Прогнозирование спаечного процесса при оперативных вмешательствах в гинекологии

Васильев, Леонид Ефимович

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Прогнозирование спаечного процесса при оперативных вмешательствах в гинекологии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Васильев, Леонид Ефимович Уфа 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Прогнозирование спаечного процесса при оперативных вмешательствах в гинекологии

На правах рукописи

Васильев Леонид Ефимович

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА ПРИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ В ГИНЕКОЛОГИИ

14.01.01 — акушерство и гинсколопш

Автореферат иа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 НОЯ 2012

005054950

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ИПО Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кулавский Василий Агеевич

Официальные оппоненты:

Медведев Борис Иванович

доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, профессор кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Челябинский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Пушкарев Василий Александрович

доктор медицинских наук, ГБУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер», заведующий отделением оперативной гинекологии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится «03» декабря 2012 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.06 при ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (450000, г.Уфа, ул. Ленина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Автореферат разослан 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Валеев Марат Мазгарович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

За последнее десятилетие большую клиническую значимость приобрела проблема спаечного процесса после оперативных вмешательств на органах репродуктивной функции. Общепризнано также социально-биологическая значимость этой патологии, последствия которой негативно отражаются на состоянии репродуктивной функции и, в целом на качестве жизни женщины (Беженарь В.Ф., Байлюк E.H., Цыпурдеева A.A., 2009; Zeng Q., Yu Z., You J., Zhang Q., 2007). При образовании спаек возможны ранние или отсроченные осложнения, включая бесплодие, тазовую боль, кишечную непроходимость, сопровождающиеся снижением качества жизни (Кулавский В.А., Кулавский Е.В., Беглов В.И., 2007; Матвеев H.JL, Арупонян Д.Ю., 2007; Nezhat С., Farhady P., Lemyre М., 2009). Это часто требует повторной госпитализации и дополнительных, более сложных хирургических вмешательств, что значительно увеличивает затраты на лечение (Бурлев В.А., Дубинская Е.Д., Гаспаров A.C., 2009; Чекмазов И.А., 2008; Mohri Y., Kusunoki М., 2008). Адгезиолизис увеличивает время доступа (Беженарь В.Ф., Байлюк E.H., Цыпурдеева A.A., 2009; Zeng Q., Yu Z., You J., Zhang Q., 2007), длительность операции, наркоза и реконвалесценции, приводя к дополнительным рискам для пациента: кровопотере, повреждению внутренних органов и свищам (Умаханова М.М., Торчинов A.M., Смирнова Л.Е., 2009). Частота образования послеоперационных спаек после различных видов гинекологических операций без проводимого лечения достигает 82-95% и до 51% у больных, которым проводилась различная профилактическая терапия (Кулавский В.А. и др., 2007; Матвеев H.JI. и др., 2007; Исайкин Д.Н., 2008). Попытки предотвратить развитие спаечного процесса в малом тазу после оперативных вмешательств с помощью введения различных веществ в брюшную полость также не дали ожидаемых результатов (Адамян JI.B., 2009; Дубинская Е.Д, 2012; DeWilde R. et al., 2007; Robertson D., 2010). Кроме того, до настоящего времени остается

неизвестным, почему при воздействии одинакового раздражителя и возникновения условий гипоксии брюшины различного генеза у одних больных формируется спаечный процесс, причем различной степени выраженности, а у других нет. Многочисленные исследования по спайкообразованию показали, что риск развития послеоперационных спаек в значительной мере зависит от генетически детерминированной степени активности процессов локального фибринолиза в брюшине, регулируемого взаимодействием тканевого активатора плазминогена (PLAT или t-PA) и ингибитора активации плазминогена (PAI) (Чекмазов И.А., 2008; Бурлев В.А. и др., 2009; Mutsaers S. et al., 2007). Поскольку изменения реакции брюшины в ответ на повреждение генетически зависимы, существует необходимость исследований по изучению механизмов образования перитонеальных спаек на молекулярно-генетическом уровне. На основании полученных результатов станет возможным разработка критериев прогнозирования спаечного процесса в предоперационном периоде с целью проведения лечебно-профилактических мероприятий в интра- и послеоперационном периоде, что позволит улучшить качество жизни гинекологических больных.

Цель исследования

Улучшение качества жизни гинекологических больных, подлежащих оперативному лечению, на основе прогнозирования спаечного процесса с использованием клинико-анамнестических и клинико-генетических исследований.

Задачи исследования

1. Изучить ретроспективно по специальной карте наиболее значимые факторы риска формирования спаечного процесса после оперативных вмешательств на органах малого таза.

2. Оценить качество жизни пациенток в зависимости от степени выраженности спаечного процесса до и после проведенного лечения.

3. Выявить ассоциации полиморфного локуса rs4646972 в гене тканевого активатора плазминогена (PLAT) и полиморфных локусов rsl799889 и rs2227631 в гене ингибитора активатора плазминогена I типа (PAJ-I) со степенью выраженности спаечного процесса и качеством жизни пациенток.

4. Разработать алгоритм ведения женщин с факторами риска формирования спаечного процесса при оперативных вмешательствах на органах малого таза.

Научная новизна исследования

Впервые выявлены наиболее значимые факторы риска формирования спаечного процесса при повторных оперативных вмешательствах на органах малого таза. Впервые проведена комплексная клинико-статистическая оценка качества жизни пациенток с послеоперационными спаечными осложнениями. Впервые определены генетические маркеры риска формирования спаечного процесса по полиморфным вариантам гена тканевого активатора плазминогена (PLAT) и гена ингибитора активатора плазминогена I типа (PAI-I). Разработан алгоритм ведения женщин с факторами риска формирования спаечного процесса при оперативных вмешательствах на органах малого таза.

Научно-практическая значимость результатов исследования

Выявлены значимые факторы риска формирования спаечного процесса после гинекологических операций. Показана диагностическая и практическая ценность определения генетических маркеров риска полиморфных локусов генов тканевого активатора плазминогена (PLAT) и ингибитора активатора плазминогена I типа (PAI-T) с целью прогнозирования спаечного процесса в предоперационном периоде, что позволяет определять оптимальную тактику ведения. Предложен алгоритм ведения пациенток с учетом факторов риска, позволяющий целенаправленно проводить лечебно-профилактические мероприятия в интра- и в послеоперационном периоде и улучшить отдаленные результаты лечения по показателям качества жизни.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу гинекологического отделения ГБУЗ РКБ им Г.Г. Куватова.

Материалы и результаты диссертации используются в учебном процессе кафедр акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Положения выносимые на зашиту

1. Наиболее значимыми факторами риска формирования спаечного процесса после гинекологических операций являются количество перенесенных оперативных вмешательств и их характер.

2. У женщин с послеоперационным спаечным процессом происходит ухудшение показателей качества жизни в зависимости от степени его выраженности.

3. Полиморфные варианты генов тканевого активатора плазминогена {РЫТ) и ингибитора активатора плазминогена I типа (PAI-I) ассоциированы с повышенным спайкообразованием.

4. Разработанный алгоритм позволяет прогнозировать образование спаек у пациенток с факторами риска в предоперационном периоде, целенаправленно проводить лечебно-профилактические мероприятия по минимизации спаечного процесса в интра - и послеоперационном периоде и оценить эффективность проведенных мероприятий по показателям качества жизни в отдаленном периоде.

Апробация диссертации

Международной научно-практической конференции «Фундаментальные аспекты репродуктивных проблем и здоровья женщины» (Кемерово, 2011), научно-практической конференции «Научный прорыв - 2011» (Уфа, 2011).

Публикации материалов исследования Результаты исследования опубликованы в 6 печатных работах, в том числе в 3 журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объём и структура диссертации Работа изложена на 127 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов и обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 204 источника. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 31 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Настоящее исследование выполнено в период с 2009 г. по 2011 г. на базе гинекологического отделения ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова г.Уфы. Основу диссертационной работы составили результаты анализа оперативного лечения 209 пациенток (средний возраст 38,52 ± 10,53 года) с гинекологической патологией, связанной со спаечным процессом в малом тазу после перенесенных ранее операций. Все обследованные пациентки были проинформированы о характере проводимого научного исследования и подписали информированное согласие. Так же был проведен ретроспективный анализ историй болезни 237 пациенток (средний возраст 44,32 ± 10,07) со спаечными процессами в малом тазу после повторных гинекологических операций, которым было проведено обследование и лечение в гинекологическом отделении ГБУЗ РКБ им. Г.Г.Куватова г.Уфы в период с 2004 г. по 2008 г. В зависимости от степени выраженности спаечного процесса все пациентки были разделены на четыре подгруппы. Степень выраженности

спаечного процесса (СП) оценивалась интраоперашонно при лапароскопических операциях по и.НиИса с соавт. (1998) и при лапаротомических - по О.И.Блинникову (1988).

Кпинико-статистический анализ анамнестических данных, особенностей течения гинекологической патологии, характера, вида и количества, перенесенных ранее оперативных вмешательствах, проводился на основании специально разработанных анкет. В разработанные анкеты заносились паспортные данные больных, жалобы, клинико-анамнестические данные, все проводимые общеклинические и специальные методы исследования, методы хирургического лечения и особенности послеоперационного течения. Из анамнеза выяснялись перенесенные экстрагенитальные и гинекологические заболевания, оперативные вмешательства. Обращалось внимание на длительность заболевания, характер проводимых ранее лечебных мероприятий. При изучении менструальной функции учитывали возраст менархе, характер менструации, ритм менструального цикла, его продолжительность. Отмечали возраст начала половой жизни, методы контрацепции, которые использовали женщины. В анкетах подробно фиксировались все аспекты клинической картины заболеваний. Кроме жалоб пациентки и выявленной симптоматики во время физикального осмотра в анкету вносились давность гинекологического заболевания и предшествующие диагнозы. Также оценивались вероятные факторы, влияющие на развитие заболевания: генетические, социально-гигиенические, профессиональные вредности, особенности питания, вредные привычки. В зависимости от наличия сопутствующих заболеваний проводился осмотр смежными специалистами.

Комплексное обследование пациенток со спаечным процессом при различной гинекологической патологии проводилось согласно приказам Министерства здравоохранения и социального развития РФ №808н от 02.10.2009г. «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи» и Министерства здравоохранения СССР №535 от 22.04.1985г. «Об

унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях ЖГУ».

Для изучения качества жизни применялся универсальный опросник SF-36 (Ware J., 1994). Перевод на русский язык и апробация методики была проведена «Институтом клинико-фармакологических исследований» (Санкт-Петербург).

Молекулярно-генетические исследования выполнены в лаборатории молекулярной генетики человека Института биохимии и генетики УНЦ РАН. ДНК была выделена из лимфоцитов периферической крови методом фенольно-хлороформной экстракции (Mathew С., 1984). Амплификацию изученных локусов проводили с помощью метода ПЦР синтеза ДНК. Условия ПЦР варьировали для каждого набора праймеров в зависимости от их состава. Для определения нуклеотидных замен использовали метод ПДРФ анализа. Продукты ПЦР расщепляли рестриктазами В sel I и Xho I. Разделение фрагментов ДНК проводили при помощи электрофореза в 7% полиакриламидном геле с последующим окрашиванием раствором бромистого этидия и визуализацией ДНК в УФ - свете.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ STATISTICA v.6.0, BIOSTAT (Primer of Biostatistics v. 4.03) и программного обеспечения Microsoft Excel 2000. Результаты по оценке качества жизни были определены в баллах, на основании которых были сформированы два показателя: душевное и физическое благополучие. Результаты обрабатывались методами вариационной статистики и представлены в виде М±ш. Оценка достоверности различий средних величин и относительных показателей проводилась с использованием t-критерия (критерия Стьюдента). За уровень значимости в исследовании принято Р<0,05. При попарном сравнении частот генотипов и аллелей в группах больных и здоровых лиц использовался критерий уС(Р) для таблиц сопряжённости 2x2 с поправкой Йетса на непрерывность. Различия считались достоверными при уровни значимости Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ Факторы риска формирования спаечного процесса после гинекологических операций

По специально разработанной карте проведен ретроспективный анализ 237 историй болезней пациенток со СП в малом тазу. Возрастной состав исследованной группы больных был следующим: группа пациенток от 19 до 28 лет составила 19 человек (8%), группа пациенток от 29 и до 38 лет - 74 человека (31,2%), группа пациенток от 39 и до 48 лет - 99 человек (41,8%), группа пациенток от 49 и до 58 лет - 37 человек (15,6%), группа пациенток от 59 и до 70 лет - 8 человек (3,4%). Анализ анамнестических данных показал, что у 72,2% пациенток имелись указания на перенесенные оперативные всмешательства по поводу различной гинекологической патологии. Из них доброкачественных образований матки и яичников обнаружены у 48,5% пациенток, воспалительные заболевания малого таза - у 31,6%, бесплодие - у 13,5%, апоплексии яичников - у 3,5% ,внематочная беременность - у 2,9%.

У 237 пациенток было выполнено всего 509 операций, т.е. на каждую больную приходилось более двух ОВ. Два перенесенных ОВ имелось в анамнезе у 60,3% пациенток, три ОВ - у 24,9% пациенток, четыре ОВ - у 14,8% пациенток. Наличие спаечного процесса было диагностировано у 216 (91,1%) пациенток из 237 пациенток. Однако степень СП была различной: так, с 1-ой степенью СП выявлено 16,7% пациенток, со П-ой степенью СП - у 34,3%, с III-ей степенью СП - 28,2%, с ГУ-ой степенью СП - 20,8%. С достоверно наибольшей частотой наблюдались больные со П-ой степенью СП и Ш-ей степенью СП по сравнению с группами больных, имеющих 1-ую степень СП и ГУ-ую степень СП (/'<0,05) (рис. 1).

Оперативные вмешательства были выполнены лапаротомным доступом, в 34% - лапароскопическим. Частота СП после лапаротомных ОВ составила 92,9%, после лапароскопических - 87,6%. Результаты исследования показали, что частота СП при лапароскопических доступах достоверно не отличалась от

частоты СП при лапаротомиях (Р>0,05). Однако степень выраженности СП после ОВ, выполненных лапароскопическим доступом, отличалась от таковой после лапаротомий (Р<0,05) (рис. 2).

Рис. 1. Распределение пациенток по Рис. 2. Степень СП в зависимости от степени СП оперативного доступа

Из общего числа пациенток 16,2%, имея спайки различной степени тяжести, никаких жалоб не предъявляли. У 83,8% пациенток клиническими проявлениями СП были хронические тазовые боли, бесплодие и функциональные нарушения ЖКТ.

Таким образом, проведенный ретроспективный анализ показал, что оперативные вмешательства при различных видах акушерско-гинекологической патологии, независимо от вида ОВ и характера операционного доступа в 91,1 % случаев приводили к возникновению спаечного процесса. СП имел место как после лапаротомных гак и после лапароскопичсеких ОВ. Частота спаечного процесса после лапаротомных оперативных вмешательств составила 92,9%, после лапароскопических - 87,6%. Однако выраженность СП после лапаротомных ОВ была достоверно выше по сравнению с лапароскопическими ОВ. У большинства пациенток (83,8%) выявлены клинические проявления СП, такие как хронические тазовые боли, бесплодие и функциональные нарушения ЖКТ.

Высокая частота спаечного процесса в малом тазу, особенно его распространенных форм (III - IV степень СП) свидетельствует о несовершенстве методов профилактики при хирургических вмешательствах в гинекологии. Становится очевидной необходимость оптимизации предоперационного обследования и целенаправленного использования мер профилактики СП в шпра- и послеоперационном периоде.

Клиническая характеристика больных В настоящем исследовании приняло участие 209 пациенток с различной гинекологической патологией, связанной со СП в малом тазу после перенесенных ранее оперативных вмешательств (миома матки, опухоль яичника, наружный генитальный эндометриоз, внематочная беременность, кесарево сечение). В данной исследованной группе доля пациенток от 19 до 28 лет составила 33 человека (15,8%), от 29 и до 38 лет- 85 человек (40,7%), от 39 и до 48 лег - 47 человек (22,5%), от 49 и до 59 лет - 44 человека (21%). Частота развития СП возрастала в группе пациенток молодого возраста, достигая максимума в интервале 41—59 лет.

Анализ анамнестических данных показал, что у 209 пациенток было выполнено всего 436 операций, т.е. на каждую больную приходилось от двух более ОВ на органах малого таза. По два ОВ отмечено у 35,9 пациенток, по три ОВ - у 19,6%, по четыре ОВ - у 44,5%.

В исследованной группе у 5,2% пациенток при различных оперативных вмешательствах СП не обнаружено. У 94,8% пациенток обнаружено СП различной степени выраженности. 1-ая степень СП диагностирована у 17,2% пациенток, П-ая степень СП - у 29,8%, Ш-ья степень СП - у 33,3%, 1У-ая степень СП - у 19,7%. У пациенток СП со П-ой степенью и Ш-ей степенью тяжести выявлен достоверно чаще, чем у пациенток с 1-ой степенью и ГУ-ой степенью тяжести (Р<0,05) (рис. 3). Оперативные вмешательства в 59% случаев были выполнены лапаротомным доступом, 41% случаев - лапароскопическим доступом. Причем, после лапаротомных оперативных вмешательств СП

выявлен у 98,4% пациенток, после лапароскопических - у 91,9%. В группе пациенток с лапароскопическими ОВ достоверно чаще наблюдалась 1-ая степень СП по сравнению с группой пациенток с лапаротомным доступом (Р<0,05). В группе пациенток с лапаротомными ОВ наиболее часто встречались Ш-ья степень СП и 1У-ая степень СП по сравнению с таковыми в группе пациенток с лапароскопическими ОВ (Р<0,05) (рис. 4).

Рис. 3. Распределение пациенток по Рис. 4. Степень СП в зависимости от степени СП оперативного доступа

Анализ частоты клинических проявлений в группах больных с различной степенью выраженности спаечного процесса показал, что 11,6% пациенток, имевших спайки различной степени тяжести, жалоб ие предъявляли. У 88,4% пациенток основными проявлениями СП в поздний послеоперационный период были хронические тазовые боли, бесплодие и функциональные нарушения ЖКТ.

Таким образом, проведенный проспективный анализ СП у женщин после повторных гинекологических операций показал, что на степень выраженности СП оказывают влияние количество перенесённых ОВ на органах малого газа. Образование СП отмечено в 94,7% случаев независимо от вида ОВ и характера операционного доступа. Частота СП после лапаротомных оперативных вмешательств достоверно не отличалась от частоты после лапароскопических (98,4% и 91,9% соответственно). Однако выраженность СП после

лапаротомных ОВ была достоверно выше по сравнению со СП после лапароскопических ОВ. Основными проявлениями СП в поздний послеоперационный период у 88,4% пациенток были хронические тазовые боли и функциональные нарушения ЖКТ. Наши результаты согласуются с данными отечественных и зарубежных исследователей.

Качество жизни женщин с послеоперационными спаечными процессами при гинекологической патологии

Согласно задачам исследования, проведено изучение качества жизни пациенток с послеоперационными спаечными процессами различной степени тяжести после повторных гинекологических оперативных вмешательств до начала лечения и через шесть месяцев после стационарного лечения. Все пациентки были разделены на четыре группы. В первую группу были отнесены пациентки с отсутствием спаек и пациентки со спаечным процессом 1-ой степени тяжести (п = 45), во вторую группу - пациентки со П-ой степенью СП (п = 59), в третью группу - пациентки с Ш-ей степенью СП (п = 66), в четвертую - пациентки с IV степенью СП (п = 39).

Качество жизни изученной группы пациенток с послеоперационными спаечными процессами до проведенного лечения было стойко снижено по показателям как физического, так и психического здоровья во всех изученных группах. Низкие показатели по шкале «физическое функционирование» (РГ) свидетельствовали о снижении физической активности пациентов, обусловленным состоянием его здоровья. Низкие баллы по шкале «жизненная активность» (УТ) свидетельствовали об утомлении пациента и снижении жизненной активности. Снижение показателей по шкале «ролевое функционирование» (Ш>) указывали на ограничения в повседневной деятельности, вызванные физическим состоянием пациентов. Снижение значений по шкале «интенсивность боли» (ВР) подтверждали, что боль значительно ограничивала активность пациента. Низкие баллы по шкале «общее состояние здоровья» (ОН) были обусловлены низкой оценкой

состояния собственного здоровья самими пациентами. Снижение баллов по шкале «социальное функционирование» (ББ) было связано с ограничением социальных контактов в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния. После проведенного стационарного лечения во всех изученных группах больных прослеживалось улучшение показателей по шкалам опросника ЯР-Зб. А при сравнении показателей некоторых шкал опросника 36 до начатого лечения и после его окончания были выявлены статистически значимые различия (Р<0,05) в исследуемых группах пациенток (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительный анализ показателей качества жизни пациенток до начатого

лечения и после его окончания

Показатели качества жизни До лечения После лечения

1-ая группа (отсутствие СП + СП 1-ой степени)

«жизненная активность» (УТ) 64,50±3,55 81,01±3,55

«психическое здоровье» (МН) 71,00±3,00 82,06±3,09

2-ая группа (СП И-ой степени)

«интенсивность боли» (ВР) 59,77±2,03 72,11±2,15

«ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» (КЕ) 55,01±4,82 69,31±4,29

«психическое здоровье» (МН) 66,05±3,10 78,83±3,76

3-ья группа (СП ГП-ой степени)

«интенсивность боли» (ВР) 59,77±2,03 69,28±2,91

«общее состояние здоровья» (вН) 55,01±4,82 67,20±3,78

«ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» (ЯЕ) 66,05±3,10 59,72±2,24

4-ая группа (СП 1У-ой степени)

«ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» (КР) 41,67±5,10 55,20±2,19

«интенсивность боли» (ВР) 53,78±3,04 66,05±3,48

«жизненная активность» (УТ) 46,83±2,22 57,48±2,51

«ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» (ЯЕ) 34,28±4,93 49,48±4,37

Анализ ассоциаций полиморфных локусов rs4646972 в гене PLAT, rsl799889 и rs2227631 в гене РА 1-1 со спанкообразованием

Полиморфный локус rs4646972 в гене PLA Т представляет собой делецию (D) или инсерцию (I) Alu - повтора в шггроне 8 (Lane D., Grant P., 2000). Инсерция Alu - повтора в интроне может приводить к модификации сайта сплайсинга и к появлению новых продуктов со сходными или отличными функциями (Баранов B.C. с соавт., 2000). Работы иностранных исследователей L.Holmdahl с коллегами (1996) и M.Ivarsson с коллегами (1998) обнаружили повышенное образование спаек при сниженной активности тканевого активатора плазминогена (Holmdahl L. et al., 1996; Ivarsson M. et al., 1998). Кроме того, исследования, проведенные на оперированных мышах-нокаутах (лабораторные мыши, у которых обе копии какого-либо гена искусственно инактивированы) также показали низкую активность тканевого акгаватора плазминогена по сравнению с мышами дикого типа (Jo-Anne P., Anthony R., 2007). Полиморфные локусы rsl799889 (-675 4G/5G) и rs2227631 (-844G/Ä) находятся в промоторной области гена РА 1-1. Полиморфный локус rs2227631 приводит к снижению уровня синтеза белкового продукта. Вариант PAI-1 *4G полиморфного локуса rsl799889 приводит к повышенной экспрессии гена и, следовательно, к повышенному уровню PAI-1 в крови (Espino A. et al., 2011).

Частоты генотипов и аллелей полиморфного локуса rs2227631 гена PA1-I были сходными для всех исследованных групп пациенток.

В трех (2-ой, 3-ей, 4-ой) изученных группах пациенток выявлено увеличение частоты генотипа PLAT*II*I по сравнению с таковой в 1-ой группе (22%). Так, частота генотипа РЫТ*1/*1 во 2-ой группе составила 34%, в 3-ей группе - 42% и в 4-ой группе - 44%. Но статистически значимое увеличение частоты генотипа PLAT*I/*I наблюдалось только в 3-ей группе пациенток при сравнении с таковой в 1-ой группе пациенток (х2=3,99; df=l; Р~0,046) (рис. 5).

Анализ ассоциаций частот генотипов полиморфного локуса rs4646972 гена PLAT с показателями шкал качества жизни опросника SF-36 показал

снижение показателей физического и психического здоровья у пациенток -носительниц генотипа РЬАТ*И*1 (рис. 6).

локуса rs4646972 в гене PLAT в группе генотипов полиморфного локуса пациенток с различной степенью СП rs4646972 гена PLAT

При сравнительном анализе распределения частот генотипов полиморфного локуса rs 1799889 гена PAI-1 достоверных различий (Р>0,050) между исследованными группами не обнаружено. Генотип PAI-1*4G/*4G в 1-ой группе пациенток (0,27) имел наиболее низкую частоту по сравнению с таковыми во 2-ой группе пациенток (0,39), 3-ей группе пациенток (0,50) и 4-ой группе пациенток (0,51). При этом достоверно высокая частота генотипа PAI-1 *4G/*4G встречалась в 3-ей группе пациенток (%2=5,11; df=l; Р=0,024) и 4-ой группе пациенток (х2=4,38; df=l; Р-0,036) по сравнению с 1-ой группой пациенток. При анализе распределения частот аллелей полиморфного локуса rs 1799889 гена PAI-1 выявлена более высокая частота аллеля PAI-1*4G в 3-ей группе пациенток (0,67; %2=5,31; df=l; Р=0,021) и 4-ой группе пациенток (0,68; Х3=4,22; df=l; /3~0,040) больных по сравнению с 1-ой группой (0,51) (рис. 7).

Анализ ассоциаций частот генотипов полиморфного локуса rsl799889 в гене PAI-1 с показателями шкал качества жизни опросника SF-36 показал

снижение показателей физического и психического здоровья у пациенток -носительниц генотипа PAI-1 *4G/*4G (рис. 8).

>: jg

|1ыУ1

4G NO *4G '*5G *5Q

г-гаотипый ЙЛЛЙЛИ

кк-r СП ©IItT. СП < ¡'.Кг СП ©IV ст СП

Рис. 7. Распределение частот генотипов Рис. 8. Показатели качества жизни

и аллелей полиморфного локуса пациенток, носительниц различных

rsl799889 гена PAI-1 в группе генотипов полиморфного локуса

пациенток с различной степенью СП rs 1799889 в гене PAI-1__

Таким образом, проведенное молекулярно-генетическое исследование позволило выявить достоверно высокую частоту носительства генотипа PLAT*J 1*1 , генотипа PAI-1 *4G/*4G и аллеля PAI-1*4G в группе пациенток с выраженным СП. Кроме того, проведенное исследование показало снижение показателей качества жизни у пациенток - носительниц генотипа PLAT*II*I и генотипа PAI-1*4G/*4G. Следовательно, носительство генотипов PLAT*I/*I и PAI-1 *4G/*4G увеличивает вероятность развития послеоперационного спаечного процесса, что в свою очередь значительно снижает качество жизни.

Алгоритм ведения женщин в группах риска по формированию

послеоперационного спаечного процесса Проведенное исследование позволило предложить алгоритм ведения женщин в группах риска по формированию спаечного процесса при оперативных вмешательствах на органах малого таза. При составлении алгоритма учитывались количество и характер оперативных вмешательств, клинические проявления СП, результаты оценки качества жизни и

носительство генетических маркеров риска. Данный алгоритм должен реализоваться в три последовательных этапа.

На I этапе (обследование в амбулаторных условиях) с учетом клинико-анамнестических данных, проведением оценки показателей качества жизни и использованием общепринятых лабораторных и инструментальных методов исследования должны быть выявлены группы риска формирования спаечного процесса. В группах высокого риска рекомендуется проводить генотипирование полиморфных локусов rs4646972 в гене РЫТ и rsl799889 в гене PAI-1 с помощью ПЦР-ПДРФ анализа.

К группе высокого риска будут относиться женщины с оперативными вмешательствами в анамнезе, с низкими показателями качества жизни, с клиническими проявлениями СП, носительницы генотипа PLAT*I/*1, генотипа РА 1-1 *4G/*4G и аллеля PAI-1 *4G.

К группе среднего риска будут относиться женщины, не имеющие оперативного вмешательства в анамнезе, носительницы генотипа PLAT*I/*I, генотипа PAI-1 *4G/*4G и аллеля PA 1-1 *4G.

К группе низкого риска будут относиться женщины, не имеющие оперативного вмешательства в анамнезе и не являющиеся носительницами вышеуказанных генетических маркеров риска.

На П этапе (в гинекологическом стационаре) в выявленных группах среднего и высокого риска (при наличии спаечного процесса П - IV степени) рекомендуется проводить шпраоперационную профилактику СП с введением сетки «ENTERCEED».

Для послеоперационной профилактики СП рекомендуется использовать преформированные методы лечения: гипербарическая оксигенация, плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови, магнитотерапия, вибромассаж, абдоминально-сакральная гальванизация.

На Ш этапе через шесть месяцев после оперативного вмешательства рекомендуется провести сравнительную оценку качества жизни, что позволит

оценить эффективность проведенных лечебно-профилактических мероприятий и их влияние на психическое и физическое здоровье, социальную активность больных.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее значимыми факторами риска формирования спаечного процесса у пациенток с гинекологической патологией являются количество перенесенных оперативных вмешательств и характер оперативного вмешательства.

2. Основными клиническими проявлениями спаечного процесса были хроническая тазовая боль, функциональные нарушения ЖКТ и трубно-перитонеальное бесплодие со снижением качества жизни.

3. Полиморфные локусы rs4646972 в гене тканевого активатора плазминогена (PLAT) и rsl799889 в гене ингибитора активатора плазминогена I типа (РА1-1) являются генетическими маркерами риска повышенного спайкобразования. Носительство генотипа PLAT*I/*I, генотипа PA1-1*4G'*4G и аллеля PAI-1 *4G увеличивает вероятность развития послеоперационных спаек и снижает качество жизни пациенток.

4. Разработанный алгоритм позволяет прогнозировать спаечный процесс в предоперационном периоде, целенаправленно проводить профилактические мероприятия в интра- и послеоперационном периоде и оценить эффективность проведенных мероприятий в отдаленном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У женщин с факторами риска формирования послеоперационного спаечного процесса, кроме клинико-анамнестических данных, общепринятых лабораторных и инструментальных методов исследования, рекомендуется проведение молекулярно-генетического исследования: генотипирование полиморфного локуса rs4646972 {ID полиморфизм) в гене PLAT и полиморфного локуса rsl799889 (-675 4G/5G) в гене PAI-1.

2. При выявлении генетических маркеров риска (генотипа PLAT*II*I, генотипа PAI-1*4G/*4G и аллеля PAI-1*4G) в группах высокого и среднего риска целесообразно проведение лечебно-профилактических мероприятий: интраоперационной профилактики СП (введение сетки «INTERCEED») и послеоперационной профилактики СП преформированными методами (гипербарическая оксигенация, нлазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови, магнитотерапия, вибромассаж, абдоминально-сакральная гальванизация).

3. В низкой группе риска необходимо стандартное ведение интра- и послеоперационного периода (применение лечебно-профилактических средств по показаниям: длительная операция, большая кровопотеря, высокая травмагичность операции).

4. У данной категории больных рекомендуется проведение сравнительной оценки качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде, что позволяет получить объективную информацию о течении спаечного процесса и об эффективности проведенных лечебно-профилактических мероприятий, влиянии лечебной программы на психическое и физическое здоровье, социальную активность больных.

ПУБЛИКАЦИИ

1. Васильев, JI.E. Проблема сиайкообразоваиия в гинекологии / JI.E. Васильев, В.А. Кулавский, В.В. Архипов // Мать и Дитя: материалы X юбилейного Всероссийского научного форума. - М., 2009. - С. 269-270.

2. Васильев, JI.E. Роль фибринолиза в формировании послеоперационных спаек брюшины / JI.E. Васильев, В.А. Кулавский // В мире научных открытий. - 2010. - № 4. - С. 125-128.

3. Васильев, JI.E. Оценка качества жизни у женщин со спаечным процессом в малом тазу / JI.E. Васильев, В.А. Кулавский, В.В. Архипов // Мать и Дитя: материалы X юбилейного Всероссийского научного форума. -Екатеринбург, 2010. - С. 53-54.

4. Оценка качества жизни женщин с послеоперационными спаечными процессами при гинекологической патологии / JI.E. Васильев, В.А. Кулавский, В.В.Архнпов, З.А. Шангаресва // Медицинский Вестник Башкортостана. - 2011. - № 4. - С. 118-120.

5. Васильев, JI.E. Роль гена tPA в развитии спаечного процесса у женщин после гинекологических операций / JI.E. Васильев, Е.В. Кулавский, В.А. Кулавский // Мать и Дитя в Кузбассе. - 2011. - № 1. - С. 185-187.

6. Васильев, JI.E. Комплексная оценка качества жизни пациенток со спаечными процессами в брюшной полости при гинекологической патологии / Л.Е. Васильев, В.А. Кулавский // Социально-значимые заболевания у женщин: консилиум специалистов: материалы конференции. - Иваново, 2011. - С. 161.

Список сокращений

СП - спаечный процесс

ОВ - оперативные вмешательства

Васильев Леонид Ефимович

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА ПРИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ В ГИНЕКОЛОГИИ

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать_.10.12 г. Формат 60x84 1/16.

Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Заказ 704. Гарнитура «ТшезКе^Иотап». Отпечатано в типографии «ПЕЧАТНЫЙ ДОМЪ» ИП ВЕРКО. Объем 1 п.л. Уфа, Карла Маркса 12, корп. 4, т/ф: 27-27-600, 27-29-123

Оглавление диссертации Васильев, Леонид Ефимович :: 2012 :: Уфа

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ПРОФИЛАКТИКА СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА ПОСЛЕ 12 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1Л. Современные аспекты этиологии и патогенеза спайкообразования

1.2. Гены, участвующие в регуляции локального фибринолиза 26 брюшины

1.3. Профилактика спаечного процесса после гинекологических 32 операций

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Объект исследования

2.2. Методы исследования

2.2.1. Клинико-лабораторные методы исследования

2.2.2. Ультразвуковое исследование органов малого таза

2.2.3. Эндоскопические методы исследования

2.2.4. Молекулярно-генетические методы исследования

2.3. Оценка качества жизни

2.4. Статистические методы исследования

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Факторы риска формирования спаечного процесса после 57 гинекологических операций

3.2. Клиническая характеристика больных

3.3. Качество жизни женщин с послеоперационным спаечным 76 процессом

3.4. Анализ ассоциаций полиморфных локусов rs4646972 в гене PLAT, 84 rs 1799889 и rs2227631 в гене PAI-1 со спайкообразованием

3.5. Алгоритм ведения женщин в группах риска по формированию послеоперационного спаечного процесса

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Васильев, Леонид Ефимович, автореферат

Актуальность проблемы

При образовании спаек возможны ранние или отсроченные осложнения, включая бесплодие, тазовую боль, кишечную непроходимость (Кулавский В.А., Кулавский Е.В., Беглов В.И., 2007; Матвеев H.JL, Арутюнян Д.Ю., 2007; Nezhat С., Farhady P., Lemyre М., 2009). Это часто требует повторной госпитализации и дополнительных, более сложных хирургических вмешательств, что значительно увеличивает затраты на лечение (Бурлев В.А., Дубинская Е.Д., Гаспаров A.C., 2009; Чекмазов И.А., 2008; Mohri Y., Kusunoki М., 2008). Адгезиолизис увеличивает время доступа (Беженарь В.Ф., Байлюк E.H., Цыпурдеева A.A., 2009; Zeng Q., Yu Z., You J., Zhang Q., 2007), длительность операции, наркоза и реконвалесценции, приводя к дополнительным рискам для пациента: кровопотере, повреждению внутренних органов и свищам (Умаханова М.М., Торчинов A.M., Смирнова J1.E., 2009). На современном этапе с внедрением новых, более совершенных хирургических технологий и методов медикаментозной коррекции все более актуальным становится вопрос о повышении качества жизни данной категории больных (Староконь П.М., Шашкина М.К., Стецюк O.A. и соавт., 2008).

Частота образования послеоперационных спаек после различных видов гинекологических операций без проводимого лечения достигает 82-95% и до 51% у больных, которым проводилась различная профилактическая терапия (Матвеев Н.Л., Арутюнян Д.Ю., 2007; Ткаченко Л.В., Исайкин Д.Н., Одех О., 2007). Хорошо известны основные факторы, приводящие к образованию спаек в малом тазу. К ним относятся: предшествующие операции на органах малого таза, воспалительные заболевания придатков матки и наружный генитальный эндометриоз (Дубинская Е.Д., Гаспаров A.C., Хачатрян А.Н. и соавт., 2012; di Zerega G.S., Tulandi T., 2008). Данная проблема особенно актуальна в гинекологии, поскольку связана с высокой (до 40-50%) частотой развития трубно-перитонеального бесплодия и хронических тазовых болей (Бурлев В.А., Дубинская Е.Д., Гаспаров A.C., 2009; Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев O.A., 2008; Матвеев Н.Л., Арутюнян Д.Ю., 2007; Попов A.A., Мананникова Т.Н., Киселев С.Ю. и соавт., 2009; Хусаинова В.Х., Федорова Т.А., Волков Н.И., 2003; di Zerega G.S., Tulandi T., 2008).

В современных условиях предпринимаются различные способы (включая использование фармакологических препаратов, механических барьеров и хирургических методов), для того, чтобы уменьшить процесс интраперитонеальной адгезии в послеоперационном периоде (Манухин И.Б., Колесов A.A., Бекмурзаева М.Н., Петрович Е.А., 2011). В настоящее время нет единой схемы по предотвращению спаечного процесса. Кроме того, имеющиеся противоспаечные барьеры довольно дороги (Беженарь В.Ф., Байлюк E.H., Цыпурдеева A.A., 2009).

Большинство данных по эффективности различных средств профилактики внутрибрюшных спаек получены из экспериментальных исследований на животных, где спайки точно оценены на основании экспертизы вскрытия трупа. Результаты исследований на человеке и животных несопоставимы, так как экстраполяция на человека результатов исследования на животных сомнительна. Оценка спаек в клинических исследованиях чрезвычайно затруднена, поскольку это требует повторной лапароскопии или лапаротомии (Ветшев П.С., Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В., 2008).

Несмотря на широкое внедрение эндоскопии в гинекологии, частота спаечного процесса не имеет тенденции к снижению (Ogbeide O.U., Ukadike I.A., Ehigiamusoe F.О., Okonofua F.E., 2010). Попытки предотвратить развитие спаечного процесса в малом тазу после оперативных вмешательств с помощью введения различных веществ в брюшную полость также не дали ожидаемых результатов (Дубинская Е.Д., Гаспаров A.C., Хачатрян А.Н. и соавт., 2012; Манухин И.Б., Петрович Е.А., 2010). Кроме того, до настоящего времени остается неизвестным, почему при воздействии одинакового раздражителя и возникновения условий гипоксии брюшины различного генеза у одних больных формируется спаечный процесс, причем различной степени выраженности, а у других нет (Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев O.A., 2008).

Современная концепция этиопатогенеза включает в себя общие положения о многофакторности и полигенности этой патологии, а также о сложном характере влияния как генетических, так и внешнесредовых факторов на процессы развития заболевания (Дубинская Е.Д., Гаспаров A.C., Хачатрян А.Н. и соавт., 2012; Дубинская Е.Д., Гаспаров A.C., 2010; Дубинская Е.Д., Гаспаров A.C., Бурлев В.А., 2011; Попов A.A., Мананникова Т.Н., Глухов Е.Ю., 2006; Хусаинова В.Х., Федорова Т.А., Волков Н.И., 2003; Чекмазов И.А., 2008, Филенко Б.П., Лазарев С.М., 2009).

Многочисленные исследования по интраперитонеальной адгезии показали, что риск развития послеоперационных спаек в значительной мере зависит от генетически детерминированной степени активности процессов локального фибринолиза в брюшине, регулируемого взаимодействием тканевого активатора плазминогена (PLAT или t-PA) и ингибитора активации плазминогена (PAI) (Бурлев В.А., Дубинская Е.Д., Гаспаров A.C., 2009; Хусаинова В.Х., Федорова Т.А., Волков Н.И., 2003; Чекмазов И.А., 2008; Mutsaers S.E., Wilkosz S., 2007).

Поскольку изменения реакции брюшины в ответ на повреждение генетически зависимы, существует необходимость исследований по изучению механизмов образования перитонеальных спаек на молекулярно-генетическом уровне. На основании полученных результатов станет возможным разработка критериев прогнозирования спаечного процесса в предоперационном периоде с целью проведения лечебно-профилактических мероприятий в интра- и послеоперационном периоде, что позволит улучшить качество жизни гинекологических больных.

Необходимо проведение исследований, направленных на выявление факторов риска, роли генетических факторов, влияющих на основные этапы формирования спаек, учитывая патофизиологию заживления брюшины после травмы во время оперативного вмешательства (Лазарев С.М., Филенко Б.П., 2009).

Цель исследования

Задачи исследования

3. Выявить ассоциации полиморфного локуса rs4646972 в гене тканевого активатора плазминогена (PLAT) и полиморфных локусов rs 1799889 и rs2227631 в гене ингибитора активатора плазминогена I типа (РАІ-Г) со степенью выраженности спаечного процесса и качеством жизни пациенток.

Научная новизна исследования

Научно-практическая значимость результатов исследования

Выявлены значимые факторы риска формирования спаечного процесса после гинекологических операций. Показана диагностическая и практическая ценность определения генетических маркеров риска полиморфных локусов генов тканевого активатора плазминогена (PLAT) и ингибитора активатора плазминогена I типа (РАІ-Г) с целью прогнозирования спаечного процесса в предоперационном периоде, что позволяет определять оптимальную тактику ведения. Предложен алгоритм ведения пациенток с учетом факторов риска, позволяющий целенаправленно проводить лечебно-профилактические мероприятия в интра- и в послеоперационном периоде и улучшить отдаленные результаты лечения по показателям качества жизни.

Внедрение результатов исследования в практику

Положения выносимые на защиту

3. Полиморфные варианты генов тканевого активатора плазминогена (PLAT) и ингибитора активатора плазминогена I типа (PAI-Г) ассоциированы с повышенным спайкообразованием.

Апробация диссертации

Материалы диссертационной работы были представлены на X Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009), IV региональном научном форуме «Мать и дитя» (Екатеринбург, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Социально-значимые заболевания у женщин: консилиум специалистов» (Иваново, 2011), XV Международной научно-практической конференции «Фундаментальные аспекты репродуктивных проблем и здоровья женщины» (Кемерово, 2011), научно-практической конференции «Научный прорыв - 2011» (Уфа, 2011).

Публикации материалов исследования

Результаты исследования опубликованы в 6 печатных работах, в том числе в 3 журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объём и структура диссертации

Работа изложена на 127 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов и обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 204 источника. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 31 рисунком.

Заключение диссертационного исследования на тему "Прогнозирование спаечного процесса при оперативных вмешательствах в гинекологии"

выводы

2. Основными клиническими проявлениями спаечного процесса были хроническая тазовая боль, функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта и трубно-перитонеальное бесплодие со снижением качества жизни.

3. Полиморфные локусы rs4646972 в гене тканевого активатора плазминогена (PLAT) и rs 1799889 в гене ингибитора активатора плазминогена I типа (PAI-1) являются генетическими маркерами риска повышенного спайкобразования. Носительство генотипа PLAT*I/*I, генотипа PAI-1*4G/*4G и аллеля PAI-1*4G увеличивает вероятность развития послеоперационных спаек и снижает качество жизни пациенток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У женщин с факторами риска формирования послеоперационного спаечного процесса, кроме клинико-анамнестических данных, общепринятых лабораторных и инструментальных методов исследования, рекомендуется проведение молекулярно-генетического исследования: генотипирование полиморфного локуса rs4646972 (I/D полиморфизм) в гене PLAT и полиморфного локуса rsl799889 (-675 4G/5G) в гене PAI-1.

2. При выявлении генетических маркеров риска (генотипа PLAT*I/*I, генотипа PAI-1*4G/*4G и аллеля PAI-1*4G) в группах высокого и среднего риска целесообразно проведение лечебно-профилактических мероприятий: интраоперационной профилактики СП (введение противоспаечного барьера «INTERCEED») и послеоперационной профилактики СП преформированными методами (гипербарическая оксигенация, плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови, магнитотерапия, вибромассаж, абдоминально-сакральная гальванизация).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Васильев, Леонид Ефимович

1. Адамян, JI.B. Новые патогенетические аспекты распространенного инфильтративного эндометриоза: теории и практика / J1.B. Адамян // Проблемы репродукции. 2010. - Т. 16, № 4. - С. 31-36.

2. Ангиогенез и пролиферация в спайках брюшины малого таза у больных с перитонеальной формой эндометриоза / В.А. Бурлев, Е.Д. Дубинская, H.A. Ильясова, A.C. Гаспаров // Проблемы репродукции. 2011. - № 4. - С. 10-18.

3. Антиангиогенная терапия и спаечный процесс в малом тазу: перспективы профилактики и лечения / В.А. Бурлев, Е.Д. Дубинская, A.C. Гаспаров, H.A. Ильясова // Российский вестник акушера-гинеколога. 2010. - № 4. - С. 25-31.

4. Беженарь, В.Ф. Клиническое значение противоспаечных барьеров в профилактике образования спаек у гинекологических больных / В.Ф. Беженарь, E.H. Байлюк, A.A. Цыпурдеева // Журнал акушерства и женских болезней. -2009.-Т. 58, №3,-С. 12-13.

5. Беженарь, В.Ф. Спаечная болезнь у женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний: от патогенеза к профилактике / В.Ф. Беженарь, E.H. Байлюк // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2011. - Спецвыпуск. - С. 25-29.

6. Буланов, М.Н. Ультразвуковая гинекология. Курс лекций в 3-х т. / М.Н. Буланов. М.: ВИДАР, 2011. - Т. 3. - 296 с.

7. Бурлев, В.А. Ангиогенез эктопического эндометрия / В.А. Бурлев, H.A. Ильясова, Е.Д. Дубинская // Проблемы репродукции. 2005. - № 1. - С. 713.

8. Бурлев, В.А. Перитонеальные спайки: от патогенеза до профилактики / В.А. Бурлев, Е.Д. Дубинская, A.C. Гаспаров // Проблемы репродукции. 2009. - № 3. - С. 36-44.

9. Буянова, С.H. Профилактика и лечение бактериального вагиноза после антибиотикотерапии в оперативной гинекологии / С.Н. Буянова, М.В. Мгелиашвили // Российский вестник акушера-гинеколога. 2009. - № 5. - С. 8284.

10. Ветшев, П.С. Параметры оценки травматичности лапароскопических и традиционных оперативных вмешательств / П.С. Ветшев, С.Н. Нестеров, Б.В. Ханалиев // Хирургия. 2008. - № 12. - С. 65-67.

11. Влияние иммуносупрессии индуцированной циклофосфамидом на развитие послеоперационных брюшинных спаек / И.Ф. Суфияров, Р.З. Латыпов, C.B. Сибиряк, P.M. Шафиков // Медицинский вестник Башкортостана. 2009. - Т. 4, № 4. - С. 64-67.

12. Возможности функциональной МРТ в оценке спаечной болезни после пластики передней брюшной стенки / Е.А. Мершина, Е.С. Васильева, В.Е. Синицын и др. // Кубанский научный медицинский вестник. 2010. - № 6.- С. 95-100.

13. Восканян, С.Э. Профилактика спаечной болезни брюшной полости- современное состояние проблемы / С.Э. Восканян, П.С. Кызласов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2011. - № 5. - С. 93-96.

14. Воспалительно-ангиогенный стресс: молекулярная и биологическая характеристика спаек малого таза / В.А. Бурлев, Е.Д. Дубинская, H.A. Ильясова, A.C. Гаспаров // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.- 2011. № 10.-С. 64-71.

15. Высоцкий, М.М. Осложнения при выполнении радикальных операций у гинекологических пациенток лапароскопическим доступом / М.М. Высоцкий // Эндоскопическая хирургия. 2009. - № 2. - С. 59-62.

16. Гареев, Е.М. Основы математико-статистической обработки медико-биологической информации: (краткий обзор в двух частях): учебное пособие для студентов и аспирантов медицинских вузов / Е.М. Гареев; ГОУ ВПО БГМУ. Уфа: БГМУ, 2009. - 346 с.

17. Генетический паспорт основа индивидуальной и предиктивной медицины / под ред. B.C. Баранова. - СПб.: Изд-во Н-Л, 2009. - 528 с.

18. Геном человека и гены «предрасположенности». Введение в предиктивную медицину / B.C. Баранов, Е.В. Баранова, Т.Э. Иващенко, М.В. Асеев. СПб.: Интермедика, 2000. - 272 с.

19. Гобеджишвили, В.К. Прогнозирование и профилактика развития спаечного процесса у больных, оперированных на органах брюшной полости / В.К. Гобеджишвили, Р.К. Гезгиева, М.П. Лаврешин // Анналы хирургии. 2006. -№3.-С. 42-45.

20. Гобеджишвили, В.К. Профилактика процесса спайкообразования в раннем послеоперационном периоде комбинированным применением магнито-и лазеротерапии / В.К. Гобеджишвили, Л.М. Овчаренко // Лазерная медицина. -2005.-Т. 9, № 3. С. 23-26.

21. Де Черни, А.Х. Акушерство и гинекология. Диагностика и лечение: учебное пособие : в 2-х т. / А.Х. де Черни, Л. Натан ; пер. с англ. М.А. Маевского, под общ. ред. А.Н. Стрижакова. М.: 2008. - Т. 1: Акушерство. - 772 с.

22. Диагностические возможности эхографического исследования в определении распространенности спаечного процесса в малом тазу / Е.Д. Дубинская, A.C. Гаспаров, А.Н. Хачатрян и др. // Врач. 2012. - № 1. - С. 8487.

23. Дивакова, Т.С. Осложнения лапароскопической хирургии в гинекологической практике / Т.С. Дивакова, Л.Н. Елисеенко // Вестник

24. Витебского государственного медицинского университета. 2012. - Т. 11, № 1. -С. 95-100.

25. Дронов, А.Ф. Послеоперационные спаечные осложнения после лапароскопической хирургии у детей / А.Ф. Дронов, В.И. Котлобовский, А.Н. Смирнов // Хирургия. 2008. - № 10. - С. 49-53.

26. Дубинская, Е.Д. Дерматоглифические особенности пациенток с тазовыми перитонеальным спайками / Е.Д. Дубинская, A.C. Гаспаров // Вестник Российского университета дружбы народов. Сер. Медицина. 2010. - № 6. - С. 158-165.

27. Дубинская, Е.Д. Клинико-эндоскопические корелляции при тазовых перитонеальных спайках / Е.Д. Дубинская // Врач. 2010. - № 8. - С. 43-45.

28. Дубинская, Е.Д. Патогенетическая профилактика рецидива спаечного процесса в малом тазу / Е.Д. Дубинская, A.C. Гаспаров, В.А. Бурлев // Проблемы репродукции. 2011. - № 3. - С. 38-42.

29. Избранные главы госпитальной хирургии: (новые технологии) / под ред. проф. В.В. Плечева, проф. В.М. Тимербулатова. Уфа: Башк. гос. мед. унт, 2007. - 524 с.

30. Качество жизни пациентов со спаечной болезнью брюшной полости / П.М. Староконь, М.К. Шашкина, O.A. Стецюк и др. // Хирургия. 2008. - Т. 4, №4.-С. 119-122.

31. Клинические маркеры рецидива спаечного процесса в малом тазу / Е.Д. Дубинская, A.C. Гаспаров, В.А. Бурлев и др. // Вестник Российского университета дружбы народов. Сер. Медицина. 2011. - № 6. - С. 186-192.

32. Клинышкова, Т.В. Клинико-морфологические взаимосвязи при полипах эндометрия / Т.В. Клинышкова, Н.Б. Фролова, С.И. Мозговой // Проблемы репродукции. 2010. - Т. 16, № 3. - С. 30-34.

33. Коссович, М.А. Оптимизация техники пересечения спаек при выполнении лапароскопических вмешательств / М.А. Коссович, С.Н. Коршунов, В.В. Кузовахо // Эндоскопическая хирургия. 2009. - № 1. - С. 147.

34. Краснопольский, В.И. Репродуктивные проблемы оперированной матки / В.И. Краснопольский, JI.C. Логутова, С.Н. Буянова. М., 2008. - 182 с.

35. Кулавский, В.А. Женское бесплодие: монография / В.А. Кулавский, Е.В. Кулавский, В.И. Беглов. Уфа, 2007. - 366 с.

36. Кулаков, В.И. Послеоперационные спайки (этиология, патогенез и профилактика) / В.И. Кулаков, JI.B. Адамян, O.A. Мынбаев. М., 2008. - 528 с.

37. Курбонов, K.M. Комплексная диагностика и хирургическое лечение острой спаечной тонкокишечной непроходимости / K.M. Курбонов // Вестник хирургии. 2006. - Т. 165, № 3. - С. 54-57.

38. Курчанов, H.A. Генетика человека с основами общей генетики: учебное пособие / H.A. Курчанов. СПб.: СпецЛит, 2009. - 190 с.

39. Лабазанов, A.M. Влияние перфторана на динамику формирования спаек при гнойном перитоните / A.M. Лабазанов // Вестник новых медицинских технологий. 2010. - T. XVII, № 2. - С. 213-214.

40. Лазарев, С.М. Этиопатогенез спайкообразования / С.М. Лазарев, Б.П. Филенко // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2009. - № 3. - С. 116-118.

41. Ланг, Т. Как описывать статистику в медицине: руководство для авторов, редакторов и рецензентов / Т.А. Ланг, М. Месик ; пер. с англ. под ред. В.П. Леонова. М.: Практическая медицина, 2011. - 477 с.

42. Лапароскопическая аппликация противоспаечных барьерных средств при лечении трубно-перитонеального бесплодия / И.В. Михин, Л.В. Ткаченко, А.Г. Бебуришвили и др. // Эндоскопическая хирургия. 2009. - № 1. -С. 222-223.

43. Лапароскопические технологии в лечении острой спаечной кишечной непроходимости / Г.В. Ходос, C.B. Ларин, Д.Н. Панченко и др. // Эндоскопическая хирургия. 2006. - № 4. - С. 36-43.

44. Лобачевская, О.С. К вопросу о патогенезе и профилактике спаечного процесса органов брюшной полости при оперативныхвмешательствах / О.С. Лобачевская, В.Н. Сидоренко, Т.А. Хартанович // Военная медицина. 2011. - № 1. - С. 140-144.

45. Мазитова, М.И. Место противоспаечных барьеров в оперативной гинекологии / М.И. Мазитова // Казанский медицинский журнал. 2007. - Т. 88, №2. - С. 184-186.

46. Мазитова, М.И. Оптимизация эндохирургических операций в гинекологии с применением изопневматического режима / М.И. Мазитова // Эндоскопическая хирургия. 2007. - № 5. - С. 57-59.

47. Манухин, И.Б. Инновационный подход к лечению трубно-перитонеального бесплодия / И.Б. Манухин, Е.А. Петрович // Гинекология. -2010. № 3. - С. 15-20.

48. Маргиани, Ф.А. Женское бесплодие: медицинские и социальные аспекты / Ф.А. Маргиани // Проблемы репродукции. 2006. - Т. 8, № 5. - С. 2832.

49. Маркосьян, С.А. Способ профилактики внутрибрюшного спайкообразования при хирургических вмешательствах на кишечнике / С.А. Маркосьян // Современные наукоемкие технологии. 2009. - № 1. - С. 30.

50. Матвеев, Н.Л. Адъювантная терапия при лечении и профилактике спаечного процесса в практической гинекологии / Н.Л. Матвеев, Л.Д. Леонидзе, Ш.Т. Попхадзе // Эндоскопическая хирургия. 2010. - № 2. - С. 42-44.

51. Матвеев, Н.Л. Внутрибрюшные спайки — недооцениваемая проблема (обзор литературы) / Н.Л. Матвеев, Д.Ю. Арутюнян // Эндоскопическая хирургия. 2007. - № 5. - С. 60-69.

52. Матвеев, Н.Л. Результаты применения 4% раствора икодекстрина для профилактики спаечного процесса после хирургических и гинекологических операций / Н.Л. Матвеев, Д.Ю. Арутюнян, М.А. Дигаева // Эндоскопическая хирургия. 2008. - № 3. - С. 45-54.

53. Медведев, Б.И. Микрофлора органов репродуктивной системы у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием / Б.И. Медведев, Л.Ф.

54. Зайнетдинова, С.H. Теплова // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2008. - № 3. - С. 58-62.

55. Минаев, C.B. Новые аспекты в патогенезе спаечного процесса брюшной полости / C.B. Минаев, B.C. Обозин, Л.Т. Пустошкина // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2009. - № 1. - С. 45-49.

56. Новик, A.A. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / A.A. Новик, Т.Н. Ионова; под ред. акад. РАМН Ю.Л. Шевченко. -М.: ОЛМА Медиа Групп, 2007. 314 с.

57. Новый подход к профилактике и лечению послеоперационного спайкообразования / А.Л. Мирингоф, В.В. Новиков, Б.С. Суковатых и др. // Эндоскопическая хирургия. 2007. - № 6. - С. 34-35.

58. Озерская, И. А. Хроническая тазовая боль у женщин репродуктивного возраста. Ультразвуковая диагностика / И.А. Озерская, М.И. Агеева. М.: ВИДАР, 2009. - 299 с.

59. Основы медицинской и клинической генетики : учебное пособие, рек. УМО, для студ. мед. вузов / А.Ю. Савченко, A.C. Рождественский, Е.Ф. Литвинович и др.. Ростов н/Д: Феникс; Омск: Изд-во ОмГМА, 2008. - 412 с.

60. Перитонеальные спайки в гинекологической хирургии / С.О. Дубровина, В.Ю. Лесовая, B.C. Гимбут, A.B. Кузьмин // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Сер. Естественные науки. -2011,-№5.-С. 90-92.

61. Плавинский, С.Л. Введение в биостатистику для медиков / С.Л. Плавинский. М.: Типография ООО "Новатор", 2011. - 582 с.

62. Попов, A.A. Профилактика спаечной болезни в гинекологии / A.A. Попов, Т.Н. Мананникова, Е.Ю. Глухов // Эндоскопическая хирургия. 2006. -№6.-С. 36-41.

63. Попов, A.A. Спаечная болезнь как проблема репродукции и методы ее профилактики / A.A. Попов, Т.Н. Мананникова, Г.Г. Шагинян // Российский вестник акушера-гинеколога. 2005. - № 4. - С. 41-45.

64. Послеоперационный адгезиогенез в условиях хирургически обусловленной эстрогенной недостаточности / A.A. Воробьев, H.A. Жаркин, Н.Э. Засядкина и др. // Кубанский научный медицинский вестник. 2010. - № 9(123).-С. 50-52.

65. Практическая гинекология: (клинические лекции) / под ред. акад. РАМН В.И. Кулакова, проф. В.Н. Прилепской. М., 2008. - 751 с.

66. Применение модифицированной гиалуроновой кислоты для профилактики послеоперационных спаек / И.Ф. Суфияров, А.Г. Хасанов, Р.Ш. Сакаев, Р.Х. Шайхинуров // Казанский медицинский журнал. 2008. - Т. 89, № 3. - С. 355-356.

67. Проблема спайкообразования в абдоминальной онкологии и пути её решения с использованием антиоксидантного комплекса в эксперименте / В.И. Тихонов, М.Б. Плотников, A.B. Потапов и др. // Сибирский онкологический журнал. 2011. - № 6. - С. 52-56.

68. Проблемы патогенеза и лечения спаечных процессов / И.А. Снимщикова, А.И. Медведев, B.C. Анцупова и др. // Ученые записки Орловского Государственного университета. 2008. - № 2. - С. 211-217.

69. Прогнозирование степени спаечного процесса после внематочной беременности / A.A. Оразмуралов, В.И. Чевардов, В.Н. Багин, C.B. Апресян // Вестник Российского университета дружбы народов. Сер. Медицина. 2007. -№5.-С. 216-223.

70. Противоспаечные барьеры в абдоминальной хирургии / И.Ф. Суфияров, P.M. Шафиков, С.С Нигматзянов, С.Х. Бакиров // Казанский медицинский журнал. 2008. - № 5. - С. 697-700.

71. Профилактика образования спаек у гинекологических больных /

72. A.A. Попов, Т.Н. Мананникова, С.Ю. Киселев и др. // Журнал акушерства и женских болезней. 2009. - Т. 58, № 5. - С. 9-10.

73. Профилактика спаечного процесса в оперативной гинекологии /

74. B.В. Леванович, Д.А. Вербицкий, Д.А. Макарьин и др. // Журнал акушерства и женских болезней. 2006. - № 1. - С. 40.

75. Профилактика спаечного процесса после гинекологических операций / A.A. Попов, Т.Н. Мананникова, H.A. Колесник и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. -2012.-№3.-С. 24-30.

76. Профилактика спаечного процесса после хирургических вмешательств на яичниках и маточных трубах / И.Б. Манухин, A.A. Колесов, М.Н. Бекмурзаева, Е.А. Петрович // Практическая медицина. 2011. - № 6. - С. 181-183.

77. Профилактика спайкообразования в брюшной полости: методические рекомендации / под ред. H.JI. Матвеева. М., 2007. - 41 с.

78. Соболев, В.Е. Возможности лапароскопии в диагностике и лечении ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений / В.Е. Соболев // Эндоскопическая хирургия. 2007. - № 4. - С. 53-57.

79. Современные противоспаечные барьерные средства в профилактике рецидивов острой кишечной непроходимости / А.Г. Бебуришвили, И.В. Михин, А.Н. Воробьев и др. // Эндоскопическая хирургия. 2009. - № 1. - С. 170-171.

80. Состояние репродуктивной системы больных с тазовыми перитонеальными спайками и бесплодием / Е.Д. Дубинская, A.C. Гаспаров, С.К. Назаров, М.Ф. Дорфман // Врач. 2010. - № 7. - С. 43-45.

81. Спаечный процесс в малом тазу профилактика и лечение / Е.Д. Дубинская, A.C. Гаспаров, М.Ф. Дорфман и др. // Вестник Российского университета дружбы народов. Сер. Медицина. - 2011. - № 6. - С. 193-198.

82. Способ профилактики спаечной болезни брюшной полости / В.А. Ступин, C.B. Михайлусов, P.O. Мударисов и др. // Эндоскопическая хирургия. -2009. -№ 1. С. 152.

83. Способ хирургического лечения и профилактики послеоперационных перитонеальных спаек / А.Г. Хасанов, И.Ф. Суфияров, С.С. Нигматзянов, P.M. Матигуллин // Хирургия. 2008. - № 3. - С. 43-45.

84. Суфияров, И.Ф. Лапароскопическое лечение послеоперационных перитонеальных спаек / И.Ф. Суфияров // Хирургия. 2008. - № 8. - С. 49-51.

85. Суфияров, И.Ф. Новый способ интраоперационной профилактики послеоперационных спаек / И.Ф. Суфияров // Эндоскопическая хирургия. -2007.-Т. 13, № 1.-С. 147-147.

86. Суфияров, И.Ф. Экспериментально-морфологическое обоснование применения циклофосфамида для профилактики послеоперационных перитонеальных спаек / И.Ф. Суфияров, P.M. Шафиков, М.Т. Юлдашев // Пермский медицинский журнал. 2008. - Т. 25, № 3. - С. 128-132.

87. Тазовая боль возможности симптоматического лечения / Е.Д. Дубинская, A.C. Гаспаров, Э.Р. Довлетханова, С.К. Назаров // Врач. - 2010. - № 7.-С. 30-33.

88. Тазовые перитонеальные спайки (эндоскопическая характеристика) / Е.Д. Дубинская, A.C. Гаспаров, С.К. Назаров, М.Ф. Дорфман // Вестник Российского университета дружбы народов. Сер. Медицина. 2010. - № 6. - С. 166-174.

89. Ткаченко, JI.B. Опыт лечебной динамической лапароскопии в профилактике спаечной болезни органов малого таза / JI.B. Ткаченко, Д.Н. Исайкин, О. Одех // Сибирский медицинский журнал. 2007. - Т. 22, № 1. - С. 40-44.

90. Умаханова, М.М. Современные возможности профилактики и лечения спаечной болезни органов малого таза / М.М. Умаханова, A.M. Торчинов, JI.E. Смирнова // Consilium Medicum. 2009. - № 6. - С. 38-42.

91. Ускова, М. А. Рациональные подходы к лечению трубно-перитонеального бесплодия (обзор литературы) / М.А. Ускова, JI.H. Кузьмичев // Проблемы репродукции. 2009. - № 4. - С. 24-28.

92. Федоров, В.Д. Восстановительные операции после обширных резекций передней брюшной и грудной стенки по поводу опухолей / В.Д. Федоров, A.A. Адамян // Хирургия. 2005. - № 8. - С. 10-15.

93. Федоров, И.В. Профилактика троакарных осложнений в лапароскопии: учебное пособие / И.В. Федоров, И.Н. Валиуллин, А.Ф. Аглиуллин. Казань: Издательство, 2010. - 54 с.

94. Филенко, Б.П. Этиопатогенез спайкообразования / Б.П. Филенко, С.М. Лазарев // Вестник хирургии. 2009. - Т. 168, № 3. - С. 116-118.

95. Хасанов, А.Г. Видеолапароскопия в комплексном лечении спаечной болезни брюшины / А.Г. Хасанов, И.Ф. Суфияров, А.Ф. Бадретдинов // Эндоскопическая хирургия. 2008. - № 1. - С. 22-24.

96. Хасанов, А.Г. Лапароскопическое лечение послеоперационных перитонеальных спаек / А.Г. Хасанов, А.Ф. Бадретдинов, И.Ф. Суфияров // Хирургия. 2008. - № 8. - С. 49-51.

97. Хасанов, А.Г. Способ перитонизации тонкой кишки для профилактики послеоперационных спаек в абдоминальной хирургии / А.Г. Хасанов, И.Ф. Суфияров, Ф.А. Каюмов // Медицинский вестник Башкортостана. 2007. - Т. 2, № 1. - С. 23-26.

98. Хасанов, А.Г. Способ перитонизации тонкой кишки для профилактики развития перитонеальных спаек / А.Г. Хасанов, И.Ф. Суфияров, Ф.А. Каюмов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2008. - Т. 167, № 5. - С. 34-36.

99. Хасанов, А.Г. Хирургические барьеры в профилактике послеоперационных спаек / А.Г. Хасанов, И.Ф. Суфияров // Анналы хирургии. -2008. № 2. - С. 22-24.

100. Хусаинова, В.Х. Диагностика, лечение и профилактика спаечного процесса в малом тазе у женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия /

101. B.Х. Хусаинова, Т.А. Федорова, Н.И. Волков // Гинекология. 2003. - Т. 5, № 2. -С. 31-35.

102. Цой, A.C. Модифицированная лапароскопически ассистированная влагалищная гистерэктомия / A.C. Цой // Проблемы репродукции. 2005. - Т. 11, № 1.-С. 47-48.

103. Чекмазов, И.А. Спаечная болезнь брюшины / И.А. Чекмазов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 159 с.

104. Экспериментальная модель перитонеального спайкообразования /

105. C.B. Скальский, Г.А. Шамрай, Т.И. Долгих и др. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2007. - Т. 144, № 10. - С. 473-475.

106. Этиология, патогенез и профилактика спайкообразования при операциях на органах малого таза / В.Ф. Беженарь, Э.К. Айламазян, A.A. Цыпурдеева и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. 2011. - № 2. -С. 90-101.

107. A neurokinin 1 receptor antagonist decreases adhesion reformation after laparoscopic lysis of adhesions in a rat model of adhesion formation / S.G. Prushik, C.B. Aarons, R. Matteotti et al. // Surg. Endosc. 2007. - Vol. 21. - P. 17901795.

108. A Pharmaceutical Candidate for Reduction of Adhesions Using a Novel Approach / J. Petrilli, S. Wadsworth, K. Cooper et al. // Semin. Reprod. Med. -2008.-Vol. 26.-P. 341-348.

109. A safety and efficacy study of a resorbable hydrogel for reduction of postoperative adhesions following myomectomy / L. Mettler, J. Hucke, B Bojahr et al. // Hum. Reprod. 2008. - Vol. 23, № 5. - P. 1093-100.

110. Acquired salpingo-enteric fistula~a case report / O.U. Ogbeide, I.A. Ukadike,

111. F.O. Ehigiamusoe, F.E. Okonofua // Afric. J. Reprod. Health. 2010. - Vol. 14, № 1. -P. 139-43.

112. Adenoviral-mediated gene expression of hepatocyte growth factor prevents postoperative peritoneal adhesion in a rat model / H.J. Liu, C.T. Wu, H.F. Duan et al. // Surgery. 2006. - Vol. 140. - P. 441-447.

113. Adept (icodextrin 4% solution) reduces adhesions after laparoscopic surgery for adhesiolysis: a double-blind, randomized, controlled study / G.J. Brouwers, A.A. Luciano, D. Martin et al. // Fertil. Steril. 2007. - Vol. 88. - P. 1413-1426.

114. Adhesion prevention and reduction: current status and future recommendations of a multinational interdisciplinary consensus conference / M.P. Diamond, S.D. Wexner, G.S. diZereg et al. // Surg. Innov. 2010. - Vol. 17, № 3. - P. 183-8.

115. Al-Jabri, S. Management and prevention of pelvic adhesions / S. Al-Jabri, T. Tulandi // Semin. Reprod. Med. 2011. - Vol. 29, № 2. - P. 130-7.

116. Alpay, Z. Postoperative adhesions: from formation to prevention / Z. Alpay,

117. G.M. Saed, M.P. Diamond // Semin. Reprod. Med. 2008. - Vol. 26, № 4. - P. 31321.

118. Andolf, E. Cesarean delivery and risk for postoperative adhesions and intestinal obstruction: a nested case-control study of the Swedish Medical Birth

119. Registry / E. Andolf, M. Thorsell, K. Kallen // Am. J. Obstet. Gynecol. 2010. -Vol. 203, №4.-P. 406.

120. Association between uterine repair at laparoscopic myomectomy and postoperative adhesions / J. Kumakiri, I. Kikuchi, M. Kitade et al. // Acta Obstet. Gynecol. Scand.-2012.-Vol. 91, № 3. P. 331-7.

121. Attard, J.-A.P. Adhesive small bowel obstruction: epidemiology, biology and prevention / J.-A.P. Attard, A.R. MacLean // Can. J. Surg. 2007. - Vol. 50, № 4. -P. 291-300.

122. Awareness and perception of intra-abdominal adhesions and related consequences: survey of gynaecologists in German hospitals / A. Hackethal, C. Sick, D. Brueggmann et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2010. - Vol. 150, №2.-P. 180-9.

123. Bakour, S.H. Ambulatory hysteroscopy: evidence-based guide to diagnosis and therapy / S.H. Bakour, S.E. Jones, P. O'Donovan // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2006. - Vol. 20, № 6. - P. 953-75.

124. Barrier agents for adhesion prevention after gynaecological surgery / G. Ahmad, J.M. Duffy, C. Farquhar et al. // Cochrane Database Syst. Rev. 2008. -Vol. 16, №2.-CD000475.

125. Bates Jr., G.W. Adhesion prevention in patients with multiple cesarean deliveries / G.W. Bates Jr., S. Shomento // Am. J. Obstet. Gynecol. 2011. - Vol. 205, №6.-P. SI9-24.

126. Ben-Shlomo, I. Controversies in treatment of ectopic pregnancy / I. Ben-Shlomo // Reproduct. BioMed. Online. 2007. - Vol. 15, № 6. - P. 740.

127. Caesarean section and tubal infertility: is there an association? / L. Saraswat, M. Porter, S. Bhattacharya, S. Bhattacharya // Reprod. Biomed. Online. 2008. -Vol. 17, №2.-P. 259-64.

128. Chang, R. Creation of An Animal Model for Post-operative Adhesion Prevention / R. Chang, Z. Lan, S. Ji-Chao // Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. 2012. - Vol. 34, № 2. - P. 109-15.

129. Chegini, N. TGF-b System: The Principal Profibrotic Mediator of Peritoneal Adhesion Formation / N. Chegini // Semin. Reprod. Med. 2008. - Vol. 26. - P. 298312.

130. Chronic pelvic pain: a dilemma / A. Santosh, H.B. Liaquat, N. Fatima et al. // JPMA. 2010. - Vol. 60, № 4. - P. 257-60.

131. Clinical analysis of conversion from gynecological laparoscopic surgery to laparotomy / J.M. Cheng, H. Duan, J.J. Wang et al. // Chung-Hua Fu Chan Ko Tsa Chih. 2007. - Vol. 42, № 3. - P. 173-5.

132. Clinical analysis of ovarian tumor in infertility women / H.J. Gao, Y.J. Hu, Y.M. Zhu, H.F. Huang // Chung-Hua Fu Chan Ko Tsa Chih. 2007. - Vol. 42, № 10. -P. 688-91.

133. Comparison of human amniotic membrane and hyaluronate/carboxymethylcellulose membrane for prevention of adhesionformation in rats / S. Kelekci, D. Uygur, B. Yilmaz et al. // Arch. Gynecol. Obstet. 2007. -Vol. 276.-P. 355-359.

134. Contribution of laparoscopy in young women with abdominal pain / T. Tsikouras, V. Liberis, G. Galazios et al. // Clin. Experim. Obstet. Gynecol. 2007. -Vol. 34, №3,-P. 168-70.

135. David, M. Disorders of Adhesions or Adhesion-Related Disorder: Monolithic Entities or Part of Something Bigger—CAPPS? / M. David, M.R. Wiseman, S. Pharm // Semin. Reprod. Med. 2008. - Vol. 26. - P. 356-368.

136. Diamond, M.P. Postsurgical adhesions / M.P. Diamond // Semin. Reprod. Med. 2008. - Vol. 26, № 4. - P. 287-288.

137. Differentiation between right tubo-ovarian abscess and appendicitis using CT--a diagnostic challenge / I. Eshed, O. Halshtok, Z. Erlich et al. // Clin. Radiol. -2011.-Vol. 66, № 11.-P. 1030-5.

138. Effect of Reteplase and PAI-1 antibodies on postoperative adhesion formation in a laparoscopic mouse model / M.M. Binda, B.W. Hellebrekers, P.J. Declerck, P.R. Koninckx // Surg. Endosc. 2009. - Vol. 23, № 5. - P. 1018-25.

139. Effectiveness of ovarian suspension in preventing post-operative ovarian adhesions in women with pelvic endometriosis: a randomised controlled trial / W.L. Hoo, E. Saridogan, A. Cutner et al. // BMC Women's Health. 2011. - № 11. - P. 14.

140. Effects of selective and non-selective cyclooxygenase (COX) inhibitors on postoperative adhesion formation in a rat uterine horn model / T. Guvenal, O. Yanar, Y. Timuroglu et al. // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2010. - Vol. 37, № 1. - P. 4952.

141. Efficacy and safety of Seprafilm for preventing postoperative abdominal adhesion: systematic review and meta-analysis / Q. Zeng, Z. Yu, J. You, Q. Zhang // World J. Surg. 2007. - Vol. 31. - P. 2125-2131.

142. Efficacy of barriers and hypoxia-inducible factor inhibitors to prevent CO(2) pneumoperitoneum-enhanced adhesions in a laparoscopic mouse model / M.M. Binda, C.R. Molinas, A. Bastidas et al. // J. Minim. Inv. Gynecol. 2007. - Vol. 14. -P. 591-599.

143. Efficacy of Bioactive Polypeptides on Bleeding and Intra-Abdominal Adhesions / B. Tingstedt, L. Nehez, B. Lindman, R. Andersson // Eur. Surg. Res. -2007.-Vol. 39.-P. 35-40

144. Ellis, H. Postoperative intra-abdominal adhesions: a personal view / H. Ellis // Colorectal Dis. 2007. - № 9. - P. 3-8.

145. Evaluation of laparoscopic management of gynecologic emergencies by residents / L. Minig, A. Velazco, M. Lamm et al. // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2010. -Vol. 111, № l.-P. 62-7.

146. Fitz-Hugh-Curtis Syndrome: single centre experiences / D.G. Hong, M.H. Choi, G.O. Chong et al. // J. Obstet. Gynaecol. 2010. - Vol. 30, № 3. - P. 277-80.

147. Fitz-Hugh-Curtis syndrome: Three cases of incidental diagnosis during laparoscopy / P. Ricci, R. Lema, V. Sola et al. // J. Obstet. Gynaecol. 2008. - Vol. 28, № 3.-P. 352-4.

148. Fluid and pharmacological agents for adhesion prevention after gynaecological surgery / M. Metwally, A. Watson, R. Lilford, P. Vanderkerchove // Cochrane Database Syst. Rev. 2006. - CD001298.

149. Gambadauro, P. Intrauterine Adhesions following Conservative Treatment of Uterine Fibroids / P. Gambadauro, J. Gudmundsson, R. Torrejón // Obstet. Gynecol. Int.-2012.-P. 853.

150. Gasless laparoscopy for benign gynecological diseases using an abdominal wall-lifting system / Y. Wang, H. Cui, Y. Zhao, Z.Q. Wang // J. Zhejiang Univ. SCIENCE B.-2009.- Vol. 10, № 11.-P. 805-12.

151. González-Quintero, V.H. Preventing adhesions in obstetric and gynecologic surgical procedures / V.H. González-Quintero, F.E. Cruz-Pachano // Rev. Obstet. Gynecol. 2009. - Vol. 2, № 1. - P. 38-45.

152. Hellebrekers, B.W. Pathogenesis of postoperative adhesion formation / B.W. Hellebrekers, T. Kooistra // Br. J. Surg. 2011. - Vol. 98, № 11. - P. 1503-16.

153. Imudia, A.N. Pathogenesis of Intra-abdominal and Pelvic Adhesion Development / A.N. Imudia // Semin. Reprod. Med. 2008. - Vol. 26. - P. 289-297.

154. Incidence of complications during gynecologic laparoscopic surgery in patients after previous laparotomy / J. Kumakiri, I. Kikuchi, M. Kitade et al. // J. Minim. Invasiv. Gynecol. 2010. - Vol. 17, № 4. - P. 480-6.

155. Incidence of intraabdominal adhesions in a continuous series of 1000 laparoscopic procedures / J. Dubuisson, R. Botchorishvili, S. Perrette et al. // Am. J. Obstet. Gynecol.-2010.-Vol. 203, №2.-P. 111.

156. Jo-Anne, P. Adhesive small bowel obstruction: epidemiology, biology and prevention / P. Jo-Anne, R. Anthony // Can. J. Surg. 2007. - Vol. 50, № 4. - P. 291300.

157. Kaptanoglu, L. Effects of Seprafilm and Heparin in Combination on IntraAbdominal Adhesions / L. Kaptanoglu // Eur. Surg. Res. 2008. - Vol. 41. - P. 203207.

158. Keltz, M.D. Prospective randomized trial of right-sided paracolic adhesiolysis for chronic pelvic pain / M.D. Keltz, P.S. Gera, D.L. Olive // J. Soc. Laparoendosc. Surg. 2006. - Vol. 10, № 4. p. 443-6.

159. Korell, M. Methods of adhesion prophylaxis-pros and cons / M. Korell // J. Gynacol. Endocrinol. 2010. - Vol. 20, № 2. - P. 6-13.

160. Luciano, D.E. Adhesion reformation after laparoscopic adhesiolysis: where, what type, and in whom they are most likely to recur / D.E. Luciano, G. Roy, A.A. Luciano // J. Minim. Inv. Gynecol. 2008. - Vol. 15, № 1. - P. 44-48.

161. Luciano, D.F. Adhesion reformation after laparoscopic adhesiolysis: where, what type, and in whom they are most likely to recur / D.F. Luciano, G. Roy, A.A. Luciano // J. Minim. Inv. Gynecol. 2008. - Vol. 15, № 1. - P. 44-48.

162. Lyell, D.J. Adhesions and perioperative complications of repeat cesarean delivery / D.J. Lyell // Am. J. Obstet. Gynecol. 2011. - Vol. 205, № 6. - P. SI 1-8.

163. MacLean, A.B. Fitz-hugh-curtis syndrome / A.B. MacLean // J. Obstet. Gynaecol. 2008. - Vol. 28, № 3. - P. 259-60.

164. Mathew, C. The isolation of high molecular weight eucariotic DNA / C. Mathew // Methods in Molecular Biology / ed. J.M. Walker. N.-Y.: Human Press, 1984.-Vol. 2.-P. 31-34.

165. Microarray expression profiling in adhesion and normal peritoneal tissues / D.R. Ambler, A.M. Golden, J.S. Gell et al. // Fertil. Steril. 2012. - Vol. 97, № 5. -P. 1158-64.

166. Modulation of the BCL-2/BAX ratio by interferon-gamma and hypoxia in human peritoneal and adhesion fibroblasts / G.M. Saed, Z. Jiang, N.M. Fletcher, M.P. Diamond // Fertil. Steril. 2007. - Vol. 93. - P. 771-774.

167. Mohri, Y. Efficacy and Safety of Seprafilm: systematic review and metaanalysis / Y. Mohri, M. Kusunoki // World J. Surg. 2008. - Vol. 30. - P. 305-307.

168. Mutsaers, S.E. Structure and function of mesothelial cells / S.E. Mutsaers, S. Wilkosz // Cancer Treat. Res. 2007. - Vol. 134. - P. 1-19.

169. Nappi, C. Prevention of adhesions in gynaecological endoscopy / C. Nappi, A. Di Spiezio, E. Sardo // Hum. Reprod. Update. 2007. - Vol. 13, № 4. - P. 379—394.

170. Nezhat, C. Septic pelvic thrombophlebitis following laparoscopic hysterectomy / C. Nezhat, P. Farhady, M. Lemyre // J. Soc. Laparoendosc. Surg. 2009. - Vol. 13, № l.-P. 84-6.

171. Nezhat, C.H. Robot-assisted laparoscopic trachelectomy after supracervical hysterectomy / C.H. Nezhat, J.D. Rogers // Fertil. Steril. 2008. - Vol. 90, № 3. - P. 850.

172. Ovarian endometrioma: postoperative adhesions following bipolar coagulation and suture / M. Pellicano, S. Bramante, M. Guida et al.j // Fertil. Steril. 2008. -Vol. 89, № 4. - P. 796-9.

173. Pathogenesis of Intra-abdominal and pelvic adhesion development / A.N. Imudia, S. Kumar, G.M. Saed, M.P. Diamond // Semin. Reprod. Med. 2008. - Vol. 26, №4.-P. 289-97.

174. Pathological study of Fitz-Hugh-Curtis syndrome evaluated from fallopian tube damage / Y. Kobayashi, H. Takeuchi, M. Kitade et al. // J. Obstet. Gynaecol. Res. -2006. Vol. 32, № 3. p. 280-5.

175. Peritoneal adhesions in human and veterinary medicine: from pathogenesis to therapy / A. Rizzo, M. Spedicato, M. Mutinati et al. // Immunopharmacol. Immunotoxicol. 2010. - Vol. 32, № 3. - P. 481-94.

176. Pintilie, R.A. Matrix metalloproteinase 9 presence in adhesive intraperitoneal processes / R.A. Pintilie, D. Constantinescu, C. Grigoriu // Rev. Med. Chirurg. Soc. Med. Nat. Din Iasi. 2008. - Vol. 112, № 3. - P. 744-9.

177. Plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) antigen plasma levels in subjects attending a metabolic ward: relation to polymorphisms of PAI-1 and angiontensin

178. Converting enzyme (ACE) genes / M. Margaglione, E. Grandone, G. Vecchione et al. // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 1997. - Vol. 17, N 10. - P. 2082-7.

179. Postoperative adhesion development following cesarean and open intraabdominal gynecological operations: a review / A.O. Awonuga, N.M. Fletcher, G.M. Saed, M.P. Diamond//Reprod. Sei.-2011.-Vol. 18, № 12.-P. 1166-85.

180. Postoperative inflammation in the abdominal cavity increases adhesion formation in a laparoscopic mouse model / R. Corona, J. Verguts, R. Schonman et al. . //Fértil. Steril.-2011.-Vol. 95, №4.-P. 1224-8.

181. Postoperative procedures for improving fertility following pelvic reproductive surgery / J.M. Duffy, N. Johnson, G. Ahmad, A. Watson // Cochrane Database Syst. Rev. 2009. - № 2. - CD001897.

182. Prevention of adhesions in gynaecological endoscopy / C. Nappi, A. di Spiezio Sardo, E. Greco et al. // Hum. Reprod. Update. 2007. - Vol. 13, № 4. - P. 37994.

183. Prevention of intra-peritoneal adhesions in gynaecological surgery: theory and evidence / G. Pados, C.A. Venetis, K. Almaloglou, B.C. Tarlatzis // Reprod. Biomed. Online. 2010. - Vol. 21, № 3. - P. 290-303.

184. Prevention of postoperative abdominal adhesions in gynecological surgery. Consensus paper of an Italian gynecologists' task force on adhesions / V. Mais, R. Angioli, E. Coccia et al. // Minerva Ginecol. 2011. - Vol. 63, № 1. - P. 47-70.

185. Prevention of postoperative adhesions /1. Palaia, T. Boni, R. Angioli et al. // Minerva Ginecol.-2009.-Vol. 61, № l.-P. 57-66.

186. Reduction of postoperative adhesions by trimetazidine: an experimental study in a rat model / E. Erdemoglu, B. Se9kin, I. Günyeli et al. // Arch. Gynecol. Obstet. -2012,- Vol. 285, № 3.-P. 757-61.

187. Reed, K.L. Pharmacologic Inhibition of Adhesion Formation and Peritoneal Tissue-Type Plasminogen Activator Activity / K.L. Reed // Semin. Reprod. Med. -2008.-Vol. 26.-P. 331-340.

188. Regulation of inducible nitric oxide synthase in post-operative adhesions / G.M. Saed, M. Zhao, M.P. Diamond, H.M. Abu-Soud // Hum. Reprod. 2006. - Vol. 21.-P. 1605-1611.

189. Relationship between gene polymorphism of the PAI-1 promoter and myocardial infarction / L. Fu, H. Jin, K. Song et al. // Chin. Med. J. (Engl). 2001. -Vol. 114, N 3. - P. 266-9.

190. Role of D-dimer testing in severe pelvic inflammatory disease: a new usable marker to assess the need for fertility-impairing surgery? / L. Franchi, T.S. Patrelli, R. Berretta et al. // Fértil. Steril. 2010. - Vol. 94, № 6. - P. 2372-5.

191. Shokeir, T. Preoperative risk factors for intraabdominal adhesions should not contraindícate surgical laparoscopy for infertility / T. Shokeir, A. Badawy, H. Abo-Hashem // JSLS. 2008. - Vol. 12, № 3. - P. 267-72.

192. Siedentopf, F. Chronic pelvic pain in women from a gynecologic viewpoint / F. Siedentopf// Urologe (Ausg. A). 2009. - Vol. 48, № 10. - P. 1193-4.

193. Sildenafil reduces postoperative adhesion formation in a rat uterine horn model / C. Batukan, M.T. Ozgun, M. Basbug, I.I. Muderris // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.-2007.-Vol. 135, №2.-P. 183-7.

194. Strategies to minimize adhesion formation after surgery / P.F. Vetere, G. Lazarou, C. Mondesir et al. // JSLS. 2011. - Vol. 15, № 3. - P. 350-4.

195. The effect of resveratrol on prevention of the development of postoperative adhesions in a rat model / Y. Ustün, Y. Engin-Ustün, A. Ovayolu et al. // Gynecol. Endocrinol. 2007. - Vol. 23, № 9. - P. 518-22.

196. The role of myeloperoxidase in the pathogenesis of postoperative adhesions / G.M. Saed, Z. Jiang, M.P. Diamond, H.M. Abu-Soud // Wound Repair. Regen. -2009.-Vol. 17, №4. -P. 531-9.

197. Tissue plasminogen activator and risk of myocardial infarction. The Rotterdam Study / J.G. van der Bom, P. de Knijff, F. Haverkate et al. // Circulation. 1997. - Vol. 95, № 12. - P. 2623-7.

198. Ware, J.E. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User's Manual The Health Institute, New England Medical Center / J.E. Ware, M. Kosinski, S.D. Keller. - Boston, Mass, 1994.

199. Zarei, A. Tubal surgery / A. Zarei, W. Al-Ghafri, T. Tulandi // Clin. Obstet. Gynecol. 2009. - Vol. 52, № 3. - P. 344-50.