Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Прогнозирование и лечение ототоксических эффектов аминогликозидных антибиотиков

На правах рукописи

Абакаров Магомед Гаджиевич

00345737Б

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ОТОТОКСИЧЕСКИХ ЭФФЕКТОВ АМИНОГЛИКОЗИДНЫХ АНТИБИОТИКОВ

14.00.25-фармакология, клиническая фармакология 14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 при 2008

Москва 2008

003457376

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Федерального агентства

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.С.Шпигель, СамГМУ

доктор медицинских наук, профессор Т.И.Гаращенко, РГМУ

доктор медицинских наук, профессор Е.А.Ушкалова, РУДН

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова.

Защита состоится « 2 »_февраля_2009 года в _14.00_часов

на заседании совета Д 208.072.01 при ГОУВПОРГМУ Росзд-рава по адресу: 117997 , г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997 , г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

по здравоохранению и социальному развитию.

Научные консультанты:

Член - корреспондент РАМН, профессор Ю.Б.Белоусов Доктор медицинских наук, профессор М.М.Магомедов

Автореферат разослан

Ученый секретарь совета,

доктор медицинских наук, профессор

П.Х.Джанашия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Одним из наиболее серьезных осложнений фармакотерапии аминогликозидами (АГ) является ототоксический эффект, выражающийся в слуховых или вестибулярных расстройствах, которые носят непредсказуемый и, как правило, необратимый характер. Поэтому не вызывает сомнений, что наиболее эффективным подходом для повышения безопасности терапии АГ является прогнозирование риска их побочного действия на слуховой анализатор. Однако в рамках традиционной биохимии, фармакологии и оториноларингологии подходы для прогнозирования риска ототоксичности до сих пор не разработаны.

Уточнение биохимического механизма ототоксичности и открытие ряда генетических мутаций, сопряженных с повышенной чувствительностью к АГ, позволило отнести эти эффекты к идиосинкразии. В соответствии с этими представлениями принято считать, что чувствительность волосковых клеток (ВК) нейроэпителия кортие-вого органа к АГ носит индивидуальный характер, а в ее основе лежит окислительный стресс: нарушение баланса между реактивным синтезом активных форм кислород а (АФК) и их инактивацией клеточными системами защиты (антиокидантами (глютатион) и ферментами (супероксиддисмутаза, глютатионпероксидаза, катала-за), где ведущую роль в формировании этого дисбаланса играют генетические факторы [Forge, A., Schacht J., 2000, Fischel-Ghodsian N„ и др.,2005., Li Z, и др., 2005].

По данным генетических исследований, у лиц с генетическими мутациями, лежащих в основе идиосинкразии к АГ, слуховые расстройства развиваются и без их участия (Fischel-Ghodsian N., и др., 1999), что позволяет отнести эти эффекты (активация аиоптоза ВК) к одному из вариантов неспецифического адаптивного ответа (Эйдус Х.Р.2005, Саркисов Пальцев, Хитров, 1997, Скулачев В.П. 2001) и, тем самым, обосновать применение медикаментозных тестов на основе вегетативного резонансного теста (ВРТ) для прогнозирования ототоксичности АГ. Преимуществом подобного подхода является возможность моделирования взаимодействия лекарственных средств и человека без введения лекарственного средства (ЛС) в организм пациента (в отличие от фармакологических проб в кли-

нической медицине) и оценки чувствительности к тем или иным ксенобиотикам с помощью небольшого числа простых, стандартизованных и воспроизводимых измерений. Определяемая с помощью ВРТ реакция организма на внесение в измерительную цепь JIC может иметь диагностическое значение для оценки индивидуальной чувствительности к лекарству, поскольку, как мы предполагаем, ответ здоровой клетки и клетки отягощенной мутациями (врожденного или приобретенного характера), будет различным.

Это предположение мы обосновываем [Белоусов Ю.Б., Абакаров М.Г.2002], тем известным фактом, что воздействие на клетки различных повреждающих факторов, в том числе источников электромагнитных колебаний, вызывает изменение внутри- или внеклеточных уровней АФК (окислительный стресс), а затем и адаптивные ответы клеток (усиление функции, митоз, дифференциация, ма-лигнизация или апоптоз), характер которых зависит от текущего состояния клетки (например, наличия или отсутствия идиосинкразии к действующему фактору), интенсивности и длительности воздействия, спектрального состава действующего излучения электромагнитного поля [Воейков B.JI.2003., Эйдус Л.Х.2005].

Зависимость неспецифических адаптивных реакций клетки от дозы (концентрации, интенсивности воздействия) повреждающего фактора, особенно в области малых доз, свидетельствует о возможности управления реакциями клетки. Положительный опыт клинического применения потенцированных токсинов в гомотоксиколо-гии и гомеопатии (официально признанной научным направлением в медицине) позволяет предположить, что инициирование неспецифического адаптивного ответа клетки-мишени малыми дозами потенцированных АГ, вызвавших патологические реакции, способно инициировать пролиферацию ВК или дифференциацию неспециализированных поддерживающих клеток (типа клеток Дейтерса) в специализированные и тем самым, восстановить популяцию ВК и, в результате этого, функциональное состояние органа. Принципиальная возможность подобной трансформации ранее была показана при моделировании in vivo ототоксической тугоухости у животных путем местного введения во внутреннее ухо гентамицина [Li L, Forge А. с соавт 1997. Zheng J.L.,1999].

В доступной литературе мы не обнаружили данных о применении потенцированных АГ с целью устранения собственных токсических

эффектов на слуховой или вестибулярный анализаторы, однако, имеются обнадеживающие результаты применения гомотоксиколо-гических подходов в лечении негнойных заболеваний внутреннего уха [ Сапожников Я.М., Гаращенко Т.И., Радциг Е.Ю., Сквира И.Е.,1998., Ильенко Л.И., Гаращенко Т.И., Смирнова Т.Н., 1997, Т.С.Полякова, 2002].

До настоящего времени вопросы прогнозирования и лечения ототоксических эффектов АГ с единых, патогенетических позиций, основанных на современном понимании механизмов функционирования клетки в норме и патологии, не рассматривались.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Разработка эффективных методов прогнозирования и лечения хронических ототоксических эффектов аминогликозидов.

В соответствии с поставленной целью, ЗАДАЧАМИ ИССЛЕДОВАНИЯ ЯВЛЯЮТСЯ:

¡.Изучить феномен волновой интерференции (частотного резонанса) между АГ, почками и структурами внутреннего уха в модельном эксперименте in vitro.

2.Изучить феномен волновой интерференции (частотного резонанса) между АГ, почками и структурами внутреннего уха у больных с нейросенсоной тугоухостью (НТ) различной этиологии.

3.Изучить феномен волновой интерференции (частотного резонанса) между АГ и структурами внутреннего уха у больных с врожденной НТ, сопряженной с мутациями в гене белка коннексин 26 и приобретенной НТ у лиц с мутацией A1555G в гене 12S митохонд-риальной ДНК.

4.Оценить чувствительность и специфичность тестов ВРТ при диагностике патологии кортиевого органа и прогнозировании риска лекарственной болезни.

5.Разработать на основе ВРТ метод скрининга лиц с высоким риском ототоксичности АГ.

5.Исследовать эффективность изопатической терапии хронической НТ, вызванной АГ.

б.Разработать на основе ВРТ методологию мониторинга доз и режима приема потенцированных АГ в процессе изопатической терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Впервые изучен феномен волновой интерференции (частотный резонанс) между структурами внутреннего уха и АГ, определены «частотно-амплитудные окна» (ЧАО) анатомических образований внутреннего уха и почек в модельном исследовании и «биоэффективные частоты» АГ у пациентов с НТ различной этиологии.

2.Впервые изучена информативность (чувствительность и специфичность) ВРТ в диагностике повреждения рецепторного образования слухового анализатора при НТ различной этиологии, в том числе лекарственной и врожденной НТ.

3.Впервые, на основе ВРТ предложен для клинического применения скрининг - тест для прогнозирования риска поражения органа слуха как АГ, так и препаратами других фармакологических групп.

4.Впервые для устранения ототоксических эффектов АГ предложен принцип изопатии, эффективность которой изучена с позиции доказательной медицины в контролируемом клиническом исследовании.

З.Впервые для повышения эффективности и безопасности лечения лекарственной НТ, на основе ВРТ разработана методология мониторинга доз и режимов их приема в процессе изопатической терапии потенцированными АГ.

НАУЧНО- ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Проведенные исследования позволят расширить понимание механизмов повреждающего действия АГ на нейроэпителий кортие-вого органа. Применение ВРТ с целью раннего выявления патологии рецепторного образования кортиевого органа и прогнозирования ототоксических эффектов АГ позволит выявлять лиц, для которых АГ представляют опасность с точки зрения развития лекарственной болезни. Особенно важным это представляется для детей, у которых поражение слуха имеет наиболее тяжелые последствия в связи с развитием глухонемоты.

Раннее, до появления клинически значимых слуховых расстройств, применение изопатической терапии, позволит существенно замедлить дегенерацию ВК и, тем сам, уменьшить вклад фармакотерапии АГ ( а также другими ототоксическими лекарствами) в увеличение числа слабослышащих и глухих.

Метод применения малых потенцированных доз АГ при правильном выборе доз и режима применения практически лишен побочных эффектов, не требует применения сложных методов контроля за ходом лечения и может применяться в поликлинических условиях.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ПРЕДСТАВЛЕННЫЕ К

ЗАЩИТЕ

1 .Волосковые клетки нейроэпителия кортиевого органа больных с НТ различной этиологии характеризуются наличием детектируемой реакции («биоэффективных частот») на внешние переменные электромагнитные поля в области значений частот близких к значениям ЧАО соответствующих органопрепаратов.

2.Индивидуальный характер чувствительности к отдельным АГ определяется различиями в значениях «биоэффективных частот».

3.Медикаментозный тест на основе ВРТ обладает высокой информативностью при оценке индивидуальной чувствительности к АГ, удовлетворяет требованиям, предъявляемым к скршшнговым методам диагностики, и, поэтому, может быть использован в качестве скрининга для прогнозирования риска развития ототоксич-ских эффектов АГ.

4.У больных с хронической НТ лекарственной этиологии, связанной с фармакотерапевтическим применением АГ, изопатическая терапия потенцированными АГ оказывает положительное действие на функцию слухового анализатора, в связи с чем может быть средством выбора для лечения хронической НТ лекарственной этиологии.

5.Необходимым условием проведения успешной изопатической терапии является индивидуальный выбор потенцированного АГ, дозы, режима приема препарата и мониторинг в процессе лечения, который может быть реализован на основе ВРТ.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты диссертации по прогнозированию риска ототоксич-ности АГ внедрены и используются в работе 1 и 2 терапевтических отделений ГКБ№6 г. Москвы.

Полученные данные применяются при проведении практических занятий и семинаров у врачей на курсах ФУВ и студентов старших курсов при изучении принципов антибактериальной терапии различных нозологических форм и лечения лекарственной болезни.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты доложены на конференциях и симпозиу-мах:УШ Международной конференции «Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мультирезонансной терапии»,г.Москва, 2002; I Республиканской научно-практической конференции «Новые технологии в медицине»,г. Махачкала, 2003; Итоговой коллегии Министерства здравоохранения России, симпозиуме «Новое в диагностике и лечении заболеваний ЛОР-органов» 17-18 марта 2003 го да,г. Москва, 4-й международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», май 2003 года, г.Москва; II Российской научной конференции оториноларинголов, Москва, 2003; III Российской научной конференции оториноларинголов, г.Москва, 2004; IX Международной конференции «Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мультирезонансной терапии», г.Москва, 2003; III Республиканской научно-практической конференции Дагестанской Государственной Медицинской Академии (ДГМА) «Новые технологии в медицине», г.Махачкала, 2004; III-й научно-практической конференции ДГМА «Новые технологии в медицине». -г.Махачкала, 2006; XIII Международной конференции «Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мультирезонансной терапии» г.Москва, 2007; Y Всероссийской научно-практической конференции «Науки и практика в оториноларингологии»,г. Москва, 2006; XYII Московской международной гомеопатической конференции «Развитие гомеопатиического метода в современной медицине», г.Москва, январь 2007; YI Всероссийской конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» г.Москва,2007; Y1I Всероссийской конферен-

ции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» г. Москва, 2008.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации в центральной научной печати опубликовано 35 работ, из которых 13 публикаций в рецензируемых журналах из перечня ВАК, 1 патент Российской Федерации на изобретение.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 281 страницах машинописного текста, их них собственно текст составляет 245 страниц, проиллюстрирована 39 таблицами и 31 рисунком.

Работа состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы и результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, и библиографического указателя. Последний включает 368 источников, (123 отечественных и 245 зарубежных авторов).

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В РАБОТУ

Автор лично выдвинул и теоретически обосновал подходы, положенные в основу исследования.

Автор лично разработал формализованные анкеты для опроса, карты для обследования методом ВРТ и ведения пациентов в процессе изопатической терапии.

Автор лично принимал участие в обследовании пациентов и клинически здоровых лиц, в проведении изопатической терапии с применением потенцированных АГ.

Автор лично принимал участие в статистической обработке и анализе результатов исследования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ходе выполнения настоящего исследования обследовано 418 человек в возрасте от 16 до 71 года, из которых 223 - клинически здоровые лица, без жалоб на орган слуха в момент обследования и

отсутствием в анамнезе заболеваний уха (таблица 1). Все пациенты обследованы в ЛОР-клинике лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ.

Таблица 1.

Общая характеристика больных с нейросенсорной тугоухостью различной этиологии и клинически здоровых лиц, обследованных в ходе выполнения исследования.

Исследование Число обследованных Возраст (М±т), лет

Оценка чувствительности ВРТ у лиц с НТ различной этиологии 76 24,8± 11,5

Оценка чувствительности ВРТ у лиц с НТ различной этиологии методами объективной аудиометрии 21 01 . 19,9±19,22

Оценка специфичности ВРТ у клинически здоровых лиц 81 , 26,1 ±11,95

Молекулярно-генетический анализ на мутации 30-35 del G и A1555G. 53 26,3 ±13,1

ВРТ скрининг риска развития ототоксичности АГ 142 30± 14,6

Исследование эффективности изоиатической терапии у лиц с лекарственной НТ 46 40±17,99

В процессе исследования механизмов ототоксичности АГ обследовано 76 пациентов (средний возраст 24,8±11,5 лет) с хронической НТ различной этиологии. Давность заболевания от 10 до 40 лет, все пациенты лица с тяжелой патологией слухового анализатора, средние показатели потери слуха соответствовали тугоухости 4 ст.

Обследование методами объективной аудиометрии (всего 21 человек) проводилось на базе поликлинического отделения ФГУ

«Российский научно-практический центр аудиологии и слухопро-тезировани я»Росздрава.

Степень потери слуха оценивали в соответствии с критериями ВОЗ (Тавартоптадзе Г. А. и др. 2006) по результатам тональной пороговой аудиометрии (ТПА). Средние значения слуховых порогов больных с лекарственной НТ на речевых частотах 88,1 ± 10.3 дБ, у больных с нелекарственной - 87,71 ± 7.9 дБ.

Молекулярно-генетический анализ на мутации 30-35 del в гене GB2 ядерной ДНК и 1555G в гене 12S митохондриальной ДНК проводили у 53 пациентов (средний возраст 26,3±13,1 года) с ней-росенсорной тугоухостью различной этиологии совместно с лабораторией молекулярной генетики НИИ Физико-химической медицины (г.Москва, зав.лабораторией канд.биол.наук Э.В.Генерозов).

В процессе выполнения ВРТ скрининга обследовано 142 человек в возрасте от 16 до 71 года без жалоб на орган слуха в момент исследования (призывники и гражданские служащие одного из военкоматов г. Москвы). Средний возраст обследованных 30 ± 14,6 года.

Исследование эффективности изопатической терапии проводилось у 46 пациентов (средний возраст 25,8±11.7 лет, 26 мужчин и 20 женщин) с лекарственной тугоухостью тяжелой степени (среднее значение слуховых порогов по группе 86, J ~11.5дБ), этиологически связанной с фармакотерапевтическим применением различных АГ. Давность заболевания от 15 до 40 лет.. У 16 пациентов причиной слуховых расстройств был стрептомицин, гентамицин и сизоми-цин по 9, канамицин у 8, амикацин и неомицин по 2.

Все исследования одобрены Этическим комитетом ГОУ ВПО РГМУ, проводились с информированного согласия пациентов и их родителей (в случае, когда возраст пациентов не достигал 18 лет), а включение или исключение из исследования проводилось соответствии с выработанными критериями.

Для сбора и регистрации первичной информации о пациентах применялась формализованная анкета, разработанная для выполнения настоящего исследования на кафедре клинической фармакологии ГОУ ВПО РГМУ. В анкете регистрировались: пол, возраст пациентов, форма, тяжесть и длительность заболевания, возможные этиологические факторы (в т.ч.лекарственные средства, которые применялись матерью во время беременности), уровень образования, социальный статус пациентов.

Критерии включения и исключения пациентов из исследования

1.Включение

-Информированное согласие пациента на обследование и лечение. -Хроническая двухсторонняя НТ различной этиологии. -Отсутствие патологии центральной и периферической нервной системы и почек.

-Отсутствие в анамнезе указания на аллергическую непереносимость АГ.

2.Исключение

-Непереносимость потенцированных лекарственных форм АГ, выявляемой при проведении медикаментозных тестов или приеме первой пробной дозы.

-Желание пациента прекратить обследование или лечение.

Методы клинического и отоларингологического обследования

больных

Все больные подвергнуты общеклиническому обследованию терапевтом, невропатологом, окулистом. Больным проводилось исследование крови и мочи, ЭКГ. Всем больным проводился отоларингологический осмотр, определяя при этом функциональное состояние труб пробами Тойнби, Вальсальвы, Политцера и катетеризацией. Отоневрологическое исследование включало изучение 1,У,УТ1,УТТТ,1Х,Х и XII пар черепно-мозговых нервов.

Исследование слухового анализатора включало определение разборчивости шепотной и разговорной речи, исследование слуха камертонами, включая опыты Швабаха, Ринне, Вебера, Бинга, Фе-дериче, а также аудиометрические исследования, которые проводили в звукоизолированной камере с уровнем шума менее 30 дб. Тональная пороговая и надпороговая аудиометрия выполнялась на аппаратах 051-61 (фирма 051, Германия). Данный аудиометр позволяет проводить исследования слуховых порогов в диапазоне частот от 125 Гц до Ш кГц и проводить маскировку, как широкополосным, так и узкополосным шумом. Надпороговая аудиометрия включала определение дифференциального порога восприятия силы звука по Люшеру - Свисловскому, индекса чувствительности к короткому нарастанию звука - тест 5151 по методике .1ещег, баланса громкости по методу Ро\у1ег. Всем больным проводили исследова-

ние пороговой адаптации по методу Corchart. Речевая аудиометрия выполнялась на отечественном аудиометре АР-01 с подачей маскирующего узкополосного фильтрованного шума на GSI 61. Для прослушивания больным предлагали речевые стимулы таблиц Гринберга и речевые стимулы из двухсложных слов несбалансированной речи.

Регистрацию коротколатентных стволовых вызванных потенциалов (КСВП) производили с использованием аппаратуры «Bravo», Nicolet (США). Исследование проводилось в состоянии спокойного бодрствования обследуемого (при условии достаточного физического покоя), естественного или медикаментозного сна.

Регистрацию задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ) производили с использованием анализатора отоакустической эмиссии EZ-Screen (Otodynamics Ltd., Великобритания) и многофункциональный комплекс «Нейро-МВП», Нейрософт (Россия). В качестве стимула использовали широкополосный щелчок интенсивностью 80 дБ УЗД.

ЗВОАЭ считали достоверно зарегистрированной, если не менее чем в 3 частотных полосах коэффициент совпадения четных и нечетных ответов была больше 60%, а величина ответа превосходила уровень шума не менее чем на ЗдБ [Альтман Я.А., Таварткиладзе Г.А., 2003].

Определение «частотно-амплитудных окон»

«Частотно-амплитудные окна» (ЧАО) органопрепаратов из структур внутреннего уха крупного рогатого скота (фирма WALA, Германия) (табл.2) и резонанс с АГ определяли на модифицированном измерительном мосту Уинстона по методу Verner [Самохин A.B., Готовский Ю.В., 2001]. Резонансный отклик фиксировался на экране спектронанализатора с функцией быстрого преобразования Фурье.

Определение индивидуальных значений «биоэффективных»

частот

Для определения индивидуальных резонансных («биоэффективных») частот у пациентов с НТ различной этиологии, после проведения топической диагностики методом ИМЕДИС-ТЕСТ-ВРТ (вегетативный резонансный тест), фиксировали значения частот прецизионного генератора, на которые регистрировался отклик при наведении (с помощью точечного индуктора) на слуховой анализа-

тор переменного электромагнитного поля. Отклик фиксировался на шкале стрелочного прибора апарата МИНИ-ЭКСПЕРТ-ДТ с расширенными функциями (ИМЕДИС, Москва), предназначенный для электропунктурной диагностики по методам Р.Фолля и вегетативного резонансного теста («ИМЕДИС-ТЕСТ»), медикаментозного тестирования, резонансно-частотной терапии и диагностики [Василенко A.M. Готовский Ю.В., Мейзеров Е.Е. и др. 2000 ]. Все органопрепараты и указатели «отягощений», применявшиеся для измерений (табл 2.) из коммерческого набора фирмы ИМЕДИС.

Для медикаментозного теста в процессе выбора препарата использовали потенцированные АГ (стрептомицин, гентамицин, ка-намицин, амикацин, сизомицин и неомицин в потенции СЗ, а для лечения потенции СЗ, С6, С12, С30 иС50 производства ОАО «Холдинг ЭДАС» (Москва). Препараты изготовлены по индивидуальной заявке для настоящего исследования.

Дизайн исследования эффективности изопатической терапии потенцированными аминогликозидами

Исследование в одной группе, контроль с исходным состоянием (уровень порогов восприятия тонов по данным тональной пороговой аудиометрии (ТПА) до лечения потенцированными АГ. Продолжительность исследования 12 месяцев.

Эффективность проводимой терапии оценивали по двум «суррогатным» и двум «жестким» конечным точкам.

В качестве «суррогатных» точек применяли критерий А - исчезновение субъективного ушного шума и критерий Б - Расширение диапазона воспринимаемых частот (по данным тональной пороговой аудиометрии) не менее чем на 1 диапазон, по костной проводимости в период наблюдения (ТПА через 3,6 и 12 месяцев). На наш взгляд, эти показатели отражают наиболее раннюю реакцию воскового эпителия на проводимую терапию.

В качестве «жесткой» конечной точки применяли два критерия, критерий В - снижение порога восприятия на частотах речевого диапазона (500Гц, 1 кГц или 2кГц ) не менее чем на 10 дБ через 12 месяцев от начала лечения, и критерий Г- уменьшение степени тугоухости. Отсутствие перехода на одну степень в сторону улучше-

ния оценивали как «О», а переход как «1». Этн показатели свидетельствуют о реальном улучшении слуховой функции.

При подборе потенцированных АГ , выборе потенции и режима их приема исходили прежде всего из анамнеза, а затем, из результатов электропунктурного медикаментозного теста с применением ВРТ-тестов:

I Наименование теста Тест-препарат

1. Тест на эффективность низких потенций Ferrum met. D26

2. Тест на переносимость низких потенций Manganum met.D26

3. Тест на эффективность высоких потенций Ferrum met. D800

4. Тест на переносимость высоких потенций Manganum met.D800

5. Тест на наличие передозировок препарата Sulphur D400

6. Тест на психовегетативную нагрузку Epiphysis D4 ly.e.

Статистический анализ полученных данных.

Полученные результаты обрабатывали методами вариационной и непараметической статистики (коэффициент согласия Пирсона хи-квадрат) с применением программы БТА'ПБТТСА 6.0 фирмы 81агзой.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

ГЛАВА 3. МОДЕЛИРОВАНИЕ РЕЗОНАНСНЫХ ПРОЦЕССОВ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ И У БОЛЬНЫХ С НЕЙРОСЕНСОРНОЙ ТУГОУХОСТЬЮ.

Моделирование резонансных процессов в эксперименте (исследование на модифицированном мосту Уинсгона) и у больных с НТ ставило перед собой цель, во - первых, определить для каждого органопрепарата в диапазоне частот от 1 до 100 Гц значения резонансных частот, в пределах которых определяется детектируемая реакция с частотой внешнего источника электромагнитных колебаний (ЧАО), во вторых - определить наличие в полученных интервалах частот детектируемой реакции (резонанса) с потенцирован-

ными АГ. В третьих, на основе ВРТ разработать алгоритм измерений, определить патогномоничные для НТ тесты и оценить информативность последних в качестве метода скрининговой диагностики патологии внутреннего уха.

Таблица 2.

Органопрепараты и указатели «отягощений», которые исследовались у пациентов с нейросенсорной тугоухостью и их сокращенное

обозначение.

Органопрепараты (ОП) Указатели «отягощений»

Нерв и проток улитки (НПУ) ДНК-индексы (ДНК-и)

Улитка(Ул) Грибковое отягощение(ГрО)

Улитковый проток(УлПр) Бактериальное отягощение(БО)

Равновесно-слуховой нер (РСН) Вирусное отягощение(ВиО)

Лабиринт(Лб) Врожденная токсическая ин-формация(ВТИ)

Слуховая косточка(СлК) Приобретенная токсическая информация (ПТИ)

Барабанная полость (БП) Почки

1. Определение «частотно-амплитудных окон» структур внутреннего уха в модельном исследовании in vitro.

Различные органопрепараты внутреннего уха в потенции D6 имели неодинаковые резонансные отклики на колебания тока в измерительной цепи в диапазоне частот 1-100Гц (табл.3). Минимальные значения ЧАО определены для органопрепарата (ОП) барабанной полости (26,6-26,9 Гц), а максимальные для ОП УлПр (97,7-98 Гц). ЧАО ОП НПУ и РСН не были идентичными, хотя и были близки: 64,0-64,4 Гц для ОП НПУ и 59,6-60,0 Гц для ОП РСН. Однако, ЧАО ОП Ул (96,6-96,3 Гц) и Лб (72,4-72,7Гц) существенно отличались, что, по-видимому, связано с различным анатомическим строением вестибулярного и слухового анализаторов. Значения частот ЧАО для ОП НПУ и РСН были очень близки к экспе-

риментальным значениям «биоэффективных» частот, которые приводятся в литературе для тонких нервных волокон, покрытых миелином - 50-60 Гц [Григорьев Ю.Г. и др. 1999]. ЧАО, в пределах которых зафиксирован отклик органопрепарата «почки», существенно отличались от значений таковых ОП НПУ и РСН и составили 54.25-54.5 Гц.

Наибольшее число откликов зафиксировано для гентамицина, а наименьшее для сизомицина - последний имел только отклик на средней частоте ОП СлК. Зафиксирован резонанс канамицина и гентамицина, а также фуросемида с органопрепаратом почек на частоте 54.5 Гц. Резонансный отклик фуросемида, ототоксический эффект которого является обратимым, с частотами генератора, соответствующих средним значениям диапазона ЧАО органопрепаратов внутреннего уха, нами не зафиксирован.

Таблица 3.

Результаты модельных исследований на модифицированном мосту

Уин стон а.

Органопрепараты в потенции Об ЧАО, Гц Частота отклика, Гц тов 1----■----1 ■ — КАК АМ1 " GEN N{■0

Сосцевидный отросток 67.868,3 68,0

Слуховая косточка 69,369,6 69,0 + + +

Нерв и проток улитки 64,064,4 64,2 + +

Равновесно-слуховой нерв 59,660,0 59,8 + +

Лабиринт 72,472,7 72,6 + + +

Улитковый проток 97,798,0 97,8 +

Улитка 96,096,3 96,2 +

Барабанная полость 26,626,9 26,75 + + +

Почки 54,2554,5 54,5 + + +

2.0пределение значений «биоэффективных» частот различных аминогликозидов у больных с нейросенсорной тугоухостью различной этиологии.

Полученные значения частот, соответствующие ЧАО отдельных ОП внутреннего уха, нами использованы для следующего этапа исследований: исследований у больных с ИТ различной этиологии с целью определения значений резонансных («биоэффективных») частот, которые способны вызывать наиболее выраженную реакцию структур внутреннего уха, а также их связь с чувствительностью к различным АГ. Необходимым условием проведения измерений у пациента было выполнение теста: Органопрепарат J, что в соответствии с методологией ВРТ [Василенко A.M. Готовский Ю.В., Мейзеров Е.Е. и др.2000] трактуется как «повреждение» или «проблема» в органе. Измерения проводили в соответствии с алгоритмом измерений, где тест «Chromium met. D30/D60/D400» J. (тест на «приобретенную токсическую информацию», ПТИ) характеризует тестируемый орган или структуру как чувствительную к внешним токсическим влияниям. Значение «биоэффективной» частоты определяли в измерении: Органопрепарат], + антибиотик! + частота!.

Таблица 4.

Частота резонансных откликов на некоторые аминогликозидные антибиотики у больных с нейросенсорной тугоухостью лекарственной этиологии.

Препарат Анамнез, N=27 Резонанс+ Резонанс- Другой препарат

Гентамицин 15 10 2 3

Стрептомицин 6 6

Канамицин 3 3

Мономицин 1

Салиц.кислота 25 1 24 24

ЛС не извест. 2 - - -

У 76 пациентов с нейро-сенсорной тугоухостью различной этиологии, подвергнутых обследованию с применением ВРТ в 61 (87%)

случае тест выявил «проблему» в структурах, обозначенных как НГТУ. Дальнейшие измерения с применением потенцированных АГ и наведенного переменного электромагнитного поля были проведены только у этих пациентов.

При проведении измерений с применением теста НПУ|+ антибиотик в потенции С3| только у 18 пациентов из 27 тестируемый препарат совпал с препаратом, который фигурировал в анамнезе как причинный (66%). При рассмотрении результатов для каждого антибиотика отдельно результат для гентамицина был еще ниже - 61%, он был выше у стрептомицина -88%, и 100% у канами-цина, однако число наблюдений было небольшим. Измерения с целью определения значений «биоэффективных» частот проводили только у тех пациентов, у которых наблюдалось совпадение результатов теста на «этиологически значимый антибиотик» (НПУ!+антибиотик С3| и ПТЩ+антибиотик С3|) с антибиотиком, который упоминается в анамнезе. Результаты этих измерений представлены в таблице 5.

Таблица 5.

«Биоэффективные» частоты некоторых аминогликозидов у больных с лекарственной тугоухостью аминогликозидной этиологии

Препарат Анамнез Резонанс+ Значение, Гц

Гентамицин N=10 N=10 62.2

Стрептомицин N=5 N=5 63.2/64.5

Канамицин N=3 N=3 62.6

Органопрепарат НПУ 64.0-64.4

Как видно из табл. 5, полученные значения частот, на которых регистрировали резонансный отклик, были разными для разных АГ, однако они очень точно совпали у пациентов с резонансом на один и тот же антибиотик, например для гентамицина 62.2 Гц. Значение для канамицина 62.6 Гц, а для стрептомицина было получено два значения: 63.2 Гц и 64.5 Гц.. При сравнении этих значений со значениями ЧАО, полученных в модельном исследовании in vitro, для органопрепарата НПУ (64,0Гц-64.4Гц), они выходили за

пределы этих значений, причем наиболее «удаленным» было значение частоты гентамицина.

•При измерениях у лиц с тугоухостью нелекарственной этиологии также имел место резонансный отклик на те или иные АГ, а значения резонансных частот гентамицина, стрептомицина и кана-мицина, точно совпали с таковыми у лиц с лекарственным поражением слухового анализатора. При этом, у этой группы пациентов наблюдались положительные тесты сразу на 2 и более антибиотиков, при том, что тест ПТИ| + антибиотик в потенции СЗТ был только с одним препаратом. Наибольшее число подобных «ложно-положительных» тестов отмечено для гентамицина и стрептомицина, это при том, что прием этих и других АГ пациенты этой группы и их родители (прием во время беременности) отрицали (табл.6).

Значения резонансных («биоэффективных») частот, как показали измерения, были разными для всех АГ, все они выходили за пределы ЧАО, полученных в модельном исследовании и, на наш взгляд, отражают индивидуальный характер чувствительности к тем или иным АГ. Это означает, что у пациентов с положительным тестом, например, на гентамицин, последний вызовет наиболее тяжелое поражение клеток - «мишеней».

Таблица 6.

Результаты измерений резонансных («биоэффективных») частот у больных с тугоухостью, этиологически не связанной с применением аминогликозидов

N N£0 КАК 8ТЯ АМ1 вЕМ БГБО ТОВ Ба!

Число

откликов 46 8 6 16 4 24 4 - 4

Частота 63.2/

отклика 64.6. 62.6. 64.5 63.7 62.2 63.1 62.2

Измерения показали также полное совпадение значений «биоэффективных» (резонансных) частот гентамицина и салициловой кислоты (62,2 Гц), чем, по-видимому, можно объяснить способность салицилатов препятствовать токсическому действию аминогликозидов на внутреннее ухо [БЬасЫ, 2000].

Значения «биоэффективных» (резонансных) частот, полученные с применением органопрепаратов (например, НПУ, Ул или JT6), являются суммарными для анатомических структур, составляющих тот или иной органопрепарат, но важно, что независимо от источника и физического механизма их возникновения, они отражают особенности индивидуального реагирования с внешними периодическими источниками возмущения, в том числе с теми, которые являются частью спектра АГ.

Наличие у клинически здоровых лиц детектируемой реакции на органопрепараты, потенцированные АГ и частоты генератора, которая может быть выявлена с помощью ВРТ измерений, не характерно для органов с нормальной функцией [Василенко A.M. Готовский Ю.В., Мейзеров Е.Е. и др., 2000] может быть признаком латентной патологии с высокой чувствительностью к различным источникам колебаний, если в их спектре имеются осцилляции, значения которых лежат, в соответствии с теорией параметрического резонанса [Блюменфельд JI.A., Кукушкин А.К., 1980. Хабарова О.В.2002] в пределах 2v0/n ( где v0 _ собственная частота отклика структуры, п-числа 1,2,3 ), границы которых определяют ЧАО. Этим мы обосновываем возможность применения ВРТ в качестве метода для скрининга лиц с высокой чувствительностью нейроэпителия кортиевого органа к АГ.

3. Результаты измерений с применением органопрепаратов.

В соответствии с методологией ВРТ, первым шагом при проведении медикаментозного теста является маркировка «проблемного органа», для чего проводятся измерения с ОП. На этом этапе была поставлена задача определить наиболее чувствительный тест для диагностики поражения рецепторного образования кортиевого органа.

Чувствительность (Se) измерений с ОП (таблица 7) при маркировании поражения нейроэпителия кортиевого органа оказалась различной, наибольшей чувствительностью обладал тест с ОП НПУ1 как у лиц с лекарственной НТ (88,8% , р<0.05), так и нелекарственной (89,7%, р<0,005) что следует расценивать как очень высокий. Этот параметр характеризует процент выявления больных с помощью метода ВРТ среди контингента лиц, заболевание кото-

рых установлено клиническими исследованиями. Показатели Бе теста с ОП НПУ каждой из подгрупп были сопоставим с общей чувствительностью по группе в целом и колебались от 76,4% (подгруппа с заболеванием неизвестной этиологии) до 100% (подгруппа с «комбинированным поражением » (более 2 факторов риска в анамнезе) поражением слухового анализаторах (р<0,05).

В 1 случае имел место отрицательный тест на все применявшиеся органопрепараты слухового анализатора ( НПУ, Ул,УлПр). В другом единичном случае при отрицательном тесте с ОП НПУ имел место положительный тест на ОП Ул и УлПр. У 14 (18%) из 76 пациентов имел место положительный тест на ОП Лб при отрицательных результатах измерений с ОП РСН.

Показатели чувствительности теста с ОП Ул и УлПр были невысоки как в группе в целом, так и в каждой подгруппе по отдельности (максимальный показатель 60% был в малочисленной группе больных (п=5) с НТ вирусной этиологии.

Таблица 7.

Чувствительность теста (Бе) с органопрепаратами для маркирования поражения кортиевого органа.

Этиология N Тест НПУ| р<0,05 Тест Ул| Тест УлПр|

Лекарственная 27 24(88.8%) 2(7%) 1

Нелекарствен 49 44 (89,7) 8(11%) 8

Не известна 17 13(76,4%) 1(0,05%) 1

Вирусная 5 5(100%) 3(60%) 3(60%)

Род травма 5 5(100%) 1 1

Менингит 1 1 - -

Прививки 1 1 - -

Наследствен. 10 9(90%) 1 1

Комбинирован 10 10(100%) - 1

Итого: 76 68(89%) 10(13%) 9(12%)

«НПУ»- нерв и проток литки, «Ул»- улитка, «УлП»-улитковый проток, «РСН»-равновесно-слуховой нерв.

Показатель Бе теста НПУ в группе больных с лекарственной нейросенсорной тугоухостью был несколько меньше, чем в группе пациентов с нелекарственной нейросенсорной тугоухостью (89,7%),

а различия были статистически достоверными - р<0,05 (0,015), что мы объясняем относительно большим числом ложноотрица-тельных результатов у больных с лекарственной этиологией заболевания, которую можно, в свою очередь, объяснить возможностью развития аудиологической картины НТ при ретрокохлеарных поражениях слухового анализатора АГ [Фисенко В.П. 2003].

4. Результаты измерении с ВРТ у больных с несиндромальной нейросенсорной тугоухостью, сопряженной с мутацией 30-35 del

G (ген GJB2).

Для ответа на вопрос, насколько результаты ВРТ тестов зависят от генетических мутации, сопряженных с НТ, нами у 53 пациентов с НТ лекарственной (13 человек, средний возраст 22,1±12,3 г) и нелекарственной НТ (40 пациентов, средний возраст 26,1 ¿проведены измерения с ВРТ и молекулярно-генетическое исследование на носительство мутаций 30-35del G в гене GJB2 ядерной ДНК и A1555G в гене 12S митохондриальной ДНК.

Ни у одного из обследованных пациентов мутация A1555G не выявлена, хотя у 13 пациентов в качестве этиологического фактора фигурировали ототоксические антибиотики. В тоже время выявлен полиморфизм гена GJB2: в целом в обследованной группе гомозиготное состояние генотипа 5G (5G/5G) составило - 13%; гетеро-зигототное 5G/6G - 19%; у 68% мутация 30-35 del G в не выявлена - генотип 6G/6G.

При распределении пациентов на подгруппы в зависимости от времени развития тугоухости (прелннгвальная, до развития нормальной речи и постлингвальная, после ее развития) частоты полиморфизмов гена GJB2 распределились следующим образом: число пациентов с генотип 5G (5G/5G) составило - 16%; с генотипом 5G/6G - 19%; и у 65% мутация 30-35 del G в не выявлена - генотип 6G/6G.

У больных с постлингвальной тугоухостью и глухотой (всего 16 человек) также выявлены мутации в гене GJB2, однако соотношение генотипов было иным: число пациентов с генотип 5G (5G/5G) составило - 6% (1 человек); с генотипом 5G/6G - 19%; и у 65% мутация 30-35 del G в не выявлена - генотип 6G/6G.

В таблице 8 представлено распределение пациентов на подгруппы в соответствии с этиологией тугоухости и частота распределения полиморфизмов гена в каждой подгруппе.

Таблица 8.

Распределение полиморфизма гена 01В2 в различных подгруппах пациентов с нейросенсорной тугоухостью различной этиологии

Этиология Число Генотип Генотип Генотип

пациентов 50/50 50/60 60/60

Лекарственная 13 2 2 9

Не известна 12 1 3 8

Вирусная 5 1 4

Род травма 6 6

. Менингит

Прививки 1 1

Наследств 9 1 2 6

Комб. пораж 5 3 1 1

Интоксика-

ция 2 2

Итого 53 7 10 36

У 6 пациентов из 7 по результату теста НПУ-1 диагностировано повреждение рецепторного образования внутреннего уха, при этом чувствительность теста составила 85,7%. У одного пациента тест с ОП НПУ был отрицательным т.е. НПУТ, но тестировались два ОП: Лб и «слуховая труба». У двоих пациентов с тестом НПУ1 зарегистрированы дополнительные положительные тесты на ОП СлК! , что в соответствии с методологией ВРТ должно быть расценено как «проблема» в соответствующей структуре среднего уха.

Результаты измерений в группах пациентов с генотипом 50/60 были сопоставимы с результатами измерений у пациентов с генотипом 50/50 как при измерениях с указателями «отягощений», так и с органопрепаратами. Так, у 4 пациентов из 10 тестировался указатель на врожденную токсическую информацию втш! но у этих больных патология не расценивалась как наследственная или врожденная. У 2 фигурировало «неизвестная этиология», у 1 «вирусная» и в 1 случае «менингит». Напротив, тест пти! был поло-

жительным у 7 из 10 (70%), из которых только у 3 патология связывалась с токсическим действием лекарственных средств.

Таблица 9.

Результаты оценки чувствительности (Se) тестов у больных с не-синдромальной нейросенсорной тугоухостью в связи с полиморфизмом гена GJB2 (мутация 30-35 del G).

Генотип Число Тест Тест Тест Тест

пациентов НПУ| НПУ|+Аг| НПУ|+ ПТЩ

птит +Аг|

5G/5G 7 6(85,7%) 5(71%) 6(85,7%) 6(85,7%)

5G/6G 10 9(90%) 8(80%) 7(70%) 7(70%)

р>0.05 р>0.05 р>0.05 р>0.05

Показатель Бе теста НПУ| в группе пациентов с генотипом 50/50 (табл.9) был несколько меньше, чем в группе с генотипом 50/60, где причиной заболевания является как минимум еще одна, не диагностированная мутация - 85,7% и 90% соответственно, а различия были недостоверными (р>0,05). Недостоверными были различия в чувствительности и других тестов, показатели которых были сопоставимы с тестом ОП НПУ|.

5. Результаты оценки чувствительности измерений с ВРТ по данным объективной аудиометрии.

Показатель чувствительности теста (Бе) ОП НГТУ{ для выявления патологии рецепторного образования кортиевого органа также оценивали методами объективной аудиометрии - регистрацией КСВП и ЗВОАЭ.

Всего обследовано 21 человек с хронической НТ различной этиологии в возрасте от 5 до 60 лет (табл. 10). Как видно из результатов, представленных в таблице, показатель Бе с ОП «нерв и проток улитки» составил 100% и не зависел от этиологии заболевания и возраста обследуемого, был выше значений Бе, полученных при обследовании пациентов субъективными аудиологическими методами (89%). Эти результаты указывают на то, что тест НТТУ| может быть важным дополнением к аудиологическим методам ди-

агностики при проведении скрининговых исследований с целью выявления латентной патологии слухового анализатора.

Таблица 10.

Результаты объективной аудиометрии и измерений с применением вегетативного резонансного теста у больных с нейросенсорной тугоухостью различной этиологии

Этиология Число пациентов Результат ЭВОАЭ Результат КСВП Результат ВРТ

Менингит 2 2+ 2+ 2+ (100%)

Антибиотики 8 8+ 8+ 8+(100%)

Ототосклероз 2 2+ 2+ 2+П 00%)

ЧМТ 3 3+ 3+ 3+(100%)

Противоопухолевые антибиотики 2 2+ 2+ 2+(100%)

Врожденная НТ 4 4+ 4+ 4+( 100%)

Всего: 21 21 21 21(100%)

б.Результаты измерений у лиц с нейросенсорной тугоухостью различной этиологии с применением указателей на «отягощения».

У больных с НТ, этиологически связанной с токсическим действием АГ (27 человек) число положительных тестов на указатель ПТИ оказалось наиболее высоким и составило 24 из 27 (88,8%, р<0,05)). Также относительно высоким (80%) показатель ПТИ был в подгруппе лиц с комбинированным поражением (80%), указавших на возможную этнологическую связь с фармако-терапевтическим применением АГ.

Чувствительность тестов с указателями ВТИ и ДНК-и которые, в соответствии с методологией ВРТ, проводятся с целью выявления врожденных, наследуемых заболеваний, была недостаточной -только у 2 из 10 (20%) пациентов с наследственными, семейными формами заболевания, тест ВТИ; был положительным. Тест с ДНК-и], не коррелировал ни с этиологией, ни тяжестью слуховых расстройств. Так, в группе лиц с наследственной этиологией туго-

ухости ДНК-индексы тестировались у 8 из 10 (80%), причем у лиц с тугоухостью IV степени с одинаковой частотой наблюдались тесты с ДНИ-и, отражающими минимальную и максимальную степень повреждения ДНК. Аналогичные результаты были получены также у пациентов с лекарственной НТ.

Если положительный тест на ПТИ у пациентов с токсическим и предположительно токсическим поражением слухового анализатора является вполне логичным, то положительные результаты теста у лиц с «нетоксической» этиологией (например вирусной, наследственной и др.) являются неожиданными и кажутся, на первый взгляд, неправдоподобными. Однако, если принять во внимание механизм функционирования указателя, а этот указатель маркирует только патологические осцилляции, которые вызывают повышение чувствительности к внешним источникам возмущений независимо от их происхождения, все становится вполне логичным. Действительно, в соответствии с клиническими наблюдениями, любое предшествующее повреждение нейроэпителия органа Корти повышает чувствительность к АГ и, соответственно, увеличивает риск ототокси-ческих эффектов [Шантуров А.Г., Сенкжов М.В 1980], Поэтому, на наш взгляд, тест с указателем ПТИ имеет не меньшее прогностическое и диагностическое значение, чем фильтрация потенцированных АГ (и других возможных ототоксических факторов) через ОП НПУ.

7. Результаты измерений ВРТ у клинически здоровых лиц без субъективных жалоб на слуховые расстройства.

На этом этапе исследования проведена оценка специфичности измерений (Бр) с ОП НПУ (этот параметр характеризует процент выявления здоровых лиц среди контингента, определяемого при клинических исследованиях как «здоровые») у клинически здоровых лиц без жалоб на орган слуха, а также, отрицавших (по данным анализа анкет) прием АГ в прошлом. Результаты исследования представлены в таблице 11.

Таблица 11.

Показатель специфичности (Бр) теста с органопрепаратом «нерв и

N=81 НПУ Улитка Ул проток РСН Сл.К.

ОЩ/ОП| 67/14 82,71/17,2% - 80/1 1.2%/98,8% 79/2 97,6%/2.4% 76/5 93%/6,11%.

ПТИ! ~ОГ1| 14/6 - - -

Обозначения: ОЩ- «проблема» в органе ОП|- орган «здоров»

Специфичность теста, по результатам измерений с ОП НПУ составила 82,8% (при 17,2% ложноположительных результатов). Специфичность теста с ОП РСН составила 97% (при 2,4% ложно-положительных результатов).

Поданным измерений с ПТИ, из 14 клинически здоровых лиц с нормальным слухом и «проблемой» в нейроэпителии кортиевого органа (по тесту НПУ!), у 6 выявлена чувствительность к внешним токсическим факторам. У этих б лиц, при измерениях с АГ, ни в одном случае не было положительных тестов на чувствительность к тестируемым АГ, однако учитывая ограниченное число использованных ЛС отрицать возможность отклика на препараты этой фармакологической группы, нельзя.

8. Результаты вегетативно - резонансного скрининга риска развития ототоксических эффектов аминоглнкозидов.

Результаты оценки информативности тестов с ОП НПУ (такие параметры как чувствительность -88,8% и специфичность -82,8%, общая точность измерений 85,8%), их сопоставимый уровень с аналогичными показателями других диагностических методов, применяемых в медицине и психологии для скрининговых исследований [Сгсчузоп, 2003], позволил нам предложить тест ОП НПУ! как скрининговый, патогномоничный тест для диагностики латентной патологии рецепторного образования кортиевого органа (без этиологической расшифровки) с целью выявления лиц с повышенной чувствительностью к АГ и другим ототоксическим ЛС.

В соответствии с разработанным в ходе выполнения исследования алгоритмом, нами проведено обследование у 142 клинически

здоровых лиц без жалоб на слуховые расстройства в возрасте от 17 до 70 лет.

1. ОПНПУ1 (1) 2 ПТИ | (2)

3. ОП НПУ| + ПТИТ(З)

4. ОП НПУ| + Гептамицпн С3| (4)

5. ПТЩ + Гентамицпн С3|(5)

Результат измерений (4) и (5) интерпретировали как «высокая чувствительность, высокий риск развития ототоксических эффектов», например, при применении гентамицина.

Все обследованные лица были разбиты на 2 группы для оценки зависимости исследуемых показателей от возраста: лица до 40 лет и лица старше 40 лет. Эти данные представлены в таблице 12. По данным ВРТ измерений, число лиц с положительным тестом (3), который характеризует высокую чувствительность структуры, маркируемой ОП НПУ к внешним токсическим влияниям, составило 78 человек или 54,9%. В возрастной группе до 40 лет этот показатель составил 21 человек (25%), а в группе после 40 лет 57 человек (100%).

Таблица 12.

Результаты вегетативно-резонансного скрининга риска развития ототоксичности

Тест До 40 лет п=85 После 40 лет п=57

НПУ (1) 21 (25%) 57 (100%)

НПУ+ПТИ (3) 21 (25%) 50 (91%).

ШО - 7

КАИ 3 15

8ТЯ 4 14

АМ1 - 6

ОЕ1Ч 11 12

БТЭО 1 3

ТОВ 1 3

Примечание: х2=78,1(сНН) р<0,00Т

Более отчетливо зависимость показателей теста (3) от возраста прослеживается при дальнейшем разбиении на подгруппы. Как видно из результатов исследования, представленных в таблице 2, у лиц молодого возраста (до 40 лет) число лиц с высоким риском развития ототоксичности по данным ВРТ была наименьшей в группе от 18 до 22 лет (22%) и с увеличением возраста имела тенденцию к росту. У лиц старшей возрастной группы (40 лет и старше) показатели достигли максимума у лиц старше 53 лет - 100%. Это позволило сделать вывод о зависимости этого показателя от возраста испытуемых (*/ =78,1 (df=l) р<0,001). Это аргумент в пользу сложившегося в литературе мнения, что возраст является одним из важнейших факторов риска, повышающих чувствительность волос-кового эпителия кортиевого органа к аминогликозидам [Шантуров А.Г., Сенкжов М.В 1980, D. Bates 2003].

Таблица 13.

Зависимость результатов вегетативно-резонансного скрининга (тест 3) от возраста (^ =78,1 (df=l) р<0,001).

Возраст 18-22 п=54 23-27 N=19 28-32 N=3 33-37 N=9 3842 N=4 43-47 N=16 48-52 N=14 53-57 N=12 58-62 N=6 63-67 N=3 68-72 N=2

Результат теста 12 (22%) 5 26,3% 1 (33%) 3 (33%) - 6 (37,5%) 12 (86%) 12 (100%) 6 (100%) 2 (66,6%) 1 (100%)

Аудиологическое обследование (ТПА) у 12 лиц молодого возраста, у которых по данным ВРТ диагностировано поражение ре-цепторного образования органа Корти, выявила признаки повышения порогов в высокочастотном диапазоне (средние значения порогов на частоте 10 кГц не превышали 15 Дб), которые субъективно не ощущались, но являются признаком латентной, не диагностированной патологии рецепторного образования.

При измерениях с применением потенцированных АГ (табл. 12) у 78 человек с риском ототоксичности наибольшее число положительных тестов отмечено с гентамицином - 23 ( 33% ) и стрептомицином - 18 ( 26%) тестов. Минимальное число откликов -1 и 2 зарегистрированы с тобрамицином и сизомицином соотвественно. Если принять во внимание то, что речь идет о лицах ранее не принимавших указанные препараты, более высокая частота положительных тестов на природные антибиотики (гентамицин и сизоми-цин) пока еще не нашла своего объяснения.

Выявление высокой чувствительности к одному из АГ в соответствии с тестом НПУ^+АГ!, следует расценивать как высокую чувствительность к фармакологической группе в целом, поскольку, на наш взгляд, при применении в высоких, фармакотерапевтиче-ских, дозах различия в чувствительности к потенцированным аминогликозидам, выявленные при измерениях, будут стираться.

Положительный тест ОП НПУ1 (особенно лиц среднего и пожилого возраста) является основанием для запрета применения у данного пациента АГ и других ототоксических Л С, что согласуется со сформировавшимся на основе клинических наблюдений мнением о недопустимости применения АГ при слуховых или вестибулярных расстройствах независимо от их этиологии и выраженности [Яковлев В.П., Яковлев С.В.2003]. По-видимому, степень риска будет зависеть от исходного состояния слухового анализатора: наличие любых слуховых расстройств от шума в ушах до тугоухости резко повышает риск; у лиц без слуховых или вестибулярных расстройств и нормальным слухом (по данным аудиологического обследования) следует ожидать минимальные последствия применения АГ.

ГЛАВА 4. ИЗОПАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ АМИНО-ГЛИКОЗИДНОЙ ТУГОУХОСТИ ПОТЕНЦИРОВАННЫМИ АМИНОГЛИКОЗИДНЫМИ АНТИБИОТИКАМИ

Исследование проведено у 46 больных с хронической нейросен-сорной тугоухостью аминогликозидной этиологии различной степени тяжести и давности развития.

Медикаментозное тестирование (см. ниже) проводили при каждом визите пациента ( в первые 2 месяца 2 раза в месяц, затем 1 раз в месяц) и в зависимости от результатов измерений и субъективной динамики повторяли прием препарата в той же или вновь подобранной потенции. Все препараты применяли в дозе 1 крупинка на прием, сублингваггьно, как это принято в гомеопатии для лекарственных форм, изготовленных на основе молочного сахара. По тенции и режим приема препаратов представлены подбирали индивидуально, в соответствии с результатами тестов ВРТ .

Переносимость терапии. В процессе изопатической терапии каких либо нежелательных эффектов у всех 46 пациентов зафиксировано не было.

1. Эффект в соответствии с критерием А.

Субъективный ушной шум фигурировал в жалобах практически всех пациентов (45 из 46 ). При проведении изопатической терапии снижение субъективного ушного шума отметили 35 пациентов (76%), 5 отметили его исчезновение (11%), а 6 человек (13%) изменений в интенсивности шума не заметили. Снижение интенсивности шума было наиболее ранним эффектом и некоторыми пациентами был отмечен уже через 2 недели после приема первой дозы препарата. Наряду с положительной динамикой в субъективной оценке ушного шума, практически все пациенты отметили значительное улучшение настроения, сна, работоспособности. Несколько неожиданным был результат у пациентки Т., 54 лет, у которой после начала лечения канамицином в потенции С12 прекратились мигренозные головные боли и головокружение при перемене положения тела. У пациента И., 19 лет, эффект по критерию А не был оценен из-за глухонемоты.

2. Э ффект в соответствии с критерием Б.

Расширение диапазона воспроизводимых частот, по показателем костной проводимости, за время наблюдения отмечено у 21 из 46 пациентов (45.6%). Из результатов наблюдений, представленных на рис.1, прослеживается высокая индивидуальная вариабель-

2 о 2 ее I § сс к 2 О 2 г г г : о ! ог г ■ о ,о 55 о «:< « № о,г 5 о; 2 о ^ с' * г

1 2 | 3 415 в, 7 8; 9 ю| 11112 13(14 1б! 16:17

Пациенты,препараты

В до лечения Ш через 3 мес

□ через 6 мес

□ через 12 мес

Рис.1. Динамика расширения диапазона воспринимаемых частот (по костному проведению) через 3,6 и 12 месяцев после начала терапии.

ность в реакции нейроэпителия кортиевого органа на проводимую терапию, которая выражалась в различной степени расширения диапазона воспроизводимых частот за время наблюдения, который составило 12 месяцев.

В первые три месяца лечения динамика практически отсутствовала, однако через 6 месяцев уже у 16 пациентов зафиксировано расширение диапазона воспроизводимых частот, причем число диапазонов расширения носила индивидуальный характер - от 1 (у 10 пациентов), до 4 диапазонов (у 6 пациентов) и, как это следует из полученных данных, не зависела от исходного состояния. Большинство пациентов с положительным эффектом в соответствии с критерием Б, имели обрыв кривой на 250-500 Гц, т.е. это пациенты с очень тяжелыми нарушениями слуха, граничащими с глухотой.

Наилучшими были результаты у пациентов №№1, 9,17,18,19, особенно это относится к пациенту №9 - в этом случае произошло практически полное восстановление слуховой функции.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Пациенты

Рис.2. Изменения порога восприятия по частоте 1 кГц через 12 месяцев от начала изопатической терапии.

3. Эффект в соответствии с критерием В.

Эффект в соответствии с данным критерием (снижение порогов восприятия на речевых частотах по данным тональной пороговой аудиометрии на 10 дБ и более ), был только у 5 пациентов из 46 (11%). Это пациенты № 4,9,10,18 и 21, причем на частоте 2 кГц

эффект был более выражен у пациентов № 9, 18 и 21 (рис.2 и рис.3).

Отличительной особенностью всех перечисленных пациентов, кроме пациента №9 (в это случае была глухонемота), была более низкая (по сравнению с другими пациентами) степень тугоухости (3 и 4 ст) и более широкий, до 1 ООО Гц, исходный диапазон воспринимаемых частот по костной проводимости (рис.2).

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Пациенты

Рис.3. Динамика порогов восприятия по частоте 2 кГц через 12 месяцев от начала изопатической терапии.

Динамика показателей при проведении терапии не зависела от препарата, которым проводилось лечение, от пола и давности заболевания. Пациенту №9 лечение проводилось потенцированным не-омицином, №10 и 18 - потенцированным канамицином, и остальным двум пациентам потенцированным стрептомицином.

По данным генетического исследования, ни у одного из 17 пациентов, которым проводилось молекулярно-генетическое исследование, не выявлена мутация А15550 в митохондриального гена 128. У пациентки №12, (Е, 20 лет), с прелингвальной глухотой, развившейся в возрасте 1 год, которую родители связывали с применением канамицина, в гене С.)В2 выявлена мутация - генотип 50/5Сг, т.е. в этом случае речь идет о врожденной прелингвальной глухоте, в развитии которой канамицин сыграл роль фактора, вызвавшего фенотипическое проявление мутации. Переносимость

лекарственных средств и результат терапии в соответствии с критериями А,Б и В у этой пациентки был аналогичен таковому других пациентов, не имевших указанную мутацию. После того как стали известны результаты генетического исследования (они стали известны по прошествии 3 мес от начала лечения), родители приняли решение прервать лечение пациентки.

4. Эффект в соответствии с критерием Г.

В соответствии с критерием Г, изменение степени понижения слуха на лучше слышащем ухе отмечено у 13 пациентов из 46 (28,2%). Особенно это ощущали 7 пациентов с нейросенсорной глухотой, перешедшие в группу с 4 степенью тугоухости. У этих пациентов, несмотря на то, что величина прироста была относительно небольшой (от 4 дБ до 15 дБ), одновременно наблюдалось улучшение общего состояния, сна, настроения. Менее всего переход субъективно был заметен у пациентов с исходно низкой степенью снижения слуха (3 и 2 ст.) (рис 4).

I

в т------------------------------------------------------------------------——-.......—...........-

5 \

гдуми* гугв-ухастьа С*1¥К5У*оеть з «г П'ГвужОсть 1

Рис.4. Изменение степени потери слуха при изопатической терапии

У большинства пациентов по результатам измерений с применением ВРТ, начальная потенция составила С12, повторные дозы в потенции СЗО. (таблица 39). В двух случаях (пациенты №4 и №9) лечение начинали с С6, по одной крупинке 1 раз через день, а затем дважды, с интервалом 2 недели доза С12 (№4) или СЗО (№9). В одном случае (пациент №14, М.,50 лет) лечение начинали с потенции сизомищша СЗО, затем С50. У 6 пациентов за время всего наблюдения эффективными и безопасными потенциями были только С12. В остальных 14 случаях потенция С12 потребовалась только вначале лечения, в последующем лечение проводили препаратами в потенции СЗО.

В процессе проведения ВР-мониторинга было отмечено, что решение о выборе препарата, потенции начальной дозы, повторе дозы или изменение потенции очередной дозы, возможно лишь на основании результатов ВРТ измерений. Это связано с невозможностью выделить индивидуальные симптомы заболевания, которые были бы характерны для отдельных АГ, медленной динамикой симптомов заболевания, затруднением, а нередко и отсутствием, вербального контакта с пациентами.

Воло^ковые клетки i rrj> о .щ * ф ера Mfi ш >

По т енхцщ об чюты е

<*т*. ИШОГ.ШИч огиды

ПоДЧ^^^ЛЕЕ лхощие к летки (клетки Д«>йт ej) са)

(трлнсформящгя)

71~ЛЛ"ЧШеШХ«» Г. Л>ГХЯ|

Рис. 5. Механизм действия потенцированных аминогликозидов на слуховой анализатор при изопатической терапии.

Для объяснения механизмов наблюдаемых сдвигов в функциональном состоянии слухового анализатора, нами сформулирована рабочая гипотеза, которая основана на современных данных по биохимии свободно-радикального окисления (Воейков B.JI.2003, Владимиров ГО.В. 2000), феноменологии гормезиса (Calabrese EJ 2008), ототоксичности АГ и других токсикантов, закономерностях

неспецифических адаптивных реакций организма при действии-различных повреждающих факторов, [Эйдус JT.X.2005], феномене митогенетического излучения [А.Г.Гурвич, 1991 ] (рис.5)

В соответствии с предлагаемой гипотезой, при воздействии потенцированными АГ на клетки-мишени (ВК нейроэпителия), АГ инициируют митоз и, в результате, вторичное биогенное (митоге-нетическое) излучение, которое в свою очередь инициирует митоз и трансформацию недифференцированных поддерживающих клеток (клеток Дейтерса), которые и восполняют популяцию специализированных клеток кортиевого органа (рис.5). Другими словами, при изопатической терапии потенцированные АГ являются тем недостающим сигналом, который стимулирует восполнение популяции волосковых клеток при их повреждении теми же АГ. При этом необходимо подчеркнуть, что поддерживающие клетки устойчивы к токсическому действию АГ несмотря на то, что в них и ВК обнаруживают одинаковый порядок величины концентраций лекарства [HielH.ErrcJ 1993].

По-видимому, основным фактором определяющим исход лечения является генетическая мутация, лежащая в основе тугоухости и глухоты. Особенно это относится к случаям прелингвальной и ранней постлингвальной несиндромальной тугоухости и глухоты, поскольку по данным литературы, даже в этом возрасте АГ вызывают развитие клинически значимых расстройств слуха лишь в 0,27,5% случаев их применения [Gilbert, D.N 2000], Поэтому, учитывая что в ряде случаев эффект от лечения был достаточно выраженным, а в одном случае даже произошло практическое восстановление слуха, требуется оценка эффективности изопатической терапии в зависимости от генетических мутаций, лежащих в основе заболевания. Это позволило бы выделить группу мутаций, носителям которых изопатическая терапия была бы показанной, а эффект вполне прогнозируемым.

Таким образом, имеются основания предполагать, что существует ряд мутаций, наличие которых не является препятствием для инициирования митоза остаточных, в результате дегенерации рецептора, ВК кортиевого органа. Косвенным, и весьма приблизительным признаком носительства этих мутаций является, на наш взгляд, диапазон воспринимаемых частот по показателям костной проводимости, на которой произошел обрыв кривой. Чем он боль-

ше, тем больше вероятность того, что больной «ответит» на раздражение ВК малыми дозами потенцированных АГ и произойдет восстановление/улучшение функции рецептора. По нашим наблюдениям, этим минимальным диапазоном является частота 1 ООО Гц по данным ТНЛ.

5. Вегетативно-резонансный мониторинг при лечении потенцированными аминогликозидными антибиотиками.

Для повышения эффективности и безопасности терапии, сведения к минимуму возможные лекарственные обострения при изопатической терапии, нами разработана методология вегетативного резонансного мониторинга, которая предварительно была апробирована при применении гомеопатических ЛС [Абакаров М.Г., 2005]. Методология основана на применении достаточно простой схемы тест-ответов как производных реакции организма на лекарственное воздействие:

1. Ferrum met. D8OO4.(«эффективность низких потенций») + гентамицин С6 |

2. Manganum met.D800J,(«nepeHocnMOCTb низких потенций») + гентамицин С6|

3. Epiphysis D4 1у.е4(«психовегетативная нагрузка») + гентамицин С6 |

Значения исходных потенций и число приемов не зависели от препаратов, пола и возраста пациента, тяжести заболевания. Свидетельством того, что выбор потенций и режима дозирования препаратов было оптимальным, на наш взгляд, является отсутствие побочных эффектов в ходе проведения терапии. Как показал опыт, частота приема потенций С6 и С12 отличается от рекомендаций для приема указанных потенций, принятых в гомеопатии, где С6 и С12 рекомендуется принимать от 1 до 3 раз в день до улучшения состояния.

Было характерным, что при проведении ВРТ измерений потенция С6 удовлетворяла принятым критериям эффективности и переносимости только 2 недели при приеме по 1 крупинке через день

утром, затем в течении 2 мес. реакция сохранялась, препарат становился «непереносим»:

2. Маг^апит те1.Б800],(«перенос1шость низких потенций») + неомпщш С61

Затем тестам начинала удовлетворять потенция С12,

2. Ма^апит те1.Б800¿(«переносимость низких потенций») + неомншш С12|

дозу которой (1 крупинку) пациент принял однократно. Затем доза в потенции СЗО.

2. Мамашин те1.В800|(«переноснмость низких потенций») + неомншш С30|

В последующие месяцы наблюдения, пациент препарат не принимал, поскольку по результатам теста был или не «эффективен» или «непереносим». Несмотря на то, что было принято всего по 1 дозе препарата в потенциях С12 и СЗО, через 6 месяцев лечения в состоянии пациента отмечена положительная динамика в соответствии с критерием Б - расширение диапазона воспринимаемых частот по показателям костной проводимости от 500 до 1000 Гц.

Описанная тактика индивидуализации режима дозирования позволила избежать обострений и ухудшения слуха, который контролировали по данным ТПА.

ВЫВОДЫ.

1.Волосковые клетки нейроэпителия кортиевого органа больных с нейросенсорной тугоухостью различной этиологии характеризуются наличием детектируемой реакции («биоэффективных частот») на внешние переменные электромагнитные поля в области значений частот близких к значениям «частотно-амплитудных окон» соответствующих органопрепаратов.

2.Различие в значениях «биоэффективных частот» определяет индивидуальный характер чувствительности к различным аминог-ликозидам.

3.Медикаментозный тест на основе электронунктурного вегетативного резонансного теста обладает высокой информативностью при оценке индивидуальной чувствительности к аминогликозидам, удовлетворяет требованиям, предъявляемым к скрининговым методам диагностики, и, поэтому, может быть использован в качестве скрининга для прогнозирования риска развития ототоксичских эффектов аминогликозидов. ■

4.ТТо данным вегетативно-резонансного скрининга, чувствительность слухового анализатора к аминогликозидам носит латентный характер и обнаруживается у 54,9% лиц в возрасте от 17 до 70 лет без жалоб на орган слуха.

5.Повышение риска ототоксичности, связанное с возрастом, прослеживается уже в среднем возрасте.

6.Изопатическая терапия аминогликозидной ототоксической тугоухости наиболее эффективна у больных тугоухостью 2 и 3 степени. Эффект выражается в исчезновении ушного шума, расширении диапазона воспринимаемых частот, а также в снижении порогов восприятия тонов во всем диапазоне воспринимаемых частот.

7.У лиц с нейросенсорной тугоухостью IV степени и глухотой, эффект может выражается в снижении степени потери слуха, что расширяет возможности для реабилитации и социальной адаптации инвалидов.

8.Необходимым условием проведения успешной изопатической терапии является индивидуальный выбор потенцированного ами-ногликозида, дозы, режима приема препарата и мониторинг в процессе лечения, который может быть реализован на основе вегетативного резонансного теста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для прогнозирования риска и предупреждения развития ототоксичности при фармакотерапевтическом применении АГ, у взрослых и детей рекомендуется проведение измерений с применением ВРТ по алгоритму, разработанному в ходе настоящего исследования. При этом, положительный результат теста (ОП НПУ4), маркирующем повреждение волосковых клеток рецепторного образования, является основанием для отказа от применения как АГ, так и

других ототоксических ЛС, а также обращения к отоларингологу для аудиологического и отоневрологическо^Ь обследования.

2.Для повышения эффективности раннего выявления лиц с риском развития ототоксических эффектов ЛС, рекомендуется проведение скрининга в организованных коллективах - школах, детских садах, призывных пунктах на основе теста ОП НПУ|, как отвечающего требованиям, предъявляемым к скрининговым методам диагностики.

3.При первых признаках развития побочного действия АГ (шум в ушах, ощущение заложенности, головокружение), во избежание их прогрессирования рекомендуется прием одной дозы (1 крупинки) того же препарата в потенцированной форме, в потенции Сб. Необходимость повторного приема препарата должна решаться на основании оценки динамики симптомов и результатов тестов ВРТ.

4.У лиц с хронической лекарственной ИТ, уже в самых ранних стадиях рекомендуется курс изопатической терапии потенцированными АГ с целью восстановления функции слухового анализатора.

5.У лиц с хронической лекарственной тугоухостью тяжелой степени и глухотой рекомендуется курс изопатической терапии с целью уменьшения шума в ушах и улучшения условий для реабилитации и социальной адаптации через применение современных методов слухопротезирования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Абакаров М.Г. Информативность вегетативного резонансного теста ИМЕДИС-ТЕСТ ВРТ для этиологической диагностики заболеваний внутреннего уха// Тезисы и доклады УШ Международной конференции «Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мультирезонансной терапии» ч1, Москва,2002 с.134-136.

2.Абакаров м.Г. Новые принципы антидотной терапии ототоксических эффектов аминогликозидных антибиотиков// Материалы ГГ Республиканской научно-практической конференции «Новые технологии в медицине», Махачкала, 2003 с.8-9.

3. Белоусов Ю.Б., Абакаров М.Г. К вопросу о механизме ототок-сического действия аминогликозидных антибиотиков // Клиническая фармакология и терапия, 2003, 12(2) с.18-20 .

4.Абакаров М.Г., Белоусов Ю.Б., Магомедов М.М. Гаджиева М.М. Биорезонансный подход в выборе антидота при лечении ото-токсической тугоухости// Итоговая коллегия Министерства здравоохранения России. Материалы симпозиума «Новое в диагностике и лечении заболеваний ЛОР-органов» 17 - 18=марта 2003 года Москва, РАГС.Ч III, с.36-375.

5.Абакаров М.Г. Эффективность изопатической антидотной терапии при лекарственной болезни, вызванной аминогликозидными антибиотиками// Научные труды 4-й международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», май 2003 года, Москва, с. 12-13.

6.Абакаров М.Г., Магомедов М.М., Гаджиева У.К. Применение вегетативного резонансного теста в диагностике и прогнозировании слуховых расстройств лекарственной этиологии// Материалы II Российской научной конференции оториноларинголов.-Москва.-

2003.-С.170-171

7.Абакаров М.Г., Магомедов М.М. Биорезонансные подходы прогнозирования лекарственных поражений органа слуха// Материалы III Российской научной конференции оториноларинголов. Москва,

2004, с. 167.

8.Абакаров М.Г.,Белоусов Ю.Б. Аминогликозидные антибиотики и внутреннее ухо: токсичность, идиосинкразия или частотный резонанс? // Антибиотики и Химиотераия.-2004,49,(1), с.43-47.

9.Абакаров М.Г.,Белоусов Ю.Б.,Магомедов М.М. Механизмы ото-токсичности аминогликозидных антибиотиков и биологический резонанс // Фарматека, 2004 №3/4,с. 79-82.

Ю.Абакаров М.Г., Магомедов М.М. Особенности частотного резонанса при аминогликозидной нейросенсорной тугоухости. // Вестник оториноларингологии, 2004,с58-60.

11. Готовский Ю.В. Абакаров М.Г., Косарева Л.Б., Родигина Т.Н. Экспериментальное обоснование биорезонансной теории ототокси-ческого действия аминогликозидных антибиотиков// Тезисы и доклады IX Международной конференции «Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мультирезонансной терапии» ч1, Москва, 2003 с.232-241.

12. Абакаров М.Г., Магомедов М.М. Вегетативный резонансный тест в прогнозировании слуховых расстройств, вызванных аминог-

ликозидными антибиотиками // Российская отриноларингология, 2004, с.64-65, (Приложение).

13.Абакаров М.Г. Белоусов Ю.Б., Магомедов М.М. Место частотного резонанса в прогнозировании лекарственных поражений органа слуха // Новые технологии в медицине (сборник статей) ИПЦ ДГМА, Махачкала, 2004, с.3-5.

14.Абакаров М.Г., Белоусов Ю.Б., Готовский Ю.В. Биологический резонанс как возможный механизм ототоксического действия ами-ногликозидных антибиотиков // Вестник оториноларингологии, 2005 (1), с.20-12.

15.Абакаров М.Г., Белоусов Ю.Б. Способ лечения приобретенной нейросенсорной тугоухости // Патент на изобретение №2243773.

16.Абакаров М.Г., Магомедов М.М. Способ прогнозирования ототоксичности лекарственных средств// Официальный бюллетень Роспатента «Изобретения и полезные модели» № 2004114962, 05 30 от 27.10.05.

17. Абакаров М.Г., Магомедов М.М. Аминогликозидные антибиотики: от избирательной токсичности к гомеопатической и изопати-ческой терапии.// Традиционная медицина, 2006, 2(7), с.7-10.

18.Белоусов Ю.Б., Абакаров М.Г., Магомедов М.М. Фармакологический гормезис как обоснование изопатической терапии необратимых побочных эффектов лекарств // Материалы Ш-й научно-практической конференции ДГМА.-Махачкала, 2006, с.5-8.

19.Абакаров М.Г. Информативность вегетативного резонансного и субъективного медикаментозного тестов в прогнозировании лекарственных поражений внутреннего уха стрептомицином. // Материалы Ш-й научно-практической конференции ДГМА.-Махачкала, 2006, с.5-8.

20. Абакаров М.Г., Белоусов Ю.Б., Магомедов М.М. Фармакоге-нетика аминогликозидной нейросенсорной тугоухости // Качественная клиническая практика. №2, 2006, с.61-65.

21.Абакаров М.Г., Магомедов М.М., Макаев Х.М.. Ханакаева З.К. Исследование информативности вегетативного резонансного теста в диагностике заболеваний внутреннего уха и идиосинкразии к аминогликозидам // Тезисы и доклады ХШ Международной конференции «Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мультирезонансной терапии» ч1, Москва, 2007 с. 158160.

22.Абакаров М.Г., Магомедов М.М. Современное состояние проблемы ототокснческой нейросенсорной тугоухости.// Материалы У Всероссийской научно-практической конференции «Науки и практика в оториноларингологии»// Вестник оториноларингологии №5 , 2006 г, Приложение, с. 135.

23.Белоусов Ю.Б., Абакаров М.Г., Магомедов М.М. Фармакологический гормезис как обоснование изопатической терапии ототок-сических эффектов аминогликозидных антибиотиков// Фарматека, 2006, №15(30) с.32-36.

24.Белоусов Ю.Б., Абакаров М.Г., Магомедов М.М. Современное состояние и перспективы решения проблемы ототоксичности аминогликозидных антибиотиков // Вестник РГМУ, 2007, №3 с.5-9.

25.Абакаров М.Г. Вегетативный резонансный тест и принцип «не навреди!» в гомеопатической практике// Тезисы докладов ХУП Московской международной гомеопатической конференции «Развитие гомеопатического метода в современной медицине», 26-28 января 2007 года, с. 120-121.

26.Белоусов Ю.Б., Абакаров М.Г., Магомедов М.М. К вопросу о механизме восстановления слуха при изопатической терапии ототокснческой аминогликозидной нейросенсорной тугоухости// Вестник РГМУ №6 2007, с.5-8

27.Абакаров М.Г. Белоусов Ю.Б., Магомедов М.М., Готовский М.ТО. Изопатическая терапия аминогликозидной нейросенсорной тугоухости (предварительные результаты)// Традиционная медицина, №3(10) 2007 с.4-9.

28.Белоусов Ю.Б., Абакаров М.Г. Способ лечения приобретенной нейросенсорной тугоухости (Патент 2243773)// Интеллектуальная собственность ДГМА. Изобретения и полезные модели - практическому здравоохранению. Издание 1У. ДГМА, Махачкала,2006, с.7.

29.Абакаров М.Г., Магомедов М.М. Белоусов Ю.Б. Механизмы и эффективность изопатической терапии аминогликозидной нейросенсорной тугоухости // Вестник оториноларингологии №5, 2007 с. 27-29 (Приложение).

30. Абакаров М.Г., Магомедов М.М. Информативность вегетативного резонансного теста в этиологической диагностике заболеваний внутреннего уха: диагностика или прогноз? // Вестник оториноларингологии №5, 2007 с. 31 (Приложение).

31.Абакаров М.Г., Магомедов М.М. Информативность измерений с потенцированными аминогликозидами для оценки чувствительности к их токсическому действию на внутреннее ухо с применением электропунктурного вегетативного резонансного теста. // Вестник оториноларингологии №5,2007 с. 29-30 (Приложение).

32.Абакаров М.Г., Белоусов Ю.Б., Магомедов М.М., Готовский М.Ю. Скрининг риска ототоксичности аминогликозидов, основанный на вегетативном резонансном тесте // Традиционная медицина. №2(13) 2008, с. 18-21.

33.Абакаров М.Г., Магомедов М.М.,Белоусов Ю.Б. К вопросу о прогнозировании ототоксических эффектов лекарств// Вестник ото-риноларингологии.-2008.-№5.-с.44-45 (Приложение).

34. Абакаров М.Г., Магомедов М.М.,Белоусов Ю.Б. Динамика показателя «степень потери слуха» у больных сенсоневральной тугоухостью и глухотой аминогликозпдной этиологии в процессе изопатн-ческой терапии // Вестник оториноларингологии.-2008.-№5.- с.45-46. (Приложение).

35. Абакаров М.Г., Дмитриев Н.С., Магомедов М.М., Белоусов Ю.Б. Результаты оценки чувствительности вегетативного резонансного теста в диагностике патологии слухового анализатора методами объективной аудиометрии // Вестник оториноларингологии.-2008.-№5,- с.46-47. (Приложение).

Учебно-методические пособия:

1. Абакаров М.Г. Применение вегетативного резонансного теста в классической гомеопатии.- Москва.-ИМЕДИС.-2005.-35 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

АГ- аминогликозиды

АФК- активные формы кислорода

ВК- волосковые клетки

ВРТ - вегетативный резонансный тест

ЛС-лекарственные средства

НТ-нейросенсорная тугоухость.

ТИ - точка для измерений

У.е. - условные единицы

ТПА-тональная пороговая аудиометрия

Формат 30x42 '/4. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме.

Печать ризографная. Тираж 100 экз. Тиражировано в типографии ПБОЮЛ Гаджиева С.С. г. Махачкала, ул. Юсупова. 47

гагез-ргеЕгг

Актуальность исследования. Наиболее серьезным препятствием для клинического применения аминогликозидов, одной из наиболее старых, и в тоже самое время эффективных, групп лекарственных средств для антибактериальной химиотерапии является ототоксичность, которая вносит существенный вклад в увеличение числа лиц, страдающих хроническими слуховыми расстройствами [103].

В соответствии с современными представлениями, ототоксичность аминогликозидов это результат нарушения в волосковых клетках слухового или вестибулярного анализаторов, баланса между реактивным синтезом активных форм кислорода (АФК) и их инактивацией клеточными системами защиты - антиоксидантами (глютатион) и ферментами (например, глютатионпероксидаза, супероксиддисмутаза, каталка) [201,211], где генетические факторы в формировании этой недостаточности играют ведущую роль [128, 178, 191,259].

По существу, речь идет о хорошо известном неспецифическом механизме защиты, получившем название «окислительный взрыв», который лежит в основе большого числа патологических состояний и заболеваний [23], что позволяет рассматривать в одном ряду эффекты аминогликозидов и других внешних стимулов принципиально разной природы, таких как противоопухолевые антибиотики, (например, карбоплатин [221], ароматические углеводороды (такие как толуол, ксилол, стирол, дисульфид углерода, н-гексан, трихлорэтилен [ 139, 265] угарный газ [186], цианид водорода [184], акрилонитрил [185] и даже внешний шум [153]. Перечисленные факторы, вызывая гибель волосковых клеток, индуцируют сходные последовательности событий внутри клетки, опосредованные через рбразование АФК, которые в конечном итоге ведут к повреждению генома клетки и активации апоптоза [96, 144, 198, 271,294].

Несмотря на успехи в изучении биохимических механизмов ототоксичности аминогликозидов, подходы по прогнозированию слуховых расстройств в рамках традиционной биохимии, фармакологии и аудиологии до сих пор не разработаны, а идея применения молекулярно-генетического скрининга мутации A1555G в гене 12S митохондриальной ДНК [189, 211] потеряла свое значение в связи с открытием целого ряда других мутаций в этом гене (около 10), число которых, по-видимому, будет увеличиваться [ 178,231,235,273,319 ].

Апоптоз волосковых клеток кортиевого органа при развитии ототоксичности аминогликозидов - один из немногих типов реакций у любой клетки на действие внешних повреждающих факторов или информационных сигналов. Клетка может либо активизировать выполнение одной из своих специфических функций либо приступить к делению, либо, напротив, к самоустранению путем апоптоза. В недиференцированной клетке может быть запущен процесс ее превращения в специализированную. Напротив, в определенной ситуации специализированная клетка может дедифференцироваться и либо превратиться в опухолевую, либо меняет свою специализацию. Конкретная реакция клетки зависит, как показывает анализ литературы, от природы действующего фактора, его концентрации, и от "контекста" - предыстории клетки и ее состояния в момент восприятия сигнала [90,96].

В этой связи вызывают интерес медикаментозные тесты, позволяющие моделировать взаимодействие лекарственных средств и человека без введения последних в организм пациента (в отличие от фармакологических проб в клинической медицине) и оценивать чувствительность к тем или иным ксенобиотикам с помощью небольшого числа простых, стандартизованных и воспроизводимых измерений. К ним носится медикаментозный тест, основанный на применении электропунктурного вегетативного резонансного теста (ВРТ) [3,20], который получил официальное признание и нашел широкое применение на практике, в том числе в учреждениях Министерства Обороны и Министерства Юстиции Российской Федерации для выявления скрытого употребления наркотических и психотропных средств. Детектируемая с помощью ВРТ реакция организма на раздражение волосковых клеток электромагнитными колебаниями заданной частоты («биоэффективные» частоты, осциляции из специфического спектра ксенобиотиков) может иметь диагностическое значение для оценки индивидуальной чувствительности к различным ксенобиотикам, поскольку ответ здоровой клетки и клетки отягощенной генетическими мутациями (как врожденными, так и приобретенными), как ожидается, будет различным.

Зависимость реакций клетки от дозы (концентрации, интенсивности воздействия) повреждающего фактора, особенно в области малых доз, свидетельствует о возможности управления реакциями клетки путем целенаправленного выбора дозы действующего фактора. Особенности нелинейных дозо-зависимых эффектов ксенобиотиков и радиации, называемых гормезисом [118,149,151,283] и положительный опыт клинического применения потенцированных токсинов в гомотоксикологии и гомеопатии (официально признанной научным направлением в медицине), позволяют предположить, что инициирование неспецифического адаптивного ответа клетки-мишени малыми дозами потенцированных токсинов, вызвавших патологические реакции, способно инициировать пролиферацию волоскового эпителия или дифференциацию неспециализированных поддерживающих клеток (типа клеток Дейтерса) в специализированные и тем самым восстановить популяцию волосковых клеток и, в результате этого, функциональное состояние органа. Принципиальная возможность подобной трансформации ранее была продемонстрирована при моделировании in vivo ототоксической тугоухости у животных путем местного введения во внутреннее ухо гентамицииа

197, 270].

В доступной литературе мы не обнаружили данных о применении потенцированных аминогликозидов с целью устранения собственных токсических эффектов на слуховой или вестибулярный анализаторы, однако, имеются обнадеживающие результаты применения го^ютоксикологических подходов (в основе которых лежит изопатия) в лечении негнойных заболеваний внутреннего уха [53,80,90,]. Эти данные могут быть подкреплены результатами контролируемых клинических исследований эффективности гомеопатии и изопатии при лечении различных заболеваний человека и животных [117, 125,220,276,349,350]. Результаты этого анализа показали более высокую эффективность потенцированных лекарств по сравнению с «плацебо» при условии индивидуального подбора лекарственного средства.

До настоящего времени вопросы прогнозир шания и лечения ототоксических эффектов аминогликозидов с единых, патогенетических позиций, основанных на современном понимании механизмов функционирования клетки в норме и патологии, не рассматривались.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Разработка эффективных методов прогнозирования и лечения хронических ототоксических эффектов аминогликозидов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Изучить феномен волновой интерференции (частотного резонанса) между АГ, почками и структурами внутреннего уха в модельном эксперименте in vitro.

Изучить феномен волновой интерференции (частотного резонанса) между АГ, почками и структурами внутреннего уха у больных с НТ различной этиологии.

Изучить феномен волновой интерференции (частотного резонанса) между АГ и структурами внутреннего уха у больных с врожденной НТ, сопряженной с мутациями в гене белка коннексин 26 и приобретенной НТ у лиц с мутацией A1555G в гене 12S митохондриальной ДНК.

Оценить чувствительность и специфичность тестов ВРТ при диагностике патологии кортиевого органа и прогнозировании риска лекарственной болезни.

Разработать на основе ВРТ метод скрининга лиц с высоким риском ототоксичности АГ.

Исследовать эффективность изопатической терапии хронической нейросенсорной тугоухости, вызванной АГ.

Разработать на основе ВРТ методологию мониторинга доз и режима приема потенцированных АГ в процессе изопатической терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.Впервые изучен феномен волновой интерференции (частотный резонанс) между структурами внутреннего уха и аминогликозидами, определены «частотно-амплитудные окна» анатомических образований внутреннего уха и почек в модельном исследовании и «биоэффективные частоты» аминогликозидных антибиотиков у пациентов с патологией внутреннего уха.

2.Впервые изучена информативность (чувствительность и специфичность) ВРТ в диагностике повреждения рецепторного образования слухового анализатора уха при НТ различной этиологии, в том числе лекарственной и врожденной НТ.

3.Впервые, на основе ВРТ предложен для клинического применения скрининг - тест для прогнозирования риска поражения органа слуха как аминогликозидами, так и препаратами других фармакологических групп.

4.Впервые для устранения ототоксических эффектов аминогликозидов предложен принцип изопатии, эффективность которой изучена с позиции доказательной медицины в контролируемом клиническом исследовании.

5.Впервые для повышения эффективности и безопасности лечения, на основе ВРТ разработана методология мониторинга доз и режимов их приема в процессе изопатической терапии потенцированными аминогликозидами.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Проведенные исследования позволят расширить понимание механизмов повреждающего действия АГ на нейроэпителий кортиевого органа. Применение ВРТ с целью раннего выявления патологии рецегхтороного образования кортиевого органа и прогнозирования ототоксических эффектов АГ позволит выявлять лиц, для которых АГ представляют опасность с точки зрения развития лекарственной болезни. Особенно важным это представляется для детей, у которых поражение слуха имеет наиболее тяжелые последствия в связи с развитием глухонемоты. Раннее, до появления клинически значимых слуховых расстройств, применение изопатической терапии, позволит существенно замедлить дегенерацию нейроэпителия кортиевого органа и тем сам уменьшить вклад фармакотерапии аминогликозидами (а также другими ототоксическими лекарствами) в увеличение числа слабослышащих и глухих детей и взрослых, что имеет не только большое медицинское и социальное значение, но и экономическое, что позволит сохранить их для трудовой деятельности, поскольку инвалидизация населения тяжелым бременем лежит на государственном бюджете. Метод применения малых потенцированных доз АГ при правильном выборе доз и режима применения практически лишен побочных эффектов, не требует применения сложных методов контроля за ходом лечения и может применяться в поликлинических условиях.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты диссертации по прогнозированию риска ототоксичности аминогликозидов внедрены и используются в работе 1 и 2 терапевтических отделений ГКБ№6 г.Москвы.

Полученные данные применяются при проведении практических занятий и семинаров у врачей на курсах ФУВ и студентов старших курсов при изучении принципов антибактериальной терапии различных нозологических форм и лечения лекарственной болезни.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Основные результаты доложены на конференциях и симпозиумах:

YIII Международной конференции «Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мультирезонансной терапии»,Москва,2002; I Республиканской научно-практической конференции «Новые технологии в медицине», Махачкала, 2003; Итоговой коллегии Министерства здравоохранения России, симпозиуме «Новое в диагностике и лечении заболеваний ЛОР-органов» март 2003 года Москва, 4-й международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», май 2003 года, Москва; II Российской научной конференции оториноларинголов, Москва, 2003; III Российской научной конференции оториноларинголов, Москва, 2004; IX Международной конференции «Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мультирезонансной терапии», Москва,апрель 2003; III Республиканской научно-практической конференции Дагестанской Государственной Медицинской Академии «Новые технологии в медицине», Махачкала, май 2004; Ш-й научно-практической конференции ДГМА «Новые технологии в медицине». - Махачкала, 2006; XIII Международной конференции «Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мультирезонансной терапии» Москва, апрель 2007; Y Всероссийской * научно-практической конференции «Науки и практика в оториноларингологии», Москва , октябрь 2006 г,

XYII Московской международной гомеопатической конференции «Развитие гомеопатиического метода в современной медицине», Москва, январь 2007; YI Всероссийской конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии», Москва, ноябрь 2007; YII Всероссийской конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии», Москва, ноябрь 2008.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации в центральной печати опубликовано 35 научных работ, из которых 13 публикаций в рецензируемых журналах из перечня ВАК и 1 патент Российской Федерации на изобретение.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 281 страницах машинописного текста, их них собственно текст составляет 245 страниц, проиллюстрирована 39 таблицами и 31 рисунком.

ВЫВОДЫ.

1. Волосковые клетки нейроэпителия кортиевого органа больных с нейросенсорной тугоухостью различной этиологии характеризуются наличием детектируемой реакции биоэффективных частот») на внешние переменные электромагнитные поля в области значений частот близких к значениям «частотно-амплитудных окон» соответствующих органопрепаратов.

2. Индивидульный характер чувствительности к различным аминогликозидам определяется различиями в значениях резонансных («биоэффективных») частот.

3. Медикаментозный тест на основе электропунктурного вегетативного резонансного теста обладает высокой информативностью при оценке индивидуальной чувствительности к аминогликозидам, удовлетворяет требованиям, предъявляемым к скрининговым методам диагностики, и, поэтому, может быть использован в качестве скрининга для прогнозирования риска развития ототоксичских эффектов аминогликозидов.

4. По данным вегетативно-резонансного скрининга, чувствительность слухового анализатора к аминогликозидам носит латентный характер и обнаруживается лиц в возрасте от 17 до 70 лет без жалоб на орган слуха.

5. Повышение риска ототоксичности, связанное с возрастом, прослеживается уже в среднем возрасте.

6. Изопатическая терапия аминогликозидной ототоксической тугоухости наиболее эффективна у больных тугоухостью 2 и 3 степени. Эффект выражается в исчезновении ушного шума, расширении диапазона воспринимаемых частот, а также в снижении порогов восприятия тонов во всем диапазоне воспринимаемых частот.

7. У лиц с нейросенсорной тугоухостью IV степени и глухотой, в ряде случаев/ 11 %) эффект выражается в снижении степени потери слуха, что расширяет возможности для реабилитации и социальной адаптации инвалидов.

8. Необходимым условием проведения успешной изопатической терапии является индивидуальный выбор потенцированного аминогликозида, дозы, режима приема препарата и мониторинг в процессе лечения, который может быть реализован на основе вегетативного резонансного теста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для исключения развития ототоксических эффектов, прогнозирования риска развития ототоксичности при фармакотерапевтическом применении аминогликозидов, у взрослых и детей рекомендуется проведение измерений с применением вегетативного резонансного теста по алгоритму, разработанному в ходе настоящего исследования. При этом, положительный результат теста с органопрепаратом «нерв и проток улитки», маркирующем повреждение волосковых клеток рецепторного образования, является основанием для отказа от применения как аминогликозидов, так и других ототоксических лекарств, а также обращения к отоларингологу для аудиологического и отоневрологического обследования.

2. Для повышения эффективности раннего выявления лиц с риском развития ототоксических эффектов лекарств, рекомендуется проведение скрининга в организованных коллективах - школах, детских садах, призывных пунктах на основе теста «нерв и проток улитки»как отвечающего требованиям, предъявляемым к скрининговым методам диагностики.

3.При первых признаках развития побочного действия аминогликозидов (шум в ушах, ощущение заложенности, головокружение), во избежание их прогрессирования рекомендуется прием одной дозы (1 крупинки) того же препарата в потенцированной форме, в потенции Сб. Необходимость повторного приема препарата должна решаться на основании оценки динамики симптомов и результатов тестов ВРТ.

4.У лиц с хронической лекарственной нейросенсорной тугоухостью, уже в самых ранних стадиях рекомендуется курс изопатической терапии потенцированными аминогликозидами с целью восстановления функции слухового анализатора.

5.У лиц с хронической лекарственной тугоухостью тяжелой степени и глухотой рекомендуется курс изопатической терапии с целью уменьшения шума в ушах и улучшения условий для реабилитации и социальной адаптации через применение современных методов слухопротезирования .