Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Прогнозирование развития и прогрессирования артериальной гипертензии на основе исследования факторов риска и параметров вариабельности ритма сердца

На правах рукописи

СИВАКОВ ВЛАДИСЛАВ ПЕТРОВИЧ

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ И ПРОГРЕССИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НА ОСНОВЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ФАКТОРОВ РИСКА И ПАРАМЕТРОВ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2004

Работа выполнена в учреждении образования «Витебский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Республики Беларусь и Государственном научно-практическом центре профилактической медицины Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Подпалов Владислав Павлович

Научный консультант:

кандидат физико-матемагических наук Деев Александр Дмитриевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор,

член-корр. НАН РБ Мрочек Александр Геннадьевич

доктор медицинских наук профессор Хибин Леонид Семенович

Ведущая организация - Российский университет Дружбы народов

Защита состоится на заседании диссертационного

совета Д 209.097.01 при Смоленской государственной медицинской академии (214019, г. Смоленск, ул. Крупской,28).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии

Автореферат разослан <

А г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Л.В. Тихонова

ОБШДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Актуальность темы определяет частота встречаемости артериальной гипертен-зии (АГ) и ее роль в структуре смертности и инвалидизации от сердечно-сосудистых заболеваний (С.А. Шальнова, 2001, Р.Г. Оганов, 2002).

Факт значительной распространенности этой патологии среди населения, а так же большие экономические затраты на лечение и реабилитацию (особенно среди трудоспособной его части) указывают на необходимость поиска новых методов диагностики и профилактики АГ (Г.И. Сидоренко, 2002, В.Б. Смычек, 2002).

Артериальная гипертензия связана с наличием факторов риска (ФР), которые способствуют развитию этой патологии и обусловливают тяжесть ее течения (1999 ВОЗ/МОАГ). Придается значение таким традиционным факторам как возраст (R.S. Vasan R.S. и соавт., 2002), наследственность (J.A. Staessen и соавт., 2003), избыточная масса тела (G. Coatmellec-Taglioni G. и соавт., 2003), нарушение липидного обмена (D.S. Felmeden и соавт., 2003), недостаточная физическая активность (G. Ни и соавт., 2004), повышенное потребление поваренной соли (В.П. Терентьев и соавт., 1999, Р.К. Whelton и соавт., 2002), курение (J-M. Halimi и соавт., 2002), злоупотребление алкоголем (Р.К. Whelton и соавт., 2002), психоэмоциональное напряжение (J.P Fauvel и соавт., 2001, L.L. Yan и соавт., 2003) и др. Однако, роль некоторых ФР при АГ остается недостаточно ясной.

Заслуживают особого внимания данные S. Lewington и соавт., 2002 (JNC 7, 2003), которые путем метаанализа сопоставили данные 61 проспективного исследования и пришли к выводу, что риск развития сердечно-сосудистых осложнений сильно зависит прежде всего от уровня артериального давления (АД) и не зависит от других ФР.

Наряду с традиционными ФР развития сердечно-сосудистой патологии, на современном этапе, продолжает активно изучаться роль вегетативной нервной системы, особенно ее симпатического отдела в развитии АГ (R.S. Vasan и соавт., 2001, D. Lucini и соавт., 2002). Данные проводимых исследований, нередко, носят противоречивый характер (J.P. Singh и соавт., 1998, Е.В. Schroeder и соавт., 2003), что указывает на недостаточный уровень изученности данного вопроса. В настоящее время для изучения состояния вегетативной нервной системы применяется простой и не-инвазивный метод исследования вариабельности ритма сердца (ВРС) (В.П. Казначеев и соавт., 1980, P.M. Баевский и соавт., 1984, D. Lucini и соавт., 2002). Но, в условиях покоя, вегетативная нервная система характеризуется значительной вариабельностью, поэтому проводить ее изучение целесообразно при применении стандартных нагрузочных проб, что способствует стандартизации условий исследования (А.М. Вейн и соавт., 1991).

Проводимые исследования показали, что параметры ВРС являются независимыми от других ФР предикторами неблагоприятного исхода инфаркта миокарда, так же предикторами риска внезапной смерти после перенесенного инфаркта миокарда

Г-ОС. I !Л ¡1И О' !Л.1 ЬИЛй rn.-UlilUrtKA

MaШani, 2000), однако, их прогностическая значимость в плане развития и про-грессирования АГ, до настоящего времени, остается не изученной.

Цель исследования - оценка прогностической значимости параметров вариабельности ритма сердца при проведении стандартных нагрузочных проб как фактора риска развития и прогрессирования артериальной гипертензии.

Задачи исследования:

1. Выявить прогностически значимые параметры вариабельности ритма сердца при проведении стандартных нагрузочных проб и основные факторы риска развития артериальной гипертензии.

2. Определить прогностически значимые параметры вариабельности ритма сердца при проведении стандартных нагрузочных проб и основные факторы риска в плане прогрессирования артериальной гипертензии.

3. Разработать математические модели развития и прогрессирования артериальной гипертензии на основании параметров вариабельности ритма сердца и основных факторов риска.

4. Оценить информативность нагрузочных проб (активной ортоклиностатиче-ской, информационной, велоэргометрической) в плане развития и прогрессирования артериальной гипертензии.

Научная новизна исследования

Впервые:

• Проведено 5-ти летнее когортное исследование с изучением факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии и параметров вариабельности ритма сердца, как в покое, так и при выполнении комплекса стандартных нагрузочных проб (активной ортоклиностатической, информационной и велоэргомет-рической). Показано, что наиболее информативным в плане прогноза развития и прогрессирования артериальной гипертензии, является определение параметров вариабельности ритма сердца во время выполнения активной ортокли-ностатической пробы.

• Установлено, что построить модель риска развития артериальной гипертензии с адекватным уровнем специфичности и чувствительности представляется возможным только при включении показателя частоты сердечных сокращений (ЧССоо) при проведении активной ортоклиностатической пробы, наряду с показателями индекса массы тела и порога вкусовой чувствительности к поваренной соли. Показано, что при включении в модель параметров вариабельности ритма сердца при проведении активной ортоклиностатической пробы (SDNNc/n и LFc/n%) удается улучшить ее чувствительность, при этом значимость приобрел показатель пола

• Показано, что для моделей прогноза прогрессирования артериальной гипертензии достаточного уровня специфичности и чувствительности удается достичь при включении показателей возраста, индекса массы тела и показателя диастолического давления при проведении активной ортоклиностатической

пробы (ДАДс/о)- Выявлено, что введение параметров вариабельности ритма сердца при проведении активной ортоклиностатической пробы (SDNNc/n и LFcm%) позволяет увеличить прогностическую значимость модели риска про-грессирования артериальной гипертензии за счет повышения ее чувствительности.

• Рассчитаны конкретные профили риска, на основании которых можно судить об индивидуальной предрасположенности к развитию и прогрессированию артериальной гипертензии.

Практическая ценность работы

Данные проведенного исследования могут быть использованы для планирования лечебно-профилактических мероприятий.

Сравнительный анализ нагрузочных проб (активной ортоклиностатической, информационной и велоэргометрической) позволил выявить наиболее информационную в прогностическом плане - активную ортоклиностатическую пробу.

Данные о вкладе параметров вариабельности ритма сердца и отдельных факторов риска развития артериальной гипертензии позволяют сформировать приоритетные профилактические направления. Этому служит разработанная методика до-нозологической диагностики лиц, предрасположенных к развитию артериальной гипертензии.

Разработанная методика обследования позволяет сформировать группу больных с АГ I ст., склонных к прогрессированию заболевания, выделяя при этом наиболее значимые прогностические факторы. Это позволяет дифференциально подходить к медикаментозной терапии и снизить экономические затраты, связанные с лечением артериальной гипертензии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Применение активной ортоклиностатической пробы расширяет прогностические возможности в плане прогноза развития и прогрессирования артериальной гипертензии.

2. Определение параметров вариабельности ритма сердца при проведении активной ортоклиностатической пробы улучшает качество прогноза развития и прогрессирования артериальной гипертензии.

3. Разработанные прогностические модели позволяют проводить отбор лиц с высоким профилем риска развития и прогрессирования артериальной гипертен-зии для проведения дальнейших профилактических мероприятий и оптимизации лечения.

Внедрение результатов исследования в практику

Издана инструкция на «Метод прогнозирования развития артериальной гипертензии», утвержденная МЗ Республики Беларусь 9 апреля 2002 года (регистрационный номер 59-0402).

Предложенный метод внедрен в практическом здравоохранении (Витебская городская поликлиника № 3, ЦРБ г. Костюковичи), в Витебском государственном медицинском университете на кафедре поликлинической терапии при проведении занятий со студентами 4 курса и 6 курса, на кафедре терапии № 1 ФПКС при проведении занятий с врачами-стажерами и слушателями.

Апробация результатов диссертации

Основные результаты исследований и положения диссертации доложены и обсуждены на пленуме Белорусского общества терапевтов (Гомель, 1999 г.), международной научной конференции студентов и молодых ученых «Студенческая медицинская наука 21 века» (Витебск, 1999 г.), 9 Европейском Конгрессе по гипертензии (Милан, Италия, 1999 г.), 1 международной научно-практической конференции «Артериальная гипертензия. Проблемы века уходящего и перспективы будущего» (Витебск, 2000 г.), 4 съезде кардиологов Республики Беларусь (Минск, 2000 г.), 10 Европейском Конгрессе по гипертензии (Гетеборг, Швеция, 2000 г.), 2 международной научно-практической конференции «Стратегия борьбы с артериальной гипер-тензией и ее осложнениями в условиях реформирования здравоохранения» (Витебск, 2002 г.), научно-практической конференции, посвященной 40-летию ЦНИЛ и 55-летию СНО ВГМУ (Витебск, 2003), 15 Европейском Конгрессе по гипертензии (Париж, Франция, 2004), ежегодных научных сессиях и конференциях Витебского государственного медицинского университета (1998-2004 гг.).

Опубликованность результатов

Основные положения диссертационной работы опубликованы в 19 научных работах, 3 из которых в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, общей характеристики работы, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения.

Полный объем диссертации 140 страниц текста (без списка литературы - 110 страниц), работа иллюстрирована 34 таблицами и 9 рисунками. Список литературы включает 254 источника, из них - 72 отечественных и 182 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена при проведении пятилетнего когортного исследования (1991/92 - 1996/97 гг.) жителей 4 населенных пунктов Лиозненского р-на Витебской области и Костюковичского р-на Могилевской области Республики Беларусь, с числом обследованных в 519 человек (56,5 % - мужчины и 43,5 % - женщины, в возрасте от 18 до 60 лет). Процент охвата населения составил 71,7 %. После рандомизации для дальнейшего исследования были выбраны 2 населенных пункта численностью в 218 человек. Из исследования были исключены 32 человека по причине наличия заболеваний или состояний, которые влияют на характеристики ВРС: 5 человек с инфарктом миокарда в анамнезе, 4 человека с инсультом, 5 человек с нарушением

ритма и проводимости, 7 человек с заболеваниями щитовидной железы, б беременных и 5 человек с ишемической болезнью сердца в анамнезе. Исследование ВРС проведено у 186 человек, из них с нормальными цифрами артериального давления были - 71 человек, 89 лиц с АГ1 ст. (риск 1-2), 12 больных с АГ11 ст. (риск 2-3) и 14 с АГ III ст. (риск 2-3). Лица с нормальными цифрами АД и с АГ I ст. были взяты для дальнейшего наблюдения (160 человек). На повторное исследование явилось 138 человек. Из исследования были исключены 29 человек по причине наличия заболеваний или состояний, которые влияют на характеристики ВРС: 4 человека с развившемся инфарктом мис харда, 3 человека перенесших инсульт, 7 человек с нарушением ритма и проводимости, 4 человека с заболеваниями щитовидной железы, 4 беременные и 7 человек, у которых при проведении велоэргометрической пробы (ВЭМ) диагностирована ишемическая болезнь сердца.

По результатам исследования были сформированы две когорты, состоящие из 109 человек, из которых с нормальными цифрами АД - 45 человек (первая когорта), с артериальной гипертензией I ст. - 64 человека (вторая когорта). По результатам пятилетнего исследования когорта лиц с нормальными цифрами АД была разделена на две группы: первая группа - лица с нормальными цифрами АД за весь период исследования (Н-Н, п = 24, 11 мужчин и 13 женщин, 40,3±2,6 года); вторая группа -лица с нормальным АД в начале исследования и с развившейся АГ при конечном исследовании (Н-АГ, п = 21, 13 мужчин и 8 женщин, 41,5±2,8 года). Когорта лиц с АГ I ст. так же была разделена на две группы: первая группа - лица с АГ I ст. за весь период исследования (АГ I -АГ I, n = 44, 23 мужчины и 21 женщины, 44,1 ±1,6 года); вторая группа - лица с АГ I ст. в начале исследования и с развившейся АГ II-III ст. при конечном исследовании (АГ I -АГ Н-Ш, п = 20, 10 мужчин и 10 женщин, 46,9±1,8 года). Подвергались анализу начальные (1991/92 гг.) параметры ФР и параметров ВРС при проведении стандартных нагрузочных проб.

Для проверки результатов проведенного в 1991/92-1996/97 годах исследования было осуществлено обследование этих лиц в 2001/02 году. Из 109 лиц, по данным которых были построены модели риска развития и прогрессирования АГ, было обследовано 89 человек. Из дальнейшего исследования были исключены 20 человек, у которых развилась АГ II ст., по причине того, что они достигли конечной точки прогноза. Кроме того, для проверки построенных моделей были включены 12 человек, у которых цифры АД, ФР развития сердечно-сосудистой патологии и параметры ВРС при проведении активной ортоклиностатической пробы (АОП) были впервые изучены в 1999/97 годах, а в 2001/02 годах они обследованы повторно.

Из этих лиц по данным 1996/97 и 2001/02 годов были сформированы четыре группы для дальнейшей проверки моделей. Первая - группа лиц с нормальными цифрами АД за весь период исследования (Н-Н) - 17 человек; вторая - группа лиц с нормальными цифрами АД в 1996/97 годах и с АГ в 2001/02 годах - 13 человек; третья - группа лиц с АГ I ст. за весь период исследования - 21 человек; четвертая -группа лиц с АГ I ст. по данным 1996/97 года и с развившейся АГ И-Ш ст. к 2001/02 годах- 15 человек.

Обследование начиналось с заполнения регистрационной карты, которая в себя включала следующие данные: Ф.И.О, возраст, пол, семейное положение, профес-

сию, данные из амбулаторной карты, данные антропометрического обследования и объективного осмотра, а также стандартные опросники ВОЗ для выявления стенокардии, перемежающейся хромоты, одышки, отеков.

Цифры АД измерялись ртутным сфигмоманометром на правой руке двукратно в положении сидя после 10-ти минутного отдыха с точностью 2 мм. рт. ст. Систолическое АД (САД) определялось по появлению тонов Короткова (I фаза), диастоличе-ское АД (ДАД) - по их исчезновению (V фаза). Учитывались средние значения АД из двух измерений.

Выявление АГ проводгчлось согласно критериев ВОЗ/МОАГ (1999). АГ диагностировалась у обследуемых при цифрах АД равных или превышающих 140/90 мм рт. ст. Диагноз АГ I, II и III ст. и уровень риска устанавливался при амбулаторном обследовании с учетом клинических, электрокардиографических, велоэргометриче-ских, рентгенографических, лабораторных и офтальмоскопических данных, а так же результатов ультразвукового исследования сердца и других внутренних органов.

Рост измерялся ростомером в строго вертикальном положении, без обуви, с точностью до 0,5 см. Взвешивание проводилось на медицинских весах с точностью до 0,1 кг. По показателям значения роста в метрах и массы тела в килограммах рассчитывался по формуле индекс массы тела (ИМТ):

ИМТ = масса тела в килограммах / квадрат роста в метрах (кг/м2);

Нормальной считалась масса тела при значениях ИМТ, не превышающих 24,9 кг/м2, избыточной - от 25,0 до 29,9 кг/м2. Ожирение определялось при ИМТ более 30,0 кг/м2.

Низкая физическая активность (НФА) классифицировалась при сидении обследуемого на рабочем месте 5 и более часов и при активном досуге менее 10 часов в неделю.

При классификации статуса курения нами выделялись лица некурящие, курившие в прошлом, а также выкуривающие до 19 сигарет/сутки и выше 19 сигарет/сутки. Исследование ВРС у курящих проводилось через 30 минут после последнего эпизода курения.

При классификации статуса употребления алкоголя выделялись лица не употребляющие алкоголь, не злоупотребляющие (24 г чистого алкоголя в сутки для мужчин и 16 г чистого алкоголя для женщин) и злоупотребляющие алкоголем (выше 24 г чистого алкоголя в сутки для мужчин и выше 16 г чистого алкоголя для женщин).

По уровню порога вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧС) судили о потреблении поваренной соли. Определение ПВЧС проводилось по модифицированной методике R.I. Henkin (А.А. Некрасова и соавт., 1984), т.е. путем нанесения раствора NaCl в возрастающей концентрации по одной капле на переднюю треть языка. Раствор NaCl получали путем разведения поваренной соли в дистиллированной воде в концентрациях от 0,03125 до 2% с увеличением её в каждой последующей пробе в два раза. Наименьшая концентрация раствора NaCl, при которой обследуемый впервые ощутил соленый вкус, принималась за величину порога вкусовой чувствительности.

Проводилась электрокардиография в 12 отведениях: I, II, III, aVR, aVL, aVF,ViA в условиях покоя. При этом по электрокардиограмме определялась частота сердечных сокращений (ЧСС).

Производился забор крови из локтевой вены, как правило, утром в условиях покоя и не ранее, чем через 12-16 часов после приема пищи обследуемым. С целью получения сыворотки пробы крови оставляли стоять для свертывания при температуре не выше 20 °С в течение 1-3 часов, после чего их охлаждали в холодильнике и в течение 10 минут центрифугировали при 1500g. В результате центрифугирования отделенную от осадка сыворстку, помещали в закрывающиеся пробирки и хранш.и в жидком азоте.

Концентрация холестерина (ХС) и триглицеридов (ТГ) определялась ферментным методом с использованием наборов фирмы «Boehringer Mannheim». Определение холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) выполнялось в супернатанте после осаждения липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП). С помощью стандартов и контрольных сывороток отдела стандартизации и контроля качества лабораторных исследований ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ, проводилась стандартизация и контроль качества липидных исследований. Результаты контроля качества удовлетворяли принятым критерием ВОЗ. Рассчитывалось содержание ХС-ЛПНП (ХС-ЛПНП = ХС - 0,45 х ТГ- ХС-ЛПВП).

АОП проводилась по методике Вейн А. М. и соавт., 1981. ВРС и АД изучались

/ тй ой г-й \ / тй ой г-й \ / тй

во время отдыха (на I , 3 и 5 минутах), стоя (на I , 3 и 5 минутах) и лежа (на I , 3й и 5й минутах).

Информационная проба (ИП) проводилась по методике Г.И. Сидоренко и со-авт. (1985). Оценивались прирост АД до, во время и после пробы, общее количество ошибок, которое было допущено при пробе, коэффициент информационной переработки (КИП %). Исследовались параметры ВРС до пробы сидя (на Iй, 3й и 5й минутах), во время пробы (на Iй, 3й и 5й минутах) и после пробы (на Iй, 3й и 5й минутах).

В качестве стандартизированной физической нагрузки использовалась ВЭМ Исследование начиналось с исходной мощности 25 Вт для женщин и 50 Вт для мужчин, с нарастающей нагрузкой каждые 5 минут на 25 Вт. Исследование ВРС и цифр артериального давления проводилось во время отдыха сидя на велоэргометре на каждой ступени ВЭМ и на протяжении 10 минут отдыха. Показанием для прекращения пробы являлось достижение ЧСС 85 % от возрастного максимального уровня, повышение АД до 230/130 мм. рт. ст., а также появление других общепринятых критериев для прекращения пробы.

ВРС изучалась по общепринятой методике, как в покое, так и при проведении стандартных нагрузочных проб, с определением: стандартного отклонения интервалов R-R (SDNN), RRNN - средней длительности интервалов R-R, АХ - вариационного размаха, CV - коэффициента вариации, МО - моды, АМО - амплитуды моды, ИН

- индекса напряжения регуляторных систем, низкочастотной составляющей спектра

- LF (в абсолютных единицах и нормализованном виде), высокочастотной составляющей спектра — HF (в абсолютных единицах и в нормализованном виде), симпа-то-вагусного индекса - LF/HF. Исследования проводились после 15-ти минутного отдыха в горизонтальном положении, как правило, в первой половине дня. В даль-

нейшем были отобраны следующие показатели: SDNN, LF (в нормализованном виде), HF (в нормализованном виде) и LF/HF.

При проведении стандартных нагрузочных проб изучались относительные параметры проб и ВРС. Во время проведения АОП: изучались отношения показателей стоя к показателям в горизонтальном положении до пробы (ЧССоо. САДс/©> ДАДс/о» SDNNoo, LFco %> HFoo %, LFoo/HFco) и отношение показателей стоя к показателям в горизонтальном положении после пробы (ЧССоп. САДс/п, ДАДс/п» SDNNc/n. LFc/n %, HFc/п LFc/n/HFc/п)- При проведении ИП изучались: отношения показателей во время пробы к показателям до пробы (ЧССи/о, САДцо, ДАДи/о, SDNNho, LFh/o HFh/o LFh/o/HFh/o) и отношения показателей во время пробы к показателям после пробы (ЧССить САДи/п. ДАДить SDNNjwb LFhti %, HFh/п 0/°> LFuri^HFuxi)- При проведении ВЭМ изучались: отношения показателей при нагрузке в 50 Вт к показателям до пробы ¡(ЧСС50/0, САД^о» ДАДзо/о» SDNN50/0, LFSo,o HF5CV0 %. LFsortj/HFjo/o), отношения показателя при нагрузке в 100 Вт к показателям при нагрузке в 50 Вт (ЧССцхужь САДюово, ДАД100/50, SDNNiowo, LF100/50 %, HF,oo/so %» LFioo/sf/HFioo/so). отношение показателя при нагрузке в 100 Вт к показателям на 10-й после пробы (ЧССюо/п. САДюол, ДАДкюп, SDNNiocm, LF,oo/n %, HF100/n %, LFiootj/HFIOO/II)-

Статистическая обработка результатов исследования проводилась при помощи пакета Statistica 6.0. Вычислялись средние (Means) и их стандартные ошибки (Std.errors - SE). Группы сравнивались по двухвыборочному критерию Стьюдента и критерию Прогнозирование осуществлялось в программе логистической регрессии с получением коэффициентов регрессии и их стандартных ошибок, значений асимптотического критерия %2 Вальда и уровня значимости, а для фиксированного порога уровней специфичности и чувствительности разделяющего правила. За адекватный уровень коэффициента конкордантности Ястремского принимался Кк < 3,0 (Лакин Г.Ф., 1990).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Сравнительная характеристика основных ФР в группах когорты лиц с изначально нормальными цифрами АД

Сформированные группы Н-АГ и Н-Н когорты лиц с изначально нормальными цифрами АД не различались по полу и возрасту. При измерении АД и при сравнительном анализе основных ФР (ИМТ, ПВЧС, пол, НФА, курение, употребление алкоголя, ХС, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП, ТГ) в этих группах также не было выявлено достоверных различий.

Активная ортоклиностатичсская проба

В покое лежа до пробы, в положении стоя и в положении лежа после пробы ЧСС и АД в исследуемых группах достоверно не различались. Параметры ВРС: SDNN, LF %, HF % и LF/HF при проведении АОП в группах Н-АГ и Н-Н представлена на рисунках 1,2,3.

ШН-АГ ПН-Н *Р < 0,05

SDNN SDNN SDNN

Отдых Стоя " После пробы

Рис. 1. при проведении АОП в группах Н-АГ и Н-Н

У лиц из группы Н-АГ по сравнению с группой Н-Н выявлены достоверно меньшие значения стоя (27,4±2,6 мс против 35,6±2,7 мс, р < 0,05), что указы-

вает на снижение общей ВРС при ортостазе.

■ Н-АГ ЕЗН-Н *Р < 0,05

2.5

1,989

2

1.5

117а

< < ет*'

мс

0,5

0

1

и=/нр

Отдых

\SIHf Стоя

После пробы

Рис. 3.1ЛУНР при проведении АОП в группах Н-АГ и Н-Н

При исследовании спектральных характеристик в клиностазе выявлена более высокая мощность ГГп % (42,0±4,0 % против 34,9±3,7 %, р < 0,05) и более низкая ИГп % (52,0±4,0 % против 65,1±3,7 %, р < 0,05) в группе Н-АГ по сравнению с Н-Н. Соотношение компонент ГГп/ИГп (1,167+0,169 у.е. против 0,691+0,125 у.е., р < 0,05) также было выше в группе Н-АГ, что указывает на более высокий уровень активности симпатического отдела вегетативной нервной системы в покое после пробы у лиц, у которых развилась АГ.

При переходе из горизонтального положения в вертикальное достоверных различий в относительных показателях ЧСС, АД и ВРС во временной области в группе Н-АГ по сравнению с группой Н-Н не было выявлено. При анализе отношений параметров ВРС в спектральной области отмечались более низкие показатели Ь¥ао % (1,486±0,124 у.е. против 1,937±0,133 у.е., р < 0,05), ЬРао/НРс/о (2,021±0,261 у.е. п р 2,951±0,291 у.е., р < 0,05) колее высокие показатели Шао (0,813±0,084 у.е. против у пациентов, у которых развилась АГ. Выяв-

ленные различия указывают на снижение реактивности симпатической нервной системы во время ортостаза у лиц, у которых развилась АГ. При выполнении клиноста-тической пробы относительные показатели ЧСС, АД и ВРС во временной области в исследуемых группах также достоверно не отличались. При исследовании параметров спектральной области отношения 1Гс/п % (1,331±0,109 у.е. против 1,993±0,196у.е., р < 0,01) и ЬРот/НИсщ (2,055±0,242 у.е. против 2,786±0,286 у.е., р < 0,01) были достоверно ниже, а НРс/п % (0,832±0,071 у.е. против 0,601±0,047 у.е., р < 0,01) достоверно выше в группе Н-АГ в сравнении с пациентами из группы Н-Н, что указывает на снижение реактивности симпатической нервной системы во время клиностаза у лиц, у которых развилась АГ.

Таким образом, выявленные достоверные различия в показателях ВРС указывают на снижение общей ВРС как в покое, так и в ортостазе, снижение реактивности симпатической нервной системы при изменении положения тела и на более высокий

уровень симпатической активности в покое после пробы в группе лиц с нормальными цифрами АД, у которых через 5 лет была выявлена АГ.

Информационная проба

Во время отдыха сидя до пробы по данным ЧСС, АД и параметрам ВРС в группах Н-АГ и Н-Н достоверных различий не было.

Во время ИП параметры ЧСС и АД в обеих группах также достоверно не различалось. В тоже время, в показателях временной области ВРС у пациентов из группы Н-АГ по сравнению с Н-Н выявлены достоверно меньшие значения SDNN (31,2±3,0 мс против 39,9±3,0 мс, р < 0,05). что указывает на снижение общей ВРС в группе Н-АГ. В спектральных показателях ВРС достоверных различий выявлено не было.

После ИП, как и во время ее проведения достоверных различий по ЧСС и цифрам АД не было выявлено. При исследовании показателей ВРС во временной области достоверных различий также не было. Спектральной профиль характеризовался преобладанием низкочастотной составляющей спектра - LF % (49,9±2,0 % против 43,6±2,1 %, р < 0,05) и меньшим вкладом высокочастотной составляющей -ОТ % (50,1±2,0 % против 56,4±2,1 %, р < 0,05) в группе Н-АГ по сравнению с Н-Н. Соотношение LF/HF компонент также было выше в группе Н-АГ (1,077±0,097 у.е. против 0,828±0,075 у.е., р < 0,05). Выявленные изменения указывают на более высокую активность симпатического отдела вегетативной нервной системы в покое после ИП у лиц, у которых развилась АГ.

При анализе относительных показателей ЧСС, АД и ВРС во временной области достоверных различий выявлено не было. В динамике спектральных показателей ВРС в группе Н-АГ выявлены достоверно более низкие значения LFH/П % (1,052±0,042 у.е. против 1,289±0,101 у.е., р < 0,05) и LFHA/HFIMI (1,149±0,093 у.е. против 1,760±0,220 у.е., р < 0,05) и более высокое значение HFwn % (0,948±0,065 у.е. против 0,780±0,033 у.е., р < 0,05), что указывает на снижение реактивности симпатического отдела вегетативной нервной системы при прекращении информационной нагрузки в группе лиц у которых развилась АГ.

Велоэргометрическая проба

Анализ данных ЧСС, АД и параметров ВРС в покое до пробы и на каждой ступени пробы достоверных различии не выявил. На 10-й минуте отдыха после пробы в группе Н-АГ при сравнении с Н-Н выявлены достоверно более низкие значения SDNN (24,3±1,3 мс против 32,5±2,5 мс, р < 0,05), что указывают на меньшую вариабельность сердечного ритма у лиц, у которых развилась АГ.

При сравнительном анализе информативности АОП, ИП и ВЭМ в группах когорты лиц с изначально нормальными цифрами АД наиболее информативной оказалась АОП.

Сравнительная характеристика основных факторов прогноза в группах когорты лиц с АГ I ст.

Группы когорты лиц с изначальной АГ I ст. (АГ I - АГ И-Ш и АГ 1-АГ I) не имели достоверных различий по цифрам АД, а также были сопоставимы по полу и возрасту. При проведении сравнительного анализа основных факторов риска (ИМТ,

ПВЧС, пол, НФА, курение, употребление алкоголя, ХС, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП, ТГ) достоверных различий также выявлено не было. Активная ортоклиностатическая проба

В покое лежа до пробы, в положении стоя и в положении лежа после пробы ЧСС и АД в группах АГ1-АГ Н-Ш и АГ1-АГ1 достоверно не различались.

Параметры ВРС: ЬР %, ЫР % и ЬР/ЫР при проведении АОП в группах

АГ 1-АГ П-Ш и АГ I- АГ I представлена на рисунках 4,5,6.

■ АП-АГИ-Ш САП-АЛ *Р<0,05

SDNN SDNN SONN

Отдых Стоя Поело пробы

Рис. 4. SDNN при проведении АОП в группах АГ I-АГ II-III и АГ I-АГI

ВАП-АП1-Ш □ АП-АП *Р < 0,05 80 т-

и № и № 1.Р НР Отдых Стоя После пробы

Рис. 5. LF и HF при проведении АОП в группах АГ I-АГ II-III и АГ I-АГ I

В АП-АП1-Ш ПАП-АП *Р < 0,05

2,5

2

1,9921.986

MC

0,5

1,5

0

0.912 0,834

1,227*

Fl

Ii

1.812

LF/HF Отдых

LF/HF Стоя

LF/HF После пробы

Рис. 6. LF/HF при проведении АОП в группах АГI-АГ II-III и АГI-АГI

По показателям В PC в покое лежа до пробы достоверного уровня различий достиг параметр SDNN, который был более низким в группе АГ I - АГ И-Ш (26,0±2,2 мс против 37,4±3,5 мс, р < 0,05), что указывает на снижение общей ВРС в состоянии покоя. Также у пациентов из группы АГ I - АГ И-Ш выявлены достоверно меньшие значения SDNN в и горизонтальном положении (19,0±1,6 мс против 28,6±2,1 мс, р < 0,05), что указывает на снижение общей ВРС в ортостазе.

При исследовании спектральных показателей в клиностазе выявлена более высокая мощность низкочастотной составляющей LF % (49,5±3,8 % против 44,4±2,6 %, р < 0,05) и более низкая высокочастотная HF % (50,5±3,8 % против 55,6±2,6 %, р < 0,05) в группе АГ I - АГ И-Ш. Соотношение компонент LF/HF (1,227±0,228 у.е. против 0,812±0,117 у.е., р < 0,05) также было выше в группе АГ I - АГ II-IIL Выявленные изменения указывают на более высокий уровень активности симпатического отдела вегетативной нервной системы в покое после пробы у лиц, у которых АГ I ст. прогрессировала.

При переходе из горизонтального положения в вертикальное достоверных различий в относительных показателях ЧСС, АД и ВРС в группе АГ I - АГ Н-Ш по сравнению с группой АГ I -АГ I не выявлено.

При переходе из вертикального положения в горизонтальное относительные показатели ЧСС, АД и ВРС во временной области в исследуемых группах также достоверно не отличались. При исследовании относительных параметров в спектральной области отношения LFc/n % (1Д08±О,076 у.е. против 1,695±0,117 у.е., р < 0,05) и LFc/n/HFc/n (1,448±О,202 у.е. против 2,285±0,199 у.е., р < 0,05) были достоверно ниже, а отношения HFon % (0,842±0,075 у.е. против 0,660±0,040 у.е., р < 0,05) достоверно выше в группе АГ I - АГ Н-Ш, что указывает на снижение реактивности

симпатической нервной системы в ответ на клиностаз у лиц, у которых АП ст. прогрессировала.

В группах когорты лиц с АГ I ст., выявленные достоверные различия в показателях ВРС указывают на более высокий уровень симпатической активности в покое, снижение обшей ВРС в ортостазе, снижение реактивности симпатической нервной системы во время клиностаза у лиц, у которых через пять лет было выявлено про-грессирование заболевания.

Информационная проба

Во время отдыха сидя до пробы по данным ЧСС, АД и параметрам ВРС в группах AT I - AT II-III и АГ I -АГ I достоверных различий не выявлено.

При информационной нагрузке ЧСС и АД в обеих группах достоверно не различалась. В тоже время в показателях временной области ВРС у пациентов из группы АГ I - АГ II-III выявлены достоверно меньшие значения SDNN (22,6±1,2 мс против 30,9±2,4 мс, р < 0,05), что указывает на снижение общей ВРС при информационной нагрузке у лиц, у которых АГ I ст. прогрессировала. В спектральной области исследования ВРС достоверных различий выявлено не было.

После ИП различий по ЧСС и АД, как и во время ее проведения не выявлено. При анализе показателей ВРС во временной области выявлены достоверные различия в показателях SDNN, в группе АГ I - АГ И-Ш этот показатель был ниже (26,5±1,7 мс и 34,9± 1,9 мс, р < 0,05), что указывает на снижение общей ВРС после прекращения информационной нагрузки у лиц, из группы АГ П-Ш. В спектральной области исследования ВРС достоверных различий выявлено не было.

Достоверных различий по относительным показателям ЧСС, АД и ВРС во временной и частотной области в исследуемых группах выявлено не было.

Велоэргометрическая проба

При анализе данных ЧСС, АД и параметров ВРС в покое до пробы и на каждой ступени пробы достоверных различий выявлено не было. На 10-й минуте отдыха после пробы в группе АГ I-АГ Н-Ш выявлены достоверно более низкие значения SDNN (15,0±1,5 мс против 22,1± 1,7 мс, р < 0,05), что указывают на меньшую вариабельность сердечного ритма у лиц, у которых АГ прогрессировала.

При проведении сравнительной оценки информативности АОП, ИП и ВЭМ в группах когорты лиц с изначальной АГ I ст. наиболее информативной оказалась АОП.

Построение моделей прогноза риска развития и прогрессирования АГ

При сравнительном анализе прогностической ценности нагрузочных проб в плане развития и прогрессирования АГ в обеих когортах наиболее информативной оказалась АОП.

Построить модели с достаточными характеристиками специфичности и чувствительности только по ФР и параметрам ВРС в условиях покоя не удалось.

При включении в модель риска развития АГ нагрузочных показателей, а именно: ЧССоо во время АОП удалось - добиться достаточного разделения классов. Эта модель представлена в таблице 1 (параметры логит-модели: х2 = 26,4, р < 0,001). Наиболее значимыми показателями явились: ПВЧС, ИМТ и ЧССсю- Специ-

фичность модели - 91,7 %, чувствительность - 71,4 %, общая прогностическая ценность модели - 82,2 %. Профиль риска более 0,295 указывает на высокий риск, от 0,295 до 0,235 на промежуточный риск и менее 0,235 на низкий риск.

Таблица 1. Логит-модедь риска развития АГ по ФР и параметрам АОП

Показатель beta±SE Р

Во -24,55±0,59 0,004

ИМТ 0,4810,09 0,005

ПВЧС 3,01±0Дб 0,048

ЧССоо 7,42Ю,39 0,035

где, beta - регрессионный коэффициент, В0 - константа; р - достоверность по асимптотическому критерию Вальда

Следующим шагом было добавление в модель показателей ВРС, полученных во время выполнения АОП (таблица 2). Параметры логит-модели: х2 = 41,9, р < 0,001. Наиболее значимыми показателями явились: пол, ПВЧС, ИМТ, SDNNc/n и LFc/n%. Специфичность модели - 91,7 %, чувствительность - 95,2 %, общая прогностическая ценность модели - 933 %- Профиль риска более 0,613 указывает на высокий риск, от 0,613 до 0,351 на промежуточный и менее 0,351 на низкий риск развития АГ.

Таблица 2. Логит-модель риска развития артериальной гипертензии по фактора риска и параметрам ВРС при проведении АОП

Показатель beta±SE P

Во -I9,68±0,64 0,036

ИМТ 0,91±0,13 0,020

Пол 5,7410,34 0,029

ПВЧС 10,6010,46 0,029

SDNNc/n -9,55+0,43 0,026

LFon% 40511,78 0,028

где, beta - регрессионный коэффициент, Во - константа; р - достоверность по асимптотическому критерию Вальда -

Логит-модель риска прогрессирования АГ по ФР и параметрам АОП приведена в таблице 3. Параметры логит-модели: у? = 18,1, р < 0,001. Наиболее значимыми показателями явились: возраст, ИМТ, ДАДоо- Специфичность модели - 93,2 %, чувствительность - 60,0 %, общая прогностическая ценность модели - 81,2 %. Профиль риска прогрессирования АГ по показателям ФР и АОП более 0,395 у.е. указывает на

высокий риск, от 0,223 до 0,395 у.е. на промежуточный и менее 0,223 у.е. на низкий риск.

Таблица 3. Логит-модель риска прогрессирования АГ по ФР и параметрам АОП

Показатель beta±SE Р

Во -22,07±7,58 0,005

ИМТ 0,18+0,06 0,005

Возраст 0,07+0,03 0,039

ДАДс/о 11,78±5,43 0,034

где, beta - регрессионный коэффициент, приведены (m±SE);B0 - константа; р - достоверность по асимптотическому критерию Вальда-^2.

Далее в логит-модель риска прогрессирования АГ по ФР и показателям АОП были введены параметры ВРС при проведении АОП (таблица 4). Параметры логит-модели: у? = 37,8, р < 0,001. Наиболее значимыми показателями явились: возраст, ИМТ, ДАДс/о, SDNNc/n и LFc/n %• Специфичность модели - 91,0 %, чувствительность - 70,0 %, общая прогностическая ценность модели - 84,4 %. Профиль риска более 0,382 у.е. указывает на высокий риск, от 0,286 до 0,382 у.е. на промежуточный и менее 0,286 у.е. на низкий риск.

Таблица 4. Логит-модель риска прогрессирования АГ по ФР и параметрам ВРС при проведении АОП

Показатель beta±SE Р

Во -28,77±10,81 0,010

ИМТ 0,29±0,09 0,004

Возраст 0,14±0,0б 0,029

ДАДоо 21,03±7,99 0,011

LFc/n % -4,52±1,78 0,014

SDNNc/n -4,63+2,05 0,028

где, beta - регрессионный коэффициент, приведены (m±SE);B0 - константа; р - достоверность по асимптотическому критерию Вальда -

Проверка построенных моделей

Сводные данные по показателям специфичности, чувствительности и коэффициентам конкордантности (Кк) по всем типам моделей и результатам их проверки приведены в таблице 5.

Таблица 5. Сводные данные по показателям специфичности, чувствительности и Кк по всем типам моделей и результатам их проверки

Типы моделей 1991/92-1996/97 1996/97-2001/02

С,% Ч,% С,% Ч,% Кк

Развитие АГ по ФР и АОП 91,7 71,4 2,15 88,2 69,2 1,26

Развитие АГ по ВРС и ФР 91,7 95,2 0,50 88,2 92,3 0,48

Прогрессирование АГ по ФР и АОП 93,2 60,0 3,28 90,5 53,4 2,94

Прегрессирование АГ по ВРС и ФР 91,0 70,0 2,25 90,5 80,0 1,02

где С - специфичность; Ч - чувствительность; Кк- коэффициент конкордантности модели; АГ - артериальная гипертензия; ФР - факторы риска; ВРС - вариабельность ритма сердца; АОП - активная ортоклиностатическая проба.

Из представленной выше сводной таблицы, можно сделать заключение, что при проверке согласованности моделей прогноза адекватного уровня Кк достигли все типы моделей, кроме модели прогрессирования АГ по ФР и показателям АОП, где Кк составил 3,28. Однако, несмотря на то, что при проверке модели в 2001/02 году Кк составил 2,94, следует отметить, что для расчета индивидуального риска прогрессирования АГ, более целесообразно применять модель с включением параметров ВРС при проведении АОП, что подтверждается адекватными уровнями специфичности, чувствительности и коэффициента конкордантности модели.

Выводы

1. Наибольшей информативностью в плане прогноза развития и прогрессирования АГ при сравнительном анализе АОП, ИП и ВЭМ обладает АОП.

2. Введение в модель риска развития АГ параметра ЧССсю (р = 0,035) при выполнении АОП позволяет достичь адекватного уровня ее достоверности (х2 = 26,4, р < 0,001), при этом наиболее значимыми параметрами являются ИМТ (р = 0,005) и ПВЧС(р = 0,048).

3. Включение параметров ВРС в модель риска развития АГ значительно повышает прогностическую мощность модели (х2 = 41,9, р < 0,001) с увеличением ее чувствительности с 71,4 % до 95,2 %. Наиболее значимыми параметрами являются пол (р = 0,029), ИМТ (р = 0,020), ПВЧС (р = 0,029), 8БККоп (р = 0,026) и ЬРс/п%(р = 0,028).

4. Введение в модель риска прогрессирования АГ параметра ДАДоо (р " 0,034) при выполнении АОП позволяет достичь адекватного уровня достоверности (X2 = 18,1, р < 0,001), при этом наиболее значимыми параметрами являются возраст (р = 0,036), ИМТ (р = 0,005).'

5. Включение параметров ВРС в модель прогрессирования АГ значительно повышает прогностическую мощность модели (х2 = 37,8, р < 0,001) с увеличением ее чувствительности с 60,0 % до 70,0 %. Наиболее значимыми показателями являются: возраст (р = 0,029), ИМТ (р = 0,004), ДАДоо (р = 0,011), 8БККоп (р = 0,014) и ЬРоп % (р = 0,028).

6. Полученные модели могут применяться в качестве метода определения индивидуального пятилетнего риска развития и прогрессирования артериальной гипертензии и формирования групп риска для проведения профилактических и лечебных мероприятий.

Практические рекомендации

1. Прогностические модели риска развития АГ целесообразно использовать при проведении профилактических мероприятий с целью формирования групп высокого риска

2. На основании рассчитанных профилей риска прогрессирования АГ рекомендуется формировать группы пациентов с АГ I ст., неблагоприятные в плане дальнейшего прогрессирования заболевания, для углубленного обследования, подбора соответствующего лечения и дальнейшего наблюдения.

3. Активную ортоклиностатическую пробу, как простую для выполнения и достаточно информативную, целесообразно использовать для определения профилей риска развития и прогрессирования артериальной гипертензии.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Подпалов В.П., Сиваков В.П. Сравнительная оценка вариабельности ритма сердца при проведении нагрузочных проб с целью прогноза развития артериальной гипертензии // Сб. докладов 4 съезда кардиологов Республики Беларусь, Минск. - 2000. - С. 119-120.

2. Подпалов В.П., Сиваков В.П. Прогнозирование развития артериальной гипертензии // Фундаментальные, клинические и фармацевтические проблемы патологии человека. Выпуск первый: Тр. сотрудников ВГМУ. - Витебск, 2002. -С. 130-132.

3. Подпалов В.П., Сиваков В.П. Метод прогнозирования развития артериальной гипертензии: Инструкция на метод. - Витебск, 2002. - 8 с.

4. Подпалов В.П., Деев А.Д., Сиваков В.П. Стратификация риска прогрессирова-ния артериальной гипертензии на основе факторов риска и параметров вариабельности ритма сердца // Вестник ВГМУ. - 2003. - Т. 2, № 4. - С. 23-29.

5. Подпалов В.П., Сиваков В.П., Деев АД. Факторы риска и параметры вариабельности ритма сердца как предикторы развития артериальной гипертензии // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 40-летию ЦНИЛ и 55-летию СНО ВГМУ. - Витебск, 2003. - С. 40-43.

6. Подпалов В.П., Сиваков В.П., Деев А.Д. Прогнозирование развития артериальной гипертензии: нелинейные модели риска // Вестник ВГМУ. — 2004. — Т. 3,№2.-С.46-53.

7. Сиваков В.П., Подпалов В.П. Стандартные нагрузочные пробы и вариабельность ритма сердца: аспекты прогноза развития артериальной гипертензии //

Фундаментальные науки и достижения клинической медицины и фармации: Тез. докл. 57-й научной сессии ВГМУ. - Витебск, 2002. - С. 51-52.

8. Сиваков В.П., Подпалов В.П. Применение принципов доказательной медицины в прогнозировании развития артериальной гипертензии в процессе последипломного образования // Медицинское образование XXI века: Тр. международной конференции. - Витебск, 2002. - С. 324-328.

9. Сиваков В.П. Прогностическое значение факторов риска и параметров вариабельности ритма сердца в плане развития артериальной гипертензии высокой степени // Фундаментальные, клинические и фармацевтические проблемы патологии человека. Выпуск первый: Тр. сотрудников ВГМУ. - Витебск, 2002. -С. 147-150.

Ю.Сиваков В.П., Подпалов В.П., Деев А.Д. Прогнозирование развития артериальной гипертензии: нелинейная модель риска // Стратегия борьбы с артериальной гипертензией и ее осложнениями в условиях реформирования здравоохранения: Матер. 2 международной научно-практической конференции. -Витебск, 2002.-С. 43-45.

11.Сиваков В.П. Прогнозирование развития артериальной гипертензии высокой степени // Стратегия борьбы с артериальной гипертензией и ее осложнениями в условиях реформирования здравоохранения: Матер. 2 международной научно-практической конференции. - Витебск, 2002. - С. 130-132.

12.Сиваков В.П., Подпалов В.П. Вариабельность ритма сердца во время ортокли-ностатической пробы и риск развития артериальной гипертонии // Клиническая медицина: Тр. сотрудников ВГМУ. - Витебск, 1999. - С. 57-61.

13.Сиваков В.П. Прогнозирование развития артериальной гипертензии по традиционным факторам риска и параметрам вариабельности ритма сердца // Фундаментальные науки и достижения клинической медицины и фармации: Тез. докл. 57-й научной сессии ВГМУ. - Витебск, 2002. - С. 52-54.

14.Сиваков В.П. Подпалов В.П., Деев А.Д. Оценка информативности вариабельности ритма сердца при артериальной гипертензии // Фундаментальные, клинические и фармацевтические проблемы патологии человека. Выпуск второй: Тр. сотрудников ВГМУ. - Витебск, 2003. - С. 123-127.

15.Сиваков В.П. Логит-регрессионная модель риска прогрессирования артериальной гипертензии // Достижения фундаментальной, клинической медицины и фармации: Тез. докл. 59-ой научной сессии ВГМУ. - Витебск, 2004. - С. 5456.

16.Сиваков В.П. Сравнительная оценка параметров вариабельности ритма сердца при проведении стандартных нагрузочных проб: в плане прогнозирования развития и прогрессирования артериальной гипертензии // Вестник ВГМУ. -2004. - Т. 3,№ 2. - С . 39-46.

17.Podpalov V.P., Sivakov V.P., Stchastlivenko A.I. Heart rate variability and development of the mild arterial hypertension // Journal of Hypertension. - 1999. - Vol. 17(suppl.3).-P.S48-S49.

18.Podpalov V.P., Sivakov V.P. Predictive value of heart rate variability for the development of arterial hypertension // Journal of Hypertension. - 2000. - Vol. 18 (suppl. 2).-P.S173-S174.

19.Podpalov V.P., Sivakov V.P., Deev A.D., Zhurava V. Predictive value of risk factors and heart rate variability for the development of arterial hypertension // Journal of Hypertension. - 2004. - Vol. 22 (suppl. 2). - P. S385-S386.

Дата сдачи в печать 20, ОЯ. 2004 Формат 60X84/16 Тираж 100. Заказ 1399 Печ. листов 1.0 Отпечатано на ризографе в Витебском государственном медицинском университете Лиц. ЛВ № 232 от 30.04.04 г. 210602, г. Витебск, пр. Фрунзе, 27, тел.: (0221) 37-21-07

Р17Ю5

Проблема артериальной гипертензии (АГ) остается одной из важнейших точек приложения современной кардиологии. Согласно данным JNC-7, во всем мире от данной патологии страдает около 1 миллиарда человек [94]. Распространенность ее в Российской Федерации составляет 39,2 % - среди мужского и 41,1 % - среди женского населения [70]. В Республике Беларусь распространенность АГ в отдельных регионах колеблется от 45 % до 69,2 % [51]. Повышенное артериальное давление (АД) является одним из ведущих факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии во всем мире [49,

163]. Факт значительной распространенности данной патологии среди насе ления, а так же большие экономические затраты на лечение и реабилитацию (особенно среди трудоспособной его части) [62], указывают на необходимость разработки новых методов ранней диагностики и профилактики АГ [57].

В настоящее время уделяется большое внимание изучению факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии. Известно, что их наличие способствует развитию и усугубляет течение АГ [73]. Но, несмотря на проводимые исследования по определению значимости факторов риска, до настоящего времени, остается открытым вопрос о роли симпатического отдела вегетативной нервной системы в развитии и прогрессировании АГ [227]. В кардиологической практике одним из традиционных методов изучения состояния вегетативной нервной системы является исследование вариабельности ритма сердца (ВРС) [214]. Проводимые исследования показали, что параметры ВРС являются независимыми от других факторов риска предикторами неблагоприятного исхода инфаркта миокарда (ИМ) [195], а также предикторами риска внезапной смерти после перенесенного ИМ [156]. Рассматривалась также возможность применения данного метода при массовых осмотрах населения [109, 115], однако, его прогностическая значимость в плане развития и прогрессирования АГ, до настоящего времени, остается не изученной.

Цель исследования: оценка прогностической значимости параметров вариабельности ритма сердца при проведении стандартных нагрузочных проб, как фактора риска развития и прогрессирования артериальной гипер-тензии.

Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Выявить прогностически значимые параметры вариабельности ритма сердца при проведении стандартных нагрузочных проб и основные факторы риска развития артериальной гипертензии.

2. Определить прогностически значимые параметры вариабельности ритма сердца при проведении стандартных нагрузочных проб и основные факторы риска в плане прогрессирования артериальной гипертензии.

3. Разработать математические модели развития и прогрессирования артериальной гипертензии на основании параметров вариабельности ритма сердца и основных факторов риска.

4. Оценить информативность нагрузочных проб (активной ортоклино-статической, информационной, велоэргометрической) в плане развития и прогрессирования артериальной гипертензии.

Научная новизна исследования

Впервые:

• Проведено 5-летнее когортное исследование, с изучением факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии, параметров вариабельности ритма сердца, как в покое, так и при выполнении комплекса стандартных нагрузочных проб (активной ортоклиностатической, информационной и велоэргометрической). Показано, что наиболее информативным в плане прогноза развития и прогрессирования артериальной гипертензии, является определение параметров вариабельности ритма сердца во время выполнения активной ортоклиностатической пробы.

Установлено, что построить модель риска развития артериальной гипертензии с адекватным уровнем специфичности и чувствительности л представляется возможным только при включении показателя частоты сердечных сокращений (ЧССс/о) при проведении активной ортоклиностатической пробы, наряду с показателями индекса массы тела и порога вкусовой чувствительности к поваренной соли. Показано, что при включении в модель параметров вариабельности ритма сердца при проведении активной ортоклиностатической пробы (SDNNc/n и LFc/n%) удается улучшить ее чувствительность, при этом значимость приобрел показатель пола.

Показано, что для моделей прогноза прогрессирования артериальной гипертензии достаточного уровня специфичности и чувствительности удается достичь при включении показателей возраста, индекса массы тела и показателя диастолического давления при проведении активной ортоклиностатической пробы (ДАДс/о)- Выявлено, что введение параметров вариабельности ритма сердца при выполнении активной ортоклиностатической пробы (SDNNc/n и LFC/n%) позволяет увеличить прогностическую значимость модели риска прогрессирования АГ за счет повышения ее чувствительности.

Рассчитаны конкретные профили риска, на основании которых можно судить об индивидуальной предрасположенности к развитию и про-грессированию артериальной гипертензии.

Практическая ценность работы

Данные проведенного исследования могут быть использованы для планирования лечебно-профилактических мероприятий.

Сравнительный анализ нагрузочных проб (активной ортоклиностатической, информационной и велоэргометрической) позволил выявить наиболее информационную в прогностическом плане - активную ортоклиностатиче-скую пробу.

Данные о вкладе параметров вариабельности ритма сердца и отдельных факторов риска развития артериальной гипертензии позволяют сформировать приоритетные профилактические направления. Этому служит разработанная методика донозологической диагностики лиц, предрасположенных к развитию артериальной гипертензии.

Разработанная методика обследования позволяет сформировать группу больных с АГ I ст., склонных к прогрессированию заболевания, выделяя при этом наиболее значимые прогностические факторы. Это позволяет дифференциально подходить к медикаментозной терапии и снизить экономические затраты, связанные с лечением артериальной гипертензии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Применение активной ортоклиностатической пробы расширяет прогностические возможности в плане прогноза развития и прогрессирования артериальной гипертензии.

2. Определение параметров вариабельности ритма сердца при проведении активной ортоклиностатической пробы улучшает качество прогноза развития и прогрессирования артериальной гипертензии.

3. Разработанные прогностические модели позволяют проводить отбор лиц с высоким профилем риска развития и прогрессирования АГ для проведения дальнейших профилактических мероприятий и оптимизации лечения.

ВЫВОДЫ

1. Наибольшей информативностью в плане прогноза развития и прогрессирования АГ при сравнительном анализе АОП, ИП и ВЭМ обладает АОП.

2. Введение в модель риска развития АГ параметра ЧССс/о (р = 0,035) при выполнении АОП позволяет достичь адекватного уровня ее достоверности (х = 26,4, р < 0,001), при этом наиболее значимыми параметрами являются ИМТ (р = 0,005) и ПВЧС (р = 0,048).

3. Включение параметров ВРС , в модель риска развития АГ значительно Л повышает прогностическую мощность модели (х = 41,9, р < 0,001) с увеличением ее чувствительности с 71,4 % до 95,2 %. Наиболее значимыми параметрами являются пол (р = 0,029), ИМТ (р = 0,020), ПВЧС (р = 0,029), SDNNc/n (р = 0,026) и LFC/n% (р = 0,028).

4. Введение в модель риска прогрессирования АГ параметра ДАДс/о (р -0,034) при выполнении АОП позволяет достичь адекватного уровня J достоверности (% = 18,1, р < 0,001), при этом наиболее значимыми параметрами являются возраст (р = 0,036), ИМТ (р = 0,005).

5. Включение параметров ВРС в модель прогрессирования АГ значительно повышает прогностическую мощность модели (%2 = 37,8, р < 0,001) с увеличением ее чувствительности с 60,0 % до 70,0 %. Наиболее значимыми показателями являются: возраст (р = 0,029), ИМТ (р = 0,004), ДАДс/о (Р = 0,011), SDNNc/n (р = 0,014) и LFc/n % (р = 0,028).

6. Полученные модели могут применяться в качестве метода определения индивидуального пятилетнего риска развития и прогрессирования артериальной гипертензии и формирования групп риска для проведения профилактических и лечебных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Прогностические модели риска развития АГ целесообразно использовать при проведении профилактических мероприятий с целью формирования групп высокого риска. ^

2. На основании рассчитанных профилей риска прогрессирования АГ рекомендуется формировать группы пациентов с АГ I ст., неблагоприятные в плане дальнейшего прогрессирования заболевания, для углубленного обследования, подбора соответствующего лечения и дальнейшего наблюдения.

3. Активную ортоклиностатическую пробу, как простую для выполнения и достаточно информативную, целесообразно использовать для определения профилей риска развития и прогрессирования артериальной гипертензии.