Прогнозирование и профилактика посттравматической эмпиемы плевры

Ивченко, Дмитрий Романович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Прогнозирование и профилактика посттравматической эмпиемы плевры

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ивченко, Дмитрий Романович Санкт-Петербург 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Прогнозирование и профилактика посттравматической эмпиемы плевры

На правах рукописи

ИВЧЕНКО

Дмитрий Романович

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ

14.00.27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном научно-исследовательском институте скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» (Кафедре хирургии повреждений).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук доцент Тулупов Александр Николаевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Тарасов Виктор Алексеевич доктор медицинских наук профессор Чепчерук Георгий Савич

Ведущая организация — ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова».

Защита диссертации состоится « » 2004 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208. 089. 02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ» по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82

Автореферат разослан « » 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук доцент

Актуальность темы исследования

Частота закрытых повреждений и ранений груди в настоящее время не имеет тенденции к снижению. Так, по данным Ю.В. Антонова (1998) в мирное время она составляет 35-50% всех повреждений, в военное время встречается у 10-11% раненых, летальность при этом составляет 5-8% (Брюсов П.Г., 1998; Бисенков Л.Н., 2001; Hardway R.M., 1978). Эмпиема плевры после механической травмы груди встречается у пострадавших в 2 - 16%(Чепчерук Г.С. и соавт., 1992; Шапот Ю.Б. и соавт., 1994; Бисенков Л.Н., 2000, Mandai А.К. et al., 1997; Bailey R.S., 2000). В течение последних десятилетий тенденция к уменьшению частоты развития посттравматической эмпиемы плевры отсутствует.

До настоящего времени клиническая практика не располагает полноценными способами прогнозирования этого опасного осложнения, хотя в литературе в целом описаны основные факторы риска его развития. К ним относятся отсрочка оказания хирургической помощи, дефекты в хирургической обработки ран груди и неадекватное ее дренирование, массивная кровопотеря, свернувшийся гемоторакс и наличие инородных тел в плевральной полости, стойкий пневмоторакс и некоторые другие (Колесников И.С. и соавт., 1982; Вагнер Е.А., 1986; Брунс В.А., 1993; Бисенков Л.Н., 2000; Aguilar M.M. et al., 1997; Watkins J.A. et al., 2000). Вопросы профилактики такой эмпиемы плевры также еще далеки от окончательного решения.

В частности, далеко не полностью исчерпаны возможности ее иммунопрофилактики. Так, известно, что тяжелая механическая травма характеризуется выраженными иммунологическими нарушениями в виде Т- и В- клеточного иммунодефицита (Александров В.Н., 1981; Сидорин B.C., 1994; Пивоварова Л.П. и соавт., 1999; Шевченко Ю.Л. и Шихвердиев Н.Н., 2000; Ayala A. et al., 1995; Faist E. et al., 1996). В то же время иммунопрофилактике посттравматической эмпиемы плевры посвящены лишь единичные сообщения (Ермолов А.С. 1997, Годков М.А. 1998).

Тяжесть течения, сложности ранней диагностики и связанные с этим трудности хирургического лечения и интенсивной терапии, высокая летальность и длительная утрата трудоспособности при посттравматической эмпиеме плевры придают проблеме ее прогнозирования и профилактики особую актуальность.

Цель исследования - улучшение результатов лечения пострадавших с изолированными и сочетанными закрытыми повреждениями и ранениями груди путем разработки и применения новых способов прогнозирования и профилактики посттравматической эмпиемы плевры.

Задачи исследования.

1. Провести многофакторный анализ медицинских карт пострадавших с изолированными и сочетанными закрытыми повреждениями и ранениями груди, находившихся на лечении в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. ИИ. Джанелидзе с 1995 по 2000 г. и с использованием метопа

регрессионного анализа вывести формулу эмпиемы плевры.

2. Изучить особенности иммунного статуса у пострадавших с травмой груди при высоком риске развития эмпиемы плевры.

3. Оценить влияние иммуномодулятора «Галавит» на клеточное звено иммунитета и функциональные свойства фагоцитов при посттравматической эмпиеме плевры в эксперименте и клинике.

4. Исследовать эффективность этого препарата для профилактики эмпиемы плевры у пострадавших с высоким риском возникновения этого осложнения.

Научная новизна.

С использованием метода регрессионного анализа выявлены основные факторы риска возникновения посттравматической эмпиемы плевры, оценена их прогностическая значимость и разработана формула прогноза этого осложнения. Выявлено, что в посттравматическом периоде у пострадавших с высоким риском развития эмпиемы плевры имеются выраженные изменения факторов неспецифической резистентности и нарушения в клеточном звене иммунитета, что сопровождается гранулоцитозом и лимфопенией, повышением ЛИИ, количества Т-, В-активированных лимфоцитов и моноцитов, уровня хемилюминесценции крови и угнетением лизосомально-катионного теста. Установлено, что препарат «Галавит» при посттравматической эмпиеме плевры в эксперименте оказывает положительное иммуномодулирующее воздействие на клеточное звено иммунитета. Включение препарата «Галавит» в комплекс лечебных мероприятий при тяжелых ранениях и повреждениях груди с высоким риском возникновения эмпиемы плевры обеспечивает уменьшение частоты этого осложнения почти в 2 раза.

Практическая значимость работы.

При помощи разработанной формулы прогноза посттравматической эмпиемы плевры предложен способ количественной оценки степени риска развития этого осложнения у пострадавших с изолированной и сочетанной травмой груди в условиях любого хирургического стационара. Установлено, что в периоде острой реакции на травму и ранних проявлений травматической болезни у пострадавших с повреждениями груди при высоком риске развития эмпиемы плевры имеются выраженные нарушения в клеточном звене иммунитета. Выявлено, что использование препарата «Галавит» в комплексе профилактических и лечебных мероприятий у пострадавших с высоким риском развития эмпиемы плевры в периодах острой реакции на травму и ранних проявлений травматической болезни способствует снижению частоты развития этого осложнения в 2 раза и значительно сокращает срок их лечения.

Положения, выносимые на защиту-

1. Основными факторами риска развития эмпиемы плевры у пострадавших с изолированными и сочетанными закрытыми повреждениями и ранениями груди являются поздняя госпитализация, сочетанная травма, проникающий характер ранения, повреждения легкого и сердца, средний и большой гемоторакс, свернувшийся гемоторакс, средний и большой

пневмоторакс, а также острая массивная кровопотеря, травматический шок и дефицит в клеточном звене иммунитета на 3 сутки после травмы.

2. Прогнозирование развития посттравматической эмпиемы плевры у пострадавших с изолированной и сочетанной травмой груди можно проводить с использованием предложенной нами формулы, достоверной в 76,4% наблюдений.

3. Периоды острой реакции и ранних проявлений травматической болезни у пострадавших при повреждениях груди с высоким риском развития эмпиемы плевры характеризуются выраженными нарушениями в клеточном звене иммунитета: гранулоцитозом и лимфопенией, повышением ЛИИ, количества Т-, В-активированных лимфоцитов и моноцитов, уровня хемилюминесценции крови и угнетением лизосомально-катионного теста.

4. Иммунопрофилактика препаратом «Галавит» в дозе 1мг/кг в течение первых пяти суток после травмы при традиционном комплексном лечении пострадавших с высоким риском развития посттравматической эмпиемы плевры оказывает выраженное иммуномодулирующее влияние на клеточное звено иммунитета и позволяет уменьшить частоту развития этого осложнения вдвое.

Участие автора в получении результатов

При реализации цели и задач автором проведена обработка 650 медицинских карт пострадавших, обеспечены проведение экспериментов с моделированием посттравматической эмпиемы плевры у 24 кроликов и курация с личным проведением малых дренирующих оперативных вмешательств 33 пострадавшим с изолированной и сочетанной травмой груди. Им же осуществлена статистическая обработка полученных данных, подготовлено к опубликованию 13 научных трудов, 1 заявки на изобретение.

Апробация и реализация результатов работы.

Основные материалы диссертации доложены на итоговых конференциях ВНОКС ВМедА (1997, 1998, 2003 и 2004г.); VI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (2003г.); научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора С.А. Селезнева (2003г.); X Всероссийской конференции «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии» (2003 г.); научно — практической конференции хирургов Российской Федерации «Сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита, острой кишечной непроходимости и сочетанной травмы» (2004г.).

Практические рекомендации внедрены и используются в научной и лечебно-диагностической работе клиники сочетанной травмы Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им И.И. Джанелидзе, а также кафедры хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии) Военно-медицинской академии.

Материалы диссертации использованы при подготовке методических рекомендаций и лекций для хирургов, преподавателями в учебном процессе с

интернами и ординаторами кафедры хирургии повреждений Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 статьи в центральных журналах.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций; иллюстрирована 4 рисунками и 38 таблицами. Указатель литературы содержит 111 отечественных и 69 иностранных источников.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Характеристика клинических и экспериментальных наблюдений и методов исследования

Данное исследование состоит из 4 этапов. На первом из них с целью выявления факторов риска развития эмпиемы плевры произведен анализ медицинских карт пострадавших с закрытой и открытой травмой груди, находившихся на лечении в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе с 1996 по 2000 год. После этого с использованием метода регрессионного анализа оценена прогностическая значимость каждого из этих факторов и разработана формула прогноза этого осложнения. Вторая часть посвящена изучению динамики иммунологических показателей у пациентов с колото-резаными проникающими ранениями груди и высоким риском формирования эмпиемы плевры. Степень риска оценивали в соответствии с выведенным уравнением линейной регрессии. В третьей части изучена возможность коррекции иммунных нарушений клеточного звена иммунитета при посттравматической эмпиеме плевры в эксперименте на 24 кроликах. Четвертая часть работы посвящена изучению профилактического действия клеточного иммуномодулятора препарата «Галавит» у пострадавших с высоким риском развития посттравматической эмпиемы плевры.

Для определения частоты посттравматической эмпиемы плевры и факторов риска ее возникновения выполнено обследование 650 пострадавших с изолированными и сочетанными повреждениями и ранениями груди, которые сопровождались гемо-, пневмо- и гемопневмотораксом, поскольку анализируемое осложнение у пациентов без таковых не встречалось. Среди данного контингента было 546 мужчин и 104 женщины. Возраст пациентов составлял от 17 до 75 лет. В целом их подавляющее большинство находились в наиболее трудоспособном возрасте (от 17 до 50 лет). 518 пациентов имели закрытую травму груди, 125 - колото-резанные и 7 - огнестрельные ранения. У 103 (15,8%) при поступлении диагносцирован травматический шок. Большинство пациентов 559 (86%) получили изолированную травму груди, остальные 91 (14%) сочетанную. Экстренная и срочная торакотомия выполнена 49 (7,5%) пострадавшим по поводу ранения сердца и продолжающегося внутриплеврального кровотечения. Посттравматическая

эмпиема плевры развилась у 94 (14,5%) пациентов. Все получали традиционное комплексное интенсивное лечение в сочетании с дренированием плевральной полости.

Диагноз эмпиемы плевры устанавливали на основании клинико-лабораторных и рентгенологических данных (лихорадка, поступление по дренажам из плевральной полости гноя или экссудата с лейкоцитозом более 10 млрд.кл./л с преобладанием нейтрофилов, наличие плевральных наслоений и т.д.) При бактериологическом исследовании плевральный экссудат в 62% оказался стерильным. При посевах чаще всего обнаруживали кишечную палочку, стафилококки, стрептококки, пневмококки, их ассоциации. При неосложненном течении травмы груди продолжительность пассивного и активного дренирования плевральной полости составлял от 3 до 7 суток. При возникновении эмпиемы плевры у 9 (9,6%) пострадавших производили многократные плевральные пункции, у 55 (58,5%) - дренирование и многократные плевральные пункции, у 20 (21,3%) - повторные дренирования, у 5 (5,3%) - длительные (до 35 сут.) дренирования плевральной полости, и 5 (5,3%) выполнена торакостомия. У 61 (64,9%) пострадавшего была ограниченная эмпиема плевры, - у 33 (35,1%) тотальная. Переход острой эмпиемы в хроническую с образованием бронхиальных свищей имелся у 4 (4,3%)пациентов. Летальность у пострадавших с эмпиемой плевры составила 3,2% (умерли 3 пациента).

У 16 (контрольная группа) пострадавших с рассчитанным по разработанной формуле высоким риском посттравматической

эмпиемы плевры выполнены иммунологические исследования в различные сроки после травмы. Возраст пациентов составлял от 21 до 46 лет. У 13 пациентов были изолированные проникающие колото-резаные ранения груди, а у 3 диагностированы торакоабдоминальные ранения с повреждением внутренних' органов. Общая кровопотеря составляла от 1,5 до 2,2 л. Травматический шок наблюдали у всех пациентов. Практически у всех пострадавших был средний или большой гемоторакс, у 5 большой гемопневмоторакс. Все получали традиционное комплексное лечение в сочетании с дренированием плевральной полости. Эмпиема плевры развилась у 7 пострадавших. Средний срок лечения составил 21,3±4,2 суток.

Другим 17 пострадавшим иммунологические исследования проводились на фоне добавления в традиционное комплексное лечение препарата «Галавит» в суточной дозе 100мг при внутримышечном однократном введении в течение первых пяти суток после травмы. Риск развития эмпиемы плевры, рассчитанный по разработанной нами формуле, был также высоким Возраст пациентов составлял от 20 до 43 лет. 15 пациентов имели изолированные проникающие колото-резаные ранения груди, а 2-торакоабдоминальные. Общая кровопотеря составляла от 1,6 до 2,5 л. У каждого пациента диагностирован травматический шок. У всех ранения груди сопровождались средним или большим гемотораксом, а у 8 пациентов средним или большим гемопневмотораксом. Эмпиема плевры развилась у 4 пострадавших. Средний срок лечения 12,2±2,1 день.

Летальных исходов в обеих группах не было. По полу и возрасту, характеру и тяжести травмы, величине кровопотери, проводимому базисному лечению (Шапот Ю.Б. и соавт., 1990) пациенты обеих групп существенно не различались и были сопоставимы.

«Галавит» - новый отечественный иммуномодулятор, разрешенный для широкого клинического применения в 2000 году. Действующим компонентом «Галавита» является производное фталгидразида, обладающее выраженными противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами.

В качестве лабораторных животных использовали кроликов массой 3-3,5 килограмма. Всего выполнено две серии опытов, для которых использовано по 12 животных в каждой. В первой серии экспериментов животным наносили травму груди (открытый пневмоторакс с дальнейшей герметизацией полости плевры), моделировали острую кровопотерю и вводили кровь и стандартный штамм стафилококков в поврежденную плевральную полость. У всех животных развивалась эмпиема плевры. При этом у животных до травмы, в 1 сутки, через 3 и через 6 суток (в разгар развития эмпиемы плевры) определяли показатели периферической крови (гемоглобин, количество лейкоцитов, лейкоцитарную формулу). В те же сроки проводили цитохимическое исследование функциональной активности нейтрофилов с помощью НСТ и ЛКТ- тестов. Кроме того, до нанесения травмы груди, на 1 сутки, через 3 и через 6 суток у животных определяли фагоцитарный показатель, фагоцитарное число и показатель завершенности фагоцитоза. Во второй серии экспериментов нанесение травмы груди и определение вышеперечисленных показателей в те же временные сроки проводили на фоне профилактического внутримышечного введения животным препарата «Галавит» в дозе 1 мг/кг в течение первых 5 суток после травмы.

В работе использованы как обычные рутинные клинические, лабораторные, лучевые, функциональные и инструментальные методы исследования, так и целенаправленно привлеченные иммунологические. Иммунологические исследования у пострадавших и экспериментальных животных проводились в иммунологической лаборатории Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе под руководством доктора медицинских наук Л.П. Пивоваровой. В соответствии с поставленной в работе целью, иммунологические исследования носили комплексный характер и включали определение количественных и качественных характеристик основных звеньев иммунитета: Т-системы, В-системы, фагоцитарной системы (хемилюминесценция цельной крови, полиморфноядерных лейкоцитов и моноцитов).

Все сведения о больных занесены в специально созданную в среде «WORD» компьютерную объективно-реляционную базу данных. Выборку из историй болезни производили по 126 параметрам. Для математической обработки полученных данных использовали статистические пакеты MS Excel и Statistica v5.5. Результаты исследований проверены на достоверность по — критерию Стьюдента, X- критерию Пирсона. Для создания формулы

прогноза посттравматической эмпиемы плевры использован многофакторный регрессионный анализ.

Прогнозирование посттравматической эмпиемы плевры

Ретроспективный анализ медицинских карт показал, что из 650 пострадавших с закрытыми повреждениями и ранениями груди у 94 (14,5%) развилась эмпиема плевры. По полу и возрасту группы с эмпиемой плевры и без нее существенно не различались. В группе с эмпиемой плевры преобладали ранения, которые отмечены у 53 (56,4%) пациентов, а в группе без эмпиемы - закрытая травма груди, встретившаяся у 352 (63,3%) пострадавших. Средняя продолжительность догоспитального периода у пострадавших с посттравматической эмпиемой плевры оказалась существенно выше чем в группе без таковой (3,6 часа и 1,6 часа соответственно). Одним из основных факторов, способствующих развитию гнойных осложнений, является кровопотеря. У 61 (64,9%) больного с эмпиемой плевры отмечалась кровопотеря более 0,5 л, в то время как без эмпиемы плевры только у 67 (12,1%) пациентов. В группе с посттравматической эмпиемой плевры преобладала кровопотеря до 1,5 литров. В группе без эмпиемы плевры кровопотеря более 1,5 литров не встречалась (рис. 1).

Рис. 1 Распределение пострадавших с эмпиемой плевры и без нее в зависимости от степени общей кровопотери.

Рис. 2 Распределение пострадавших с эмпиемой плевры и без нее в зависимости от степени шока.

Другим фактором риска является травматический шок. У 42 (44,7%) пострадавших с эмпиемой плевры травма сопровождалась шоком. В группе без эмпиемы плевры шок наблюдался лишь у 61 (11%) пациентов. Повреждения груди в группе с эмпиемой плевры в большинстве случаев сопровождалась тяжелым шоком (71,4% составлял шок 2-3 ст.), при этом в группе с неосложненным течением и более половины пострадавших имели шок 1 ст., а шока 3 ст. не зафиксировано вовсе (рис. 2).

У пострадавших с посттравматической эмпиемой плевры сочетанные травмы и ранения имелись в 37,2% наблюдений (у 35 чел.) в то время как в группе без эмпиемы плевры - в 10,1% (у 56 чел.). Одним из основных причин эмпием плевры после травмы груди считается наличие гемоторакса (Вагнер Е.А., 1986). У подавляющего большинства пациентов с неосложненной травмой груди имел место малый гемоторакс, и только у одного из десяти человек этой группы имелся или средний или большой гемоторакс. В отличие от них в группе с посттравматической эмпиемой плевры более половины пострадавших имели средний или большой гемоторакс (таблица 1).

Таблица 1

Распределение пострадавших с ранениями и закрытой травмой груди по

величине гемоторакса

Группы Малый Средний Большой Всего

пострадавших гемоторакс гемоторакс гемоторакс

С эмпиемой 43 (45,7%) 26 (27,7%) 25 (26,6%) 94 (100%)

плевры

Без эмпиемы 506(91,0%) 33 (5,9%) 17(3,1%) 556(100%)

плевры

Уровень р<0,01 р<0,01 р<0,01

значимости

Свернувшийся гемоторакс в группе без эмпиемы плевры выявлен у 15 (2,7%) пострадавших, в то время как в группе с посттравматической эмпиемой плевры -у 21 (22,3%).

Таблица 2

Распределение пострадавших с ранениями и закрытой травмой груди по

Группы пострадавших Малый пневмоторакс Средний пневмоторакс Большой пневмоторакс Всего

С эмпиемой плевры 8 (14,8%) 33 (61,1%) 13 (24,1%) 54(100%)

Без эмпиемы плевры 296(71,0%) 101 (24,2%) 20 (4,8%) 417 (100%)

Уровень значимости р<0,01 р<0,01 р<0,01

При анализе распределения пострадавших по степени пневмоторакса, установлено, что в группе без эмпиемы плевры преобладал малый пневмоторакс, чаще краевой. В группе же с эмпиемой плевры более чем в

половине случаев диагностированы средний и большой пневмоторакс (табл. 2). У 3 из них пневмоторакс был открытым, у 2 других — напряженным.

В группе пострадавших с развившейся эмпиемой плевры повреждения легкого имелись в 3 раза, а повреждения сердца - в 6 раз чаще, чем в группе с благоприятным течением травматической болезни.

Для проведения многофакторного регрессионного анализа были выбраны 25 наиболее информативных факторов: продолжительность догоспитального периода; характер травмы (открытая или закрытая); сочетаность травмы; гемоторакс малый, средний, большой; гемоторакс вообще; пневмоторакс малый, средний, большой; пневмоторакс вообще; гемопневмоторакс вообще; количество поврежденных ребер; общая кровопотеря 1л, 1,5 л, 2 л; все виды кровопотери; шок I, шок II, шок III; все виды шока; шокогенность травмы; тяжесть травмы по шкале клиники ВПХ Военно-медицинской академии (Гуманенко Е.К. и соавт., 1999 ); ЛИИ (Кальф-Калиф Я.Я., 1941) на 3 сутки; коэффициент адаптации на 3 сутки (Масютин В.А и соавт., 1994).

Разработана формула прогноза посттравматической эмпиемы плевры:

У= 0.6 - 0.38*ПТ + 0.2хКП - (ЩхГТ + 0.39*111 + 0.024хЛИИ. где

ПТ — пневмоторакс, при малом ПТ постоянная =1, при среднем и большом постоянная =0; КП- общая кровопотеря, при КП до 1л постоянная =1, при КП 1 - 1,5л постоянная =1,5, при КП более 1,5л постоянная =2; ГТ -гемоторакс, при малом ГТ постоянная = 1, при среднем и большом ГТ — 0; Ш -шок, при его наличии коэффициент =1; ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации на 3 сутки, усл.ед.

При Y от 0 до 0,3 риск развития эмпиемы низкий, при Y от 0,3 до 0,7 -умеренный, при Y от 0,7 и более - высокий.

Иммунологические нарушения у пострадавших с высоким риском развития посттравматической эмпиемы плевры

Иммунологические нарушения у 16 пострадавших молодого и среднего возрастов с ножевыми проникающими ранениями груди и высоким риском развития эмпиемы плевры касались в первую очередь клеточного иммунитета. В первые сутки после травмы у всех пострадавших наблюдался лейкоцитоз 13,3±2,1 х109/л при 7,8±1,1х109/л в норме (р<0,05), гранулоцитоз -11,8±1,7х109/л при 3,25±0,54х109/л в норме (р<0,05), палочкоядерный сдвиг -0,7±0Дх109/л при 0,2±0,1х109/л в норме (р<0,05). В первые сутки после травмы имело место существенное снижением количества лимфоцитов, их было 0,8±0,2х109/л при 1,7±0,5х109/л в норме (р<0,05). К третьим суткам произошла нормализация количества лейкоцитов периферической крови, однако сохранялись палочкоядерный сдвиг и лимфопения с количеством лимфоцитов 1,0±0,2х109/л при 1,7±0,5х109/л в норме. На 10 сутки наблюдалось повторное повышение общего количества лейкоцитов (11,3±0,9х109/л при 7,8±1,1х109/л в норме (р<0,05) с пятикратным по отношению к норме увеличением палочкоядерных гранулоцитов. Уровень лимфоцитов к 10 суткам

нормализовался. При исследовании субпопуляционного состава лимфоцитов с 1 сут. наблюдалось равномерное снижение всех клеток за исключением активированных Т- и В- лимфоцитов. Их уровень существенно (р<0,05) увеличивался и составлял на 1, 3 и 10 сут. соответственно 0,40±0,03, 0,44±0,02 и 0,94±0,03х109/л при 0,18±0,07х109/л в норме. Отмечает на себя внимание двукратное повышение в первый день травмы количества моноцитов, и трехкратное их повышение к 10 суткам (0,9±0Дх109/л при 0,32±0,Цх109/л в норме). Лейкоцитарный индекс интоксикации был наибольшим в 1 сутки после травмы (7,8± 1,2 ед. при 1,0±0,31 в норме), затем постепенно снижался, однако оставался в 5 раз выше нормы и к 10 суткам после травмы.

Проведено исследование функционального состояния нейтрофилов с помощью лизосомально-катионного теста. Имелись выраженные изменения ЛКТ в исследуемой группе. Так, в 1 сутки показатель ЛКТ у всех пострадавших был снижен до 0, на третьи сутки наблюдалось тенденция к его нормализации показателя до = 1,4 при норме 2-3 ед., на 10 сутки отмечается выраженное повышение показателя: ЛКТ до 4,6.

Люминол-зависимая хемилюминесценция цельной крови и фагоцитов, как современный высокоинформативный показатель состояния иммунной реактивности организма имеет тесную корреляцию с посттравматическими изменениями клеточного иммунитета. У исследуемой группы имелось значительное повышение хемилюминесценции крови (в 2,5 раза) в первые сутки после травмы, некоторое уменьшение к 3 суткам и вновь повышение к 10 суткам после повреждения груди, что может быть связано с развитием воспаления в плевральной полости (табл. 4).

Таблица 4

Динамика уровня хемилюминесценции цельной крови у пострадавших с _тяжелой травмой груди (М±m, п=16)_

Показатели

Этапы исследования

Хемилюминесценция 1сут. 3 сут. 10 сут.

(мВ):

Крови спонтанная 15,01+1,3** 12,40+1,2* 19,10+1,4**

Крови индуцированная 35,31±4,1** 21,20+2,3** 23,95+2,2**

Индекс спонт./ 0,41+0,08* 0,70+0,07 0,75+0,1

индуцированная

Моноцитов спонтанная 25,10+2,1** 17,06+2,2** 5,86+0,9

Моноцитов 79,52+5,21** 18,48+2,12** 14,07+1,73**

индуцированная

Полиморфоядерных 21,37+2,02** 8,70+0,94* 8,82+1,12*

лейкоцитов спонтанная

Полиморфоядерных 45,24+3,45** 15,52+2,11** 28,05+2,32**

лейкоцитов

индуцированная

*различия по сравнению с нормой достоверны с р<0,05. ** различия по сравнению с нормой достоверны с р<0,01.

В то же время отмечено относительное снижение хемилюминесценции моноцитов и полиморфноядерных лейкоцитов к 10 суткам, что может свидетельствовать о снижении функциональных резервов этих клеток.

При исследовании иммуноглобулинов крови определялось повышенное количество ^ А, IgM, IgG на 10 сутки после травмы. Таким образом, уровень иммуноглобулинов крови оставался в пределах нормальных значений в первые дни после травмы, а дальнейшее его повышение говорит о активизации гуморального иммунитета. Не смотря на это из 16 пострадавших у 12 (3/4) развился пиоторакс, который потребовал длительного лечения пациентов в стационаре.

Профилактика посттравматической эмпиемы плевры

В результате экспериментов на кроликах установлено, что посттравматический пиоторакс протекал на фоне выраженных нарушений функциональной активности фагоцитов крови, в частности, снижались поглотительная активность лейкоцитов и индекс завершенности фагоцитоза, но усиливалось образование активных форм кислорода клетками крови. Эти нарушения были особенно выражены на 3 сутки после нанесения травмы груди и инфицирования плевральной полости (рис. 3, 4). У животных, леченных с применением «Галавита», отмечались менее выраженные отклонения от показателей нормы фагоцитарной активности клеток, увеличился показатель завершенности фагоцитоза уже на 3 сутки после травмы (рис. 3), стабилизировалась базальная и стимулированная продукция кислородных радикалов (реакция НСТ). При введении препарата «Галавит» отмечались более торпидное повышение ЛКТ к 6 сут. и меньшее отклонение их от исходного уровня, стабильная базальная реакция НСТ и умеренное повышение стимулированной реакции НСТ, тогда как без введения препарата наблюдалось снижение стимулированного НСТ - теста. Это говорит о больших функциональных резервах фагоцитов на фоне введения препарата.

. т ф

►где _ «• • - . - " л

, „ -------V ►Тэз

до 1 сутки Зсутки бсутки

[- без галавита ' Д с галавитом |

Рис.3 Динамика ЛКТ - теста у кроликов с посттравматической эмпиемой плевры при использовании препарата «Галавит»

35% 30% 25% 20% 15% 10%

до травмы 1 сутки 3 сутки в сутки

после травмы

--С "Галавитом" - 0 'Контроль

Рис.4 Динамика показателя завершенности фагоцитоза у кроликов с посттравматической эмпиемой плевры при применении препарата

«Галавит».

В результате прогрессирования эмпиемы плевры в контрольной группе отмечалась гибель 2 (17%) животных на 8 и 10 сутки. В опытной группе все животные остались живы вплоть до выведения их из опыта.

В комплексном лечении повреждений груди у 17 пострадавших с высоким риском развития эмпиемы плевры с целью ее профилактики был использован препарат Галавит в суточной дозе 100 мг при внутримышечном введении в течение первых 5 суток от момента ранения. Еще 16 пострадавших с высоким риском развития эмпиемы плевры получали только традиционное базисное лечение в НИИ СП им. И. И. Джанелидзе и составляли группу контроля.

У пострадавших, которым вводили «Галавит» уменьшался палочкоядерный сдвиг, нормализовалось количество сегментоядерных гранулоцитов и лимфоцитов.

При изучении субпопуляций лейкоцитов выявлены различия у пострадавших, которым вводили «Галавит». Так, к 7-10 суткам значимо увеличивалось количество Т - и В - лимфоцитов, а также уменьшалось число активированных Т - и В - лейкоцитов и моноцитов. В то же время возрастало число Т-хелперов, индукторов и Т-цитотоксических лимфоцитов (таблица 4).

При уменьшении спонтанной хемилюменисценции крови, у пострадавших, которым вводился «Галавит» с первых по десятые сутки после травмы отмечается резкое увеличение хемилюменисценции моноцитов и полиморфноядерных лейкоцитов, что говорит о повышении цитотоксической способности этих клеток (таблица 5).

Положительное влияние «Галавита» на течение травматической болезни у пострадавших с угрозой развития посттравматического пиоторакса подтверждается и клиническими данными. Так, посттравматический период у пациентов получавших препарат протекал более легко, у них значительно реже, чем в контрольной группе регистрировали высокую температуру тела и т.д. По нашим данным (табл.6) увеличение содержания лейкоцитов в плевральном экссудате на 6-7 сутки после травмы свыше 12% и нарастание

нейтрофилеза экссудата до 90% и выше позволяет диагностировать эмпиему плевры даже при отрицательном бактериологическом исследовании экссудата.

Таблица 4

Динамика количества субпопуляций лейкоцитов (М±ш и %) у пострадавших с тяжелыми ранениями груди (п=33) при применении «Галавита»

Показатели Группы Этапы исследования

1 сутки 7-10 сутки

10% % 107л %

СБЗ (Т-лимфоциты) С «Галавитом» 1,07±0,17 60,8 1,48±0,16 69,2

Без «Галавита» 0,97±0,14 57,8 0,96±0,13* 64

СВ4 (Т-хелперы/ индукторы, моноциты) С «Галавитом» 0,64±0,11 39 1,03±0,10 49,8

Без «Галавита» 0,59±0,09 38,3 0,67±0,08* 45

СБ8 (Т-цито- токсические лимфоциты) С «Галавитом» 0,48±0,05 28 0,62±0,08 30

Без «Галавита» 0,48±0,06 28,5 0,40±0,07* 25,6

С020 (В-лимфоциты) С «Галавитом» 0,33±0,09 13,3 0,38±0,06 16,5

Без «Галавита» 0,29±0,07 12,8 0,17±0,05* 12,8

СБ25 (активир. Т-,В-лимфоциты, моноциты) С «Галавитом» 0,32±0,05 9,6 0,31±0,04 11,8

Без «Галавита» 0,40±0,03 19 0,94±0,03*,|< 23,4

СО НЬАСг С «Галавитом» 0,97±0,11 59 1,44±0,17 45,8

Без «Галавита» 1,1±0,12 72,7 0,87±0,11* 34,7

СБ ИВ С «Галавитом» 0,77±0,11 42,3 1,13±0,15 38,3

Без «Галавита» 0,71±0,12 52,7 1,05±0,12 60,5

СБ 18 С «Галавитом» 1,11±0,19 63,4 1,42±0,18 47,2

Без «Галавита» 0,78±0,17 53,7 1,32±0,17 74,5

* Значение показателя отличается от вышестоящего с р <0,05.

** Значение показателя отличается от вышестоящего с р<0,01.

В контрольной группе у 12 (75%) пострадавших развился воспалительный процесс в плевральной полости, в 5 случаях он носил серозный характер и в 7 (43,8%) - гнойный. У 2 (12,5%) пострадавших развилась тотальная эмпиема плевры, а еще у 5 (31,3%) ограниченная. В группе пациентов получавших «Галавит» посттравматический плеврит развился в 5 и ограниченная эмпиема плевры в 4 (23,5%) случаях (табл. 6). Из плевральной полости у 3 пострадавших с эмпиемой плевры высевался стафилококк, у 2 кишечная палочка и еще у одного - протей. В 5 случаях посевы оказались стерильными.

Таблица 5

Динамика уровня хемилюминесценции цельной крови М±Ш у пострадавших с тяжелой травмой груди (п=33) при применении Галавита.

Хемилюминесценц Этапы исследования

ия (мВ):

1сут. 7-10 сут

Без С Без С

«Галавита» «Галавитом» «Галавита» «Галавитом»

Крови спонтанная 15,01+1,31 15,27+1,12 19,10+1,4 11,58+1,23*

Крови 35,31+4,12 29,06+4,31 23,95+2,2 25,51+3,61

индуцированная

Индекс спонт./ 0,41+0,08 0,55+0,09 0,75+0,1 0,51+0,12

индуцированная

Моноцитов 25,Ю+2,13 18,92+2,23 5,86+0,9 19,20+3,23*

спонтанная

Моноцитов 79,52+5,21 42,42+8,43 14,07+1,73 38,58+4,79*

индуцированная

Полиморфоядер- 21,37+2,02 20,84+2,12 8,82+1,12 23,35+4,85*

ных лейкоцитов

спонтанная

Полиморфоядер- 45,24+3,45 44,56+5,67 28,05+2,32 41,83+5,31*

ных лейкоцитов

индуцированная

* Различие показателя отличается от стоящего слева с р<0,05.

Несмотря на важность устранения общих факторов риска формирования посттравматических плевральных нагноений основное значение принадлежит воздействию на аналогичные местные факторы, содержание которого по нашим и литературным данным представлено в табл. 7.

Результаты проведенного исследования показали, что эмпиема плевры продолжает оставаться в числе одного из наиболее частых и опасных осложнений второго периода травматической болезни при изолированных и сочетанных повреждениях груди. Наряду с другими факторами в генезе этого осложнения важную роль играют нарушения клеточного звена иммунитета. Разработанные нами подходы открывают новые и вполне доступные возможности прогнозирования и профилактики посттравматического пиоторакса.

Таблица 6

Динамика количества лейкоцитов (109/л) и содержания нейтрофильных гранулоцитов (%) в плевральном экссудате у пострадавших с тяжелой травмой груди (М±т) при применении «Галавита»

Сутки после травмы

Показатели

Группы раненых

С применением «Галавита»

плевритом

эмпиемой плевры (п=4)

Без применения «Галавита»

плевритом

эмпиемой плевры (п=7)

сутки

число лейкоцитов

7,1±2,3

8,2±1,8

9,1±2,4

8,5±1,3

Содержание нейтрофилов

65±18

59±21

66±19

71±13

6-7

сутки

число лейкоцитов

10,1±1,8

13,5±1,9

9,5±2,1

14,5±1,2

Содержание нейтрофилов

75±17

93±12

74±19

97±13

10 сутки

число лейкоцитов

9,5±3,2

16,4±3,4

7,1±2,2

17,5±2,7

Содержание нейтрофилов

71±13

94±14

68± 17

92±9

сутки

число лейкоцитов

5,2± 1,3

14,5±2,6

8,1±2,3

14,8±1,9

Содержание нейтрофилов

57±11

89±10

61±14

97±18

Таблица 6

Схема профилактики посттравматической эмпиемы плевры путем воздействия на местные предрасполагающие факторы

Факторы Мероприятия

1 2

Поздняя госпитализация пострадавших Санитарно-просветительная работа среди населения Совершенствование профессионализма врачей станций скорой помощи, травматологических пунктов и поликлиник

Гемоторакс Своевременное дренирование плевральной полости двумя широкопросветными дренажами Плевральные пункции после удаления дренажей Внутриплевральное введение антибактериальных препаратов Видеоторакоскопия при среднем и большом гемотораксе Срочная таракотомия при продолжающемся внутриплевральном кровотечении

Свернувшийся гемоторакс Внутриплевральное введение фибринолитиков (стрептолиаза или стрептодеказа в дозе до 1 млн. Ед./сут.) или протеолитиков (террилитин или терридеказа в дозе до 1000 ПЕ/сут.) в комплексе с антибактериальными препаратами Видеоторакоскопия Торакотомия, декортикация легкого

Пневмоторакс, стойкое легочно-и бронхоплевраль-ное сообщение Дренирование плевральной полости двумя широкопросветными дренажами Герметизация раны грудной стенки Чередование пассивного плеврального дренирования с активным и аспирацией с опережением Санация трахеобронхиального дерева, дыхательная гимнастика Внутриплевральное введение доксициклина, водорастворимых рентгенконтрастных и антибактериальных препаратов для формирования плевродеза Лечебный пневмоперитонеум Видеоторакоскопия, герметизация легкого Торакотомия, герметизация легкого

1 2

Компрессионный Устранение гемоторакса, напряженного

ателектаз легкого пневмоторакса, экссудативного плеврита, пареза кишечника

Ушиб и Адекватное обезболивание

обтурационный Расширение двигательного режима

ателектаз Дыхательная гимнастика

легкого, острая Санапия трахеобронхиального дерева

пневмония, в т.ч. (стимуляция кашля, постуральные дренаж,

абсцедирующая массаж и гимнастика, муколитики, ингаляции, микротрахеостомия, лечебная фибробронхоскопия) Антибактериальная терапия

Повреждения Контрастирование пищевода

пищевода с Исключение перорального питания

вскрытием его Торакотомия, ушивание раны пищевода,

просвета дренирование средостения и плевральной полости Обеспечение зондового и парентерального питания

Повреждения Плевральное дренирование

полых органов Срочная лапаротомия, ушивание дефекта

живота при диафрагмы, ревизия органов брюшной

торакоабдоминал полости и забрюшинного пространства

ьных ранениях

Инородные тела Удаление методом Пти Делявион

плевральной Видеоторакоскопия

полости, легкого Торакотомия

и средостения Торакотомия с видеоассистенцией

Нагноение ран,

флегмоны

мягких тканей Ранняя диагностика, вскрытие, некрэктомия,

грудной стенки, адекватное дренирование и санация

остеомиелит пиемических очагов

ребер и грудины

Дефекты Не допускать диагностических (напрасных)

хирургической торакотомий, плохого обезболивания и

тактики и неадекватного дренирования плевральной

хирургической полости

техники При проведении первичной хирургической обработки ран грудной стенки производить полное и экономное иссечение нежизнеспособных тканей, удаление свободно лежащих костных отломков и инородных тел

Выводы

1. По результатам лечебной работы Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе в период с 1995 по 2000 год частота эмпиемы плевры у пострадавших с закрытыми повреждениями и ранениями груди с гемо-, пневмо- и гемопневмотораксом при изолированной и сочетанной травме составляет 14,5%.

2. Возникновению посттравматической эмпиемы плевры при закрытых повреждениях и ранениях груди способствуют поздняя доставка пострадавшего в стационар, сочетание травмы груди с травмой других областей тела, проникающий характер ранения с повреждением легкого и сердца, наличие средней, тяжелой и крайне тяжелой кровопотери и шока, наличие среднего и большого гемоторакса, свернувшегося гемоторакса, наличие среднего и большого пневмоторакса.

3 Ключевыми и пригодными для количественной оценки прогноза развития этого осложнения являются: острая массивная кровопотеря, травматический шок, средние и большие гемоторакс и пневмоторакс на фоне высоких значений ЛИИ на третьи сутки. На основании этих факторов риска с помощью уравнения линейной регрессии разработана формула прогноза посттравматической эмпиемы плевры, достоверная в 76.4% наблюдений.

4. У пострадавших с высоким риском развития посттравматической эмпиемы плевры имеются выраженные нарушения в клеточном звене иммунитета, основными из которых являются лейкоцитоз с лимфопенией, снижение ЛКТ, резкое повышение хемилюминесценции крови, повышение уровня активированных Т-, В-лимфоцитов.

5. При посттравматической эмпиеме плевры в эксперименте препарат «Галавит» за счет воздействия на функциональные свойства фагоцитов обладает положительным иммуномодулирующим эффектом.

6. Применение в комплексе профилактических и лечебных мероприятий препарата «Галавит» у пострадавших с высоким риском развития посттравматической эмпиемы плевры в периодах острой реакции на травму и ранних проявлений травматической болезни позволило снизить частоту возникновения этого осложнения в 2 раза и уменьшить продолжительность лечения в стационаре на 8 суток.

Практические рекомендации

1. При тяжелой травме груди с целью профилактики посттравматической эмпиемы плевры необходима своевременная доставка пострадавшего в стационар, адекватные восполнение кровопотери и противошоковая терапия, стимуляция клеточного звена иммунитета.

2. Для предотвращения развития инфекционного процесса в плевральной полости при закрытой и открытой травме груди с гемо-, пневмо- и гемопневмотораксом во всех случаях целесообразны ранние адекватное дренирование плевральной полости, устранение свернувшегося гемоторакса, расправление коллабированного легкого, профилактическая местная и общая антибактериальная терапия, адекватное обезболивание.

3 При местном лечении пострадавших со средним и большим гемотораксом и гемопневмотораксом, свернувшимся гемотораксом вполне оправдано более широкое использование торакоскопии.

4. Для прогнозирования эмпиемы плевры у пострадавших с изолированными и сочетанными травмами груди в любом хирургическом стационаре на основании данных рутинных методов клинического, рентгенологического и лабораторного исследования может быть использовано разработанное нами уравнение регрессии.

5. В комплексе профилактических и лечебных мероприятий у пострадавших с высоким риском развития посттравматической эмпиемы плевры эффективным является применение «Галавита» в суточной дозе 1-2 мг/кг при однократном внутримышечном введении в течение первых пяти суток после травмы.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Ивченко Д.Р. Пневмоперитонеум в профилактике осложнений после резекций легкого / Д.Р. Ивченко // Тез. докл. итоговой конф. Воен.-науч. об-ва курсантов и слушателей. - СПб.: ВМедА. - 1997. - С. 128.

2. Ивченко Д.Р. Заживление культи бронха после пневмонэктомии / Д.Р. Ивченко // Тез. докл. итоговой конф. Воен.- науч. об-ва курсантов и слушателей. - СПб.: ВМедА. - 1998. - С. 76.

3. Ивченко Д.Р. Логика диагноза / Д.Р. Ивченко // Тез. докл. итоговой

конф. Воен.- науч. об-ва слушателей I факультета и Клинич. Ординаторов. - СПб.: ВМедА. - 2003. - С. 54-55.

4. Ивченко Д.Р. Посттравматическая эмпиема плевры / Д.Р. Ивченко //

Тез. докл. итоговой конф. Воен.- науч. об-ва слушателей I факультета и Клинич. Ординаторов. - СПб.: ВМедА. - 2003. - С. 55-56.

5. Ивченко Д.Р. Посттравматическая эмпиема плевры / Д.Р. Ивченко, А.Н. Тулупов, Е.Е. Фуфаев. // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: Матер. VI Всероссийской науч.-практ. конф., посвящ. 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии. -СПб., 2003.-С.50.

6. Ивченко Д.Р. Эмпиема плевры после травм и ранений груди / Д.Р. Ивченко, А.Н. Тулупов, Е.Е. Фуфаев. // Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии: Матер. X Всероссийской конф. -СПб., 2003.-С. 176.

7. Тулупов А.Н. Клинические особенности посттравматической эмпиемы плевры / А.Н. Тулупов, Д.Р. Ивченко, Е.Е. Фуфаев, B.C. Афончиков. // Скорая медицинская помощь. - 2003. - Т. 4, № 4. - С. 106-107.

8. Фуфаев Е.Е. Изменение осмолярного статуса у больных с острыми нагноениями легких и плевры. / Е.Е. Фуфаев, А.Н. Тулупов, Д.Р. Ивченко. // Terra medica. - 2003. - № 1. - С. 20-21.

9. Ивченко Д.Р. Влияние препарата «Галавит» на функциональные свойства фагоцитов крови /Д.Р. Ивченко. // Материалы итоговой конф. Воен.- науч. об-ва слушателей I факультета и Клинич. Ординаторов. - СПб.: ВМедА. - 2004. - С. 55.

10. Ивченко Д.Р. Основные факторы риска посттравматической эмпиемы плевры /Д.Р. Ивченко. // Материалы итоговой конф. Воен.- науч. об-ва слушателей I факультета и Клинич. Ординаторов. - СПб.: ВМедА. -2004.-С. 56.

11. Тулупов А.Н. Возможности прогнозирования развития посттравматической эмпиемы плевры / А.Н. Тулупов, Д.Р. Ивченко. // Скорая медицинская помощь. - 2004. - Т. 5, № 3. - С. 98-99.

12. Ивченко Д.Р. Иммунопрофилактика посттравматической эмпиемы плевры / Д.Р. Ивченко, Л.П. Пивоварова, А.Н. Тулупов. // Скорая медицинская помощь. - 2004. - Т. 5, № 3. - С. 159-160.

13. Багненко С.Ф. Прогнозирование и профилактика посттравматической эмпиемы плевры / С.Ф. Багненко, Ю.Б. Шапот, А.Н. Тулупов, Л.П. Пивоварова, Д.Р. Ивченко // Учебно-методическое пособие. - СПб.: СПб. НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. - 2004. - 20 с.

Подписано в печать: 13.11.2004 г. Объём: 1 1/4 п.л. Формат: 60x84 1/16 Тираж: 100 экз. Отпечатано: Копировальный центр Адрес: С-Пб. 5 - Советская ул. Д. 24

*24100

Оглавление диссертации Ивченко, Дмитрий Романович :: 2004 :: Санкт-Петербург

Список сокращений

Введение 5-

Глава 1. Современные представления о посттравматической эмпиеме плевры (Обзор литературы)

1.1 Особенности повреждений груди 13

1.2 Факторы, предрасполагающие к развитию эмпиемы плевры 17

1.3 Профилактика посттравматической эмпиемы плевры 22

1.4 Иммунологические нарушения при травме груди 24

1.5 Применение иммуномодуляторов для профилактики посттравматической эмпиемы плевры 30

Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования

2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 33

2.2 Общая характеристика экспериментальных исследований 43

2.3 Методы исследования 44-

Глава 3. Прогнозирование посттравматической эмпиемы плевры

3.1 Основные факторы риска развития посттравматической эмпиемы плевры 48

3.2 Регрессионный анализ факторов риска развития посттравматической эмпиемы плевры 57

Глава 4. Иммунологические нарушения у пострадавших с тяжелой травмой груди 69

Глава 5. Профилактика посттравматической эмпиемы плевры

5.1 Действие иммуномодулятора «Галавит» на функциональное состояние фагоцитов при посттравматической эмпиеме плевры в эксперименте 80

5.2 Влияние препарата «Галавит» на течение посттравматического периода при тяжелых повреждениях груди 83

Введение диссертации по теме "Хирургия", Ивченко, Дмитрий Романович, автореферат

Профилактика посттравматических гнойных осложнений во многом определяется возможностями их прогнозирования. Однако по сегодняшний день четкие принципы и критерии прогнозирования посттравматической эмпиемы плевры отсутствуют. В литературе описаны основные предрасполагающие факторы ее развития. К ним относят отсрочку оказания хирургической помощи, дефекты в хирургической обработки ран груди и неадекватное ее дренирование, свернувшийся гемоторакс и наличие инородных тел в плевральной полости, стойкий пневмоторакс и другие (Колесников И.С. и соавт., 1982; Вагнер Е.А., 1986; Брунс В.А., 1993; Бисенков Л.Н., 2000; Aguilar М.М. et al., 1997; Watkins J.A. et al., 2000). Однако применяющийся в настоящее время комплекс профилактических мероприятий не учитывает тяжесть и характер травмы груди, а направлен в основном на скорейшее расправление поврежденного легкого и адекватное дренирование плевральной полости. В то же время многими исследователями признается, что при массивной кровопотере и травматическом шоке частота гнойных осложнений ощутимо возрастает. А это значит, что при прогнозировании посттравматической эмпиемы плевры непременно должны учитываться не только местные, но и общие факторы травмы, такие как кровопотеря, шок, сочетаность, а также реактивность организма, сопутствующие заболевания- и другие. В доступной нам литературе подобных исследований не найдено.

В настоящее время в литературе достаточно хорошо освещены вопросы иммунологических нарушений после механических повреждений. Рядом авторов (Александров В.Н., 1986; Смирнов B.C., 2000) отмечен даже «дозозависимый» эффект в зависимости от тяжести травмы: чем тяжелее травма, тем выраженнее иммунные нарушения. Признается, что ущерб, нанесенный организму травмой в контексте развития гнойных осложнений, воплощается или в- гиперреакции иммунной системы или в ее угнетении. В первом случае . в основу иммунопатогенеза может быть положена цитокиновая теория развития сепсиса, предложенная в 1991 году. W. Ertel (Гуманенко Е.К., Лебедев В.Ф., 2001). Однако в большинстве случаев при тяжелых механических травмах иммунологические нарушения приобретают характер комбинированного Т - и В - клеточного иммунодефицита (Александров В.Н., 1986; Сидорин B.C., 1994; Пивоварова Л.П., 2001; Шевченко Ю.Л. и Шихвердиев Н.Н., 2000; Ayala A. et al., 1995; Faist Е. et al.,' 1996). B.A. Брунс (1993) при тяжелых механических травмах груди отдельно выделяет синдром иммунодепрессии. В то же время недостаточно изучены нарушения* в иммунной системе при повреждениях груди и их связь с развитием гнойных осложнений, которые возникают в позднем периоде травматической болезни, не описаны особенности возникающих после повреждений груди синдрома системной воспалительной реакции и сепсиса.

В связи с отсутствием четких критериев прогнозирования посттравматической эмпиемы плевры в повседневной клинической работе показания для ее профилактики с учетом местных и общих патологических изменений, как правило, носят характер умозрительных заключений. При тяжелой травме груди, сопровождающейся массивной кровопотерей объемом 2 л и более некоторыми исследователями проводится иммунопрофилактика гнойных осложнений. Так, по данным А.С. Ермолова (1997), применение лейкинферона позволяют уменьшить количество гнойных осложнений при повреждениях груди вдвое. Подобные данные приводит и М.А.Годков (1998) при проникающих ранениях груди, сопровождающихся острой массивной кровопотерей. Выявлено, что чем более выражены негативные сдвиги в иммунной системе в раннем периоде травматической болезни, тем выраженнее позитивное действие лейкинферона. Сведения об использовании других иммунотропных препаратов по данному назначению в литературе отсутствуют. В то же время сейчас быстро развиваются исследования и производство иммуномодулирующих препаратов, которые оптимизируют функционирование иммунной системы в зависимости от типа ее нарушений. Такое действие иммуномодуляторов может быть полезным при тяжелой механической травме. Тем более, что ответ иммунной системы на травму может быть как в виде гиперреакции, так и в виде анергии. Одним из иммуномодуляторов нового поколения является «Галавит». Действующим компонентом «Галавита» является производное фталгидразида, проявляющее выраженные противовоспалительные и иммуномодулирующие свойства. В очаге воспаления «Галавит» обратимо ингибирует активность гиперактивированных макрофагов, синтез интерлейкинов и ряда биологически активных веществ. В то же время при иммунологической недостаточности, препарат стимулирует микробицидную функцию нейтрофильных гранулоцитов, усиливая фагоцитоз и повышая резистентности организма к инфекции. Такой эффект особенно необходим при посттравматическом иммунном дисбалансе. Влияние «Галавита» при механических травмах и повреждениях груди, в частности, не исследовалось, хотя основания к этому есть.

Тяжесть течения, сложности ранней диагностики и связанные с этим' трудности хирургического лечения и интенсивной терапии, нередкие летальные исходы и длительная утрата трудоспособности придают проблеме прогнозирования и профилактики посттравматической эмпиемы плевры особую актуальность.

Отсутствие четких прогностических критериев развития посттравматической эмпиемы плевры, недостаточная изученность вопроса о иммунологических нарушениях, инициируемых травмой и приводящих к гнойному процессу в плевральной полости, а также требующая дальнейшего изучения проблема иммунопрофилактики посттравматической эмпиемы плевры, в том числе новыми иммуномодуляторами («Галавитом»), послужили основаниями для данного исследования.

Цель исследования -улучшение результатов лечения пострадавших с изолированными и сочетанными закрытыми повреждениями и ранениями груди путем применения новых способов прогнозирования и профилактики посттравматической эмпиемы плевры.

Задачи исследования:

1. Провести многофакторный анализ медицинских карт пострадавших с изолированными и сочетанными закрытыми повреждениями и ранениями груди, находившихся на лечении в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе с 1995 по 2000 годы и с использованием метода регрессионного анализа вывести формулу прогноза посттравматической эмпиемы плевры.

4. Исследовать эффективность препарата «Галавит» для профилактики эмпиемы плевры у пострадавших с высоким риском возникновения этого осложнения.

Научная новизна

Выявлено, что в посттравматическом периоде у пострадавших с высоким риском развития эмпиемы плевры имеются выраженные изменения факторов неспецифической резистентности и нарушения в клеточном звене иммунитета, что сопровождается гранулоцитозом и лимфопенией, повышением ЛИИ, количества Т-, В-активированных лимфоцитов и моноцитов, уровня хемилюминесценции крови и угнетением лизосомально-катионного теста. Установлено, что препарат «Галавит» при посттравматической эмпиеме плевры в эксперименте оказывает положительное иммуномодулирующее воздействие на клеточное звено иммунитета. Включение препарата «Галавит» в комплекс лечебных мероприятий при тяжелых ранениях груди с высоким риском возникновения эмпиемы плевры обеспечивает уменьшение частоты этого осложнения в 2 раза.

Положения, выносимые на защиту

4. Иммунопрофилактика препаратом «Галавит» в дозе 1мг/кг в течение первых пяти суток после травмы при традиционном комплексном лечении пострадавших с высоким риском развития посттравматической эмпиемы плевры оказывает выраженное иммуномодулируюгцее влияние на клеточное звено иммунитета и позволяет уменьшить частоту развития этого осложнения вдвое.

Практическая значимость работы.

Реализация и внедрение полученных результатов работы

Материалы диссертации используются при подготовке методических рекомендаций и лекций* для хирургов, преподавателями в учебном процессе с интернами и ординаторами кафедры хирургии повреждений Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Апробация и публикация результатов работы

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 статьи в центральных журналах.

По материалам диссертации сделано 5 докладов на научно-практических конференциях, подготовлена работа на конкурс Военно-научного общества слушателей I факультета и ординаторов Военно-медицинской академии. Основные материалы доложены на итоговых конференциях ВНОКС ВМедА (1997, 1998, 2003, 2004 г.); VI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (2003 г.); итоговой конференции Военно-научного общества слушателей I факультета и ординаторов Военно-медицинской академии (2003 г.); научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора

С.А.Селезнева (2003 г.); X Всероссийской конференции «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии» (2003 г.); научно - практической конференции хирургов Российской Федерации «Сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита, острой кишечной непроходимости и сочетанной травмы» (2004 г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 таблицами и 4 рисунками. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 111 отечественных и 69 зарубежных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Прогнозирование и профилактика посттравматической эмпиемы плевры"

выводы

1. По результатам лечебной работы Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе в период с 1995 по 2000 год частота эмпиемы плевры у пострадавших с изолированными и сочетанными закрытыми повреждениями и ранениями груди с гемо-, пневмо- и гемопневмотораксом составляет 14,5%.

2. Возникновению посттравматической эмпиемы плевры при закрытых повреждениях и ранениях груди способствуют поздняя доставка пострадавшего в стационар, сочетание травмы груди с травмой других областей тела, проникающий характер ранения с повреждением легкого и сердца, наличие средней, тяжелой и крайне тяжелой кровопотери и травматического шока, среднего и большого гемоторакса, свернувшегося гемоторакса, наличие среднего и большого пневмоторакса.

3 Ключевыми и пригодными для количественной оценки прогноза развития этого осложнения являются острая массивная кровопотеря, травматический шок, средний и большой гемоторакс, пневмоторакс и гемопневмоторакс на фоне высоких значений ЛИИ на третьи сутки после травмы. На основании этих факторов риска с помощью уравнения линейной регрессии разработана формула прогноза посттравматической эмпиемы плевры, достоверная в 76,4% наблюдений.

4. У пострадавших с высоким риском развития посттравматической эмпиемы плевры имеются выраженные нарушения в клеточном звене иммунитета, основными из которых являются лейкоцитоз с лимфопенией, снижение ЛКТ, резкое повышение показателей хемилюминесценции крови, повышение уровня активированных Т- и В-лимфоцитов.

6. Применение в комплексе профилактических и лечебных мероприятий препарата «Галавит» у пострадавших с высоким риском развития посттравматической эмпиемы плевры в периодах острой реакции на травму и ранних проявлений травматической болезни позволяет снизить частоту возникновения этого осложнения в 2 раза и уменьшить продолжительность лечения пострадавших в стационаре на 8 суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Для предотвращения развития инфекционного процесса в плевральной полости при закрытой и открытой травме груди с гемо-, пневмо-и гемопневмотораксом во всех случаях целесообразны раннее адекватное дренирование плевральной полости, устранение свернувшегося гемоторакса, расправление коллабированного легкого, профилактическая местная и общая антибактериальная терапия, адекватное обезболивание.

5. В комплексе других лечебных и профилактических мероприятий у пострадавших с высоким риском развития посттравматической эмпиемы плевры эффективным является применение «Галавита» в суточной дозе 1-2 мг/кг при однократном внутримышечном введении в течение первых пяти суток после травмы.

103

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Ивченко, Дмитрий Романович

1. Абидов М.Т., Пак С.Г., Спесивцев Ю.А., Турьянов Н.Х., Хохлов А.П., Хашкулов М.М. Купирование эндотоксинемии галавитом в эксперименте // БЭБиМ. 1999. Т. 127, прилож. 2. - С. 22-24.

2. Александров В.Н. Характеристика некоторых звеньев иммуногенеза после тяжелой механической травмы. Дис. . канд. мед. наук. Л., 1986. - 123 с.

3. Анохин П.К. Теория функциональных систем // Успехи физиол. наук.-1970.-Т. 1, № 1. С. 19-54.

4. Антонов Ю.В., Поляков П.В., Расщепкин А.Ю. Десятилетний опыт лечения открытой травмы груди. // Матер. II конгресса Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова Спб., 1998. - С. 200.

5. Арискина О.Б., Пивоварова Л.П., Осипова И.В. и соавт. Иммунологические показатели как маркеры эндогенной интоксикации при шокогенной механической травмы. // Скорая помощь. 2003.- №4.- С. 55-57.

6. Бадалов Р. К. Расширенная селективная торакостомия в лечении эмпиемы плевры // Пробл. Туберкулеза. 2000. - N 5. - С. 39-41.

7. Баззаев Т.В. Комплексное хирургическое лечение нагноительных процессов легких и плевральных полостей: Дис. . д-ра мед. наук.-Рязань, 1994.- 324 с.

8. Белоцкий С.М. Эффект хирургии на фагоцитарную систему больных // Хирургия. 1985. №2. С.92-94.

9. Бисенков Л.Н., Зубарев П.Н. Хирургическое лечение инфекционных осложнений повреждений груди и живота.- Спб, 1997.- 221 с.

10. П.Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А. Хирургия рака легкого в далеко зашедших стадиях. СПб: Гиппократ. - 1998. - 384 с.

11. Бисеиков Л.Н. Хирургия огнестрельных ранений груди,- Спб, 2000.- 446 с.

12. Бодня В.Н. Видеоторакоскопическое лечение хронической эмпиемы плевры: Дис. . канд. мед. наук. — Краснодар, 2000. 131 с.

13. Н.Бояринцев В.В. Определение лечебной тактики у раненых с тяжелыми сочетанными ранениями и травмами на основе объективной оценки тяжести состояния: Дис. . канд. мед. наук. — СПб., 1995. 129 с.

14. Брискин Б.А., Савченко З.В. Иммунная недостаточность у больных с хирургической инфекцией // Врач. 1994. - №12. - С.5-8.

15. Брунс В.А., Кубариков А.П., Кузнецов Ю.А. Клиника и лечение гнойных осложнений после проникающих огнестрельных ранений груди // Матер. Пермской облает, науч.-практ. конф. хирургов. Пермь, 1989.-. С. 44-45.

16. Брунс В.А. Хирургическая тактика при тяжелой сочетанной травме груди в остром периоде травматической болезни: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.- Пермь, 1993. 31с.

17. Брюсов П.Г. Огнестрельные проникающие ранения груди. Новые подходы к тактике хирургического лечения. // Матер. II конгресса Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова- Спб., 1998. С. 202-203.

18. Брюсов П. Г., Ефименко Н. А., Розанов В. Е. Оказание специализированной хирургической помощи при тяжелой механической сочетанной травме // Вестн. хирургии. 2001. - N 1. — С. 43-47.

19. Булава Г.Н., Никулина В.П. Оценка эффективности иммуномодуляторов при лечении больных с гнойно-септическими послеоперационными осложнениями// Хирургия. 1996. - №2. - С. 104-107.

20. Вагнер Е.А. Предупреждение и лечение хирургических осложнений и последствий травм груди. Москва, 1986.- 213 с.

21. Вагнер Е. А., Брунс В. А. Хирургическая тактика при тяжелой сочетанной травме груди в раннем периоде травматической болезни (диагностика,лечение, исходы) // Вест, травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. -1998. -N2.-C.3-7.

22. Вагнер Е.А., Рогацкий Г.Г., Черешнев В.А. Патологическая физиология травмы груди. Пермь, 1990.- 191 с.

23. Василашко В.И. Профилактика и ранняя диагностика эмпиемы плевры после пневмонэктомий: Автореф. дис. . канд. наук СПб., 1995. - 24

24. Винницкий Л.И., Тимербаев В.Х., Выжигина М.А. и др. Факторы местной защиты легких и состояние клеточного иммунитета у больных до и после торакальных операций // Анестезиология и реаниматология. 1996. - № 3. -С. 18-21.

25. Волчегорский И.А., Власов А.В., Лившиц Г.Е. и др. «Средние молекулы» как неспецифические регуляторы активности фагоцитов // Бюлл. экспер. биол. и мед. 1995. - №2. - С. 159-162.

26. Годков М.А. Иммунопрофилактика гнойных осложнений огнестрельных ранений груди и живота // Матер. II конгресса Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова Спб., 1998. - С. 203-204

27. Гришина Т.И. Клиническое значение нарушений иммунитета при хирургических вмешательствах. (Обзор литературы) // Андрология и генитальная хирургия. 2000. - № 2. - С. 14-20.

28. Гуманенко Е.К., Лебедев В.Ф., Гаврилин С.В. Иммунопатогенез и возможности иммунокоррекции при тяжелой травме. // Матер. III науч.-практ. конф. хирургов Северо-Запада России и XXIV конф. хирургов Республики Карелия. Спб., 2001.- С. 35-36.

29. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Супрун Т.Ю. и др. Объективная оценка тяжести травм. Спб., 1999. 110 с.

30. Дерябин И.И., Насонкин О.С., Сучков А.И. Травматическая болезнь. М.: Медицина, 1987. 301 с.

31. Дерябин И.И., Рожков А.С. Раневой процесс, иммунитет и раневая инфекция // Клинико-иммунологические аспекты травматической болезни. Спб, 1994. С. 5-45.

32. Джеброн А.Ф., Кусков С.И. Профилактика и лечение эмпиемы плевры у раненых. // Хирургия. 1990. - №12. - С. 118-121.

33. Долгушин ИИ, Элберт Л.Я., Лифшиц Р.И. Иммунология травмы. Свердловск: Изд-во. Уральского ун-та, 1989. 188 с.

34. Ермолов А.С., Булава Г.В., Абакумов М.И., Хватов В.Б., Друзенко О.А. Иммунопрофилактика гнойно-септических осложнений у пострадавших с травмой груди и живота, осложненной массивной кровопотерей. // Анналы хирургии. 1997.- №3.- С. 35-38.

35. Ерюхин И.А., Шляпников С.А., Экстремальное состояние организма. Спб., 1997.- 450 с.

36. Ерюхин И.А. Травматическая болезнь. Конкретная нозологическая форма или общепатологическая категория? // Общая патология боевой травмы. Спб, 1994. С. 4-16.

37. Ерюхин И.А., Рыбкин А.К., Воробьев В.В., Калеко С.П. Применение антеградного эндолимфатического введения антистафилококковой и антисинегнойной плазмы в лечении инфекционных осложнений при тяжелой сочетанной травме. // Хирургия. 1995. - № 3. - С. 49-51.

38. Золотухин С.Е., Лысенко И.А., Буфистова А.В. Особенности нарушений иммунологической реактивности при неосложненном и осложненном типах течения травматической болезни. //Арх. клинич. и эксперимент, медицины. 1996. - №1.- С. 25-28.

39. Израилов Р.Е. Иммунотерапия галавитом в комплексном послеоперационном лечении больных с распространенными формами перитонита: Автореф. . канд. мед. наук. -М., 2003. 21 с.

40. Иммунодефицитные состояния. // Под. ред. В.С.Смирнова и И.С.Фредлина. Спб: «Фолиант», 2000 - 568 с.

41. Истратов В.Г., Жуков А.О. Новые методические подходы к оценке тяжести состояния больных хирургическим сепсисом // Матер, междунар. конф. «Раны и раневая инфекция».- М., 1993. С. 361-362.

42. Кавкало Д.Н., Коновалов Е.П., Пляцок А.А. Прогнозирование и профилактика сепсиса в неотложной хирургии // Хирургия. — 1992. № 7 -8.-С. 14-17.

43. Касатов А.В. Диагностика и лечение свернувшегося гемоторакса при проникающих ранениях и открытой травме груди: Дис. . канд. мед. наук. Пермь, 1993.-136 с.

44. Клиническая иммунология // Под ред. акад. РАМН Е.И.Соколова. М.: Медицина, 1998. - 404 с.

45. Колесников И.С., Лыткин М.И., Чепчерук Г.С. Предупреждение и лечение гнойных осложнений после ранений груди. // Воен.-мед. журн. 1982. - № 12.-С. 39-41.

46. Колесов А.П., Бисенков Л.Н. Хирургическое лечение огнестрельных повреждений груди. Л., 1986. - 144 с.

47. Колесов А.П., Столбовой А.В., Кочеровец В.И. Анаэробные инфекции в хирургии.- Л.: Медицина, 1989. 159 с.

48. Корнева Е.А. О взаимодействии нервной и иммунной систем // Иммунофизиология. Л., 1993. - С. 7 - 10.

49. Кравцов В.И. Неспецифическая резистентность, клеточные и гуморальные факторы иммунитета в динамике травматической болезни: Автореф. дис. . д ра мед. наук. - Алма — Ата, 1993. - 39 с.

50. Кузин М.И., Белоцкий С.М., Карлов В.А. Иммунология раневой инфекции // Раны и раневая инфекция. М.: Медицина, 1981. С. 214-236.

51. Кульберг А.Я. Регуляция иммунного ответа. М.: Медицина, 1986. 231 с.

52. Лапшин В.Н. Диагностика и коррекция дыхательных расстройств у пострадавших с механической шокогенной травмой: Дис. . д-ра мед.наук. СПб, 2000. - 300 с.

53. Лебедев В.Ф, Рожков А.С, Суборова Т.Н. Инфекционные осложнения ранений и травм. Проблемы классификации, этиопатогенеза и лечения // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы. Матер. Всероссийской науч. конф. Спб, 2001. С. 143.

54. Лешин А.А, Писарев В.М, Кремлев С.Г, Лебедев В.В, Тутельян А.В. Фактор некроза опухоли и возможности коррекции его продукции у больных с гнойно-септическими осложнениями терминальных состояний// Анестезиология и реаниматология. 1993. - № 2. - С. 38-40.

55. Лишенко В.В. Патогенетические аспекты профилактики бронхоплевральных осложнений после пневмонэктомий: Дис. . . . канд. мед. наук. Л, 1987. - 191 с.

56. Лохвицкий С. В, Ержанов О. Н.Роль и место торакостомии в лечении острых эмпием плевры // Хирургия Казахстана. 1996. - N 5-6. - С. 17-19.

57. Луцевич Э.В, Праздников Э.И, Гришина Т.И. Динамика иммунных нарушений у больных с повреждениями печени в процессе лечения// Новые технологии в клинической медицине / Под ред. А.В. Луцевич М, 1999. Т. 2. - С.141-143.

58. Луцевич Э. В, Гришина Т. И, Праздников Э. Н, Грибков Ю. И, Петров Р. В,Друянов Б. М, Семенов М. В, Овчаров С. Э, Толстых М. П, Казакова Т. В. Сравнительная характеристика различных иммунокорригирующих препаратов в комплексном лечении травм печени

59. Новые технологии в клинической практике: Сб. науч. работ. М., 1999. - С.134-137.

60. Лятошинский А.В. Оптимизация лечебно-диагностической тактики при тяжелой сочетанной травме груди: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2001.-27 с.

61. Малиновский Н.Н., Решетников Е.А., Шипилов Г.Ф., Вытвицкая И.М., Цибин В.И. Иммунотерапия хирургического сепсиса // Хирургия. — 1997. -№ 1. С. 4-8.

62. Масютин В.А., Вашетко Р.В., Широков Д.М. Оценка функциональных резервов организма для прогнозирования развития гнойных осложнений в посттравматическом периоде. // Осложнения шокогенной травмы и травматической болезни. Спб., 1994. С. 57-66.

63. Масютин В.А., Широков Д.М. Способ прогнозирования гнойных осложнений в посттравматическом периоде. // Огнестрельные ранения и взрывная травма мирного времени. Спб., 1996. С. 119-123.

64. Маянский А.А., Маянский Д.А. Очерки о нейтрофиле и макрофаге. -Новосибирск, 1989. 344 с.

65. Немченко Н.С., Ерюхин И.А., Шанин В.Ю. Постагрессионный обмен веществ при тяжелой механической травме // Вестн. хирургии. 1991. - Т. 146, № 4. - С. 53-57.

66. Немченко Н.С., Белозерова JI.A., Ерюхин И.А. и др. Роль среднемолекулярных пептидов в патогенезе травматической болезни // Вестн. хирургии. 1994. - Т. 153, №7-12. - С.65-69.

67. Нечаев Э.А., Брюсов П.Г., Ерюхин И.А. Квалифицированная и специализированная помощь в современной системе лечебно-эвакуационных мероприятий // Воен. мед. журнал. 1993. - № 1. - С. 17-20.

68. Новиков B.C. Смирнов B.C. Иммунофизиология экстремальных состояний. Спб: Наука, 1995. - 172 с.

69. Оранский Н.Ф. Диагностические и лечебные возможности видеоторакоскопии при повреждениях груди. // Дис. . канд. мед. наук. — Спб., 1998.- 187 с.

70. Петровский В.Б. Ранения груди. // Матер. II конгресса Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова- Спб., 1998. С. 207-209

71. Полушин Ю. С., Широков Д. М., Сомов С. В. Раневая ткань как особая форма травматической болезни // Клинич. медицина и патофизиология. — 1997.-N 1.-С. 42-47.

72. Редькин Ю.В. Патофизиологические аспекты иммунологических при травматической болезни: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Томск, 1988. -48 с.

73. Рожков А.С. Инфекционные осложнения тяжелых механических травм. // Дис. . канд. мед. наук. Спб., 1995.- С. 176.

74. Розинов В. М., Плигина Е. Г., Продеус А. П., Рябинская Г. В.Прогнозирование и профилактика гнойно-септических инфекций при множественных и сочетанных травмах у детей // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. — 1999. N 5 - С. 46-50.

75. Рыбкин А.К. Этиопатогенетическое обоснование антеградной эндолимфатической заместительной иммунотерапии раневой инфекции упострадавших с тяжелой сочетанной травмой: Автореф. . канд. мед. наук.-СПб., 1993.-23 с.

76. Селезнев С.А., Худайбергенов Г.С. Травматическая болезнь. — Ашхабад: Ыылым, 1984.-224 с.

77. Соколов В.В., Алексеев О.Т., Айзина H.JI. Изучение фагоцитирующих клеток человека в клинике // Вестник АМН СССР. 1987. - № 2. - С. 60-65.

78. Спасокукоцкий С.И. Хирургия гнойных заболеваний легких и плевры. -М., 1936. 177 с.

79. Столбовой А.В. Квалиметрия хирургической инфекции // «Раны и раневая инфекция»: Матер, междунар. конф. -М., 1993. С. 432-434.

80. Судаков К.В. Иммунные механизмы системной деятельности организма: факты и гипотезы// Иммунология. 2003. - № 6. - С. 372-381.

81. Тулупов А.Н. Определение степени риска развития эмпиемы плевры после пневмонэктомии // Матер, итоговой конф. слушателей Военно-научного общества. Л. - 1975. - С. 194-195.

82. Уракчеев Ш.К. Проникающие ранения груди // Вестн. хирургии. 1987. -Т. 139, №7.-С. 146-151.

83. Филев Л.В., Гуревич К.Я. Колониеобразующая способность стволовых клеток-предшественников Т-лимфоцитов при тяжелой травме// Клинико-иммунологические аспекты травматической болезни. Л., 1984. - С. 105108.

84. Фирсов В.Д., Пастухов Ю.Н. Лечение эмпиемы плевры. // Матер. Пермской областной науч.-практ. конф. хирургов. Пермь 1989.- С. 87-89.

85. Фомин П.В. Электрохимическая детоксикация крови в комплексе интенсивной терапии больных с абсцессами легких и эмпиемой плевры. // Дис. . канд. мед. наук. М., 2000. - 187 с.

86. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Иммуномодуляторы: механизм действия и клиническое применение // Иммунология. 2003. - Т. 24, № 4. - С. 196-203.

87. Хирургия легких и плевры / Руководство под ред. И.С. Колесникова, М.И. Лыткина. Л.: - Медицина, 1988. - 381 с.

88. Худайбергенов Г.С., Селезнев С.А. Особенности клинического течения позднего постшокового периода. // Осложнения шокогенной травмы и травматической болезни. Спб., 1994.- С. 95-102.

89. Цибин Ю.Н., Гальцева И.В., Рыбаков И.Р., Фролов Г.М. Бальная оценка шокогенности травмы в зависимости от их локализации и характера // Травматический шок. Л., 1977. - С. 60-62.

90. Цыбуляк Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений. СПб.: Гиппократ, 1995. -432 с.

91. Чепчерук Г.С. Патогенетические основы профилактики и лечения неспецифической эмпиемы плевры: Автореф. дис. . . . д-ра мед. наук. -Л., 1988.-48 с.

92. Чепчерук Г.С., Шалаев С.А., Баринов С.В. Огнестрельные проникающие ранения груди: хирургическая тактика, сроки и исходы лечения. // Воен.-мед. журн. 1992.- №1. С. 28-31.

93. Черкасов В. А., Щеткина И. Н. Клинико-морфологическая характеристика тяжелой сочетанной травмы груди // Актуальные вопросы медицины катастроф: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. М., 2000. -С. 139-140.

94. Чеснокова И. Г.Состояние иммунной системы и гемостаза при травматической болезни: Дис. . канд. мед. наук. Самара, 1996. - 156 с.

95. Шанин В.Ю., Гуманенко Е.К. Клиническая патофизиология тяжелых ранений и травм. Спб., 1995. - 256 с.

96. ЮЗ.Шапот Ю.Б., Ремизов В.Б., Селезнев С.А. Сочетанные травмы груди и живота. Кишинев, 1990. - 312 с.

97. Шапот Ю.Б., Карташкин В.Д., Селезнев С.А. Осложнения раннего периода травматической болезни у пострадавших с закрытой сочетанной травмой груди, сопровождавшейся шоком. // Осложнения шокогенной травмы и травматической болезни. Спб., 1994. - С. 87-91.

98. Шевченко М.А. Оценка неспецифической резистентности организма при повреждениях: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1992. - 21 с.

99. Шевченко Ю. Л., Данильченко В. В., Жибурт Е. Б., Серебряная Н. Б., Каткова И.В., Хубулава Г. Г. К проблеме посттрансфузионной иммуносупрессии // Воен.-мед. журн. 1996. - N 10. - С. 22-25.

100. Шилова Н.А. Оценка различных звеньев иммунной системы при закрытой травме груди: Автореф. . канд. мед. наук. Пермь, 1995. - 23 с.

101. Шляпников С.А., Бубнов Н.А., Ерюхин И.А. Принцип цитокиновой терапии сепсис-синдрома // Вестн. хирургии. 1997. - Т. 156, №2. - С.51-54.

102. Шойхет Я.Н. Лечение острой эмпиемы плевры. — Барнаун, 1996. 387 с.

103. Ш.Ярилин А. А. Возрастные изменения тимуса и Т-лимфоцитов //

104. Иммунология. 2003. - № 2. - С. 117-128.

105. Adams J.M, Hauser C.J, Livingston D.H. et al. The immunomodulatory effects of damage control abdominal packing on local and systemic neutrophil activity. // J-Trauma. 2001. - Vol. 50, №5. - p. 792-800.

106. Agrenius V. Pleural fibrinolytic activity is decreased in inflamantion as demonstrated in quinacrine pleurodesis treatment of malignannt pleural effusion //Amer. Rev. Respir. Dis. 1989. - Vol. 140, № 5. - P. 1381-1385.

107. Agular,-M-M, Battistella,-F-D Owing,-J-T Posttraumatic empyema. Risk factor analysis. //Arch Surg. - 1997. - Vol. 132, № 6. - P. 647-650.

108. Allendorf J.D, Bessler M, Wbelan R.L. et al Postoperative immune function varies inversely with the degree of surgical trauma in murine model// Surg Endosc. 1997. - № 11. - P. 427-430.

109. Avail A, Hyllner M, Bengtson J.P. et al. Postoperative inflammatory response after autologous and allogeneic blood transfusion // Anesthesiology. -1997. Vol. 87.-P. 511-516.

110. Ayala A, DeMaso C.M, Cbaudry I.H. Trauma-hemorrhage causes prolonged depression in cellular immunity. // Shock. 1995. - № 4. - P. 149-153.

111. Bailey, -R-C. Complication of tube thoracostomy in trauma. // J-Accid-Emerg-Med. 2000. - Vol. 17,№2.-P. 111-114.

112. Baron J.E, Snyder A.B. Treatment strategies in shok: use of oxygen transport measurements // Heart Lung. 1991. - Vol. 20, № 1. - P. 81-85.

113. Bergsma J. The trauma triangle // Theor. Med. 1994. - Vol. 15, № 4. - P. 361-76.

114. BlaisdeH F.W, Trunkey D.D. Cervicothoracic trauma. New York, 1986. -317 p.

115. Bone R.G, Grodzin C.J, Balk R.A. Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease process // Chest. 1992. - Vol. 206, № 1. - P. 235-242.

116. Border J, Chenier R, McMenamy R. et al. The gut origin septic states in blunt multiple trauma // Ann. Surg. 1987. - Vol. 206, № 3. - P. 427-448.

117. Border J.R, Algower M, Sigvard Т.Н. Blunt multiple trauma. New York -Basel: Marsel' Deccer, 1990. - 1012 p.

118. Buffat I.I. Blast pulmonaire // Med. Arm. 1988. - Vol. 16, № 2. - P. 139144.

119. Cbaundry I.H., Ayala A. Mechanism of increased susceptibility to infection following hemorrhage. // Am. J. Surg. 1993. - Vol. 165, (2A Suppl). - P. 598678.

120. Complications in cardiothoracic surgery. St.Louis, 1991. Ed. by Waldhausen J.A. and Orringer M.B.

121. Copel D.L. Blast injuries of the lungs // Brit. I. Surg. 1976. - Vol. 63, № 7. -P. 735-737.

122. Cross A.S., Opal S.M., K-Bhattacharjee A. Immunotherapy of sepsis: flawed concept or faulty implementation? // Vaccine. 1999. - Suppl 2. - P. 13-21.

123. De Muth W. E. High velocity bullet wounds of the thorax // Aer. I. Surg. -1980. Vol. 115, № 5. - P. 616-625.

124. Desselle W.J., Greenhaw J. J., Trenthem L.L. et al. Macrophage cyclooxygenase expression, immunosuppression, and cardiopulmonary dysfunction after blunt chest trauma. // J-Trauma. 2001. - Vol. 51, №2. - P. 239-251.

125. Dickson J., Hornberger H. The operative management of thoracic and thoraco-abdominal wound in the combat zone in Korea // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1961. - Vol. 41, № 3. - P. 318-324.

126. Docke W.D., Randow F., Syrbe U., et al. Monocyte deactivation in septic patients: restoration by IFN // Nature med. 1997. - Vol. 3, № 6. - P.678-681.

127. Eiseman В., Combat casualty in Vietnam // J. Trauma. 1967. - Vol. 7, № 1. -P. 53-63.

128. Ertel W., Morrison M.N., Meldrum D.R. et al. Ibuprofen restores cellular immunity and decreases susceptibility to sepsis following hemorrhage // J. Surg. Res. 1992. - Vol. 53. - P. 55-61.

129. Faist E., Hartl W.H., Baue A.E. Immune mechanisms of post-traumatic hyperinflammation and sepsis // Immun-Infekt. 1994. - Dec 22, № 6. - S. 20313.

130. Faist E, Schinkel C, Zimmer S. Update on the mechanisms of immune suppression of injury and immune modulation // Word Journal of Surgery.1996. Vol. 20, №4. - P.454-459.

131. Foex B.A., Shelly M.P. The cytokine response to critical illness // J. Accident Emergency Med. 1996. - Vol.13, №3. - P. 154-162.

132. Hammond D.C., Fisher J, Meland N.B. Intrathoracic free flaps. // Plast.-Reconstr.-Surg. 1993. - Vol. 91, № 7. - P. 1259-1264.

133. Hardaway R.M. Vietnam wound analisis // J. Trauma. 1978. - Vol. 18, № 9.-P. 53-63.

134. Hassoun H.T., Kone B.C., Mercer D.W. et al. Post-injury multiple organ failure: the role of the gut. // Shock. 2001. - Vol. 15, № 1. - P. 1-10.

135. Hauser C.J., Joshi P., Zhou X. et al. The immune microenvironment of human fracture/soft-tissue hematomas and its relationship to systemic immunity // J. Trauma. 1997. - № 2. - P. 895-903.

136. Heniford B.T., Carrillo E.H., Spain D.A. The role of thoracoscopy in the management of retained thoracic collection after trauma //Ann.-Thorac-surg.1997. Vol. 63, № 4. - P. 940-943.

137. Henrotin Y., Deby-Dupont G., Reginster J.Y. Les mediateurs biochimiques de l'inflammation. // Rev-Med-Liege. 2001. - Vol. 56, № 6. - P.433-442.

138. Hut Т.К. Surgical wound infections: an overview // Amer. Med. J. 1981. -Vol. 70, №3. P. 712-718.

139. Johnson J.L., Moore E.E., Offner P.J. et al. Resuscitation with a blood substitute abrogates pathologic postinjury neutrophil cytotoxic function. // J-Trauma. 2001. - Vol. 50, №3 - P. 449-455.

140. Karmy-Jones R., Vallieres E., Kralovich A. comprasion of rigid-v-video thoracoscopy in the management of chest trauma. // Injury. 1998. - Vol 29, № 9. - P. 655-659.

141. King J.D., Harris J.H. War wound of chest among marine and naval casualties in Korea // Surg. Ginec. Obstet. 1953. - Vol. 97, № 2. - P. 199-219

142. Koller M., Wick M., Muhr G. Decreased leukotriene release from neutrophils after severe trauma: role of immature cells. // Inflammation. 2001. - Vol. 25, № 1. - P. 53-59.

143. Korinek A.M. Antibiotic prophylaxis in multiple trauma patients // Ann. Fr. Anesth-Reanim. 1994. - Vol. 13, № 5. - P.61-64.

144. Landrenear R.J., Kcenau R.J.,Hazelrigy S.R. Thoracoscopy for empyema and hemothorax. // Chest. 1996. - Vol. 109, № 1. - P. 18-24.

145. Loomis W.H., Namiki S., Hoyt D.B., Junger W.G. Hypertonicity rescues T cells from suppression by trauma-induced anti-inflammatory mediators. // Am-J-Physiol-Cell-Physiol. 2001. - Vol 281, №3. - P.840-848.

146. Maillier В., Chapoutot L., Metz D. et al. Late complication of blant injuries of the thorax: acute pericarditis // Ann. Cardiol, et Angeiol. 1993. - Vol. 42, № 5. -P. 253-255.

147. Mandal A.K., Thadepalli H., Chettipalli U. Posttraumatic empyema thoracis: a 24-year experience at a major trauma center. // J-Trauma. 1997. - Vol. 43, № 5.-P. 764-771.

148. Mattox K.L. Thoracic injury requiring surgery // I. Surg. 1983. - Vol. 7, № l.-P. 49-55.

149. McBride W.T., Armstrong M.A., McBride S.J. Immunomodulation: an important concept in modern anaesthesia // Anaesthesia. 1996. - Vol. 51.-P.465-473.

150. Meert K.L., Ofenstein I.P., Genyea C. et al. Elevated transforming growth factor В concentration correlated with posttrauma immunosupression // J. Trauma. 1996. - Vol. - 40, № 6. - P. 901-906.

151. Naclerio E.A. Chest injures //New York, 1971. 438 p.

152. Napolitano L.M., Greco M.E. Rodriguez A. et al. Gender differences in adverse outcomes after blunt trauma. // J-Trauma. 2001. Vol. 50, № 2. - P. 274-280.

153. Ochoa J.B., Bernard A.C., O'Brien W.E. et al. Arginase I expression and activity in human mononuclear cells after injury. // Ann-Surg. 2001. - Vol. 233, №3.-P. 393-399.

154. Procopio M.A., Rassias A.J., DeLeo J.A. et al The in vivo effects of general and epidural anesthesia on human immune function. // Anesth-Analg. — 2001. — Vol. 93, №2.-P. 460-465.

155. Rbee P., Waxman K., Clark L. et al. Tumor necrosis factor and monocytes are released during hemorrhagic shock // Resuscitation. 1993. - Vol. 25. - P. 249255.

156. Roge H.N., Cbristou N.V., Bubenick O. et al. Lymphocyte function in anergic patients // Clin. Exp. Immunol. 1982. - Vol. 47. - 151-161.

157. Sabiston D. Trauma to the chest // Gibbons surgery of the chest. W.B.Saunders Co. 1986. - Vol. 1. - P. 219-317.

158. Saini M.S., Liberati D.M., Diebel L.N. Sequential changes in mucosal immunity after hemorrhagic shock. // Am. Surg. 2001. - Vol 67, №8. - P. 797-801.

159. Salo M. Effects of anaesthesia and surgery on immune response // Anaesthesia. 1996. - Vol. 51. - P. 318-323.

160. Scherer L.A., Battistella F.D., Owing I.T. Video-assisted thoracic surgery in the treatment of posttraumatic empyema. // Arch-Surg. 1998. - Vol. 133, № 6. P. 637-641.

161. Sclimand J.F., Ayala A., Cbaundru L.H. Effects of trauma, duration of hypotension, and resuscitation regimen on cellular immunity after hemorrhagic shock // Cril. Care Med. 1994. - Vol. 22. - P. 1076-1083.

162. Seekamp A., van-Griensven M., Hildebrandt F. et al. The effect of trauma on neutrophil L-selectin expression and sL-selectin serum levels. // Shock. — 2001. -Vol. 15, №4.-P. 254-260.

163. Skinner D.B. Technical and scientific advances in general thoracic surgery // Ann. Thorac. Surg. 1990. - Vol. 49, № 1. - P. 14-25.

164. Slade M.S., Simmcris R.L., Yir/is-E^ Greenbtrg J. Immunodepression after major surgery in normal patients // Surgery. 1975. - Vol. 78. - P. 363-372.

165. Szabo G., Kodys K., Miller-Graziano C.L. Elevated monocyte interleukin-6 (IL-6) production in immunosuppressed trauma patients. // J-Clin-Immunol. -1991.-Vol. 11, №6. -P. 326-35.

166. Trunkey D.D. Torso trauma // Curr. Probl. Surg. 1987. - Vol. 24, № 4. - P. 217-241.

167. Waldhausen J.A., Orringer M.B. Complications in cardiothoracic surgery. -St. Louis etc.: Mosby-Year Book, 1991. -P. 50.

168. Walker P.M., Foster D.M., Romaschin A.D., et al. Clinical significance of endotoxemia: results using a new methods of detection // Intensive Care Med. -1997.-Vol. 23, №8.-P. 61.

169. Watkins J.A., Spain D.A., Richardson J.D. Empyema and restrictive pleural processes after blunt trauma: an underrecognized cause of respiratory failure. // Ann-Surg. 2000. - Vol. 66, № 2. - P. 210-214.

170. Watts R., Peter V. et al. Thoracic Surgical management of chest injures. -New-York, 1991. P.244-256.

171. Wilding E. Procalcitonine is elevated in pacients after severe injury // Intensive Care Med. 1997. - Vol. 23, № 8. - P. 62.

172. Zakharia A.T. Thoracic buttle injuries in the Lebanon war // Ann. Thorac. Surg. 1985. - Vol. 40, № 3. - P. 209-213.

173. Zellweger R., Ayala A., DeMaso C.M., Cbaudry I.H. Trauma-hemorrhage causes prolonged depression in cellular immunity // Shok. 1995. - № 4. - P. 149-153.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Прогнозирование и профилактика посттравматической эмпиемы плевры

Автореферат диссертации по медицине на тему Прогнозирование и профилактика посттравматической эмпиемы плевры

Оглавление диссертации Ивченко, Дмитрий Романович :: 2004 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Хирургия", Ивченко, Дмитрий Романович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Прогнозирование и профилактика посттравматической эмпиемы плевры"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Ивченко, Дмитрий Романович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций