Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Немедикаментозная профилактика первичной слабости родовой деятельности

На правах рукописи

/С . . ___

ГРОШИЛИНА Галина Сергеевна

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПЕРВИЧНОЙ СЛАБОСТИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону -

003477579

Работа выполнена в Институте усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор КИРА Евгений Федорович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук РЫМАШЕВСКИЙ Александр Николаевич

доктор медицинских наук ОРЛОВ Александр Владимирович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет»

Защита состоится ¿С » О&С¿¿^С^уР^ 2009 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.0$ при ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» (344022, г.Ростов-на-Дону, Нахичеванский пер., 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет»

Автореферат разослан «

» ¿¿¿¿^.-С^гЯ^ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

ШОВКУН В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Среди осложнений в родах одно из первых мест занимает первичная слабость родовой деятельности (СРД), которая наблюдается у 10-15% рожениц, и имеет тенденцию к дальнейшему увеличению её частоты (И.В. Дуда и др., 2001). Это явление обусловливает высокую материнскую и перинатальную заболеваемость, смертность плодов и новорожденных как следствие роста оперативных родов и родового травматизма (И.С. Сидорова, 2000; Г.А. Савицкий и др., 2003). В последние десятилетия отмечается рост нарушений репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста, этиология которых, в определенной степени, связана с возрастанием стрессогенной обстановки, негативными экологическими условиями (Н.Ф. Измеров и др., 2004). Общая дизадаптация организма занимает ведущее место в патогенезе нарушений сократительной деятельности матки, способствуя развитию девиантного прелиминарного периода, формированию аномальной родовой деятельности и перинатальным заболеваниям плода (Ю.В. Цвелев и др., 2000; В.В. Абрамченко, 2001; В.Н. Серов и др., 2002; Vernie V., 1997).

Эффективная диагностика и предупреждение нарушений сократительной деятельности матки во время родов могут быть осуществимы путём комплексных обследований гомеостаза, как организма матери, так и плода, который является индуктором родовой деятельности (В.Н. Серов и др. 1997).

По мнению P.Wadhawa и M.Porto (1998) при профилактике первичной СРД следует применять комбинации лечебных мероприятий с учётом функционального состояния организма беременной, для чего необходимо использовать неинвазивные скрининговые методы оценки адаптационного резерва женщины, так называемую стрессометрию (H.A. Агаджанян и др. 2005; Ю.А. Калмыкова и др. 2001).

По данным ВОЗ в настоящее время около 65% всех родов, осложненных СРД, заканчивается применением окситоцина. При этом опасная тенденция увеличения дозы вводимого в родах окситоцина приводит к повышению частоты гипоксии плода (Г.В. Яцык, 1998; М.А. Курцер и др., 2002). В последние годы, в связи с аллергизацией населения, обилия случаев побочных эффектов лекарственной терапии, всё больший вес в комплексной терапии СРД приобретают немедикаментозные методы, в частности различные приёмы рефлексотерапии. В работах А.Ф. Жаркина (1990), H.A. Жаркина (2004) установлено, что механизмы лечебного действия последних состоят в нормализации корково-подкорковых корреляций и снижении психоэмоционального возбуждения. Помимо применения в профилактике СРД акупунктуры с этими же целями был разработан патогенетически обоснованный метод немедикаментозного воздействия излучением гелий-неонового лазера на рефлексогенные зоны слизистой носа (С. Рамдоял, 1990). Автором была показана перспективность данного способа в профилактике СРД у беременных женщин с гестозами.

Восстановительная терапия как приём профилактики первичной СРД у женщин групп акушерского риска является актуальным направлением в силу

полиэтиологичности этого феномена, возрастания удельного веса женщин в популяции с преморбидным фоном, усугубляющим риск возникновения данного патологического состояния. Всё это определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: улучшить результаты перинатальных исходов путем разработки способа дородовой профилактики первичной слабости родовой деятельности у женщин групп акушерского риска.

Задачи:

1. Выявить факторы риска развития первичной слабости родовой деятельности путем изучения клинических и анамнестических данных.

2. Изучить состояние антиоксидантной и нейроэндокринной систем у беременных для вьивления показателей, указывающих на высокую вероятность развития первичной слабости родовой деятельности.

3. Разработать научно обоснованный способ прогнозирования первичной слабости родовой деятельности.

4. Определить этиологические и патогенетические основы сочетанного физиотерапевтического воздействия по разработанному способу на организм беременной с целью профилактики прогнозируемой первичной слабости родовой деятельности.

5. Определить преимущества применения и выявить объективные критерии оценки эффективности немедикаментозной дородовой профилактики СРД по разработанному способу.

6. Провести сравнительный анализ результатов применения разработанного способа и стандартной профилактики первичной слабости родовой деятельности у женщин сопоставимых групп.

Научная новизна

Впервые установлены факторы риска возникновения первичной СРД, к которым относятся гестозы, железодефицитная анемия, снижение уровня кор-тизола, антиоксидантных ферментов и возрастание концентрации малонового диальдегида (МДА).

Установлено, что одним из значимых диагностических признаков, указывающих на высокую вероятность развития первичной СРД, является снижение концентрации в клетках влагалищного эпителия фосфолипидов.

Автором впервые путем математического моделирования разработана шкала, которая позволяет прогнозировать первичную СРД до наступления прелиминарного периода.

Разработан на уровне изобретения и внедрен в клиническую практику способ подготовки к родам беременных женщин с высоким риском развития первичной слабости родовой деятельности (патент на изобретение №2324510 от 20.05.2008 г.).

Разработана гипотеза механизма немедикаментозной профилактики пер-

вичной СРД: сочетанная светотерапия индуцирует снижение функциональной активности эпифиза, секреты которого оказывают ингибирующее влияние на выработку нейрогормонов гипоталамуса-гипофиза, стимулирующих миомет-рий. Параллельно проводимое лазерное воздействие на рецепторные зоны слизистой носа приводит к рефлекторному повышению активности нейросекре-торных процессов в диэнцефальной области, обусловливающих подготовку организма к родовой деятельности.

В работе достоверно показано, что объективными критериями эффективности проводимой немедикаментозной дородовой профилактики первичной СРД, указывающими на повышение адаптационной способности, снижение стрессогенного состояния организма, являются подъем уровня кортизола, ката-лазы, а так же снижение уровня малонового диальдегида.

Практическая значимость работы

Разработан комплекс методов клинико-лабораторного обследования женщин в последние недели беременности, показатели которого позволяют прогнозировать развитие первичной СРД.

Показаниями к применению предлагаемого способа профилактики первичной СРД в дородовый период является отягощенный акушерский анамнез, наличие экстрагенитальных заболеваний эндокринного и сердечно-сосудистого профиля, низкий уровень кортизола и антиоксидантных ферментов. Способ положительно влияет на интенсивность раскрытия шейки матки, не имеет побочных эффектов и осложнений.

Путем сравнительной оценки доказана эффективность предложенного способа профилактики первичной СРД - нормальное течение родов у женщин группы риска наблюдается чаще, чем в группе, где применялись известные способы медикаментозного характера.

Основные положения, выносимые на защиту

На защиту выносится научно — практическое решение задачи дородовой профилактики первичной СРД у женщин групп риска, путем внедрения в клиническую практику положений, подготовленных в настоящей работе.

Преморбидный фон, создаваемый наличием у женщин хронической ксе-ногенной интоксикации, обусловливает состояние дизадаптированности у беременных, которое способствует возникновению осложнений течения беременности и родов.

Наиболее информативными прогностическими критериями риска развития первичной СРД у первородящих женщин являются наличие ожирения, нефропатии, профвредностей, сниженный уровень кортизола в плазме крови и фосфолипидов в клетках влагалищного эпителия.

Применение разработанного немедикаментозного способа дородовой профилактики первичной СРД эффективно у женщин с признаками дизадаптированности организма, при наличии хронических экстрагенитальных заболеваний, а также у возрастных первородящих женщин. Беременные с признаками

гестоза нуждаются в комбинированной профилактике развития СРД.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений г. Ростова-на-Дону: ГУЗ «Областная больница №2», МЛПУЗ «Городская больница №20», МЛПУЗ «Родильный дом №5» и Федерального государственного учреждения «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи». Теоретические основы и практические рекомендации работы включены в курс преподавания слушателям, интернам, клиническим ординаторам и аспирантам в виде лекций и практических занятий на кафедре женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей ФГУ НМХЦ им. Н.И.Пирогова и кафедре акушерства и гинекологии №3 ГОУ ВПО «РостГМУ Росздрава» при изучении раздела «Физиология и патология беременности и родов».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Всеукраинской научно-практической конференции студентов и молодых учёных «Актуальные проблемы клинической, экспериментальной, профилактической медицины и стоматологии», Донецк, 2006; 60-й, 61-й, 62-й итоговой научной конференции молодых ученых Ростовского государственного медицинского университета, 2006; 2007; 2008; VIII межвузовской конференции с международным участием «Обмен веществ при адаптации и повреждении», Ростов-на-Дону, 2008; XII Российской научно-практической конференции «Нерешенные и дискуссионные вопросы в акушерстве и гинекологии», Кемерово, 2008. В завершенном виде диссертация апробирована на конференции кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей ФГУ Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова (протокол заседания № 8 от 28.05.09).

Публикации

По материалам исследования опубликовано 15 печатных работ, из них 3 статьи в журналах перечня ВАК, 1 статья в материалах Всероссийской научно-практической конференции, получен 1 патент РФ на изобретение (патент РФ №2324510 от 20.05.2008 г.).

Структура и объем диссертации

Диссертация построена в традиционной форме и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 166 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 58 таблицами и 25 рисунками. Библиографический указатель включает 169 литературных источников, из них 117 отечественных и 52 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в 2004-2009 гг. на кафедре женских болезней и репродуктивного здоровья ИУВ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» г. Москва. В исследование были включены 152 беременные женщины.

Научное исследование проводилось в два этапа. На первом этапе работы с целью разработки прогностических критериев развития первичной слабости родовой деятельности было проведено обследование 86 беременных женщин в сроке от 5 до 42 недели. Задачей I этапа являлся ретроспективный анализ данных анамнеза беременных, течения беременности и родов.

Критериями отбора беременных в 1 группе (56 женщин) были следующие: отсутствие патологии у беременной, физиологическое течение беременности, физиологические срочные роды, отсутствие патологии плода, физиологическое течение раннего неонатального периода у новорожденного и физиологическое течение послеродового периода у родильницы, нормальная патомор-фология последа.

Группу 2 составили 30 женщин, у которых течение родов осложнилось развитием первичной слабости родовой деятельности. На основании сравнения полученных данных у женщин 1 и 2 групп были разработаны прогностические критерии развития первичной СРД, которые явились основой для проведения II этапа работы.

На II этапе для оценки эффективности разработанного способа дородовой немедикаментозной профилактики первичной СРД нами обследовано 66 женщин в 2 группах. В группу 3 были включены 30 возрастных первородящих, без развития осложнения течения беременности в виде гестоза. В группу 4 были выделены 36 первородящих женщин, течение беременности которых осложнялось водянкой и/или нефропатией I степени. У пациенток 3 и 4 групп была применена немедикаментозная профилактика слабости родовой деятельности. Группу сравнения (группа 2) составили 30 женщин с развившейся слабостью родовой деятельности, которым проводилась стандартная медикаментозная профилактика.

На I этапе проводился анализ репродуктивной функции женщин, включающий: статистический анализ анамнестических и клинико-лабораторных данных беременных женщин; исследование состояния нейроэндокринной системы обследуемых женщин; анализ состояния антиоксидантной системы; гистохимический анализ мазков-отпечатков из родовых путей; анализ сократительной деятельности матки; оценка степени зрелости шейки матки.

На II этапе работы применялся разработанный способ немедикаментозной дородовой профилактики первичной СРД на основании оригинального способа ее прогнозирования, созданного на основе анализа результатов I этапа исследований.

Оценка эффективности применения немедикаментозной профилактики у женщин из групп риска осуществлялась на основании анализа данных о тече-

нии родов и послеродового периодов, а также интранатального и раннего не-онатального периодов (1 неделя жизни).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Прогнозирование развития первичной слабости родовой деятельности у женщин из групп высокого акушерского риска

Нами разработана и реализована процедура прогноза, использующая представленный перечень прогностических признаков, позволяющая оценить уровень информативности признакового пространства для решения задач диагностики готовности организма женщины к родам. В процессе построения прогноза идентифицировали зависимости между развитием аномалий родовой деятельности и рассматриваемыми клинико-анамнестическими факторами, значимость или «вес» каждого из них в вероятности развития СРД (табл. 1).

В результате обработки данных с расчетом ранговой корреляции были получены значимые признаки для формирования СРД с учетом критериев Пирсона и Спирмена (табл. 1). Корреляции остальных признаков оказались недостоверными.

Результаты статистического анализа послужили основой для математической модели прогнозирующей первичную СРД. Уравнение для женщины из группы акушерского риска с наличием перечисленных признаков имеет следующий вид:

У= +0,445 - 0,129-Х, + 0,138 -Х2- 0,061- Х12 + 0,056 -Х13 + 0,066-Х 18 - 0,084 -X19 + 0,142Х21 + 0,021-Х23 - 0,146- Х25 + 0,152 -Х30 - 0,180-Х33 + 0,078 -Х35-0,012 -X 36+ 0,139- Х40- 0,228 -Х41 + 0,121 -Х42;

где У- вероятность развития СРД; Х\ = 1 (наличие фактора), XI = 0 (отсутствие фактора), 0,445 - константа регрессии.

Если У>0,5 - прогноз для женщин неблагоприятный (вероятность СРД высокая), если У< 0,5 - прогноз благоприятный.

Таблица 1.

Ретроспективный анализ данных беременных женщин 1 и 2 групп(%)

№ Критерий (исследование в сроке беременности 36-38 нед.) Группа 1, п=56 Группа 2, п=30 Коэфф. расчета риска р<0,05

1 2 3 4 5

I Данные социального анамнеза

XI. Возраст беременной (старше 30 лет) 8,9 60,0 0,129

Х2. Наличие профвредностей 8,9 70,0 0,138

ХЗ. Вредные привычки 7,1 10,0

Х4. Семейное положение (одинокая) 3,6 13,3

Х5. Неудовлетворительные социально-бытовые условия 1,8 10,0

Х6. Проживание в районе экологического неблагополучия, бедствия 1,8 10,0

1 1 2 3 4 5

II Даппые акушерско-гилекологического анамнеза

Х7. Позднее начало менархе 5,4 26,6

Х8. Нерегулярный менструальный цикл 25,0 83,3*

Х9. Искусственный аборт** 82,1 100

Х1( Ранний самопроизвольный выкидыш** 5,4 10,0

Х11 Хронические воспалительные заболевания половых органов 32,1 46,6

Х12 Заболевания шейки матки, эндометриоз 25,0 36,6* 0,061

Х13 Опухоли матки, кисты яичников 37,5 83,3* 0,056

XI' Дисфункция яичников 42,9 50,0

хп Позднее или раннее начало половой жизни 39,7 46,6

хк Осложнения беременности, родов** 14,8 100*

III Данные о наличии экстрагеннталыюй патологии

Х1^ Заболевания дыхательной системы 7,1 10,0

Заболевания почек и мочевыводящих путей 10,7 36,6* 0,066

Х19 Заболевания сердечно-сосудистой системы и пороки ее развития 8,9 46,6* 0,084

Х20 Артериальная гипотензия или гипертензия 14,3 30,0*

Х21 Эндокринопатии 1,8 26,6* 0,142

Х22 Онкологические процессы - 3,3

Х23 Железодефицитная анемия 5,4 20,0* 0,021

Х24 Наследственные заболевания крови -

Х25 Ожирение любой этиологии 12,5 70,0* 0,146

Х26 Микроэлементозы (металлотоксикопатии) - -

Х27 Хронические специфические инфекции - -

Х28 Тромбофлебит 1,8 3,3

IV Даппые об осложнениях текущей беременности

Х29 Ранний токсикоз 7,1 20,0

ХЗС Угроза прерывания в I триместре 3,6 16,6* 0,152

Х31 Угроза прерывания во II, III триместрах 1,8 23,3*

Х32 Водянка - 20,0

хзз Нефропатия - 66,6* 0,180

Х34 Железодефицитная анемия - 30,0

Х35 Крупный плод 5,4 53,3* 0,078

Х36 Многоводие, маловодие 5,4 10,0 0,012

Х37 Неправильное положение плода 3,6 6,6

Х38 Хроническая фетоплацентарная недостаточность - 40,0*

V Данные лабораторных исследований

Х39 Гемоглобин > 120/л, СОЭ <10 мм/ч 100,0 70,0*

Х4С Содержание фосфолипидов в клетках влагалищного эпителия менее 2,0 ед. АБ1а1<11 - 100,0 * 0,139

Х41 Концентрация МДА в слюне > 4,0 нмоль/мл, каталазы < 12-15 нмоль/мл - 100,0 * 0,228

Х42 Концентрация кортизола в плазме крови <400 нмоль/л - 100,0 * 0,121

Х43 Концентрация БН-групп белков в клетках буккапьного эпителия <0,5-0,6 ед. опт. пл. - 100,0 *

Х4<! Концентрация копропорфиринов в моче более 100 мкг/л - 100,0 *

Х45 Реакция на белок в моче положительная (более 30-40 мг/л). - 66,6*

* - отмечены значения, достоверно отличающиеся от контрольных р<0,05. ** - среди повторнобеременных и повторнородящихр<0,05.

Сравнительная харастеристика групп исследования

Процедура прогнозирования развития первичной СРД применялась у всех беременных 3 и 4 групп по оригинальной методике. Так средний показатель риска в группе 3 составил 1,01±0,04, в группе 4 - 0,98±0,03, что было сопоставимо с показателями группы 2. Всем пациенткам 3 и 4 групп была назначена немедикаментозная профилактика слабости родовой деятельности по разработанной методике.

Для проведения сравнения с условной нормой в группу контроля включали показатели лабораторных исследований и др. данные пациенток 1-й группы. Клинико-лабораторные показатели обследования женщин 2-й группы (группа сравнения) учитывались в качестве определения эффективности традиционного и немедикаментозного методов дородовой профилактики первичной СРД.

Женщины 3 и 4 групп работали на различных промышленных предприятиях, условия труда которых, отличались наличием неблагоприятных факторов (загазованность, повышенная температура среды и др.).

Все 30 женщин 3 группы были старше 28 лет, средний возраст 32,3±0,7 года. В 4 группе возрастных первородящих не было, средний возраст обследованных - от 19 до 27 лет, средний возраст 22,9±0,3 года. Обращало на себя внимание, что масса тела у женщин 3 и 4 групп была выше нормы: у 18 (60%) женщин 3 группы, у 30 (83,3%) женщин из 4 группы.

У женщин 3 группы наблюдали различные хронические заболевания, преобладала эндокринная патология (гипотиреоз, сахарный диабет, гипотала-мический синдром и др.). У женщин 4 группы экстрагенитальные заболевания характеризовались, главным образом, сердечно-сосудистой патологией

Было установлено, что в 3 и 4 группах менархе наступило в возрасте 13,4±1,2 года, в то время как для женщин с физиологическим течением беременности (группа 1) в 13,6±0,5 года. В 3 и 4 группах продолжительность менструального цикла колебалась от 24 до 35 дней, что указывает на дисфункцию яичников.

У 15 женщин 3 группы (50,0%) начало половой жизни было поздним, в то время как у женщин из 4 группы эта категория составила лишь 33,3% (12 пациенток). Ранее начало половой жизни было отмечено у 1- беременной (3,3%) из 3 группы и у 5-ти (13,9%) в 4 группе.

Большинство женщин 3 и 4 групп перенесли гинекологические заболевания различной этиологии. Обращает на себя внимание значительный удельный вес нарушений менструальной функции и воспалительных процессов половых органов.

Можно утверждать, что развитие первичной СРД связано с наличием в анамнезе у беременной нарушений менструальной функции. Необходимо отметить, что такие нарушения менструальной функции преимущественно имели место у женщин с поздним менархе, сопровождаемым эндокринными заболеваниями (гипотиреоз и др.). В большинстве случаев аномалии протекали по типу альгодисменореи.

В 3 группе до наступления настоящей беременности искусственные абор-

ты делали 8 женщин (26,67%), а в 4 группе - 13 (36,11%). К ним преимущественно относились женщины с ранним началом половой жизни. Почти у 50% женщин, делавших искусственный аборт, впоследствии возникали нарушения менструальной функции. Чаще всего они сопровождались воспалительными процессами в яичниках. Женщины были подвергнуты общепринятым курсам противовоспалительной терапии с применением антибактериальных препаратов и физиотерапевтических средств.

Осложнения беременности у женщин 3 группы большей частью были представлены угрозой прерывания в I триместре, последующие места занимали плацентарная недостаточность, ранний токсикоз, кольпиты. У женщин 4 группы кроме гестоза, регистрировали анемию, многоводие, реже фетоплацентар-ную недостаточность (ФПН) и маловодие.

В 3 и 4 группах достоверно чаще, по сравнению с 1 и 2 группами, диагностировали многоводие. Маловодие встречалось значительно реже.

Изучение секреции кортизола показало, что уровень концентрации корти-зола у женщин как 3, так и 4 групп был значительно ниже по сравнению с его показателями в 1 группе беременных (табл. 2). Это указывало на гипофункцию гипофизарно-надпочечниковой системы, недостаточное выделение адрено-кортикотропного гормона (АКТГ), соответственно снижение адаптационных возможностей, низкую подготовленность к родам.

Таблица 2.

Концентрации кортизола в крови обследуемых групп жепщнн (нмоль/л)

28 нед. 32 нед. 38 нед.

Группа 1 (п =56) 322,8± 16,1 411,4± 17,1 440,8±17,6

Группа 2 (п =30) 226,5±25,5* 252,55±17,35* 269,65±15,25*

Группа 3 (п =30) 241,4±10,6* 258,7±11,2* 272,8±12,1*

Группа 4 (п =36) 210,2±9,2* 245,7±10,5* 265,2±10,8*

* - отмечены значения, достоверно отличающиеся от значений группы 1

По мере возрастания срока гестации уровень кортизола имел тенденцию к возрастанию. Наиболее чётко этот процесс был выражен у женщин 1 группы, что демонстрировало адекватную реакцию эндокринной системы организма на развивающуюся беременность. У беременных 2, 3 и 4 групп возрастание уровня кортизола было менее выражено (рост в динамике на 13-26% против 36% в 1 группе), что указывало на сниженные адаптационные резервы организма. Обращает на себя внимание более низкий уровень кортизола в 28 недель у беременных с гестозом (группа 4) в сравнении с возрастными первородящими (группа 3). При этом к сроку родов уровень этого гормона был сопоставимым в обеих группах. Эта закономерность указывает на более тяжелое состояние организма беременных при развитии гестоза, с другой стороны, у возрастных первородящих, видимо резервы адаптационных возможностей организма находятся на более низком уровне.

По мере развития беременности нарастание эстрогенов шло разными темпами (табл. 3). У возрастных первородящих (3 группа) к сроку родов уровень эстрадиола был близок к таковому в 1 группе. В то же время, оказалось, что еще в 28 недель уровень эстриола мало отличался во всех группах, но к мо-

менту родов в группах риска по развитию первичной СРД эстриол был достоверно ниже, чем в 1 группе.

Таблица 3

Эстрадиол Эстриол

28 нед. 32 нед. 38 нед. 28 нед. 32 нед. 38 нед.

Группа 1 (п =56) 40,5±2,8 44,5±2,7 49,5±3,2 25,5±1,7 38,6± 2,2 56,7± 4,2

Группа 2 (п =30) 28,3±3,9 34,4±2,0 43,4±5,5 19,5±2,2 30,3±2,3* 39,2±3,8*

Группа 3 (п =30) 30,1±2,1 33,8±1,4 45,6±3,2 20,2±1,4 29,7±1,7* 37,5±2,1*

Группа 4 (п =36) 26,2±1,9 34,7±1,7 40,8±2,9 18,5±1,2* 30,7±1,8* 40,7±2,2*

* - отмечены значения, достоверно отличающиеся от значений группы 1

Динамика роста эстриола в группах 1 и 4 была сопоставимой, а в группах 2 и 3 рост концентрации был менее выражен.

При изучении динамики концентрации прогестерона в крови обследуемых женщин, отмечено достоверно сниженное его количество в 2,3 и 4 группах по сравнению с аналогичным показателем 1 группы (табл. 4).

Таблица 4.

Концентрация прогестерона в крови женщин, обследуемых групп (нмоль/л)

28 нед. 32 нед. 38 нед.

Группа 1 (п =56) 93,7±3,3 126,7±3,5 230,8±7,8

Группа 2 (п =30) 73,5±7,0* 100,9±13,1* 169,9±11,2*

Группа 3 (п =30) 77,6±2,7 110,8±3,2 175,6±5,5*

Группа 4 (п =36) 68,7±2,2* 90,6±2,7* 163,5±4,8*

* - отмечены значения, достоверно отличающиеся от значений группы 1

Из табл. 4 видно, что по мере возрастания срока гестации концентрация прогестерона в крови постепенно увеличивается во всех группах. Однако у женщин 3 и 4 групп уровень прогестерона, по сравнению с показателями 1 группы снижен. Особенно это заметно к окончанию срока беременности.

Результаты исследований позволяют сделать вывод о снижении стерои-догенеза у женщин из групп риска в сроке до 28 нед беременности. Это вероятно связано с теми нейроэндокринными и метаболическими нарушениями, которые имели у них место, по данным анамнеза, до наступления беременности.

Таким образом, можно утверждать, что низкий уровень половых стероидных гормонов в конце беременности у беременных групп риска отражает недостаточную готовность организма женщины к родам.

Таблица 5.

28 нед. 32 нед. 38 нед.

Группа 1 (п =56) 5,3±0,3 6,2±0,5 9,5±0,6

Группа 2 (п =30) 4,5±0,7 5,4±0,5 7,15±0,65*

Группа 3 (п =30) 4,1±0,2 5,2±0,3 7,3±0,5*

Группа 4 (п =36) 4,0±0,2 5,5±0,4 7,0±0,5*

* - отмечены знач'ения, достоверно отличающиеся от значений группы 1

Возрастание пролактина по мере увеличения срока беременности можно было наблюдать у женщин всех групп. Однако в 1 группе (контроля) этот факт имел более отчётливый характер в период 32-38 нед (табл. 5). Несмотря на сопоставимый рост концентрации пролактина в группах 2, 3, и 4 (на 58-78% про-

тив 79% в 1 группе) абсолютные значения этого показателя в 1 группе были выше, чем в 2, 3 и 4 группах.

Как показали результаты исследований, у беременных 2, 3 и 4 групп имела место значительная активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), о чём свидетельствовало достоверное увеличение, почти в 2 раза, содержания МДА по сравнению с контролем во все сроки исследований (табл. 6). Выраженный оксидантный стресс системного характера индуцировал ответную реакцию организма путём изменения антиоксидантного потенциала.

Таблица 6

Изменения концентрации малонового диальдегида и каталазы у обследуемых групп

женщни (нмоль/мл)

МДА Каталаза

28 нед. 32 нед. 38 нед. 28 нед. 32 нед. 38 нед.

Группа 1 (п =56) 2,1±0,1 2,3±0,1 3,1±0,3 19,5±4,2 18,7±3,7 17,9±3,2

Группа 2 (п =30) 5,4±0,5* 5,8±0,6* 6,0±1,0* 15,9±3,7 10,1±2,8» 8,9±2,4*

Группа 3 (п =30) 5,3±0,5* 5,6±0,4* 6,0±0,5* 16,5±3,1 10,3±2,5* 9,0±2,2*

Группа 4 (п =36) 5,5±0,5* 5,9±0,5* 6,4±0,6* 15,5±3,3 9,5±2,2* 8,3±1,8*

* - отмечены значения, достоверно отличающиеся от значений группы 1

МДА и каталаза в группах 3 и 4 достоверно отличались от нормативных, так же как и во 2 группе. Уровень МДА в 2,3 и 4 группах изменялся незначительно оставаясь на высоком уровне. В 1 группе отмечен более выраженный рост концентрации МДА в период 32-38 нед. Однако уровень каталазы при этом изменялся незначительно - рост МДА на 47%, а снижение уровня каталазы на 9%. Это указывает на высокий резерв адаптации в 1 группе. В 2,3 и 4 группах концентрация МДА выросла на 11-16%, а уровень каталазы снизился на 44,5-46,5%, что указывает на отсутствие резерва и дизадаптацию организма.

Цитофотометрическое исследование концентрации сульфгидрильных групп (8Н-групп) белков в цитоплазме клеток буккального эпителия продемонстрировало более низкий уровень данного вещества у женщин 3 и 4 групп по сравнению с 1 группой (табл. 7).

Таблица 7.

Концентрация 8Н-груип белков в цитоплазме клеток буккального эпителия у обеле-

дуемых групп женщин (ед.опт.пл.)

28 нед. 32 нед. 38 нед.

Группа 1 (п =56) 0,67±0,11 0,69±0,12 0,72±0,15

Группа 2 (п =30) 0,40±0,03* 0,37±0,03* 0,43±0,04*

Группа 3 (п =30) 0,42±0,007* 0,39±0,006* 0,46±0,008*

Группа 4 (п =36) 0,37±0,005* 0,35±0,005* 0,40±0,006*

* - отмечены значения, достоверно отличающиеся от значений группы 1

Концентрация БН-групп в клетках буккального эпителия женщин 1 группы возрастала незначительно, в то время как в группах 2,3 и 4, находясь на достоверно более низком уровне, данный показатель продолжал снижаться к сроку 32 нед, его рост отмечен только в период 32-38 нед. Несмотря на значительный рост данный показатель в группах 2,3 и 4 так и не достиг значений, сопостави-

мых с контролем.

Более высокий уровень клеток с микроядрами у женщин 2, 3 и 4 групп позволил заключить, что интоксикационные процессы в организме начались ещё до наступления беременности (табл. 8). Хроническая ксеногенная интоксикация, протекающая бессимптомно у женщин 2, 3 и 4 групп, сопровождалась значительным напряжением адаптационно-компенсаторных механизмов.

Таблица 8.

Количество клеток буккалышго эпителия, содержащих микроядра, у женщин

обследуемых г рупп (%)

28 нед. 32 нед. 38 нед.

Группа 1 (п =56) 0,2±0,01 0,1 ±0,00 8 0,2±0,01

Группа 2 (п =30) 0,4±0,07* 0,56±0,07* 0,65±0,075*

Группа 3 (п =30) 0,5±0,02* 0,6±0,02* 0,6±0,02*

Группа 4 (п =36) 0,4±0,01* 0,5±0,02* 0,7±0,03*

* - отмечены значения, достоверно отличающиеся от значений группы 1

Уровень содержания фосфолипидов в клеточных элементах эпителия влагалища у женщин 1 группы был достоверно выше, чем в других группах, и по мере нарастания срока гестации уровень внутриклеточных фосфолипидов значительно возрастал (табл. 9). Низкий уровень этого показателя у женщин 2, 3 и 4 групп был обусловлен недостаточным содержанием эндогенных половых гормонов.

Таблица 9

Динамика содержания внутриклеточных фосфолипидов в эпителии влагалища

у женщин обследуемых групп (усл. ед. А51аМ0

28 нед. 32 нед. 38 нед.

Группа 1 (п =56) 1,7±0,12 2,07±0,16 2,24±0,2

Группа 2 (п =30) 0,8±0,10* 1,05±0,06* 1,10±0,1*

Группа 3 (п =30) 0,9±0,005* 1,1 ±0,007* 1,2±0,007*

Группа 4 (п =36) 0,7±0,003* 1,0±0,008 1,0±0,008*

* - отмечены значения, достоверно отличающиеся от значений группы 1

Полученные результаты исследований показывают сопоставимость данных между 2 группой и 3,4 группами.

Статистический анализ выявил пределы изучаемых показателей, которые указывают на риск развития СРД.

• Содержание фосфолипидов в клетках влагалищного эпителия менее 2,0 ед.

А51а1сП

• Концентрация малонового диальдегида в слюне более 4,0 нмоль/мл,

• Концентрация каталазы в слюне менее 12-15 нмоль/мл

• Концентрация кортизола в плазме менее 400 нмоль/л

Поскольку выявленный математическим способом высокий риск развития первичной СРД указывал на необходимость терапии, направленной на профилактику развития осложнения в родах, женщинам групп 3 и 4 была проведена немедикаментозная профилактика по разработанному способу.

Способ проведения немедикаментозной профилактики первичной СРД

Авторская методика «Способ подготовки к родам беременных женщин с высоким риском развития первичной слабости родовой деятельности». Патент на изобретение №2324510.

Формула изобретения: способ подготовки к родам беременных женщин с высоким риском развития первичной слабости родовой деятельности, включающий физиотерапевтические методы воздействия, отличающийся тем, что предварительно в сроки беременности 37-38 недель определяют в крови беременной уровень кортизола, и если он не превышает 285 нмоль/л, то в качестве физиотерапевтических методов воздействия используют воздействие инфракрасным лазером с длиной волны 890 нм эндоназально в течение 10 мин, затем проводят воздействие бинокулярной управляемой цветоритмостимуляцией на глаза синим цветом А.=435,8 нм вспышками длительностью 10 секунд с интервалом между вспышками 60 секунд, в течение 5 минут, ежедневно на протяжении 5-10 дней до родов.

Воздействуют излучением инфракрасным лазером при плотности мощности 100 мВт/см2, эндоназально, экспозиция 2 мин. Затем беременная надевает на глаза специальные очки для цветоритмотерапии, которые с помощью кабеля коммутированы с генератором световых воздействий, полифункционального комплекса КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» (ЗАО «ЯНИНВЕСТ», Россия). Проводят седативное фотовоздействие на зрительный анализатор для снижения неврозо-подобного состояния (синий цвет - >.=435,8 нм, экспозиция одного воздействия 10 сек, интервал между стимулами 60 сек, в течение 5 мин). Процедуру проводят ежедневно. Общий курс 5-10 процедур.

Оценка эффективности дородовой профилактики первичной СРД

Проводилось исследование секреции кортизола до и после проводимой профилактики. Контрольными служили показатели секреции этого гормона у женщин с аналогичными осложнениями беременности, профилактика первичной СРД у которых осуществлялась созданием глюкозо-витамино-эстрогено-кальциевого фона.

До профилактики уровень кортизола у женщин, как 3, 4, так и 2 группы был ниже, по сравнению с его показателями у «здоровых» беременных (рис.1). После проведенного курса физиотерапевтического воздействия у женщин 3 и 4 групп имело место достоверное возрастание его секреции по сравнению со 2 группой.

Параллельно с повышением уровня гормонов надпочечника у женщин имела место тенденция к возрастанию уровня эстрадиола (рис. 2), в меньшей степени эстриола (рис.3). Сделано заключение, что стероидные гормоны после курса физического воздействия стали вырабатываться более активно. Это указывало на улучшение готовности организма беременных к физиологическому напряжению во время родовой деятельности.

1 группа группа

.........Л.........3 группа

4 группа

~|срок беременности"

28 недель

32 недели

38 недель

40 недель

Рис. 1. Динамика концентрации кортизола в крови женщин обследуемых групп (нмоль/л).

О—1 группа группа

Д.........3 группа

4 группа

|срок беременности

28 недель

32 недели

38 недель

40 недель

Рис. 2. Динамика концентрации эстрадиола в крови женщин обследуемых групп (нмоль/л).

28 недель

32 недели

38 недель

40 недель

Рис. 3. Динамика концентрации эстриола в крови женщин обследуемых групп (нмоль/л).

Сравнение приведенных показателей с данными 1 группы (контроля), где в 38 недель уровень кортизола был 440,8±17,6 нмоль/л, эстрадиола -49,5±3,2 нмоль/л, эстриола - 56,7±4,2 нмоль/л, показывает, что как медикаментозная профилактика, так и немедикаментозный способ позволяют достичь нормативного уровня гормонов, однако, в 4 группе беременных с гестозом несмотря на положительную динамику (рис.1) кортизола, требуется сочетание медикаментозной и лазерной профилактики СРД.

Организм беременных 3 и 4 групп реагирует положительной динамикой - концентрация эстрадиола в крови достоверно выше исходного уровня (до курса профилактики) и становится сопоставимой с контрольным значением. Изменение концентрации эстриола после курса немедикаментозной профилактики также имело тенденцию к нормализации, но было менее выраженным.

Рис. 4. Динамика концентрации МДА у женщин обследуемых групп (нмоль/мл).

Об улучшении адаптационных возможностей организма свидетельствовали также показатели перекисного окисления липидов (рис.4) и состояния системы антиоксидантной защиты (рис.5). Уровень МДА в слюне, начиная с 4-5 сеанса, начал прогрессивно снижаться. Одновременно с этим активность ката-лазы возрастала. Особенности динамики указанных веществ, наблюдающиеся под влиянием коррегирующего курса, указывали на тенденцию к повышению резистентности. Более заметные улучшения в рассматриваемых показателях имели место у беременных 3 группы. У женщин из 4 группы, эффективность проводимого курса была менее результативной.

25 20 15 10 5 0

---О--

~~О— 1 группа штО—т2 группа

.......Д.......3 группа """"О™ 4 группа |срок беременности

28 недель

32 недели

38 недель

40 недель

Рис. 5. Динамика концентрации каталазы у женщин обследуемых групп (нмоль/мл).

После курса профилактического воздействия было установлено, что активность холинэстеразы (ХЭ) у обследуемых женщин имела тенденцию к снижению. Этот процесс индуцировал повышение концентрации ацетилхолина, что влияло на сократительную активность миометрия (табл. 10).

Таблица 10.

Изменения активности холинэстеразы в сыворотке крови беременных обследуемых

до курса профилактики после курса профилактики

Группа 1 (п =56) 38 нед. 4,5±1,8

Группа 2 (п =30) 8,9±0,7 7,4±0,8

Группа 3 (п =30) 8,2±0,3 5Д±0,2

Группа 4 (п =36) 8,9±0,4 6,8±0,2

Более эффективное протекторное влияние предлагаемого способа развивалось у женщин из 3 группы, т.е. возрастных первородящих.

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Рис. 6. Динамика концентрации плацентарного лактогена в крови женщин обследуемых групп (мг/мл).

О позитивном влиянии дородовой профилактики первичной СРД на тро-

1 группа —О—'2 группа ........"3 группа ™0™4 группа

срок беременности

28 недель 32 недели 38 недель 40 недель

фические процессы можно сделать вывод и по изменениям уровня плацентарного лактогена (ПЛ) (рис. 6). В 1 группе этот показатель в 38 недель составил 9,5±0,6 мг/л. После проведенного курса у женщин 3 и 4 групп уровень ПЛ достоверно не отличался от такового во 2 группе. Вероятно, это было связано с общим улучшением вегетотрофических процессов в организме беременной.

О повышенной продукции биологически активных веществ, участвующих в развертывании родовой деятельности (простагландины), указывали и данные гистохимических исследований.

Рис. 7. Динамика содержания фосфолипидов в клетках эпителия влагалища у женщин обследуемых групп до (38нед) и после дородовой профилактики первичной СРД (40 нед) (усл.ед. АзШсИ).

Уровень содержания фосфолипидов в клеточных элементах эпителия влагалища у женщин 1 группы был выше, чем в других группах до курса профилактики. После проведения профилактики по разработанному способу уровень внутриклеточных фосфолипидов значительно возрастал (рис. 7). Нормализация этого показателя у женщин 2, 3 и 4 групп была обусловлена ростом эндогенных половых гормонов.

Из рис. 7 видно, что у женщин 3 группы образование фосфолипидов в клетках эпителия влагалища на фоне проводимой профилактики развивалось более интенсивно, чем у женщин 4 группы. При проведении только медикаментозной профилактики уровень фосфолипидов был ниже, чем после профилактики по разработанному способу. Так во 2 группе данный показатель составил 1,41±0,1 усл.ед. А51а1сН, а в 3 и 4 группах 2,0±0,13 и 1,63±0,11 соответственно.

Физиологические перемены в системах гомеостаза женщин 3 и 4 групп положительно сказывались на течении прелиминарного периода. Исчезало чувство дискомфорта, нарушение сна, периодические болевые ощущения в пояснице.

Для уточнения механизмов биологического действия применяемого комплекса немедикаментозных методов было проанализировано его влияние на сократительную деятельность матки непосредственно во время сеанса.

Регистрация маточных сокращений показала, что в течение сеанса изме-

нений сократительной активности не происходило. Лишь через 10-15 мин после окончания процедуры у незначительного количества женщин отмечалась тенденция к возрастанию амплитуды сокращений нерегулярного характера.

У женщин 3 и 4 групп были проанализированы ведущие параметры родовой деятельности в сопоставлении с таковыми, взятыми из медицинской документации. В исследованиях ретроспективного характера были изучены истории родов женщин с аналогичными факторами акушерского риска, профилактика первичной СРД, которым осуществлялась путем создания глюкозо-витамино-эстрогено-кальциевого фона.

В первую очередь об эффективности проводимых мероприятий можно было судить по показателям шкалы Бишопа. Анализируя зрелость шейки матки, установлено, что накануне профилактических мероприятий, шейка была в начальной стадии созревания у большинства женщин 3 и 4 групп, уровень зрелости, в среднем, составлял 0,6±0,4 балла, после профилактики 2,8±0,5 балла (табл. 11).

Таблица 11.

Оценка шейки матки по шкале Бишопа у обследуемых групп женщин_

Степень созревания шейки матки, баллы

до профилактики после профилактики

Группа 2 (п =30) 0,01±0,2 1,8±0,4

Группа 3 (п =30) 0,3±0,3 3,2±0,7*

Группа 4 (п =36) 0,9±0,4 2,6±0,5

* - отмечены значения, достоверно отличающиеся от значений группы 2

Процесс созревания более активно протекал у женщин 3 группы по сравнению со 2 и 4 группами.

Общая продолжительность родов в 3 и 4 группах пациенток колебалась от 8 до 9 часов и не отличалась от таковой, характерной для здоровых беременных.

При ретроспективном анализе можно было заключить, что профилактика первичной СРД медикаментозным путем не создавала активной контрактиль-ной деятельности. Продолжительность родов была более пролонгированной. ( табл.12). Наиболее выраженная тенденция увеличения продолжительности родов имела место в 1 периоде.

Таблица 12.

Характеристика продолжительности родов у беременных обследуемых групп (после

профилактики)

Продолжительность родов

1 период 2 период 3 период Общая продолжительность

Группа 2 (п =30) 10ч33м±13м 43±5м 12м±3м 11ч28м±8мин

Группа 3 (п =30) 7 ч 20м±12м* 35±3м 10м±2м 8ч 05м±6мин

Группа 4 (п=36) 8 ч 25м ±11м* 37±4м 12м±3м 9ч13м±5мин

* - отмечены значения, достоверно отличающиеся от значений группы 2

Можно заключить, что используемые меры профилактики позитивно влияли на интенсивность раскрытия шейки матки. При анализе партограмм обращает на себя внимание значительное укорочение латентной фазы и более

стремительное развитие фазы активации у женщин 3 и 4 групп.

На значительное возрастание контрактильной активности матки у женщин, получивших профилактическое воздействие, указывают результаты электрофизиологических исследований, (табл. 13).

Таблица 13.

Амплитудно-временные параметры сократительной деятельности матки женщин, об-

следуемых групп, в первый период родов

латентная фаза

Кол-во схваток за 10 мин Длительность интервала между схватками, сек Длительность схватки, сек. Внутриматочное давление во время схватки, кПа

Группа 2 (п=30) 3,22±0,11 61,8±3,6 86,5±1,5 3,8±0,2

Группа 3 (п=30) 3,88±0,15 56,6±4,2 93,7±2,2* 4,9±0,3

Группа 4 (п =36) 3,47±0,12 60,7±4,4 90,1±1,7 4,0±0,2

активная фаза

Группа 2 (п=30) 3,80±0,12 60,7±5,1 85,6±2,0 6,0±0,2

Группа 3 (п =30) 3,95±0,18 53,6±4,1 92,7±2,3* 8,4±0,4*

Группа 4 (п =36) 3,86±0,15 57,8±4,5 89,6±2,2 7,2±0,3

* - отмечены значения, достоверно отличающиеся от значений группы 2

Сократительная деятельность матки у женщин, получивших профилактический курс, была более активной уже в самом начале родов.

Из данных таблицы 13 видно, что и в активную фазу первого периода родов наиболее резкие изменения имели параметры сократительной деятельности матки у женщин 3 группы. Они значительно отличались от таковых во 2 группе (сравнения). У женщин 4 группы параметры сократительной деятельности матки достоверно не отличались от таковых во 2 группе, следовательно, позитивные последствия проведенной профилактики в этой группе не были столь очевидны. Видимо исходное функциональное состояние женщин не позволило в должной степени подготовить их к самостоятельной родовой деятельности, что потребовало дополнительных мер по стимуляции родовой деятельности.

Качественный анализ материнского травматизма в результате родовой деятельности отражает эффективность методов профилактики первичной СРД.

Таблица 14.

_Материнский травматизм у беременных обследуемых групп в родах

Эпизио /перинеотомия

Абс.

Отн.

Разрыв промежности 1,2 ст.

Абс.

Отн.

Разрыв шейки матки 1,2 ст.

Абс.

Отн.

Группа 2 (п =30)

30,0%

13,3%

3,3%

Группа 3 (п =30)

16,7%*

3,3%*

Группа 4 (п =36)

11,1%*

5,6%*

2,8%

* - отмечены значения, достоверно отличающиеся от значений группы 2

Эпизио- и перинеотомия в 3 и 4 группах имели место реже, чем потребность в них во 2 группе (табл. 14). Среди показаний к рассечению промежности во всех группах преобладала угроза разрыва промежности. Случаи разрыва шейки матки 1-2 степени у женщин 3 и 4 групп встречались реже, чем у беременных 2 группы. Разрывов шейки матки и/или промежности 3 степени зафик-

сировано не было.

Объективным критерием эффективности проведенной дородовой профилактики являются данные о применяемых методах родоразрешения. Кесарево сечение (3,33% и 5,56%) осуществлялось по показаниям состояния плода и ввиду угрозы возникновения сердечно-сосудистых осложнений со стороны женщины. К нему приходилось прибегать вследствие начавшейся СРД, когда используемые медикаментозные средства не оказали достаточно эффективного стимулирующего действия на сократительную активность миометрия. Помимо создания глюкозо-витамино-эстрогено-кальциевого фона для активации родовой деятельности применялось введение препаратов простагландинового ряда или окситоцина, по общепринятым схемам, однако явления начинающейся ги-пертензии и признаки возможной гипоксии плода, по данным кардиотокогра-фии (КТГ), служили основанием к оперативному родоразрешению.

Чаще всего самостоятельные роды проходили в 3 и 4 группах (93,3% и 91,6% соответственно), которые отличались наиболее оптимальным функциональным состоянием в предродовом периоде (табл. 15).

Таблица 15.

Характеристика методов родоразрешения у женщин обследуемых групп

самостоятельные кесарево сечение Наложение акушерских

роды щипцов

Абс. Отн. Абс. Огн. Абс. Отн.

Группа 2 (п =30) 13 43,3% 6 20,0% 11 36,6%

Группа 3 (п =30) 28 93,33%' 1 3,33% 1 3,33%*

Группа 4 (п =36) 33 91,67% 2 5,56%* 1 2,78%*

■ отмечены значения, достоверно отличающиеся от значений группы 2

Применение разработанного способа профилактики способствовало снижению осложнений в родах (табл. 16).

Таблица 16.

Преждевременное Дискоординация Кровотечения в родах и

излитие околоплод- родовой деятель- послеродовом периоде

ных вод ности

Абс. Отн. Абс. Отн. Абс. Отн.

Группа 2 (п =30) 6 20,0% 6 20,0% 5 16,6%

Группа 3 (п =30) 5 16,7% 2 6,ТА* -

Группа 4 (п =36) 5 13,9%* 1 2,8%* -

* - отмечены значения, достоверно отличающиеся от значений группы 2

Из табл. 16 видно, что в 3 и 4 группах не было случаев кровотечения. Это объясняется с одной стороны, лучшим функциональным состоянием женщин после профилактического воздействия, с другой - меньшими нарушениями у них сократительной деятельности миометрия. У женщин 3 и 4 групп после профилактического курса меньше случаев дискоординации родовой деятельности. Случаи преждевременного излитая околоплодных вод были примерно на одном уровне.

Таким образом, исход родов для матери (снижение частоты осложнений

материнского травматизма) при используемом методе подготовки был более благоприятным, чем при традиционной тактике ведения женщин с угрозой развития первичной СРД. Эффективность была выше у женщин 3 группы.

Итоговым критерием эффективности проведенных мероприятий является состояние плода. Средняя масса и оценка по шкале Апгар при рождении новорожденных, в сравниваемых группах женщин, незначительно отличались друг от друга. Наилучшие показатели были в 3 группе женщин у новорожденных на 5-ой минуте после рождения. Очевидно, что акселерация гормонального фона женщины в предродовой период положительно влияла на функциональное состояние плода, что способствовало его более высокой резистентности. Этому благоприятствовало также и физиологическое течение родов.

Новорожденные женщин 3 и 4 группы в 80% случаев прикладывались к груди на первые сутки. Их выписка осуществлялась в среднем на 5-6 сутки, в то время как во 2 группе сравнения - на 7-9. Максимальная физиологическая потеря массы детей в 3 и 4 группах была примерно одинаковой.

Таким образом, на основании клинико-статистического анализа можно заключить, что разработанный метод дородовой профилактики, осуществляемый физическим воздействием, обладает преимуществом перед традиционными методами медикаментозной подготовки (введение окситоцина, создание глкжозо-витамино-эстрогено-кальциевого фона и др.). Его проведение не сопровождалось какими-либо побочными реакциями, и он легко выполняем в стационарных условиях.

Результаты сравнительного анализа эффективности применения метода сочетанной физиотерапевтической профилактики свидетельствуют о его положительном влиянии на течение родового акта, более активное созревание шейки матки у женщин из групп акушерского риска. Использование описанного метода профилактики первичной СРД положительно влияло на развитие новорожденных в первые дни жизни.

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска возникновения первичной СРД являются возраст беременной, наличие профвредностей, заболевания шейки матки, опухоли матки, заболевания сердечно-сосудистой системы, железодефицитная анемия, ожирение, заболевания почек, эндокринопатии, в предшествующих беременностях - угроза прерывания беременности, нефропатия, крупный плод и гесто-зы.

2. Диагностическими признаками, указывающими на высокую вероятность развития первичной слабости родовой деятельности в сроке гестации 38 недель являются: снижение содержания фосфолипидов в клетках влагалищного эпителия менее 2,0 ед. Аз1а1сН; концентрация кортизола в плазме менее 400 нмоль/л, отсутствие динамики изменения сопротивления кожи в аку-пунктурной точке эпифиза МП-31. Увеличивают риск развития нарушений сократительной деятельности матки повышенное содержание копропорфи-ринов и свинца в моче и количества клеток буккального эпителия, содер-

жащих микроядра, снижение концентрации БН-групп в этом же биосубстрате, концентрация малонового диальдегида в слюне более 4,0 нмоль/мл, ката-лазы менее 12-15 нмоль/мл.

3. Расчет коэффициентов факторов риска в третьем триместре беременности по разработанной шкале позволяет прогнозировать первичную СРД и при неблагоприятном прогнозе определяет показания для проведения немедикаментозной профилактики.

4. Сочетанная светотерапия индуцирует снижение функциональной активности эпифиза, секреты которого оказывают ингибирующее влияние на выработку нейрогормонов гипоталамуса-гипофиза, стимулирующих миометрий. Параллельно проводимое лазерное воздействие на рецепторные зоны слизистой носа приводит к рефлекторному повышению активности нейросекре-торных процессов в диэнцефальной области, обусловливающих подготовку организма к родовой деятельности.

5. Разработанный способ дородовой профилактики обладает высокой лечебной эффективностью и имеет преимущества перед методами медикаментозной подготовки: не инвазивен, не имеет побочных реакций, которые присущи фармацевтическим препаратам; легко выполняем в стационарных условиях. Объективными критериями эффективности проводимой немедикаментозной дородовой профилактики первичной СРД является подъем уровня кортизола в плазме, а так же увеличение концентрации каталазы, на фоне снижения уровня малонового диальдегида в слюне.

6. Назначение курса немедикаментозной профилактики позволяет увеличить количество самостоятельных родов у женщин с неблагоприятным прогнозом развития первичной СРД. Оценка родовой деятельности у них свидетельствует о положительном влиянии способа на течение родового акта и более активное созревание шейки матки. Его применение более эффективно у возрастных беременных, с хроническими экстрагенитальными заболеваниями по сравнению с беременными с гестозом, которые нуждаются в комбинированной профилактике, включающей физиотерапевтическое воздействие и медикаментозную терапию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Расчет риска возникновения первичной слабости родовой деятельности проводится с учетом следующих показателей: возраст беременной (X]), наличие профвредностей на работе (Х2), заболевания шейки матки (Х12), опухоли матки (Х13), заболевания почек (Х18), заболевания сердечно-сосудистой системы (Х19), эндокринопатии (Х21), железодефицитная анемия в анамнезе (Х23), ожирение (Х25), угроза прерывания в I триместре (Х30), нефропатия (Х33), крупный плод (Х35), маловодие (Х36), содержание фосфолипидов в клетках влагалищного эпителия менее 2,0 ед. Аз1а1(11 (Хю), концентрация малонового диальдегида в слюне более 4,0 нмоль/мл, каталазы менее 12-15 нмоль/мл (Х41), концентрация кортизола в плазме менее 400 нмоль/л (Х42), где Хп - номер признака. Решение осуществляется путём подстановки ко-

эффициентов, соответствующих существующим признакам у конкретной женщины и последующих операций сложения и вычитания. Уравнение для женщины из группы акушерского риска с наличием перечисленных признаков имеет следующий вид: Y= +0,445 - 0,129-Х, + 0,138 -Х2 - 0,061-Х,2+ 0,056 •Х„ + 0,066-Х 18 - 0,084 -X19 + 0,142 X 21 + 0,021- X 23 - 0,146- X 25 + 0,152 -X 30 -0,180 -X зз + 0,078 -X 35 - 0,012 -X зб + 0,139- X 40 - 0,228 -X 41 + 0,121 -X 42; где Y -вероятность развития СРД; 0,445 - константа регрессии, Хп - номер признака. При наличии признака коэффициент признака умножается на 1, при отсутствии - на ноль. Если Y>0,5 - прогноз для женщин неблагоприятный (вероятность СРД высокая), если Y< 0,5 - прогноз благоприятный.

2. Назначение разработанного способа немедикаментозной профилактики должно осуществляться с 38-ой недели беременности после определения прогноза развития первичной СРД у беременной. Противопоказаниями являются неразрешенные для применения лазеролечения состояния: выраженная гипертензия, наличие в анамнезе эписостояний.

3. В работе могут использоваться: физиотерапевтическая лазерная установка «Узор», с помощью которой осуществляется облучение инфракрасным лазером (Х=0,89 мкм) слизистой носа; физиотерапевтическая установка «Андро-Гин», отличающаяся полифункциональностью.

4. Немедикаментозную профилактику развития первичной слабости родовой деятельности проводят в два этапа: сначала воздействуют инфракрасным лазером с длиной волны 890 нм эндоназально в течение 10 мин; затем проводят воздействие бинокулярной управляемой цветоритмостимуляцией на глаза синим цветом (Х=435,8 нм) вспышками длительностью 10 сек и интервалом между вспышками 60 сек, в течение 5-6 мин. Процедуру проводят ежедневно. Курс состоит из 5-10 сеансов, при разовой экспозиции сочетанного физического воздействия 5 минут. Контролем эффективности служат: уровень кортизола в крови, фосфолипидов в эпителии влагалища, кожного сопротивления в акупунтурной точке МП-31, показатели зрелости шейки матки.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Серов В.Н., Грошилина Г.С., Кожин A.A. Ранняя диагностика и прогнозирование первичной слабости родовой деятельности у женщин из групп акушерского риска//Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. -2006,-№1,- С. 17-18.

2. Грошилина Г.С. Оценка ксеногенной интоксикации у беременных из групп акушерского риска//Экология человека. -2006. -№ 4/2. - С.306.

3. Грошилина Г.С., Калмыкова Ю.А. Прогнозирование первичной слабости родовой деятельности по состоянию перекисного окисления липи-дов//Материалы Всеукраинской научно-практической конференции студентов и молодых учёных «Актуальные проблемы клинической, экспериментальной, профилактической медицины и стоматологии»,- Донецк, 2006. -

С.108-109.

4. Грошилина Г.С. Экскреция половых стероидов у рожениц с первичной слабостью родовой деятельности//Материалы 60-й итоговой научной конференции молодых ученых Ростовского государственного медицинского университета.- Ростов-на-Дону, 2006. -С.22.

5. Грошилина Г.С. Оценка состояния неспецифической резистентности у беременных с угрозой возникновения первичной слабости родовой деятельно-сти//Материапы 60-й итоговой научной конференции молодых ученых Ростовского государственного медицинского университета. - Ростов-на-Дону, 2006. -С.23.

6. Жуков В.В., Грошилина Г.С., Кожин A.A., Хусаинова И.С. Использование низкоэнергетического лазерного излучения в профилактике патологии репродукции/Материалы симпозиума «Лазеры на парах металлов». - Лоо,

2006. -ст.

7. Грошилина Г.С. Дородовая профилактика первичной слабости родовой деятельности у военнослужащих-женщин из групп производственно-экологического риска//Военно-медицинский журнал. -2007. -Т.328.-№ 2.-С.59-60.

8. Грошилина Г.С. Анализ эффективности клинической апробации способа дородовой профилактики слабости родовой деятельности//Материалы 61-й итоговой научной конференции молодых ученых Ростовского государственного медицинского университета. - Ростов-на-Дону, 2007. -С. 19.

9. Грошилина Г.С. Влияние способа дородовой профилактики слабости родовой деятельности на активность холинэстеразы в сыворотке крови беремен-ных//Материалы 61-й итоговой научной конференции молодых ученых Ростовского государственного медицинского университета. - Ростов-на-Дону,

2007. -С. 20.

10.Грошилина Г.С., Кожин A.A. Способ подготовки к родам беременных женщин с высоким риском развития первичной слабости родовой деятель-ности//Патент РФ на изобретение № 2324510. Опубликовано 20.05.2008. -Бюл. №14. -С.11-16.

11.Грошилина Г.С. Результаты оценки дизадаптированности процессов пере-кисного окисления липидов у беременных групп высокого акушерского рис-ка//Аннотации докладов и материалов дня науки 62-й итоговой научной конференции молодых учёных. - Ростов-на-Дону, 2008. -С. 14.

12.Грошилина Г.С. Результаты оценки ксеногенной интоксикации беременных групп высокого акушерского рискаУ/Аннотации докладов и материалов дня науки 62-й итоговой научной конференции молодых учёных. - Ростов-на-Дону, 2008. -С. 14-15.

13.Кира Е.Ф., Грошилина Г.С. Дородовая профилактика первичной слабости родовой деятельности у женщин с использованием физиотерапевтической установки «Андро-Гин»//Материалы VIII межвузовской конференции с международным участием «Обмен веществ при адаптации и повреждении». -Ростов-на-Дону, 2008. -С.70-71.

14.Грошилина Г.С., Кира Е.Ф. Немедикаментозный способ подготовки к родам беременных женщин с высоким риском развития первичной слабости родовой деятельности//Материалы XII Российской научно-практической конференции «Нерешенные и дискуссионные вопросы в акушерстве и гинекологии». Кемерово, 2008. Медицина в Кузбассе. - 2008. - №4 спецвыпуск. — С.23-24.

15.Кира Е.Ф., Беженарь В.Ф., Кохно Н.И., Грошилина Г.С. Первичная слабость родовой деятельности: прогнозирование и профилактика. Пособие для врачей//Под ред. акад. Ю.Л.Шевченко. Институт усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им.Н.И.Пирогова». -Москва. -2009. - 58с.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,2 уч.-изд.-л. Заказ № 1378. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

В последние десятилетия отмечается рост нарушений репродуктивного здоровья женщин, этиология которых связана с возрастанием стрессогенной обстановки, негативными экологическими условиями [49]. Общая дизадаптация организма занимает ведущее место в патогенезе нарушений сократительной деятельности матки, способствуя развитию девиантного прелиминарного периода, формированию аномальной родовой деятельности и перинатальной патологии [1, 2, 85, 86, 87, 108, 163]. Среди осложнений в родах одно из первых мест занимает первичная слабость родовой деятельности (СРД), которая наблюдается у 10-15% рожениц, и имеет тенденцию к дальнейшему увеличению её частоты [39, 40].

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в настоящее время около 65% всех родов, осложненных СРД, заканчивается применением утеротоников. При этом увеличение дозы вводимого в родах окситоцина приводит к росту частоты гипоксии плода [55, 117].

Первичная СРД является результатом функциональных нарушений в системе регуляции контрактильной активности миометрия: высших отделов ЦНС, мезодиэнцефальных и лимбических структур, эпифизарного и гипофизарного комплексов, матке как эффекторе в результате дизадаптированности организма [139].

По современным представлениям, одним из ведущих факторов патогенеза первичной СРД, является оксидативный стресс, проявляющийся накоплением в тканях свободных радикалов, ведущих к интенсивному перекисному окислению липидов мембран нейронов [61], что ведет к нарушению механизмов саморегуляции вегетативных комплексов [36].

Причины, вызывающие первичную СРД, разделяют на 3 группы: общего характера, органические изменения в матке, функциональные изменения в матке [100]. JI.B. Тимошенко и др. (1989) акцентировали внимание на значительной роли в этиологии СРД экстрагенитальных факторов: всевозможных нейроэндокринных нарушений, хронических обменных заболеваний, пороков развития, астенизирующих организм женщины [101].

Множество этиологических факторов и сложность патогенеза первичной СРД детерминируют актуальность проблемы прогнозирования и ранней диагностики этой аномалии у женщин из групп акушерского риска. Ее решение может быть осуществлено путём комплексных обследований гомеостаза организма беременной [85].

По мнению ряда авторов в профилактике первичной СРД следует применять различные комбинации лечебных мероприятий с учётом функционального состояния организма беременной, для чего необходимо использовать неинвазивные скрининговые методы оценки адаптационного резерва женщины, так называемую стрессометрию [4, 164]. В этом плане заслуживают внимания работы об использовании антиоксидантных показателей слюны беременных женщин при прогнозировании осложнений беременности [52]. - 1

В последние годы, в комплексной терапии СРД большое развитие получили немедикаментозные методы, в частности различные приёмы рефлексотерапии (игло- и электроакупунктура). В работах А.Ф. Жаркина (1990) и Н.А. Жаркина (2004) установлено, что механизмы лечебного действия последних состоят в нормализации корково-подкорковых корреляций и снижении психоэмоционального возбуждения [44, 45].

Помимо применения в профилактике СРД акупунктуры был разработан патогенетически обоснованный метод немедикаментозного воздействия излучением гелий-неонового лазера (THJI) на рефлексогенные зоны слизистой носа [78]. Этот тип воздействия активировал секреторную деятельность гипофиза, выделение окситоцина, усиливающего сократительную активность матки и других нейрогормонов. Экспериментальным путём была установлена эффективность этого метода в моделируемых условиях у предварительно астенизируемых беременных животных. Полученные результаты дали возможность апробировать этот приём в клинической практике, при этом была показана перспективность этого способа в профилактике СРД у беременных женщин с гестозами.

Таким образом, несмотря на обилие литературных источников, до настоящего времени не сформировалась общепринятая патогенетическая концепция, позволяющая с одних и тех же позиций трактовать механизмы развития СРД. Поиск эффективных способов профилактики первичной СРД у женщин групп акушерского риска продолжает оставаться актуальным направлением акушерства. Всё это определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: улучшить результаты перинатальных исходов путем разработки способа дородовой профилактики первичной слабости родовой деятельности у женщин групп акушерского риска.

Задачи:

1. Выявить факторы риска развития первичной слабости родовой деятельности путем изучения клинических и анамнестических данных.

2. Изучить состояние антиоксидантной и нейроэндокринной систем у беременных для выявления показателей, указывающих на высокую вероятность развития первичной слабости родовой деятельности.

3. Разработать научно обоснованный способ прогнозирования первичной слабости родовой деятельности.

4. Определить этиологические и патогенетические основы сочетанного физиотерапевтического воздействия по разработанному способу на организм беременной с целью профилактики прогнозируемой первичной слабости родовой деятельности.

5. Определить преимущества применения и выявить объективные критерии оценки эффективности немедикаментозной дородовой профилактики СРД по разработанному способу.

6. Провести сравнительный анализ результатов применения разработанного способа и стандартной профилактики первичной слабости родовой деятельности у женщин сопоставимых групп.

Научная новизна

Впервые установлены факторы риска возникновения первичной СРД, к которым относятся гестозы, железодефицитная анемия, снижение уровня кортизола, антиоксидантных ферментов и возрастание концентрации малонового диальдегида (МДА).

Установлено, что одним из значимых диагностических признаков, указывающих на высокую вероятность развития первичной СРД, является снижение концентрации в клетках влагалищного эпителия фосфолипидов.

Автором впервые путем математического моделирования разработана шкала, которая позволяет прогнозировать первичную СРД до наступления прелиминарного периода.

Разработан на уровне изобретения и внедрен в клиническую практику способ подготовки к родам беременных женщин с высоким риском развития первичной слабости родовой деятельности (патент на изобретение №2324510 от 20.05.2008 г.).

Разработана гипотеза механизма немедикаментозной профилактики первичной СРД: сочетанная светотерапия индуцирует снижение функциональной активности эпифиза, секреты которого оказывают ингибирующее влияние на выработку нейрогормонов гипоталамуса-гипофиза, стимулирующих миометрий. Параллельно проводимое лазерное воздействие на рецепторные зоны слизистой носа приводит к рефлекторному повышению активности нейросекреторных процессов в диэнцефальной области, обусловливающих подготовку организма к родовой деятельности.

В работе достоверно показано, что объективными критериями эффективности проводимой немедикаментозной дородовой профилактики первичной СРД, указывающими на повышение адаптационной способности, снижение стрессогенного состояния организма, являются подъем уровня кортизола, каталазы, а так же снижение уровня малонового диальдегида.

Практическая значимость работы

Разработан комплекс методов клинико-лабораторного обследования женщин в последние недели беременности, показатели которого позволяют прогнозировать развитие первичной СРД.

Показаниями к применению предлагаемого способа профилактики первичной СРД в дородовый период является отягощенный акушерский анамнез, наличие экстрагенитальных заболеваний эндокринного и сердечнососудистого профиля, низкий уровень кортизола и антиоксидантных ферментов. Способ положительно влияет на интенсивность раскрытия шейки матки, не имеет побочных эффектов и осложнений.

Путем сравнительной оценки доказана эффективность предложенного способа профилактики первичной СРД - нормальное течение родов у женщин группы риска наблюдается чаще, чем в группе, где применялись известные способы медикаментозного характера.

Основные положения, выносимые на защиту

На защиту выносится научно — практическое решение задачи дородовой профилактики первичной СРД у женщин групп риска, путем внедрения в клиническую практику положений, подготовленных в настоящей работе.

Преморбидный фон, создаваемый наличием у женщин хронической ксеногенной интоксикации, обусловливает состояние дизадаптированности у беременных, которое способствует возникновению осложнений течения беременности и родов.

Наиболее информативными прогностическими критериями риска развития первичной СРД у первородящих женщин являются наличие ожирения, нефропатии, профвредностей, сниженный уровень кортизола в плазме крови и фосфолипидов в клетках влагалищного эпителия.

Применение разработанного немедикаментозного способа дородовой профилактики первичной СРД эффективно у женщин с признаками дизадаптированности организма, при наличии хронических экстрагенитальных заболеваний, а также у возрастных первородящих женщин. Беременные с признаками гестоза нуждаются в комбинированной профилактике развития СРД.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений г. Ростова-на-Дону: ГУЗ «Областная больница №2», МЛПУЗ «Городская больница №20», МЛПУЗ «Родильный дом №5» и Федерального государственного учреждения «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи». Теоретические основы и практические рекомендации работы включены в курс преподавания слушателям, интернам, клиническим ординаторам и аспирантам в виде лекций и практических занятий на кафедре женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей ФГУ НМХЦ им. Н.И.Пирогова и кафедре акушерства и гинекологии №3 ГОУ ВПО «РостГМУ Росздрава» при изучении раздела «Физиология и патология беременности и родов».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Всеукраинской научно-практической конференции студентов и молодых учёных «Актуальные проблемы клинической, экспериментальной, профилактической медицины и стоматологии», Донецк, 2006; на 60-й итоговой научной конференции молодых ученых Ростовского государственного медицинского университета, 2006; на

61-й итоговой научной конференции молодых ученых Ростовского государственного медицинского университета, 2007; на заседании Дня науки

62-й итоговой научной конференции молодых учёных, Ростов-на-Дону, 2008; на VIII межвузовской конференции с международным участием «Обмен веществ при адаптации и повреждении», Ростов-на-Дону, 2008; на XII Российской научно-практической конференции «Нерешенные и дискуссионные вопросы в акушерстве и гинекологии», Кемерово, 2008. В завершенном виде диссертация апробирована на конференции кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей ФГУ Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова (протокол заседания № 8 от 28.05.09).

Публикации

По материалам исследования опубликовано 15 печатных работ, из них 3 статьи в журналах перечня ВАК, 1 статья в материалах Всероссийской научно-практической конференции, получен 1 патент РФ на изобретение (патент РФ №2324510 от 20.05.2008 г.).

Структура и объем диссертации

Диссертация построена в традиционной форме и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 166 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 58 таблицами и 25 рисунками. Библиографический указатель включает 169 литературных источников, из них 117 отечественных и 52 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска возникновения первичной слабости родовой деятельности являются возраст беременной, наличие профессиональных вредностей, заболевания шейки матки, опухоли матки, заболевания сердечно-сосудистой системы, железодефицитная анемия, ожирение, заболевания почек, эндокринопатии, в предшествующих беременностях -угроза прерывания беременности, нефропатия, крупный плод и гестозы.

2. Диагностическими признаками, указывающими на высокую вероятность развития первичной слабости родовой деятельности в сроке гестации 38 недель являются: снижение содержания фосфолипидов в клетках влагалищного эпителия менее 2,0 ед. Astaldi; концентрация кортизола в плазме менее 400 нмоль/л, отсутствие динамики изменения сопротивления кожи в акупунктурной точке эпифиза МП-31. Увеличивают риск развития нарушений сократительной деятельности матки повышенное содержание копропорфиринов и свинца в моче и количества клеток буккального эпителия содержащих микроядра, снижение концентрации SH-групп в этом же биосубстрате, концентрация малонового диальдегида в слюне более 4,0 нмоль/мл, каталазы менее 12-15 нмоль/мл.

3. Расчет коэффициентов факторов риска в третьем триместре беременности по разработанной шкале позволяет прогнозировать первичную слабость родовой деятельности и при неблагоприятном прогнозе определяет показания для проведения немедикаментозной профилактики.

4. Сочетанная светотерапия индуцирует снижение функциональной активности эпифиза, секреты которого оказывают ингибирующее влияние на выработку нейрогормонов гипоталамуса-гипофиза, стимулирующих миометрий. Параллельно проводимое лазерное воздействие на рецепторные зоны слизистой носа приводит к рефлекторному повышению активности нейросекреторных процессов в диэнцефальной области, обусловливающих подготовку организма к родовой деятельности.

5. Разработанный способ дородовой профилактики обладает высокой лечебной эффективностью и имеет преимущества перед методами медикаментозной подготовки: не инвазивен, не имеет побочных реакций, которые присущи фармацевтическим препаратам; легко выполняем в стационарных условиях. Объективными критериями эффективности проводимой немедикаментозной дородовой профилактики первичной слабости родовой деятельности является подъем уровня кортизола в плазме, а так же увеличение концентрации каталазы, на фоне снижения уровня малонового диальдегида в слюне.

6. Назначение курса немедикаментозной профилактики позволяет увеличить количество самостоятельных родов у женщин с неблагоприятным прогнозом первичной слабости родовой деятельности. Оценка родовой деятельности у них свидетельствует о положительном влиянии способа на течение родового акта и более активное созревание шейки матки. Его применение более эффективно у возрастных беременных, с хроническими экстрагенитальными заболеваниями по сравнению с беременными с гестозом, которые нуждаются в комбинированной профилактике, включающей физиотерапевтическое воздействие и медикаментозную терапию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Расчет риска возникновения первичной слабости родовой деятельности проводится с учетом следующих показателей: возраст беременной (Xj), наличие профвредностей на работе (Х2), заболевания шейки матки (Xi2), опухоли матки (Xi3), заболевания почек (Xi8), заболевания сердечнососудистой системы (Х19), эндокринопатии (X2i), железодефицитная анемия в анамнезе (Х2з), ожирение (Х25), угроза прерывания в I триместре (Х30), нефропатия (Х33), крупный плод (Х35), маловодие (Х36), содержание фосфолипидов в клетках влагалищного эпителия менее 2,0 ед. Astaldi (Х40), концентрация малонового диальдегида в слюне более 4,0 нмоль/мл, каталазы менее 12-15 нмоль/мл (Х41), концентрация кортизола в плазме менее 400 нмоль/л (Х4Д где Хп - номер признака. Решение осуществляется путём подстановки коэффициентов, соответствующих существующим признакам у конкретной женщины и последующих операций сложения и вычитания. Уравнение для женщины из группы акушерского риска с наличием перечисленных признаков имеет следующий вид: Y= +0,445 - 0,129-Xj + 0,138 -Х2 - 0,061- Х!2 + 0,056 -Х13 + 0,066-Х 18 - 0,084 -X19+ 0,142 Х21 + 0,021- Х23 - 0,146- Х25 + 0,152 -Х30 - 0,180 •X зз + 0,078 -X 35 - 0,012-X зб+ 0,139-Х 40- 0,228 -X 41 + 0,121 -X 42; где Y — вероятность развития СРД; 0,445 - константа регрессии, Хп — номер признака. При наличии признака коэффициент признака умножается на 1, при отсутствии - на ноль. Если Y>0,5 - прогноз для женщин неблагоприятный (вероятность СРД высокая), если Y< 0,5 — прогноз благоприятный.

2. Назначение разработанного способа немедикаментозной профилактики должно осуществляться с 38-ой недели беременности после определения прогноза первичной слабости родовой деятельности у беременной. Противопоказаниями являются неразрешенные для применения лазеролечения состояния: выраженная гипертензия, наличие в анамнезе эписостояний.

3. В работе могут использоваться: физиотерапевтическая лазерная установка «Узор», с помощью которой осуществляется облучение инфракрасным лазером (А,=0,89 мкм) слизистой носа ; физиотерапевтическая установка «Андро-Гин», отличающаяся полифункциональностью.

4. Немедикаментозную профилактику развития слабости родовой деятель -ности проводят в два этапа: сначала воздействуют инфракрасным лазе -ром с длиной волны 890 нм эндоназально в течение 10 мин; затем проводят воздействие бинокулярной управляемой цветоритмостимуляцией на глаза синим цветом (А,=435,8 нм) вспышками длительностью 10 сек и интервалом между вспышками 60 сек, в течение 5 мин. Процедуру проводят ежедневно. Курс состоит из 5-10 сеансов при разовой экспозиции сочетанного физического воздействия 5 минут. Контролем эф — фективности служат: уровень кортизола в крови, фосфолипидов в эпителии влагалища, кожного сопротивления в акупунтурной точке МП-31, показатели зрелости шейки матки.