Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Нарушение лактационной функции у женщин с железодефицитной анемией (прогнозирование, профилактика и лечение)

- г- Л П

; 1 о

На правах рукописи

2 * ФЕВ 1997

ДАГЕСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ДАГЕСТАНСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РАМН

ОМАРОВ НАБИ СУЛТ АН-МУР АДОВИЧ

НАРУШЕНИЕ ЛАКТАЦИОННОЙ ФУНКЦИИ У ЖЕНЩИН С ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ

(прогнозирование, профилактика и лечение)

14.00.01 Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

ДАГЕСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ДАГЕСТАНСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РАМН

ОМАРОВ НАБИ СУЛТАН-МУРАДОВИЧ

НАРУШЕНИЕ ЛАКТАЦИОННОЙ ФУНКЦИИ У ЖЕНЩИН С ЖЕЛЕЗО ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ

(прогнозирование, профилактика и лечение)

14.00.01 Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соисканне ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Дагестанской Государственной ордена Дружбы народов медицинской академии.

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ и РД профессор С-М.А. ОМАРОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.В. РЫМАШЕВСКИЙ доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РД профессор З.Н. ЗАЙДИЕВА

Ведущая организация-Российский Научно-исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Защита состоится 1997 г. в

М-

.часов

на заседании диссертационного Совета Д.084.72.01 Дагестанской Государственной ордена Дружбы народов медицинской академии (367012, Махачкала, пл. Ленина, д. 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дагестанской медицинской академии. (г.Махачкала, ул. Алиева, д. 1) Автореферат разослан " .9 " 997 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук

профессор М.Р. АБДУЛЛАЕВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Анемия относится к широко распространенной среди беременных женщин патологии.По частоте, прямому и косвенному влиянию на материнскую,перинатальную заболеваемость и смертность анемия все еще сохраняет значение одной из наиболее актуальных проблем общественного здравоохранения во всем мире.

Частота анемии подвержена значительным колебаниям даже в пределах одной страны и при массовом обследовании стандартными методами заболевание выявляется у 20-80%, а при обследовании нестандартными • етоДами (процент насыщения трансферрина, уровень ферритина, ф- йтов и др.) у 40-90% беременных женщин в различных регионах мира.

Многие аспекты этой проблемы достаточно глубоко освещены отечественными и зарубежными исследователями (С.Х.Хакимова, 1971; Л.Ф.Чепелева, 1977; А.В.Мустяце,1980; С-М.А. Омаров, 1993; L.B.Bailey, 1983; World Health Organization, 1992,1993).

Вместе с тем совершенно не изученной осталась лактационная функция у женщин с анемией. Как известно, вскармливание новорожденных в младенческий период является основным фактором, определяющим здоровье ребенка, соотоние его защитных функций.

Молоко матери, особенно , когда ребенок получает его непосредственно из груди, является оптимальной пищей, обеспечивающей гармоничное развитие ребенка. Характер и соотношение белков, жиров, углеводов , витаминов и минеральных солей в женском молоке создают самые благоприятные условия для переваривания м усвоения всех органических и неорганических веществ.

При анемии у матери дети нередко рождаются ослабленными, с признаками гипотрофии и нарушенной адаптацией. Поэтому для них естественное вскармливание полноценным материнским молохом имеет особое значение как главный лечебный фактор.

Исходя из этого изучение лактационной функции у женщин с анемией, коррекция и профилактика ее нарушений является актуальной проблемой.

Диссертационное исследование выполнялось в рамках республиканской программы "Здоровое потомство - будущее нации".

Целью настоящего исследования явилось снижение частоты и прогнозирование нарушений лактационной функьтии у женщин с железо-дефицитной анемией.

В связи с этим были поставлены следующие задачи:

1. Определить частоту гипогалактии, информационную значимость факторов риска и исследовать долю каждого из них в развитии этой патологии у женщин с ЖДА.

2.Разработать критерии количественной оценки степени индивидуального риска развития и метод прогнозирования гипогалактии.

3. Изучить влияние эндокринных факторов (пролактина, гормонов фе-топлацентарного комплекса) на лактационную функцию у женщин с ЖДА.

4.Изучить химический состав зрелого грудного молока у женщин с железодефицитной анемией.

5. Разработать систему профилактических мероприятий и лечения гипогалактии у женщин с ЖДА.

Научная новизна исследования

Впервые в регионе с высокой рождаемостью установлена частота гипогалактии у женщин с физиологическим течением гестации и при железодефицитной анемии. Определены факторы риска развития гипогалактии у женщин с ЖДА, дана им количественная оценка и на этой основе разработана математическая модель прогнозирования этого осложнения лактации.

Впервые в регионе определен химический состав зрелого молока у здоровых родильниц и при железодефицитной анемии, зависимость его от алиментарного фактора. Разработана система профилактики и лечения нарушения лактации у женщин с ЖДА.

Практическая значимость работы

Результаты настоящего исследования имеют большое значение для практического родовспоможения и неонатологии, так как могут быть использованы для прогнозирования, предупрежден!« и лечения нарушений лактационной функции у женщин с железодефицитной анемией и индивидуальной коррекции дефицита отдельных ингредиентов в грудном молоке (аминокислоты, витамины) путем дополнительного парентерального питания новорожденных, особенно недоношенных и гигютрофичных.

На основе материалов проведенной работы изданы методические рекомендации "Прогнозирование, профилактика и лечение нарушений лактации у женщин с железодефицитной анемией", утвержденные Минздравом РД.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на на Европейском конгрессе акушеров-гинекологов в г. Москве в 1991 году, на 13-м Международном конгрессе акушеров-гинекологов в Сингапуре в 1991 году, на Республиканской итоговой конференции , посвященной выполнению программы "Здоровое потомство - будущее нации", в г.. Махачкале в 1995 году и на научных семинарах кафедр акушерства и гинекологии Дагестанской медицинской академии и Дагестанского научного Центра РАМН.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Высокая частота гипогалактии различной степени выраженности (до 70%) у женщин с ЖДА обусловлена как сочетанием многих факторов риска, приведших к развитию анемии так и изменениями в гормональном статусе с влиянием на лактогюэз.

2.Количественная оценка факторов риска дает возможность индивидуального прогноза вероятности развития гипогалактии у женщин с ЖДА и проведения профилактических мероприятий.

3.Комплексное лечение с полной клинической и гематологической ремиссией к родам значительно снижает частоту гипогалактии у женщин с ЖДА.

4.Снижение продукции пролактина и выработки фетоплацентар-ным комплексом плацентарного лактогена, эстриола, прогестерона-одио из звеньев патогенеза нарушения лактации у женщин с ЖДА.

5.Установлена разнонаправленность изменений химического состава зрелого грудного молока у женщин с анемией. Концентрация в молоке большинства исследованных ингредиентов, исключая липиды и витамины, не зависит от социально-экономического положена: женщины, характера питания и времени года (сезонность). При наличии осложнения беременности (анемия) срабатывает механизм саморегуляции, направленный на обеспечение новорожденного адекватным питанием (повышенное содержание белка, углеводов, железа в молоке). С другой стороны нерациональное питание, приведшее к развитию анемии у матери, обуславливает низкое содержание незаменимых аминокислот и витаминов в грудном молоке.

6.На практике всем родильницам с ЖДА желательно определять не только суточную секрецию молока, но и химический его состав, особенно при гипогалактии и гипотрофии плода,с целью решения вопроса о необходимости дополнительного парентерального питания.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 9 глав собственных исследований, выводов, рекомендаций для внедрения в практику здравоохранения, списка использованной литературы.

Работа изложена на 157 страницах машинописи, содержит 6 рисунков и 24 таблицы. Указатель литературы состоит из 221 источника (128 - на русском и 93 - на иностранных языках).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для выполнения постав-леных задач были обследованы различные групы женщин в период ге-стации и пуэрперия.Общее число обследованных оставило 432 женщины.

110 женщин с физиологическим течением беременности составили контрольную группу - 1-я группа, группу сравнения - 129 женщин с корригированной к родам анемией (2-я группа) и основную группу составили 153 женщины с анемией различной степени тяжести, поступившие в клинику незадолго до родов с неизлеченной анемией - 3-я группа. Кроме того, проведено лечение гипогалактии 40 родильницам с ЖДА, у которых прогнозировался высокий риск развития гипогалактии.

Наряду с общепринятыми клиническими методами исследования протокол обследования включал определение степени тяжести анемии. Согласно классификации ВОЗ, диагноз анемии 1-й степени тяжести (легкая форма) ставился при концентрации гемоглобина 104-91 г/л, содержании эритроцитов от 3.6 - до 3.2 в 10-й степени /л; об анемии 2-й степени тяжести (умеренная анемия) свидетельствовали- Hb от 90 до 71 г/л й число эритроцитов от 3.2 - до 3.0 в 10-й степени /л; 3-й степени тяжести анемии (тяжелая форма) соответсвовали концентрация гемоглобина менее 70 г/л, содержание эритроцитов ниже 3.0 в 10-й степени /л.

Транспортное железо определялось по методике Henry. Общую же-лезосвязывающую способность сыворотки крови исследовали с помощью набора реактивов фирмы"Лахер" (ЧССР). Концентрация ферри-тина в сыворотке крови определялаь иммунорадиометрическим методом.

Из 110 здоровых беременных женщин транспортное железо и общая железосвязывающая способность сыворотки определены у 75, ферритин исслеедовали у 15. В группе женщин с коррегированной к родам анемией транспортное железо и железосвязывающая способность исследованы в динамике (до начала лечения и перед родами) у 59 и ферритин у 17.

Женщинам с анемией (153), поступившим в клинику незадолго до родов, также определены показатели статуса железа: исследована ОЖСС, сывороточное железо и ферритин.

Для пренатальной оценки состояния фетоплацентарного комплекса осуществлялось радиоиммунологическое исследование в сыворотке крови концентраций плацентарного лактогена, прогестерона и эстриола с помощью стандартных наборов фирмы "Cea-Ire-Бопп'ЧФранция), биохимически определялась концентрация термостабильной щелочной фосфатазы.Проводилось ультразвуковое исследование, при этом определялись бипариетальный размер головки плода, средний диаметр грудной клетки и живота, длина бедра, локализация плаценты, ее толщина и степень зрелости. Осуществлялось сопоставление фетометрических показатлей с нормой для определенного срока беременности.

Содержание пролактина в сыворотке крови определялось радиоиммунологическим методом во время беременности и в послеродовом периоде.

Наиболее точным методом определения суточного количества молока у кормящих матерей является следующий: новорожденный в течение суток взвешивается до и после каждого кормления грудью. Сумма разницы в массе будет составлять общее суточное количество молока.

Однако, несмотря на то, что суточное количество молока является важным показателем состояния лактации, оно не полностью характеризует его функционально- качественное состояние. Для более полной характеристики лактации нами были предприняты исследования химического состава молока, которые проводились на 6 день лактации у 80 женщин, из них у 15 здоровых и 65 с тяжелой анемией (содержание гемоглобина 70 г/л и ниже). При этом кислотность определяли титрованием щелочью общепринятым методом, жир в жиромере по стандарту ГОСТ-5867-51, общий белок рефрактометрически, аминокислоты на автоматически аминокислотном анализаторе АА-88 (Чехословакия), триптофан Окгеделяли отдельно колориметрическим методом Хорна, лактозу рефрактометрически, микроэлементы и магний методом атомной абсорбции на японском атомно-абсорбционном спектрофотометре "Хитачи" - 208, электролитным методом пламенной фотометрии на немецком фотометр? "Фляда - 4", витамин А по Кар-Прайсу. Аскорбиновую кислоту титрованием в кислой среде 0.001 Н раствором дихлорфе-нолинфенола без предварительного охлаждения белка (ГОСТ-бО-47-55), углеводы титрованием Фелинговой жидкостью.

Количественные показатели результатов исследований подвергнуты статистической обработке с помощью стандартного пакета "Statgrafic".

Для разработки методики прогнозирования гипогалактии вычислялась частота встречаемости интервала количественного признака, частота встречаемости качественого признака, среднее значение и вариационные характеристики количественного признака. Проводился корреляционый, регрессионный идискриминантлый анализ по Фишеру. Оценка достоверности полученных результататов в группах осуществлялась с помощью критерия согласия Х-2 и критериев различия (критерия Стьюдента и критерия Смирнова-Колмагорова).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Здоровые беременные женщины, которые составили контрольную группу (1-я группа) были в возрасте от 18 до 30 лет. Из них первородящих было 37, повторнородящих - 73.

Беременность у этих женщин протекала без осложнений, за исключением 7 пациенток, у которых был ранний токсикоз. На исходе беременности в этой группе женщин основные гематологические показатели соответствовали таковым,приводимым в литературе для здоровых беременных женщин.

Роды на 37 неделе начались у 19 женщин, у остальных на 39-40 неделе гестации.Преждевременные и запоздалые роды не наблюдались. Абдоминальное родоразрешение произведено в 2-х случаях: по поводу клинического несоответствия при крупном плоде, в другом случае

показанием была острая гипоксия плода на почве тугого обвитая пуповины вокруг шеи.

Вторую группу-группу сравнения составили 129 беременных женщин, поступивших в клинику во второй половине беременности на лечение и подготовку к родам с диагнозом железодефицитная анемия(ЖДА). Возраст госпитализированных был от 20 до 42 лет, среди них первородящих было 17, повторнородящих - 65 и многорожавших - 47.

Среднетяжелая анемия была у 97 женщин, тяжелая - у 32. Диагноз ЖДА ставился на основании результатов исследования трех основных парамстров:количественных показателей красной крови, морфологии эритроцитов и статуса железа.

Лечение беременных с ЖДА и подготовка их к родам осуществлялись по принципам, разработанным в нашей клинике. (С-М.А. Омаров, 1994). К ним относятся: коррекция дефицита железа, микроэлементов, витаминов, белка; ликвидация гипоксии организма; нормализация гемодинамики, системных, обменных и органных наруше-ний;профилактика и лечение акушерских осложнений; профилактика и лечение фетоплацентарной недостаточности.

Основные гематологические показатели у этих женщин перед родами находились в пределах физиологических констант. Таким образом, женщины этой группы к родам подошли практически здоровыми. Однако, несмотря на гематологическую ремиссию к родам число осложнений родового акта в этой группе было выше, чем у здоровых женщин.

Основную группу наблюдения (3-я группа) составили 153 беременные женщины с анемией различной степени тяжести, которые поступили в стационар незадолго до родов. Почти все женщины были направлены в стационар, в основном, из сельской местности, где, фактически, не находились на диспансерном наблюдении и начатое за 1-2 недели до госпитализации лечение не было системным и не соответствовало тяжести состояния.

Возраст госпитализированных был от 23 до 44 лет. Среди них первородящих наблюдалось 11, повторные роды предстояли 93 пациенткам, многорожавших было 49. По степени тяжести анемии больные распределились следующим образом:среднетяжелая у 97 и тяжелая у 56 женщин.

Следует отметить, что из 103 женщин описываемой группы у 5i имело место сочетание различных видов осложнений беременности. Из 37 случаев позднего гестоза нефропатия первой степени тяжести была у 9, второй степени - у 15 и третьей степени у 13 беременных женщин.

Гематологические показатели у женщин в этой группе не удалось коррегировать в связи с поздним обращением в стационар. Осложнения родов у женщин с неизлеченной анемией наблюдались достоверно чаще, чем в группе с полной клинической и гематологической ремиссией.

Абдоминальное родоразрешение произведено 15 женщинам по следующим показаниям: рубец на матке - £>, предлежание плаценты - 2, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты -2, аномальная родовая деятельность - 1, раннее излитие вод и гипоксия плода - 4.

Послеродовый период у 13 женщин осложнился субинволюцией матки, у 25 эндометритом, и у четырех нагноением в зоне эпизиотомии.

Таким образом, исход беременности как для матери, так и для плода у женщин с неизлеченной к родам ЖДА был хуже, чем в группе женщин с коррегированной анемией.

В процессе обследования трех групп женщин было установлено, что среди здоровых родильниц (I группа) нарушение лактационной функции было выявлено у 22 из 110 женщин (20%). При этом у 14 женицкн выявлена ГГ первой степени, когда дефицит молока не превышал 25 % и у 8 женщин - второй степени - дефицит молока составил 50%.

Во второй группе лактационная функция была снижена у 41 родильницы, что составило 31.78%, то есть ГГ наблюдалась у них почти на 10% чаще, чем в группе контроля. При изучении степени выраженности гипогалактии установлено, что первая степень наблюдалась у 13 родильниц, вторая - у 23.

Из 153 женщин третьей-основной -руппы, которые поступили в клинику незадолго (в среднем за 4.59+-0,64 дня) до родов со средне-тяжелой и тяжелой анемией и не успели получить лечение или проводимая терапия была неадекватна, гипогалактия наблюдалась у "15 9, что составило 77.8%. Среди 56 женщин с тяжелой анемией гипогалгк-тия была у 52, что составило 92.85%.

Изучение степени выраженности ГГ показало, что она коррелировала с тяжестью анемии. Так ГГ I степени тяжести наблюдалась у 21 родильницы, II степени - у 68 и III степени тяжести, когда дефицит молока составил 75% - у 30.

Как известно, послеродовая лактация - это гормонально обусловленный процесс, зависящий от функциональной активности фетоплацентар-ного комплекса и гипоталямо-гипофизарной системы матери во врем* беременности (М.Г. Закс, 1964; Доклады экспертов ВОЗ, 1974 и 1991гг, И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, 1985; В.П. Галанцев, Е.П. Гуляева,1987).

Поэтому изучение состояния фетоплацентарной системы (ФПС) у беременных с ЖДА, оценка показателей, характеризующих статус ФПС. в динамике терапии, а также выяснение взаимосвязи между состоянием ФПС и лактационной функцией женщины представляет большой интерес.

Исследование плацентарного лактогема проведено у здоровых беременных и у больных тяжелой анемией при сроке гестации 37-38

недель.В динамике лечения определение ТТЛ проводилось при сроке 34-35 и 37-38 недель.

Результаты исследования поаказали, что у здоровых беременных содержание 11Л составляет в среднем 8.57+- 0.88 мкг/мл, что значительно превышает таковое у женщин с тяжелой анемией - 6.29+-0.51 мкг/мл (Р<0.05) в аналогичные сроки гестации и демонстрирует недостаточность гормональной функции плаценты.

Исследования, проведенные в динамике комплексного лечения беременных с анемией с одновременной коррекцией фетоплацентарной недостаточности, показали, что повышение концентрации плацентарного лактогена происходит параллельно с улучшением гематологических показателей. Мы полагаем, что лечение, начатое в период активной функциональной деятельности плаценты позволяет сгладить неблагоприятное влияние анемии.

Исследования эстриола проведены у тех же групп женщин, что и ПЛ. Результаты исследования показали,что содержание эстриола в сыворотке крови беременных анемией снижено по сравнению со здоровыми беременными. Мы полагаем, что это обусловлено угнетением ферментативных систем плацентарного стероидогенеза,наступившим в ответ на гипоксию.

В динамике лечения анемии и фетоплацентарной недостаточности происходит улучшение состояния плода и активизируются процессы синтеза эстрогенов в плаценте, что выражается в повышении содержания эстриола в сыворотке крови.

Сопоставление результатов исследования эстриола и плацентарного лактогена у беременных женщин в конце гестации и характера лактационной функции позволило установить, что у женщин с тяжелой анемией, поступивших в стационар незадолго до родов, не успевших получить лечение и имевших низкие показатели эстриола и ПЛ наблюдалась гипогалактия.

Изучение концентрации прогестерона в сыворотке крови в динамике лечения женщин с анемией показало, что процесс выработки его тормозится на фоне тяжелой анемии. В результате лечения концентрация этого гормона увеличивалась, однако не достигала уровня здоровых беременных. Возможно, это связано, как и при продукции эстриола, с дистрофическими изменениями синцитиотрофобласта, свойственными анемии, снижением холестерина в крови при ЖДА, а также функциональными изменениями тканей надпочечников и печени плода , которые обынно развиваются при гемической гипоксии.

Важное участие в клеточном обмене трофобласта принимает термостабильная щелочная фосфатаза (ТЩФ), как специфический для плаценты гидролитический фермент, тесно связанный с энергетическими процессами, происходящими в плаценте.

Проведенные нами исследования установили достоверное снижение содержания ТЩФ в крови беременных с анемией по сравнению со здоровыми женщинами, что свидетельствует о значительном истощении функциональных резервов плаценты при тяжелой ЖДА и снижении активности обменных процессов.

Результаты ранее проведенных морфологических и гистохимических исследований при анемии, а также пре и постнатальные исследования в наших наблюдениях показали, что при этом патологическом состоянии возникают хронические сосудистые и внесосудистые нарушения, дистрофические и некротические изменения стромы ворсин, синцития и цитотрофобласта, гистохимические нарушения. Морфологические гистохимические нарушения приводят к фетоплацен-тарной недо .атомности, в частности, к гормональной дисфункции.

Таким образом, при анемии часто развивается ФПН, которая обусловлена комплексом факторов. Это, в конечном итоге, приводит к страданию плода и является неблагоприятным фоном, на котором часто развиваются нарушения лактационной функции.

Сопоставление выявленных функциональных особенностей фетспла-центарной системы у женщин с анемией с их лактационной функцией продемонстрировало прямую зависимость между степенью тяжести анемии и степенью гипогалактии. Это позволяет нам отнести ФПН к неблагоприятному прогностическому признаку развития гипогалактии.

Особое место в регуляции лактации принадлежит пролактину. (В.К. Пророкова, 1981; P.A. Садык-Заде, 1988; B.Blanc 1980; G.Mekder, 1980; D.Z. Gehllbach el a!, 1989;). Высокий уровень ПРЛ во время беременности обеспечивается не только синтезом его в гипофизе в ответ на увеличение содержания эстрогенов, прогестерона, ПЛ, но и синтезом ПРЛ трофобластом, децидуальной и амниотической оболочками. Поэтому морфофункциональные нарушения плаценты при ЖДА сказываются на выработке пролактина и в комплексе с уровнем последнего могут расцениваться как неблагоприятный прогностический признак развития гипогалактии.

В таблице 1 представлены результаты исследования концентрации пролактина у беременных женщин.

Содержание ПРЛ (мМЕ/л) у беременных (М+-ш)

Группы женщин Содержание ПРЛ

А - Здоровые беременные п= 15 4609,5+-427,1

Б - Беременные с тяжелой анемией п=25 3532,6+-309,2

В - Беременные после курса антианемической терапии п=50 4761,2+-605,4

Как видно из приведенных данных, выявлено достоверное (Р<0.01) снижение концентрации пролактина в крови беременных с тяжелой анемией, что свидетельствует о большой вероятности гипо-галактии у женщин этой группы.

Для подтверждения этой зависимости был проведен сравнительный анализ концентрации пролактина и количества экскретируемого молока у тех же групп женщин в послеродовом периоде. Результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2

Соотношение содержание пролактина и количества,молока у женщин в раннем пуэрперии

Группы женщин Количество молока Содержание пролактина

2-й день 6-й день 2-й день 6-й день

А 237,7+-12,1 682,2+-34,5 2765,3+370,4 4205,8+542,7

Б 168,4+-14,6 374,5+-18,2 2465,3+-209,4 2201,8+-209,4

В 202,6+-19,0 564,6+-48,8 2805,5+-269,3 3998,9+-354,4

Выявлена положительная коррелятивная связь между количеством секретируемого молока и концентрацией пролактина.

В связи с высокой частотой гипогалактии при ЖДА и множеством факторов, способствующих развитию этой патологии целесообразно использование математических методов для оценки значимости как каждого из них, так и сочетания различных воздействий в генезе этого патологического состояния.

Прогнозирование возможности ГГ для индивидуума с самых ранних сроков беременности или в начале третьего триместра позволит своевременно провести комплекс профилактических и лечебных мероприятий и предупредить развитие гипогалактии. (В.Г. Скопичев, 1991).

Принимая во внимание информационную прогностическую ценность признаков, разработан балльный метод индивидуального прогнозирования вероятности развития гипогалактии у женщин.

Реестр балльного метода оценки степени индивидуального риска развития ГГ включает 14 признаков. Наибольший удельный вес имеют такие признаки как сочетание осложнений беременности, тяжелая анемия, поздний гестоз, нарушение лактационной функции после предыдущих родов, кровотечение в родах. Менее весомыми являются: неудовлетворительный социально-экономический статус, число родов более 4-х, послеродовые осложнения, оперативные родоразрешения.

Для количественной оценки степени индивидуального риска развития гипогалактии в третьем триместре беременности следует сложить прогностически'' оэффициенты 11 признаков, представленных в таблице 3.

При пр' :дении оценки в первые дни послеродового периода сосчитывают сумму 14 признаков, включая осложнения родов и послеродового периода.

Как показали результаты наших исследований целесообразно выделение 3 степеней риска развития гипогалактии. Сумма прогностических коэффициентов минус 13 и менее баллов свидетельствует о высокой степени риска ГГ (более 50%), при сумме от минус 12 до 3-х баллов риск был оценен как средний (< 50 %>10%). Низкая степень риска развития ГГ отмечалась при сумме минус 2 и более.

Проведенное нами испытание оценки степени индивидуального риска развития ГГ по историям родов и картам развития новорожденных показало высокую информативность предложенного метода (чувствительность 94.7%, специфичность 85.6 %).

Несмотря на значительное число исследований, посвященных изучению факторов, влияющих на лактогенез, вне поля зрения исследователей остался вопрос о влиянии анемии на химический состав грудного молока.

Химический состав зрелого молока у родильниц с анемией имеет свои особенности. Различия количественного содержания и качественных особенностей касаются почти всех компонентов молока.

Содержание общего белка у женщин с анемией выше, чем у здоровых родильниц. При этом в два раза увеличена концентрация сывороточных альбуминов и достоверно повышена альфалактоальбуминов.

Ситуация с увеличением белка в молоке родильниц с анемией объясняется, видимо, адаптацией регулирующих лактогенез механизмов к потребностям питания новорожденного от больной матери.

К белкам, выполняющим функцию питательного материала, относятся альбумины, глобулины и казеин. Сывороточных белков в 4 раза больше, чем казеина. Как сывороточные белки молока, так и казенны содержат полный набор незаменимых аминокислот и являются полноценными пищевыми белками, но сывороточные белки, особенно альбумины, усваиваются в организме ребенка более полно, чем казеин.

Таблица балльного метода оценки степени индивидуального риска развития Г Г

Наименование признака Значение козфф циента в баллах

1. Возраст женщины <20 и >35 лет от 20 до 35 лет -2.0 2.0

2. Неудовлетворительные социально- экономические условия "да" "нет" -4.5 4.0

3. Частые стрессы в быту- "да" "нет" -1.5 2.0

4. Наличие профессиональных вредностей "да" "нет" -2.1 0.5

5. Нарушение менструального цикла "да" "нет" -2.0 1.0

6. Общее число родов >4 <4 -4.0 2.5

7. Нарушение лактационной функции при предыдущей беременности "да" "нет" -7.0 3,5

8. Угроза прерывания настоящей беременности "да" "нет" -3,5 2.0

9. Поздний гестоз "да" "нет" -6,5 4,0

10. Анемия средней тяжести Анемия тяжелая Нет анемии "да" "да" -7,5 -11 2,5

11. Сочетание осложнений беременности "да" "нет" -11.5 5.0

12. Кровотечения в родах (декомпенсация) "Да" "нет" -7.0 1.5

13. Послеродовые осложнения "да" "нет" -4,0 1,5

14. Оперативное родоразрешение • "да" "нет" -3,5 1 10.

Поскольку альбумины имеют наиболее низкую среднюю молекулярную массу (около 5000), то и усваиваются они лучше. Этим, возможно, можно объяснить увеличение более чем в 2 раза сывороточных альбуминов в молоке женщин с анемией по сравнению с содержанием их в молоке здоровых родильниц, (табл.4 )

Содержание общего белка и белковых фракций в зрелом молоке здоровых родильниц и с анемией (М+-т)

Состав белков Здоровые родильницы Родильницы с анемией

Общий белок г% 6.09+-0.12 6.10+-0.11

Фракции белков (%) гамма-иммуноглобулины альфа-лактоальбумины бета-лактоальбумины сывороточные альбумины 47.95+-3.19 37.43+-2.73 10.53+-!.21 4.09+-0.37 24.37+-2.18 44.43+-3.01 20.81+-1.50 9.82+-1.12

Увеличение содержания белка - основного пластического материала з грудном молоке, при тяжелой патологии материнского организма можно расценить как одно из звеньев механизма саморегуляции, направленного на сохранение вида, потомства.

Организм ребенка чувствителен не только к недостатку белка, но также к его аминокислотному составу. У женщин с анемией по срря-ненига со здоровыми родильницами в зрелом молоке достоверно снижено содержание незаменимых аминокислоту то время как показатели заменимых аминокислот не имеют достоверной разницы.

Наиболее значимым фактором, влияющим на прибавку массы тела у детей является содержание в женском молоке липидов и аскорбиновой кислоты. Самые простые из липидов называются жирами. Витамин С относится к антиоксидантам и влияет на различные стадии процесса перекисного окисления липидов и проявляет свое действие посредством различных механизмов.

Установленное в наших наблюдениях снижение содержания в молоке женщин с анемией жира, аскорбиновой кислоты и витамина Е связано также с активностью перекисного окисления липидов, Апь-фа-токоферол- витамин Е , растворимый в липидах антиоксидант. К недостатку альфа-токоферола в грудном молоке особенно чувствительны недоношенные и гипотрофичные дети, в организме которых имеет место дефицит витамина Е, плохо проникающий через гемато-плацентарный барьер.

К сказанному следует добавить, что дефицит витаминов С и Е в грудном молоке женщин с анемией напрямую связан с их нерациональным питанием, недостатком этих нутриентов в суточном рационе беременных и родильниц.

Увеличение общего содержания углеводов при снижении лактозы и жира в молоке женщин с анемией можно рассматривать как компенсаторную реакцию на поддержание энергетической функции.

Проведенные нами исследования по микроэлементному составу молока у женщин с анемией показали повышение содержания железа и снижение концентрации меди и кобальта. Дефицит железа, приводящий к развитию анемии у женщин в период гестации имеет, как правило, алиментарный характер.

Как известно, плод получает железо от матери на протяжении всей беременности, ко особенно интенсивно (до 40%) в последнем триместре. Материнское железо после временного депонирования его в виде гемового и негемового связывается в плаценте с трасферрином плода и транспортируется в его ткани, сосредоточиваясь, в основном, в виде ферритина.

Таблица 5

Содержание микроэлементов в женском молоке (М+- т)

Элементы (мг/л) Здоровые родильницы Родильницы с анемией Р

Железо Медь Цинк Марганец Кобальт Никель Литий 0.542+-0.077 0.467+-0.043 4.639+-0.129 0.025+-0.009 0.007+-0.001 0.008+-0.002 0.030+-0.005 0.928+-0.107 0.329+-0.013 4.541+-0.482 0.027+-0.002 0.003+-0.001 0.009+-0.003 0.028+-0.002 <0.01 <0.05 >0.05 >0.05 <0.05 >0.05 >0.05

Наши исследования согласуются с мнением зарубежных исследователей,что содержание железа в грудном молоке не зависит от концентрации его в крови матери и от ее социально-экономического статуса, характера питания и времени года. (Доклад экспертов ВОЗ, 1991; M.G. Kermarkar et al, 1960; G.P. Mathur, 1992; 1994).

Основным медьсЬдержащим белком крови служит голубой белок церулоплазмин. Содержание меди при беременности, в отличие от железа, повышается, что способствует лучшему использованию резервов железа, так как медь является катализатором при переходе неорганического железа в органическое и способствует включению последнего в порфириновое кольцо. Церулоплазмин обладает свойствами фермента фероксидазы, окисляет железо.

Снижение уровня меди при повышении концентрации железа в молоке женщин с анемией отражает ту обратную коррелятивную связь, которая существует у этих элементов в биологических жидкостях.

Интересно, что установлена высокодостоверная обратная зависимость содержанием меди и пролактина, а также прогестерона в цельных пробах молока.(И.В.Давыдова, 1986, 1987; Report of WHO, 1981).

•Макроэлементный состав молока, особенно в отношении концентрации натрия, отражает состояние лактогенеза. Нормальное содержание натрия в молоке - важный прогностический признак для успешной лактации, в то время как длительное повышение его содержания обозначает нарушение лактогенеза с риском гипог алактии.

В наших наблюдениях у женщин с анемией имел место высокий процент (до 75) гипогалактии, что не могло не отразиться на электро-

литном балансе грудного молока. Этим можно объяснить относительное позышение концентрации натрия в молоке женщин с анемией.

Что касается сниженного содержания в грудном молоке родильниц с анемией кальция и фосфора, то это, по-видимому, обусловлено уменьшением казеиновой фракции белка. Как известно, казеин являясь сложным белком фосфопротеидом, присутствует в молоке в виде кальциевой соли и поставляет растущему детскому организму необходимые дня роста и развития фосфаты и кальций.

Обобщая результаты исследований химического состава зрелого молока у женщин с железодефицитной анемией следует отметить разнсна-правленность выявленных изменений. Во-первых, концентрация в молоке большинства исследованных ингредиентов, исключая липиды и вига-мины, не зависит от социально-экономического положения женщины, характера питания и времени года (сезонность). Основным определяющим фактором является состояние здоровья беременной. Во-вторых, при наличии осложнений беременности срабатывают механизмы саморегуляции, направленные на обеспечение новорожденного адекватным питанием (повышение содержания белка, углеводов, железа и др.)

С другой стороны, при анемии и особенно при развитии гипогалактии снижается содержание жира и изменяется минеральный состав молока, могущие неблагоприятно отражаться на состоянии и развитн;; новорожденного, прибавке массы тела.Наиболее значимым фактором, влияющим на прибавку массы тела у детей является содержание в жен ском молоке липидов и аскорбиновой кислоты. Нерациональное писание, приводящее к развитию анемии у матери, обуславливает низкое содержание аскорбиновой кислоты и других витаминов в молоке.

Нельзя не учитывать и того обстоятельства, что в работе приведены средние статистические данные, в то время как по ряду ингредиентов достаточно большой разброс индивидуальных показателен. Из этого следует, что на практике всем родильницам с анемией следует определять не только суточную секрецию молока, но и химический его состав.

Вопросам лечения гипогалактии посвящено немало работ. (Н.П.Артыкова, 1986; И.Б.Батурина, 1989; В.И.Алипов,1990; ) С лечебной целью рекомендовалось применение пульсирующей локальной декомпрессии, гелий-неонового излучения, несколько работ посвящено применению акупунктуры при ГГ (С.Г.Кочинян, 1985; Н.А.Жаркин, 1987 и др.), сообщается об успешном применении -?лс;с-тростимуляции молочной железы (Г.В.Колесников с соавт. 193У, вакуум-механических колебаний (М.З.Крейман, 1980).

Однако, мы не встретили работ, в которых рассматривались принципы лечения нарушений лактационной функции у женщин с ЖДА.

Для улучшения лактации нами разработан и апробирован метод лечения гипогалактии, состоящий в комплексном применении парен-

теральных железосодержащих препаратов, антиоксидантов, церука-ла, ультразвука на 'обе молочные железы и чайного бальзама, состоящего из любого вида чая в сочетании с травой чабреца (Herba Serpylli) и тысячелистника (Achillea Millefolium).

Метод основан на многостороннем воздействии на организм женщины и применен в группе родильниц с ЖДА, у которых прогнозирован высокий риск развития гипогалактии.

В процессе наблюдения за родильницами в условиях акушерскы о стационара удалось установить, что на фоне нормализации показателей кр.асной крови происходило достоверное увеличение суточного количества молока, сопровождавшееся достоверным увеличением концентрации пролактина в сыворотке крови. Применение антиоксидантов способствовало улучшению некоторых качественных показателей зрелого грудного молока, что, по нашему мнению, должно благоприятно сказаться на развитии ребенка, (табл.6)

Итак, следует отметить, что в результате проведенного по предложенной нами схеме лечения родильниц с высоким риском развития гипогалактии произошло увеличение количества молока в результате многостороннего влияния на молочную железу и на структуры, регулирующие процесс лактациии, и некоторые качественные его показатели приблизились к таковым у здоровых родильниц.

Таблица 6

Средние показатели суточного количества молока в процессе лечения гипогалактии (в мл)

Группы женщин с ЖДА Количество молока (М+-т)

2-й день 4-й день 6-й день

Группа лечившихся п=40 198.9+-16.5 305.6+-14.8 637.2+-32.7

Группа родильниц, не получ.лечение п=56 170+-10.7 232+-15.8 366.9+-28.3

Достоверность Р>0.05 Р<0.05 Р<0.01

Представленные результаты исследования особенностей лактационной функции при железодефицитной анемии беременных, с учетом неблагоприятного влияния качественно неполноценного молока и гипогалактии на здоровье новорожденных, свидетельствуют о необходимости принятия специальных программ для защиты здоровья беременных женщин в регионе, где ЖДА является краевой патологией. Эти социальные меры в комплексе с предложенными нами методами прогнозирования и лечения гипогалактии позволят снизить частоту нарушений лактационной функции у женщин с железодефицитной анемией.

выводы

1. При ЖДА беременных в послеродовом периоде имеет место высокая частота гипогалактии (до 70%), обусловленная сочетанием факторов риска, приведших к развитию анемии и изменениями в гормональном статусе, нарушающими процессы маммогенеза, лакто-генеза и галактопоэза.

2. Снижение продукции пролактина и гормональной функции фе-топлацентарного комплекса одно из звеньев патогенеза нарушения лактации у женщин е ЖДА.

3. Количесгвенная оценка факторов риска дает возможность индивидуального прогноза вероятности развития гипогалактии у женщин с ЖДА.

4. Комплексное лечение с полной клинической и гематологической ремиссией к родам значительно снижает частоту гипогалактии у женщин с ЖДА.

5. При ЖДА срабатывает механизм саморегуляции, направленный на обеспечение новорожденного адекватным питанием (повышенное содержание белка, углеводов, железа в молоке). С другой стороны, нерациональное питание, приведшее к развитию анемии у матери, обуславливает низкое содержание незаменимых аминокислот и витаминов в грудном молоке.

6. Предложенный нами комплексный метод лечения гипогалактии, с применением препаратов железа, антиоксидантоз, лекарственных трав в сочетании с ультразвуковым воздействием на молочные железы способствует нормализации лактационной функции и улучшению качественного состава молока.

7. Определение суточной секреции молока и его химического состава, особенно при гипогалактии и гипотрофии плода, позволит решить вопрос о необходимости дополнительного парентерального питания новорожденных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременные женщины с железодефицитной анемией должны' быть выделены в группу высокого риска по потенциальной возможности развития у них нарушений лактационной функции.

2. В период диспансерного наблюдения необходима количественная оценка факторов риска, дающая возможность индивидуального прогноза вероятности развития гипогалактии у женщин с ЖДА и проведения превентивных мероприятий.

3. Исследование состояния фетоплацентарного комплекса и продукции пролактина у беременных женщин с ЖДА - обязательное условие прогноза гипогалактии и организации рациональной комплексной подготовки к родоразрешению.

4. К моменту родоразрешення женщин с ЖДА необходимо добиться полной клинической и гематологической ремиссии, в послеродовом периоде продолжать терапию "поддержания" полученного результата, что значительно снижает частоту гипогалактии.

5. Родильницам с железодефицитной анемией необходимо проведение комплексной терапии с применением антианемических препаратов, лекарственных трав, церукала, антиоксидантов и ультразвукового воздействия на молочные железы.

6. На практике всем родильницам с ЖДА желательно определять не только суточную секрецию молока, но и его химический состав, особенно при гипогалактии и гипотрофии плода, с целью решения вопроса о необходимости дополнительного парентерального питания новорожденных.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нарушения лактационной функции у женщин с анемией. 7-й Европейский конгресс акушеров-гинекологов. М., 1991.

2. Пренатальная диагностика гипотрофии плода у женщин с анемией. 13-й Международный конгресс акушеров- гинекологов. Сингапур. 1991.

3. Прогнозирование гипогалактии у беременных с анемией. Сборник научных трудов ДНЦ РАМН. Махачкала, 1995. с.32-35

4. Лактационная функция у женщин с анемией, нефропатией и ожирением. Тезисы докладов научной конф. по итогам выполнения респ. прогр. "Здоровое потомство - будущее нации" Махачкала, 1996. С.31.

5. Некоторые показатели химического состава молока у женщин с железодефицитной анемией. Научно-практич. регион, журнал "Медицина-практике" Махачкала, 1996, N 2, с.11-16.

6. ОПГ - гестоз на фоне анемии. Тезисы докладов Пленума Меж-вед. Научного Совета. г.Чебоксары, 1996, с.68.

7. Прогнозирование, профилактика и лечение гипогалактии. Методические рекомендации. -Махачкала.-1997. - С. 17.