Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Прогнозирование и профилактика инфекционно-воспалительных осложнений в реконструктивной хирургии облитерирующего атеросклероза брюшной аорты и артерий нижних конечностей

РГ6 од

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПР0МШШЛЕН«$£ТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

ВОСКАНЯН ЮРИЙ ЭДУАРДОВИЧ

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА БРЮШНОЙ АОРТЫ И АРТЕРИЙ НИЖНИХ

КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27 - хирургия 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

ВОСКАНЯН ЮРИЙ ЭДУАРДОВИЧ

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА БРЮШНОЙ АОРТЫ И АРТЕРИЙ НИЖНИХ

КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27 - хирургия 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней N1 Ставропольской государственной медицинской академии Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор А.З.Вафин Научный консультант - доктор медицинских наук,

член-корреспондент РАМН РФ, профессор А.В.Покровский Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук,

профессор В.Е.Смирнов доктор медицинских наук, профессор В.И.Коваленко Ведущее учреждение - Российский государственный

медицинский университет им. Н.И.Пирогова

Защита состоится " " 09 1996 г. в^ часов на заседании дисо тационного совета К-084.61.01 в Ставропольской государственной медицине» академии (355014, г.Ставрополь, ул. Мира,310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской го дарственной медицинской академии.

Автореферат разослан " " РЙ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета К-084.61.01, кандидат медицинских наук, доцент

В.Д.Перхурова

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Среди всех осложнений послеоперационного периода в экстренной и плановой хирургии ведущее место занимают инфекционно-воспалительные, общая частота которых достигает 6 - 42,8% [В.И.Стручков и др.,1991;С.С.Слесаренко л др.,1994; B.C. Савельев и др.,1995; Н.С. Богомолова и др.,1995]. Они ¡начительно снижают эффективность лечения основной патологии, увеличивают стоимость лечения в среднем на 10 -20%,удлиняют сро-си пребывания больных в стационаре в среднем на 7-16 суток и обус-[овливают 40-60% летальных исходов после операций Т.П.Макаренко и др., 1989; В.И.Стручков и др., 1991; В.С.Савельев и (р., 1995; H.H. Каншин и др.,1995].

В реконструктивной хирургии атеросклероза брюшной аорты и ртерий нижних конечностей инфекционно-воспалительные осложне-(ия среди других осложнений раннего и позднего послеоперационно-о периода имеют небольшой удельный вес [Б.Л.Гамбарин, 1982; $.И.Трипонис, 1982]. В то же время их возникновение в большинстве лучаев имеет катастрофические последствия как для оперированной онечности, так и для всего организма. Инфекционно-оспалительные осложнения в ангиохирургии приводят к летальному сходу у 25-80% оперированных и потере конечности более чем у 60% ольных [А.В.Покровский, 1979; Д.Ф. Срипниченко и др., 1986; ^.Б.Степаненко и др., 1993; В.Е. Жилин и др.,1993; B.Ioffe et al,1989; L Kester et al., 1991].

Результаты лечения инфекционно-воспалительных осложнений в ирургии сосудов остаются неудовлетворительными,а их частота за оследние 15 лет не имеет существенной тенденции к снижению И[.Т.Махаматжанов,1987; А.Б.Доминяк и др.,1993; И.И. Затевахин и р., 1995;W.K.Ehvenfeld, 1980; R.A.Yeger et al.,1985].

Одними из основных направлений борьбы с инфекционно-эспалительными осложнениями являются их прогнозирование и рофилактика [С.Н.Тхор, 1978; В.К. Август, 1980; В.И.Щеглов и др., ?93; A.B. Покровский и др., 1995; B.C. Савельев и др., 1995].

Прогнозирование и комплексная профилактика инфекционно-эспалительных осложнений в ангиохирургии разработаны недоста-зчно. К настоящему времени не определена прогностическая значи-ость большинства факторов риска их развития, не существует инди-здуализированной системы прогноза риска осложнений для конфетных групп больных. Недостаточно внимания уделено изучению у >льных атеросклерозом изменений иммунной системы в послеопе-щионном периоде, их роли в генезе, прогнозировании и профилак-гке инфекционно-воспалительных осложнений. Существующие ме-

тоды профилактики инфекционно-воспалительных осложнений н являются комплексными и основаны на предупреждении одного шп нескольких путей инфицирования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Улучшение результатов хирургиче ского лечения атеросклероза брюшной аорты и артерий нижних ко нечностей на основе прогнозирования вероятности развития после операционных инфекционно-воспалительных осложнений и совер шенствования методов их профилактики.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Ретроспективный анализ частоты и структуры послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений в реконструктивной хирургии атеросклероза брюшной аорты и артерий нижних конечностей. ;

2. Определение прогностически значимых факторов риска послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений в реконструктивной ангиохирургии.

3. Изучение иммунной системы больных атеросклерозом, ее изменений в раннем послеоперационном периоде и роли в происхождении инфекционно-воспалительных осложнений.:

4. Разработка и внедрение в клиническую практику системы прогнозирования инфекционно-воспалйтельных осложнений и комплексной профилактики по снижению их частоты в раннем и позднем послеоперационном периоде. " 1

5. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения атеросклероза брюшной аорты и артерий нижних конечностей при стандартном ведении до- и послеоперационного периодов и с применением методов прогнозирования и профилактики инфекционно-воспалительных осложнений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В ходе решения поставленных задач впервые решены следующие аспекты проблемы инфекционно-воспалительных осложнений в ангиохирургии:

1. Определены ведущие клинические факторы риска развития инфекционно-воспалительных осложнений, причем ишемическая болезнь сердца, длительное пережатие брюшной аорты, кровотечение и ретромбоз в раннем послеоперационном периоде, ранние повторные операции в стационаре, выполнение этапной артериальной реконструкции в сроки до 6 месяцев как факторы риска выделены впервые.

2. Установлены ведущая роль послеоперационного вторичного иммунодефицита в происхождении инфекционно-воспалительных осложнений и цикличность изменений показателей иммунного статуса больных атеросклерозом в раннем послеоперационном периоде, определены в связи с этим критические периоды, когда риск инфицирования наиболее вероятен. Сформулирована концепция управляемой иммунокоррекции, как основного метода нехирургической профилактики инфекционно-воспалительных осложнений.

3. Разработана простая и достаточно ¡эффективная система динамического прогнозирования инфекционно-воспалительных осложнений, позволяющая выделять группы больных с высоким риском вероятности развития осложнений и нуждающихся в дополнительном объеме профилактических мероприятий.

4. Сформулированы основные принципы комплексной профи-тактики инфекционно-воспалительных осложнений, основанной на исключении или снижении интенсивности влияния всех возможных факторов риска у каждого больного, использованы методы системой антибиотикопрофилактики с иммунологическим подбором анти-Зиотика, интрамускулярный способ эндолимфатической антибиоти-сопрофилактики, рациональные методы обработки лимфатических соллекторов, активного дренирования ран и полостей после ангиохи-)ургических вмешательств.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. В реконструктивной ангиохирургии развитие послеопераци-(нных инфекционно-воспалительных осложнений обусловлено нали-[ием большого количества факторов риска и послеоперационного торичного иммунодефицита, вызванного операционной травмой, гаркозом, кровопотерей и последствиями реперфузии конечностей.

2. Прогнозирование вероятности развития послеоперационных нфекционно-воспалительных осложнений на основе ежесуточного юниторинга комплекса наиболее важных клинических, иммунологи-еских и лабораторных показателей позволяет выделить больных с ысокой степенью риска развития осложнений.

3. Комплексная профилактика инфекционно-воспалительных сложнений с учетом данных прогнозирования, основанная на ис-лючении или снижении интенсивности влияния ведущих факторов иска и коррекции вторичного иммунодефицита, позволяет значи-зльно снизить частоту, тяжесть клинического течения осложнений и

существенно улучшить результаты хирургического лечения больных атеросклерозом брюшной аорты и артерий конечностей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

1. Разработанная система динамического прогнозирования по слеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений позво ляет выделить из больных группу риска и определить в связи с этил необходимый объем профилактических мероприятий.

2. Предложенная программа комплексной профилактики в соче тании с управляемой коррекцией вторичного иммунодефицита по зволяет значительно улучшить результаты хирургического леченш атеросклероза аорты и артерий конечностей путем снижения частоть и тЯзкести клинического течения инфекционно-воспалительны? осложнений, уменьшения послеоперационной летальности.

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

По теме диссертации опубликовано 19 работ, в том числе 3 в международной, 6 - в центральной, 10 - в местной печати, издано 1 методическое пособие для врачей-хирургов, получены 4 свидетельства на рационализаторские предложения. Материалы исследования доложены на I Международном конгрессе по иммунореабилитации (Сочи-Дагомыс, 1994), Международной конференций по ангиологии и сосудистой хирургии (Москва,1995), Всероссийской конференции хирургов (Кисловодск, 1996), научно практической конференции врачей Кавказских Минеральных Вод (Лермонтов, 1994), на научных конференциях молодых ученых Ставропольской государственной медицинской академии (1991, 1995), на клинических конференциях врачей хирургических отделений Ставропольской краевой клинической больницы (1995, 1996), на совместном заседании кафедр хирургических болезней N1, хирургии факультета последипломного образования, общей хирургии и оториноларингологии (1996).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 309 источников, из которых 206 отечественных и 103 иностранных. Работа изложена на 206 страницах машинописного текста, иллюстрирована 54 таблицами и 21 рисунком. Диссертационная работа выполнена в соответствие с планом НИР Ставропольской государственной медицинской академии. Номер государственной регистрации 01.960001513.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

КЛИНИЧЕСКИЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

В основу работы положены результаты комплексного обследования и последующего оперативного лечения 311 больных с облите-рирующим атеросклерозом брюшной аорты и артерий нижних конечностей, из которых 72 перенесли одну или несколько повторных этапных артериальных реконструкций, причем каждый из повторно оперированных больных рассматривался как отдельное клиническое наблюдение, поэтому общее количество наблюдений составило 363. У 267 больных, оперированных в 1989-93гг. (контрольная группа), применялось стандартное ведение в пред- и послеоперационном периодах. У 96 больных, оперированных в 1994-95гг.(основная группа), применялась разработанная система комплексной профилактики послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений. Ста-гистически значимых различий по возрасту, тяжести основной пато-иогии и характеру оперативных вмешательств в основной и контрольной группах не было.

Характер основного и сопутствующих заболеваний в каждой из групп больных диагностировался с помощью общих клинических методов и специальных исследований - рентгеноконтрастной аортоар-гериографии на рентгеноустановках "РЫИрз-1000" (Голландия), ан-иографическом комплексе многоцелевого назначения "Анкор-П" совместное производство России-Японии-США-Франции-Швеции), 'льтразвуковой доплерографии на аппарате "Аг^юс1ор-2" (Франция), (вумерного ультразвукового р-сканирования брюшной аорты и под-(здошных артерий на сонолайнере "А1ока ББЭ - 500" (Япония). Сте-[ень тяжести хронической артериальной недостаточности устанавли-алась в соответствии с классификацией Иогиат в модификации V.В.Покровского [А.В.Покровский,1979].

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ

Динамическое комплексное лабораторное и иммунологическое бследование проведено в раннем послеоперационном периоде 12 ольным контрольной группы без осложнений, 12 пациентам кон-рольной группы с осложненным течением послеоперационного пе-иода и 12 больным основной группы, которым проводилась имму-окоррекция в пред- и послеоперационном периоде.

У всех больных клинические лабораторные, биохимические иммунологические показатели изучались до операции, на 1-2, 3-4, 5-( 7-8, 9-11 и 12-14 сутки ближайшего послеоперационного периода. И клинических лабораторных показателей изучались содержание ге моглобина в периферической крови унифицированным гемоглобин цианидным методом, содержание лейкоцитов в периферической кро ви и лейкоцитарная формула унифицированным методом, содержа ние общего белка в сыворотке крови унифицированным рефракто метрическим методом, белковые фракции унифицированным мето дом их высаливания раствором двузамещенного фосфорнокислое калия [В.В.Меныпиков, 1987]. .

Для оценки иммунного статуса больных использовались тесты ] и II уровней по Р.В.Петрову [Р.В.Петров и др.,1984]:абсолютное и от носительное содержание лимфоцитов, абсолютное и относительное содержание Т-лимфоцитов, абсолютное и относительное количестве теофиллин-резистентных (Тфр) и теофиллин-чувствительных (Тфч] лимфоцитов, коэффициент Тфр/Тфч, абсолютное и относительное содержание р-лимфоцитов, абсолютное и относительное содержание О-лимфоцитов, уровни ^А, 1яМ, в сыворотке крови, коэффициент ^М/^в, концентрация циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), фагоцитарная активность нейтрофилов (ФАН).

МАТЕМАТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью программного микрокалькулятора "Электроника МК-52" и пакета прикладных статистических программ с использованием критериев статистики X2, критерия и (Вилкоксона-Манна-Уитни) для независимых выборок и г-критерия Стьюдента [Ю.И. Иванов и др.,1990; Е.Ф. Лакин,1990; Ю.Н.Тюрин, 1995]. Прогнозирование ин-фекционно-воспалительных осложнений проводилось с помощью модифицированного метода нормирования интенсивных показателей по Байесу [Е.Н.Шиган,1986].

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ

ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ИХ ВЕДУЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА В ХИРУРГИИ СОСУДОВ

Общая частота послеоперационных инфекционно-воспалитель-иых осложнений (ПОИВО) в общей группе больных составила 30,6%, частота неспецифических ПОИВО при этом была равна 15,7%, ран-шх специфических -19,3%, поздних специфических ПОИВО - 5,2%. В ¿7,0% имело место сочетание неспецифических и специфических ин-^екционно-воспалительных осложнений.

Среди неспецифических ПОИВО наибольший удельный вес при тадлежал пневмонии и нагноению культи после ампутации, следующей за реконструктивной операцией в течение одного срока стацио-гарного лечения.

83,3% специфических ПОИВО возникли в раннем послеопераци->нном периоде.74,3% ранних специфических ПОИВО имели поверх-юстную локализацию. Клиническими особенностями ранних глубо-сих специфических ПОИВО были наличие выраженных общих и 1естных признаков воспалительного процесса, высокая частота арро-:ивных кровотечений.

68,4% поздних специфических ПОИВО развились в течение пер-(ых 6 месяцев после операции и все они имели глубокую локализа-даю. Их ведущими клиническими признаками были рецидив ишемии :онечности, ложные аневризмы анастомозов, стертость местной и >бщей картины воспалительного процесса. .........

Результаты лечения послеоперационных инфекционно-¡оспалительных осложнений нельзя признать удовлетворительными. Гетальность при их возникновении составила 15,3%, достигая 60,0% [ри аррозивном кровотечении и 75,0% при ангиогенном сепсисе. Саждому третьему больному с глубокими специфическими ПОИВО отребовалась высокая ампутация оперированной конечности.

Послеоперационные инфекционно-воспалительные осложнения .остоверно увеличили срок стационарного лечения в среднем на 15,8 ойко-дня.

Путем сравнительной оценки выделены 18 клинических факто-ов риска, достоверно увеличивающих частоту ПОИВО в послеопе-ационном периоде, причем ишемическая болезнь сердца, выполне-ие повторной артериальной реконструкции в сроки до 6 месяцев, лительное пережатие брюшной аорты, ранние повторные операции в

стационаре, кровотечение и ретромбоз в раннем послеоперационно; периоде как факторы риска выделены впервые.

Такие общеизвестные факторы риска как возраст старше 60 ле1 длительный предоперационный койко-день и трансперитонеальны: доступ к брюшной аорте достоверно не влияли на частоту развита

поиво.

При расчете показателей относительного риска (ПОР), представляющих собой производное соотношения частоты осложнений при наличии конкретного фактора риска к частоте осложнений при его отсутствии выяснилось, что наибольший риск развития инфекци-

онно-воспалйтельных осложнений наблюдался при наличии таких клинических факторов как гематома в ране на 3-5 сутки после операции, пассивное дренирование и глухой шов раны, медиальный доступ к бедренным артериям. Они достоверно увеличивали частоту осложнений более чем в 7 раз. Остальные факторы (или их градации) отнесены к факторам средней и низкой степени риска (табл.1).

Таблица 1

Прогностическая значимость клинических факторов риска ПОИВО в ангиохирургии.

Факторы риска ПОИВО Количество больных Количество ПОИВО Показатель относительного риска

Абс. ч. | %

I. Факторы высокого риска

1. Гематома на 3-5 сутки 55 47 85.4 7,12

2. Пассивное дренирование 101 50' 49.5 21,52

3. Глухой шов раны 134 31 23.1 10,04

4. Медиальный доступ к бедренным артериям 204 78 38,2 12.30

U. Факторы умеренной степени риска ПОИ ВО

1. Ашгореконструкция 154 «3 40.9 3.41

2. Алло- + аутореконструкция 8 4 50,0 4,17

3. Время операции > 3 часов . 181 87 48,1 3,64

4. Ранние повторные операции 95 59 62.1 3.20

5. Кровотечение после операции 20 17 85.0 3.10

6. Кроволотеря более 1000 мл. 54 38 70,4 4,40

7. Время пережатия аорты > 40 мин 23 17 73,9 3.44

В. Технические сложности 110 67 60,9 3.50

Ш. Факторы низкой степени риска ПОИВО

1. Ишемичсская болезнь сердца 259 89 34,4 1.62

2. Сахарный диабет 15 9 60,0 2.05

3. Очаги хронической инфекции 52 29 55.8 2.11

4. ХАН lll.1V ст. 220 83 37.7 1,92

5. Повторные операции в сроки до 6 мес. 26 18 69,2 1,77

б. Эндотрахсвльный наркоз 177 65 36,7 1.49

7. Предшествующие операции 72 38 52.8 1,89

8. Ретромбоз после операции 84 50 59,5 2,72

9. Кровопотеря 500-1000 мл. 144 76 52,8 2.64

10. Время пережатия аорты 20-40 минут 79 39 49,4 1.83

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ВТОРИЧНЫЙ ИММУНОДЕФИЦИТ И ЕГО КОРРЕКЦИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ

ПЕРИОДЕ

При изучении иммунной системы в предоперационном периоде у больных с атеросклерозом брюшной аорты и артерий нижних конечностей существенных изменений в показателях клеточного и гуморального иммунитета не выявлено, за исключением умеренного снижения фагоцитарной активности нейтрофилов, некоторого увеличения количества незрелых форм лимфоцитов крови и уменьшения абсолютного содержания Тфч-лимфоцитов.

Неосложненное течение послеоперационного периода у больных после аортобедренного шунтирования сопровождалось циклическими изменениями в иммунной системе типа вторичного иммунодефицита: снижение количественных й функциональных показателей Т-системы иммунитета, увеличение содержания низкоаффинных антител класса ^М, угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов. Кроме этого, выявлены циклические изменения абсолютного содержания в крови общего белка, альбумина и гемоглобина. Наиболее неблагоприятными в отношении степени тяжести иммунодефицита были 3-4 и 7-8 сутки послеоперационного периода, причём, на 3-4 сутки наиболее выраженным оказалось угнетение Т-клеточного звена иммунной системы, а на 7-8 сутки - системы фагоцитоза и гуморального иммунитета. ' ' •""'

При развитии послеоперационных инфекцибнно-воспалйтель-ных осложнений наступало достоверное увеличение количества Лейкоцитов, начиная с 7-8 суток после операции, 0-лийфо£щт6в на 3-4, 7-8 и 9-11 сутки, уменьшение 1§А с 9-11 суток и увеличение ^М на 3-4, 5-6 и 7-8 сутки, увеличение коэффициента на 5-6 и 9-11 сутки,

снижение показателей фагоцитоза на протяжении всего послеоперационного периода, уменьшение содержания общего белка с 7-8 суток, альбумина с 5-6 суток и гемоглобина с 9-11 суток после операции. Максимальное угнетение клеточного, гуморального звеньев иммунитета и фагоцитоза отмечено начиная с 3-4 послеоперационных суток, а тенденции к стабилизации показателей иммунологического статуса не наблюдалось даже на 12-14 сутки после операции.

Приведенные данные позволили сформулировать Концепцию управляемой иммунокоррекции, основной целью которой является адаптация циклических изменений в иммунной системе к периодичности воздействия иммуномодулирующего фактора. Для коррекции

вторичного иммунодефицита были использованы неинвазивное ни: коэнергетическое лазерное облучение крови (в точках, соответствую щих проекции устья большой подкожной вены на бедре), медикамен тозная коррекция нарушений в Т-системе иммунитета Т-активином,; в системе фагоцитоза - пирогеналом. Первый сеанс лазерного облуче ния (выходная мощность на конце световода - 15 мВт, время облуче ния 5-7 минут) больные получали за 1-2 суток до операции, второй на 9-11 сутки послеоперационного периода. При этом максимальны! эффект от лазерной иммуностимуляции приходился на период макси мальной депрессии Т-клеточного звена иммунитета - 3-4 сутки после операционного периода. Второй сеанс лазерного облучения был не обходим для предупреждения развития поздних инфекционно воспалительных осложнений. С учетом фармакодинамики Т-активина и цикличности изменений в иммунной системе под егс влиянием подкожное введение оптимальной разовой дозы препарата ■ 1,2 мкг/кг массы тела (на ночь) - начиналось за 3 суток перед операцией и продолжалось ежедневно до 3 послеоперационных суток включительно. В результате максимальный эффект медикаментозной им-мунокоррекции совпадал с периодом максимальной депрессии Т-клеточного иммунитета. Далее однократная подкожная инъекция оптимальной дозы препарата, необходимая для профилактики развития поздних инфекционно-воспалительных осложнений, проводилась на 11 сутки раннего послеоперационного периода. С учетом периода времени, когда наступает максимальное снижение показателей фагоцитоза (7-8 сутки) и фармакодинамики пирогенала, его первое внутримышечное введение в дозе 50 МПД проводили на 5 сутки послеоперационного периода, далее инъекцию препарата повторяли на 7, 9,11 и 13 сутки с повышением каждый раз вводимой дозы на 50 МПД.

Управляемая иммунокоррекция проведена 43 пациентам основной группы. В результате она позволила сохранить на протяжении всего послеоперационного периода высокие количественные и функциональные показатели Т-клеточного иммунитета и фагоцитоза, добиться нормализации соотношения IgM/IgG.

Управляемая иммунокоррекция абсолютно показана больным, которым предполагается имплантация синтетического протеза, пациентам с критической ишемией конечности, очагами хронической инфекции и больным, имеющим в анамнезе артериальные реконструкции на оперируемом сегменте.

и

<>':ДИНАМИЧЕСКОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ -

ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

И ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ

В ^работе .использован метод индивидуального динамического прогнозирования, основанный на постоянном ежесуточном мониторинге комплекса, прогностически значимых факторов риска, позволяющий с точнйсйъю 93,3% выделить среди больных атеросклерозом аорты и артерий нижних конечностей группу с высокой степенью вероятности развития послеоперационных инфекционно-воспалитель-ньщ ^осложнений. Для определения прогностических коэффициентов каждого из факторов . риска и вычисления суммарного показателя 'рййка развития; осложнений для каждого больного использовался метод нормирования интенсивных показателей по Байесу.

Суммарный нормированный показатель риска (Я) рассчитывался ПО формуле^ ; ........

Хпк-к

-------------, где

•7.?'""-о<- "ч ^-пор

! ., N - число факторов риска у конкретного больного;

ХпОР - сумма показателей: относительного риска, представляющих собой производное от соотношения максимальной и минимальной частоты осложнения; р .

! ,-< ХПК

- сумма прогностических коэффициентов, равных НИП х ПОР, где НИП - нормированный интенсивный; показатель, который рассчитывался по формуле НИП = ИПЧ:НП, где ИПЧ- интенсивный показатель частоты развития ПОИВО (в %) при различных градациях фактора риска,-ПП - нормирующий показатель, отражающий общую частоту

ПОИВО( а %) по всей группе больных.

¡ 'В, прогнозирований инфекционно-воспалительных осложнений учитывались только статистически значимые факторы риска.

( Сведения о прогностических коэффициентах статистически значимых факторов риска приведены в табл. 2.

Таблица

Прогностические коэффициенты ведущих факторов риска ПОИВО

в ангиохи

ТПТ

ТПГ

(%)

НИИ

Ш5Т

ТПГ

Фактор

Градация фактора

1

ИБС

Есть Нет

34,4

21,2

30,6

1,12

0^69

1,62

1,81

У2

Очаги хронической инфекции

Есть Нет

55,8

26^4

30,6

1,82

0,86

2,11

3,84

У1

Сахарный диабет

Есть Нет

60,0 29,3

30,6

1,96 0,96

2,05

4,02 1,97

Степень ХАН

1-Й III - IV

19.6

37.7

30,6

0,64 1,23

1,92

1,23 2,36

Аллореконстр. 40,9

Вид Аутореконстр. 28,8

рекон- Интимэктомия 12,0

струкции Алло+ауто- 50,0 реконструкция

30,6

1,34 0,94 0,39 1,63

4,17

5,59 3,92 1,63 6,80

Число пред-шеств. операций на сегменте

1

>2 Нет

47,4 73,3 25,1

30,6

1,55 2,40 0,82

2,92

До 6 месяцев > 6 месяцев

4,53 7,01 2,39

Срок между этапными реконструкциями

69,2 39,1

50,0

1,38 0,78

1,77

2,44 1,38

Вид обезболивания

Эндотрах. наркоз В/в или регионарное

36,7 24,7

30,6

1,20 0,81

1,49

1,79 1,21

Длительность операции

До 3 часов > 3 часов

13,2 48,1

30,6

0,43 1,57

3,64

1,57 5,71

Интраопе-рационная крово-потеря

<0,5 л 0,5-1 л >1л.

16,0 42,2 70,4

30,6

0,52 1,38 2,30

4,40

2,29 6,07 10,12

Время пережатия . аооты

< 20 мин. 20-40 мин. > 40 мин.

21,5 39,3 73.9

36,8

0,58 1,07 2.01

3,44

1,99 3,68 6.91

6

1 1 2 1 3 4 1 5 6 7

Доступ к бедренным артериям Медиальный Латеральный 38,2 3,1 24,5 1,56 0,13 12,30 19,19 1,60

Вид дренирования раны Активное Пассивное Глухой шов 2,3 49,5 23,1 23,1 о,т 2,14 1,00 21,52 2,15 46,05 21,52

Технические трудности во время операции Есть Нет 60,9 17,4 30,6 1,99 0,57 3,5 6,96 1,99

Ранние повторные операции Есть Нет 62,1 19,4 30,6 2,03 0,63 3,2 6,50 2,02

Кровотечение после операции Есть Нет 85,0 27,4 30,6 2,78 0,89 3,10 8,62 2,76

Ретромбоз после операции Есть Нет 59,5 21,9 30,6 1,94 0,72 2,72 5,28 1,96

Гематома в ране после операции Есть Нет 85,5 12,0 23,1 3,70 0,52 7,12 26,34 3,70

Тфч-лимф. до опер. (х10-9/л) >0.18 <0.18 47,1 21,0 33,3 1,41 0,63 2,24 3,16 1,41

^М на 3-4 сутки > 1.23 <1.23 75,0 21,4 33,3 2,25 0,64 3,50 7,87 2,24

^М/^в на 5-6 сутки >0.15 <0.15 100,0 20,0 33,3 3,00 0,60 5,00 15,00 3,00

Ф А Нна 1-2 сутки >56 <56 17,2 100,0 33,3 0,52 3,00 5,80 3,00 17,40

ФА Нна 3-4 сутки 2:57 <57 18,5 77,8 33,3 0,56 2,34 4,20 2,35 9,83

Ф А Нна 5-6 сутки >50 <50 14.8 88.9 33,3 0,44 2,67 6,00 2,64 16,02

Альбумин на 5-6 сутки п/операции >29 <29 17.4 61.5 33,3 0,52 1,85 3,53 1,84 6,53

Примечание:

ИПЧ - интенсивный показатель частоты развития ПОИВО (в %);

НП - нормирующий показатель (в %);

НИП - нормированный интенсивный показатель;

ПОР - показатель относительного риска; 1 -

ПК - прогностический коэффициент; ' 4

Суммарный нормированный показатель риска (R) рассчитан для 150 больных, которым выполнены реконструктивные операции "в аортобедренном сегменте, при этом у 58 из них в раннем и поздней послеоперационном периоде развились различного характера ПОИВО. К группе риска отнесены больные, у'которых суммарный нормированный показатель риска (R) был выше или равен 1. Частота развития ПОИВО при данном значении R составила 87,5% (у;56 и.? 64 больных), при R менее 1,00 частота развития ПОИВО была' 2[3°Л;(у.2 из 86 больных). Достоверность прогноза при данных градациях R соответствовала уровню значимости р < 0,01 (табл.3). ;.. !

Таблица 3

Суммарный нормированный показатель риска (R) и количество ПОИВО

Значен ПОИВО есть ПОИВО нет ВСЕГО

ия ■ " ! !

R Абс. ч. % Абс. ч. % Абс. ч. • -% ;

R > 1 56 37,3 8 5Л . 64 42,7 I

R < 1 2 1,3 84 56,0 86 57,3

ВСЕГО 58 38,6 92 61,4 150 ,, 100,0

X2 = 108,68357, степень свободы -1, р < 0,01.

С практических позиций в предоперационном периоде к группе риска отнесены пациенты, нуждающиеся в аллореконструктивной операции или одномоментной реконструкции в нескольких артериальных сегментах, имеющие в анамнезе артериальные реконструкции; на оперируемом сегменте и больные с критической ишемйей' конечности в сочетании с сахарным диабетом. В послеоперационном пери- \ оде риск развития осложнений был достаточно: высоким у больных1 после медиального доступа к бедренным артериям, с интраопёраци-онной кровопотерей более 1 литра, после завершения операции пассивным дренированием или простым ушиванием ращ у больных с ге-

матомой в паравазальном пространстве, с ретромбозом или кровотечением в раннем послеоперационном периоде, с прогрессирующей ишемией конечности (без ретромбоза), нуждающихся в ранней повторной реваскуляризации или ампутации конечности, у больных с низкими показателями фагоцитарной активности нейтрофилов: на 1-4 сутки - менее 56%, 5-6 - менее 50%, высоким уровнем ^М на 3-4 сутки - более 1,23 г/л, высоким коэффициентом ^М/^в на 5-6 сутки - более 0,15 и низким уровнем альбумина плазмы на 5-6 сутки - менее 29 г/л.

У всех больных с риском развития ПОИВО в предоперационном периоде был проведен комплекс общих и местных нехирургических профилактических мероприятий, из которых основными были короткий курс системной антибиотикопрофилактики с иммунологическим подбором антибиотика, управляемая иммунокоррекция, интрамуску-лярная регионарная эндолимфатическая антибиотикопрофилактика, адекватная заместительная инфузионная терапия в послеоперационном периоде. При системной антибиотикопрофилактике с иммунологическим подбором препарата по методу П.П. Коваленко (1982) первое внутривенное введение I г антибиотика производилось за 30 минут до первого разреза, второе - через 4 часа после первого введения, затем - через каждые 6 часов в течение суток. При операциях на брюшной аорте дополнительно на операции внутривенно капельно вводилось 100 мл метронидазола (метрогила). Системная антибиотикопрофилактика проведена у всех пациентов основной группы. Ин-трамускулярная эндолимфатическая антибиотикопрофилактика применена у 60 больных основной группы с критической ишемией конечностей. Использовалось введение 1г антибиотика цефалоспоринового ряда в икроножную мышцу голени за 2 часа до операции после наложения пневматической манжеты в верхней трети голени (с компрессией 50-60 мм рт.сг.) по методу В.С.Савельева (1984).Пневматическая компрессия перед введением антибиотика не использовалась только у пациентов с ишемическим отеком голени и стопы. Адекватная заместительная терапия в послеоперационном периоде предусматривала проведение своевременных гемо- и плазмотрансфузий с учетом критических периодов в снижении показателей красной крови (5-6 и 9-11 сутки) и уровней общего белка и альбумина (1-2, 3-4 и 7-8 сутки).У 16 больных с длительной гипертермией в раннем послеоперационном периоде (более 3 суток) применена электрохимическая детоксикация крови путем внутривенных инфузий раствора гипохлорита натрия в концентрации 600 мг/л.

Кроме всего вышеперечисленного, 4 больным основной группы с очагами хронической инфекции в носоглотке и верхних дыхательных

путях в предоперационном периоде проведены ультрафиолетовое обручение зева, щелочные ингаляции, вибромассаж грудной клетки. У всеХ|60 больных основной группы с критической ишемией конечности удаление волос производилось за 3-4 суток до операции с последую-щимим тремя сеансами профилактического ультрафиолетового облучения. зоны; предполагаемого разреза. У 29 больных основной группы с трофическими .расстройствами в течение 1 недели перед операцией проводилось ультрафиолетовое облучение зоны поражения и местное лечение трофических, язв с использованием многокомпонентных мазей на водцой основе.

, ,Ведущим методом профилактики специфических инфекционно-воспалительных осложнений был хирургический, позволяющий исключить, влияние более половины факторов риска инфекционно-воспалительных осложнений. Основными направлениями хирургической профилактики были: использование латерального доступа к бедренным артериям, интраоперационная санация ран пульсирующей струей гипохлорита натрия, активное дренирование послеоперационных ран и паравазальных пространств. Кроме этого, хирургическая профилактика предусматривала: проведение операций под периду-ральной анестезией или комбинированным обезболиванием, тщательную изоляцию операционного поля, щадящую хирургическую технику и бережное обращение с окружающими тканями, сокращение времени хирургического вмешательства, профилактику возможных технических трудностей во время операции, тщательный гемо- и лим-фостаз, сокращение времени пережатия аорты и профилактику послеоперационного пареза кишечника при операциях на аорто подвздош-но-бедренном сегменте, правильное ушивание операционных ран, проведение этапных хирургических реконструкций в сроки от 6 до 12 месяцев. Предложен новьщ.способ профилактики послеоперационной лимфореи, заключающейся в прошивании и лигировании пучка лимфатических коллекторов с обязательной последующей электрокоагуляцией, пересеченной, поверхности. Разработаны рациональные методы активного дренирования операционных ран и паравазальных пространств по,еде имплантации аорто-бедренных синтетических протезов. Цри забрюшинном доступе к аорте использовались 4 дренажа, 2 из которых дренировали забрюшинно парааортальную клетчатку и таз, 2 остальных - раны на бедрах. При трансперитонеальном доступе парааортальная клетчатка и рана левого бедра дренировались одним дренажом по ходу левой бранши протеза, второй дренаж дренировал рану правого бедра, третий располагался в брюшной; полости по направлению к тазу.,,.. , ■■-•', - ■' ■■!■■• '

РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

В 1994-95 гг. 96 больным основной группы произведено 96 ан-гиохирургических вмешательств: аорто (подвздошно)-бедренных шунтирований - 39, аутовенозных шунтирований в бедренно-подколенном сегменте - 8, аллопластик - 3, аутопластик артерий 24 и 22 эндартерэктомии. Средний возраст пациентов равнялся 56+8 годам. 60 больных оперированы в состоянии критической ишемии конечности. У 52 пациентов суммарный нормированный показатель риска ПОИВО был выше 1,00. В раннем послеоперационном периоде у 4 (4,2%) больных основной группы возникли послеоперационные инфекционно-воспалительные осложнения - у 2 (2,1%) - послеоперационная пневмония и у 2(2,1%) остальных - поверхностное нагноение раны на бедре. Случаев глубоких ПОИВО не было. Все осложнения успешно излечены и больные выписаны в удовлетворительном состоянии. В течение 12 месяцев наблюдения за пациентами, у которых в раннем послеоперационном периоде имелось поверхностное нагноение бедренных разрезов, признаков глубокого инфицирования не выявлено.

У 107 (40%) из 267 пациентов контрольной группы в раннем и позднем послеоперационном периодах имелись различного характера инфекционно-воспалительные осложнения: у 55 (20,6%) неспецифические ПОИВО, у 50 (18,7%) - поверхностные специфические и у 37 (13,8%) - глубокие специфические ПОИВО. Летальность в контрольной группе, обусловленная ПОИВО, составила 6,4%,а ампутаций конечностей по поводу глубокого инфицирования выполнено 29,7%.

Средний срок пребывания в стационаре больных контрольной группы составил 37,9±0,9 койко-дня, основной группы - 24,5±0,4 кой-ко-дня. Средняя продолжительность стационарного лечения после операции у пациентов контрольной группы равнялась 27,3+0,6 койко-дням, основной группы -12,8±0,5 койко-дням.

Динамическое прогнозирование и комплексная профилактика послеоперационных инфекционно-воспалитеяьных осложнений позволили снизить их частоту в 9,5 раз, в том числе частоту неспецифических ПОИВО - в 9,8 раз, поверхностных специфических ПОИВО - в 8,9 раз, риск глубокого инфицирования свести к нулю, уменьшить эбщую продолжительность стационарного лечения больных на 13,4 '35,4%) койко-дня, а продолжительность послеоперационного ста-дионарного лечения на 14,5 (53,1%) суток (табл.4).

Таблица 4

Результаты профилактики инфекционно-воспалительных осложнений

Л/о инфекционно-воспалительные осложнения

Группа ¡Общее число Неспецифические Поверхностные Глубокие Кой-ко-

больных , Абс.ч. • % Абс.ч. % Абс.ч. % Абс.ч. % день

Контрольная (п=267), 107 40,0 55 20,6 50 18,7 37 13,8 37,9

Основная , (п=96) 4 4,2 7 .2. 2,1 2 2,1 ' - 24,5 ±0,4

ВЫВОДЫ

1. При хирургическом лечении атеросклероза брюшной аорты и артерий нижних конечностей послеоперационные инфекционно-воспалительные осложнения развиваются у 30,6% и становятся причиной смерти 4,7% оперированных больных.

2. Ведущими клиническими факторами риска инфекционно-воспалительных осложнений являются медиальный доступ к бедренным артериям, пассивное дренирование и глухой шов операционной раны, гематома в паравазальном пространстве.

3. Предрасполагает к развитию инфекционно-воспалительных осложнений послеоперационный вторичный иммунодефицит, ведущими проявлениями которого являются снижение количественных и функциональных показателей Т-клеточного иммунитета, увеличение продукции низкоаффинных антител класса ^М, снижение показателей фагоцитоза. Указанные изменения носят циклический характер и максимально выражены на 3-4 и 7-8 сутки после операции.

4. В предоперационном периоде к группе риска в отношении развития инфекционно-воспалительных осложнений относятся больные, которым планируются аллореконструктивные операции или одномоментные реконструкции на нескольких артериальных сегментах; больные, ранее перенесшие артериальные реконструкции на оперируемом сегменте; больные с критической ишемией конечности в сочетании с сахарным диабетом. В динамике послеоперационного периода прогноз развития инфекционно-воспалительных осложнений на протяжении первых 5 суток определяется совокупностью клинических факторов риска, низкими показателями фагоцитоза, альбумина плазмы и относительным увеличением в крови содержания Г^М.

5. Достаточно эффективными методами нехирургической профилактики инфекционно-воспалительных осложнений являются системная антибиотикопрофилактика с иммунологическим подбором антибиотика, интрамускулярная эндолимфатическая антибиотикопрофилактика и управляемая иммунокоррекция с учетом хронофар-мако- и хронобиодинамики иммуномодулятора. Методами выбора управляемой иммунокоррекции являются неинвазивное лазерное облучение крови, медикаментозная коррекция Т-системы иммунитета Т-активином и системы фагоцитоза пирогеналом. - -

6. Ведущими методами хирургической профилактики инфекционно-воспалительных осложнений являются использование латерального доступа к бедренным артериям, интраоперационная санация ран

пульсирующей струей гипохлорита натрия, активное дренирование послеоперационных ран и паравазальных пространств.

7. Динамическое прогнозирование и комплексная профилактика послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений позволяют в 9,5 раз уменьшить их общую частоту, исключить риск глубокого инфицирования, сократить длительность послеоперационного стационарного лечения на 14,5 (53,1%) суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Послеоперационные инфекционно-воспалительные осложнения у больных атеросклерозом аорты и артерий нижних конечностей обусловливают 30% ампутаций конечностей, 50% летальных исходов и в 1,5 раза увеличивают срок послеоперационного стационарного лечения.

2. Вероятность развития инфекционно-воспалительных осложнений значительно возрастает при использовании медиального доступа к бедренным артериям, пассивном дренировании и глухом шве операционной раны, сохраняющейся на 3-4 сутки после операции гематомы в паравазальном пространстве.

3. Прогноз развития инфекционно-воспалительных осложнений в пред- и послеоперационном периодах определяется совокупностью клинических факторов риска и тяжестью вторичного иммунодефицита.

4. Достаточно эффективными в комплексной профилактике ин-фекционно-воспалительных осложнений являются короткий курс системной антибиотикопрофилактики с иммунологическим подбором антибиотика, управляемая иммунокоррекция, интрамускулярная регионарная эндолимфатическая антибиотикопрофилактика, использование латерального доступа к бедренным артериям, лаваж операционной раны пульсирующей струей гипохлорита натрия, активное дренирование операционных ран и паравазальных пространств.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние иммунобиологической защиты при септических осложнениях в хирургии // Тез. докл. студенческой науч. конф.СГМИ.

- Ставрополь, 1991.- С.150-152.

2. Результаты хирургического лечения больных с облитерирую-щими заболеваниями сосудов нижних конечностей // Тез. докл. студенческой науч. конф. СГМИ. - Ставрополь, 1992.- С. 47-51. (соавт. Л.М.Дубовой, А.В.Вырвыхвост).

3. Ближайшие и отдаленные результаты операции аортобифемо-ральное шунтирование (протезирование) при атеросклеротическом поражении инфраренального отдела брюшной аорты и подвздошных артерий // Тез. докл. 1-ой итоговой науч. конф. молодых ученых и студентов СГМА. - Ставрополь, 1994.- С.63-65. (соавт. А.В.Вырвыхвост, Л.М.Дубовой, Т.В.Осипова).

4. Хирургическое лечение атеросклероза сосудов нижних конечностей // Тез. докл. 1-ой итоговой науч. конф. молодых ученых и студентов СГМА. - Ставрополь, 1994,- С. 65-67. (соавт. А.В.Вырвыхвост, Л.М.Дубовой, Т.В.Осипова).

5. Влияние степени тяжести хронической ишемии нижних конечностей на динамику иммунологического статуса после имплантации аорто-бедренного синтетического протеза //Матер. Всерос. конф. "Хроническая критическая ишемия конечностей".- М.,1994.- С.65-66. (соавт. А.В.Вырвыхвост).

6. Система иммунитета после имплантации артобедренного фторлонлавсанового протеза у больных с сидромом Лериша // Тез. докл. 2-ой итоговой науч. конф. молодых ученых и студентов СГМА.

- Ставрополь, 1994.- С. 36-38. (соавт. A.B. Вырвыхвост, Т.В.Осипова, Л.М.Дубовой).

■ 7. Послеоперационный период после аллопластики аортопод-вздошно-бедренного сегмента // Тез. докл. Всерос. конф. хирургов. -Ессентуки, 1994.- С.199-201. (соавт. A.B. Вырвыхвост, Т.В.Осипова, Л.М.Дубовой).

8. Послеоперационный период у больных атеросклерозом магистральных сосудов после аллопластики аорто-подвздошно-бедренного сегмента // Актуал. вопр. практ. медицины: Материалы науч.- практ. конф. - Лермонтов, 1994.- С.57-61. (соавт. A.B. Вырвыхвост, Т.В.Осипова, Л.М.Дубовой).

9. Ближайшие и отдалённые результаты аллопластики аорто-подвздошно-бёдренного сегмента при одно-, двух- и трехэтажных ок-

клюзионных поражениях артериальных сегментов нижних конечностей // Тез. докл. Всерос.конф. хирургов.- Ессентуки, 1994.- С.197-199. (соавт. A.B. Вырвыхвост, Л.М.Дубовой).

10. Выбор метода оперативного вмешательства в зависимости от локализации патологического процесса при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей // Актуал.вопр.практ. медицины: Материалы науч.- практ. конф. - Лермонтов, 1994.- С.39-41. (соавт. A.B. Вырвыхвост, Л.М.Дубовой).

11. Скорость прогрессирования ишемии и результаты оперативных вмешательств при изолированном атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей // Актуал.вопр.практ. медицины: Материалы науч.- практ. конф. - Лермонтов, 1994.- С. 63-66. (соавт. A.B. Вырвыхвост, Л.М.Дубовой).

12. Хроническая ишемия нижних конечностей / Под ред. проф. А.З.Вафина.- Ставрополь, 1994. (соавт. А.В.Вырвыхвост).

13. Guided immunocorrection in implantation of aorto-femoral Dacron prostheses // International J.of immunorehabilitation. - 1994.- N 1. - P. 377-378. (соавт. А.В.Вырвыхвост)

14. Глубокая инфекция ран после имплантации аортобедренного фторлонлавсанового протеза у больных с синдромом Лериша// Тез. докл. 8-го Всерос. съезда хирургов. - Краснодар, 1995.- С.463-465. (соавт. А.В.Вырвыхвост).

15. Прогноз и профилактика гнойного инфицирования аортобедренного синтетического протеза у больных с синдромом Лериша // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1995. - N 2.- С. 36. (соавт. А.В.Вырвыхвост).

16. Профилактика инфекции синтетических протезов в хирургии синдрома Лериша // Материалы юбилейной конф., посвящ. 500-му заседанию науч. хирургич. о-ва на КМВ. - Пятигорск, 1995.- С.140-142. (соавт. А.В.Вырвыхвост).

17. Результаты хирургического лечения многоэтажных атеро-склеротических окклюзионных поражений артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1995.- N 2.- С. 50. (соавт. А.В.Вырвыхвост).

18. Реконструктивные операции при многоэтажных атеросклеро-тических поражениях артерий нижних конечностей // Материалы юбилейной конф., посвящ. 500-му заседанию науч. хирургич. об-ва на КМВ. - Пятигорск, 1995. - С. 137-140. (соавт.А.В.Вырвыхвост).

19. Профилактика инфицирования аортобедренных синтетических протезов у больных с критической ишемией нижних конечностей // Тез. докл. Всерос.конф." хирургов. - Кисловодск, , 1996. - С. 122.

(соавт. А.З. Вафин, А.В.Вырвыхвост, A.A. Фоменко, А.Д. Величко, В.А. Колесников).

20. Хиругическое лечение критической ишемии нижних конечностей // Тез. докл. Всерос.конф. хирургов.- Кисловодск, 1996. - С.95-96. (соавт. А.З. Вафин, A.B. Вырвыхвост, А.А.Фоменко, А.Д.Величко, В.А. Колесников).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Рационализаторское предложение "Методика активного дренирования ран, брюшной полости и забрюшинного пространства при аортобедренном бифуркационном шунтировании" N882 от 18.05.96г.,Ставрополь (в соавторстве).

2. Рационализаторское предложение "Методика обработки лимфатических коллекторов с целью профилактики лимфореи после ан-гиохирургических вмешательств" N 881 от 18.05.96г., Ставрополь (в соавторстве).

3. Рационализаторское предложение "Способ протезирования бифуркации бедренной артерии при одномоментных реконструкциях в аортобедренном И бедренноподколенном сегментах" N 879 от 18.05.96г., Ставрополь (в соавторстве).

4. Рационализаторское предложение "Модифицированный вне-брюшинный доступ к брюшной аорте при шунтирующих операциях в аортобедренном сегменте" N880 от 18.05.96г., Ставрополь (в соавторстве).