Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Прогнозирование инсульта и оценка эффективности профилактики цереброваскулярных заболеваний на основе комплексного анализа факторов риска

Министерство здравоохранения Российской Федерации Новосибирская государственная медицинская академия

На правах рукописи

МУХ ЕВГЕНИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИНСУЛЬТА И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА ОСНОВЕ КОМПЛЕКСНОГО АНАЛИЗА ФАКТОРОВ РИСКА

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2005

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском университете МЗ РФ (г. Барнаул)

Научные руководители:

доктор медицинских наук Тибекина Людмила Михайловна

доктор медицинских наук, профессор Воробьева Елена Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук

Субботин Анатолий Васильевич Шишкин Сергей Владимирович

Ведущая организация:

Сибирский государственный медицинский университет МЗ РФ (г. Томск)

у/г у У

Защита состоится " №" ^О-М^- 2005 г. в часов

на заседании диссертационного совета К.208.062.01 при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан " 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук, доцент

Грибачева И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Несмотря на определенные успехи в лечении больных с цереброваскулярной патологией, заболеваемость и смертность от нарушений мозгового кровообращения в России остается высокой (Верещагин Н.В., Варакин Ю. Я., 1996; 2001; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2002; Thorvaldsen P. et al., 1995; Feigin V.L. et al., 2003). Кроме того, за период с 1990 по 2001 год отмечена устойчивая тенденция роста заболеваемости и смертности от инсульта (Фейгин В.Л. и др., 2001; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2002). При этом экономические потери от инсульта очень велики и составляют 4% всех затрат на здравоохранение в развитых странах (Isard P.A., 1992).

В то же время в экономически развитых странах Западной Европы и Северной Америке наблюдается тенденция снижения смертности от инсульта (Смирнов В.Е., Манвелов Л.С., 2001; Bonita R., et al., 1990; McCovern P.G., et al., 1992). Так, в США за период 1960-1990 гг. отмечено снижение смертности от инсульта более чем на 50%, наряду со снижением заболеваемости и распространенности факторов риска цереброваскулярных заболеваний, за исключением избыточной массы тела (McCovern P.G. et al., 1992). Во многом это связано с активными мероприятиями по профилактике сердечнососудистых заболеваний в общем, и цереброваскулярных - в частности, осуществляемых в этих странах (Sans S. et al., 1997).

Научной основой профилактики сердечно-сосудистых заболеваний является концепция факторов риска и их коррекция (воздействие на модифицируемые факторы) (Бритов А.Н. и др., 2002; Оганов Р.Г., 2001). Именно с высоким уровнем таких традиционных факторов риска, как общий холестерин, артериальная гипертония, курение, сахарный диабет связана высокая смертность от цереброваскулярных заболеваний в России по сравнению с другими западноевропейскими странами, а также медленно растущая динамика смертности (Оганов Р.Г., 2002).

Согласно современной концепции факторов риска важнейшим этапом стратегии профилактики является определение сердечно-сосудистого риска по сумме имеющихся у конкретного пациента основных факторов риска (Grundy S.M., 1999; Wood D., 2000). Несомненно, для этого у практического здравоохранения должны быть соответствующие технологии, при этом индивидуальный подход в определении степени риска развития инсульта и выявление новых факторов риска позволят оптимизировать профилактические мероприятия (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2004). В связи с этим разработка новых методов прогнозирования индивидуального риска цереброва-скулярных заболеваний на основе факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и оценка эффективности профилактических вмешательств являются актуальной проблемой современной медицины.

Цель исследования

Разработка компьютерной программы на основе метода искусственных нейронных сетей, позволяющей проводить индивидуальное определение риска инсульта и мониторинг эффективности профилактических мероприятий.

Задачи исследования:

1. Создать компьютерную нейросетевую программу для прогнозирования индивидуального риска развития инсульта.

2. Провести разделение обследованных с дисциркуляторной энцефалопатией по степени риска инсульта с помощью нейросетевого программирования.

3. Изучить у больных дисциркуляторной энцефалопатией параметры липидного обмена (общий холестерин, триглицериды, липопротеиды различной плотности), уровень реактивной и личностной тревожности, депрессии и их связь с риском инсульта.

4. Исследовать церебральную гемодинамику в покое и при функциональных пробах у больных с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии, и ее связь с риском инсульта.

5. Провести мониторинг профилактических мероприятий при помощи разработанной нейросетевой компьютерной программы расчета риска развития инсульта.

Научная новизна исследования

Разработана авторская компьютерная программа «Оценка факторов риска инсульта (Инсульт)» на основе искусственных нейронных сетей, которая позволяет прогнозировать на основе комплекса выявленных у обследуемых факторов риска вероятность развития инсульта

Авторская компьютерная программа «Оценка факторов риска инсульта (Инсульт)» позволяет сформировать «группы риска» с целью выбора тактики профилактического вмешательства.

Определено, что нейросетевая компьютерная программа «Оценка факторов риска инсульта (Инсульт)» позволяет проводить мониторинг эффективности профилактических мероприятий по динамике уровня риска развития инсульта.

Установлено, что у обследованных больных с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии имеется наиболее существенная связь дисли-попротеидемий (особенно гипертриглицеридемии, увеличения холестерина липопротеидов очень низкой плотности), уровня реактивной и личностной тревожности, а также параметров мозговой гемодинамики (снижение линейной, объемной скоростей кровотока и ауторегуляции мозгового кровообращения, увеличение индекса периферического сопротивления) с прогностическим индексом инсульта.

Практическая значимость

Разработана нейросетевая компьютерная программа «Оценка факторов риска инсульта (Инсульт)», позволяющая индивидуализировано рассчитывать у обследуемых вероятность развития инсульта на основе комплексного анализа факторов риска.

Определена градация степеней риска развития инсульта, позволяющая разделять пациентов на группы по тактике профилактического вмешательства.

Авторская компьютерная программа «Оценка факторов риска инсульта (Инсульт)» позволяет проводить мониторинг эффективности профилактических мероприятий по динамике уровня риска развития инсульта.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработанная нейросетевая компьютерная программа «Оценка факторов риска развития инсульта (Инсульт)» позволяет прогнозировать вероятность развития инсульта на основе комплексной оценки факторов риска и формировать «группы риска» обследуемых.

2. Авторская компьютерная программа на основе искусственных нейронных сетей позволяет проводить мониторинг эффективности профилактических мероприятий по динамике прогностического индекса инсульта.

3. Прогнозируемый риск развития инсульта по данным нейросетевой компьютерной программы у больных с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии коррелирует с повышением реактивной и личностной тревожности, церебральными гемодинамическими сдвигами, а также гипертриглице-ридемией и холестерином липопротеидов очень низкой плотности.

Апробация работы

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на научно-практической конференции «Молодежь Барнаулу» (Барнаул, 2003), научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2003), краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Барнаул, 2004), научно-практической конференции «Молодежь Барнаулу» (Барнаул, 2004).

Публикации и внедрение результатов в практику

По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ, получено свидетельство на авторскую компьютерную программу и свидетельство на рационализаторское предложение.

Результаты диссертационной работы внедрены в Городском липи-дологическом центре и МУЗ «Городская поликлиника №4» г. Барнаула.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Основная часть работы изложена на 110 стра-

ницах, содержит 18 таблиц, 29 рисунков, один клинический пример. Список использованной литературы содержит 84 отечественных и 177 иностранных источников.

Весь материал диссертации собран, обработан, проанализирован и интерпретирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследование проведено у 364 пациентов. Из них 81 пациент вошел в группу больных (25 мужчин и 56 женщин, средний возраст 55,7+1,5 лет), которые имели клиническую картину и верифицированный диагноз дисцирку-ляторной энцефалопатии I - II стадии. Диагностику дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) проводили в соответствии с существующими критериями (Шмидт Е.В., 1985; Дамулин И.В., Захаров В.В., 2000), на основании жалоб, анамнеза, объективного обследования, а также дополнительных методов исследования - КТ, ЯМРТ, ультразвукового дуплексного сканирования. Среди них с диагнозом ДЭ I стадии было 32 больных, ДЭ II - 49 больных.

Кроме того, для определения риска развития инсульта методом рандомизации было отобрано 190 лиц в возрасте от 25 до 65 лет. Из них 83 человека в дальнейшем вошли в контрольную группу (21 мужчина и 62 женщины) без клинических признаков сердечно-сосудистых и цереброваскуляр-ных заболеваний. Средний возраст обследуемых составил 52,3+3,4 года.

Для создания компьютерной программы индивидуального прогнозирования риска развития инсульта были получены данные об анализируемых факторах риска от 93 больных в раннем восстановительном периоде инсульта, преимущественно ишемического характера.

В соответствии с задачами работы проводились анкетно-клини-ческие, психометрические, функциональные, лабораторные, прогностические и статистические исследования.

Для выяснения наличия факторов риска цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) использовалась анкета, включающая наряду с такими данными, как возраст, пол, характер питания, курение, двигательная активность, семейный сердечно-сосудистый анамнез, наличие сахарного диабета, также уровень артериального давления и антропометрические показатели. Антропометрическое исследование включало измерение роста, измерение массы тела, расчет весо-ростового индекса Кегле - ИМТ (кг/м2) = вес (кг)/рост2(м2). Наличие избыточной массы тела оценивали по величине индекса Кетле при ИМТ > 25 кг / м2.

Психометрические исследования включали определение уровня личностной и реактивной тревожности (ЛТ и РТ) по шкале самооценки, разработанной Ч.Д. Спилбергером (США) и адаптированной Ю.Л. Хани-ным (Кулагин Б.В., 1984). Уровень депрессии (УД) оценивался по шкале депрессии, адаптированной Т.И. Балашовой. Оценка уровня астении про-

водилась при помощи субъективной шкалы оценки астении (MFI - 20). По данным исследования определялась общая астения, физическая астения, пониженная активность, снижение мотивации, психическая астения (Куд-ряшов А.Ф., 1992).

Электрокардиография (ЭКГ) применялась для выявления нарушений сердечной деятельности (ишемия миокарда, нарушения ритма, гипертрофия различных отделов сердца). Использовался электрокардиограф Bioset-600, позволяющий получать одновременно сведения по 12 отведениям.

Исследование церебральной гемодинамики проводили методом дуплексного сканирования экстра- и интракраниальных сосудов на ультразвуковом сканере Sonoline Elegra (Siemens). Для оценки экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий использовали линейный датчик 7,5 МГц. Дуплексное сканирование интракраниальных артерий (средних мозговых артерий - СМ А, позвоночных артерий - VA) производили с помощью конвексного датчика 2,25 МГц. Во всех исследуемых артериях регистрировали пиковую систолическую (Vps, см/с), конечную диастоличе-скую (Ved, см/с), среднюю по времени максимальную скорость кровотока (ТАМХ, см/с), индекс церебрального сосудистого сопротивления - RI (Pourselot L., 1975), индекс пульсации - PI. На экстракраниальном уровне, кроме того, оценивались объемная скорость кровотока (ОСК, мл/мин) и общий мозговой кровоток (ОМК). Для оценки ауторегуляции мозгового кровообращения проводилась проба с легкой физической нагрузкой в виде 20 приседаний за 30 секунд (проба Мартине), с расчетом показателей: СМАР - состоятельность мозговой ауторегуляции и ИМАР - индекс мозговой ауторегуляции (Куликов В.П., Доронина Н.Л., 1999; 2000).

Лабораторные исследования произведены на базе Городского липи-дологического центра г. Барнаула с использованием стандартных наборов реактивов фирм "Human" и "Diasys" (Германия) на полуавтоматическом анализаторе Prime Bio SED (Италия). Липидограмма включала исследование уровня общего холестерина (ОХС) и триглицеридов (ТГ) комбинированным энзиматическим методом; холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) после осаждения апоВ-содержащих липопротеинов фосфорно-вольфрамовой кислотой и хлоридом магния с расчетом холестерина липо-протеидов низкой (ХС ЛПНП) и очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), а также индекса атерогенности (ИА) по формуле ИА= (ОХС - ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП (N<3,0) (Климов А.Н., 1977).

Комплексная оценка факторов риска ЦВЗ и рискометрия проведены в Городском липидологическом центре г. Барнаула. У 93 больных с установленным диагнозом острого нарушения мозгового кровообращения (инсульт) для прогнозирования вероятности развития инсульта (р) в ближайшее время (4-12 лет) проводилось исследование индекса Framingham (Anderson K.M. et al., 1991; Wilson P.W.F. et al., 1998) по валидной формуле:

p = 1-expfe"),

включающей такие показатели, как пол, возраст, курение, наличие диабета и левожелудочковой гипертрофии по ЭКГ, систолическое, и диастоличе-ское АД (сист. АД и диаст. АД), ОХС, ХС ЛПВП при помощи компьютерной программы «Оценка факторов риска инсульта (Инсульт)» (Мух Е.А. и др., 2004).

С целью прогнозирования вероятности развития инсульта у обследуемых группы контроля и пациентов с ДЭ была использована искусственная нейронная сеть, обученная на основе данных рискометрии больных с инсультом.

Для обработки материала использовали стандартный пакет программ "SPSS for Windows". Исследование количественных признаков проводили методом сравнения средних значений двух выборочных совокупностей (M1 и М2) с определением критерия Стьюдента и уровня значимости (р). Статистически значимыми считали различия, уровень значимости которых был р<0,05. Для установления взаимосвязи явлений вычислялся коэффициент корреляции, причем при разном распределении факторов использовался непараметрический метод коэффициентов Спирмена. Для факторов с биноминальным распределением рассчитывались 95% доверительные интервалы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Применение рискометрии для оценки факторов риска ЦВЗ и прогнозирования инсульта

С целью комплексной оценки имеющихся у обследуемых факторов риска, а также индивидуального прогнозирования на их основе вероятности развития инсульта нами была разработана оригинальная авторская компьютерная программа индивидуального прогнозирования инсульта «Оценка факторов риска инсульта (Инсульт)» на основе искусственных нейронных сетей (Мух Е.А. и др., 2004 - сертификат № 2004611474) (рис. 1).

[ Программа]

Рис. 1. Схема компьютерной программы «Оценка факторов риска инсульта (Инсульт)» 8

Разработанная программа обеспечивает:

1. Ввод данных обследуемых (анкетные данные - Ф.И.О., пол, возраст, курение, наличие сахарного диабета, семейная предрасположенность к ССЗ, данные ЭКГ и биохимических исследований - уровень ОХС, ХС ЛПВП и др.).

2. Ввод информационно-справочных данных (место жительства, профессия, диагноз, рекомендации и др.) и предъявление их в виде списка.

3. Проведение интегральной обработки вводимой информации по факторам риска нейросетевым методом с целью оценки предрасположенности к инсульту в виде окончательного заключения.

4. Осуществление статистической обработки материала с текстовым и графическим представлением результатов, выводимых на печать.

Выходным документом программы является принтерный листинг, включающий сведения об обследуемом, диагноз, степень риска развития инсульта, а также индивидуальные профилактические рекомендации. Перечень вводимых и выходных параметров для расчета диагностических показателей представляется врачу на мониторе.

Для расчета индивидуального риска развития инсульта применили формулу Фрамингемского исследования: р = 1-ехр(-е"), использованную в авторской компьютерной программе «Оценка факторов риска инсульта (Инсульт)» (Мух Е.А. и др., 2004- сертификат № 2004611474).

Для прогнозирования вероятности инсульта в авторской программе были использованы искусственные нейронные сети. В настоящее время для проведения диагностики и прогнозирования представляется возможным воспользоваться преимуществами искусственных нейронных сетей, позволяющих анализировать значительную базу данных (Горбань А.Н. и др., 1998; Оссовский С., 2004). Искусственные нейронные сети представляют собой формальные модели нейрофизиологических процессов, происходящих в нейронах мозга человека, каждый их которых имеет вход и выход (Розенблатт Ф., 1965). Нейрон активизируется, если сумма взвешенных импульсов превышает некоторый порог.

Для обучения программы была составлена выборка из 93 больных с инсультом. В качестве входных данных для прогноза развития инсульта анализировались следующие факторы риска: пол, возраст, курение, наличие сахарного диабета и левожелудочковой гипертрофии, сист.АД и ди-аст.АД,ОХС,ХС ЛПВП.

Среди больных, перенесших инсульт, выявлялась высокая частота анализируемых факторов риска, а также высокие средние значения последних. Кроме того, количественные данные - факторы риска имели широкое варьирование, о чем можно судить по ошибкам средних значений. Широкая вариация, обеспечивающая разнообразие признаков, является важным фактором, позволяющим проводить полноценное обучение нейро-сети, что в последующем обеспечивает надежность получаемого результа-

та - риска инсульта. Анализ показал, что разработанная программа с доверительной вероятностью (достоверность определения обученной нейронной сети) 94% определяет риск развития инсульта. Высокий процент правильно диагностируемых прогнозов указывает на хорошую эффективность разработанной автоматизированной нейросетевой технологии.

На следующем этапе исследования, у 93 обследуемых, используя данные классификации степеней коронарного риска, определяемого по валидной формуле Фрамингемского исследования (Anderson K.M. et al., 1991; Wood D. et al., 1998) были определены степени риска развития инсульта. Предложенная классификация (Тибекина Л.М., Мух ЕА, Воробьева Е.Н., 2004; рационализаторское предложение № 780) включает следующие степени риска:

«Низкий» - до 0,9%; «Умеренный» - 0,9-1,8%; «Средний» - 1,83,6%; «Высокий» - 3,6-7,3%; «Очень высокий риск» - более 7,3%.

Следующим этапом работы явилось определение риска развития инсульта в группе практически здоровых и группе больных ДЭ, по основным факторам риска развития инсульта.

При проведенном исследовании больных ДЭ выявлено, что отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям встречалась в 1,67 раза чаще, чем в контрольной группе. Частота такого фактора риска, как курение, в группе контроля составило 8,4%, а среди больных ЦВЗ - 19,6%. Кроме того, у 15% пациентов с ДЭ выявлялась гипертрофия левого желудочка, а у 5% - сахарный диабет 2 типа. Статистически значимых различий в возрасте обследуемых по группам обнаружено не было, что позволило нивелировать возрастной фактор при оценке риска инсульта. Уровень АД в контрольной группе оказался статистически значимо ниже по сравнению с больными ЦВЗ как по сист.АД, так и по диаст.АД (p<0,001).

У всех больных ДЭ уровни атерогенных фракций липидов были статистически значимо повышены по сравнению с группой контроля - ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП в среднем в 1,5 раза, а уровень триглицеридов в 1,9 раза. При этом уровень антиатерогенных ЛПВП оказался достоверно ниже, а индекс атерогенности составил 5,98+0,38, что в 2,2 раза выше по сравнению с контролем. Статистически значимые изменения в липидном спектре отмечались у всех больных ДЭ, но более выраженные во II стадии ДЭ (табл. 1). При этом индекс атерогенности у пациентов с ДЭ II составил 6,79+0,52, что в 2,5 раза выше, чем в группе сравнения.

Исключение составил ХС ЛПНП, который не имел статистически значимых различий между больными ДЭ. Таким образом, среди больных ДЭ наблюдаются дислипидемии различной степени выраженности со значительным повышением индекса атерогенности.

Таблица 1

Уровень липидов и индекса атерогенности в обследованных группах

Липвды и липопротевды (ммоль/л) Контроль (п=83) М+ш ДЭ1 (п=32) М+ш ДЭН (п=49) М+т Р1 Р2 Рз

ОХС 4,29+0,11 5,7+0,2 6,17+0,08 <0,001 <0,001 <0,05

ТГ 0,99+0,16 1,38+0,1 2,21+0,18 <0,01 <0,001 <0,001

хслпвп 1,2+0,05 1,06+0,1 0,87+0,04 <0,05 <0,01 <0,05

хслпнп 2,7+0,17 4,34+0,3 4,21+0,23 <0,001 <0,001 >0,05

хслпонп 0,57+0,05 0,69+0,04 1,0+0,08 <0,05 <0,001 <0,001

ИА (ед.) 2,7+0,7 4,97+0,48 6,79+0,52 <0,001 <0,001 <0,05

Примечание: р1 - уровень значимости различий между контролем и ДЭ I; р2 - уровень значимости различий между контролем и ДЭ II; р3 - уровень значимости различий между ДЭ I и ДЭ II

Оценка риска развития инсульта в обследованных группах

Определение риска развития инсульта проводилось при помощи авторской компьютерной программы расчета индивидуального прогностического индекса инсульта, созданной на основе искусственных нейронных сетей «Оценка факторов риска инсульта (Инсульт)» (Мух Е.А., и др., 2004).

Для определения степени риска развития инсульта в неорганизованной выборке было обследовано 190 человек в возрасте от 25 до 65 лет. В результате проведенного исследования выявлено, что у 58% обследуемых риск развития инсульта на ближайшие 10 лет вписывался в границы «низкого», у 26% - «умеренного», у 10% - «среднего», 2% - «высокого» и у 4% -«очень высокого» риска (рис. 2).

Популяция (п=190) 26%

□ низкий В умеренный В средний О высокий ■ очень высокий

Рис. 2. Риск развития инсульта у лиц неорганизованной выборки

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о значительном числе лиц, имеющих предрасположенность к инсульту, что доказывает необходимость скрининга по факторам риска и формирование групп раннего и активного профилактического вмешательства на основании комплексной оценки факторов риска и прогнозирования.

В группе больных ДЭ значения риска развития инсульта были статистически значимо выше в сравнении с контролем. Так, риск инсульта для пациентов с ДЭ I был в 3,1 раза, а в группе больных ДЭ II стадии в 6,3 раза выше, чем в группе контроля (рис 3)

Контроль ДЭ I ДЭ II

Рис 3. Риск развития инсульта в исследуемых группах

По результатам проведенного исследования в контрольной группе основная масса обследованных (92,97%) имела «низкий» и «умеренный» риск развития инсульта, лишь у 7,03% обследованных был определен «средний» и «высокий» риск. Ни один из обследованных не вошел в группу «очень высокого» риска (рис 4а)

В группе больных ДЭ в границы «низкого» и «умеренного» риска вошли лишь 24,5% обследованных, а основная масса пациентов имела «средний» и «высокий» риск (75,5%) (рис. 4б) Полученные данные свидетельствуют, что больные ДЭ имеют более высокий риск развития инсульта и в большинстве случаев входят в группы «среднего», «высокого» и «очень высокого» риска развития инсульта, в то время как среди группы контроля большинство входит в группы «низкого» и «умеренного» риска В группе больных ДЭ I основная масса обследованных вошла в группу «среднего» риска развития инсульта. Среди больных ДЭ II большинство пациентов принадлежало к группам «высокого» и «очень высокого» риска развития инсульта, что требует проведения среди них наиболее активных профилактических мероприятий.

5,26% /

1,76%

14,03"

14,00%

11,00%

13,60%

78,94% б

32,00%

¡□таким и умеренный в средний и высокий ■ очень высокий

Рис. 4. Распределение по группам риска инсульта в группе контроля (а) и больных ЦВЗ (б)

Для определения связи между риском развития инсульта и показателями липидного обмена проведен корреляционный анализ между искомыми данными в группе больных ДЭ. При анализе зависимости риска развития инсульта от уровня исследуемых липидов выявлена корреляционная связь средней силы, наиболее сильная связь наблюдалась с уровнем ТГ и

Результаты психометрического исследования у больных ДЭ По результатам проведенного психометрического исследования у больных ЦВЗ среди депрессивных расстройств наиболее часто встречалась легкая депрессия ситуативного или невротического генеза; лиц с истинным депрессивным состоянием среди обследованных выявлено не было. При этом количество пациентов с депрессивными расстройствами составило 51% от общего числа обследованных с ДЭ II. Число больных с умеренной и высокой реактивной тревожностью как показателя уровня тревожности в данный момент имело тенденцию к увеличению от контрольной группы к группе больных ДЭ II, в которой число пациентов с высокой реактивной тревожностью достигло 57,1%. Высокие значения личностной тревожности как устойчивой характеристики человека выявлены у большинства обследованных основной и контрольной групп. Так, у больных ДЭ II ее высокие значения наблюдались у 91,8% обследованных.

У больных ДЭ I средние значения УД, РТ, ЛТ статистически значимо не различались от группы сравнения (табл. 2). При этом у них определились явления астении в виде общей астении и психической астении.

Напротив, у больных ДЭ II показатели УД, РТ и ЛТ статистически значимо различались по сравнению с группой контроля и ДЭ I. Одновременно с ростом психоэмоционального напряжения (ПЭН) происходило и усугубление астении по всем параметрам, особенно физической астении, пониженной активности и снижения мотивации, а также неврологического дефицита.

хс лпонп.

Таблица 2

Уровни депрессии, реактивной и личностной тревожности, а также астении в обследованных группах

Показатель Контроль (п=83) М+ш ДЭ I (п=32) М+т ДЭН (п=49) М+ш Р! Р2 Рз

УД 39,11+0,9 37,76+3,1 47,44+1,4 >0,05 <0,01 <0,01

РТ 31,23+1,22 31,84+3,0 45,92+1,5 >0,05 <0,001 <0,001

лт 49,36+1,09 47,69+3,31 63,03+1,33 >0,05 <0,001 <0,001

ОА 13,6+0,4 12,46+0,83 15,7±0,6 >0,05 <0,05 <0,01

ФА 12,12+0,36 11,53+0,96 16,55+0,42 >0,05 <0,001 <0,001

Пон. Ак. 10,63+0,43 12,0+0,9 15,63+0,52 >0,05 <0,001 <0,001

СМ 10,69+0,27 10,38+0,43 13,0+0,68 >0,05 <0,01 <0,01

ПА 9,12+0,4 11,61+0,75 13,96+0,65 <0,01 <0,01 <0,05

Примечания: УД - уровень депрессии; РТ - реактивная тревожность; ЛТ - личностная тревожность; ОА - общая астения; ФА - физическая астения; Пон. Ак. - пониженная активность; СМ - снижение мотивации; ПА - психическая астения; Р1 -уровень значимости различий между контролем и ДЭ I; р2 - уровень значимости между контролем и ДЭ II; р3 - уровень значимости между ДЭ I и ДЭ II.

Таким образом, среди обследованных больных ДЭ выявлена значительно большая частота тревожно-депрессивных расстройств, в особенности реактивной и личностной тревожности, имеющих тенденцию к увеличению по мере прогрессирования заболевания. Кроме того, в результате проведенного корреляционного анализа выявлена положительная связь средней силы между уровнем реактивной и личностной тревожности и риском развития инсульта.

Изменения мозговой гемодинамики у пациентов с ДЭ

При изучении церебральной гемодинамики у больных ДЭ выявлено, что у пациентов с ДЭ I происходит снижение линейной и объемной скоростей во всех исследуемых артериях, а также увеличение асимметрии скорости кровотока во внутренней сонной (ВСА) и позвоночной артерии (ПА). Во II стадии депрессия кровотока по показателям линейной скорости кровотока усиливается во ВСА и на интракраниальном уровне в УЛ и СМА, в то же время объемный кровоток в бассейне позвоночной артерии остается на уровне ДЭ I. При этом происходит увеличение периферического сосудистого сопротивления во ВСА и СМА, а также нарастает асимметрия кровотока Общим для ДЭ I и ДЭ II является тот факт, что коэффициент асимметрии более выражен в позвоночных артериях. Кроме того, у больных ДЭ II усиливается депрессия мозгового кровотока в правом полушарии, в то время как в левом кровоток сохраняется на уровне ДЭ I (табл. 3).

Как следствие снижения ОСК в бассейне ВСА и вертебробазиляр-ном бассейне у больных ДЭ развивалась депрессия общего мозгового кровотока, более выраженная во II стадии ДЭ.

Таблица3

Объемная скорость кровотока в исследуемых артериях

Показатели Контроль (п=38) М+ш ДЭ I (п=23) М+ш ДЭ II (п=35) М+ш

ОСК ВСА (мл/мин) 352,4+16,4 297+15,4* 257,7+12,01* *

ОСК ПА (мл/мин) 111,3+7,6 63,1+5,24* 62,9+4,17*

ОСК dexter (мл/мин) 422,8+15,6 312,4+19,25* 261,6+12,9* *

ОСК sinister (мл/мин) 437,8+20,5 315,7+13,2* 286,3+15,7*

ОМК (мл/мин) 860,6±30,2 628+27,7* 540+19,1* *

Примечание: ВСА - внутренняя сонная артерия; ПА - позвоночная артерия; ОСК dexter и ОСК sinister - объемная скорость кровотока в правом и левом полушарии; ОМК - общий мозговой кровоток * - (р<0,05) статистически значимые различия в сравнении с результатами контрольной группы; * - (р<0,05) статистически значимые различия в сравнении с результатами группы больных ДЭI

При оценке ауторегуляции мозговых сосудов определено, что индекс мозговой ауторегуляции статистически значимо различался у обследованных контрольной группы и больных ДЭ (рис. 5). Показатель состоятельности мозговой ауторегуляции у больных ДЭ имел отрицательное значение, что свидетельствуют о ее нарушении (Куликов В.П., Доронина Н.Л., 1999; 2000). Таким образом, у больных ДЭ происходит нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения, которое более выражено во II стадии ДЭ.

Рис. 5. Индекс мозговой ауторегуляции (ИМАР) и состоятельности мозговой ауторегуляции (СМАР) в контрольной группе (А) и у больных ДЭ I (Б) и II (В) стадией

Примечание: * - (р<0,05) статистически значимые различия в сравнении с результатами группы здоровых; * - (р<0,05) статистически значимые различия в сравнении с результатами группы больных ДЭ I

Проведенный корреляционный анализ показателей мозговой гемодинамики и липидного обмена выявил отрицательную связь средней силы между линейными показателями кровотока во ВСА и уровнем ХС ЛПНП, а также индексом атерогенности. В позвоночной артерии наблюдалась отрицательная связь средней силы между объемной скоростью кровотока и показателями липидного обмена. Связь средней силы получена также между линейной скоростью кровотока в СМА и VA и липидами крови, наиболее выраженная с уровнем ТГ и ХС ЛПОНП (г= -0,64; р<0,01). Положительная связь средней силы получена также с коэффициентом ассиметрии кровотока, индексом периферической резистентности в СМА и VA и уровнем ате-рогенных липидов (ТГ, ХС ЛПОНП). Отрицательная связь средней силы получена между уровнем липидов (ОХС, ТГ, ХС ЛПОНП) и показателями ауторегуляции мозгового кровообращения - ИМАР, СМАР. Полученные данные свидетельствуют о зависимости церебральной гемодинамики от показателей липидного обмена.

Еще одним важным фактором в развитии нарушений мозговой гемодинамики является психоэмоциональное напряжение. Известно, что при психоэмоциональном стрессе происходит активация оксидативных процессов, приводящих к развитию дисфункции эндотелия, выступающей пусковым механизмом васкулярных нарушений (Blumenthal J.A.. et al., 1997; Webb D.J., 1997). Кроме того, важное значение в регуляции сосудистой реактивности имеет нейрогенный контур, который обладает большими регуляторными возможностями скоординированного управления тонусом разных отделов церебральной сосудистой системы. Однако он относится и к наиболее уязвимым при различных внешних воздействиях на организм (Москаленко Ю.Е., 1986). Проведенный анализ корреляционных зависимостей выявил наличие отрицательной связи средней силы между уровнем депрессии, реактивной и личностной тревожности и церебральной гемодинамикой. При этом более сильная связь отмечена между реактивной и личностной тревожностью и показателями мозговой гемодинамики во ВСА и СМА, а также показателями ауторегуляции мозгового кровообращения (СМАР, ИМАР). Возможно, именно факт нарушения нейрогенной регуляции сосудистого тонуса и развитие дисфункции эндотелия объясняет обнаруженную связь психоэмоционального напряжения с церебральными гемодинамическими сдвигами.

Изменения мозговой гемодинамики являются важными в оценке течения и исходов ЦВЗ. Однако значимость изменений параметров мозговой гемодинамики как потенциальных факторов риска инсульта до настоящего времени практически не определена. В результате корреляционного анализа выявлена отрицательная связь средней силы между линейной скоростью кровотока в ОСА и ВСА, а также объемной скоростью кровотока в позвоночной артерии и индивидуальным прогностическим индексом инсульта. На интракраниальном уровне получены более значимые корреляционные связи с пиковой систолической, конечной диастолической и средней по времени

скорости кровотока в средней мозговой артерии и риском инсульта. Кроме того, получена положительная связь средней силы между показателями периферической резистентности, коэффициентом асимметрии кровотока и риском инсульта, более значимая в бассейне ВСА и в позвоночной артерии на интракраниальном уровне. Отрицательная связь средней силы получена также с показателями ауторегуляции мозгового кровообращения (ИМАР, СМАР). Выявленные связи между риском развития инсульта и изменениями церебральной гемодинамики позволяют предположить важное значение последних в прогнозировании течения ЦВЗ.

Использование рискометрии для оценки эффективности профилактических мероприятий

Важным этапом профилактики является оценка эффективности проводимых мероприятий у каждого конкретного пациента. В связи с этим, представляло интерес оценить возможность применения разработанной нейросетевой компьютерной программы для мониторинга профилактических мероприятий путем расчета индивидуального прогностического индекса развития инсульта.

Обследование проведено у 34 пациентов с ДЭ I и II стадии. Жалобы и изменения в неврологическом статусе соответствовали описанным для ДЭ. Выявлялось психоэмоциональное напряжение (в виде повышенного УД, РТ, ЛТ), а также астения. У всех обследованных уровень АД превышал рекомендуемые значения. При этом были выявлены те или иные нарушения показателей липидного обмена.

Всем обследованным произведена коррекция основных факторов риска: даны рекомендации по изменению диеты, двигательного режима. Кроме того, в зависимости от клинической ситуации пациенты получали: гипотензивные и гиполипидемические препараты, антиагрегантную терапию, ноотропные препараты. Повторное обследование проведено в сроки от 3 до 5 месяцев.

После проведенных профилактических мероприятий у больных наблюдалась положительная клиническая неврологическая симптоматика, снижение психоэмоционального напряжения и астении. Удалось достичь значимого снижения уровня АД, а также атерогенных фракций липидов (ОХС, ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП), и увеличение уровня ХС ЛГТВП. Кроме того, у больных дисциркуляторной энцефалопатией отмечено увеличение скорости мозгового кровотока, снижение коэффициента асимметрии кровотока, что подтверждает эффективность выбранной превентивной тактики.

На основании комплексного исследования факторов риска в динамике до и после проведения профилактических мер у обследуемых был рассчитан риск развития инсульта. В результате профилактических мероприятий индивидуальный риск развития инсульта снизился в среднем на 40%, что подтверждает эффективность проводимой профилактики (рис. 6).

1 2

Рис. 6. Снижение риска развития инсульта у больных ЦВЗ в результате профилактических мероприятий (1 - до и 2 - после профилактики)

Как следует из результатов исследования, число больных, входивших в группы «высокого» и «очень высокого» риска, после профилактического лечения снизилось с 58% до 30% (рис. 7). При этом после выполнения профилактических мероприятий риск инсульта ни у одного из больных не относился к диапазону «очень высокого». Важно отметить, что проведенные профилактические вмешательства у больных ЦВЗ привели к значительному снижению риска развития инсульта и перераспределению в группы более «низкого» риска.

По-видимому, существенное снижение риска вероятности развития инсульта у обследуемых обусловлено эффективной редукцией факторов риска.

Таким образом, разработанная нейросетевая компьютерная программа «Оценка факторов риска инсульта (Инсульт)» позволила не только комплексно оценить факторы риска, прогнозировать вероятность инсульта, выделить группы высокого риска, но и оценить эффективность профилактических мероприятий по динамике прогностического индекса развития инсульта у каждого конкретного пациента. Проведенные нами исследования представляются важными в реализации системы адекватной профилактики цереброваскулярных заболеваний, что целесообразно использовать в скрининге населения с целью выявления факторов риска, прогнозирования на их основе и выбора тактики своевременных и индивидуализированных рекомендаций.

Рис. 7.Снижение риска инсульта у больных ЦВЗ в группе «высокого» и «очень высокого» риска после профилактических мероприятий

ВЫВОДЫ

1. Разработанная нейросетевая компьютерная программа «Оценка факторов риска инсульта (Инсульт)» позволяет прогнозировать на основе комплекса выявленных факторов риска вероятность развития инсульта.

2. Авторская программа «Оценка факторов риска инсульта (Инсульт)» позволяет сформировать группы пациентов по уровню риска для проведения своевременных профилактических мероприятий.

3. У обследованных больных с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии установлена связь между уровнем риска развития инсульта и реактивной, личностной тревожности, а также дислипопротеидемиями (особенно гипертриглицеридемией и увеличением холестерина липопро-теидов очень низкой плотности), что позволяет предполагать их значимость в прогнозировании риска инсульта.

4. У больных с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии выявлены корреляционные связи между прогностическим индексом инсульта и церебральными гемодинамическими факторами (линейной и объемной скоростями кровотока, ауторегуляцией мозгового кровообращения, увеличением индекса периферического сопротивления).

5. Развитию нарушений мозговой гемодинамики у обследованных больных с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии способствуют развивающиеся дислипопротеидемии, что подтверждается наличием положительной статистически значимой связи с уровнем показателей липидно-го обмена, особенно ТГ и ХС ЛПОНП.

6. Авторская компьютерная программа «Оценка факторов риска инсульта (Инсульт)» позволяет проводить мониторинг эффективности профилактических мероприятий по динамике прогностического индекса инсульта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для формирования групп раннего и активного профилактического вмешательства на основе расчета индивидуального прогностического индекса инсульта рекомендуется использовать разработанную нейросетевую компьютерную программу «Оценка факторов риска инсульта (Инсульт)»

2. Разработанная компьютерная программа позволяет мониториро-вать эффективность проводимых профилактических мероприятий по динамике уровня риска развития инсульта.

3. Для оценки эффективности профилактических мероприятий целесообразно определять показатели липидного обмена (триглицериды, общий холестерин и липопротеиды различной плотности), уровень психоэмоционального напряжения (реактивную и личностную тревожность), ге-модинамические параметры (а именно пиковую систолическую, конечную диастолическую, среднюю по времени максимальную скорости кровотока во ВСА и СМА и объемную скорость кровотока в вертебробазилярном бассейне, а также индекс периферического сопротивления во ВСА и УЛ и показатели ауторегуляции мозгового кровообращения).

4. При проведении ультразвукового дуплексного сканирования и оценки его результатов у больных ДЭ необходимо обращать внимание на следующие наиболее характерные изменения мозговой гемодинамики: в I стадии ДЭ - снижение линейной и объемной скорости кровотока во ВСА и ПА, во II стадии ДЭ - увеличение депрессии мозгового кровотока в бассейне ВСА, а также индекса резистентности. Для больных с ДЭ по мере про-грессирования заболевания характерно нарушение ауторегуляции церебрального кровотока, которое можно оценить, применяя пробу с физической нагрузкой и расчетом показателей ИМАР и СМАР. При этом, оценивая мозговую гемодинамику, важно обращать внимание не только на линейные, но и объемные показатели мозгового кровотока.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мух Е.А., Воробьева Е.Н., Тибекина Л.М. Прогнозирование развития инсульта у больных с цереброваскулярными заболеваниями // Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению нейродегене-ративных заболеваний (деменции, инсульта и болезни Паркинсона). Тез. международной конференции, Новосибирск, 2003.- с. 101-102.

2. Мух Е.А. Оценка риска развития инсульта у больных с цереброва-скулярными заболеваниями с помощью электронных вычислительных машин // Молодежь Барнаулу. Тез. док. Научно-практической конференции, Барнаул, 2003.-С.253.

3. Воробьева Е.Н., Тибекина Л.М., Усолкин К.М., Сорокина М.В., Мух Е.А., Полежаева С.А., Воробьев Р.И., Гришина А.Б. Оценка эффективности вторичной профилактики болезней системы кровообращения по динамике прогностического индекса // Современные методы диагностики. Тез. V межрегиональной научно-практической конференции, Барнаул,

2003.-С.15-17.

4. Мордвинова Н.И, Воробьева Е.Н., Тибекина Л.М., Мух Е.А. Особенности нарушений липидного метаболизма у больных с сердечнососудистыми заболеваниями // Современные методы диагностики. Тез. V межрегиональной научно-практической конференции, Барнаул, 2003. - с.25-26.

5. Воробьева Е.Н., Варшавский Б.Я, Воробьев Р.И., Мух Е.А. "Использование сагиттального диаметра в диагностике висцерального ожирения" // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2003. - т. 2. - № 3. -с. 61. (Мат. Российского национального конгресса кардиологов "От исследований к стандартам лечения", октябрь, 2003, Москва).

6. Воробьева Е.Н., Тибекина Л.М., Мух Е.А., Усолкин К.М., Сорокина М.В., Воробьев Р.И. Расчет алгоритмов коронарного риска при болезнях системы кровообращения // Мат. X юбилейной научно-практической конференции с международным участием "Актуальные проблемы кардиологии". - Тюмень. - 2003. - с. 50-51.

7.Тибекина Л.М., Воробьева Е.Н., Мух Е.А. Некоторые особенности психоэмоционального статуса у больных с цереброваскулярными заболеваниями и их значение в риске развития инсульта // Фундаментальные исследования - № 2. - 2004. -С. 99-100.

8. Воробьева Е.Н., Звездкин Е.Г., Мордвинова Н.И., Скурятина Ю.В., Тибекина Л.М., Мух Е.А. Зависимость резистентности липопротеи-нов низкой плотности к окислению и коронарного риска при ишемической болезни сердца ИБС // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - т. 3. -№ 4. - 2004. - с. 93. (материалы Всероссийского съезда кардиологов. - Мо-сква.-2004).

9. Мух Е.А., Воробьева Е.Н., Тибекина Л.М. О взаимосвязи психоэмоционального статуса и прогнозирования риска развития инсульта // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - т. 3. - № 4. - 2004 - с. 336. (материалы Всероссийского съезда кардиологов. - Москва. - 2004).

10. Мух Е.А., Тибекина Л.М., Воробьева Е.Н., Быкодаров А.В. Роль психоэмоционального напряжения в риске развития инсульта // В сб. материалов научно - практич. конф., посвященных 50 - летаю АГМУ, Барнаул,

2004.-с. 195-197.

11. Тибекина Л.М., Воробьева Е.Н., Мух Е.А., Костина Ю.П. О роли гемодинамических и психоэмоциональных факторов в прогнозировании

риска развития инсульта // Вестник межрегионарной ассоциации «Здравоохранение Сибири». - № 2-3. - 2004. - С. 33 - 36.

12. Воробьева Е.Н., Тибекина Л.М., Мордвинова Н.И., Мух Е.А., Воробьев Р.И., Сорокина М.В. Апробация использования сагиттального диаметра как маркера коронарного риска // Сибирский консилиум - № 1 (31)- 2004.-с. 15-19.

13. Воробьева Е.Н., Звездкин Е.Г., Мух Е.А. Изменение резистентности к окислению ЛПНП при ИБС // Клиническая лабораторная диагностика. - № 9 - 2004. - с. 53.

14. Тибекина Л.М., Мух ЕА, Воробьева Е.Н., Определение степени риска развития инсульта. Рационализаторское предложение. № 780. - 2004.

15. Мух ЕА, Воробьева Е.Н., Усолкин К.М., Тибекина Л.М. Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ «Оценка факторов риска инсульта (ИНСУЛЬТ)». № 2004611474. - 2004.

16. Мух ЕА, Воробьева Е.Н., Усолкин К.М., Тибекина Л.М. Оценка факторов риска инсульта (ИНСУЛЬТ) // Официальный Бюллетень Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам «Программы для ВМ. Базы данных. Топологии интегральных микросхем». - № 3 (48). - 2004. - с. 153.

17. Мух ЕА, Воробьева Е.Н., Тибекина Л.М., Гришина А.Б. Риско-метрия при цереброваскулярных заболеваниях // В сборнике тез. Естествознание и гуманизм. - 2004. - т. 3 - с. 74.

18. Мух ЕА, Костина Ю.П. Изменение гемодинамики и психоэмоционального статуса у больных с цереброваскулярными заболеваниями и их значение в риске развития инсульта // Молодежь Барнаулу. Тез. док. Научно-практической конференции, Барнаул, 2004. - с. 241.

19. Воробьева Е.Н, Усолкин К.М., Мух ЕА, Воробьев Р.И., Насонов В.А. Автоматизированное прогнозирование инфаркта миокарда и инсульта // Современные наукоемкие технологии. - 2005. - (в печати).

20. Воробьева Е.Н., Мух ЕА Значение диагностики нарушений ли-пидного метаболизма в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний // "Consilium medicum". - 2005. - (в печати).

Соискатель Мух Е.А.

ЛР № 020648 от 16 декабря 1997 г.

Подписано в печать 03.02.2005 г. Формат 60x84/16. Бумага для множительных аппаратов. Печать ризографная. Гарнитура «Times New Roman». Усл. печ. л. 1,0. Уч.-изд. л. 0,8. Тираж 100 экз. Заказ № 1.

Издательство АГАУ 656099, г. Барнаул, пр. Красноармейский, 98 62-84-26

/м п

[ 7 '481

2 2 f * " Р ¿035

Актуальность темы

Несмотря на определенные успехи в лечении больных с цереброваску-лярной патологией, заболеваемость и смертность от нарушений мозгового кровообращения в России остается высокой (Верещагин Н.В., Варакин Ю. Я., 1996; 2001; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2002; Thorvaldsen P. et al., 1995; Feigin V.L. et al., 2003). Кроме того, за период с 1990 по 2001 год отмечена устойчивая тенденция роста заболеваемости и смертности от инсульта (Фейгин B.JI. и др., 2001; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2002). При этом экономические потери от инсульта огромны, и составляют 4% всех затрат на здравоохранение в развитых странах (Isard Р.А., 1992). Так, в США медицинские и немедицинские издержки, связанные с инсультом, за первый год его развития составляют 30 млрд. долларов, т.е. в среднем 50000 долларов на одного пациента (Horner R.D., 1998).

В тоже время в экономически развитых странах Западной Европы и северной Америке наблюдается тенденция снижения смертности от инсульта (Смирнов В.Е., Манвелов JI.C., 2001; Bonita R., et al., 1990; McCovem P.G., et al., 1992). Так, в США за период 1960-1990 гг. отмечено снижение смертности от инсульта более чем на 50%, наряду со снижением заболеваемости и распространенности факторов риска цереброваскулярных заболеваний, за исключением избыточной массы тела (McCovern P.G. et al., 1992). Во многом это связано с активными мероприятиями по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в общем, и цереброваскулярных в частности, осуществляемых в этих странах (Sans S. et al., 1997).

В связи с тем, что инсульт часто заканчивается смертельным исходом или приводит к инвалидизации людей в различных социальных группах, определение факторов риска и профилактика инсульта представляют актуальную проблему современной медицины (Горбачева Ф.Е., и др., 1995; Парфенов В.А., 2002; Gorelick Р.В., 1995; Bilora F. et al., 1996; Sacco R.L., 1997).

Научной основой профилактики сердечно-сосудистых заболеваний является концепция факторов риска и их коррекция (воздействие на модифицируемые факторы) (Бритов А.Н. и др., 2002; Оганов Р.Г., 2001). Именно с высоким уровнем таких традиционных факторов риска, как ОХС, АГ, курение, сахарный диабет связана высокая смертность от цереброваскулярных заболеваний в России по сравнению с другими западноевропейскими странами, а также медленно растущая динамика смертности (Оганов Р.Г., 2002).

Согласно современной концепции факторов риска важнейшим этапом стратегии профилактики является определение сердечно-сосудистого риска по сумме имеющихся у конкретного пациента основных факторов риска (Оганов Р.Г., 2001; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2004). Несомненно, для этого у практического здравоохранения должны быть соответствующие технологии, при этом индивидуальный подход в определении степени риска развития инсульта и выявление новых факторов риска позволит оптимизировать профилактические мероприятия (Оганов Р.Г., 2002; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2004). В связи с этим разработка новых методов прогнозирования индивидуального риска цереброваскулярных заболеваний на основе факторов риска ССЗ, и мониторинг проводимых профилактических вмешательств являются актуаль-ной-проблемой современной медицины.

Цель исследования

Разработка компьютерной программы на основе метода искусственных нейронных сетей, позволяющей проводить индивидуальное определение риска инсульта и мониторинг эффективности профилактических мероприятий.

Задачи исследования:

1. Создать компьютерную нейросетевую программу для прогнозирования индивидуального риска развития инсульта.

2. Провести разделение обследованных с дисциркуляторной энцефалопатией по степени риска инсульта с помощью нейросетевого программирования.

3. Изучить у больных дисциркуляторной; энцефалопатией параметры липидного. обмена (общий холестерин, триглицериды, липопротеиды различной плотности), уровень реактивной и личностной^ тревожности, депрессии и: их связь с риском инсульта.

4. Исследовать церебральную гемодинамику в покое и при функциональных пробах у больных с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии, и< ее связь с риском инсульта.

5. Провести мониторинг профилактических мероприятий при помощи разработанной нейросетевой компьютерной программы расчета риска развития1; инсульта.

Научная новизна исследования

Разработана авторская компьютерная программа «Оценка факторов риска инсульта (Инсульт)» на основе искусственных нейронных сетей, которая позволяет прогнозировать на основе комплекса выявленных у обследуемых факторов; риска вероятность развития инсульта.

Авторская компьютерная; программа- «Оценка факторов риска инсульта (Инсульт)» позволяет сформировать «группы риска» с целью выбора тактики профилактического вмешательства.

Определено, что нейросетевая компьютерная-программа «Оценка факторов риска инсульта (Инсульт)» позволяет проводить мониторинг, эффективности профилактических мероприятий по динамике уровня риска развития инсульта.

Установлено, что у обследованных, больных с дисциркуляторной энцефалопатией! и II стадии имеется наиболее существенная, связь дислипопротеиде-мий (особенно гипертриглицеридемии, увеличения холестерина липопротеидов очень низкой плотности), уровня реактивной и личностной тревожности, а также параметров мозговой гемодинамики (снижение линейной, объемной скоростей кровотока и ауторегуляции мозгового кровообращения, увеличение индекса периферического сопротивления) с прогностическим индексом инсульта.

Практическая значимость

Разработана нейросетевая компьютерная программа «Оценка факторов риска инсульта (Инсульт)», позволяющая индивидуализировано рассчитывать у обследуемых вероятность развития инсульта на основе комплексного анализа факторов риска.

Определена градация степеней риска развития инсульта, позволяющая разделять пациентов на группы по тактике профилактического вмешательства.

Авторская компьютерная программа «Оценка факторов риска инсульта (Инсульт)» позволяет проводить мониторинг эффективности профилактических мероприятий по динамике уровня риска развития инсульта.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработанная нейросетевая компьютерная программа «Оценка факторов риска развития инсульта (Инсульт)» позволяет прогнозировать вероятность развития инсульта на основе комплексной оценки факторов риска и формировать «группы риска» обследуемых.

2.Авторская компьютерная программа на основе искусственных нейронных сетей позволяет проводить мониторинг эффективности профилактических мероприятий по динамике прогностического индекса инсульта.

3. Прогнозируемый риск развития инсульта по данным нейросетевой компьютерной программы у больных с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии коррелирует с повышением реактивной и личностной тревожности, церебральными гемодинамическими сдвигами, а также гипертриглицеридемией и холестерином липопротеидов очень низкой плотности.

Работа выполнена на кафедре нервных болезней с курсом неврологии и рефлексотерапии ФПК и ППС Алтайского государственного медицинского университета, на базе неврологического отделения и отделения функциональной диагностики ГУЗ Краевой клинической больницы, а также на кафедре биохимии и клинической лабораторной диагностики АГМУ и в Городском липи-дологическом центре г. Барнаула.

Апробация работы

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на научно - практической конференции «Молодежь Барнаулу» (Барнаул, 2003), научно - практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2003), краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Барнаул, 2004), научно - практической конференции «Молодежь Барнаулу» (Барнаул, 2004).

Внедрение результатов

Результаты диссертационной работы внедрены в Городском липидологи-ческом центре и МУЗ «Городская поликлиника №4» г. Барнаула.

11

ВЫВОДЫ

1. Разработанная нейросетевая компьютерная программа «Оценка факторов риска инсульта (Инсульт)» позволяет прогнозировать на основе комплекса выявленных факторов риска вероятность развития инсульта.

2. Авторская программа «Оценка факторов риска инсульта (Инсульт)» позволяет сформировать группы пациентов по уровню риска для проведения своевременных профилактических мероприятий.

3. У обследованных больных с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии установлена связь между уровнем риска развития инсульта и реактивной, личностной тревожности, а также дислипопротеидемиями (особенно ги-пертриглицеридемией и увеличением холестерина липопротеидов очень низкой плотности), что позволяет предполагать их значимость в прогнозировании риска инсульта.

4. У больных с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии выявлены корреляционные связи между прогностическим индексом инсульта и церебральными гемодинамическими факторами (линейной и объемной скоростями кровотока, ауторегуляцией мозгового кровообращения, увеличением индекса периферического сопротивления).

5. Развитию нарушений мозговой гемодинамики у обследованных больных с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии, способствуют развивающиеся дислипопротеидемии, что подтверждается наличием положительной статистически значимой связи с уровнем показателей липидного обмена, особенно ТГ и ХС ЛПОНП.

6. Авторская компьютерная программа «Оценка факторов риска инсульта (Инсульт)» позволяет проводить мониторинг эффективности профилактических мероприятий по динамике прогностического индекса инсульта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для формирования групп раннего и активного профилактического вмешательства на основе расчета индивидуального прогностического индекса инсульта рекомендуется использовать разработанную нейросетевую компьютерную программу «Оценка факторов риска инсульта (Инсульт)»

2. Разработанная компьютерная программа позволяет мониторировать эффективность проводимых профилактических мероприятий по динамике уровня риска развития инсульта.

3. Для оценки эффективности профилактических мероприятий целесообразно определять показатели липидного обмена (триглицериды, общий холестерин и липопротеиды различной плотности), уровень психоэмоционального напряжения (реактивную и личностную тревожность), гемодинамические параметры (а именно пиковую систолическую, конечную диастолическую, среднюю по времени максимальную скорости кровотока во ВСА и СМА и объемную скорость кровотока в вертебробазилярном бассейне, а также индекс периферического сопротивления во ВСА и VA и показатели ауторегуляции мозгового кровообращения).

4. При проведении ультразвукового дуплексного сканирования и оценки его результатов у больных ДЭ необходимо обращать внимание на следующие наиболее характерные изменения мозговой гемодинамики: в I стадии ДЭ -снижение линейной и объемной скорости кровотока во ВСА и ПА, во II стадии ДЭ - увеличение депрессии мозгового кровотока в бассейне ВСА, а также индекса резистентности. Для больных с ДЭ по мере прогрессирования заболевания характерно нарушение ауторегуляции церебрального кровотока, которое можно оценить, применяя пробу с физической нагрузкой и расчетом показателей ИМАР и СМАР. При этом, оценивая мозговую гемодинамику, важно обращать внимание не только на линейные, но и объемные показатели мозгового кровотока.

Ill