Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Послеоперационный перитонит. Диагностика, хирургическая тактика

о ^

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР КУЙБЫШЕВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. Д. И. УЛЬЯНОВА

На правах рукописи ГРИГОРЬЕВ Станислав Георгиевич

УДК 616.381—002—089.168.1—06—071—001.57

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИТОНИТ ДИАГНОСТИКА, ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

(14.00.27 — хирургия]

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Куйбышев 1990

Работа выполнена в Куйбышевском медицинском институте им. Д. И. Ульянова, городской ордена «Знак Почета» больнице № 1 имени Н. И. Пирогова.

Научный консультант — доктор медицинских наук, профессор А. М. Савин.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Зубарев П. Н.,

доктор медицинских наук, профессор Нифантьев О. Е.,

доктор медицинских наук, профессор Цурупа Д. И.

Ведущее учреждение — Московский областной ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский' клинический институт им. М. Ф. Владимировского

Защита состоится «_»__19__года в«_» часов

на заседании специализированного совета Д.084.27.01 при Куйбышевском медицинском институте им. Д. И. Ульянова (443021, г. Куйбышев, Московское шоссе, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (ул. Арцыбушевская, 171).у/

^¿Щ? /О

Автореферат разослан «_»__19_года.

Ученый секретарь специализированного совета профессор

Иванова В. Д.

j./^.f-'Tftüh'ifi

j i-

Отдел дкссортгциА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Перитонит представляет собой сложную, еще не разрешенную проблему. Заболевание является тяжелым проявлением инфекции в хирургии, так как обусловлено вовлечением в воспалительный процесс огромной площади серозного покрова и чрезвычайно выраженной всасывательной способностью брюшины (Ивашкевич Г. А. с соавт., 1977; Шалимов А. А. с соавт., 1981; Попов В. А., 1985; Струков А. И. с соавт., 1987). С этим связаны трудности лечения и высокая летальность (Буянов В. М., 1985; Полуэктов Л. В., 1986; Белокуров Ю. Н. с соавт., 1987; Krause R., 1987).

К настоящему времени наметился определенный прогресс в дифференцированном подходе выбора и способов оперативных вмешательств при распространенных формах перитонита (Кузин М. И. с соавт., 1986; Шуркалин Б. К- с соавт., 1988; Гостищев В. К. с соавт., 1989; Maetani S. et al., 1981; Maillard J. N. et al., 1981).

Внедряются новые способы интраоперационных воздействий. Это касается декомпрессивной интубации кишечника, применения низкочастотного ультразвукового и лазерного воздействия на брюшину, динамической лапароскопии, планируемого промывания брюшной полости, использования мембранных дренирующих систем, новых методов введения антибактериальных средств (Буянов В. М. с соавт., 1983; Петров В. И. с соавт., 1987; Пол игл от-тов В. П., 1988; Бытка П. Ф. с соавт., 1988; Зубарев П. Н. с соавт., 1988; Нифантьев О. Е. с соавт., 1989).

Разрабатываются методы борьбы с проявлениями эндоинток-сикацни и полиорганной недостаточности путем экстракорпораль-

иого очищения крови, гипербарической оксигенации, иммунокор-рекции методами ксеноперфузии, виутрисосудистого ультрафиолетового и лазерного облучения (Ратнер Г. Л., 1974; Сазонов

A. М. с соавт., 1986; Павлов В. В. с соавт., 1986; Брискин Б. С. с соавт., 1989; Самойлова К- А. с соавт., 1989; Эндер Л. А. с соавт., 1989).

Пересматриваются патогенетические основы разлитого гнойного перитонита с приближением его к понятию ннфекционно-ток-сического шока, что соответствует динамике процесса, клинической картине и прогнозу заболевания (Савельев В. С., 1986; Стру-ков А. И. с соавт., 1987; Гельфанд Б. Р. с соавт., 1988).

Практически не снижаются показатели летальности при перитоните (Буянов В. М., 1985; Кузин М. И., 1986). Наиболее высокой она остается у оперированных больных и составляет 27,3— 63,8% (Петухов И. А., 1980; Батян Н. П., 1982; Бачев И. И., 1989; Мышкин К- И., 1989). Это обусловлено несовершенством диагностики, несвоевременностью повторных вмешательств, тяжестью процесса и сложностью путей его коррекции (Кригер А. Г., 1988).

Диагностика послеоперационного перитонита основана на проявлениях абдоминальной симптоматики и данных инструментальных исследований (Шапкин В. С. с соавт., 1978; Мышкин К- И. с соавт., 1989; Б. Н.Мопуоис! е1 а1, 1985; ЭоЬпп РН. В. е1 а1., 1986). Такой подход без учета реакции всего организма не может обеспечить высокой ее эффективности. К тому же на фоне предыдущей операции и тяжелого состояния больного клиническая картина носит чаще всего стертый характер (Путов М. В. с соавт., 1981; Мелехов Е. П., 1981).

Значительно облегчает постановку диагноза выделение отдельных форм послеоперационного перитонита, изучение принципиальных отличительных признаков между ними, определение взаимосвязи воспалительного процесса в брюшине с операционным вмешательством. Важная роль в диагностике принадлежит изучению синдрома полиорганной недостаточности и эн-дотоксикоза, сопровождающих течение послеоперационного перитонита.

Решающим лечебным фактором при послеоперационном перитоните является релапаротомия (Батян Н. П., 1982; Савельев

B. С., 1986; Цхай В. Ф., 1986; 51агПгщег Р., 1954; 51е\тегЧ К., е! а1„ 1970).

В настоящее время остро ощущается недостаток рекомендаций, определяющих сроки и объем повторных вмешательств. Продолжают существовать противоречивые толкования самого поня-

тия релапаротомия, не вполне точны представления о «ранних» и «своевременных», «паллиативных» и «радикальных» релапаро-томиях (Журавский Л. С., 1974; Шапкин В. С. с соавт., 1978; Ветлицкая М. А. с соавт., 1990).

Возникают значительные трудности в связи с отсутствием четко сформулированной хирургической тактики при послеоперационном перитоните, учитывающей не только особенности процесса, но и определяющей выполнение обязательных хирургических манипуляций в ходе релапаротомии. Недостаточно разработаны альтернативные решения при невозможности или нецелесообразности наложения межкишечных соустий в условиях разлитого перитонита. Нуждаются в дальнейшей разработке способы деком-прессивной интубации кишечника, применение которой сдерживается отсутствием надежных проводниковых устройств.

Основными причинами летальности при послеоперационном перитоните являются бсложнения, к которым в первую очередь относятся кишечные свищи, эвентрацня, внутрибрюшные абсцессы (Родионов В. В. с соавт., 1985; Антонюк С. М. с соавт., 1989; Гагушин В. А., 1989; Каншин Н. Н. с соавт., 1989; Ноо^е-\vond Н. М. е! а1„ 1986).

Существующая тактика хирургического лечения послеоперационного перитонита не всегда учитывает особенности гнойного процесса и не имеет направленности на предупреждение и раннее устранение послеоперационных осложнений (Шуркалин Б. К. с соавт., 1989).

Это предопределяет необходимость разработки хирургической тактики на основе патогенетической направленности интраопера-ционных воздействий, раскрытия механизмов возникновения осложнений, углубленного изучения факторов рецидивирующего течения перитонита, прогнозирования и профилактики распространения гнойного процесса.

Многие вопросы данной проблемы требуют дальнейшей разработки. Это прежде всего определение показаний к повторным санациям брюшной полости, некоторые технические аспекты се выполнения, внедрение рациональных способов и устройств для интубации кишечника.

Решение названных вопросов расширит возможности диагностики и хирургического лечения послеоперационного перитонита, позволит снизить летальность и уменьшить количество осложнений.

Цель. Разработать эффективные способы ранней диагностики п лечения, техническое обеспечение их, обосновать хирургическую тактику при послеоперационном перитоните.

Основные задачи исследования

1. Изучить особенности течения и выделить основные виды послеоперационного перитонита, провести их сравнительную клиническую характеристику, уточнить и дополнить единую классификацию первичного и послеоперационного перитонита.

2. На основе системного многофакторного анализа создать математическую модель прогрессирующего перитонита для ранней диагностики и объективизации показаний к повторным вмешательствам.

3. Разработать и обосновать интраоперационную тактику хирургического лечения послеоперационного перитонита и некоторых, наиболее часто встречающихся его осложнений — кишечных свищей, эвептрации, отграниченных гнойных процессов брюшной полости.

4. Определить показания и внедрить в практическую хирургию способ отсроченного внебрюшшшого анастомозпровання кишечника в условиях перитонита.

5. Разработать простые способы декомпрессивной назоинте-стииальпой и ректоинтестинальной интубации при паралитической непроходимости кишечника.

6. Изучить возможности и перспективы применения программированных санаций брюшной полости при тяжелом течении разлитого гнойного перитонита. Определить показания и выработать способ их выполнения.

Научная новизна результатов исследования. Уточнена и дополнена единая классификация первичного и послеоперационного перитонита. В структуре послеоперационного перитонита выделены прободная и прогрессирующие формы, определены их клинические характеристики и особенности течения, отмечено диагностическое значение отличительных признаков. Разработана с применением системного многофакторного анализа математическая модель перитонита, которая использована для ранней диагностики и объективизации показаний к релапаротомиям.

Определены принципы и предложены рекомендации по хирургической тактике при послеоперационном перитоните. Для выполнения релапаротомии разработан и применен у взрослых способ ректоинтестинальной интубации кишечника (положительное решение № 4376549/14 от 28.12.89, удостоверение на рационализаторское предложение № 20/88 от 27.06.88), усовершенствованы способы и проводниковые устройства при других видах интубации (положительное решение № 4378945/30—14 от 28.09.89, удостоверения на рационализаторское предложение № 39/87 от 28.12.87,

№ 7/88 и 9/88 от 29.02.88, № 17/88 от 28.03.88, № 11/89 и 12/89 от 14.03.89, № 3/89 от 02.01.89, № 15/89 от 20.09.89).

Обоснована зависимость эвентраций от течения гнойно-воспалительного процесса, создана их рабочая классификация. Впервые при перитоните определены показания и внедрен в практику способ внебрюшшшого отсроченного анастомозирования различных отделов кишечника (удостоверение на рационализаторское предложение отраслевого значения № 0-2402 от 01.03.85, МЗ РСФСР), применен новый обтуратор для временного закрытия кишечных свищей (а. с. № 1055220 от 22.07.83), внедрены оригинальные дренажные устройства (а. с. № 1475677 от 03.01.89, положительное решение № 4370582/14 от 28.11.88, удостоверение на рационализаторское предложение № 10/89 от 18.03.89).

В процессе лечения наиболее тяжелой категории больных с разлитым гнойным перитонитом применены программированные санации брюшной полости. При этом разработаны рациональные приемы и устройства для выполнения операции (положительное решение № 4395116/14 от 21.03.88, удостоверение на рационализаторское предложение № 19/88 от 27.06.88). Выработаны показания к повторным санациям.

Практическая ценность работы. Научное исследование посвящено одному из распространенных и тяжелых заболеваний, обусловливающих высокую летальность. Внедрение в широкую практику разрабатываемой программы диагностики и хирургического лечения позволит улучшить результаты лечения больных с послеоперационным перитонитом.

Выделение отдельных клинических форм послеоперационного перитонита и комплексный подход к его диагностике на основе не только абдоминального синдрома, но и проявлений полиорганной недостаточности и эндотокснкоза значительно расширяет возможности раннего распознавания и своевременного лечения заболевания.

Предлагаемая для практического использования программа и математическая модель прогрессирующего перитонита создают объективные критерии показаний к своевременным повторным вмешательствам.

Разработанная тактика определяет круг обязательных хирургических действий, направленных на достижение адекватности лечения. Рекомендуемая для широкой практики методика вне-брюшинного отсроченного анастомозирования кишечника в условиях перитонита обеспечивает наибольшую надежность и радикализм устранения основного источника перитонита и отличается простотой выполнения.

2-2956

5

Декомпрессивпая интубация кишечника является эффективным средством борьбы с паралитической непроходимостью. Внедрение усовершенствованных способов назоинтестинальной и рек-тоинтестинальной интубации значительно расширяет возможности хирурга. Данные способы обеспечивают надежность проведения интубационной системы через труднопреодолимые анатомические зоны, они просты в конструкции и могут быть применены в любом хирургическом стационаре.

Практическое значение приобретают изученные механизмы возникновения эвентраций. Зависимость их возникновения от течения гнойно-воспалительного процесса определяет хирургическую тактику, а разработанная классификация эвентраций конкретизирует подходы к прогнозированию, лечению и предупреждению этого тяжелого осложнения.

Практическую реализацию имеют разработанные автором программированные санации брюшной полости. Выработаны объективные показания к их применению, даны рекомендации для выполнения каждого этапа повторных санаций. Они расширяют возможности хирургического лечения больных повышенного операционного риска.

Реализация работы. В результате проведенных исследований разработано и защищено 7 изобретений, 12 рационализаторских предложений, одно из которых отраслевого значения.

Способ программированных санаций брюшной полости при разлитом гнойном перитоните, внебрюшинное отсроченное анасто-мозирование кишечника в условиях перитонита, методы назоинтестинальной и трансректальной интубации кишечника при паралитической непроходимости, устройство для временного закрытия кишечных свищей, дренажные устройства внедрены в практику хирургического отделения городской больницы № 2 им. Н. А. Семашко, клиник Куйбышевского медицинского института им. Д. И Ульянова, кафедры хирургических болезней факультета усовершенствования врачей Куйбышевского и Красноярского медицинских институтов, хирургических отделений Окружного Краснозна менного военного госпиталя и объединенной больницы Куйбышев ской железной дороги, кафедры общей хирургии Военно-медицинской Академии им. С. М. Кирова в г. Ленинграде.

По материалам диссертации издано утвержденное Министерством здравоохранения РСФСР учебное пособие для субординато ров, интернов и начинающих врачей «Перитонит и его лечение» Куйбышев, 1988. Оно используется в процессе преподавания кур са хирургии студентам и слушателям военно-медицинского фа культета при Куйбышевском медицинском институте им. Д. И Ульянова.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях областного научного медицинского общества хирургов имени В. И. Разумовского (г. Куйбышев, 1985, 1988, 1989, 1990), Всероссийском пленуме хирургов (г. Омск, 1986), межотраслевой областной конференции ВОИР (г. Куйбышев, 1987, 1988), XXII областной научно-практической конференции (г. Горький, 1989), VII Всероссийском съезде хирургов (г. Ленинград, 1989).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 33 работы, в том числе 7 изобретений, защищено 12 рационализаторских предложения, одно из которых отраслевого значения.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав собственных наблюдений, заключения, выводов и указателя литературы. Текст изложен на 282 страницах машинописи, иллюстрирован 30 таблицами, 15 рисунками. Указатель литературы содержит 295 названий отечественных и 185 иностранных авторов.

Вопросы, выносимые на защиту

1. Прогрессирующий перитонит. Дополнения к классификации перитонита.

2. Системный многофакторный анализ и математическое моделирование в диагностике послеоперационного перитонита.

3. Хирургическая тактика и объем вмешательств при послеоперационном перитоните.

4. Способ внебрюшинного отсроченного анастомозирования кишечника в условиях перитонита.

5. Техническое оснащение декомпрессивной интубации при паралитической непроходимости кишечника.

6. Метод программированных санаций брюшной полости при разлитом гнойном перитоните.

Материалы и методы исследования. В соответствии с целыо и основным и задачами исследования мы изучили результаты лечения 24 748 больных, находившихся в Куйбышевской городской ордена «Знак Почета» больнице № 1 им. Н. И. Пирогова с 1980 по 1989 год, перенесших различные операции на органах брюшной полости. У 493 (2,0%) больных возникли осложнения, в результате которых им произведены повторные операции.

Среди всех осложнений гнойно-септические процессы заняли ведущее место и составили 63,3% (312 больных).

В процессе научного исследования применялись клинические,

рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые, лабораторные методы. У анализируемых больных изучались показатели белой и красной крови, гематокрита, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). Его рассчитывали по формуле Я. Я. Кальф-Ка-лифа:

_ (4Ми + ЗЮ + 2П + С) (Пл+ 1) _ .

(Л + Мо) (Э + 1) ~

где Ми — миелоциты, Ю — юные, П — палочкоядерные клетки, Л — лимфоциты, Мо — моноциты, Э — эозинофилы (взятые в процентах) .

Смысл показателя состоит в учете клеточной реакции на токсины. В норме ЛИИ равен 1.

С целью определения тяжести состояния больных и динамики процесса использованы данные биохимических исследований: общего белка по биуретовой реакции, хлоридов по методу Шелпса в модификации Нательсона, кальция по комплеконометрическому методу, калия и натрия — по данным пламенной фотометрии, фибриногена по данным калориметрии, сахара крови по методу Хаггедорна—-Иенсена, билирубина по методу йендрашека, холестерина по методу Илька, сулемовой пробы способом Гринстеда, тимоловой пробы по методу Хуэрго и Поппера, остаточного азота по методу Раппопорта и Эйнгорна, мочевины с помощью набора химических реактивов «Лахема», креатина колориметрически с пириновой кислотой, содержания средних молекул по методу Га-бриэляна, протромбинового индекса методом Квика в модификации В. Н. Туголукова, щелочной фосфатазы по методу Бодански альдолазы методом В. И. Товарницкого и Е. И. Валуйской, амилазы по методу Смита и Роя.

В работе использован системный многофакторный анализ дл£ интегральной оценки изменений клинико-лабораторных показате лей. Для исследования взяты у 81 больного 11 наиболее доступных и информативных показателей в сроки от 1 до 7 суток послеоперационного периода. Ими служили частота пульса и дыхания температурная реакция диурез, лейкоцитоз, палочкоядерньи сдвиг, лейкоцитарный индекс интоксикации, содержание уровш средних молекул, креатинин, мочевина, билирубин.

Нами, совместно с М. В. Угловой и Б. А. Угловым, составлен; программа для ЭВМ, которая позволила рассчитать интегральны! показатель индивидуально у больных с прогрессирующим перито питом и сопоставить его с показателем на математической моде ли. Нарастание интегрального показателя выше тарировочноп

л

ХВ1 = 0,040 свидетельствовало о развитии прогрессирующего пери тонита.

ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ПЕРИТОНИТ

Послеоперационный перитонит принято рассматривать в категории осложнений отдельных нозологических форм заболевания. Эднако перитонит может возникать независимо от вида вмешательства. Множество причин послеоперационного перитонита объединено в несколько основных групп: 1) несостоятельность соус-Ч1Й; 2) пнтраоперационные ошибки; 3) инфицирование брюшной толости во время операции; 4) прогрессировать ранее имевшеюся перитонита.

В структуре указанных групп проявления перитонита не могут 5ыть одинаковыми. Совершенно очевидно, что перфоративные фоцессы, даже на фоне операционной травмы, протекают с более фкой клинической картиной. Особые затруднения в диагностике юзникают при перитоните, вызванном интраоперацпонным инфи-шрованием брюшной полости и в случаях прогрессирования пе-)итоиита, уже имевшегося во время первичного вмешательства. { постоянным симптомам относится лишь стойкий парез кишеч-шка, трудно поддающийся консервативному лечению.

Сложность однозначной оценки послеоперационного состояния фнводнт к замене диагноза перитонит на компромиссные и не-шределенные понятия — «синдром опасности», «вялотекущий пе-штонпт». И в том, и в другом случаях это предопределяет оши-ючную тактику в виде продолжающегося динамического наблю-[ення и усиления консервативной терапии.

Именно у этой категории больных с продолжающимся перито-пггом из-за длительного динамического наблюдения повторные шеративные вмешательства проводятся с большим опозданием.

Особенности клинических проявлений зависят от причин, вы-ывающих послеоперационный перитонит, и имеют существенные начение для диагностики. В связи с этим мы выделяем два вида юслеоперацнонного перитонита.

Прободной послеоперационный перитонит (ПБ ПОП), бусловлеиный несостоятельностью соустий и прорывом гнойни-:ов в брюшную полость, грубыми техническими ошибками, при оторых оставлен незамеченным дефект полого органа или не-ерметично наложен анастомоз.

Прогрессирующий послеоперационный перитонит (ПР ЮП), возникающий в случаях продолжения перитонита, уже мевшегося при первичном вмешательстве, при интраоперациои-ом инфицировании брюшной полости, в результате врачебных шибок, заключающихся чаще всего в недостаточной санации и репировании брюшной полости, нерационально избранном досту-е для ревизии.

Таблица I

ВДШЦЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРВИЧНОГО И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИТОНИТА

ОСТРЫЙ ПЕРИТОНИТ

е с т н ы й

Местный

отграниченный

(абсцесс)

X

Местный

неотграниченный (1-2 анатомич.

области)

РЕГРЕССИРУЩНй ПЕН1Т0НИТ

ОСЛОЖНЕНИИ (абсцессы, эвектрация, кишечные свищи, нагноение раны)

ИСХОДЫ

Распространенный

X

>1

Диф<5узный (3-5 Разлитой (более 5

анатомич. областей) анатомич.областей)

♦ "

Характер экссудата (серозный,гнойный, фибризно-гнойный, ихорозный, геморрагический, ферментативный, каловый, желчный, мочевой

*

Стадии п реактивная 2) токсическая 3) терминальная еритонита - до 12 часов 12-72 часа - свыше 72 часов

1 1

Полиорганная недостаточность

1) степень без поражения жизненно важных органов (легкие, печень, почки);

2) степень - с поражением одного жизненно важного органа (легкие,печень,почки);

3) степень - с поражением 2-х и более жизненно важных органов (легкие,печень,почки).

ПРОГРЕССИЕ/ЩИЙ ПЕРИТОНИТ

ПРОБОДНОЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕ№Т0НИТ (несостоятельность соустий, прорыв гнойников)

Выделение только прободной и прогрессирующей форм в структуре заболевания не дает полной характеристики течения послеоперационного перитонита. Важное место занимают осложнения. Они могут быть как причиной перитонита, так и его следствием. Среди них наиболее частыми являются остаточные гнойники брюшной полости, эвентрация, кишечные свищи, нагноения операционной раны. Каждое из этих осложнений может привести к возврату затихающего перитонита или усугублению тяжести на фоне его разгара.

Среди 312 больных с послеоперационным перитонитом прободной был отмечен у 154, прогрессирующий — у 104, остаточные гнойники брюшной полости и эвентрация наблюдались у 54 больных.

Зависимость гнойно-септических проявлений от первичного состояния определяла целесообразность рассматривать все периоды течения перитонита как единый процесс (табл. 1).

При изучении существующих классификаций перитонита, мы обратили внимание, что в подавляющем большинстве из них перитонит рассматривается как закопченный процесс. Между тем, при перитоните, как и при всяком заболевании, может наступить выздоровление, возникнуть осложнения, а кроме того, возможно его прогрессирующее течение, несмотря на предпринятую операцию.

Рассмотрение перитонита как целостного процесса, имеющего начало, развитие и исходы, позволило бы полнее выявить закономерности его рецидивирующего течения, глубже изучить структуру, обобщить его связь с первичным состоянием.

Нами дополнена единая классификация первичного и послеоперационного перитонита, в которой отражена взаимосвязь состояний и пути перехода одного процесса в другой (см. табл. 1).

В предлагаемой классификации мы выделили в самостоятельные формы регрессирующий, прогрессирующий и прободной послеоперационный перитонит, а также послеоперационные осложнения, являющиеся исходами заболевания и показателями динамики процесса.

Прогрессирующий перитонит приобретает множество новых особенностей, важных для диагностики и лечения (табл. 2).

Существенные отличительные признаки прободного и прогрессирующего послеоперационного перитонита

Таблица 2

Прободной перитонит

Прогрессирующий перитонит

1. Острое начало заболевания. 1. Отсутствие острых признаков за-

болевания.

Прободной перитонит

Прогрессирующий перитонит

2. Бурное развитие заболевания с момента начала перитонита (несостоятельность соустий).

3. Наличие классических симптомов перитонита, сглаженных условиями послеоперационного периода.

4. Наличие «светлого промежутка» от момента операции до развития перитонита.

5. Развитие перитонита совпадает с вероятным временем несостоятельности соустий (чаще всего на 5—6 сутки).

6. Информативность инструментальных исследований (рентгеноконтраст-ных, эндоскопических и др.).

7. Релапаротомия связана с устранением источника перитонита (несостоятельности соустья).

8. Наличие первичного источника перитонита (несостоятельность соустья)

9. Прободной послеоперационный перитонит — всегда осложнение.

10. Трудности прогнозирования ПБ ПОП.

2. Постепенное нарастание симптоматики.

3. Отсутствие классических симптомов перитонита.

4. Отсутствие «светлого промежутка».

5. Более раннее выявление признаков перитонита.

6. Малая информативность инструментальных исследований из-за отсутствия источника перитонита.

7. Релапаротомия чаще всего не связана с устранением перитонита, ликвидированного во время первой операции.

8. Отсутствие первичного источника перитонита, устраненного во время первой операции.

9. Прогрессирующий послеоперационный перитонит — не всегда осложнение, а чаще продолжение перитонита в силу тяжести процесса н особой вирулентности микрофлоры.

10. Возможности прогнозирования ПР ПОП.

Считаем необходимым подчеркнуть, что выделяя прободной послеоперационный перитонит и прогрессирующий послеоперационный перитонит в самостоятельные формы, мы не противопоставляем эти состояния, которые имеют много общего. Мы стремились выделить большие группы больных, у которых диагностика и лечение имеют много специфических особенностей.

При прободном послеоперационном перитоните приобретают решающее значение инструментальные методы исследования и причинами запоздалой диагностики служит недостаточное применение всего арсенала средств инструментального и лабораторного обследования больного на начальных этапах развития осложнения.

Прогрессирующий перитонит отличается скудностью абдоминальной симптоматики и малой информативностью инструмен-

тальных исследований. В соответствии с современными представлениями о перитоните, как инфекционно-токсическом процессе, мы кроме абдоминальной симптоматики использовали проявления эндотоксикоза и полиорганной недостаточности.

Обратив особое внимание на результаты клипико-лаборатор-ных исследований, мы использовали для интегральной оценки разнородных данных системный многофакторный анализ, который позволил единой величиной оценить изменения в системе реактивности организма в различные сроки развития заболевания.

Для исследования взяты 11 наиболее доступных в клинической практике и информативных показателей.

Соматическое состояние отражало изменения частоты пульса, дыхания, диуреза, температурной реакции. Наибольшие изменения при перитоните отмечены со стороны лейкоцитов, палочко-ядерного сдвига, лейкоцитарного индекса интоксикации. Биохимические показатели крови отражали степень интоксикации и полиорганной недостаточности по данным уровня средних молекул, креатинина, мочевины, билирубина. В целом клинико-лабора-торные показатели вполне отражали состояние реактивности организма.

Проведение системного многофакторного анализа с расчетом интегральных показателен в сроки от 1 до 7 суток послеоперационного периода позволило описать характер и динамику изменений реактивности организма.

Так, в первые сутки послеоперационного периода интегральный показатель при прогрессирующем перитоните равнялся 0,0286±0,0037. В дальнейшем имело место нарастание величины к третьим суткам до 0,068±0,0019. Этот процесс неуклонно нарастал и к седьмым суткам послеоперационного периода составил 0,074±0,0031. Обращает на себя внимание, что в сроки 3—4 суток показатели носили более изменчивый характер.

Использование математического моделирования позволило не только описать характер изменений реактивности при прогрессирующем перитоните, но и предложить его для практического применения.

На основании математической модели, описанной по суткам,

нами была рассчитана рабочая модель, установившая нижнюю

границу интегрального показателя для диагностики прогрессиру-

л

ющего перитопита. Она составила Х„|—0,040.

Составленная программа для ЭВМ позволила вычислить интегральные показатели индивидуально у больных с прогрессирующим перитонитом и сопоставлять их с интегральными показателями, рассчитанными на математической модели.

Как показали наши исследования, если вычисленное значение

д

ХВ1±аВ! больше контрольного показателя или равняется его

л

нижней границе ХВ1±0,040, то с большой вероятностью это свидетельствует о наличии прогрессирующего перитонита.

Математическое моделирование применено у 59 больных и явилось важным критерием в ранней постановке диагноза прогрессирующего перитонита. На основании клинических данных,

л

подтверждавших нарастание интегрального показателя Х^+сТы выше тарировочного ХВ1 = 0,040, определяли показания к повторному вмешательству.

Во время операции диагноз подтвержден у 58 больных. Один больной оперирован несмотря на получение интегрального показателя ниже тарировочного (0,0251). В диагностике было отдано предпочтение клиническим данным. Во время релапаратомии явлений перитонита обнаружено не было.

Таким образом, системный многофакторный анализ и математическое моделирование выявили высокую информативность. Сопоставление интегральных показателей позволило объективно оценить правильность и своевременность диагноза прогрессирующего перитонита и, тем самым, определить тактику хирургического лечения.

Хирургическая тактика при послеоперационном перитоните

Вопросам интраоперационной тактики хирургического лечения послеоперационного перитонита в литературе отводится незаслуженно мало внимания. До настоящего времени остро ощущается недостаток клинических рекомендаций, определяющих объем и способы выполнения релапаротомии.

Наше исследование посвящено разработке хирургической тактики при послеоперационном перитоните и некоторых, наиболее часто встречающихся его осложнениях — кишечных свищах, эвен-трации, гнойниках брюшной полости. Для этого мы изучили результаты лечения 312 больных, у которых релапаротомия была связана с развитием перитонита.

Разнообразие причин, вызывающих перитонит, определяет конкретную тактику и способ интраоперационного воздействия. Однако, выполнение отдельных элементов вмешательства и разработка индивидуально направленной тактики для каждого больного, должны быть подчинены общим принципам проведения релапаротомии в рамках оперативного вмешательства.

При выполнении релапаротомии, независимо от интраопераци-опных находок, мы придерживались определенной концепции. Она представляла собой комплекс патогенетически направленных

интраоперационных воздействий и включала широкий операционный доступ, ликвидацию источника перитонита, декомпрессивную интубацию кишечника, санацию брюшной полости, адекватное дренирование и зашивание лапаротомной раны с учетом гнойного процесса.

Выполнение каждого из отмеченных элементов имеет свои особенности, трудности и нерешенные проблемы. Общность концепции не только не исключала, но и предопределяла разработку новых решений для каждого из хирургических элементов релапаро- • томии.

Высоко оценивая значение радикальности устранения источника послеоперационного перитонита, мы при кишечных свищах и несостоятельности соустий разработали способ внебрюшинного отсроченного анастомозирования с помощью сшивающего аппарата НЖКА-60.

Это позволило расчленить реконструктивный и наиболее рискованный момент операции на два этапа, производя восстановление пассажа путем внебрюшинной операции после разрешения перитонита. Пользуясь этой методикой, у 48 больных мы добились максимальной радикальности в устранении источника перитонита и в значительной степени уменьшили риск выполнения вмешательства.

Существенно, что разработанная методика позволила получить благоприятные результаты при лечении высоких кишечных свищей. Вопреки существующей тактике, мы в условиях разлитого гнойного перитонита выводили дефект тощей кишки в виде двуствольной еюностомы в соответствии с методикой.

Закрытие еюностомы производили внебрюшинно аппаратом НЖКА-60 на 5—9 сутки послеоперационного периода. За это время предпринимали энергичные меры по лечению перитонита. Обычно применяли программированные санации брюшной полости. Возможность восстановления пассажа появлялась лишь с купированием острых проявлений перитонита и наличия перистальтики. При этом воспалительные изменения в парастомической ране не служили противопоказанием к выполнению восстановительного этапа.

Оценивая значение кишечных стом в лечении перитонита у 118 больных, мы убедились в целесообразности их применения. Хи-рургическня тактика, заключающаяся в отказе от наложения межкишечных соустий при послеоперационном перитоните в пользу формирования различных кишечных стом, в том числе внебрюшинного отсроченного анастомозирования, позволила снизить летальность при лечении кишечных свищей с 44,6 до 25,0%.

Одним из тяжелых осложнений после абдоминальных операций

является эвентрацня. Нами изучены механизмы возникновения эвентрации при перитоните и создана их клиническая классификация. В предлагаемой классификации мы разделяем эвентрации на три вида:

I — подкожная эвентрацня, при которой наблюдается расхождение апоневроза, а внутренние органы удерживаются от дальнейшего выпадения за счет достаточно зажившей кожной раны или лежащих на ней швов.

II — частичная эвентрацня, когда наблюдается расхождение всех слоев передней брюшной стенки, а дном раны являются фиксированные к брюшине и краям раны внутренние органы (петли кишечника).

III — полная эвентрацня, которая характеризуется отсутствием слипчивого процесса и выпадением органов в рану передней брюшной стенки и за ее пределы.

Разделение эвентраций на виды и зависимость ее от гнойно-воспалительного процесса определяет хирургическую тактику, включающую возможность консервативного и оперативного лечения.

Консервативный метод лечения показан при частичной эвентрации, когда дном гнойной раны являются фиксированные к брюшине петли кишечника. Это наблюдается при регрессирующем перитоните и распространении гнойно-воспалительного процесса в пределах лапаротомной раны. Лечение заключалось в частых перевязках с элементами поэтапной вторичной хирургической обработки.

Больным с прогрессирующим перитонитом производили широкую ревизию брюшной полости и применяли весь комплекс ин-траоперационных воздействий. Устранение эвентраций тогда становится лишь элементом релапаротомии. При устранении эвентрации важное значение приобретает состояние тканей сшиваемого апоневроза и степень его поражения гнойно-некротическим процессом. Это определяло объем вторичной хирургической обработки раны. Экономное иссечение тканей при незначительном их поражении, создавало возможность надежного устранения эвентрации за счет наложения швов на апоневроз.

В случае гнойно-некротического поражения (флегмоне) передней брюшной стенки использование апоневроза становилось ненадежным и приводило к рецидиву эвентрации. Это вынуждало к выполнению расширенной вторичной хирургической обработки раны с иссечением пораженного апоневроза, брюшины и подкожной клетчатки в пределах здоровых тканей и устранению эвентрации за счет наложения узловатых швов на кожу. Тем самым мы исключали рецидив эвентрации и устраняли дополнительный ис-

точник перитонита, которым становилась гнойная рана передней брюшной стенки.

Рациональным способом устранения эвентрации является применение деэпителизированной аутодермальной полоски, устойчивой к инфекции и обладающей за счет ее эластичности амортизирующими свойствами при внезапном повышении внутрибрюшного давления.

Профилактические мероприятия были полностью связаны с течением гнойно-воспалительных процессов. Для предупреждения нагноения лапоротомной раны ушивание се производили за счет тканей апоневроза. Подкожную клетчатку оставляли открытой для широкого дренирования. При этом отмечено, что нагноение ран не наступает, а заживление происходит с хорошим косметическим эффектом.

Единственным средством профилактики эвентрации при прогрессирующем перитоните является своевременное выполнение релапаротомии.

В результате применения разработанной нами хирургической тактики летальность при эвентрациях на фоне послеоперационного перитонита составила 22,4%.

С появлением высокоинформативных средств диагностики, в частности ультразвуковой компьютерной томографии, острота проблемы распознавания изолированных гнойников брюшной полости несколько уменьшилась. В связи с этим изменилась хирургическая тактика. Получили распространение методы чрезкожно-го дренирования интраабдоминальных абсцессов под контролем ультразвука.

Однако, глубоко расположенные абсцессы сложной конфигурации по-прежиему составляют проблему гнойной хирургии. При применении аспирационных систем дренирования после релапа-ротомий по поводу остаточных внутрибрюшных гнойников летальность анализируемых больных составила 12,5%.

Одним из важных элементов интраоперационного воздействия является декомпрессивная интубация кишечника, показания к которой, по нашему мнению, возникают при прогрессирующем перитоните, если обнаружено перерастяжение кишечной стенки, увеличение диаметра тонкой кишкн в 2—3 раза и имеются темно-си-шошные ишемические участки по околобрыжеечному краю ее стенки.

В соответствии с поставленными задачами нами разработаны простые конструкции зондов и приспособлений, обеспечивающих надежность ее выполнения.

Конструктивные особенности зондов позволили проводить не только назоинтестинальную, но и трансректальную интубацию,

что дало возможность использовать ее у больных с тяжелыми легочными осложнениями без вскрытия просвета кишки.

Рекомендуемые способы интубации успешно проведены у 81 больного с одним летальным исходом, причиной которого было нарушение техники введения зонда.

Кроме непосредственного детоксикационного эффекта интубация играет роль шинирующего каркаса кишечной стенки и надежно предупреждает развитие ранней спаечной кишечной непроходимости.

Применяя преимущественно закрытые способы интубации, мы на отдельных клинических примерах убедились в целесообразности трансстомических путей введения и объясняем это возможностью использования трубки большего диаметра, созданием более короткого пути эвакуации кишечного содержимого, сохранением естественного направления продвижения химуса.

Разработанные способы интубации кишечника позволили сократить время ее выполнения до 20—30 минут, что имеет существенное значение при операции у тяжелых больных.

Санация и дренирование брюшной полости являются важными факторами в лечении перитонита. Однако они не всегда обеспечивают купирование процесса. Это зависит прежде всего от степени изменений в брюшине при тяжелом течении разлитого гнойного перитоннта.

С развитием перитонита нарастают вторичные изменения в брюшине, заключающиеся в прогрессивном увеличении фибринозных наложений, образовании в брюшной полости отдельных замкнутых пространств, заполненных гноем и формировании множественных гнойников. Все это происходит на фоне разлитого гнойного перитонита.

Обратив особое внимание на фактор вторичного отграничения разлитого гнойного перитонита, мы установили его связь с запущенностью и тяжестью заболевания. По отмеченным макроскопическим изменениям мы оценивали возможность полноты санации брюшной полости и определяли прогноз дальнейшего течения перитонита.

Столь значительные изменения со стороны брюшины не всегда могли быть устранены однократной санацией и становились причиной рецидива перитонита. В связи с этим выраженность вторичных изменений оценивалась нами как один из наиболее важных критериев применения повторных санаций брюшной полости.

Нами разработаны показания к программированным санациям. Ими являются:

1. Разлитой гнойный перитонит с явлениями вторичного отграничения и наличием обширных, прочно фиксированных к брюши-

не наложений фибрина, неудалимых одномоментно участков некроза, множественных абсцессов.

2. Разлитой перитонит, вызванный анаэробной неклостриди-альиой инфекцией.

3. Прогрессирующий перитонит, продолжающийся после одной или нескольких операций и сопровождающийся нарастанием явлений эндотоксикоза и полиорганной недостаточности.

Программированные вмешательства заключались в повторных санациях через каждые 24—48 часов до полного очищения брюшной полости от гноя, фибрина, некротических тканей, ликвидации условий для образования остаточных гнойников и достижения клинического эффекта. Обычно достаточно было выполнения 2— 3 поэтапных санаций.

Разработанные нами программированные санации брюшной полости применены у 67 больных с разлитым гнойным перитонитом. Достигнуты обнадеживающие результаты, летальность снижена в сравнении с контрольной группой с 44,8 до 19,4% (умерло 13 больных). Следует отметить, что программированные санации применены в группе наиболее тяжелых больных.

Разработанная нами хирургическая тактика при послеоперационном перитоните у 312 больных позволила снизить летальность после релапаротомий до 31,1%. Этот показатель трудно сравнить с данными других авторов, у которых он составлял 27,3—90%. Нам кажется более объективной сравнительная оценка результатов в отдельных группах больных.

Хирургическая тактика при послеоперационном перитоните отражает патогенетические основы заболевания, позволяет дифференцированно подходить к диагностике послеоперационного перитонита, конкретизировать интраоперационные воздействия, прогнозировать дальнейшее течение перитонита и определять выбор оперативного вмешательства в зависимости от тяжести процесса.

Выводы

1. Выделение в классификации и структуре послеоперационного перитонита прободной, прогрессирующей и регрессирующей его форм облегчает диагностику и выбор хирургической тактики.

2. Применение системного многофакторного анализа, основанного на общедоступных тестах и разработанной математической модели прогрессирующего перитонита дает возможность вычислить интегральный показатель, который объективно отражает динамику процесса и является важным критерием при определении показаний к ранним релапаротомиям.

3. В основу хирургической тактики положено максимальное

ннтраоиерационное устранение очагов интоксикации, которыми в первую очередь являются первичный источник перитонита, вторичные изменения в брюшине, фактор токсикоза энтерогенного происхождения. В связи с этим интраоперацнонные воздействия включают необходимость широкого операционного доступа, надежной ликвидации источника перитонита, санации брюшной полости, декомпрессивной интубации кишечника, дренирования и зашивания лапаротомной раны с учетом гнойного процесса.

4. Тактика отказа от наложения межкишечных соустий при послеоперационном перитоните в пользу выведения кишечных свищей или применения внебрюшинного отсроченного анастомозиро-вания приводит к значительному улучшению результатов и является альтернативным решением.

5. Изучение механизмов развития эвентрации при перитоните и зависимость возникновения ее от гнойно-воспалительных процессов в лапаротомной ране или брюшной полости, а также создание клинической классификации эвентраций позволяют определить хирургическую тактику и конкретизировать лечение, избрать рациональный способ ее устранения и разработать меры профилактики.

6. Разработка простых конструкций зондов и проводниковых устройств для декомпрессивной интубации кишечника, обтуратора, хирургической иглы, дренажного устройства обеспечивают эффективность их применения при перитоните.

7. Выявление разлитого гнойного перитонита с признаками вторичного отграничения свидетельствует о тяжести течения, служит прогностическим признаком возможного возобновления процесса после операции, объясняет причины недостаточной эффективности однократной санации брюшной полости.

8. Программированные санации брюшной полости являются эффективным хирургическим методом лечения разлитого гнойного перитонита. Выполненные по показаниям и в соответствии с разработанной методикой, повторные санации позволяют значительно улучшить результаты лечения и снизить летальность в группе больных повышенного риска.

Практические рекомендации

1. Рекомендуемая классификация послеоперационного перитонита с выделением прободной, прогрессирующей и регрессирующей его форм выявляет отличительные клинические признаки между ними и облегчает диагностику и выбор хирургической тактики.

2. Благодаря применению системного многофакторного анали-

20

2*

1а, основанного на общедоступных тестах, разработана математи-1еская модель прогрессирующего послеоперационного перитонита, штегральиый показатель которой объективно отражает динамику ]роцесса и является существенным критерием показаний к ран-шм релапаротомиям. Рекомендуемая программа составлена в том шсле для микро-ЭВМ и может быть использована в большинстве сирургических стационаров.

3. Комплекс патогенетических направленных интраоперацион-шх воздействий во время выполнения релапаротомии при послеоперационном перитоните может быть рекомендован для практи-1еского применения.

4. Простота и надежность способа внебрюшинного отсрочен-юго анастомознрования кишечника в условиях перитонита с по-.ющыо аппарата НЖКА-60 делает его доступным для внедрения ! широкую практическую работу.

5. Изучение механизмов развития эвентраций при перитоните I определение зависимости ее возникновения от гнойно-воспали-ельных процессов в лапаротомной ране или брюшной полости 1меет практическое значение для выбора способа ее ликвидации I мер профилактики.

6. Использование стандартных средств в разработке простых инструкций зондов и проводниковых устройств для декомпрес-:ивпой интубации кишечника, применения обтуратора, хирургиче-:кой иглы восполняет недостаток технических средств и создает юзможность широкого внедрения в любом хирургическом стацио-[аре.

7. Разработанные нами программированные санации брюшной юлости при тяжелом течении разлитого гнойного перитонита, со-[ровождающегося эндотоксикозом и полиорганной недостаточно-тыо позволяют значительно улучшить результаты лечения. Они югут быть рекомендованы в практику после ознакомления с ме-одикон н ее клинического освоения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Обтурация наружных кишечных свищей с использованием винтового об-урагора/УКлшшческая хирургия, 1985. № 2, 51 с. (соавт. Е. П. Кривощеков,

Ф. Шарапов и др.).

2. Программированные операции при перитоните//Системы органов и тка-еп в эксперименте н клшшке/Куйбышев, 1985. 3 с Деп в ВИНИТИ № 72551-85.

3. Диагностическая и лечебная программа ультразвукового сканирова-шя при внутри брюшных процесса.\//Вопросы клинической и экспериментальной едицпны/Куйбышев, 1986. 2 с. Деп. в ВИНИТИ № 6646-В 86. (соавт. А. М. ^авцн).

4. Ранние релапаротомии при перитоиите/ДАктуальныс вопросы клиническо; медицины/Куйбышев, 1988. 5 с. Деп. в ВНИИМИ № 16838 (соавт. А. М. Савин, С. А. Катков).

5. Использование показателя комплексной оценки тяжести для количсст венной характеристики расстройств жизненно важных органов//Новые техпи ческие решения в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний. Новое в ме дицине. Куйбышев, 1987. С. 34—36 (соавт. А. М. Савин, И. Г. Лещенко и др.)

6. Техника выполнения программированных операций при перитоните/Дан же. С. 79—80 (соавт. В. П. Санагин).

7. Комплексное лечение перитонита//Хирургия желудочно-кишечного трак та. Куйбышев, 1987. С. 26—30 (соавт. А. М. Савин, В. П. Санагин и др.).

8. Современные тенденции в лечении перитонита//Основные тенденшп развития здравоохранения: профилактика, диспансеризация. Ульяновск, 1987 С. 352—353 (соавт. А. М. Савин, А. Е. Галдин и др.).

9. Интубация кишечника и гипербарическая оксигенация в лечении разли того перитонита//Вклад ученых Куйбышевского медицинского института им Д. И. Ульянова в развитие научно-технического прогресса и практического здра воохранения. Куйбышев, 1987. С. 47—48 (соавт. В. П. Афапасенко, О. И. Го лубев).

10. Экстракорпоральное подключение ксеноселезенки при лечении гнойно септических больных в хирургической и акушерско-гииекологпческоп практике/ Там же. С. 104—105 (соавт. А. М. Савин, М. Л. Ромашова и др.).

11. Борьба с фактором токсемии при разлитом перитоннте//Материалы 20-1 итоговой научной конференции профессорско-преподавательского состава во енно-медицинского факультета при Куйбышевском медицинском институте им Д. И. Ульянова. Куйбышев, 1987. С. 47—48 (соавт. А. Н. Зсмцов).

12. Классификация перитонита//Использование микропроцессорной техник: в здравоохранении. Куйбышев, 1988. С. 168—171.

13. Декомпрессивпая интубация кишечника при перитоните//Научно-тсхш1 ческий прогресс и медицина. Куйбышев, 1988. С. 182—184 (соавт. А. М. Савин М. И. Береславский и др.).

14. Анализ результатов лечения перитонита как путь интенсификации внед рения новых разработок//Пути интенсификации внедрения научных разработо в практику хирургической службы. Тез. доклада па конференции хирурго РСФСР. Барнаул, 1988. С. 152—153 (соавт. А. М. Савин, Е. П. Кривощеко и др.).

15. Перитонит и его лечение: Учебное пособие для субордипаторов, иптср нов и начинающих врачей. Куйбышев, 1988. 80 с. (соавт. А. М. Савин).

16. Наложение и внебрюшншюе закрытие энтеростомы в неотложной хи рургии//Материалы XXI итоговой научной конференции профессорско-прспода вательского состава военно-медицинского факультета при Куйбышевском меди цинском институте им. Д. И. Ульянова. Куйбышев, 1988. С. 55—56 (соавт А. М. Савин, С. А. Катков).

17. Обтураторы для наружных кишечных свищей//Материалы итоговой XX научной конференции профессорско-преподавательского состава военно-медн цииского факультета при Куйбышевском медицинском институте им. Д. И. Ул1 янова. Куйбышев, 1988. С. 56—57 (соавт. А. М. Савин, Е. П. Кривощеков).

18. Гнойно-септические осложнения при перитоните//Актуалы1ые вопрос) гнойной хирургии. Куйбышев, 1988. С. 84—89 (соавт. С. А. Катков, В. /> Первов).

19. Методы диагностики и определения показаний к повторным операция) при перитош1те//Использование лечебной и диагностической техники в меди цине. Куйбышев, 1989. С. 152—155 (соавт. Е. П. Кривощеков, В. А. Первов]

20. Отсроченное впебрюшшшое анастомозирование при перитоните//Актуал1

пые вопросы гнойной хирургии. Горький, 1989. С. 35—37 (соавт. Л. М. Савин, Е. П. Крпвошеков).

21. Тотальная интубация кишечника в комплексной программе дезинтоксикации при пернтоните//Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. Тезисы /II Всероссийского съезда хирургов. Л., 1989. С. 35 (соавт. В. П. Санагин, В. С. Майзлин).

22. Программированные санации при разлитом гнойном перитоните//Кли-пическая хирургия. 1990. № 4.

23. Интегральная оценка показателей лейкоцитов крови при перитоните// Некоторые вопросы теоретической медицины/Куйбышев, 1990. Деп. в ВНИИМИ (соавт. Б. А. Углов).

24. Диагностика прогрессирующего перитонита с использованием математического моделировання//Некоторые вопросы клинической медицины/Куйбышев, 1990. 5 с. Деп. в ВНИИМИ (соавт. М. В. Углова).

25. Хирургическое лечение разлитого гнойного перитонита: Методические рекомендации- М., 1990. 1 п. л. (соавт. А. М. Савин).

26. Снижение стрессового воздействия разлитого гнойного перитонита па иммунную систему при лечении повторными санациями брюшной полости//Те-:исы докладов Всесоюзной конференции «Стресс и иммунитет». Л., 1989

35—36 (соавт. В. А. Певпов, А. М. Савин).

Изобретения

1. Обтуратор для временного закрытия свища. А. с. № 1055520 от i2.07.1983 г. (соавт. В. Ф. Шарапов, Е. П. Крпвошеков).

2. Хирургический дренаж. А. с. Л» 1475677 от 3.01.1989 г. (соавт. Е. П. Крпвошеков, А. М. Савин).

3. Дренажное устройство. Положительное решение на изобретение. V» 4395116 от 23.05.1989 г. (соавт. Н. И. Зюзьгин, Е. П. Кривощеков).

4. Зонд. Положительное решение на изобретение Ло 4376549/1 4 от 23.05. 1989 г. (соавт. В. С. Майзлин, В. П. Санагин).

5. Дренажное устройство. Положительное решение па изобретение 'Л 4370582/30-14 от 28.11.1988 г. (соавт. Е. П. Кривощеков, Н. И. Зюзьгин).

6. Игла для ушивания лапаротомной раны. Положительное решение па изобретение № 4722599/14 от 24.07.1989 г. (соавт. Н. И. Зюзьгин, Е. П. Кривощеков) .

7. Зонд. Положительное решение на изобретение № 4378945/30-14 от >3.05.1989 г. (соант. В. С. Майзлин).

Рационализаторские предложения

1. Способ пнебрюшинпого закрытия двуствольной илеостомы, наложенной в условиях разлитого перитонита. Удостоверение на рационализаторское предложение отраслевого значения № 0-2402 от 1.03.1985 г. (соавт. В. П. Санагин, Е. П. Кривощеков).

2. Устройство для интубации топкой кишки через цекостому. Удостоверение па рационализаторское предложение № 39/87 от 28.12.1987 г. (соавт. В. Ю. Бо-гатов, С. И. Двойииков).

3. Зонд для дренирования топкой кишки и способ его введения. Удостоверение на рационализаторское предложение № 7/88 от 29.02.1988 г. (соавт. В. С. Майзлин, В. II Санагин, О. И. Партии).

4. Зонд-дренаж для промывания, введения лекарственных средств в просвет кишечника и активной аспирации кишечного содержимого. Удостоверение

на рационализаторское предложение N° 9/88 от 29.02.1988 г. (соавт. В. С. Манз лин, В. П. Санагин).

5. Проводник для пазоинтестинального зонда. Удостоверение на рациона лизаторское предложение № 17/88 от 28.03.1988 г. (соавт. В. П. Санагин, В. 10 Богатов и др.).

6. Способ лечения разлитого перитонита. Удостоверение на рациопализа торское предложение № 19/88 от 27.06.1988 г.

7. Способ трансаналыюй тотальной интубации кишечника. Удостоверение и; рационализаторское предложение № 20/88 от 27.06.1988 г. (соавт. В. П. Сана гин, В. С. Майзлин).

8. Применение раствора поливинилпирролидона («Эптеродез») при интуба ции кишечника. Удостоверение на рационализаторское предложение № 3/89 о' 2.01.1989 г. (соавт. В. П. Санагин, В. С. Майзлин).

9. Способ интубации тонкой кишки через цекостому. Удостоверение на ра ционализаторское предложение № 5/89 от 26.12.1988 г. (соавт. В. П. Санагин В. С. Майзлин).

10. Временный поролоновый обтуратор. Удостоверение па рационализатор ское предложение № 10/89 от 18.03.1989 г. (соавт. Е. П. Кривощеков, В. А Первов).

11. Неприсасывающаяся насадка для интубации кишечника. Удостоверен!! на рационализаторское предложение № 11/89 от 14.03.1989 г. (соавт. В. А Первов, О. И. Партии).

12. Проводник для ректоинтестинальной интубации. Удостоверение на ра ционализаторское предложение № 12/89 от 14.03.1989 г. (соавт. О. И. Партш В. Л. Первов).

13. Пневмозонд-обтуратор для постоянной эвакуации кишечного содержи мого. Удостоверение на рационализаторское предложение № 15/89 от 20.09.89 г (соавт. Е. П. Кривощеков, В. С. Григорьева).

Е000383. Подписано в печать 11.05.90 г. Формат 60X84l,'I6. Тир. 100. Зак. 295(

443086, г. Куйбышев, пр. Карла Маркса, 201. Ордена Трудового Краспог Знамени типография изд-ва Куйбышевского обкома КПСС.