Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогнозирование и профилактика гипогалактии у женщин с ожирением

"М I! I,

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УЗБЕКСКОЙ ССР ТАШКЕНТСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

АБЛЯЕВЛ Эдьмира Шавкатовна

УДК 618.73-056.52

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ГИПОГАЛАКТИИ У ЖЕНЩИН С ОЖИРЕНИЕМ

14.00.01 —Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ташкент-1990 г.

Работа выполнена с Ташкентском ордена Трудового Красного Знамени институте усовершенствования врачей.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Т. К. Шевченко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е. А. Чернуха доктор медицинских наук, профессор М. III. Садыкова

Ведущее учреждение—Киевский НИИ педиатрии, акушерства и гинекологии им. Героя Советского Союза проф. П. М. Буйко

.защита диссертации состоится , в /у часов на заседании специализированного совета К 087.01.04 при Ташкентском государственном медицинском институте по адресу: 700048, Ташкент, ул. К. Маркса, 103.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ташкентского государственного медицинского института.

Автореферат разослан „ " 1990 г.

Ученый секретарь специал изированкого совета, докгор медицинских наук,

профессор 111. И. Каримов

Актуальность проблемы:

.J: 'J; -Iипогалактия (Гг) -'наиболее часто встречающаяся патология .е^гации ^

"ТГОШРОДОЕОГО периода - достигает 26,2-80/5 среди корпящих матерой я отрицательно влияет на состояние здоровья нешины и ребенка (Б.И. Алипов с соавт., IS82; О.П. Фомина с соавт., 1986;. БД. Ott с соавт., 1988; Э.И. Голованов с ссазт., 1988; Sioüa, 1981; Lougtilia et al., 1985).

В настоящее время полноценное грудное вскармливание является одним из основных принципов, деятельности ВОЗ по улучшения здоровья человека к 2000 году. Различными авторами констатируется высокая частота Гг при ожирении (К.Б. Акунц, 1983; Н.С. Луценко, 1986; Я. Татань, 1981). Меаду тем, наблюдается возрастание частота ожирения среди беременных, достигающая 15,5-25,9^ (Н.Ф. Лызи-, ков, 1983; В.И. Мордухович, Г986; Г.Е. Чернуха, 1987; Garbaoiak et ai. , 1985; Sonka , 1986). Ожирение,при котором происходит нарушение регуляторко-приспособигэлы-шх механизмов организма беременных, повивает риск патологического течения беременности, родов и послеродового периода, что, несомненно отражается на состоянии лактационной функции. Кроме того, ояяреняо способствует повышению перинатальной заболеваемости и смертности, частота которой колеблется. от 20,7% до Лряавншш, 1975; Б.Н. .Прохоров, 1979; Т.И. Акулич и соавт., 1983; Н.С. Луценко, Г986). В этих услопкях проблем полноценного грудного вскармливания имеет особую остроту.

Б многочисленных работах освещены различные аспекты патогенеза Гг, роль.гормонов гкпоталамо-гшо$лзарноЗ системы (!,!.Т. /лиев, 1983; Ш.А. Рагга.това, 1984,- Н.П. Артыясва, 1986; Visian Linda

et ai., 1982); эпифиза (T.A. Роговская, 1931); оптатшх пептидов (Van Loon et al. , 1980; Matsushita et al» „ 1982; Barb, Kraoiing , 1987); желез внутренней секреции (Л„Н. Колодика, 1978, 1980; Л.Я. Салимова, Г983; В,И. Алипоа, Г982); катехслами-нов (Gwennen, Denef , 1982; Flükiger et al., 1982); стресс-фан-тора,психоэмоциональной сфера (T.A. Хассан, 1978; А.И„ Конкабае-ва, 1983; М.Г. Алиев с соавт., Г984; ЛЛ. Чокирла, 1989; xennel et al., 197Э; Sraak-ova, 19B4).

Однако, данные литература о роли доЗаминвргичасной систми, рялизинг-аактороп, трепшх гормонов гипофиза в развитии нарушений лактации противоречива. Несомненно, что изменение соотношения гормонов, сдвиги в центральной нервной слстемо при ожирении

находятся в определенной связи с системой иммунитета

Связь перечисленных факторов с этой системой установлен.. ( Н.О. Везейочз'лу еЬ а1. , 1935} V». КЛеае,' Ве1о\д11гайз1су В.Н., 1985). Однако влияние клинических к нейроэндохршных аспектов, осложнений гесгационного периода при ожирении на развитие Гг, состояние ..иммунитета родшшшпц, защитные свойства грудного молока остаются неизученными.

Невыясненность многих патогенетических аспектов Гг на фоне окяреыю и связанные с этим недостаточно своевременные и эффективные профилактика и лечение свидетельствует об актуальности данной проблемы.

Цель исследования. Разработать научно обоснованные прогностические критерии и методы профилактики и лечения Гг у женщин с ожирением.

Для репения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту Гг я продолжительность периода лактации у яенщин с ожирением.

2. Изучить клинические особенности недостаточности лактационной функция у женщин с оаирвняем с учетом состояния основных звеньев нейроэндокрянной и иммунной систем, а также в зависимости от тяжести и длительности оадрения.

3. Изучить показатели гуморального и клеточного иммунитета у женщин с Гг на фоне ожирения и их взаимосвязь с состоянием лактации.

4. Определить уровни гормонов лактогенного комплекса в первую неделю послеродового периода и их взаимосвязь с показателями иммунной система.-.,

5. Разработать прогностические критерии и лечебно-профилактические мероприятия.при Гг на фоне ожирения.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное изучение особенностей лактационной функции у женщин с ожирением с применением гормональных я иммунологических методов исследования. ..

Впервые у женщин, страдающих ожирением,выявлено снижение им-муно-бяологическях свойств, грудного молока.

На основании регрессионного анализа получены наиболее информативные даные, позволяющие прогнозировать продолаительность лактации. Выделены клинические факторы риска развития Гг при ожи-

ронял. Установлена корреляционная связь шнду продолжительностью лактации» тяжестью я длительностью ожирения беременной, а так:хо продолжительностью лактации и уровнем кортизола на 3-4 сутки послеродового периода.

. Обоснована целесообразность применения тлуномодулируюинх препаратов для профилактики и лечения Гг.

Практическая ' значимость. На основе комплексного клянико-' гормонально-яюлунологяческого обследования выработаны прогностические критерии длительности лактации у женщин с ожирением.

Предложен новый подход к его комплексному решению - включение иммуномодулиругацих препаратов.

. Модифицирована методика определения Т- я В-лимфоцитов и имку-норегуляторных субпопуляций Г-лимфоцитов в крови для изучения этих показателей в грудном молоке..

Для практического здравоохранения предложены алгоритмы для прогнозирования продолжительности лактация в зависимости от спектра проведенных,исследований, разработанных на основании регрессионного анализа, . .. .

- -Внедрение результатов исследований в-практику. Результаты исследований внедрены в кенской консультации >в I я Й 3 при родильном долга .4 6, ,а такка-Отделении патологии беременности родильного дот й 6 г.Талкента, Ходяейлийской районной больнице Каракалпакской АССР.

Апробация работы. Матер^ащ диссертации доложены и обсугде-аы на конференция молоднх учзлых Ташкентского института усовершенствования врачей (1987).

Обсуждение диссертация состоялось на каакафедральной конференции I, 2, 3-й кафедр акушерства я гинекологии ТашИТВ (1989); Уединенной конференции I и 2-й кафедр акушерства а гинекология ТашГосМИ, отдела эндокринологии НИИ акушерства и гинеколо-'яя Минздрава УзССР, отдела иммунологии ЩЩ ТаяГос:"! (1989),

^Ж01_с1вукгу.ра..диссерташ1я. Диссертация состоит из ввернет» четырех глав, обсуждения результатов, выводов, практически рекомендаций, списка использованной литературы.

Работа изложена на 148 листах машинописного текста, содор-ит 20 таблиц, 12 рисунков. Указатель литературы содеряят 137 сточников на русской и 112 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для репения поставленных нами задач были обследованы 500 женщин с ожирением различной степени при помощи анкетного опроса о продолжительности грудного вскармливания, времени введения и виде прикорма, массе ребенка при рождении.

Было проведено клинико-лабораторяое обследование 115 родильниц с гипогалактиеЯ на фоне ожирения различной степени в возрасте от 19 до 42 лег (27,4+0,7 года), вес обследованных в 38-40 недель беременности колебался от .72 до 128 кг (34,5^1,1 кг).

Среди родильниц основной группы 44 были с 1-Й/ 40 - со 2-й и 31 - с 3-й степенью ожирения.

Сравнительные группы:

1-ю контрольную группу составляли 48 женщин с-нормальной лактационной функцией и ожирением различной степени в возрасте от 20 до 40 лет ХФедниЯ возраст 29,б^8 г), средний вес в 40 недель беременности 9102±1,6 кг; 2-й контрольную группу составляли 50 яюнпшн с нормальной.массой тела'и нормальной лактационной функцией в возрасте от 19 до 33 лег (средний возраст 26 0,8 г), средний'лес 71,4+0,99 кг в 40 недель беременности.

Находившиеся под наблюдением женщины имели преимущественно алиментарно-конституциональное саирение, Еенщины с выраженной экстрагенитальной и эндокринной патологией, тяжелыми осложнениями беременности иродов в исследование не включались.

Кроме того, течение беременности, родов, данные анамнеза были изучены у 60 - здоровых родильниц о нормальной лактацией и у 50 - с нормальной лактацией на фоне ожирения.

У новорожденных были изучены данные физического развития и заболеваемость в"течение 1-го года жизни.

Все ягклщш подвергались углубленному клиническому обследо-ваншо с использованием специально разработанной карты, включающей анамнезс жалобы, общепринятые клинические и биохимические лабораторные теста.

. Все исследования проводились на 3-4 й 7 сутки после родов натощак в уровнях физдологотеского покоя. Гормоны лактогешого комплекса определяли радяояшунояогячэскш методом стандартныш

тест-наборами. О функциональном состоянии гипофиза, иитовядной келезы, наппочечнкксв судили по содержанию гормокон в сыворотке крови. . .

Радиоиммунологяческим методом стандартными тест-наборами определяли содержание пролактина (ПРИ), соштотропного (СТГ)Р адренокортикотрошюго (АКТТ) гормонов, тироксина (Т/) -, трийод-тиронина (Т3), кортизола. Состояние Т-клеточного звена икмуни-тста в крон я и грудном молоке оценивали по количеству Т-лимфо-ця?ов,в реакшш спонтанного розоткообразования С Jondal et al., 1972), тео'Тшлкнчувствительных (Ï4JI) я тао?,шишнрезкстантншс (ТРЛ) лки&оцитсв (Коскиади Т.А. с соавт., 1979; Морозов В.Т., Хавинсон В Л., 1978).

В-клеточное звено ик^нитота оценивали по количеству В-ллм-. Зоцитов в реакций яошлемоатаргюго розоткообразования ( Mandes et ai. , 1972); уровни отдельных классов ¡аздуноглобулиноз ( g, Л, ") п кропя и секреторного Iел (SIgA ) в грудном молоко при помоги реакции радиальной итуноди®рузак (.'.lanchlni st al*,19b$).

Статистическая обработка, корреляционный анализ полученных данных осуяостзлопы мот ода.',«.и наркадяонноЗ. театксткки с прш,:оно-нием методов иепарачетрячевкоЯ статистик». Кромо _того, проводили рогрессяокгай .аналяз полученных показателей .. Воз расчеты произведены на потш-ЭЗМ СН-4.

Проведенные исследования показали, что ожирение неблагоприятно отражается на состояния лактадиоаяоЯ функции.

Проводошнд! кллкш<о-стат::спгч0с:{1й аналяз выявил высокую частоту гшогалактяи у тучтгх кешцга! « 64,3%; пря этом у лен-ЗДГ с «щронясм Г ст. - 50,9$, П степени - 59,Ш стопона -74,1% соответственно.

Средняя продолжительность лактация у тучных женщин составила 3,6iOt2 нес. Продолжительность лактации зависала от тяжести и длительности ожирения«,

Обнаружена обратная коррелятивная зависимость между предел-у.итольностью настоящей лактации и кассой же гадины до Ç г = -0,41, '<0,05) и в 39-40 недель беременности ( г = -0,51, Р<_0,05).

Объем секретируемого молока на 3-4 и 7 сутки посла родов у юдяльниц основной группы бил достоверно мень'яо ("£97,1+9,7;

388,7±Т4,2), чем у родильниц 1-й (582,5+14,3; 721,6±15,9 мл, ? <0,001) .и П-2 контрольной группы (619,1^15,4; 681,3^17,2 мл, ■Р< 0,001).

У 67$ лекции с Гг на фоне ожирения имелся неблагоприятный преморбидный фон. В основной группе отмечалось возрастание частоты ряда экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, а также некоторых осложнений беременности и родов по сравнению с женщинами, имеющими достаточный уровень лактации. Хронический тонзиллит наблюдался соответственно в 41,7$; 21% и 18$ (Р< 0,05); хронический гепатохолецистит - 31,3$; 14,8$; 14,1% (Р<0,05); эпидемический паротит - 28, Г/о; 11%; 6% (Р< 0,05); альгоменорея -30,4$; 8,3$; 1,2% (?<0,05); хронический аднексит Т4,8$; &%; 6,5%; бесплодие - (в том числе вторичное) - II,3$; 3,7%; 4$ (Р< 0,05); поздние токсикозы -.52,1$; 22,9%; 8$ (Р < 0,05); ранние токсикозы - 32,2$; 14,6$; 10,4$ (Р< 0,05); слабость родовой деятольностя - 34,3^; 15,7$; 11$ (Р< 0,05).,

Среди обследованных женщин с Гг отмечается 62,6$ первородящих, тогда как рреди тучных аенщян с нормальной лактацией первородящие встречались в 3, а среди женщин, не тлеющих избыточной массы тола в 1,6 раза ре;ае. .

Выявлена также тесная коррелятивная зависимость между длительностью предыдущей и данной лактации (г = 0,79' , ?<, 0,05), Это позволило'отнести перечисленные заболевания, а такяе первые соды к факторам риска развития Гг у женщины с ожирением.

Вышеперечисленные заболевания способствуют развитию гдпота-ламической дисфункции (А.Ф. Ыакарченко с соавт., 1978;Е.Г. Гу-мвнкк, 198*1).

Крс-ма того, следует отметить, что хронические воспалительные заболевания приводят к изменениям в системе иммунитета .

Благоприятное влияние увеличения кратности родов на состояние лакташи согласуется с данными литературы (И.Н. Разумовская, 19ЫЗ; аирра еЪ а!., 1986, 1988), Очевидно, большее количество рецопгорос к ПРЛ, закрепление в коре головного мозга устойчивых условно-рефлекторных связей, полонительное отношение и естественному вскармливанию у повторнородящих имеют большое значение для разшшл лактационной функции.

Продолжительность лактации зависела от времени прикладывания к груды ребенке, нагрубания молочных аелез, количества сек-

ретируемого молока в I неделю послеродового периода. Полученные данные свидетельствуют о большом значении дач становление лактационной функции первоЗ недели послеродового периода.

Содержание ПРЛ в крови у кенщин сравниваемых груш игвлело значительные индивидуальные колебания. Наиболее низкие показателя ПРЛ на 3-4 я 7.сутки послеродового периода отмечались у яенщин с Гг (4836,11*486,0 ; 3473+489,3 глЕ/л) (табл. I).

Достоверно более высокие показатели ПРЛ отмечались у тучных яешцин с нормальной лакгациеЗ .(7722,2+417,6; 6085,3+898,0, Р-<0,05). Бо всех трех группах отмечалась снижение' содержания ПРЛ к концу первой недели послеродового периода: показатели ПРЛ достоверно уменьшались к 7 дна после родов в грушах тучных женщин с различшм уровнем лактации •(? <0,05).

Концентрация СТГ на 4 и 7 сутки после родов была также наиболее низкой у тучных родильниц с Гг (I,I9±0,06; 1,13±0,03 нг/мл соответственно). Уровень GTT у тучных родильниц с нормальной лактацией в эти sra сроки был Достоверно выше - I,78^0,23; 1,94+0,21 нг/мл соответственно (Р<С 0,05). Только у родильниц о нормальной массой тела-я нормальной лактацией отмечалось достоверное новы-, иенио концентрация СТГ к 7 дно послеродового периода (Г,13+0,CS; 8,0I±0,43 яг/мя соответственно, Р<.0,05),

Полученные данкне подтаврзздзот участие СТГ в становлении процесса лактация. Сразнителг 'о быстроо уменьшение концентрации ПРЛ у.кормящих женщин дает основание предполагать, что он необходим, главным образом, для запуска лактация. Тенденция к повиае-нию уровня СТГ у гсепадн I и П контрольных групп на фоне уменьшения. содержания остальных толкованных гормонов свидетельствует' о его роли в поддержания секреция молока (лактопоэзе). Более вн-сокое, чем у женщин с нормальной массой тела, содерадияв ПРЛ и СТГ в крови у тучных родильниц с сохраненной лактацией, возможно, зависит от изменения чувствительности рецепторного аппарата молочной железы .при ожирении, поэтому инициация и поддержание лактационной функции у тучных женщин происходит при более высоких концентрациях ПРЛ и СТГ»

Среднее содержание трийодтиронина (Т3) на 4 я 7 сутки после родов было наиболее низким в группа тучных родильниц с гипогалак-тией и составил соответственно 1,4*0,05; Г,3^0,05 нмоль/л. Содержание Т3 в эти жэ сроки у тучтсс родильниц с сохраненной лактаци-

Таблица I

Содержание гормонов гяпо^аза,. яц-топидисй ттхази я шдтнечнттов у родильниц о Гг и ожяреяггеи

Группы

Гормонн

ПРЛ мЕ/л

стг

иг/т

нг/мл Кортизол иг,голь/л

/

нмоль/л нмоль/л

Основная

I контрольная

П контрольная

Послеродовой период

3-4.сутки. • ? сутки. • 3-4 сутки • ,7 сутки ; 3-4.сутки * 7 сутки

4836.3^486,0 3476±489,3 7722,2^417,6 6086,3^898,0 5931±407,6 5176,0д504,5

33?

1,Х9±.0,06

за? -22,0±5,4

й

зз;

ЗОЙ£ зш?

Х,13±0,03 1е78±0,23 1,94±0,21 1,13±0,0б 2,01±0,43

кк

38Ш- 50Е35

16,8±2,1 81,7*4,8

к

эея

14,2±2,7 1б,4±2,1 13,9±3,3

655„3±38,1 502,6^38,8 634,7±61,9 466,8+44,7 87б,7±85,5 646, ^70,

зваг

Х,4±0,05

5® 5Ш5

!Вг КЗСХ

3£ ЗШ5

К ЯХ

«К

зеа

1,3+0,05 ; 1,68±0,0Э 1,56±0,04-- 1,65±0,06 1,5*0,08 «о ' ' '

5ше

203,8*11,0 186Д±П,5 2731*27,1 231,^22,2 248,^17,0 237,8±12,0

ЖЙ

*к

хэее

Примечание: к - Р<С 0,05 н сравнении с 7 сутками послеродового периода хх - Р<0,05 в сравнении с I контрольной группой

ей было достоверно вита (1,68±0,09; I,56*0,04 нмоль/л соответственно, Р< 0,05) и не отличалось от таковых у женщин с нормальной массой тала (1,65^0,06; 1,5^0,03 нмоль/л» Р> 0,05). Во всех клинических грушах содержание Т^ к 7 Д!го послеродового периода практически не менялось1. Аналогичные закономерности отмечались в содержании обцаго тироксина {%$ у тучных женщин с Гг. Уровень Т/ на 3-4 я 7 сутки был наиболее низким в основной группе. (203,0^11 нмоль/л; 186,1±П,5 нмоль/л, Р< 0,05). На 7 сутки от-мэчалась тенденция к уменьшению уровня Т^ в крови во всех клинических грушах (18В,1±11,6; 831,3122,2; 237,8£12,0 нмоль/л соответственно) , но достоверной разницы но выявлено ни в одной группе (см. табл. I).

Известно» что при выраженном ояароннй нарастает гипофункция как центральных механизмов тиреоидней регуляция, так и самой щитовидной келезы (К.В. Эпитейн, 1980). Учитывая, что гипофункция щитовидной аолези при ожирения является вторичной (3.1!. Эшатейн, 1905) можно предположить, что высокий уровонь тиреояднкх гормонов (Тд и Т^) у родильшщ с оядронйем к нормальной лактационной функцией свидетельствует о сохранении у них резервных возможностей аденогяпофяза я способствует 1»<-рмалькой секреторной активности молочных 7-олэз в послеродовом периоде.

Несколько иные закономерности выявлены при изучении состояния пшофиэарпо-надпочечниксвой системы (табл. 1). В настоящее враля но эыэываот сомнений существование тесной взаимосвязи мол-ду (Тутшпой коря надпочечников я щитовидной железы (Т.В. Кохорт, 1983} И.И. Дздоа, Г.А. Мельниченко, Х985), ' '

Ря 3-.4 сутна л солерод езого периода показатели ШГ а крови достоверно но различались во всех 3-х клинических группах (22,0+5,4; 21/М.2; 16,4±2,Г иг/мл; Р> 0,05) и практически не менялась при дал£койшем наблюдении (16,в±2,1; 14,2^2,7; 13»9д3,3-нг/мл; Р>0}05).

Я? сутки послеродового периода в основной и 1-й контро-лысчх группах (группы жонпшп с ояшропием) полнчюш концентрации / :;о]/л':.г!о;-гг варьировали в "эдш-к пределах (655,3^03,1; 634,74^61, г.чолг.-.!, ?> 0,05). Во 2-й контрольной группе (6 нормашюЗ'мйб* сей техп) зрр=лг.ит» ко^тязола был достоверно «а, чги п ердвнкзй*' мах грушпг (П7ъ,С7*8П55 нмоль/л} Р< 0,05). К кечи;/ 1-Ц Н9ДвЛ|1 поело иптаентрпц ж кортнзола снизилась и с се- ¿ч лла соот«

ветственно 502,6*38,8,; 466,8*70,4 нмодь/л. При этом содержание кортизола в группах женщин с ожирением, независимо от уровня лактации были достоверно пике, чем во 2-й контрольной группе (Р<0,05). Выявлена корреляционная связь между уровнем кортизола и Т4 (г = 0,54, Р<0,05) и уровнем кортизола и Т3 (г = 0,43, Р <0,05), на 4 сутки послеродового периода у родильниц основной группы.

Полученные результаты подтверждают данные литературы об относительной надоочечниковой недостаточности, существующей при ожирении (Н.М, Шахова, 1972; Е.В, ЭригеШ, 1906).

Однонаправленные изменения тираовдной и гидофизарно-надпо-чечниковой систем, а также выявлении в корреляционные "зависимости мевду уровнем кортизола и тиреоидшх гормонов (Т3 л Т4) в основной группе, возможно, наряда с нарушениям^ в других звеньях эндокринной системы, обусловливают недостаточную секрецию молока у seH-щин с ожирением, .

Т-клеточное звено иммунитета является наиболее зависимым от содержания СТГ, достоверно более низкого у женщин основной группы, что объясняет уменьшение у.них показателей T-F0K и TOI на 7 сутки после родов. Таким образом, у женщин с Гг на фоне ожирения наблюдается дефицит Т-РОК и ТЧЛ» что свидетельствует об ослаблении контроля со стороны ямцунной системы (табл. 2).

Содержание сывороточных иммуноглобулинов в крови на протяжении I-o« недели послеродового периода Не- меняется во всех сравниваемых группах. При анализе содержания иммуноглобулинов в зависимости от состояния лактационной функции отмечалось болэе низкое содержание igG . на 7 сутки в х^рушо женщин с Гг по "сравнению с женщинами, имеющими нормальную лактацию (155,3*31,6; 611,9*57,9; 591,4*31,4 мг$, Р<.0,05), что, по-видимому, объясняется болег высокой частотой перенесенных токсикозов и инфекционных заболева-щй, а также более тякелыи течением родового акта.

• При изучении иммунобиологических свойств молока наиболее низкое содержание SigA на 3-4 сутки внявлоно у женщин с Гг (403,5^23,3 MV/S), содержите SigA е группах кенщкн с достаточно:! лакташвй .практически не различалось (543,1*26; 513,3*38,1 ¡лг2, Р >0,05) К 7 дню после родов произошло сштше~содёр^я;ш i ¡ja. во всех группах (310,1*18,6; 452,5*32,1; 391,6*41,1 мг?ь), выраженное в основной группо.

Как известно, источником sigA -щадн'/цигс'пвшх клэток яв-яет-

' Tatoua 2

Показатели клеточного шзлунзтета у радильвпц й Гг в еклрзвиЕМ в I надели послеродового периода

Клинические : группы

I Осдоввая

: I коякрогьЕвя.

: П контрольная

■D о с л 8 Р'О д osa í период

локазатели

;3-4 сутки

7 сутки : 3-4 сутш : 7 сутки : 3-4 сутки : 7 сутки

Б~Р0К

or

ОТ {%)

40,1*1,1

а

7,5*0,5 об f 2 4,2+0,6

46,7+1,0 41,6*1c4 50,9+0,7

Sí it КЭ£ ■ -

7,8+0,2 7,8*0,6 a>Q+0,Q

46,6*1,3 ' 38,5+1,7 48,4+0,7

44,4+1,2

•X

10,^+1,8

40tg±I,5

0,48*0,8 a„8+0s7 je "

, ¡5^0,6 5,8*0,9.

52,адд

3,4*0Д .48?2*0,8 4, §+0,7

Примечание: к - P^ 0,05 в сравнении с 7 сузкашг позле родов за - -"- с I коатршьнэй группсй

>.,,:.{ _ со П контрольной Группой

ся лимфопдная ткань кишечника и респираторного тракта лактирую-щс? женщины, находящаяся под гормональным контролем кортизола, ПРЛ и ОТ ( Welsh, May , 1979). Уровня этте гормонов снижены в основной группе и, по всей вероятности, вяяяют на недостаточный синтез sigA . Онииение содержания sigA к 7 дни посла р-доз связано с увеличением объема лактации. Анализ содержания нлз/оч-нах факторе а иммунитета в грудном молоке выявил пх тесную связь с факторами тлунлтвта крови, а гаяке уровнями гормонов. Наиболее-низкое содержание Т-РОК на протяжении первой недели после родов отмечалось в основной группе (23,5^0,8; I7,9±0,6 % P<C,Q5j.

НезависЕмо от состояния Лакгацил количество ТЧЛ, било снижено.в группах тучных йенщин, причем более выражено у хбнщаи с Гг (9,3±0,9; 13,1д1?4;i5,3i 2,5fé. Вштвлоиные корреляции моад содержание« 'Г-РОК к С'ТГ в нрози кз 7 сутки ( г = 0,5, Р< 0,05) j каяку поназатодяка Т-РСК на 3-4 е 7 суукя в колокз к ПРЛ в крезя в sîh во opciitr ( г « 0,66; 0,8; Р< 0,05), Т-РОК s молоко я урезка корулзс&а п кравя ш 7 vytxù ( г а 0,7, Р< 0,05) яодгайрздазд взаимосвязь ©.ьдлояогичоокЕХ псх&згаолйЭ крови и молока с соозсяака зццоиргшюй сготсла,

Тахам образом, моако прийти и шшоду, что у пешиш с Гг на фояо ождраккя каблздаехся Т-щ^мунодофкцатноо состояние, дараа-торязующоося сшжешим Т-РОК в крови и грудном молоке к ИЯ,' а также онн&енивм содерааися секреторного igÀ fi колозязе и грудном молока.

Нама проведено trkjg оареладоика вягсгаш сосуойшя ламеди-оаной функции у т/чаих ямдай на физическое развитие новорожденных. Поскольку наиболее точным показателем состояния здоровья ребенка является динамика его шссы, то в работе било проведано Езучеыю это^р показателя а Еавцыаюстк от уровня лактоцпи. У детой, рожденных ст матерей с кормальши ураопаи легации обмечалась меньшая физиодогшеокея погеря массы тем по сравнена?» с детьми от матерей с Гг, Результаты статистически достоверны ( Р< 0,05). Величина физиологической позора кассы у детей от каторзй с.нормальной-лакташе8 ссоуаваяа и сред^-ч 3,4^0,1; <ю~

osfleroïBOHHO} У детей, штери 1.огорШ: оурйзалй Гг аа фон.; ожирения - 8,4*0,5$.

. ' Изучение среднего дефвцыа касш ум» дето?! к 7-диэ хязод

позволено ваявкп влияние состояния лак-гациониг," фунты па ука-

занный показатель. Величина среднего дефицита массы оказалась кеньао у дето":, матери которых ».юли нормальный уровень лактации (I и П контрольная группы). Так, величина среднего дефицита массы тела детоГ: у матерей из I и П контрольной групп составила 2,4+0,2; 2,1+0,2$ соответственно, у доте;;, матери которых страдой гипогалактяей - 4,8*0,6^.

Меньшую физиологическую потерю массы новорожденными мы объясняем более ранним становлением лактации % большим объемом секретируемого молока у яекщкн с нормально* лактациой, независимо от массм тола.

йзучен/.е влияния состояния лактационной функции матери па заболеваемость новорожденных позволило еыявить более низкую частоту инфекционных и аллергических заболеваний у детей в течение 1-го года етзни. Ш объясняв« это полсдаительшм влиянием более длительной лактации; ранним формированием бифидойлоры в кишечнике, получением большего количества иммуноглобулинов, оказывающих широкое антимикробное и антивирусное действие; материнских Т- и-В-лимфоцитов, способствующих формировании иммунитета ново-рояденного ребенка.

На основании выявленных сдвигов в системе иммунитета была предпринята попытка разработки нового подхода к лечению Гг на фоне ожирения. Были разработаны лечебно-профилактические мероприятия, воздействующие на различные звенья патогенеза Гг.

Группе беременных (31 чел.), имеющих факторы риска развития Гг назначали иммуномодулятор спленин по I мл внутримышечно ежедневно за 8-10 дней до родов, его применение продолжали до 6 дня после родов включительно. Кроме того, с I по 6 день после родового периода больные получали кянродозы резерпина по 0,033 мг два раза в день и сеансы ультразвука по 3 минуты ежедневно.

Применение спленина до р-сдоа обосновано данными литературы о безвредности препарата для беременных, влияние его на функциональное состояние печени и.стимуляции им Т-звена иммунитета (В.П. Комиосаренко, 1959; H.H. Дорошенко с соавт., 1986; В.Е.Гор-диенко, 1984). Кроме того, сплапин обладает слабым стимулирующим действием на кору надпочечников (Е.Б. Нечаева, 1978).

Результаты эффективности профилактического лечения оценивали по клиническим и лабораторным показателям: времени нагрубаняя, объему секреции молока в Г неделю послеродового периода, продолжительности лактацки, уровню UPJi я кортизола,иммунологическим по-казатехям на 7 сутки после родов.

Наибольшая эффективность лечения была достигнута у повторнородящих женщин с I и П степенью ожирения, длительность существования которого не превышала 10 лет (16 человек). Нагрубанке молочных желез происходило достоверно раньше (3,2*0,1 сут), чем у женщин, не получавших лечения по наией схеме (4,0+0,13 сут, _ Р<0Г05).

Секреция молока ра'4 сутки у женщин, получивших комплексную терапию (327,2*15,2 мл) достоверно отличалась от таковой у женщин, не получавших спленин (Р<0,05). На '7 сутки секреция молока в группе, получавших лечение, достоверно возросла (676,2* 17,1 мл; Р< 0,05) и не отличалась от объедга секреция в 1-й конт- -рольном группе (Р>-0,05). Продолжительность лактации составила 7,2*0,8 мес. Показатели ИРЛ к коргизола на 7 сутки послеродового периода составили соответственно 6132*410,5 кг/мл; 602*38,8 , нмоль/л, что.приближалось к значении'в контрольной группе.

Самой низкой была эффективность лечения у женщин с Ш степенью ожирения, длительность которого колебалась от 16 до 32 лет (5 человек). Первое.нагрубаняе молочных желез происходило в среднем на'5-6 сутки после родоз. Секреция молока не отличалась ■ ст таковой у жен11,ш, не получавших лечения по нашей схеме (Р>-. 0,05). Продолжительность лактации у них колебалась от -1,5 до 3,5 месяцев (2,1*0,3 мес). Тем не менее 3 женщины отмечали значительны;: клинический эффект от применения данной схемы лечения: длительность предыдущих лактацкй у них колебалась от 2 недель до 2 месяцев.

Анализ иммунологических показателей крови на 7 сутки после родов показал, что в группе, получивши лечение спленином, достоверно 'возросло количество Т-РОК (51,3*1,2; 45,6*1,3, Р< 0,051 и ТЧЛ (4,6*1,0; 1,4*0,7^, Р< 0,05) по сравнению с группой, не получавшей этот препарат. При анализе иммунологических показателей молока на 7 сутки после родов отмечено достоверное возрастание содержания Т-РОК (26,1*1,5; 16,9*1,2^, Р<0,05) и 31^ (376,1* 31,1; 295,1х24,4 Р< 0,05)о

Бользоэ практическое значение имеет определение возможности .возникновения Гг у каждой кормящей матери, выделение критериев, при наличии которых нарушение лактации следует считать потенциальным.

У большкн отва беременных с ожирением, у которых впоследст—

вяи развилась Гг, имелись факторы риска развития этой патологии, а также изменение гормональных и иммунологических показателей' на протяжении I недели послеродового периода. Это дало возможность-, применив метод линейного регрессионного анализа, разработать алгоритма для прогнозирования продолжительности лактационной функции у женщин с ожирением. Метод имеет 5 модификаций, в зависимости от количества и сочетания вводимых в анализ показателей процент диагностических ошибок колеблется от 16,1 до 32,5$. Наиболее точные результаты при прогнозировании продолжительности лактации порчен при учете веса беременных, кратности родов, продолжительности первой или предыдущей лактации, уровня кортизола на 4 и ПРЛ на 7 сутки послеродового периода. Разработанный метод может быть использован в различных модификациях в зависимости от спектра проведенных исследований, вычисления легко выполни® о помощью микрокалькулятора.

Таким образом, согласно нашим данным Гг у женщин с ожирением .чаще развивается, у.перводящих женщин, страдающих ожирением П-Ш степени с детства.

У женщин с. Гг на фоне ожирения отмечается тенденция к снижению уровней ПРЛ, СГГ, кортизола, тяреоидных гормонов, Т-дефицит-ноэ состояние нет протяжении I недели послеродового периода. Установлена также зависимость между продолжительностью лактации и ' массой беременной женщина, а также уровнями кортизола и ПРЛ на 3-4 сутки послеродового периода.

Зти зависимости позволили уточнить роль гормональных сдвигов при ожирении в развитии гкногалактия и сопутствующих изменений иммунологических показателей крови и молока и обосновать целесообразность включения в комплексную терапию имнуномодуляторов.

В Ц Б О "Д Ы

1. У женщин с ожирением выявлена высокая частота Гг - 64,3$; ожирении I степени - 50,9$; П степени - 59,2$, Ш степени - 74,1$ соответственно. При этом продолжительность лактации находилась

в обратной зависимости от тяжести я длительности ожирения.

2. У беременных о ожирением различной степени факторами риска развитая Гг являются хронические воспалительные заболевания: ссложнегшоо течение беременности и родов (ранние и поздние токсикозы, слабость родовой деятельности). Гг чзыде развивается

у первородящих женщин.

3. У женщин с Гг на фоне ожирения установлена связь между количеством молока, секретируемого в I неделю послеродового периода.и иммунологическими показателями крови и молока: Т-лшф.о-цитов, ТРЛ в крови; Т-лимйоцитов, ТЧЛ и sigA в молоке. Уменьшение количества секретируемого молока ведет к уменьшению содержания в нем защитных факторов.

4. У женщин с Гг на фоне ожирения выявлено уменьшение содержания гормонов лактогенного комплекса на 3-4 и 1 сутки послеродового периода: ПРЛ, СТГ гормона, тироксина, трийодтиронина по сравнение с тучными женщинами с нормальной лактацией. Содержание кор-тизола в эти же сроки было снижено у женщин с ожирением независимо от состояния лактации. Уменьшение содержания этих гормонов в крови в I неделю после родов способствует более позднему станов-лентэ и более раннему прекращению лактационной функции.

5. Методом регрессионного анализа выделаны наиболее информативные признаки: i.accfi тела в 39-40 недель беременности, паритет родов, длительность предыдущих лактации, а также гормональные и иммунологические показатели в Г недели послеродового периода, позволившие разработать достоверные алгоритмы прогноза продолжительности лактации у 67,5-8309^ женщин с онирс-нием различной степени.

6. Комплексные явчобно-профидакткчоекко мероприятия у кенвдн с г-'оком развитая Гг, шдагааэдяо применение шыунокодулятора спло-нина, позволили улучшить шдунобиологичоокяе свойства грудного молока, увеличить объем секрстирусмого молока и увеличить продолжительность лактации в 84,9? случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕК0ШЗДА1ДОИ

Г. Беременные с ожирением различной степени, имеющие в анамнезе хронический тонзиллит, хронический гепатохолецистит, эпидемический паротит, длительность ожирения более 80 лет, альгомено-рею, бесплодие, ранние и поздние токсикозы, слабость родовой деятельности, а также первородящие должны быть отнесены к группе риска развития Гг.

_2. Для повтеняя точности прогнозирования продолжительности

лактацив у родильниц с ожирением рекомендуется использование разработанных алгоритмов с применением горлокальных и иммунологических показателей крова: Т звана имгфнвтега корткзола на-4 и ПРЛ на 7 супиз послеродового периода.

3. Беременным о риском развития.гипогалактии рекомендуется проводить лечебно-профилактические мероприятия: спленпн по 1,0 внутримышечно за 8-10 дней до родов до 6 дня послеродового периода включительно; микродозы резерпина (0,033 мг 2 раза в день)

в сочетании с сеансами ультразвука на обе молочные железы з течение 3 минут ежедневно с I по 6 день послеродового периода,

4. На основании прогнозирования продолжительности лактации рекомендуется повторное проведение разработанных нами лечебно-профилактических мероприятия за 2 недели до предполагаемого оро-ка прекращения лактации.

Список работ0 опубликованных по теме диссертации

т. Профилактика и лечение гипогалактии // Информационный листок ВЖНХ УзССР - Ташкент, 1987. - 3 о (Ссавт.: Т.К. Шевченко, Й.1. ?Лайданик).

' 2. Иммуноглобулины сыворотки крови у родильниц с ожирением // Актуальные вопросы акушерства в гинекология. Сборник научных трудов» Ташкент - 1988. - С, 4-6. (Соавт.г Т.К. Шевченко, З.Н. Еурнаева) •.

3. Содержание соматотропного гормона в сыворотке крови у родильниц с гидогалактией и ожирением // Медицинский жернал Узбекистана. - 1989. - № 7. ^ С. 46-48. (Соавт.: Т.К. Шевченко, Б.А.Зи-гизмунд, Л.Г. Рзяняна, Л.Р. Г.'ариарова).

4. Профилактика и терапия осложнений у беременных с ожирением // Методические рекомендации. -.Ташкент. - 1989. - 23 с. (Соавт.: Л.Н, Черномаз, Т.К» Шевченко, Н.Й. Кан).