Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Прогнозирование результатов коррекции дисфункции сердца у больных с признаками ремоделирования левого желудочка
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.06
Автореферат диссертации по медицине на тему Прогнозирование результатов коррекции дисфункции сердца у больных с признаками ремоделирования левого желудочка
гГ ^
На правах рукописи
МОРОВА НАТАЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ КОРРЕКЦИИ ДИСФУНКЦИИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ „ С ПРИЗНАКАМИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
14.00.06 - кардиология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Томск- 1999
Работа выполнена на кафедрах внутренних болезней факультета усовершенствования врачей и факультетской хирургии Омской медицинской академии.
Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор Яковлев В. М доктор медицинских наук, профессор Самойлов В. А.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Волкова Л. И. доктор медицинских наук, профессор Дудко В. А. доктор медицинских наук, Гриднева Т. Д.
Ведущая организация:
Новосибирский государственный медицинский институт
Защита состоится 22 июня 1999 г. в 9 часов на заседании диссертационного совета Д 001.39.01 при НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111-а.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН.
Автореферат разослан «?<f» мая 1999 года
Ученый секретарь совета доктор медицинских наук, профессор Тепляков А.Т.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Единство структуры и функции прослеживается повсеместно в биологии и медицине. Любой процесс является следствием изменения структуры и причиной появления новой структуры, которая, в свою очередь, приводит к возникновению новой функции. Термин «ремоделирование» означает процесс переустройства существующей структуры, когда происходит ее полное изменение, присоединение нового материала или утрата [В. Г. Флоря, 1997]. Под ремоделирова-нием сердца понимают изменение структурно-геометрических характеристик поврежденных и неповрежденных участков миокарда в ответ на повреждающую перегрузку или утрату части жизнеспособного миокарда. Понятие ремоделирования, предложенное Pfeffer М. и Braunwald Е. в 1990 году для обозначения изменений, наступающих в сердце после инфаркта миокарда, в последующем было расширено и распространено на всех больных с хронической недостаточностью кровообращения. В настоящее время доказано, что в результате включения компенсаторных механизмов возникают изменения структуры и геометрии желудочков, которые на определенном этапе становятся самостоятельным патогенетическим фактором в про-грессировании сердечной недостаточности и способствуют развитию необратимых изменений в миокарде, когда нарушается функциональная способность ремоделированного сердца. Роль геометрии сердца в его функционировании бесспорно доказывается эффективностью операций аневризмэктомий, направленных на восстановление внутренней архитектоники желудочка и структуры потока крови [Л. А. Бокерия с соавт.,1996].
Изучение процессов ремоделирования актуально с точки зрения возможности их обратимости. Заболевания сердца, при которых разработаны методы эффективного лечения, казалось бы, представляют в этом плане решенную проблему. К таким болезням. относятся пороки клапанов сердца и нарушения ритма. Однако, на определенном этапе в миокарде наступают такие изменения, при которых устранение гемодинамической причины ремоделирования уже не может повлиять на его последствия. Изучение этой проблемы представляет особую актуальность в нашей стране, где по данным многих кардиохирур-
гических центров до сих пор высок процент больных, находящихся за гранью «операбельности» [Б. А. Константинов с соавт., 1990; Е. Н. Мешалкин, Е. Е. Литасова, 1995; А. В. Евтушенко, В. М. Шипулин, 1997; В. С. Щукин, Р. Г. Кулешова, 1997]. В связи с этим представляется актуальным выделение критериев обратимости процесса ремоделирования, которые могли бы служить ориентиром в оценке степени хирургического риска в ближайшем послеоперационном периоде и возможных результатов отдаленного периода. С этой целью проводились научные исследования, показавшие прогностическую ценность размеров сердца, фракции выброса, кардиоторакального индекса, продолжительности искусственного кровообращения (А. В. Павлов с соавт., 1996; Г. Н. Окунева, 1997; F. Craus et al.,1989; J.Fernandez et al., 1994; J. J. Morris et al.,1994; Y. Logeasis et al., 1994; H. M. Connoly et al., 1997). Тем не менее тема сохраняет свою актуальность по следующим причинам:
- имеются определенные противоречия в оценке значений критериев неудовлетворительного течения послеоперационного периода;
- прогностическая ценность клинических и инструментальных показателей не абсолютна, их значение может изменяться по мере усовершенствования технологий операций, анестезиологического обеспечения, применения современных препаратов, влияющих на течение ремоделирования;
- целесообразна их комплексная оценка;
- появление новых диагностических технологий требует изучения прогностической значимости полученной информации.
Цель исследования. По данным динамического изучения процессов ремоделирования левого желудочка разработать критерии прогнозирования дисфункции сердца и результатов лечения больных с пороками клапанов сердца и искусственными водителями ритма.
Задачи исследования:
1. Разработать систему прогнозирования острой миокарди-альной дисфункции в раннем послеоперационном периоде у больных с пороками клапанов сердца в зависимости от выраженности нарушений структуры и функции левого желудочка.
2. Изучить возможности прогнозирования течения ремоде-лирования сердца в отдаленном периоде после операций протезирования клапанов.
3. Оценить состояние структуры и функции сердца у больных с брадиаритмиями и влияние на них кардиостимуляции.
4. Определить предикторы миокардиальной дисфункции у больных с пороками клапанов сердца и брадиаритмиями при естественном течении процесса и хирургическом вмешательстве.
5. Оценить влияние ингибиторов АПФ на течение ремодели-рования левого желудочка у больных с протезами клапанов сердца и имплантированными ЭКС.
6. Разработать и внедрить алгоритмы прогнозирования миокардиальной дисфункции у больных с различными формами пороков клапанов сердца.
Научная новизна. Впервые изучено состояние структуры и геометрии сердца у больных с пороками клапанов и брадиаритмиями в зависимости от степени выраженности ремодели-рования левого желудочка до и после операции и проведена их комплексная оценка как предикторов миокардиальной дисфункции. Изучена прогностическая значимость структурно-геометрических и функциональных показателей левого желудочка в комплексе с клиническими факторами и с учетом особенностей предоперационной подготовки. Показаны особенности влияния ингибиторов АПФ на показатели структуры и геометрии у больных с дилатацией левого желудочка в зависимости от соответствия его объема и массы. Выделены критерии обратимости процесса ремоделирования у больных с пороками клапанов сердца. Проведена сравнительная оценка результатов определения структурно-геометрических показателей левого желудочка методами магнитно-резонансной томографии и эхокардиографии. Изучено влияние на структурно-геометрические показатели левого желудочка постоянной однокамерной кардиостимуляции и некоторых медикаментов.
Практическая значимость заключается в возможности использования полученных результатов в работе кардиологических и кардиохирургических отделений и центров. Составленные на основании полученных результатов таблицы и алгорит-
мы позволяют оценить риск предстоящей операции для конкретного больного и вероятность ее эффективности. На этой основе возможно усовершенствование отбора больных на операцию и подготовки к ней. Полученные результаты позволяют оптимизировать сроки хирургического вмешательства и снизить госпитальную летальность, а также материальные затраты за счет уменьшения числа заведомо неэффективных операций. Результаты работы позволяют совершенствовать ведение больных с искусственными водителями ритма с целью коррекции дисфункции сердца и предотвращения дальнейшего процесса ремоделирования.
Положения, выносимые на защиту:
1. Структурно-геометрические показатели левого желудочка могут служить предикторами миокардиальной дисфункции у больных с пороками клапанов сердца.
2. Скорость развития миокардиальной дисфункции определяется соответствием толщины стенок левого желудочка его дилатации.
3. Комплексная оценка показателей структуры, геометрии и функции сердца позволяет прогнозировать результаты хирургического и медикаментозного лечения пороков клапанов сердца и брадиаритмий.
4. Обратное развитие ремоделирования определяется его выраженностью к моменту коррекции дисфункции сердца
5. Критерии перехода адаптивного ремоделирования в патологическое различны при разных заболеваниях.
6. Изменения показателей структуры и геометрии при бра-дикардиях и постоянной кардиостимуляции связаны с основным заболеванием и не имеют аритмогенной природы, а также связи с типом и давностью кардиостимуляции.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в виде методических рекомендаций «Прогнозирование исходов операций у больных с пороками клапанов сердца в зависимости от выраженности ремоделирования левого желудочка», содержащих таблицы и алгоритмы прогнозирования хирургического риска, в практику работы Омского кардиохирургического центра, доложены на врачебных конференциях и съездах. Результаты работы по проведению медикаментозного лечения у больных с
имплантированными водителями ритма внедрены в практику работы городского кардиологического диспансера, аритмологи-ческого кабинета поликлиники областной клинической больницы и кардиохирургического центра.
Апробация работы: Материалы диссертации доложены на: научной сессии НИИ патологии кровообращения МЗ и МП РФ "Современные технологии хирургической коррекции пороков сердца с учетом их естественного развития (проблемы и решения)" (г. Новосибирск, 1995); Всероссийском симпозиуме и рабочем совещании "Современное состояние и перспективы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России" (Москва, 1995); Сибирском симпозиуме по электростимуляции и хирургическому лечению аритмий и сердечной недостаточности (Томск, 1996); 1-й Северо-Западной научно-практической конференции по проблемам Внезапной смерти (Санкт-Петербург, 1996); конференции "Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов, внутренних органов" (Москва, 1996); III Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1996); региональной научно-практической конференции "Медикаментозное лечение нарушений ритма сердца" (Томск, 1997); II Российской научно-практической конференции "Реабилитация больных с сердечнососудистыми заболеваниями" (Москва, 1997); I Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Москва, 1997); Первой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 1997); Международном симпозиуме "Реконструктивные операции на клапанах сердца" (Москва, 1997); на 16-м Международном симпозиуме по сердечнососудистой хирургии (Австрия, 1998); III Международном конгрессе по электрокардиостимуляции (Санкт-Петербург, 1998).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 40 печатных работ.
Структура и объем. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), изложения материалов и методов (глава 2), результатов собственных исследований (главы 3, 4, 5, 6), заключения (глава 7), выводов, практических рекомендаций,
списка литературы, приложения. Работа изложена на 221 странице машинописного текста, включая 82 таблицы и 29 рисунков.
Автор выражает признательность коллективам отделений кардиохирургии (зав. - к. м. н. В. Н. Цеханович), функциональной диагностики (зав. - Т. Г. Ходус). ангиографии и внутрисердечных методов обследования (зав. - Г. И. Ситников), радиологии (зав. -к. м. н. А. С. Бабичев) и руководству Омской областной клинической больницы (гл. врач - к. м. н. А. Г. Малыхин), коллективу отдела функциональной диагностики (зав. - В. М. Семченко) и руководству Омского диагностического центра (гл. врач - В. К. Стороженко), на базах которых проходило исследование, врачам И. А. Воробьевой, Е. В. Швецовой, к. м. н. В. Н. Цехановичу, к. м. н. Ю. Т. Игнатьеву, С. Ю. Четверикову, Г. И. Ситникову, к. м. н. В. Б. Лоенко за непосредственное участие в проведении обследования больных.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ Характеристика материала
За период с 1985 по 1998 г.г. на базе отделения сердечной хирургии (зав. - к. м. н. В. Н. Цеханович), функциональной диагностики (зав. - Т. Г. Ходус), ангиографии (зав. - Г. И. Ситников), радиологии (зав. - к. м. н. А. С. Бабичев) Омской областной клинической больницы (гл. врач - к. м. н. А. Г. Малыхин) и отдела функциональной диагностики (зав. - В. М. Семченко) Омского Диагностического центра (гл. врач - В. К. Стороженко) обследовано 776 больных в возрасте от 10 до 82 лет. Соответственно характеру кардиальной патологии и способу хирургического лечения больные были разделены на 5 групп. Степень недостаточности кровообращения классифицировали согласно рекомендациям Нью-Йоркской ассоциации кардиологов.
Больные с митральными пороками
Обследовано 199 больных с митральными пороками (мужчин - 87, женщин - 112), средний возраст - 43,9±0,7 года. Больных с митральными стенозами (трансмитральный градиент (ТМГ) -12 мм рт. ст. и более, митральная регургитация (МР) - 0-1-й степе-
ни) было 39, с митральной недостаточностью (МР 2-й -3-й степени, ТМГ менее 12 мм рт. ст.) - 53, с сочетанными пороками (ТМГ -12 мм рт ст и более, МР 2-3-й степени) - 107. К функциональному классу (ФК) 2 была отнесена одна больная, к ФК 3- 99, к ФК 4 - 99.. Десяти больным, имевшим выраженную гипертрофию ЛЖ (ММИ больше 150 г/м2), на этапе подготовки к операции в течение месяца назначали рамиприл (тритаце фирмы Hoechst, Германия) в дозе 2,5 мг/сутки. Тринадцати больным проведена рентгено-контрастная ангиография, 20 - магнитно-резонансная томография. Ранний послеоперационный период прослежен у всех больных. В отдаленном периоде (от 6 месяцев до 13 лет) обследовано 125 больных. 24 больным с протезами клапана, у которых сохранялась выраженная дилатация ЛЖ (КДР 5,9 см и более), имеющим ФК 4, после операции в сроках от 1 года до 6 лет проведено лечение рамиприлом в дозе 2,5 - 5,0 мг/сутки в течение шести месяцев.
Больные с пороками аортального клапана
Обследовано 129 больных с аортальными пороками (мужчин
- 102, женщин - 27). Средний возраст составил 41,57±1,1 года (от 10 до 64 лет). Больных с ФК 3 было 87, с ФК 4-42. Больных с аортальными стенозами (трансаортальный градиент (ТАГ) 50 мм рт. ст. и более, аортальная регургитация (АР) 0 -1-й степени было 18 человек; с преобладанием недостаточности - 87; с сочетанными пороками - (ТАГ более 50 мм рт. ст. АР 2-3 степени)
- 24. По данным анамнеза средняя длительность заболевания составила 13,7 ± 1,1 года. Ранний послеоперационный период был прослежен у всех больных. В отдаленном периоде в разных сроках обследовано 97 больных. Десять больных получали лечение рамиприлом, который начинали принимать в дозе 2,5 мг/сут за месяц до операции и продолжали - в течение года после операции.
Больные с пороками митрального и аортального клапана
В группу больных с митрально-аортальными пороками включено 48 человек (мужчин - 25, женщин - 23). Средний возраст составил 43,1±1,1 года (от 23 до 58 лет). Больных с ФК 3 было 19, с ФК 4- 29. В отдаленном периоде в разных сроках обследовано 25 пациентов.
Больные с брадиаритмиями
В группу больных с брадикардиями было включено 27 больных (мужчин - 13, женщин- 14), поступивших в отделение сердечной хирургии для имплантации ЭКС. В группу не включали больных с частыми синкопальными состояниями (возникающими неоднократно в течение часа); с ЧСС ниже 35; больных, состояние которых было близко к нетранспортабельному; имевших ожирение 3-4 степени или эмфизему легких. Средний возраст больных составил 66,5±1,2 года (от 53 до 80 лет). У всех больных причиной брадикардии была ИБС. Больных с СССУ было 11 человек, с АВБ -16. Инфаркт в анамнезе имели 6 человек, артериальной гипертензией страдали 7. Средняя ЧСС составила 42,6±1,2 удара в минуту.
Больные с имплантированными электрокардйостимуля-торами (ЭКС).
Проведено клиническое обследование 400 больных, оперированных в разные годы,-В группу для проведения ЭхоКГ было включено 95 человек с однокамерными ЭКС (мужчин - 48, женщин - 47). Предсердная кардиостимуляция проводилась 30 больным, желудочковая - 65. Средний возраст больных составил 62,3±1,0 года. Средний уровень систолического АД -145,3±2,5 мм рт ст, диастолического - 91,6 ± 2,1 мм рт ст. Давность постоянной кардиостимуляции колебалась от двух недель до 12 лет.
Группу сравнения составили 8 человек старше 60 лет (мужчин - 2, женщин - 6, средний возраст - 66,1 ±2,2 года) без клиники заболеваний сердца бронхолегочной системы, нормальными массой тела и АД.
В качестве нормальных показателей использованы данные Мухарлямова Н. М. (1987) и Беленкова Ю. Н. с соавт. (1996).
Методы исследования:
Общеклинические методы включали сбор анамнеза, полное общеклиническое обследование, оценку выраженности степени недостаточности кровообращения.
Инструментальные методы
Электрокардиографию (ЭКГ) выполняли по традиционной методике в 12 отведениях с помощью электрокардиографов MINGOGRAF- 420 фирмы "SIEMENS - ELEMA" (Щвеция), MEDILOG - EX-CEL фирмы "OXFORD" (Англия). Измеряли интервалы, амплитуду зубцов, подсчитывали степень удлинения интервала QRST в процентах, сумму зубцов R и S в V1 и V6, в V2 и V5.
Эхокардиографию (ЭхоКГ) осуществляли в реальном режиме времени с помощью аппарата ULTRAMARK -9 HDI фирмы "ATL" (США) с цветной допплерографией. Исследование ЛЖ включало:
1) Измерение конечно-диастолического (КДР) и конечно-систолического размеров (КСР) из парастернального доступа по короткой оси; площади ЛЖ в диастолу и систолу из апикальной четырехкамерной позиции; длинной оси ЛЖ в диастолу и систолу из апикальной четрырехкамерной позиции; толщины задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ) и межжелудочковой перегородки (МЖП) в диастолу из парастернальной позиции; времени (dt) и скорости увеличения давления в полости ЛЖ (dp/dt) с помощью постоянно-волнового исследования митральной регургитации; максимальных скоростей заполнения ЛЖ в раннюю диастолу и в систолу предсердия (М1 и М2) с помощью допплеровского исследования трансмитрального кровотока в импульсном режиме в приносящем тракте ЛЖ.
2) Определение расчетных показателей: переднезаднего укорочения; конечно-диастолического (КДО, мл) и конечно-систолического объемов (КСО, мл) ЛЖ по формуле "площадь-длина" и их индексов к площади поверхности тела; ударного объема ЛЖ (УО, мл); фракции выброса ЛЖ (ФВ,%); массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ, г) по формуле R. Devereux (1987) и индекса к площади поверхности тела; систолическое утолщение ЗСЛЖ и МЖП (%); степени укорочения окружности (Vcf); индекса относительной толщины стенок ЛЖ (2H/D); индекса сферичности (ИС); миокардиального стресса (MC, дин/см2 ); предсердно-желудочкового отношения; отношения пиковых скоростей трансмитрального кровотока (М1/М2).
Исследование митрального клапана включало М-модальное, двухмерное и допплеровское (в том числе цветное) сканирования из парастернального и апикального доступа в различных позициях. Оценивали площадь митрального отверстия планиметрически в парастернальной позиции короткой оси ЛЖ и с помощью допплеровского исследования максимальной скорости трансмитрального кровотока (по величине времени полуспада градиента давления); степень диастолического градиента между левым предсердием и желудочком (ТМГ) - по максимальной скорости раннего трансмитрального кровотока; степень митральной регургитации методом цветного допплеровского сканирования.
Исследование аортального клапана проводили в двухмерном режиме из парастернального доступа в позиции по длинной и короткой осям ЛЖ и апикального доступа, в М-модальном режиме и с помощью постоянно-волнового допплеровского сканирования. Оценивали: максимальную скорость аортального кровотока в аорте и выносящем тракте ЛЖ в постоянно-волновом режиме из апикальной позиции; максимальный и средний градиенты между ЛЖ и аортой, степень аортальной недостаточности по величине времени полуспада градиента давления.
Правый желудочек (ПЖ) исследовали из парастернальной и апикальной четырехкамерной позиции. Измеряли поперечный и продольный размер, площадь продольного сечения, максимальные скорости заполнения его в раннюю диастолу и в систолу правого предсердия. Трикуспидальный клапан исследовали из парастернального доступа по длинной оси ПЖ, по короткой оси на уровне основания сердца и из апикальной четырехкамерной позиции. Измеряли скорость трикуспидальной регургитации в постоянно-волновом режиме из апикальной четырехкамерной позиции длинной оси ПЖ для определения давления в легочной артерии.
Исследование левого предсердия (ЛП) включало: 1) измерение площади ЛП в диастолу и систолу из апикальной четырехкамерной позиции; длины в диастолу и систолу из апикальной четырехкамерной позиции; переднезаднего (поперечного) размера ЛП в диастолу и систолу из парастернальной позиции;
2) определение расчетных показателей: объема ЛП в диастолу и систолу по формуле площадь-длина, индекса объема ЛП к площади поверхности тела; объема опорожнения ЛП; фракции опорожнения ЛП.
Исследование внутрисердечной гемодинамики с определением давления в полостях сердца и в легочной артерии, объемов и ФВ ЛЖ и ПЖ и степени регургитации проводили на ан-гиографическом комплесе ADVANTIX LCV фирмы GEMS. Объемные параметры желудочков подсчитывали по методу "площадь-длина".
Магнитно-резонансную томографию (МРТ) проводили на магнитно-резонансном томографе MAGNETOM-OPEN фирмы SIEMENS (Германия) со сверхпроводящим магнитом с напряженностью магнитного поля 0,2 Тесла. Исследование выполняли синхронно с ЭКГ. Измеряли поперечный и продольный размер ЛЖ в систолу и диастолу; толщину ЗСЛЖ в систолу и диастолу; высчитывали индексы 2H/D, ИС, МС.
Математические методы
1. Оценка информативности (I) и диагностических коэффициентов (ДК) 162 признаков анамнеза, клиники и вспомогательных методов обследования по формуле Кульбака:
ДК-ЮЩ«™*)
Р(ХИА2)
1(Х0=ДК(Х0* (Р(Х/УА1) - Р(ХЦА2)),
где I - номер признака; XI- конкретный признак;
Р (Х1/А1) - условная вероятность признака X у умерших; Р (Х1/А2) - условная вероятность признака X у перенесших операцию;
ДК- диагностический коэффициент; I - информативность.
Мы считали признаки информативными (прогностически значимыми), если информативность достигала 1,0 и более.
А2 < Сумма ДК < А1
Л1 = 10/£— р
A2=\0Lg-^—
1-Р
где А1 - порог ошибки первого рода;
А2 - порог ошибки второго рода;
а - допустимый процент ошибочных прогнозов благоприятного исхода;
/3 - допустимый процент ошибочных прогнозов летального исхода.
2. Последовательный метод Вальда, при котором выбор диагностической гипотезы делают путем суммирования ДК до достижения порогов ошибок первого или второго рода (при допустимой ошибке в 5% до суммы ДК 12,79).
3. Метод Байеса, позволяющий оценить вероятность события при наличии того или иного симптома (в нашем случае оценить вероятность летального исхода при наличии того или иного признака анамнеза или клиники)
В* А В* А+(\- А)* С
где
Р - вероятность летального исхода при наличии данного признака;
А - априорная вероятность летального исхода, в нашем случае введена частота летальных случаев в 1994-1997 г. в отделении кардиохирургии Омской областной клинической больницы для каждого вида порока;
В - частота встречаемости признака в группе умерших;
С - частота встречаемости признака в группе выживших.
4. Методы вариационной статистики с подсчетом средних значений и ошибок средних, ошибок относительных величин, критерия достоверности различий по Стьюденту, коэффициента корреляции по формуле Пирсона и ошибки коэффициента корреляции с определением порогов доверительных уровней по таблицам.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Роль структурно-геометрических показателей (СГП) как предвестников миокардиальной дисфункции у больных с митральными пороками, течение процесса РЛЖ после протезирования митрального клапана
Изучение особенностей структуры и геометрии у больных с митральными пороками (МП) показало прямую корреляцию между степенью недостаточности митрального клапана и размерами ЛЖ (г = 0,93, р < 0,001), ПЖ (г = 0,82, р < 0,001), ММЛЖ (г = 0,75, р < 0,001) и индексом 2НЮ (г = - 0,61, р < 0,01). Увеличение ТМГ коррелировало с увеличением ЛП (г = 0,96, р < 0,001) и ПЖ (г = 0,94, р < 0,001) и уменьшением ММЛЖ (г = - 0,87, р < 001) и КДР ЛЖ (г = - 0,51, р > 0,05). Не выявлено корреляции между ММЛЖ, индексом 2НЮ и возрастом (г = 0,12, р > 0,05 и 0,14, р > 0,05), а также давностью ухудшения (г = - 0,14, р > 0,05 и 0,04, р > 0,05).
Объемы ЛЖ у больных с МП коррелировали с изменением СГП. Параллельно росту ММЛЖ достоверно увеличивался КДО ЛЖ . При значениях ММИ <175 г/м2 ФВ сохраняла нормальные значения независимо от значений индекса 2НЛЭ. У больных с ММИ >175 г/м2 динамика ударного и систолического объемов ЛЖ отличалась в зависимости от значений индекса 2НЛЭ. При его нормальных значениях (0,30 и более), когда толщина стенок соответствует увеличению полости ЛЖ, у больных более длительно сохранялась систолическая функция ЛЖ и только при увеличении ММИ до 225 г/м2 наблюдалось увеличение КСО. (рис.1). У больных со снижением индекса 2Н/6 (рис.2) происходит снижение сократительной функции ЛЖ при меньших значениях степени ГЛЖ ( ММИ 175 г/м2). При этих значениях ММИ и 2НДЭ можно, по-видимому, предполагать развитие патологического РЛЖ. Выявлена высокая прямая корреляция между 2НЮ и
ФВ (г = 0,76, р < 0,001). Таким образом, при опережении темпов дилатации ЛЖ темпов его гипертрофии переход адаптивных изменений сердца в патологическое РЛЖ происходит быстрее, а увеличение ММИ ЛЖ и снижение индекса 2НЮ могут служить предикторами снижения систолической функции ЛЖ.
!
----- [
-—¿г- -.П 1
ф—» ^—-- -СГ^^й |
£ь....... -1 • ........Ы т- "I-1- -1- -1-1
75 100 125 150 175 200 225 250
ММИ, Г/М2 -»—КДО —«—КСО —й—РО
Рис.1. Динамика объёмов левого желудочка на фоне увеличения массы миокарда у больных с митральными пороками при индексе 2НЮ >0,30
Миокардиальный стресс как показатель, отражающий степень напряжения стенки сердца, коррелировал с ростом ММЛЖ (г = 0,99, р < 0,001). При значении МС более 200 дин/см2 отмечено снижение ФВ. Между индексом 2НЮ и МС корреляция была обратной (г =-0,58, р < 0,01).
Более поздним проявлением РЛЖ было изменение геометрии сокращения ЛЖ в виде нарушения его эллиптификации в диастолу и систолу. Повышение ИС высоко коррелировало с ростом ММИ (г = 0,71, р < 0,001), снижением ФВ (г = - 0,80, р < 0,001) и индекса 2НЮ (г = - 0,84, р < 0,001) и увеличением ФК (г = 0,96, р< 0,001).
Изучение течения раннего послеоперационного периода показало его зависимость от выраженности изменений СГП и функциональных показателей и возможности использования их в качестве критериев прогнозирования хирургического риска. Показано, что неблагоприятно как уменьшение ММЛЖ, так и значительное ее увеличение. При уменьшении ММЛЖ (ММИ < 75 г/м2) играет роль наличие ЛГ и уменьшение объема ЛЖ (КДО
92,1 ± 7,9 мл), создающее проблему "маленького левого желудочка", когда после операции полость его оказывается неадекватной возросшему объему. Хирургическая летальность возрастала при увеличении ММЛЖ> 150 г/м2, особенно - при снижении 2H/D < 0,3 (28%), и при увеличении КДР > 7,0 см (33%). Строго коррелировали с летальностью КСР, отражающий состояние сократимости ЛЖ, и ФВ.
300 ....................................................................................................................
0-I-1-1-1-1-1-!-
100 125 150 175 200 225 250 ММИ, Г/М2
-»-КДО ~«~КСО-*-РО
Рис.2. Динамика объемов левого желудочка на фоне увеличения массь миокарда у больных с митральными пороками при индексе 2НЮ <0,30
Полученные результаты подтверждают предположение, что при ММЛЖ >150 г/м2 и 2H/D < 0,30 происходит переход адаптивного РЛЖ в патологическое. Дальнейшая дилатация ЛЖ сопровождается снижением систолической функции ЛЖ и ухудшением результатов операции.
Анализ отношения размера ЛЖ к диаметру протеза не показал достоверных различий в группах выживших и умерших, исключая влияние размера имплантируемого протеза на хирургическую летальность в изученной группе больных.
Проведено лечение препаратом из группы ИАПФ рамипри-лом 10 больных с ММИ >150 г/м2 в течение месяца перед операцией. В этой группе в раннем периоде умер один больной, что значительно ниже, чем в группе больных с такой же выраженностью РЛЖ, не принимавших препарат. Первые результаты со-
гласуются с данными других авторов о положительном влиянии ингибиторов АПФ на течение восстановительного периода после протезирования клапанов (В. М. Шипулин с соавт., 1996). Оценка прогностической ценности 162 признаков анамнеза, клиники, ЭхоКГ, АКГ позволила выделить наиболее значимые (таблицы 1,2) для прогнозирования хирургического риска у больных с митральными стенозами и недостаточностью. Составленные на их основе прогностические таблицы показали достаточные возможности при апробации. На основе значений СГП, ФВ и степени ЛГ предложен алгоритм прогнозирования хирургического риска. Точность прогноза при апробации алгоритма составила для группы с низким и высоким риском 88%, для группы со средней степенью риска определенность правильного ответа была ниже.
Таблица 1
ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ПРИЗНАКОВ, ОПРЕДЕЛЕННАЯ ПО ФОРМУЛЕ БАЙЕСА, У БОЛЬНЫХ С МИТРАЛЬНЫМИ СТЕНОЗАМИ
Признак Увеличение риска, %
1 2
Возраст старше 60 пет + 36.48
Ухудшение состояния более 20 лет + 12.33
Приступы удушья + 2.44
Потребность в диуретиках 3 и более раз в нед. + 10.77
Повторное вмешательство + 1.07
Потеря массы + 36.48
OHMK в анамнезе + 36.48
Трепетание предсердий + 25.05
Одышка при малых нагрузках и в покое + 2.33
Увеличение печени + 1.96
Rv1+Sv6 >10 мм + 10.77
Давление в легочной артерии 50-70 мм рт. ст. + 16.85
Давление в легочной артерии > 70 мм рт. ст. + 26.40
Трансмитральный градиент > 18 мм рт. ст. + 2.33
Поперечный размер правого желудочка > 2.1 см + 15.43
Предсердно-желудочковое отношение >1.17 + 5.42
Индекс массы миокарда <75 г/м2 + 10.77
1 2
Отношение размера левого желудочка >1.4 в систолу к диаметру протеза + 26.40
Фракция выброса 49-45% + 10,77
Фракция выброса <45% + 26.40
Прием ИАПФ (тритаце) - 5.58
Окклюзия 81-100 минут + 11.92
Окклюзия более 100 минут + 20.86
Имплантация двулепесткового протеза -10.77
Динамика СГП после операции определялась направленностью изменений до операции. У больных с ММИ < 75 г/м2 он увеличился до 88,6 ±11,3 г/м2. У больных с ГЛЖ произошло уменьшение ММЛЖ, однако степень динамики была различной и зависела от исходных значений. Если ММИ превышал 175 г/м2, после протезирования клапана в 64,3% не произошло регресса ММ и даже наблюдалось увеличение.
Таблица 2
ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ПРИЗНАКОВ, ОПРЕДЕЛЕННАЯ ПО ФОРМУЛЕ БАЙЕСА, У БОЛЬНЫХ С МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Признак Увеличение риска, %
1 2
Возраст 51-60 лет + 3.5
Возраст старше 60 лет + 4,8
Давность болезни более 20 лет +24.3
Повторное вмешательство + 3.0
Одышка при малых нагрузках + 2.2
Одышка в покое + 6.4
Потребность в диуретиках чаще 4 раз в неделю +28.3
Отеки легких + 8.6
Потеря массы + 4.8
Хрипы в легких +20.6
Асцит +11.7
Мерцательная аритмия + 3.1
ЧСС более 90 в минуту + 3.1
1 2
Увеличение печени + 1.1
Rv1+Sv6 >10 мм + 2.4
Rv6+sv1 >25 мм + 7.2
TV6 глубже 2 мм +11.0
Увеличение QRST на 15% и более + 1.1
Давление в легочной артерии 51-70 мм рт. ст. + 6.9
>70 мм рт. ст. +31.3
Трансмитральный градиент более 15 мм рт. ст. + 3.4
Площадь митрального отверстия менее 1,0 см +11.0
КДР ЛЖ более 7,0 см + 17.6
КСР ЛЖ более 5,0 см +19.6
Размер правого желудочка более 2,1 см + 3.1
Предсердно-желудочковое отношение более 1,7 + 1.8
Индекс массы миокарда 150-175 г/м2 + 2.2
176-250 г/м2 + 5.4
>250 г/м2 +12.7
Индекс относительной толщины стенок ЛЖ менее 0,3 + 3.7
менее 0,25 + 7.2
Миокардиальный стресс более 200 дин/см2 + 1.8
Фракция выброса <50% +11.8
Отношение размера левого желудочка 2,0-2,5 + 1.0
в диастолу к наруж.диаметру протеза 2,6-2,7 +15.5
>2,7 +25.7
Прием ИАПФ (тритаце) -5.6
Окклюзия 81-100 минут +13.1
более 100 минут + 17.6
Искусственное кровообращение более 150 минут +32.3
Так как больные, имеющие фистулу протеза или аортальную недостаточность, в группу не включались, этот факт указывает на то, что процесс ремоделирования может продолжаться после устранения его причины. В этой группе отмечена значительная вариабельность результата в зависимости от исходного индекса 2НДЭ. При индексе 2НЮ < 0,3 у больных не происходило уменьшения ММЛЖ, сохранялось значительное увеличение полости ЛЖ, снижение 2НЮ, низкая ФВ, клинически - стойкая декомпенсация кровообращения. При индексе 2НЮ > 0,29 ГЛЖ сохранялась, но систолическая функция не страдала. У больных с ММИ
< 175 г/м2 отмечено улучшение клинических и структурно-геометрических показателей независимо от величины индекса 2H/D.
Изучение динамики ММЛЖ показало, что выраженная ГЛЖ является неблагоприятным фактором в плане отдаленного послеоперационного результата. У больных с ММИ 150 - 175 г/м2 ММЛЖ сначала уменьшалась, а через 5 лет вновь стала увеличиваться, превысив дооперационные значения. У больных с ММИ >175 г/м2 не произошло уменьшения ММЛЖ и отмечено ее увеличение через 4 года после операции. До 6 лет после операции средние значения ФВ различий не имели, затем у больных с ММИ, превышающим 175 г/м2, появились симптомы миокарди-альной дисфункции.
Сниженный до операции индекс 2H/D после устранения митральной недостаточности увеличился, но при значениях меньше 0,25 нормальных значений не достиг.
Корреляции послеоперационных размеров ЛЖ с градиентом на протезе (г = 0,21, р > 0,05) и трансаортальным градиентом не было.
Вероятность удовлетворительного результата была значительно ниже у больных с расширением ЛЖ до 6,5 см в диастолу - у 50% больных не наблюдалось его уменьшения. При КДР ЛЖ > 7,0 см у всех больных после операции имела место систолическая дисфункция на фоне сохраняющейся дилатации ЛЖ (таблица 3).
Таблица 3
ПОКАЗАТЕЛИ СТРУКТУРЫ И ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
ПОСЛЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЗНАЧЕНИЙ КДР ДО ОПЕРАЦИИ (М ± т)
КДР, см, до операции п Параметры после операции
КДР,см КСР.см ММИ,Г/м2 2H/D ФВ,%
<6,0 54 5,19±0,07 3,61 ±0,09 116,8±3,8 0,36±0,01 57,62±1,5
6-6,9 29 5,87±0,12# 4,23±0,13# 152,3±6,7# 0,35±0,01* 53,В0±12,5*
>7,0 5 6,40±0,40 4,94±0,04# 168,5±18,7 0,30±0,02* 37,12±5,7**
* - р < 0,05
** - р < 0,01 #- р < 0,001 - достоверность различий со значениями вышележащей строки.
Одним из наиболее значимых критериев послеоперационного результата был размер ЛЖ в систолу (таблица 4). Размеры ЛЖ, ММ, индекс 2НЮ достоверно отличались после операции у больных с КСР > 4,5 см по сравнению с больными, имевшими КСР меньших значений, но ФВ различий не имела. У тех больных, у которых КСР достиг 5 см, случаев нормальной систолической функции после операции не было. Такую же прогностическую значимость имело увеличение КСИ до 70 мл/м - у всех 6 больных, перенесших операцию, имела место миокардиальная дисфункция.
Таблица 4
ПАРАМЕТРЫ СТРУКТУРЫ И ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
ПОСЛЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЗНАЧЕНИЙ КСР ДО ОПЕРАЦИИ (М ± т)
КСР, см до операции п Параметры после операции
КДР,см КСР,см ММИ, г/м2 2Н/0 ФВ,%
<4,5 67 5,38±0,08 3,74±0,08 129,7±4,6 0,36±0,005 56,8±1,38
4,5-4,9 16 6,00±0,15* 4,29±0,01* 151,3±7,9* 0,33±0,01 ' 52,8±2,4
>5,0 5 6,14±0,32 4,94±0,36 152,9±15,4 0,31±0,01 33,8±2,3*
* -достоверность различий со значениями вышележащей строки (р < 0,05)
Полученные результаты позволили выделить критерии неэффективности протезирования митрального клапана у больных с признаками РЛЖ. Критериями неудовлетворительного послеоперационного результата могут служить:
КДР > 6,5 см; '
КСР 5,0 см и > (КСР ЛЖ 4,0-4,5 см является критерием безотлагательной операции - при КСР > 4,5 см результаты операции ухудшаются, а при КСР > 5,0 см она становится бесперспективной);
КСИ 70 мл/м2 и >;
ММИ >175 г/м2 в сочетании с уменьшением 2НЮ < 0,3.
При указаных значениях у больных не наблюдается улучшения СГП и прогрессирует миокардиальная дисфункция.
Лечение рамиприлом 24 больных с КДР ЛЖ > 5,8 см показало зависимость результата от соотношения толщины стенок выраженности дилатации ЛЖ. В тех случаях, когда ГЛЖ компенсировала увеличение объема и 2H/D имел нормальные значения, на фоне лечения отмечено достоверное его увеличение, уменьшение КДР и ММЛЖ, улучшение систолической функции. У больных с 2H/D < 0,3 улучшения СГП не было, что еще раз указывает на необходимость предупреждения патологического РЛЖ с помощью своевременного хирургического вмешательства.
Сравнительное изучение СГП ЛЖ у больных с дилатацией ЛЖ (КДР > 6,0 см) показало различия в зависимости от модели протеза. До 6 месяцев после операции ММЛЖ не имела различий в группах с дисковыми и двулепестковыми протезами. Через год значения ММЛЖ заметно различались (таблица 5).
Таблица 5
ДИНАМИКА МАССЫ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ С МИТРАЛЬНЫМИ ПОРОКАМИ (ММИ > 150 г/м2) В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МОДЕЛИ ПРОТЕЗА И ПЕРИОДА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ (М±т)
Период ММИ, г/м2 Р
дисковые двулепестковые
До операции 192,7±5,1 183,4±10,4 >0,05
до 6 мес 142,8±10,0 141,6±5,5 >0,05
6-12 мес 145,5+7,3 119,1 ±3,5 <0,001
от 1 до 2 лет 154,1±11,0 131,9±6,6 <0,05
2 года и более 163,1 ±10,0 131,4±7,1 <0,05
В настоящее время наиболее точным методом оценки СГП сердца считают магнитно-резонансную томографию (МРТ), позволяющую наиболее четко визуализировать границы сердца (Ю. Н. Беленков с соавт, 1996). Проведение нами МРТ 20 больным с МП показала значение толщины МЖП и ЗСЛЖ на 9 - 11 % превышающие значения, полученные при ЭхоКГ, и, соответственно, большие значения расчетных показателей (ММЛЖ, 2H/D). Так как хирургический риск возрастает с увеличением
ММЛЖ, точность ее определения для прогнозирования хирургического риска очевидна. При необходимости точных измерений и затруднений в Эхо-визуализации эндокарда МРТ может оказаться единственным методом получения необходимой информации.
2. Роль структурно-геометрических показателей как предвестников миокардильной дисфункции у больных с аортальными пороками (АП), течение процесса РЛЖ после протезирования клапана
У больных с аортальными стенозами (ТАГ > 50 мм рт. ст.) выявлена корреляция ФВ с КДР ЛЖ (г = - 0,60, р < 0,01) и ее снижение при расширении ЛЖ до 5,5 см. Систолическая функция страдала при увеличении ММИ до 250 г/м2 в сочетании с уменьшением 2H/D < 0,48. У больных с сочетанными АП (ТАГ > 50 мм рт. ст., аортальная регургитация 2-3 степени) признаки систолической дисфункции встречались чаще при ММИ > 250 г/м2. Снижение средних значений ФВ наблюдалось при уменьшении 2H/D < 0,43 и КДР ЛЖ > 6,0 см. У больных с аортальной недостаточностью средние значения ФВ снижались при КДР ЛЖ > 7,0 см и при увеличении ММИ до 250 г/м2. При ММИ 300 г/м2 и более нарушение сократимости ЛЖ и декомпенсация кровообращения наблюдались у всех больных. ФВ была достоверно ниже при значении индекса 2H/D < 0,28.
Показано, что величина МС, отражающего напряжение стенки сердца, зависит не от особенностей АП, а от его выраженности - МС растет параллельно увеличению размеров и ММЛЖ. Значения МС коррелировали с КДР ЛЖ (г = 0,62, р < 0,01) и ММЛЖ (г = 0,52, р < 0,05). При увеличении ММИ ЛЖ до 200 г/м2 МС возрастал с 147,88 ± 4,09 до 193,82 ± 6,84 (р < 0,001). Выявлена взаимосвязь МС с ФВ - при МС более 200 дин/смг ФВ снижалась с 55,96 ± 2,19% до 44,55 ± 3,6% (р < 0,05).
Изучение геометрии сокращения показало корреляцию ИС с КДР ЛЖ (г = 0,85, р< 0,001), ММИ (г = 0,70, р < 0,01), 2H/D (г = -0,70, р < 0,01) и поздний характер увеличения этого признака. Изучение прогностических критериев хирургической летальности при АП выявило ее зависимость от ММЛЖ. При стенозах летальность была выше при ММИ > 200 г/м2, увеличении полости ЛЖ до 5,5 см в диастолу и 4,5 см - в систолу и снижении ФВ < 45%. При выраженной ГЛЖ возрастала потребность в дозах ад-
реналина, отмечено более частое возникновение нарушений ритма сердца. У больных с сочетанным АП летальность повышалась при выраженной ГЛЖ, при увеличении индекса 2НЛЭ до 0,5 (28,6%), при увеличении КДР ЛЖ до 6,5 см и снижении ФВ < 50%. При недостаточности аортального клапана летальность возрастала до 20% при увеличении ММИ ЛЖ до 300 г/м2, уменьшении индекса 2НЮ < 0,25, увеличении КДР ЛЖ до 7,0 см и особенно - до 8,0 см (33,3%). Факторами риска являлось также увеличение КСР до 6,0 см и более и снижение ФВ < 50%. В этой группе в значительной степени влияла на хирургическую летальность модель имплантированного протеза. Летальных исходов после имплантации двулепесткового протеза у больных с аортальной недостаточностью не было. Анализ влияния СГП на исходы операций при АП представлены в виде алгоритма (рису-
7,7% 40% 25% 33%
Рис.З.Алгоритм прогнозирования дисфункции сердца в раннем послеоперационном периоде у больных с аортальными пороками.
У больных с ГЛЖ, принимавших рамиприл в дозе 2,5 мг/сутки на этапе предоперационной подготовки, отмечено уменьшение случаев летальности (2 из 10, против 6 из 15 больных такой же тяжести, не принимавших препарат).
На основе оценки прогностической ценности признаков клиники, ЭКГ, ЭхоКГ составлены прогностические таблицы (таблица 6, 7). Показано прогностическое значение признаков декомпенсации кровообращения, ГЛЖ, дилатации ЛЖ.
Таблица 6
ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ПРИЗНАКОВ, ОПРЕДЕЛЕННАЯ ПО ФОРМУЛЕ БАЙЕСА, У БОЛЬНЫХ С АОРТАЛЬНЫМИ ПОРОКАМИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ СТЕНОЗА
Параметр Увеличение риска, %
1 2
Пол женский +16.6
Возраст старше 50 ЛЕТ +8.8
Ухудшение состояния более 5 лет +9.0
Отеки легких + 16.6
Отеки ног +16.6
Потеря массы +4.2
Обмороки +8.8
Цианоз +8.8
Хрипы в легких + 14.2
Увеличение печени +5.2
Асцит +23.0
Мерцание предсердий +86.4
RV5+SV2 >52 мм +2.6
ММИ >200 г/м2 для стеноза +27.0
ММИ >300 г/м2 для сочетанного +4.8
Толщина задней стенки ЛЖ> 1,4 см +6.2
2H/D >0.59 +10.0
2 H/D <0,3 +86.4
КДР ЛЖ при стенозе > 5,5 см +24.0
КДР ЛЖ при сочетанном > 6,5 см +12.0
Фракция выброса <50% + 15.4
Признаки легочной гипертензии по ЭХОКГ +22.0
Увеличение QRSTHa15% +23.0
Предсердно-желудочковое отношение >0,8 +11.2
Относительная митральная регургитация +2.5
1 2
Левое предсердие > 4,0 см +23.0
Предоперационная подготовка ИАПФ -13.6
Окклюзия > 80 минут +8.8
ИК > 120 минут +2.5
ИК >150 минут +23.0
Шаровой протез +86.4
Двулепестковый протез -4.1
Априорный риск +13.6
После операции у больных с аортальными стенозами полость ЛЖ достоверно увеличилась в диастолу, уменьшилась ММЛЖ, толщина стенок ЛЖ и индекс 2НЮ. Случаев миокарди-альной дисфункции в отдаленном периоде в этой группе отмечено не было. У больных с сочетанными АП отмечено уменьшение полости ЛЖ, ММЛЖ и МС; ФВ была сохранена. У больных с аортальной недостаточностью уменьшились КДР ЛЖ, ММЛЖ, МС; 2НЮ увеличился с 0,34 до 0,42.
Таблица 7
ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ПРИЗНАКОВ, ОПРЕДЕЛЕННАЯ ПО ФОРМУЛЕ БАЙЕСА, У БОЛЬНЫХ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА
Параметр Увеличение риска, %
1 2
Ухудшение состояния менее 1 года 2.3
Одышка при малых нагрузках +1.5
Удушье в горизонтальном положении +1.1
Отеки легких в анамнезе +5.6
Необходимость приема диуретиков +1.5
Цианоз +4.0
Хрипы в легких +8.1
Увеличение печени +3.6
Анасарка +46.4
Р\/6+3\/1 >50 мм +16.1
ММИ >300 г/м2 +7.1
Толщина задней стенки ЛЖ> 1,4 см +16.1
2НЮ >0.3 -2.3
2 НДЭ <0,3 +3.3
<0,28 +3.6
1 2
<0,26 +6.3
КДРЛЖ 6,6-6,9 см +3.4
7,0-7,5 см +5.9
> 7,5 см +10.3
КСР ЛЖ 5,6-5,9 см +9,3
КСР ЛЖ > 6,0 см +19,3
Фракция выброса <50% +3.3
Относительная митральная регургитация +1.9
Левое предсердие > 4,3 см +3.0
ИК > 150 минут +1.1
Окклюзия > 80 минут +1.7
Шаровой протез +29.6
Двулепестковый протез -4.3
Априорный риск +4.3
Значения ММЛЖ у больных с АП были наименьшими через 1-2 года, а затем несколько увеличивались. Состояние СГП и функции ЛЖ в отдаленном периоде зависели от выраженности РЛЖ. При 2НЮ < 0,25 сохранялось увеличение ММИ > 200 г/м2. Наибольшее значение для прогнозирования миокардиальной дисфункции имело увеличение КДР до 7,0 см, снижение ФВ, увеличение ММЛЖ до 250 г/м2 и снижение 2НЮ до 0,25 (таблица 8).
Таблица 8
СТРУКТУРНО-ГЕОМЕТРИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ С АОРТАЛЬНЫМИ ПОРОКАМИ ПОСЛЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ КЛАПАНА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЕЛИЧИНЫ ИНДЕКСА ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТОЛЩИНЫ СТЕНОК
2H/D до операции п ММИ, г/м2 2H/D
до операции после Р до операции после Р
0,45 и > 21 210,3±20,0 150,5±16,1 <0,05 0,55+0,002 0,46±0,02 <0,05
0,35-0,44 23 223,7±15,8 145,4± 9,0 <0,001 0,40±0,006 0,44+0,01 <0,05
0,25-0,34 33 209,5±11,2 156,3±12,6 <0,01 0,30±0,006 0,41 ±0,01 <0,001
<0,25 7 242,3±35,6 209,7+33,0 >0,05 0,22+0,012 0,36±0,03 <0,05
У больных с двулепестковыми протезами ММЛЖ после операции уменьшилась более значительно, чем в группе с диско-
выми (таблица 9). При наблюдении в течение трех лет умерших в этой группе не было, ФВ < 50% имели 2 пациента из 26 (7,7% против 21,4% в группе с дисковыми протезами).
Таблица 9
ДИНАМИКА МАССЫ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С РАЗНЫМИ МОДЕЛЯМИ АОРТАЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ (М ± т)
Период ММИ, г/м2
дисковые двулепестковые
(п=60) (п=19)
До операции 181,4±9,8 274,3±15,1
< 1 года 174,9±27,1 185,2±29,2
1 год и > 162,1 ±9,0 133,8±8,1*
* - р < 0,05.
У больных, продолжавших принимать рамиприл, через год после операции ММИ был достоверно меньше и составил 149,5 ± 4,2 г/м2 против 162,9 ± 4,1 г/м2 (р < 0,05).
3. Роль структурно-геометрических показателей как предвестников миокардиальной дисфункции у больных с митрально-аортальными пороками (МАП), течение процесса РЛЖ после митрально-аортального протезирования
В группе из 48 больных с МАП признаки систолической дисфункции со снижением ФВ < 50% имели 26. При ММИ > 150 г/м2 снижение сократимости миокарда наблюдалось в 34,5%. При ММИ > 225 г/м2 ФВ в среднем составила 46,9 ± 3,0% против 57,1 ±1,5% (р < 0,01).
Показано, что в раннем послеоперационном периоде больные чаще умирали при ММИ < 100 г/м2 и > 150 г/м . Предикторами миокардиальной дисфункции в раннем послеоперационном периоде оказались также увеличение КДР до 6,0 см (особенно при КДР > 7,0 см), индекс 2H/D < 0,3 и ФВ < 50%. Показана прогностическая ценность симптомов декомпенсации кровообращения, увеличения электрической систолы, наличия критического митрального стеноза. Число прогностически значимых признаков оказалось небольшим, тем не менее возможности
прогнозирования были достаточно высокими. Дальнейшее совершенствование операций двухклапанного протезирования, несомненно, изменит прогностическую ценность многих признаков и уровень пограничных значений степени риска.
Отдаленный результат протезирования МАП зависел от исходных значений СГП. Обнаружена обратная корреляция средней силы между ММИ и КДР и ФВ (г = - 0,66, р < 0,01). У больных с ММИ >150 г/м2 и КДР ЛЖ > 6,5 см более чем в половине случаев сохранялось увеличение ММЛЖ, уменьшение 2H/D, дила-тация ЛЖ и снижение ФВ. У больных с КДР ЛЖ > 7,0 см не было случаев удовлетворительного результата и операцию у них можно считать бесперспективной. Достоверных различий СГП и функциональных показателей ЛЖ у больных с разными моделями протезов в группе с МАП не было.
4. Состояние структуры, геометрии и функции сердца у больных с брадиаритмиями и влияние на них постоянной кардиостимуляции и медикаментов
Обследование больных с брадикардиями, имевших показания к имплантации ЭКС (средняя ЧСС при СССУ - 45,4 ± 1,2, при АВБ - 40,6 ±1,6 ударов в минуту), показало увеличение КСР, толщины МЖП, ММЛЖ, МС. В группе сравнения выявлены такие же изменения, что позволяет отрицать их аритмогенную природу. Это подтверждается также отсутствием корреляции между ММЛЖ и ЧСС (г = - 0,12, р > 0,05) и давностью брадикардии (г = 0,006, р>0,05). ММЛЖ высоко коррелировала с возрастом (г = 0,74, р<0,01) и уровнем систолического АД (г = 0,62,р < 0,01). У больных, перенесших инфаркт миокарда, были в большей степени выражены признаки расширения и гипертрофии ЛЖ, увеличен ИС, снижены индекс 2H/D и ФВ. Индекс 2H/D коррелировал с ЧСС (г = 0,45, р < 0,05) и был снижен по сравнению с контрольной группой (р < 0,05), отсутствовала связь его с возрастом (г = 0,39, р > 0,05) и уровнем АД (г = 0,35, р > 0,05).
Не выявлено корреляции возраста с КДР (г = 0,27, р > 0,05), КСР (г = 0,33, р < 0,05), КДИ (г = 0,32, р > 0,05), КСИ (г = 0,16, р > 0,05), 2H/D (г = 0,001), МС (0,33, р > 0,05). Объемные параметры ЛЖ были достоверно больше, чем в группе сравнения (р < 0,001). Выявлена обратная сильная корреляция (г = - 0,73, р < 0,01) диастолического и ударного объемов с ЧСС, что свиде-
тельствует о компенсаторной роли этого увеличения на фоне брадикардии. Тип брадикардии на структурно-геометрические показатели ЛЖ влияния не оказывал.
У больных с брадиаритмиями в значительной степени страдала геометрия и функция ЛП, был увеличен ПЖ. Площадь ПЖ в систолу коррелировала с ФВ ЛЖ (г = - 0,44, р < 0,05). Выявлена обратная корреляция между ММИ и ФВ ЛЖ (г = - 0,55, р < 0,05), указывающая на то, что развитие ГЛЖ неблагоприятно в плане снижения систолической функции ЛЖ.
Диастолическое расслабление ЛЖ страдало в одинаковой степени у больных с брадикардиями и у лиц в группе сравнения. Выявлена прямая корреляция средней силы между ФВ ЛЖ и отношением М1/М2 у больных с СССУ (г = 0,62, р < 0,01). У 7 больных страдало диастолическое расслабление при нормальной систолической функции. При сниженной ФВ наблюдалось нарушение диастолы у всех больных. Диастола ПЖ не страдала.
У больных с систоло-диастолической дисфункцией был увеличен ЛЖ, в большей степени в систолу, увеличены ММЛЖ, МС, КДО, КСО, снижены ФВ, Х/с^ МОК. Объем ЛП был наибольшим из всех групп больных с брадикардиями. Выявлено расширение ПЖ в систолу. У больных имела место выраженная ХНК с застойными явлениями в системе периферического русла. При диастолической дисфункции выявлена гипертрофия стенок ЛЖ, увеличение ММЛЖ, МС. У больных без признаков миокардиальной дисфункции снижение ЧСС компенсировалось увеличением УО.
Механизм развития ХНК представляет у больных с брадикардиями сочетание хронотропной недостаточности и миокардиальной дисфункции. При нормальной хронотропной функции сердца снижение УО компен.сируется увеличением ЧСС, при брадикардии МОК поддерживается за счет увеличения УО. При диастолической дисфункции ЛЖ не способен расслабляться в диастолу и увеличивать КДО и УО, поэтому несмотря на то, что ФВ ЛЖ имеет нормальные значения,- МОК не увеличивается и у больного развивается ХНК. На этапе снижения систолической функции ЛЖ не может увеличить УО в достаточной степени. Таким образом, ремоделирование и нарушение функции ЛЖ, выявленные у больных с брадикардиями, связаны с основным заболеванием, но ранее компенсировались нормальной хронотропной функцией сердца.
После имплантации ЭКС у больных с брадикардиями динамика параметров сердца определялась функциональным состоянием миокарда (таблица 10).
Таблица 10
ДИНАМИКА СТРУКТУРНО-ГЕОМЕТРИЧЕСКИХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ НА ФОНЕ ПОСТОЯННОЙ КАРДИОСТИМУЛЯЦИИ
Параметры Вид дисфункции
Отсут (П до стим ствует =6) стим Диастол (п= до стим ическая =7) стим Систоло-л (п= до стим иастолич. 14) стим
КДР, см 5,18±0,14 4,97±0,16 5,32±0,18 5,26±0,08 5,70±0,24 5,53±0,23
КСР, см 3,272:0,11 3,18±0,11 3,49±0,20 3,36±0,19 4,11 з=0,21 4,04±0,22
ЗСЛЖ, см 0,93*0,05 0,90±0,05 1,11 ±0,07 1,04±0,08 0,95±0,03 0,97±0,03
МЖП, см 1,00±0,07 0,98±0,04 1,17±0,06 1,11 ±0,08 0,97±0,03 1,00±0,06
ММИ, г/м2 121,7±14,0 109,9±13,8 157,9±12,9 141,1±15,3 139,0±9,1 137,8±10,0
ИС 0,77±0,02 0,68±0,06 0,70±0,01 0,67±0,01* 0,78± 0,02 0,76±0,03
2Н Ю 0,37±0,02 0,38±0,06 0,43±0,02 0,41 ±0,03 0,35±0,01 0,37±0,02
МС, дин/см2 138,7±19,9 144,60±16,1 193,2±25,1 172,2±26,6 144,7±6,7 135,6±15,3
КДО, мл 141,7±11,4 92,55±10,5* 115,7±4,4 126,4±15,6 153,2±14,7 135,6±15,3
КСО, мл 56,4±7,7 39,04±6,2 41,9±8,5 53,18±9,14 92,0±10,8 83,4±12,1
УО, мл 85,4±5,5 54,5±4,9** 69,8±4,5 73,3±7,5 61,2±5,3 52,3± 4,9
КДИ, мл/м2 78,1±3,5 50,8±5,1** 62,5±6,2 67,4±8,1 83,5±7,9 73,4±8,0
КСИ, мл/мг 30,9±5,6 20,8±3,1 23,7±4,3 28,3±5,0 49,9±5,6 44,9±6,3
МОК, л/мин 3,8±0,4 3,8±0,3 3,3±0,3 5,1±0,1# 2,7±0,3 3,7±0,3*
СИ, л/м2/мин 2,1 ±0,2 2,1 ±0,2 1,8±0,3 2,7±0,2* 1,5±0,1 2,0±0,2*
Утолщ. ЗСЛЖ, % 32,7±4,6 40,7±3,7 2Э,5±1,9 33,6±2,3 31,1±2,0 29,8±2,0
Утолщ МЖП, % 31,3±4,0 33,5±2,4 30,7±3,4 30,7±4,4 29,6±2,6 26,5±3,0
ФВ, % 61,1 ±3,5 60,04±3,0 65,5±3,5 60,9±4,0 41,0±1,8 40,6±3,0
1,12+0,11 1,38±0,2 0,95±0,05 0,97±0,03 0,78±0,03 0,87±0,08
* - р < 0,05 **р < 0,01 #р < 0,001 - достоверность различий с дооперацион-ными значениями.
У больных без признаков дисфункции ЛЖ на фоне КС произошло уменьшение объемов ЛЖ. ФВ, МОК, СИ остались на
прежнем уровне. У больных с признаками диастолической дисфункции объемы ЛЖ недостоверно увеличились, ФВ не изменилась, МОК и СИ увеличились за счет увеличения ЧСС. У больных с систолической дисфункцией объемы ЛЖ практически не изменились, ФВ оставалась сниженной, МОК увеличился за счет увеличения ЧСС, но в меньшей степени, чем в группе с нормальной функцией ЛЖ. Значительной динамики ММЛЖ и корреляции СГП и ФВ с давностью стимуляции не отмечено. Не выявлено влияния типа КС на СГП сердца (таблица 11).
Таблица 11
ПОКАЗАТЕЛИ СТРУКТУРЫ И ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ С ИСКУССТВЕННЫМИ ВОДИТЕЛЯМИ РИТМА (М ± т)
Параметры Группа обследованных
АА1 (п=30) Wl (п=65) Группа сравнения (п=8) Норма
КДР.см 5,23±0,11* 5,28+0,08* 4,84±0,07 5,16±0,19
КСР.см 3,47±0,11 3,76+0,09*# 3,21+0,19 3,25±0,19
ЗСЛЖ.см 0,93±0,02* 1,00+0,02 1,06+0,03 0,97±0,03
МЖП.см 0,98±0,04# 1,04+0,03# 1,10-0,05 0,84+0,03
ММИ,г/м2 120,0±7,3# 134,5±3,8# 126,4±4,9 84,2±4,7
ИС 0,72±0,02# 0,70+0,01 # 0,75±0,03 0,60±0,02
Сист ут.МЖП, % 29,5±1,5# 25,8+0,7# 29,30+2,8 65,5±5,0
Сист ут.ЗСЛЖ,% 32,1 ±1,7# 31,7+1,5# 25,94+2,49 55,0±3,0
2Н/О 0,37+0,01* 0,39+0,01* 0,45±0,02 0,40+0,005
МС,дин/см2 131,8±5,3* 155,2+5,1*# 123,3±8,23 78,2±17,00
1,23+0,07# 0,96+0,10* 1,24±0,04 1,17+0,05
КДО.мл 125,7+7,3* 136,2±6,8* оЗ,2±5,9 129,0+11,0
КСО.мп 62,8±5,3*# 77,5±2,6*# 26,6±4,6 44,0±6,4
УО,мл 62,9±3,9*# 58,7±2,6*# 36,5±6,0 85,0±5,0
КДИ,мл/м2 68,3+3,4* 73,4+3,4* 55,5±4,6 78,1±11,3
КСИ,мл/м2 34,1 ±2,8* 41,6±2,8* 14,9+1,0 36,5±7,0
УИ,мл/м2 34;3±2,1*# 31,7+1,3*# 20,9±3,7 47,7±2,5
ФВ,% 50,7±2,1 45,5+1,6* 55,5±4,6 53,4±4,6
*- достоверность различий с группой сравнения # -достоверность различий с нормальными показателями
Увеличение ММЛЖ и снижение индекса 2НДЭ влияли неблагоприятно на систолическую функцию ЛЖ. Выявлена связь ФВ с ММЛЖ - при ММИ >125 г/м2 ФВ была 44,6 ± 1,9% против 51,6 ± 2,7% (р < 0,05). ФВ достоверно снижалась при 2НЮ < 0,40, а при 2Н/й < 0,30 достигала критических цифр. ФВ коррелировала с отношением М1/М2 (г = 0,69, р < 0,001), что указывает на связь диастолической и систолической функции ЛЖ.
Изучение параметров сердца на фоне постоянной КС показало, что при сохраненной систоле предсердий функциональные параметры ЛЖ были лучше, чем при мерцании. При мерцании предсердий были увеличены КСР, КСО, снижено систолическое утолщение ЗСЛЖ, ФВ, Ус^ увеличен ПЖ. При желудочковой стимуляции несмотря на отсутствие предсердно-желудочковой синхронизации у больных мерцанием предсердий были больше КСР и КСО ЛЖ и размер ПЖ, снижены ФВ и Ус!.
При сохраненной функции предсердий у больных с разными типами стимуляции достоверно отличались только значения МС, Vcf и объем ЛП в систолу.
У больных с ЭКС сохранялись признаки ремоделирования ЛП с выраженным нарушением его функциональной способности. Так как у больных с брадикардиями отмечены аналогичные изменения, можно считать, что они связаны с исходным состоянием сердца. Не выявлено корреляции фракции опорожнения ЛП с М1/М2 (г = 0,26). Фракция опорожнения ЛП коррелировала с ФВ ЛЖ (г = 0,69, р < 0,01). Влияния давности постоянной КС на размеры и функциональную способность ЛП не выявлено.
На фоне КС не отмечено заметного уменьшения размеров ПЖ. У больных с эндокардиальным положением электрода регистрировалась трикуспидальная недостаточность 1 степени, с которой обычно связывают дилатацию ПЖ. Увеличение ПЖ такой же степени при предсердной стимуляции и у больных с брадикардиями до имплантации ЭКС исключают решающее влияние позиции электрода на это явление. Более вероятна связь увеличения ПЖ с наличием ХНК. Последнее подтверждается выявленной корреляцией средней силы с ФВ ЛЖ (г = - 0,44, р < 0,05) и увеличением ФК.
Обследование пациентов с ЭКС показало, что постоянная однокамерная КС не решает полностью проблемы ХНК и боль-
ные нуждаются в проведении медикаментозной терапии. Оценка состояния СГП и функции ЛЖ показала необходимость проведения лечебных воздействий с целью:
1) воздействия на ГЛЖ и МС и предупреждения их дальнейшего увеличения;
2) улучшения диастолического расслабления;
3) улучшения систолической функции.
Назначение больным без признаков дисфункции миокарда атенолола и нифедипина вызвало небольшое снижение ФВ и МС, эналаприла - снижение МС при отсутствии отрицательного влияния на сократимость. При необходимости воздействия на ГЛЖ и МС препараты всех трех групп могут быть применены.
Все три препарата оказывали положительное воздействие на диастолическое расслабление и могут быть использованы с этой целью у больных с нарушением диастолической функции при достаточной систолической.
Прием атенолола и нифедипина больными с систолической дисфункцией вызвал увеличение КДО, КСО, снижение ФВ и ухудшение состояния больных. При приеме эналаприла отмечено увеличение УО, ФВ, Ус^ уменьшение КСО, снижение МС и улучшение диастолического расслабления. Таким образом, у больных со снижением систолической функции ЛЖ целесообразно начинать лечение с назначения препаратов группы ИАПФ, при необходимости - добавлять сердечные гликозиды.
У больных с ММИ > 125 г/м2 атенолол, нифедипин, энала-прил вызвали уменьшение ММЛЖ, 2НЮ, МС, увеличение М1/М2, выраженные в большей степени у нифедипина и эналаприла. Динамика ФВ была незначительной. У больных с ЭКС, имеющих ГЛЖ, показано назначение кальциевых блокаторов, бета-адреноблокаторов или эналаприла. Выбор препарата должен проводиться с учетом состояния систолической функции ЛЖ. Оценка состояния функции и СГП ЛЖ позволяет дифференцированно проводить лечение у больных с ХНК на фоне постоянной КС.
ВЫВОДЫ:
1. Прогнозирование результата хирургической и медикаментозной коррекции дисфункции сердца у больных с признаками ремоделирования левого желудочка позволяет осуществлять программу действий, имеющих целью снижение хирургической летальности и обратное развитие ремоделирования и включающую принятие решения о целесообразности и сроках операции, необходимости предоперационной подготовки и объеме послеоперационной терапии.
2. Изменения показателей структуры и геометрии предшествуют нарушению функции и могут служить ее предиктором. Можно ожидать снижения функциональной способности миокарда левого желудочка:
- у больных с митральными пороками - при индексе массы миокарда 225 г/м2 и индексе относительной толщины стенок более 0,3 и индексе массы 175 г/м2 при индексе относительной толщины стенок менее 0,3;
- у больных аортальными стенозами, имеющими индекс массы миокарда более 200 г/м2, - при расширении полости левого желудочка до 5,5 см и индексе относительной толщины стенок менее 0,48;
- у больных аортальной недостаточностью - при индексе массы миокарда более 250 г/м2 , расширении полости до 7,0 см и индексе относительной толщины стенок менее 0,28;
- у больных ИБС с искусственными водителями ритма - при увеличении индекса массы миокарда более 125 г/м2 и снижении индекса относительной толщины стенок менее 0,4.
3. Прогнозирование развития миокардиальной дисфункции в раннем послеоперационном периоде у больных с пороками клапанов сердца может быть осуществлено с высокой долей вероятности на основе комплекса клинических, структурно-геометрических и функциональных показателей. Ее вероятность повышается при выраженной гипертрофии массы миокарда левого желудочка и, особенно, - при снижении индекса относительной толщины его стенок, значения которых близки к таковым при естественном течении заболевания.
4. Течение ремоделирования левого желудочка после протезирования клапана сердца определяется его выраженностью к моменту операции и сохраняется с высокой долей вероятности:
- при митральных пороках - при увеличении индекса массы миокарда левого желудочка более 175 г/м2, увеличении размера в диастолу до 7,0 см, в систолу до 5,0 см и снижении индекса относительной толщины стенок менее 0,3;
- при митрально-аортальных - при увеличении индекса массы миокарда больше 150 г/м2 и расширении левого желудочка до 6,5 см;
- при аортальных - при уменьшении индекса относительной толщины стенок менее 0,3.
5. У больных с аортальными пороками наличие выраженных проявлений ремоделирования левого желудочка повышает вероятность летального исхода, преимущественно, в раннем послеоперационном периоде. Вероятность улучшения после операции у них достаточно высока и операции протезирования клапана целесообразны даже при выраженных проявлениях ремоделирования.
6. Факторами, положительно влияющими на течение процесса ремоделирования в послеоперационном периоде, являются имплантация двулепестковых протезов и прием ингибиторов АПФ. У больных с митральными пороками ингибиторы АПФ оказывают положительное влияние на структурно-геометрические показатели левого желудочка при нормальных значениях индекса относительной толщины стенок.
7. Изменения структуры и геометрии сердца у больных с брадиаритмиями и искусственными водителями ритма являются проявлением основного заболевания, не зависят от типа бради-кардии, типа и давности кардиостимуляции. Динамика функциональных показателей левого желудочка у больных с фиксированной хронотропной функцией на фоне медикаментозного лечения определяется структурно-геометрическими его особенностями и видом миокардиальной дисфункции.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У больных с пороками сердца и имплантированными кардиостимуляторами необходимо слежение в динамике за структурно-функциональными показателями. Операция протезирования митрального клапана должна быть произведена до того, как:
• при митральных пороках - масса миокарда левого желудочка достигнет 175 г/м2, а индекс относительной толщины стенок уменьшится до 0,3;
при аортальных стенозах с трансаортальным градиентом выше 50 мм рт. ст. - масса миокарда увеличится до 200 г/м2, а полость левого желудочка до 5,5 см;
• при аортальной недостаточности - индекс массы миокарда увеличится до 250 г/м2, а индекс относительной толщины стенок уменьшится до 0,25.
2. Прогнозирование высокого риска по результатам прогностических таблиц требует выбора модели протеза, особых мер защиты миокарда и анестезиологического пособия.
3. Больным с митральными пороками, имеющим конечно-систолический размер более 5,0 см и индекс относительной толщины стенок менее 0,3, а также сочетание индекса массы миокарда левого желудочка более 175 г/м2 со снижением фракции изгнания ниже 45% предлагать протезирование клапана нецелесообразно.
4. Больным с митральными пороками, имеющим конечно-систолический размер левого желудочка 4,0-4,9 см, хирургическое вмешательство следует проводить безотлагательно во избежания развития необратимого патологического ремоделирования. Больным с аортальной недостаточностью при индексе массы миокарда более 200 г/м2 и индексе относительной толщины стенок левого желудочка ниже 0,28 операцию следует произвести безотлагательно, так как дальнейшее течение ремоделирования значительно ухудшает послеоперационный результат.
5. Больным с пороками клапанов сердца, имеющим индекс массы миокарда более 150 г/м2, показано назначение ингибиторов АПФ в послеоперационном периоде.
6. Больным с имплантированными однокамерными электро-, кардиостимуляторами при наличии гипертрофии левого желудочка с индексом массы миокарда выше 125 г/м2 показан прием бета-адреноблокатороов, кальциевых бло-каторов или ингибиторов АПФ с учетом функционального состояния левого желудочка для предупреждения дальнейшего ремоделирования.
7. Больным с брадикардией при наличии миокардиальной дисфункции показано проведение частотоадаптивной стимуляции, так как состояние левого желудочка не позволяет адекватно увеличить ударный объем в условиях фиксированной хронотропной функции.
8. Больным с диастолической дисфункцией левого желудочка на фоне постоянной кардиостимуляции показано назначение ингибиторов АПФ, кальциевых блокаторов или бета-адреноблокаторов с учетом противопоказаний. Прием дигоксина в этой группе следует считать безосновательным.
9. Больным с искусственными водителями ритма, имеющим систоло-диастолическую дисфункцию левого желудочка, целесообразно начинать лечение с ингибиторов АПФ с последующим назначением дигоксина. Прием кальциевых блокаторов и бета-блокаторов у этих больных ухудшает систолическую функцию левого желудочка и не может быть рекомендован для монотерапии.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Роль эхокардиографии в определении показаний к операциям у больных с инфекционным эндокардитом / соавт. Т. Г. Ходус, Н. А. Муратова, В. А. Самойлов, В. Н. Цеханович // 1-й съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тез докл.- М.,1991. - С.82.
2. Восстановительное лечение больных после протезирования клапанов сердца /соавт. В. Н. Цеханович // Всероссийский симпозиум и рабочее совещание "Современное состояние и перспективы реабилитации больных с сердечнососудистыми заболеваниями в России": Тез. докл. - М., 1995. - С.86.
3. Восстановительное лечение больных с искусственными водителями ритма / соавт. В. M. Яковлев, А. А. Семенкин // Конф. "Современные проблемы кардиологии", поев.15-летию НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН: Тез. докп.-Томск, 1995. - С. 98-99.
4. Структура и причины нарушений ритма по данным обращаемости в аритмо-логические кабинеты / соавт. С. Ю. Четвериков // Вестник аритмологии. -1995.-N4.- С.56.
5. Алгоритм лечения электрической нестабильности сердца у больных после протезирования клапанов сердца / соавт. В. Н. Цеханович, Р. Е. Пацер, Г. Я. Лепихина, О. А. Чертищев, В. А. Федоров, С. Ю. Четвериков, А. В. Павлов, М. Н. Тюканов, А. В. Тимошенко, Н. В. Храпова // Вестник аритмологии. - 1995. -N 4.-С. 162.
6. Нарушения ритма сердца и способы их коррекции у больных после операций протезирования клапанов сердца / соавт. В. Н. Цеханович, Э. П. Морозова, Н. П. Корчагина, А. В. Павлов // Вестник аритмологии. - 1995. - N 4. - С. 162.
7. Прогнозирование хирургического риска у больных с пороками клапанов сердца /соавт. В. Н. Цеханович, В. А. Самойлов, А. В. Павлов // "Современные технологии хирургической коррекции пороков сердца с учетом их естественного развития (проблемы и решения): Материлы сессии. -Новосибирск, 1995. - С.121-122.
8. Состояние левых отделов сердца у больных с имплантированными электрокардиостимуляторами /соавт. Е. В. Швецова, И. А. Воробьева, Т. Г. Ходус, Т. Ю. Юргель, С. Ю. Четвериков, В. А. Самойлов, В. Н. Цеханович //Сборник трудов Первой Северо-Западной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти. - СПб, 1996. - С. 132.
9. Эхокардиография у больных с оперированными митральными пороками - сопоставление с хирургическими находками /соавт. В. Н. Цеханович, В. А. Самойлов, Т. Г. Ходус, И. А. Воробьева, Н. А. Муратова, Т. Ю. Юргель // Современные методы ультразвуковой диагнбетики заболеваний сердца, сосудов, внутренних органов: Тез. докл. - М., 1996. - С.175-176.
10. Некоторые показатели эхокардиографии у больных с имплантированными электрокардиостимуляторами /соавт. Т. Г. Ходус, И. А. Воробьева, Т. Ю. Юргель // "Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов, внутренних органов": Тез. докп. - М„ 1996. - С. 154-155.
11. Структурно-геометрические и функциональные показатели левого желудочка у больных с кардиостимуляторами / соавт. И. А. Воробьева, Е. В. Швецова, С. Ю. Четвериков: Тезисы докладов и сообщений Третьего Всероссий-
ского съезда сердечно-сосудистых хирургов // Грудная и сердечнососудистая хирургия. - М., 1996. - С. 112-113.
12. Течение послеоперационного периода у больных, повторно оперированных на сердце / соавт. В. Н. Цеханович, В. А. Самойлов, А. В. Павлов // Тезисы докладов и сообщений Третьего Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - М., 1996 г.-С. 301-302.
13. Структурно-геометрические и функциональные характеристики левого желудочка у больных с имплантированными электрокардиостимуляторами / соавт. И. А. Воробьева, Е. В. Швецова, С. Ю. Четвериков, Т. Г. Ходус II Сибирский симпозиум по электростимуляции и хирургическому лечению аритмий и сердечной недостаточности: Тез. докл. - Томск, 1996. - С. 32-33.
14. Влияние размеров полостей сердца на развитие сердечной недостаточности у больных после протезирования клапанов/ соавт. В. Н. Цеханович, В. А. Самойлов, Р. Е. Пацер, А. В. Павлов// Тезисы докл. Сибирского симпозиума по электростимуляции и хирургическому лечению аритмий и сердечной недостаточности: Тез. докл.- Томск, 1996.- С. 117-118.
15. Проблема "неоперабельного" больного - отбор или новые подходы? / соавт. В. Н. Цеханович, В. А. Самойлов, О. А. Прохоров II Актуальные проблемы хирургии: Сб. тез. - Томск, 1997. - С. 27.
16. Прогнозирование степени хирургического риска при протезировании клапанов сердца / соавт. В. Н. Цеханович // Актуальные проблемы хирургии: Сб. тез. - Томск, 1997. - С. 19-20.
17. Медикаментозная реабилитация больных ИБС с имплантированными электрокардиостимуляторами / соавт. И. А. Воробьева, Е. В. Швецова // II Российская научно-практическая конференция "Реабилитация больных с сердечнососудистыми заболеваниями": Тез. докл. - М., 1997. - С. 199.
18. Течение стационарного этапа реабилитации у больных с разным функциональным классом после протезирования клапанов сердца / соавт. В. Н. Цеханович, В. А. Самойлов, Н. П. Корчагина // II Российская научно-практическая конференция "Реабилитация больных с сердечнососудистыми заболеваниями": Тез. докл. - М., 1997. - с. 205-206.
19. Репротезирование клапанов сердца у больных с инфекционным эндокардитом / соавт. В. Н. Цеханович, В. А. Самойлов, А. В. Павлов, А. В. Тимошенко, О. Ю. Пиданов: Тезисы докладов и сообщений Первой Ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых // Грудная и сердечнососудистая хирургия. - М., 1997. - С. 60.
20. Применение магнитно-резонансной томографии на этапах предоперационного обследования больных с пороками клапанов сердца / соавт. В. Н. Цеханович, Ю. Т. Игнатьев // Тезисы докладов и сообщений Первой Ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - М., 1997,- С. 53.
21. Сравнительная оценка показателей левого желудочка у больных с имплантированными электрокардиостимуляторами / соавт. И. А. Воробьева, Е. В. Швецова // Тезисы докладов и сообщений Первой Ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых II Грудная и сердечнососудистая хирургия. - М., 1997,- С. 92.
22. Сравнительная оценка диастолической функции левого желудочка при его гипертрофии у больных с гипертонической болезнью и аортальными пороками /соавт. В. Н. Цеханович, И. А. Воробьева, Е. В. Швецова // Первый конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ: Тезисы. - М., 1997. - С.163.
23. Функциональное состояние левого желудочка при его дилатации у больных ИБС на фоне постоянной кардиостимуляции / соавт. И. А. Воробьева, Е. В. Швецова // Первый конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ: Тезисы. -М„ 1997.-С.277.
24. Показания и эффективность постоянной кардиостимуляции у больных с нарушениями ритма сердца после протезирования клапанов / соавт. В. Н. Цеханович, С. Ю. Четвериков // Первый конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ. Тезисы. - М., 1997. - С. 284.
25. Структура нарушений ритма сердца по данным аритмологического приема при Омском кардиохирургическом центре // Региональная научно-практ. конф. "Медикаментозное лечение нарушений ритма сердца": Тез. докл. -Томск, 1997.-С. 41-42.
26. Медикаментозное лечение больных с имплантированными водителями ритма с учетом структурно-геометрической модели левого желудочка /соавт. И. А. Воробьева, Е. В. Швецова // Региональная научно-практ. конф. "Медикаментозное лечение нарушений ритма сердца": Тез. докл. - Томск,
1997.-С. 43-44.
27. Влияние постоянной кардиостимуляции на течение ремоделирования левого желудочка у больных ИБС / соавт. И. А. Воробьева, Е. В. Швецова, Т. Ю. Юргель // Вестник аритмологии. - 1998, - N 8. - С.62.
28. Состояние правого желудочка у больных с однокамерными электрокардио-стимупяторами / соавт. И. А. Воробьева, Е. В. Швецова, Т. Г. Ходус, Т. Ю. Юргель // Вестник аритмологии. - 1998. - N 8.- С.62.
29. Течение раннего послеоперационного периода у больных с двустворчатыми протезами / соавт. В. Н. Цеханович, В. А. Самойлов, Р. Е. Пацер, В. А. Федоров, Н. В. Храпова, В. А. Цепенщиков // Тезисы докладов и сообщений Четвертого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М.,
1998.-С. 48.
30. Диагностика начальных признаков ремоделирования левого желудочка у больных с ишемической болезнью сердца на фоне постоянной кардиостимуляции / соавт. Е. В. Швецова, И. А. Воробьева, С. Ю. Четвериков, Т. Г. Ходус, М. Н. Тюканов // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения: Сб. науч. работ. - Омск, 1998. - С. 292-293.
31. Оценка выраженности признаков ремоделирования левого желудочка и динамики его течения у больных с аортальными пороками после протезирования клапана / соавт. В. Н. Цеханович, В. М. Семченко, Е. В. Швецова, Т. Г. Ходус, И. А. Воробьева, Т. Ю. Юргель, О. Ю. Пиданов // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения: Сб. науч. работ. -Омск, 1998. -С.290- 291.
32. Прогнозирование степени хирургического риска у больных с митральными пороками /соавт. В. Н. Цеханович, Р. Е. Пацер, В. А. Федоров, Г. И. Ситников, Т. Г. Ходус, С. А. Шуголь, Е. В. Швецова // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения: Сб. науч. работ. - Омск, 1998. -С. 450-452.
33. Отдаленные результаты осложненных форм клапанных пороков сердца / соавт. В. Н. Цеханович, В. А. Самойлов, А. В. Павлов, Э. П. Морозова, С. А.
Шуголь, В. М. Семченко, Т. Г. Ходус, Е. В. Швецова, Н. А. Муратова, Т. Ю. Юргель, И. А. Воробьева, Л. С. Рудакова, В. В. Ромашкин, О. Ю. Пиданов // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения: Сб. науч. работ. - Омск, 1998. - С. 453-454.
34. Течение восстановительного и раннего послеоперационного периода у больных с двустворчатыми протезами / соавт. В. Н. Цеханович, В. А. Самойлов, Р. Е. Пацер, В. А. Федоров, О. А. Прохоров, Г. Я. Лепихина, Н. П. Корчагина, А. С. Шатохин, А. В. Тимошенко, Н. В. Храпова, М. Ю. Лебедев, М. Н. Тюканов, В. А. Цепенщиков // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения: Сб. науч. работ. - Омск, 1998. - С. 454-456.
35. Ранние результаты хирургического лечения осложненных форм клапанных пороков сердца / соавт. В. Н. Цеханович, В. А. Самойлов, Р. Е. Пацер, В. А. Федоров, О. А. Чертищев, О. А. Прохоров, М. Ю. Лебедев, Г. Я. Лепихина, Н. П. Корчагина, Н. В. Храпова, А. С. Шатохин, Э. П. Морозова, А. В. Павлов, М. Н. Тюканов, А. В. Тимошенко, В. А. Цепенщиков. С. Н. Оверченко // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения: Сб. науч. работ. - Омск, 1998. - С. 456-458.
36. Возможности низкопольной магнитно-резонансной томографии для обследования больных с пороками клапанов сердца / соавт. В. Н. Цеханович, Ю. Т. Игнатьев // Первая ежегодная научная сессия Кемеровского кардиологического научного центра СО РАМН "Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии": Материалы сессии,- Кемерово, 1997,- С. 2829.
37. Dynamics of left ventricle morfological parameters in patients after aortic valve replacement al. V. Tcechanovich, V. Samoylov, E. Shwetcova, I. Vorobjeva // 16th International Cardiovascular Surgical Symposium: Abstracts. - Zurs (Austria), 1998.
38. Факторы хирургического риска у больных с митральными пороками I соавт. В. Н. Цеханович, М. Н. Тюканов, А. В. Тимошенко // Тезисы докладов и сообщений Второй ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - М., 1998. - С. 26.
39. Результаты хирургического лечения осложненных форм клапанных пороков сердца / соавт. В. Н. Цеханович, В. А. Самойлов, Р. Е. Пацер, В. А. Федоров, А. В. Павлов, Э. П. Морозова, М. Н. Тюканов, А. В. Тимошенко // Тезисы докладов и сообщений Второй ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых.-М„ 1998.-С. 27.
40. Течение раннего послеоперационного периода у больных с двустворчатыми протезами / соавт. В. Н. Цеханович; В. А. Самойлов, Р. Е. Пацер, В. А. Федоров, Н. В. Храпова, В. А. Цепенщиков // Тезисы докладов и сообщений Четвертого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М., 1998.-С. 48.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АВБ - атриовентрикулярная блокада
АД - артериальное давление
АКГ - ангиокардиография
АП - аортальный порок
АПФ - ангиотензинпревращающий фактор
АР - аортальная регургитация
ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка
ДК- диагностический коэффициент
зслж- задняя стенка левого желудочка
ЗСЛЖс- задняя стенка левого желудочка в систолу
ИАПФ- ингибитор АПФ
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИС - индекс сферичности
КДИ - индекс конечно-диастолического объема
кдо - конечно-диастолический объем
КДР - конечно-диастопический размер
КС - кардиостимуляция
КСИ - индекс конечно-систолического объема
КСО - конечно-систолический объем
КСР - конечно-систолический размер
ЛГ - легочная гипертензия
ЛЖ - левый желудочек
лп - левое предсердие
МАП - митрально-аортальный порок
МЖП - межжелудочковая перегородка
МЖПс - межжелудочковая перегородка в систолу
ММИ - индекс массы миокарда
ММЛЖ- масса миокарда левого желудочка
М1/М2- диастолический индекс
мок - минутный объем крови
МП - митральный порок
МР - митральная регургитация
МРТ - магнитно-резонансная томография
МС - миокардиальный стресс
ПЖ - правый желудочек
РЛЖ - ремоделирование левого желудочка
ро- разовый объем
ст - структурно-геометрические показатели
СИ - сердечный индекс
СССУ- синдром слабости синусового узла
ТАГ - трансаортальный градиент
тмг - трансмитральный градиент
ФВ - фракция выброса
ФК - функциональный класс
хнк- хроническая недостаточность кровообращения
чсс - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиография
экс - электрокардиостимулятор
ЭхоКГ- эхокардиография
АА1 - предсердная стимуляция
Vcf - степень укорочения окружности
\Л/1 - желудочковая стимуляция
2Н/Р - индекс относительной толщины стенок левого желудочка