Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Прогнозирование и профилактика эвентрации после абдоминальных операций (Клинико-экспериментальное исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ВТОРОЙ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИМ ИНСТИТУТ ИМЕНИ И. И. ПИРОГОВА

На правах рукописи

УДК 616.381-089-06:616.34-007.4

ОРИАЙФО Петер Омокхегбеле Евбоероан

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ЭВЕНТРАЦИИ ПОСЛЕ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ

(Клинико-экспериментальное исследование)

14.00.27 — Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Моек па 1990

Работа выполнена во 2-м Московском ордена Ленина Государственном медицинском институте имени Н. И. Пнро-гова.

Наум и ы н р у к о в о д н т е л ь

Заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских паук профессор С. И. Юхтнп.

На уч ны п консультант доктор медицинских наук, профессор И. В. Ступим.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских паук, профессор Э. В. Луцевнч, доктор медицинских наук, профессор Т. Н. Богницкая.

Ведущее учреждение—1-й Московский ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени И. М. Сеченова.

Защита диссертации состоится « Л/ . » . . 1990 г.

И/**

. (. Ч-. ч. на заседании специализированного ученого совета

(К 084.14.01) 2-го Московского ордена Ленина Государственного медицинского института имени Н. И. Пнрогова (117437, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « . . , » . . Т . . . 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских, наук,

доцент А. П. Чадаев

■ ' ■ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Г" - 1 ki-^'"'

Актуальность проблемы. Расхождение абдоминальных ран - одно из серьезных послеоперационных осложнений, с которым сталкивался каждый хирург, оперировавший на органах брюшной полости.

Что касается частоты развития эвенграций, то сведения литературы по этому вопросу достаточно противоречивы. Одни авторы на многие тысячи лапаротомий наблюдали развитие эвентраций в единичных случаях (Боробик И.Ф. с соавт., 1970), другие отмечают более частое развитие этого тяжелого осложнения. Так, по данным В.С.Савельева с соавт. (1976) гБ.Н.Альгеровича с соавт. (1978), К.Д.Тоскина с соавт. (1980), Н.А.Телкова с соавт. (1980), Г.А.Байрова с соавт. (1985), Н.Н.Надаимитданова с соавт. (1985), Алшш В. et »1 (1972), Nileeen Т. (1983).Benerjee S.R. (1985) и др. эвентраиця является одной из самых частых причин ре-лапаротомии. Несмотря на совершенствование ведения пред- и послеоперационного периода, применение новых видов шовных материалов, \

изучение биологического процесса заживления ран, летальность при эвентрации достигает 20-80% (Савельев B.C. с соавт., 1976; Ульрих Э.В.. о соавт., 1979; Родионов В.В. с соавт., 1979; Гостищев В.К. с соавт., 1983; Далгат Д.М. с соавт., 1985; peacock В,В. et el , I976;Poole G.V.Jr.etel, 1-985 и др.), что i обусловлено сочетанием сопутствующих заболеваний, особенно у пожилых и ослабленных ^ больных.

Существенную роль в снижении частоты эвентраций после абдоминальных операций сыграло би достаточно надежное прогнозирование развития этого осложнения с проведегаем комплекса соответствующих профилактических мероприятий. г *лако, до сих пор этому вопросу в специальной литературе уделяется крайне мало внимания.

- г -

Цель работы. Разработать принципы прогнозирования и про-, филактики эвенграций после абдоминальных операций.

Задачи работы.

1. Выявить факторы риска развития эвентрации после абдоминальных операций и с помощью математических методов классификаций Е1а базе обучающей группы больных разработать математическую модель прогнозирования этого осложнения.

2. Проверить "работоспособность" табличной системы прогнозирования эвентращш при ретроспективном анализе архивных историй болезни и апробировать её в клинике.

3. Разработать комплекс профилактических мероприятий, который целесообразно применять при высоком риске развития эвен-, траций.

Научная новизна. Впервые для объективной количественной оценки риска развития в послеоперационном периоде эвентрацяй применены современные математические метрда с использованием электронно-вычислительной техники, т.е. осуществлен переход от субъективно-эмпирического прогноза к научно обоснованным методам прогнозирования.

Возможность объективной количественной оценки риска развития эвентрации доказана на большом клиническом материале.

С помощ>ю гистоморфологических и тензиоьетрических исследований в эксперименте доказана высокая прочность и эластичность нового шрвкого материала - полиуретана.

Практическая значимость. Табличная система прогноза эвентрации удобна для практической работы, объективно оценивает возможный риск развития этого осложнения, а также помогает решить вопрос о целесообразности проведения профилактических мероприятий. Рекомендован для внедрения в клиническую практику новый вы-

сококачественннй шовный материал - полиуретан. При высоком риске развития эвентрации внедрен в клиническую практику оптимальный способ ушивания срединной раны по Smead-Jones в нашей мо-

дификации.

Внедрение в практику. Предложенная табличная система прогноза эвентрации, а также разработанный комплекс профилактических мероприятий при высоком риске развития эвентрации внедрены в клиническую практику хирургических отделений 4-й городской клинической больницы г.Москвы.

Апробация- диссертационной работы. Основные положения диссертации доложены на 112 и 119 заседаниях болыгачно-поликлинической секции научного хирургического общества г.Москвы и Московской области в июне 1988 г. и марте 1989 г.; на 1-й Всесоюзной конференции "Современные подходы к"разработке эффективных перевязочных средств и шовных материалов" в ноябре 1989 г.; на объединенных научных конференциях кафедры общей хирургии педиатрического факультета 2 МОЛГШ им. П.И.Пирогова и. сотрудников отделений 4 ГКБ г.Москвы в феврале 1988 г. и октябре 1989 г.

' Публикаций. По теме диссертации опубликованы 4 печатные научные работы.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на листах машинописного текста, состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 5 рисунков, 16 таблиц, 16 фотографий, указатель литературы, включающий 263 названий, в том числе ¡05 советских.

■ МАТЕРИАЛ И МЕТОЛУ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выполнения поставленных задач, нами были ретроспективно изучены истории болезни 87 пациентов, оперированных в клинике общей хирургии педиатрического факультета 2 МОЛГШ им. Н.И.Пи-рогова на базе 4-й городской ордена Трудового Красного Знамени клинической, больницы г.Москвы в 1970-1987 гг. и послеоперационный период' у которнх осложнился эвентрацией лапаротомной раны. Они составили так называемую "обучающую" группу, в которую, кроме того, вошли 30 больных после лапаротомий с неосложненным течением раневого процесса. Все данные о больных "обучающей" группы в последующем были обработаны на ЭВМ-методом математических классификаций, в результате чего разработана табличная система прогнозирования развития эвентращш. Исследования выполнены в отделе математических методов исследования МЛК и на кафедре медицинской и биологической кибернетики 2-го МОЛГШ им. Н.И.Пирогова г.Москвы совместно с кандидатом медицинских^наук М.С.Домниным.

Ретроспективная оценка "работоспособности" таблицы выполнена ка 117-ти архивных историях -болезни.

Разработанная нами прогностическая карта йспользована для обоснования профилактических мероприятий развития эвентращш у 101 больного, оперированного в клинике в 1988-1989 гг.

Кроме того, для ушивания лапаротомной раны при высоком прогнозируемом риске эвентраций, в эксперименте на 70 кроликах испытаны различные варианты наложения швов на срединную рану различным шовным материалом, вклвчая полиуретановые нити. Эксперимент проведен в межлабораторном комплексе 2-го М0Л1Ш им. Н.И.Пирогова в лаборатории экспериментальной хирургии (эав, - доктор медицинских наук, профессор И.В.Ступин).

Определение прочности рани на разрыв на 3, 7 и 14 сутки юсле операции выполнено на разрывной машне (тензиомегре) Т-250-М2 методом определения полуцикловых разрывных характеристик. Тензиометрические исследования проведены и центральной габоратории опытно-техгшческой фабрики БНИШТП г.Москвы под ру-соводством начальника лаборатории Ивановой В.В.

Для сравнительной оценки эффективности послойного ушивания преданной лапаротомной рады и по способу 8гав»а-,Топвя с использованием шелка, пролена и полиуретановых нитей проведены гисто-гогические исследования 80 прейаратов послеоперационных лапаро-гомннх ран кроликов (по 20 наблюдений в каждой серии). Морфоло-тические исследования выполнены на кафедре патологической анато-.ш педиатрического факультета 2 МОЛГШ им, Н.И.Пирогова совмест-го с кандидатом недицинских наук В.С.Калининым.

Методы математического прогнозирования риска развития авентт)ации

При решении задачи прогнозирования развития эвентрации ре-иавдим фактором, определяющим успех работы, является выбор комплекса первичных параметров. Эти первичные параметры должны содержать информацию, достаточную для решения поставленной задачи.

Поэтому разработка плана сбора Статистической информации

5ыла нацелена на изучение и отбор достоверно значимых факторов

риска, анализа достаточности полученного пространства признаков

в,

цля прогноза и выявление.неучтенных факторов в процессе работы.

На основании данных отечественной и зарубежной литературы, посвященных, факторам риска развитии эвентраций при абдоминальных гтерациях, а также собственного клинического материала, глин составлена формализованная карта «1ои\ информации для рг-.С)оти с

архивным материалом (истории болезни), которая включала клинические и лабораторные показатели в большом объеме, а также данные дополнительных методов исследования. Общее количество этих показателей составило 200. ,

Результаты предварительной статистической обработки выбор- . ки позволили нам оценить минимальное число наблюдений, необходимых для создания решающего правила (порядка 110 наблюдений).

В результате работы с 117 архивными историями болезни (87 больных с эвентрацией и 30 больных - контрольная группа), оказалось, что в историях болезни данные о ряде показателей имелись всего лишь у части больных (некоторые показатели коагуло-граммы, белковой фракции и другие), отсутствие значений для ряда признаков и малая информативность признаков не позволили ' математически оценить их прогностическую значимость. Таким образом,' в карте остались данные о 127 показателях, которые были подготовлены для обработки на ЭВМ. .

Исходная обучающая выборка по каждому, из 127 показателей была подвергнута статистической обработкеПрежде всего прове-• ден анализ частоты встречаемости различных значений признака в группах (программа Р2Д). Для каждого признака построена гистограмма распределения и получена частотная таблица, состоящая из значений признака шесте с их частотами в абсолютном и процентном выражении. В каждой группе были вычислены основные статистические характеристики каждого признака (программа РГД).

Дня выявления признаков, приводящих к развитию эвентрацим, было проведено исследование на существование значимых различий между средними по двум группам (без эвентравди и с эвентрацией) для 127 исходных переменных о использованием программы РЗД.

Для выявления факторов, приводящих к развитию эвентрации,

было проведено сравнение двух групп по частоте встречаемости различных значений каждого признака с помощью критерия "хи-квадрат" (Урбах В.Ю., 1964).

При сравнении групп по критерию "хи-квадрат" коэффициент взаимной сопряженности можно считать мерой информативности исследуемого признака. Вычислив все значения коэффициента взаимной сопряженности, можно, оценив их значимость, отделить группу информативных признаков от неинформативных, т.е. не различающихся статистически достоверно. Кроме того, значимые коэффициенты можно ранжировать по их информативности.

Далее был,проведен разведочный дискриминантный анализ с целью получения диагностических правил на основе обучающих выборов и анализа достаточности придаткового пространства дагя прогноза. Для обучения били взяты две группы больных с известным исходом операции. Состояние больных описывалось 52 признаками. Цель даскриминантного анализа состояла в том, чтобы по значениям признаков, характеризующих состояние больного перед операцией, с определенной вероятностью предсказать ее исход. Расчеты проводились по программе шагового даскриминантного анализа Р7Н.'. Оценки коэффициентов линейной дискриминантной функции определялись шаговым способом. На каждом шаге в дискриминантную функ цию вводится признак, для которого средние значения в группах .наиболее различны. Критерием введения переменной является наибольшее значение - статистики однофактсрного .дисперсионного гнализа. Классификация состоит в отнесении больного к -той группе, для которой значение дискриминантной функции максимально.

В результате работы программы из 52-х исходных признаков в .прогностические правила вошли только В.

Таким образом, выделенное пространство факторов риска позволяет осуществлять прогноз эвентрации до опешит, однако по-

лученное правило не позволяет выделить причины развития эвен-грации в комплексной оценке состояния больного с целью профилактики осложнения. Для этого нами был проведен дальнейший системный анализ.

На полученном признаковом пространстве (52 признака) проведен структурный анализ с помощью метода главных компонент. Для расчетов применялась программа.Р4М. 52 главных компоненты определялись увязанной программой, использующей в качестве исходной информации корреляционную матрицу.

Для разделения группы больных с эвенграцией и благоприятным течением послеоперационного периодапо нашему предположению достаточно 5 первых главных компонент (33,3 % общей дисп.ех сии). Смысл полученных комбинаций (компонент) в том, что они могут служить интегральной оценкой меры риска различных групп признаков, а вклад различных признаков для компонент (индексов риска) свелся к суммированию весовых коэффициентов признаков, имеюлшхся у данного больного. Для выделения информации выбрали коьтоненты по абсолютной величине факторных нагрузок 0,4.

Полученные интегральные факторы риска отражены в окончательной прогностической карге. Для удобства использования полученных результатов признаки переведены из нормированного сос тояния в исходное, а начало координат факторов - в нуль. Вклад: показателей в факторы (для интегральной оценки) были выражены в баллах от 0 до 100 (табл. I).

Если больной не набирает баллов умеренного или высокого риска эвентрации ни по одной из составляющей таблицы, то по данным проведенной нами математической обработки, вероятность развития эвентрации равна нулю, при одной составляющей - не превышет 13 % (табл. 2). Если балльная оценка (умеренный или

ысокий риск) набрана по двум составляются, риск возникновения вентрации в послеоперационном периоде - 53 %\ по трем - 73 по четнрем-пяти - 100%-ная вероятность развития этого ослож-ения.

Табл. I

ТАБЛИЧНАЯ СИСТЕМА ПРОГНОЗА РИСКА РАЗВИТИЯ ЭВШТРЛЩИТ

Геритонит Нег 0

• Местный 12

Пропотной - при 24

холецистите

Ллффузный 36

Разлитой 48

Количество выпота Нет , 0

до 200 мл 15

200-500 мл 30

свыше 500 мл 45

Характер экссудата Нет 0

Серозный 10

Нелчннй 20

Серозно-фибринозный 30

Фибрянозно-гнойный 40

Каловый 50

Характер операции Плановая • 0

Отсроченная 8

Срочная 16

Экстренная 24

Суша баллов Риск развития эвейтрации

I. 50 и менее незнач ельный

2.' 51-100 умеренный •

3. Более 100 высокий

Заболевание Доброкачественное 0

Злокачественное 4

Стадия злокачественной первая • 5

опухоли Вторая 10

Третья • . 15

Четвертая 20

Кишечная непроходимость Нет 0

(как осложнение) Есть .2

Сумма баллов Риск развития эвентрации

1. 10 и менее незначительный

2. II и более умеренный, только в сочетании

.с другими факторами риска

Эритроциты >3900 0

3900-3500 Ю

• . ' 3500-3100 . 20

- 3100-2700 30

С 2700 40

\ \

Гемоглобин • > 125 • 0

.125-105 15 104-64 . . 30

<184 45

Гематокрит >40 О

40-30 2

с 30 4

Уровень белка. 84-65 0.

65-56 I

<56 2

Суша баллов Риск развития эвентрации

1. 30 и менее незначительный

2. 31-60 умеренный

3. Более 60 " высокий

Желтуха . Нет 0

Есть 5

Холаигит Нет 0

Есть 5

Общий билирубин <20,5 0

(ммоль/л) 20,5-41 2 .

>41 4

Суша баллов Риск развития эвентрации

I. 5 и менее незначительный

2. 5-11 . умеренный

3. Более II . ВЫСОКИЙ

Нарушение ритма сердца Нет 0

» Экстраоист.пред-сердаые ' 12

Экстрасист.желудочковые 24

Эксграсиет.предсерд-ныо и желудочковые 36

Мерцательная аритмия 48

Сердечная недостаточность Нет 0

И А 2

П Б 4

Ш А 6 '

-. ш б" 8

Возраст <60 0

60-69 I

70-85 2

>85 . • 3

Суша баллов Риск развитие эвентрации

I. 17 и менее незначительный

2. 18-34 уморенный

Ъ. Более 34 высокий

Табл. 2

ИТОГОВАЯ ТАБЛИЦА ПРОГНОЗИРОВАНИЯ По таблицам (количество) • Риск возникновения эвентращ

0 О

1 13

2 ' 53

3 73 4-5 100

Ретроспективная оценка "работоспособности" таблица на архивных историях болезни позволила уточнить прогностическую точность неблагоприятного исхода операции для каждого класса.

Таким образом, табличная систена прогноза развития эвентрации- в послеоперационном периоде монет быть рекомендована в широкую клиническую практику, как доступный информативный метод, позволяющий обосновать необходимость соответствующих про' ч- \

филактических•мероприятий. . '

Результаты гистологического и тензиометрического иллляпонаний

Целью экспериментального исследования был выбор оптимальнс го варианта вша и шовного материала на срединную рану дая профилактики развития эвентрации. Нами были проведены гистологкче< кие исследования микропрепаратов срединной раны на 3, 7 и 14 с: ки после увивания ее различным шовнда материалом. В последующе! эти результаты были-сопоставлены с данными тензиометрических исследований.

При гистологическом исследовании материала из раны на 3-и

сутки после операции с использованием способа послойного ушивания шелком, некроз мышечных волокон выражен незначительно. Ширина зоны продуктивно-некротического воспаления составляет в среднем 0,3 мм. В инфильтрате преобладают лимфоидные и гистиоцитар-кые клетки с небольшим количеством неЯтрофилов. Пласт грануляционной ткани узкий, с единичными фибробластами. Вновь образованные капилляры практически отсутствуют.

При ушивании раны по Втеа<1-^пея с использованием

шелка, в эти сроки выражен некроз .мышечной ткани. Ширина зоны некроза достигает, в среднем, 0,6 мм. В зоне демаркационного воспаления выражены кровоизлияния, имеется инфильтрация сегмен-тоадерными лейкоцитами. Пласт грануляционной ткани широкий, с фибробластами. Вновь образованных капилляров 3-4 в поле зрения. Такое повреждающее действие на ткань снижает прочность шва и замедляет созревание соединительной ткани.

Проленовый шовный материал при ушивании им раны по способу 5теа<1-<1опвв также оказывает выраженное повреждающее

действие на мышечную ткань.

При ушивании раны способом 5тев<1-^вювв полиуретановш.эд нитями, некротиэироваяных мышечных волокон мало. Ширина зоны продуктивно-некротического воспаления 0,2 мм. В инфильтрате преобладают лшфо-ги с тиоци тарные элементы и фибробласты. Пласт грануляционной ткани узкий с вновь образующимися капиллярами, число которых 3-4 в поле зрения.

На 7-е сутки после операции при послойном ушивании раны шеллом некроз мышечных волокон .был выражен незначительно. Грануляционная ткань незрелая: сохраняются мезенхимальные клеточные элементы - лимфоциты, единичные нейтрофилы, фибробластов мало. Волокнистые структуры не выражены. Вновь образованных капилляров

всего 3-4 в поле зрения. Гигантских клеток типа клеток инородных тел 5-6 в поле зрения, ига крупные с гиперхрокными. ядрами к эозлиофильной цитоплазмой.

Морфологическая картина при применении способа Зтева-сТоива с использованием иелка на 7-е сутки характеризуется наличием некротизировашшх мышечных волокон, которые фрагментированы и подвергаются лизису. Края повреждения вокруг нити неровные, В демаркационной зоне зрелая грануляционная ткань с большим числом фибробластов и капилляров до 10 в поле зрения.

При использовании пролена при ушивании раны по Бтваа-^опв» края ткани вокруг нити неровные. Сохраняется большое количество некротизировашшх, фрагментмрованных мышечных волокон.

При ушвайии рани по Бгаеай-ОГопов полмуретановыш

нлтями, при гистологическом исследовании видны единичные, обособленные нехротизировашше мышечные волокна, подвергающиеся лизису. Кроя ткани вокруг нити ровные. Узкая полорка- зрелой грануляционной ткани содержит большое количество фибробластов. При окраске по Ван-Гизон выявляются нежные волокнистые структуры. Число капилляров до 10 в поле зрения, Клетки типа клеток инородных тел с бледно-розовой цитоплазмой и 2-3 мелкими ядрами. Это свидетельствует об их низкой активности, связанной с биосодаес-тимостью полиуретана.

При послойном ушивании раны, на 14-е сутки после операции некротизироваяные массы полностью лизированы. Края вокруг нити ровные,'Лмзированные участки заполняются грануляциями. В демаркационной .зоне зрелая грануляционная ткань с небольшим количеством нежных соединительнотканных волокон.

При способе ЗгееоЛ-Оопеа с использованием шелка в

«""о?:;' вокруг нити ук<> (Т»г»®руется капсул* из цекиоЯ оо^дк-

нительной ткани. Между нитями определяются грануляции и некроти-зированные массы.

При том же способе ушивания послеоперационной раны с использованием пролена при микроскопическом исследовании препарата видно, что края вокруг нити ровные, формируется соединительнотканная капсула. Между, нитями грануляции и единичные некро-тизированнне массы. В демаркационной зоне широкий слой молодой соединительной ткани. '

При ушивании раны по Зтеаа-Лопвв с использованием

полиуретана в эти же сроки во всех препаратах некротизированных масс не обнаружено, они оказались лизированными. Между нитями видна грануляционная ткань. Вокруг нити ткани ровные, соединительнотканная капсула хорошо сформирована. В демаркационной зоне молодая волокнистая соединительная ткань.

Таким образом, проведенные наш гистологические исследования позволяют сделать вывод, что ушивание раны по Бтваа-^пев способствует более совершенному гиотиогенезу, что делает рану более прочной по сравнению с послойным ушиванием ее шелком.

При использовании в качестве шовного материала полиурета-новых нитей в сочетании с ушиванием раны по 8тев(1-.Гопеа воспалительно-некротические процессы минимальны, при атом в ране преобладает продуктивное воспаление. Воздействие полиуретана на окружающую ткань более мягкое, деструктивные процессы ликвидируются в более короткие сроки по сравнению с другим шовным материалом.

С целью профилактики развития эвентрации в послеоперационном периоде полиурегановые нити можно рекомендовать в качестве оптимального шовного материала для ушивания лапаротомной раны,

при этом методом выбора ушивания раны является способ Зтолй-<1опов.

Сравнение предела прочности ткани на разрыв при послойном ушивании срединной лапаротоыной раны и по способу Зтваа-.Топев различными еовшош.материалами (шелк, пролен, полиуретан) подтвердили данные гистологического исследования.

Таким образом, проведенные наш экспериментальные исследования свидетельствуют о преимуществах ушивания срединной лапаротошой раны по Зтвва-ОГопвв перед общепринятым

послойными швами, что играет важную роль в профилактике эвен-траций у больных с повышенным риском ее развития. Оптимальны!,! шовным материалом, обладающим высокой эластичностью, прочностью и шзкваювдш минимальную травматизащда тканей является полиуретан, чго позволяет рекомендовать его в клиническую практику.

Использование прогностических карт в„ обосновании профилактических мероприятий развития авентраций

Среди 101 больного, которым до операций на органах.брюшной полости было выполнено прогнозирование развития эвентрации, вероятность этого осложнения у 22 человек оказалась нулевой, у 56 - 13$, у 18 - 53£ и у 5 пациентов вероятность эвентрации определена как 73%. Стопроцентного прогноза развития эвентрации не выявлено ни у одного больного (табл. 3).

Табл. 3

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭБЕНТРАЦИИ

Прогнозируемая вероятность эвентрации (в $) Количество больных Количество эвентраций в после' операционном периоде

0 22

13 56 ? (1,8$)

. 53 18 2 (11,1$)

73 5 I (20,0$)

100 — —

101 4 (3,96$)

Как видно из табл. 3, из 101 больного, которым проведено прогнозирование, эвентрация развилась у 4 человек (3,96 %). Если при нулевой степени риска, расхождения ран передней брюшной стенки на наблюдали, то при риске до 13$, она развилась у I больного из 56 (1,8$), а при более высоком риске (53$) -уже в 11,1$ наблюдений, при риске в 73$ эвентрацию наблюдали уже в 20,0$ случаев (у I из 5 больных). Очевидно, что общепри- -нятые профилактические мероприятия оказываются далеко не всегда эффективными.

В связи с этим, нами при высоком риске развития эвентраций у II больных лапаротомные раны ушивались по способу :

брюшину ушивали отдельно непрерывным кетгутовнм швом, в то время как в классическом варианте брюшина ушивается шесте с остальными слоями передней стенки живота, кроме кожи и подкожной клетчатки. Ш считаем этот момент принципиально ваяным, поскольку эвентрация чаще всего развивается при перитоните, и, поэтому, прошивание

инфицированной брюшины, а затем мягких тканей, может привести к инфицированию последних с поел едущим развитием эвентрации.

Ни в одном случае в послеоперационном периоде эвентрации не наблюдали.

Для проверки "работоспособности" разработанной карты прогноза развития эвентрации, 50 архивных историй болезни были проанализировали ретроспективно (у 35 - без эвентрации после лапа-ротомии и у 15 - с.эвентрацией срединной раны).

Эффективность прогностической карты оказалась достаточно высокой, При итоговой нулевой суше баллов, а также если баллы набирались по одной составляющей таблицы, ни в одном случае эвентрации^не наблюдалось.

Одним из существенных достоинств табличной системы прогнозирования является простота. Ею может пользоваться любой практический хирург. Ни в коем случае не заменяя клинического мышления врача, табличная система является хорошим подспорьем в выявлении больных с высоким риском развития эвентрации.

Прогностические таблицы позволяют, сократив множество признаков, найти наиболее простые и информативные из них для объективной оценки суммарного риска возникновения этого осложнения в послеоперационном периоде.

В случае сомнительного или неблагоприятного прогноза необходимо проведение соответствующих профилактических мероприятий как до, гак и после операции.. Индивидуально должен решаться вопрос о выборе оптимального доступа, методики ушивания лапаро-томной раны и вида шовного материала.

ВЫВОДЫ

1. Расхождение абдоминальных ран (эвентрация) -.одно из серьезных послеоперационных осложнений, наблвдающихся в 0,37$ всех лапаротомий и сопровождающихся высокой летальностью (29,9$). Существенную роль в снижении частоты эвентраций играет прогнозирование этого осложнения с проведением комплекса профилактических мероприятий.

2. Разработанная наш табличная система прогнозирования развития эвентрации в послеоперационном периоде включает в себя только максимально значимые признаки, она удобна в практической работе, информативна, позволяет выявить факторы риска с высокой балльной оценкой и, выбрав рациональные профилактические мероприятия, снизить их влияние на исход операции.

3. Важным моментом профилактики эвентрации при' высоким риске ее развития является выбор оптимальных способов ушивания срединной раны и шовного материала. Проведенные нами тистоморфо-логические и тензиометрические исследования свидетельствуют, что этим требованиям соответствует ушивание раны по Зтваа-<1олеа полиуретановыми нитями.

4. Полиуретановые нити обладают высокой эластичностью, прочностью и вызывают минимальную травматизацюо тканей, что позволяет рекомендовать их в клиническую практику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Табличная система прогноза развития эвентрации в послеоперационном периоде может быть рекомендована в широкую клиническую практику как доступный, информативный метод, позволяющий обосновать оптимальную индивидуальную тактику.

2. При высоком риске развития эвентрации ушивать срединную лапаротомную рану целесообразно по Бив*а-Лопев , так как этот способ имеет несомненные преимущества перед традиционными послойными швами на переднюю брюшную стенку.

3. Полиуретановые нити обладают высокой эластичностью, прочностью *и -вызывают минимальную травматизацию тканей, что позволяет рекомендовать этот новый шовный материал в широкую клиническую практику.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕЗ® ДИССЕРТАЦИИ

1. Прогнозирование послеоперационных гнойно-вослалдтель-зых осложнений. В кн.: Экстренная абдоминальная и гнойная хирургия в гериатрии. - М. - 1988. - С.143-149 (в соавт.).

2. Факторы риска и прогнозирование развития эвентрацпн после абдоминальных операций. - Хирургия. - 1989., - 4. -С. 157 (в соавт.).

3. Ушивание лапаротомной раны шовным материалом "полиуретан" в эксперименте. Груды I Всэсоюзной конференции "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и шовных материалов." - И. - 1989. - С.241-243.

4. Ранняя релапарогоьяя л показания к ней. Сборник докладов научно-практической конференции "Актуальнее проблемы в иедзиже". - М. - 1988. - С. 1-7.