Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Выбор малоинвазивных вмешательств у пациентов с опухолями и кистами печени с учетом интегральной оценки хирургического риска

На правах рукописи

Макарова Елена Дмитриевна

ВЫБОР МАЛОИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ПАЦИЕНТОВ С ОПУХОЛЯМИ И КИСТАМИ ПЕЧЕНИ С УЧЕТОМ ИНТЕГРАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО РИСКА

14.01.17-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

29 ЯНВ 2015

кандидата медицинских наук

Воронеж-2015 005558057

005558057

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Редькин Александр Николаевич Официальные оппоненты:

Кукош Михаил Валентинович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение « Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской хирургии, заведующий

Панченков Дмитрий Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение « Московский государственный медико - стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Лаборатория минимально инвазивной хирургии, заведующий

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «_»_2015 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.009.01 в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 394036, ул. Студенческая , д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им.Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации на сайте академии по адресу: http:// www.vsmaburdenko.ru.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

Глухов Александр Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

1, Актуальность проблемы В последние годы существенно расширились возможности ранней диагностики и лечения очаговых образований печени, что, прежде всего, обусловлено внедрением в повседневную медицинскую практику сложной электронной техники и инструментария нового поколения [Ю.И. Патютко, 2005; А.А. Глухов и соавт., 2009, 2012; М.В. Кукош и соавт., 2011; Д.Н. Панченков и соавт., 2012; М. Courtney и соавт., 2010]. Среди пациентов с очаговыми образованиями печени преобладают лица с опухолями и кистами печени различной этиологии. Диагностику и лечение этих заболеваний на современном этапе невозможно представить без широкого использования малоинвазивных чрескожных вмешательств под контролем ультразвука, КТ или МРТ. По данным В.В. Новомлинского (2007), Б.И. Долгушина (2010), в России ежегодно производится до 15000 подобных операций. В последние годы растет не только количество, но и диапазон подобных операций, при этом возрастает роль комбинированнных (гибридных) вмешательств, представляющих собой сочетание пункционных и/или резекционных малоинвазивных операций с такими технологиями, как лапароскопическое интраоперационное УЗИ, современные методы лапароскопической диссекции тканей и гемостаза, рентгенэндоваскулярные вмешательства и др. Мировой и отечественный опыт таких вмешательств, в основном принадлежащий ведущим . хирургическим клиникам, пока небольшой, поэтому, как считают многие авторы [В.С.Дударев и соавт., 2004; Ю.Г.Старков и соавт., 2008; М.С.Ольшанский и соавт., 2014], ряд аспектов, касающихся определения показаний к тем или иным гибридным малоинвазивным вмешательствам по поводу кистозных и солидных объемных образований печени, методологических и технических аспектов хирургических процедур, методов профилактики и коррекции интраоперационных осложнений, являются не до конца изученными и

представляют большой научный и практический интерес. При выборе оптимального варианта интервенционной диагностики и малоинвазивного хирургического лечения опухолей и кист печени приходится учитывать размеры, расположение и структуру патологического образования, состояние паренхимы печени, оснащение лечебного учреждения, опыт хирурга, а также риск развития осложнений, частота которых, по данным различных авторов, может достигать 2-5%. [В.А. Вишневский и соавт., 2010; Mulier S,. и соавт., 2002; M.Courtney и соавт., 2010]. Для эффективного и безопасного проведения диапевтической процедуры важно учитывать не только отдельные факторы риска, но оценивать хирургический риск в целом, что позволяет аргументированно выбрать оптимальные для каждого пациента вид и объем оперативного вмешательства с использованием современных медицинских технологий. Ряд исследователей [A.M. Мироманов, 2007; Ю.В.Шевченко и соавт., 2008; Л.В.Ниникашвили, 2013; Murray W., 2005 и др.] считают, что планирование и выполнение малоинвазивных вмешательств по поводу опухолей и кист печени должно проводиться с использованием систем интегральной оценки хирургического риска, разработанных на основе современных методов статистического анализа с помощью создания математических прогностических моделей. Это позволит сделать обоснованнный выбор в пользу наиболее эффективного и безопасного вмешательства. Подобные исследования представлены в медицинской литературе лишь немногочисленными публикациями.

Цель исследования

Улучшение результатов диагностики и лечения опухолей и кист печени на основе рационального выбора малоинвазивных вмешательств с учетом интегральной оценки хирургического риска.

Задачи исследования

1. Разработать методы интегральной оценки хирургического риска при малоинвазивных вмешательствах по поводу опухолей и кист печени и определить их прогностическую эффективность.

2. Разработать дифференцированные подходы к выбору малоинвазивных вмешательств у пациентов с опухолями и кистами печени с учетом стратификации хирургического риска.

3. Оценить эффективность и безопасность предложенной тактики диагностики и лечения опухолей и кист печени с использованием гибридных медицинских технологий у пациентов с высоким хирургическим риском.

4. Определить условия и возможности выполнения малоинвазивных вмешательств на печени в амбулаторных условиях у пациентов с низким риском осложнений.

Научная новнзна

Разработана и запатентована шкала интегральной балльной оценки хирургического риска и прогностическая модель на основе метода бинарной логистической регрессии, которые позволяют с высокой степенью статистической значимости выделить группы больных с высокой, средней и низкой вероятностью развития периоперационных осложнений при чрескожных малоинвазивных вмешательствах по поводу опухолей и кист печени. Разработаны дифференцированные подходы к выбору малоинвазивных вмешательств у пациентов с опухолями и кистами печени с учетом стратификации хирургического риска и предложен алгоритм использования вспомогательных технологий, направленных на снижение угрозы осложнений. Установлено, что у пациентов с высоким хирургическим риском использование гибридных медицинских технологий дает возможность увеличить

выполнимость целевых диагностических и лечебных вмешательств и снизить частоту периоперационных осложнений. Доказано, что пациентам с низким хирургическим риском при соблюдении ряда специальных условий возможно проведение отдельных стандартных чрескожных пункционных вмешательств в амбулаторных условиях, что позволит снизить их затратность и нагрузку на специализированные отделения стационаров.

Практическая значимость работы

Внедрение результатов настоящего диссертационного исследования в практику позволит улучшить результаты диагностики и лечения опухолей и кист печени на основе рационального выбора малоинвазивных вмешательств с учетом разработанных методов интегральной оценки хирургического риска.

Положения, выносимые на защиту

1. Предложенная шкала интегральной балльной оценки хирургического риска и прогностическая модель на основе метода бинарной логистической регрессии позволяют с достаточной степенью клинической значимости стратифицировать группы больных с высокой, средней и низкой вероятностью развития периоперационных осложнений при чрескожных малоинвазивных вмешательствах по поводу опухолей и кист печени.

2. Пациентам с высоким хирургическим риском, у которых стандартные чрескожные пункционные вмешательства под местной анестезией технически невыполнимы и/или несут опасность развития тяжелых осложнений, показано выполнение малоинвазивных операций с использованием комбинированных (гибридных) медицинских технологий, направленных на снижение риска осложнений и повышение эффективности диагностики и лечения рассматриваемых заболеваний.

3. Пациентам с низким хирургическим риском при соблюдении ряда специальных условий возможно проведение отдельных стандартных чрескожных пункционных вмешательств в амбулаторных условиях, что позволит снизить их затратность и нагрузку на специализированные отделения стационаров.

Внедрение

Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Воронеж-1 ОАО «РЖД», ОГБУЗ «Белгородский онкологический диспансер». Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на Всероссийской научной конференции «Современные проблемы общей и частной патологической анатомии» ( Санкт- Петербург, 2009), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Воронеж, 2012), научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний прямой кишки» (Воронеж, 2012), Всероссийском симпозиуме молодых ученых (Москва, 2012), представлены на Пленуме правления Ассоциации хирургов - гепатологов стран СНГ (Нижний Новгород, 2013), II Всероссийской научно-практической Интернет-конференции «Лучевая диагностика: проблемы, инновации, решения» (2014), Пленуме правления Российского общества хирургов «Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта» (2014).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получен патент на изобретение.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 110 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 13 рисунками. В библиографию включен 171 литературный источник (90 отечественных и 81 зарубежный).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В настоящее исследование были включены 374 пациента с опухолями и кистами печени, у которых в период наблюдения отсутствовали показания (или имелись противопоказания) к обширным резекциям печени. Из анализа были исключены пациенты с подтвержденными паразитарными заболеваниями печени, а также лица с терминальными стадиями онкологических и других соматических заболеваний. Средний возраст пациентов составил 51,3±6,8 лет, женщин было 201 (53,7%), мужчин - 173 (46,3%). У большинства пациентов (51,9%) имелись метастатические опухоли печени, где преобладали метастазы колоректального рака (145 пациентов, 38,7%). Первичные злокачественные опухоли печени были представлены гепатоцеллюлярным раком (17 пациентов, 4,5% всех больных), холангиокарциномой (5 пациентов; 1,3%). Непаразитарные кисты печени были диагностированы у 97 пациентов (25,9%), в 11 случаях наблюдались осложнения кист в виде инфицирования содержимого или

кровоизлияния в полость кисты. Доброкачественные новообразования печени (гемангиомы, гепатоцеллюлярные аденомы, нодулярная гиперплазия) были подтверждены у 61 человека (16,3%). 189 пациентов (50,1%) имели сопутствующие заболевания, которые были представлены сердечно-сосудистой патологией (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность), эндокринными заболеваниями (в основном сахарный диабет 2 типа), другими заболеваниями органов пищеварения, болезнями органов дыхания, гинекологическими заболеваниями. Часть пациентов имели одновременно несколько заболеваний. Индекс массы тела превышал 30 баллов у 96 пациентов (25,7%).

Дизайн исследования и характеристика оперативных вмешательств

На первом этапе исследования с помощью ретроспективного анализа

были установлены наиболее значимые факторы риска осложнений при

стандартных диагностических и лечебных малоинвазивных вмешательствах по

поводу опухолей и кист печени, выполненных в 2006-2010 г.г., разработана и

запатентована (патент РФ № 2514345) балльная система интегральной оценки

хирургического риска при малоинвазивных операциях на печени. С

использованием метода логистического регрессионного анализа создана и

валидизирована прогностическая модель, позволяющая определять риск

осложнений в процентном выражении. С помощью разработанных систем все

пациенты были условно разделены на группы высокого, среднего и низкого

хирургического риска. На втором этапе были разработаны

дифференцированные подходы к выбору малоинвазивных вмешательств у

пациентов с опухолями и кистами печени с учетом стратификации

хирургического риска. В период 2011 - 2013 г.г. у 38 пациентов с высоким

хирургическим риском в лечебно-диагностическом процессе использовали

современные гибридные медицинские технологии, направленные на

повышение эффективности и безопасности малоинвазивных вмешательств. У

29 пациентов пункционные операции были проведены с лапароскопической

9

поддержкой, при этом у большинства пациентов использовали интраоперационное лапароскопическое УЗИ (ИОУЗИ). При необходимости пункционное вмешательство проводили под непосредственным контролем ИОУЗИ в режиме реального времени. У 4 пациентов для снижения риска геморрагических осложнений малоинвазивные оперативные вмешательства проводили после предварительной рентгенэндоваскулярной редукции сегментарного кровотока печени путем эмболизации/химиоэмболизации ветвей печеночной артерии. У пациентов с билиарной гипертензией лапароскопическое пункционное вмешательство проводилось с использованием разработанного в нашей клинике метода дуплексного энергетического сканирования желчевыводящих путей и сопровождалось микродренированием холедоха по принятой в клинике методике, что уменьшало в послеоперационном периоде давление желчи в билиарной системе и снижало риск желчеистечения в брюшную полость. У 5 пациентов билиарную декомпрессию осуществляли предварительно за несколько дней до проведения пункционного вмешательства путем чрескожного дренирования желчевыводящих путей под контролем УЗИ или с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии. Перечисленные выше пациенты составили первую (исследуемую) подгруппу пациентов с высоким хирургическим риском. В подгруппу сравнения вошел 41 пациент с высоким хирургическим риском, у которых в диагностике и лечении опухолей и кист печени в период 2006-2010 г.г. использовался стандартный подход (включая 24 неоперированных пациентов, которым в проведении целевого вмешательства под местной анестезией, несмотря на наличие показаний, было отказано по различным причинам, в основном из-за высокой угрозы развития тех или иных осложнений или предполагаемых технических трудностей, включая отсутствие надежного и/или безопасного акустического доступа. По демографическим характеристикам, нозологической структуре и сопутствующим заболеваниям статистически значимых различий между этими подгруппами не было. В сравниваемых подгруппах оценивали эффективность диагностики и лечения,

10

процент осложнений и летальность, продолжительность пребывания в стационаре. По степени тяжести осложнения разделяли на 5 степеней в соответствии с модифицированной классификацией Бшс1о. Для решения поставленных задач использовали клинические, лабораторные, инструментальные и статистические методы исследования. У пациентов с низким хирургическим риском был проведен сравнительный анализ эффективности и безопасности чрескожных малоинвазивных вмешательств на печени, произведенных в стационаре (53 пациента, стационарная подгруппа) и в центре амбулаторной хирургии (57 пациентов, амбулаторная подгруппа) при соблюдении ряда необходимых условий. В сравниваемых подгруппах оценивали число (%) осложнений, выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале, число (%) пациентов, которым производились инъекции аналгетиков, число (%) пациентов с гипертермией свыше 38° С, продолжительность пребывания в стационаре после операции (для стационарной подгруппы).

Результаты собственных исследований

При ретроспективном анализе результатов стандартных малоинвазивных вмешательств по поводу опухолей и кист печени у 294 больных (340 операций) в период 2006-2010 г.г. было зарегистрировано 25 периоперационных осложнений. Таким образом, частота осложнений составила 7,4%. Большинство осложнений протекали в легкой форме: в 19 случаях из 25 (5,6% от всех операций) степень тяжести осложнений трактовалась как первая или вторая; осложнения 3-5 степени тяжести наблюдались в 6 случаях (1,8% от всех операций). Умер 1 пациент, общая летальность составила 0,29%. Эти показатели в целом соответствуют статистике других авторов. По результатам унивариантного анализа статистически значимыми положительными предикторами риска развития периоперационных осложнений из 14 рассматриваемых оказались следующие 8: наличие у пациента фиброза или цирроза печени (ЦП), явной или скрытой коагулопатии (КП), острой печеночной недостаточности и/или

холестаза (ДП), наличие асцита (А), технических трудностей при выполнении вмешательства (ТТ), лечебный характер вмешательства (JI), повторное прохождение инструмента через паренхиму органа (ПИ), субкапсулярное или параваскулярное расположение объемного образования (OJI). В основу расчета суммарного балльного индекса хирургического риска (СИХР) легли округленные до целых величин значения OR для вышеупомянутых факторов, которые и определяли «вес» того или иного предиктора риска. Максимальное значение СИХР составляет 50 баллов. Ретроспективно мы разделили всех пациентов первого этапа исследования на 3 группы риска: низкий (0-4 балла), средний (5-10 баллов) и высокий (свыше 10 баллов). В группу низкого риска вошли 110 пациентов, из которых у двух наблюдались осложнения (1-й степени тяжести) (1,8%); в группу среднего риска были включены 143 пациента, где осложнения были зафиксированы у 7 человек (4,9%); наконец, в группе высокого риска из 19 оперированных больных осложнения произошли у 9 человек (47,4%), причем в этой группе большинство осложнений относились к 3-5 степеням тяжести. Кроме этого, среди 24 пациентов, которым было отказано в операции по тем или иным причинам, большинство (22 человека) также имели высокий хирургический риск. Для быстрого расчета предложенного суммарного хирургического риска и определения группы риска для каждого конкретного пациента мы разработали компьютерную программу в среде MS Windows Excel.

Для изучения одновременного влияния нескольких факторов на риск развития осложнений и построения соответствующей прогностической модели (мультивариантный анализ) мы использовали метод бинарной логистической регрессии. При групповом включении переменных в уравнение логистической регрессии были получены следующие результаты:

1. Прогностическая модель для интегральной оценки хирургического риска.

Y = -6,73 + 2,98*КП + 2,30* ЦП + 0,81 *ДП + 2,29*ТТ + 1,78*Л + 1,09*ПИ +1.46ЮЛ + 0,99*А

2. Значение показателя хи-квадрат для модели в целом (df = 7) составило 41,6.

3. Статистическая значимость модели р<0,001.

12

4. При валидизации на случайной выборке уровень правильных предсказаний был равен 97,2%.

Данная модель позволяет рассчитать вероятность развития осложнений в процентах, как у конкретного пациента, так и среднюю в группе. Вероятность осложнений можно оценить на этапе подготовки к вмешательству с последующей коррекцией в зависимости от операционной ситуации.

На основании анализа полученных результатов нами был разработан алгоритм использования вспомогательных технологий, направленных на снижение хирургического риска при малоинвазивных вмешательствах у пациентов с опухолями и кистами печени, (таблица 1).

Таблица 1.

Алгоритм использования вспомогательных технологий, направленных на снижение хирургического риска при малоинвазивных вмешательствах у _ пациентов с опухолями и кистами печени._

Ведущий риск Основные факторы риска Дополнительные технологии, направленные на снижение риска

Угроза геморрагических осложнений Наличие явной или скрытой коагулопатии Наличие фиброза или цирроза печени Расположение объемного образования субкапсулярно или вблизи от крупных сосудов Лапароскопическая поддержка, проведение вмешательства под контролем лапароскопического интраоперационного УЗИ Рентгенэндоваскулярная эмболизация/химиоэмболизация сосудов опухоли

Угроза желчеистечения в брюшную полость Наличие билиарной гипертензии Наличие фиброза или цирроза печени Поверхностное расположение объемного образования Лапароскопическая поддержка, проведение вмешательства под контролем лапароскопического интраоперационного УЗИ, в т.ч. с использованием разработанного метода дуплексного энергетического сканирования желчевыводящих путей Предварительная/симультантная билиарная декомпрессия

Угроза повреждения соседних органов и/или инфекционных осложнений Предполагаемые технические трудности при выполнении стандартного чрескожного вмешательства, затрудненный акустический доступ Поверхностное расположение 1 объемного образования Лапароскопическая поддержка, проведение вмешательства под контролем лапароскопического интраоперационного УЗИ Предоперационное 30 планирование

При стандартном подходе к ведению пациентов с высоким хирургическим риском в 2006-2010 г.г. ( таблица 2) у 22 из 41 пациентов контрольной подгруппы малоинвазивное вмешательство было признано противопоказанным, и не было своевременно выполнено, а у 19 пациентов, которым оно все же было произведено, процент осложнений достигал 47,4%, причем большинство осложнений относились к 3-5 степеням тяжести. При использовании вышеописанных гибридных технологий целевое диагностическое или лечебное вмешательство (морфологическая верификация опухоли, РЧА, пункция/дренирование кист, имплантация маркеров для радиохирургии и др.) удалось выполнить у 92,1% больных из группы высокого хирургического риска, при этом процент осложнений (2 случая) был невысоким (5,7%) и оба осложнения относились к 1-2 степени тяжести. В этой когорте пациентов не было осложнений, связанных с анестезиологическим пособием. Различия между сравниваемыми подгруппами были статистически значимыми.

Таблица 2.

Результаты использования дополнительных технологий при малоинвазивных операциях на печени у пациентов с высоким хирургическим риском

Показатель Основная подгруппа, п=38 Подруппа сравнения, п=41 Р

Выполнимость целевых малоинвазивных вмешательств 92,1% 46,3% <0,05

Частота периоперационных осложнений, % 5,7% 47,4% <0,05

В 5 случаях применение гибридных технологий позволило расширить объем малоинвазивного вмешательства с ранее предполагаемого пункционного (РЧА опухоли, биопсия, пункция кисты) до резекционного.

У пациентов со средним хирургическим риском эффективным методом

предупреждения осложнений еще на дооперационном этапе служит проведение

ультразвукового сканирования печени в сочетании с цветокодированными

методиками, а также использование метода трехмерной реконструкции

изображения. Трехмерная реконструкция выполнялась нами у 34 пациентов с

14

помощью программного обеспечения, интегрированного в ультразвуковой сканер.

В группе пациентов с низким хирургическим риском был проведен сравнительный анализ эффективности и безопасности чрескожных миниинвазивных вмешательств на печени, произведенных в стационаре (53 пациента, стационарная подгруппа) и в центре амбулаторной хирургии (57 пациентов, амбулаторная подгруппа). Особенностью выполнения миниинвазивных операций на печени в амбулаторных условиях было соблюдение ряда необходимых условий, таких, как возможность медицинского наблюдения после операции за пациентом в течение 3-6 часов (при наличии показаний - до 24 часов), бережная транспортировка автотранспортом, наблюдение в домашних условиях, мобильная связь с оперирующим хирургом, быстрая госпитализация в случае осложнений и др. По возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям, характеру оперативных вмешательств между пациентами сравниваемых подгрупп достоверных различий не было.

При сравнении течения ближайшего послеоперационного периода у пациентов амбулаторной и стационарной подгрупп были получены следующие результаты (табл. 3).

Таблица 3.

Особенности течения ближайшего послеоперационного периода у пациентов с низким хирургическим риском

Показатель Стационарная подгруппа (п=53) Амбулаторная подгруппа (п=57) Р

Частота осложнений 1,9% (1 случай) 1,8% (1 случай) >0,05

Выраженность болевого синдрома по визуалыю-анлоговой шкале, баллов (М±БО) 4,4±2,7 3,2±1,8 >0,05

Число (%) пациентов, которым производились инъекции анальгетиков 32 (60,4%) 6(10.5%) <0,05

Число (%) пациентов с гипертермией свыше 38С 4 (7,5%) 3 (5,3%) >0,05

Пребывание в стационаре после операции, дней (М±80) - 2,4±1,3

Более выраженная оценка болевого синдрома и рутинное назначение инъекционных аналгетиков у пациентов стационарной подгруппы по-видимому было обусловлено спецификой нахождения больного в стационаре, а не истинным различием в интенсивности послеоперационных болей. Госпитализация в течение первых суток после операции потребовалась трем пациентам из амбулаторной подгруппы (5,3%), одному - в связи с развитием обширной гематомы мягких тканей в области пункции, двум - из-за подозрения на внутрибрюшное крово(желче)истечение, которое при дальнейшем обследовании не подтвердилось. Процент информативных диагностических ответов и результаты лечебных пункций в обеих группах существенно не отличались.

Таким образом, анализируя в целом результаты использования дифференцированного подхода к выбору малоинвазивных вмешательств у пациентов с опухолями и кистами печени с учетом интегральной оценки хирургического риска на основе разработанных нами прогностических систем можно заключить, что такой подход позволяет своевременно и обоснованно выявить пациентов с высоким хирургическим риском, которым показано применение дополнительных, в том числе гибридных, медицинских технологий, без чего целевые малоинвазивные вмешательства либо невыполнимы вследствие имеющихся противопоказаний, либо сопровождаются высоким процентом осложнений. Использование гибридных технологий, направленных на снижение риска осложнений у этой категории больных, позволило существенно повысить выполнимость, эффективность и безопасность интервенционных методов диагностики и лечения опухолей и кист печени. С другой стороны, в ходе нашего исследования с помощью вышеупомянутых методов интегральной оценки хирургического риска была идентифицирована группа пациентов, у которых риск того или иного малоинвазивного вмешательства минимален. Этим пациентам при соблюдении ряда условий такие операции могут выполняться амбулаторно, что позволит снизить их затратность и нагрузку на специализированные отделения стационаров.

выводы

1. Разработанные нами шкала интегральной балльной оценки хирургического риска и прогностическая модель позволяют с высокой степенью статистической значимости выделить группы больных с высокой, средней и низкой вероятностью развития периоперационных осложнений при чрескожных малоинвазивных вмешательствах по поводу опухолей и кист печени.

2. При выборе малоинвазивных вмешательств у пациентов с опухолями и кистами печени следует применять дифференцированный подход с учетом стратификации хирургического риска, с использованием, по показаниям, вспомогательных технологий, направленных на снижение угрозы осложнений.

3. Использование гибридных медицинских технологий при диагностике и лечении опухолей и кист печени у пациентов с высоким хирургическим риском дало возможность увеличить выполнимость целевых диагностических и лечебных вмешательств в этой группе больных с 46,3% до 92,1%, снизить частоту периоперационных осложнений с 47,4% до 5,7%.

4. Пациентам с низким хирургическим риском при соблюдении ряда специальньгх условий возможно проведение отдельных стандартных чрескожных пункционных вмешательств в амбулаторных условиях, что позволит снизить их затратность и нагрузку на специализированные отделения стационаров.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании диагностических и лечебных мероприятий у пациентов с опухолями и кистами печени целесообразно провести оценку интегрального риска малоинвазивных вмешательств с помощью разработанной нами балльной шкалы, доступной для расчета в стандартном приложении Windows Excel.

2. Пациентам с высоким хирургическим риском, у которых стандартные чрескожные пункционные вмешательства под местной анестезией технически невыполнимы или несут опасность развития тяжелых осложнений, рекомендуется выполнение малоинвазивных операций с использованием комбинированных (гибридных) медицинских технологий, которые, в зависимости от ведущей угрозы, могут включать лапароскопическую поддержку пункционных и резекционных вмешательств, в том числе с применением интраоперационного УЗИ, метода лапароскопического дуплексного энергетического сканирования желчевыводящих путей; рентгенэндоваскулярную эмболизацию/химио-эмболизацию сосудов опухоли; предварительную или симультантную билиарную декомпрессию; предоперационное 3D планирование.

3. У пациентов с минимальным хирургическим риском отдельные (в основном, диагностические) малоинвазивные вмешательства по поводу опухолей и кист печени могут выполняться амбулаторно при условии соблюдения ряда необходимых условий, таких, как возможность медицинского наблюдения после операции за пациентом в течение 3-6 часов (при наличии показаний — до 24 часов), бережная транспортировка автотранспортом, наблюдение в домашних условиях, мобильная связь с оперирующим хирургом, быстрая госпитализация в случае осложнений и др.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Должиков A.A. Метастазы злокачественных опухолей без выявленного первичного очага: результаты морфологической и иммуногистохимической диагностики / А.А.Должиков, С.ЛЛуговской, Е.Д.Макарова // Современные проблемы общей и частной патологической анатомии : материалы Всероссийской научной конференции. - Санкт-Петербург, 2009 - С.45-47.

2. Анализ и прогнозирование периоперационных осложнений при чрескожных малоинвазивных вмешательствах на печени I А.Н. Редькин, A.A. Глухов, Е.Д. Макарова, Е.С.Чвикалов // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2012. - Т. V, № 4. -С. 708-714.

3. Алгоритм профилактических мероприятий при миниинвазивных чрескожных вмешательствах на печени с учетом стратификации риска осложнений / А.Н.Редькин, Е.Д.Макарова, Л.В. Ниникашвили, Ю.В. Брыкалина // Врач - Аспирант. - 2012. - № 6(55). - С. 20-28.

4. Сравнительный анализ эффективности и безопасности чрескожных миниинвазивных вмешательств на печени, произведенных в стационаре и в центре амбулаторной хирургии у пациентов с низким риском осложнений. / Л.В.Ниникашвили, А.Н. Редькин, В.Г.Рудой, Е.Д. Макарова. // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. Приложение. Актуальные вопросы хирургии: материалы межрегиональной научно - практической конференции. - Воронеж, 2012.-Т. V, № 4. - С. 64-65.

5. Макарова Е.Д. Эффективность и безопасность чрескожных миниинвазивных вмешательств на печени, произведенных в стационаре и в центре амбулаторной хирургии у пациентов с низким риском осложнений / Е.Д. Макарова, Л.В. Ниникашвили, А.Н. Редькин // Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии:

материалы всероссийского симпозиума молодых ученых, ноябрь, 2012. -Москва, 2012.-С. 40.

6. Выбор объема хирургического вмешательства при метастазах рака из невыявленного первичного очага / А.Н.Редькин, Е.Д.Макарова, Е.Ю. Устинова, В.У.Савенок // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. -2012.- Т.5, №3. - С. 582-584.

7. Применение метода радиочастотной термоабляции в лечении больных с первичными и метастатическими опухолями печени. /В.В.Новомлинский, А.П.Соколов, А.П.Остроушко, Е.Д. Макарова // Материалы Пленума правления Ассоциации хирургов- гепатологов стран СНГ, май, 2013. -Нижний Новгород, 2013. - С.36-37.

8. Мошуров И.П. Профилактика геморрагических осложнений при лапароскопической резекции печени с использованием рентгенэндоваскулярных технологий / И.П. Мошуров, А.Н. Редькин, Е.Д. Макарова. // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. — 2014. Приложение 1. Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: материалы Пленума правления Российского общества хирургов. - Воронеж , 2014. - С.58-59.

9. Радиочастотная аблация при очаговых поражениях печени. / М.И., Рогозянская А.Я.Бялик, JI.B Ниникашвили., Е.Д Макарова. // Лучевая диагностика: проблемы, инновации, решения: сб. материалов II Всероссийской научно-практической Интернет-конференции с международным участием , февраль/ май 2014 г. - Воронеж : Изд-во Новый взгляд, 2014. - С. 42-46.

10. Мультидисциилинарный подход и минимально инвазивные технологии в лечении первичного и метастатического рака печени / И.П. Мошуров, A.A. Михайлов, М.С.Фонштейн, Е.Д. Макарова // Российский онкологический журнал. — Москва, 2014.-Т. 19, № 4. — С.37-38.

Патенты

Пат. РФ .1Ш № 2514345 А61В5/00. Способ прогнозирования степени риска геморрагических осложнений при миниинвазивных хирургических вмешательствах на печени / А.Н.Редькин, Л.В.Ниникашвили, Е.Д.Макарова; заявл. 09.10.2012; опубл. 27.04.2014.

Подписано в печать 15.01.2015г. Гарнитура Times New Roman. Формат 60x84/16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ.л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 3053. Издательство ВГМА им. H.H. Бурденко» 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10