Прогнозирование исходов ЭКО и ЭКО/ИКСИ у бесполодных супружеских пар при некоторых формах бесплодия

Амирова, Айтен Агашириновна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Прогнозирование исходов ЭКО и ЭКО/ИКСИ у бесполодных супружеских пар при некоторых формах бесплодия

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Амирова, Айтен Агашириновна Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Прогнозирование исходов ЭКО и ЭКО/ИКСИ у бесполодных супружеских пар при некоторых формах бесплодия

На правах рукописи

Амирова Айтен Агашириновна

4845166

Прогнозирование исходов ЭКО и ЭКО/ИКСИ у бесплодных супружеских пар при некоторых формах бесплодия

14.01.01 - «Акушерство и гинекология» (мед.науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МАЙ 2011

Москва - 2011

4845166

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Назаренко Татьяна Алексеевна

Макацария Александр Давидович Калинина Елена Анатольевна

Ведущая организация: ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области

Защита состоится у/2011 года в Ужасов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития РФ по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

0£

Автореферат разослан _2011 год.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор М.М. Умаханова

Общая характеристика работы

Актуальность работы

Инфертильность, то есть неспособность иметь потомство, является

тяжелым состоянием, нарушающим социальную и психологическую адаптацию человека, влияющим на его здоровье и качество жизни (Т.В.Овсянникова, 1995; В.И.Кулаков, 1999; В.М. Здановский, 2000).

Фундаментальные исследования в области репродукции человека привели к тому, что 30 лет назад была открыта новая эпоха в лечении бесплодия - эпоха вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), которые вывели проблему лечения бесплодия из тупика и позволили добиться успеха большому числу супружеских пар, обреченных на бездетность.

В историческом аспекте взгляды на проблему восстановления репродуктивной функции в бесплодном браке постоянно переоценивались: усовершенствовались алгоритмы обследования, диагностики, направленные на успешное лечение в программах ВРТ (М.Б.Аншина, 2001; В.И. Кулаков, 2005; Б.В.Леонов, 2005). Однако, анализ ежегодных отчетов, представляемых центрами, практикующими применение методов вспомогательной репродукции (МВР), свидетельствует о достаточно стабильной, но на протяжении нескольких лет не высокой частоте наступления беременности - 38-40% при расчете на перенос эмбрионов даже для женщин в возрасте менее 35лет (Концепция долгосрочного развития вспомогательных репродуктивных технологий в Российской Федерации, 2009). В связи с этим существует необходимость разработки и систематизации критериев, способствующих прогнозированию эффективных путей достижения беременности при наиболее часто встречающихся формах бесплодия.

Такое прогнозирование, с одной стороны, поможет использовать экстракорпоральное оплодотворение для лечения бесплодия с максимальной результативностью, с другой - способствовать существенному сокращению бесполезных затрат на проведение тех или иных процедур.

Вышеизложенное определило цель настоящего исследования: разработать математические модели для прогнозирования исходов программ экстракорпорального оплодотворения у супружеских пар с различными формами бесплодия на основании мультифакторного анализа клинико-анамнестических, клинико-лабораторных характеристик пациентов и параметров циклов лечения.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести проспективный сравнительный анализ исходных клинико-анамнестических и клинико-лабораторных характеристик бесплодных пациентов с эффективными и безуспешными попытками экстракорпорального оплодотворения.

2. Выявить зависимость исхода лечения от характера предыдущих лечебно-диагностических мероприятий.

3. Определить влияние параметров фолликуло-, оогенеза и эмбриогенеза на исход лечения.

4. Установить значимые прогностические факторы, определяющие исход лечения бесплодия методами ЭКО и ЭКО/ИКСИ, путем использования многофакторного регрессионного анализа - метода бинарной логистической регрессии.

5. На основании результатов исследования сформировать прогностические модели исходов лечения и предложить их для клинического применения.

Научная новизна

Впервые для решения задачи прогнозирования исходов ЭКО и ЭКО/ИКСИ у бесплодных супружеских пар применены методы статистического анализа, заключающиеся в построении моделей с использованием, регрессионного анализа - метода бинарной логистической регрессии, что позволяет объективно и достоверно прогнозировать исход лечения для каждой конкретной супружеской пары.

Практическая значимость

Определены и предложены наиболее важные исходные прогностические факторы и факторы, возникающие в процессе проведения лечения методом ЭКО и ЭКО/ИКСИ для выявления пациентов с наименее и наиболее благоприятным исходом лечения.

Разработаны и рекомендованы для применения в клинической практике четыре перспективные математические модели, полученные методом бинарной логистической регрессии, прогнозирующие отрицательный исход лечения с 89,6% и 90,9% вероятностью, положительный исход с вероятностью - 75,0% и 81,6%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Достоверно значимыми характеристиками, прогнозирующими отрицательный результат ЭКО и ЭКО/ИКСИ, явились: возраст пациентки старше 35 лет, вторичное бесплодие, отсутствие родов в анамнезе, передне-задний размер матки менее 36 мм; возраст супруга старше 35 лет и концентрация сперматозоидов в эякуляте менее 70х10б/мл; бесплодие в семейном анамнезе женщин, перенесенные ею заболевания мочевыделительной системы и сифилис, а также более 2-х неудачных попыток ЭКО и ЭКО/ИКСИ. Концентрация АМГ (антимюллеровый гормон) ниже 0,93 нг/мл, базальный уровень Е2 (эстрадиол) ниже 127 пмоль/л, использование ЧМГ (человеческий менопаузальный гонадотропин) для стимуляции яичников в дозах выше 1950 ME, селективный перенос одного эмбриона, а также оплодотворение методом ИКСИ.

2. Успех лечения ассоциирован с пункцией в среднем 11 фолликулов, при преовуляторной толщине эндометрия 10 мм; переносом в полость матки 3-х эмбрионов на стадии 8 бластомеров (66,7% беременностей) или 2-х бластоцист (38,0% беременностей) при однократном переносе; одного эмбриона на стадии 8 бластомеров и одной бластоцисты при двойном переносе (69,8% беременностей).

3. Разработанные и рекомендуемые в клиническую практику четыре модели прогнозирования позволяют определять зависимость исхода лечения от сочетания различных факторов, способных воздействовать на этот исход и, таким образом, установить супружеские пары с наименее и наиболее благоприятными прогнозами лечения.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно организовано планирование и выполнение всех этапов работы, включающее разработку протокола исследования, индивидуальной карты пациента и информированного согласия.

В ходе сбора материала для диссертационной работы Амирова A.A. изучила и проанализировала клинико-анамнестические и клинико-лабораторные показатели всех 500 супружеских пар, принимала непосредственное участие в проведении стимуляции суперовуляции в программах ЭКО и ЭКО/ИКСИ.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России» и учебный процесс кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Апробация диссертационного материала

Результаты исследования докладывались и обсуждались на 13th World Congress on Human Reproduction (Venezia, March 5-8, 2009г), на Международном форуме информационных технологий и общества (Турция, Кемер (Бельдиби), 28 сентября-05 октября 2008г.)

Публикации

• По • основным t .результатам проведенного диссертационного исследования опубликовано 8 научных публикаций, в том числе 3 работы, рекомендованных ВАК Минобнауки РФ.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 рисунками и 72 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, представления и пояснения созданных моделей, выводов, практических рекомендации, указателя литературы, который содержит 69 источника отечественной и - 64 зарубежной литературы и приложения.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Проспективный массив исследования содержал данные 500 супружеских пар, обратившихся по поводу бесплодия, обусловленного трубно-перитонеальным и мужским факторами, наружным генитальным эндометриозом и синдромом поликистозных яичников (СПКЯ). Из них 21 супружеская пара не вошла в исследование, вследствие отсутствия данных об исходах лечения. Число этих пациентов и количество исследованных циклов совпадало. Для проведения первого этапа работы — выявления и описания значимых закономерностей супружеские пары с известными результатами лечения, были разделены на две группы. В I группу вошли 346 супружеских

пар с отрицательным исходом лечения, во II группу - 133 супружеские пары с положительным исходом лечения. На втором этапе работы для построения моделей были использованы материалы 265 пациентов имеющих полные данные по всем использованным 147 анамнестическим факторам и параметрам циклов стимуляции.

Методы обследования пациентов

Клиническое обследование супружеской пары включало: сбор анамнеза пациенток, первичный осмотр, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, исследование эякулята партнера.

При изучении данных анамнеза обращали внимание на жалобы, время их появления, наличие экстрагенитальных заболеваний, перенесенные детские инфекции, наследственные заболевания в семье. Оценивали менструальную функцию. Проводили оценку репродуктивной функции - первичное или вторичное бесплодие, длительность бесплодия, детально уточняли сведения о количестве, течении и исходе предшествующих беременностей, если таковые имели место, способ их достижения (самостоятельная, индуцированная), течение и исход. Анализировали характер предшествующего лечения бесплодия, его эффективность (применение методов вспомогательных репродуктивных технологий). Уточняли наличие гинекологических заболеваний, перенесенные инфекции половых органов. Выявляли наличие оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза, их объем и доступ.

При объективном обследовании учитывали особенности телосложения, измеряли рост и массу тела пациенток с последующим вычислением ИМТ, степень андрогенизации подсчитывали по шкале Ферримана — Голвея.

Оценивали результаты проводимых ранее гормональных исследований с определением на 2-5 день менструального цикла: фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), пролактина (ПРЛ), эстрадиола (Е2), соматотропина (СТГ), антимюллерового гормона (АМГ),

тестостерона (Т), дегидроэпиандестерона сульфата (ДГА-С), 17-оксипрогестерона (17-ОП), кортизола (К), тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтнронина (Т3), тироксина (Т4св), антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ - по показаниям), антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО - по показаниям), сравнивая их с нормативными показателями.

УЗИ органов малого таза проводили всем пациенткам до начала программы ЭКО на 3-5 день менструального цикла, на аппарате «Sonoline Sienna» и «Simens Prima», (Siemens, Германия) с использованием трансвагинального датчика частотой 6,5 МГц и 5,0 МГц соответственно. Особое внимание при исследовании обращали на размеры и структуру яичников, выраженность фолликулярного аппарата, размеры матки, соответствие толщины и структуры эндометрия дню менструального цикла.

Стимуляцию суперовуляции начинали при отсутствии ретенционных образований в яичниках, при толщине эндометрия не более 5 мм.

УЗ-мониторинг стимуляции суперовуляции осуществляли каждые 2-3 дня до момента введения овуляторной дозы чХГ.

Во время обследования супружеской пары было проведено исследование эякулята партнера, которое выполняли после 3 — 5 дневного полового воздержания.

Для индукции суперовуляции в программе ЭКО и ЭКО/ИКСИ проводили «стандартные» схемы стимуляции овуляции, в которых применяли обычные стартовые и курсовые дозы гонадотропинов, без каких - либо специальных модификаций. Это были фармакологические протоколы с применением только рФСГ (рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон) и только ЧМГ, комбинированного использования рФСГ и ЧМГ, протоколов с аГнРГ (агонист гонадотропин рилизинг гормона) и антГнРГ (антагонист гонадотропин рилизинг гормона).

Проводили ультразвуковой скрининг яичников и матки в динамике, учитывая особенности схемы стимуляции. Осуществляли контроль за

размерами матки и яичников, толщиной эндометрия, количеством и динамикой роста фолликулов.

«Овуляторную» дозу человеческого хорионического гонадотропина (чХГ) назначали при наличии следующих условий: максимальный диаметр лидирующего фолликула по данным УЗИ, не менее 18-20 мм, толщина эндометрия не менее 7 мм. Доза препаратов чХГ составила 5-10 ООО ME, зависела от количества растущих фолликулов и степени риска развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ).

Через 35 - 36 часов после введения овуляторной дозы чХГ под контролем УЗИ яичников была произведена пункция всех фолликулов диаметром более 13 мм и аспирация их содержимого.

Инсеминацию производили через 6 часов после пункции фолликулов из расчета 50000 - 100000 подвижных сперматозоидов на 1 ооцит, с последующим дальнейшим инкубированием для ЭКО. При ИКСИ через 6 часов после преинкубации ооцита выполнялась интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку.

Перенос эмбрионов в полость матки осуществляли на 2 - 3 или 4-5 сутки после начала культивирования in vitro.

Эмбрионы на стадии 2-6-8 бластомеров, морулы или на стадии бластоцисты (в зависимости от длительности культивирования) под микроскопом помещали в специальный одноразовый катетер (Wallace, Cook или TDT) и через цервикальный канал под ультразвуковым контролем вводили в полость матки пациентки.

Число переносимых эмбрионов обсуждали с пациенткой с учетом ее возраста и анамнеза заболевания.

Все пациентки продолжали прием гестагенов (микронизированный прогестерон в капсулах, в виде геля или дидрогестерон), назначенных через 24 часа после проведения трансвагинальной пункции фолликулов, в некоторых

случаях с дополнительным введением масляного раствора прогестерона или чХГ после переноса эмбрионов.

Лекарственную поддержку после переноса эмбрионов в полость матки подбирали индивидуально, в зависимости от параметров состояния репродуктивной системы и эндокринного статуса, а также особенностей проведенной стимуляции суперовуляции и возраста пациентки.

На 12-14 день после переноса эмбрионов с целью диагностики возможной беременности оценивали уровень р - субъединицы ХГЧ.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ возраста пациенток свидетельствовал о достоверном преобладании в I группе женщин старшего (от 35 лет) репродуктивного возраста - 38,7%, по сравнению с 33,1% II группы (р<0,05).

Результаты проведенного исследования не показали достоверных различий в частоте встречаемости женщин с избыточной массой тела в I и II группе пациенток - 33,8% и 36,1% соответственно (р>0,05), хотя следует отметить, что среди обследованных практически не было пациенток с высокой степенью ожирения.

При анализе перенесенных детских инфекционных заболеваний не было выявлено достоверных различий в частоте заболеваемости в I и II группах -65,0% и 64,4% соответственно (р>0,05).

Следует отметить, что наличие аллергических реакций по данным настоящей работы не отражалось на исходе лечения, составив в I группе -15,6% и 15,0% во II группе пациенток (р>0,05).

На основании анализа наследственной предрасположенности к нарушению репродуктивной функции нами было выявлено, что у ближайших родственников пациенток I группы достоверно чаще встречалось бесплодие -13,3%, чем у родственников II группы пациенток - 7,5% (р<0,05).

При выяснении становления и характера менструальной функции, исследуемых пациенток с бесплодием было обнаружено, что подавляющее большинство - 75,7% женщин I группы и 76,7% II имели регулярный ритм менструаций и своевременный возраст менархе в 13 (12; 14лет) (р>0,05).

Изучение экстрагенитальных заболеваний в исследуемых группах показало, что каждая вторая пациентка с бесплодием страдала тем или иным хроническим заболеванием, которое могло оказывать негативное влияние на функционирование репродуктивной системы. Наиболее распространенными были болезни желудочно - кишечного тракта - 33,5% в I группе пациенток и 35,8% во II группе (р>0,05). Исследуемые группы пациенток достоверно различались по показателям заболеваний мочевыделительной системы - 22,8% в I группе и 16,8% во II группе(р<0,05).

Наиболее часто выполняемой операцией на органах брюшной полости в исследуемых группах явилась аппендэктомия - 21,0% и 24,1% соответственно (р>0,05).

При изучении доступа перенесенных гинекологических операций и оперативных вмешательств на органах брюшной полости была отмечена положительная тенденция преимущественного проведения в повседневной практике эндоскопических операций - 64,2% в I группе и 64,7% во II группе пациенток по сравнению с лапаротомией - 35,8% в I группе и 35,3% во II группе женщин (р>0,05).

Нами не обнаружено достоверных различий между частотой и спектром лабораторного выявления уро-микоплазменной инфекций в исследуемых группах - 47,6% и 52,4% (р>0,05). Среди ИППП (инфекции, передающиеся половым путем) исключение составил сифилис, обнаруженный достоверно чаще у пациенток I группы - 10,0%, чем во II группе - 3,6% (р<0,05).

У исследуемых больных первичное бесплодие достоверно чаще было диагностировано во II группе - 48,1%, чем в I группе - 38,4%; вторичное

бесплодие в I группе женщин - 61,6%, по сравнению со II группой - 51,9% (р<0,05).

Анализ особенностей репродуктивной функции исследуемых пациенток показал, что в анамнезе у каждой пятой женщины были искусственные аборты (26,4% в I группе и 24,8% - во II) и самопроизвольные выкидыши (24,2% и 19,8% соответственно), у каждой третьей трубная беременность (37,8% и 36,6%) (р>0,05). Интересной представилось выявленное в работе статистически достоверно положительное влияние родов в анамнезе женщин на исход лечения во II группе пациенток - 18,8% по сравнению с I группой - 11,6% (р<0,05).

Гормональное обследование пациенток не выявило различий в концентрации гонадотропинов, андрогенов, гормонов надпочечников и щитовидной железы в исследуемых группах (р>0,05). Однако особого внимания заслуживают данные уровней Е2 и АМГ. У пациенток II группы исследования базальный уровень Е2 составил 140 (101; 213,5 пмоль/л) в плазме крови, а концентрация АМГ - 1,8 (1,1; 2,4 нг/мл), что было достоверно выше, чем в I группе - 127 (97; 188 пмоль/л) и 0,93 (0,55; 2,1 нг/мл) соответственно (р<0,05).

При изучении предшествующего лечения было отмечено, что добиться наступления беременности с помощью методов ЭКО и ЭКО/ИКСИ в I группе ранее пробовали 56,5% пациенток, из которых результат лечения был отрицательный у 94,7%, а при помощи контролируемой индукции овуляции (КИО) 30,1%, из которых все попытки оказались безуспешными. Во П-ой группе эти методы лечения использовались у 53,8% и 33,3% пациенток, а отрицательные результаты получены в 90,0% и 96,8% случаях соответственно (р>0.05).

Перенос криоконсервированных эмбрионов был осуществлен 36 пациенткам (13,4%) I группы, результат лечения был отрицательный у 30(83,3%) пациенток, во П-ой группе эти данные составили 12 (12,9%) и 10 (83,3% соответственно) (р>0,05). Таким образом, не было обнаружено

достоверных различий по результатам оценки исхода лечения в зависимости от характера предыдущих попыток наступления беременности методами ВРТ. Тем не менее, количество безуспешных попыток ЭКО и ЭКО/ИКСИ было достоверно выше в I группе пациенток (94,7%), чем во II группе - 90,0% (р<0,05).

Анализ результатов первичного УЗИ органов малого таза показал достоверно больший передне - задний размер матки Ме = 37 (34; 43 мм) во II группе пациенток, чем в I группе Ме = 36 (33; 41мм) (р<0,05), тогда, как патология матки (миома матки, аденомиоз) и яичников в обеих группах встречалась с одинаковой частотой (р>0,05).

Ведущими причинами нарушения репродуктивной функции в бесплодном браке явились: трубно - перитонеальное бесплодие (75,1% в I группе и 75,9% во II группе пациенток), мужской фактор (43,4% и 39,8%), наружный генитальный эндометриоз (16,5% и 15,8%), четвертое СПКЯ (12,4% и 13,5% соответственно) (р>0,05).

При анализе изолированных и сочетанных форм бесплодия было выявлено, что каждая вторая супружеская пара в исследуемых группах имела сочетанные нарушения репродуктивной системы - 41,6% в I группе и 40,6% во II (р>0,05). Полученные результаты не показали достоверных различий между исследуемыми группами и не оказали достоверного влияния на исход лечения.

Анализ медиан возраста мужчин показал достоверно старший возраст мужчин в I группе 35 (31; 39 лет) по сравнению с пациентами II группы 34 (30; 37 лет) (р<0,05).

При оценке эякулята, было отмечено, что 163 мужчины (47,1%) I группы и 57 мужчин (42,9%) II имели патологические изменения спермы. Среди пациентов с изолированной патозооспермией наиболее часто выявлялась и достоверно различалась олигозооспермия. Так, медиана концентрации сперматозоидов в 1 мл эякулята в I группе пациентов составила 70 (40; 98

х106/мл), что было достоверно ниже, чем во II группе - 78 (54; 105х106/мл) (р<0,05).

У пациентов с отрицательным исходом программ достоверно чаще был применен метод ИКСИ (45,7%), чем у пациентов с положительным исходом лечения (33,1%) (р<0,05), что может быть объяснено худшими показателями репродуктивной системы супружеских пар, старшим возрастом и большим числом предыдущих неудачных попыток ЭКО (таблица 1).

Таблица 1.

Значимые межгрупповые различия количественных и качественных

клинико-анамнестических, клинико-лабораторных параметров и _предшествующих методов лечения.__

Количественные параметры Достоверные различия по Манну-Уитни Р

1 Возраст пациентки есть 0,028

2 Передне-задний размер матки по УЗИ (мм) есть 0,047

3 Концентрация АМГ(нг/мл) в плазме крови есть 0,001

4 Концентрация Е2 (пмоль/л) в плазме крови есть 0,034

5 Возраст супруга есть 0,012

6 Концентрация сперматозоидов в 1мл эякулята есть 0,029

7 Число безуспешных попыток ЭКО и ЭКО/ИКСИ есть 0,042

Качественные параметры Достоверные различия по точному методу Фишера Р

1 Тип бесплодия (первичное/вторичное) есть 0,034

2 Наличие бесплодия в семейном анамнезе есть 0,047

3 Наличие заболеваний мочевыделительной системы в анамнезе есть 0,025

4 Сифилис в анамнезе пациентки есть 0,043

5 Наличие родов в анамнезе есть 0,034

6 Выбор лечения ЭКО или ЭКО/ИКСИ есть 0,013

Согласно полученным результатам на достоверное уменьшение вероятности наступления беременности указывали: возраст пациенток от 35 лет, наследственная предрасположенность к нарушениям репродуктивной функции, наличие заболеваний мочевыделительной системы и сифилис в анамнезе пациентки, вторичное бесплодие, отсутствие родов в анамнезе,

количество безуспешных попыток ЭКО и ЭКО/ИКСИ более 2-х, концентрация Е2 ниже 127 пмоль/л и АМГ ниже 0,93 нг/мл в плазме крови пациенток, передне - задний размер матки по УЗИ менее 36 мм, возраст супруга старше 35 лет, концентрация сперматозоидов менее 70x106 /мл эякулята, выбор лечения методом ЭКО/ИКСИ.

По показателям аллергоанамнеза, перенесенных детских инфекционных заболеваний, массе тела, характера оволосения, особенностей менструальной функции, сексуальной функции, длительности бесплодия, наличию искусственных абортов, самопроизвольных выкидышей, трубной беременности в анамнезе, частоте встречаемости того или иного фактора бесплодия, показаний, видов и доступов оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза анализируемые группы больных были сопоставимы.

Анализ примененных протоколов стимуляции, суммарные дозы использованных препаратов в цикле стимуляции суперовуляции, в исследуемых группах пациентов показал: известные протоколы стимуляции были представлены с одинаковой частотой, в I группе пациенток частота стимуляции только препаратами рФСГ, не зависимо от применяемого протокола, оказалась достоверно ниже 46,0%, а частота стимуляции только ЧМГ достоверно выше 43,9%, чем во II группе пациенток 57,1% и 36,1% соответственно (р<0,05). Комбинированное введение рФСГ + ЧМГ не продемонстрировало статистически достоверных различий между группами с эффективными и безуспешными попытками лечения - 6,0% и 10,1% (р>0,05). При сравнительном анализе доз используемых индукторов овуляции была обнаружена достоверно высокая доза назначенного ЧМГ в I группе пациенток -2025 (1537; 2550МЕ), по сравнению с II группой - 1950 (1575; 2400МЕ) (Р<0,05).

Частота назначения различных гестагенов с масляным раствором прогестерона (8,7%), чХГ (27,7%) и эстрогенов (14,2%) для поддержки посттрансферного периода у пациенток I группы оказалось достоверно выше

по сравнению с II группой женщин (3,7%; 10,7%; 9,0% соответственно) (Р<0,05).

При межгрупповом сравнении медиан толщины эндометрия в день введения разрешающей дозы чХГ и суммарного количества пунктированных фолликулов была получена достоверно большая толщина эндометрия - 10 (9; 11 мм) и количество фолликулов 11 (7; 16) у пациенток II группы, по сравнению с I группой - 9,5 (9; 10,1 мм) и 10 (5; 15 соответственно) (р<0,05).

Анализ эмбриологического этапа лечения показал, что частота наступления беременности в группе пациенток с положительным исходом программ ЭКО и ЭКО/ИКСИ при переносе только 1 эмбриона составила 4,5%, при этом перенос 3 эмбрионов обеспечил наступление беременности только у 13,5% женщин, при переносе 4 эмбрионов беременности не были зарегистрированы, наиболее перспективным явился перенос 2-х эмбрионов в полость матки -82,0%.

При сравнении переноса эмбрионов в один (26,6%) или два (28,7%) этапа мы не обнаружили достоверного различия по частоте наступления беременности (р>0,05).

Заслуживающим внимания моментом исследования явилась установленная во II группе пациенток достоверно более высокая частота наступления беременности при переносе в полость матки 2-х эмбрионов на стадии бластоцисты - 38,0%, чем на стадии дробления и бластоцисты - 29,9% и на стадии дробления 26,5% (р<0,05).

Интересным представились результаты исхода программ ЭКО и ЭКО/ИКСИ, в зависимости от числа бластомеров в эмбрионах с учетом количества перенесенных эмбрионов при однократном переносе. Была выявлена достоверно более высокая частота наступления беременности при переносе 3-х эмбрионов на стадии 8 бластомеров - 66,7% (р<0,05).

Что касается исхода программ ЭКО и ЭКО/ИКСИ в зависимости от числа бластомеров в эмбрионах и с учетом количества перенесенных эмбрионов при

двойном переносе, то наилучшие результаты - 69,8% были получены при переносе одного эмбриона на стадии 8 бластомеров и одной бластоцисты (р<0,05).

Таким образом, наиболее оптимальными вариантами для наступления беременности явились: при однократном переносе - перенос 3-х эмбрионов на стадии 8 бластомеров или 2-х бластоцист; при двойном переносе - перенос одного эмбриона на стадии 8 бластомеров и одной бластоцисты, при этом использование «двойного» переноса не повышает эффективность лечения (таблица 2).

Таблица 2.

Значимые межгрупповые различия количественных и качественных

Количественные параметры Достоверные различия по Манну-Уитни Р

1 Суммарная доза ЧМГ (МЕ) есть 0,044

2 Толщина эндометрия (мм) в день введения чХГ есть 0,007

3 Суммарное количество пунктированных фолликулов в обоих яичниках есть 0,019

4 Стадия деления эмбриона при одноэтапном переносе есть 0,002

5 Стадия деления эмбрионов при двойном переносе есть 0,002

6 Общее количество перенесенных эмбрионов есть 0,048

Качественные параметры Достоверные различия по точному методу Фишера Р

1 Стимуляция с использованием только препарата ЧМГ есть 0,025

2 Стимуляция с использованием только препаратов рФСГ есть 0,032

Согласно полученным результатам на достоверное уменьшение вероятности наступления беременности указывали: использование в качестве индуктора только препаратов ЧМГ с суммарной дозой более 1950 ME (26 амп), толщина эндометрия в день введения овуляторной дозы чХГ менее 10 мм, среднее количество пунктированных фолликулов менее 11, селективный

перенос в полость матки одного эмбриона, перенос эмбрионов только на стадии дробления и дробления с бластоцистой.

Достоверно высокое наступление беременности прослеживалось у пациенток, получивших в цикле стимуляции в качестве индуктора препараты рФСГ, перенос в полость матки при однократном переносе: 3-х эмбрионов на стадии 8 бластомеров или 2-х эмбрионов на стадии бластоцисты, при двойном переносе - перенос в полость матки одного эмбриона на стадии 8 бластомеров и одной бластоцисты.

По показателям выбора протокола, длительности стимуляции суперовуляции, использования аГнРГ и антГнРГ и их суммарной дозы, комбинированного введения рФСГ + ЧМГ, величине овуляторной дозы чХГ, диаметра максимального и минимального фолликула в день введения чХГ, дня введения триггера овуляции, дня ТУР (трансвагинальная пункция фолликулов) соответственно дню цикла и стимуляции, суммарного количества полученных ооцитов при трансвагинальной пункции, кратности переноса эмбрионов в полость матки, дня переноса эмбрионов от момента ТУР и по дню цикла при однократном и двойной переносе, суммарной дозы и выбора препаратов для поддержки посттрансферного периода, статистически значимых различий в исследуемых группах не получено.

На втором этапе работы, полученные, в ходе описательной статистики значимые корреляции и ассоциации анамнестических факторов и характеристик циклов стимуляции были использованы для построения моделей.

Построение моделей осуществляли с использованием метода бинарной логистической регрессии. Данный метод был выбран потому, что с помощью метода бинарной логистической регрессии можно исследовать зависимость дихотомических факторов от независимых факторов, имеющих любой вид шкалы. В работе была рассчитана с помощью бинарной логистической регрессии вероятность отрицательного и положительного исхода лечения

методом ЭКО и ЭКО/ИКСИ в зависимости от значений 147 факторов. Вероятность наступления события для некоторого случая рассчитывалась по формуле:

V = 3-=7 где г = Ь,*Х, + Ь2*Х2+...+ ЬП*Х„+ а,

1+е г

е - 2.718281

X], Х2,... Х„ — значения факторов, Ьь Ь2,... Ь„ — коэффициенты бинарной логистической регрессии, расчёт которых является задачей данного исследования, а — некая константа.

Если для р получится значение менее 0,5, то можно предположить, что событие не наступит; в противном случае предполагается наступление события.

В процессе построения моделей на основе бинарной логистической регрессии мы пользовались прямым и обратным пошаговыми методами.

Метод прямой селекции начинался с использования одних лишь констант на стартовом этапе, а затем последовательно подключались факторы, которые демонстрировали сильную корреляцию с зависимыми факторами. Далее опять следовала проверка того, какие факторы должны быть исключены. Метод обратной селекции сначала брал в расчёт все факторы, а затем в обратном порядке происходило исключение малозначимых.

Данные всех пациентов в каждой рассматриваемой группе разделяли случайным образом на обучающую и экзаменационную выборки в соотношении 70% обучающая и 30% экзаменационная, что принято в медицинской статистике (О.Ю.Реброва, 2006; А.Н.Герасимов, 2007). Выборка, на которой происходило построение моделей, называлась обучающей. Другая выборка, на которой оценивалась работоспособность моделей -экзаменационной.

При оценке качества построенных моделей рассчитывался процент верных отнесений, чувствительность и специфичность. Для каждой модели строились

ROC (receiver operating characteristic cuve, функциональный характеристики приемника) - кривые (J.A.Hanley, 1989; А.Бююль и соавт., 2005)

В ходе поиска моделей построенных только на анамнестических данных, в исследование был задействован 121 фактор, анамнестических данных и параметров циклов стимуляции суперовуляции - 147 факторов. Было получено всего более ста моделей. Общеизвестно, что главными характеристиками диагностических тестов являются их чувствительность и специфичность. В статистике значение необходимой исследователю чувствительности и специфичности обычно устанавливается на уровне 70 - 90% (О.Ю.Реброва, 2006). Данному требованию соответствовали результаты полученных четырех моделей из более чем ста ранее построенных. Две из которых выявили с высокой вероятностью отрицательный исход лечения и две - положительный.

Лучшие результаты 89,6% по специфичности были получены для группы пациентов леченных методом ЭКО/ИКСИ, имеющих следующие анамнестические данные: возраст пациентки, длительность бесплодия, наличие гинекологических операций в анамнезе, общее количество проведенных программ ЭКО и ЭКО/ИКСИ в анамнезе, концентрация АМГ в сыворотке крови, возраст супруга, количество патологических форм сперматозоидов в 1мл эякулята, концентрация сперматозоидов в 1мл эякулята.

Модель для группы пациенток в возрасте от 35 лет по анамнестическим данным с учетом параметров цикла стимуляции имела специфичность равную 90,9%: возраст пациентки, длительность бесплодия, общее количество проведенных программ ЭКО и ЭКО/ИКСИ в анамнезе, концентрация АМГ в сыворотке крови, толщина эндометрия в день введения чХГ в цикле стимуляции, овуляторная доза триггера овуляции, стадия деления эмбрионов при первом переносе по интенсивности делении, стадия деления эмбрионов при втором переносе.

По чувствительности лучшие результаты были продемонстрированы моделью, полученной для группы пациенток в возрасте до 35 лет - 75,0% с

учетом анамнестических данных и характеристик цикла стимуляции: возраст пациентки, количество беременностей в анамнезе, передне - задний размер матки по УЗИ при первичном осмотре, толщина эндометрия в день введения чХГ в цикле стимуляции, количество перенесенных эмбрионов при первом переносе, стадия деления эмбрионов при первом переносе по интенсивности деления, стадия деления эмбрионов при втором переносе, возраст супруга, концентрация сперматозоидов в 1 мл эякулята.

Модель для группы пациентов, леченных методом ЭКО имела чувствительность равную 81,6% по анамнестическим данным и параметрам цикла стимуляции: возраст пациентки, общее количество проведенных ЭКО и ЭКО/ИКСИ в анамнезе, стимуляция овуляции с использованием препаратов рФСГ, суммарная доза используемых рФСГ (а - фоллитропин) и ф -фоллитропин), толщина эндометрия в день введения чХГ в цикле стимуляции, диаметр минимального пунктированного фолликула, стадия деления эмбрионов при первом переносе по интенсивности деления, день цикла при втором переносе эмбрионов, количество патологических форм сперматозоидов в 1 мл эякулята.

Выводы

1. Достоверно значимыми характеристиками, прогнозирующими отрицательный результат программ ЭКО и ЭКО/ИКСИ явились: возраст пациентки старше 35 лет, вторичное бесплодие, отсутствие родов в анамнезе, передне - задний размер матки по УЗИ при первичном осмотре менее 36 (33; 41мм); возраст супруга старше 35 (31; 39 лет) и концентрация сперматозоидов в эякуляте менее 70 (40; 98х106/мл); бесплодие в семейном анамнезе женщин, перенесенные ею заболевания мочевыделительной системы и сифилис, концентрация АМГ в плазме крови ниже 0,93 (0,55; 2,1 нг/мл), базальный уровень Ег ниже 127 (96,9; 188 пмоль/л).

2. С низкой частотой наступления беременности сопряжено: увеличение количества безуспешных попыток ЭКО и ЭКО/ИКСИ более 2-х (1; 2), стимуляция суперовуляции препаратами ЧМГ с суммарной дозой выше 1950 (1575; 2400 МЕ), селективный перенос одного эмбриона, а также применение метода ИКСИ при оплодотворении ооцитов.

3. Факторами, прогнозирующими успешное лечение, могут явиться: стимуляция суперовуляции препаратами рФСГ, среднее количество пунктированных фолликулов не менее 11 (7; 16); перенос 3-х эмбрионов на стадии 8 бластомеров или 2-х на стадии бластоцисты при однократном переносе; перенос одного эмбриона на стадии 8 бластомеров и одной бластоцисты при двойном переносе; толщина эндометрия в день введения триггера овуляции не менее 10 (9; 11 мм).

4. Статистически незначимыми для исхода лечения явились: выбор протокола и длительность стимуляции суперовуляции, комбинированное введение рФСГ + ЧМГ, значение овуляторной дозы чХГ, день введения триггера овуляции соответственно дню цикла и стимуляции, день ТУР соответственно дню цикла и дню стимуляции, кратность переноса эмбрионов в полость матки, день переноса эмбрионов от момента ТУР и по дню менструального цикла, суммарная доза и выбор препаратов для поддержки посттрансферного периода.

5. Для прогнозирования исхода лечения программ ЭКО и ЭКО/ИКСИ, разработаны и рекомендованы в клиническую практику четыре математические модели. При проверке моделей на материалах настоящей работы совпадение результатов прогноза с реально полученными данными, согласно чувствительности составило 68,4% и 73,3%; специфичности - 75,0% и 89,5%.

Практические рекомендации

1. При отборе пациентов для проведения лечения бесплодия методом ЭКО и ЭКО/ИКСИ целесообразно с помощью предлагаемого в настоящей работе способа осуществлять прогнозирование исхода этого лечения и учитывать его результаты для оптимизации тактики лечения бесплодия.

. 2. В случаях, неблагоприятного прогноза лечения, при наличии, возможности для проведения коррекции состояния репродуктивной системы, следует приступать к применению метода ЭКО и ЭКО/ИКСИ лишь после такой коррекции. При невозможности корригировать состояние репродуктивной системы и низкой эффективности лечения бесплодия, следует информировать супружескую пару и обсудить альтернативные варианты.

3. Следует рекомендовать использование программ ЭКО и ЭКО/ИКСИ супружеским парам как можно раньше, до 35 летнего возраста, при этом выбирать схему стимуляции исходя из экономической целесообразности и приверженности пациенток, так как протоколы с аГнРГ и антГнРГ продемонстрировали одинаковую эффективность у перспективных пациенток.

4. Успешный исход ассоциируется с переносом в полость матки 3-х эмбрионов на стадии 8 бластомеров или 2-х бластоцист при однократном переносе; одного эмбриона на стадии 8 бластомеров и одной бластоцисты при двойном переносе, вместе с тем, использование «двойного» переноса не улучшает исходы лечения.

5. При 2-х неэффективных попытках ЭКО и ЭКО/ИКСИ у перспективных супружеских пар целесообразно провести дополнительное обследование и подготовительное лечение в зависимости от конкретной ситуации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Колесниченко Т.В., Амирова A.A. Прогнозирование исходов ЭКО и ЭКО/ИКСИ у бесплодных супружеских пар при различных формах бесплодия. // Материалы форума Информационные технологии и общество Турция, Кемер (Бельдиби).- 2008. -С. 166-167.

2. Амирова A.A., Назарснко Т.А., Мишиева Н.Г., Зарубина Т.В., Колесниченко Т.В. Перспективы методов вспомогательной репродукции в лечении бесплодия. // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия медицина. - 2009. -№7.-С. 88-94.

3. Амирова A.A., Назаренко Т.А., Зарубина Т.В., Колесниченко Т.В. Перспективы прогнозирования исходов ЭКО и ЭКО/ИКСИ у бесплодных супружеских пар.//Материалы III Международного конгресса по репродуктивной медицине/М., Проблемы репродукции. Специальный выпуск - 2009 - С.268-269.

4. Амирова A.A., Назаренко Т.А., Мишиева Н.Г. Факторы, влияющие на исходы ЭКО // Проблемы репродукции.- 2010. - №1.- С. 68-74.

5. Амирова A.A., Назаренко Т.А., Колесниченко Т.В., Мишиева Н.Г. Сравнительный анализ исходных клинико-анамнестических и клинико- лабораторных характеристик бесплодных супружеских пар с эффективными и безуспешными попытками экстракорпорального оплодотворения.// Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя» / М., - 2010. - С.295-296.

6. Амирова A.A., Назаренко Т.А., Колесниченко Т.В., Мишиева Н.Г. Разработка решающих правил для прогнозирования результатов лечения методами ЭКО и ЭКО/ИКСИ. // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя» / М., -2010.-С. 294-295.

7. Амирова A.A., Назаренко Т.А., Мишиева Н.Г., Колесниченко Т.В. Прогнозирование исходов лечения программ ЭКО и ЭКО/ИКСИ путем математического моделирования.//Материалы V Международного конгресса по репродуктивной медицине/М., Проблемы репродукции. Специальный выпуск - 2011.- С.95-96.

8. Амирова A.A., Назаренко Т.А., Колесниченко Т.В., Мишиева Н.Г. Анализ взаимосвязи между клинико-анамнестическими, клинико-лабораторными данными, особенностями индукции суперовуляции и исходами ЭКО и ЭКО/ИКСИ. II Проблемы репродукции. - 2011. - №1.- С.73-77.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 519. Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Амирова, Айтен Агашириновна :: 2011 :: Москва

Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы: Современные представления о лечении бесплодия методами вспомогательной репродукции

1.1 Краткая историческая справка о возникновении и развитии методов

1.2 Результаты лечения бесплодия методами ВРТ и вклад в общие показатели рождаемости в различных странах мира и РФ

1.3 Сведения о влиянии различных факторов на результаты лечения бесплодия методом ЭКО и возможность прогнозирования исходов лечения.

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Материалы исследования

2.2. Материалы обследования пациентов

2.2.1. Клиническое обследование пациентов

2.2.2. Лабораторные и инструментальные методы обследования

2.3. Методы лечения пациенток

2.3.1 Стимуляция суперовуляции у пациенток исследуемых групп

2.3.2 Трансвагинальная пункция яичников

2.3.3 Оплодотворение in vitro, культивирование эмбрионов

2.3.4. Перенос эмбрионов в полость матки

2.3.5 Ведение периода после переноса эмбрионов в полость матки

2.3.6 Диагностика беременности

2.4 Статистический анализ полученных данных

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1 Клинико-анамнестическая характеристика пациенток исследуемых групп

3.2. Результаты ранее проведенного комплексного клинико-лабораторного обследования и лечения пациенток исследуемых групп

3.3. Данные протокола стимуляции

3.4. Особенности фолликул о-, оогенеза, раннего эмбриогенеза и значений толщины эндометрия у исследуемых групп пациенток

3.5. Клинико-лабораторная характеристика мужчин, состоящих в бесплодном браке.

3.6. Разработка решающих правил прогнозирования результатов лечения

3.6.1. Построение модели на основе бинарной логистической регрессии по анамнестическим данным

3.6.2. Построение модели на основе бинарной логистической регрессии по анамнестическим данным для пациенток в возрасте до 35 лет

3.6.3. Построение модели на основе бинарной логистической регрессии по анамнестическим данным для пациенток в возрасте от 35 лет

3.6.4. Построение моделина основе бинарной логистической регрессии по анамнестическим данным для пациенток, получивших лечение методом ЭКО

3.6.5. Построение модели на основе бинарной логистической регрессии по анамнестическим данным для пациенток, получивших лечение методом ЭКО/ИКСИ

3.6.6. Построение модели на основе бинарной логистической регрессии по анамнестическим данным и данным цикла стимуляции

3.6.7. Построение модели на основе бинарной логистической регрессии по анамнестическим данным и характеристикам цикла стимуляции для пациенток в возрасте до 35 лет

3.6.8. Построение модели на основе бинарной логистической регрессии по анамнестическим данным и характеристикам цикла стимуляции для пациенток в возрасте от 35 лет

3.6.9. Построение модели на основе бинарной логистической регрессии по анамнестическим данным и характеристикам цикла стимуляции пациенток, получивших лечение методом ЭКО

3.6.10. Построение модели на основе бинарной логистической регрессии по анамнестическим данным и характеристикам цикла стимуляции пациенток, получивших лечение методом ЭКО /ИКСИ

Глава 4. Обсуяедение полученных результатов

Глава 5. Представление и пояснение созданных моделей

Выводы

Практическаие рекомендации

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Амирова, Айтен Агашириновна, автореферат

Актуальность работы

Инфертильность, то есть неспособность иметь потомство, является тяжелым состоянием, нарушающим социальную и психологическую адаптацию человека, влияющим на его здоровье и качество жизни [20,40,41,54].

Фундаментальные исследования в области репродукции человека привели к тому, что 30 лет назад была открыта новая эпоха в лечении бесплодия - эпоха вспомогательных репродуктивных технологий, которые вывели проблему лечения бесплодия из тупика и позволили добиться успеха большому числу супружеских пар, обреченных на бездетность [5,8] .

Однако, несмотря на прочное внедрение в клиническую практику, успешную реализацию целого ряда методов вспомогательной репродукции, с помощью которых возможно достижение хороших результатов в лечении бесплодия, обусловленного практически любой причиной у пациентов ранее абсолютно бесперспективных для восстановления фертильности, частота бесплодного брака в популяции не уменьшается и составляет 10 - 15% по данным ВОЗ [30,40].

Анализ ежегодных отчетов, представляемых центрами, практикующими применение методов вспомогательной репродукции (МВР), свидетельствует о достаточно стабильной, но на протяжении нескольких лет не высокой частоте наступления беременности — 38 — 40% при расчете на перенос эмбрионов даже для женщин в возрасте менее 35 лет [30]. В связи с отсутствием в литературе обобщенных сведений, об исходах программ экстракорпорального 7 оплодотворения (ЭКО) и инъекции сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ), существует необходимость разработки и систематизации критериев, способствующих прогнозированию эффективных путей достижения беременности при наиболее часто встречающихся формах бесплодия, таких как: трубно-перитонеальное, мужской, эндокринный (СПЕСЯ) факторы и наружный генитальный эндометриоз.

Такое прогнозирование с одной стороны поможет использовать экстракорпоральное оплодотворение для лечения бесплодия с максимальной результативностью, с другой - способствовать существенному сокращению бесполезных затрат на проведение тех или иных процедур.

Цель исследования

Разработать математические модели для прогнозирования исходов программ экстракорпорального оплодотворения у супружеских пар с различными формами бесплодия на основании мультифакторного анализа клинико-анамнестических и клинико-лабораторных характеристик пациентов и параметров циклов лечения.

Задачи исследования:

2. Выявить зависимость исхода лечения от характера предыдущих лечебно-диагностических мероприятий.

3. Определить влияние параметров фолликул о-, оогенеза и эмбриогенеза на исход лечения.

4. Установить значимые прогностические факторы, определяющие исход лечения бесплодия методами ЭКО и ЭКО/ИКСИ, путем использования многофакторного регрессионного анализа — метода бинарной логистической регрессии.

Научная новизна

Практическая значимость работы

Разработаны и рекомендованы для применения в клинической практике четыре перспективные модели, полученные методом бинарной логистической регрессии, прогнозирующие отрицательный исход лечения с 89,6% и 90,9% вероятностью, положительный исход с вероятностью — 75,0% и 81,6%.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Достоверно значимыми характеристиками, прогнозирующими отрицательный результат ЭКО и ЭКО/ИКСИ, явились: возраст пациентки старше 35 лет, вторичное бесплодие, отсутствие родов в анамнезе, передне -задний размер матки менее 36 мм; возраст супруга старше 35 лет и концентрация сперматозоидов в эякуляте менее 70х10б/мл; бесплодие в семейном анамнезе женщины, перенесенные ею заболевания мочевыделительной системы и сифилис, а также более 2-х неудачных попыток ЭКО и ЭКО/ИКСИ. Концентрация AMT ниже 0,93 нг/мл, базальный уровень Е2 ниже 127 пмоль/л, использование ЧМГ для стимуляции яичников в дозах выше 1950 МЕ, селективный перенос одного эмбриона, а также оплодотворение методом ИКСИ.

2. Успех лечения ассоциирован с пункцией в среднем 11 фолликулов, при преовуляторной толщине эндометрия 10 мм; переносом в полость матки 3-х эмбрионов на стадии 8 бластомеров (66,7% беременностей) или 2-х бластоцист (38,0% беременностей) при однократном переносе; одного эмбриона на 8 бластомерах и одной бластоцисты при двойном переносе (69,8% беременностей).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздравсоцразвития РФ» и учебный процесс кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

Личный вклад автора

В ходе сбора материала для диссертационной работы Амирова A.A. изучила и проанализировала клинико-анамнестические и клинико-лабораторные показатели всех 500 супружеских пар, . принимала непосредственное участие в проведении стимуляции суперовуляции в программах ЭКО и ЭКО/ИКСИ.

Апробация диссертационного материала

Апробация работы проведена на совместном заседании научно-методической конференции кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции ФГУ «НЦ АГ и П им академика В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России» 23 сентября 2010г. Результаты исследования докладывались и обсуждались на 13th World Congress on Human Reproduction (Venezia, March 5-8, 2009г), на Международном форуме информационных технологий и общества (Турция, Кемер (Бельдиби), 28 сентября-05 октября 2008г).

Публикации

По основным результатам проведенного диссертационного исследования опубликовано 8 научных публикаций, в том числе 3 работы, рекомендованных ВАК Минобнауки РФ.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 191 странице машинописного текста, иллюстрирована

12 рисунками и 72 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора

Заключение диссертационного исследования на тему "Прогнозирование исходов ЭКО и ЭКО/ИКСИ у бесполодных супружеских пар при некоторых формах бесплодия"

выводы

1. Достоверно значимыми характеристиками, прогнозирующими отрицательный результат программ ЭКО явились: возраст пациентки старше 35 лет и вторичное бесплодие, отсутствие родов в анамнезе, переднее - задний размер матки по УЗИ при первичном осмотре менее 36 (33; 41 мм); возраст супруга старше 35(31; 39 лет) и концентрация сперматозоидов в эякуляте менее 70 (40; 98х106/мл); бесплодие в семейном анамнезе женщин, перенесенные ею заболевания мочевыделительной системы и сифилис, концентрация AMT в плазме крови ниже 0,93(0,55; 2,1 нг/мл), базальный уровень Е2 ниже 127 (96,9; 188 пмоль/л) (р<0,05).

3. Факторами, прогнозирующими успешное лечение, могут явиться: стимуляция суперовуляции препаратами рФСГ, среднее количество пунктированных фолликулов не менее 11 (7; 16), перенос 3-х эмбрионов на стадии 8 бластомеров или 2-х на стадии бластоцисты при однократном переносе; перенос одного эмбриона на стадии 8 бластомеров и одной бластоцисты при двойном переносе, толщина эндометрия в день введения триггера овуляции не менее 10 (9; 11 мм) (р<0,05).

4. Статистически незначимыми для исхода лечения явились следующие параметры: выбор > протокола и длительность стимуляции суперовуляции, комбинированное введение рФСГ + ЧМГ, значение овуляторной дозы чХГ, день введения триггера овуляции соответственно дню цикла и стимуляции, день TVP соответственно дню цикла и дню стимуляции, кратность переноса эмбрионов в полость матки, день переноса эмбрионов от момента ТУР, суммарная доза и выбор препаратов для поддержки посттрансферного периода (р>0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. В случаях неблагоприятного прогноза лечения, при наличии возможности для проведения коррекции состояния репродуктивной системы, следует приступать к применению метода ЭКО и ЭКО/ИКСИ лишь после такой коррекции. При невозможности корригировать состояние репродуктивной системы и низкой эффективности лечения бесплодия, следует информировать супружескую пару и обсудить альтернативные варианты.

3. Следует рекомендовать использование программ ЭКО и ЭКО/ИКСИ супружеским парам как можно раньше, до 35 летнего возраста, при этом выбирать схему стимуляции исходя из экономической целесообразности и приверженности пациенток, так как протоколы с аГн-РГ и антГн—РГ продемонстрировали одинаковую эффективность у перспективных пациенток.

4. Успешный исход ассоциируется с переносом в полость матки 3-х эмбрионов на стадии 8 бластомеров или 2-х бластоцист при однократном переносе; одного эмбриона на стадии 8 бластомеров и одной бластоцисты при двойном переносе, вместе с тем использование «двойного» переноса не улучшает исходы лечения.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Амирова, Айтен Агашириновна

1. Адамян Л.В., Белобородов С.М. Возможность сохранения репродуктивной функции у онкологичеких больных (обзор литературы).// Пробл. Репрод.— 2003 .-№6 С.29-41.

2. Акопян A.C. Биосоциальные аспекты репродукции человека и приоритеты демографической политики. // Пробл. репрод. 2008. - № 3. - С. 6-17.

3. Акопян A.C. Демография и политика./Юбщественные науки и современность. — 2001. № 2. — С. 38-50.

4. Алдангарова Г.А. Лапароскопическая коррекция трубно-перитонеального бесплодия.//2-й Московский Международный конгресс по эндоскопической хирургии, г. Москва: Сб. тез.: Прогр. конгр. -М., 1997, с. 126-128.

5. Аншина М.Б. ВРТ: прошлое, настоящее, будущее. // Пробл. Репрод.- 2002 — №3. С. 2-23.

6. Аншина М.Б. Принципы гормонального мониторинга в программе ЭКО// Пробл. Репрод.- 1995.- №2.- С 43-48.

7. Аншина М.Б., Смирнова A.A., Абляева Э.Ш и соав. Дивигель в лечении бесплодия с помощью ВРТ.// Пробл. Репрод 2008 - №5. - С. 48-51.

8. Аншина М.Б. История и эволюция методов лечения бесплодия.// Пробл. Репрод.- 1995.—№1— С.13-19.

9. Базанов П.А., Волков Н.И. Миома матки и нарушения репродуктивной функции (обзор литературы).// Пробл. Репрод 2002 - №4.— С. 25-32.

10. Ю.Бердашкевич И.В., Корнеева И.Е., Фадеев В.В.с соавт. Нарушения функции щитовидной железы и репродуктивное здоровье женщин.// Пробл. Репрод — 2008.-№5.-С. 24-34.

11. П.Бююль А., Цёфель Б. SPSS: искусство обработки информации. Анализ статистических данных и восстановление скрытых закономерностей.: Пер. с нем. /Бююль А., Цёфель П. СПб.: ООО «ДиаСофтЮП»; - 2005г- 608 с.

12. Ворник Б.М. Мужское бесплодие: проблемы классификации и диагностики.// Пробл. Репрод- 1996. №2. - С. 38-40.

13. Герасимов А.Н. Медицинская статистика: Учебное пособие. М.ЮОО «Медицинское информационное агентство»,- 2007. - 480с. :ил.

14. Гоголевский П.А. ИКСИ: существует ли риск возрастания частоты врожденных пороков развития? (обзор литературы).// Пробл. Репрод — 1998.-№6.-С. 9-13.

15. Гоголевский П.А. Вспомогательный хэтчинг: показания, применение, результаты (обзор литературы).// Пробл. Репрод 1998 - №1. - С. 10-13.

16. Доброхотова Ю.Э., Джобава Э.М., Рагимова З.Э. с соавт. Синдром гиперандрогении в практике акушера-гинеколога, дерматолога и эндокринолога. М.: ГЕОТАР Медиа - 2009 -101с.

17. Здановский В.М. Современные подходы к лечению бесплодного брака. Дис. докт. мед. наук. М.- 2000.

18. Калинина Е.А., Торганова И.Г., Лукин В.А. Поликистозные яичники и программа экстракорпорального оплодотворения.// Акуш. и гин- 1998 — №1.— С.14-16.

19. Калинина Е.А Резервы повышения эффективности экстракорпорального оплодотворения при лечении бесплодия у женщин с гинекологическими заболеваниями: Автореф. . .докт. мед. наук. М - 2005 .

20. Калинина Е.А., Широкова Д.В., Попова Г.Д. с соавт. Тактика ведения пациенток с миомой матки при экстракорпоральном оплодотворении.// Пробл. Репрод 2005.- №1.- С.30-32.

21. Калугина A.C., Краснопольская К.В. Эффективность программы ЭКО у пациенток с предшествовавшими оперативными вмешательствами на яичниках.// Акуш. и гинекол-2000-№6.-С.35-39.

22. Каменецкая Ю.К., Жуковская C.B., Тишкевич O.JI. с соавт. Первый опыт успешного применения интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ICSI) при тяжелых формах бесплодия.// Пробл. Репрод. -1996- №2 С.51-52.

23. Каменецкий Б.А. Применение ультразвукового сканирования эндометрия в программах вспомогательной репродукции.// Пробл. Репрод 2001- №2— С. 34-37

24. Карамызова Т.С., Разина О.Ю. Эффективность двойного переноса эмбрионов.// Пробл.Репрод 2006 - №3. - С.37-39.

25. Кечиян К.Н. Факторы, влияющие на эффективность лечения бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения: Дис. канд. мед. наук. М.-1992.

26. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. М 2003- С. 438

27. Концепция долгосрочного развития вспомогательных репродуктивных технологий в Российской Федерации (на период до 2025): документ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. M 2009. - С. 62.

28. Китаев Э.М, Молчанова А.А, Ломова Т.Ю. с соавт. Количественная и качественная характеристика популяции преовуляторных ооцитов из яичников женщин с синдромом поликистозных яичников в . программах ЭКО/ИКСИ.// Пробл. Репрод.- 2009. №4.- С.50-52.

29. Корнеева И.Е. Клиника, диагностика и лечение бесплодия у женщин с функциональной гиперпролактинемией: Автореф. дис.канд. Мед. наук. М.~ 1995.

30. Корнеева И.Е., Иванова A.B., Баркалина Н.В. Синдром гиперстимуляции яичников: профилактика, диагностика, лечение (обзор литературы). //Пробл. Репрод.- 2004.- №1.- С.43-50.

31. Корнеева И.Е. Современная концепция диагностики и лечения бесплодия в браке. Дисс. докт. Мед.наук. М — 2003.-279 с.

32. Корсак B.C. ВРТ в России. Отчет за 2007 год.// Пробл. репрод. 2009. -№6.— С.8-23.

33. Корсак B.C., Васильева O.E., Исакова Э.В. Эндометриоз и ВРТ (обзор литературы). //Пробл. Репрод.- 2006 №3- С.41-46.

34. Корсак B.C., Парусова В.Н., Кирсанов A.A. Влияние резекции яичников на их функциональный резерв.// Пробл. Репрод — 1996 — №4 С.63-67.

35. Кузьмичев Л.Н., Смольникова В.Ю., Мосесова Е.Ю. Новые вспомогательные репродуктивные технологии. Здравоохранение и медицинская техника 2005 - № 9- С.35-36.

36. Кузьмичев JI.H. Разработка программы отбора, подготовки и лечения больных с бесплодием методом экстракорпорального оплодотворения : Дис. докт.мед.наук. М.- 1998 С. 260.

37. Кулаков В.И. Бесплодный брак. М.: «ГЭОТАР-Медиа» - 2005.-616 с.

38. Кулаков, В.И., Леонов Б.В., Кузьмичев Л.Н. Лечение женского и мужского бесплодия М.: МИА- 2005.- 592с.

39. Кулаков В.И., Овсянникова Т.В. Значение лапароскопии в клинике бесплодия: структура и частота патологии; эффективность лечения.// Проблемы репрод. 1996 - №2 — С. 35-37.

40. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье: проблемы, достижения, перспективы. // Пробл. репрод. 1999. - № 2. - С. 2-5.

41. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье населения России.// Гинекология —2007,-Т. 9, — №1—С.7-9.

42. Кулаков В.И., Волков Н.И., Маргиани Ф.А. Использование лапароскопии при лечении трубно-перитонеального бесплодия. Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья женщины. //Сб. науч. тезисов пленума РААГ. М., Academia - 2000.- С. 121-124.

43. Левков JI., Хрейнссон Ю., Розенлунд Б. Использование метода созревания ооцитов in vitro (IVM)b программе экстракорпорального оплодотворения.// Пробл. Репрод- 2003- №6.- С.20-28.

44. Левчук Т.Н. Криоконсервация репродуктивных клеток человека.// Акуш. и гин.- 1998.-№1.-С.9-11.

45. Линде В.А., Иванов A.B. Фолликулогенез: от примордиальной зародышевой клетки до белого тела (обзор литературы).// Пробл. Репрод — 2007 — №4 — С.21-25.

46. Линде В.А., Татарова H.A., Лебедева Н.Е с соавт. Эпидемиологические аспекты генитального эндометриоза (обзор литературы).// Пробл. Репрод.2008.-№3.- С.68-72.

47. Магер Г.М. Влияние различных факторов на эффективность лечения бесплодия методом ЭКО и прогнозирование результатов применения: Дис. канд.мед.наук. М.- 1993-С. 175.

48. Назаренко Т.А., Смирнова A.A. Индукция моно- и суперовуляции: оценка оварйального резерва, ультразвуковой и гормональный мониторинг. // Пробл. Репрод.- 2004.- №1.- С.36-42.

49. Назаренко Т.А., Мишиева Н.Г., Фанченко Н.Д. с соавт. Значение оварйального резерва в лечении бесплодия у женщин старшего репродуктивного возраста.// Пробл. Репрод 2005- № 2 - С.56-59.

50. Назаренко Т.А. Стимуляция функции яичников. М.: МЕДпресс информ-2008.-271с.

51. Овсянникова T.B. Проблемы диагностики и лечения бесплодного брака // Пути развития современной гинекологии: сб. науч. тр. — М., 1995. С. 171172.

52. Петрищев B.C., Щелочков A.M. Оценка морфологии сперматозоидов согласно строгим критериям (обзор литературы).//Пробл. Репрод- 2002 — №3 С.13-18.

53. Петровский В., Крылов B.C. Микрохирургия. М.: «Медицина».- 1976 — 187с.

54. Подзолкова Н.М., Аншина М.Б., Колода Ю.А. Особенности ВРТ у пациенток с ожирением (обзор литературы).// Пробл. Репрод 2008 - №4.-С.44-45.

55. Подзолкова Н.М., Аншина М.Б., Колода Ю.А. и др. Особенности индукции суперовуляции у пациенток с избыточной массой тела и ожирением. //Пробл. Репрод.- 2009.-№1.- С.65-69.

56. Пшеничникова Т.Я., Сухих Г.Т. Бесплодный брак. // Акуш. и гин. 1994. — №4.-С. 57-58.

57. Реброва О.Ю., Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М., Медиасфера, 2006. -312с.

58. Ревишвилли Н.А Особенности течения лютеиновой фазы индуцированного цикла и принципы медикаментозной терапии: Автореф. дис.канд. мед.наук. М .- 2005 26 с.

59. Сидорова И.С. Миома матки.М.: Медицинское информационное агенство —2003 —255 с.

60. Смирнова A.A., Тур-Каспа И. Криоконсервация ооцитов человека: клинические исходы (обзор литературы).//Пробл. Репрод. 2005 — №1 — С.25-29.

61. Смольникова В.Ю. Эффективность реализации программы ЭКО и ПЭ у пациенток с эндометриозом.// Акуш. и гин 2002 - №2.- С.32-35.

62. Тер-Аванесов Г.В. Проблемы репродуктивного здоровья мужчин. М.: Москва- 2004.-111с.

63. Тишкевич O.JL, Жабинская А.Б., Алексеева Е.В. с соавт. Эфективность ЭКО и частота многоплодной беременности в зависимости от числа и качества переносимых эмбрионов у женщин разного возраста.// Пробл. Репрод- 2008.- №2 С.22-28.

64. Филиппов О.С. Вспомогательные репродуктивные технологии: взгляд через призму биоэтики Текст. / О.С. Филиппов // Пробл. Репрод. 2004. -№2.-С. 38-40.

65. Шуляк И.Ю., Курило Л.Ф., Адамян Л.В и др. Состояние фолликулярной системы яичников женщин, страдающих эндометриозом (обзор литературы).//Пробл. Репрод.- 2008 №1- С.73-77.

66. Эбзеева М.В., Калинина Е.А., Кузьмичев Л.Н. Современные подходы к стимуляции суперовуляции в программах ВРТ.// Пробл. Репрод- 2009-№4.- С. 47-49.

67. A1-Shawaf Т., Yang D., Al-Magid Y. et. al. Ultrasonic monitoring during replacement of frozen/thawed embryos in natural and hormone replacement cycles.//Hum. Reprod.- 1993.- N0.8.-P. 2068-2074.

68. Andersen A.N., Goossens V., Bhattacharya S. Assisted reproductive technology and intrauterine inseminations in Europe, 2005: results generated from European registers by ESHRE. //Hum. Reprod. 2009. - Vol. 24. - N0.6.- P. 1267-1287.

69. Browne H.M.D., D McCarthy-Keith M.D., В Stegmann M.D. Ovarian response in women undergoing ovarian stimulation after myomectomy.// Fértil Steril-2008,-Vol. 90.- Issue 5. P. 2004.el9-2004.e21.

70. Barnhart K., Dunsmoor-Su R., Coutifaris C. Effect of endometriosisi on in vitro fertilization.// Fértil Steril.- 2002. Vol.77.- N0.6. - P.l 148-1155.

71. Carlsson I.B., Scott J.T., Visser J.A. et.al. Anti-Müllerian hormone inhibits initiation of growth of human primordial ovarian follicles in vitro. // Hum. Reprod.- 2006.- No.21.- P. 2223 2227.

72. Collins J. Mild stimulation for in vitro fertilization: making progress downward. //Human Reproduction Update. 2009. - Vol.15. - No. 1.- P.l-3.

73. Daniel H. Mendez Lozano. et al. Тактика ведения женщин с плохим ответом яичников на стимуляцию суперовуляции в программах ВРТ.// Пробл Репрод.- 2008.- № 1С.37-41.

74. Dechaud Н., Dechanet С., Brunet С., et.al. Endometriosis and in vitro fertilisation: (the literature review ).// Gynecol Endocrinol— 2009. No.28. — P.l-5.

75. Dinora A Morales., Bengoetxea E., Larranaga P. et.al. Bayesian classification for the selection of in vitro human embryos using morphological and clinical data// Computer Methods and Programs in Biomedicine. 2008 — Vol. 90. -No.2.-P. 104-116.

76. Evangelos G., Papanikolao. et. al. Частота живорождения после переноса равного количества бластоцист или эмбрионов на стадии дробления при ЭКО. Систематический обзор и метаанализ. // Human Reprod. — 2008. — Vol. 23. — No.l—Р.91-99.

77. ESHRE Capri Workshop Group. Fertility and ageing Human Reproduction Update.- 2005. Vol. 11.- No.3.- P.261-276.

78. ESHRE Capri Workshop Group. Intracytoplasmic sperm injection (ICSI) in 2006: evidence and evolution.// Hum. Reprod. Update -2007 Vol.13.-No.6-P.515-526.

79. Cramer DW., Sluss PM., Powers RD et al. Serum prolactin and TSH in an in vitro fertilization population: is there a link between fertilization and thyroid function? //Assisted. Reprod. Genet.-2003 .-Vol.20-N0.6.-P. 210-215.

80. Farhi J., Ashkenazi J., Feldberg D., et.al .Effect of uterine leiomyomata on the results of in-vitro fertilization treatment. // Hum. Reprod. 1995.- No.10.-P. 2576-2578.

81. Falhammar H., ThorTn M., Hagenfeldt K. J. A 31-year-old woman with infertility and polycystic ovaries diagnosed with non-classic congenital adrenalhyperplasia due to a novel CYP21 mutation.// Endocrinol. Invest. 2008 - Vol. 31—No.2.-P. 176-80.

82. Fredricsson B., Rosenborg L. Surgical correction of female infertility An analisis of results and failures in 101 cases. // Acta Obstetr. Gynecol — 1986—Vol., 65 — No.5.-P. 421-425.

83. French National cohort of children born after oocytes in vitro maturation (IVM).// Fertil. Steril. 2009.- Vol. 92.- Issue. 3. - P. S5.

84. Geva E., Lessing J.B., Lerner-Geva L. et. al. The presence of antithyroid antibodies in euthyroid patients with unexplained infertility and tubal obstruction.// Am. JReprod. Immunol 1997.-Vol.37.-No.2.-P.184—186.

85. Hanley J.A. The meaning and use of the area under a receiver operating characteristic (ROC) curve.// Radiology.- 1989. -Vol. 143. No. 1.- P. 29 - 36.

86. Hastie T., Tibshirani R., Friedman J. The elements of statistical learning: data mining, inference, and prediction. — // New York: Springer — 2001.

87. Healy D., Trounson A.O., Andersen A.N. Female infertility: course and treatment. // The Lancet. 1994. -Vol. 343- P. 1539-1544.

88. Hodes-Wertz B., Mullin C.M., Akiva N.P. et.aL Is intracytoplasmic sperm injection (ICSI) for fertilization (fert) overused in assisted reproductive technology (ART)?//Fertil. Steril.-2009. Vol.92.-No.3.-P. S8-S9.

89. Hummel WP., Clark MR., Talbert LM. Transient hyperprolactinemia during cycle stimulation and its influence on oocyte retrieval and fertilization rates.// Fert. Steril.- 1990.- Vol.53. -No.4.-P.677-81.

90. Jacob Ashkenazi M.D., Rakefet Yoeli M.D., Raoul Orvieto M.D.,et.al. Double (consecutive) transfer of early embryos and blastocysts: aims and results // Fertil. Steril- 2000.- Vol.74.- No.5. P.936-940.

91. Jennings D.E. Outliers and residual distributions in logistic regression.// Journal of the American Statistical Association.- 1986. -Vol. 81. P. 987-999.

92. Jose A.Castilla, et. al. Определение вероятности низкой и оптимальной результативности в программах ЭКО.// Human. Reprod- 2008 Vol.23.-No. 1-P.85-90.

93. Kalliopi E., Loutradi M., Med.Sc., Efstratios M. et.al. Cryopreservation of human embryos by vitrification or slow freezing: a systematic review and metaanalysis. // Fértil. Steril.- 2008. -Vol. 90.-No. 1. P. 186-193.

94. Klerk C., Heijnen E M., Macklon N.S et.al. The psychological impact of mild ovarian stimulation combined with single embryo transfer compared with conventional IVF. // Hum. Reprod 2006 - Vol.21.-No.3--P.721-727.

95. Klitzman R., Zolovska В., Folberth W., et.al. Preimplantation genetic diagnosis on in vitro fertilization clinic websites: presentations of risks, benefits and other information.//Fértil. Steril.-2009.-Vol. 92.-No.4.-P. 1276-1283.

96. Kolibianakis EM., Venetis CA., Tarlatzis ВС. Cryopreservation of human embryos by vitrification-or slow freezing: which one is better?// Curr. Opin. Obstet. Gynecol.- 2009.- Vol.21.- No.3.- P.270-274.

97. Kulivasaari P., Hippelanien M., Antiila M. et.al. Effect of enrometriosis on IVF/ICSI outcome: stage III/IV endometriosis worsens cumulative pregnancy and and live-born rates. // Human. Reprod. -2005. Vol. 20 - No. 11- P.3130-3135.

98. Kumbak. В. Результаты программ вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток с толщиной эндометрия менее 7 мм.// Reproductive. Biomedicine.0nline.-2009. Vol.18.- No. 1.- P.79-84.

99. Lentz S., Lindberg S. Ultrasonic evaluation of endometrial growth in women with normal cycles during spontaneous and stimulated cycles.// Human. Reprod.- 1990.-No. 5.-P. 377-381.

100. Linsten A.M.E. et.al. Прогнозирование вероятности развития беременности после ЭКО и ИКСИ: национальное проспективное исследование. // Human. Reprod 2007. -Vol.22.-No. 9- P. 2455-2462.

101. Loutradi KE., Kolibianakis EM., Venetis CA. et.al. Cryopreservation of human embryos by vitrification or slow freezing: a systematic review and metaanalysis.// Fértil. Steril.— 2008. Vol.90.- No. 1.- P.186-193.

102. Luciano G., Nardo M.D., Tarek A., et.al. Circulating basal anti-Müllerian hormone levels as predictor of ovarian response in women undergoing ovarian stimulation for in vitro fertilization. // Fértil. Steril. 2009-Vol.92.- Issue. 5 - P. 1586-1593.

103. Maheshwari. A., Stofberg L., Bhattacharya S. Effect of overweight and odesity on assisted reproductive technology-a systematic review.// Human. Reprod. Update. 2007.- Vol.13.- No.5. -P. 433-444.

104. Maheshwari A., Scotland G., Bell J. et.al. The direct health services costs of providing assisted reproduction services in overweight or obese women: a retrospective cross-sectional analysis.// Human. Reprod— 2009-Vol. 24 — No.3— P.633-639.

105. Maheshwari A., Hamilton M., Bhattchary S . Effect of female age on the diagnostic categories of infertility.// Human. Reprod 2008. - Vol. 23. No. 3 — P.538-542.

106. Mendes MC., Ferriani R.A., Sala M.M., et. al. Effect of transitory hyperprolactinemia on in vitro fertilization of human oocytes.// Reprod. Med .— 2001.- Vol.46.- No.5.- P.444-450.

107. Menezo Y. et.al. Scientists warn that biological clock affects male fertility. The Guardian.- 2008. Vol .2.-P. 49-53.

108. Moreno R., Apolone G., Reis M.D. Evaluation of the uniformity of fit of general outcome predication models// Intensive Care Med. 1998. - Vol.24. - P. 40-47.

109. Nargund G., Fauser B.C.J.M., Macklon N.S. et. al. for the Rotterdam ISSMAAR Consensus Group on Terminology for Ovarian Stimulation for IVF.// Human. Reprod. Update. — 2009

110. Negro R., Formoso G., Coppola L. et. al. Euthyroid women with autoimmune disease ndergoing assisted reproduction technologies: the role of autoimmunity and thyroid function.// J Endocrinol Invest.- 2007 Vol.30. - No.l. -P.3-8.

111. Nyboe Andersen A., Gianaroli L., Nygren K.G. Assisted reproductive technology in Europe, 2000. Results generated from European registers by ESHRE. // Human. Reprod.-2004.-Vol. 19.-No.3.-P.490-503.

112. Olof Stephansson. O., Kieler H., Granath F., Falconer H. Endometriosis, assisted reproduction technology, and risk of adverse pregnancy outcome. //Human. Reprod.-2009,-Vol. 24.-No.9.-P.2341-2347.

113. Palermo G., Joris H., Devroy P. et. al. Pregnancy after intracitoplazmatic injection of a single spermatozoon in to an oocyte.// Lancet- 1992 No.2 — P.17-18.

114. Pattinson HA., Taylor PJ., Fleetham JA., Servis SA. Transient hyperprolactinemia has no effect on endocrine response and outcome in in vitro fertilization (IVF). // In Vitro Fert. Embryo Transf. 1990. - Vol.7.- No.2. -P.89-93.

115. Poppe K., Velkeniers B. Female infertility and the thyroid. // Best. Prac. Research. Clin. Endocrinol. Metabol.- 2004. Vol. 18- No.2. -P .153-65.

116. Poppe K., Glinoer D., Tournaye H. et. al. Assisted reproduction and thyroid autoimmunity: an unfortunate combination? //J Clin. Endocrinol .Metab- 2003.-Vol.88. -No.9. P.4149-4152.

117. Ramadan A.Saleh. et.al. Effect of cigarette smoking on levels of seminal oxidative stress in infertile men: a prospective study.// Fertil. Steril.- 2002. -Vol.78.-No. 3 .-P. 491-499.

118. Sciocia. M. Характеристика роста эндометрия в пролиферативную и ранюю лютеиновую фазы цикла ЭКО.// Reproductive Bio Medicine Online — 2009.- Vol. 18.- No. 1.- P. 73-78.

119. Schenker J. Осложнения при лечении бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения.// Пробл. Репрод- 1995. -№1 — С.74-79.

120. Short R. HFEA wants greater use of single embryo transfers in assisted reproduction.// British Medical Journal 2007. - Vol.14. -No.334 - P.7597-7600.

121. Stecher A., Vaderzwalmen P., Riedler I. et.al. Витрификация человеческого эмбриона в родвинутой стадии развития.// Пробл. Репрод.- 1998 №1- С. 22-25.

122. Stern J.E., Godman М.В., Hatasaka Н. et.al. Optimizing the number of blastocyst stage embryos to transfer in women 38 and older: a SART database study.// Fertil. Steril. 2007. - Vol. 88. - Supplement 1 - P. S62-S63.

123. Stern J.E., Godman M.B., Hatasaka H. et.al. Optimizing the number of cleavage stage embryos to transfer on day 3 in women 38 and older: a SART database study.// Fertil. Steril. 2007. - Vol. 88 - Supplement 1.- P. S28.

124. Van Rooij I.A., Broekmans F.J., Schefter G.J. et.al. Serum anti-mullerian hormone levels best reflect the reproductive decline with age in normal women with proven fertility: a longitudinal study.// Fertil. Steril .- 2005 — Vol.83.— No 2 — P.979-987.

125. Zweig M.H. Receiver-operating characteristic (ROC) plots: A fundamental evaluation tool in clinical medicine. // Clin Chem .- 1993. Vol. 39 No. 4 - P. 561 - 577.