Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогнозирование перинатального состояния потомства у беременных с инсулинзависимым сахарным диабетом

Министерство здравоохранения Российской Федерации ВОЛГОГРАДСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

п ь 0 Д ;

и На правах рукописи

ЗИЛЬБЕР МАРИНА ЮРЬЕВНА

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПЕРИНАТАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОТОМСТВА У БЕРЕМЕННЫХ С ИНСУЛИНЗАВИСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 1994

/ У' , . /

к ( .) V-) •? /

- ? -

Работа «ыиолнена на кафедр аку'швротви и гинекологии шчаоно-п^офитктичоскиго ^акультита У рндь'сиого гисудирстнои ного медицинского института Минздрава Российской Федерации

НАУЧПиЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор БШЕДШОВ И.И.

НАУЧниЙ КОНСУЛЬТАНТ доктор медицинских наук, профессор ВИЛ КО 13.И.

ОМШШЫЫЕ ОППОНЕНТА : " доктор медицинских наук, профессор ХАРК11Н Н.А. дог.тср медицинских наук, профессор АНМСИМОВА М.И.

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Зааита состоится " 23 " декабря 199^ г. на заседании Специализированного совета (К.Ов4*.57.02) по присуждение ученой степени кандидата медицинских наук при Волгоградской медицинской академии Минздрава Российской Федерации О00066 г, Волгоград, пл. Пагаих борцов, I).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВолгОг-градской медицинской академии.

Автореферат разослан " 21 " ноября 199А года

Учекай секретарь Специализированного совета,кандидат медицинских наук, доцент

А.А.Полянцев

- 3 -

I. ОБцАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТа

 к I ja 1 h н о о г ь проблемы. Сахарный диабет поражает большое число лодей всех социа!ЬНых групп во всей мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, сейчас насчитывается более 100 млн.больных диабетом. Кроме того, "скрытые" ("латентные") формы диабета имеотся eue у 200-300 mih

человек. По данным Ефимова A.C..Мазовецкого А.Г. и др.,1968; Генык С.11. и др. ,1969, Scê&rjia ¿/г.,1988,частота сосудистых осложнений сахарного диабета варьирует в пределах 68-9И.

Успехи,достигнутые во всех областях изучения диабета, не решили проблем для общественного здравоохранения и отдельной личности. Вот почему обретение способности выявления лиц,генетически предрасположенных к развитие этого заболевания,является шагом вперед в отношении возможности профилактики заболевания. Появление новых методик в диагностике и прогнозировании позволит не только препятствовать формированию связанных с диабетом осложнений, но и решить вопросы репродукции. В связи с этим,сочетание сахарного диабета и беременности - важнейшая проблема в научном и практическом плаке. Сложность ведения таких больных,высокая перинатальная смертность,более частые пороки развития,по сравнении с потомством в общей популяции,- актуальны не только в медицинском, но и в социальном аспектах.

Положение,выработанное в результате ранее проведенных исследований,о взаимном отрицательном влиянии сахарного диабета и беременности,привело к повсеместному запрету женщинам,имеющим сахарный диабет,вынашивать беременность. Это явилось причиной бесконтрольности течения сахарного диабета. Женщины.стра -дающие сахарным диабетом,вопреки рекомендациям,на свой страх и риск,без лабораторно-модикаментозной коррекции вынашивали боре-

ценность. Появление и лечебных учреждениях в самые поздние ср< ки беременности приводило к развитии острых осложнений диабет! тики* как катоацидоз различной степени тяжноти и гипогликеми -ческие коми.програссиронанию хронических осложнении диабете. ' Кроне того,запоздалая обращаемость влияли ни неблагополучные исходи беременности: внутриутробные пороки развития,внутриут-робнуо гибель плода,гипоксии,на развитие респираторного дистресс-синдрома (РДС).

Ц е I ь и задачи исследования

Исходя из поюжекия о доминирующей роли генетической предрасположенности в развитии инсулинзивисимого сахарного ДИ1 бета (ИЗСД), целы) исследования явился поиск прогностических критериев перинатального состояния потомства у беременных с ИЗСД и разработка комплексной терапии метаболических нарушение

Б ходе иссхедования решались сяедушцие задачи:

1. Изучить и выделить особенности патогенеза,состояния фетоплацентарного комплекса (ФПК) у беременных с ИЗСД.

2. Проанализировать основные причины перинатальной смертности при ИЗСД и оценить клинические особенности новорожденных от матерей с ИЗСД.

3. Исследовать особенности дерматоглифики у беременных с ИЗСД и использовать дерматоглифический иетод для диагностики и прогнозирования тяжести течения ИЗСД и исходов беременности для профилактики перинатальной патологии.

Обосновать и апробировать в клинике варианты внутриутробной профилактики РДС и гипоксии у погохства больных с ИЗСД и дать рекомендации по метаболической коррекции нарушений.

Научная новизна

В работе выявлены особенности патогенеза,клиники,состояни.

-

фетопхацентарного компхекса у беременных о ИЗЦД. Подтверждено ьхияиие инфекции матери и иетабохичаоких нарушений при ИЗЦД на перинатахьный прогноз. Гормонахьными исохедованиями и методами функционахьной диагнротики выявлена ферментативная незрехость органов и систем плода при ИЗСД матери. Доказана зависимость зрехости яегких плода от степени структурности плаценты; разработаны диагностические и прогностические критерии специфичности дерматогхифических параметров при ИЗСД.

Особенности формирования гребеаковой кожи и зндотехия, мускухатуры кровеносных сосудов,из зачатка хатерахьной мезодермы и эктодермы,позвохихи искать возможность взаимосвязи патохо-гии сосудов,имеющей меото при ИЗСД и характера дерматогхифов. Вероятно.специфичность дерматоглифических параметров может быть обусловлена опосредованным вхиянием патологии обменных процессов,с формированием микро и макроангиопатий при ИЗСД,на особенности рисунка кожи.

В работе представлены варианты диагностики и прогноза степени тяжести ИЗСД и перинатального благополучия потомства. Ис-схедована зависимость развития РДС у новорожденных от матерей с ИЗСД от адекватности профилактики его во время беременности.

Практическая значимость

На основании проведенных исследований в клиническую практику . предлагается диагностические критерии оценки внутриутробного состояния плода: I) по исследованиям грофобластического гамма-глобулина и плацентарного лакгогена; 2) по уровни экс -креции эстрогенов по фракциям,17-кетосгвроидам (17-КС), 17-оксикостероидам (17-ОКС); 3) по данным электрокардиографии (ЭКГ),кардиотахографии (КТГ).ультразвукового исследования СУЗИ).

- - ь -

Ни основании изучения дерматоглифических показателей,в вокупности с данными анамнеза,предложен метод диагностики I прогнозирования развития ИЗСД и перинатальной патологии поп ства у беременных с ИЗСД,позволяющий также оценить возможну! вероятность появления у потомства патологии инсулирного апш рата.

Разработаны прогностические критерии: 1) классификации ной принадлежности беременных к инсулинзависимому сахарному диабету; 2) варианты нарушения обменных процессов у беремен) с ИЗОД по степени тяжести; 3) перинатального благополучия.

На основании клинического анализа раннего неонатальноп периода констатирована необходимость медикаментозной коррек1 адаптационных нарушений плода. Проведена клиническая апробаь комплекса препаратов для внутриутробной профилактики РДС-сш дрома и гипоксии. Алгоритм предложен в практику.

Внедрение результатов работ!

1. Результаты работы внедрены в практику первого и вто! го эндокринологических отделений ГКБ К 40,в клинике патолоп беременности ГКБ * АО, ЦГКБ » I.

2. Представлены к рассмотрению рационализаторские пред; жения: "Способы профилактики РДС у новорожденных от матерей ИЗСД", "О применении кяенбутирояа в лечении гипоксии и профи лактике РДС беременных с ИЗСД", "Дерматоглифический метод I прогнозировании исходов беременности у женщин с ИЗСД".

3. Опубликовано 8 печатных работ.

Структура и объем работы

Диссертация представляет собой рукопись на русском язык объемом 182 машинописных страницы и состоит из введения, оба ра литературы,5 глав собственных исследований автора.обсужде

нин полученных результатов,выводов,практических рокомендиций, указателя литературы,содержащего.350 наименоианий работ,в том числе 106 отечественных и 2*й иностранных авторов. Работа иллюстрирована 7 рисунками и таблицей.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Особенности течения инсулинзависимого сахарного диабета во время беременности оказывают влияние на потомство. Нарушения обменных процессов при ИЗЦД генетически и функционально детерминированы и могут выступать в качестве прогностических критериев принадлежности беременных к ИЗСД и предопределять перинатальную патологию их потомства.

2. Вариантом генетической предрасположенности к развитие ИЗЦД и благополучия потомства может выступать метод дерматоглифики. Это обусловлено взаимосвязью патологии сосудов (микро и макроангиопатии) при ИЗСД с характером рисунка кожи,ввиду особенности совместного формирования в онтогенезе.

3. Внутриутробное формирование плода и плаценты в условиях энергетического дефицита при ИЗЦД,приводит к структурной незрелости плицонты и формонтагивноИ незрелости органов и-систем плода,способствуя развитию РДС-синдрома и гипоксии в раннем моопптпяыюи порнидп. П|1г>л дожпипиИ алгоритм мотпбоничоокой коррекции во время беременности позволит не только препятствовать прогрессированию осложнений диабета, но и улучшить перинатальный прогноз.

Апробация диссертации проведена 9 сентября 1994 года на заседании кафедры акушерства и гинекологии лечебно-профилактического факультета УрГМИ.

- Ö -

II. COAKl'lAllHK PAbOTu Матери ал и методы исследования. Комплексному обследовании подверглись 285 беременных,из них 135 с ИЗСД. Контрольную группу составили 150 женщин о физиологическим течением беременности. b качестве основного методологического подхода к работе,применяли метод направленного отбора. Каждой беременной с КЗСд была подобрана соматически здоровая женщина по принципу "копии-пары". При подборе учитывались следующие параметры: возраст,национальность.количество беременностей,родов,абортов и выкидышей.

Б результате подбора было сформировано &5 копий-пар (170 беременных),каждая из которых охарактеризована 15 анамнестическими,36 параметрами лабораторных и функциональных исследований; 9 показателями фетоплацентарного комплекса,61 показателем дерматоглифики. Оценка перинатальной патологии проводилась по 10 признакам. Для групп женщин с ИЗСД учитывали 17 параметров сте-'пени компенсации сахарного диабета. Итого 1 группа оценена по I5S показателям, П группа - I^I.

Степень компенсации диабета оценивалась по данным глике-мического и глюкозурического профиля,по показателям липидного спектра,уровни ацетона крови. Хенщины с ИЗСД были распределены по Ч группам: X - ИЗСД средней тяжести без осложнений (15--17,6^); П - ИЗСД.средней тяжести с начальными явлениями микро-ангиопатии (ретинопатия I; нефропатия I) (36-42,Ш - ИЗСД средней тяжести с: ретинопатией 2,нефропатией 2,полинейропати-ей.инсулинорезистентностью (31-36,5£); ИЗСД 1У гр.- тяжелой степени с ретинопатией 3,кровоизлиянием в стекловидное тело, нефропагией З.хронической почечной недостаточностью (3-3,5$). Среди наблюдаемых преобладал возраст 25-35 лет.

- ч -

Учитывай рохь наследстьвнной передачи патологии и влияния яибохеванин ни эдороиье потомства,изучался наоходстоенный анам-иоз. Он оказался отигоцинным у 12 чеховек из ИЬ (14«. Нарушении угхеводного обмена у сибсои (родные братья,оеотры),пробан-дов (сами больные СД) найдено » 9 случаях (9,5«. В контрольной группе анамнез отягован у 3-х беременных (3,5«, из ближайших родственников отмечается наруаенме углеводного обмена у 4 (1.7«.

О течении внутриутробного периода развития у пациенток удилось получить сведения от больных диабетом и 37 - в контрольной группе. И схучаях (29,1« беременность у их матерей осложнялась токсикозом 1,11 половины; угрозой прерывания - у 9 (16,7«, неблагоприятными условиями жизни и недостаточным питанием - у 13 (28«. В структуре экстрагенитальной патологии преобладали заболевания почек и сердечно-сосудистой системы. Особого внимания заслуживает перенесенные во время беременности острие вирусные знбохования (21 случай - 43,75«, На патологию в родах (олабость родовых сил - 9 (18,75%), преждевременные роды - 8 (16,6« указали 17 матерей. Макро и микросомия плода имала моиго у 1У .

Из датских инфекционных заболеваний наибохоо часто среди исолодуомих болыых с ИППД иотрочалмоь: корь (и 7?«, иротип

- у здоровых; грипп,0РЗ,тяжелые ангины (в 67«.против 53£; эпидемический паротит - 42^,против 18)£; скарлатина в 282,про -тив 9% - у здоровых. Хронические заболевания органов дыхания встретились в анамнезе почти у каждой третьей больной диабетом (35«, что достоверно выше,чем в контрольной группе (14«.

Нарушения механизмов регулирования половой системы у больных с ИЗСД выражены незначительно, у 72% менструальный цикл был регулярный и становление его осуществлялось в период от 6

до Ь месяцев. Б 12% изменение характера менотруации овязано о замужеотвом и развитием заболевания (12^), в 10)£ отмечаются на-рущения менотруального цикла по типу опсоменореи.

Имели значение в развитии ИЗСД и перенесенные'психические травмы, травмы черепа,операции,перегрузки (сдача выпускных экзаменов,поступление в ВУЗы). Нами, для прослеживания связи изменения психического состояния с физиологическим статусом были использованы проективные методики. По сравнении с группой контроля,из анализа рисунков явствует,что 92% беременных с ИЗСД очень четко отделяют период детства. По-видимому,психотравма, связанная с развитием заболевания,накладывает отпечаток на состояние психики этих больных. Им характерно снижение активности, энергии,отсутствие положительных эмоций,а также надежд на будущее и действительность. Обцая подавленность,высокий уровень тревоги,сильная утомляемость оказывают несомненное влияние на течение беременности. Повторение графических исследований после состояния гипогликемии показывает возрастание тревожности, развитие склонности к игнорирование объективной информации, утомляемость. После перенесенного кетоацидоза усиливается аг -рессивность.что расценивается как проявление внутренней подавленности. Подобных изменений психики в группе контроля не наблюдалось. При анализе питания в группе больных в ЪЪ% выявлена недостаточность питания.

Анализируя частоту экстрагенитальной патологии,можно отметить факт сочетания у одной и той же беременной нескольких заболеваний. Сочетание двух заболеваний было у 50 женщин, трех -у 41, четырех - у 39 больных диабетом. В группе здоровых сочетания заболеваний распределились,соответственно, у 17,14,4. Хронические пиелонефриты имели 61% беременных больных диабетом,против 10,Ъ% в контрольной группе.

- и -

Сочетание пивюнефрига и гипертвнзии на фоне ИЗСД, наиболее тяжелая патология и проявлялась,в ооновном.в наоюении позднего гиотоза. По нашим данным,поздние токоикозы с гипертензией при хроническом пиелонефрите развились в Ш% у беременных с диабетом, и 11J - у здоровых бороненных. Обращает на себя внимание значительная частота невынашивания беременности при пиелонефрите. У ЬУ, беременных с ИЗЦД и у ГЗ* - здоровых.. В сочетании с хроническим пиелонефритом, анемия занимает по частоте второе место и наблюдается у 572 обследованных, что почти в 10 раз превышает показатели в контрольной группе (5,3?). Как следствие общей интоксикации организма при хроническом пиелонефрите,гипотония встречается в у больных диабетом, против 18? - в контрольной группе. Возможно гипотония,проявляющаяся снижением тонуса гладкой мускулатуры,может быть ведущей в генезе пиелонефрита. Сердечно-сосудистая патология в группе больных диабетом выявлена в 56, % .против I*»* - в группе коптроля. Частота патологии печени в 39£ у боль,.ыл диабетом,против 2kf.

Таким образом, углубленное изучение наследственной отяго'-ценности, анамнеза жизни,экстрагенитальноя патологии, обнаруживает многофакторность неблагоприятного влияния среды, сникающей компенсационные резервы организма. А наследственная детермина -ция и инфекционное начало в развитии ИЗСД играют определяющую роль.

Дальнвйиая клиническая характеристика проводится по груп -паи: I группу составили 15 женщин с ИЗСД.не имеющих осложнений. Преимущественно,10 из 15 имели давность заболевания до 5 лет. Все они получали традиционную инсулинотерапию: комбинацию продленного инсулина (Б-инсулин,семилонг,конотард) с инсулином короткого действия (актропид) в 2-х инъекциях. При этом только Ч

(¿ь,65С) имели компенсации сахарного диабета во время беременно . сти,у 5 (33,42) - была оубкомпеноация.а у 6 (4ОX) - декомпенса ция. Обследование и лечение в уоховиях эндокринохогического от деления ироали только (> женщин (402). Оотахьныо бихи госпитахи зированы в клинику патохогии беременности после 20 недехь. Волне чем у половины беременных этой группы (в В схучаях - 53,33 присоединился гестоз, Ь - разрешены оперативно - кесарево сечс ние в сроке 35-37 недель по совокупности относительных показаэ лей. Ь 13 случаях (86.62) из 15,были получены живые дети. В I случае - антенатальная гибель пхода у беременной с врожденным пороком сердца. У I беременной - интранатахьная гибель при ро; разрешении через естественные родовые пути, СДР развился в 4 случаях (26,62).

П группа представлена 36 женщинами,в которой ИЗСД средне! тяжести имел начальные проявления микроангиопатии, с давносты заболевания более пяти лет 16 (44,42); 18 (502) - имели стаж : болевания 10 лег, 2 (5,52) - более 15 лет. Компенсация диабет! во время беременности отмечалась только у 3 больных (8,32); у 21 (58,3?) - субкомпенсация и у 12 (38,3?) - декомпенсация,пр1 чем в 10 схучаях она сопровождалась кетозом.а в 2 - кетоацидо зом. В 4 случаях за время беременности развилась гипогликеми ■

ческая кома. 23 больных (63.92) получили ТИТ,а 13 (36.12) - ш

к

ходились на интенсивной инсулинотерапии (4 инъекции инсулина ] день). Преимущественно применялась терапия базис-бояос. В кач< стве базисного инсулина использовался ультратард. Инсулин короткого действия антропид назначался перед основными приемами пищи. В этой группе через эндокринологическое отделение проил только 25 женщин (69,42). Родоразрешвние проводилось,в основа оперативным путем в сроки 35-37 недель,у 27 (752) женщин,из н; в 2 случаях в сроке 30-31 неделя,в связи с прогроосироиаиными

паданиями гестоэа. Исходи беременности в этой группе распределились следующим образом: перинатальная смертность - у 6,при атом - антенатальная - у 2,интранатальная - 2 (глубоко недоношенные), 2 - в раннем неонатальнон периоде. Хивых детей 32 (ШЗ.ЬХ), пороки развития - у 3, в 16 случаях развился ОДР разных степеней тяжести: ЦДР1-П - 11; СДР11-Ш - 5. Внутриутробная гипоксия у 19 ново рожденных:1-П - 12; Ш-1У - 7.

Ш и 1У группы представляли 34 женщины с ИЗСД,имевшие выраженные осложнения: ретинопатии 11 в 23 случаях (Ь7,6^); И - 7 человек (20,нефропатия II - в 22 случаях (64,7*); 111 - 3 (8,850; полинейропатия - у 18 человек (52,9%). В эту группу вошли беременные с данностью заболевания более 10 лет - у 27 (79,42), в б случаях (17,6%) стаж диабета был менее пяти лет. Отягощенный акушерский анамнез встретился в 13 случаях (38,2;?). Через эндокринологическое отделение проидо только 17 женщин (50#). Это.безу«-словно,нашло отражение в степени компенсации сахарного диабета: стойкой компенсации не было ни у одной женщины; 16 (47£) - имели субкомпенсацию; 12 (35,2^) - декомпенсацию. При этом деком -пенсация носила более грозный характер: 3 кетоза, 5 кетоацидозов, из них 3 - тяжелых,лечение которых проводилось в условиях ОАР. Было 3 гипогликемичвских комы. Поздняя обращаемость к эндокринологу отразилась на инсулиногерапии: 16 человек (52,9%~) получали ТИТ,несмотря на тяжесть заболевания,« только 16 (47£) - были переведены на НИТ. Характерной особенностью этой группы является более тяжелое течение гестоза. У 12 (35,2%) он был П степени,на фоио сочитшшоИ пцгодогии; у 2 - Ш стонами (1э,9,<).

Тяжесть сахарного диабета,острые и хронические осложнения его обусловили тактику родоразрешения: у 4,по жизненным показаниям, кесарево сечение проведено в сроке 29-32 недели; 2 - в сроке 30-31 неделя, 27 (79,4^-)— родоразрешены оперативно. Исходы

- 14 -..

беременности в этой группа: антенатальная гибель - Ь,нз нмх пороки разьитии к d случаях,интринатмьнан гибель - ¿; 2 - 1-J сутки неонатахьного периода. САР наблюдался и 9 случаях.СДР1-11 - в 3; СдШ-Ш - в о. Хроническая гипоксия 1-П - в 7; 11-Ш - в 9, Гаким образов.отклонения в развити пиода при ИЗСД возникают уже в ранние сроки беременности и,как правило.предопределят его дальнейший рост. Развитие хронической гипоксии,являясь cxej ствием метаболических нарушений,осложняет течение гемодинамичес ких и ыикроциркуляторных процессов у плода и в плаценте,способствуя развитию плацентарной недостаточности. Отражаясь на адаптационных возможностях новорожденных в первые дни жизни,вышеизложенные нарушения определяют необходимость их коррекции ио вну риугробном состоянии.

Б методы обследовании входили клинические,иммунологические биохимические,эндокринологические исследования. Изучались возио ные причины заболевания,особенности психологического развития п проективным методикам психоанализа.

Состояние фетоплацентарного комплекса оценивалось с помощь ЭКГ плода,КТГ,УЗИ,экскреции половых гормонов с мочой по методу Итриха,Брауна с определением эстрадиода,эстриола,прегнакдиола. Специальные исследования включали в себя иммунохимические метод! ки.имкунодиффузное и иммунофотометрическое определение ТБГ и ПЛ1 в сыворотке крови беременных,дерматоглифический метод и математические методы.

Херматоглифический метод основывался на получении пальцеви; и ладонных отпечатков (по методу Т.Д.Гладковой). Выбор и оценка дерматоглифических параметров проводились согласно Международно! дерматоглифической классификации. Статистическая обработка полу ченных данных проведена методом вариационного анализа,определялась средняя арифметическаяквадратичное отклонение (5" ,

ошибка средний /72. .критерии достоверности различий Р. Расчеты проводились на пероональном компьютере 113М PC/XT. В ходе математического анализа дерматоглифичаоких параметров решались задачи определения информативности отдельных признаков.определение направленности влияния каждого признака путем сравнения частоты встречаемости значения признака в обеих группах. Третьим этапом обработки явилось построение решающих правил с использованием информативности признаков. Решающие правила определялись на основе реализованных в пакете КВАЗАР алгоритмов обучения (на основе потенциальных функций,а также компетентных алгоритмов в порядке большинства и старшинства). Ооновные результаты представлены в таблицах

В нас тощей работы мы попытались охватить аспекты современного представления проблемы диабета и беременности. Анализ и об-, суждение полученных результатов приводятся ниже.

Изучение этиологии и патогенеза показало,что у больных ИЗЦД в развитии заболевания имели место разнообразные неблагоприятные факторы,воздействие коуорых началось во внутриутробном периоде. Проявление неблагополучия отражалось в виде патологических состояний их матерей во время беременности. Таковыми,по нааим дан -ным,явились токсикозы 1 и П половин беременности в 18,74? случаях, преждевременные роды в 29,12,неблагоприятные условия жизни и недостаточное питание в 28£.

В структуре эксграгенитальной патологии матерей преобладали заболевания почек и сердечно-сосудистой системы, Особого внимания заслуживали перенесенные во время беременности острые «ярусные заболевания (43,75£). патология в родах (слабость родовых сил в 18,75^; преждевременные роды - 16,62). Наследственное нарушение обмена веществ матерей реализовалось рождением макро и микросомов в '¿9,%. По-видимому особенности внутриутробного раз-

аыг** нарушили адаптационно-защитные возможности организма ново рожденных противостоять хроничеоким инфекционным забихеваниям, что проявилось высоким уровнем заболеваемости обследуемых в ран нем детстве. Перенесенные заболевания - корь.скархатина,грипп, ОРЗ,хронические тонзиххиты не тохько снизили иммунитет",провоцируя формирование патологии почек,сердечно-сосудистой системы,но и способотвовахи поражение jS -кхеток поджехудочной жехезы.

Ьозуоловно.длн развития ИЗЦД влияние вывеперочисленных патологических факторов недостаточно. Усугубляет влияние аутоим -мунных процессов психические травмы,операции, перегрузки.

Изучение функционально сопряжении?: систем гомеостаза позво лило уточнить,что они также вовлекаются в патологический процес проявляя функциональную напряженность на всех уровнях. Степень выраженности поражения в виде ма&ро и иикроангиопатии различной локализации зависит от давности точения диабета. Эти процессы,ш видимому,генетичеоки детерминированы.

Общеизвестно,что наявизаий риск развития ИЗЗД присущ людям у которых имеются аллели - Но^АДд, т.е. гетерозиготным

HoiМ 3/ц индивидумам. Этот факт позволяет предполагать,что два связанных с развитием ИЗСД гена, располагают их носителя к развитию ИЗСД посредством дейстгчя различный «аханазнов. Однако, в клинической практике эти исследования трудсемки и дорогостоящи, а недостаточно высокая ассоциация акткгенос гистосовместимости и их неспецифичность для сакаркого диабета,затрудняют прогноз в конкретных случаях. Поэтому но прекращается поиски других маркеров.

Доступность в использовании,простота,полная безопасность для обследуемого и достаточная надежность позволили нам использовать метод дерматоглифики в роли генетического маркера предрасположенности к ИЗСД. Использован 61 дериатоглифический при-

знак,по лученный о отпечатков пальцев и ладоней обследуемых, и данные анамнеза,мы определили специфичность дерматоглифичаоких признаков при ИЗСД.подтвердив тем самым генетические компоненты и разиитии диабет». Достонернооть этого подтверждается оливин-ностьв используемого нами методического подхода,а именно: в выборку входили беременные,независимо от наличия или отсутствия диабета среди родстненпиков.с учетом различной степени тяжести; подбором "копий пар",уравноиеииваюцих по группам признаков:по л, возраст,наследотвенность,количеотво родов,абортов.выкидышей. Принципиально новый подход был применен и к обработке информации,связанный с обучением классификации на прецендентах (примерах) .достоинством которого явились возможность работы со сложными,недостаточно изученными объектами,оценивая информации сово -купности.

На анализируемом материале мы четко проследили этапность течения ИЗСй у беременных и все последующие исследования проводили сообразно гестационному сроку.разделив беременных на 4-е группы,в зависимости от имеющихся осложнений диабетами по триместрам. В I триместре.характеризующемся улучшением толерантности к углеводам и снижением потребности в инсулине для обследуемых беременных,было характерно развитие ранних гипогликемия и кето-ицидозои. 11 тримоогр.обуоловиинний иоэрисганиом потребности п инсулине,проявил у беременных наклонность к ацидозу. Причем,развитие кетовцидоза начинается при более низком уровне гликемии, формируя плацентарную недостаточность. Ш триместр повышает склонность к ацидозу,резко снижая толерантность к углеводам,увеличивая риск развития гипогликемических состояний.

Поскольку целью навей работы было изучение перинатальной патологии потомства,в представляемом материале дана подробная оценка фотоплицентарного комплекса,оценено влияние мотаболичес-

- 1а -

кхх нарушений матери и плода. Обнаружено «что изменение состояния липкдного обмена играет бохьшуо роль в адаптации плода,в ча сткосты.в поддержании его энергетического гомеоотаза. Способность пюда к депонировании поступающего холеотерина матери приво диг к увеличение его маооы и маооы плаценты. Повышенное оодержи ние трмглмцеридов матери при ИЗСД вследствие трансплацентарного перехода,приводит к их повышение у плода. Нарушение белкового метаболизма матери увеличивает пластические потери в организме плода,формируя фетоплацентарнув недоотаточность с преобладанием СВЗРП. Эти положения подтверждается нашими данными исследования белкового спектра крови. Примером нарушения электролитного обке на является гипокальциемия,причем,падение уровня кальция наблюдается с нарастанием декомпенсации диабета.

В оценке функционального состояния плаценты и жизнедеятельности плода значительное место принадлежит изучению плацентарного лакгогена (П1) крови. Показана прямая зависимость между нест< бильыостью уровня ПД и степенью нарушения функционального состой ния плаценты и плода. Подобные изменения характерны и для уровш ТБГ по триместрам. Ритмичному иараотанию ТБГ и ПЛЧ в группе кот роля противостоят данные этих показателей при ИЗСД на 28 неделе беременности,что позволяет сделать вывод о выраженной взаимосвязи между синтезом ПЛЧ и ТБГ и о формировании начальных проявлений срыва адаптации у плода с 28 недели.

Бактериологическими исследованиями характера микрофлоры мо1 половой системы у беременных доказано наличие инфекции у матери, косвенно указывающее на снижение иммунологической реактивности организма матери,способствующей ослаблению иммунной защиты плоде Подтверждением напряженности адаптационных реакций плода на гипоксию,явились гормональные исследования: суточная экскреция эст рогенов,17-КС,17-0КС,прегнандиова.Результаты гормональных иссле-

донцции позволяют. оудить О функциональной НазрвЛОСТИ иидо крин -ной системы плоди при ИЗСД матери,которая усугубляет развитие хронической гипоксии.

Внутриутробное состояние плода нами оценивалось УЗИ по пяти биофизическим признакам в динамике пи триместрам. Выявлена диспропорция между бипприегальным размером головки и средним диаметром живота. Отмечено более интенсивное увеличение толщины плацвн*ы. Интересно,что нарастание отека плаценты связано о выраженностью многоводия,являющихся звеньями одного процесса.зависимого от уровня гипергликемии матери.

Важнейшее клиническое значение имеет оценка стадии структурности плаценты. По нашим данным,к 34 неделям беременности в наблюдалось отставание развития плаценты от гестационного возраста. Это,по-видимому,происходит в результате гормонально-метаболических нарушений в организме беременной. В работе подтверждена взаимосвязь между выраженностью РДС-синдрома и стадии структурности плаценты.

Таким образом,представленный анализ фетоплацентарного комплекса при ИЗСД, выявил ряд особенностей,позволяющих раскрыть причину развития респираторного дистресс-синдрома плода и найти возможность коррегирующего воздействия.

Гиперинсулинизм плода.в условиях дефицита глюкозы,влечет за собой нарастание энергетического дисбаленса.а обострение хронических заболеваний матери и присоединение осложнений беременности,на фоне снижения общей иммунологической резк-отентности,усугубляет тканевую гипоксию.замедляя общее развитие плода. Микроцирку-ляторные изменения в плаценте замедляют созревание ворсин,а нарушенный гормональный гомеостаз приводит к несоответствию развития органов и систем плода гестационному возрасту.

- го -

Оценка перинатального ооотояния потомотва от матерей о ИЗО ПО показателям: перинатальной омьртнооти.вщэджеипооти ГДС и гипоксии на фони диабетической фетопатии,выявила ряд особенностей Среди пороков рианигин наиболее чаото встречаются ирокдоиноы по роки сердца.нервной системы плода (гидроцефалия.анцефалия',синдром каудалыюй регрессии). Диабетическая фетопатия проявляется рождением детей со значительной массой 5-6 кг и более. Макросо-мия характеризуется резким увеличением печени и сердца. Дети им вт "кушенгоидный облик", несмотря на массу.в течение длительног времени отмечаются признаки функциональной незрелости в виде ре гуляторной дезадаптации. Новорожденные по своему поведение и ре акции напоминают недоношенного. Исходя из анализа перинатальной смертности,основными причинами неблагополучия в неонатальном не риоде явились РДС и гипоксия.

Методом распознавания образов нами разработана программа для прогнозирования перинатальных исходов у беременных с ИЗСД. Эта программа использована в практической работе и позволила ус вершенствовать диагностический и прогностический процессы, поли сить их точность в отношении благополучных и неблагополучных ис

хидоя дли питимцтлв.

И роводина апробация комплекса препаратов,включающего пира-иетам.актовегин.эссонциале для профилактики микроциркуллторнмх изменений у матери,РДС и гипоксии плода. Разработан алгоритм по триместрам,

5 результате клинической апробации снизилась не только перинатальная смертность,но и тяжелые формы РДС и гипоксии,что позволило внедрить данный комплекс препаратов в клиническую пра тику. Это подтверждается резким снижением показателей перинатал ной смертности со 1802о до 192о, в группах сравнения тяжелых форм РДС с 28,0? до 5,72,гипоксии с 20,02 до 3,82.

Таблица 1

Перинатальное состояний мотомстна при комплексной терапии ассинциаля. ноотропили. актоногина

■ ' -.......... Покааатоли _1 _ абс. чис. ПН, - .У.1:!1! абс. чис. пма.и-ЬО Достоверность различий, I'

еринатальная 1 9 Ш%о < 0,001

мертность

'ДС-синдром, 1 11 21,1 7 1ч, 4 > 0.05

П 7 13.4 16 32.0 < 0.01

111 3 5,7 14 26.0 <0,001

'ип ПК СИ II, 1 1 *3 Г.Ь.Ь 11 ?,',() ? 0,03

[1 12 23,0 17 34,0 > 0,05

111 г З.ь 10 20.0 < 0,001

Таблици 11

Анализ информативности дорматоглифическнх признпкон и данных анимноза по прогнозу перинатально« цитологии

Тактовое место 11 ризмик информативности Значении признака Информационный вес

1 12 Патология почек 1,000

■¿1 Иеличина ¡¿¿еС левой руки 0,756

3 69 Бронхо-легочние забопоиания 0,553

4 '¿6 Рисунок 5 пальца правой руки 0,524

5 44 Рисунок 2 пальца левой руки 0,511

6 70 Патологии сердечно-сосудистой системы 0,511

7 74 Возраст наступления менструации 0,511

8 27 Рисунок 5 пальца правой руки 0,511

9 35 Ладонный рисунок между 4 и 5 пальцами правой руки 0,511

10 Рисунок I пальца левой руки 0,511

II 61 Положение осевого трирадиуса слепа 0,504

1?. 30 Ладонный рисунок между 3 и 4 пальцами левой руки 0,4 73

и Рисунок 5 пальца левой руки 0,4 66

1 риОпилиИ счиг i пальца линии руки 0,ч 60

15 41 Рисунок I пальца левой руки 0,454

- ¿1 -Б а Ь О Л а

1. Беременнооть у женщин о ИЗСД усугубляет нарушение обменных процессон и организме, создавая уоловия для декомпенсации заболевания и провоцируя развитие осложнений.

2. Гетерогенность развития ИЗСД обусловлена доминирующим влиянием генетической предрасположенности и дерматоглифический метод может выступать з роди генетического маркера.обнаруживая специфичность дермагоглифических данных при ИЗСД, прогнозируя тяжесть течения и перинатальный прогноз.

3. Гипериноудинизк плода,являвшийся следствием гипергликемии натери при ИЗСД,приводит к функциональной незрелости систем и органов плода,замедляя процессы адаптации в интра и неонаталь-нон периодах. В условиях энергетического дефицита происходит замедленное созревание плаценты, формируется несоответствие структурности развития гестационному возрасту.

4. Основными причинами перинатальной патологии и смертности при ИЗСД являются тяжелые формы респираторного дистресс-синдрома и хронической гипоксии.

5. Проведение метаболической комплексной коррекции обменных нарушений при ИЗСД позволяет не только уменьшить перинатальную смертность со 180£о до 19$о, но и тяжелые формы РДС с 2д% до 5,7%, и гипоксии с 20% до 2,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕХСЫЩДАЩИ

I. Для оценки предрасположенности к инсулинзависимому сахарному диабету и прогнозированию перинатального состояния потомства следует применять дерматоглифический анализ методом распознавания образов,выделяя группы риска. Алгоритм классификации представлен решающим правилом с пятьо числовыми векторами:

с - а (1),

С • • (1).

С1 " С1 (1),

О, - С2 (I),

С3 - Сз (1).

- ¿г -

а (15) .. а (15)

. Сх (17) . % (17) , С3 (17)

2. Анализ дерматоглифоя проводигоя в совокупности с данными анамнеза,используя метод направленного отбора по типу "копий пар".уравновешенных по ряду признаков.

3. Вероятность развития ИЗОД возрастает при наличии риоунк! типа радиальное петли на гипотенаре левой руки,петли типа Д в ладонном пространстве между 1У-У пальцами левой руки,асимметричным положением осевого трирадиуса (боковое смешение к гипотена-ру),рисунком типа ульнарной петли на первом пальце правой руки I типа радиальной петли на 2 пальце правой руки, ширине ладонных линий <С I мм.

Ь. Различия дерматоглифов по показаниям общего гребневого счета,измененир рисунка П пальца левой руки,наличию петли между 1У—У пальцами левой руки,асимметрии осевого трирадиуса,особенностям ширины и направления главных ладонных линий безошибочно кле сифицируют перинатальное благополучие. Учет этих данных рекомендуется для скрининга патологии погомства,для последующей разработки корригирующих мероприятий.

5. Для прогнозирования антенатального состояния плода следует применять иммунохимические методы: исследования плацентарного лактогена.трофобласткческого гамма-глобулина,гормональные методы диагностики: экскреция прегнандиола,эстриола,17-КС и 17-ОКС. Для объективизации функциональной зрелости плода целесообразно оценивать степень структурности плаценты по данным УЗЙ.

6. Для психодиагностики срыва адаптации у беременных приме-

- -

ними проективные методики исследования.

7. Для П|юфилактикм прогрессировать осложнений диабета во время беременности и улучшения периннтильного состояния потомства предлагается медикаментозная метаболическая коррекция комплексом препаратом: ноотропил.эссенциале.якговегин.

СПИСОК РАБОТ, ОПШИШАШЫХ 110 ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. О возможности прогнозирования риска развития сахарного диабета у беременных. Тезисы докладов научно-практической конференции врачей клинической больницы К 40, Свердловск, С.117-119 (соавт. Н.и.Трельская)." '¿. Психодиагностика срыва адаптации у беременных с инсулинзави-симым сахарным диабетом. Тезисы докладов научно-практической конференции "Заболевания репродуктивной системы человека", Екатеринбург,1994, С.14 (соавт.О.Г.Заярная.О.В.Олем-ская).

3. О состоянии вторичного иммунодефицита у женщин с ИЗСД. Тезисы

докладов научно-практической конференции "Заболевания репродуктивной системы человека".Екатеринбург,1994,С.15 (соавт. М.Л.Бейлин).

4. Влияние особенностей течения инсулинзависимого сахарного диа-

бета на исход родов. Тезисы докладов научно-практической конференции "Заболевания репродуктивной системы человека1; Екатеринбург,1994,С.17 (соавт.Н.С.Треяьская).

5. Пренатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома у

новорожденных от матерей с инсулинзависимым сахарным диабетом. Тезисы докладов научно-практической конференции "Заболевания репродуктивной системы человека".Екатеринбург, 1994, С.29 (соавт. Е.В.Никохина).

6. Анализ перинатальной смертности за 1989-1993 гг. у родильниц

о инсулинзавиоимым сахарным диабетом. Тезисы докладов научно-практической конференции "Заболевания репродукт| ной системы человека",Екатеринбург, 1994,С.i'¿ (соавт.Г.1 Урианцеиа, М.Б.Фельдман).

7. Метод прогнозирования перинатальной смертности у беременны; с инсулинзависимым сахарным диабетом. 30 лот Централью научно-исследовательской лаборатории: Тезисы докладов i учной конференции, Екатеринбург,1994,С.21 (соавт.В.С.К! занцев.Г.Г.Урванцева).

Ü. О генетичеокой детерминации сахарного диабета. 30 лет Цент ральной научно-исследовательской лаборатории: Тезисы Д1 кладов научной конференции,Екатеринбург,1994,С.22 (coa: В.С.Казанцев, Г.Г.Урванцева).

Соискатель

Подписано в печать 18.II.94г. Формат 60x84 1/16. Буи.тип.» 3 Печать офсетная. Уч.-изд. л. 1,00 Тираж 100. Заказ # 757.