Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Прогнозирование и профилактика кардиоваскулярной патологии коренных малочисленных народов Севера Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

На правах рукописи

005011072

КУДРЯШОВА Виктория Евгеньевна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ КОРЕННЫХ МАЛОЧИСЛЕННЫХ НАРОДОВ СЕВЕРА ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА - ЮГРЫ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 НДР 2012

Тюмень-2012

005011072

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа - Югры»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Попова Марина Алексеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Сафиуллина Земфира Мидхатовна, ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

доктор медицинских наук,

профессор Чичерина Елена Николаевна,

ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Томск.

Защита состоится «_______________________________________________»_2012 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.101.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, д. 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тюменской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «_____» февраля 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

О.И. Фролова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Коренные малочисленные народы Севера представляют исключительно важную в историческом, биологическом и социальном отношении группу жителей Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (ХМАО - Югры). Они характеризуются способностью сохранять сложившиеся места поселения, а их образ жизни ограничен определенной территорией.Эволюционно у коренных жителей Севера, при условии соблюдения традиционного образа жизни, развитие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) не характерно (Хаснулин В.И. с соавт., 2004).

Вместе с тем, анализ результатов научных исследований подтверждает тот факт, что, несмотря на многовековое приспособление народов Севера к климатогеофизическим факторам, воздействие научно-технического прогресса и негативное действие социально-обусловленного стресса привели к формированию дизадаптивных нарушений, снизилась устойчивость к заболеваниям (Труфакин В.А., Манчук В.Т., 1997, 2010; Панин JI.E., 2010).

По данным Управления медицинской статистики и информатики Департамента здравоохранения ХМАО - Югры в последнее десятилетие в целом по округу среди представителей коренных малочисленных народов Севера (КМНС) отмечался рост болезненности по классу болезней системы кровообращения.

В начале 50-х годов прошлого века в практику введена концепция факторов риска (ФР), влияющих на показатели заболеваемости и смертности, в частности от ССЗ (Шальнова С.А. с соавт., 2004,2005; Thomsen T.F. et al., 2002). В последние годы эксперты ВОЗ выделили семь ФР, достоверно повышающих смертность населения в европейских странах; артериальная гипертензия (АГ), гиперхолестеринемия, курение, ожирение, низкое потребление овощей и фруктов, гиподинамия и чрезмерное потребление алкоголя (Assessment of National Capacity for Non-commucable Disease Prevention and Control 2001; WHO/Europe, HFA Database, 2002; Surveillance of Risk Factors related to noncommunicable diseases 2003; World Sales IMS, 2007).

Также получены доказательства того, что путем целенаправленного лечебного и профилактического вмешательства, в первую очередь в отношении перечисленных ФР, можно снизить сердечно-сосудистую заболеваемость и предупредить преждевременную смертность населения (WHO/Europe, 2006). В то же время, в разных странах приоритеты этих факторов меняются. При составлении лечебно-профилактических программ в конкретной группе населения необходимо учитывать какое име-

ет место сочетание известных ФР и должна быть установлена приоритетность вклада каждого из них (Оганов Р.Г., Шальнова С.А., 2008).

Для проведения эффективных профилактических мер необходимы критерии прогнозирования кардиоваскулярной патологии на основании выявления определяющих ФР ее развития у коренных малочисленных народов Севера с учетом условий проживания.

Цель исследования

Прогнозирование и профилактика кардиоваскулярной патологии у представителей коренных малочисленных народов Севера Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Задачи исследования

1. Оценить структуру сердечно-сосудистой патологии и кардиомета-болический риск у представителей коренных малочисленных народов Севера ХМАО - Югры на основании ретроспективного анализа.

2. Определить частоту встречаемости и распространенность традиционных факторов риска (возраст, пол, артериальная гипертензия, повышенная масса тела, дислипидемия, курение, употребление алкоголя), суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE у представителей коренных малочисленных народов Севера (КМНС) Сургутского района ХМАО - Югры с учетом условий проживания (родовые угодья, организованное поселение).

3. Провести длительное проспективное наблюдение развития сердечно-сосудистых событий у представителей коренных малочисленных народов Севера.

4. Разработать критерии прогнозирования сердечно-сосудистых событий с учетом особенностей влияния традиционных факторов риска на развитие артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца у коренных малочисленных народов Севера ХМАО - Югры.

5. Разработать дифференцированные меры профилактики развития кардиоваскулярной патологии в группах риска среди коренных малочисленных народов Севера ХМАО - Югры на основании кластерного и факторного анализа.

Научная новизна

Впервые на основе длительного проспективного шестилетнего, наблюдения оценен кардиометаболический риск у представителей коренных малочисленных народов Севера Сургутского района ХМАО - Югры (восточной группы ханты).

Впервые оценен преморбидный фон и изучено значение комбинации традиционных факторов риска в развитии патологических морфофункциональных изменений сердечно-сосудистой системы у представителей коренных малочисленных народов Севера Сургутского района Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Выделены кластеры факторов риска у восточных ханты, проживающих в сельской местности и родовых угодьях в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре.

Разработаны критерии выделения группы риска для проведения дифференцированной первичной профилактики кардиоваскулярной патологии у представителей коренных малочисленных народов Севера ХМАО - Югры, проживающих в разных условиях, с учетом особенностей кардиометаболических нарушений.

Практическая значимость работы

Теоретические аспекты исследования распространенности традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди представителей коренных малочисленных народов Севера ХМАО - Югры в зависимости от пола, возраста, условий проживания дополняют имеющиеся сведения об особенностях развития заболеваний сердечно-сосудистой системы у аборигенов Севера.

Предложены конкретные рекомендации по прогнозированию и дифференцированному подходу к профилактике сердечно-сосудистой патологии у аборигенов Севера Сургутского района ХМАО - Югры.

Определены направления первичной профилактики кардиоваскулярной патологии ханты с учетом кардиометаболического профиля и условий проживания (в организованном поселении, родовых угодьях).

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. В'формировании сердечно-сосудистой патологии среди представителей коренных малочисленных народов Севера ХМАО - Югры существенную роль играют факторы: принадлежность к женскому полу, возраст, изменение условий проживания. Течение сердечнососудистых заболеваний характеризуется высокой распространенностью хронической сердечной недостаточности.

2. В популяции народности ханты Сургутского района среди традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний ведущее место занимают чрезмерное потребление алкоголя и никотиновая зависимость. Изменение условий проживания - уход от традиционного уклада жизни, ведет к формированию метаболического синдрома среди женщин.

3. При прогнозировании сердечно-сосудистого риска среди представителей коренных малочисленных народов Севера целесообразно использовать шкалу SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) с поправкой на коэффициент, характеризующий степень потребления алкоголя. В качестве вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений необходимо использовать медикаментозные препараты, не метаболизирующиеся в печени вследствие высокой степени алкоголизации восточных ханты, проживающих на территории Сургутского района ХМАО - Югры.

Внедрение в практику. Материалы исследования внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений ХМАО - Югры. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе факультета последипломного образования медицинского института Сургутского государственного университет.

Апробация работы. Основные результаты исследований доложены на Окружной конференции молодых ученых «Наука и инновации XXI века» (Сургут, 2006, 2008, 2009, 2010, 2011); Окружной научно-практической конференции «Избранные вопросы практической кардиологии» (Сургут, 2007); V Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010); расширенном заседании кафедры госпитальной терапии Сургутского государственного университета ХМАО - Югры 24 декабря 2011 г.; экспертном совете Тюменской государственной медицинской академии.

Публикации по теме диссертации. По материалам исследования опубликовано 13 научных работ, из них 4 в изданиях рекомендованных перечнем ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 161 источник, из них 113 отечественных и 48 зарубежных. Работа иллюстрирована 13 рисунками и содержит 50 таблиц.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в Сургутском государственном университете.

Объект исследования - представители коренных малочисленные народы Севера - главным образом, восточные ханты, проживающие на территории Сургутского района ХМАО - Югры.

Критерии включения: представители народности ханты, жители Сургутского района в возрасте 18 лет и старше.

Критерии исключения: беременные женщины, сопутствующие онкологические заболевания

Дизайн исследования включал 3 этапа (рис. 1):

1-й этап исследования: ретроспективный анализ особенностей течения сердечно-сосудистой патологии (АГ, ишемической болезни сердца (ИБС)) у представителей коренных малочисленных народов Севера (КМНС), прошедших стационарное лечение в терапевтических отделениях Сургутской окружной клинической больницы в период с 2000 по 2004 годы.

Изучали и анализировали традиционные для развития ССЗ ФР -возраст, пол, АД > 140/90 мм рт. ст., ИМТ > 25 кг/м2, дислипидемия, курение, употребление алкоголя. Показатели оценивали с учетом возраста, половых различий, условий проживания. По возрасту обследованные были распределены согласно классификации ВОЗ: 18-44 года - молодой возраст, 45-59 лет - зрелый возраст, 60-74 лет - пожилой возраст, 75-89 -старческий возраст, 90 и старше - возраст долгожителей. Условия проживания определены как городские, сельские, родовые угодья.

При статистическом анализе, на основании заключительных диагнозов при выписке из стационара и данных клинико-лабораторных исследований были определены ведущие факторы риска для развития АГ и ИБС у представителей коренных малочисленных народов Севера ХМАО - Югры.

2-й этап исследования: в популяции ханты Сургутского района ХМАО - Югры, наблюдаемых в МБУЗ «Русскинская амбулатория» в 2005 году проведено одномоментное углубленное обследование в рамках медицинского осмотра с изучением и оценкой распространенности и частоты встречаемости ведущих ФР ССЗ с учетом пола и условий проживания. При анализе ФР по условиям проживания выделены группы жителей организованного поселения (сельские) и жителей родовых угодий (сохранивших традиционные условия проживания). Проведено проспективное шестилетнее наблюдение группы представителей коренных малочисленных народов Севера, включенных в исследование, проживающих на территории обслуживания МБУЗ «Русскинская амбулатория» Сургутского района ХМАО - Югры, при котором оценивали первичную заболеваемость сердечно-сосудистой патологией и вклад распространенных в данной популяции ФР в каждом новом случае ССЗ.

3-й этап исследования: кластерный, факторный и дискриминантный анализ для определения дифференцированного подхода к проведению профилактических мероприятий по снижению кардиоваскулярной патологии коренных малочисленных народов Севера, проживающих на территории ХМАО - Югры с учетом особенностей кардиометаболиче-ского профиля и условий проживания.

Прошедшие углублённое амбулаторное обследование ■■ " ■ л=167 ■ ■

(93 женщины, 74 мужчины)

проспективное наблюдение 2005-2011г

«Ретроспективный анализ особенностей течения АГ, ИБС у представителей КМНС ХМАО-Югры(п=60):

«изучение значения традиционных ФР для развития ССЗ в зависимости от пола, возраста, условий проживания; определение ведущих из них

| • Изучение распространенности и частотывстречаемости веду щи х\ ФР для развития АГ, ИБС

• Проспективное наблюдение популяции народности ханты Сургутского района ХМАО-Югры в зависимости от пола, возраста, условий проживания (п=1б7)

«Анализ первичной заболеваемости ССЗ за 6 лет наблюдения.

• Оценка значения распространенных в данной популяции ФР в каждом новом случае СС5

• Разработка критериев прогнозирования и дифференцированных мер профилактики развития кардиоваскулярной патологии коренных малочисленных народов Севера ХМАО-Югры

Рис. 1. Объект и дизайн исследования

Методы исследования

Метод опроса. Анамнез курения оценивали для каждого обследуемого как присутствующий или отсутствующий фактор. Критерием оценки количества потребляемого алкоголя использовался пересчет разового приема алкоголя респондента на чистый этанол: критерием чрезмерного потребления алкоголя считалось употребление различных спиртных напитков в пересчете на чистый этанол у женщин свыше 20 г в сутки, у мужчин - свыше 30 г в сутки.

Клиническое обследование. Производили взвешивание, измерение роста, измерение объема талии (ОТ), объема бедер (ОБ), измерение артериального давления (АД) по стандартной методике по рекомендациям ВНОК (2004). Рассчитывали индекс массы тела Кетле (ИМТ) = масса тела, кг/ рост, м2 (кг/м2), индекс отношения ОТ к ОБ. Результаты измерения ОТ, расчета ИМТ оценивали с использованием критериев для диагностики метаболического синдрома, рекомендованных ВНОК (2009).

Уровень АД оценивали с использованием критериев, рекомендованных ВНОК (2004, 2010).

Лабораторное обследование. Исследовали показатели биохимического анализа крови (общий холестерин, креатинин, глюкоза). Гиперхоле-стеринемией считали общий холестерин более 5,0 ммоль/л. Рассчитывалась скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по MDRD формуле (мл/мин/1,73 м2) = 186 х (креатинин/88, мкмоль/л)'1,154 х (возраст, лет)"0,203; для женщин результат умножался на 0,742. Гипергликемией плазмы крови натощак считали глюкозу более 5,5 ммоль/л.

Инструментальное обследование. Электрокардиографическое исследование проводили на аппарате фирмы «Shiller Cardiovit-2» (Switzerland). Эхокардиографические показатели исследовали с помощью аппаратов ультразвукового исследования «Acuson Sequoja» (USA) по стандартной методике с учетом рекомендаций Американского эхокардиографического общества.

Методы прогнозирования. Шкала SCORE, многофакторный анализ, дискриминантный анализ.

Методы статистического анализа. Статистическая обработка проведена с использованием программ «Statistica 8.0.», «Biostat 4.03». Рассчитывали среднюю величину показателей (М), стандартное отклонение (SD). Межгрупповые различия количественных признаков определены с помощью непарного критерия Стьюдента (t); критерия Крускала-Уоллиса, качественных признаков - с помощью критерия %2, точного критерия Фишера. Различия считали статистическими значимыми при р<0,05. Вклад метаболических факторов в кардиоваскулярный риск определяли с помощью многофакторного анализа: кластерного анализа методами построения деревьев классификации и К-средних, факторного анализа методом главных компонент. При прогнозировании использован пошаговый дискриминантный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Структура сердечно-сосудистой патологии и кардиометаболический профиль коренных малочисленных народов Севера, имеющих сердечно-сосудистые заболевания (ретроспективный анализ)

За период с 2000 по 2004 года в терапевтические отделения СОКБ госпитализировано 60 представителей КМНС в возрасте от 23 до79 лет, из них 53 составили ханты, 4 - манси, 3 - ненцы (табл. 1).

• Таблица 1

Клиническая характеристика представителей коренных малочисленных народов Севера ХМАО - Югры, госпитализированных с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Показатель Всего КМНС (п=60)

Возраст, лет 54,87 ± 12,63

женщины, абс. (%) 42 (70,0%)

Возраст женщин, лет 55,8 ± 11,9

мужчины, абс. (%) 18(30,0%)

Возраст мужчин, лет 52,5 ± 14,1

Условия проживания, абс. (%) городские сельские родовые угодья 17(28,3%) 33 (55,0%) 10(16,7%)

Артериальная гипертензия, абс. (%) впервые выявленная АГ ранее диагностированная 32 (53,3%) 28 (46,7%)

Ишемическая болезнь сердца, абс. (%) острые формы хронические формы 4 (6,7%) 11 (18,3%)

Курение, абс. (%) мужчины женщины 10(16,7%) 9(15,0%) 1 (1,7%)

Потребление алкоголя, абс. (%): >30 г в пересчете на чистый этанол у мужчин, >20 г в пересчете на чистый этанол у женщин 19(31,7%)

ИМТ, кг/м2 (М ± БЭ) 26,59 ± 4,8

Холестерин общий, ммоль/л (М ± БО) 5,66 ± 1,57

Глюкоза, ммоль/л (М ± БЭ) 5,22 ±1,22

Протеинурия, абс. (%) 21 (35%)

СКФ (1УГО1Ш), мл/мин/1,73 м2 (М ± ББ) 74,36 ± 28,97

Среди госпитализированных представителей КМНС 70,0% составили женщины и 30,0% - мужчины. Средний возраст больных -54,8 ± 12,6 года, из них молодых пациентов 16,7% (п=10: 4 женщины и 6 мужчин), лиц среднего возраста - 40,0% (п=24: 20 женщин и 4 мужчины), лиц пожилого и старческого возраста - 43,3% (п=26: 18 женщин и

8 мужчин). Доля сельских ханты составила 55,0%, городских - 28,3%, жителей родовых угодий 16,7% (р<0,05).

Артериальная гипертензия была впервые выявлена при госпитализации в 53,3% случаев (п=32). По генезу развития АГ в 55,0% - оценена как эссенциальная (п=33), в 36,7% - как симптоматическая (п=22), в 8,3% АГ имела смешанный генез (п=5). Симптоматическая АГ в 40,9% была обусловлена чрезмерным потреблением алкоголя (п=9), в 22,5% -наличием бронхообструктивных заболеваний (п=5), в 13,6% - заболеванием почек (п=3), в 13,6% имела место смешанная симптоматическая АГ (п=3), в 4,5% установлен эндокринный характер АГ у одной больной с гипотиреозом (п=1) и в 4,5% гемодинамический характер у больной с аортальным стенозом (п=1). В группе лиц пожилого и старческого возраста пульсовое АД более 50 мм рт.ст. выявлено в 80,3 % случаев (п=21), из них 7 человек имели изолированную систолическую АГ, что составило 26,9%.

Среди лиц с эссенциальной АГ алкоголь потребляли 18,2% (п=6).

Возраст, определенный как ФР, имели 26,7% больных (п=16:

9 мужчин и 7 женщин). Факт курения установлен в 16,7 % случаев (п=10).

Гиперхолестеринемия более 5 ммоль/л выявлена у 33,3% в группе женщин (п=14) и у 27,8% в группе мужчин (п=5), в 31,7% случаев в целом в группе.

Гипергликемия более 5,5 ммоль/л была выявлена у 8,3% больных (п=5), во всех случаях среди женщин, при этом в 5,0% от всей группы (п=3) диагностирован впервые выявленный сахарный диабет. В целом в группе 6,7% женщин из КМНС (п=4) имели сахарный диабет 2-го типа, при этом трое были жителями города, одна - сельская жительница.

Среди лиц с эссенциальной АГ алкоголь потребляли 18,2% (п=6).

В целом в группе госпитализированных КМНС 43,3% (п=26) имели ИМТ > 25 кг/м2, в основном (41,7%) это были сельские (п=16) и городские жители (п=9). В группе женщин выявлено 30,9% (п=13) лиц с ИМТ 25-29,9 кг/м2 и 16,7% (п=7) лиц с ИМТ > 30 кг/м2; в группе мужчин 33,3% (п=6) лиц имели ИМТ 25-29,9 кг/м2.

Гипертрофш левого желудочка выявлена в 8,3% (п=3): у двух мужчин и у одной женщины с эссенциальной АГ.

Протеинурию имели 35,0% представителей КМНС (п=21). СКФ менее 60мл/мин/1,73 м2, в целом в группе, имели 20,0% (п=12: 9 женщин

и 3 мужчин) больных, из них 4 имели первичное поражение почек; 4 — поражение почек как орган-мишень АГ, 1 - на фоне ХСН; 2 - эссен-циальной АГ и хронического пиелонефрита, у одного больного нефропатия сформировалась на фоне сахарного диабета.

При стратификации риска АГ у госпитализированных представителей КМНС очень высокий риск встречался в 75,0%, достоверно чаще, чем другие уровни сердечно-сосудистого риска.

Ассоциированные с АГ клинические состояния среди госпитализированных КМНС диагностированы в 70,0% случаев (п=42), из них цереброваскулярные болезни составили 10,0% (п=6), хроническую сердечную недостаточность - 41,7% (п=25), ИБС - 10,0% случаев (п-6), хроническую почечную недостаточность - 5,0% (п=3) и прочие 4,3% (п=2).

Факторы кардиоваскулярного риска у коренных малочисленных народов Севера ХМАО - Югры, проживающих в родовых угодьях и организованном поселении (проспективное наблюдение)

При проведении углубленного одномоментного обследования во время медицинского осмотра было отмечено, что в популяции ханты Сургутского района независимо от условий проживания и пола преобладали лица с ИМТ 18,5-24,9 кг/м2.

Среди сельских ханты, статистически достоверно чаще встречались лица с ИМТ 30-34,9 кг/м2, чем среди ханты из родовых угодий (табл. 2).

Таблица 2

Распределение по индексу массы тела представителей ханты Сургутского района ХМАО - Югры,проживающих в условиях организованного поселения и родовых угодий

Показатель жители родовых угодий жители деревни Русскинская Р

п = 126 п = 41

абс. % абс. %

ИМТ < 18 кг/м2 5 3,9 2 4,9 0,837

ИМТ 18-24,9 кг/м2 95 75,4 25 61 0,551

ИМТ 25-29,9 кг/м2 21 16,6 7 17,1 0,852

ИМТ 30-34,9 кг/м2 3 2,3 5 12,2 0,049

ИМТ 35-39,9 кг/м2 2 1,5 1 2,4 0,745

ИМТ >40 кг/м2 0 0 1 2,4 0,563

ИМТ > 25 кг/м2 (всего) 26 20,6 14 34,1 0,252

Примечание: ИМТ — индекс массы тела; достоверность межгрупповых различий определена по критерию х2.

Среди всех обследованных жителей родовых угодий чаще выявлялись лица с индексом ОТ/ОБ 0,8-0,9, реже - с индексом ОТ/ОБ < 0,8 и > 0,9. Подобное соотношение частоты встречаемости лиц с различными индексами ОТ/ОБ отмечалось и у мужчин родовых угодий. У женщин, жительниц родовых угодий, чаще встречались лица с индексом ОТ/ОБ < 0,8, чем с индексом ОТ/ОБ 0,8-0,9 (табл. 3).

В группе сельских жителей, как среди всех обследованных, так и при распределении по полу, чаще встречались лица с индексом ОТ/ОБ

0,8-0,9, чем с индексом ОТ/ОБ > 0,9 и < 0,8.

Таблица 3

Частота встречаемости лиц с различными типами распределения жировой ткани среди ханты Сургутского района, проживающих в условиях организованного поселения и родовых угодий

жители родовых угодий жители деревни Русскинская

Индекс все мужчины женщины все мужчины женщины

ОТ/ОБ (п=126) (п=67) (п=59) (п=41) (п=7) (п=34)

абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%)

<0,8 52 (41,2) 17(25,3) 35 (59,3)* 12 (29,2) 2 (28,5) 10(29,4)

0,8-0,9 68(53,1) 47 (70,1) 21 (35,6)* 26 (63,4) 3 (42,8) 23 (67,6)

>0,9 6 (4,7) 3 (4,4) 3(5,1) 3 (7,3) 2 (28,5) 1 (2,9)

Примечание: ОТ - окружность талии, ОБ - окружность бедер; * - р <0,05.

Гиперхолестеринемия > 5,0 ммоль/л была выявлена у 28,6% жителей родовых угодий и 65,9% жителей организованного поселения (табл. 4.)

Таблица 4

Распределение по уровню общего холестерина представителей народности ханты Сургутского района, проживающих в условиях организованного поселения и родовых угодий

Общий холестерин, лшоль/л жители родовых угодий п=126 жители деревни Русскинская п=41 Р

абс. (%) абс. (%)

<5,0 90 (71,4) 17(35,1) 0,119

5,0-6,1 33 (26,2) 18(43,1) 0,183

6,1-7,8 3 (2,4) 9(21,9) 0,000

>7,8 0(0) 0

> 5,0 (всего) 36 (28,6) 27 (65,9) 0,011

Примечание: достоверность межгрупповых различий определена по критерию %2.

Независимо от условий проживания ханты Сургутского района преимущественно имели АД < 140/90 мм рт. ст.

АД > 140/90 мм рт. ст. достоверно чаще встречалась среди сельских жителей. Среди женщин родовых угодий достоверно чаще встречалось систолическое АД < 100-105 мм рт. ст. в сочетании с диастолическим АД < 60-65 мм рт. ст., чем у сельских женщин (табл. 5).

Таблица 5

Распределение по уровню артериального давления представителей народности ханты Сургутского района, проживающих

в условиях организованных поселений и родовых угодий

Уровни АД жители родовых угодий (п=126) Жители деревни Русскинская (п=41) Р

абс. (%) абс. (%)

САД 100-139 мм рт. ст. ДАД 60-89 мм рт. ст. 72 (57,1) 24 (58,5) 0,946

АД > 140/90 мм рт. ст. 14(11,1) 12 (29,3)* 0,039

САД > 140-159 мм рт. ст. 9(7,14) 7(17,1) 0,171

САД > 160-179 мм рт. ст. 2(1,5) 0 0,980

САД > 180 мм рт. ст. 0 0

ДАД > 90-99 мм рт. ст. 6(4,7) 5 (12,2) 0,239

ДАД > 100-109 мм рт. ст. 3 (2,3) 5 (12,2)* 0,049

ДАД > 110 мм рт. ст. 0 0

САД < 100-105 мм рт. ст. ДАД < 60-65 мм рт. ст 23(18,2) 2 (4,9) 0,111

САД< 100-105 мм рт. ст. ДАД > 60-65<90 мм рт. ст. 11(8,7) 2(4,9) 0,683

САД > 100-105 <140 мм рт. ст. ДАД < 60-65 мм рт. ст. 6(4,7) 1 (2,4) 0,864

Примечание: САД - систолическое артериальное давление, ДАД - диастолическое артериальное давление; достоверность межгрупповых различий определена по критерию х2.

Среди жителей родовых угодий алкоголь употребляли 76,2% женщин и 80,6% мужчин. Среди сельских жителей алкоголь употребляли 70,6% женщин и 57,1% мужчин.

Среди жителей родовых угодий употребляли алкоголь в чрезмерных количествах 47 мужчин и 25 женщин - 60,5% (п=72); среди сельских жителей, соответственно, - 4 мужчины и 16 женщин, что в целом составило 48,8% (п=20).

При анкетировании отмечено, что среди жителей родовых угодий курили на момент опроса 30,6% респондентов (п=38): 35 мужчин и 3 женщины; среди сельских жителей - 5 женщин курили ранее, на момент опроса курили 43,9 % респондентов (п=18): 7 мужчин и 11 женщин. Кроме того, установлено, что среди представителей ханты Сургутского района распространено применение табака в виде жевания или закладывания в нос. В группе жителей родовых угодий применяли табак таким способом 12,9% (п=16: 6 мужчин и 9 женщин). Общее число никотинзависимых лиц жителей родовых угодий составило 43,5% (п=54): 42 мужчины (62,7%) и 12 женщин (20,3%). Общее число никотинзависимых лиц жителей организованного поселения 46,3% (п=19): 100% мужчин (п=7) и 35,3 % женщин (п=12).

Прогнозирование кардиоваскулярного риска и сердечно-сосудистые события у коренных малочисленных народов Севера ханты ХМАО - Югры (проспективное наблюдение)

Оценка кардиоваскулярного риска (КР) в популяции ханты Сургутского района ХМАО - Югры для лиц моложе 40 лет проведена с использованием шкалы SCORE относительного риска; для лиц 40 лет и старше оценка КР проведена с учетом возраста, наличия или отсутствия фактора курения, принадлежности к полу, уровня артериального давления, уровня общего холестерина.

В исследуемой группе при использовании шкалы SCORE у представителей КМНС Сургутского района были выявлены 2 уровня КР — низкий и умеренный или повышенный, с одинаковой частотой встречаемости независимо от условий проживания без учета пола (табл. 6).

Таблица 6

Частота встречаемости различных уровней кардиоваскулярного риска среди представителей коренных малочисленных народов Севера Сургутского района ХМАО - Югры по шкале SCORE

кардиоваскулярный риск по шкале SCORE жители родовых угодий (п=126) жители деревни Русскинская (п=41)

абс. (%) абс. (%)

Менее 1% 59 (46,8) 22 (53,7)

1-5% 66 (52,4) 18(43,9)

Более 5 менее 10% 0(0) 0(0)

Более 10% 1 (0,8) 1 (2,4)

Примечание: все различия статистически незначимы.

В популяции ханты Сургутского района кардиоваскулярная патология (преимущественно АГ) чаще встречалась среди женщин организованного поселения, как в начале исследования, так и при наблюдении в

динамике в течение шести лет, причем число новых случаев ССЗ увеличилось в большей степени у этой категории лиц в сравнении с женщина-ми-ханты из родовых угодий (р<0,05). В других группах сравнения (по полу, по условиям проживания) достоверных различий не получено.

За период шестилетнего наблюдения среди мужчин ханты, проживающих в сельских условиях доля больных с сердечно-сосудистой патологией сохранилась на одном уровне - в пределах 14,3%. Среди мужчин-ханты из родовых угодий зафиксировано три новых случая АГ, что составило 4,5%. Среди женщин-ханты, проживающих в сельских условиях, доля'больных с ССЗ за период наблюдения увеличилась с 29,4 до 41,7% и стала достоверно больше, чем, среди женщин-ханты из родовых угодий, у которых число ССЗ возросло с 11,8 до 16,9% (рис. 2).

мужчины-ханты мужчины-ханты женщины-ханты женщины-ханты сельские из родовых сельски* из родовых

угодий угодий

Рис. 2. Динамика кардиоваскулярной патологии коренных малочисленных народов Севера ХМАО - Югры, проживающих в родовых угодьях и деревне Русскинская Сургутского района ХМАО - Югры в период 2005-2011 гг. (%)

В целом по комбинированной конечной точке (ССЗ и смерть от сердечно-сосудистых причин) среди женщин КМНС за период наблюдения установлено 11 случаев из 83 (11,8%) и 5 случаев из 74 (6,7%) среди мужчин КМНС Сургутского района ХМАО - Югры.

Смерть от ССЗ за период наблюдения зафиксирована в 2 случаях у мужчин-ханты из родовых угодий, 1 мужчины - из сельских ханты, 2 женщин-ханты из родовых угодий.

В структуре новых случаев ССЗ среди сельских женщин-ханты выявлено 3 случая АГ, 1 - ИБС, 1 - ОНМК, 1 — ХСН при АГ; среди женщин из родовых угодий - 3 случая АГ; среди сельских мужчин - 3 случая АГ.

По данным дискриминантного пошагового анализа при прогнозировании сердечно-сосудистых событий у КМНС ханты определена целесообразность учитывать наряду с возрастом, уровнем, холестерина, САД, -

количество потребления алкоголя. Среди ханты, потребляющих алкоголь в чрезмерных количества, высокий кардиоваскулярный риск определяется в более молодом возрасте, низких показателях холестерина и САД. Высокий и очень высокий сердечно-сосудистый риск, требующий проведения профилактических мер у ханты, может быть определен по формуле: (1=0,00067 (возраст х ОХС х САД): для лиц с потреблением алкоголя менее 20-30 г в пересчете на чистый этанол в сутки при с1> 24,1, для лиц, потребляющих алкоголь более 20-30 г в пересчете на чистый этанол в сутки, - при с/> 19,6.

Особенности кардиометаболического профили и дифференцированная профилактика кардиоваскулярной патологии

коренных малочисленных народов Севера ХМАО - Югры, с традиционным и нетрадиционным укладом жизни

Проведен анализ частоты сочетания факторов кардиоваскулярного риска среди ханты, живущих в различных условиях - с традиционным и нетрадиционным укладом жизни. По данным многофакторного кластерного анализа выявлены кластеры факторов риска АГ, ИБС и цереброваскулярных событий. Частота сочетания факторов кардиоваскулярного риска среди ханты, проживающих в органиованном поселении деревня Русскинская и родовых угодьях в Сургутском районе ХМАО - Югры представлены на рис. 3 и 4.

Для ханты, жителей организованного поселения Сургутского района характерны: ИМТ > 25 кг/м2 и АД < 140/90 мм рт. ст.

При построении деревьев классификации у сельских ханты выявлены кластеры кардиометаболического профиля:

- АД > 140/90 мм рт. ст., ИМТ > 25 кг/м2 с абдоминальным ожирением, уровень ОХС > 5 ммоль/л;

- ИМТ > 25 кг/м2 с АД > 140/90 мм рт. ст. и злоупотреблением алкоголя; потребление алкоголя с никотиновой зависимостью;

- ОХС > 5 ммоль/л, ИМТ > 25 кг/м2 и никотиновая зависимость.

При кластерном анализе у ханты, жителей родовых угодий, выявлены кластеры кардиометаболического профиля:

- ИМТ 18,5-24,9 кг/м2, АД < 140/90 мм рт. ст., уровень ОХС < 5 ммоль/л, никотиновая зависимость;

- ИМТ > 25 кг/м2, АД > 140/90 мм рт. ст., уровень ОХС > 5 ммоль/л, чрезмерное потребление алкоголя.

Среди жителей родовых угодий, чрезмерное потребление алкоголя и никотиновая зависимость встречались достоверно чаще (р<0,05), чем повышенная масса тела и АГ.

Рис. 3. Частота сочетания факторов, определяющих кардиометаболический профиль сельских ханты Сургутского района ХМАО - Югры

Рис. 4. Частота сочетания факторов, определяющих кардиометаболический профиль ханты, проживающих в родовых угодьях Сургутского района ХМАО - Югры

При планировании профилактических мероприятий необходимо учитывать высокую степень алкоголизации ханты и особенности кар-диометаболического профиля коренных малочисленных народов Севера, ведущих традиционный образ жизни и проживающих в условиях организованных поселений. Коррекция дислипидемии и АГ должна проводится с использованием не метаболизирующихся в печени препаратов.

ВЫВОДЫ

1. По данным ретроспективного анализа ассоциированные с АГ клинические состояния являются причиной госпитализации 70,0% представителей КМНС ХМАО - Югры, при этом впервые выявленная АГ регистрируется у 53,3% больных, что свидетельствует о позднем обращении за медицинской помощью, недостаточных мерах профилактики и коррекции факторов риска.

2. Артериальная гипертензия, являясь самостоятельным ФР развития кардиоваскулярных осложнений, среди коренных малочисленных народов Севера ХМАО - Югры чаще регистрируется среди лиц, проживающих в условиях организованных поселений (в городах, в поселках), чем у жителей родовых угодий, увеличивается с возрастом, достоверно чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Среди КМНС с АГ метаболические нарушения - ИМТ > 25 кг/м2, нарушение углеводного обмена, в том числе сахарный диабет, характерны преимущественно для женщин, проживающих в организованных поселениях; среди мужчин достоверно чаще распространено курение.

3. За период шестилетнего наблюдения сердечно-сосудистые события отмечены в 11,8% среди женщин и 6,7% среди мужчин - КМНС Сургутского района ХМАО - Югры. Доля больных с кардиоваскулярной патологией среди женщин-ханты, проживающих в сельских условиях, достоверно увеличилась с 29,4 до 41,7%, среди женщин-ханты из родовых угодий возрасла с 11,8 до 16,9%; среди сельских мужчин сохранилась на уровне 14,3%, среди мужчин-ханты из родовых угодий - 4,5%.

4. Для коренных малочисленных народов Севера ханты, жителей родовых угодий Сургутского района, характерны: ИМТ 18,5-24,9 кг/м2, АД < 140/90 мм рт. ст., уровень холестерина < 5 ммоль/л. Среди факторов кардиометаболического профиля чрезмерное потребление алкоголя и никотиновая зависимостя, достоверно чаще встречаются, чем ИМТ > 25 кг/м2, АД > 140/90 мм рт. ст., гиперхо-лестеринемия.

5. Для представителей коренных малочисленных народов Севера, проживающих в организованном поселении, в целом характерны ИМТ 18,5-24,9 кг/м2 и АД < 140/90 мм рт. ст.; сочетание ИМТ > 25 кг/м2, АД > 140/90 мм рт. ст. и чрезмерного потребления алкоголя; чрезмерное потребление алкоголя с никотиновой зависимостью; гипер-холестеринемия, ИМТ > 25 кг/м2 и никотиновая зависимость. Для сельских женщин-ханты с кардиометаболическими нарушениями характерно сочетание факторов: АД > 140/90 мм рт. ст., ИМТ > 25 кг/м2 с абдоминальным ожирением, гиперхолестеринемия.

6. Прогнозирование кардиоваскулярного риска с учетом потребления алкоголя позволяет выделить группу высокого и очень высокого риска для проведения первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, в реализации которой должны быть использованы медикаментозные препараты без метаболизма в печени вследствие высокой степени алкоголизации восточных ханты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В рамках первичной профилактики при диспансерном обследовании КМНС ханты целесообразно определять сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE и критерия прогнозирования высокого и очень высокого риска по формуле d= 0,00067 (возраст * ОХС * САД) с учетом количества потребления алкоголя. Высокий и очень высокий риск может быть определен при d>24,l для лиц с потреблением алкоголя менее 20-30 г в пересчете на чистый этанол в сутки; при d> 19,6 -для лиц, потребляющих алкоголь более 20-30 г в пересчете на чистый этанол в сутки.

2. При назначении медикаментозной терапии с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний необходимо учитывать как ведущий фактор риска чрезмерное употребление алкоголя и использовать препараты без метаболизма в печени.

3. Активный контроль эффективности и приверженности к лечению КМНС ханты, страдающих АГ и ИБС, на амбулаторном этапе терапии целесообразно проводить не менее 1 раза в 6 месяцев с мониторингом модифицируемых факторов риска.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые антропометрические показатели аборигенов Севера / В.Е. Кудряшова // Материалы VI окружной конференции молодых ученых «Наука и инновации XXI века». - Сургут: Изд-во СурГУ 2006.-С. 161-162.

2. Распространенность вредных привычек среди аборигенов Севера / В.Е. Кудряшова // Материалы VIII окружной конференции молодых ученых «Наука и инновации XXI века». - Сургут: Изд-во СурГУ, 2008.-С. 139.

3. Частота встречаемости сердечно-сосудистых заболеваний среди аборигенов Севера Сургутского района по данным амбулаторного наблюдения / В.Е. Кудряшова // Материалы VIII окружной конференции молодых ученых «Наука и инновации XXI века». - Сургут: Изд-во СурГУ, 2009. - С. 164-166.

4. Гендерные особенности липидного профиля народности ханты /

В.Е. Кудряшова // Сб. докл. XI регион, конф. молод, ученых, спец-ов и студ. «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины». - Ханты-Мансийск, 2009. - С. 24-26.

5. *Показатели липидного обмена у аборигенов Севера Сибири /

B.Е. Кудряшова, Л.П. Ефимова // Вестник СПб. гос. мед. академии им. И.И. Мечникова, 2009. -№ 1. - С. 66-69.

6. Оценка показателей артериального давления и частоты сердечных сокращений аборигенов Севера по данным скринингового обследования / В.Е. Кудряшова, О.О. Рыбалка // Материалы X окружной конференции молодых ученых «Наука и инновации XXI века». Т. 1. -Сургут: Изд-во СурГУ, 2010. - С. 125-127.

7. Образ жизни и некоторые антропометрические показатели аборигенов Севера / В.Е. Кудряшова // Научный вестник Ханты-Мансийской государственной медицинской академии. - Ханты-Мансийск 2010.-С. 46-48.

8. * Артериальная гипертензия у пожилых представителей коренных малочисленных народов Севера / В.Е. Кудряшова, Л.П. Ефимова // Профилактическая и клиническая медицина. - 2010. - №4. -

C. 138-142.

9. Кардиоваскулярный риск у представителей северных народностей -ханты / В.Е. Кудряшова, Л.П. Ефимова // Сб. тр. V Национального конгресса терапевтов. - М., 2010. - С. 137.

10. Некоторые особенности регуляции сердечно-сосудистой системы абрригенов Севера Сургутского района / В.Е. Кудряшова, Е.Ю. Левченко // Материалы XI окружной конференции молодых ученых

«Наука и инновации XXI века». - Сургут: Изд-во СурГУ,-2011. -

С. 116-117.

11. Метаболический профиль представителей коренных малочисленных народов Севера Сургутского района / В.Е. Кудряшова, М.А. Попова // Вестник угроведения. - Ханты-Мансийск, 2011. - № 3. -

С. 191-197.

12. “"Метаболический профиль представителей коренных малочисленных народов Севера организованного поселения Сургутского района Ханты-Мансийского автономного округа - Югры / В.Е. Кудряшова // Вестник СурГПУ. - 2012. - № 1(16). - С. 32-37.

13. ^Традиционные факторы риска и сердечно-сосудистые заболевания у представителей коренных малочисленных народов Севера Ханты-Мансийского автономного округа - Югры / В.Е. Кудряшова, М.А. Попова // В мире научных открытий. Проблемы науки и образования. - 2012. - Т. 22. - № 1. - С. 156-164.

* отмечены публикации в изданиях, входящих в перечень ВАК.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

КМНС - коренные малочисленные народы Севера

КР - кардиоваскулярный риск

ОБ - объем бедер

ОНМК - острое нарушение мозгового кровобращения ОТ - объем талии

САД - систолическое артериальное давление СКФ - скорость клубочковой фильтрации

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ФР - фактор риска

ХМАО - Ханты-Мансийский автономный округ ХСН - хроническая сердечная недостаточность SCORE - Systematic Coronary Risk Evaluation X2 - критерий хи-квадрат

Кудряшова Виктория Евгеньевна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ КОРЕННЫХ МАЛОЧИСЛЕННЫХ НАРОДОВ СЕВЕРА ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА-ЮГРЫ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 08.02.2012 г. Формат 60x84/16.

Уел. печ. л. 1,3. Печать трафаретная. Тираж 100. Заказ П-15

Отпечатано полиграфическим отделом издательского центра СурГУ. г. Сургут, ул. Энергетиков, 8. Тел. (3462) 76-30-67.

ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры» . 628400, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ, г. Сургут, лр. Ленина, 1.

Тел. (3462) 76-29-00, факс (3462) 76-29-29.