Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогнозирование, профилактика и комплексная терапия нарушений сократительной деятельности матки у беременных с ревматическими пороками сердца

О 1 9 Гг

КИЕВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ, АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ ИМЕНИ ГЕРОЯ СОВЕТСКОГО СОЮЗА проф. П. М. БУЙКО

На правах рукопнсг

МЕЛЬНИК ЮРИИ ВИКТОРОВИЧ

УДК 618.214:616.12-007.2—037-084—08

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА И КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ НАРУШЕНИЙ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МАТКИ У БЕРЕМЕННЫХ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

14.00.01 —• акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Киев —1989

Работа выполнена в Киевском .ордер** Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии, акушерства н гинекологии им. Героя Советского Союза проф. П. М. БУЙКО.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТ' I:

Чясг-коррсспондент АМН СССР, доктор медицинских паук, профессор Л. В. ТИМОШЕНКО Академик АН УССР, доктор' медицинских наук, профессор В. И. ГРИЩЕНКО Доктор медицинских раук, профессор Г. А. ПАЛЛАДИ

Ведущая организация —научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии АМН СССР (Ленинград)

Защита диссертации состоится «-»---1989 г.

на заседании специализированного совета Д 088.08.01 по защите диссертации «а соискание ученой степевн доктора наук по спецнальнос.дм «Педиатрия, акушерство и гинекология» при Киевском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии, акушерства и гинекологии имени Героя Советского Союза профессора П. М. БУЯК.0 (252060, г. Киев, ул. Манунльского, 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского НИИ педиатрии, акушерства и гинекологии.

Автореферат разослав «-»-19-г.

Ученый секретарь специализированного совета

докт|... медицинских наук' И. Б. ВОВК

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Л

'Актуальность проблемы. Согласно современным представлениям, 1 дорога? сердца у беременных женщин являются одной из ведущих причин 'материнской и перинатальной смертности /Л.В.Ванина, 1978; Л.Б.Гутман и соавт., 1979; Л.В.Тимошенко, 1979; О.М.Елисеев, 1983; М.М.Шехтман, 1987 .Мае ПаЬ et а1. , 1985; И. Ма1;оггаэ ) Х.А.Яечиэ, 1985;К«Ма*оггаз вг а1. , 1986/.

Исход беременности для матери и плода при этой патологии зависит не только от характера порока сердца, его выраженности, активности ревматически" процесса и стадии декомпенсации, но и б больше* мере определяется течением родового акта /В.Н.Серов, 1980; В.Е.Дашкевич, 1985/.

Данные литературы свидетельствуют о том, что при ревматических пороках сердца часто наблюдаются нарушения родовой деятельности: стреьдтелыше и быстрые роды, дискоордлнировашше сокращения мппц матки, слабость родовой деятельности /В.Н.Серов и соавт., 1980; Л.В.Ванина и соавт., 1980; Г.А.Баллада и соавт., 1983; Е.Т.Михай-енко и соавт., 1985; А-С.^егекШс еЬ а1,,х974/.

Аномалии родовой деятельности являются одной из основных причта перинатальной заболеваемости и смертности. Из общего числа рожениц со слябостью родовой деятельности у 37,4$ возникая» кровотечения в родах ил;, раннем послеродовом периоде, которые осложняют течение заболевания, способствует развитию родовой инфекции п являются главной причиной материнской смертности /И.С.Бакшеев, Р.С.Орлов, 1976/.

Поэтому представляется чрезвычайно актуальным совершенствование методов прогнозирования, профилактики и 'терапии нарушений сократительной деятельности матки при ревматических пороках сердца.

Мезду тем, до настоящего времени вопрос об особенностях сократительной деятельности матки, причинах и механизмах ее нарушений при ревматических пороках сердца изучен недостаточно. Исходя из сказанного, определены цель и задачи настоящего исследования.

Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования -разработать комплекс организационных и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение нарушений сократительной деятельности матки, снижение материнскс и перинатальной патологии у беременных с ревматическими пороками серяца.

Для реализации этой цели мы поставили перед собой следующие конкретные задачи:

I/ Проанализировать по материалам женских консультаций г.Клева распространенность и структуру заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных и уточнить частоту и характер нарушения у них сократительной деятельности матки.

2/ Изучить особенности нарушения сократительной деятельности матки у больных с ревмати^зскими пороками сердца в зависимости от активности процесса и стадии недостаточности кровообращения.

3/ На основания клинико-экспершенталышх исследовании выяснить значение гипоксии, ацидоза, нарушений в энергетическом и солевом обмене, пейрогуморальной и гормональной регуляции в развитии нарушений сократи'-элыюй деятельности матки у больных с пороками -сердца.

4/ Оценить состояние фетоплацентарного комплекса в завис"-мости от характера нарушений сократительной деятельности матки при пороках сердца.

5/ Разработать критерии ранней диагностики нарушении сократительной деятельности матки, создать алгоритмы прогнозирования этой патология у беременных с приобретении!.® пороками сердца.

6/ Разработать я внедрить в практику комплекс организационных, профилактических и лечебных мероприятий, направленных на предупреждение нарушений сократительной де ттельности матки и перинатальную охрану плода при ревматических пороках сердца.

Научная новизна исследования. Впервые на основании разностороннего комплексного исследования получены новые данные об особенностях нарушений сократительной деятельности катки у женщин с ревматическими пороками сердца в зависимости от активности ревматического процесса и стадии декомпенсации.

Определена роль метаболических нарушена, гипоксии, ацидоза, электролитных и гормональных сдвигов, изменения содержания про-стагландинов, серотошша и систолы мать-плацента-плод в нарушении сократительной деятельности матки при пороках сердца.

Получены новые данные, характеризующие морфофункциональноо состояние матки у женщин с приобретенными пороками сердца' с учетом активности ревматического процесса и стадии недостаточности кровообращения; показаны особенности сократительной деятельности, гемодинамики, ультраструктуры миометрия, метаболизма углеводов и активко-ти процессов гликолиза.

На основе выявленных изменений разработали критерии ранней

диагностики нпушений сократительной деятельности матки и математического прогнозирования исхода родов, определена их информативная ценность.

Практическая значимость. Предложены информационно-диагностические таблицы и алгоритм' прогнозирования возможности развития нарушений сократительной деятельности матки - слабости родов он деятельности и стремительных родов.

Разработал и вьедрен комплекс оргалнзшгаошшх п лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению нарушений сократительной деятельности матки и антенатальной ох, лив плода при пороках сердца у беременных.

Широков внедрение разработанного комплекса организационных и патогенетически обоснованных лечебно-профилактических мероприятий способствовало снижению частоты осложнений беременности, родов и перинатальной патологии при ревматических пороках сердца.

Внепречие результатов исследования. По материалам диссертации получено авторское свидетельство на изобретение /а 463658/ 24-24/175400 от 5.06.1989 года "Устройство для контроля родовой деятельности". Оформлены и направлены в Государственный Комитет СССР по делам изобретений и открытий материалы заявок на изобретения: I/ "Способ диагностики нарушения реактивности сосудов" -й 4085382/14-103490, 2/ "Устройство для измерения временных параметров сократительной функции глздкомышечннх органов" -!Ь 377978/14-106449. Основные научные положения и рекомендации для практического здравоохранения внедрены в родовспомогательных учрендениях г.Киева и областях Украины, НИИ охраны здоройья матери и ребенка Туркменской ССР и ее областях.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на У1 съезда акушеров-пшекслогов Украинской ССР /г.Киев, 1976/, на ХШ Всесоюзном съезде а.»ушеров-гииевологов /г.Москва, 1976/, научном обществе акушеров-гинекологов и детских врачей Украинской ССР /г.Киев, 1979/, областной научно-практической конференции акушеров-гинекологов /г.Хмельницкий, 1980/, УП съезде акушеров-гинекологов Украинской ССР /г.Донецк, 1981/, Х1У Всесоюзном сьезде акушеров-гинекологов, г.Кишинев, 1983/, 1У сьезде акушеров-гинекологов Белорусской ССР /г.Минск, I985/, УШ сьезде акушеров-гинекологов Украинской ССР /г.Львов, 1986/.

Теоретические положения и практические рекомендации использованы в лекциях на курсах стажировки и информации для врачей республики при Киевском НИИ педиатрии, акушерства и гинекологии,

а такке в педагогическом процессе на кафедрах акушерства и гинекологии Киевского и Туркменского медицинских институтов и КИУВ.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 22 работы, в том числе 2 монографии.

Структура и обьем го'ссертагот. Диссертация изложена на 362 страницах машинописного текста и состоит из введен»: т, обзора литературы, 8 глав собственных исследований и обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций.

Список литературь включает 546 источников, в том числе 406 отечественных и 139 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 54 таблицами и 49 рисунками.

Считаю своим приятным долгом выразить искреннюю и глубокую благодарность моим научным консультантам доктору медицинских наук, профессору В.Е.Дашкевич, доктору медицииских наук, профессору Л.Б.Гутман, доктору медицинских наук, профессору М.Л.Тара-ховскому за определение научного направления и постоянную помощь при выполнении работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач проведены экспериментальные, клинико-лаборат-орные и инструментальные исследования. Работа выполнена в клинике экстрагениталь-ных заболеваний беременных /руководитель - доктор медицинских наук, профессор Л.Б.Гутман/, лабораториях патофизиологии и экспериментальной терапии /руководитель - доктор медицинских наук, профессор М.Л.Тараховский/, патоморфологии /руководитель - доктор медицинских наук, профессор Т.Д.Задорожная/, биохимии /руководитель - кандидат биологических наук В.К.Тищенко/, лаборатории математического прогнозирования /руководитель - кандидат технических наук С.М.Макеев/.

Исследования проводили в следующих основных направлениях.

1. Клинико-сгатисгический анализ частоты и структуры заболеваний сердечно-сосудистой системы у беременных /по материалам 32 женских консультаций г.Киева/ у девочек, девушек и женщин детородного возраста /по данным специализированных рев;,¡окаринологичб-ских диспансеров и кабинетов г.Киева/ за пять лет.

2. Клзяшко-статистический анализ течения беременности, родов и состояния новорожденных при ревматически/, пороках сердца

с учетом характера родовой деятельности /по материалам отдела экстрагениташгой патологии беременных Киевского НИИ педиатрии, акушерства и гинекологии/.

3. Экспериментальное изучение особенностей нарушения сократительной деятельности и метаболизма матки при недостаточнс;ти кровообращения и влияние шпшгаоксических средств на сократительную деятельность матки.

4. Клшшко-параклши'ческое обследование 380 беременных женщин /из них - 250 с р вматическими пороками сердца и 130 -здоровых, составивших группу сравнения/, включающее изучение метаболических процессов - содсркаиия адениннуклеотидов /АГФ и АДФ/, 2, 3 - дифосфоглицерата /2,3 - ДФГ/, активности глюкозо-6-фосфат-дегадрогеназн /Г-6-ФДГ/, КОС, электролитного /содержание натрия

и калия в сыворотке крови, эритроцитах и моче/ и гормонального баланса /содержание в сыворотке крови кортизола, эстрадиола, альдостерона/ и простагландинов Е/ПГЕ/ и /ШЕ^Х/ 0 учетом активности ревматического процесса, стадии недостаточности кровообращения и с^ока беременности.

5. Исследование морфофункциональных особенностей матки -сократительной деятельности /нарушая гистерография/, гемодинамики /реография матки/ некоторых показателей метаболизма /активность процессов гликолиза и гликогенолиза в матке/ и ультраструк-турнцх изменений,

6. Изучение состояния фетоплацентарного комплекса с учетом сократительной деятельности матки.

Для оценки состоиия плода проводилась кардиотокография /КТГ/ с применением бесстрессового /БСТ/ и стрессового тестов /СГ/, определялась экскреция половнх стероидных гормонов, коль-поцитология.

Проводили электронномикроскопическоа и гистохимическое исследовшше плаценты. Изучали активность ферментов, связанных о циклом Кребса /сукцинагдегидрогеназа - СДГ; малатдегидрогеназа -ЩГ/, с функцией пастозного цикла /глшозо-6-фосфатдегидрогена-за-Г-6-ФДГ, 6-фосфоглгоконатдегидрогеназа - 6-ФДГ/, с терминальным окислением /НАД - дпафораза/, с гликолизом /лактатдегидрогеназа -ЛИГ/. Определяли концентрацию лишздов и гликогена.

Для исследования адаптационных процессов в плаценте изучали циклические нуклеотпда /циклические З1, б^-АШг.и З1, б^-ШФ/, суммарное количество рибосом, мембранносвязаншос и свобогшх полирибосом.

7. Разработка и изучение эффективности комплекса организационных и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение частот« осложнений беременности и родов, нормализацию

сократительной деятельности матки и антенатальную охрану плода при ревматических пороках сердца.

Вое полученные данные клпнико-лабораторных и экспериментальных исследований обработаны методами вариационной статистики, принятой в биологии и медицине /Л.С.Каминский, 1964/.

Дга оценки взаимосвязи параметров проводился многомерный корреляционный анализ, предусматривавший вычисление матрицы коэффициентов линейно-"- корреляции и параметров их достоверности /К.Иберда, 1980/. Идентификация изменений структуры взаимосвязей параметров при осложненном течении беременности и родов осуществлялась на основс анализа "корреляционных портретов".

Интегральная количественная оценка степени отклонения функционального состояния организма беременной от нормы выполнялась методами многомерного анализа. При этом в а-мерном пространстве признаков строились области, характеризующие функциональное состояние система "мать - плод" при нормальном и осложненном течении беременности и родов, и анализировались характеристики их пространственного разнесения.

Для выработки дополнительных критериев прогнозирования нарушения сократительной деятельности матки мы использовали метод последовательной статистической процедуры А.Вальда, адаптированный для решения клинических задач /Е.В.Дублер, 1978/. Предусматривалось, что диагностическая процедура должна прогнозировать одно из двух состояний: состояние А2 - риск нарушения сократительной деятельности матки, А^ - нормальная сократительная деятельност Разработанная нами программа предусматривала вычисления: а/ условной вероятности признака ^ при наличии состояния Ак по формуле Р(^/А(с)=ггу/Л|с'

где т^ - число больных гевдзн с верифицированным состоянием Ак, у которых отмечен клинический цризна;, х^ ; п^ - общее количество яенщин с состоянием Ак;

б/ диагностического коэффициента признака по формуле:

Р^А,)

Щ/Аг)

где - условная вероятность признака для больных

женщин с нормальной сократительной деятельностью; -

условная вероятность признака для больных женщин, у кото-

рых имело место нарушение сократительной деятельности матки;

в/ информационная ценность клинического признака оценпва-

лась по формуле:

Вся математическая обработка данных клинико-лабораторных и экспериментальных исследований выполнялась на ЭВМ СОУ-2 и ЕС-1840.

Результаты исс^едованп и их обсуждение. Проведенный наш клинико-статистический анализ частоты и структуры заболеваний сердечно-сосудистой системы у беременных по маа-риалам 32 женских консультаций г.Киева за 5 лет показал, что число беременных женщин с экстрагенитальной патологией за последнее пятилетие увеличилось более чем в 3 раза /с 2049 в 1982 году до 7490 в 1986 году/. При этом на долю заболеваний сердечно- юсудистой системы приходится третья часть всей экстрагеннталыюй пат логии и 10,2$ к общему числу беременных. Важно отметить, что число женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы за последние 5 лет также увеличилось более чем в ? раза /с 721 случая в 1982 году до 2337 - в 1986 году/. Обращает на себя внимание, что основное место среди заболеваний сердечно-сосудистой системы занимают ревматические пороки сердца, составляющие 38,25$ все!! кардиальной патологии.

Изучение частоты и структуры заболеваний сердечно-сосудистой системы у деоочек, девушек и женщин детородного возраста, по материалам специализированных ревмокардиологических диспансеров и кабинетов г.Киева, позволило выявить больных, нуждающихся в санации и подготовке к материнству, которые, согласно данным литературы /А.Г.Пап, Л.Б.Гутман, 1976; Ы.М.Шехгман, 1987/, следует начинать до наступления беременности.

Анализ материнской смертности по г.Клеву в 1980-1989 гг. показал, что в последние годы не отмечается тенденция к ее снижению. При этом уделышй вес экстрагенлталыгой патологии среди причин материнской смертности составлял в разные года 19,8-25,3$. Кроме того, анализ случаев смерти от маточных кровотечений с учетом возмогших факторов риска позволил установить, что более половины непосредственных причин обусловлено патологией сократительной функции матки.

Анализ течения беременности, родо^, послеродового периода и состояния новорожденного у аенщин с ревматическими пброками сррдца, по данным клиники экстрагениталыгоа патологии беременных Киевского ШШ педиатрии, акушерства и гинекологии, позволил отметить высокий процент нарушения сократительной функция матки у этих болышх.

При ревматических пороках сердца значительно чаще, чем у здоровых, отмечаются угроза прерывания беременности /соответственно 16,22 £ 0,6$ и 8,0 + 0,32%, Р < 0,05/, самопроизвольные выкидыши и превдевременные роды /7,46 + 0,29$ и 2,41 + 0,15/5, Р < 0,01/, угроза внутриутробной асфиксии плода /39,8 + 0,56$ и 1,66 + 0,1%, Р< 0,001/.

Наш данные свидетельствуют о том, что частота нарушений сократительной функции "атки у женщин с приобретенными пороками сердца зависит от фазы ревматического процесса и состояния кровообращения. Наибольшая частота осложнений беременности и родов отмечается при активной фазе ревматического процесса я выраженной декомпенсации /ПА и Ш стадии/.

У первородящих женщин с ревматическими пороками сердца средняя продолжительность родов меньше, чем у здоровых /соответственно 6 ч 30 мин £ I Ч 05 мин и 10 ч 49 мин + 30 мин, Р< 0,05/, у повторнородящих она существенно не отличается.

Дифференцированный анализ, проведенный с учетом активности ревматического процесса и функциональной характеристики кровообращения, показал, что на продолжительность родов существенное влияние оказывает состояние гемодинамики. По мерь нарастания стадии -декомпенсации продолжительность родового акта существенно сокращается, составляя 17,0 + 1,21 ч при компенсированных пороках и 12,8 + 1,43 ч при П стадии недостаточности кровообращения.

" Нормальная продолжительность родов отмечена лишь у 66,8 £ 1,18$ обследованных больных, преимущественно при неактивной фазе заболевания и отсутствии признаков расстройства кровообращения. У 22,5 £ 0,82$ роды были ускоренными, причем у 13,41 £ 0,22$ -стремительными. Эту группу составили главным образом больные с выраженной декомпенсацией /ПА и ПБ стадии/. Затяжные роды имели место в 10,? £ 0,33% случаев.

У больных с ревматическими пороками сердца значительно чаще, чем у здоровых, наблюдаются несвоевременное излагав околоплодных вод /соответственно 17,87 + 0,2655 и 9,67 + 0,45%, Р < 0,05/, слабость родовой деятельности /11,79 £ 0,35$ и 6,34 + 0,08/?, Р С 0,05/, быстрые и стремительные роды /22,5 + 0,82$ и 4,08 £ 0,21$, Р < 0,001/. При этом следует отметить, что слабость родовой деятельности наблюдается чаще у женщин с неактивной фазой ревматизма при отсутствии или минимальной декомпенсации /I стадия/, в то время как стремительные роды имели место главным образом при выраженном нарушении кровообращения /ПА я ПБ стадии/.

В 3,5 раза чаще при ревматических пороках сердца приходится прибегать к оперативным вмешательствам и пособиям в родах, что связано с тяжестью порока сердца, большой частотой акушерских осложнений и выракешшм нарушением состояния плода. Число детей, родившихся в асфиксии, с оценкой по шпале Апгар в 7 и ниже баллов, составило у жетцин с ревматическими порока".« сердца 53,8 + 6,04$ против 8,51 ±_ 5,72% у здоровых /?< 0,05/.

Послеродовой период характеризуется большим числом осложнений - частота послеродовых гнойных и воспалительных заболеваний возрастает до 34,2 + 4,4$ против 10,5 + 1,2$ у : деровых /Р<0,001/.

Большая частота отклонении от физиологического течения беременности, родов и различных клинических проявлеЕШй нарушения сократительной функции матки у женщин с ревматическими пороками сердца послуяила основанием для проведения клинико-эксперимен-тальных исследований по изучении некоторых вопросов патогенеза, ранней диагностики, профилактики и герашга нарушений сократительной деятельности (латки и обоснованию с позиций системного подхода целесообразности применения ряда антигипокспческих веществ, используемых в комплексной терапии беременных с ревматическими пороками сердца.

Исследованиями, проведенными на 72 половозрелых крольчихах, из 1Шх у 37 - с моделью хронической сердечно-сосудистой недостаточности, выявлен существенные морфофун'кциональные сдвиги в мио-метрии. Эти изменения проявлялись активацией пентозофосфатного пути окисления глюкозы, расстройствами кровообращения глубоких слоев миометрия и структурными нарушениями гладкомышечных клеток, свидетельствующие о наличии гипоксических сдвигов в шометраи, являющихся одной из возможных причин нарушения сократительной функции матки в родах и последующей перинатальной патологии при хронической сердечн.-сосудистой недостаточности.

Активация пентозофосфатного пути окисления глюкозы, по данным М.Л.Тараховского и соавт. /1976/, является одним из основных причинных факторов тормояеняя сократительной функции матки, что подчеркивает возможность возникновения нарушения сократительной функции матки у женщин с ревматическими пороками сердца.

Изучение сократительной деятельности матки с помощью гисто-рографии у 75 женщин в конце беременности и в I периоде родов показало, что активность ревматического процесса нэ оказывает существенного влияния на продолжительность ф^зы сокращения матки, о чем свидетельствует отсутствие достоверных различи!! амнлитудно-

частотных характеристик гистерограмм ронениц с активной и неактивной фазой заболевания /Р >-0,05/.

Значительно,большее влияние на характер сократительной функции матки оказывает выраженность недостаточности кровообращения. По мере нарастания декомпенсации увеличивазтся сократительная активность миометрпя. Так, импульс силы фазы сокращения увеличивается более чем в 2 раза, а фазы расслабления - более чем в 3 раза. Значительно увеличивается частота схваток, их интенсивность, повышается jsj цельность маточного цикла с 156,7 + 6,2 с до 188,6 ± 5,6 с /Р<0,01/.

Можно полагать, что повышенная активность матки при выраженной недостаточности кровообращения является одной из существенных причин развития стремительных родов при декомпенсации, а пониженная - способствует слабости родовой деятельности. Следует отметить, что из 75 обследованных больных повышенная активность матки наблюдалась у 31 беременной, в том числе у 28 с недостаточность» кровообращения ПА-ПБ стадии /у 22 из них в последствии имели место быстрые и стремительные рода/; сниженная активность матки зарегистрировала у 28 беременных с декомпенсацией I стадии /у 20 из них развилась слабость родовой деятельности/.

Географические исследования матки в течение.беременности выявили у женщин с ревматическими пороками сердца значительные нарушения гемодинамики, степень выраженности'которых коррелирует с "активностью ревматического процесса и стадией декомпенсации. При активном ревматическом процессе у беременных повышается сопротивление сосудов, затрудняется приток крови на участке сердце-матка /интервал Q - а увеличивается до 0,207 + 0,006 с против 0,166 ± 0,008 с у здоровых/, нарастает венозный застой /отношение Д/А возрастает до 0,927 + 0,50 против 0,734 + 0,045 у здоровых/. Бри выраженной декомпенсации /IIA у ПБ стадии/ увеличивается веьозньй застой /отношение Д/А в первой половине беременности 0,947 + 0,045, против 0,734 ± 0,045 у здоровых, во второй половине соответственно 1,027 ± 0,048 и 0,878 + 0,003/.

О роли изменений гемодинамики матки в нарушении ее сократительной способности свидетельствует высокий коэффициент корреляции мезду выраженностью венозного застоя /Л/А/ и частотой стремительных родов, а таккэ мезду показателями, характеризующими степень нарушения кровенаполнения матки /РИ, АЛ1/ и частотой слабости родовой деятельности. При выраженном венозном застое в матке /Д/А более 0,8/ чаде наблюдается угроза прорывания беременности

/32,5 ± 4,95$ против 20,0 + 2,61%, Р 0,05/, преждевременные роды /40,0 + и 12,1 + 5,6553, Р<0,001/, быстрый и стремительные рода /30,3 + 4,875? и 10,6 + 3,55^, Р < 0,001/.

При гистологическом и гистохимическом исследовании миомет-рия, полученного при операции кесарево сечение, выявлены выражение и распространенные изменения у рожениц с активной фазой ревматизма в стадии декомпенсации, проявляющиеся значительными изменениями стенок артерий миомвтрия, отеком интимы, разрыхлением волокон адвентации, плазморрагиями, пристеночными и облитерирующи-'.1и тромбами. Эдектрошюмикроскопачесхка исследования миометрия вкявкли деструктивные изменения митохондрий и нарушения пространственного взаимоотношения мнофибрилл в миоцитах 'миометрия.

О метаболических сдвигах в миометрии свидетельствует значительное нарушение активности процессов гликолиза и гликогеноли-за в матке. При активации ревматического процесса наблюдается зущестзеиное снижение концентрации общего гликогена и белково-ззязанной его фракции. Содержание свободного гликогена возрастает. При недостаточности кровообращения П стадии отмзчены более знраженные сдвиги уровней общего, свободного и белково-СЕЯзанно-со гликогена на фоне отсутствия достоверных изменений липидосвя-занних форм полисахаридов. Снижение фонда гликогена и белково-звязанкых его комплексов может свидетельствовать об угнетении процессов синтеза полисахарида, его катаболических реакций, что з свои очередь сказывается на'скорости гликоллтических процессов з матке. Изучение спектра поглощения йодного комплекса гликогена заявило существенное смещение максимума его поглощения в коротко-золновую область спектра у рожениц со слабостью родовой деятельности, явившейся причиной оперативного родорачрешения.

Таким образом, проведенные наки исследования выявили у ое-эемегашх с ревматическим! пороками сердца выраженные морфофункцио-1альные изменения в матке, проявляющиеся значительным нарушением ю структуры, гемодинамики, метаболизма углеводов и активности троцесса гликолиза, что способствует нарушению сократительной 19ЯТ0Л1ности матки.

Как показали наш! данные, у берачггнцх с ревматическими потоками сердца тлеет место Еыракеотоо нарушение энергетического збмена, зависящей от т&ченкя основного заболевания и, главным эбразом, от стадии недостаточности кровообращения. При декомпен-зироЕанных пороках сердца снижается содержание макроэргов - АТФ '1216,0 + 68,3 тюль эдеиина/ мл ар. при декомпенсации ПА и ПБ стадии

против 1356,7 + 22,8 нмоль еденина /мл эр. при I стадии декомпенсации и 1468,0 + 64,0 нмоль аденина/ мл эр. у здоровых, Р< 0,05/ АДФ /соответственно 590,3 + 26,5 шсль аденина /ш эр; 635,7 + 16,1 нмоль аденина /мл эр,; 692,0 + 15,6 нмоль аденина/ ыл эр.; р< 0,05/. При недостаточности кровообращения уменьшается и уровег Г-6-ФДГ /0,68 + 0,3 мкмоль НАД® /ыл эр./ мин при ПА и ПБ стадии против 1,20 + 0,30 при I стадии и 1,52 ± 0,25 у здоровых/ и 2,3 -ДФГ /соответственно 3,3 + 0,02 мжоль Рк/ьи яр. 5,97 + 0,06 и 6,31 + 0,37 мкмоль Рн/мл эр., Р 0,05/.

Выявленные нарушения энергетического обмена у беременных с ревматическими пороками сердца являются одной пз возможных причин нарушения сократительной деятельности матки, о чем свидетельствует прямая корреляционная зависимость высокой тесноты связи / ? = 0,889/ мезду частотой слабости родовой деятельности и сниже нием содержашш АТФ. При этом отмечено, что содержание АТФ в конце беременности у рожздащ со слабостью родовой деятельности составляло 1,12 +, 0,0В нмоль адекича /мл эр.против 1,41 + 0,05 ш.юль аденина /мл эр. при нормальном течении рсдсвого акта /Р< 0,05/ и 1,42 + 0,07 юлоль аденипа /мл эр. при стремительных родах/.

Проведенный! пат корреляционный анализ выявил также обратную коррелятивную зависимость мезду степенью гипоксии, ацидоза /РСО2, количество недоокислешшх продуктоз, снижение щелочного резерва/ и продолжительностью родов /г - - 0,616/, т.е. чем больше выражен ацидоз, тем короче продолжительность родового акта.

Согласно современным представлениям, важную роль в регуляции сократительной функции матки играет серотонип /Г.К.Степанков-ская, 1979; Е.'Г.МпхаИленко и соазт., 1987/. Проведенные исследования показали, что при активном ревматическом процессе содержание серотогоша в крови выше, чем при неактивной фазе заболевании /Р< 0,001/, а при декомпенсации ПА и ПБ стадии уровень его повышает ся по сравнению кал со здоровыми, так л с больными при декомпенсации I стадии. При этом важно отметить, что содоржглио с&ротонана у больных с недостаточностью кровообращения ПА--ПБ стадии остается высоким и перед родами в 38-40 недель беременности, в то время как у здоровых яеищин и при декомпенсации I стадии концентрация его перед родами снижается.

Эти дшпшо позволяют заключить, что высокое содеряалио се-ротошша перед родами у больных с декомпенсацией ПА и ПБ стадии является одной из причин нарушения сократительной деятельности

матки, способствуя развитию быстрых и стремительных родов. Высокий уровень серотонпна выявлен и при угрозе прерывания беременности /0,361 + 0,034 мкг/мл против 0,206 ± 0,016 мкг/ш при физиологически протекающей беременности/.

Проведенный коррелятивный анализ показал, что имеется обратная связь между уровнем экскреции с суточной мочой 5-оксиин-долуксусной кислоты - конечного продукта обмена серотонина и длительностью родов / г = — 0,6/.

С увеличением уровня 5-ОИУК на I мт/сут. продолжительность родов уменьшается в среднем на I,5 часа. При стремительных родах уровень 5-ОИУК составляет 8,0 + 1,07 мкг/мл против 4,3 +. 0, 23 мг/сут. при нормальном течении родового акта.

Меньшее влияние на функциональное состояние матки, по нашим данным, оказывают нарушения в балансе калия, на что указывает отсутствие корреляционной зависимости между его содержанием в сыворотке крови, эритроцитах, моче и нарушением сократительной деятельности матки.

Как известно, гормонам и простагландинам принадлежит важ- • ная роль в регуляции сократительной функции матки, при экстраге-нитальной патологии беременных /М.Л.Тараховский и соавт., 1982;

*В.Е.Дашкевич и соавт., 1982/. Поэтому представлялось'важным изучать их содержание и взаимосвязь с характером сократительной деятельности у беременных с ревматическими пороками сердца,'тем более, что в доступной нам литературе аналогичных работ мы не встретили.

У беременных, страдающих ревматизмом, выявлено увеличение содержания кортизола в крови. При этом отмечено, что в отличив от здоровых, у которых с увеличением срока беременности уровень его увеличивается, у больных он одинаково высок на протяжении всего срока беременности. При активной фазе ревматизма уровень кортизсла ниже, чем при неактивной фазе заболеваний /740,63 + + 52,14 нг/мл против 933,57 + 38,18 нг/мл,. 0,05/, что связано, по-зидимому, с угнетением глюкокортакоидной функции коры надпочечников. В то кэ врем? но выявлено яосговерыи различий в его уровне при различных стадиях недостаточности кровообращения,

Не зависит от стадии декомпенсации и содержание эстрадиола, уровень которого при рэвма'сичзских пороках сердаа нчвд, чем у здоровых, что указывает на нарушения в фатоплшентарном комплекс се при этой патологии.

Снижено при ревматических пороках сердца по сравнению со

здоровыми и содержание альдостерона. Выявлены четкая тенденция к уменьшению этого показателя при недостаточности кровообращения ПА и ПБ стадии по сравнении с I стадией /26,8.+ 3,18 нг/ЮО мл против 35,49 + 3,66 нг/ЮО мл/ и значительное сникенке по сравнению со здоровыми /77,5 + 6,1 нг/ЮО мл, Р< 0,01/.

Проведенные наш исследования показали, что у женщин с приобретенными порока® сердца уровень простагланданов Eg и F2cC в любом сроке беременности вше, чем у здоровых, что повиди-мому, обусловлено как наличием ревматического процесса, так и недостаточности кровообращения, а следовательно и хронической гипоксии .

Увеличение у беременных кенщин с ревматическими пороками сердца,, осложненными сердечно-сосудистой недостаточностью, содер-зкания утеротонических простагландинов в определенной мере создает предпосылки к нарастанию частоты угрозы прерывания беременности, преждевременных родов, а также быстрых и стремительных родов.

Сопоставление данных о течении беременности и родов с содержанием гормонов и простагландинов у беременных, страдающих ревматическими пороками, с использованием метода факторного анализа позволило определить их взаимосвязь и рассчитать диагностические и прогностические коэффициенты в порядке их значимости. Установлено, что при угрозе прорывания беременности наибольший прогностический коэффициент /ПК/ при недостаточности кровообращения I стадии отмечен у простаглаздина f¿cC '/0,981/, а при декомпенсации ПА-ПБ - у простагландинов группы Е /0,482/. У женщин со слабостью родовой деятельности определяющим было влияние простагландина , а при быстрых и стремительных родах - простагландинов группы Е. Щ нормальном течении родов у женщин с недостаточностью кровообращею ПА и ПБ стадии наибольшую прогностическую значимость приобретали простагландины группы Е /ПК - 0,508/.

Нашг данные свидетельствуют также о том, что гормоны над- • почечников /альдостерон и коря:зол/, хотя и играют определенную роль в механизме поддержания тонуса маточной мускулатуры, но по своему эффекту значительно уступают действию простагландинов

/пк-о.оог/.

Каи показали наши исследования, нарушения функционального состояния матки при ревматических пороках сердца приводят к ухудшению маточно-плацонтарного кровообращения и отрицательно сказываются па состоянии фетоплацентарного комилокса, который находится в неблагоприятных условиях в связи с наличием ревматического

процесса и хронической гипоксией /В.Е.Дашкевич, 1985/.

Проведенные нами для оценки состояния внутриутробного плода кардиотокографическиа исследования /с использованием функциональных стрессового и нестрессового тестов/, а также определение экскреции половых гормонов и цитологической картины вагинальных мазков показали, что при ревматических пороках сердца существенно страдает внутриутробный плод. Об этом свидетельствует снижение амплитуды мгновенных осцилляций /6,8 + 0, 68 уд/мин против 10,4 + ± 0,4 уд/мин., Р<0,05/, уменьшение количества акцелераций, проявление децелераций и более -изкий балл оценки состояния плода при рождении

Из 250 беременных нормальная частота сердечных сокращений плода имела место лишь у 124 женщин /4d,6$/, более чем у половины больных отмечалась фатальная тахикардия /34,4// или брадикардия /16$/. В 40,С + 13,1$ случаев наблюдались патологические изменения вариабельности, проявляющиеся в резком снижении или исчезновении мгновенных колебаний, .то создавало монотонность ритма, являющуюся r-арактерным признаком угрожающего состояния плода /М.В.Федорова, 1982/. Лишь у 80$ больных был зарегистрирован реактивный нестрессовый тест, отражающий хорошев состояние плода, в то время, как у здоровых беремэнр"х он определяется в 100$ случаях.

Выявлена прямая ьависимость между характером кардиотоко-графаческой кривой, активностью ревматического процесса и стадией декомпенсации. При П стадии недостаточности кровообращения наблюдаются особенно существенные изменения ЮТ: AMO снижается до 6,5 + + 0,66 уд/мин, среднее количество акцелераций уменьшается с 8,2 + ± 0,2 уд/мин у здоровых до 3,7 + 0,45 уд/мин при недостаточности I степени и 2,66 + 0.17 уд/мш при декомпенсации ПА и ПБ стадии. Появляются децелеращга, количество которых увеличивается с 0,11 ± 0,03 уд/мин при I стадии декомпенсации до 0,53 + 0,02 уд/мин при П стадии глубина их нарастает.

Сравнительная оценка КТГ при различных видах нарушения сократительной деятельности матки выявила отрицательное влияние их на' состояние внутриутробного плода: П - Ш степень изменения кардио-токограммы плода зарегистрирована при угрозе прерыванк. беременности в 32$ случаев, при гремительннх рода., в 71$, при слабости родовой деятельности - в 42$ против 2,4$ у яе'тщн о физиологической беременностью и 8,1$ при нормальном течении родов.

При гистологических исследованиях плацент рожениц с ревматическими пороками сердца отмечены выраженные сосудистые, диет-

рофические и склеротические изменрчия. При активной фазе ревматизма отмечено накопление высокополимерных гликозаминогликанов, неравномерное повышение активности ферментов кислой фосфатазы в клетках соединительной ткани и гладкомышечных клетках, высокая активность фермента РНК-азы в цитоплазме ,;ецидуальных клеток и сшшщиальном покрове ворсин. Злектронномакроскопическими исследованиями обнаружены ультраструктурные изменения всех компонентов плацентарного барьера.

Содержание в плаценте циклических нуклеотидов цАМФ, характеризующих уровень адаптационных реакций, существенно не отличает ся от уровня их у здоровых, в то время как содержание цШФ, реализующих эффекты стероидных гормонов, достоверно снижено /10,7 + + 0,1 пколь/г ткани против ^5,5 + 0,1 толь/т ткани у здоровых, Р< 0,05/. При этом резко повышается индекс ц/ШФ-цШ* /47,7 ±0,7 против 31,7 + 0,2 Р < 0,001/, характеризующий сочетанность действия циклических нуклеотидов и взаимообусловленность эффектов пептидных и стероидных гормонов.

О напряяент адаптационных реакций в плаценте свидетельств,, ет такйе изменение интенсивности бж дштэза белка. Так, общее количество рибосом, характеризующее активность белка в клетке, составило 1,21 + 0,02 мг/г белка против 1,02 + 0,02 мг/г белка у здоровых /?< 0,001/. Количество свободных рибосом при ревматизме снижается до 68,0 + 0,18$ против 70,5 + 0,9$ у здоровых /Р < 0,05/, что может указывать на нарушение в наборе рибосом. Количество мембранно-связанкых рибосом нарастает, что свидетельствует об увеличении секреторной активности плаценты.

Полученные нами данные об увеличении числа митохондрий и рибосом в сочетании с повышением активности ряда ферментов указывает на развитие компенсаторных реаюг '1 в плаценте. Имеющая меси при ревматических пороках сердца недостаточная функция плаценты в значительной степени компенсируется молекулярными и клеточными механизмами.

При ревматических пороках сердца активизируется и" углевидный обмен в плаценте, что выражается почти в двухкратном увеличения содержания в ней гликогена.

Об определенной активации биоэнергетических процессов свидетельствует повышение активности Г-6-ФДГ /на 22%/ а резкое снижение активности НАД-ДГ и НАДФ-ДГ-ферментов.

Достоверное снижение уровня общих липидов в гагаценте У рожениц о ревматическими пороками сердца /7,9 + 0,3 мг/г ткани

против 10,3 + 0,1 мг/г ткани у здоровых/ является признаком определенных перестроек в липидо-белковом матриксе плацентарных клеток. Все это указывает на нарушение плацентарного метаболизма у больных с недостаточностью кровообращения.

Таким образом, проведенные нами исследования показали, что у женщин с ревматичёсшли пороками сердца имеют место, с одной стороны, нарушения сократительной функции ма'^да, с другой - гл-раженные изменения различных биохимических параметров, характеризующих функциональное состояние организма беременной, и значительные морфофункциональные . арушения в самой матке и плаценте. Это послуяилс предпосылкой для изучения возможностей использования различных показателей для разработки диагностических критериев и алгоритмов прогнозирования нарушения сократительной деятельности матки.

Исходной информацией для математического анализа была анамнг этические и клинико-лабораторше данные, полученные при обследовании беременной, результаты функциональных исследований плс^а и течения беременности и родов. Математической обработке предшествовало создание базы данных, реализованной на ЗВМ-ЕС 1840.

Проведенный наш многомерный анализ показал, что функциональное состояние организма беременных, по данный различных параметров, при слабости родовой деятельности и стремительных родах достоверно от гичается от такового у беременных с нормальным течением беременности и родов.' Параметры, определяющие функциональное состояние.беременных, у которых впоследствии наблюдалась слабость родовой деятельности, и больных, рода у которых были стремительными, также достоверно отличались меэду собой и имели противоположную направленность от области, характеризующей нормальное течете родов /рис Л/.

Составленные нами корреляционные портреты /рис.2 и 3/ функционального состояния организма беременных различных групп Д нормальным течением беременности и родов, с угрозой прерывания беременности, а также рожениц со слабостью родовой деятельности и стремительными рода-,га/ позволили разработать алгоритмы Прогнозирования вероятности слабости родовой деятельности и алгоритмы риска стремительных родов /рис.4/.

Использование последовательной статиг "пческой процедуры А.^альда показало /рис.5/, что наиболее информативным показателями для прогнозирования ряска слабости родовой деятельности у беременных с ревматическими пороками сердца является 2,3-ДФГ

/информативность - 12,8/, содержание натрия в эритроцитах /инфор- . мативность - 11,86/, снижение уровня АТФ /информативность - 8,78/ и АДФ /информативность - 8,0/, а показателями для прогноза риска стремительных родов - изменение рС02 /информативность - 5,86/, повышение содержания в крови в 36-40 йедаль уровня простагландинов, серотонина и Г-6-ФДГ /информативность - 9,71/*

Разработанные наш алгоритмы прогнозирования и таблицы диагностических коэффиц ентов позволяют осуществлять прогнозирование вёроятности риска нарушения сократительной деятельности матки /как слабости родовой деятельности, так и стремительных родов/ вручную без применения ЗБМ, а также могут служить основой Для созданйя соответствующей автоматизированной системы прогнозирования» Апробация дифференциально-лрогностических таблиц и алгоритмов прогнозироёайия у 87 беременных, с пороками сердца показало соответствие прогноза реальному течению родов у 95% беременных, что позволяет рекомендовать их для решения задач прогнозирования риска слабости родовой деятельности й стремительных родов у женщин с ревматическими йорон.ми сердца.

11а основе выявленных изменений Нейро: /моральных и гормональных параметров регуляции сократительной функции матки и изучения морфофуикционашшх ее особенностей в клинике экстраге-нитальных заболеваний беременных КНИИ ПАТ при нашем участии разработан комплекс организационных и лечебно-профилактических мероприятий < направленных на снижение частоты осложнена" беременности и родов, нормализации сократительной деятельности матки и антенатальную охрану плода.

Комплексная терапия, помимо традиционных методов лечения основного заболевания, включала мероприятия, направленные на по-вышешга компенсаторно-приспособительных гозможиостей организма матери и плода, коррекцию выявленных нами метаболических сдвигов, борьбу с гипоксией и ацидозом, а также применение медикаментозных средств, непосредственно воздействующих на сократительную деятельность матки.

Для борьбы с гипоксией, ацидозом и улучшения микрогемоцир-кулящш использовали интенкордик, унитиол, этимизол, солевую смэсь, включающую гидрокарбонат натрия /68,42$/, цитрат натрия /22,9$/, сульфат магния /8,4$/, сульфат маргшща /0,14%/, сульфат цинка /0,Т4#/, и Новый продукт лечебного питания высокой биологической активности "Антигипоксин", создашшй КНИИ ЛАГ и КТТИЛ и представляющий собой полисолодовий экстракт из проросших зерен пшеницы,

/

Puc.il Отклонение областей функционального состояния организма беременных со слабостью рододой деятельности (В) и стремительными родами (В! от ¿ранйц нормы (Л) на ■ примере 6х мерного пространстба

Рис.2. Корреляционные портреты функционального

состояния организма беременных с нормальные течением беременности, и родов Ш и с угрозой прерыбания беременности (Б)

öan/ibi no AlirAP

A£cp ATcp 13AW 6J>.

© y Mamepu

° y nobopoxdemoeo

u n/ioäa

5a/i/ibi no AflFAP

r-emr

AM® AT0

Puc.J. Aoppeamamue napmpemu

PWiutOHMbfioeo

ZflT" O0SaHusm y Kcmonvx

^ Начало

_I

14

Вероятность слабости родо-ой деятельности/ ольше 95 %

Для принятия решения инфор-, мадии недоста-у точно

Вероятность 'стремительных

гродов больше %

1 С Коиец ^

Рис.4. Блок-схема алгоритма прогнозирования

Р

0.5-

2,5 ДФГ

р

№

2 4 6 3

2 4 6 8

2 4 б в

■ Рис.5. Плотности Ьероятностей пояЬленгя

диагностических интервалов функциональных показателей у беременных, у которых наблюдались слабость' родадой деятельности (Р<) и стремительные роды (Р2)

овса, кукурузы, богаты!? аминокислотами, витаминами, ферментами, гормонами.

При выборе оптимального антигипоксического средства мы руководствовались результатами проведенных нами экспериментальных исследований по изучению влияния этишзола, компламина и солевой смеси, используемых в комплексном лечении беременных с ревматическими пороками сердца, на сократительную функцию матки. В доступной нам литературе подобный анализ отсутствует.

Результаты проведенных экспериментальных исследований показали, что кадцый из исследуемых препаратов отличается качественными особенностями влияния на данную функцию.

Действие этимизола на сократительную функцию матки характеризуется снижением амплитудных и частотных ее характеристик и вместе с тем усилением процессов энергообразования в шометрии. Поэтому эгимизол как антигипокснческое средство целесообразно назначать в. предродовой период и во время родов, а у беременных сб слабостью родовой деятельности - в период предоставления роженице медикаментозного сна-отдыха.

Применение компламина в аналогических условиях приводило к выраженному угнетению сократительной функции матки. Наряду со снижением процессов энергообразованкя, отмечалась тенденция к повышению уровня лактата. в миометрии. Учитывая это, а также данные литература /А.Г.Цшгкун, 1965/ о способности компламина суживать плацентарные сосуды, следует, по нашему мнению, зоздержаться от применения данного препарата в предродовой период и в родах у женщин с сердечно-сосудистой недостаточностью.

Применение солевой смеси не вызывало в обычных дозах существенных изменений сократительной активности матки, а в повышенных дозах сникало, амплитуду и частоту сокращений. Важно отметить, что под влиянием данного препарата имеется тенденция к нормализации структуры плаценты и миометрия, уменьшению дистрофических и деструктивных изменений, наряду с улучшением ьшкрогешпуркуляцаи, усилением процессов энергообразования в миомстрии. С учетом этих обстоятельств солевую смесь целесообразно применять у женщин с ревматическими пороками сердца во П и И триместрах беременности, особенно при возникновении угрозы ее прерывания. При этом антиги-поксические свойства солевой смеси будут удачно сочетаться с тор-'ыозящим влиянием препарата на сократительную функцию матки.

Представленные экспериментальные данные свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода к выбору адекватного

ааткгипоксанта у яенщин с хронической сердечно-сосудистой недостаточностью. Этот выбор должен базироваться, б частности, на особенностях злшпшя антигипоксантов на сократительную функции матка при их воздействии на целостную систему мать-плацента-плод.

С целью профилактики нарушения сократительной деятельности матки у женщин, у которых по прогностическим алгоритмам могла развиваться слабость родовой деятельности, проводилась дородовая подготовка в течение 7-10 дней под контроле:,! готовности катки к родом, включающая линетол либо продукт лечебного питания, "Липо-сол" содержащий полиненаешцешше зшрныв кислоты.

При установлении слабости.родовой деятельности проводилась родостимуляция путем назначенных синтетических или природных аналогов ряда медиаторов з модуляторов, приникающих участие в развитии родового акта /простенон, окситоцип/.

В реализации программы по снижению частоты осложнений беременности и родов, в том число п нарушения сократительной деятельности матки, важное значение имеет проведение комплекса организационных мероприятий. Исходя из полученных нами данных, был разработан конкретный план организационных мероприятий, направленных на улучшение качества специализированной помощи .Церемонный с экстрагенитальными заболеваниями, в том число с ревматическими пороками сердца. Этот план был полонен в основу изданного в январе 1988 года приказа по управлению здравоохранения Киевского горисполкома п совместного плана мероприятий Министерства здравоохранения УССР п управления здравоохранения г.Киева от15 февраля 1968 года "Об улучшении охраны материнства и детства до 1995 года и мероприятиях по снижению детской п материнской смертности".

В соответствии с этим планом в Киеве.бйло организовано отделение экстрагелиташюй патологии, оснащенное аппаратурой и специальными кадрами, я сглзторай для беременных.

Серьезноэ внимание в плане организационных мероприятий было уделено санации будущих матерей, их лечению до наступления беременности и подготовке к родам. Из 13268 девочек и «екфа: детородного возраста, состоящих на учете в ревмокардиологичеекпх диспансерах и кабинетах, санация произведена II358 больным /85,6$/. В результате проведенной сачавди удалось снять с учета 1770 человек /15,58$/, улучшение наступило у 7132 человек /53,7$/.

Изучение эффективности комплексно!! терапии проведено у 200 беременных с ревматическими пороками сордца, из них 120 женщин получили разработанную комплексную терапию и 80 беременных контроль-

ной группы, находившихся на общепринятом традиционном лечении. Приведенный нами анализ свидетельствует о высокой эффективности комплексной терапии: улучшение имело место у 82,6+2,4$ женщин против 66,8 + 5,1$ в контрольной группе /Р < 0,01/. Важно отметить, что осложнения беременности у женщин, получавших комплексную терапию, наблюдались значительно реке, чем в контрольной группе.

Особого внимания заслуживает тот факт, что комплексная терапия оказывает благоприятное влияние на функциональное состояние матки во время беременности и родов. В частности, угроза прерывания беременности имела место в 1,5 раза реке, чек у беременных контрольной группы. Прездевремашше роды произошли у 8,1 + 2,1$ женщин основной и у 18,3 + 2,1$ у больных контрольной группы /Р < 0,001/.

у женщин, получавших комплексную терапию, рене наблюдались осложнения в родах - несвоевременное излитие околоплодных еод /16,0 + 2,4$ против 31,4 + 8,0$ у здоровых, Р< 0,05/, стреми-? ■ телыше рода /6,1 + 0,04$ и 18,2 + 0,4$, Р < 0,001/, слабость родовой деятельности /4,2 + 1,8$ и 10,8+2,9$, Р < 0,05/, асфиксия новорожденных / 18,71 ± 2,4$ и 39,6 ± 1,8$, Р < 0,05/.

Уменьшение частоты диско орданировашой родовой деятельности и других осложнений в родах у женщин, находившихся на комплексной терапии, обусловило и значительное снижение частоты оперативных вмешательств и пособий в родах, в том числе - кесаревых сечений /5,0'+ 1,7$ против 10,0 + 1,1$ у женщин контрольной группы, Р < 0,05/ и операций наложения акушерских щипцов./6,2 + 2,4$ и 18,0 ± 3,6$, Р < 0,05/.

Наши данные свидетельствуют о том, что послеродовой период у женщин основной группы протекал более благоприятно, гнойно-воспалатальные послеродовые осложнения наблюдались в 3 раза реже.

Снижение частоты осложнений у кенщш основной группы, получавших комплексную терапию, мн полагаем, связано с благоприятным влиянием ее на течение основного заболевания, повышением компенеаторнр-приспособигэльных реакций организмов матери и плода и уменьшением степени гипоксии. По данным кардаотокографии, улучшение состояния плода зарегистрировано у 89$ кзнщин, получивших комплексное лечение. Число детей, родившихся с оценкой по шкале Апгар 8 V выше баллов, составило 81,3 + 4,3$ против 60..4 ± 6,3$ в контрольной группе Р < 0,05.

Резюмируя, следует отметить, что проведенные нами исследо-

ваши позволили выявить большую частоту нарушений сократительной функции матки у женщин с ревматическими пороками сердца, выяснить некоторые причины ее возникновения, охарактеризовать морфофунк-ционаяыше особенности матки и изменения биохимических параметров крови при нарушении ее функционального состояния, определить информационно-диагностические таблицы и алгоритмы прогнозирования риска слабости родовой деяте^ности и стремительных родов, разработигь комплекс организационных и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на нормализацию сократительной деятеп>-аости матки и антенатальную охрану плода при этой патологии.

Высокая эффективность разработанных диагностических алго-эитмо.. и комплекса организационных и лечебно-профилактических лероприятий позволяет рекомендовать их в практику с целью пре-1упреждения и терапии нарушения сократительной функции матки у 5еременных с ревматическими пороками сердца.

ВЫВОДЫ

1. При рсзматических пороках сердца часто наблюдаются наружная сократительной деятельности матки, клзпшчески проявляющие-:я угрозой прерывания беременности /16,22 + 0,60$/, преждевременными родами /7,46 + 0,29$/, слабостью родовой доятелт-ности /11,79 + . 0,35$/, стремительными родами /13,41 + 0,22$/ и гипотоническими ровотечениями /24,64 ± 1,03$/.

2. Большая частота нарушения сократительной деятельности атки у беременных и роиниц с приобретенными пороками сердца бусловлена как морфофункцнональными особенностями матки, так и арушением нейрогуморашюй и гормональной регуляции сократитель-ой функции и метаболическими сдвигами, имеющими место щ:п активом ревматическом процессе и недостаточности кровообращения.

3. В эксперименте на жгаотшх с моделью хронической сердечно-осудистой недостато'лости выявлены существенные изменения в мио-этрии, проявляющиеся выраженным повышением активности пеятозо-эсфатного пути окисления глюкозы, расстройствами кровообращения тубокиг слоев миометрия, электронномикрсскогшческп регастрируе-аш структурными нарушениями гладкомышечных клеток, что свидегель-гвует о наличии гипоксических сдвигов в миометрия, являющихся той из причин нарушения сократительной функции матки.

4. У женщин с ревматическими пороками сердца тлеют место фажешше мор^офункциональные изменения матки, выражающиеся в

нарушении ее гемодинамики /по данным реограггли/, ультраструктуры /по результат ал гистологического, гистохимического и электрон-номикроскопического исследований/, сократительной активности мышечных волокон, выявляемых при гистерографии, и метаболических п процессов, характеризующихся нарушением обмена углеводов, снижением концентрации общего, свободного и белковосвязанного гликогена.

5. Функциональное состояние матки у женщин с ревматическими пороками сердца в большей мере определяется имеющими место при этой патологии гипоксией, ацидозом, нарушением энергетического обмена, повышением содержания в крови биологически активных веществ /простаглавдинов класса Е и р^ , серотонина/.

Выявлена обратная корреляционная зависимость медду степенью гипоксии и продолжительностью родов и прямая корреляционная связь мезэду снижением содержания АТФ и слабостью родовой деятельности, мекду повышением уровня серотонина и прос гагландинов в крови и частотой угрозы прерывания беременности и стремительных родов.

6. Нарушения функционального состояния матки при ревматических пороках сердца, приводящие к ухудшению маточно-шгацентар-ного кровообращения, отрицательно сказываются на состоянии фето-плацентарного комплекса, что подтверждается данными кардиотоко-графпи, большой частотой гипоксии и гипотрофии плода.

7. При ревматических пороках сердца определяются изменения в плаценте гемоданампчвского, дистрофического и склеротического характера, накопление высокошшшерных гликозашшогликанов, нарушение адаптационных процессов, о чем свидетельствуют сьлкение уровня - циклических нуклеотвдов /цАМФ и цПЛФ/, изменение , биосинтеза белка /увеличение суммарного количества рибосом за счет•повышения ыембранносвязанных и снихения свободных рибосом/, нарастание уровня гликогена и снижение содержания липцдов, изменение активности ряда ферментов пентозофосфатного цикла, окислительного фосфорялированзш и терминального окисления /повышение активности ЛДГ, РНК-азы, кислой фосфатазы, Г-6-ФДГ и резкое снижение СДГ, НАД-ДГ и НАДФ-ДГ/.

8. Разработанные алгоритмы и таблицы диагностических и прогностических коэффициентов позволяют с 95$ достоверностью осуществлять прогнозирование возмокнос.л нарушения сократительной деятельности матки у жеш, л с ревматическими пороками сердцг Угроза прерьшания беременности, слабость р.довой деятельности, строительные рода/.

9. Различные антигипоксические средства, используемые в

комплексном лечении беременных с ревматическими пороками сердца, оказквг-от неодинаковое влияние на сократительную функцию матки, что называет пи необходимость дифференцированного подхода к выбору адекватных антигипоксантов. У животных с моделью сердечнососудистой недостаточности этишзол вызывает снижение амплитудных и частотных параметров, характеризующих со-ратительную деятельность матки, и вместе с тем усиливает процессы энергообразования; комплами.. приводит к выраженному угнетению сократительной деятельности, снижению процессов энергообразования и повышению содержания лантата в миометрии; солевая смесь не вызывает существенных изменений сократительной активности матки, улучшает микроцирку-ляцик и усиливает процессы энергообр^зования в шометрии, способствует нормализации структуры миометрия и плаценты, уменьшая в них дистрофические л деструктивные изменения.

10. Комплексная терапия беременных с ревматическими поро-Kaf.ni сердца, вклгачакц т средства, направленные на коррекцию метаболических сдвигов, борьбу с гипоксией и ацидозом, улучшение ма-точно-плацентарного кровообращения, повышение компенсаторных возможностей организма матери и плода, профилактику нарушений сократительной деятельности матки путем проведения специальной дородовой подготовки и рационального ведения родов, является весьма эффективной, оказывает благоприятное влияние на течение основного заболевания и способствует снижении частоты осложнений беременности, родов и перинатальной патологии.

11. Разработанный комплекс гэчебно-профялаг-тических мероприятий улучшает сократительную функцию матки у беременных и рс~е-ииц с ревматическими пороками сердца, о чем свидетельствует снижение частоты угрозы прерывания беременности /16,1 ± 3,1я! против 25,2 + 3,2% при традиционном лечении/, преждевременных родов

/8,1 ± 2,1% и 10,3 + 2,1%/, слабости родовой деятельности /4,2 ± 1,8% и 10,8 ± 2,9%/, быстрых и стремительных родов /6,1+0,4$ и 18,2 + 0,4%/.

12. Высокая эффективность комплекса организационных и лечебно-профилактических мероприятий до предупреждению осложнений беременности и родов у женщин с ревматическими пороками сердца позволяет рекомендовать его для широкого внедрения в практику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДУЙ!

I. С целью прогнозирования риска развития нарушения сократительной деятельности матки во время родов у женщин с ревматическим пороками сер.вда целесообразно использовать разработанные наш диагностические алгоритмы и дифференциально-диагностические таблмы с учетом коэффициента информативности различных признаков.

Наиболее информативными показателями, указывающими на возможность возникновения слабости родовой деятельности у женщин с ревматическими пороками сердца, является снижение содержания в эритроцитах АТФ /информативность-8,78/, АДФ /информативиость-8,00/, повышения уровня натрия в эритроцитах /информативность -11,86/.

На возможность развития стремительных родов указывает снижение 2,3-ДФГ /информативность - 12,8/', Г-6-ФДГ /информативность - 9,71/, изменение рС^ /информативность - 5,86/, а также значительное повышение в крови перед родами /после 36 недель беременности/ содержания серотонина и простагланданов Е,Рг<* ,

2. Для предупреждения различных осложнений беременности и родов, в частности, нарушений сократительной деятельности матки, рекомендуется в комплексную терапию беременных с ревматическими пороками сердца включать новый продукт лечебного питания высокой биологической активности "Антигипокснн" /по I столовой ложке 3 раза в день в течение месяца с повторением курса 2-3 раза во время беременности/, интенкордаш /0,075 3 раза в день/, унитиол /5% - 5,0 внутримышечно/ и э.имизол /0,1 3 раза в день/.

3. При выборе антигипоксических средств для лечения беременных с ревматическими пороками сердца следует учитывать влияние препаратов на сократительную функцию матки. Этимизол целг сообразно назначать в предродовой период и во время родов, а при слабости родовой деятельности - в период предоставлег^ш рояенкце медикаментозного сна-отдыха.

Комплашн не следует применять перед родами или во-время

родов.

4. При прогнозировании возможности развития слабости родовой деятельности необходимо в течешь 7-10 дней проводить дородовую подготовку, включа щую новый продукт лечебного питали ■ высокой биологической активности "Липосол", содержащий цолиненасыщеные »лрныэ кислоты /по I столовой лохке 3 раза в день/, ибо линетол или гогипш&те /по I драже 3 раза в день/.

При развитии слабости родовой деятельности у женщин с рев-матичес-ими пороками сердца утеротоником выбора является онспто-цин и синтетический простагландпн группы Е /простенон/,

СПИСОК РАБОТ, С:1ШЖ0ВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изменение гемокардаодинашки у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и их влияние на состояние плода //

У1 съезд акушеров-гинекологов УССР. - Киев, 1976. - С.133-134 /в соавт./

2. Питание беременных и перинатальная патология при экстра-гениталышх заболеваниях // УШ Всесоюзны!} съезд акушеров-гинекологов. - Москва, 1976. - С.118-119 /в соавг./

3. Географ ¿я матки у здорових вагхтнлх жпюк р1зних срогшз -вагхтност! // Под татр 1.т, акушерство I гшокологхя. - 1977. - 3 4.

- С.33-35.

4. Роль нарушений гемокардиодииамики в перинатальном повреждении плода у беременных с ревматическими пороками сердца // Антенатальная охраяа плода и профилактика перинатальной патологии: Материалы конференции. - Киев, 1979. - С.48-49. /в соавт./

5. Нарушение гемодинамики у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и их роль в перинатальном повреждении плода // Профилактика перинатальной заболеваемости и смертности: Материалы областной научно-практи*: зскоЯ конферениш акушеров-гинекологов. ~ Хмельницкий, 1980. - С.65-70 /в соавт./. •

6. Реовазографг. у здорових вагхтних -тапок // Пед:атр1я, акушерство I гшекологхя. - 1981 - Ц I. - С.46-48 /в соа™г./.

7. Вшшз модифгкаторгв метабол!зму ци..лгчних нуклеотидгв на вмхет цАМФ I цШ> в печной I шхацентг за умов '¿х токсичного ураження. // Фармацечтичний журнал. - 1983. ~ И 6. - С.69-70

/в соавт./ '

8. Антигипоксическио средства в профилактике п лечении кислородного голодания беременной женщины, плода и новорожденного // Х1У всесоюзный съезд акушеров-гинекологов. - Москва, 1983. -С.265-266 /в соавт./.

9. Реография в акушерской практике, - Киев: Здоров"я, 1983,

- 183 с. - /в соавт./.

10. Молекулярные и клеточные механизмы адаптацаонно-гомео-статичесиих реакций плаценты у беременных с решатич схями порока -

ми сердца. // Сйстешю-штюистемная регуляция в корме и патологии. - Киев- Вшца школа, 1983. - С.169-172 /в соавт./.

11. Гнойно-воспалительные заболевания у родильниц, больных ревматизмом и мероприятия по их снижению // 1У съезд акушеров-гинекологов Белорусской ССР. - Минск, 1985. ~ С.84-85 /в соавт./

12. Оцшка стану внутриутробного плода у вагхтних :г захворю вашими серцево-судинно! система за данями кардхотокографи.

// Педгатрхя, акушерство 1 гшеколоия. - 1986. - № I. - С.39-41. /в соавт./.

13. Особенности метаболизма ткани шометрия рожениц, страдающих ревматическими пороками сердца // ХУШ съезд акушеров-гинекологов УССР. - Львов, 1986. - С.201-202 /в соавт./.

14. Прогнозирование гнойно-воспалительных послеродовых осложнений у больных с приобретенными пороками сердца //' УШ съезд акушеров-гинекопгов УССР. - Львов, 1986. - С.130-131.

15. Роль продукта "Антигипоксин" в комплексной терапии беременных с пороками сердца. // Рациональное питание. - Киев:

' Здоров"я, 1986. - Вии.21. - С.108-Ш /в соавт./.

16. Течение беременности, родов и послеродового периода у женщин с ревматическими пороками сердца // Соматическая патология у научных работников. Сборник научных трудов. - Киев: Наукова думка, 1986. - С.73-7?.

17. Нарушения метаболизма в плаценте у беременных с ревматическими пороками сердца // Актуальные вопросы охраны материнства и детства в туркменской ССР: Сборник статей. - Ашхабад, 1987. -С.28-31.

18. Система ренин-ангиотензин-альдостерон у женщин с ревматическими пороками сердца при беременности Л Научно технический прогресс в медицине и биологии. - Т.1. - Киев, 1987. - С.498-501 /в соавт./.

19. Влияние протиэогипоксических средств на сократительную деятельность матки и ее метаболизм // Физиологический журнал. -1987. - Т.33,;' в б. - С.94-99 /в со~зт./

20. Плацентарная недостаточность при ревматизме, // Гипотро-■ $ия плода и новорожденного. - Ашхаоад: Ылым, 1988. - С.39-5*,.

21. Функциональная диагностика в акушерстве и гинекологии.

/ - Клев: Здоров"я, 1939. - 216 с. /в соавт./.

22. Устройство для контроля родовой деятельности. // Заявка а изобретение № 4636558/24-24/ 175400, Получено полонительное ешение на ввдачу авторского свидетельства на изобретение .06.1989 г. Бшл.изобрет. 1989 г. /в соавт./.