм МИФ, ИВТ, BP) оказались значимыми (р<0.05). Кроме того, чувствительность данной модели составила 76%, специфичность - 80%, AUC - 0,85. Предложенная нами модель позволяет быстро рассчитать величину риска развития ХГД в будущем.

Рассмотрение отношений шансов для МИФ и Н. pylori показало их некоторую вариабельность в разных моделях, но в рамках рассчитанных доверительных интервалов. Дополнительное повторение МИФ в среднем связано с увеличением шансов обнаружения высокой степени активности гастрита в 2-3 раза, наличие Н. pylori - с увеличением шансов в 13-20 раз, гиперсимпатикотоническая BP - в 3-4 раза, а отягощенная наследственность - в 1,5-5 раза. Рассмотрение отношений шансов показало, что увеличение числа повторений МИФ на 1 приводит к росту шансов возникновения атрофии желез - в 2,3 раза

(OR=2,33 (1,18-4,63), p=0,015, чувствих. 59%, специф. 94%, AUC 0,65), дистрофических изменений - в 2,5 раз (OR=2,5, р<0,05) и склероза - в 2,2 раза (OR=2,2 (1,1-4,2), р=0,018, чувствит. 26%, специф. 94%, AUC 0,67), Таким образом, установлено, что дополнительное повторение САТТ связано с повышенными в 2-3 раза шансами для всех показателей тяжести ХГД, что позволяет использовать МИФ в качестве биомаркера неблагоприятного течения Helicobacter pylori-ассоциированного гастрита.

При оценке тяжести течения ХГД методом порядковой логистической регрессии была также определена высокая значимость числа повторений САТТ для прогнозирования общего уровня тяжести течения заболевания (р< 0.0001). Выявлено значимое влияние на уровень тяжести наличие Hp, наследственности, характера питания и вегетативного тонуса. Установлено, что увеличение числа повторений САТТ на 1 связано с повышенными в 2,89 раз шансами (OR=2,89, р<0,000001), развития тяжелой степени течения заболевания. Наличие Н. pylori и отягощенная наследственность соответствуют росту шансов возникновения тяжелой степени в 11,31 (OR=l 1,31, р<0,000001) и 2,44 раза (OR=2,44, р<0,003) соответственно. Тогда как естественное вскармливание и эйтония ассоциированы со снижением шансов в 1,78 (OR=0,56, р=0,023) и 2,5 раза (OR=0,40, р<0,0005) соответственно. Построенная модель на изучаемой выборке показала уровень конкорда-ции 80,1%, что говорит о высоком качестве модели. Модель позволяет рассчитать вариант течения ХГД у данного больного в будущем. Для облегчения подсчетов была создана компьютерная программа, которая позволяет после внесения определенных показателей больного автоматически рассчитать вариант течения ХГД.

ВЫВОДЫ

1. Выраженность клинических симптомов при хроническом га-стродуодените у детей зависела от значений генного полиморфизма фактора торможения миграции макрофагов, наличия Helicobacter pylori. Высокие значения интегрального показателя патологии были достоверно выше при частом повторе САТТ, Helicobacter pylori-положительном статусе. Зависимости клинических проявлений заболевания от морфологических изменений слизистой оболочки желудка не установлено.

2. Установлен высокий риск развития хронической гастродуоде-нальной патологии у детей при наличии генного полиморфизма фактора торможения миграции макрофагов с частым уровнем повторений САТТ.

3. Развитие тяжелых форм гастродуоденальной патологии у детей сопряжено с высоким числом повторений САТТ и гиперсимпатикото-нической вегетативной реактивностью. В то время как естественное вскармливание и эйтония резко снижают риск развития тяжелых форм хронического гастродуоденита.

4. Выявлено наличие прямой связи между генным полиморфизмом фактора торможения миграции макрофагов и степенью обсемененно-сти Helicobacter pylori, активностью воспаления, а также наличием атрофических, склеротических и дистрофических изменений в слизистой оболочке желудка. Увеличение числа повторений САТТ на 1 приводит к росту шансов возникновения гастрита высокой степени активности в 3 раза, атрофии желез - в 2,3 раза, дистрофических изменений - в 2,5 раз и склероза - в 2,2 раза. Высокое число повторений фактора торможения миграции макрофагов можно рассматривать в качестве биомаркера неблагоприятного течения Helicobacter pylori-ассоциированного гастрита у детей.

5. Разработанная модель прогнозирования возможности развития хронического гастродуоденита у детей, позволяет рассчитать величину риска формирования в будущем. Модель прогнозирования тяжести течения хронического гастродуоденита у детей дает возможность расчета предположительного варианта течения у данного пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Генный полиморфизм может быть использован в качестве потенциального скрининг-метода для выявления группы детей, имеющих высокий риск развития хронического гастродуоденита в будущем. С целью оптимизации тактики ведения пациента для предупреждения развития заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта необходимо использовать модель прогнозирования риска развития хронического гастродуоденита у детей. При полученном значении более 91% у таких детей необходимо проведение мероприятий по первичной и вторичной профилактике (формирование здорового образа жизни, соблюдение диеты, обследование ближайших родственников на наличие Н. pylori).

2. Разработанная модель прогнозирования течения хронического гастродуоденита с учетом генного полиморфизма фактора, ингибирующего миграцию макрофагов, Н. pylori, состояния вегетативной нервной системы, наследственности, характера вскармливания на первом году жизни позволяет рассчитать вариант течения хронического гастродуоденита у данного пациента в будущем, что помогает врачу в выборе оптимальной терапии для предупреждения развития осложнений. При предположительно

тяжелом течении заболевания необходимо проведение комплекса мер третичной профилактики (проведение курсов противорецидивного лечения, соблюдение этапности лечения, лечебного питания, длительности диспансерного наблюдения, индивидуальный подбор реабилитационных программ и стационар замещающих технологий).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль фактора, ингибирующего миграцию макрофагов, в хро-низации патологического процесса (обзор литературы) / А.С. Водопьянов, Э.В. Дудникова, М.С. Дергоусова, А.С. Бадьян// Медицинский вестник Юга России. - 2013. - №3. С.-4-7.

2. Генный полиморфизм фактора торможения миграции макрофагов и Helicobacter pylori / Э.В. Дудникова, М.С. Чернова, А.С. Бадьян, [и др.] // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2014 г. - №3(51). С. 95-97.

3. Особенности морфологических изменений слизистой оболочки желудка при хроническом гастродуодените в зависимости от САТТ-полиморфизма фактора торможения миграции макрофагов /Э.В. Дудникова, М.С. Чернова, [и др.] // Современные проблемы науки и образования. -2014. -№ 5; URL: http://www.science-education.ni/l 19-14590.

4. Дудникова Э.В. Роль генного полиморфизма фактора торможения миграции макрофагов в формировании Helicobacter pylori-ассоциированного гастрита у детей / Э.В. Дудникова, М.С. Чернова // Врач-аспирант. -2014. - №5.2(66). -С.275-279.

5. Роль САТТ-полиморфизма фактора торможения миграции макрофагов и p-2-дефензина в формировании заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у детей / Э.В. Дудникова, М.С. Чернова, А.С. Бадьян, Е.А., [и др.] // Известия Сочинского государственного университета. - 2014. - № 3 (31). - С.236-239.

6. Особенности феноменологии воспалительных заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у детей в современных условиях / Н.У. Азиева, М.С. Чернова, А.С. Бадьян, Э.В. Зазьян, Н.В. Сливина // Материалы научно-практической конференции студентов, ординаторов, интернов и молодых ученых «Актуальные вопросы педиатрии». - Ростов-на-Дону, 2014. - С. 8-12.

7. Helicobacter pylori в практике врача-педиатра: мифы и реальность / Н.У. Азиева, М.С. Чернова, А.С. Бадьян, Э.В. Зазьян // Сборник материалов I Итоговой научной сессии. - Ростов-на-Дону, 2014. - С. 86-87.

8. Роль САТТ-полиморфизма миграцию ингибирующего фактора макрофагов в развитии хронических воспалительных заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у детей / Э.В. Дуднико-ва, М.С. Чернова, А.С. Бадьян, [и др.] // Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции «Проблемы медицины в современных условиях». - Казань, 2014. - С. 255-257.

9. Роль генного полиморфизма фактора торможения миграции макрофагов Helicobacter pylori в формировании морфологических изменений в слизистой оболочке желудка у детей с хроническим га-стродуоденитом / Э.В. Дудникова, М.С. Чернова, Е.А. Беседина, [и др.] // Сборник материалов научно-практической конференции педиатров Юга России «Актуальные вопросы педиатрии», посвященной 85-летию д.м.н., профессора, Заслуженного врача Российской Федерации Г.В. Хорунжего,- Ростов-на-Дону, 2014. - С. 73-77.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Н. pylori Helicobacter pylori

вне вегетативная нервная система

ВОПТ верхний отдел пищеварительного тракта

BP вегетативная реактивность

ГЭРБ гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДГР дуоденогастральный рефлюкс

ДПК двенадцатиперстная кишка

жкт желудочно-кишечный тракт

ИВТ исходный вегетативный тонус

ин индекс напряжения

ИПП интегральный показатель патологии

МИФ фактор, ингибирующий миграцию макрофагов

ПЦР полимеразная цепная реакция

РЖ рак желудка

СОЖ слизистая оболочка желудка

СПР стадия полового развития

ТТФ точный тест Фишера

хгд хронический гастродуоденит

эгде эзофагогастродуоденоскопия

СААТ нетранслируемая область генома

торможения миграции макрофагов

ЧЕРНОВА МАРИЯ СЕРГЕЕВНА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 28.04.15. Формат 60x84 '/,6 Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2121. Тираж 100 экз.

ГБУЗ СКСКЦЛФКиСМ

«Ставропольский краевой центр лечебной физкультуры и спортивной медицины» г. Ставрополь, ул. Комсомольская, 89.