Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Прогнозирование и профилактика нарушений сердечного ритма при аортокоронарном шунтировании

На правах рукописи

СКИГИН

Илья Ога ович

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА ПРИ АОРТОКОРОНАРНОМ ШУНТИРОВАНИИ

14 00 44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени I андидага медицинских наук

2007

003174723

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С М Кирова

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ - доктор медицинских наук профессор

Х> БУЛАВА Геннадий Григорьевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук профессор ГРИЦЕНКО Владимир Викторович

доктор медицинских наук профессор ЛАЗАРЕВ Сергей Михайлович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защша диссертации состоится " ноября 2007 г в 14 часов на

заседании диссертационного совета Д 215 002 10 при Военно-медицинской академии имени С М Кирова (194044, г Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, дом 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С М Кирова

Автореферат разослан " " октября 2007 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор ДУЛАЕВ Александр Кайсинович

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) являете я одним из наиболее распространенных заболеваний сердечпо-сосудисгой системы во всех экономически развитых странах На депо ИБС приходится более половины всех смертей от сердечно-сосудист ых заболеваний, В Российской Федерации отмечается один из паибо гее высоких в Европе показателей распространенности и смершости населения от ИБС Следует учитывать также большую социально-экономическую значимость этого заболевания, которая приводит к относительно ранней потере трудоспособности и иквалндизации больных

Одним из основных методов лечения ИБС на сегодняшний день является аортокоронарное шунтирование (АКШ), при котором нередко встречаются жизнеопасные нарушения ритма сердца (НРС) [Аэсюпе Я & а1, 2000, В1оттаеП О й а1, 2000, МгШс\у I а а1, 2004]

Наиболее часто в ранние сроки после коронарного шунтирования развиваются суправентрикупярные аритмии, в частности фибрилляция предсердий (ФП), что составляет от 20 до 40 % случаев [гатап А й а1 , 2000] Возникновение НРС ведет к нестабильности гемодинамики, повышению функционального класса хронической сердечной недостаточности (ХСН), что может потребовать продолжения инотропной поддержки, применения и ну тр и а ортал ь н он баллонной контрпульсации, временной элекгрокардиостимуляции Кроме тою, возникновение НРС существенно увеличивает сроки нахождения пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии, что отражается на общей продолжительности госпитализации больного и увеличивает стоимость лечения [Агапк1 Б е1 а1, 1990]

В связи с этим проблема прогнозирования и профилактики НРС в ранние сроки после коронарного шунтирования остается весьма актуальной [Баоис! Е е1 а1, 1997, Ьее Б Й а1, 2000]

В литературе встречаются разрозненные данные сравнительного анализа клинических резуль атов применения методов профилактики НРС, возникающих после АКШ Отсутствуют сведения об оптимальной профилактической тактике в зависимости от наличия прогностических признаков развития НРС, тяжести клинического состояния больного и сопутствующей патологии

Малоизученным вопросом является применение радиочастотной катетерной аблации субстрата аритмии как способа лечения тахисислолических НРС перед этапом хирургического лечения ИБС Цель исследования

Разработать оптимальную тактику профилактики развития НРС у больных ИБС в ранние сроки после АКШ

\

Задачи исследования.

1 Выявить прогностические признаки развития различных нарушений ритма, возникающих в ранние сроки после хирургической реваскуляризации миокарда

2 Провести сравнительный анализ частоты развития суправентрикулярных НРС посте АКШ в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце

3 Оценить эффективность и безопасность антиаритмической терапии, временной эпикардиальной электростимуляции предсердий, радиочастотной катетерной аблации аритмогенного субстрата в профилактике развития нарушений ритма сердца после коронарного шунтирования

\ Провести сравнительный анализ сроков стационарного лечения после операции у пациентов без аритмий и больных, у которых в раннем послеоперационном периоде манифестировали НРС и доказать экономические преимущества профилактики нарушений ритма сердца

Научная новизна исследования.

Выявлены достоверные признаки, прогнозирующие развитие НРС в раннем послеоперационном периоде после коронарного шунтирования

Проведен анализ нарушений сердечного ритма, сопровождающих ранний послеоперационный период у больных ИБС после коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения (ИК) и на работающем сердце

Определены и обоснованы необходимость и принципы выбора метода профилактики нарушений ритма сердца в зависимости от наличия прогностических признаков в дооперационном периоде, возраста пациента, методики выполнения оперативного вмешательства, наличия сопутствующей патологии

Проанализирована длительность раннего послеоперационного периода у больных после коронарного шунтирования при благоприятном клиническом течении и развитии нарушений сердечного ритма Установлено, что развитие НРС после АКШ достоверно увеличивает сроки стационарного лечения этой категории больных Практическая значимость работы

1 Данные, полученные в результате исследования, дают возможность прогнозировать развитие НРС в ранние сроки после АКШ в условиях ИК и на работающем сердце

2 Разработана оптимальная тактика профилактики развития НРС, возникающих в раннем послеоперационном периоде у пациентов после АКШ

Положения, выносимые на защиту.

1 Стандартные методы клинико-инструментального обследования обладают высокой степенью надежности в определении риска развития суправентрикулярных НРС у больных ИБС после коронарного шунтирования

2 Антиаритмический препарат III класса кордарон и биатриальная электростимутяция предсердий с повышенной частотой наиболее эффективны в профилактике развития нарушений ритма после хирургической реваскучяризации по сравнению с 6eia адреноблокаторами

3 Радиочастотная аблация аритмогенного субстрата является методом выбора при пароксизмальных реципрокных НРС, поскольку позволяет радикально и высокоэффективно корригировать подобные нарушения ритма, обеспечивая безопасность операций на открытом сердце и стабильное клиническое течение раннего послеоперационного периода

Реализация работы.

Научные положения, выводы, рекомендации, содержащиеся в диссертационном исследовании, нашли свое применение в повседневной лечебной работе и учебном процессе в клинике 1 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) им П А Куприянова Военно-медицинской академии им С М Кирова Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VI] Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005 г), на XI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005 г), I первой научно-практической геронтологической конференции с международным участием (Санкт-Петербург, 2005 г), 55-м симпозиуме Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов (Санкт-Петербург, 2006 г), Юбилейной конференции и Первом съезде кардиохирургов Сибирского федерального округа (Новосибирск, 2006 г), VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007 г )

Лечебно-диагностическая тактика профилактики НРС у пациентов с ИБС после коронарного шунтирования внедрена в лечебную и научно-исследовательскую работу I кафедры (хирургии усовершенствования врачей) им П А Куприянова Военно-медицинской академии Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, содержит 47 рисунков и 5 таблиц Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практически t рекомендаций, указателя литературы, содержащего 199 источников (51 отечественный и 148 иностранных)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В период с 2003 по 2007 годы нами в клинике 1 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) им П А Куприянова обследованы в ближайшие и отдаленные сроки после операции 87 больных ИБС У всех исследуемых больных ишемическая болезнь сердца сопровождалась пароксизмальными НРС Профилактика НРС осуществлялась в до-, ингра-и послеоперационном периоде

Все пациенты были разделены на четыре группы В первую группу (п=23) вошли больные, которым с целью профилактики развития НРС в ранние сроки после АКШ назначался препараг кордарон для перорального приема в дозе 600 мг в сугки в течение 5 суток до операции и 10 суток после операции Вторую группу (п=21) составили больные ИБС, которым в течение 5 суток после операции проводилась профилактика НРС посредством временной эпикардиальной электростимуляции (ЭС) обоих предсердий с повышенной часто гой В тргтью группу (п=17) вошли больные, которым до АКШ выполнялась радиочастотная аблация аритмогенного субстрата по поводу различных нарушений ритма сердца Контрольную группу (и=26) составили пациенты, получавшие стандартную терапию ИБС до и после АКШ Возраст больных в рассматриваемых группах составил от 31 до 70 лет

Длительность стенокардитическот о анамнеза к моменту обследования составила от 6 месяцев до 10 лет (в среднем 42 ± 6,1 мес )

Жалобы на сердцебиения и перебои в работе сердца предъявляли 87,8 % больных, у 10 пациентов (12,2 %) НРС протекали бессимптомно

Средняя длительность аритмического анамнеза составила 8,7 ± 0,9 года Лишь у 26 пациентов пароксизмы тахиаритмии были документированы в прошлом данными ЭКГ

В общей структуре НРС доля типичного трепетания предсердий, сопровождающегося фибрилляцией предсердий (ТП-ФП) составила 94,3% Доля пароксизмальной реципрокной ортодромной атриовентрикулярной тахикардии на фоне синдрома WPW и пароксизмальной реципрокной атриовентрикулярной узловой тахикардии составила 2,3% и 3,4% соответственно

Стенокардия II ФК по классификации Канадской ассоциации кардиологов бь-j " диагностирована у 20 (23 %) больных, III ФК - у 44 (50,6 %), IV - у 23 (26,4 %) пациентов Хроническая сердечная

недостаточность (ЫУНЛ) I ФК имела место у 25 (28,8 %) пациентов, II ФК - у 41 (47,1 %), III ФК - у 5 (5,7 %) больных У 16 (18,4 %) проявления ХСН отсутствовали У всех больных по результатам проведенной в клинике селективной многопроекционной коронарографии выявлены атеросклеротические поражения одной или нескольких коронарных артерий (КА) однососудистое поражение диагностировано у 30 (34,3 %), двухсосудистое - у 45 (51,4 %), трехсосудистое - у 12 (14,3 %) обследуемых пациентов Стеноз ствола ЛКА был выявлен у 5 (5,7 %) пациентов Больше половины больных (58,7 %) перенесли один или несколько инфарктов миокарда (ИМ) у 28 (32,1 %) из них в анамнезе отмечен один ИМ, у 18 (21,3 %)- два, у 5 (5,3 %) - три ИМ У 36 (41,3 %) больных ИМ в анамнезе отсутствовал

Сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хронические заболевания органов пищеварения, органов дыхания, мочевыделительной системы и другие) в момент обследования находились в стадии компенсации

Пациенты с сопутствующей патологией клапанного аппарата сердца, постинфарктными аневризмами левого желудочка (ЛЖ), декомпенсированной ХСН и дисфункцией щитовидной железы не включались в данное исследование

Комплекс клинико-инструментальных методов обследования включал лабораторные (общеклинические и биохимические) исследования, электрокардиографию в покое, эхокардиографическое исследование в покое, рентгенографию сердца и легких, суточное мониторирование ЭКГ по методу Холтера (ХМ ЭКГ), пациентам III группы выполнялось эндокардиальное электрофизиологическое исследование как этап хирургической коррекции тахиаритмий Пациентам всех групп выполнялась селективная многопроекционная коронарография

При оценке ЭКГ и ХМ ЭКГ особое внимание обращали на наличие удлинения волны Р, как отражение увеличения времени межпредсердного проведения, наличие суправентрикулярной, желудочковой экстрасистолии и браднкардии, а также пароксизмов суправентрикулярных тахикардий

У 46 (52,9 %) пациентов операция реваскуляризации миокарда была выполнена в условиях нормотермической перфузии и фармакохолодовой кровяной кардноплегии, 41 (47,1 %) пациенту АКШ проводилось без применения аппарата искусственного кровообращения на работающем сердце

Результаты профилактики развития НРС оценивались в сроки от момента операции до момеша выписки больного из стационара (непосредственные результаты) и до 3 лет у 55 (63,2 %) пациентов (отдаленные результаты)

Оценка связи дооперационных, интраоперационных и послеоперационных факторов с развитием НРС после АКШ производилась с помощью однофакторного регрессионного анализа с использованием

Х2-критерия Фишера и t-критерия Стыодента. Для выявления независимых прогностических признаков развития НРС в ранние сроки после AKIII использовался многофакторный регрессионный анализ, выделение значимых признаков осуществлялось с помощью стандартной пошаговой процедуры с включением переменных по F-критерию Фишера.

Для проведения статистического анализа использовался IBM-совместимый компьютер класса Pentium-IV с объемом ОЗУ 256 Мб и тактовой частотой 2400 МГц в стандартной конфигурации. В исследовании использовались пакеты прикладных программ: Statistica for Windows 6.0 -для статистического анализа, MS Office 2003 - для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков.

Результаты исследования.

Непосредственные результаты профилактики нарушений ритма сердца после АКШ.

При сравнительном анализе эффективности различных методов профилактики развития НРС, возникающих после АКШ было установлено, что в первой группе больных частота развития ТП-ФП в ранние сроки после АКШ составила 47,8 % в сравнении с группой контроля (84,6 % (р < 0,05)), во второй группе - 14,3 % (р < 0,01), в третьей - 11,8 % (р < 0,01). Различие между группами II и III были статистически недостоверны (14,3 % против 11,8 %, р > 0,05), однако следует отметить, что у ряда пациентов III группы до АКШ имели место реципрокные тахиаритмии, в отношении которых использование методов, применявшихся у пациентов I и II групп неэффективно (рис. 1).

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Методы профилактики

Рис. 1. Частота развития пароксизмальной ФП и ТП-ФП после коронарного шунтирования при различных методах профилактики: 1 — группа контроля; 2 -профилактика кордароном; 3 - биатриальная электростимуляция; 4 - радиочастотная аблация аритмогенного субстрата.

Методы профилакти

Развитие НРС в раннем послеоперационном периоде характеризовалось нестабильностью клинического течения.

У 49.4 % пациентов нарушения ритма сопровождались клинической симптоматикой, при этом у 27,6 % больных имели место явления общей слабости, головокружения (26,7 %), одышки (21,5 %); у 30,8 % больных на фоне НРС возникли ангинозные боли. В 11,5 % случаев затянувшийся пароксизм ТП-ФП привел к прогрессированию сердечной недостаточности, у 19.2 % больных - к значимым расстройствам центральной гемодинамики, что определило показания к переводу пациентов в отделение кардиореанимации и выполнению неотложной электрической кардиоверсии.

Только в 50,6 % случаев НРС не сопровождались клинической симптоматикой и гемодинамическими расстройствами.

Пик развития нарушений сердечного ритма приходился на вторые (28,7 %) и третьи (25,3 %) сутки раннего послеоперационного периода (рис. 2).

35 30 25 20 15 10 5 0

Рис. 2. Сроки манифестации трепетания - фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде.

Частота развития ТП-ФП после АКШ в условиях ИК (45,6 %) и на работающем сердце (41,5 %) достоверно не отличалась (р > 0,05) (рис. 3).

Наиболее значимыми факторами индукции ТП-ФП служили синусовая брадикардия (45,5 % в I группе и 18,2 % в контрольной группе) и частая сунравентрнкулярная экстрасистолия (27,2 % в I группе, 40,9 % в контрольной группе); во второй группе больных эпизодов синусовой брадисистолии зарегистрировано не было благодаря проведению временной ЭС предсердий. У пациентов III группы за все время наблюдения не было выявлено ни одного пароксизма типичного ТП, которые были пусковыми факторами ФП в остальных группах.

28,3 29,3 26,8

1 w I 1 9 т ¥ 1 !"Н 23,9

Г77-7&"' ш ¡Р ■ Ii 17,417,1

ш ЩАЛ iP Ш ШАЪ'

8.7 7,3 8,7 9,8 8,7 7,3

¡Ü iÄ И™ 4'3 2,4

iir i ■ Bin

1 2 3 4 5 6 >6

Сутки

Щ ИК ЕЯ без ИК

ИК Без ИК

Рис. 3. Частота развития трепетания - фибрилляции предсердий после аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце.

Было установлено, что на вероятность развития НРС и состояние внутрисердечной и общей гемодинамики при их возникновении оказывает влияние наличие 2 и более ИМ в анамнезе (чувствительность 85 %, специфичность 80 %, диагностическая надежность 81 %) и длительность ИБС более 5 лет (чувствительность 82 %, специфичность 82 %, диагностическая надежность 83 %) (рис. 4).

|»им —♦— ТП-ФП|

Рис. 4. Частота развития трепетания - фибрилляция предсердий в зависимости от количества инфарктов миокарда в анамнезе; 1 - без ИМ; 2 - 1 ИМ; 3-2 ИМ; 4-3 ИМ.

Кроме того, в группе пациентов, которым АКШ выполнялось в условиях ИК, на частоту развития НРС в послеоперационном периоде

влиял возраст более 60 лет (чувствительность 91 %, специфичность 67 %, диагностическая надежность 75 %). Трепетание-фибрилляция предсердий в старшей возрастной группе больных развилась в 100 % случаев (рис. 5).

40

100 90 80 70 60 ^ 50 е 40 ¡Е 30 20 10 о

4145 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70

Возраст, J

ШШ Количество операций с И К » ТП-ФП

Рис. 5. Частота развития трепетания - фибрилляции предсердий в группе больных, оперировапных в условиях ИК в зависимости от возраста.

Также было отмечено, что исходно сниженная сократительная способность левого желудочка достоверно влияла на частоту развития НРС и нестабильность гемодинамики на фоне нарушений ритма сердца (рис. 6).

1 2 3

ФВ, %

МФВ --♦—ТП-ФП

Рис.6. Частота развития трепетания - фибрилляции предсердий в группе больных, оперированных в условиях ИК в зависимости от исходных показателей фракции выброса: 1 ФВ менее 40 %; 2 - ФВ от 40 до 50 %; 3 - ФВ более 50 %.

Чувствительность признака составила 63 %, специфичность 72 %, диагностическая надежность 69 %. Значение исходной фракции выброса (ФВ) ЛЖ до операции с ИК варьировала в пределах от 31 % до 67 % (в среднем 45,49 % ± 1,9 %). При этом ФВ менее 40 % имела место у 13 больных (28,3 %), от 40 % до 50 % - у 25 (54,3 %) и нормальная ФВ наблюдалась у 8 (17,4 %) пациентов. Пароксизмы тахисистолической ТП-ФП в послеоперационном периоде были зарегистрированы у 8 (61,5 %) пациентов с ФВ менее 40 %, у 10 (40 %) с ФВ от 40 до 50 % и у 3 (37,5%) с нормальными показателями сократимости ЛЖ.

При сопоставлении результатов реааскуляризации коронарного русла и частоты развития НРС после операции установлено, что шунтирование трех и более коронарных артерий коррелирует с ростом частоты развития НРС (чувствительность 69 %, специфичность 91 %, диагностическая надежность 72 %) (рис. 7).

Количество шунтов Количество операций, % —♦— ТП-ФП~|

Рис. 7. Частота развития трепетания - фибрилляции предсердий в группе больных, оперированных в условиях ИК в зависимости от количества реваскуляризированных артерий.

Реваскуляризация одной КА была выполнена 6(13 %) пациентам, при этом ТП-ФП развилась лишь у 1-го больного (1(3,6 %). Шунтирование двух КА было выполнено у 28 (60,9 %) больных. В этих случаях ТП-ФП имела место у 12 (42,9 %) больных. При шунтировании трех КА у 8 (17,4 %) пациентов пароксизмы НРС были зарегистрированы у 5 (62,5 %) больных, при шунтировании четырех КА - у 3 (75 %) больных.

В группе больных, у которых имели место НРС после операции, длительность ИК вставила 112,3±9,5 минут, тогда как в группе больных без НРС - 96,6±7,2 минут (р<0,03). Время аноксии миокарда составило

69,1±6,7 минут и 47,4±4,5 минут соответственно (р<0,05) Выявлены значения продолжительности ИК > 130 минут и время пережатия аорты > 67 минут, позволяющие прогнозировать развитие НРС в ранние сроки после АКШ (чувствительность 76 %/65%, специфичность 75 %/76 %, диа1 ностическая надежность 74 %/80 %)

При сравнительном анализе поверхностной ЭКГ до операции и развитием НРС в раннем послеоперационном периоде обнаружено, чго увеличение длительности и дисперсии Р - волны влияет на частоту 1П-ФП после операции В группе пациентов, у которых имела место ТП-ФП в ранние сроки после АКШ длина Р - волны в I отведении до операции составляла от 76 до 120 мс (в среднем 96,6 ± 10 мс), в отведении VI - от 79 до 125 мс (в среднем 95,5 ± 14 мс) (р = 0,02), тогда как в группе бочьных без НРС после операции тот же показатель составил в I отведении от 70 до 105 мс (в среднем 85,7 ± 15 мс), в отведении VI - от 70 до 108 мс (в среднем 85,5 ± 16 мс) (р < 0,01)

Было определено пороговое зна«ние длительности волны Р >100 мс и дисперсии волны Р >40 мс, которые позволяли прогнозировать развитие 1П-ФП после АКШ с чувствительностью 73 %/84 %, специфичностью 67 %/75 % и диагностической надежностью 69 %/80 %

Сравнительный анализ непосредственных результатов профилактики развития НРС в ранние сроки посте АКШ продемонстрировал, что благоприятное течение послеоперационного периода у больных, которым проводилась профилактика развития НРС, проявлялось в более стабильном клиническом течении и более коротких сроках пребывания в отделениях кардиореанимации и интенсивной терапии, а также продолжительности всего послеоперационного периода, который был в среднем в 1,5 раза короче, чем в контрольной группе больных (табл 1)

Таблица 1

Сроки стационарного лечения бочьных после операции Группы больных

Все группы больны 4 С синусовым ритмом С трепет анием-фибрилпяцией предсердий

Среднее значение, суток, (М±т) 11,6 ±2,4 9,2 ±2,1 15,4 ±4,7

Послеоперационные осложнения (прогрессирование сердечной недостаточности и расстройства общей гемодинамики на фоне НРС) в группе контроля встречались вдвое чаще, чем у остальных пациентов При этом указанные осложнения привели к летальному исходу в раннем послеоперационном периоде одного больного первой группы (послеоперационная летальность 1,15 %) Причиной смерш была прогрессирующая сердечно - сосудистая недостаточность на фоне острого нарушения мозювого кровообращения по ишемичсскому типу в бассейне средней мозговой артерии

Таким образом, НРС, возникшие в р.шнем послеоперационном периоде в половине всех случаев (49 4 %) сопровождались клинически нестабильным течением Наличие в анамнезе 2-х и более ИМ, сниженная сократительная способность ЛЖ увеличивали частоту развития ТП-ФП, при этом пароксизмы тахиаритмий сопровождались дестабилизацией гемодинамики в виде прогрессирования сердечной недостаточности у 3 (11,5 %) больных Это требовало дополнительных методов и препаратов интенсивной терапии, у 5 пациентов (19,2 %) выраженная гипотензия определила показания к выполнению I еотложных мероприятий интенсивной терапии с использованием электрической кардиоверсии

Сравнительный анализ непосредственных результатов профилактики нарушений сердечного ритма определил необходимость ее проведения у пациентов с выявленными прогностическими признаками в дооперационном периоде Наибольшей клинической эффективностью обладали временная электростимупяция предсердий и превентивная радиочастотная катетерная аблация аритмогенного субстрата При этом выполнение на дооперационном этапе радиочастотной катетерной аблации по поводу пароксизмальных реципрокных атриовентрикулярных гахикардий обладает эффективностью, приближающейся к 100 %, и избавляет от необходимости сочетанной коррекции органической патологии сердца и НРС, что существенно уменьшает время аноксии миокарда и общее время ИК

Отдаленные результаты профилактики нарушений ритма сердца после АКШ.

Отдаленные результаты проелгжены у 55 больных Средний срок наблюдения составил 17,32 ± 1,16 месяцев (от 6 месяцев до 3 лет) В этот период летальных исходов в данной группе пациентов не наблюдалось Повторных ИМ не зарегистрировано ни у одного из больных У 25 (45,5 %) пациентов при обследовании верифицирована стенокардия I ФК, у 26 (47,2 %) - II ФК, у 4 (7,3 %) - III ФК по классификации Канадской ассоциации кардиологов

Проба с физической нагрузкой у 47 (85,5 %) пациентов была отрицательной, у 8 (14,5 %) регистрировались изменения реполяризации по ишемическому типу, сопровождавшиеся дискомфортом в области сердца Толерантность к физической нагрузке колебалась от 75 до 150 Ватт

На момент обследования 25 больных (45,5 %) получали ААТ, причем у 21 больного (84 %) она была эффективной У 3 больных (12 %) обнаружена недостаточная эффективность ААТ, у одного пациента -возникла необходимость в выполнении хирургической коррекции НРС -радиочастотной катетерной аблации правого каватрикуспидального истмуса по поводу типичного ТП с одномоментной имплантацией двухкамерного частотно-адаптивно! о постоянного

электрокардиостимулятора с алгоритмами антитахикардитической стимуляции

30 пациентов (54,5 %) не принимали антиаритмические препараты Из них у 21 пациента (70 %) зарегистрированы частые пароксизмы ТП-ФП, сопровождающиеся выраженной клинической симптоматикой и гемодинамическими расстройствами Радиочастотная катетерная аблация по поводу типичного ТП была выполнена у 90,5 % пациентов этой группы У 2-х больных, отказавшихся от оперативного лечения, в течение года пароксизмальная форма ТП-ФП трансформировалось в постоянную нормосистолическую форму ФП

Таким образом, сравнительный анализ различных методов профилактики НРС показал, что оптимальным является метод, подобранный с учетом значимости прогностических признаков развития НРС, а также характера аритмий, имеющихся у больных Радиочастотная аблация субстрата аритмии является методом выбора при пароксизмальных реципрокных НРС, поскольку позволяет радикально и высокоэффективно корригировать подобные нарушения ритма, обеспечивая безопасность операций на открытом сердце

ВЫВОДЫ

1 Независимыми прогностическими признаками развития нарушений ритма сердца, возникающих после коронарного шунтирования, являются до операции - возраст старше 60 лет, длительность Р - волны более 100 мс, дисперсия Р - волны более 40 мс, фракция выброса левого желудочка менее 40 %, наличие 2-х и более инфарктов миокарда в анамнезе, интраоперационно - время искусственного кровообращения более 130 мин и время пережатия аорты более 67 мин, шунтирование трех и более коронарных артерий

2 Частота развития трепетания предсердий, сопровождающегося фибрилляцией предсердий, после коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце достоверно не отличается (45,6 % против 41,5 %)

3 При использование антиаритмического препарата III класса кордарока частота развития трепетания предсердий, сопровождающегося фибрилляцией предсердий, составила 47,8 % в сравнении с пациентами группы контроля, получавшими бета - адреноблокаторы (84,6 %) В группах пациентов, которым проводилась временная электростимуляция предсердий и выполнялась превентивная радиочастотная аблация аритмогенного субстрата, трепетание предсердий, сопровождающееся фибрилляцией предсердий, в ранние сроки после коронарного шунтирования регистрировалось в 14,3 % и 11,8 % соответственно При этом каких-либо побочных эффектов методик выявлено не было

4 Осуществление профилактики развития нарушений ритма сердца существенно уменьшает продолжительность послеоперационного периода, сокращая, таким образом затраты на лечение

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для выявления пациентов с высоким риском развития нарушений ритма сердца, прогнозирования и своевременного предотвращения этого осложнения в ранние сроки после аорто <оронарного шунтирования рекомендуется проводить комплексное обследование с использованием современных диагностических методов (суточное мониторирование сердечного ритма по методу Холтера, эхокардиография)

2 С целью профилактики нарушений ритма сердца после аортокоронарно!о шунтированш у пациентов с высоким риском развития аритмий необходимо использовать антиаритмический препарат III класса кордарон При наличии противопоказаний к его применению целесообразно в раннем послеоперационном периоде проводить временную электростимуляцию предсердий с повышенной частотой

3 При выявлении в дооперационном периоде пароксизмальных реципрокных тахиаритмий рекомендуется на этапе предоперационной подготовки выполнять эндокардиальное электрофизиологическое исследование и радиочастотную аблацию аритмогенного субстрата

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Диденко М В Нефармакологические методы лечения нарушений ритма сердца / Диденко М В , Хубулава Г Г , Голубева JI В , Шорохов К Н , Агасиян А JI, Скигин И О , Абрамов М JI, Петрова С В // Вестник Российской Военно-медицинской академии приложение 2005 №1 (13) Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» - СПб, 2005 -С 339- 340

2 Диденко М В Лечение типичного трепетания предсердий, сопровождающегося фибрилляцией предсердий / Диденко М В, Шорохов К Н , Агасиян А Л , Скигин И О , Петрова С В // Сердечнососудистые заболевания - Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева том 6 №5 2005 Тезисы докладов и сообщений XI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов - Москва, 2005 -С 95

3 Хубутава Г Г Радиочастотная катетерная аблация в лечении тахиаритмий у лиц пожилого возраста / Хубулава Г Г , Козлов К Л , Диденко М В , Шорохов К II, Агасиян А Л , Абрамов М Л , Скигин И О //I научно-практическая геронтологическая конференция с международным участием, посвященная памяти Э С Пушковой Тезисы докладов -Санкт-Петербург, 2005 С 125

4 Хубулава Г Г Фибрилляция предсердий после коронарного шунтирования / Хубулава Г Г , Дидгнко М В , Шорохов К Н, Скигин И О // Пятые научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е Н Мешалкина с международным у час гнем (Юбилейная конференция и Первый съезд кардиохирургов Сибирского федерального округа) Тезисы докладов - Новосибирск, 2006 - С 116

5 Khubulava G Atrial fibrillation after САВСт / Khubulava G , Didenko M , Skyghm I, Shorochov С // Abstracts for The European Society for Cardiovascular Surgery 55 th International Congress - Saint-Petersburg, 2006 -P S 168

6 Didenko M V Radiofrequency ablation typical atrial flutter accompanied by atrial fibrillation after open heart surgery / Didenko M V , Khubulava G G , Shorokhov К N , Skigin I О // Abstracts for The European Society for Cardiovascular Surgery 55 th International Congress - SamtPetersburg, 2006 -P S 1*69

7 Хубулава Г Г Современные методы лечения нарушении ритма сердца и профилактики внезапной сердечной смерти / Хубутава Г Г , Диденко М В , Шорохов К Н , Скигин И О // Вестник Российской Военно-медицинской академии приложение 2007 №1 (17) Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» - СПб , 2007 - С 28-36

Формат 60x84 У Заказ № 74 8

Подписано в печать 15 10 07

Объем 1 п л__Тираж 10» экз

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Актуальность проблемы.

ИБС является одним из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы во всех экономически развитых странах. По данным различных проспективных исследований, ИБС страдают около 5-8 % мужчин в возрасте от 20 до 44 лет и 18 - 24.5 % - в возрасте от 45 до 69 лет. Распространенность ИБС у женщин несколько меньше и в старшей возрастной группе обычно не превышает 13-15 %. На долю ИБС приходится более половины всех смертей от сердечно-сосудистых заболеваний. В РФ отмечается один из наиболее высоких в Европе показателей распространенности и смертности населения от ИБС. В настоящее время наиболее высокие показатели заболеваемости ИБС в РФ регистрируются в Северо-Западном Федеральном Округе - около 8000 на 100 тысяч населения, тогда как в среднем по РФ этот показатель колеблется в районе 4000.

Следует учитывать также большую социально-экономическую значимость ИБС, которая приводит к относительно ранней потере трудоспособности и инвалидизации больных.

Одним из основных методов лечения ИБС на сегодняшний день является аортокоронарное шунтирование (АКШ). Несмотря на бурное развитие эндоваскулярных методов коррекции коронарного кровотока, АКШ остается операцией выбора при лечении тяжелых форм ИБС.

Одним из наиболее частых и, нередко, жизнеопасных осложнений кардиохирургических операций, в частности АКШ, являются нарушения ритма сердца (НРС) [63, 66, 133].

Возникновение НРС в ранние сроки после операции приводит к дестабилизации гемодинамики, повышении функционального класса хронической сердечной недостаточности (ХСН), что может потребовать продолжения инотропной поддержки, применения внутриаортальной баллонной контрпульсации, временной электрокардиостимуляции. Возникая в раннем послеоперационном периоде, НРС снижают сердечный выброс. Отсутствие гемодинамического вклада предсердий в систолу желудочков нередко провоцирует развитие относительной коронарной недостаточности, что, в свою очередь может приводить к острому коронарному синдрому и, как закономерное следствие, развитию жизнеопасных желудочковых нарушений ритма. Также развитие НРС может приводить к тромбоэмболическим осложнениям; острые нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу, развивающиеся на фоне НРС, по данным литературы встречаются в 1-6 % случаев после АКШ. Кроме того, возникновение НРС существенно увеличивает сроки нахождения пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии, что отражается на общей продолжительности госпитализации больного и, соответственно, значительно увеличивает стоимость лечения [61].

Цель исследования: Разработать оптимальную тактику профилактики развития НРС у больных ИБС в ранние сроки после АКШ. Задачи исследования:

1. Выявить прогностические признаки развития различных нарушений ритма, возникающих в ранние сроки после хирургической реваскуляризации миокарда.

2. Провести сравнительный анализ частоты развития суправентрикулярных НРС после АКШ в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце.

3. Оценить эффективность и безопасность антиаритмической терапии, временной эпикардиальной электростимуляции предсердий, радиочастотной катетерной аблации аритмогенного субстрата в профилактике развития нарушений ритма сердца после коронарного шунтирования.

4. Провести сравнительный анализ сроков стационарного лечения после операции у пациентов без аритмий и больных, у которых в раннем послеоперационном периоде манифестировали НРС и доказать экономические преимущества профилактики нарушений ритма сердца.

Научная новизна исследования:

Выявлены достоверные признаки, прогнозирующие развитие НРС в раннем послеоперационном периоде после коронарного шунтирования.

Проведен анализ нарушений сердечного ритма, сопровождающих ранний послеоперационный период у больных ИБС после коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения (ИК) и на работающем сердце.

Определены и обоснованы необходимость и принципы выбора метода профилактики нарушений ритма сердца в зависимости от наличия прогностических признаков в дооперационном периоде, возраста пациента, методики выполнения оперативного вмешательства, наличия сопутствующей патологии.

Проанализирована длительность раннего послеоперационного периода у больных после коронарного шунтирования при благоприятном клиническом течении и развитии нарушений сердечного ритма. Установлено, что развитие НРС после АКШ достоверно увеличивает сроки стационарного лечения этой категории больных.

Практическая значимость работы:

1. Данные, полученные в результате исследования, дают возможность прогнозировать развитие НРС в ранние сроки после АКШ в условиях ИК и на работающем сердце.

2. Разработана оптимальная тактика профилактики развития НРС, возникающих в раннем послеоперационном периоде у пациентов после АКШ.

Положения, выносимые на защиту: 1. Стандартные методы клинико-инструментального обследования обладают высокой степенью надежности в определении риска развития суправентрикулярных НРС у больных ИБС после коронарного шунтирования.

2. Антиаритмический препарат III класса кордарон и биатриальная ЭС предсердий с повышенной частотой наиболее эффективны в профилактике развития нарушений ритма после хирургической реваскуляризации по сравнению с бета - адреноблокаторами.

3. Радиочастотная аблация аритмогенного субстрата является методом выбора при пароксизмальных реципрокных НРС, поскольку позволяет радикально и высокоэффективно корригировать подобные нарушения ритма, обеспечивая безопасность операций на открытом сердце и стабильное клиническое течение раннего послеоперационного периода.

Реализация работы.

Научные положения, выводы, рекомендации, содержащиеся в диссертационном исследовании, нашли свое применение в повседневной лечебной работе и учебном процессе в клинике 1 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) им. П.А.Куприянова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005 г.), на XI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005 г.), I первой научно-практической геронтологической конференции с международным участием (Санкт-Петербург, 2005 г.), 55-м симпозиуме Европейского общества сердечнососудистых хирургов (Санкт-Петербург, 2006 г.), Юбилейной конференции и Первом съезде кардиохирургов Сибирского федерального округа (Новосибирск, 2006 г.), VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007 г.).

Лечебно-диагностическая тактика профилактики НРС у пациентов с ИБС после коронарного шунтирования внедрена в лечебную и научно-исследовательскую работу I кафедры (хирургии усовершенствования врачей) им. П.А.Куприянова Военно-медицинской академии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, который содержит 47 рисунков и 5 таблиц. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 199 источников (51 отечественный и 148 иностранных).

ВЫВОДЫ

1. Независимыми прогностическими признаками развития нарушений ритма сердца, возникающих после коронарного шунтирования, являются: до операции - возраст старше 60 лет, длительность Р - волны более 100 мс, дисперсия Р - волны более 40 мс, фракция выброса левого желудочка менее 40 %, наличие 2-х и более инфарктов миокарда в анамнезе; интраоперационно - время искусственного кровообращения более 130 мин и время пережатия аорты более 67 мин, шунтирование трех и более коронарных артерий.

2. Частота развития трепетания предсердий, сопровождающегося фибрилляцией предсердий, после коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце достоверно не отличается (45,6 % против 41,5 %).

3. При использование антиаритмического препарата III класса кордарона частота развития трепетания предсердий, сопровождающегося фибрилляцией предсердий, составила 47,8 % в сравнении с пациентами группы контроля, получавшими бета - адреноблокаторы (84,6 %). В группах пациентов, которым проводилась временная электростимуляция предсердий и выполнялась превентивная радиочастотная аблация аритмогенного субстрата, трепетание предсердий, сопровождающееся фибрилляцией предсердий, в ранние сроки после коронарного шунтирования регистрировалось в 14,3 % и 11,8 % соответственно. При этом каких-либо побочных эффектов методик выявлено не было.

4. Осуществление профилактики развития нарушений ритма сердца существенно уменьшает продолжительность послеоперационного периода, сокращая, таким образом затраты на лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления пациентов с высоким риском развития нарушений ритма сердца, прогнозирования и своевременного предотвращения этого осложнения в ранние сроки после аортокоронарного шунтирования рекомендуется проводить комплексное обследование с использованием современных диагностических методов (суточное мониторирование сердечного ритма по методу Холтера, эхокардиография).

2. С целью профилактики нарушений ритма сердца после аортокоронарного шунтирования у пациентов с высоким риском развития аритмий необходимо использовать антиаритмический препарат III класса кордарон. При наличии противопоказаний к его применению целесообразно в раннем послеоперационном периоде проводить временную электростимуляцию предсердий с повышенной частотой.

3. При выявлении в дооперационном периоде пароксизмальных реципрокных тахиаритмий рекомендуется на этапе предоперационной подготовки выполнять эндокардиальное электрофизиологическое исследование и радиочастотную аблацию аритмогенного субстрата.