Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Прогнозирование и лечение нарушений репаративного остеогенеза у детей

0030ВВ040

на правах рукописи

Петров Михаил Анатольевич

Прогнозирование и лечение нарушений репаративного остеогенеза у детей

14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2006

003068040

Работа выполнена в Государственном образе профессионального образования «Российски университет Федерального агентства по здр; развитию»

вательном учреждении высшего й государственный медицинский .воохранению и социальному

Научный руководитель доктор медицинский наук профессор Д-Ю.Вклборнов

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор В.Н. доктор медицинских наук профессор В.М.Р<

Ведущее учреждение

Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии.

Защита состоится « »_

диссертационого совета Д.208.072.02 при ГС Москва, ул. Островитянова, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библ:

Автореферат разослан « »

ркулов зинов

2007 года на заседании

'У ВПО РГМУ Росздрава (117997,

ютеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Н.П.Котлукова

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Одной из актуальных проблем современной травматологии и ортопедии является нарушение репаративного остеогенеза при повреждениях костей скелета. Признанным фактом является удлинение сроков консолидации при переломах у детей. За последние 30-40 лет сроки консолидации переломов увеличились в 1,5-2 раза.

Проявление нарушений репаративного остеогенеза в виде замедленной консолидации переломов, формирования псевдоартрозов и дефектов костей требует длительного лечения с использованием сложного комплекса оперативных вмешательств, при этом не всегда достигается удовлетворительный результат. Изучение нарушений репаративного остеогенеза при повреждениях костей, остеотомиях, костной пластики, использования различных видов остеосинтеза является одной из актуальных проблем современной травматологии и ортопедии.

В настоящее время не существует алгоритмов выявления групп пациентов с факторами риска по нарушению остеогенеза, не разработаны методы ранней диагностики нарушений консолидации, что не позволяет в ранних стадиях начать эффективное лечение.

Существующие методы лечения нарушений остеорепарации разнообразны. Однако выбор метода лечения в большинстве случаев обусловлен опытом той или иной клиники и в ряде случаев патогенетически не обоснован.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ улучшить результаты лечения детей с нарушением консолидации переломов на основании разработки диагностического алгоритма прогнозирования и протокола дифференцированного лечения. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить клиническую картину, причины возникновения и определить группы риска по нарушению остеорепарации в группе детей с переломами длинных трубчатых костей скелета.

2. Изучить возможности диагностических методов (рентгенологический, ультразвуковой и радиоизотопное сканирование) в прогнозировании и выявлении нарушений репаративного остеогенеза у детей.

3. Разработать диагностический протокол раннего выявления нарушений остеорепапарации у детей.

4. Разработать дифференцированный подход к лечению нарушений остеорепарации при переломах длинных трубчатых костей у детей на ранних стадиях.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Разработан алгоритм прогнозирования и ранней диагностики нарушений репаративного остеогенеза у детей на доклинических стадиях, что определило дифференцированный выбор тактики консервативного и хирургического лечения.

2. Проанализированы результаты диагностики нарушений репаративного остеогенеза с использованием радиоизотопного сканирования. При этом установлено, что в условиях нормальной консолидации, асимметрия накопления радиофарпрепарата в области перелома на ранних стадиях формирова-

1Й

ния костной мозоли составляет 358±95,3 репаративного остеогенеза от 84,7%±32, прогнозировать возникновения нарушен явления рентгенологических симптомов нать раннюю терапию, направленную на парации.

3. Изучена ультразвуковая картина форк переломах длинных трубчатых костей ) ным, выделены следующие стадии этого стадия восстановления кровотока (3-5 с; ной мозоли (7-14 сутки), стадия формиро Результаты допплерографического иссл> мирования первичной и вторичной мозоЛ о вновь образующихся сосудах и дать оц

4. Разработано комплексное медикаменте ных с нарушением репаративного остеог«; ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РА Разработан алгоритм диагностики и

остеогенеза у детей с использованием кок-зиотерапевтического лечения, что позволяе ной консолидации у пациентов с факторам! кратить сроки лечения пациентов с псевдоа у ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОС

1. Диафизарная локализация перелома, с ный интрамедуллярный остеосинтез яв ждениями, сочетанной и множественной ми репозициями переломов факторами рр:

2. Комбинация трех и более факторов позволяет отнести пациента в группу рис): является показанием к раннему консерь зиотерапевтическому лечению, направл ции

3. Использование радиоизотопного и уль позволяет достоверно выявить нарушен»: генологических стадиях

4. Использование комплексного медикам лечения позволяет избежать формирован ломов у пациентов группы риска и значк циентов с псевдоартрозами. ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗД^ Разработанные методы ранней диагнос

ного остеогенеза у детей на фоне переломо! ны в клиническую практику Детской город

%, а в случае нарушения процессов , 5%. Полученные данные позволяют в процессе остеорепарации до по-замедленной консолидации и начи-восстановление процессов остеоре-

ля:

ирования костного регенерата при детей. Согласно полученным дан-троцесса: шоковая кость (1-2 сутки), тки), стадия формирования первич-вания костной мозоли (14-28 сутки), сдования кровотока в области фор-:и позволяют получить информацию ^нку интенсивности остеогенеза. зное и хирургическое лечение боль-неза на различных стадиях. БОТЫ

течения нарушений репаративного плексного медикаментозного и фиг избежать формирования замедлен-риска в анамнезе и значительно со-1трозами. ЙМЫЕ НА ЗАЩИТУ п арший возраст пациента, нестабиль-тотся наравне с открытыми повре-фавмой, рефрактурами и повторны-:ска по нарушению остеогенеза. ска по нарушению остеорепарации ка по нарушению остеорепарации и ативному медикаментозному и фи-:е иному на стимуляцию остеорепара-

тразвукового методов исследования остеорепарации на ранних, дорент-

ентозного и физиотерапевтического зя замедленной консолидации пере-гельно сократить сроки лечения па-

АВ О ОХРАНЕНИЕ

;ти]ки и лечения нарушений репаратив-длинных трубчатых костей внедре-:кой больницы №13 им. Н.Ф. Фила-

това. Российской детской клинической больницы, что позволило предупреждать развитие такой сложной патологии как замедленная консолидация и псевдоартрозы, с последующим хирургическим и длительным реабилитационным лечением, снизить риск инвалидизации пациентов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты работы доложены на IX конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», X конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии», апробирована на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней детского возраста с курсом эндоскопии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, академической группы академика РАМН, профессора Ю.Ф.Исакова и сотрудников ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и со-

стоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована таблицами,

рисунками и схемами. Список литературы включает 160 источников:

101 отечественных и 59 иностранных авторов.

Общая характеристика наблюдений

За период с 1999 по 2005 год на лечении в ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова находилось на лечении 2016 пациентов с переломами длинных трубчатых костей.

Нарушение репаративного остеогенеза отмечалось у 132 (6,5% среди всех пациентов с переломами длинных трубчатых костей). Среди них замедленная консолидация диагносцирована у 90,3% (120 пациентов) среди всех пациентов с нарушением консолидации и у 9,1% (12 пациентов) отмечено формирование псевдоартрозов. При анализе пациентов с нарушением репаративного остеогенеза отмечено, что у большинства пациентов в анамнезе отмечалось наличие одного или нескольких факторов риска по нарушению остеорепарации. Это заставило оценить всех пациентов с факторами риска в анамнезе. У 16,07% (324 пациента) среди всех пациентов с переломами длинных трубчатых костей в анамнезе отмечалось наличие одного или нескольких факторов риска по нарушению остеорепарации.

Пациенты, имевшие в анамнезе факторы риска, разделены на следующие группы, представленные в таблице (таблица 1). В случае сочетания факторов риска для упрощения статистической обработки пациента относили в ту или иную группу по наиболее значимому фактору.

Таблица 1: Группы риска по нарушен т репаративного остеогенеза.

Факторы риска Количество пациентов

Открытые переломы: 107

Сочетанная черепно-мозговая трав\ а: 24

Множественная травма: 22

Множественные повторные репозш. ии: 28

Локализация перелома в зоне недос кровоснабжения: аточного 106

Рефраюуры и повторные репозицш ричных смещениях на поздних сроках при вто- 37

Всего: 324

Самую многочисленную группу составил я ми, В этой группе мы выделили две подгру п повреждениями мягких тканей - раны до 3 чительным повреждением мягких тканей переломами - раны более 3 см, а также рар мягких тканей. (35 пациентов)

Среди пациентов с сочетанной черепно-кой черепно-мозговой травмой составили 5 желой 12,5%.

В группе пациентов с множественной лась комбинация 3 переломов. У остальных 2 переломов. Мономелическое поражение у остальных пациентов отмечалось димелич В группу пациентов с множественными чены пациенты, у которых выполнялось три В 1руппу пациентов с рефрактурами поздних сроках включены пациенты, с пон ми, выполнявшимися по поводу вторичных недели, т.е. в сроки, когда закончено формир Группу пациентов с локализацией перел воснабжения включены пациенты, с локал зонах, при повреждении которых развивае п снабжения в одном из отломков. К данной л головка бедренной кости, а также перелом! г сти. Помимо пациентов с переломами в обла! локализаций, включены пациенты с многоор] ем «среднего сегмента», поскольку риск на] циентов связан в первую очередь именно с

пациенты с открытыми переломаны: пациенты с незначительными см (72 пациента); пациенты со зна-1ли с заведомо инфицированными ¡мозжение и длительное сдавление

мозговой травмой пациенты с лег-)%, с средне-тяжелой - 37,5%, с тя-

гравмои у двух пациентов отмеча-пациентов отмечалась комбинация отмечалось у 63,6% (14 пациентов), :ское поражение.

повторными репозициями вклю-и более репозиции, и повторными репозициями на

торными переломами и репозиция-смещений на сроках более чем 2-3 ование первичной костной мозоли, омов в зоне недостаточного кро-язацией перелома в анатомических ся выраженное нарушение крово-экализации относятся прежде всего головочки мыщелка плечевой кости общепризнанных критических кольчатыми переломами с наличи-.рУшения консолидации у данных па-I арушением кровоснабжения вслед-

ствие многооскольчатого перелома.

Отдельную группу составили пациенты не имевшие в анамнезе общепринятых факторов риска, у которых, однако, отмечалось нарушение консолидации в виде замедленной консолидации или формирования псевдоартроза. Таких пациентов было 21. Распределение по возрасту и локализации перелома приведено в таблице 2.

Таблица 2: Распределение пациентов без факторов риска в анамнезе по возрасту и локализации перелома____

0-3 года 4-7 лет 8-11 лет 12-14 лет Всего

Диафиз костей предплечья - - 1 10 11

Диафиз костей голени - - 2 7 9

Диафиз плечевой кости - - - 1 1

Всего: 3 18 21

Надо отметить что в данной группе пациентов у всех применялся интраме-дуллярный остеосинтез либо спицами (диаметр от 2.0 до 2,2 мм), либо (у 1 пациента) штифтом.

2 пациента с псевдоартрозами не включены в основные группы и рассматривались отдельно.

Таким образом, в исследовании изучено 120 случаев замедленной консолидации переломов и 13 случаев посттравматических псевдоартрозов у 12 пациентов.

Анализ клинических

результатов.

Классификация

В работе использована классификация Г| ную классификацию понятия замедленная шению остеорепарации. (рис. 1)

айдукова В.М. с включением в дан-крнсолидация и групп риска по нару-

Рисунок 1: Нарушение репаративного остеогснс за в детском возрасте

По степени нарушения остеорепарации

Группа риска по остеорепарацш

Замедленная I онсолидация

Псевдоартроз

По этиологии Поклинико-ренггепологической картине По о< акт теогенпой явности По степени инфицирования

1 1 1 ^ Г

Врожденные Приобретеннные Тугие (щелеввдные, фиброзные) С выраженной патологической подвижностью (диастаз менее 1 см) Неоартроз Костные дефекты (диастаз более 1 см) Типе Гипо Атро строфические грофические })ические Неосложненные Инфицированные Осложненные гнойной

В качестве определения понятия замедлен определение Василия Дмитриевича Чаклига тается несросшийся в максимальные физиол генологических признаков формирования следует относить несросшийся в удвоенные

Анализ пациентов с факторами риска остеорепарации

• При анализе пациентов с открытыми

нарушению

1ая консолидация мы использовали . Замедленной консолидацией счи-згические сроки перелом, без рент-.гожного сустава. К псевдоартрозу | физиологические сроки перелом.

по нарушению

ереломами (107 пациентов) выве-

дены следующие закономерности. В случае незначительного повреждения мягких тканей (раны до 3 см) ни в одном случае не отмечалось развития псевдоартрозов. Лишь в 8,5% отмечалось увеличение сроков консолидации переломов по сравнению со среднефизиологическими. У всех детей с нарушением репаративного остеогенеза в данной группе переломы локализовались в области диафиза длинной трубчатой кости. При этом по возрастным характеристикам отмечено, что все дети попадали в возрастной промежуток от 11 до 14 лет, т.е. в старшую возрастную группу. Среди пациентов с обширным повреждением мягких тканей нарушение репаративного остеогенеза отмечалось у большего количества пациентов. Замедленная консолидация переломов наблюдалась у 40% больных. У большинства переломы локализовались в диафизарных отделах. Развитие псевдоартроза отмечалось в 5,7 % (2 пациента). При изучении локализации переломов отмечено, что 64,7% от всех переломов с нарушением остеорепарации локализовались в области диафиза. При изучении возрастных групп отмечено, что большая часть пациентов с нарушением остеорепарации представлена пациентами старшей возрастной группы (от 10 до 14 лет) - 76,5%.

• при сочетанной черепно-мозговой травме замедленная консолидация переломов отмечалась у 46% пациентов. Псевдоартрозов в данной группе за последние 5 лет мы не наблюдали. У всех пациентов с нарушением остеорепарации отмечалась среднетяжелая или тяжелая черепно-мозговая травма. При этом пациенты старшей возрастной группы составили 81,8% среди пациентов с нарушением остеорепарации. Диафизарная локализация переломов отмечалась у 54,5% среди пациентов с нарушением остеорепарации.

• в случае множественной травмы замедленная консолидация переломов выявлена у 41%. У большинства пациентов отмечалось нарушение консолидации только одного из нескольких переломов, при этом чаще отмечалось нарушение консолидации диафизарных переломов (80% среди пациентов с нарушением остеорепарации). При оценке возрастных групп - 90% пациентов с нарушением остеогенеза относились к старшей возрастной группе. У 1 пациента (5%) в данной группе отмечалось развитие псевдоартрозов в области 2 сегментов.

• при множественных повторных закрытых репозициях отчетливое увеличение сроков консолидации переломов выявлено в 71% , при этом почти у всех пациентов сроки иммобилизации переломов были близки к максимальным среднефизиологическим.. Развития псевдоатрозов в данной группе мы не наблюдали. При изучении возрастного аспекта и локализации перелома нами выявлено, что 55% переломов среди всех переломов с нарушением остеогенеза локализовалось в диафизарном отделе и 90% детей входили в возрастную группу от 8 до 14 лет.

• при локализации перелома в зоне недостаточного кровоснабжения нарушение репаративного остеогенеза наблюдалось у 19,7% (21) пациентовиз них 16% пациентов с замедленной консолидацией и 3,7% пациентов с лож-

ными суставами). При анализе локализг] псевдоартрозы локализовались в обласп ста. При этом у всех падиетов с псевдоар' розами отмечена недостаточная репозиция перелома или нестабильность пе эелома при неадекватно выбранном методе фиксации - наружная гипсовая в таллоостеосинтеза в случае нестабильных ния отломков. Надо отметить, что во всех ная консолидация или псевдоартроз голов мировались в том случае, если у пациента сохранялся даже незначительный диастаз между отломками. • при рефрактурах и повторных репозициях на поздних сроках у 60% отмечалась замедленная консолидация переломов. При этом у всех пациентов

ции переломов в этой группе все головочки мыщелка плечевой ко-

ммобилизация без применения ме-переломов и значительного смеще-случаях в данной группе замедлен-очки мыщелка плечевой кости фор-

сроки сращения переломов были близки в

ским. Ложный сустав развился у 3 пащгаггов (8,1%). В этих случаях у детей отмечалось формирование псевдоартроза диафиза локтевой кости, после повторной репозиции на 3 неделе и интраиедуллярного металлоостеосинтеза. При изучении пациентов с нарушением о ¡теорепарации выявлено, что 54,5% длительно консолидирующихся переломов в этой группе локализовались в диафизе длинной трубчатой кости. При \ зучении возрастных групп выявле но, что 81,8% детей относились к старшей При анализе различных групп пациент ев замедленной консолидации 55,35% лока: изовались в зоне диафиза длинной трубчатой кости.

При оценке возрастных групп, выявлено, шений остеорепарации в виде замедленной определяется у пациентов старшего возраст нарушением остеорепарации относились к с гаршей возрастной группе - от 8 до 14 лет.

При оценке методов лечения в различный группах пациентов выявлена следующая закономерность: среди всех пациет наиболее часто встречался нестабильный иь тез спицами. Данный метод использован в 5,5% среди всех пациентов с тру-шением остеорепарации.

Необходимо отметить неблагоприятное флияние на течение репаративного остеогенеза нестабильного интрамедуллярн сти использование данного метода в той ил ращение в пораженном сегменте конечност \ и может способствовать нарушению физиологического течения остеорепарации.

Полученные в результате оценки различи лх групп пациентов результаты говорят о необходимости относить к фактора л риска по нарушению консолидации такие факторы, как старший возраст пациентов (10-14 лет) и диафизарная локализация переломов. Изолированно оценивать риск нарушения остеорепарации по наличию одно-

макимальным среднефизиологиче-

возрастной группе, ов отмечено, что среди всех случа-

что наибольшее количество нару-консолидации или псевдоартрозов а - 75,28% среди всех пациентов с

тов с нарушением остеорепарации трамедуллярный металлоостеосин-

зго остеосинтеза. По всей видимо-I иной степени нарушает кровооб-

го фактора риска — старший возраст, диафизарная локализация или использование интрамедуллярного остеосинтеза нельзя. При изучении различных групп пациентов нами выделена следующая закономерность: у всех пациентов с нарушением остеорепарации отмечалось в анамнезе не менее трех факторов риска по нарушению остеорепарации, включая старший возраст, диафизарную локализацию перелома, использование интрамедуллярного остеосинтеза.

Исключение составили пациенты с метаэпифизеолизами головочки мыщелка плечевой кости. Формирование псевдоартрозов или замедленной консолидации в этой группе наблюдалось во всех случаях, при диастазе отломка более 2 мм, вне зависимости от наличия других факторов риска.

Полученные результаты помогают оценить группу пациентов (21 человек), которые не имели в анамнезе общеизвестных факторов риска по нарушению остеорепарации, однако у всех пациентов этой группы наблюдалась замедленная консолидация. У всех детей в данной группе переломы локализовались в диафизе длинной трубчатой кости. В данной группе у 20 пациентов (95,2%) случаев был использован интрамедуллярный металлоостеосинтез спицами, а 1 пациент (4,8%) поступил после использования нестабильного интрамедуллярного остеосинтеза штифтом. 95,2% детей относились к возрастной группе старше 10 лет. Таким образом, в данной группе комбинация таких факторов риска как старший возраст, диафизарная локализация перелома и интрамедуллярный остеосинтез привели к нарушению остеорепарации, что подтверждает выводы полученные при изучении других групп риска.

Методы диагностики нарушений остеорепарации

В исследовании использованы рентгенологический, радиоизотопный и ультразвуковые методы диагностики нарушений остеорепарации.

Рентгенография является основным методом, позволяющим судить о сращении переломов, и ведущим методом в диагностике нарушений репаративного остеогенеза.

Основным рентгенологическим симптомом замедленной консолидации перелома является отсутствие появления костной мозоли в средне-физиологические сроки, характерные для данной локализации перелома и возраста пациента. Если в максимальные физиологические сроки тень костной мозоли была выражена недостаточно, или костная мозоль не перекрывала зону перелома, при этом линия перелома четко прослеживалась на всей серии рентгенограмм, данное состояние расценивалось как замедленная консолидация. Данный симптом определялся у всех пациентов с замедленной консолидацией переломов.

Рентгенологическая диагностика псевдоартрозов в ряде случаев была затруднена. Классическими симптомами псевдоартроза по данным рентгенографии считается «замыкание» костных отломков зоной склероза. Однако подобный симптом отчетливо выявлен лишь у 50% пациентов с псевдоартозами. У остальных пациентов, несмотря на значительные сроки, прошедшие с момента травмы, отчетливого рентгенологического симптома «замыкательных пластин»

тац]

i£3]

:ie

мы не выявили.

Рентгенография позволяла во всех случаю ков, в случае наличия дефекта или укороче ность. В случае замедленной консолидации отломков выявлено у 7 пациентов (5,8%) -лидацией перелома головочки мыщелка пл< выявлено укорочения сегмента или костног мечено в 16,7% случаев при псевдоартрозах, в 8,3 %.

Радиоизотопное исследование

С целью раннего выявления на ранних с тивного остеогенеза был использован метод

Исследования пациентов проводилась на травмы. Было выделено несколько групп nai группы в первую очередь учитывались разл рушения остеорепарации.

В первую группу вошли дети с факторам^ менее 3 факторов риска в анамнезе) по р; остеогенеза, у которых на данных сроках признаков консолидирующегося перелома и логически была подтверждена замедленная тов). Вторую группу составили дети с фактф] зе) по развитию нарушения остеорепарации, вались в обычные сроки, т.е. при последуюф рушения репаративного остеогенеза.

Распределение пациентов по возрасту и двух группах являлось однотипным.

Контрольную группу составили дети у ров риска и переломы также консолидиров; тов. Распределение по возрасту и локализаг ровало с распределением пациентов в первы

Ассиметрия накопления РФП в первой гр; во второй группе - 271,3±77,1%, в контро. группе отмечалось наименьшее накопление стическом анализе получены статистически первой и второй групп. Несмотря на различи второй и контрольной группах - статистичес] ченные результаты свидетельствуют в перв) обменных процессов в области перелома, и с ста репаративного остеогенеза у ряда детей остеорепарации (1 группа пациентов), что в последующем у всех детей первой группы солидация переломов. Наличие 1-2 факторов

оценить степень смещения отлом-тая кости - выявить их протяжен: юреломов недопустимое смещение се пациенты с замедленной консо-евой кости, ни в одном случае не ) дефекта. Смещение отломков от-при этом костный дефект выявлен

;иях признаков нарушения репара-задиоизотопного сканирования. :роках от 3 до 4 недели с момента иентов. При делении пациентов на ячные факторы риска развития на-

риска (у всех детей отмечалось не ¡витию нарушений репаративного отмечалось рентгенологических на более поздних сроках рентгено-консолидация перелома (6 пациентами риска (1-2 фактора в анамне-у которых переломы консолидиро-;ем наблюдении не отмечалось на-

локализации переломов в первых

>ль:

которых не было в анамнезе факто-ались в обычные сроки (15 пацкен-ии в контрольной группе коррели-с двух группах.

|уппе детей составила 84,7%±32,3%, ной группе 358±95,3%. В первой радиофармпрепарата. При стати-значимые различия при сравнении г в ассиметрии накопления РФП во ки эти различия незначимы. Полу-го очередь о снижении активности ледовательно о снижении активно-с факторами риска по нарушению йодтверждено рентгенологически -диагносцирована замедленная кон-риска (2 группа пациентов) снижа-

ет активность репаративных процессов, однако это снижение не отражается на времени сращения перелома и не влечет за собой развития замедленной консолидации.

Ультразвуковое исследование

При ультразвуковом исследовании пациентов с закрытыми переломами длинных трубчатых костей, которым проводилось эхосканирование на разных сроках репаративного процесса костной ткани и были выявлены определенные особенности УЗ-картины:

• на 1-3 сутки от момента репозиции зона перелома выглядит как прерывистость контуров костной поверхности (дефект поверхности кости). Зона дефекта выглядит гипоэхогенной, однородной. Со стороны кортикального слоя также отмечается перерыв гиперэхогенного сигнала. Толщина кортикального слоя находится в пределах нормы. Иногда в области перелома определяются мелкие свободно лежащие костные фрагменты в виде единичных мелких гиперэхоген-ных включений линейной формы, размером от 0,6 до 0,9 мм, расположенных снаружи в области мягких тканей или внутри компактной кости (за внутренней пластинкой кортикального слоя). При проведении ультразвукового исследования достоверно оценить смещение костных отломков относительно друг друга практически невозможно. При исследовании зоны повреждения в режимах ЦДК и ИД кровоток в мягких тканях, прилежащих к зоне перелома, а также в области надкостницы в 1-2 сутки практически не определялся. Данную стадию мы расцениваем как формирование «шоковой кости». Восстановление кровотока отмечалось к 3-4 суткам. По характеру преимущественно преобладал венозный тип кровотока со средней скоростью 8-15см/с.

• на 7-14е сутки в В- режиме отмечается появление периостальной реакции со стороны надкостницы в виде линейной фрагментарной структуры преимущественно повышенной эхогенности. Сохраняется прерывистость контура кортикального слоя кости, зона дефекта имеет гипоэхогенную несколько неоднородную структуру, за счет множественных мелких включений средней эхогенности. Внутри компактной кости, прилежащий к зоне перелома определяется участок повышенной эхогенности, овальной или треугольной формы, неоднородный по структуре за счет множественных мелких гиперэхогенных включений (эхо-признаки начала формирования первичной фиброзно-остеоидной мозоли) В режимах ЦДК и ИД отмечается локальное усиление кровотока в мягких па-раоссальных тканях по сравнению со здоровой конечностью. По характеру кровотока определяются сосуды артериального и венозного типа. Особенно усилен кровоток в мягких тканях над зоной перелома, вокруг гематомы, а также вдоль поверхности проксимального и дистального фрагментов кости (в проекции надкостницы). Скорость кровотока по венам в проекции мягких тканей от бсм/с до 12см/с. Скорость кровотока по артериям в проекции мягких тканей составила в среднем V рэ = 16 см/с, V ес1 = 5,0 см/с и Ш= 0,69. Вдоль поверхности кости в области проксимального и дистального фрагментов (в проекции надкостницы), а также вокруг гематомы скорость кровотока составила: V ря от 7см/с до 10

1раг

-211

см/с,У её от 3,5 см/с до4.5 см/с ,Ш от 0,54 ультразвуковой картины, на этом этапе репа] ваем эту стадию, как стадию формирования мозоли.

• на 14 - 28 е сутки в В-режиме: отмечало» со стороны надкостницы в виде утолщения этапе репаративного остеогенеза надкостниц: рывной линейной структуры повышенной э> ста), которая полностью перекрывала зону п формирования периостальной мозоли). Зон ность и становилась диффузно неоднородно мелких гиперэхогенных включений костнс лись в межотломковой зоне (эхо-признак * костной мозоли). Наружная и внутренняя ] ли неровные, но четкие контуры. Толщина ставила 1,0мм (норма). При ЦЦК и ИД реж^ ся усиленное кровоснабжение в проекции формирования вторичной костной мозоли, единичные артериальные сосуды со скорое 4см/с и Ш= 0,60-0,64. Локально в проекции пенная нормализация кровотока . На 21-: кровотока в проекции надкостницы и в мяп этапе репаративного остеогенеза ультразвук формирования вторичной костной мозоли.

На основании полученных данных выделе консолидации переломов трубчатых костей: восстановления кровотока (3-5 сутки) стадш (7-14 сутки) стадия формирования костной м Результаты допплерографического иссле; мирования первичной и вторичной мозоли и вновь образующихся сосудах и дать оценку I Особенности ультразвуковой картины х При исследовании ложных суставов в лю( ] мягких параоссальных тканей изменений не цирована, но отмечается повышенная эхоге] диастаза. Надкостница визуализируется кш эхогенности, расположенная в основном фра -дистального отломков. Поверхность кости в ва значительно деформирована. Определяет рывистость гиперэхогенного кортикального между отломками. Межотломковая зона им« (сопоставима по эхогенности с хрящевой тк; по структуре за счет включений высокой и

к их

0,55. Учитывая все особенности .тивного остеогенеза мы расцени-первичной (фиброзно-остеоидной)

усиление периостальнои реакции надкостницы до 1-1,5 мм. На этом а визуализировалась в виде непре-огенности (или высокой эхогенно-релома к 21 суткам (эхо-признаки а дефекта имела среднюю эхоген-й за счет наличия множественных й плотности, которые располага-формирования интермедиарной : ластинка кортикального слоя име-сортикального слоя в среднем со-тмах сканирования еще сохраняет-надкостницы, а также в области Преимущественно определяются ф>ю кровотока: V рБ= 10см/с,У её= мягких тканей происходит посте-сутки происходит нормализация параоссальных тканях. На этом овая картина соответствует стадии

1Ы следующие стадии УЗ картины шоковая кость (1-2 супси) стадия формирования первичной мозоли ззоли (14-28 сутки), кования кровотока в области фор-озволяют получить информацию о нтенсивности остеогенеза. ожных суставов: ые сроки, в В-режиме: со стороны выявлено, структура их дифферен-иность непосредственно над зоной линейная структура повышенной . ■ментарно вдоль проксимального и чоне формирования ложного суста-;я выраженная деформация и пре-слоя кости, образующая диастаз ет разные размеры, гипоэхогенная лнью) и может быть неоднородной повышенной эхогенности, что ха-

рактерно для интерпозиции мягких тканей между отломками. В ряде случаев в зоне диастаза могут локализоваться свободнолежащие костные фрагменты. Края проксимального и дистального костных фрагментов уплотнены и склеро-зированы; имеют четкие, неровные, вогнутые внутрь контуры, местами незначительно утолщены до 1,5 мм. Со стороны каждого края костного фрагмента отмечается образование четкой, гиперэхогенной линейной структуры, местами прерывистой, имеющей неровные контуры, проникающей внутрь компактного вещества кости и перекрывающей костномозговой канал (эхо-признаки формирования замыкательной компактной пластинки). Между замыкательными пластинками отчетливо определяется линия ложного сустава, которая визуализируется как гипо- или изоэхогенная неравномерная щель, не перекрываемая костной мозолью. В среднем ширина щели составляет от 2 до 3.5 мм. При сопоставлении рентгенологических и ультразвуковых данных, в случаях, когда на рентгенограммах не выявлялось склерозирования костных отломков, признаки замыкательных пластин определялись на УЗ, что свидетельствовало о формировании ранней стадии ложного сустава.

При оценке локального кровотока в проекции ложного сустава в режимах ЦДК и ИД: со стороны мягких тканей кровоток был неизменен по сравнению со здоровой конечностью, либо несколько усилен. В области надкостницы дистального и проксимального отломков кровоток не определялся. В зоне диастаза между отломками и в проекции суставной щели ложного сустава кровоток не регистрировался.

Лечение пациентов с нарушением остеорепарации

При проведении анализа методов лечения мы опирались на разработанную классификацию, выделяя в три основные группы пациентов с наличием факторов риска, замедленной консолидацией и сформированными псевдоартрозами.

Лечение пациентов группы риска

При выявлении в анамнезе трех и более факторов риска по нарушению репа-ративного остеогенеза пациентов относили в группу риска по нарушению остеорепарации. Раннее комплексное консервативное лечение, которое включало в себя медикаментозное и физиотерапевтическое, начиналось сразу после проведения закрытой репозиции или оперативного лечения по поводу перелома.

Медикаментозное лечение

В медикаментозном комплексе лечения использованы: препараты этидроно-вой кислоты; оссеин-гидроксиапатитный комплекс; комбинированные препараты карбоната кальция и витамина БЗ.

Среди препаратов этидроновой кислоты предпочтение отдавалось препарату «ксидифон» - отечественный препарат, наиболее доступный в аптечной сети. В группе препаратов оссеин-гидроксиапатитных комплексов использовался препарат «остеогенон». В группе комплексных препаратов кальция и витамина Б

использован «кальций БЗ никомед» или препарат «витакальцин» в комплексе с витамином БЗ.

Препарат «ксидифон» угнетает нормальную и патологическую резорбцию кости, снижает количество и активность остеою астов. Препарат назначался пе-рорально в виде 2% раствора, из расчета, 20 мг/» г в сутки в три приема.

Препарат «остеогенон» оказывает двойное д< йствие на метаболизм костной ткани при остеопорозе: анаболическое, за счет активации остеобластов, и анти-катаболическое, за счет торможения функции остеокластов. Детям в возрасте 12 лет препарат назначался в дозе 1660 мг (2 табл. 2 раза в сутки), детям от 8 до 12 лет в дозе 830 мг (по 1/2 табл. 2 раза в сутки I парат не использовался.

Действие препарата «кальций ДЗ никомед» щих в состав компонентов. Кальций участвует в ( ее минерализации, холекальциферол (витамин Е • фосфора в организме, улучшает усвоение кат, ] расте 12 лет препарат назначался в дозе 2500 мг ] нат (400МЕ холекальциферола) (2 табл. 2 раза I дозе 1250 мг в пересчете на карбонат кальция 1/2 табл. 2 раза в сутки).

У пациентов группы риска по нарушению ос+еорепарации препараты назначались с первых суток после репозиции передо» назначались препараты «ксидифон» и «остеогенс

дней назначался препарат «Кальций БЗ никомед». Медикаментозное лечение проводили на фоне обязательного контроля уро зня кальция в плазме и моче 1 раз в 7-14 дней. Ни в одном случае использован! я медикаментозной терапии по данной схеме не отмечалось повышения уровня кальция в плазме крови и увеличения экскреции кальция с мочой. Физиотерапевтическое лечение Одновременно с использованием медикаменте

вых дней назначался курс электромагнитной ин, гукции аппаратом «КАСКАД».

При этом в первые 3 дня после травмы, с учете л дилось воздействие направленное на улучшение ] щем проводилось воздействие направленное на тока (режим «артериальной дилятации). В даннс р сов.

По данной схеме пролечено 17 пациентов, имевших в анамнеза 3 и более фактора риска. У всех пациентов получено сращение переломов в средне-физиологические сроки. Формирования замедление артрозов не отмечено ни у одного пациента.

. В более раннем возрасте пре-

определяется эффектом входя-формировании костной ткани и 3) регулирует обмен кальция и дия в организме. Детям в воз-в пересчете на кальция карбо-сутки), детям от 8 до 12 лет в 200МЕ холекальциферола) (по

ли. Первым курсом на 14 дней он». Вторым курсом еще на 14

зной терапии пациентам с пер-

м нарастающего отека, прово-венозного оттока. В последую-^лучшение артериального прим режиме проводилось 9 сеан-

ои консолидации или псевдо-

Лечение пациентов с замедленной консолидацией переломов.

Консервативное лечение пациентов с замедленной консолидацией.

В лечении пациентов с замедленной консолидацией в случае, если положение отломков было удовлетворительным и пациентам не проводилось оперативное вмешательство по поводу удаления металлофиксаторов, на ранних стадиях мы использовали консервативные методы лечения. При этом учитывался временной фактор. Консервативное лечение использовалось только в группе пациентов с замедленной консолидацией, если срок свыше физиологического не превышал 2 недели. В данной группе выделены следующие подгруппы пациентов: 1. Пациенты, которым проводилась комплексное медикаментозное и физиотерапевтическое воздействие 2. Пациенты, которые получали только физиотерапевтическое лечение. З.Контрольная группа - пациенты не получавшие физиотерапевтического или медикаментозного лечения.

В первой группе медикаментозное лечение проводили по несколько измененной схеме. Пациентам все три препарата назначались одновременно, курсом не менее 14 дней. Одновременно проводился курс физиотерапевтического лечения аппаратом «Каскад» в режиме артериальной дилятации. Вторая группа пациентов получала изолированное физиотерапевтическое лечение на фоне продолжающейся гипсовой иммобилизации. Физиотерапевтическое воздействие осуществлялось аппаратом «Каскад» в режиме артериальной дилятации. С использованием данного метода пролечено 45 пациентов. Третья группа явилась контрольной - в ней пациенты не получали ни медикаментозного ни физиотерапевтического лечения, у всех пациентов лишь проводилась гипсовая иммобилизация. Результаты лечения представлены в таблице 3

Таблица 3: Сравнительные сроки консолидации при различных спосо' бах консервативного лечения пациентов с замедленной консолидацией._

Комплексное медикаментозное и физио лечение Только физиолечение Контрольная группа

Сроки консолидации (дней) 21 28-32 35-49

Формирование псевдоартроза нет 1 пациент 2 пациента

Лечение пациентов с замедленной консолидацией на фоне интрамедуллярного остеосинтеза.

В случае, если пациентам требовалось оперативное лечение - удаление металлофиксаторов - при диагносцированной замедленной консолидации одномоментно выполнялась остеоперфорация.

На фоне пролонгированной гипсовой иммобилизации осуществлялось консервативное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение по описанной

выше схеме, использованной в группе пациент ей. Контрольную группу составили пациенты, лофиксатора и проведения остеоперфорации н терапия, а назначался только курс физитерапев' нитная индукция аппаратом «Каскад» в режш зультаты лечения представлены в таблице 4. Таблица 4: Сроки консолидации при ИС1 по Беку у пациентов с замедленнной консоли эв с замедленной консолидаци-соторым после удаления метал-проводилась медикаментозная ического лечения - электромаге артериальной дилятации. Ре- ользовании остеоперфорации рацией

Удаление металлофикса-тора и остеоперфорация по Беку Удаление металлофиксато-раи физиолечение (контрольная группа)

Сроки консолидации (дней) 21-32 35-49

Формирование псевдоартроза нет нет

4 пациентам металлофиксаторы в связи с переломов в максимальные физиологические ср там проводились курсы электромагнитной инду саторов. У двух пациентов физиотерапевтичес не проводилось и была продолжена иммобилиз циента с переломами с/3 обеих костей предпле* удовлетворительной консолидации в сроки до : нено удаление металлофиксаторов и назначен п ческого лечения, на фоне продолжающейся ги ние было достигнуто в сроки от 28 до 36 дней I ров у трех пациентов. То есть общий срок консо гического составил от 49 до 58 дней. У одног мировался псевдоартроз. Таким образом, при сформированной замедле трамедуллярного остеосинтеза, удаление метаз нительно нарушают кровоснабжение в поражен ходимо. Неудаление металлофиксатора не обе бильности пораженного сегмента и препятству следовательно, замедляет сроки консолидации может привести к формированию псевдоартроза Оперативное лечение замедленной коне поздних сроках. В 12 случаях пациенты поступили с замедле! лее чем 14 дней с момента максимального физ! ции перелома. У 4 пациентов данной группы Беку с последующим курсом электромагнита« 16 недостаточной консолидацией оки не были удалены. 2 пациен-кции, без удаления металлофик-сое и медикаментозное лечение щия сроком на 14 дней (оба па-ья). У всех 4 пациентов достичь ¡1 дня не удалось. Было выпол-эвторный курс физиотерапевти-гсовой иммобилизации. Сраще-осле удаления металлофиксато-лидации свыше среднефизиоло-з пациента впоследствие сфор- нной консолидации на фоне ин-лофиксаторов, которые допол-юм сегменте конечности, необ-:печивает дополнительной стат восстановлению кровотока и, перелома, что в последующем олидации переломов на ной консолидацией в сроки бо-ологического срока консолида-¡ыполнена остеоперфорация по й стимуляции аппаратом элек-

тромагнитной индукции «Каскад» в ударно-волновом режиме.

Контрольную группу составили 8 пациентов, которым остеперфорация не выполнялась, а был проведен курс физиотерапевтического лечения ЭМИ Каскад в режиме артериальной дилятации -10 сеансов, (таблица 5)

Таблица 5: Сроки консолидации при использовании остеоперфорации по Беку у пацентов с длительно существующей замедленной консолидаци-

ей

остеоперфорация по Беку и физиолечение Физиолечение (контрольная группа)

Сроки консолидации (дней) 28-42 42-56

Формирование псевдоартроза нет нет

Лечение пациентов с сформированными псевдоартрозами

При диагносцированом ложном суставе, тактика в отношении пациента определялась следующими факторами: локализация псевдоартроза, степень смещения отломков, наличие инфицирования, наличие костного дефекта, а также гипо или гипертрофический ложный сустав.

4 пациентам при диагносцированном тугом ложном суставе и удовлетворительном положении отломков выполнена остеоперфорации с биологической стимуляцией. В послеоперационном периоде всем пациентам назначалась комплексное медикаментозная и физиотерапевтическое лечение по схеме, применяемой у пациентов с замедленной консолидацией.

Использование данного метода обосновано именно при тугих ложных суставах и незначительной подвижности отломков, поскольку в этом случае достаточной является внешняя иммобилизация гипсовой лонгетой. При истинных ложных суставах со значительной подвижностью отломков выполнение операции может быть сопряжено с техническими сложностями при проведении алло-трансплантата, кроме того, внешняя гипсовая иммобилизация не может в полной мере обеспечить неподвижность отломков относительно друг друга, что требует проведения функционально-стабильного остеосинтеза. У всех пациентов в этой группе после проведения оперативного лечения достигнуто полное сращение отломков в сроки от 1,5 до 5 мес. с момента операции.

2 пациентам с сформированнными тугими ложными суставами выполнена костная пластика скользящим костным транплантатом по Олби-Хахутову, при этом у 1 пациента операция выполнена на двух сегментах - диафиз костей предплечья и диафиз болыпеберцовой кости. Все три пациента в данной группе неоднократно оперированы по поводу сформированных псевдоартрозов. Надо отметить, что всем пациентам лечение по поводу нарушения остеорепарации начато на поздних стадиях в случаях сформированных псевдоартрозов или на

на поздних стадиях замедленой консолидации (1 пациент) - более 2 месяца от максимального физиологического срока консол идации перелома. У всех пациентов были попытки использования малоинвази лечения - остеоперфорации по Беку. У двух пац и поднялась двукратно с последующим назначен! (

явных методов хирургического центов данная манипуляция выем курса физиотерапевтическо-

>тломков или наличия костного стеотомия с костной пластикой которая дополнялась пласти-

го лечения. Однако данные мероприятия не при вели к сращению. После проведения костно-пластической операции в данной группе, всем пациентам назначались курсы ЭМИ аппаратом «Каскад» в режиме артериальной дилятации по 10 сеансов 1 раз в два месяца. Сращения удалось достичь у всех пациентов в сроки до 6 месяцев с момента операции.

В случае неудовлетворительного положения дефекта до 1 см выполнялась корригирующая с скользящим трансплантатом по Олби-Хахутов; кой деминерализованным костным транспланта гом. Выполнялся металлоостео-синтезом накостной пластиной, что позволяло создать стабильность зоны псевдоартроза и начать ранние движения в конечности. По данной методике оперирован 1 пациент. Сращение псевдоартроза доек гнуто в сроки до 7 мес

Одному пациенту выполнена изолированная костная пластика деминерализованным костным трансплантатом. Пациент бьи: неоднократно оперирован по поводу инфцированного ложного сустава бедренной кости: трехкратно выполнялись операции аутопластики, которые не приводили к сращению, в двух случаях в связи с обострением воспалительного прочесса в одном случаев связи с переломом металлофиксатора. В последующем была выполнена операция костной пластики деминерализованным костным трансплантатом. Сращения псевдоартроза удалось достичь в сроки 6 месяцев с момента операции.

Лечение пациентов с замедленной консолидацией и псевдоартрозами головочки мыщелка плечевой кости.

Важным компонентом предупреждения развития замедленной консолидации в группе пациентов с переломами головочки мыщелка плечевой кости являлась адекватная репозиция отломков. Поскольку формирование псевдоартрозов или замедленной консолидации в этой группе наблюдалось во всех случаях при диастазе отломков более 2 мм, вне зависимости от наличия других факторов риска, то при выявлении смещения отломка на 2 и более мм, пациенту показано устранение смещения и адекватная стабилизация отломков с использованием металлоостеосинтеза. В данной группе попытки медикаментозного и физиотерапевтического лечения при наличии смещения не проводились, всем пациентам при выявлении смещения выполнялись репозиция и фиксация отломков.

У 7 пациентов с замедленной консолидацией головочки мыщелка плечевой кости отмечено недопустимое смещение отломков, что заставило во всех случаях прибегнуть к открытой репозиции и металлоостеосинтезу. Интраоперацион-но всем пациентам также выполнялась остеперфораци по Беку. Сращение было достигнуто у всех пациентов в сроки до 28 дней.

При локализации сформированного псевдоартроза в области головочки мыщелка плечевой кости и удовлетворительном положении отломков (смещение не более 2 мм) (4 пациента) мы выполняли остеоперфорацию по Беку с последующим назначением курса физиолечения ЭМИ «КАСКАД» в режиме артериальной дилятации. Медикаментозная терапия в данной группе пациентов не назначалась из-за возможности вызвать гетеротопическую оссификацию в капсуле сустава и формирования избыточной костной мозоли. У всех пациентов в этой группе получено сращение псевдоартроза в сроки 21-32 дня.

Выводы

1. На основании клинической картины и изучения процессов консолидации переломов высокий риск нарушения консолидации выявлен у детей с: открытыми переломами с обширным повреждением мягких тканей (46%), сочетан-ной черепно-мозговой травмой (46%), множественными повторными репозициями (71%), множественной травмой в области одного из сегментов (41%), рефрактурами и повторными репозициями на поздних сроках (60%), локализацией перелома в зоне недостаточного кровоснабжения (20%). Явления замедленной консолидации в 55,3% встречаются в зоне диафиза длинной трубчатой кости, в 75,3% у больных старшего возраста, в 45,5% в условиях нестабильного интрамедуллярного остеосинтеза, что позволяет отнести эти факторы к факторам риска по нарушению остеорепарации. Комбинация трех и более факторов риска в анамнезе говорит о высокой вероятности нарушения процессов остеорепарации и требует назначения комплексного лечения.

2. В условиях физиологической консолидации асимметрия накопления ра-диофарпрепарата в области перелома на ранних стадиях формирования костной мозоли составляет 358%±95,3%, а при нарушении процессов репаратив-ного остеогенеза от 84,7%±32,3%. Это позволяет прогнозировать возникновение нарушений консолидации в ранние сроки и начинать своевременную терапию, направленную на восстановление процессов остеорепарации.

3. УЗ метод позволяет дать структурную характеристику формирующейся костной мозоли на ранних стадиях. Нарушение течения этого процесса по данным УЗ исследования позволяет прогнозировать нарушение остеорепарации и дает возможность начать превентивную терапию. Согласно полученным данным, особенности УЗ картины физиологической консолидации переломов длинных трубчатых костей предплечья позволяют выделить следующие стадии этого процесса: шоковая кость (1-2 сутки), стадия восстановления кровотока (3-5 сутки), стадия формирования первичной мозоли (7-14 сутки), стадия формирования костной мозоли (14-28 сутки). Результаты доппле-рографического исследования кровотока в области формирования первичной и вторичной мозоли позволяют получить информацию о вновь образующихся сосудах и дать оценку интенсивности остеогенеза.

4. Комплексное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение с использованием препаратов этидроновой кислоты; оссеин-гидроксиапатитных

комплексов; комбинированных препаратов карбоната кальция и витамина БЗ у пациентов с факторами риска по нарушению остеорепарации позволяет избежать формирования замедленной консолидации и псевдоартрозов. 5. Использование консервативной терапии и минимально инвазивных методов лечения в группе пациентов с сформированными псевдоартрозами неэффективно и лишь увеличивает период несращения перелома, усугубляя дистрофические процессы в костной ткани. Наличие сформированного псевдоартроза является показанием к выполнению костно-пластической операции.

Практические рекомендации:

1. При выявлении у пациента с переломом длинной трубчатой кости в анамнезе трех и более факторов риска по нарушению остеорепарации (включая старшую возрастную группу, интрамедуллярный остеосинтез и диафизарную локализацию перелома) с первых дней показано назначение консервативной медикаментозной терапии и физиолечения. Медикаментозное лечение проводят по схеме: курсом на 14 дней назначаются препараты «ксидифон» и «остеоге-нон» в возрастной дозировке. Вторым курсом на 14 дней назначается препарат «Кальций БЗ никомед». Одновременно с использованием медикаментозной терапии пациентам с первых дней назначают курс электромагнитной индукции аппаратом «КАСКАД».

2. В случае, если пациенты с факторами риска не получали лечение с момента перелома или заподозрено формирование замедленной консолидации, показано проведение радиоизотопного или ультразвукового исследования. При подтверждении нарушения остеорепарации показано назначение комплексной медикаментозной терапии и физиотерапевтического лечения. При отсутствии возможности проведения таких исследований возможно эмпирическое назначение терапии.

3. В лечении пациентов с замедленной консолидацией в случаях удовлетворительного положения отломков эффективно использование комплексного медикаментозного и физиотерапевтического лечения. Терапия проводится по следующей схеме: препараты «ксидифон», «остеогенон», «Кальций БЗ никомед» назначаются в возрастных дозировках одновременно в возрастной дозировке курсом на 14 дней. При необходимости курс возможно повторить с перерывом на 14 дней. Физиотерапевтическое лечение проводится с использованием аппарата электромагнитной индукции «Каскад».

4. При формировании замедленной консолидацией на фоне интрамедулляр-ного нестабильного остеосинтеза, показано обязательное удаление металлофик-сатора по окончании срока физиологической консолидации перелома, поскольку неудаление металлофиксатора не обеспечивает дополнительной стабильности пораженного сегмента, но замедляет процессы остеорепарации и может привести к формированию псевдоартроза. Одномоментно с удалением металлофиксатора рекомендуется проведение остеоперфорации зоны замедленной консолидации, с последующим назначением комплекса медикаментозной терапии

и физиолечения по схеме, используемой у пациентов с замедленной консолидацией.

5. При замедленной консолидации на сроках свыше 2 недель с момента физиологической консолидации перелома показано выполнение остеоперфорации с последующим назначением медикаментозного и физиотерапевтического лечения по вышеописанной схеме.

7. Важным компонентом предупреждения развития замедленной консолидации в группе пациентов с переломами головочки мыщелка плечевой кости являлась адекватная репозиция отломков. При диастазе отломков более 2 мм, вне зависимости от наличия других факторов риска, пациенту показано устранение смещения и адекватная стабилизация отломков с использованием металло-остеосинтеза.

8. При локализации сформированного псевдоартроза в области головочки мыщелка плечевой кости и удовлетворительном положении отломков (смещение не более 2 мм) показано проведение остеоперфорации по Беку с последующим назначением курса физиолечения ЭМИ «КАСКАД» в режиме артериальной дилятации. Медикаментозная терапия в данной группе пациентов не показана из-за возможности вызвать гетеротопическую оссификацию в капсуле сустава и формирования избыточной костной мозоли.

9. Протокол обследования и лечения пациентов с риском нарушения остеоре-парации, замедленной консолидацией и псевдоартрозами (рис 2.)

Рисунок 2.

3 фактора риска у пациента

с переломом трубчатой кости или формирующаяся замедленная консолидация по данным УЗ исследования или радиоизотопного сканирования

Нарушение остеорепарации

Срок, превышающий сроки физиологической консолидации не менее 2 нед.

Срок, превышающий сроки физиологической консолидации составляет более 2 нед.

Не проводился интрамедуллярный остеосинтез

Выполняли интрамедуллярный остеосинтез

А

Удаление металлофиксатора, остеоперфорация по Беку

Остеоперфорация по Беку,

Комплексное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение

Тугие ложные Ложные суставы с

суставы с неудовлетворитель

удовлетворитель ным положением

ным отломка

положением

отломка

Ложные суставы с выраженной подвижностью

Остеоперфорация с биологической стимуляцией

Костно- пластическая операция с использованием алло или аутотрансплантатов и функционально-стабильный остеосинтез

Комплексное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение в послеоперационном периоде

Список опубликованных работ

1 .Выборное Д.Ю., Борхунова E.H., Коротеев В.В, Петров МА , Методы стимуляции репаративного остеогенеза и направления их дальнейшего развития // «Биомедицинские технологии (Репродукция тканей и биопротезирование) №18 //Труды межведомственного научно-исследовательского и учебно-методического центра биомедицинских технологий, - 2002 г., - С.23-30

2.Выборное Д.Ю, Шафранов В.В., Борхунова E.H., Докторов A.A., Коротеев В.В., Петров М.А., СВЧ-деструкция кости как способ оптимизации репаративного остеогенеза // «Биомедицинские технологии (Репродукция тканей и биопротезирование) №18 //Труды межведомственного научно-исследовательского и учебно-методического центра биомедицинских технологий,- Москва -2002 г,С.31-37

3.Кузнечихин Е.П., Немсадзе В.П., Тарасов Н.И., Выборное Д.Ю., Федин A.B., Петров М.А. // Использование радиоизотопного метода в диагностике нарушений репаративного остеогенеза, // III российский конгресс современные технологии в педиатрии и детской хирургии - Москва - 2004 г. - С.468

4.Немсадзе В П., Тарасов Н.И., Исаев И.Н, Трусова Н.Г., Петров М.А., Коротеев В В. Тактика лечения внутрисуставных переломов костей, формирующих локтевой сустав // III российский конгресс современные технологии в педиатрии и детской хирургии - Москва - 2004 г. - С.457

ЪЛекишвти М.В., Тарасов Н.И., Васильев МГ, Выборное Д.Ю., Борхунова E.H., Кузнецов С.М., Петров М.А., Коротеев ВВ. Результаты клинического применения деминерализованных лиофилизированных костных имплантатов в случаях лечения дефектов скелета у детей в соавт. с, II Детская хирургия - №4 -Москва-2004 г. - С. 17-21

6.Выборное Д.Ю., Тарасов H.H., Петров М.А. Нарушение репаративного остеогенеза у детей, //Детская хирургия - №4-2005 г.С.48-51

7.Немсадзе В.П., Выборное Д.Ю., Тарасов Н.И., Петров М.А Нарушение репаративного остеогенеза у детей // Травматология и ортопедия XXI века - Самара -Т.1.-2005 г. -С.34

8.Выборное Д.Ю., Тарасов НИ., Петров М.А., Оценка факторов риска и прогнозирование нарушений консолидации переломов у детей // Вопросы современной педиатрии - №1 -том 5 - Москва - 2006 г. - С. 120

9.Исаев И.Н, Немсадзе В.П., Выборное Д.Ю., Тарасов НИ., Бажанова Н.Н, Трусова Н.Г., Петров М.А .Оптимизация подходов лечения внутри- и околосуставных повреждений локтевого сустава у детей.// Вопросы современной педиатрии - №1 - том 5 - Москва - 2006 г. - С.228

'\0.Ватолин КВ., Выборное ДЮ., Пыков МИ., Гуревич А И., Петров МА., Ку-ченко Н.В., Королева Н.Ю,Ультразвуковая диагностика переломов длинных трубчатых костей предплечья у детей// 3 международный конгресс современные технологии травматологии и ортопедии, - Тезисы часть 2 - Москва 2006 г. - С .392

Принято к исполнению 01/02/2007 Исполнено 01/02/2007

Заказ № 68 Тираж: 100 экз.

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (495) 975-78-56 www.autoreferat.ru

ОдииЛ jo актуальных проблем сое реке иной травматологии и ортопедии оииетеа нарушение ренаративиото остеогеием при штреждпшлх костей скелета, выполнении рекешгонкых wíwnwnfi и кастой пластики при дистрофических процессах в ортопедии Пригнанным фаетом являете* удлинение сроков консолидации при переломах у детей За последние 3040 лет сроки консолидации переломов увелкчжлмсь ■ 1,5-2 реи До 14% подрсстит имеют отставание костного »траста от I до 6 лет, что определяет Прупншс сроков регенерации повреждений костной таи [59,76.105,11Э]

Проавлеиие нарушений ренаративиото остеогенеэа п пиле замедленной консолидации переломов, формирования псевдоартрозов и дефектов костей требует длительного лечения с неполно ваниеч сложного комплекса оперативны* вмени тел ьс та, ори зтам не всегда достигается удоплепш-рителмгый результат Изучение нарушений репарштивного остеогенси при повреждениях костей, остсотомиях, костной пластики, использования различных ВИДОВ остеосиитеги является одной и « актуальных ПрсЙЛеМ современной травматологии н ортогелии

В клинической практике достаточно часто приходится встреча! ься с различными нарушениями остмрепираиин. S еяяпн с этим остается актуальным вопрос прогнозирования и раннего выавлеиия нарушений остсоге

В настоящее время не существует алгоритмов выявления групп ппииеитов с факторами риска по нарушению оетеотенсза, не разработаны методы ранней диагностики нарушений консолидации, что не позволяет и ранних стадиях начать эффективное лечение

Существующие методы печени* нарушений оепорнарации разнообразны Одам» выбор метода печенка в бмшпмпе случаев овуслйллси опытом той или иной клмнккк н в ряде случаев патогенетически ж обос

Цель работы улучшить результаты лечения лет ей н подростков с явлениями нпрушешт pcrupaiHnnoiu остеогемпа на основании разработки лнвгп рстчес ко го алгоритма прогнозирования к протокола дифференцированного лечения.

I- Изучить клиническую картину, причини возникновения и определил, i-pyiuru риска л» нарушению остесфеяарацнн в группе детей с переломами длинных трубчатых костеА скелета

2 Изучить мпможиостн лиалюстически* методов (рентгенологический, ультразвуковой н радноишгоинсмчт сканирования) в прогнозировании и выятшенин Нарушений репарапичюго остеогеита у детей. 3. Разработать диагностический протокол раннего выявления нарушений остеоренарации у детей

4 Разработать дифференцированный подход к лечению нарушений оетесь репарации при переломах длинны* трубчатых костей у детей на рмппи стшпоп

Основные положения выносимые на защиту

I. Днафщариоя локализация перелома, старший карает пациента, иитрямедудлярный остеосиитез являются наравне с щхрыгмми по-врежлениаын, сочетанной и множественной травмой, рефраяггурами и повторными pemriHiuuMH перелома» факторами риска по нарушению остеогенеза

2. Комбинация трех и белее фактором риска по нарушению остсорепарации птаюист отнести гашиит * группу риска но нарушен ню остеорепврошш и яадяетеа пнешаинсм к раиксыу никермпаиоиу медикаментозному и фнню геропсвтн'искому лечению, направленному па стимуляцию остеорепараиии

3. Использование радшшчиюшюго и ультразвукового методов исследования позволяет aocrcinqwo nu«ium. нарушение остеоренарашш iu ршппгк. лораптеиологичегаих стадиях i Использование комплексного медикамектспного и фичиотсралсь-тнчсского лечи Па позволяет избежать формировании -щмедлнсиой консолидации переломов у пациентов группы ряска и значительно сократить сроки лечения пвадюпои с псемоаргромми. а> Разработан алгоритм прогнозирования и ранней диагностики нарушений репврвпгпиою остеопенеза у детей па доклинических стали«, ■но определило дифферешщрояиииыП выбор тактики конмрвагав-ного и хирургического лечения

Ь) Проанализированы результат диагностики нарушений рспаратнь-иого осгнятпеа с нсполкмжяяием радимпотопного сканирования При этом установлена, что в условии нормальной консолидации асимметрия накопления рцдиофарарепарата а области перелома на ратнгт стадиях форчкрлпаиня кпепюА м отопи сосгавдят 35Й±95 JHv а в случае нарушали процессов репаративиого «ггеогс-нпа от 84,7%t32j%. Полученные данные позволяют <1ропютлроить всиинповснКя нарушений в процессе остеорепнраиии ло появления рентгенологических симптомов замедленной консолидации п начинать ршмиою терапию. иапраплению на восстановление пронес со* осгеорепаршции с) №учвш ультртауковая картина формирования коспдап регенерата при переломах длинных трубчатых костей у детей Согласно патую питы данным, особеиносги уз картим консолидации перетомов длинных трубчатых костей предплечья пот полнот выделены следующие сладки лото процесса шоковая кость (1-2 сутки), стали« воссиноилст« кровотока (3-5 сутки), стали» формирования первичной мопок <7-14 сутки), стадия форчмрования костной мотели (1428 сутки). а) Разработано комплексное неднадчоглииое к хирургическое лечение больны* с нарушением рсиара тинного остеогснеэа на различных стадиях

Внедрение в практическое ир*«0Ф1р|ни1не

Разработанные чегоды ранней диагностики и лечения нарушений рекара-тнитго оеттагеием у детей ш фоте переломов длинных трубчатых костей пнедреиы в клиническую практику Детской городской больницы №13им НФ Филатова. Российской детской клиинчеекой больницы, что пежлшю ирелуиреждвть ргиитие такой слояиов йвмопи как замедленная кои№ лндация п псевдоартрозы. с последующим хирургическим и длительным реабилитационным лечением, синжть рис« пштдяяшм пациентов

Публикации Основные положения исслсдоппння опубликованы в 10 научных статьях, в том числе 2 в центральной печати.

Апробации работы Результаты работы доложены на IX конгрессе педиатров России «Актуаль-ние проблем и пелшприи и детской хнрурпит. X минрессе педиа1ров России «Актуальные проблемы педиатрии* XI юнггрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»

Объем и структур* работы

Диссертации Iпложена па 152 еградиши машинописного текст» н состоит II j И®СДсНИ«г 5 паж, заключения. иыполла, практических рекомендаций Н списка лнттрагуры Диссерпши* итжктрмрншн И твблиидми, 7 диаграммами, 39 рисунками и вдшш. Список литературы включает 160 нс-пучнимм 101 отечественны* if 59 »построили* алторо»

Практические рекомендации

Ни основании получении к результатов намн разработан следующий (трогай лечтмя планетов с нарушениями реляратнлногс" остеогеие» (схсма I).

1 При выявлении у пациапа с переломом длинной трубчатой кости а анамнезе трек и более факторов риска по нарушению остеорепарацин (включал старту» возрастную группу, иитрамедуллярный сстсосмнтез и лиафитарну» локализацию переломя) с первых лией показано назначение консервативной медикаментозной терапии и физиолечения Медикаментозное лечение проводи но схеме, курсом на 14 дней назначаются препараты «ксилифон» и «остсогено»!« в возрастной дозировке. Вторым курсом на 14 дней назначается препарат -кальций D3 никомед». Одновременно с использованием медикаментозной тералин пациентам с первых дней назначают курс тлектромвгиитиой иилукчин аппаратом «КАСКАД»

2, 8 случае, если пациенты с факторами риска не получали лечение с момента перелома или заподозрено формирование звмедлетюй консолидации. показано проведение родноизотошюто иди ультразвукового исследования При подтверждении нарушения остеорепарацин показано назначение комплексной меднкамеитозиоП терапии и физиотерапевтического лечения [Три отсутствии возможности проведения таких исследований возможно змпирическое назначение терапии

3. В лечении пациентов с замедленной консолидацией в случаях удовлетворительного положения отломков эффективно использование комплексного медикаментозного н физиотерапевтического лечения Терапия проводите* по следующей схеме: препараты «кекдифои». «остео-пенои». «Кальций D3 никомед» назначаются в возрасти* дозировках одновременно и возрастной дозировке курсом на 14 дней При необходимо»

132 сти курс возможно повторит, е перерывом на 14 .шей Физиотерапевтическое лечение проводите* с использованием аппарата хчектро магнитной индукции «Каскад»

4. При формировании замедленной консолидацией па фоке иитраме-дулдарного псствбияьиого остсосинтетл, показано обязательное удаление металл офикся гора па окончании срока физиологической консолидации перелома, поскольку неудаление металлофиксатора не обеспечивает дополнительной стабильности пораженного сегмента, но замедляет процессы остеорепарамии в может привести к формированию псевдоортроза Одномоментно с удалением мсталлофиксатора рекомендуется проведение остеоперфораиии тони замедпяаюй консолидации, с последующим назначением комплекса медикаментозной терапии и физиолечения по схеме, используемой у пациентов с -замедленной консолидацией

5 Замедлении! консолидация на сроках свыше 2 недель с момента фи-экологической консолидации перелома показано выполнение остеопсрфо-рацнн с последующим назначением медикаментозного и физиотерапевтического пеЧсИИЯ По вышеописанной схеме

7 Важным компонентом предупреждения развития замедленной консолидации в группе пациентов с переломами галовочки мыщелка плечевой кости являлась аДСкяатзсяя репозиция отломков При днасшче отломков более 2 мм, вне зависимости от наличия других факторов риска, пациенту показано устранение смещения и адекватная стабилизация отломков е использованием метшиюостеоситгтеи.

8 При локализации сформированного псевдоартроза в области голо-вочкп мыщелка плечевой костн и удовлетворительном положении отломков (смешение не более 2 мм) показано проведение остеоперфораиии по Беку с последующим назначением курса физиолечения ЭМИ «КАСКАД» в режиме артериальной дилятацнн Медикаментозная терапия в дайной группе пациентов ве показала нз-та возможности вызвать тетеротопическую «сификавдю » консуле суспии и формировании избыточной костной моими.