Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Прогнозирование слабости родовой деятельности с учетом показателей вариабельности сердечного ритма у беременных женщин

На правах рукописи 005046234

ДМИТРИЕВА СВЕТЛАНА ЛЕОНИДОВНА

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ СЛАБОСТИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ С УЧЁТОМ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 д гл/\и 7П17

Казань-2012

005046234

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Хлыбова Светлана Вячеславовна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №1 «Казанского государственного медицинского университета» Хасанов Албир Алмазович

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Зефирова Татьяна Петровна

Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет Дружбы народов»

Защита диссертации состоится «26» сентября 2012 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.01 Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 420012 г. Казань ул. Муштари, д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (420012 г. Казань ул. Муштари, д. 11) Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Л.М.Тухватуллина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. По данным зарубежных авторов (Moen M. et al., 2005; Kashanian M. et al., 2010), нарушения родовой деятельности (РД) встречаются у 15% рожениц, а по данным отечественных авторов (Абрам-ченко В.В., Абрамян P.A., 2005; Сидорова И.С., 2006; Айламазян Э.А., 2007; Зефирова Т.П., 2007; Хлыбова C.B., 2007; Радзинский В.Е., 2009) - у 11-17% рожениц. Нарушения РД ухудшают показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности (Wray S. et al., 2001; Краснопольский В.И., 2002; Гаспарян Н.Д., Карева E.H., 2003; Moen M. et al., 2005; Сидорова И.С., 2006; Зефирова Т.П., 2007; Хлыбова C.B., 2007; Kashanian M. et al., 2010; Радзинский B.E., 2011), что говорит об актуальности изучения данной проблемы.

Первичная слабость родовой деятельности (СРД) является основным видом нарушений РД, так как на ее долю приходится более 60% (Баев O.P., 2005; Николаева Л.Б., 2008). Несмотря на большое число работ, вопрос об этиологии, патогенезе, лечении, профилактике и прогнозировании СРД далёк от своего разрешения (Персианинов JI.C. и др., 1975; Братухина C.B., 1997; Moen M. et al., 2005; Сидорова И.С., 2006; Зефирова Т.П., 2007; Хлыбова C.B., 2007; Kashanian M. et al., 2010; Радзинский B.E., 2011). Необходимо отметить, что эффективность лечения СРД остается недостаточной и составляет 85%, а введение утеротоников небезопасно для матери и плода (Сидорова И.С., 2006; Kashanian M. et al., 2010; Радзинский B.E., 2011). Поэтому остается актуальным поиск эффективных способов прогнозирования и профилактики СРД. Создание более эффективных способов прогнозирования СРД сделает возможным индивидуально ориентированное применение уже известных методов профилактики СРД (Глаголева Е.А. и др., 2010; Abdeliah M. et al., 2010).

С учетом важной роли вегетативной нервной системы (ВНС), в том числе адренергического и холинергического механизмов в регуляции СДМ и созревании шейки матки (Циркин В.И., Дворянский С.А., 1997; Адамян J1.B. и др., 2006; Михсин C.B., 2007; Хлыбова C.B., 2007), мы полагали, что информацию о состоянии ВНС можно получить, учитывая данные литературы (Баевский P.M., 2002; Вейн A.M., 2000; Granath A. et al, 2006; Гитун Т.В., 2007; Brown С. et al, 2008; Baumert M. et al, 2011), на основе анализа показателей, отражающих вариабельность сердечного ритма (ВСР). Ранее было показано, что при беременности уровень ВСР становится ниже, чем у небеременных женщин (Медведев Б.И. и др., 1991; Циркин В.И. и др., 2004; Хлыбова C.B. и др., 2008). Это объяснялось повышением активности СО ВНС у беременных вследствие стресса (Медведев Б.И. и др, 1991, Гудков Г.В. и др., 2001) или высоким уровнем в крови эндогенного сенсибилизатора бета-адренорецепторов, или ЭСБАР (Циркин В.И. и др., 2004; Хлыбова C.B. и др., 2008). Однако до настоящего времени отсутствует представление о состоянии ВСР накануне, в родах и после родов, в том числе у женщин, роды у которых осложнились СРД. Все это послужило основной для постановки цели и задач исследования.

Цель работы. Изучить особенности течения беременности и родов, а также вариабельность сердечного ритма у женщин, роды которых осложнились первичной слабостью родовой деятельности, и разработать способ прогнозирования данной патологии.

Задачи исследования. 1) Проанализировать особенности течения беременности и родов, осложнённых первичной СРД, выделить наиболее значимые факторы риска развития данной патологии и оценить их чувствительность, специфичность, относительный риск и отношение шансов.

2) Изучить вариабельность сердечного ритма (ВСР) накануне срочных родов, в латентную фазу I периода родов и в послеродовом периоде у женщин без нарушений родовой деятельности и при наличии первичной СРД.

3) Разработать способ прогнозирования первичной СРД, в том числе с учетом показателей ВСР, зарегистрированных накануне срочных родов или в латентную фазу I периода родов, и оценить его чувствительность и специфичность.

Научная новизна. Впервые рассчитаны чувствительность и специфичность, относительный риск, отношение шансов таких анамнестических факторов риска развития первичной СРД как анемия (50,0%; 89,4%; 3,7; 11,2), воспалительные заболевания органов малого таза (23,1%; 93,7%; 16,0; 19,0), аборты (74,4%; 79,7%; 3,7; 11,2), нарушения менструального цикла (63,4%; 97,0%; 20,7; 55,0), фоновая патология шейки матки (63,4%; 75,8%; 2,6; 56,7), угроза прерывания беременности в I (65,9%; 83,5%; 3,9; 9,7) и во II (65,9%; 82,6%; 3,9; 9,2) триместрах. Подтверждено, что низкая степень «зрелости» шейки матки (6 и меньше баллов по шкале М.ВигпЬШ), а также, что установлено впервые, низкий уровень систолического (110 мм.рт.ст. и ниже ) и диастолического (70 мм.рт.ст. и ниже) АД накануне родов или в латентную фазу I периода родов можно рассматривать как факторы риска, обладающие высокой чувствительностью (87%-96%) и специфичностью (87%-96%).

Подтверждено, что при физиологически протекающей беременности ВСР снижена, т.е. повышена эффективность адренергических воздействий на ритм сердца. Впервые установлено, что уже за 5-1 сутки до начала родов происходит частичное восстановление ВСР, т.е. снижение эффективности адренергических воздействий на ритм сердца. Этот уровень сохраняется и в латентную фазу I периода родов, а после родов он возрастает, но даже на 5-е сутки он не достигает уровня, характерного для небеременных.

Впервые установлено, что у женщин, роды которых осложнились первичной СРД, уже накануне родов и в латентную фазу I периода родов уровень ВСР выше, а в послеродовом периоде — ниже, чем у женщин без нарушений РД. Это указывает на избыточность М-холинергических воздействий на сердце и другие висцеральные системы и на снижение скорости восстановительных процессов в послеродовом периоде у женщин с первичной СРД. В связи с этими данными модель патогенеза первичной СРД дополнена звеном, согласно которому повышенное влияние парасимпатической системы является одной из причин развития первичной СРД, в результате чего снижается системное артериальное давление, маточно-плацентарный кровоток, а также

кровоток в миометрии и в шейке матки. Все это замедляет процесс созревания шейки матки и препятствует развитию адекватной СДМ, что в конечном итоге приводит к развитию первичной СРД.

Разработан способ прогнозирования первичной СРД накануне родов («Шкала-1») и/или в латентную фазу I периода родов («Шкала-2») [Дмитриева С. Л., Хлыбова C.B. Приоритетная справка на изобретение №2011141656/17-062327 от 13 октября 2011г], основанный на оценке 8 показателей ВСР, степени «зрелости» шейки матки и уровня САД и ДАД. Апробация этого способа показала высокую его чувствительность (96%-97%) и специфичность (98%).

Практическая значимость. Данные об особенностях течения беременности и родов у женщин с первичной СРД подтверждают представления о факторах риска формирования нарушений СДМ. Результаты исследования ВСР у женщин накануне предполагаемого срока родов вносят существенный вклад в представление о состоянии ВНС при доношенной беременности, а именно, демонстрируют предродовое (частичное) восстановление ВСР, что может быть использовано для оценки физиологической готовности организма женщины к родам. Результаты исследования ВСР, АД и степени «зрелости» шейки матки у женщин, роды которых осложнились СРД, расширяют знания об этиологии и патогенезе первичной СРД. В частности, эти знания позволили сформулировать представление о том, что одной из причин развития первичной СРД является избыточная эффективность М-холинергических воздействий на висцеральные системы, в том числе на сердечно-сосудистую систему и матку. Обосновано положение о возможности прогнозирования первичной СРД у женщин уже до начала родов и, следовательно, о возможности проведения профилактических мероприятий, что позволит снизить риск развития первичной СРД. Для учреждений родовспоможения (перинатальных центров, акушерских отделений) Кировской области и других регионов РФ предложен способ оценки риска развития первичной СРД на основе наличия в анамнезе анемии, ВЗОМТ, абортов, нарушений менструального цикла, фоновой патологии шейки матки, угрозы прерывания беременности в I и/или во II триместрах данной беременности, а также предложен способ прогнозирования риска развития первичной СРД, основанный на объективной оценке состояния ВНС и степени «зрелости» шейки матки накануне родов или в латентную фазу I периода родов. Результаты исследования могут быть применены в образовательной и научной деятельности кафедр акушерства и гинекологии медицинских вузов России и НИИ акушерско-гинекологического профиля.

Внедрение результатов исследования. Способ прогнозирования слабости родовой деятельности, предложенный автором совместно с д.м.н. Хлыбовой C.B., в том числе «Шкала-1» и «Шкала-2» внедрен в родильном отделении КОГБУЗ «Северная городская клиническая больница». Результаты исследования используются в образовательной деятельности кафедры акушерства и гинекологии ИПО Кировской ГМА.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы были представлены на IX Всероссийской молодёжной научной конференции Института физиологии Коми научного центра Уральского отделения РАН (Сыктывкар, 2010г.), Межрегиональной научно-практической конференции «Сохранение репродуктивного здоровья женщин - основа здоровья семьи», проводимой в рамках XI Медицинского форума «Неделя женского здоровья-2010» (г.Нижний Новгород, 2010г.), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Киров, 2010г.), XII научно-практической конференции «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2011), V Всероссийской с международным участием школе-конференции «Физиология кровообращения» (Москва, 2012), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Мин-здравсоцразвития РФ (Казань, май 2012).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 26 печатных работ, в том числе 6 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ. Получена 1 приоритетная справка на изобретение (№2011141656/17-062327 от 13.10.2011 г).

Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 170 страницах текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, 13 рисунков, 22 таблиц и списка основной использованной литературы, включающего 230 источников, в том числе 90 зарубежных авторов.

Положения, выносимые на защиту: 1. У женщин с физиологически протекающей беременностью как минимум за 5 суток до развития спонтанных родов вариабельность сердечного ритма (ВСР) возрастает по сравнению с III триместром беременности. Это отражает предродовое снижение эффективности бета-адренергических воздействий на сердечный ритм и их ингиби-рующего влияния на сократительную деятельность матки (СДМ).

2. У женщин, роды которых осложнились первичной СРД, в сравнении с женщинами без нарушения РД, за 5-1 сутки до родов и в латентную фазу I периода родов ВСР выше, систолическое и диастолическое АД и степень «зрелости» шейки матки ниже. Это указывает на избыточную эффективность М-холинергических воздействий на висцеральные системы у женщин с первичной СРД.

3. Прогноз первичной СРД за 5-1сутки до предполагаемого срока родов и/или в латентную фазу I периода родов возможен на основе оценки ряда показателей ВСР, степени «зрелости» шейки матки и уровня АД.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Исследование было проведено в период с 2008 по 2011 год в родильном отделении многопрофильной больницы КОГБУЗ «Северная городская клиническая больница». С целью выявление наиболее значимых факторов риска развития первичной СРД как одной из разновидности нарушений РД, а также оценки их чувствительности, специфичности, относительного риска и отношения шансов был проведен ана-

лиз медицинской документации, в том числе индивидуальных карт амоула-торного наблюдения за беременными в женской консультации, истории родов) и истории новорожденных, позволяющий оценить данные анамнеза, особенности течения беременности и родов 560 женщин.

С помощью медицинской диагностической системы «Нейрон-спектр-3» оценивали ВСР по данным математического анализа колебаний длительности интервала R-R электрокардиограммы у женщин накануне родов (за 5-1 сутки), в латентную фазу 1 периода родов ив 1-5 сутки послеродового периода.

Всего КИГ проведена у 560 женщин. А). Однократно КИГ проведена у 486 женщин (рис.1). Кардиоинтервалограммы 331 женщин взяты в исследование. 1) Из них накануне родов КИГ проведена у 331 женщин. Ретроспективно с учетом характера РД для анализа ВСР были отобраны только 150 женщин с нормальной РД: 67женщин - за 5 суток до родов (гр.2), 44- за 3 суток (гр.З), 39 - за 1 сутки до родов (гр.4). Так как основная цель этого исследования состояла в анализе параметров ВСР в период, предшествующий спонтанному началу РД, а также в послеродовом периоде, то для сравнения этих данных были использованы (с согласия автора) результаты Хлыбовой C.B. (2007), полученные ранее в аналогичных условиях при исследовании женщин, ВСР у которых была зарегистрирована в III триместре, т.е. за 50 - 30 суток до родов (п=15; гр.1) и у небеременных женщин (п=40; гр.6). Остальные 187 женщин были с осложнённым течением родов, а именно 60 женщин с первичной СРД и 127 женщин с иными нарушениями РД и другими акушерскими осложнениями (эти данные вошли в архив). Данные о ВСР женщин с нормальной РД и с первичной СРД были использованы для исследования изменения ВСР и апробации предлагаемого нами способа прогнозирования первичной СРД. 2) В латентную фазу I периода родов КИГ проведена у 96 женщин. Из них: 58 женщин с нормальной РД, 10 женщин с первичной СРД и 28 женщин с другими осложнениями родов (эти данные вошли в архив). Данные ВСР женщин с нормальной РД и с первичной СРД были также использованы для апробации предлагаемого нами способа прогнозирования первичной СРД. 3) В 1-5 сутки после родов КИГ проведена у 53 женщин (гр. 5).

КИГ до родов (п=337)

КИГ в латентную фазу I периода родов (п=96)

КИГ в 1-5 сутки после родов

("=53)

нормальная РД (п=150)

за 5 суток до родов (п=67)

за 3 суток до родов (п=39)

за 1 сутки до родов (п=44)

осложненное течение родов(п=187)

нормальная РД (п=58)

первичная

СРД (п=10)

с первичной СРД (п=60)

другие осложнения родов

Другие осложнения родов (п=127) (в архив)

1 архив

Для исследования изменения ВСР

Для апробации способа прогнозирования первичной

срд_

Рис. 1. Однократное исследование ВСР у 486 женщин.

Б). Лонгитудинальное (накануне родов, в латентную фазу I периода родов и после родов) исследование ВСР проведено у 74 женщин (рис. 2). Из них 28 женщин с нормальной РД и 12 женщин с первичной СРД, 34-женщины с другими акушерскими осложнениями (эти данные вошли в архив).__

Лонгитудинальное исследование ВСР (п=74)

нормальная РД (п=28) первичная СРД (п=74) другие осложнения родов(п=34)

до родов в родах после родов до родов в родах после родов До родов в родах

Для исследования изменены« ВСР и составления шкалы прогноза СРД в архив

Рис. 2. Лонгитудинальное исследование ВСР (п=74).

Кардиоинтервапографию проводили с помощью МДС «Нейрон-спектр-3» (Нейрософт, Иваново), регистрируя 500 кардиоциклов ЭКГ во II стандартном отведении в положении лёжа на правом боку. Анализу подвергнуто 26 общепринятых показателей ВСР (Баевский P.M., 1989, 2003; Михайлов В.М., 2000). При этом учитывали многочисленные данные литературы (Медведев Б.И. и др., 1991; Вейн A.M., 2000; Циркин В.И. и др., 2004; Хлыбова C.B. и др., 2008), согласно которым о снижении ВСР (и косвенно - о снижении эффективности М-холинергических воздействий на ритм сердца, или о росте эффективности бета-адренергических воздействий на ритм сердца) свидетельствует уменьшение значений математического ожидания, СКО, дисперсии, вариационного размаха, коэффициента вариации, моды, абсолютной и нормированной мощности HF-волн, pRR50, коэффициента корреляции HF-волн и дыхательных волн, а также рост значений амплитуды моды, коэффициента монотонности, ИН, дифференциального индекса ритма, нормированной мощности LF-волн, мощности VLF-волн, отношения LF/HF.

По результатам исследования в рамках создания способа прогноза развития СРД были оценены относительный риск, отношение шансов, чувствительность и специфичность данных анамнеза, ряда показателей ВСР и АД, а также признаков, характеризующих готовность шейки матки к родам. Это позволило предложить «Шкалу-1» и «Шкалу-2», позволяющих соответственно накануне родов или в латентную фазу I периода родов прогнозировать развитие первичной СРД. Все результаты исследования подвергнуты статистической обработке методом вариационной статистики (М±ш, где М-средняя арифметическая, m-ошибка средней арифметической). Различия между количественными показателями оценивали по t-критерию Стьюдента, а между качественными показателями - по критерию хи-квадрат Во всех случаях различия считали статистически значимыми при уровне значимости р<0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В родильном отделении многопрофильной больницы в 2008 и 2009 г. нормальные роды наблюдались у 58,8% и 53,0% рожениц, с нарушением РД -у 11% и 7,6%. При этом СРД - у 6,6% и 3,5% рожениц. Результаты наших исследований подтверждают данные литературы (Баев O.P., 2005; Николаева Л.Б., 2008) о том, что большая часть нарушений РД приходится на СРД.

С целью выявления наиболее значимых факторов риска, предрасполагающих к развитию первичной СРД, как одной из разновидности нарушений РД, а также оценки их относительного риска, отношения шансов), чувствительности и специфичности был проведен анализ медицинской документации. Он позволил оценить анамнез, особенности течения беременности и родов у женщин с нормальной РД (п=236) и с первичной СРД (п=82) (табл.1). Диагноз нарушения РД ставился на основании клинического и инструментального (КТГ) обследования и данных партограммы в соответствии с общепринятыми критериями, содержащимися в протоколе ведения родов (Чернуха Е.А., 2005; Сидорова И.С., 2006). Состояние шейки матки оценивали по шкале M. Burnhill (Чернуха Е.А., 2005) на основании данных объективного осмотра, проведенного за 5-3-1 сутки до начала родов; артериальное давление - по результатам его замера в приемном покое при поступлении беременной или роженицы; течение родов - по характеру партограммы, состояние плода - по данным УЗИ (LOGIC-pro) и по шкале Fisher, используя аппарат «МАК-Ч1» (Челябинск).

При анализе данных анамнеза нами подтверждены сведения ряда авторов (Баев O.P., 2005; Савицкий А.Г., 2005; Хлыбова C.B., 2007; Neal J., 2010), согласно которым первичная СРД чаще развивается у первородящих женщин, при наличии абортов в анамнезе, анемии, ВЗОМТ, нарушений менструального цикла, фоновой патологии шейки матки, угрозы прерывания настоящей беременности в I и во II триместрах. Учитывая, что объем выборок был достаточно большим, мы посчитали возможным определить относительный риск, отношение шансов, чувствительность и специфичность основных факторов риска развития первичной СРД (табл.2). Согласно нашим данным, для женщин с первичной СРД характерен высокий процент лиц, имеющих «незрелый» или «недостаточно» зрелый тип шейки матки, т.е. отсутствие биологической готовности шейки матки к родам. Это согласуется и с данными литературы (Гаспарян Н.Д., 2003; Сидорова И.С., 2006; Глаголева Е.А. и соавт., 2010). Чувствительность этого признака, если использовать его для прогноза первичной СРД, составляет - 93%, а специфичность - 97%. Впервые мы обратили внимание на то, что почти у всех женщин с первичной СРД до момента наступления родов систолическое АД было ниже 110 мм.рт.ст (96%), а диа-столическое АД ниже 70 мм.рт.ст. (96%). Чувствительность этих двух признаков составляет соответственно 87% и 96%, а специфичность - 97% и 97%. Таким образом, прогноз первичной СРД возможен как на основе данных анамнеза, так и на основе таких данных объективных исследований, проводимых накануне предполагаемого срока родов (степень «зрелости» шейки матки и уровень АД).

Таблица 1

Клинические показатели (М±т), характеризующие течение беременности, родов и их исход у женщин без нарушений РД (группа 1), при первнчной СРД (группа 2)_

Показатель Группа 1 (п=236) Группа 2 (п=82)

Первородящие, % 66,3 84,0'

Аборты в анамнезе, % 19,8 74,0'

Фоновая патология шейки матки, % 24,3 64,8'

Нарушения менструального цикла, % 3,0 64,8'

Срок беременности накануне родов, нед 39,9±0,1 39,9±0,1

Угроза прерывания I триместра, % 10,4 64,8'

Угроза прерывания II триместра, % 16,8 64,8'

Анемия, % 9,9 50,0'

Состояние шейки матки накануне родовой деятельности по шкале М. ВипЫИ

«Незрелый» тип шейки матки, % (0-3 баллов) 26,7 50,0'

«Недостаточно зрелый» тип шейки матки, % (4-6 балла) 28,7 29,6

«Зрелый» тип шейки матки, % (7-10 баллов) 44,6 20,4'

Артериальное давление

АД систолическое, мм.рт.ст. 112,6±0,7 99,1 ±0,9 '

АД диастолическое, мм.рт.ст. 72,9±0,5 65,5±0,8 '

Характеристика родовой деятельности

Общая продолжительность родов через ЕРП, мин. 480,6±9,1 746,6±15,9'

Продолжительность I периода родов, мин 450,3±!0,0 7П,4±16,7'

Продолжительность латентной фазы, мин 167,8±3,9 610,0±19,0 '

Мекониальное окрашивание вод, % 3,0 25,9 1

Длительный безводный период, % 3,0 55,6'

Регуляция РД окситоцином, % 0,0 75,0'

Применение спазмолитиков, % 9,9 55,6'

Асфиксия плода, % 0,0 25,9'

Кесарево сечение, % 0,0 37,0'

Кровопотеря при родах через ЕРП, мл 262,4±2,8 351,7±28,8 '

Осложнения послеродового периода, % 10,4 64,8'

Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар на 1-й минуте

Менее 3 баллов, % 0 1,9±1,9

3-6 баллов, % 1,5 66,7'

Более 7 баллов, % 98,5 31,5 '

Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар на 5-й минуте

Менее 3 баллов, % 0 0

3-6 баллов, % 0,6 64,8 1

Более 7 баллов, % 99,4 35,2'

Выписка домой, сутки 5,0±0,1 6,2±0,2 '

Примечание: цифры в верхнем регистре обозначают, что различие с указанной группой статистически значимо (р<0,05) по критерию Стьюдента и по хи-квадрат.

Таблица 2

Относительный риск, отношение шансов, чувствительность и специфичность факторов риска, предрасполагающих к развитию первичной СРД у первородящих женщин по результатам собственных исследований

Признак Процент женщин, имеющих данный признак Чувствительность, % Специфичность, % Относительный риск (ОР) Отношение шансов (ОШ)

СРД п=82 Норма п=236

Аборты 74,4 (61/82) 20,3 (48/236) 74,4 79,7 3,7 11,2

Анемия 50(41/82) 10,6(25/236) 50 89,4 5 10

ВЗОМТ 23,1 (13/82) 6,4 (3/233) 23,1 93,7 16 19

Угроза пре- 65,9 (54/82) 16,5 (39/236) 65,9 83,5 3.9 9,7

рывания в I

трим.

Угроза пре- 65,9 (54/82) 17,4 (41/236) 65,9 82,6 3,9 9,2

рывания в II

трим.

Фоновая 63,4 (52/82) 24,2(57/236) 63,4 75,8 2,6 56,7

патология

шейки матки

Нарушение 62,2 (51/82) 3,0%(7/236) 63,4 97,0 20,7 55,0

менст.цикла

Исследование ВСР за 5-1 сутки до родов, в латентную фазу I периода срочных родов и после родов у женщин без нарушений РД. Ранее было показано (Циркин В.И. и др., 2004; Curione M. et al., 2005; Хлыбова C.B. и др., 2008), что при беременности ВСР снижается, т.е. возрастает эффективность адренергических воздействий на сердечный ритм. Это объяснялось повышением активности СО ВНС, или ростом содержания в крови эндогенного сенсибилизатора бета-адренорецепторов, или ЭСБАР (Циркин В.И. и др., 2004; Хлыбова C.B. и др., 2008). Однако сведения об изменении ВСР накануне родов отсутствовали. Нами впервые показано (табл.3), что у женщин с физиологически протекающей беременностью как минимум за 5 суток до развития спонтанных родов ВСР возрастает по сравнению с III триместром беременности (50-30 суток до родов), т.е. ВСР частично восстанавливается до уровня, характерного для небеременных женщин.

Таблица 3

Показатели ВСР (М±т) зарегистрированные с помощью МДС «Нейрон-Спектр-З» у женщин в III триместре беременное™ (гр.1), за 5, 3 и 1 сутки до родов (гр,2,3 и 4), в послеро-

довои периоде (гр.5) н у небереяенных женщнн (гр.6)

№ Показатели Группа 1 (п=15) Группа 2(п=67) Группа 3(п=39) Группа 4(п=44) Группа 5(п=53) Группа 6(п=40)

Возраст, лет 23,2±0,9 27,1±0,6 27,7±0,7 26,9±0,7 26,9±0,7 27,4± 4,5

Срок бер-ти, нед. 34,4± 0,5 39,3 ±0,1 39,4±0,1 38,9+0,3 -

1 Математическое ожи- 661±14 685±13 672±19 668±21 768±16 885±17

дание, мс

р ,.5 6<0,001 р 2.5,6<0,001-, р ,.56<0,001:р 4-5.6<0,001; р ,.„<0,001

2 Вариационный размах, мс 164±13 250±14 453±40 263±16 338±22 378± 24

р ,-г ! 4 5 6 <0,001 ; р 2.,, „<0,01 ; р 3-4.s<0,01 ; р«.„<0,001

3 СКО, мс 38±3 46±2 • 47±3 45±3 142±26 69±3

р ,,<0,05. р „<0,001. р 2.5 6<0,001. р ,.5 «<0,001 ; р „<0,001 ; р S-6<0,001

4 Коэффициент вариации, % 5,2±0,4 6,6±0,3 6,7±0,4 5,3±0,3 7,0±0,5 7,1 ±0,3

р , .2 ,<0,01. р 6<0,001 р г «<0,01 р <.«<0,001

5 Мода, мс 633±13 697±14 694±18 675±19 774±17 889± 19

р ,.,,<0.01 р |-5 „<0,001 р 2-5 „<0,001. р,-, „<0,001; р 4-5.б <0,001. p5.f, <0,001

6 pRR50, % 1 1,4 ±0,4 1 1,5±0,2 2,7±0,6 2,3±0,3 1 17,7±2,2 35,1± 3,5

р ,.5 „<0,001 р 2-i 5 б<0,001. р 3-5 (,<0,001 ; р 4-5 6<0,001 р ,.„<0,001

7 Мин. значение RR, мс | 591±12 | 571±12 543±17 | 543±20 1 628±17 | 693±16

р ,.,<0.05 р , .«<0,001. р 2-5.6<0,01p ,-5.б<0,001; р 4-5,„<0,001;р 5.6<0,01

8 I Макс, значение RR,mc | 730±22 | 819±16 1 814±26 1 816±24 | 945±24 | 1071±23

р ,.2,, 5 „<0,01 ;р 2.5 б<0,01 ;р ,.«<0,001 ; р 4-5.б<0,001 ;р м<0,01

9 I Амплитуда моды, % 1 59,7±3,5 | 46,3±1,9 1 47,5±2,3 | 47,7±2,1 1 45,0±1,9 1 39,4±2,3

р 1-2 14 5 «<0,01 ; р 2-5 6<0,01 ; р ,.5.6<0,001 ; р ,.5 6<0,001, р „,<0,01

10 ] ИН, усл.ед | 288±33 | 172±15 | 144±14 I 169± 18 | 118±12 1 46±7

Р 1-2,4 5,6 <0,01 ;р 2_5 г,<0,01 ;р ,.<,<0,00 ; р 4-5б<0,001;р 5^<0,01

11 Дисперсия, мс2 1601,0±17 1,0 3799,0±93 1,4 2731,6±4 29,7 1888,3±3 03,0 2329,6±3 85.5 5213,0±5 19,0

Р 1-7 , 4 5.6<0,01 ■ р 1-5 6<0,0 1 ■ р «<0,001 р «б<0,001; р<.<0,01

12 Коэффициент монотонности 7,3±0,4 283±45 318±73 228±39 238±43 13±1

Р 1-2,3,4.5,6 <0,001 ;р 2-6<0,01; р «<0,001; р 4-б<0,001;о «<0.01

13 Триангулярный индекс 157±15 40±3 36±3 48±7,8 39±6 1452±19

Р 1.2.5 4.5б<0,001; рм<0,01; р ,.«<0,001; в 4.й<0.001: о «<0 001

14 Мощность НИ- волн, мс 65±3 344±80 338±61 711±79 464±90 76±2

Р 1-2,4-5б<0,001;р 3-4б<0,001; р ,.4б<0.001;о „.«<0.001 : п ..<0 001

15 Нормированная мощность НР-волн, % 6,9±0,8 68,2±3,1 70,7±3,4 77,5±5,1 83,3±2,3 12,7±1,4

Р ,.2 , 4 5 6<0,001; р 2_5.б<0,01; р „.«<0,001; р «<0,001;о «<0.001

16 Коэффициент корреляции НИ и дыхательных волн, % 195±22 32±5 31±4 26±6 38±5 195±22

Р |.2 ,4 5<0,001; р 2_б<0,01; р «<0,001; р «<0,001 р «<0,001

17 Мощность УЬР-аолн, мс2 458±54 202±44 127±21 95±24 155±38 566±117

Р 1-2.3 4 5<0,001 ;р 2-4,б<0,01; р «<0,001; р 4_б<0.001; о «<0 01

18 Нормированная мощность ЬР-волн % 33±3 31±3 33±2 22±5 18±2 22±2

р |.5.б<0,001; р 2-56<0.01 о ,.,«<0.001

20 Мощность волн, мс 66±5 967±276 342±41 368±71 411±81 394±56

Р 1.7,4,6<0.001; о •)., 4б<0.01

24 Дифференциальный индекс ритма, % 18*1 25±3 35±4 43±6 29±5 26±2

р 1.,4б<0,001; р 2_4<0.05 р 4-л<0,05

25 ЯМ^О, мс - 19±2 24±4 23±3 42±4

р м<0,01 ;р з.5<0,001; р 4.5<0,001

26 ТР, мс 3600±386 |3098±525 |3126±404 |2988±280 1

р>0,01

¿1 1 ЧСС, уд/мин | 87,9±1,7 | 87,7±2,0 1 88,6±2,3 1 78.6±1.6 1

р 2-5<0,О1; р ,.,<0.001; о „.<<0.001

30 | ИВР, усл.ед. | 1 222±26 | 202±30 | 216±26 1 173±20 1

р>0,01

^ 1 ПАПР, усл.ед. | 1 67±4,2 ] 70±7,0 | 66±4,2 1 58±3.3 1

р>0,01

^ 1 ВПР, усл.ед. | 1 7,2±0,6 | 6,5±0,7 1 5,2±0,3 1 4.9±0.4 I

Р 2-4 5<0,01;р ,.,<0,05

Действительно, у женщин группы 2 (за 5 суток до начала родов) по сравнению с женщинами группы 1 (50-30 суток до родов) статистически зна-

чимо снижались значения амплитуды моды, ИН, мощности УЬР-волн и возрастали значения вариационного размаха, СКО, коэффициента вариации, триангулярного индекса, коэффициента корреляции ОТ-волн и дыхательных волн, моды, максимального значения ЯЯ, дисперсии, абсолютной мощности НР-волн и нормированной мощности НР-волн, а также абсолютной мощности ЬР-волн. Подобные различия с женщинами группы 1(табл.З) были характерны для женщин групп 3 и 4 (3 и 1 сутки до начала родов). В тоже время различия между группами 2, 3 и 4, судя по показателям ВСР, были статисти-

чески незначимы. Это говорит о том, что ВСР возрастает, по крайней мере, за 5 суток до начала срочных родов и сохраняется на этом уровне в латентную фазу I периода родов (табл. 3,4).

Выявленная динамика ВСР накануне родов указывает на снижение эффективности адренергических воздействий и/или на повышение эффективности М-холинергических воздействий на сердечный ритм. Полагаем, что это связано с уменьшением содержания в крови ЭСБАР, в результате чего снижается эффективность активации бета-адренорецепторов сердца. Ранее снижение содержания в крови ЭСБАР у женщин накануне родов было установлено Хлыбовой C.B. (2007). Это рассматривалось автором как проявление предродового снижения силы бета-АРИМ, благодаря которому становится возможной инициация РД. Таким образом, результаты наших исследований, с одной стороны, косвенно подтверждают предположение о предродовом снижении силы бета-АРИМ, а с другой - позволяют рассматривать выявленный нами феномен как один из признаков биологической готовности организма матери к родам.

Нами установлено (табл.3), что на 1-5 сутки после родов (гр.5) ВСР существенно возрастает. Действительно, у женщин группы 5 по сравнению с группами 2, 3 и 4 (т.е. за 5,3 и 1 сутки до родов) были ниже значения амплитуды моды, ИН, абсолютной мощности VLF-волн, нормированной мощности LF-волн, ВПР, но выше значения математического ожидания, вариационного размаха, СКО, коэффициента вариации, моды, pRR50, минимального и максимального значении RR, триангулярного индекса, коэффициента корреляции HF- и дыхательных волн, нормированной мощности HF-волн, абсолютной мощности LF-волн, RMSSD. В то же время ВСР у женщин в 1-5 суток после родов все еще не достигала уровня, характерного для небеременных женщин. Действительно, у женщин группы 5 по сравнению с женщинами группы 6 (небеременные) были все еще ниже значения математического ожидания, моды, pRR50, минимального и максимального значений RR, дисперсии, абсолютной мощности HF-волн, мощности VLF-волн, но выше значения ИН и коэффициента монотонности.

Таким образом, нами впервые показано, что на протяжении 5 суток после родов ВСР постепенно восстанавливается до уровня, характерного для небеременных женщин. Это интерпретируется нами как отражение снижения эффективности адренергических воздействий на сердечный ритм и/или как повышение эффективности М-холинергических воздействий на него. Это явление мы рассматриваем как отражение снижения активности СО ВНС, а также как следствие дальнейшего уменьшением содержания в крови ЭСБАР. Отметим, что по данным Blake M et al. (2000), уже на 4-й недели после родов ВСР достигает такого же уровня, как и у небеременных женщин.

Исследование ВСР у женщин накануне срочных родов, в родах и в послеродовом периоде при первичной СРД. При анализе результатов исследования, учитывая отсутствие динамики изменений показателей ВСР на протяжении 5 суток до начало родов, мы считали возможным объединить в одну группу женщин, у которых регистрацию ВСР проводили за 5-1 сутки до

начала родов (табл.4). Группе женщин с нормальной РД присвоен номер 1 с соответствующими индексами «д» - до родов, «р» - в родах и «п» - после родов, а группе женщин с первичной СРД - номер 2 с аналогичными индексами («д», «р» и «п»). Нами показано, что у женщин, роды которых осложнились первичной СРД, в сравнении с женщинами без нарушения РД, ВСР выше и накануне родов, и в латентную фазу I периода родов.

Таблица 4

Показатели ВСР (М±ш) у женщин группы 1 (неосложненное течение родов, п=28) и группы 2 (СРД, п=12) за 5-1 сутки до родов (д), в 1-м периоде родов (р) и в 1-5 сутки после родов (п)

Показатели ВСР 5-1 суток до родов 1-й период родов 1-5 сутки после рсдов

Группа!д, п=28 Группа 2д п=12 Группа1р п=28 Группа 2р >1=12 Группа 1п п=28 Группа2п п=12

1 ЧСС, уд/мин 86±2 85±4 89±2 85±2 79±2 Д,Р 74±1Д,Р

2 Математическое ожидание, мс 708±16 733±42 695il9 727±27 778±19Д,Р 819±15 Р

3 Мода, мс 704± 1 708±45 695±20 723±38 769±21Д,Р 813±17 Д,Р

4 Миним. мс 604±12 608±35 525±16Д 548±21 644±25 Р 680±16Р

5 Максим. ЯЯ, мс 898±34 889±37 832±30 993±60* 981±44 Р 978±27

6 СКО, мс 44±3 55±3» 43±3 59±6* 39±3 47±3

7 ЯМЭЗО, мс 23±2 2б±3 25±3 42±8* 34±ЗД 31±3

8 Коэффициент вариации, % 6±0,3 8±0,6* 6±0,4 10±1,5 6±0,4 6±0,4 Д,Р

9 рЬЖ50, % 3±0,7 8±2* 4±1 5±2 6±1 Д 4±1

10 Амплитуда моды, % 45±2 Зб±1» 48±3 36±5 48±2 43±2Д

11 ТР, мс1 2745±277 4338±588» 2309±288 3378±694 2328±266 2737±374 Д

12 Мощность НР-волн, мс2 290±40 414±90 203±28 449±70* 559±79Д,Р 347±36*

13 Нормированная мощность ОТ-воли, % 33±2 28±3 38±3 49±2*Д 41±4Д 27±2*Р

14 Относительная мощность НР-волн, % 10±1 111±3 17±4 15±2 24±2Д 14±1*

15 Мощность ЬК-волн, мс2 580±70 884±111» 352±46Д 179±16*Д 614±65 Р 1049±189*Р

16 Нормированная мощность ЬИ-волн, % 67±2 71±3 Ю5±30 41±5* Д 55±ЗД 73±2'Р

17 Относительная мощность ЬИ-волн, % 22±2 23±3 18±3 17±3 28±2 Д,Р 37±1* Д,Р

18 ЫЛИИ, усл.ед. 3,3*0,8 3,0±0,9 2,7±0,4 1,2±0,1*Д 2,5±0,3 3,0±0,3*Р

19 Мощность УЬР-волн, мс2 2876±208 3040±635 1981±277Д 3300±714 1155±169Д,Р 1342±172Д,Р

20 Относительная мощность УЬР-волн, % 68±2 66±5 71±4 69±6 45±3 Д,Р 44±4 Д,Р

21 ИВР, усл.ед. 156±14 132±8 256±4Д 142±50 225±35 164±2б

22 ПАПР, усл.ед. 65±3 54±4* 72±1 Д 45±1*Д 64 ±4 Р 53±3 Р

23 ВПР, усл.ед. 6±0,8 5 ±0,4 7±0,9 4±0,9* 5±0,5 4±0,4 Р

24 ИН, усл.ед. 162±2 99±9* 207±4Д | 104±4 | 155±3 102±2

Примечание: * - различие с женщинами группы 1 (норма), Д и Р - различия с дородовым периодом (Д) или с 1 периодом родов (Р) достоверно (р<0,05) по критерию Стьюдента.

Действительно, у женщин группы 2д до начала срочных родов, т.е. за 5-1 сутки, ВСР по сравнению с женщинами группы 1д были статистически значимо (р<0,05) выше значения СКО, ркЯ50, суммарной мощности спектра ВСР, абсолютной мощности ЬР-волн, но ниже значения амплитуды моды, ПАПР и ИН, т.е. выраженные различия выявлены по 8 показателям из 24. В латентную фазу I периода родов (табл.4) у женщин группы 2р по сравнению с женщинами группы 1р значения Г1Ятах, СКО, ЯМвБО, абсолютной мощности ЬР-волн и нормированной мощности ЬР-волн были выше, а значения нормированной мощности НР-волн, ПАПР, ВПР, а также отношения ЬИ/ИР ниже. Т.е., различия касались 9 показателей ВСР из 24.

Таким образом, и накануне родов, и в латентную фазу 1 периода родов, женщины, у которых в родах развилась первичная СРД, имели более высокую ВСР, чем женщины, роды которых не сопровождались нарушениям РД. Более высокий уровень ВСР у этих женщин, мы, с учетом природы ВСР и интерпретации каждого из ее многочисленных показателей, расцениваем как свидетельство более высокой эффективности М-холинергических воздействий на ритм сердца и/или низкой эффективности адренергических воздействий на него. Это может быть следствием: 1) повышенной активности парасимпатического отдела ВНС (или сниженной активности СО ВНС); 2) избыточного снижения содержание в крови эндогенного блокатора М-холинорецепторов (ЭБМХР), что повышает эффективность влияния вагуса на сердце; 3) избыточного снижения содержание эндогенного сенсибилизатора бета-адренорецепторов (ЭСБАР), что уменьшает эффективность активации бета-адренорецепторов под влиянием адренергических воздействий (катехо-ламины, симпатические волокна); 4) высокой концентрации М-холинорецепторов в миокарде. В целом, все эти причины указывают на то, что у женщин, роды которых осложнились первичной СРД, повышено влияние парасимпатической системы на миокард, т.е. на его силу и частоту сокращений, а также на его возбудимость и проводимость.

Очевидно, что у этих женщин повышенное влияние парасимпатической системы отражается и на деятельности других висцеральных систем. Прежде всего, речь может идти о сосудистой системе - при повышенной активности ПО ВНС, как известно (Сидорова И.С., 2006), артериальное давление снижается. Полагаем, что именно избыточная активность ПО ВНС лежит в основе одной из множества причин формирования первичной СРД. Это все дало нам основание дополнить схему патогенеза СРД (рис.3). В частности, мы полагаем, что при повышенной активности парасимпатической системы снижено системное артериальное давление, что в свою очередь снижает маточно-плацентарный кровоток, а также кровоток в матке и в шейке матки. Все это замедляет процесс «созревания» шейки матки и препятствует развитию адекватной СДМ, что и приводит к развитию первичной СРД.

ВЫСОКАЯ АКТИВНОСТЬ ПАРАСИМПАТИЧЕСКОГО ОТДЕЛА ВНС

НИЗКИЙ УРОВЕНЬ СИСТЕМНОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

X

1 маточно- плацентарный кровоток J маточный к ювоток

i кровоток в шейке матки

сниженная продукция

I

плодом активаторов СДМ—» низкая СДМ «— низкая степень зрелости ш/матки

ОТСУТСТВИЕ ПРОГРЕССА В РОДАХ (первичная СРД)

Рнс.З. Одно из звеньев патогенеза СРД.

Нами показано, что после родов ВСР у женщин с первичной СРД ниже, чем у женщин с нормальной РД (табл.4). Это дает основание считать, что скорость восстановительных процессов у женщин, перенесших первичную СРД, замедлена.

Разработка способа прогнозирования СРД у женщин накануне родов и/или в латентную фазу I периода родов. В литературе описан ряд способов прогнозирования нарушений РД, в том числе СРД (Глушко A.A. и со-авт., 1999; Крошкина Н.В. и соавт., 2001; Беликова М.Э. и соавт., 2002; Покровский В.М. и соавт., 2005; Михсин C.B. и соавт., 2007; Яннаева Н.Е. и соавт., 2008; Грошилина Г.С. и соавт., 2009). Однако многие их них имеют ограничения, сложны в исполнении. Кроме того, в литературе отсутствуют сведения об их чувствительности и специфичности. Поэтому мы поставили перед собой задачу предложить достаточно простой, неинвазивный и эффективный способ прогнозирования первичной СРД, основанный на данных объективного исследования, проводимого до начала родов ил и в латентную фазу I периода родов. За основу были взяты наши данные о том, что в указанные моменты женщины с первичной СРД отличаются от женщин с нормальной РД тем, что у них, как правило, САД не выше 110 мм.рт.ст. (100,0% против 5,0%), а ДАД - не выше 70 мм.рт.ст. (100,0% против 5,0%), имеется низкая степень«зрелости» шейки матки (66,6% женщин против 7,1%), но, как показывают 8 показателей ВСР, выше уровень ВСР (при использовании МДС «Нейрон-спектр-3»). Поэтому было предложено оценивать риск развития первичной СРД по двум шкалам, одна из которых («Шкала-1», табл.5) позволяла оценить риск до начала РД, а другая («Шкала-2», табл.6) - в латентную фазу I периода родов. Шкалы включали значения 8 показателей ВСР (до родов: СКО, pRR50, коэффициент вариации, суммарная мощность спектра ВСР, мощность медленных волн, амплитуда моды, ПАПР, ИН; в родах - максимальное RR, СКО, RMSSD, мощность LF-волн, нормированная мощность LF-волн, нормированная мощность HF-волн, ПАПР и ВПР), а также оценку степени «зрелости» шейки матки в баллах по шкале M.Burnhill), САД и ДАД. На основании этих значений были разработаны две шкалы («Шкала-1» и «Шкала-2»), с помощью которых рассчитывали общий балл прогноза СРД накануне срочных родов и/или в латентную фазу I периода родов (табл.5,6).

Каждому из 11 признаков был присвоен балл (по 1 - для показателей ВСР, по 2 - для остальных, как клинически более значимые). На основании этих оценок рассчитывается суммарный балл. При суммарной оценке <7 баллов по «Шкале-1» или по «Шкале-2» рекомендуется выжидательная тактика, а при оценке в 7 баллов и выше рекомендуется проводить мероприятия по профилактике СРД.

Таблица 5

Шкала риска развития первичной СРД, оцениваемого за 5-1 сутки до предполагаемого срока

№ 1 Показатели ВСР нормальная РД СРД бал л Ч С

СКО, мс' не больше 50 51 и выше 1 78% 9 Г/о

2 рЯЯ50, % не больше 7 7,1 и выше 1 33% 93%

3 коэффициент вариации, % не больше 7,5 7,6 и выше 1 66% 92%

4 ТР, мс2 не больше 4000 4010 и выше 1 53% 93%

5 мощность медленных волн (ЬР), мс' не больше 850 860 и выше 1 45% 88%

6 амплитуда моды 40 и выше ниже 40 1 78% 94%

7 ПАПР, усл.ед. 60 и выше ниже 60 1 58% 93%

8 Индекс напряжения, усл.ед. 130 и выше ниже 130 1 75% 72%

9 систолическое АД, мм.рт.ст. 111-120 ниже 110 2 87% 97%

10 диастолическое АД, мм.рт.ст. 71-80 ниже 70 2 96% 97%

И степень «зрелости» шейки матки, балл 7 и выше 6 и ниже 2 93% 97%

12 суммарный балл >7 <6 >7 - 96% 98%

13 Общий средний балл 3,4±0,4 10,5±0,1 - -

Шкала риска развития первичной СРД, оцениваемого в латентную фазу I периода срочных родов «Шкалз-2», чувствительность (Ч) ч специфичность (С) признаков.

№

Показатели

Максимальное значение RR, мс

СКО, мс

RMSSD, мс

нормальная РД

950 и ниже

55 и ниже

40 и ниже

СРД

951 и выше

56 и выше

41 и выше

балл

63%

70%

35%

89%

93%

95%

Мощность медленных волн, мс

250 и ниже

251 и выше

80%

72%

Норм, мощность медленных волн, %

60 и ниже

61 и выше

58%

75%

Нормир. мощность быстрых волн, %

48 и выше

47 и ниже

68%

61%

ПАПР, усл.ед-

50 и выше

49 и ниже

48%

89%

ВПР, усд.ед.

5,0 и выше

4,9 и ниже

58%

систолическое АД, мм.рт.ст.

110-120

ниже 110

87%

83% 88%

диастолическое АД, мм.рт.ст.

70-80

ниже 70

90%

степень «зрелости)) шейки матки, б. суммарный балл >7 ____

6 и ниже

88%

83%

<6

96"/

97%

13

Общий средний балл

3,5±0,5

9,6±0,3

Определение специфичности и чувствительности способа прогнозирования СРД накануне родов. Оценку специфичности и чувствительности проводили у 150 женщин, у которых ВСР, АД и «зрелость» шейки матки оценивалась накануне родов, в том числе у 150 женщин с нормальной РД и у 60 женщин при наличии СРД. На основании всех исследований мы оценивали общепринятым методом чувствительность и специфичность предложенного нами способа прогнозирования СРД (табл. 5,6). В целом, не останавливаясь на деталях, отметим, что чувствительность критериев «Шкалы-1», предназначенной для прогноза за 5-1 сутки до предполагаемого срока родов, т.е. процент наблюдения данного признака у женщин с СРД, варьировала от

33 до 96%, а в целом составила 96%, а специфичность, т.е. процент отсутствия данного признака у женщин без нарушения РД, для критериев варьировала от 72 до 97%, а в целом составила 98% (табл.5). Чувствительность критериев «Шкалы-2», предназначенной для прогноза в латентную фазу I периода родов, варьировала от 33 до 90%, а в целом составила 96%, специфичность для критериев варьировала от 61 до 95% , а в целом составила 97%. Таким образом, полагаем, что предложенный нами способ прогнозирования СРД является достаточно эффективным в силу высокой чувствительности и специфичности и дополняет существующие методы формирования группы риска по развитию СРД. Возможно, что эффективность предложенных шкал будет повышена за счет включения в них таких факторов риска, полученных из анамнеза, как анемия, ВЗМОТ, аборты, нарушения менструального цикла, фоновая патология шейки матки, угроза прерывания беременности в I и/или во II триместрах данной беременности. Вопрос о том, какой из имеющихся способов профилактики первичной СРД можно использовать у женщин группы риска до родов или в латентную фазу I периода родов, несомненно, требует дополнительных исследований, в том числе базирующихся на предложенном в работе дополнении к патогенезу первичной СРД. Полагаем, что дифференцированный подход к профилактике первичной СРД можно рассматривать как одно из перспективных направлений современного акушерства.

Выводы

1. Факторами, предрасполагающими к развитию первичной СРД являются наличие в анамнезе анемии, воспалительных заболеваний органов малого таза, абортов, нарушений менструального цикла, фоновой патологии шейки матки, угрозы прерывания беременности в I и/или во II триместрах, обладающие высокой чувствительностью (от 33% до 96%) и специфичностью (от 72% до 98%). Низкий уровень систолического (110 мм.рт.ст. и ниже) и диастолического (70 мм.рт.ст. и ниже) АД и низкая степень «зрелости» шейки матки накануне родов или в латентную фазу I периода родов являются основными факторами риска развития первичной СРД, обладающими высокой чувствительностью (соответственно 87%, 96% и 93%) и специфичностью (87%, 96% и 93%).

2. При физиологически протекающей беременности ВСР снижена, т.е. повышена эффективность адренергических воздействий на ритм сердца. Установлено частичное восстановление ВСР, т.е. снижение эффективности адренергических воздействий на ритм сердца за 5-1 сутки до начала родов. ВСР сохраняется на этом уровне и в латентную фазу I периода родов, а после родов - возрастает и даже на 5-е сутки не достигает уровня, характерного для небеременных.

У женщин, роды которых осложнились первичной СРД, по сравнению с женщинами без нарушений РД накануне родов значения СКО, рКЯ50, коэффициента вариации, суммарной мощности спектра ВСР, абсолютной мощности ЬИ-волн были выше, а значения амплитуды моды, показателя адекватности процессов регуляции (ПАПР) и индекса напряжения (ИН) были ниже. Что свидетельствует о более высоком уровне ВСР при СРД и о возможности

применения данных показателей при прогнозе первичной СРД с учётом их высокой чувствительности (соответственно 78,0%, 33%, 66%, 53%, 45%, 78%, 58% и 75%) и специфичности (соответственно 91%, 93%, 92%, 93%, 88%, 94%, 93% и 72%).

У женщин, роды которых осложнились первичной СРД, по сравнению с женщинами без нарушений РД, в латентную фазу I периода значения 1Ш шах, СКО, ЯМЗБЭ, абсолютной и нормированной мощности ЬР-волн были выше, а значения нормированной мощности НР-волн, ПАПР, ВПР - ниже. Это свидетельствует о более высоком уровне ВСР при СРД и о возможности использования указанных показателей при прогнозе первичной СРД, что доказано их высокой чувствительностью (соответственно 63%, 70%, 35%, 82%, 58%, 68%, 48% и 58%) и специфичностью (89%, 93%, 95%, 72%,75%,61%, 89% и 83%) на основе предложенного способа прогнозирования первичной СРД.

3. Более высокой уровень ВСР, выявленный у женщин с первичной СРД до родов и в латентную фазу I периода родов, позволяет считать, что у них имеет место избыточность М-холинергических воздействий на сердце и другие висцеральные системы, т.е. состояние ваготонии. Эту особенность предлагается рассматривать в качестве одной из причин развития данного акушерского осложнения.

4. Установлено, что в первые пять суток после родов у женщин, роды которых осложнились первичной СРД, по сравнению с женщинами без нарушений РД были выше значения нормированной и относительной мощности ЬР-волн и ниже значения нормированной и относительной мощности НР-волн, что указывает на более низкую ВСР, а в целом, на снижение скорости восстановительных процессов в послеродовом периоде.

Практические рекомендации

1. Рекомендуется использовать кардиоинтервалографию для оценки вариабельности сердечного ритма, отражающей состояние ВНС у беременных, рожениц и родильниц.

2. Для учреждений родовспоможения (перинатальные центры, акушерские отделения, родильные дома) предлагается оценивать риск развития первичной СРД по наличию в анамнезе анемии, ВЗОМТ, абортов, фоновой патологии шейки матки, нарушений менструального цикла, а также угрозы прерывания беременности в I и/или во II триместрах данной беременности. Целесообразно использовать разработанный автором «Способ прогнозирования риска развития первичной СРД», основанный на объективной оценке состояния ВНС (по 8 показателям ВСР и уровню САД и ДАД) и степени «зрелости» шейки матки накануне родов («Шкала-1»). При значении суммы 7 баллов и выше по «Шкале-1» рекомендуется проводить выжидательную тактику, а при значениях 6 баллов и ниже рекомендуется применять методы профилактики первичной СРД.

3. Результаты исследования и новое звено в патогенезе СРД рекомендуются использовать в научной работе и образовательной деятельности, в том числе в системе последипломного образования врачей акушеров-гинекологов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Дмитриева СЛ. Особенности течения беременности и родов у женщин с аномалиями родовой деятельности / C.B. Хлыбова // Сборник науч. трудов «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». Киров. - 2009. Выпуск №5. - С.24-27.

2. Дмитриева С.Л. Течение гестационного процесса у женщин с нарушениями сократительной деятельности матки в родах / СЛ. Дмитриева, C.B. Хлыбова // Вятский медицинский вестник. Киров. - 2010. № 1. - С. 23-28.

3. Дмитриева С.Л. Влияние нарушений сократительной деятельности матки на течение родов, состояние плода и новорожденного / C.B. Хлыбова// Сб. науч. работ, посвященных 40-летию детской хирургической службы в Кировской области. Киров. - 2010. Выпуск № 2. - С. 169-171.

4. Дмитриева С.Л. Факторы риска развития первичной слабости родовой деятельности / C.B. Хлыбова // Мат. XIII Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье». Санкт-Петербург. - 2010. - С. 64-65.

5. Дмитриева С.Л. Роль бета-адренергического механизма в развитии аномалий родовой деятельности / C.B. Хлыбова // Мат. Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины». Киров. - 2010. - С. 319-320.

6. Ходырев Г.Н. Изменение вариабельности сердечного ритма у женщин в раннем послеродовом периоде / С.Л. Дмитриева // Мат. IX Всероссийской молодёжной научной конференции Института физиологии Коми научного центра Уральского отделения РАН. Сыктывкар. - 2010. - С. 184-186.

7. Ходырев Г.Н. Характеристика ритмов ЭЭГ у женщин в конце доношенной беременности / СЛ. Дмитриева // Мат. XIII Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье». Санкт-Петербург. - 2010. - С. 220.

8. Дмитриева СЛ. Изменение вариабельности сердечного ритма накануне срочных родов и в послеродовом периоде / Г.Н. Ходырев, C.B. Хлыбова, В.И. Циркин // Медицинский альманах. Нижний Новгород. -2010. №4.-С. 112-115.

9. Крысова A.B. Изменение осмотической резистентностн эритроцитов женщин при беременности и в родах / A.A. Куншин, В.И. Циркин, C.B. Хлыбова, СЛ. Дмитриева, М.Г. Тарлавина, С.П. Норина // Медицинский альманах. Нижний Новгород. - 2010. № 4. - С. 108-111.

10. Дмитриева СЛ. Оценка влияния нарушений сократительной деятельности матки на течение родов, состояние плода и новорожденного / C.B. Хлыбова // Мат. «Мать и дитя» г. Екатеринбург. - 2010. - С. 101-102.

11. Дмитриева С.Л. Вариабельность сердечного ритма у женщин накануне, во время срочных родов и в послеродовом периоде / Г.Н. Ходырев, C.B. Хлыбова, В.И. Циркин // Мат. «Мать и дитя» М., 2010. - С. 60-61.

12. Дмитриева С.Л. Вариабельность сердечного ритма накануне срочных родов и в послеродовом периоде / СЛ. Дмитриева // Мат. X Всероссий-

ской молодёжной научной конференции Института физиологии Коми научного центра Уральского отделения РАН. Сыктывкар. - 2011. - С. 71-75.

13. Дмитриева СЛ. Нарушения сократительной деятельности матки как одна из актуальных проблем в современном акушерстве (Обзор литературы) / C.B. Хлыбова // Вятский медицинский вестник. Киров. - 2011. № 1. - С. 28-36.

14. Дмитриева С.Л. Современные возможности прогнозирования слабости родовой деятельности / C.B. Хлыбова // Сб.науч. трудов «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». Киров. - 2011. Выпуск №7. - С. 22-26.

15. Дмитриева С.Л. Оценка вариабельности сердечного ритма как способ прогнозирования начала родов / Г.Н. Ходырев, C.B. Хлыбова, В.И. Цир-кин // Мат. III Международной Студ. Науч.-практ. конференции с участием молодых учёных «Клинические и теоретические аспекты современной медицины». М., - 2011. - С. 168-169. (электронный вариант)

16. Дмитриева С.Л. Показатели вариабельности сердечного ритма у женщин с физиологическим течением беременности перед родами и в послеродовом периоде / C.B. Хлыбова, В.И. Циркин, И.Г. Родина, Г.Н. Ходырев // Мат. V регион, науч. форума «Мать и дитя», г. Геленджик. - 2011. - С. 56-57.

17. Дмитриева С.Л. Подготовка шейки матки как способ прогнозирования нарушений сократительной деятельности матки в родах / C.B. Хлыбова,

B.И. Циркин, Г.Н. Ходырев // Мат. XII науч.-практ. конференции «Молодежь и медицинская наука в XXI веке». Киров. 2011.С. 6.

18. Дмитриева С.Л. Методы прогнозирования слабости родовой деятельности накануне родов и в латентную фазу первого периода родов / С.Л. Дмитриева // Мат. XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя» - М., 2011.-С. 51-52.

19. Дмитриева СЛ. Вариабельность сердечного ритма как отражение адренергических влияний на сердце (обзор литературы) / С.Л. Дмитриева // Пермский медицинский журнал. - 2011. № 1. - С. 126-133.

20. Ходырев Г.Н. Методические аспекты анализа временных и спектральных показателей вариабельности сердечного ритма / С.Л. Дмитриева,

C.B. Хлыбова, В.И. Циркин // Вятский медицинский вестник. Киров. - 2011. № 3-4. - С. 60-70.

21. Ходырев Г.Н. Изменения показателей вариабельности сердечного ритма при беременности, в родах и послеродовом периоде / С.Л. Дмитриева, A.B. Новосёлова, C.B. Хлыбова, В.И. Циркин // Вятский медицинский вестник. Киров. - 2011. № 3-4. - С. 13-20.

22. Дмитриева СЛ. Состояние вегетативной нервной системы у женщин со слабостью родовой деятельности / Г.Н. Ходырев, C.B. Хлыбова, В.И. Циркин // Медицинский альманах. Нижний Новгород. - 2011. № 6. - С. 76-79.

23. Дмитриева С.Л. Роль адренергического механизма в регуляции сократительной деятельности матки при беременности и в родах (обзор литературы) / C.B. Хлыбова, В.И. Циркин // Вятский медицинский вестник. - 2012. № 1. — С. 50-53.

24. Дмитриева C.J1. Параметры вариабельности сердечного ритма при беременности и в послеродовом периоде / C.B. Хлыбова, В.И. Циркин, Г.Н. Ходырев // Мат. VI Всероссийской конференции молодых ученых-медиков. -Казань. - 2012. - С.206-207.

25. Дмитриева CJI. Состояние вегетативной нервной системы у женщин накануне срочных родов, в родах и в послеродовом периоде в зависимости от характера родовой деятельности / C.B. Хлыбова, В.И. Циркин, Г.Н. Ходырев // Российский вестник акушера-гинеколога. М., -2012. № 2. - С. 12-17.

26. Дмитриева СЛ. Прогнозирование развития слабости родовой деятельности у беременных женщин накануне родов и в латентную фазу I периода родов / C.B. Хлыбова, В.И. Циркин, Г.Н. Ходырев // Акушерство и гинекология. М., - 2012. -№ 4/1. - С.38-41.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ СДМ — сократительная деятельность матки СРД - слабость родовой деятельности ВСР - вариабельность сердечного ритма РД - родовая деятельность

В-АРИМ - p-адренорецепторный ингибирующий механизм

ВНС - вегетативная нервная система

ЭСБАР - эндогенный сенсибилизатор p-адренорецепторов

ЭББАР - эндогенный блокатор p-адренорецепторов

ЭБМ - эндогенный р-миметик

ЭБМХР - эндогенный блокатор М-холинорецепторов

pRR50 - число RR-интервалов, отличающихся от соседних более чем на 50 мс

RMSSD - среднеквадратичное различие между продолжительностью соседних кардиоин-

тервалов

ТР - суммарная мощность спектра ВСР

ИВР - индекс вегетативного равновесия

ПАПР - показатель адекватности процессов регуляции

ВПР - вегетативный показатель ритма

ИН - индекс напряжения

ДМИТРИЕВА СВЕТЛАНА ЛЕОНИДОВНА

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ СЛАБОСТИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ С УЧЁТОМ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 30.05.2012. Усл. печ . л. 1.0. Ризография.

Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО Кировской ГМА Минздравсоцразвития России, г. Киров, ул. К. Маркса, 112.

Тираж 100 экз. Заказ 826

Актуальность проблемы. По данным зарубежных авторов [159,225,189,219,178], нарушения родовой деятельности (РД) встречаются у

15% рожениц, а по данным отечественных авторов [3,61,116,8,48,130,103] - у <

11-17% рожениц. Нарушения РД повышают показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [94,159,225,66,30,31,189,116, 48,130,178,104], что говорит об актуальности изучения данной проблемы.

Первичная слабость родовой деятельности (СРД) является основным видом нарушений РД, так как на ее долю приходится более 60% [14,91,84]. Несмотря на большое число работ, вопрос об этиологии, патогенезе, лечении, профилактике и прогнозировании СРД далёк от своего разрешения [94,20,59,225,189,116,48,130,178,104]. Известно, что основными факторами риска СРД являются: юный возраст, пороки развития матки, нарушение I полового созревания, первые роды, в том числе после 30 лет, большое число родов, искусственное прерывание беременности, воспалительные заболевания органов малого таза, фоновая патология шейки матки, анемия, угроза прерывания настоящей беременности, многоводие, перенашивание беременности и отсутствие готовности шейки матки к родам [86,116,91,130,84,93,138,197,228]. Однако до настоящего времени нет единства взглядов в отношении значимости каждого из них в развитии СРД и возможности использования данных анамнеза для прогноза СРД.

Считается,( что непосредственное отношение к формированию первичной СРД имеют эстрогенная недостаточность, тормозящая созревание шейки матки, низкая эффективность активации альфа - и бега-адренорецепторов миометрия, низкий уровень продукции простагландинов Е2 и Р2(1, нарушение ритмичности выброса окситоцина, дисбаланс вегетативной регуляции деятельности внутренних органов и сократительного аппарата матки, низкий уровень кровотока в миометрии, а также недостаточность процессов энергообеспечения сократительной деятельности матки [94,58,137,116,114]. В то же время не существует единого мнения о механизмах развития первичной СРД, в том числе не отражена роль нарушений сократительного аппарата матки, процессов созревания шейки матки, а также нарушений со стороны адренергических и холинергических воздействий, участвующих в регуляции сократительной деятельности матки (СДМ) и других внутренних органов. С этих позиций заслуживает внимание концепция о том, что СРД является результатом недостаточного предродового снижения силы бета-адренергического механизма, играющего ключевую роль,в торможении СДМ при беременности [133,130]. Однако пока эта концепция не получила убедительных доказательств.

Необходимо отметить, что эффективность лечения СРД остается недостаточной и составляет 85%, а введение утеротоников небезопасно для матери и плода [189,116,178,104]. Поэтому по-прежнему остается актуальным поиск эффективных способов прогнозирования и профилактики СРД. Известные на сегодня способы прогнозирования СРД не нашли широкого применения ввиду их невысокой чувствительности и специфичности, трудоемкости, длительности проведения исследования и необходимости . использования дорогостоящей аппаратуры

39,69,99,78,140,38]. Полагаем, что создание более эффективных способов прогнозирования СРД сделает возможным индивидуально ориентированное применение уже известных методов профилактики СРД [30,31,62,36,142], а также будет способствовать разработке новых способов.

С учетом важной роли вегетативной нервной системы (ВНС), в том числе адренергического и холинергического механизмов в регуляции СДМ и созревании шейки матки [133,4,7,78,130], мы полагали, что необходимую информацию о состоянии ВНС можно получить на основе анализа показателей, отражающих вариабельность сердечного ритма (ВСР). Общепринято, что показатели ВСР, основанные на математическом анализе колебаний интервалов ИЛ электрокардиограммы, т.е. кардиоинтервалографии, отражают характер влияния адренергических и холинергических воздействий на ритм сердца, а косвенно указывают на активность симпатического (СО) и парасимпатического (ПО) отделов ВМС [25,88,79,115,32,63,102,153,154]. Ранее показано, что при беременности уровень ВСР ниже, чем у небеременных женщин [75,33,134,141,223,220,221,131]. Это объясняется повышением активности СО ВМС у беременных вследствие стресса [75,33,141,155,220,223,221] или высоким уровнем в крови эндогенного сенсибилизатора бета-адренорецепторов [133,130]. Однако до настоящего времени отсутствует представление о динамике ВСР накануне родов, в том числе у женщин, роды у которых осложнились СРД. Цель исследования.

Изучить особенности течения беременности и родов, а также вариабельность сердечного ритма у женщин, роды которых осложнились первичной СРД, и разработать способ прогнозирования данной патологии. Задачи исследования.

1) Проанализировать особенности течения беременности и родов, осложнённых первичной слабости родовой деятельности, выделить наиболее значимые факторы риска развития данной патологии и оценить их чувствительность, специфичность, относительный риск и отношение шансов.

2) Изучить вариабельность сердечного ритма накануне срочных родов, в латентную фазу I периода родов и в послеродовом периоде у женщин без I нарушений родовой деятельности и при наличии первичной слабости родовой деятельности.

3) Разработать способ прогнозирования первичной слабости родовой деятельности, в том числе с учетом показателей вариабельности сердечного ритма, зарегистрированных накануне срочных родов или в латентную фазу I периода родов, и оценить его чувствительность и специфичность.

Научная новизна работы.

Впервые рассчитаны чувствительность и специфичность, относительный риск, отношение шансов таких анамнестических факторов / риска развития первичной СРД как анемия (50,0%; 89,4%; 3,7; 11,2), воспалительные заболевания органов малого таза (23,1%; 93,7%; 16,0; 19,0), аборты (74,4%; 79,7%; 3,7; 11,2), нарушения менструального цикла (63,4%; 97,0%; 20,7; 55,0), фоновая патология шейки матки (63,4%; 75,8%; 2,6; 56,7), угроза прерывания беременности в I (65,9%; 83,5%; 3,9; 9,7) и во II (65,9%; 82,6%; 3,9; 9,2) триместрах. Подтверждено, что низкая степень «зрелости» шейки матки (6 и меньше баллов по шкале М.ВигпЫП), а также, что I установлено впервые, низкий уровень систолического (110 мм.рт.ст. и ниже ) и диастолического (70 мм.рт.ст. и ниже) АД накануне родов или в латентную фазу I периода родов можно рассматривать как факторы риска, обладающие высокой чувствительностью (87%-96%) и специфичностью (87%-96%).

Подтверждено, что при физиологически протекающей беременности ВСР снижена, т.е. повышена эффективность адренергических воздействий на ритм сердца. Впервые установлено, что уже за 5-1 сутки до начала родов происходит частичное восстановление ВСР, т.е. снижение эффективности адренергических воздействий на ритм сердца. Этот уровень сохраняется и в латентную фазу I периода родов, а после родов он возрастает, но даже на 5-е сутки он не достигает уровня, характерного для небеременных.

Впервые установлено, что у женщин, роды которых осложнились первичной СРД, уже накануне родов и в латентную фазу I периода родов уровень ВСР выше, а в послеродовом периоде - ниже, чем у женщин без нарушений РД. Это указывает на избыточность М-холинергических воздействий на сердце и другие висцеральные системы и на снижение скорости восстановительных процессов в послеродовом периоде у женщин с первичной СРД.,В связи с этими данными модель патогенеза первичной СРД дополнена звеном, согласно которому повышенное влияние парасимпатической системы является одной из причин развития первичной СРД, в результате чего снижается системное артериальное давление, маточно-плацентарный кровоток, а также кровоток в миометрии и в шейке матки. Все это замедляет процесс созревания шейки матки и препятствует развитию адекватной СДМ, что в конечном итоге приводит к развитию первичной СРД.

Разработан способ прогнозирования первичной СРД накануне родов («Шкала-1») и/или в латентную фазу I периода родов («Шкала-2») [Дмитриева С.Л., Хлыбова C.B. Приоритетная справка на изобретение №2011141656/17-062327 от 13 октября 2011 г], основанный на оценке 8 показателей ВСР, степени «зрелости» шейки матки и уровня САД и ДАД. Апробация этого способа показала высокую его чувствительность (96%-97%) и специфичность (98%).

Теоретическая и практическая значимость работы.

Данные об особенностях течения беременности и родов у женщин с первичной СРД подтверждают представления о наличии дополнительных признаков формирования нарушений СДМ. Результаты исследования ВСР у женщин накануне предполагаемого срока родов вносят существенный вклад в представление о состоянии ВНС при доношенной беременности, а именно, демонстрируют предродовое (частичное) восстановление ВСР, что может быть использовано для оценки физиологической готовности организма женщины к родам. Результаты исследования ВСР, АД и степени «зрелости» шейки матки у Женщин, роды которых осложнились СРД, дополняют знания об этиологии и патогенезе первичной СРД. В частности, эти знания позволили сформулировать представление о том, что одной из многих причин развития первичной СРД является избыточная эффективность М-холинергических воздействий на висцеральные системы, в том числе на сердечно-сосудистую систему и матку. Обосновано положение о возможности прогнозирования первичной СРД у женщин уже до начала родов, следовательно, о возможности проведения профилактических мероприятий, что позволит снизить риск развития первичной СРД. Для учреждений родовспоможения (перинатальных центров, акушерских отделений) Кировской области и других регионов РФ предложено оценивать риск развития первичной СРД на основе наличия в анамнезе анемии,

ВЗОМТ, абортов, угрозы прерывания беременности в I и/или во II триместрах данной беременности, а также предложен способ прогнозирования риска развития первичной СРД, основанный на объективной оценке состояния ВНС (по 8 показателям ВСР и уровню САД и I

ДАД) и степени «зрелости» шейки матки накануне родов или в латентную фазу I периода родов. Результаты исследования могут быть применены в образовательной и научной деятельности кафедр акушерства и гинекологии медицинских вузов России и НИИ акушерско-гинекологического профиля. Основные положения, выносимые на защиту:

1. У женщин с физиологически протекающей беременностью как минимум за 5 суток до развития спонтанных родов вариабельность сердечного ритма (ВСР) возрастает по сравнению с III триместром беременности. Это отражает предродовое снижение эффективности бета-j адренергических воздействий на сердечный ритм и их ингибирующего влияния на сократительную деятельность матки (СДМ).

2. У женщин, роды которых осложнились первичной СРД, в сравнении с женщинами без нарушения РД, за 5-1 сутки до родов и в латентную фазу I периода родов ВСР выше, систолическое и диастолическое АД и степень «зрелости» шейки матки ниже. Это указывает на избыточную эффективность М-холинергических воздействий на висцеральные системы у женщин с первичной СРД.

3. Прогноз первичной СРД за 5-1 сутки до предполагаемого срока родов и/или в латентную фазу I периода родов возможен на основе оценки ряда показателей ВСР, степени «зрелости» шейки матки и уровня артериального давления.

Внедрение результатов работы в практику.

Способ прогнозирования слабости родовой деятельности, предложенный автором совместно с д.м.н. Хлыбовой C.B., в том числе «Шкала-1» и «Шкала-2» внедрен в родильном отделении КОГБУЗ «Северная городская клиническая больница». Результаты исследования используются в образовательной деятельности кафедры акушерства и гинекологии ИПО Кировской ГМА.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы были представлены на IX Всероссийской молодёжной научной конференции Института физиологии Коми научного центра Уральского отделения РАН (Сыктывкар, апрель 2010г.), Межрегиональной научно-практической конференции «Сохранение репродуктивного здоровья женщин - основа здоровья семьи», проводимой в рамках XI Медицинского форума «Неделя женского здоровья-2010» (г. Нижний Новгород, ноябрь 2010г.), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Киров, ноябрь 2010г.), XII научно-практической конференции «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, апрель 2011), на V Всероссийской с международным участием школе-конференции «Физиология кровообращения» (Москва, январь 2012), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГБОУ ДПО «Казанская государственная- медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ (Казань, май 2012).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ - 6 статей, в журнале «Вятский медицинский вестник» - 6 статей.

Получена 1 приоритетная справка на изобретение (№ 2011141656/17062327 от 13 октября 2011).

12

3. Результаты исследования и новое звено в патогенезе СРД рекомендуются использовать в научной работе и образовательной деятельности, в том числе в системе последипломного образования врачей акушеров-гинекологов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется использовать кардиоинтервалографию для оценки вариабельности сердечного ритма, отражающей состояние ВНС у беременных, рожениц и родильниц.

2. Для учреждений родовспоможения (перинатальные центры, акушерские отделения, родильные дома) предлагается оценивать риск развития первичной СРД по наличию в анамнезе анемии, ВЗОМТ, абортов, нарушений менструального цикла, а также угрозы прерывания беременности в I и/или во II триместрах данной беременности. Целесообразно использовать разработанный автором «Способ прогнозирования риска развития первичной СРД», основанный на объективной оценке состояния ВНС (по 8 показателям ВСР и уровню САД и ДАД) и степени «зрелости» шейки матки накануне родов («Шкала-1»). При значении суммы 7 баллов и выше по «Шкале-1» рекомендуется проводить выжидательную тактику, а при значениях 6 баллов и ниже рекомендуется применять методы профилактики первичной СРД.