Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Прогнозирование повторного кровотечения из язв желудка и 12-перстной кишки и тактика лечения

VILNIAUS UNIVERSITETAS

Rnnkrnscio teisemin

JUOZAS PUNDZIUS

PAKARTOTINO KRAUJAVIMO IS SKRANDZIO IR DVYIIKAPIRSTÊS 2ARNOS OPU PROGNOZAVIMAS IR GYDYMO TAKTIKA

14.00.27. - Chirurgija

Autoreferaias DISERTACIJOS MEDÏCINOS HOKSLlf KANDIDATO LAIPSNIUI tGYTI

VILNIUS - 1902

Darbas atliktaa Kauno Medidnos Akademijos I chirurgljos klinikoje

Mokslinis vadovas: medicinos mokalq kandidataa, docentas JOÑAS SOSAS

Oficialús oponentai: medicinos mokslq daktaras,

profesoriua PETRAS NORKÜNAS

medicinos mokslq kandidatas, docentas ALOIMANTAS BUBNYS

Vertinanti lataiga: Vilniaus universitetiné

greitosios pagalbos ligoniné

Disertad jos gynimaB ivyks 1992 m. Z¿',<¿¿iO "Ct" ({Jva 1. specializuotos moka1Inés tarybos D 061.01.07 prie Vilniaus Universiteto medicinos fakulteto poaédyje. (M.K.Ciurlionio,21)

Autorefepatas i£sitjsta&r 1992 "CP

//// "

Specializuotos tarybos mokslinis sekretorius medicinos mokslij daktaras, profesorius

^ L. MAClüNAS

Nors taip vadinamoje "Cimetidino eroje" zymiai oumazejo hoapitalizacijoa apimtis del nekoraplikuotoa opaligea, taciau kraujavimij is opvj skaiciua pastoviai dideja tD.A. Gilbert,1990). Neziurint gaatroenterologijos, chirurgijos, endoakopines pagalboa pazangos ■ miratamumas per eilq desimtraeciij del sios patologijos isazai keifiiasi ir literaturos duomenimis islieka 8-14% {W.L.Peterson,1990; D.A.Gilbert,1990: H.Troidl ir kt.,1986;). Tai lemia vis dideane dalis vyresnio amgiaua ligoniij, kurie greta kraujavimo is opu serga kitomis sunkiorais ligoraia.

Siq problem^, atrode, , gales isaprqati diagnoatinea endoskopijoa pazanga if nauji kraujavino atabdyiao budai: termokoaguliacija, lazerioltoagul iaci ja, injekciniai raetodai. Nora siu priemoniy pagalba kraujaviraq pavykata austabdyti 85-91% atvejn , taciau da2niausiai per pirniaa dvi paraa po endoakopines hemoatazes kraujaviraaa vel paaikartoja Iki 30-42% (S.Brearley, ir kt.,1987; D.M. Jenaen,1990; C.P. Swain,1989; Jensen,1990)

Pasikartojus maayviaa kraujaviraui atacionare, gydyoo rezultatai buna blogi. Tokiaia atvejais bendraa ir pooperacinia mirstamuiaas 4-10 kartu dideania, nsgu gydant pakartotinai nekraujavusius llgoniua (F.T.de Dorabal ir kt.,1986; F.J.Branicki ir kt.,1990; (Q.C.Jiranek ir kt.,1990). Pooperacines kompl iltaci jos, atitinkamai, daSnesnes 3 kartua (D.A. Gilbert, 1990).

Literaturoje nera vieningos nuoraones, kuris endoskopinio gydyrao budas gerlau auatabdo kraujavimq ir apsaugo nuo jo recidyvo ankatyvame keletoa parq laikotarpyje (W.L.Peterson, 1990).

Si aituacija verte ieakoti pakartotino kraujavimo (PK) po endoskopinea heraostazea prognozavirao kriterijg, kuriu pagalba btitij galiraa pagrlati chirurginio gydyrao taktikq, tai yra, intenayvial paruo5ti ir, kol nepasikartojo kraujaviraaa, operuoti didelea PK rizikoa ligoniua, ne2iurint ji4 am2iaua, nea aenyvo amziaua ligoniai lengviau iSlaiko operacijq, negu beaitQsiantt ar paaikartojuai kraujavimq (H.E.Gordon, 1975 ). Literaturoje pateikiami gana akirtingi kraujavimo recidyvo prognozavimo kriterijai (A.G.Morgan ir kt.,1988; F.J.Branicki ir kt.,1990; F.T.de Dombal ir kt., 1990; B.B.rpySHHK,1988 ) .

3

Kai kurie sig autorig siûlomi kriterijai, musg nuomone, negali buti informatyvûs PK prognozavimui. Kita vertus, Lietuvoje iki âiol nebuvo bandymv) panaudoti kompiuteri PK prognozavimui ir ja pagristi gydymo taktikq.

Sie neiasprejati klausimai ir sudarè raùsii darbo tiksXq: Sudaryti pakartotino kraujavimo la okrand2io ir dvylikapirâtéo zarnos opt) po endoskopinés heaostazés prognozavimo sisteEU), pagal kuriq galima grlsti tolesnç kraujuojancii) ligonit) gydymo taktikq.

Siam tikslui pasiekti reikéjo issprçsti uzdavinius:

1. ïvertinti, lcaip keiciasi ligoniy serganCiu kraujuojanciomis skrandzio ir dvylikapirstès zarnoa opomis sudètis, kuri gali turéti ^takos kraujavimo pasikartoj ioiui po endoskopinés hemostazés.

2. IÈnagrinéti pakartotino kraujavimo reiksmç ligonit] gydymo eigai ir rezultatams.

3. Nustatyti esminius faktorius ir informatyviausius kraujuojan£ii)ju iâ skrandâio ir dvylikapirstès zarnos opi} poâymiua, atspindin£ius didâiausiq pakartotino kraujavimo tikimybç po pirminés endoskopinés hemostazès.

4. Paruosti pakartotino kraujavimo tikimybès ir liekamoaios rizikos prognozavino modeli bei pritaikyti ji analizei Personaliniu koEpiuteriu.

5. Xvertinti endoskopinés heeostazéB raetodij bei medikamentinio gydymo efektyvumq laikinam ir galutiniam kraujavimo i£ opi] stabdymui.

6. Pagristi kraujuojanëiq iS skrandzio ir dvylikapirâtés zarnos opi) ligonii] gydymo taktikq, remiantis pakartotino kraujavimo prognozavimu ir medikaraentinés bei endoskopinés terapijos efektyvuao rezultatais.

7. Paruoâti standartizuotus kraujuo janc itiji) i virsutini virêkinimo traktq ligos istorijos dokumentus, tinkancius greitan duocienti apdorojiiaui ir pakartotino kraujavimo prognozavimui personaliniu kotapiuteriu.

Hokslinis darbo naujumas Pirniq kartq Lietuvoje nagrinèjamas pakartotino kraujavimo prognozavimas po endoskopinés hemostazès. Tq buvo galima padaryti Kauno akadeainése klinikose, turinciose dideiç kraujuo janCii) is skrandzio ir dvylikapirstès zai\ os opu

4

ligoni.4 endoakopinés terapijoa patirtt. Pirmq kartq kompíuterinée analizés pagalba objektyvizuoti pakartotino gastroduodenalinio kraujavimo' rizikos faktoriai ir juoa atspindintys pozyraiai. Iä daugelio anamnestinivj, klinikinixj, endoskopinii), laboratoriniu pozyraiq pakartotino kraujavino prognozavimui atrinkta 12 pozyniu» kuritj dalia (intervalq trukmé tarp kraujavimo epizodu, Hb kritimo greitia, opos plotas, joa pobúdia, kitos opos konplikacijoa, lytis, vémimu skaicius) iki siol nebuvo naudojami literatûroje nurodomoae prognozavimo aisteraoae. Jrodyta , kad kai kurig autorig pakartotino kraujavino prognosavime naudojacii poäyraiai (arozius, Hb rodiklis <100g/l, kraujavino faktaa endoskopijoa metu, akrandzio turinio pobüdio) yra neinforraatyvüe,

Paaiüiyta pakartotinq kraujavinq atspindinSiij poäyraiy klasifikacija, parerota patogeneziniaia faktoriais.

Reraiantis tyriiaq rezultataia aukurtas originalua prognozavirao modelis kiekvieno ligonio pakartotino kraujavimo tikimybei ir liekaraajai rizikai apskai£iuoti. Taip pat sukurta korapiuteriné duomeng kaupiao ir analizés prograna, tinkama naudoti greitam pakartotino kraujavino prognozavimui.

Remiantis pakartotino kraujavino prognozaviniu,

patikslinta kraujuojandiu íü akrandzio ir dvylikapirâtèa zainos орч ligoni4 gydyrao taktiUa.

Praktinô reikâcè

Jau paciq darbo temq ir tikslq lécó praktiné reikmé Siuolaikiskai pagrtsti kraujuojanöiq iä akrandâio ir dvylikapirstès zarnos орч gydyiso taktikq. Paruostq pakartotino kraujavioo tikinybèa prognozavino kompiuterinQ siateaq, padedanSiq nuatatyti gydyrao taktikq kraujuojantieras iä орц ligoniarao, galiraa naudoti visóse Lietuvoa ligoninése, kuriose atliekamoa endoskopijoa ir yra peraonalinia kompiuteris. Patobulintos kraujuojanöiu ligoniu atebéjino priemonés (dvikanaliai zondai ir aStyscio rezervuarai skrandSio plovimui). ISanalizuotaa endoakopinio bei raedikamentinio gydynio netodi) efektyvumas galutiniara kraujavimo atabdynui, leidäia pateikti praktines äiij raetodu naudojiino rekoraendaci jaa. äie pasiùlynai ir patobulintoa ligoniu atebéjino priemonés, kartu su pakartotino kraujaviao prognozavimo sistema, koreguoja ir padeda parinkti kiekvienan

5

ligoniui individualij gydyraq. Tai leidzia tiketis geresnii] gydymo rezultatq.

Darbo aprobacija ir publikacijos

Pagrindiniai darbo teiginiai paskelbti pranesimuose Septint§jame pasaulio lietuviq mokalo ir kürybos simpoziume 1991 m. Kaune, VII pab&ltijo chirurgij konferencijoje Rygoje 1991m., taip pat aprobuoti tarpkatedriniame Kauno medicinos akademijoB chirurginiij kliniky ir katedrq posedyje 1992.03.30. Tyrinejimq rezultatai paskelbti 5 publikacijose.

Idieginaa 1 praktikq

Pakartotino kraujavimo tikimybea prognozavimo modelis Idiegtas Kauno Akademiniq klinikij I chirurgijos klinikoje. Sioje klinikoje tdiegtos autoriaus pasiülytos kraujuojanciq i virsutini virskinimo traktq ligoniy paruosimo operacijai ir stebejimo priemonea (dvikanaliai zondai skrandzio plovimui ir sistema pastoviai skyscig instiliacijai). Paruosti ir naudojami atandartizuoti ligoa istorijos dokumentai, leidziantya patogiai suvesti duomenis i kompiuterin§ Programm.

DiBcrtocijoß strukture.

Di8ertacija parasyta lietuviskai, uzima 149 masinrascio puslapius. Darbe 35 diagramoB, 42 lentelea, 3 priedai. Dalys: tzanga, temos aktualumas literatüros duomenimia, 4 rezultatq skyriai, aptarimas, isvados, praktines rekomendacijoa ir literatüros sqrasas, i, kuri, itraukta 167 saltiniai.

DISERTACIJOS TURINYS

Medäiaga ir tyrinejino Betodai. Ieskodami informatyviq pakartotino kraujavimo rizikos kriterijq, analizavome 1982-1991 ra. laikotarpyje Kauno akademinii) kliniku I chirurgijos klinikoje gydytg 949 kraujuojancig ia skrandzio arba dvylikapirätea zarnos opg ligoniu duomenis. Atvykua tokiems ligoniams i kliniku budintya endoskopuotojai akubiai padaro ezofagogastroduodenofibroskopijq (EGDFS). Nustat^ kraujavimo faktq, 659 ligoniams stabde j i,

termokoaguliaciniais, injekciniais arba kombinuotais büdais. Nesustabdzius kraujavimo, ligoniai buvo opt'ruojami

6

nedelsiant. Po endoskopinéa hemostazés su&idaro galimybés ligont istirti ir paruosti operacijai. Endoskopiné terapija galutinai sustabdé kraujaviraq 316 ligonit), kurie nebuvo operuoti. Taciau 75 ligoniaraa kraujavimaa po endoalcopinés hemostazés vél pasikartojo 10 dienij laikotarpyje. Pakartotinu kraujaviniu (PK) po endoskopinés henostazós vadinome situacijq, jei kraujavimaa atsinaujino 10 dienq laikotarpyje po to, kai uzbaigiant endoskopijq nebuvo kraujavimo áymiq Visi sie 75 ligoniai sudaré pagrindin^ grupq. I kontrolinq grupQ ijungéme 100 neoperuotij ligonit, lturieias kraujavimaa buvo galutinai sustabdytas endoskopijoa metu, tai yra nepaaikartojo per 10 diemj.

X§ ligoniij registradjos gurnalq ir kasmetiniq darbo analizés dokumentti visq 949 ligoniq 34 poáyiaiai buvo traáyti t standartinés kompiuterinés prograaoa "DBASE 3PLUS" pagrindu sukurtq duonenq kaupino bazQ. Remdamiesi literatura ir turiraos raedáiagoa analize sudaréme sqrasq 59 poSymit] , kurie galétij turéti itakos kraujavimo atainaujinimui po endoskopinés hemostazés. Sie pagrindinés ir kontrolinés grupea pacienti) pozymiai iá ligos iatoriju ir endoskopiniu tyrirait lapq buvo papildoaai iraáyti 1, duomemi kaupimo masyvq.

Peraonaliniu kompiuteriu IBH AT-286, naudodami kompiuterinq "KPI INFO" programa, iáanaliüavome poSymin pasiskirstymo daSnt pagrindinéje ir kontrolinéje grupése. atrinkome 19 statiatiákai patikinii pakartotino kraujavimo rizíkos poáymiij. Siq poáymiu koreliacijq ir informatyvums dar kartg patikrinorae stacionsriniu VS-1036 kompiuteriu naudodami "BMDP statistinio paketo" paáinganinés analizés programas ir atrinkome 12 vertinglausiii pakartotino kraujavimo rizikq atspíndinciq pozymitj. Pritaik^ Cox'o iSgyvonamumo regresinio modelio formula, aukúréme pakartotino kraujavimo prognozés modeli,, kurio patikimumq patikrinome analisuojanam ligoniq kontingentui. .

Standartinés programos "CLARION" pagrindu suküréae kompiuterinQ programq ligonit), krau juo janóiij i viráutinq virskinamojo trakto daU, duomenq kaupitaui, analizei ir prognozavimui. Paruoséme standartizuotus ligos iBtorijoa dokumentu3: pirminio ligonio apaiúroa, endoskopinio tyrimo lapus.

Medäiagos Charakteristika ir bendri gydymo rezuitatai

Klinkoje 1982-1991m. laikotarpyje gydytij kraujuojanciij is gastroduodeniniij opu ligoniij skaicius (949) padidejo net 7 kartus, lyginant su 1951-62 metais, kai del sios patologijos gydyti tik 137 pacientai. (E.Rimsa,1964) . Vis daugiau gydoraa vyresnio amziaus zmoniij. Jei 1952-61 m. is opu kraujuojanciij ligoniij vyresniu, negu 70 m. amziaus buvo tik 2.1%, o vyresniij, negu 80 m. visai nebuvo, tai paskutiniame desimtmetyje gydyta 15.5% ir 6.5% atitinkamo amziaus pacientij. Pasikeite vyru ir moterij santykis, kuria 1952-61 m. buvo 5.5:1, o 1982.-1991 in. tapo 2:1. Vis daugiau gydyta ligoniij, kuriems kraujavimas buvo pirmasis opaliges pasireiskimo simptomas - 37.717.3%, kai tuo tarpu 1952-61 m. kraujuojanciljjij be opines anamnezes buvo tik 1.611.1%. Per pastarqji desiiatmetl is letiniij dvylikapirstes zarnos opij kraujavo 486 (51.2ll.6%), o is letiniij skrandzio opu jau net 399 (42.Oll.6%) ligoniai. Vienas is gastroenterologijos teiginivj yra opaliges paümejimij sezoniskumas, taciau nustateme, kad kraujavimo is skrandzio ir dvylikapirstes zarnos opij daznis nesusij^s 3U sezoniskumu - daäniausiai kraujavimas pasireiske vasarq -29.9ll.5X ir ziemq -24.7ll.4X visij atvejij. Ypaö daug vaaar«. kraujavo is skrandzio opij -35.3i2.4X. Kraujuo janciqjij is opij ligoniij sudeties pasikeitimai rodo, jog mazeja kraujavimt) dalis del klasikines opaliges, o vis daugiau gydoma ligoniij kraujuojanciij is simptominiij, iseminiij ir medikamentiniij opq. Sios opos skiriasi nuo klasikiniij opu ne tik klinikine eiga, bet ir morfologija, gyliu, dugno degeneraciniais pakitimais. Tai turi reiksmes savaiminiams arterinio kraujavimo stabdymo mechanizEiacis, o tuo paciu ir kraujavimo eigai.

Kraujuojantys i virsutin^ virskinamojo trakto dali ligoniai 1 klinikq atvyko vidutiniskai po 62.1 val. nuo kraujavimo pradzios. Per pirmsj parq atvyko 46.6ll.6X, antrq -17.3±1.5X ligoniij. Gastroduodenoskopija atlikta 95.110.7% lißoniams, is kuriij 76.011.2% atveju endoskopija atlikta per pirmas 2 val. nuo atvykirao 1 stacionarq. Endoskopijos metu kraujavimo priezastimi dazniausiai nustatyta letine skrandzio ar dvylikapirstes zarnos opa - 59.6%, erozinis gastritas

8

17.0%, Mallory-Waisg sindromas - 6.0%, vezys - 5.6%, vong varikoze - 5.3%, limine opa 4.2%, anßiodisplazija - 2.3%.

Endoskopijos metu kraujavimas stabdyta3 659 (70.3±1.5%) ligoniams tvairiais büdais: spirito arba adrenalino injekcijorais - 23.5%, monopoliarine elektrokoaguliacija -8.7%, bipoliarine - 6.2%, lazeriu 5.5%, bei korabinuotu injekciniu- monopoliariniu - 27.3%, injekciniu - bipoliariniu büdu - 26.8%. Kraujavimo nepavyko sustabdyti 25 (3.8%) kraujuojantiems is skrandzio ar dvylikapirätes äarnos opi) ligoniams ir jie buvo operuoti neatideliojant.

Endoskopijos metu sustabdyta3 kraujavimas leido pakeisti krau juo janciij ligonit) gydymo taktikq. Po endoskopinea hemostazea susidaro galimybe pilniau istirti, paruoäti ligonius operacijai, kompensuojant aneraijq ir koreguojant homeoataz^. Lyginant su periodu, kai nebuvo endoskopinea terapijos, sumazejo operacijq skaiciua pirmomia paromia po atvykimo X stacionarg. Via maziau ligoniu operuota maayvaua kraujavimo fone: 1982m.- 35.1% , o 1990m.- 15.3%. Nora ir nezymiai, bet paatoviai ma£eja bendras operacijij skaicius -nuo 75.1% - 1982 m. iki 60.0% - 1992 raetaia. Tai leido paaiekti gana gerua gydymo rezultatus. Per 1982-1991 n. kraujuojancin iä akrandäio ar dvylikapirätes zarnoa opij ligoniu mirstamumaa buvo 6.5l0.8% (pooperacinia - 6.2±1.0%), o pooperacinea komplikacijos audare 16.3±1.5%.

Nora endoakopija gymiai palengvina kraujuojanciu ligoniit gydymq, taciau ji neapsaugo nuo pasikartojanäio kraujavimo. Is 659 ligoniq, kuriema endoakopiskai buvo austabdytas kraujavima8, 75 (11.4+1.2%) ligoniams jis vel paaikartojo 10 pari) laikotarpyje. Dazniauaiai (76.0±1.7%) kraujavimas atsinaujino per pirmas 2 paraa po endoskopinea hemostazea, Pasikartojus maayviam kraujaviraui stacionare, gydymo rezultatai buvo nepatenkinami. Tokiais atvejais bendro ir pooperacinio mirstamumo rodikliai buvo daugiau negu 8 kartus didesni, negu gydant ligonius , kuriema kraujavimas nesikartojo (atitinkamai 34.7±5.5% ir 4.2*0.9%). Taip pat 2.7 karto buvo dazneanes pooperacinea komplikacijos (atitinkamai 30.6*5.32% ir 13.4*1.45%) (1 diagraraa)

1 diagrama

Pooperacinés komplikaci jos ir mirstamuraaB operuojant pasikartojusio ir nepasikartojusio kraujavimo tie tu.

Prooontsi

Sie rezultatai isryskina PK prognozavimo svarb«. Tai ir verté mus ieskotl objektyviq PK rizikos faktoriq ir рогупйц.

Rizikos faktoriai ir pozyniai atepindintys pakartotinq kraujavimq iS skrandzio ir dvylikepirstés zarnos opq

Daugelyje literatüros saltinii) nurodomi tvairüs faktoriai ir pozymiai, kurie turi itakos kraujavimo atsinaujinimui (F.Puccio,1986 ; Y.Oshita,1985 ; G.C.Jiranek,1990 ir kt.) Taciau autoriai, pabrézdami vienij pozymiq, ypac endoskopiniy, svarba, neretai isleidäia is akiracio kitus kriterijus, turinôius ne maSesnç prognostinç vertç.

Sténgémès Vienodai metodiskai ivertinti daugelio (59) poïymii) informatyvumq PK rizikos atzvilgiu. Visus pozymius, kurie galéjo bùti vertingi, suskirstéme i anamnestinius, klinikinius, endoskopinius, laboratorinius. Analizç vykdéme vienoda auksciau pateikta metodika ir atrinkome 12 pozymiij, informatyviausiai atspindinfiiq PK tikïmybç. Isrinkome tik tokius pozymiua, kuriuos galime ivertinti tuoj pat ligoniui

10

atvylcus i stacionarq (1 lentelé) .

Pakartotino kraujavimo rizikos informatyviausig reikSmiu tikinybó

po2yaiai

1 lentelé ir jg

Eil .1 PAKARTOTINO KRAUJAVIMO I INFORMATYVIAUSIA I PAKARTOTINO

Nr. I RIZIKOS P02YMIS I P02YMX0 REIKSMÉ I KRAUJAVIMO

I I I TIKIMYBÉ

1. I Gretutinés ligos I kepeny Xigos I 0.93

2. I Kitos opoa koraplikacijosl penetrad ja I 0.86

3. I Vémimu akaiciua* I > 2 kartxj I 0.83

4. I Opos plotas I > 0.045 da* I 0.80

5. I Intervalg trukné tarp I I

I kraujavimo epizodij* I < 9 val. I 0.80

6. I Soko indekgas** I > 1.0 I 0.77

7. I Hb mazéjitao greitis*** I > 3.0 g/l/val. I 0.77

8. I Arterijos trombo bükló I -atvira arterija I 0.63

I (vertinaaa endo3kopijos I -kresulys ant oposl 0.69

X netu) I -3vie2iaa troabas I 0.73

9. I Véoalq pobúdis* I SvieSias kraujas I 0.71

10- I Kiti gleivínéa defektai I 2 ir> létinés opoal 0.69

11. I Lytis I vyras I 0.54

12. I Opos pobúdis ■ I létiné I 0.53

* duooenys suzinorai 1S etnaanezéa

** pulso daSnis padalintaa iá siatolinio AKS reismós.

*** Ig Hb norraos rodiklio atiataa Hb rodlklis atvykus 4 klinikq ir padalinta is kraujavino trukmés iki atvykstant. Visu pozymiq statistinis patikimuraas (p<0.05) Norint paaiákinti 9i\| poSymii) rys^ su PK rizika, reikia juos analizuoti no pagal nUstaty&o büdq (anaranezq, klinikq, endoskopijq), o pagal tai, kokiua pakartotinq kraujaviraq lenianciu3 faktorius jie atspindi. Kai kurie autoriai, kalbédarai apie PK rizikoa faktorius, nurodo ligonit) amzii), lyti,, kraujo ABO grupes, henodinanikoa kompensavimui reikalingo perpilti kraujo kieki, kraujavimo intensyvuraq stacionarizavimo metu, "Svieáio kraujavimo" faktq ir pan. (T.C.Northf ield,1971; J.M.Duggan,1972; C.J.Gostout,1988;

11

Y.Oshita,1986). Manome, kad visi sie isvardinti reiskiniai nera PK lemiantys faktoriai, o tik juos atspindintys pozymiai. Remiantis C.P.Swain (1990) teorija, galima isskirti pagrindinius patogenezinius pakartotino kraujavimo is opu faktorius:

- stambi arterija ir didelis Jos defektas,

- apie arterijq esancilj audiniij pakenkimas, trukdantys savaiminiams hemostazes roechanizmams,

- kraujo kresumo ir trombo forraavimosi sutrikimai,

- tromba ardantys faktoriai.

PK rizikos pozyiaiq analizei palengvinti pasiüleme originaliq jij klasifikacijg, paremtq pozymiq nustatyrao büdais ir PK lemianciais faktoriais.

Arterijos ir Jos defekto dydzio nustatymas turetq didziausiq vert? prognozuojant pakartotina kraujavimq. Taciau literatüroje nerasta pakartotino kraujavimo tikimybes analizes pagal eroduotos kraujagysles ir jos defekto dydi,, isskyrus P. Wara (1985) rekoraendacijas endoskopijos metu vertinti kraujagysles diametrq. Müsu klinikoje endoskopijos metu buvo bandoma vertinti kraujagysles spindi, taciau patirtis rodo, jog sunku tiksliai nustatyti kraujagysles diametrq is endoskopinio vaiado. Todel patikimos analizes negalejome padaryti, tik norime pazymeti, kad visais atvejais, kai endoskopijos metu buvo vertintas arterijos diametras, kraujavimas pasikartojo.

Arteriografinis ar ultragarsinis doplerinis opos dugne esancios kraujagysles diametro nustatymas galimas tik kai kuriose klinikose, turinciose tokiq aparatürq (A.G.Morgan ir kt.1988).

Kraujavimo intensyvumg, kuris bene geriausiai nurodo pazeistos arterijos defekto dydi, galima nustatyti is anamnestini<4, klinikiniy, laborator ini«i tyriraq duomeni), ivertinamu tuoj pat atvykus ligoniui 4 stacionara.

Vemimo krauju (hematinu) skaicius informatyviai atspindi PK rizikq. Jei ligonis iki atvykstant i stacionarq visai neveme, PK tikiraybe yra tik 0.34 , kai tuo tarpu Venus 2 ir daugiau karty, ji padideja iki 0.83 (p<0.001). Svarbus ir iSvenito turinio pobüdis. Jei ligonis veme svieziu krauju ar

12

kresuliais, PK tikimybé sergant skrandzio opa yra 0.71, o dvylikapirstés zarnos opa - 0.69. Jei vemiama "kavoa tirsciais", PK tikimybé raazéja - atitinkamai, 0.44 ir 0.47 (p<0.03). Galvojome, kad kraujavimo intensyvumg geriau galétij atspindéti vémimq daznia per parq ir raaziauaio intervalo tarp vémimo epizodq trukmé. Nuatatéme, kad vémua du ir daugiau karti) per parq PK tikimybé padidéja 2 kartua (p<0.05), o esant mazesniam, negu 4 val. intervalui tarp vémimo epizodq PK rizika padidéja 3 kartua. Taciau po pazinganinéa kompiuterinéa analizéa is sios grupea pozymiq PK

prognozavimo modell buvo itraukti tik vémimo krauju skaiciaus bei vémalg pobüdzio pozymiai.

Analogiskai vertinant israatq pobüdl, ir melenos ekaiciq bei dazni, per parq, nenuatatyta atatiatiskai patikiraq skirtumq tarp pagrindinés ir kontrolinéa grupéa ligoniq. Kiek informatyveané buvo intervalq tarp melenoa epizodq trukmé. Jei ji mazeané negu 8 val. PK tikimybé yra 0.69 (p<0.02). Taciau sia pozymis buvo atmeataa po pazinganinéa kompiuterinéa analizéa.

Kraujavimo is орц eiga büna recidyvuojaneio pobüdzio: atairadus kraujavimui is pragrauátoa arterijos, laijungia savaiminiai kraujavimo atabdymo mechaniznai ir kraujavimaa laikinai sustoja, o po tara tikro laikotarpio vél kartojaai. PK prognozavimui labal avarbi Sio intervalo trukmé. Jei ji yra trumpesné, negu 9 val., PK tikimybé - 0.8 (p<0.001), o jei ji ilgesné, negu 24 val., PK tikimybé tik 0.33 (p<0.001).

Is anamnezés auzinomas alpino faktaa, nurodo, kad buvo hemoraginis sokas, atapindintis labai intensyvq kraujaviraa. Eaant alpimo faktui PK tikiaybé yra 0.67 (p<0,04), o buvua 2 ir daugiau alpimo epizodq - 0,77 (p<0.2),

13 klinikiniq po2ymig, atspindinCiq kraujavimo intenayvumq, isakirtini hemodinamikos sutrikimo pozymiai: tachikardija, arterinio kraujoapüd2io kritimaa, áoko reiskiniai. Literatüroje aiúloraa remtis siais pozyraiai3 prognozuojant pakartotinq kraujavimq (J.Leicester,1990; P.C.Bornman ir kt,1985; F.Puccio ir kt.,1986). Nepriestaraudami aieras teiginiama, тез isnagrinéjome pulao daznio, sistolinio ir diastolinio arterinio kraujo apaudirao rodiklius ir nustatéme, kad jie vertingi PK prognozavimui.

13

Taciau nustatene, kad isvestinis solto indeksas (pulso dagnis ¡k/ain.6 padalintas iS sistolinio AKS ¡minHgi) yra dar informatyvesnis. Esant soko indeksui mazesniam negu 0.7, PK tikimybe - 0.36 (p<0.002), o didesniajn negu 1, PK tikimybe padideja iki 0.77 (p<0.005). Kaip ir S.Brearley ir kt.,1987, roes soko indeksq itraukeme ^ pakartotino kraujavimo prognozavimo model],.

Literaturoje rekomenduojama kraujavlmo intensyvumq vertinti ir pagal Hb rodikli. Nurodoma sio dydzio riba (lib - 100g/l), kuri esanti reikaminga PK rizikai (R.G.Leicester,1990; T.C.Northfield,1971). Musu duomenimis si riba yra nazesne (Hb-70g/l). Tik suraazejus Hb < 70 g/1 padideja PK tikimyb<3 iki 0.66 (p<0.04 ), kai, tuo tarpu, Hb esant > 90 g/1 PK tikimybe yra tik 0,43 (p<0.02). Analogiski rezultatai gauti ir vertinant hematokrito reiksmes. Taciau £iuos kriterijus vertinome kritiskai, kadangi jie nurodo nukraujavimo dydi, bet gana netiksliai atspindi kraujavimo intensyvum^. PasiOleme skaidiuoti isvestin^ Hb nazejimo greicio per kraujavimo valandq iki atvykstant i stacionarq rodikli. Jei Hb maz^jlmo greitis buvo didesnis, negu 3 g/l/val., PK tikimybe yra 0.77 (p<0.0001). Tuo tarpu, kai Hb mazejimo greitia yra <1.2 g/l/val., PK rizika 1.6 karto mazesne (p<0.02). Po pirmines ir paSingsnines kompiuterines analizes sis rodiklis pasirode informatyvesnis usS abeoliucias Hb ir Ht reiksiaes. Todel mes tik Ji itraukeoe i pakartotino kraujavimo prognozavimo modelt.

Musi) rezultatai patvirtina literaturoje pateikiamus duomenis apie hemodinamikos korekcijai rekalingo perpilti kraujo kiekio informatyvumq PK rizikai (Y.Oshita irkt.,1986; Brearley ir kt.,1987). Taciau sio pozymio reikSaes galime suzinoti tik pra^jus 1-2 parous po. stacionarizavino, o tada jau .nebeaktualus PK prognozavimas. Todel Sis po£ymis neitrauktaa i PK prognozavimo model1.

Daugelis autoriq endoskopijos metu rastq kraujavimo aktyvumo laipsni sutapatina bu kraujavimo intensyvumu ir suteikdami jam svarbiq reiksmQ PK prognozavime (C.Chang-chien ir kt.,1988! P.L.Jeans ir kt.,1991; J.Leicester,1990; F.J.Branicki ir kt.,1990). Mes nianome, kad endoskopijos metu matant srovini, vangq kraujavimq ar tik nezyrnj tekejimq is po

14

kresulio, negalima teigti, jog lcraujagyslés defelstas didelis ar mazas. Ksant didaliaa kraujagy3lés defektui, etidoskopijos metu gali viaai nebüti kraujavimo zymiq, lcai yra susidar^B pilnai arterijos defektq uádarantia trombas arba kreSuXys. Vykatant fibrinolizel, kreáulio retrakcijai, gali atsirasti vangus tekéjiraas, o kraujo srovei iSstúmus aptirpdytq trombq, atsiranda srovinis kraujavimas. Taigi, PK rizikq daugiau lemia trombo buklé, o ne kraujaviao aktyvumo laipsnis tyrimo metu. Si teigini patvirtino ir raúsij rezultatai. Kustaténe, jog radus tik svieziq kraujq skrandSio spindyje PK tikimybó yra net didesné (0.83), negu radus artorini srovint kraujavimq (PK tikiinybé -0.68). Analizuont paáinganiniu

kompiuteriniu metodu kraujavimo aktyvuno laipanio poáymis

t

buvo ivertintaa, kaip visiskai nepatikimas (p<0.95). Analogiskai buvo atmestas ir kitas panasus pogymis issiurbto skrandzio turinio (kraujas, heaatinas, "Svarua skystis") reikstaé, nurodanti kraujavimo aktyvumq akrandzio zondavimo metu. PK risikai neturi reiksmés, ar endoakopija arba zondavimas atliekani aktyvaus kraujavimo metu, ar iaiklnai sustojusio kraujavimo laikotarpiu.

Apie kroujuojancio3 arterijos aplinkos pakitiaus daugiausiai informad joo gaunarae endoskopijos metu. Opoo pobúdis (létitié ar ürainé) netieaiogiai nuaako seni ar §vie2i pakitimai yra arterijo3 aplinkoje. Esnnt üninei opai PK tikinybé tik 0.28 (p<0.04).

Gana inforraatyviai arterijos aplinkos pakitinus atspindi opos dydis. Didesnés, negu 15 nnTopos linkusioa 2.8 karto dazniau kraujuoti, o nazesné3, negu 5 ma opos kraujuoja 2 kartus reciau (p<0.08). Taciau zsanéod» kad kompiuteriniaa prognozavimo nodeliui 'tikslingiau pateikti iávestini dydt -opos plotq, kuris apskaiciuojamas pagal gana neBudétingq fornulq. Kai opos plotas didesnia, negu 450 mía2, PK tikinybé -0.8 (p<0.0001), o kai opos plotas < 150mm2, PK - 0.36 (p<0.0001).

Opos gylis taip pat turi neabejotirios reikánés PK rizíkai. Radus penetradj«, PK tikimybé yra 0.86 (p<0.0001). Opij skaiciua taip pat turi itakos PK rizikai. Taciau tai priklauso nuo lydinciij opu pobüdzio. Jeigu randana keletaa létiniij optj, PK tikimybé didesné- 0.69 (p<0.1), o, jei

15

kraujuojanciq opq lydi usinés opos, erozijos, PK tikiiaybè sumazéja iki 0.43 (p<0.1). Galvojame, kad, esant skrandyje daugiau ûminio tipo gleivinés defektg, tokie pat uminiai procesai vyksta kraujuojancios, kad ir Xètinés opos, dugne ir aplinkoje. Dèl to pazeidziamos daugiau pavirsinés, be ryskeniy randinig aplinkos pakitimg arterijos. Todél ir PK tikimybé siuo atveju mazesnè.

Vyrq PK tikimybé -0.54 (p<0.02), o motem - 0.42 (p<0.02). Tai lemia, tikriausiai, opos pobúdis, nés vyrai dazniau serga klasikine tsisenéjusia opalige su ryskiais randiniais pakitimais, o moterys dazniau simptominémis greitai progresuojanciomis be ryskig degeneracinig aplinkos pakitimg opomis.

Eraujo fereauraq ir trombo büfelq atspindintya pozymiai. Analizuojant laboratorinius kraujo kreséjioo , kraujavimo laiko, protroobino indekso rodiklius, nenustatyta statistiskai patikinq skirtunq pagrindinéje ir kontrolinéje grupèje. Darome prielaidq, kad nezymûs kraujo kresumo sutrikimai néra leniantys veiksniai PK patogenezéje, tuo labiau, kad ir literatùroje neakcentuojama sio faktoriaus reiksmè. Kita vertus, sergant kraujo kreséjimq sutrikdanciomis kepeng ligomis: ci r02C i hepatitu, gelta, PK tikimybé padidèja iki 0.93 (p<0.05). Tuo tarpu, kitos lydincios ligos, net arteriné' hipertenzija, pakartotino kraujavimo rizikos nepadidina.

Viehas is svarbiausiq poÈymiq, ' atspindinôig arterijos defekte esancio trombo susidarymo stadijç, yra endoskopinis opos dugno vaizdas. Kol pilnoi susiformuoja trombas, jis praeina keletfj stadijg, kurig metu yra skirtinga PK tikimybé, tai yra, kai:

1) trombo néra (matoma kraujuojanti gysla) - 0.63 (p<0.3),

2) susidarçs dengiantis purpurinis kresulys - 0.69 (p<0.001),

3) sviezias raudonas ar ¡aélynas trombas - 0.73 (p<0.001),

4) senas juodas ar baltas trombas - 0.11 (p<0.001),

5) nebesimato trombo (opa padengta fibrinu) - 0.0 (p<0.001). Kai dél stenozés ar kresuliq nesimato visos opos, PK tikimybé yra 0.65 (p<0.001).

Disertacijoje taip pat isanalizuota daugelio kitg poáymiq reiksmè pakartotino kraujavimo rizikai. Nors Irodyta, kad

16

ligoniq anzius, opos lolcalizacija pagal sienelQ, kreivs, aukstl, atmosferinio slegimo pokydiai turi J,takos kraujaviiao atsiradimui, taciau nenustatyta jq reiksnea kraujaviiao recidyvui, Taip pat nenustateme buvusiq per foraci jq, kraujavimq fakto ir akaiciaus, vartotq pr iesuzdegiminiq, antacidiniq preparatq i,takos kraujaviiao atainaujinimui.

Pakartotino kraujavimo prognosavimo modelin

Kai kurie autoriai prognozuodami PK naudojasi tik keletu pozymiq pagrj,sta sistema: Forrest ( 1978) klasifikacija arba savo apskaiciuotorais nomograraomis (P.Frield ir kt.,1988; K.Thon ir kt.,1991; Y.Oshita ir kt.,1986). Mes manorae, kad tik naudojant kompiuterinius modelius galima tvertinti visq pozymiq kiekybines reiksmes, jij koreliacijos laipanius ir pateikti kuo tikslesnQ PK prognozq.

Kompiuteriniam PK prognosavimo modeliui pritaikerae Cox'o isgyvenamurao funkcijq, kuriai apskaiciavome isrinktq pozymiq skaitmenines reiksmes ir koeficientU3 3 lentele

Informatyvua pozymiai ir jq koeficientai naudojaini pakartotino kraujavimo prognozavimo modelyje

Eil I P02YMIS I P02YMI0 REIKSMES KOEFICIEN

Nr. I I TAS Bi

1. X Vemimq skaiciusl 0 - 1 - 2 - >2 0 .6401

2. I Vemalq pobudis XKraujaa-heraat.-skaid.akystis -0 .3364

3. I Intervalai tarpl

I krauj. epizodq I <9 - (10-23) - >24 val. -0 .0309

4. I Soko indeksas I <0.7 - (0.7-1.0) - >1.0 1 .7295

5. X Hb mazejimas I <1.0-(l.l-2.0)->2.0 g/l/val 0 .0554

6. X 0po3 pobudia I Letin^ - umine -0 .2380

7. I Opos k'omplikac I Nera-atenoze-penetracija 0 .6731

8. I Opos plotas I <150-{150-450)->450 mm* 2 .7 503

9. I Opq skaicus I 1 - 2 - >2 0 .6731

10. I Opos dugnas I Kraujavimas-kresulys-

I I svie2ias trombaa-senas

I I trombaa-heraatinas-fibrina3 -0 .3814

11. I Gretut. ligos 1 Kepenq ligos - kitoa -0 .3282

12. I Lytis I Vyras - moteris -0 .6553

Apskaiciuot.aspozyaiq skaitmenines reiksmos ir koeficientus galejome trasyti 4 Cox'o funkcijos formula: exp(GXi Bi ) S(t)=jSo(t)i , kur:

S(t) - iSgyvenaQumo (nekraujavimo) tikimybe

So(t)- reiskinye, kai isgyvenanuco (nekraujav.) tikimybe- 0.5 Xi - kiekvieno pozymio skaitceninis dydis, Bi - kiekvieno pozymio koeficientas.

Nustat«; siy po^ymii] interval!] reiksmes, kai PK tikimybe yra kuo artimesne 0.5, apskaiCiavome "So(t)" reiskinj, ir tokiu budu pabaigeme kurti originaliq PK tikimybes prognozavimo formula, i,rasytg i kompiuterio attaint}. Patikrinq modeli analizuojamam kontingentui, nustateme, kad j is 80.9-97.7» tikslumu prognozuoja PK tikimybe. 2inona, prognozuojant PK naujai atvykusiems ligoniaias, negalima tiketis sitokios tikslioB prognoses, bet patikrinimo rezultatai rodo, jog nodelis yra neabejotinai patikiraas ir naudotinas praktikoje.

Literaturoje pajskelbtq keleto PK prognozavimo modelii] tikslumas siekia 84% (A.Q.Morgan ir kt.,1988; F.J.Branicki ir kt.,1990; S.Brearley ir kt.,1990). Sie autoriai naudoja gana skirtingus ir tile 5 - 6 prognoses pozymius:

A.O.Morgan ir kt. S. Brearley ir kt. F.J.Branicki ir kt.

-besit^siantis krauj. -amSiua > 60 m." -amgius > 60 m.

-sistol. AKS <90 -soko indeksas -AKS kritioas

-Hb<100 g/1 -Hb<100 g/1 -Hb<100g/1

-alpimas -"svieMo kraujav. -"Svie5io kr. posS"

-dehidratacija poSymiai" -reikalingo kraujo

-kepenq ligos -vaiaty naudojimae kiekiB anemijos

-skrandin6 opa konpensacijai

Visi autoriai inforoatyviu poáyaiu laiko, kai Hb< 100 g/1, taCiau musí) duomenimis kritiné riba yra ¿emeané, tai yra, kai Hb< 70 g/1. Bet raes siülome nauja informatyvesnt rodikH - Hb (g/1) maSéjimo greiti per kraujavimo valandq iki atvykatant t stacionarfj. Sokq autoriai vertina taip pat nevienodai. Mes,

18

kaip S.Brearley, atiduodarae pirmenybs isveatiniara soko indekao rodikliui. Kitus po5ymius autoriai pateikia skirtingai. Is jvj nûs»i prognozavirao modelyje panaudotos tik "kepeny ligoa". Cia nerandane daugelio kitij nuatj atrinktu poâymiij atapindinciij arterijos defekto dydj, ir pakitinius apie jq bel trombo ir kreâumo bûklés faktorius (1 lontelé).

Pritariarae autoriaiss (A.Q.Morgan ir kt.,1988; P.T.de Dombal ir kt.,1986), kad kiekvienam pacientui butina nustatyti liekamqjfi PK rizikq per pirmas 2 paras po endoakopinèa heraostazès - didâiau3ios PK rizikoa laikotarpiu.

Kiekvienaia ligoniui prognozuodarai PK tikimybç, trasome 12 poâymivj reiksmes t atandartinè3 "CLARION" prograiaoB pagrindu sukurtq duomenv kaupirao maayvq, kuris sujungtas su prognozaviino modelio formule. Tokiu budu greitai apskaic iuojame PK bendrq ir liekaraqjq tikiraybç kaa 12 val. pirmuji} 2 paru laikotarpyje.

Kraujuojanciij iô skrandâio ir dvylikapirâtés garnoa opu ligoniii nechirurginio gydyno metodij efektyvuaas

Darbe taip pat ivertinome endoskopinio kraujavimo stabdymo metodt] efektyvumq PK atâvilgiu (2 diagrama).

2 diagraaa

Pabartotino kraujavirao daznis po akirtingu endoakopinèa heinoatazés bûdu tojakcinls-monopol.

Injskclnia

tnjekcinls-bipollar.

Bipollarlnia

Laz«rlo

lionepoUnrlnla

0 10 20 30 40 60

Pcsikartoiueio kraujavimo atvejoi (S)

la

Geriausiai nuo pakartotino kraujavimo ajrsaugo injekcinis arba kombinuotas injekcinis - elektrokoaguliacijos büdas. Injekciné terapija nesukelia opos dugno audiniu nekrozés ir jos atsidalinimo, o tai ir lemia PK preventyvint efektq.

Isanaliaavç medikaraentinio gydymo reiksoiQ kraujavimo recidyvui, nustatéme, kad H2 blokatoriai ir Almagelio tipo nusarminantys preparatai turi nezyraiq itakq PK profilaktikai. Tuo tarpu, nenustatyta, kad kraujo kreséjimç gerinantys preparatai turéjo reiksmès kraujavimo atsinaujinimo dazniui.

I S V A D О S

1. Kraujuojanciq skrandzio ir dvylikapirstés zarnoa орц gydymo taktikq ir rezultatus didele dalimi lemia pasikartojanti kraujavimo eiga.

2. Tarp endoskopinii) kraujavimo stabdyrao büdg efektyviàusiai nuo pakartotino kraujavimo apsaugo injekciné adrenalino arba absoliutaus spirito terapija. Si budq tinka panaudoti tais atvejais, kai endoskopijos metu nèrà aktyvaus kraujavimo. Esant aktyviam kraujavimui, injekcinç terapijq geriau kombinuoti su elektrokoaguliacija.

3. Endoskopiné hemostaziné terapija ir kiti konservatyvaus gydymo budai nuo kraujavimo recidyvy pilnai neapsaugo. Si terapija gali büti vertinama tik kaip svarbi pagalbiné priemonè kompleksiniame kraujuojaricig ligoniq gydyme.

4. Po endoskopinés hemostazès kraujavimas dazniausiai pasikartoja per pirmqsias dvi paras (76.0±4.93% ), о po triju рагц pakartotino kraujavimo liekamoji rizika sumazéja iki 13.7%.

5. Po endoskopinés hemostazès pasikartojus kraujavimui is skrandzio arba dvylikapirstés zarnoa орц» bendras mirstamumas padidéja 8.3 karto (p<0.01), o komplikacijos daznesnés 2.7 karto (p<0.05 ).

6. Pakartotino kraujavimo rizikq po endoskopinés hemostazès informatyviausiai nurodo pozymiai, atspindintys paäeistos arterijos bei jos defekto dydi, opos dugno audiniq randinius degeneracinius pakitimus, kraujo kresumo ir trombo susidarymo bei tirpdyrao faktorius.

7. Pakartotino kraujavimo tikimybç tiksliausiai galima mistatyti is inforraatyviu pozymiij visumos. Tai vémimo pobùdis

20

ir skaicius, intervalij tarp kraujavimo epizodij trukme, soko indeksas, Hb mazejimo greitis, opos pobüdia, plotas, kitoa jos komplikacijoa (penetracija, stenoze ) , opij skaicius, trombo esancio arterijos defekte isvaizda, o taip pat gretutines kepenvj ligos bei lytia.

8. Panaudojua 12 inf ormatyviausiij rizikoa pozymiq, sukurtaa kompiuterinia pakartotino kraujavimo prognozavimo modelia, kuris leidzia chirurgo praktineje veikloje greitai nustatyti bendrqjq ir liekamqjq pakartotino kaujavirao tikimybe.

9. Müsi) sukurtas modelis leidzia prognozuoti kiekvieno naujai atvykusio ligonio pakartotino kraujavimo epizodus ir tuo paciu parinkti optimaliq chirurginio gydyrao taktikq.

Praktines rekomendacijos

1. Stabdant kraujavimii endoakopijos metu slülome naudoti kombinuotq injekcint - elektrokoaguliacijos büdq. Kai aktyvaus kraujavimo endoskopijos metu nera, rekomenduojame tik injekuoti i, opos aplinkq absoliutaus spirito arba adrenalino tirpalq.

2. Po endoskopines hemostazes pakartotino kraujavimo profilaktikai akirti didelea H2 blokatoriq dozes ir Almagelio tipo nusarminancius preparatua.

3. Kompiuterinio prognozavimo siatema nustacius didelq PK tikimybQ (>0.8), bütina ligoniua kuo skubiau po nepertraukiamo paruosimo operuoti. Rekomenduojama operuoti ligonius, kuriems PK tikimybe yra > 0.5. Kai PK tikimybe

< 0.5, operacijos klausimq spr^sti pagal bendras opaliges operacinio gydymo indikacijas.

4. Visus ligonius, kuriem3 nuatatyta PK tikimybe dideane, negu 0.5, aktyviai stebeti iki toi, kol PK tikimybe suaazea

< 0.2. Siam tikslui panaudoti raüsij pasiülytq pastovaus skrandzio plovimo sistemq.

Disertacijos teraa publikuotq darbt/ aqrasaa.

1. Dvietapis kraujuojancig is skrandzio ir dvylikapirätes zarnos opij chirurginis gydymas Respublikineje Kauno klinikineje ligonineje. /J.Pundzius/ Septintasis pasaulio

21

lietuviq jaoííslo ir kúrybos sinpoziuiaas, 1991 Vilnius - Kaunas

2. Pakartotino kraujavimo is skrandzio ir dvylikapirstés äarnos орч prognozavimas, /J« Pundsius/ Medicina 1992;4:23-25

3. Pakartotino kraujavimo is gastroduodeniniu орч prognozavimas./ J.Pundzius/ Kaunas,1992.-21p. Rankrastis deponuotas LII 1992.04.14.Nr.2656-Li.

4. Kompiuteriné pakartotino kraujavino is gastroduodenaliniij opt) prognozavimo sistema./J. Pundzius/ Kaunas, 1992,-130p. Koapiuteriné disketé deponuota KMA ookslinéje bibliotekoje 1992.04.17.

5. Psichinés itampos Lietuvoje itake kraujavimui is pepsini») орч. /J.Pundzius, 2.Klivecka, A.Cesas/ paruostas spaudai "Medicinos" zurnale 1992.01.21.

6. Psychological Stress and Peptic Ulcer: the Influence of Political Events in Lithuania to Bleeding Ulcer Rate. /J.Pundzius, 2.Klive£ka, A.Cesas/ priiotas "Gastroenterology" áurnale 1992 >7.02. reg.N. 92-1198

7. Лвухэ.апноа лечение больных с кровоточащей язвой желудка и 12-перстноя киыки./ Пундзюс П., Иошас П. VII конференция хирургов Балтии, Рига. 1991;46-47

Racionalizaciniai pasiülymai:

1. Rezervuaras skrandáiui plauti.■ Paä. N.3226 Lietuvos R SAM 1992.04.07.

2. Dvikanalis zondas skrandáiui plauti. Pa2 isduotas Lietuvos R SAM 1992.04.07.

isduotas . N.3227

Naudoti sutrumpinimai:

AKS - arterinis kraujo spaudimas Hb - hemoglobinas Ht - hematokritas PK - pakartotinas kraujavimas

Kaunaa Medical Academy

Juozaa Pundziua / Prognosis of recourent haemorrhage in the management of bleeding gastroduodenal ulcera

SUMMARY. During 1982-91 as many as 949 patients with peptic ulcer haemorrhage were treated in the 2-nd Surgery Department of Kaunas Academy Clinics. Early endoscopy was performed on 95.IX of patients. Endoscopic haemostatic therapy was given to 659 patients. This method enables to prepare patients for surgery, which ia the only available and well-proved method of stopping haemorrhage from peptic ulcers and preventing its recurrence. Unfortunately, in 75 <11.4%) cases rebleeding occurred mostly within 48 hours after endoscopic therapy. Rebleeding increased the risk of fatality by 8 times (3.9% versus 32.9%). These results forced us to look for some accurate criteria of predicting the patients liable to suffer further haemorrhage. Clinical data were collected of 75 patients, who rebleeded in a short period after stopping haemorrhage by endoscopic means. The data collected from this group and the control group consisting of 100 patients who had no recurrent haemorrhage, were analysed by stepwise logistical regression method. A number of clinical signs were found to predict the recurenoy of bleeding. These signs were: patients sex, haematemeais, the time between two" bleeding episodes, the speed of decreaa in hemoglobin count before admission, shock index, liver diseases , number, type and size of ulcer, as well as other complications (penetration, stenosis), and the state of sentinel clot in ulcer. On the basis of matematic function of Cox'a regression a computer prognostic system was created to identify those patients who have an inclination to rebleed in a short term. In addition, the efficiency of various methods of endoscopic and drug therapy to prevent recurrent bleeding was evaluated. The best results were obtained after endoacopic injection therapy. Administration of Ha receptor antagonists and Almagel type drugs were proved to be effective in preventing recurrent ulcer bleeding.

The obtained results of treatment and the created prognostic system make it possible to improve the management of bleeding peptic ulcera.

Каунасская медицинская академия Пундзюс Ю.А.

Прогнозирование повторного кровотечения из язв желудка и

12-перстной кички и тактика лечения

РЕЗЮМЕ

В 1-й клинике Каунасских академических клиник в 1982-91 годах кровоточащие язвы яелудка и двенадцатиперстной кишки лечили у 949 больных . У 95.1% больных проведана срочная гастроскопия. В случае кровотечения 659 больным проводилась электротермокоагуляция , лазерная или (и) инъекционная терапия, У части больных эндоскопическая терапия остановила кровотечение окончательно. Но у 75 (11.4%) больных кровотечение повторилось и чаща всего (76.0%) в первые 2 суток после эндоскопии. В таких случаях общая и послеоперационная летальность было 8 раз выне, чем при лечении больных без повторного кровотечения (ПК). Такие результаты заставили нас искать объективных критериев для прогнозирования ЯК. С этоп целью проанализировали данные 75 больных, у которых было ПК (основная группа), сравнили их с данными 100 кооперированных больных, у которых не было ПК (контрольная группа). После двухэтапного компютерного анализа выбрали 12 более информативных признаков. Это - частота рвоты крооыо, характер рвотных масс, продолжительность промежутков между эпизодами кровотечения, шоковый индекс, интенсивность падения концентрации гемоглобина, вид язвы (острая -хроническая), другие ее компликяции (пенетрация, стеноз), площадь и число язв, состояние тромба в дефекте артерии, сопутствующие болезни пйчени, пол больного. Используя "функции выживания Кокса, подсчитали коэффициенты всех 12 признаков и создали математический модель прогнозирования ПК из гастродуоденальных язв при помощи персонального компвтора. Оценив эффективность методов эндоскопическое) остановки кровотечения, установили, что лучив всего ПК предупреждает инъекционная терапия. При назначении Нг блохаторов и препаратов типа "Алнагель", также установлен предупреждающий эффект ПК,

Данные этих результатов, наряду с индивидуальным прогнозированием ПК, позволили уточнить тактику лечения больных с кровотечением из язв Еелудкп и 12-перстной кишки.

24