Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клиника и диагностика инфаркта мозга с геморрагическим компонентом

РГ5 ОД

Я

2 2 ДиЦ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ АНКТ-ШТЕРБУРГСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛВДЯ1ЯОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

МЗ РФ

АШМАН Александр Анатольевич

УДК 616.831 - 005.1:616-071-085

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА. ИНМНСГА МОЗГА С ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ КОМПОНЕНТОМ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

На правах рукописи

Санкт-Петербург 1994

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейрохирургии Самарской медицинской академии

Научные консультанты -

доктор медицинских наук.заслуженный деятель науки Российской

Федерации,профессор Л.Н.Нестеров

доктор медицинских наук,профессор В.В.Скупченко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,профессор А.М.Коровин доктор медицинских наук,профессор А.А.Михайленко доктор медицинских наук,профессор В.И.Самойлов

Ведущее учереждение - Санкт-Петербургский медицинский институт имени академика И.П.Павлова

заседании специализированного Совета Д 074.16.01 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора наук при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломной подготовки по адресу: 193015,Санкт-Петербург,ул .Салтыкова-Щедрина,41

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии (ул.Салтыкова-Щедрина,41)

Защита состоится

часов на

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор

В.И

•Сим^ненко

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕШ.Проблема прижизненной диагностики инфаркта мозга с геморрагическим компонентом! (ИГК) остается одной из наименее изученных глав ангионзврояогиа.По данным рада авторов ИГ1С удается диагностировать из более,чем в 50-60? наблюдений ( Шмидх Е.В. и соавт„Д985;Зинчгнко В.А. л соавт. ,1988 ) .В то ке время, от точности разграничения НТК и белого инфаркта мозга (БИ ) во многом зависит внбор метода лечения.

Последнпэ года необходимость ранней диагностики ИМ становятся все болеа актуальной задачей.Это связано о внедрением в клиническую практику новых тромболитических препаратов и развитием доктрины инсульта "первого часа",которая предусматриваем максимально быструю госпитализацию',обследований я начало лечения больных в первые 3-6 часов заболевания.

Ни один из дополнительных методов обследования,в том чяолз компьютерная тсмаграфиз (Ш1) ,ядз рн о-магнит о-раз он ансная том аграфия, в полной мзрз не решает задачу раннего распознавания формы инфаркта мозга.Требуются новые.' исследования по создан® полипара-мзтрического диагностического комплекса для разграничений ИГК и БИ в первые часы и сутки от начала инсульта.

№ исслэдоваш особенности церебральной гемодинамики а развития отека мозга у больных КГК.З доступной нам литературе отсутствуют оведзния. о функциональных изменениях, магистральных артерий головы и периферичзоких сосудов при отдельных формах инфаркта мозга.

Сохраняет свою актуальность проблема геморрагической трансформации инфаркта под влиянием антикоагуланмой а фибрин олитиче с к ой терапии. № обходимо выяснить ту степень функциональных нарушений сосудов мозга.гемато-энцзфаличеокого барьера (ГЭБ) ,при которых назначение антикоагулянтов и фибринолитическах препаратов больным БИ противопоказано из-за высокого риска геморрагических осложнений.

Назрела необходимость в разработке новой концепций,позволяющей о единых позиций рассматривать особенности патогенеза.клиники я морфология ИГК. Прогресс в решении задачи может быть достигнут с учетом современных представлений о механизмах нарушения функции ГЭБ, развития постишемической гипергидратации мозга. Такой подход не только способствует повышении качества диагностика и лечения

I

инфаркта мозга,но и открывает пути к развитие нового научного направления.

ЦЕЛЬ ИССУВДСВАШЙ - разработка и внедрение в практику метода ранней диагностики ИГК и БИ,изучение патофизиологических механизмов геморрагической трансформации инфаркта мозга,определение показаний и противопоказаний к назначении гепариао-фибронодизиновой терапиии (ГФТ) и гепарина больным БИ,сравнительная оцзнка эффективности этих видов лечения.

ЗАДАЧИ:

I.Ha основе клинико-анатомических сопоставлений провести сравнительное изучение семиотики ИГК а БИ в зависимости от локализации очага.

2.0цанить особенности регионарных и системных сосудистых изменений у больных ИГК и БИ с использованием полиграфического метода обследования,мониторинга венозного давления.

3.Разработать полиаараметричзский диагностический кошлеке для определения формы инфаркта мозга.

4.Определить показания и противопоказания к назначению- ГФТ и антикоагулянтов больным БИ в зависимости от выраженности церебрального постишемического дисциркуляторно-отачного синдрома.Провести сравнительную оценку эффективности лечения гепарином и гепарино-фибриношзиновым комплексом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.Впервые клиника ИГК и БИ рассмотрена в зависимости от регионарных и системных функциональных изменений артериальных и венозных: сосудов. Установлено,что ИГК в подавляющем боль« шинстве наблюдений развивается на фоне более выраженных нарушений ауторегуляции церебральных сосудов и отека мозга.

Возникновение ИГК на высоте развития дисциркуляторно -отечного синдрома указывает на связь медду формой инфаркта и степенью нарушения ГЭБ. При ИГК в зоне ишемии из сосудистого русла выходят не только компоненты пльзмы, но и клетки крови. Непосредственной причиной геморрагической трансформации инфаркта у значительной части больных является резкая вторичная венозная гиперемия мозга.

Произведены полиграфические исследования церебральных и периферических сосудов,магистралькых артерий головы,венозного и ликворного давления у больных ИГК и БИ.Выделены три типа сосудистых изменений,которые отражают стадии нарушения ауторегуляции церебральных сосудов,степень выраженности постишемического отека мозга. На этой основе разработан полипараметрический диагностический комплекс для определения формы инфаркта мозга.

г

Представление о поражении ГЭБ как конечном этапе в механизме формирования ИГК позволило с единых позиций рассмотреть особенности патогенеза и клиники отдельных форм инфаркта мозга,разработать показания и противопоказания к назначению антикоагулянтов и фибринолитических средств.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ,ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1.В клинической картине ИГК и БИ имеются статистически значимые различия,которые дают возможность выделить больных с высоким риском геморрагической трансформации инфаркта мозга.Для оп-

ределения формы инфаркта необходимо использовать полипараметрический диагностический комплекс, включающий электрофизиологические методы обследования, компьютерную томографию (КТ), анализ ликвора.

2. Представление о тесной связи между формой инфаркта и степенью нарушения ГЭБ позволяет с единых позиций рассмотреть особенности патогенеза и феноменологии ИГК и БИ, по-новоыу оценить неврологические показания и противопоказания к назначению антикоагулянт-ной и фибринолитической терапии.

3. ГШТ показана как при тромботическом, так и нетромботическом БИ. Основной целью Г&Т является нормализация церебрального кровотока, ограничение размеров инфаркта. Применение Ш'Т целесообразно цри сравнительно позднем начале лечения, через 6-8 часов и более

от начала инсульта. Гопарин и Г$Т не следует назначать больным БИ с выраженными признаками посгишеыического отока и венозной гиперемии мозга.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Установлены клинические особенности ИГК к БИ. Определена диагностическая значимость КГ с комплекса электрофизиологических методов обследования: эхоэнцефалогрсфш, раоэнцефалогрефии, пьезопульсографии, электроэнцефалографии (ЭЗГ). Выделены количественные и качественные критерии трех типов сосудистых изменений в острейшем периоде инсульта.

Показано, что при разграничении ИГК и БИ исследование спинномозговой жидкости без учета данных других дополнительных методов имеет небольшую информативность.

Разработан алгоритм диагностической процедуры для определения формы инфаркта мозга. Предложен количественный метод оценки тяжести инсульта - индекс тяжести инсульта, который помогает в ьыборе адекватного лечения.

Уточнены неврологические показания и. противопоказания к антикоагулянтной и фибринолитической терапии. Доказана эффективность и достаточная безопасность Г&Т у больных БИ .

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Метод дифференциальной диагностики ИГК и БИ, рекомендации по проведению антикоагулянтной и фибринолитической терапии внедрены в практику работы неврологических отделений городской больницы 5 I имени Н.И.Пирогова и областной клинической больницы имени М.И.Калинина г.Самары. Составлены методические рекомендации для врачей-невропатологов "Принципы диагностики инфаркта мозга с геморрагическим компонентом, антикоагулянтной и фибринолитической терапии итемического инсульта".

Основные положения диссертации включены в лекционный курс и содержание практических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами, врачами-невропатологами, проходящими обучение на курсах повышения квалификации и слушателями $ПК.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на У1 Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров (Москва, 1979; Ш,У Всероссийских съездах невропатологов и психиатров (Москва, 1974; Иркутск, 198Й); У1 Всероссийском съезде невропатологов (Иваново, 1990); Всесоюзной научно-практической конференции по предупреждению, лечению и прогнозу начальных и преходящих нарушений мозгового кровообращения (Баку, 1975); Всероссийской научно-практической конференции по венозной патологии головного и спинного мозга (Краснодар, 1979^ Пленуме проблемной комисси"0сновные заболевания нервной системы" (Куйбышев, 19780; Пленуме правления Всесоюзного научного общества невропатологов и научного Совета по неврологии АМН СССР (Фрунзе, 1989); Научно-практических конференциях, посвященных диагностике, лечению и профилактике наруше-

ний мозгового.кровообращения ( Москва, 1971), дифференциальной диагностике кровоизлияний в мозг и инфарктов мозга в острейшем периоде (Ленинград, 1971), современным методам исследования в неврологии и психиатрии (Курск,1977); П Дальневосточной конференции невропатологов и нейрохирургов (Хабаровск, 1991), I Самарской конференции невропатологов и нейрохирургов (1992); научных сессиях Куйбышевского медицинского института (1971,1972,1974)5 научно-практических конференциях врачей г.Ульяновска (1975, 1985, 1990, 1991,1993) .

По теме диссертации сделано 10 сообщений на заседаниях Самарского научного общества невропатологов.

По теме диссертации опубликована 32 работы. СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, указателя литературы и приложения. В указателе литературы содержится 672 источника, из них 464 отечественных и 208 иностранный. Общий объём работы составляет 45S страниц моеи-нописи, из rcix 260 страниц собственного текста к 79 страниц указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 46 рисунками и 71 таблицей.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОШ Общая характеристика собственных наблюдений и методы исследования.

Работа основана на результатах исследования, провордшх в специализированном неврологическом отделении больницы имени Н.И.Пиро-гова и неврологических отделениях областной больницы имени М.И.Калинина г.Самары. Изучено 660 больных в острой стадии ишемического инсульта. У 191 из них установлен ИГК, у 469 - БИ. Диагноз верифицирован на аутопсии в 120 наблюдениях ИГК и в 118 наблюдениях БИ. Подавляющее большинство больных осмотрены в первые сутки от начала

инсульта, около половины - в первые б часов.

Нормативы ряда дополнительных методов исследования определена на 75 практически здоровых лицах.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице I.

Среди этиологических факторов ИГК ведущим является гипертоническая болезнь, БИ - атеросклероз без повышения АД. В большшстве наблюдений инсульт развился в бассейне внутренней сонной артерии. Отмечена тенденция к более редкому возникновению ИГК в вертебро-базилярном бассейне по сравнению с БИ (соответственно И и 2250.

В работе использован комплекс электрофизиологических методик: реоэнцефалография, пьезопульсография, одномерная эхоэнцефалография (ЭхоЭГ), ЭЭГ. Количественный анализ реограмм (РЭГ) проводился по II параметрам. Элементы РЭГ определялись с помощью первой производной (Занков Л.Р. и Ронкин М.А., 1991). Льезопульсография приводящих сосудов головы осуществлялась по методике Э.Б.Голланд (1973). Регистрировалась пьезопульсограмма (ППГ) лучевых артерий. Вычислялись индексы (отношения) между временем запаздывания пульсовой волны (ВЗ мс)на ППГ исследованных сосудов. Индексы помогают получить дополнительную информацию о характере взаимоотношений между отдельными артериальными системами,

РЭГ отражает прежде всего суммарные гемодинамические эффекты в соответствующем сосудистом бассейне. ППГ позволяет судить о изменениях тонуса отдельных артериальных систем. Мониторинг РЭГ, ППГ, ЭхоЭГ, ЭЭГ проводился на протяжении двух недель. Диагностический комплекс включал аксиальную КТ головного мозга и каротидную ангиографию, проводимых по общепризнанной методике.

to ^ O N

о о

S 62 ^

н я n » * *

ООО

ß

о

УЗ M

О) Й Ol N м о счг оз см

S

СП t>

СО Cl

со w

СЗ M СМ О «3 M С«- СМ

Ю t—I

со

s

H ^ IO Cvï

ю

m со n if « ю

Ю M О Oí M

gS

si

к

o l¡

к

® w 8 8 N

I m

O to 35 N IM m

CD CO

О О О О РЗ ю со

i i

со м N СО

о

О со

i I

M M M M

•tf m со i>-

¡

M

00

• • •«

В рпдо наблюдений применялась ультразвуковая допплерография брахио-цефального ствола.

Кроме того, осуществлялся мониторинг венозного давления в ку-битальной вене с использованием функциональных: проб. Исследовались спинномозговая жидкость, ликворноо давление и ликвородинамические пробы.

Из других методов учитывались данные о состоянии глазного дна, свертывающие и фибринолитические свойства крови, изменения формулы периферической крови в первые сутки заболевания.

Использованный в работе комплекс дополнительных методов исследования позволяет определить размеры к характер патологического очага, особенности церебральной гемодинамики, изменения внутричерепного давления, степень постишемической гнпергидрации мозга и увеличения объёма пораженного полушария. Системный анализ результатов исследования позволяет судить о степени нарушения ГЭБ у больных ииемичееким инсуль^м.

При проведении аутопсии форма ИГК определялась в соответствии с морфологической классификацией А.Н.Колтовер и соавт.(1975).

Для оценки диагностической информативности показателей использовались мера расхождения Кульбака (j)( (Гублер Е.В.,1978), кри-р

терий X , вычислялась разность относительных величин. В последнем случае различия считались существенными при значениях Далее при изложении материала в скобках указывается частота признака Р(А).

Клинико-анатомические сопоставления ИГК и Б И. Проведено сопоставление симптоматики красного и смешанного инфарктов (первая группа больных) и кровоизлияния в размягчённую ткань (вторая группа). Существенных разли-

чий в клинической картине этих морфологических форм инсульта не обнаружено. Только у 5 показателей мера Нульбажа превысила 0,5. v 3 показателей имелись различия в распределении в крайней градации выраженности. В большинстве наблюдений независимо от формы инфаркта, отмечено острое начало инсульта с последующим непрерывным ухудшением состояния больных. Повторное "толчкообразное" ухудшение зафиксировано у 1% больных первой группы и у 16% второй группы (р^-0,1)

Сходство симптоматики позволило рассматривать различные морфологические варианты ИГК в рамках одной клинической формы.

При полушарной локализации инфаркта выделено 6 групп симптомов, помогагацих в разграничении ИГК и БИ. Мера Кульбака у 10 показателей превысила 0,5. У 14 признаков имели место различия в распределении в крайней градации выраженности.

К первой по информативности группе относятся общемозговые нарушения игрвжде всего - расстройства сознания. При тяжелом течении ИГК и БИ с летальным исходом частота острой и необратимой потери сознания составила соответственно 0,26 и 0,07 (ts 3,1). В первые сутки частота развития бессознательного состояния достигла соответственно 0,50 и 0,22 (t = 3,5). Ясное сознание сохранялось в 7-8% наблюдений ИГК и 32-37$ наблюдений БИ.

Вторую групцу составили симптомы вторичной дисфункции ствола. Отчётливые признаки поражения ствола, преимущественно его верхних отделов, установлены почти в трети наблюдений полушарных ИГК и в $ наблюдений БИ.

Третьей по.диагностической значимости группой являются менин-геальные симптомы. Признаки ыенингизма чаще регистрируются при ИГК (Р(А) соответственно 0,30 и 0,13; t= 2,6). Выраженный менин-геальный синдром установлен у 13 больных ИГК (0,16) и у одного

больного БИ (0,01).

Четвертая группа включает очаговую неврологическую симптоматику. Симптомы массивного поражения полушарий мозга обнаружены у больных ИГК в 1,4 раза чаще по сравнению с БИ. Симптомы преимущественно коркового характера преобладали у больных Бй (Р(А) соответственно 0,11 и 0,26; р<0,05)

Пятая группа симптомов представлена вегетативными нарушениями. Явления вегетативной ирритации чаще возникают при ИГК. Такие симптомы, как повышение температуры' тела до 38° и более в первые сутки заболевания, багровый цвет лица.тахипное, тахикардия зарегистрированы при ИГК в 2-4 раза чаще, чем при БИ. В первые 10 дней систолическое АД в среднем выше у больных ИГК (соответственно 199±5 и I74¿4 мм рт.ст.; р«с0,02). Отмеченные различия указывают на сравнительно большую вовлеченность в патологический процесс гипоталамо-гипофиэарно-надпочечниковой системы у больных ИГК.

Шестая группа признаков характеризует темп развития инсульта. ИГК чаще, чем БИ, начинается остро (0,61 и 0,43;t = 2,8). Особенно значительна разница в частоте кардиальной эмболии (соответственно 0,38 и 0,I7;t = 3,8). Значимых различий в частоте повторного инсультообразного ухудшения не установлено (0,18 и 0,15)

В случае субтенториальной локализации инфаркта с тяжёлым течением и летальным исходом рассмотренные группы симптомов обладают сравнительно невысокой информативностью. В первые часы определяется зависимость темпов развития бессознательного состояния от формы инфаркта. У больных ИГК чаще,чем при БИ регистрируется острое развитие необратимого коматозного состояния (Р(А) соответственно 0,40 и 0,03). В дальнейшем различия быстро исчезают

и становятся несущественными.

Таким образом, информативность изученных симптомокомплексов зависит от локализации очага. В целом клиника ИГК отличается от симптоматики Бй прежде всего большей выраженностью общемозговых нарушений. Бри полушарной локализации очага чаще развивается вторичная дисфункция срединных структур мозга. Особенности клинической картины указывают на большую степень постишемической гипер-гидрации мозга у больных ЙГК.

Анализ клинической картины позволяет на догоспитальном этапе выделить больных с высокой степенью риска геморрагической трансформации инфаркта мозга. Это помогает избежать грубых ошибок в выборе методов лечения. Определение формы инфаркта мозга в подавляющем большинства наблюдений возможно после дополнительного обследования больного.

Дополнительные методы исследования. С целью создания диагностического комплекса проведено сравнительное изучение информативности ряда дополнительных методов исследования. Диагностическая значимость анализа ликвора без учета других видов обследования невелика (j не более 0,55). В большинстве наблюдений не зависимо от формы инфаркта, ликвор остаётся бесцветным (Р(А) у больных ЙГК составляет 0,76, у больных БИ - 0,92; t = 2,1). Макроскопически определяемое количество крови в спинномозговой жидкости отмечено с частотой соответственно 0,24 и 0,08, эритроцитрахия - 0,48 и 0,39 (t =0,9). Эритроцит-рахия при БИ обусловлена в основном попаданием в ликвор "путевой" крови.

Определенное диагностическое значение имеет измерение ликверного . давления (J = 0,65). В перше 3 суток ликворная гипертенэия

отмечена у больных ИПК в 3 раза чаще, чем при БИ (Р)А) соответственно 0,23 и 0,08; v » 2,7).

Сравнительно высокой информативностью обладает ЭхоЭГ, проводимая в динамике (J = 2,4). Для оценки чувствительности этого метода проведены сопоставления данных ЭхоЭГ, КТ, а также каротидной ангиографии. Показана информативность ЭхоЭГ в выявлении даже небольших смещений срединных структур мозга.

Результаты ЭхоЭГ свидетельствуют о возникновении у больных с ИГК, в отличии от БИ, постепенно нарастающей дислокации срединных структур мозга вследствие увеличения объёма пораженного полушария. При острой ишемии набухание вещества мозга является облигатным признаком вазогенного отёка (Кл&тцо И.,2986;Moidovanu,Marlneecu, 1989) и, следовательно, косвенным образом свидетельствует о прорыве ГЭБ. Изменению объёма мозга способствует также постишемическая гиперемия.

Информативность анализа ликвора и ЭхоЭГ возрастает при ах оопо ставлении. Наличие бесцветного ликвора и отсутствие значительного смещения М-эха в первые часы заболевания свидетельствует в пользу инфаркта мозга, чем полутарного кровоизлияния. Данные анализа ликвора и мониторинга ЭхоЭГ оказывают существенную помощь в определении формы церебрального инфаркта.

У большинства больных ИГК (0,63) регистрируются грубые двусторонние изменения биоэлектрической активности мозга. У больных БИ на фоновой ЭЭГ выявляется межполушарная асимметрия вследствие преобладания медпенноволновой активности или степени дезорганизации альфа-ритма на стороне очага.

При полиграфическом исследовании артерий головы обнаружены закономерные различия в изменениях тех параметров РЭГ и ППГ, которые отражают состояние преимущественно крупных сосудов одного и

того же бассейна: ВЗ РЭГ, реографического коэффициента /РК/ и ВЗ ППГ.

ВЗ РЭГ в значительной мере определяется тонусом внутричерепных артерий, ВЗ ППГ глазных сосудов - тонусом внутренних сонных артерий. Комплексная регистрация ППГ и РЭГ даёт дополнительные возможности для дифференцированной оценки функциональных изменений приводящих сосудов мозга разного калибра.

Результаты статистического анализа свидетельствует о системных реакциях артериального русла в ответ на острую ишемию мозга. На это указывает заметная и высокая корреляция (г) мелузу параметрами РЭР, отражающими пульсовое кровенаполнение (Н,1ШК) и тонус крупных и средних артерий мозга (с1,РК) на стороне очага и контрлатеральной стороне. Такая яе связь установлена у ВЗ ППГ приводящих сосудов головы.

По сравнению с нормой повышается дисперсия показателей ППГ и РЭГ, что является признаком патологической лабильности сосудистого тонуса. Изменяются индексы ППГ вследствие нарушения нормальных взаимоотношений сосудистых трасс.

Колебания тонуса сосудов в системе наружных сонных артерий происходят, главным образом, в рамках глобальных изменений артерий мышечного типа. Состояние бассейна внутренней сонной артерии в меньшей степени коррелирует с тонусом других сосудистых систем.

Особый интерес представляют различия между ВЗ ППГ сонных и глазных артерий. Первый показатель характеризует, преимущественно состояние сосудов на трассе аорта-проксимальные отделы внутренней сонной артерии; второй - состояние внутренней сонной артерии. ВЗ ППГ сонных артерий более тесно коррелирует с ВЗ ППГ поверхностных височных артерий, чем с ВЗ ППГ глазных артерий ( г соответственно 0,63-0,72 и 0,48-0,59). Наиболее слабая связь с другими

сосудистыми бассейнам» отмечена у позвоночных артерий (г = 0,36 -0,54).

Следовательно, в остром периоде ишемического инсульта тонус внутренних сонных артерий изменяется относительно автономно. Наибольшей функциональной самостоятельностью обладают вертебраль-ные сосуда. Известно, что в интракраниальных отделах магистральных артерий головы расположены зоны, способные к локальному сокращению, так называемые сфинктерные валики. Обнаруженные закономерности подтверждают активное участие магистральных сосудов в рэгуляции церебральной гемодинамики.

Преимущественное иэда некие тонуса магистральных и внутричерепных артерий в острейшем периоде инфаркта мозга иллюстрируется динг*,!икой индексов. Величина, последних зависит, главным образом, от изменеий ВЗ ППГ глазных, сонных, позвоночных сосудов (г =0,52-0,72) и слабо коррелирует с ВЗ ППГ височных и лучевых артерий (г не более 0,35).

На стороне очага связь между показателями тонуса отдельных артериальных бассейнов более тесная, чем на кснтрлатеральной стороне. Эти различия отражают большую зависимость функционирования пораженного сосудистого бассейна от общей гемодинамики. Пробы с сублингвальным приемом нитроглицерина и дозированным сдавленней шеи показали снижение реактивности церебральных сосудов на стороне патологического очага. Отмечена зависимость результатов проб от выраженности неврологического дефицита, величины АД, ликворного и венозного давления.

Полиграфические исследования сосудистой системы позволили выделить три основных типа сосудистых изменений. В первые чаев преобладает первый тип изменеий, основными признаками которого

являются прогрессирующая далатация артерий головы, стойкое снижение пульсового кровенаполнения мозга и нерезко выраженное нарушение венозного оттока. Одними из первых реагируют на острую ишемию мозга церебральные сосуда малого калибра и позвоночные артерии. В течение 12 часов регистрируется относительное увеличение времени запаздывания пульсовой волны на пьезопульсогранмах позвоночных артерий. ВЗ ППГ остальных изученных сосудов головы и верхних конечностей в этог период остаётся укороченным. Увеличивается соотношение меяду ВЗ ППГ позвоночных и лучевых артерий, что подтверждает преимущественное снижение тонуса вертебральных сосудов.

Из реогрефических показателей, отра<аащих состояние церебральных артерий разного калибра, системно уменьшается дикроти-ческий индекс (ДНИ). Зто свидетельствует о расширении конечных артерий мозга.

Через 24 часа далатация распространяется на более крупные артерии мозга и экстрокрашальные сосуда. В случае сравнительно мягкого течения инсульта наклонность к расширению приводящих сосудов головы прослеживается на протяжении двух недель. Тонус артерий верхних конечностей остаётся без существенных изменений. Соответственно увеличиваются индексы, содержащие в числителе ВЗ ППГ артерий головы, а в знаменателе - лучевых артерий.

Динамика диасуолкческого (ДАЮ и венозного (ЕИ) индексов с первых часов заболевания указывает на умеренное, преимущественно регионарное,на стороне очаге,затруднение венозного оттока из полости черепа.

Нарастекцую по щракенности и распространённости дильтавдю артерий головы можно рассматривать как Еьхономерпую реакцию адап-

тадии. Однако пульсовое кровенаполнение церебральных сосудов остаётся стойко пониженным, что указывает на значительное нарушение механизмов регуляции мозгового кровотока.

Первый тип сосудистых изменен^ отражает церебральный ишеми-ческий (гиповолемический) синдром. Он регистрируется при отсутствии или слабой выраженности признаков отека мозга. Это косвенно указывает на относительную сохранность функции ГЭБ.

При более тяжелом течении инфаркта мозга первый тип сосудистых изменений сменяется вторым типом. Второй тип формируется в конце первых суток или чаще на 2-3 сутки. В случае крайне тяжелого течения инсульта он регистрируется на самых ранних этапах заболевания. Главными показателями второго типа сосудистых изменений являются резкое диффузное затруднение венозного оттока и увеличение церебрального сосудистого сопротивления. Соответствующие параметры реограммы (ДКИ, ДАЙ, Ш) повышаются на 20-40% и более Тонус крупных и средних артерий мозга остаётся сравнительно невысоким. Тонус магистральных артерий головы, прежде всего, позвоночных артерий, имеет тенденцию к повышению. Наблюдается отрицательная коррелнщи между укороченным ВЗ ППГ позвоночных и глазных артерий и увеличенными параметрами ДКИ, ДАЙ, ВИ. Второй тип сосудистых изменений формируется у больных с отчетливыми признаками отека мозга.

Установлена корреляция между показателями, отражающими выраженность общемозговых симптомов, степень венозного полнокровия мозга, ликворным давлением и изменениями церебрального периферического сосудистого сопротивления. Это позволяет считать, что рост сосудистого сопротивления и венозного полнокровия мозга при втором типе изменений обусловлен, главным образом, компрессией

мелких сосудов вследствие повышения внутритканевого давления. У больных с выраженной общемозговой симптоматикой возникает близкое к значимому уменьшение ВЗ ППГ позвоночных артерий, на стороне инфаркта - ВЗ ППГ глазной и сонной артерий (р=0,09), что указывает на повышение тонуса магистральных артерий.

Второй тип сосудистых изменений отражает церебральный . гшерволемический синдром и при инфаркте мозга косвенно свидетельствует о нарушений проницаемости ГЭБ. У больных со вторым типом сосудистых изменений угроза вторичных церебральных геморрагии существенно выше, чем при первом типе. При гидер-гидратацпи мозга отмечается отчетливая тенденция к констрнк-дан магистральных артерий голове.

Третий тш сосудистых изменений является показателэы необратимой в большшстве набкадений декомпенсации мозгового кровообращенш. Бозннхает тотальная церебральная вазошгегая, облегчение венозного оттока. РК снимется до 18,2^1,5^ (при норме 20.6±1,3& Р-=0,001), № - до 55,0*7,$ (р-=0,001), ДАЙ - 58,8^6,0^ (р«=0,05). Повызается тонус магистральных артерий головы. К ППГ сонных артерн! уменьшаез-оя до 44+5 ко (р«=0,001), позвоночных артерий - до 86+4 юс (р«=0,05). Одновременно наблюдается прессорная реакция периферически: сосудов. У значительной части больных пульсовое кровенаполнение мозга резко сшшается, особенно на стороне очага - до 0,066^0,008 Ом (р«=0,001).

Основвши причинами нарадитотеской далатадаз мозговых артервй являются метаболический ацздоз и нейродпстрофнческшз изменения сосудистых стенок. Обяегчонпе венозного оттока, по-вадшоау, обусловлено артерио~венознЕа цунэщрованием.

Спазм периферических артерий развивается в результате интеграции ряда нейрогенных и гуморальных факторов. Существует тесная зависимость мазду остроразвившейся внутричерепной гипертензиеЗ, дисфункпдей средниншс структур мозга и изменениями общей гемодинамики, в той числе пейрогенного тонуса периферических сосудов. У больних с тяжелый течспнеа церебрального инфаркта развивается тапокзшетнчесвдй тип системной гемодинамики, одним нз признаков которого является конструкция перпфзричвмсз: артэрнй.

При значительном поразенш ствола мозга происходят сис-тешгое скгзюппо артериального тонуса, в той числе магистральная сосудов голову, л падение дэрзбрального пульсового кровенаполнения.

Результаты полиграфических исследований свидетельствует о значешш кагвояральннх артерий головы в поддорзашга сушар-шго ш зга го го кровотока в условиях срыва ауторегуляцпи цэре-бральннх сосудов. На ранних этапах острой шейки мозга возникает тенденция к дзлатацш гагкетральннх артерий.

Б случае возникновения выраяонной иосткшемлческой гппер-гпдратацаз: мозга ила резкого ловкаення общего АД днлатация сменяется констрикцией. Как известно, время запаздывания пульсовой волин является величиной, обратно пропорциональной тоническому нецрязопгэ сосудистых стенок. Па стороне очага сочетание таких показателей, как нормальные КЗ ППГ сонной артерии, РК полушарной РЭГ и существенное уменьшение ВЗ ППГ глазной артерия, свидетельствует о консгрикции, главным образом, диетального отдела внутренней сонной артерии.

Особенно чувствительны к изменениям церебральной гемодинамики позвоночные артерии. Их реагирование является одним

из главных пусковых механизмов церебральных сосудистых реакций. Позвоночные артерии представляют собой наиболее независимую функциональную единицу среда прнводдист: сосудов мозга болызого калибра. У болышх с неблагоприятный точением инсульта сннгеше тонуса зертебральшх артерий является ранним признаком декомпенсации мозгового кровотока. 1р>и типа сосудистых изменений отражают стадии нарушения ауторегуляции церебральной гемодинамики и развития отека мозга.

В первые 3 суток почти у 2/3 больных ИГК формируется второй (гиперволемический) тип сосудистых изменений. Для БИ в атом периоде характерен первый (шемичесний) тип. Соответственно в показателях, характеризующих церебральную гемодинамику, определяются три группы диагностически значимых признаков.

Во-первых, у больных ИГК происходит значительное общее увеличение мозгового периферического сосудистого сопротивления и затруднение венозного оттока из полости черепа. При ЕИ церебральное периферическое сосудистое сопротивление в среднем соответствует норме. На стороне очага наблвдается регионарное венозное полнокровие. Как видно из таблицы 2, у больных ИГК параметры, отражающие состояние конечных артерий мозга (ДКИ) и венозный отток (ДАИ, ВИ), диффузно увеличены. На "непораженной" стороне ДАИ в среднем вше, чем при БИ ( 7 от 0,72 до 0,92).

Во-вторых, у больных ИПС возникает тенденция к конструкции магистральных сосудов головы, наиболее вцракенная у позвоночных артерий ( J = 0,85), и относительная днлатация крупных и средних мозговых артерий. На преимущественное повышение тонуса позвоночных артерий у больных ИГК указывает

Таблица 2

Основные параметры полушарной РЭГ и ППГ при инфаркте мозга с геморрагическим компонентом и белом инфаркте мозга

: Н Ом_:ПМК Ом/мта : РК % ; ДКИ % ДАИ % : БИ %

£ 2 I 2 : I : 2 : I : 2 : I : 2 : I ; 2 : I : 2

р1" . . .........

Норма 0,101+0,002 7,Б±0,2 22,6^0,7 71,1±1,б 72,5±1,9 36,5+2,7

0,074± 0,096± 5,8± 7,7± 20,6± 21,8± 85,4± 82,9± 85,6± 86,7+ 52,1+ 50,0±

ИГК 0,007 0,006 0,6 0,5 1,1 1,2 3,7 3,8 3,6 4,0 2,7 2,9

р -«0,02 -0,02 - - - -

Р1 <0,001 - -гО,02 - - - <0,01 •с.0,02 <0,0010,01 <«,001 <0,001

0,077± 0,081± 5,9± 6,4± 24, б± 24,1± 75,3± 72, 78,8± 75,8± 46,3± 44,0±

БИ 0,007 0,006 0,5 0,5 0,8 0,9 2,1 2,9 2,5 3,1 2,1 1,7

Р1 <0,01 <0,01 -=0,02 <0,05 0,07 - - - 0,07 - <0,01 -

Р2 - 0,09 - 0,07 <0,05 - <0,05 «=:0,05 0,05 - -

Примечание; I - сторона локализации инфаркта, 2 - контрлатеральная сторона; Р - вероятность

различия между I и 2; PJ - то же между показателями в контрольной группе и в группе больных; ?2 ~ то ле меВД7 показателями у больных ИГК и БИ; значения РгОХв таблице не приводятся

Продолжение таблицы 2

Норма

та_________: I :

ВЗ мс ППГ артерий

:глазных

сонных

I : 2

:позво-": ночных

Индексы

глззн/позв.:глазн/лучев:позв/лучев.

2:1:2

Норма 108±4 83 ± 5 59 + 3 100± 4 0,83±0,04 0,64+0,02 0,79*0,02

ИГК 91+ 87± 6 6 Б8± 4 80+ 6 53+ 4 49+ 82+ 3 4~ 0,81+ 0,94± 0,62+ 0,77+ 0,82+ 0,88± 0,06 0,08 0,04 0,06 0,03 0,03

Р «=0,05 <0,001<0,02 _ -=0,05 <0,001 -=0,05 - <0,05 - <0,05

БИ Р1 Ю1± Ю1± 4 4 80± 3 76+ 3 58+ 3 57± 102± 3 3 0,80+ 0,77+ 0,72± 0,73± 0,93± 0,96+ 0,03 0,03 0,02 0,03 0,03 0,03 <0,01 <0,01 <0,001<0,001

Р2 - <0,05 <0,02 - - - <0,001 - <0,05 -0,05 - <0,010,07

к>

N

уменьшение отношения ВЗ ППГ позвоночных к ВЗ ППГ лучевых артерий. В целом повышение тонуса магистральных артерий головы регистрируется у больных ИГК в 3 раза чаще, чем при БИ.

В-третьих, у больных ИГК наблюдается относительное увеличение пульсового кровенаполнения "непораженного" полушария. Нормальные величины основной волны РЭГ (Н) регистрируются в ■ 10 раз чаще, чем при БИ.

Доотаточный церебральный кровоток у больных с нарушенным созванном, повышенное пульсовое кровенаполнение в сочетании со стойкими изменениями биоэлектрической активности мозга служат показателями избыточной перфузии мозга (Гинзбург O.E., 1974; Obrist г 1984). Результаты, полученные у больных ИПС, указывают на более частое, чем при БИ, возникновение церебральной постишемичеокой гиперемии. На стороне ИГК пульсовое кровенаполнение остается низким. Причиной этого является окклюзия соответствующей артерии, вторичная компрессионная ишемия вследствие "выдавливания" крови из паралитически расширенных сосудов отечным веществом мозга; имеет значение констрикция гомолатеральной внутренней сонной артерии.

Через две недели от начала заболевания при благоприятном для жизни иоходе независимо от формы инфаркта сохраняется ' тенденция к дилатации артерий голова. Влеото затруднения возникает облегчение венозного оттока. Зависимость изменений мозгового кровотока от формы инфаркта нивелируется, но полностью не исчезает. У больных ИГК регистрируются более низкое, чем дри БИ, пульсовое кровенаполнение вертебро-базиллярного бассейна, относительное снижение тонуоа крупных церебральных артерий.

Особнй интерес представляет исследование функциональных

изменений венозной системы. ВлКостные сосуды могут более тонко, чем артерии, отражать изменения гемодинамики. В первые сутки от начала шемического иноульта венозное давление повышается до 109± 5 мм вод.ст. при норме 95±5 мы вод.от. (р-=0,05), в болве поздние сроки венозное давление соответствует норме. Б начальный период заболевания увеличивается дисперсия и коэффициент асимметрии венозного давления. Наблюдается избыточный рост давления при проведении функцеональных проб. С помощью разработанного нами метода зарегистрировано замедление темпов подъема венозного давления на 10 т вод.ст. (981 Па). Причиной этого может быть уменьшение ратяжимости вен при повышении давления. Комплекс обнаруженных изменений указывает на функциональные нарушения емкостных сосудов.

Отмечены статистически значимые корреляции между величиной венозного давления и состоянием сознания, а также результатами проб с сублингваяышм приемом нитроглицерина и дозированным сдавлением яремных, вен на шее.

У больных ИГК в первые сутки от начала инсульта венозное давление повышается до 129*10 т вод.от., у больных Щ соответствует норме (Ю2±6 мм вод.от., р-=0,05). На протяжении первых трех суток венозная гипертензия (от 121 мм вод.от. и выше)" отмечена соответственно с частотой 0,50 и 0,22 ( t =4,1). При выполнении пробы с поднятием ног венозное давление у больных ИГК повышается более значительно, чем при Бй (соответственно 165±8 и 141±6 мм вод.ст., р<=0,02). Обнаружена зависимость времени подъема давления на 10 мм вод.ст. от формы инфаркта (соответственно 4,5±0,3 и 5,5*0,4с;р<0,05).

Следовательно, в первые сутки у больных ИПС функциональные нарушения емкостных сосудов вцракены более значительно,

венозная гидертензкя регистрируется чаще, чем при Бй. Остро возникающие изменения венозного русда, как и артерий, детерминированы нейрогенными факторами. Связь величины венозного давления с формой инфаркта указывает на более раннее и значительное вовлечение в патологический процесс центральных вазомоторных аппаратов у больных ИГО,

Таким образом, в острейший период инфаркта возникают системные реакции артерий и вен, выявляется недостаточность механизмов регуляции церебральной гемодинамики, которая более выражена на стороне очага. Системный анализ клинической картины и данных дополнительных методов обследования свидетельствует о существенных различиях э степени выраженности пост-шемического дисщгркудяторно-отечного синдрома у больных ИГО и ЕЙ.

На высокую вероятность ЙГК указывает сочетание следующих признаков: общемозговые нарушения, презде всего изменения сознания; симптомы вторичной дисфункции срединных структур мозга у больных полушарныгл инфарктом; второй тип сосудистых изменений, в том числе значительное диффузное затруднение венозного оттока из полости черепа; смещения М-эха в конце первых или на 2-3 сутки от начала инсульта, бесцветный, без примеси 1фови, ликвор. Вероятность ИШ возрастает в случае эмболического инфаркта, массивной очаговой неврологической симптоматики, наличия менингеальннх симптомов, вкоокого артериального, дикворного и венозного давленая.

В большинстве наблюдений Ей общемозговые нарушения и признаки вторичной дисфункции срединных структур мозга вырааены нерезко, преобладает первый тип сосудистых изменений.Показатели ЗхоЭГ, ликворного и венозного давления блшкы к норме.

Существенно расширяет возможности диагностического комплекса КТ. Этот метод позволяет определить форму инсульта в наблюдениях с атипичной клинической картиной, разграничить ЙГК от других видов вторичных церебральных геморрагий. КТ служит одним из ведущих методов в определении формы инсульта с локализацией очага в мозкечке. Но в первые часы и сутки диагностическая значимость КТ может быть сравнительно невысокой. Наименее информативна КТ в выявлении небольших, поверхностно расположенных полушарных, а такке стволовых инфарктов. Гипотензивный очаг на компьютерной томограмме отсутствовал в ряде наблюдений с диссодаированным парезом конечностей корка-вого типа, достигавшем 2-3 баллов, у больных с резко выраженным бульбарным парезом. Следует также учитывать организационные трудности, которые возникают при попытке использования КТ для массового обследования больных с ургентной церебральной патологией. КТ не заменяет, а в необходимых случаях дополняет диагностический комплекс, составленный иэ более доступных методов исследования.

Результаты дополнительного обследования помогают уточнить ближайший прогноз заболевания. Б случае благоприятного для жизни исхода инсульта смещение М-вха равнялось 0,6+0,3 мм. В случае летального исхода смещение составило 3,4±0,5 мм (р«=0,05). Все больные со смещением М-эха более 6 мм умерли от кровоизлияния в обширный очаг ишемического некроза.

Крайне неблагоприятными прогностическими показателями являются развитие третьего типа сосудистых изменений и тенденция к дилатации'магистральных артерий головы у тяжелых больных с церебральной вазоплегией.

Оценить функндональное состояние центральных вазомоторных

аппаратов и ближайший прогноз заболевания помогает динамическое сопоставление артериального, венозного и ликворного давления. Неблагоприятными прогностическими признаками служат как резкий подъем венозного давления, так и тенденция к его снижению у тяжелых больных с ликворной, а также артериальной гипертензией.

В первые сутки от начала шемического инсульта обнаружена умеренная положительная корреляция между венозным и ликвор-ным давлением (0,48+0,12). Первое повышается, главным образом, вследствие усиления центрогенных симпатических влияний, второе - в результате постишемического отека и гиперемии мозга. В более поздние сроки болезни эта зависимость исчезает. К 3-4 дням заболевания выявляется наклонность к относительному снижению венозного давления и росту ликворного давления. Среди причин, приводящих к снижению венозного давления, имеют значение нарастание дисфункции срединных структур мозга, нарушение системной гемодинамики. В наблюдениях с ранним и выраженным поранением ствола мозга наклонность к венозной гипотонии может возникнуть на самшс ранних этапах заболевания и корреляции меаду венозным и ликворнкм давлением не возникает. Между АД и венозным давлением зависимость отсутствует, но появление тенденции к венозной гипотонии у тякелнх больных с артериальной и ликворной гипертензией может служить одним из ранних признаков развивающейся декомпенсации сердечно-сосудистой деятельности.

Оценить степень вероятного восстановления утраченных функций помогает КТ. При объеме полунарного очага в пределах 100 см®, независимо от его локализации, регресс неврологической симптоматики бывает минимальным.

Таким образом, при инфаркте мозга сочетание таких показателей, как смещение М-эха более 5-6 мм, третий тип сосудистых изменений, появление на этом фоне признаков дилатации позвоночных артерий, раннее и резкое повышение венозного давления, а у тяжелых больных - его прогрессирующее снижение, служит неблагоприятным прогностическим признаком.

Проверка эффективности алгоритма диагностической процедуры подтвердила зависимость результатов исследования от локализации очага и полноты дополнительного обследования. Клинический и патологоанатомический диагнозы полушарного ИГК совпали в 91 % наблюдении. Б 9% прижизненный диагноз был ошибочным. В этих случаях преобладала гипердиагностика ИГК. Как одну из причин ошибки следует отметить попадание в ликвор макроскопических количеств артифициальной крови. При субтенториальной локализации инфаркта клинический диагноз оказался правильным в 51%. В целом распознать ИГК удалось у 86% больных инфарктом мозга.

Алгоритм определения; формы инфаркта, разработанный в результате клинико-анатомических сопоставлений, был использован для оценки феноменологии полушарного ИГК с благоприятным для жизни исходом заболевания. В эту грушу включены 73 больных с признаками крупноочагового инсульта и бесцветным ликво-ром, а также больные, обследованные на компьютерном томографе. Ведущим этиологическим фактором являлась артериальная гипертензия. В одной четвертой части наблюдений отмечен хронический алкоголизм.

Основанием для диагностики полушарного ИГК служило характерное сочетание нескольких информативных признаков. У большинства больных инсульт развился внезапно. В трети наблю-

дений установлена кардиогенная эмболия. Общее состояние больных было, как правило, тяжелым. Частота повышения АД до 220/120 мм рт.ст. и более составила 0,32. Отмечалось быстрое развитие массивной очаговой неврологической симптоматики. Общемозговые нарушения обычно нарастали более постепенно и, в отличие от ИГК с летальным исходом,были менее выражены. В первые 3 суток преобладало глубокое оглушение. Частота преходящего бессознательного состояния не превышала 0,16. У 2/3 больных на 2-4 сутки появились признаки вторичной дисфункции ствола мозга. Данные дополнительных методов обследования указывали на возникновение церебрального дисвдркуляторно-отечного синдрома. Определялись peoграфические признаки венозной гиперемии мозга, умеренное смещение М-эха. В целом клиника полуиарного ИГК у выживших больных отличалась от наблюдений с летальным исходом, главным образом, меньшей выраженностью постишемического отека мозга.

Сведения о частоте ИГК получены при безвыборочном анализе 18? секционных наблюдений инфаркта мозга. В 32% из них установлен ИГК. Краснпй инфаркт имел место у Z% больных, смешанный инфаркт - у 12/1, кровоизлияние в размягченную ткань

- у тг%.

Отмечены некоторые морфологические особенности ИГК: в 45% наблюдений очажки кровоизлияний располагались только в сером веществе полушарий большого мозга; ИГК в стволе и мозжечке локализовался в 2 раза реже, чем БИ (соответственно в 7 и 15 %). Это подтверждает значение регионарных особенностей церебральной ангиоархитектоники в возникновении ИГК. Размеры полушарных очагов наиболее частых форм ИГК, смешанного инфаркта и кровоизлияния в размягченную ткань в среднем больше

размеров БИ (соответственно 6,4±0,5 и 5,0*0,4 см; р<0,05). Мозг больных, умерших от ИГК, как правило, был резко отечен и полнокровен. Имело место увеличение объема пораженного полушария. В одной четвертой части случаев зарегистрированы дислокация срединных структур, ущемление ствола мозга.

При микроскопическом исследовании выявлены системные функциональные и морфологические изменения мелких церебральных сосудов, их полнокровие, множественные периваскулярные диапедезные геморрагии, выраженный отек мозга.

Итак, вторичные диапедезные геморрагии в очаге анемического некроза у подавляющего большинства больных ИГК развиваются на фоне значительных нарушений ауторегуляпии церебральных сосудов и гипергидратации мозга. Отмечается набухание пораженного полушария мозга. Эти признаки служат показателем прорыва ГЭБ не только для компонентов плазмы, но и для клеток крови. Для Ей характерен умеренный, премиущественно регионарных церебральный отек и, следовательно, менее выраженное нарушение функций ГЭБ.

Среда причин, определяющих степень нарушения проницаемости церебральных сосудов в остром периоде инфаркта мозга, можно выделить 3 основные взаимосвязанные группы. К первой группе относится тяжесть ишемического поражения мозга, размеры очага. Цри инфарктах большого объема вероятность ИГК существенно увеличивается.

Вторая группа включает в себя те особенности церебральной ангиоархитектоники, которые способствуют развитию вторичных геморрагических процеесов в сером веществе полушарий большого мозга.

Третья группа представлена гемодинамическими факторами,

которые приводят к поступлении крови в зону инфаркта, вызывают неадекватное для ишемизированных сосудов повышение гидростатического давления и нарушение проницаемости ГЭБ. Прорыву ГЭБ способствует преморбидная патология сосудов по типу гипертонической акгиоэнцефалопатии, а также хроническая алкогольная интоксикация.

Особое внимание следует обратить на постишемическую венозную гиперемию мозга. Тесная связь меяду вторичным затруднением венозного оттока и развитием ИПС позволяет считать, что венозный застой является важным звеном в патогенезе ИГК, способствует прорыву ГЭБ и в большинстве наблюдений служит непосредственным разрешающим фактором геморрагической трансформаций инфаркта. Мониторинг венозного оттока из полости черепа, венозного давления и их своевременная коррекция уменьшают риск возникновения ИГК.

Результаты лечения инфаркта мозга гепарином и фибринолизином. Сравнительное изучение эффективности лечения гепарино-фибринолизино-вым комплексом и гепарином проведено у 222 больных (соответственно первая и вторая группа наблвдений). Третья группа, включавшая 100 больных, являлась контрольной. Перед началом лечения группы не тлели статистических различий по основным клиническим показателям. Результаты лечения оценивались по 7 градациям. Первая градация - летальный исход, седьмая - течение заболевания по типу малого инсульта, в каждой группе путем вычисления средней величины градаций определялся показатель эффективности лечения.

У больных, получавших ГФТ (первая группа), установлено существенное улучшение исходов инсульта. Показатель эффектов-

ности лечения увеличился с 3,88±0,18 в контрольной группе до 4,42нь0,16 (р<0,05). Частота значительного улучшения повысилась соответственно с 0,17 до 0,36 ( * = 5,5).

Полиграфическое исследование выявило благоприятное действие ГФТ на церебральную гемодинамику. Уменьшилось периферическое сосудистое сопротивление, нормализовался венозный отток. Возникла тенденция к повышению тонуса магистральных артерий головы.

Сходные результаты получены при' назначении гепарина (вторая группа). Частота значительного улучшения составила 0,27. Но следует отметить, что положительные сдвиги в этой группе не достигли статистически значимого уровня (р = 0,11).

Отмечена несущественная тенденция к уменьшению частоты летальности в первой груше по сравнению с третьей (соответственно 0,08 и 0,14). На аутопсии вторичные церебральные геморрагии обнаружены в первой группе с частотой 0,03, во второй группе - 0,07, в группе контроля - 0,02 ( ± не более 1,5). В большинстве наблюдений геморрагические проявления были выражены нерезко и не являлись причиной смерти. У двух больных первой группы (0,014) и у двух больных второй группы (0,027) ( 1;= 0,7) возникли кровоизлияния в обширные очаги ишемическо-го некроза. Следовательно, ГФТ и гепарин не оказали значимого влияния на частоту неудовлетворительных исходов, в том числе на частоту вторичных церебральных геморрагий.

Среди факторов, отрицательно влияющих на результаты лечения ГО и ГФТ, наибольшее значение имели общемозговые нарушения ( г±в>2 = -0,61±0,09) и дислокация срединных структур мозга, по данным ЭхоЗГ (-0,67^0,16). Обнаружено снижение эффективности терапии при смещениях М-эха даже в пределах нормальных вариаций

(до 2 мм). В наблюдениях с дислокацией М-эха более 2 мм частота значительного улучшения уменьшилась с 0,36 до 0,10; частота неудовлетворительных исходов увеличилась с 0,14 до 0,60 ( t =3,2). У больных первой группы с клиническими признаками вторичной дисфункции ствола мозга частота неудовлетворительных походов увеличилась в 2,5 раза, у больных второй группы - в 3,4 раза. Результативность ГФТ и гепарина в той или иной степени уменьшается в группе наблюдений со вторым типом сосудистых изменений, с венозной гипертензией более 110 мм вод.ст., с застойными явлениями на глазном дне.

При неэмболическом ЕЙ эффективность лечения была выше, чем у больных с признака!,ж кардиогенной эмболии. Частота значительного улучшения составляла соответственно 0,36 и 0,09. По мере нарастания тяжести неврологического дефицита исход ухудшался примерно в равной степени во всех группах.

Таким образом, эффективность ГФТ и гепарина снижается, а угроза внутричерепных кровоизлияний нарастает по мере усиления признаков церебрального постишемического дисциркуляторно-отечного синдрома и в меньшей степени зависит от выраженности очаговой неврологической симптоматики.

На основании полученных данных разработан алгоритм принятия решения о назначении фибринолитических препаратов и антикоагулянтной терапии в остром периоде ишемического инсульта. Алгоритм включает 3 основных этапа. Во-первых, необходимо провести дифференциальную диагностику между Щ и ИГК. В тех наблюдениях, где определение формы инфаркта затруднено, от назначения гепарина в дозе, вызывающей гипокоагуляцию крови, и ГФТ следует воздержаться.

Во-вторых, в случае успешной диагностики ЕИ вопрос о

применении ГФТ или гепарина решается в зависимости от выраженности церебрального постишемического дисвдгркуляторно-отечного синдрома, который отражает степень нарушения проницаемости ГЭБ, эмболического или неэмболического характера инсульта, величины АД, особенностей коагулопатической реакции. На втором этапе недостаточно иметь только данные КТ. Необходимо определить тщ сосудистых изменений. ГФТ и гепарин не показаны больным ЕИ с выраженными признаками гипергидратации мозга и вторым типом сосудистых изменений. Абсолютным противопоказанием является третий тип сосудистых изменений. Мониторинг церебральной гемодинамики и отека мозга в процессе лечения помогает предупредить развитие геморрагических осложнений.

В-третьих, надо учитывать изменение цели введения фибрино-литических медикаментов в зависимости от сроков заболевания. В первые 3-6 часов существует принципиальная возможность предупредить развитие инфаркта, и главной задачей является реканали-зация приводящего сосуда, восстановление кровотока в зоне ишемии. В этот период комплекс проводимого обследования должен быть дополнен методами, позволяющими разграничить тромботический Бй от нетромботического БИ.

В более поздние сроки основной задачей становится предупреждение синдрома осаждения, нормализация кровотока в системе микроциркуляции, поддержание жизнедеятельности поврежденных нервных клеток в перифокальной области, в зоне "ишемической полутени", ограничение размеров очага не!фоза. Лйзис тромба при этом нежелателен, так как создает услйввд для геморрагической трансформации инфаркта. Поэтому сравнительно мягко действующая ШГ более показана, чем эффективные тромболитические препараты. ГФГ может применяться как при тромботическом, так и нетромботи-

Особенно строгим должен быть отбор больных для ГФТ при эмболическом БИ. Лечение средаетяжелого эмболического БИ целесообразно проводить в тех стационарах, где имеются условия для производства контрольной КТ.

В выборе адекватных методов лечения, в уточнении ближайшего прогноза помогает вычисление индекса тяжести инсульта (ИТй). Использование ИТИ основано на корреляции между тяжестью течения инфаркта мозга и вероятностью его геморрагической трансформации. Формула ИТИ включает в себя весовые коэффициенты (баллы) 4-х групп признаков: I) состояние сознания; П) поражение ствола; Ш) систолическое АД; ГУ) наличие пареза конечностей и афазии.

ИТИ = I х П х Щ/1У

У 86 % больных ИГК стволовые структуры страдают вторично вследствие дислокации при набухании пораженного полушария мозга, поэтому показатель I х П/1У отражает, главным образом, соотношение между выраженностью отека мозга и очаговой симптоматикой. Систолическое АД введено в формулу, так как у больных ИГК оно в среднем выше, чем при БИ. Рост ИТИ указывает на большую степень отека мозга, поражение ствола и, соответственно, на сравнительно высокую вероятность вторичных церебральных кровоизлияний. При повышении ИТИ до 2,2 - 2,3 от применения ГФТ целесообразно воздержаться.

Из соматических осложнений антикоагулянтной терапии наиболее частыми являлись микрогематурия и кровоподтеки на месте внутримышечных инъекций гепарина,у больных, получавших ГФТ, -аллергические проявления в виде чувства озноба, повышения температуры тела до субфебрилышх цифр, в подавляющем большинстве наблюдений эти симптомы были выражены нерезко и не требовали

полной отмены медикаментов.

Лечение гепарино-фибринолизиновым комплексом и антикоагу-лянташ пришлось прекратить у 2% больных. У 5,5$ из них показанием к отмене антикоагулянтов служила гематурия с числом эритроцитов более 15 в препарате. Как правило, соматические ордржнения удавалось сравнительно быстро купировать.

Лучшие результаты получены при умеренных дозировках препаратов: разовой дозы фибринолизина и суточной дозы гепарина в пределах 30000-35000 ЕД. Оптимальная продолжительность курса гепарина равнялась 3-5 суткам с последующим переходом на антикоагулянты непрямого действия. При правильном учете показаний и противопоказаний ГФТ существенно улучшает исход инсульта и поэтому должна занимать особое место в лечении БИ.

ВЫВОДЫ

1. Обследовано 660 больных в остром периоде ишемического инсульта, у 238 из них диагноз верифицирован на секции. На основании полученных данных предложен полипараметрический диагностический комплекс, способствующий определению формы инфаркта мозга. Разработан алгоритм дифференциальной диагностики инфаркта мозга с геморрагическим компонентом и белого инфаркта мозга и алгоритм принятия решения о назначении гепарино-фибринолизи-новой терапии или антикоагулянтов. В контрольном массиве наблюдений форма инфаркта установлена у 86 % больных. Цри полушарной локализации патологического очага клинический и патологоанато-мический диагнозы совпали в Ш% наблюдений, при субтенториальной локализации - в

2. Отмечено, что клинические различия между ИПС и БИ обусловлены, главным образом, разной степенью тяжести поражения

мозга и гематоэнцефшшческого барьера. У больных ИГК полупарные о^аги были в среднем больше очагов Бй. Прорыв ГЗБ происходит не только для компонентов плазмы, ко п клеток крови. Наделены критерии высокого риска геморрагической трансформации инфаркта мозга. В большинстве наблюдений ИГК развивается при тяжелом течении инсульта, на высоте постишемического отека мозга. Особенно велика угроза геморрагической трансформации у больных с крупноочаговым эмболическим инфарктом. Оценить тяжесть заболевания помогает вычисление индекса тянести инсульта.

3. Полиграфическое исследование выявило в остром периоде инфаркта мозга системные функциональные изменения артериальных и венозных сосудов. Зафиксированы существенные различия в реакциях приводящих сосудов мозга. Одними из первых реагируют на ишемию церебральные артерии малого калибра и позвоночные артерии. У больных с отеком и венозной гиперемией мозга, церебральным вазопарезом наблюдается тенденция к повышений тонуса магистральных артерий головы. Это указывает на значение констридтор-ных реакций магистральных артерий в регуляции суммарного мозгового кровотока в условиях срыза ауторегуляции церебральных сосудов.

4. Выделены 3 типа сосудистых изменений. При первом, ише-мическом, типе наблюдается стойкое снижение пульсового кровенаполнения мозга и тенденция к прогрессирующей дилатации артерий головы. Второй, гиперволемический, тип развивается у больных

с выраженными признаками церебрального постишемического отека. Отмечается резкое диффузное венозное полнокровие мозга, повышение периферического мозгового сосудистого сопротивления, тенденция к снижению тонуса крупных церебральных артерий и повышению ■ тонуса магистральных сосудов головы. Второй тип сосудистых изме-

нений косвенно свидетельствует о значительных нарушениях функции ГЭБ. 1ретий тип является показателем декомпенсации механизмов регуляции мозгового кровообращения и характеризуется церебральной вазоплегией, облегчением венозного "оттока из полости черепа, спастическими реакциями периферических артерий.

5. Отмечено важное значение нарушений венозного оттока

в патогенезе ИПС. Церебральная венозная гиперемия может служить непосредственным разрешающим фактором в процессе геморрагической трансформации инфаркта. Мониторинг венозного оттока из полости черепа и венозного давления, их своевременная коррекция уменьшают угрозу вторичных церебральных геморрагий.

6. Установлено, что к основным симптомам, имеющим значение в дифференциальной диагностике ИГК и БИ, в порядке убывающей информативности относятся: I) общемозговые нарушения, прежде всего изменения сознания; 2) признаки вторичной дисфункции отвода мозга при полушарной локализации очага; 3) наличие и выраженность менингеальных симптомов; 4) степень выраженности очаговой неврологической симптоматики; 5) вегетативные нарушения, в том числе резкое повышение АД; 6) признаки эмболии церебральных сосудов.

7. Для ИГК характерно сочетание следующих показателей: отсутствие смещения М-эха в первые часы от начала полушарного инсульта и появление смещения М-эха в конце первых суток или на 2-3 сутки; второй тин сосудистых изменений; диффузные двусторонние нарушения биоэлектрической активности мозга; венозная гипертензия; бесцветный ликвор; тенденция к повышению ликвор-ного давления.

Для БИ типичными признаками являются бесцветный ликвор, отсутствие или умеренное смещение М-эха в первые дни заболевания;

первый тип сосудистых изменений; преимущественно односторонние нарушения биоэлектрической активности мозга; отсутствие венозной и лпкворной гипертензии.

У большинства больных шемическим инсультом, независимо от его формы, ликвор не содержит макроскопических количеств крови. Без учета данных других параклинических методов обследования этот признак имеет сравнительно небольшое диагностическое значение для определения формы инфаркта мозга.

Существенно повышают информативность диагностического комплекса данные КТ. Чувствительность этого метода сравнительно выше на 2-3 сутки заболевания и в более поздние сроки. КТ помогает определить форму инсульта в наблюдениях с кровянистым и ксантохромным ликвором. В первые часы от начала инфаркта мозга диагностическая значимость КТ относительно невысока. Особенно низка информативность КТ при стволовых и поверхностно расположенных полушарных инфарктах. КТ не заменяет, а дополняет другие методы исследования.

8. Предлагаемый алгоритм принятия решения о назначении ШГ или гепарина требует соблюдения следующих условий: сначала надо определить форму инфаркта мозга; в период лечения необходимы мониторинг функционального состояния церебральных сосудов и оценка нарушения проницаемости ГЭБ. Следует воздержаться от назначения гепарина в дозах, вызывающих гипокоагуляцию крови, и ШГ больным ЕЙ с признаками значительного постшемического отека мозга, срыва ауторегуляции церебральных сосудов,венозной гиперемии мозга. Абсолютным противопоказанием к антикоагулянт-ной и фибринолитической терапии является третий тип сосудистых изменений. При значениях индекса тяжести инсульта от 2,5 и более применение соответствующих медикаментов нецелесообразно.

9. ГФТ с последующим лечением сначала гепарином, затем антикоагулянтами непрямого действия существенно улучшает структуру исходов БИ, способствует более полному восстановлению утраченных функций. Частота значительного улучшения повышается с 17% в контрольной группе до 36$. ГФТ является эффективным и достаточно безопасным методом лечения и должна занять особое место в комплексной терапии БИ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. фибринолитическая терапия в комплексном лечении ишеми-ческого инсульта // Тез.докл. научн.сессии мединститута. -Куйбышев, 1971. - С.22-23.

2. Височно-плечевой коэффициент и венозное давление в остром периоде мозгового инсульта // Дифференциальная диагностика кровоизлияний в мозг и инфарктов мозга б острейшем периоде. - М., 1971. - С.159-161 (в соавт. с А.И.Златоверовым, Б.А.Козловой, Н.Н.Соловых, I.В.Ярцевой).

3. Принципы организации сосудистого неврологического центра и диагностика нарушений мозгового кровообращения в остром периоде // Диагностика, лечение и профилактика нарушений мозгового кровообращения в остром периоде. - М., 1971. - С.207-209 (в соавт. с Л.Н.Нестеровым, С.Г.Черной, И.И.Шерешевской).

4. К вопросу о диагностике и лечении ишемичеекого инсульта // Там же. - С.152-154 (в соавт. с В.А.Козловой, С.П.Галичиной, Н.В.Теряевой, И.В.Шер).

5. Венозное давление при ишемическом инсульте // Тез.докл. XXX научн.сессш мединститута. - Куйбышев, 1972. - С.18-19

(в соавт. о С.П.Галичиной).

6. Принципы организации скорой помощи при острых нарушениях

мозгового кровообращения // Всероссийский съезд невропатологов и психиатров, 3-й: Тез.докл. - М., 1974. - Т.1. - С.43-44 (в соавт. с А.И.Златоверовым, С.Г.Черной, И.И.Ийрешевской).

7. Диагностика и хирургическое лечение некоторых сосудистых заболеваний головного мозга // Диагностика и хирургическое лечение заболеваний головного мозга. - Л., 1974. - С.95-97

(в соавт. с Л.Н.Нестеровым, Г.П.Сущевой, В.А.Козловой.Н.Н.Соло-вых, А.С.Куликовым, Ю.И.Кравцовым, Т.М.Лакштановой).

8. Некоторые вопросы клиники и лечения ишемического инсульта // Всесоюзн.съезд невропатологов и психиатров, 6-й: Тез.докл. - М., 1975. - Т.2. - С.55-57 (в соавт. с А.И.Злато-веровым, В.А.Козловой, Т.М.Лакштановой, Е.В.Медведевой),

9. Роль преходящих нарушений мозгового кровообращения в развитии ишемического инсульта// Всесоюзн.научно-лракт.конф.: Тез.докл.-М.,1975.- С.119-120 (в соавт. с Л.Н.Нестеровым, В.А.Козловой,И.И.Шерешевской, С.Г.Черной, Е.В.Медведевой).

10. Эпилептические припадю! при ишемическом инсульте // Эпилепсия и актуальные вопросы современной невропатологии. -Тбилиси,1976-1977.-Т.7-8.- С.71-85 (в соавт. с А.И.Златоверовым).

11. Некоторые вопросы диагностики инфаркта мозга // Современные проблемы нейрохирургии.-Л.,1977.- С.77-78 (в соавт. с Т.М.Лакштановой, Е.В.Медведевой).

12. Особенности распространения пульсовых волн по сосудам головы у здоровых людей //Современные методы исследования в неврологии и психиатрии.-Курск,1977.- С.211-213 (в соавт. с

А. И. Златоверовым).

13. Табличный вычислительный метод в диагностике осложненного инфаркта мозга //Дурн.невропатол. и психиатрии. - 1978. -Т.78. - Я 9. - С.1292-1298.

14. Венозное давление в остром периоде белого и осложненного инфарктов мозга // Вэнозная патология головного и спинного мозга. - Краснодар, 1979. - С.30-31.

15. Эпилептические припадки в остром периоде инфаркта мозга // Клиника, диагностика и хирургическое лечение эпилепсии.-Куйбышев,1979. - С.61-65 (в соавт. с А.Й.Златоверовым).

16. Принципы диагностики и лечения инфаркта мозга // Нарушения мозгового кровообращения. - М.: 2-й МОЛГМИ имени Н.И.Пи-рогова,1979. - С.123-126 (в соавт. с Л.Н.Нестеровым,С.Г.Черной, И.И.Шерешевской).

17. Применение алгоритма статистической последовательной процедуры для диагностики некоторых форм инфаркта мозга с геморрагическим компонентом //Куйбышевский медицинский институт.-Куйбышев,1980.- 10 е.- Деп. во ВНИИШ МЗ СССР. - В 3235-80 // Мед.реферат.журнал.-Раздел IX.-1980. - № 10. - № 1432.

18. Опыт работы сосудистого неврологического.центра // Сосудистые заболевания нервной системы,- М.: 2-й МОЛГМИ имени Н.И.Пирогова,1983. - С.134-136 (в соавт. с Д.Н.Нестеровым, Т.М.Локштановой, И.И.Шерешевской).

19. Венозное и ликворное давление при инфаркте мозга с геморрагическим компонентом //Казанский мед.журнал. - 1985. -Т.85. - № 6. - С.419-421.

20. Реоэнцефалография и пьезопульсография в остром периоде инфаркта мозга // Дурн.невропатол. и психиатрии.-1986. - Т.86.-№ 9. - С.1332-1334.

21. Диагностика инфаркта мозга с геморрагическим компонентом //Всерос,съезд невропатологов и психиатров, 5-й:Тез.докл.-М.,1985.- Т.2.-С.277-278 (в соавт. с Л.Н.Нестеровым, Т.М.Локштановой, С.Г.Нестеровой).

22. Опыт этапного лечения инфаркта мозга // Современные тенденции развития здравоохранения и междисциплинарные связи медицинских наук: Тезисы докл. -Ульяновск,1986. - С.63-65

23. Вопросы диагностики инфаркта мозга с геморрагическим компонентом //Новое,прогрессивное - в практику здравоохранения: Тезисы докл. - Ульяновск, 1989. - С.78-79.

24. Значение спинномозговой жидкости и эхоэнцефалоскопии в диагностике инфаркта мозга с геморрагическим компонентом // Казанский мед.журнал. - 1989. - $ I. - С.14-16.

25. Принципы организации этапного лечения инфаркта мозга // Актуальные проблемы неврологии.-Фрунзе,1989. - С.144-145 (в соавт. с Л.Н.Нестеровым).

26. Значение математической оценки тяжеоти течения инсульта в диагностике и лечении инфаркта мозга-«? геморрагическим компонентом //Новое,прогрессивное - в практику здравоохранения: Тез.докл. - Ульяновск, 1990. - С.81-82.

27. Фибринолизино-гепариновый комплекс в лечении инфаркта мозга //Всерос.съезд невропатологов, 6-й: Тез.докл. - М.,1990. - Т.1. - С.69-70.

28. Основные патоморфологические формы сочетания церебральных инфаркта и геморрагии //Новое,прогрессивное - в практику здравоохранения: Тез.докл.-Ульяновск,1991. - С.72-73.

29. Вопросы диагностики инфаркта мозга с геморрагическим компонентом //Дальневосточн.конф. невропатологов и нейрохирургов, 2-я. - Хабаровск, 1991. - С.33-35.

30. Клиника инфаркта мозга с геморрагическим компонентом при благоприятном для жизни исходе заболевания //Новые технологии в неврологии и нейрохирургии:Тез.докл. - Самара,1992. -Кн.1. - С.39-41.

4 4

31.Принципы диагностики инфаркта мозга о геморрагическим компонентом .антикоагулянтной и фибриножтической терапии ишемическо-го инсульта:Метод.рекомендации.-Самара Д993.- 21 с. ( в соавт. с В.В.Скупченко ) .

32.Алгоритм назначения тромбодитических медикаментов при инфаркте мозга//Новое»прогрессивное - в практику здравоохранения: Тезисы докл.-Ульяновск, 1993,- С.165-167