Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Прогнозирование результатов хирургического лечения немелкоклеточного рака ..использованием молекул ... генетических и иммунологических факторов

^О На правах рукописи.

\Х

л.

ЛАКТИОНОВ КОНСТАНТИН КОНСТАНТИНОВИЧ

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТ-ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНГ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА Л) ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МОЛЕКУ.' ГЕНЕТИЧЕСКИХ И ИММУНОЛОГ!

ФАКТОРОВ.

14.00.14. - онкология.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1997 г.

Работа выполнена в Онкологическом Научном Центре им. Н.Н.Блохин; РАМН (директор, академик АН России Н.Н Трапезников).

Научные руководители:

кандидат биологических наук - ЗБОРОВСКАЯ И.Б. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор З.Г.Кадагидзе доктор медицинских наук, профессор А.А.Вишневский

Ведущее учреждение. Московский научно-исследовательский олко логический институт им. П А.Герцена

Защита состоится .1997 г. в " в на заседании Диссер

тационного совела К.001.17.01 при Онкологическом Научном Центре им Н.Н.Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).

I библиотеке 01НД РАМН.

доктор медицинских наук ПОЛОЦКИЙ Б Е.

Ученый секретарь Диссертационного совета, к.м.н.

Шишкин 10.13.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Неуклонный рост заболеваемости раком легкого практически во всех развитых странах, а также малоудовлетворительные результаты наиболее радикального, хирургического, метода заставляют искать новые подходы к адекватной тактике лечения на основе индивидуализации прогностических факторов течения этого заболевания.

В настоящее время основными факторами прогноза хирургического лечения НМРЛ являются распространенность опухоли (прежде всего поражение внутригрудных лимфоузлов), гистологическое ее строение, степень дифференцировки опухолевых клеток. Однако, даже на этом начальном этапе прогностического анализа встречаются разночтения и трудности.

Во многом это связано с тем, что классификация ТЫМ не свободна от ряда недостатков и заставляет порой включать в одну группу клинически неоднородных больных. Кроме этого, объективизировать внутри-I рудное распространение опухолевого процесса возможно лишь при выполнении расширенных операций с полной медиастиналыюй лимфодис-секцией, что, реально повышая радикальность, позволяет оценить и степень метастатического поражения внутригрудных лимфоузлов. Но эти операции выполняются далеко не во всех, даже специализированных, учреждениях.

Одним из современных путей совершенствования прогнозирования течения рака легкого и, следовательно, оптимизации послеоперационного наблюдения и лечения больных является изучение ряда индивидуальных молекулярно-бнологических и иммунологических характеристик опухолей. влияющих на ее рост, дифферепцировку и способность к метастази-ровашпо.

Изучение генома опухолевой и нормальной клеток позволило накопит!. большой объем данных, касающихся отдельных молекулярно-генетических характеристик при различных гистологических типах рака легкого. В ряде случаев структурные и функциональные изменения онко-

генов могут служить специфическими маркерами, имеющими прогностическое значение. Наиболее значимыми в этом отношении являюта онкогены семейств туе и ras, поскольку они играют важную роль в диф ференцировке, росте и программированной гибели клеток. Одним и-представителей этого семейства является L-myc ген, впервые идентифицированный в клеточной культуре мелкоклеточного рака легкого. Установлено, что амплификация L-myc и усиление его экспрессии ассоциируется с агрессивным поведением и быстрой диссеминацией опухоли при HMPJI (Little С, Ñau М. 1983), а также с низкими показателями 3-летней выживаемости больных (ZborovsKay ct al. 1993 г.; Полоцкий Б.1г. 1995 г.) Наличие двух аллелей гена L-myc (L и S) обусловлено точечной терминальной мутацией и все индивидуумы имеют 3 вида генотипа - LL, LS, SS. Обнаружено, что при НМРЛ наличие S аллели в геноме коррелирует с быстрой прогрессией и процессами диссеминации опухоли, но не связано с дифференцировкой опухоли (Kawashima К. 1988 г.,1992 г.).

Известные члены семейства ras, в том числе H-ras, относятся к наиболее часто экспрессируемым протоонкогенам и участвуют в процессах передачи внутриклеточных сигналов. Значимость данных генов в канцерогенезе обусловлена наличием специфических точечных мутаций в их структуре, которые превращают нормальные клеточные гены в активированные онкогены, что также ассоциируется с агрессивным поведением опухоли при HMPJI и может служить показателем общей генетической нестабильности генома клеток опухоли (Sugio К, Ishida Т. 1992 г.).

Особого внимания заслуживает нормальный полиморфизм аллелей гена c-Ha-ras, обусловленный наличием области вариабельных тандем-ных повторов в нетранслируемой части гена, из которых 4 определены как " общие" (al, а2, аЗ, а4), остальные 20 - как " редкие ". Наличие в геноме индивидуума редкой аллели c-Ha-ras может быть наследуемым фактором риска развития аденокарциномы и, в частности, аденокарци-номы легкого (Князев П.Г. 1990 г; Krontiris T.G. 1993 г.). Кроме того была выявлена ассоциация а4 аллели гена c-Ha-ras с высокой вероятностью

развития низкодифференцированиых и/или активно мегастазирующих опухолей (Zborovskaya I.B. 19% г.; Weston Л. 1992 i\; lleigway J. 1986 г.).

Иммунологические маркеры. В связи с анализом генетических основ тканевой совместимости было открыто существование множественных генетических локусов, отличающихся полиморфностыо. Среди них сложностью структуры, степенью полиморфное!и и важностью продуктов для индукции отторжения аллотрансплантатов (то есть трансплантатов между особями одного вида) характеризуется один генетический комплекс, который был обозначен как главный комплекс гистосовмести-мости (HLA).

Продукты генов HLA I и II классов обеспечивают межклеточное взаимодействие и осуществление иммунного ответа (Алексеев 1996 г.).

Одним из наиболее перспективных маркеров опухолевых клеток, связь которого с клиническим течением и прогнозом нуждается в дальнейшем изучении является также рецептор трансферрина. Этот антиген относится к кластеру дифференцировочных лейкоцитарных антигенов CD-71, однако имеет достаточно широкое тканевое распределение, присутствует на многих типах пролиферирующих клеток и опухолях (Knapp W.,Dorken В., Reiber Е. et al. 1989 г.).

При немелкоклеточном раке легкого экспрессия мембранных комплексов HLA системы I класса и отсутствие экспрессии поверхностных клеточных рецепторов к трансферрину связаны с повышенной клеточной адгезией, что обусловливает низкий метастатический потенциал и коррелируют с благоприятным прогнозом (Китаева М., Зборовская И.Б. 1995 г.).

Таким образом, становится очевидным, что проблема прогнозирования немелкоклеточного рака легкого требует анализа многих факторов отражающих и определяющих рост, дифференцировку и прогрессирова-ние опухолевого процесса.

Достоверность индивидуального прогноза будет возрастать с привлечением качественно иных информативных параметров отражающих

биологические особенности опухоли. К ним относятся факторы, влияющие на поведение самой опухоли (молекулярно-генетические парамет ры) и иммунологические маркеры, определяющие силу иммунного ответа организма. Данные литературы в этой области весьма противоречивы, вероятно потому, что исследуемые факторы, как правило, рассматриваются отдельно друг от друга, без учета их совместного влияния. Только комплексный подход может дать клиницисту возможность выработать адекватную тактику последующего наблюдения и/или лечения конкретного больного.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования является совершенствование индивидуального прогнозирования результатов хирургического лечения немелкоклеточно-го рака легкого на основе изучения молекулярно-биологических и иммунологических особенностей опухоли.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Изучить распределение нормального полиморфизма генов с-1 loras, L-myc и экспрессию иммунологических маркеров (HLA-I, поверхностные клеточные рецепторы к трансферрину) у больных немелкоклеточ-ным раком легкого.

2. Оценить корреляцию молекулярно-генетических и иммунологических факторов с клиническими показателями (распространенность, гистологическая форма, степень дифференцировки опухолевых клеток) у больных немелкоклеточным раком легкого.

3. Провести многофакторный анализ изучаемых морфологических и молекулярно-генетических и иммунологических данных и оцепить их прогностическую значимость для больных HMPJI после радикального хирургического лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучение нормального полиморфизма генов c-Ha-ras и L-myc в группах больных с различными гистологическими типами, уровнем диф-

ференцировки опухолевых клеток, регионарным лимфогенным метаста-зированием - позволило разработать специальные молекулярно-генетические критерии индивидуальной злокачественности опухоли и выявить их ассоциацию с прогрессированием НМРЛ после радикальной операции.

2. Использование п прогнозировании показателя экспрессии поверхностных эффекторных молекул НЬА-1 класса и клеточных рецепторов к трансферрину па мембране опухолевой клетки дает возможность оценить иммунный ответ организма, так как они являются объективными показателями, отражающими способность иммунной системы адекватно реагировать на микрометастазы.

3. Показано, что комплексный подход в оценке молекулярно-биологических и иммунологических факторов имеет первостепенное значение в индивидуальном прогнозировании, как наиболее полно отображающий систему взаимоотношений опухоли с организмом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Данная работа посвящена не отдельным молекулярно-генетическим или иммунологическим факторам прогноза результатов хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого, а комплексной их оценке, как наиболее перспективному подходу к этой проблеме. Только такой принцип формирования индивидуального прогноза позволяет всесторонне рассмотреть процессы, происходящие в системе опухоль-организм.

В результате работы определен комплекс генетических и иммунологических факторов прогноза:

- на дооперационном этапе можно выделить группу больных, имеющих один или сочетание неблагоприятных генетических факторов прогноза;

- в группе больных с неблагоприятными генетическими и/или иммунологическими параметрами поражение регионарных лимфоколлекто-ров на момент операции выявляется достоверно чаще;

- наличие неблагоприятных генетических и/или иммунологических показателей коррелирует с низкой 3-летней выживаемостью больных HMPJ1 после радикального хирургического лечения.

Применение полученных результатов позволяет по новому решать проблемы индивидуального прогнозирования для НМРЛ, а следовательно, улучшить послеоперационный мониторинг, оптимизировать подходы к неоадъювантной и адъювантной терапии.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы; изложена на 112 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами, 8 рисунками, список литературы включает 140 наименований (40 отечественных, 100 зарубежных источников).

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Проведена 24.06.97 г. на совместной научной конференции хирургических отделений диагностики опухоли, торакальной онкологии и лабораторий регуляции клеточных и вирусных онкогенов и клинической иммунологии.

ПУБЛИКАЦИИ

Различные фрагменты диссертации представлены в четырех публикациях.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалом для исследования послужили сопоставимые по распространенности и методу лечения собственные наблюдения за 78 больными немелкоклеточным раком легкого, радикально оперированными в торакальном отделении ОНЦ РАМН.

Для статистической обработки полученных результатов использовался тест Fisher с допустимым пределом ошибки р < 0,05.

Методы исследования:

1. Изучение нормального полиморфизма генов с-На-гая и Ь-тус.

1.1. Выделение препаратов ДНК из клеток периферической крови.

1.2. Рестрикция, электрофорез ДНК в агарозном геле.

1.3. Перенос ДНК на заряженную нейлоновую мембрану.

1.4. Получение меченых зондов и анализ с их помощью препаратов клеточной ДНК.

2. Изучение экспрессии поверхностных эффекторных молекул НЬА-I класса и поверхностных клеточных рецепторов к трансферрину.

2.1. Непрямая реакция поверхностной иммунофлюоресценции (РИФ) на криостатных срезах.

Центральный рак выявлен у 46 (58,9%), периферический у 32 (41,1%) пациентов; плоскоклеточный рак у 53 (67,9%), аденокарцинома у 22 (28,3%), диморфный у 3 (3,8%) человек. Низкодифференцированные формы опухоли определялись в 21 (26,9%) наблюдении (из них плоскоклеточный у 17, аденокарцинома у 4). Распространенность опухоли, соответствующая ТмЫцМо наблюдалась у 38 (48,7%), Тм^Мо у 19 (24,3%), ТмЫ2М0 у 16 (20,6%), Т,.4М;,Мо У 2 (2,6%) и Т,.41ЧХМ, у 3 (3,8%) больных (у двух пациентов из группы T1.4N.xM1 выявлен!,I внутрилегоч-ные метастазы, которые были удалены вместе с основным опухолевым очагом, а у 1 больного на первом этапе удален метастаз в головной мозг (морфологически верифицирован немелкоклеточный рак легкого), затем выполнено радикальное оперативное лечение по внутригрудной распространенности). Все они радикально оперированы в объеме: расширенной или расширенно-комбинированной пневмоиэктомии - 33 (55%) и лобэк-томии - 27 (45%).

Исследовали ряд генетических и иммунологических параметров, ассоциированных с процессами возникновения опухоли и ее профессии:

- нормальный полиморфизм аллелей гена с-На-газ.

- нормальный полиморфизм аллелей гена Ъ-тус.

- экспрессия мембранных эффекторных молекул НЬА-1 класса.

- экспрессия поверхностных клеточных рецепторов к трансферрину.

При этом генетические показатели можно изучить до хирургического лечения при анализе ДНК лимфоцитов крови пациента, а иммунологический маркеры - после операции при исследовании опухолевой ткани.

Изучена встречаемость вышеперечисленных показателей в исследуемой группе больных, однако не во всех случаях нам представилась возможность определить полный спектр молекулярно-биологических и иммунологических показателей. Так нормальный полиморфизм аллелей гена L-myc исследовался у 74 (94,8%), нормальный полиморфизм аллелей гена c-Ha-ras у 76 (97,4%), экспрессия мембранных эффекторных молекул HLA-1 класса у 58 (74,3%) и экспрессия клеточных рецепторов к трансферрину у 52 (66,6%) больных. В тоже время у 49 (62,8%) пациентов был изучен полный набор исследуемых факторов прогноза.

По данным предыдущих исследований и данных литературы показано, что неблагоприятными факторами прогноза являются а4 аллель гена c-Ha-ras, S/S генотип гена L-туе, отсутствие экспрессии поверхностных эффекторных молекул HLA-I класса и экспрессия поверхностных рецепторов к трансферрину.

Показатели распределились следующим образом:

- а4 аллель гена c-Ha-ras присутствовал в геноме у 24 (31,5%) из 76 пациентов;

- генотип S/S гена L-myc определялся у 22 (29,7%) из 74 человек;

- отсутствие экспрессии мембранных эффекторных молекул отмечалось в 32 (55,2%) из 58 тестируемых опухолей;

- экспрессия поверхностных клеточных рецепторов к трансферрину определялась в 32 (61,5%) из 52 исследуемых опухолевых образцов.

При изучении корреляции общепринятых показателей (распространенность опухоли, ее гистологическая форма и дифференцировка клегок) с исследуемыми факторами прогноза выявлено, что при наличии у пациентов а4 аллеля гена c-Ha-ras, генотипа S/S гена L-myc, отсутствии экспрессии поверхностных эффекторных молекул HLA-I класса - количество

больных с поражением регионарных лимфоколлекторов оказалось значительно больше, чем среди пациентов, не имеющих этих факторов.

При исследовании генетических факторов прогноза получены следующие результаты:

- наличие одного такого неблагоприятного фактора, как а4 аллель гена c-Ha-ras, сочетается у 58,3% в целом с метастатическим поражением внутригрудных лимфатических узлов. Даже при опухолях значения Т1.2 это проявляется в 50% наблюдений, по мере увеличения значения этого символа (Т3.4) поражение лимфоузлов определяется еще чаще - в 75% случаев;

- аналогичной направленности результат получен при анализе взаимосвязи такого неблагоприятного фактора, как генотип S/S гена L-myc. У 68,2% выявлены метастазы в регионарные лимфоузлы. В том числе почти у трех четвертей (73,3%) пациентов со значением опухоли Т].2;

- оказалось, что при наличии хотя бы одного генетического неблагоприятного фактора (а4 или S/S), почти у 2/3 пациентов (63,4%) имело место метастатическое поражение регионарных лимфоколлекторов. И только у 36,6% они отсутствовали на момент операции. Равновеликое выявление метастазов опухоли в лимфатические узлы, как при опухолях Т]_2 (63%), так и при Т3.4 (64,3%), говорит на наш взгляд о значимости и стабильности этих факторов генетического прогноза. Распространенность опухолевого процесса у больных с неблагоприятными генетическими факторами прогноза представлена в таблице 1 ;

Таблица 1

Распространенность опухолевого процесса у больных HMPJ1, имеющих а4 аллель гена c-Ha-ras и/или генотип S/S гена L-myc.

Распространенность и размер опухоли по TNM п Метастазирование в регионарные лимфоузлы

N ( + ) N (-)

Ti-Ti 27 17(63,0%) 10(37,0%)

Т3-Т4 14 9 (64,3%) 5 (35,7%)

ВСЕГО 41 26 (63,4%) 15(36,6%)

п - число наблюдений

- отсутствие неблагоприятных генетических факторов ассоциируется с внутригрудными лимфогенными метастазами только у трети больных (в целом - 35,1%); одинаково часто как при Т1-2 (33,4%), так и при Т3. 4 (38,5%). Распространенность опухолевого процесса у пациентов только с благоприятными генетическими показателями представлена в таблице 2.

Таблица 2

Распространенность опухолевого процесса у больных НМРЛ, имеющих только благоприятные генетические факторы прогноза

Распространенность и размер опухоли по TNM п Метастазирование в регионарные лимфоузлы

N ( + ) N (-)

т,-т2 24 8 (33,4%) 16(66,6%)

Т3-Т4 13 5 (38,5%) 8(61,5%)

ВСЕГО 37 13 (35,1%) 24 (64,9%)

п - число наблюдений

Метастатическое поражение регионарных лимфоколлекторов в группе больных только с благоприятными генетическими факторами прогноза, выявляемое в 35,1% наблюдений, оказалось в 2,1 раза ниже аналогичного показателя у больных, имеющих генотип S/S гена L-myc (р = 0,01), а также 1,6 раза ниже аналогичного показателя в группе больных, имеющих а4 аллель гена c-Ha-ras. Хотя статистическая достоверность в этом случае достоверно не установлена (р = 0,1), однако в показателях прослеживается тенденция к достоверности (так, при сравнении процентного соотношения этих данных р = 0,002).

При анализе иммунологических факторов прогноза выявлено: - отсутствие экспрессии поверхностных эффекторных молекул HLA-I класса, сочетается в 68,7% случаев с метастатическим поражением внутригрудных лимфатических узлов. Даже при опухолях значения Т|_2 это выявляется в 63,2% наблюдений, по мере увеличения значения этого символа (Тз->) поражение лимфоузлов определяется еще чаще - в 76,9% .

Распространенность опухолевого процесса в данной группе больных представлена в таблице 3.

Таблица 3

Распространенность опухолевого процесса у больных HMPJI с отсутствием экспрессии поверхностных эффекторных молекул HIA-I класса HLA(-)

Распространенность и размер опухоли по TNM п Метастазирование в регионарные лимфоузлы

N ( + ) N (-)

т,-т2 19 12(63,2%) 7 (36,8%)

Т3-Т4 13 10(76,9%) 3(23,1%)

ВСЕГО 32 22 (68,7%) 10(31,3%)

п - число наблюдений (р = 0,005 - разница достоверна)

- экспрессия поверхностных эффекторных молекул НЬА-1 класса ассоциируется с внутригрудными лимфогенными метастазами только у четверти больных (26,9%): при Т1.2 этот показатель составил - 35,3%, а при Т3.4 - 11,1%. (См. таблицу 4).

Таблица 4

Распространенность опухолевого процесса у больных НМРЛ с экспрессией поверхностных эффекторных молекул ШЛ-1 класса Н1 А(»)

Распространенность и размер опухоли по TNM п Метастазирование в регионарные лимфоузлы

N ( + ) N (-)

т,-т2 17 6 (35,3%) 11 (64,7%)

Тз-Т4 9 1 (11,1%) 8 (88,9%)

ВСЕГО 26 7 (26,9%) 19(73,1%)

п - число наблюдений (р = 0,001 - разница достоверна)

Метастатическое поражение регионарных лимфоколлекторов в группе больных с НЬА (+), выявляемое в 26,9% наблюдений, оказалось в 2,5 раза ниже аналогичного показателя у больных с НЬА (-) (р = 0,003).

- при экспрессии рецепторов трансферрина (ТгИ(+)), метастазиро-вание в регионарные лимфатические узлы и его отсутствие отмечалось

одинаково часто (56,2% и 43,8%; р = 0,4). Эта же закономерность выявлена при опухолях Т1.2. По мере увеличения значения символа Т (Тм) повышается частота метастазирования в лимфоузлы (72,7%), но разница показателей остается недостоверной (р = 0,2). - отсутствие экспрессии поверхностных клеточных рецепторов к трансферрину ассоциируется с внугригрудными лимфогенными метастазами в 45% наблюдений (р = 0,7). Разница в показателях метастазирования при опухолях Т|.2 к Тм также является статистически не достоверной (р=0,1).

Учитывая, что по экспрессии поверхностных клеточных рецепторов к трансферрину значимых различий получено не было, это позволило не учитывать данный показатель при распределении больных на группы с благоприятным и неблагоприятным прогнозом хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого.

Все больные были разделены на две группы, в I вошли 57 пациентов, имеющие хотя бы один неблагоприятный исследуемый параметр; во II - 19 человек только с благоприятными показателями. Распространенность опухолевого процесса на момент операции представлена в таблице 5.

Таблица 5

Регионарное лимфогенное метастазирование в зависимости от наличия или отсутствия неблагоприятных факторов прогноза

Прогноз Всего Метастазирование в регионарные лимфоузлы

N (-) N ( + )

Неблагоприятн ый (I группа) 57 19(33,3%) 38 (66,7%)

Благоприятный (II группа) 19 17(89,4%) 2 (10,6%)

р = 0,00002 - разница достоверна

При анализе оказалось, что в I группе метастазирование в регионарные лимфатические узлы 1^(+) составило 66,7% и встречается в 6,2 раза чаще, чем во II (10,6%). В тоже время отсутствие регионарных мета-

стазов N(-) определяется чаще во второй группе (89,4%), чем в первой (33,3%). (р = 0,00002)

Анализ встречаемости неблагоприятных генетических факторов (аллель а4 гена c-Ha-ras и/или генотип S/S гена L-myc), определяемых на дооперационном этапе при анализе ДНК лимфоцитов крови, и влияющих на меч астатический потенциал опухоли, степень ее дифференцировки и показатели Зх летней выживаемости этих пациентов, позволяет выделить группу больных - 41 (57,7%) человек, обладающих хотя бы одним из этих параметров.

Поражение регионарных лимфатических узлов на момент операции в группе больных с неблагоприятными генетическими факторами прогноза было отмечено в 63% случаев, что в 1,75 раза больше соответствующего показателя в группе больных с благоприятными генетическими факторами 36%. (р = 0,03).

Таким образом еще на дооперационном этапе была выделена группа больных, имеющих неблагоприятные генетические факторы, - из них 26 (63%) человек с поражением регионарных лимфоузлов. При оценке неблагоприятных как генетических, так и иммунологических параметров в аналогичной группе, больных с метастатическим поражением регионарных лимфоколлекторов оказалось 38 человек, что составило 66,7%. Следовательно, на дооперационном этапе была возможность правильно спрогнозировать распространенность опухолевого процесса, а большее число больных с метастазами в лимфоузлы в группе больных с неблагоприятными генетическими и иммунологическими параметрами связано с увеличением количества рассматриваемых прогностических факторов.

В случае, когда группа с благоприятным прогнозом формировалась только на основании генетических факторов, отсутствие регионарных метастазов прогнозировалось в 64% случаев, а в послеоперационном этапе, где учитывался и иммунологический параметр, этот показатель составил 89,4%, что также объясняется увеличением рассматриваемых прогностических факторов.

Исходя из полученных данных на дооперационном этапе можно выделить группу пациентов с неблагоприятными генетическими факторами в которой процент наблюдений, с поражением регионарных лимфо-коллекторов достоверно выше, чем при благоприятном генетическом прогнозе, и возможно предложить им ¡фоведение неоадъювантной химиотерапии, предполагая улучшение результатов хирургического лечения.

Определенный интерес представляет распределение фактора Т при отсутствии метастатического поражения лимфатических узлов. В первой группе в 68,7% наблюдений на момент операции была выявлена небольшая опухоль (Т|.г), и возможно в связи с этим ее метастатический потенциал не был реализован.

При сравнении больных с ранней реализацией метастазов и опухолями размеры которых соответствуют Т1-Т2, оказалось, в I группе такие пациенты составили 64,8%, а во II - 16,6%, это свидетельствует о более низкой метастатической активности НМРЛ у больных с благоприятными факторами прогноза.

В обеих группах отмечено приблизительно одинаковое соотношение гистологических форм - плоскоклеточный рак к аденокарциноме как 3:1, при этом в первой группе среди плоскоклеточного рака низкодиффе-ренцированные формы составили 39,4%, а среди аденокарцином -18,7%.

Низкодифференцированные формы рака встречались в 2,9 раза чаще в первой группе - 31,6% наблюдений, чем во второй - 10,6%.

3-летняя выживаемость изучена у 56 (71,7%) больных и проведен ее анализ в зависимости от наличия или отсутствия исследуемых факторов неблагоприятного прогноза:

- при изучении нормального полиморфизма аллелей с-На-газ оказалось, что Зх летняя выживаемость при наличии а4 аллели составила 20%, а при а1, а2, аЗ аллелях в сочетании с Ь/Ь или Ь/8 генотипом гена Ь-тус -51,8% и была в 2,1 раза выше (р = 0,05), что дает основание отнести па-

цнептов, имеющих а4 аллель гена c-Ha-ras, в группу с неблагоприятным прогнозом;

- при изучении нормального полиморфизма аллелей гена L-myc выявлено, что 3-летняя выживаемость при наличии генотипа S/S - 6,25% в 7,3 раза ниже, чем при наличии генотипов L/L или L/S гена L-myc в сочетании с аллелью al, а2 или аЗ гена c-Ha-ras (р = 0,002) . Следовательно, больные, имеющие генотип S/S гена L-myc, могут быть отнесены в группу с неблагоприятным прогнозом;

- при исследовании экспрессии мембранных эффекторных молекул HLA-I класса отмечено, что трехлетняя выживаемость при наличии экспрессии - 63,6% в 3,1 раза выше, чем при ее отсутствии - 20,8% (р = 0,006). Таким образом, пациенты с отрицательной экспрессией мембранных эффекторных молекул HLA-I класса относятся к группе с неблагоприятным прогнозом;

- в связи с отсутствием достоверной разницы 3-летней выживаемости 42,8% у пациентов с отсутствием экспрессии и 32% с экспрессией поверхностных клеточных рецепторов к трансферрину, этот иммунологический параметр не может рассматриваться как самостоятельный фактор индивидуального прогноза и требует дальнейшего изучения.

Практический интерес представляло изучение выживаемости в группах больных с несколькими или хотя бы одним неблагоприятным фактором прогноза. При сравнении медианы выживаемости пациентов, имеющих хотя бы один неблагоприятный показатель с медианой при двух и более факторах, не выявлено значимых различий. Таким образом увеличение количества неблагоприятных факторов не ведет к существенному изменению показателей 1-2-3-х летней выживаемости больных НМРЛ.

В группе больных НМРЛ с неблагоприятными генетическими факторами (а4 аллель гена c-Ha-ras и/или геноти S/S гена L-myc), определяемыми на дооперационном этапе при анализе ДНК лимфоцитов крови, 3

года прожили - 14,8%, а среди пациентов только с благоприятными генетическими параметрами -51,8% (р = 0,008) (рис. 1).

12мес. 24 мес. 36 мес.

В Благоприятные генетические факторы прогноза Ш Неблагоприятные генетические факторы прогноза

р = 0,008 - разница достоверна

Рисунок 1. Выживаемость (%) больных в зависимости от наличия или отсутствия неблагоприятных генетических факторов.

Выделены две группы в зависимости от наличия или отсутствия неблагоприятных генетических и иммунологических параметров, без учета распространенности заболевания. В первую вошли 39 пациентов, имеющих хотя бы один неблагоприятный фактор, во вторую - 17 человек только с благоприятными показателями.

В первой группе 1-2-3-летняя выживаемость составила 35,8%, 17,9%, 12,8% соответственно, во второй - 82,3%, 82,3%, 82,3%. Следова-

телыю 3-х летняя выживаемость в I группе была ниже в 6,4 раза (р<0,001) (рис.2).

12 мес. 24 мес. 36 мес.

■ Благоприятный прогноз О Неблагоприятный прогноз

р < 0,001 - разница достоверна

Рисунок 2. Выживаемость больных в исследуемых группах с благоприятным и неблагоприятным прогнозом.

Таким образом, еще на дооперационном этапе возможно выделение группы больных, с неблагоприятными генетическими факторами, 3-летняя выживаемость в ней составила 14,8%. При оценке неблагоприятных как генетических, так и иммунологических параметров в аналогичной группе три года прожили 12,8%. Следовательно, до операции была правильно спрогнозирована 3-х летняя выживаемость больных с неблагоприятным генетическим прогнозом.

В случае, когда группа с благоприятным прогнозом формировалась лишь на основании генетических факторов, 3-х летняя выживаемость составила 51,8%, на послеоперационном этапе, где учитывался и иммуно-

логический параметр, эти сроки прожили 82,3%. Разница выживаемости связана с исключением по шорой группе больных, имеющих неблаг оприятный иммунологический фактор. Полученные результаты дают основание считать, что изучение экспрессии поверхностных эффекторных молекул НЬА-1 класса в дополнение к исследуемым генетическим показателям необходимо в формировании группы больных с благоприятным прогнозом, не нуждающихся в комбинированном лечении.

В настоящее время основным фактором прогноза хирургичсскогс лечения больных пемелкоклеточным раком легкого распространен носи опухоли и, прежде всего, метастатическое поражение внутри груд ны> лимфоузлов, ее гистологическая форма и степень дифференцировки. Однако на этом начальном этапе прогностического анализа встречаются разночтения и трудности. Различия в показателях выживаемости в пределах одного значения ТЫМ, заставляют включать дополнительные параметры, отражающие агрессивность опухоли и способность ее к быстро! диссеминации.

Трехлетняя выживаемость, в группе больных с неблагоприятньш прогнозом, сформированной по результатам наших исследований, с аде нокарциномой составила 11,2%, а с плоскоклеточным раком - 14,8%; е тоже время с ннзкодифференцированными формами данный показателЕ составил 15,3%, с дифференцированными - 11,5%. В обоих случаях раз ница оказалась не достоверной.

Трехлетняя выживаемость, при отсутствии метастатического поражения региоарных лимфоколлекторов, в группе больных с неблагоприятным прогнозом была 30,7%, что в 2,6 раза ниже чем в группе с благоприятным прогнозом 81,2% (рис.3).

В предыдущих исследованиях торакального отделения ОНЦ РАМН (1995г.) показано, что трех летняя выживаемость в группе больных сс сходной распространенностью НМРЛ составляет в среднем 64,8%. Одна ко в наших наблюдениях 3-х летняя выживаемость больных с данным* стадиями в группе больных с неблагоприятным прогнозом была 30,7% (е

2,1 раза ниже), а с благоприятным - 81,2% (в 1,2 раза выше). Следовательно в группе больных с неблагоприятным прогнозом обосновано проведение дополнительного лечения.

12 мес.

24 мес.

36 мес.

■ Благоприятный прогноз □ Неблагоприятный прогноз

р = 0,009 - разница достоверна

Рисунок 3. Выживаемость в группах при отсутствии поражения регионарных

лимфоко.пекторав.

Полученные результаты позволяют считать изученные генетические и иммунологический факторы значимым дополнением в индивидуальном прогнозировании течения заболевания, а следовательно, выбора адекватного мониторинга и выбора тактики лечения конкретного больного.

ВЫВОДЫ

1) При немелкоклеточном раке легкого выявление неблагоприятных генетических факторов - а4 аллеля гена c-Ha-ras и S/S генотипа гена L-тус и иммунологического маркера - отсутствие экспрессии поверхност-

ных эффекторных молекул I1LA-I класса составило 31,5%; 24,3% и 55,2% соответственно. У этих больных чаще отмечаемся регионарное лимфо-генное метастазирование (58,3%, 68,1% и 68,7% соответственно) и выявляются низкодифференцированные формы нлоскоклеточного и аденогсн-ного рака (31,6%).

2) На дооперационном этапе можно выделить группу больных (52,5%), имеющих хотя бы один неблагоприятный генетический фактор прогноза или их сочетание. Наличие в геноме а4 аллеля гена c-Ha-ras или генотипа S/S гена L-myc коррелирует с низкой 3-х летней выживаемостью больных HMPJ1 (20% и 6,5% соответственно). В то же время среди пациентов, имеющих только благоприятные факторы прогноза (аллели al,a2,a3 гена c-Ha-ras и генотип L/S или L/L гена L-myc), выживаемость составила 51,8% (р = 0,05 и 0,002 соответственно).

3) Отсутствие экспрессии мембранных эффекторных молекул HLA-I класса, на клетках удаленной опухоли, коррелирует с низкой 3-летней выживаемостью - 20,8%, а у нацистов с положительной экспрессией данный показатель составил 63,6%. (р=0,006)

4) В связи с отсутствием достоверной разницы показателей 3-летней выживаемости больных с наличием и отсутствием экспрессии поверхностных клеточных рецепторов к трансферрину, данный параметр не может рассматриваться как самостоятельный фактор индивидуального прогноза.

5) 3-летняя выживаемость больных, имеющих хотя бы один неблагоприятный генетический и/или иммунологический фактор прогноза составила 12,8%, а у пациентов только с благоприятными прогностическими факторами - 82,3% (р<0,001 ).

6) При отсутствии поражения регионарных лимфоколлекторов 3-летняя выживаемость значительно выше при наличии только благоприятных факторов прогноза - 81,2%, по сравнению с пациентами, имеющими неблагоприятные прогностические факторы - 30,7%. (р = 0,009)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Результаты хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого и факторы прогноза // Материалы I съезда онкологов стран СНГ, 3-6 дек. 1996, часть 2, стр, 387. (соавг.: Полоцкий Б.Е., Давыдов М.И., Нормантович В.А., Мачаладзе З.О., Волков С М., Малаев С.Г., Герасимов С.С., Погосян М.Ф.)

2. Факторы генетической нестабильности при немелкоклеточном раке легкого // Материалы I съезда онкологов стран СНГ, 3-6 дек. 1996, часть 1, стр, 185. (соавт.: Зборовская И.Б., Гаспарян А.В., Полоцкий Б.Е., Герасимов С.С., Китаева М.В., Пахомов В.Ю., Мукерия А.Ф., Зарндзе Д.Г., Татосян А.Г.)

3. Современные принципы хирургического лечения рака легкого.// 6 Национальный конгресс по болезням органов дыхания.// Новосибирск, 1-4 июля 1996, (1604), с.422. (соавт.: Давыдов М.И., Пирогов А.И., Нормантович В.А., Волков С М., Мачаладзе З.О., Герасимов С.С., Погосян М.Ф.)

4. Using molecular-biological and immunological criteria for the prognosis of surgery for patient with non-small cell lung cancer (NSCLC). // International congress of thorax surgery, Athens, Greece, 1997, p.231.

Участок множительной техники ОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН

Заказ £6i

Тираж 100 экз.