Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПРЕЭКЛАМПСИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ТУЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ» МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

ПАНЬШИНА МАРИЯ ВЛАДИМИРОВНА

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПРЕЭКЛАМПСИИ

14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия (медицинские науки)

На правах рукописи

04201362857

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук Хадарцева Кызылгуль Абдурахмановна

Москва-2013

2.2. Инструментальные методы исследования....................................................68

2.3. Математические методы..............................................................................................70

2.4. Медико-психологическое тестирование......................................................83

2.5. Метод сочетанной немедикаментозной профилактики

пеэклампсии........................................................................................................................84

ГЛАВА III. СИСТЕМА ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДА РОДОВ ДЛЯ МАТЕРИ И ПЛОДА (РЕЗУЛЬТАТЫ

СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ)....................................................................89

1. Результаты выявления предикторов ПЭ и их значимость

во время беременности............................................................................................................89

2. Эффективность сочетанной профилактики преэклампсии....................95

3. Результаты сравнительной характеристики профилактических

мероприятий в группе риска..........................................................................................97

ЗАКЛЮЧЕНИЕ................................................................................................................................109

ВЫВОДЫ................................................................................................................................................114

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..................................................................116

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ....................................117

ПРИЛОЖЕНИЯ................................................................................................................................139

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. В последнее десятилетие на фоне урбанизации и ухудшения в стране экологической и социально-экономической ситуации -отмечается снижение общего уровня состояния здоровья населения, в том числе женщин репродуктивного возраста, ведущее к усугублению демографических проблем [38].

Разработка новейших лечебно-диагностических и корригирующих технологий является основной стратегией современной восстановительной медицины ориентированной, преимущественно, на методы немедикаментозной реабилитации.

Женщины репродуктивного возраста, находящиеся в состоянии хронического стресса, иммунодефицита, лишены благоприятных условий для наступления беременности, а при ее наступлении - для нормального протекания гес-тации, что является предпосылкой развития преэклампсии (ПЭ). По данным ВОЗ, у каждого пятого ребенка, родившегося у матери с ПЭ, в той или иной степени нарушено физическое и психоэмоциональное развитие, эти младенцы значительно чаще болеют [69].

ПЭ занимает одно из первых мест среди осложнений течения второй половины беременности, на редкость стабильна (2000 год - 22,2 %, в 2003 - 21,6 %, 2005 - 22,3 %, 2006 - 21,5 %, 2007 - 20 %, 2008 - 19 %, 2009 - 17,8 %), что отражает актуальность проблемы ПЭ в мире [60,78, 89]. Заболеваемость беременных ПЭ в Тульской области (ТО) в 2008 году составила 21,6 %, в 2009 - 21,1 %, 2010 - 21,9 % [18]. За 5 лет (2007-2011 гг.) в ТО показатель материнской смертности снизился на 57 % [109, 111], но число гестозов остается на том же уровне. ПЭ входит в первую тройку причин материнской смертности по РФ.

Тяжелые формы ПЭ по данным Всемирной организации здравоохранения встречаются до 5 % всех беременностей, а по данным отечественных специали-

стов частота встречаемости этого осложнения беременности достигает 27 %, при этом тяжелая форма развивается в каждом десятом случае [57, 90, 97].

Несмотря на последние достижения в понимании патогенеза ПЭ, не до конца разработаны методы прогнозирования и профилактики этой патологии. Отсутствует диагностика на ранних сроках гестации, не используется коррекция адаптивных программ женского организма, восстанавливающая правильное чередование синтоксических и кататоксических программ адаптации, характерное для нормально протекающей беременности [25, 63, 65, 68, 69].

Предложенные методы прогнозирования ПЭ недостаточно чувствительны, инвазивны, сложны в выполнении и финансово затратны [120, 121]. Эффективность ранней диагностики и профилактики ПЭ остается не высокой [69-71].

Перспективным является использование математических методов системного анализа и синтеза для обработки клинических данных. Очень важно выявление информационной значимости клинических признаков и оптимизация их численности.

ПЭ является мультисистемным синдромом, характеризующимся вазокон-стрикцией, метаболическими нарушениями, эндотелиальной дисфункцией, активацией коагулянтного каскада, усилением системы воспалительного ответа [85-87].

Борьба с ПЭ основана на применении препаратов, нормализующих системную гемодинамику, функциональное состояния жизненно важных органов и улучающих фетоплацентарный кровоток [38—40, 89].

Среди механизмов патогенеза ПЭ вероятна роль в ее развитии изменения соотношения в организме беременных женщин различных классов эйкозанои-дов, повышение отношения тромбоксана А2 к простациклину 12, ведущее к повышению способности тромбоцитов к агрегации и вазоконстрикции, сопряженной с повышением артериального давления. Поскольку источниками различных классов эйкозаноидов служат различные семейства полиненасыщенных жирных

кислот (ПНЖК), то возможной причиной нарушения их оптимального соотношения в организме может быть нарушение соотношения в рационе и организме соответствующих ПНЖК-источников тех или иных эйкозаноидов [54, 91, 109].

Применение Омега-3 ПНЖК в акушерско-гинекологической практике - неотъемлемая часть ведения пациенток с артериальной гипертонией беременных, женщин с риском возникновения ПЭ, плацентарной недостаточности, так как их физиологические эффекты (антикоагулянтный, вазодилятирующий, противовоспалительный) положительно влияют на состояние «мать-плацента-плод» [98-101].

Теоритическая возможность сократить или полностью отказаться от применения медикаментозных средств делает транскраниальное воздействие электрическим током весьма привлекательным. Мало изучены возможности соче-танного воздействия на организм медикаментозных и немедикаментозных методов для профилактики ПЭ, в частности применение Омега -3 ПНЖК в сочетании с транскраниальной электростимуляцией (ТЭС). ТЭС-терапия — неинва-зивная избирательная транскраниальная электростимуляция защитных (эндор-финергических и серотонинергических) механизмов головного мозга. Таким образом, актуальность темы заключается в необходимости изучения влияния сочетанного немедикаментозного метода с использованием Омега-3 ПНЖК и ТЭС-терапии на коррекцию механизмов адаптации и профилактики ПЭ.

Все вышеперечисленное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: выявление предикторов развития ПЭ в I триместре гестации для формирования групп риска развития заболевания и разработка оптимальной немедикаментозной программы профилактики ПЭ и осложнений в родах, включающей ТЭС и Омега-3 ПНЖК.

Задачи исследования:

1. Выявить предикторы развития преэклампсии у беременных в 1 триместре гестации на основе особенностей преморбидного фона, данных клинико-лабораторного обследования и ультразвуковой допплерометрии маточных артерий с помощью разработанной статистически значимой регрессионной модели.

2. Изучить влияние комплексного применения ТЭС и Омега-3 ПНЖК на клиническую симптоматику с учетом состояния гемостаза и метаболических показателей у беременных с преэклампсией в сроки 21-24 недели гестации.

3. Оценить влияние разработанного комплекса, включающего применение ТЭС и Омега-3 ПНЖК на состояние гемоциркуляции в маточных артериях с помощью УЗ-допплерометрического исследования.

4. Оценить клиническую эффективность разработанной программы профилактики ПЭ по состоянию плода, исходу беременности и родов.

Объектом исследования является восстановительная медицина в акушерстве и гинекологии. Предмет исследования - влияние своевременной профилактики ПЭ на функциональные системы организма разработанным новым со-четанным немедикаментозным способом воздействия Омега-3 ПНЖК и ТЭС-терапии. Теоретическая и методологическая база исследования: в работе были использованы теории патогенеза, течения, осложнений и лечения ПЭ [20, 97]. Использованы также работы по коррекции механизмов адаптации [24, 56] материалы официальной статистики по Тульской области [64] и современной математической обработки результатов исследования [131].

Научная новизна работы.

Впервые разработана программа прогнозирования ПЭ для выявления предикторов ПЭ на основе регрессионной модели «Дерева решений» и разработана специальная «Анкета беременной» с целью выделения группы риска. С помощью математического ЭВМ метода алгебраической модели конструктивной логики (АМКЛ) доказана целесообразность проведения профилактики ПЭ, способствующей уменьшению количества ПЭ.

Установлена значимость проведения УЗ-допплерографии, увеличивающая предсказательную ценность ПЭ до 91%, по сравнению со статистически значимой моделью.

Впервые предложена методика профилактики ПЭ, включающая Омега-3 ПНЖК и ТЭС, обеспечивающая в 2,5 раза меньшую частоту развития ПЭ по срав-

нению со стандартной медикаментозной профилактикой.

Впервые доказано влияние разработанного способа профилактики ПЭ на уменьшение числа осложнений в родах, а так же показаний к оперативному родо-разрешению (до 22,0 % против 58,3% в группе без проведения профилактических мероприятий) и разработан алгоритм немедикаментозной профилактики ПЭ.

Практическая значимость работы.

Для практического здравоохранения разработана новая высокоэффективная программа профилактики ПЭ, включающая использование Омега-3 ПНЖК и ТЭС.

Выявление предикторов ПЭ позволяет скорректировать тактику ведения беременности и снизить количество осложнений со стороны матери и плода.

Используя программу прогнозирования и специальную «Анкету беременной» можно выделить группы риска по возникновению данной патологии, а использование «алгоритма» в практике врача даст возможность провести своевременную немедикаментозную профилактику ПЭ в I триместре беременности.

Безопасность разработанной программы и высокая терапевтическая эффективность позволяют рекомендовать ее для широкого применения в клинической практике.

Положения выносимые на защиту:

1. Разработана программа позволяющая на основании выявленных ранних предикторов прогнозировать ПЭ.

2. Установлено что УЗ-допплерометрия маточных артерий (МА) во II триместре гестации в сочетании с выявленными предикторами ПЭ позволяет прогнозировать развитие ПЭ.

3. Применение комплексного метода немедикаментозной профилактики ПЭ, включающего ТЭС-терапию и донаторы Омега-3 ПНЖК, оказывает корригирующее влияние на сосудистые нарушения в области маточных артерий и пуповины у беременных, позволяет снизить риск возникновения и развития ПЭ, улучшить исход беременности и родов.

4. Разработанный комплексный метод немедикаментозной профилактики ПЭ оказывает благоприятное влияние на психо-эмоциональный статус и повышает качество жизни в целом.

Внедрение результатов исследования.

Полученные результаты исследования используются в женской консультации ГУЗ «Городская поликлиника № 1» г. Тулы, санатории-профилактории ТулГУ, в гинекологическом отделении ГУЗ «Городская больница № 7» г. Тулы, а так же в образовательном процессе кафедры акушерства и гинекологии, лечебного факультета, медицинского института ФГБОУ ВПО «Тульский государственный университет».

Апробация работы.

Основные результаты исследования доложены, обсуждены и опубликованы на: VI, VII, X Всероссийских университетских научно-практических конференциях молодых ученых и студентов по медицине (Тула 2008, 2011), 45-ой конференции профессорско-преподавательского состава Тульского государственного университета (Тула, 2009), III региональном научном форуме «Мать и дитя» (Саратов, 2009), X Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009), V Международной Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2010), IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2010), Международной конференции, посвященной 20-й годовщине образования Российской академии медико-технических наук (г.Марианские Лазне, 2013), научно-практической конференции с международным участием «Реабилитация и профилактика - 2013» (Москва, 2013 г.).

Материалы работы доложены и апробированы на заседании кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета ТулГУ (Тула, 2013).

Личный вклад автора.

Лично обработан первичный материал, представленный анализ статиста-

ческих показателей по Тульской области, изучены литературные данные, проведена статистическая обработка материалов 870 историй родов, обменных карт беременных, проведена 65 пациенткам лично разработанная методика со-четанного применения Омега-3 и ТЭС-терапии и разработаны методические рекомендации.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 5 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов кандидатских диссертаций.

ГЛАВА I. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПРЕЭКЛАМПСИИ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1. Обзор современного состояния проблемы ПЭ в акушерстве 1.1. Определение преэклампсии (ПЭ)

Преэклампсия (ПЭ) - специфичный для беременности синдром, который возникает после 20-й нед. беременности, определяется по наличию АГ и про-теинурии (больше 300 мг белка в суточной моче). Наличие отеков не является диагностическим критерием ПЭ. При физиологически протекающей беременности частота отеков достигает 60 % [56, 90].

Общеизвестно, что ПЭ является ведущей патологией гестационного периода и сопровождается высокой материнской заболеваемостью и смертностью, а в послеродовом периоде женщины с этой патологией составляют основную группу риска по развитию ближайших и отдаленных осложнений.

В последние 10-15 лет ПЭ рассматривается с позиции синдрома системной воспалительной реакции [57, 72, 108]. Ключевыми звеньями в патогенезе заболевания являются генерализованный вазоспазм, повышение сосудистой проницаемости, что обусловливает ишемические и гипоксические изменения в тканях жизненно важных органов с нарушением их функции. Немалая роль в развитии ПЭ также отводится дисбалансу в системе гемостаза [67, 70].

Несмотря на то, что клинические рекомендации Минздравсоцразвития РФ (2006) основаны на исторически сложившейся классификации (нефропатия легкой, средней и тяжелой степени; преэклампсия; эклампсия), разночтения в учете этого осложнения беременности по учреждениям все равно имеют место. Такова ситуация не только при диагностике этого осложнения, но и при определении степени тяжести ПЭ.

Наиболее удобны для клинической практики шкалы Виттлингера и Ооеске в модификации Г.М. Савельевой и соавт. (2000). Однако и они несовершены, поскольку не учитывают лабораторные показатели, характеризующие состояние фетоплацентарной системы и гемостаза, функции печени, почек и головного мозга. Кроме того, до сих пор не изучены сравнительная информативность и достоверность различных применяемых шкал оценки ПЭ [45]. Эти сведения приведены в доказательство того, что клинико-лабораторные и инструментальные данные о состоянии беременной могут не совпадать с истинной тяжестью патологических изменений в системе «мать-плацента-плод», иногда случае на фоне клинически легкого и среднетяжелого ПЭ внезапно развиваются такие тяжелые осложнения, как эклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, полиорганная недостаточность. Таким образом, недооценка степени тяжести ПЭ приводит к несвоевременной диагностике, неадекватности лечения.

Поиск пускового механизма идет столь же давно, сколько изучают сам ПЭ, но ни одна из многочисленных теорий (более 30), объясняющих природу этого симптомокомплекса, так и не стала общепризнанной.

У здоровых женщин при физиологическом течении беременности в результате первой и второй волны инвазии клеток цитотрофобласта в стенки спиральных артерий децидуальных сегментов (в 100 %) и в артерии миометраль-ных сегментов матки (90 %) ликвидируется мышечная оболочка артерий и ар-териол, эндотелий большей частью замещается фибриноидом, просвет сосудов спиральных артерий увеличивается, скорость кровотока и объем притока крови к плаценте возрастают. Сосуды превращаются в типичные маточно-плацентарные артерии, которые обеспечивают постоянный и достаточный приток артериальной крови в межворсинчатое пространство плацент