Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогнозирование риска геморрагических осложнений в третьем периоде родов

На правах рукописи

ПАРАДА НАТАЛЬЯ СЕРГЕЕВНА

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РИСКА ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ТРЕТЬЕМ ПЕРИОДЕ РОДОВ

14 00 01 - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3168638

Ростов-на-Дону 2008

003168638

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии Федерального агенства по высокотехнологической медицинской помощи»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Орлов Владимир Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

Рымашевский Александр Николаевич

кандидат медицинских наук, Бухтиярова Марина Георгиевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Кубанский Государственный

медицинский университет

Защита состоитсяЛ^^' 2008 г. в " часов

на заседании диссертационного совета Д 208 082 05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г Ростов-на-Дону, пер Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан "/ЯАлр ^y.Jj 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Шовкун В А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Одним из нерешенных вопросов практического акушерства в настоящее время является проблема оценки риска развития и профилактики кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде Прежде всего, это связано с тем, что данное осложнение родов является одной из ведущих причин материнской смертности в мире (Franchim М, 2007, Oyelese Y, 2007, Low LK , 2008)

В большинстве случаев последовые и ранние послеродовые кровотечения возникают вследствие гипотонии и атонии матки (Абрамченко В В , 2003, Кострикова О Ю , 2003, Егорова Н А, 2004, Кулаков В И, 2006) В России частота гипотонических и атонических кровотечений как причины материнской смертности остается на достаточно высоком уровне и составляет от 16 до 27 % (Радзинский В Е , 2007)

В связи с этим, в нашей стране и за рубежом ведется активный поиск адекватных и доступных в рутинной акушерской практике программ прогноза и профилактики геморрагических осложнений в последовом и раннем послеродовом периодах

Во время нормально развивающейся беременности в организме женщины происходит ряд важнейших изменений, знание и учет которых необходим для диагностики и терапии возможных осложнений Особого внимания заслуживают адаптивные изменения в системе свертывания крови, так как нарушение процессов регуляции гемостаза рассматривается как преморбид-ный фон для развития тромбогеморрагических осложнений (Царегородцева Н А, 2002)

Во время физиологической беременности формируется уникальная многокомпонентная сбалансированная система гемостаза (Милованов А П, 2001), характерным признаком которой является поэтапное увеличение агре-гационных и коагуляционных параметров свертывания крови Подобные изменения связаны с необходимостью создания условий для быстрой остановки кровотечения из сосудов плацентарной площадки после отделения плаценты и рождения последа (Сидельникова В М, 2002; Сидорова И С , 2003, Шмаков Р Г , 2003, Макацария А Д , 2005)

Возрастание гемостатического потенциала крови характеризуется повышением содержания в кровотоке Д - димера, отражающего активацию коа-гуляционного каскада свертывающей системы (Папаян ЛП, 2002) В настоящее время большинство исследований гестационной перестройки системы гемостаза, посвящены изучению именно коагуляционного компонента

Однако, характеризуя особенности функционирования системы гемостаза во время физиологической беременности, Шехтман М М (1999) указывает на важную роль в этом процессе эндотелия и субэндотелиальных структур Посредством активации сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза усиливается агрегационный потенциал крови в ответ на инвазию клеток тро-

фобласта в стенку спиральных артерий, которая сопровождается нарушением целостности эндотелия

Неотъемлемой частью гомеостаза системы агрегации является динамический баланс, существующий в физиологических условиях между факторами, поступающими из сосудистой стенки, в частности, простациклином, и факторами, образующимися в циркулирующих клетках крови, в частности, тромбоцитарным тромбоксаном (Ваизова О Е , 2000)

Тромбоксан-простациклиновая система является одним из основных эндотелиальных регуляторов тонуса сосудистой стенки и агрегации тромбоцитов Между действием простациклина и тромбоксана А2 имеется некое равновесие, и, если оно нарушается, это может явиться причиной тромбозов или предрасположенности к кровотечениям (Шмаков Р Г., 2 003)

До настоящего времени неисследованными остаются механизмы геста-ционной адаптации эндотелиально-тромбоцитарного звена регуляции гемостаза для ограничения неизбежно возникающей кровопотери после отделения плаценты и не разработаны достаточно четкие критерии дородовой оценки риска развития последовых и ранних послеродовых кровотечений

Что касается профилактики кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах, единственным эффективным методом, по данным большинства зарубежных исследований, является активное ведение третьего периода родов, которое предполагает введение утеротонических средств в конце второго периода и проведение контролируемой пуповинной тракции после рождения плода (Karen L , 2006, Maughan К L, 2006, Janice М, 2007)

Все вышеизложенное обосновывает целесообразность изучения особенностей состояния эндотелиально-тромбоцитарного звена гемостаза у беременных накануне родов, а также их значения в развитии кровотечений и патологической кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах Кроме того, с практической точки зрения, представляет значительный интерес вопрос об оптимальных методах ведения третьего периода родов

Перечисленные положения определили основную цель нашего исследования.

Цель исследования

Разработка прогностических критериев кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах для определения тактики ведения третьего периода родов

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи

Задачи исследования:

- изучить содержание оксида азота, простациклина, тромбоксана А2, тканевого активатора плазминогена (ТАП), эндотелина-1 (Э-1) и Д-димера у беременных накануне родов при доношенной беременности,

- установить взаимосвязь между содержанием эндотелиально-тромбоцитарных факторов и Д-димера с объемом кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах,

- определить соотношение между содержанием тромбоксана Аг и про-стациклина, а также простациклина и Д-димера при физиологической и патологической кровопотере,

- исследовать морфологические изменения плаценты после ее самостоятельного отделения и выявить характерные особенности при физиологической и патологической кровопотере,

- оценить объем кровопотери, частоту осложнений и продолжительность последового и раннего послеродового периода при активном и традиционном ведении третьего периода родов;

- разработать критерии прогноза последовых и ранних послеродовых кровотечений для определения показаний к активному ведению третьего периода родов

Научная новизна.

Впервые показано, что при доношенной беременности накануне родов в эндотелиально-тромбоцитарном звене системы гемостаза формируется определенное сбалансированное соотношение факторов, нарушение которого необходимо рассматривать в сопоставлении с риском развития кровотечения и патологической кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах

Впервые изучены особенности содержания Д-димера и эндотелиально-тромбоцитарных факторов у беременных накануне родов и выявлены закономерности, на основании которых, предложены новые прогностические критерии для выделения беременных повышенного риска развития кровотечения и патологической кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах

Результаты данного исследования вносят определенный вклад в понимание эндотелиально-тромбоцитарных механизмов гестационной адаптации системы гемостаза у беременных с доношенной беременностью накануне родов, необходимой для ограничения неизбежно возникающей кровопотери после отделения плаценты и рождения последа

Доказано, что введение утеротонических средств в конце второго периода родов и проведение контролируемой пуповинной тракции после рождения плода снижает частоту геморрагических осложнений в третьем периоде родов

Практическая значимость.

Изучение содержания факторов эядотелиально-тромбоцитарного звена свертывающей системы крови и Д-димера расширяет представления об адаптационных механизмах гестационной перестройки системы гемостаза при доношенной беременности накануне родов

Анализ результатов исследования позволяет рекомендовать использование прогностического критерия патологической кровопотери и кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде, на основании содержания простациклина в моче и эндотелина-1 в периферической крови у беременных с доношенной беременностью накануне родов,

Для практического акушерства важным является подтверждение эффективности активного ведения третьего периода родов в снижении частоты геморрагических осложнений последового и раннего послеродового периода При установлении риска развития патологической кровопотери и кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах обоснованы показания для активной тактики ведения третьего периода родов

Внедрение результатов работы в практику.

Разработанный прогностический критерий кровотечений и патологической кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах, а также активная тактика ведения третьего периода родов внедрены в практическую деятельность родильного отделения клиники ФГУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии Федерального агенства по высокотехнологической медицинской помощи» и МЛПУЗ «Родильный дом № 5» г Ростов-на-Дону

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе одна в журнале, включенном в перечень ВАК Получена приоритетная справка на изобретение «Способ прогнозирования патологичесь ой кровопотери в последовом и раннем послеродовом периоде» №2008100683

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Компенсаторно-адаптационные реакции сосудистою эндотелия, направленные в течение беременности на ослабление гиперагрегации, переориентируются накануне родов на усиление агрегационного потенциала, лимитирующего кровопотерю в момент отделения плаценты физиологическими рамками

2 Снижение уровня простациклина и одновременное повышение уровня тромбоксана А2 в периферической крови у беременных накануне родов является адаптационным процессом, усиливающим агрегационный потенциал эндотелия, необходимый совместно с другими механизмами для ограничения предстоящей кровопотери в момент отделения плаценты

3. При доношенной беременности накануне родов в сосудисто-тромбоцитарном звене системы гемостаза формируется своеобразный баланс, характеризующийся снижением содержания антиагрегантов при повышенном коагуляционном и агрегационном потенциале крови Данное динамическое равновесие подтверждается соотношениями тромбок-сан/простациклин и простациклин/Д-димер, причем значения соотношений

меняются в случае возникновения кровотечения и патологической кровопо-тери в последовом и раннем послеродовом периодах

4 Выявление значении соотношения тромбоксан/простациклин менее менее 1,36 а также значений соотношения простациклин/Д-димер более 2,13 у беременных с доношенной беременностью накануне родов является прогностически неблагоприятным критерием возникновения кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах

5 Активное ведение третьего периода родов является эффективным и доступным методом профилактики геморрагических осложнений в последовом и раннем послеродовом периодах

Апробация работы.

Материалы диссертации неоднократно доложены в виде научных сообщений на тематических семинарах для врачей Южного Федерального округа, на 8-м и 9-м всероссийском форуме «Мать и дитя» (г. Москва, 2006, 2007 гг), на первом региональном научном форуме «Мать и дитя» (г Казань, 2007), а также на 7-й межвузовской конференции с международным участием «Обмен веществ при адаптации и повреждении» (г Ростов-на-Дону, 2007г) Основные положения работы и рекомендации доложены и обсуждены на заседании Ученого совета ФГУ «РНИИАП Федерального агенства по высокотехнологической медицинской помощи» 31 января 2008 г

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 160 страницах и содержит введение, обзор литературы, 3 главы, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический указатель, включающий 91 отечественных и 72 иностранных источников литературы Работа иллюстрирована 12 рисунками и диаграммами, а также содержит 49 таблиц

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клиническая характеристика больных

Для достижения поставленной цели было обследовано 202 беременных и рожениц, находящихся в родильном отделении клиники научно-исследовательского института акушерства и педиатрии города Ростова-на-Дону с 2005 по 2007 гг Изначально было выделено 2 группы Контрольная группа с традиционным ведением третьего периода родов, основная группа с активным ведением третьего периода родов Обе группы были представлены 101-й пациенткой Из исследования исключались беременные и роженицы с тяжелой экстрагенитальной патологией, с наследственными и приобретенными заболеваниями крови Что касается травм мягких родовых путей во время родов, связанная с ними доля величины кровопотери была незначительна и не принималась во внимание

Для изучения взаимосвязи содержания эндотелиально-тромбоцитарных факторов и Д-димера у беременных накануне родов с объемом кровопотери после отделения плаценты из контрольной группы исключены 4 роженицы с интимным прикреплением плаценты, учитывая другой патогенез кровотечения в данных случаях В этой же группе были сформированы 2 подгруппы, где учитывали различия в величине кровопотери Подгруппу «Норма» составили 56 (57,7%) рожениц с физиологической кровопотерей Подгруппу «Патология» составили пациентки, имеющие патологическую кровопотерю, т е , превышающую 0,3-0,5 % от массы тела беременной в зависимости от течения настоящей беременности (Воробьев А И, 2000, Коханевич Е В, 2001, Егорова Н А, 2004, Кулаков В И , 2006) Всего 41 (42,3%) роженица 29 женщин (70,8%) с кровопотерей в пределах 500 мл, 10 женщин (24,4%) с кровопоте-рей от 500 до 1000 мл, а также 2 пациентки (4,8%) с кровопотерей более 1000 мл

Средний возраст обследованных беременных в подгруппе с физиологической кровопотерей составил 26,6±1,2 лет, в подгруппе с патологической кровопотерей 27,1±1,5 лет Средний вес беременных в подгруппе с физиологической кровопотерей составил 72±2,8 кг, в подгруппе с патологической кровопотерей 76,3±3,2 кг, что свидетельствовало о сопоставимости пациенток клинических подгрупп Следует отметить, что количество родов и беременностей в анамнезе существенно не влияло на величину кровопотери в третьем периоде родов Нарушения менструального цикла и перенесенные воспалительные заболевания гениталий в различные периоды репродуктивного возраста, а также доброкачественные новообразования у женщин обеих групп отмечались примерно с одинаковой частотой

Первый этап работы был направлен на изучение содержания эндотелиально-тромбоцитарных факторов и Д-димера накануне родов у пациенток контрольной группы при физиологической и патологической кровопотере в

последовом и раннем послеродовом периоде Было обследовано 97 беременных и рожениц Критерием формирования клинических подгрупп являлось течение последового и раннего послеродового периода, а именно объем кро-вопотери после рождения последа (последовый период) и в течение 2-х часов после родов (ранний послеродовый период)

Из 97 беременных у 66 (68,1%) женщин выбором родоразрешения являлись программированные роды, показанием для которых являлось состояние плода, у 31 (31,9%) роды начинались спонтанно В подгруппе с физиологической кровопотерей 67,9% родов были программированные, 32,1% - спонтанные В подгруппе патологии - 68,3 % - программированные, 31,7 % -спонтанные Среднее значение общей продолжительности родов составило 6,4±2,3 ч в подгруппе с физиологической кровопогерей, 5,9±1,9 ч в подгруппе с патологической кровопотерей. Первый период родов продолжался 5,3±2,9 ч в подгруппе нормы и 5,8±1,6 ч в подгруппе патологии Длительность потужного периода составила в подгруппе нормы 25,3±3,4 мин и 30,5±2,8 мин в подгруппе патологии Что касается третьего периода родов, то его продолжительность практически не отличалась в обеих подгруппах 10±1,2 мин в подгруппе с физиологической кровопотерей и 12±2,2 мин в подгруппе с патологической кровопотерей

Вторым этапом работы являлась сравнительная оценка объема крово-потери, частоты осложнений и продолжительности последового и раннего послеродового периода при активной и традиционной тактике ведения третьего периода родов

Всем роженицам контрольной и основной групп в конце второго периода родов для профилактики кровотечения было налажено внутривенное введение окситоцина (5 ЕД окситоцина на 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида) В контрольной группе ожидали самостоятельного отделения плаценты после рождения плода, в случае отсутствия признаков отделения плаценты в течение 20 мин производили ручное отделение и выделение последа В основной группе проводили контролируемую пуповинную тракцию после рождения ребенка левая рука врача находилась выше лонного сочленения для определения начала первой схватки, почувствовав схватку, ладонью, обращенной к родильнице, отодвигали дно матки кверху, в то же время правой рукой аккуратно и бережно потягивали за пуповину вниз, продолжая давление на матку, плацента отделялась, и ее осторожно выделяли Если плацента не отделялась в течение 30-40 секунд, попытку повторяли при последующих 2-х схватках Пуповинные тракции никогда не совершали без применения давления на матку и в отсутствии маточного сокращения Если не удавалось выделить плаценту вышеуказанным способом после 3-х попыток, и кровотечение отсутствовало, выполняли ручное отделение плаценты и выделение последа под общей или региональной анестезией

Методы исследования

Объем кровопотери в последовом и раннем послеродовом периоде определялся колориметрическим методом Бахаловой Г Е (2003) с использованием формулы

ВК=(НЬ2хВ/НЪ1-НЪ2)хЮ00 формула (1)

где НЫ - гемоглобин пациентки до кровопотери (г/л), НЬ2 - гемоглобин в исследуемом растворе (г/л), В - объем использованной для отстирывания воды (л) ВК - величина кровопотери (мл)

Нами была оценена точность данного метода, а та;оке установлена возможность использования его для определения величины кровопотери в последовом и раннем послеродовом периоде родов на основе получения известного объема крови от добровольцев

Для того чтобы оценить качество лабораторного колориметрического метода определения кровопотери в последовом и раннем послеродовом периоде, известный объем крови от 20 практически здоровых женщин-добровольцев в возрасте 25-40 лет был собран в лоток Часть крови была сосредоточена на адсорбирующих одноразовых и обычных хлопчатобумажных пеленках для имитации реального процесса в родах

Забор крови проводился из локтевой вены, с использованием одноразовой системы для гемотрансфузий в мерную колбу в пределах 100 - 150 мл, что предполагало физиологическую кровопотерю в третьем периоде родов Для смешивания материала, соприкасающегося с кровью, использовалась дистиллированная вода (вода для отстирования) Предварительно было произведено определение концентрации гемоглобина в крови добровольцев в 2-х пробах, используя спектрофотометр «Solar» PV 1251G

В растворе, полученном после отстирывания пеленок, измеряли концентрацию гемоглобина в 3-х пробах, используя портативный фотометрический гемоглобинометр ФГФ 03-1 Минигем 540 Средние арифметические значения показателей гемоглобина затем подставлялись в формулу (1)

Результаты величины потерянной крови, полученные колориметрическим методом, сравнивались с исходными данными (известный объем крови, полученной от добровольцев) Сравнительный анализ производился с использованием пакета лицензионного программного обеспечения «Статистика 6 0» с помощью модуля непараметрической статистики на основе U критерия Манна-Уитни

Статистическая значимость результата была оценена с помощью показателя р - уровня В нашем исследовании результат р=0,04 является статистически значимым (при приемлемой границе значения р - уровня статистической значимости 0,05) Основываясь на полученные результаты, нами была подтверждена точность колориметрического метода

Определение величины кровопотери в нашем исследовании выполнялось следующим образом

Накануне родов у беременных определялся уровень гемоглобина стандартным унифицированным гемиглобишшанидным методом

После рождения плаценты в последовом и раннем послеродовом периоде родов кровь была собрана в лоток вместе с материалом (одноразовые пеленки), испачканным кровью Затем производили смешивание известного объема дистиллированной воды и испачканного кровью материала Отстирывали материал в течение 1-2 мин Из полученного раствора отбирали 3 пробы в пробирки и в течение 5 мин доставляли в лабораторию для измерения в них концентрации гемоглобина Концентрация гемоглобина в пробирке определялась унифицированным гемиглобинцианидным методом Калибровочным раствором гемиглобинцианида являлся стандартный раствор фирмы «Рео-нол» с концентрацией гемоглобинцианида 95,75 мг/100 мл В пробирку к 5 мл трансформирующего раствора добавляли 0,02 мл раствора, полученного при отстирывании пеленок, тщательно перемешивали и оставляли стоять на 10 мин Затем измеряли на фотоэлектроколориметре при длине волны 500560 нм (зеленый светофильтр) в кювете с толщиной 1 см против холостой пробы (трансформирующий раствор) Расчет содержания гемоглобина производили по калибровочному графику, построенному по стандартному раствору гемиглобинцианида

Значения содержания гемоглобина в крови беременной накануне родов и в растворе после отстирывания пеленок, полученных в последовом и раннем послеродовом периоде родов, подставляли в формулу (1) Имело также значение количество дистиллированной воды для отстирывания (1,4 -Зл)

Содержание эндотелиальных факторов и Д-димера накануне родов (за 1-3 дня) у обследуемых беременных было определено иммунноферментным методом с помощью стандартных наборов тест-систем Technoclone GmbH (Austria), Biomedica (Germany) Содержание тромбоксана и простациклина определялось на основании концентрации их стабильных метаболитов 2,3 -dinor- ТХВ2 в крови и 2,3-dinor-6-keto-PGFla в моче с помощью иммуно-ферменгного набора R&D systems (USA) Определение оксида азота в сыворотке крови проводили с помощью классической реакции Грисса по содержанию его метаболитов (NO2)

Поскольку данные проведенного исследования не подчинялись нормальному закону распределения, оценка достоверности полученных результатов проводилась с использованием модуля непараметрической статистики Т-критерия Вилкоксона и методов описательной статистики, с помощью которой находились медианы значений В нашем исследовании доверительный интервал ассиметричен относительно медиан, поэтому в качестве нижней и верхней границы доверительных интервалов выступают 1-й и 3-й квартиль соответственно

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительная оценка величины кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах у обследуемых пациенток первого этапа работы

Медиана значений кровопотери у 97 обследованных составила 211,5 (144,0, 374,2) мл Медиана значений кровопотери в подгруппе «Норма» составила 150,7 (117,0, 195,8) мл, в подгруппе «Патология» 391,8 (308,0, 522,4) мл

Учитывая данные анамнеза, были выделены группы повышенного риска кровотечения в третьем периоде родов, а также оценена их роль в прогнозе кровотечений Группа повышенного риска кровотечения (возраст женщины, выскабливания полости матки по разным причинам в анамнезе, миома матки, кровотечения в третьем периоде предыдущих родов, более 3-х родов в анамнезе и другие) включала 47 беременных (48,5%), группа не угрожаемых по кровотечению - 50 беременных (51,5%) При сопоставлении этих двух пар групп установлено, что в группе повышенного риска кровотечения по данным анамнеза патологическая кровопотеря после отделения последа наблюдалось в 43,9% случаев, из группы не угрожаемых по кровотечению по данным анамнеза роды с патологической кровопотерей наблюдались в 56,1% случаев Таким образом, данный способ формирования группы риска кровотечения в третьем периоде родов не является эффективным

Отдельно нами проведена оценка таких факторов риска как многоводие и крупный плод (4000 г и более) для выделения группы угрожаемых по кровотечению Не выявлено достоверных различий у пациенток клинических подгрупп с многоводием и крупным плодом по частоте возникновения кровотечения и патологической кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах родов

В каждой клинической подгруппе, в зависимости от плацентарной ла-терализации, были рассмотрены группы с правосторонним, левосторонним и амбилатеральным расположением плаценты при наличии или отсутствии обвитая пуповиной шеи плода

В подгруппе с физиологической кровопотерей выделено 15 беременных с правосторонним расположением плаценты, что составило 27%, с амбилатеральным - 24 беременных, что составило 43% Наименьшее количество составили беременные с левосторонним расположением плаценты - 17 беременных - 30%

В подгруппе с патологической кровопотерей выделено 17 беременных с правосторонним расположением плаценты, что состави то 42%, с левосторонней латерализацией - 14 беременных, что составило 54% Наименьшее количество составили беременные с амбилатеральным расположением плаценты - 10 беременных, что составляет 24% Наиболее часто патологическая кровопотеря наблюдалась при правостороннем расположении плаценты -42%. При амбилатеральной и левосторонней латерализации - 24% и 34% соответственно

Также, нами были проанализированы особенности отделения плаценты в третьем периоде родов у рожениц, обследованных подгрупп. Наибольшая частота кровотечений и патологической кровопотери наблюдалась при отделении плаценты по Шультцу - 87,9%. При отделении плаценты по Дункану кровотечения и патологическая кровопотеря наблюдались в 12,1% случаев.

Уровень содержания эндотелиальных факторов накануне родов у паци-

Анализируя полученные результаты с ретроспективной оценкой содержания эндотелиальных факторов накануне родов внутри подгрупп, выявлено, что при физиологической кровопо-тере уровень тромбоксана превышал уровень простациклина более чем в 6 раз. При патологической кровопотере данной особенности не наблюдалось - содержание тромбоксана было незначительно выше уровня простациклина - всего в 1,4 раза.

В подгруппе нормы было выявлено статистически значимое (р=0,02) низкое содержание простациклина 802,2 (527,8; 1262,3) пг/мл и высокое (р=0,003) содержание тромбоксана 5665,05 (1571,3; 14826,2) пг/мл по сравнению с подгруппой патологической кровопотери (1397,6 (623,5; 3860) пг/мл и 2001,6 (856,2; 9512) пг/мл соответственно (Рис.1). При сравнении содержания тромбоксана А2 и простациклина между клиническими подгруппами, также выявлены закономерности. Физиологическая кровопотеря наблюдалась при более чем в 2 раза повышенном содержании тромбоксана Аг и более низком содержании простациклина.

По нашему мнению, более низкое содержание простациклина и высокое содержание тромбоксана в подгруппе с физиологической кровопотерей является адаптационным механизмом. За счет снижения продукции простациклина и повышения выработки тромбоксана усиливается агрегационный потенциал эндотелия, необходимый для полноценного тромбообразования в

енток клинических групп.

пг/мл

6000

5000

4000

3000-

2000

1000-

5665,05

Тромбоксан Простациклин

□ Норма В Патология

Рис.1. Содержание тромбоксана и простациклина у беременных накануне родов (за 1-3 дня) в подгруппе патологической и физиологической кропотери в последовом и раннем послеродовом периоде

сосудах плацентарной площадки после отделения плаценты, что ведет к ограничению неизбежно возникающей кровопотери в родах

Полученные результаты сопоставимы с данными Климова В А (2006) о том, что уровень простациклина незначительно снижается перед родами

Для уточнения характера взаимосвязи тромбоксана и просгациклина в подгруппе патологической кровопотери был проведен корреляционный анализ Рассчитывался коэффициент корреляции Спирмена Установленная прямая корреляционная связь между простациклином и тромбоксаном (г = 0,4), нами объяснялась следующим образом увеличение тромбоксана влечет за собой увеличение содержания простациклина, уравновешивая его возоконст-рикторную и агрегационную активность При этом протромботические и ва-зоконстрикторные субстанции не доминируют, и не формируется состояние, называемое эндотелиальной дисфункцией Следовательно, не создается должного гиперагрегационного и вазоконстрикторного потенциала крови накануне родов, что, по-видимому, имеет значение в нарушении процессов тромбообразования в сосудах плацентарной площадки после отделения плаценты и развитии патологической кровопотери Не исключено также, что простациклин, обладая угнетающим действием на миометрий (Д А Харке-вич, 2001), участвует в патогенезе нарушений сократительной активности матки

Таким образом, накануне родов в эндотелиальной системе регуляции сосудистого тонуса и гемостаза, по нашему мнению, необходимо преобладание сосудосуживающих и агрегационных субстанций, в частности тромбоксана, что определяет состояние эндотелиальной дисфункции и подтверждает данные Климова В А (2006), свидетельствующие о том, что эндотелиальная дисфункция является физиологическим адаптационным явлением в конце беременности Что мы и наблюдаем в подгруппе с физиологической крово-потерей.

Известно, что между действием простациклина и тромбоксана существует динамическое равновесие, которое выражается постоянством отношения тромбоксан/простациклин (Сидорова И С , 2005) При не осложненной беременности это отношение меняется в пользу простациклина, что является нормой для процесса гестации, т к увеличение содержания простациклина ослабляет возникающую в ходе беременности гиперагрегацию Обратный случай, когда отношение меняется в пользу тромбоксана, течение беременности считается патологическим (Венцковский БМ, 1994, Сидорова ИС, 2003; исЫкоуа ЕН, 2005)

В наших исследованиях отношение тромбоксан/простациклин изучалось непосредственно накануне родов В подгруппе нормы оно составляет 6,75 (1,54; 19,18), что значительно выше, чем в подгруппе с патологической кровопотерей 1,36 (0,51, 4,18) при р = 0,002 Т е изменение отношения тромбоксан/простациклин накануне родов в пользу тромбоксана не является патологией, а, по-видимому, представляет собой адаптационный механизм в эндотелиально-тромбоцитарном звене системы гемостаза (Рис 2)

Полученные данные свидетельствуют о том, что снижение уровня про-стациклина и одновременное повышение уровня тромбоксана в периферической крови у беременных накануне родов усиливает агрегационный потенциал эндотелия и является адаптационным процессом для ограничения предстоящей кровопотери в момент отделения плаценты Следовательно, компенсаторные реакции сосудистого эндотелия, направленные в течение беременности на ослабление гиперагрегации, переориентируются накануне родов на усиление агрегационного потенциала, лимитирующего кровопотерю в момент отделения плаценты

Помимо тромбоксана и простациклина, функциональное состояние эндотелия отражают оксид азота и эндотелии-1 - два разнонаправленных по действию пептида, продуцируемые сосудистой стенкой При физиологической беременности продукция оксида азота, как и других вазодилатирующих субстанций, параллельно ингибирующих избыточную агрегацию тромбоцитов, повышается, особенно в первом триместре (Орлов А В , 2006, Климов В.А , 2006) Однако в 36-40 недель даже при не осложненном течении беременности по данным Климова В А (2006) развивается эндотелиальная дисфункция, на что указывает нарастание маркеров повреждения эндотелия, одним из которых является эндотелии-1

Поэтому следующим фрагментом нашей работы явилось изучение содержания оксида азота, как фактора, отражающего стимуляцию функции эндотелия А также изучение содержания эндотелина-1, отражающего степень активации эндотелия

Содержание эндотелина-1 у пациенток при физиологической и патологической кровопотере достоверно не отличалось В подгруппе «Норма» концентрация Э-1 составила 4,27 (3,23, 5,63) 1моль/мл, в подгруппе «Патология» 3,94 (3,27,4,94) Гмоль/мл.

Что касается содержания оксида азота, в подгруппе патологической кровопотери были выявлены особенности, хотя они носили не достоверный характер

При кровотечениях в последовом и раннем послеродовом периоде более 500 мл (12 случаев) содержание оксида азота у беременных накануне родов наблюдалось выше и составляло 36,75 (20,8, 46,1) мкмоль/л, в то время как при патологической кровопотере, не превышающей 500 мл (29 случаев), содержание оксида азота отмечено в пределах 24,50 (17,5, 39,6) мкмоль/л Это подтверждает тот факт, что накануне родов изменения в сосудистом эндотелии направлены на усиление агрегации Кроме того, имеются факты, подтверждающие участие оксида азота в механизмах оксид азота-ц-ГМФ-зависимой релаксации миометрия (Карева Е Н, 2002), т е, возможно, оксид азота принимает участие не только в механизмах гемостаза, но и в регуляции сократительной активности матки

Следовательно, адаптационным механизмом для уменьшения кровопотери в родах, является увеличение продукции протромботических субстанций, в частности, тромбоксана, а также снижение содержания антиагрегаци-

онных факторов и вазодилататоров, в частности, простациклина и оксида азота накануне родов.

Антитромботическая активность эндотелия обусловлена не только синтезом простациклина и оксида азота, но и ТАП, который вырабатывается и выбрасывается в циркуляцию сосудистой стенкой.

Тканевый активатор плазминогена, фиксируясь непосредственно на молекулах фибрина, в местах тромбообразования, активирует систему фиб-ринолиза (Джон В. Вайзел, 2000). ТАП переводит фиксированный на тромбах плазминоген в плазмин, который расщепляет сгустки фибрина на более мелкие фрагменты. В результате формируются Д-димеры, которые являются маркером как наличия в организме тромбоза, так и активности фибринолити-ческой системы крови (Воробьев В.М., 2001).

В нашем исследовании содержание Д-димера и ТАГ! в клинических подгруппах достоверно не различалось: концентрация Д-димера - 808,5 (707,3; 1112,7) нг/мл в подгруппе «Норма» и 835,1 (644,5; 1065,7) нг/мл в подгруппе «Патология»; концентрация ТАП - 4,01 (2,53; 5,92) нг/мл в подгруппе «Норма» и 3,85 (3,23; 4,88) нг/мл в подгруппе «Патология».

Полученные результаты, по-видимому, связаны с тем, что в нашем исследовании отсутствовали сл;;/чаи коагулопа-тических кровотечений, для которых характерными являются изменения в коагуляционном звене гемостаза, маркером которого и является Д-димер.

Однако нами рассмотрена взаимосвязь коагуляционного потенциала крови, представленного Д-димером и антиагре-гантного потенциала крови, представленного простацикли-ном, которую мы выразили отношением простациклин/Д-димер. Отмечено, что при физиологической кровопотере отношение простациклин/Д-димер ниже и составляет 0,94 (0,60; 1,83) по сравнению с подгруппой патологии - 2,13 (0,72; 6,05). Особенности значений отношения в подгруппе патологии связаны с увеличением содержания простациклина. Группы статистически достоверно различаются по данному показателю при р=0,002. Полученный результат еще раз подтверждает необходимость снижения антиагрегант-ной активности эндотелия для реализации механизмов гемостаза в момент отделения плаценты и в раннем послеродовом периоде.

6.75

Тромб/Прост Прост/Д-димер

□ Норма а Патология

Рис.2 Значения отношений тромбоксан/простациклин и простациклин/Д-димер у беременных накануне родов (за 1-3 дня) при патологической и физиологической кровопотери в последовом и раннем послеродовом периоде

Прогностическая формула

Математический анализ полученных результатов позволил нам разработать диагностический количественный критерий прогноза патологической кровопотери и кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде с использованием значений содержания Э-1 и простациклина, нашедший отражение в формуле

Накануне родов у беременной определяется содержания стабильного метаболита простациклина в моче и эндотелина-1 в периферической крови

Вычисляется коэффициент К К = 0,520 + 0,001 X Рг.

При значении Э-1<К устанавливают высокий риск патологической кровопотери, а при значении Э-1>К - отсутствие риска патологической кровопотери, где Э1-уровень эндотелина-1 в абсолютных величинах в венозной крови беременной, Pi -уровень простациклина в абсолютных величинах в утренней моче беременной Чувствительность метода составляет 80,6%, специфичность составляет 80,3% Отношение правдоподобия (likelihood ratio)

4,1

Итоги нашей работы позволяют рекомендовать определение содержания тромбоксана, простациклина, эндотелина-1, оксида азота и Д-димера у беременных накануне родов для вычисления значений предложенных нами отношений (тромбоксан/простациклин и простациклин/Д-димер), а также прогностической формулы с целью формирования группы риска по кровотечению и патологической кровопотере в последовом и раннем послеродовом периодах родов

Морфологические особенности плаценты у пациенток клинических

групп

Обсуждая патогенетические механизмы послеродовых кровотечений, следует остановиться на морфофункциональных характеристиках плаценты, которая является ключевым звеном в становлении, развитии и функционировании системы мать - плацента - плод (Луцай Е Д, 2001)

Мы полагаем, что при патологической кровопотере на уровне капилляров терминальных ворсин ввиду функциональной их незрелости накануне родов не образуется полноценных сосудистых связей Поэтому формируется так называемый «блок» циркуляции крови в межворсинчатом пространстве, в связи с чем, увеличивается кровенаполнение в сосудах стволовых ворсин, и, следовательно, в спиральных артериях Усиливается приток крови в межворсинчатом пространстве с формированием плацентарной гипертензии, что, по мнению Глуховец Б И (2002), является фактором риска для развития гипотонического кровотечения

При гистологическом исследовании плацент подгруппы нормы отмечалось правильное соотношение размеров, формы, элементов ткани плаценты Ворсины хориона соответствовали сроку гестации, были зрелыми без грубых патологических изменений При гистологическом исследовании плацент подгруппы патологии отмечались незрелые ворсины хориона с развита-

ем в них диссоциации, гипоплазии, очаговой аплазии, в том числе терминальных ворсин, вплоть до образования эмбриональных ворсин

Данное морфологическое исследование позволяет думать, что изменения в плаценте, связанные с патологической кровопотерей, определяются 1 нарушением созревания ворсинчатого дерева, 2 изменением структуры стенок сосудов ворсин хориона, и возможным нарушением продукции эндоте-лиальных факторов, 3 нарушением сосудистого тонуса пуповинных сосудов, как в связи с изменением плацентарного кровотока, так и в результате крово-потери

Анализируя результаты морфологического исследования плацент при патологической кровопотере, нами были отмечены структурно-функциональные сосудисто-мезенхимальные реакции клеток и стромы Они выражались в дисфункции сосудов ворсин и пуповины, геморрагических расстройств в виде локального нарушения гемостаза Причиной подобных изменений, по нашему мнению, является функциональная незрелость дис-тальных ворсин и сосудов хориона, что, по-видимому, связано с неадекватной гестационной перестройкой спиральных артерий и нарушенной продукцией основных плацентарных факторов, регулирующих локальный сосудистый тонус и гемостаз

Вероятно, при недостаточной адаптационной перестройке эндотели-ального звена регуляции сосудистого тонуса и гемостаза при доношенной беременности у матери накануне родов, не формируется должных компенсаторно-приспособительных реакций в плаценте, что может являться одним из механизмов нарушения процессов тромбообразования в сосудах плацентарной площадки и патологической кровопотери после отделения плаценты в третьем периоде родов

Опираясь на полученные нами результаты и литературные данные, участие эндотелиально-тромбоцитарного звена гемостаза в ограничении кровопотери в последовом и раннем послеродовом периоде можно представить следующим образом (Рис 3)

Нарушение целостности эндотелия и субэндотеливльных структур вследствие инвазии клеток трофобласта в стенку спиральных артерий ведет к активации сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, адгезии и агрегации циркулирующих тромбоцитов и появлению на их внешней поверхностной мембране 3-го пластинчатого фактора (мембранный фосфолипид), который активирует в свою очередь плазменные факторы свертывания

В связи с этим, содержание факторов коагуляции и факторов агрегации в материнском кровотоке постепенно увеличивается по мере прогрессирова-ния беременности Однако в норме усиливающемуся arpera ционному и коа-гуляционному потенциалу крови одновременно противостоит нарастающий уровень факторов антикоагуляции (антитромбин III, протеин С) и эндотели-альных факторов антиагрегации (простациклин, оксид азота)

Рис.3 Участие сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза в механизмах ограничения кровопотери после отделения плаценты и выделения последа

Таким образом, омывающая ворсины плаценты материнская кровь, несет в себе весомые факторы адгезивности и агрегации тромбоцитов Однако в межворсинчатом пространстве кровь не свертывается, поскольку на уровне поверхности ворсин, существует тромболитическая система (тромбомоду-лин, оксид азота, мембраны щеточной каймы)

Накануне родов, по нашим данным, начинают значительно превалировать факторы агрегации при одновременном снижении факторов антиагрегации, в связи с чем, агрегационный потенциал еще больше увеличивается

В момент отделения плаценты при физиологических родах происходит выключение плацентарных противосвертывающих факторов Одновременно в кровоток попадает большое количество тромбопластина Это приводит к активации свертывающих компонентов преимущественно в плацентарном

ложе матки При адекватном агрегационном потенциале происходит полноценное тромбообразование совместно с другими механизмами

При недостаточных адаптационных изменениях в эндотелиально-тромбоцитарнм звене гемостаза накануне родов, т е при повышенном содержании факторов антиагрегации должного гиперагрегационного потенциала не формируется И после отделения плаценты происходи г неполноценное тромбообразование

Т к плацента принимает участие в инициации процесса свертывания крови после ее отделения, необходимо, чтобы выключение плацентарных противосвертывающих факторов, произошло как можно быстрее Следует отметить, что третий период, продолжающийся более 10 мин, сопряжен со значительным риском послеродового кровотечения В случае увеличения продолжительности последового периода более 30 мин, риск послеродового кровотечения возрастает в 6 раз (Magann Е F, 2007)

В 2003 году Президент Международной федерации акушеров-гинекологов (FIGO) подчеркнул в своем заявлении, что при каждых родах должно выполняться активное ведение последового периода (Joint statement, 2003)

Кроме того, ВОЗ в руководстве по ведению осложнений беременности и родов указывает на то, что подобная тактика является стандартной схемой и выполняется у всех рожениц с целью снижения частоты послеродовых кровотечений вследствие атонии матки (WHO, 2000)

Течение последового и раннего послеродового периода при активном и традиционном ведении третьего периода родов

Для подтверждения эффективности активного ведения последового периода проведена сравнительная оценка объема кровопотерн в последовом и раннем послеродовом периоде, продолжительности последового периода, а также частоты геморрагических осложнений при активной и традиционной тактике ведения третьего периода родов

В результате проделанной работы было подтверждена эффективность активной тактики ведения третьего периода родов в обеспечении адекватной ретракции миометрия сразу после рождения плода, следствием чего являлось уменьшение продолжительности третьего периода родов, снижение величины кровопотери после отделения плаценты и выделения последа, а также снижение частоты геморрагических осложнений в третьем периоде родов

В контрольной группе величина кровопотери отмечена выше 211,6 (179,2,244,2) мл, по сравнению с основной группой 90 (80, 98) мл

55,4% родов в группе традиционного ведения протекали с физиологической кровопотерей, в то время как в основной группе физиологическая кровопотеря отмечена в 95% случаев

Случаев кровотечений с кровопотерей более 1000 мл в контрольной группе зарегистрировано 3,0%, кровотечений от 500 до 1000 мл - 10,9% Что касается патологической кровопотери в пределах 500 мл, то в контрольной

группе она составила 30,7%, в то время как в основной группе отмечена всею в 5% случаев Кроме того, в группе активного ведения кровопотери, превышающей 500 мл, не отмечено

Продолжительность последового периода в основной группе составила 3,04 ± 0,56 мин, что значительно короче, чем в контрольной группе 10,32 ± 0,81 мин Причем, выявлены достоверные различия между клиническими группами по объему кровопотери и продолжительности третьего периода родов (р<0,05)

Осложнения последового и раннего послеродового периода в контрольной группе наблюдались в 3 раза чаще и зафиксированы в 6-ти случаях, что составило 5,9% Из них 2 случая гипотонического кровотечения (1,9%), 4 случая кровотечений, обусловленных интимным прикреплением плаценты (3,9%), в связи с чем, было выполнено 6 ручных обследований полости матки

В группе активного ведения третьего периода родов осложнений последового и раннего послеродового периодов наблюдалось всего 2

Таблица №1

Течение последового и раннего послеродового периода при традиционном и

активном ведеиин третьего периода родов

Течение третьего периода родов Традиционная тактика Активное ведение

* Объем кровопотери (мл) 211,6(179,2,244,2) 90 (80, 98)

Патологическая кровопоте-ря (мл) п=45 (44,5%) п=5 (4,9 %)

- кровопотери до 500 - кровопотеря 500-1000 -кровопотеря болееЮОО п=31 (30,6%) п=11 (10,8 %) п=3 (2,9 %) п=5 (4,9 %)

Физиологическая кровопотеря п=56 (55,5) п=96 (95,1%)

Общее количество осложнений 6 (5,9%) 2 (1,9%)

Кровотечения без задержки плаценты (гипотония матки) 2(1,9%) -

Кровотечения с задержкой плаценты (интимное прикрепление плаценты) 4 (3,8%) -

Задержка выделения последа (интимное прикрепление плаценты) без кровотечения - 2(1,9%)

Количество ручных обследований полости матки по поводу возникших осложнений б (5,9%) 2(1,9%)

*Продолжительность последового периода (мин) 10,32 ±0,81 3,04 ±0,56

* - р < 0,05 достоверное различие клинических групп по данным показателям

Кровотечений, обусловленных гипотонией матки, не отмечено В 2-х случаях (1,9%) повторная попытка контролируемой пуповиннои тракции через 10 минут была безуспешна, в связи с чем, дважды было проведено ручное отделение плаценты и выделение последа и диагностировано интимное прикрепление плаценты, кровопотеря составила 490 и 240 мл Полученные результаты представлены в таблице №1

Не вызывает сомнения, что при активной тактике ведения третьего периода родов, по сравнению с традиционной, снижается риск геморрагических осложнений, обусловленных гипотонией матки и интимным прикреплением плаценты А также укорачивается продолжительность последового периода, и уменьшается величина кровопотери в последовом и раннем послеродовом периоде, что особенно важно в случае осложненной беременности и снижении толерантности к кровопотере

Осмысливая и обобщая полученные данные, нами сделан вывод о том, что накануне родов в эндотелиально-тромбоцитарном звене системы гемостаза формируется определенное сбалансированное соотношение факторов, нарушение которого необходимо рассматривать в сопоставлении с риском развития кровотечения и патологической кровопотери в последовом и раннем послеродовом периоде

По нашему мнению, при установлении высокого риска развития кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде, на основании содержания факторов эндотелиально-тромбоцитарного звена гемостаза, а также, используя предложенный выше критерий, показана активная тактика ведения третьего периода родов

ВЫВОДЫ

1 Содержание тромбоксана А2 в сыворотке крови, превышающее в 6 раз уровень простациклина в моче у беременных при доношенной беременности накануне родов, является признаком адекватных адаптационных изменений в эндотелиально-тромбоцитарном звене гемостаза и сопровождается физиологической кровопотерей после отделения плаценты и выделения последа

2 Соотношения тромбоксанАг/простациклин и простациклин/Д-димер характеризуют степень адаптации эндотелиально-тромбоци гарного звена гемостаза у беременных накануне родов Значения соотношений тромбокса-нА2/простациклин менее 1,36 и простациклин/Д-димер более 2,13 являются прогностически неблагоприятными и сопровождаются кровотечением или патологической кровопотерей в последовом и раннем послеродовом периодах

3 При доношенной беременности накануне родов важным прогностическим критерием возникновения кровотечений и патологической кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах является повышенный уровень простациклина у беременноых в моче в соотношении с уровнем эн-

дотелина-1 в периферической крови, что находит отражение в предикторной формуле

4 Неадекватная гестационная перестройка спиральных артерий сопровождается функциональной незрелостью и дисфункцией сосудов дистальных ворсин плаценты и, как следствие, патологической кровопотерей в последовом и раннем послеродовом периоде

5 Активное ведение третьего периода родов позволяет снизить частоту геморрагических осложнений, уменьшить объем кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах в 2 раза, а также сократить продолжительность последового периода до 3 -4 минут

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления беременных, угрожаемых по развитию кровотечения и патологической кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах рекомендуется определение уровня содержания факторов эндотелиаль-но-тромбоцитарного звена системы гемостаза тромбоксана Аг, простацикли-на, эндотелина-1, а также Д-димера Прогностически неблагоприятными критериями патологической кровопотери и кровотечения после отделения плаценты и выделения последа являются значения соотношения тромбокса-нА2/простациклин менее 1,36 и значение соотношения простациклин/Д-димер более 2,13

2 В качестве дородового критерия выделения беременных, имеющих доношенную беременность, в группу риска по развитию патологической кровопотери и кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде возможно использование предикторной формулы, для которой необходимо определение содержания эндотелина-1 (Э-1) и простациклина Накануне родов у беременной определяется содержания стабильного метаболита простациклина в моче и эндотелина-1 в периферической крови Вычисляется коэффициент К К = 0,520 + 0,001 X Рг При значении Э-1 < К, устанавливают высокий риск патологической кровопотери, а при значении Э-1 > К, отсутствие риска патологической кровопотери, где Э-1-уровень эндотелина-1 в абсолютных величинах в венозной крови беременной, Рг —уровень простациклина в абсолютных величинах в утренней моче беременной

3 При выявлении беременных, угрожаемых по кровотечению в последовом и раннем послеродовом периоде, с целью снижения частоты геморрагических осложнений помимо общепринятых профилактических мероприятий целесообразно проводить активное ведение третьего периода родов, включающее контролируемую пуповинную тракцию и введение утеротони-ческих средств в конце второго периода родов Техника проведения контролируемой пуповинной тракции после рождения ребенка левая рука врача находится выше лонного сочленения для определения начала первой схватки, почувствовав схватку, ладонью, обращенной к родильнице, отодвигают дно матки кверху, в то же время правой рукой аккуратно и бережно потягивают

за пуповину вниз, продолжая давление на матку - плацента отделяется, и ее осторожно выделяют Если плацента не отделяется в течение 30-40 секунд, попытку повторяют при последующих 2-х схватках Пуповинные тракции никогда не совершают без применения давления на матку и в отсутствии маточного сокращения Если не удается выделить плаценту вышеуказанным способом после 3-х попыток, выполняют ручное отделение плаценты и выделение последа под общей или региональной анестезией

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1 Парада H С Роль оксида азота в патогенезе геморрагических осложнений последового периода // Материалы 8-го всероссийского форума «Мать и дитя», Москва, -2006-С 193-194

2 Парада H С , Тодоров С С Морфологическая характеристика изменений плаценты при физиологической и патологической кровопотере в третьем периоде родов // Известия Высших учебных заведений Северо-Кавказский регион «Актуальные проблемы акушерства и педиатрии» Естественные науки Спец выпуск - 2006 - С 79-81

3 Парада H С , Орлов В И Содержание эндотелиальных факторов при физиологической и патологической кровопотере в последовом и раннем послеродовом периодах // Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя», Казань, 2007 - С 120-121

4 Парада H С Содержание эндотелиальных факторов и Д-димера при физиологической и патологической кровопотере в третьем периоде родов Труды 7-й межвузовской конференции с международным участием «Обмен веществ при адаптации и повреждении», Ростов-на-Дону - 2007 - С 160-166

5 Парада H С , Орлов В И, Ганиковская Ю В Активное ведение третьего периода родов // Материалы 9-го всероссийского научного форума «Мать и Дитя», Москва, 2007 - С 187-188

6 Парада H С , Гиляновский M Ю «Способ прогнозирования патологической кровопотери в последовом и раннем послеродовом периоде» Приоритетная справка № 2008100683 от 18 01 2008

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ТАП - тканевой активатор плазминогена

Э-1 - эндотелии-1

ИФА - иммуноферментный анализ

ФГФ - фотометрический гемоглобинометр

ТХВг - тромбоксан В2

PGI2 - простациклин

NO - оксид азота

FIGO — Международная федерация акушеров- гинекологов

Бумага офсетная Ризография Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16 Уел печ л 1,6 Уч-изд л 1,5 Заказ № 53 Тираж 100 экз

Отпечатано в государственном образовательном учреждении

высшего профессионального образования «Ростовский государственный университет путей сообщения» 344038, г Ростов-на-Дону, пл Ростовского Стрелкового Полка Народного Ополчения, 2, тел 245-06-13

Актуальность проблемы.

Одним из нерешенных вопросов практического акушерства в настоящее время является проблема оценки риска развития и профилактики кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах.

Прежде всего, это связано с тем, что данное осложнение родов остается одной из ведущих причин материнской смертности и инвалидизации. Ежегодно в мире регистрируется около 15 миллионов случаев кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде, что составляет 5% от общего количества родов (Reynders F.C. et al., 2006).

Даже в развитых странах Европы последовые и ранние послеродовые кровотечения являются основными причинами материнской смертности (Zhang W.N, 2005). В Америке материнская смертность, обусловленная кровотечениями в третьем периоде родов, составляет 17% (Chang J., 2003).

Актуальность проблемы кровотечений в третьем периоде родов обусловлена еще и тем, что большой процент данного осложнения является причиной операций по удалению матки. Так, в России количество экстирпаций (реже надвлагалищных ампутаций) остается весьма большим (до 1700 операций в год). Кроме того, гипотонические кровотечения нередко возникают у первородящих, вследствие морфофункциональных изменений миометрия после прерывания первой беременности по поводу неразвивающейся беременности, самопроизвольного аборта, искусственного аборта и др. (Радзинский В.Е., 2007).

Именно поэтому данная проблема носит не только медицинский, но и социальный характер.

В практическом акушерстве на сегодняшний день прогноз патологической кровопотери накануне родов ограничивается выделением группы риска по кровотечению в третьем периоде родов по данным анамнеза (предшествующие данной беременности выскабливания полости матки, независимо от причины, кровотечения в предыдущих родах, более 3-х родов в анамнезе и другие). Также определяется допустимый объем кровопотери на основании массы тела беременной.

Следует отметить, что некоторыми отечественными и зарубежными авторами предлагаются алгоритмы прогнозирования, основанные на исследовании большого количества показателей системы гемостаза (Царегородцева H.A., 2002; Кострикова О.Ю., 2003; Куценко И.И., 2003; Вайчулис Ю.В., 2004; Charbit В., 2007).

Однако общепринятых четких критериев прогноза патологической кровопотери и кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде в настоящее время нет, учитывая дороговизну и сложность существующих схем.

В связи с этим, в нашей стране и за рубежом ведется активный поиск адекватных и доступных в рутинной акушерской практике программ прогноза и профилактики геморрагических осложнений в последовом и раннем послеродовом периоде родов.

Во время нормально развивающейся беременности в организме женщины происходит ряд важнейших изменений, знание и учет которых необходим для диагностики и терапии возможных осложнений. Особого внимания заслуживают адаптивные изменения в системе свертывания крови, учитывая, что нарушение процессов регуляции гемостаза рассматривается как премор-бидный фон для развития тромбогеморрагических осложнений (Царегородцева H.A., 2002).

По мнению Милованова А.П. (2001) во время физиологической беременности складывается многокомпонентная сбалансированная система гемостаза, что является уникальной особенностью процесса гестации. Характерным является поэтапное увеличение агрегационных и коагуляционных параметров системы свертывания крови.

Усиление агрегационного потенциала крови происходит за счет активации эндотелиально-тромбоцитарного звена гемостаза в ответ на инвазию клеток трофобласта в стенку спиральных артерий, приводящей к нарушению целостности эндотелия и обнажению субэндотелиальных структур (Шехтман М.М, 1999).

До настоящего времени неисследованными остаются механизмы геста-ционной адаптации эндотелиально-тромбоцитарного звена регуляции гемостаза для ограничения неизбежно возникающей кровопотери после отделения плаценты и не разработаны достаточно четкие критерии дородовой оценки риска развития последовых и ранних послеродовых кровотечений.

Что касается профилактики кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде, единственным эффективным методом, по данным большинства зарубежных исследований, является активное ведение третьего периода родов (Karen L., 2006; Maughan K.L., 2006; Janice М., 2007).

Все вышеизложенное обосновывает целесообразность изучения особенностей состояния эндотелиально-тромбоцитарного звена гемостаза у беременных накануне родов, а также их значения в развитии кровотечений и патологической кровопотери в последовом и раннем послеродовом периоде. Кроме того, с практической точки зрения, представляет значительный интерес вопрос об оптимальных методах ведения третьего периода родов.

Перечисленные положения определили основную цель нашего исследования.

Цель исследования. Разработка прогностических критериев кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах для определения тактики ведения третьего периода родов.

Задачи исследования.

1. Изучить содержание оксида азота, простациклина, тромбоксана А2, тканевого активатора плазминогена, эндотелина-1 и Д-димера у беременных накануне родов при доношенной беременности.

2. Установить взаимосвязь между содержанием эндотелиально-тромбоцитарных факторов и Д-димера с объемом кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах.

3. Определить соотношение между содержанием тромбоксана Аг и проста-циклина, а также простациклина и Д-димера при физиологической и патологической кровопотере.

4. Исследовать морфологические изменения плаценты после ее самостоятельного отделения и выявить характерные особенности при физиологической и патологической кровопотере.

5. Оценить объем кровопотери, частоту осложнений и продолжительность последового и раннего послеродового периода при активном и традиционном ведении третьего периода родов.

6. Разработать критерии прогноза последовых и ранних послеродовых кровотечений для определения показаний к активному ведению третьего периода родов.

Новизна исследования.

Впервые показано, что при доношенной беременности накануне родов в эндотелиально-тромбоцитарном звене системы гемостаза формируется определенное сбалансированное соотношение факторов, нарушение которого необходимо рассматривать в сопоставлении с риском развития кровотечения и патологической кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах.

Впервые изучены особенности содержания Д-димера и эндотелиально-тромбоцитарных факторов у беременных накануне родов и выявлены закономерности, на основании которых, предложены новые прогностические критерии для выделения беременных повышенного риска развития кровотечения и патологической кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах.

Результаты данного исследования вносят определенный вклад в понимание эндотелиально-тромбоцитарных механизмов гестационной адаптации системы гемостаза у беременных с доношенной беременностью накануне родов, необходимой для ограничения неизбежно возникающей кровопотери после отделения плаценты и рождения последа.

Доказано, что введение утеротонических средств в конце второго периода родов и проведение контролируемой пуповинной тракции после рождения плода снижает частоту геморрагических осложнений в третьем периоде родов.

Теоретическая и практическая значимость.

Изучение содержания факторов эндотелиально-тромбоцитарного звена свертывающей системы крови и Д-димера расширяет представления об адаптационных механизмах гестационной перестройки системы гемостаза при доношенной беременности накануне родов.

Анализ результатов исследования позволяет рекомендовать использование прогностического критерия патологической кровопотери и кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде, на основании содержания простациклина в моче и эндотелина-1 в периферической крови у беременных с доношенной беременностью накануне родов.

Для практического акушерства важным является подтверждение эффективности активного ведения третьего периода родов в снижении частоты геморрагических осложнений последового и раннего послеродового периода. При установлении риска развития патологической кровопотери и кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах обоснованы показания для активной тактики ведения третьего периода родов.

Внедрение результатов в практику здравоохранения.

Разработанный прогностический критерий кровотечений и патологической кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах, а также активная тактика ведения третьего периода родов внедрены в практическую деятельность родильного отделения клиники ФГУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии Федерального агенства по высокотехнологической медицинской помощи» и МЛПУЗ «Родильный дом № 5» г. Ростов-на-Дону.

Апробация работы.

Материалы диссертации неоднократно доложены в виде научных сообщений на тематических семинарах для врачей Южного Федерального округа, на 8-м и 9-м всероссийском форуме «Мать и дитя» (г. Москва, 2006, 2007 гг), на первом региональном научном форуме «Мать и дитя» (г. Казань, 2007), а также на 7-й межвузовской конференции с международным участием «Обмен веществ при адаптации и повреждении» (г. Ростов-на-Дону, 2007г). Основные положения работы и рекомендации доложены и обсуждены на заседании Ученого совета ФГУ «РНИИАП Федерального агенства по высокотехнологической медицинской помощи» 31 января 2008 г.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе одна в журнале, включенном в перечень ВАК. Получена приоритетная справка на изобретение «Способ прогнозирования патологической крово-потери в последовом и раннем послеродовом периоде» №2008100683.

Структура и объем работы.

140 ВЫВОДЫ

1. Содержание тромбоксана А2 в сыворотке крови, превышающее в 6 раз уровень простациклина в моче у беременных при доношенной беременности накануне родов, является признаком адекватных адаптационных изменений в эндотелиально-тромбоцитарном звене гемостаза и сопровождается физиологической кровопотерей после отделения плаценты и выделения последа.

2. Соотношения тромбоксанА2/простациклин и простациклин/Д-димер характеризуют степень адаптации эндотелиально-тромбоцитарного звена гемостаза у беременных накануне родов. Значения соотношений тромбокса-нА2/простациклин менее 1,36 и простациклин/Д-димер более 2,13 являются прогностически неблагоприятными и сопровождаются кровотечением или патологической кровопотерей в последовом и раннем послеродовом периодах.

3. При доношенной беременности накануне родов важным прогностическим критерием возникновения кровотечений и патологической кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах является повышенный уровень простациклина у беременноых в моче в соотношении с уровнем эн-дотелина-1 в периферической крови, что находит отражение в предикторной формуле.

4. Неадекватная гестационная перестройка спиральных артерий сопровождается функциональной незрелостью и дисфункцией сосудов дистальных ворсин плаценты и, как следствие, патологической кровопотерей в последовом и раннем послеродовом периоде.

5. Активное ведение третьего периода родов позволяет снизить частоту геморрагических осложнений, уменьшить объем кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах в 2 раза, а также сократить продолжительность последового периода до 3 -4 минут.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления беременных, угрожаемых по развитию кровотечения и патологической кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах рекомендуется определение уровня содержания факторов эндотелиаль-но-тромбоцитарного звена системы гемостаза: тромбоксана Аг, простацикли-на, эндотелина-1, а также Д-димера. Прогностически неблагоприятными критериями патологической кровопотери и кровотечения после отделения плаценты и выделения последа являются значения соотношения тромбокса-нА2/простациклин менее 1,36 и значение соотношения простациклин/Д-димер более 2,13.

2. В качестве дородового критерия выделения беременных, имеющих доношенную беременность, в группу риска по развитию патологической кровопотери и кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде возможно использование предикторной формулы, для которой необходимо определение содержания эндотелина-1 и простациклина. Накануне родов у беременной определяется содержания стабильного метаболита простациклина в моче и эндотелина-1 в периферической крови. Вычисляется коэффициент К: К = 0,520 + 0,001 X Рг. При значении Э-1 < К, устанавливают высокий риск патологической кровопотери; а при значении Э-1 > К, отсутствие риска патологической кровопотери, где Э-1—уровень эндотелина-1 в абсолютных величинах в венозной крови беременной; Рг -уровень простациклина в абсолютных величинах в утренней моче беременной.

3. При выявлении беременных, угрожаемых по кровотечению в последовом и раннем послеродовом периоде, с целью снижения частоты геморрагических осложнений помимо общепринятых профилактических мероприятий целесообразно проводить активное ведение третьего периода родов, включающее контролируемую пуповинную тракцию и введение утеротони-ков в конце второго периода родов. Техника проведения контролируемой пуповинной тракции следующая: после рождения ребенка левая рука врача находится выше лонного сочленения для определения начала первой схватки; почувствовав схватку, ладонью, обращенной к родильнице, отодвигают дно матки кверху; в то же время правой рукой аккуратно и бережно потягивают за пуповину вниз, продолжая давление на матку - плацента отделяется, и ее осторожно выделяют. Если плацента не отделяется в течение 30-40 секунд, попытку повторяют при последующих 2-х схватках. Пуповинные тракции никогда не совершают без применения давления на матку и в отсутствии маточного сокращения. Если не удается выделить плаценту вышеуказанным способом после 3-х попыток, выполняют ручное отделение плаценты и выделение последа под общей или региональной анестезией.

143