Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Осложнения обширных резекций печени и методы их профилактики

'27

На правах рукописи

У ТЛИ К Юрий Александрович

ОСЛОЖНЕНИЯ ОБШИРНЫХ РЕЗЕКЦИЙ ПЕЧЕНИ И МЕТОДЫ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 2 СЕН 2010

Москва - 2010

004608927

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского Министерства обороны Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

ЦАРЕВ

Михаил Игоревич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

ЛЕБЕДЕВ

Николай Николаевич БАТРАШОВ Владимир Алексеевич

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка Министерства обороны Российской Федерации».

Защита диссертации состоится « 14 » сентября 2010 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Демьянков К.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Обширные очаговые поражения печени являются одной из актуальнейших проблем современной хирургической гепатологии и в связи с высокими требованиями, предъявляемыми к технологическому оснащению и квалификации врачей, до сих пор являются прерогативой крупных многопрофильных медицинских центров [Альперович Б.И., 2001; Вишневский В.А., 2004; Гальперин Э.И., 2005; Готье C.B., 2006 и др.]. За последние 10-15 лет во всем мире наблюдается отчетливая тенденция к увеличению числа больных с очаговыми образованиями печени и проксимальных желчных путей как злокачественного, так и доброкачественного характера [Гранов Д.А., 2004; Давыдов М.И., 2002; Журавлев В.А., 2007; Патютко Ю.И., 2008; Buscarini L., 2004].

Обширные анатомические резекции печени являются основным методом радикального хирургического лечения больных со злокачественными опухолями, а также с доброкачественными новообразованиями печени больших размеров [Вишневский В.А., 2000; Скипенко О.Г., 1997; Beckingham I., 2003].

Выполнение обширных резекций печени (ОРП) до настоящего времени сопряжено с высоким риском развития послеоперационных осложнений, самыми грозными из которых являются интраоперационное кровотечение и острая печеночная недостаточность [Немченко Н.С., Вагнер В.К., Эргашев О.Н., 1998; Fry D., 1998]. Риск развития послеоперационных осложнений повышается на фоне исходно скомпрометированной функции печени, например при ее жировой дистрофии, алкогольном повреждении, фиброзе, которые снижают толерантность печени к ишемии и токсическим воздействиям.

Несмотря на постоянное совершенствование хирургической техники, анестезиологического и реанимационных пособий, медикаментозного и инструментального обеспечения обширных резекций печени, постоянно присутствует риск развития массивного кровотечения [Назаренко H.A., 2005; Готье C.B., Филин A.B., Ким Э.Ф. и др., 2004]. В связи с чем чрезвычайно актуальной проблемой современной гепатохирургии является внедрение концепции кровосбережения [Готье C.B., 2004]. По данным A.B. Чжао и соавт. (2004), без аллогемотрансфузии можно обойтись в 91,7% резекций печени.

Одной из основных причин неблагоприятных результатов обширных резекций печени в послеоперационном периоде является печеночная недостаточность (ПН). Особенно актуальна на сегодняшний день проблема профилактики и лечения послеоперационной ПН как пускового фактора

развития полиорганной недостаточности [Yamanaka N. et al., 1994; Kim et al., 1993; Segawa et al., 1993; Capussotti L. et al., 1994; Hu R. et al., 1996; Shimada M. et al., 1994; Shimamura T. et al., 1997; Nagasue N. et al., 1986].

Необходимость проведения эффективной предоперационной подготовки диктуется тем, что травматичные вмешательства на печени всегда сопровождаются временным, частичным или полным выведением из строя мощной монооксигеназной системы защиты организма, что требует наиболее полного устранения последствий интоксикации для более благоприятного послеоперационного периода [Ringe В., Lauchart W. et al., 2008].

В последние годы для лечения или предупреждения ПН все чаще применяются различные методы детоксикационной терапии [Буянов В.М. и др., 1990; Веронский Г.И., Зотов В.А., 1992; Вторенко В.И., Акимов В.Н. и др., 1992]. Это особенно важно, если учесть, что развитие ПН всегда сопровождается снижением антитоксической функции печени. Выраженный эффект экстракорпоральной детоксикации (ЭКД) лимфы объясняется равномерным и длительным очищением всего межклеточного и сосудистого сектора [Ватазин А.В., 1994]. Однако определение роли и места ЭКД лимфы при лечении больных с опухолевым поражением печени требует дополнительных исследований, а изменения системного лимфообращения во время и после обширных резекций изучены недостаточно.

Течение послеоперационного периода у больных, перенесших обширные резекции печени, может сопровождаться различными осложнениями, как характерными только для операций на печени, так и общехирургическими [Fong Y. et al., 1999; Jarnagin W. et al., 2002; Альперович Б.И., 2002; Chen M. et al., 2003; Ramacciato G. et al., 2004; Nagino M. et al., 2005].

Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения больных с опухолями печени.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту, характер послеоперационных осложнений и летальность у больных после обширных резекций печени.

2. Определить основные факторы риска развития послеоперационных осложнений обширных резекций печени.

3. Оценить эффективность используемого комплекса кровосберегающих технологий при выполнении обширных резекций печени.

4. Провести анализ изменений функционального состояния гепатобилиарной системы у больных с опухолевым поражением печени и проксимальных печеночных протоков.

5. Изучить возможности метода экстракорпоральной детоксикации лимфы у больных с опухолевым поражением печени на этапах хирургического лечения.

Научная новизна

1. Проведен анализ осложнений обширных резекций печени и разработаны методы их профилактики.

2. Обоснована целесообразность использования кровосберегающих технологий на всех этапах хирургического лечения больных с опухолями печени.

3. Проведен анализ изменений функционального состояния гепато-билиарной системы у больных с опухолевым поражением печени и проксимальных желчных путей и определены группы риска развития послеоперационной печеночной недостаточности.

4. Исследованы изменения системного лимфообращения в ответ на операционную травму у больных с опухолями печени.

5. Доказана высокая клиническая эффективность метода экстракорпоральной детоксикации лимфы у больных с опухолевым поражения печени на всех этапах хирургического лечения.

Практическая значимость

Определены основные осложнения обширных резекций печени.

Разработаны методы профилактики специфических осложнений.

Концепция кровосбережения позволяет снизить риск развития интра- и послеоперационных осложнений, уменьшить объем интраоперационной кровопотери, а в случае ее развития минимизировать ее последствия при хирургическом лечении больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей.

Определены группы риска развития послеоперационной ПН. Внедрение ЭКД лимфы при хирургическом лечении больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей позволяет уменьшить проявления эндотоксикоза у этой тяжелой категории больных, снижает риск развития послеоперационной ПН, улучшает течение послеоперационного периода.

Реализация результатов исследования

Предложенные в работе методики используются в хирургических и реанимационных отделениях 3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского, ГВКГ ВВ МВД (г. Балашиха), 5 ЦВКГ ВВС (г. Красногорск). Кроме того, результаты проведенных исследований внедрены в учебный процесс на кафедре военно-полевой хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Выполнение резекций печени анатомически позволяет снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений и летальность.

Выполнение обширных резекций воротным способом в сочетании с рациональным использованием методов сосудистой изоляции печени, прецизионностью техники операции позволяет значительно снизить риск массивной операционной кровопотери.

Внедрение комплекса кровосберегающих мероприятий позволяет снизить риск развития интра- и послеоперационных осложнений.

Проведение ЭКД лимфы позволяет эффективно устранять нарушения функции гепатобилиарной системы у больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей на всех этапах хирургического лечения.

Апробация диссертации

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на 142-м и 147-м заседаниях секции военно-полевой хирургии Московского общества хирургов (Москва, 2006-2007) и на научно-практической конференции «Перспективы совершенствования оказания специализированной медицинской помощи в 32 Центральном военно-морском клиническом госпитале МО РФ» (Москва, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 4 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 177 источников (86 отечественных и 91 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 20 таблицами, 18 рисунками и 3 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных

Представленная работа основана на анализе данных 104 пациентов с опухолями печени и проксимальных желчных путей, которым были выполнены ОРП в 3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского в период с 1986 по 2009 г. В это число вошли больные с доброкачественными новообразованиями печени, а также с первичными и метастатическими опухолями печени различного генеза, раком проксимальных желчных путей. До 1998 г. объем операций на печени ограничивался атипичной резекцией органа. В госпитале еще не было специального оборудования для выполнения обширных

операций на печени, и большинство хирургических вмешательств на печени являлось частью расширенных или комбинированных операций, которые производились по поводу рака толстой кишки или желудка. С 1998 г. в госпитале стали выполняться анатомические (в том числе и обширные) резекции печени. Были выполнены следующие оперативные вмешательства: атипичные (поперечные) резекции органа - 21 операция (до 1998 г.), обширные анатомические резекции - 83 операции (с 1998 по 2009 г.).

Среди оперированных было 69 (66,3%) мужчин и 35 (33,7%) женщин в возрасте от 18 до 72 лет.

Злокачественные опухолевые заболевания печени (первичные опухоли и метастатический рак) диагностированы у 95 (91,3%) человек, доброкачественные опухоли (гемангиомы, аденомы) - у 9 (8,7%) (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по этиологии заболевания, возрасту и полу

Этиология заболеваний печени Всего (п=104) Пол Возраст (лет)

м. ж. <40 40-50 51-60 61-70 >70

Метастазы рака толстой кишки 75 54 21 2 10 18 32 13

Метастазы рака желудка 8 5 3 - 2 3 1 2

Первичный рак печени 7 3 4 - 1 2 4 -

Рак общего печеночного протока 5 4 1 2 2 1

Итого злокачественные ... 95 (91,3%) 66 (63,5%) 29 (27,8%) 2 (1,9%) 15 (14,4%) 25 (24%) 38 (36,5%) 15 (14,4%)

Гемангиома печени 8 2 6 - 5 2 1 -

Аденома печени 1 1 - 1 - - - -

Итого доброкачественные ... 9 (8,7%) 3 (2.8%) 6 (5,8%) 1 (0,9%) 5 (4,8%) 2 (1,9%) 1 (0,9%) -

Как видно из данных приведенной таблицы, наиболее массовую группу со злокачественными опухолевыми заболеваниями печени составили пациенты возрасте от 61-70 лет (37,5%). В то же время возраст 15 (14,4%) пациентов превысил 70 лет.

У 5 пациентов диагностирован цирроз печени в исходе гепатита В и С, состояние их соответствовало критериям группы А согласно классификации СЫ1с1-Р1щЬ (1973). У остальных больных признаки цирроза печени и ПН исходно отсутствовали.

В зависимости от показаний 70 (67,3%) больных получали различные схемы химио-лучевого лечения, которые включали в себя пред- и послеоперационную лучевую терапию (23), интраоперационную гипертермическую внутрибрюшную химиотерапию с цисплатиной и 5-ФУ (6), послеоперационную системную химиотерапию, включающую 5-ФУ, лейковорин, латрон, томудекс (21), послеоперационную непрямую лимфотропную химиотерапию с использованием 5-ФУ (20) (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от объема оперативного вмешательства

Оперативное вмешательство Кол-во больных

Правосторонняя гемигепатэктомия 55 (52,8%)

Левосторонняя гемигепатэктомия 15 (14,4%)

Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия 6 (5,8%)

Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия 2 (1,9%)

Правосторонняя гемигепатэктомия + резекция гепатикохоледоха с конфлюенсом 3 (2,9%)

Левосторонняя гемигепатэктомия + резекция гепатикохоледоха с конфлюенсом 2 (1,9%)

Атипичная (поперечная) резекция печени 21 (20,1%)

Всего... 104 (100%)

За последние 4 года исследования (2005-2009), по сравнению с периодом 1998-2005 гг., отмечено изменение контингента оперируемых больных: увеличился возраст и число пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и респираторной систем, что обусловило увеличение послеоперационных кардиореспираторных осложнений. Все чаще основанием для проведения резекции печени становятся злокачественные новообразования, больше половины пациентов имеет в анамнезе курсы полихимиотерапии.

В соответствии с задачами исследования больные распределены на две основные группы.

В группу обширных атипичных (поперечных) резекций печени включены 21 пациент, в группу обширных анатомических резекций печени - 83 пациента. По возрасту, индексу массы тела, этиологии, наличию сопутствующих заболеваний, операций и курсов химиотерапии в анамнезе различий между группами больных с атипичной и анатомической резекциями печени не выявлено. Группы различались по кровопотере, частоте послеоперационных осложнений и летальности. Кровопотеря

интраоперационно составила 2750,6±218,4 и 1856±197,8 мл соответственно. Частота послеоперационных осложнений при атипичных резекциях достигала 76,2%, тогда как при анатомических - 29,6%. Летальность составляла 38,1 и 6,2% соответственно.

Кровосбережение при обширных резекциях печени. Одним из наиболее серьезных осложнений оперативных вмешательств на печени является кровотечение и связанная с этим кровопотеря. В госпитале при операциях на печени был разработан и внедрен комплекс мероприятий, предотвращающих развитие этого осложнения, а в случае его возникновения минимизирующих его последствия и обеспечивающих надежный гемостаз, объединенных термином «кровосбережение» и используемых на всех этапах хирургического лечения. К дооперационным мероприятиям относили заготовку аутоплазмы, детальную топическую диагностику опухоли, изучение ангиоархитектоники печени и т. д. К интраоперационным относили заготовку аутокрови на операционном столе, адекватное анестезиологическое обеспечение, удобный операционный доступ, интраоперационное УЗИ, воротный метод выполнения гемигепатэктомии, использование УЗ-диссектора, аппарата для реинфузии крови «C.A.T.S.» фирмы «Fresenius» (Германия) и т. д. Послеоперационные мероприятия предполагали адекватную гемостатическую терапию. При прогнозировании операционной кровопотери за 2-3 недели до операции начинали заготавливать в 2-3 этапа свежезамороженную аутоплазму в количестве 3-4 доз. Перед операцией непосредственно на операционном столе после введения пациента в наркоз проводили забор аутокрови. Гиповолемию компенсировали коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении 1:4, создавая нормоволемическую гемодилюцию. Объем эксфузии в зависимости от исходного гематокрита достигал 2000 мл крови, но в среднем составил 800±104 мл.

Экстракорпоральная детоксикация лимфы у больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей. С 2001 г. в госпитале при выполнении обширных операций на печени у больных с высоким риском развития послеоперационной ПН проводится детоксикация организма больного с помощью экстракорпорального очищения лимфы перед и во время операции, а также в послеоперационном периоде. У больных с исходной функциональной недостаточностью печени канюлирование грудного протока (ГП) производили за 5-6 дней до операции, в течение которых осуществлялась ЭКД лимфы. У остальных больных, не нуждавшихся в специальной предоперационной подготовке, ГП канюлировали за 1-2 дня до операции. Детоксикацию лимфы осуществляли на аппарате АЛУС-02 «Новатор» в замкнутом контуре, непрерывно, круглосуточно. Для очищения лимфы применяли два способа: лимфосорбцию (если детоксикация

продолжалась не более 5 дней) и лимфаферез с последующей лимфоплазмосорбцией (при любой длительности детоксикации).

Характеристика методов исследования

1. Изучение медицинской документации.

2. Клиническое исследование больных.

3. Лабораторные методы исследования: общеклинические и биохимические исследования крови и мочи, гистологические исследования биоптатов и операционного материала.

4. Лучевые методы исследования:

-ультразвуковое исследование на аппаратах «Toschiba 270», «Toschiba 335А» (Япония), Siemens: «Antares» с цветным дуплексным сканированием и «Hitachi 5500» (Япония);

- спиральная компьютерная томография органов брюшной полости выполнялась на томографах «Somatom Plus 4-А» и «Somatom Sensation 16» фирмы «Siemens» (Германия);

- магнитно-резонансная томография проводилась на аппарате IV поколения «Magnetom Sonata» фирмы «Siemens» (Германия) с плотностью магнитного потока 1,5 TL;

- рентгенологическое исследование протоковой системы осуществлялось на ангиографической установке «General Electric Advantx DLX Medical Systems» (США);

- компьютерная гепатобилигастросцинтиграфия с Тс-99м-броммезидой выполнялась на гамма-камере Pho-Gamma LFOV фирмы «Searle» (США) с компьютером и системой обработки «СЦИНТИПРО».

5. Эндоскопические методы исследования:

- фиброгастродуоденоскопия и эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография фиброволоконной оптикой фирмы «Olympus» (Япония).

6. Статистическая обработка данных с помощью компьютерных программ «Excel 7.0» и «BioStat» (Microsoft Windows-XP). Для анализа количественных показателей использовали определение t-критерия Стьюдента. Значимость различий между группами для частотных показателей оценивали с помощью критерия с поправкой Иэйтса на непрерывность (при частоте признака 0 или 100%). Критическая величина уровня значимости принята равной 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности течения раннего послеоперационного периода обширных резекций печени. Структура послеоперационных осложнений

Все виды осложнений в послеоперационном периоде мы разделили на специфические (гепатобилиарные), т. е. непосредственно связанные с

особенностями хирургического вмешательства на печени, и неспецифические (общехирургические, соматические). К специфическим осложнениям мы относили следующие: печеночная недостаточность, печеночно-почечная недостаточность, внутрибрюшное кровотечение, желчеистечение и абсцедирование в зоне резекции, развитие желчного перитонита, наружные желчные свищи, гидроторакс, желудочно-кишечные кровотечения. К неспецифическим осложнениям относили кардиореспираторные (сердечнососудистая недостаточность, дыхательная недостаточность, нарушения сердечного ритма, острый инфаркт миокарда,ТЭЛА, плеврит), гнойно-септические (абсцесс брюшной полости, нагноение раны, сепсис), панкреатит, послеоперационная кишечная непроходимость.

Общая картина послеоперационных осложнений после ОРП представляется следующим образом. Осложненное течение послеоперационного периода наблюдали у 41 (39,5%) пациента, из которых 16 (39%) имели более двух осложнений.

В группе атипичных (21) резекций печени на 16 пациентов приходилось 37 осложнений. У 6 пациентов из этой группы было два и более осложнений. В группе анатомических резекций печени послеоперационные осложнения отмечены у 25 пациентов, на которых приходилось 47 осложнений. У 10 пациентов из II группы было более двух осложнений. Общее количество осложнений - 84 (табл.3).

Почти у каждого второго больного после атипичной резекции печени и у каждого третьего после анатомической резекции имели место осложнения. Типичными и чаще встречающимися специфическими осложнениями для обширных вмешательств являются печеночная или печеночно-почечная недостаточность - 11,5%, интраоперационное повреждение сосудов, сопровождающееся внутрибрюшным кровотечением, - 8,6%, желчеистечение и желчные свищи - 4,8%.

Специфические (гепатобилиариые) осложнения

У 8 (38%) пациентов I группы и у 14 (16,9%) II группы диагностировали 25 и 28 осложнений со стороны оперированного органа соответственно, что составило 63% от общей структуры осложнений.

Интраоперационное кровотечение

Интраоперационное кровотечение вследствие повреждения сосуда (вены) развилось у 5 (23,8%) больных в группе атипичных резекций печени и у 4 (4,8%) в группе анатомических резекций (табл. 4).

Внутрибрюшное кровотечение мы наблюдали у 3 (14,2%) больных, которым были выполнены атипичные ОРП, и у 5 (6%) больных, которым мы выполняли анатомические резекции печени. Источником кровотечения в 4 случаях явилась раневая поверхность культи печени, в 2 - диафрагма, в 1 -воротная вена вследствие ее раковой аррозии у пациента с опухолью

Таблица 3

Структура осложнений послеоперационного периода в группах больных, распределенных по типу резекции

Количество осложнений

I группа - II группа -

Наименование осложнений атипичные анатомические

резекции резекции

(п=21) (п= 83)

Специфические осложнения (гепатобилиарные)

Интраоперационное повреждение 5 4 9

сосудов:

- печеночная вена 4 2 6

- воротная вена 1 1 2

- нижняя полая вена - 1 1

Интраоперационное кровотечение 3 5 8

Осумкование жидкости в зоне резекции 5 3 8

Острая печеночно-почечная 4 8 12

недостаточность

Желчеистечение 2 3 5

Желчный перитонит 1 2 3

Интраоперационное повреждение 5 3 7

печеночных протоков

Итого... 25 28 52

Неспецифические осложнения (соматические)

Гнойно-септические осложнения: 5 4 7

- поддиафрагмальный абсцесс 2 2 4

- нагноение раны 2 1 1

- сепсис 1 1 2

Кардиореспираторные осложенния: 8 15 22

- ТЭЛА 1 2 2

- плеврит 3 6 9

- пневмония 4 7 11

Итого ... 38 47 81

Больные с двумя и более послеопераци- 6 10 16

онными осложениями (5,8%) (9,6%) (15,4%)

Клатскина, перенесшего левостороннюю гемигепатэктомию (ЛГГЭ) и резекцию гепатикохоледоха; у 1 пациента было отмечено гипокоагуляционное кровотечение без определенного источника, причиной которого явился дефицит факторов свертывания крови у больного циррозом.

Таблица 4

Интраоперационные осложнения при обширных резекциях печени

Характер осложнения Тип резекции печени

атипичная анатомическая

Повреждение магистральных вен печени 5 (23,8%) 4 (4,8%)

Повреждение желчных протоков остающейся доли 2 (9,5%) 3 (3,6%)

Гипокоагуляционное кровотечение 3 (14,3%) 1 (1,2%)

Всего... 11 (52,3%) 8 (9,6%)

Уменьшение количества кровотечений можно объяснить техникой выполенния резекций печени и совершенствованием технического обеспечения операций. У 3 больных при разделении паренхимы печени имело место кровотечение из поврежденных печеночных вен (2) и нижней полой вены (1). При этом у 2 больных во время выполнения правосторонней гемигепатэктомии (11113) в одном случае была повреждена правая печеночная вена, в другом - средняя печеночная вена. Кровотечение было остановлено лигированием соответственно правой и средней печеночных вен проксимальнее поврежденного участка. При выполнении расширенной ПГГЭ из-за тесного спаяния опухоли с нижней полой веной вследствие неосторожной тракции произошло повреждение стенки нижней полой вены с развитием профузного кровотечения. Кровотечение было остановлено ушиванием дефекта в стенке вены, но из-за развития геморрагического шока больной погиб через 2 ч после завершения операции. У 2 больных во время ПГГЭ возникло кровотечение из правой воротной вены при диссекции и выделении воротных структур. Дефект в стенке вены был устранен наложением атравматичного шва. Желчеистечение из мелких протоков резицированной поверхности печени имело место у 2 (9,5%) пациентов в I группе и у 3 (3,6%) II группы. Наиболее часто это осложнение наблюдалось после правосторонних ОРП (3). Следует отметить, что это осложнение не носило угрожающего жизни характера. Развитие диффузного желчного перитонита отмечено в 3 случаях. У 2 больных отмечалось длительное поступление желчи по страховочным дренажам, что было расценено как формирование наружного желчного свища. Ни в одном случае дополнительного оперативного вмешательства не потребовалось.

Острая печеночно-почечная недостаточность

Основываясь на разработанной А.И. Хазановым и соавт. классификации (2008), нам представилось целесообразным разделить все случаи послеоперационной ПН по степени выраженности на три стадии.

I стадия - «компенсированная». Гепатогенная энцефалопатия отсутствует. В анализах крови отмечается повышенный уровень трансаминаз. Могут

отмечаться приходящие повышения билирубина до 50 мкмоль/л, снижение протромбинового индекса не ниже 60%, альбумина - не ниже 30 г/л.

II стадия - «субкомпенсированная». Имеется гепатогенная энцефалопатия, характеризующаяся повышенной утомляемостью, сонливостью или эйфорией и нарушением критики своего состояния, замедленными реакциями, неадекватностью поведения. В анализах крови помимо цитолитического синдрома отмечаются стойкое повышение билирубина выше 50 мкмоль/л, снижение протромбинового индекса от 60 до 35%, альбумина - ниже 30 г/л. Отмечается продукция асцита. Могут присоединяться явления почечной недостаточности.

III стадия - «декомпенсированная». Прогрессирует «большая» ПН, характеризующаяся прежде развитием различной степени гепатогенной комы. Чрезвычайно высок риск развития гипокоагуляционного кровотечения, отмечается снижение протромбинового индекса ниже 35%. Уровень общего билирубина крови стойко превышает 100 мкмоль/л. Всегда присутствует острая почечная недостаточность.

В группе больных, подвергшихся атипичной резекции печени, «компенсированная» ПН была отмечена у 12 (57,1%) больных, «субкомпенсированная» - у 5 (9,5%) и «декомпенсированная» - у 4 (19%) пациентов. В свою очередь, в группе больных, подвергшихся анатомической резекции печени, «компенсированная» ПН была отмечена у 60 (72,2%) больных, «субкомпенсированная» - у 5 (6%) и «декомпенсированная» - у 8 (9,6%). У 5 пациентов «субкомпенсированная» ПН возникли после выполненения ПГТЭ (3) и расширенной ПГГЭ (2). Шестеро пациентов с «декомпенсированной» ПН перенесли расширенную правостороннюю и расширенную левостороннюю гемигепатэктомии, 2 пациентов с «декомпенсированной» ПН были после перенесенной ПГТЭ с резекцией гепатикохоледоха с конфлюенсом. При этом из 3 больных, перенесших ПГГЭ, у 1 был хронический гепатит С, цирроз печени, класса А по Чайлд-Пью, у 2 других (установлено ретроспективно) в анамнезе был алкоголизм и имелась жировая дистрофия печени. У 4 больных, перенесших расширенные гемигепатэктомии, имелась тяжелая интраоперационная кровопотеря от 3900 до 5100 мл с эпизодами снижения АД во время операции. Суммарное время тепловой ишемии при пережатии гепатодуоденальной связки у этих больных колебалось от 23 до 44 мин. Двое пациентов с «декомпенсированной» ПН погибли в связи с прогрессированием печеночно-почечной, а затем и полиорганной недостаточности. У остальных больных в результате проведенной интенсивной терапии ПН была купирована.

Выполнение резекции печени у больных на фоне цирроза имело свои особенности. Повышенная кровоточивость тканей печени была обусловлена портальной гипертензией, нарушением функции печени (дефицит факторов

свертывания), а также изменением структуры паренхимы печени. Последняя была значительно плотнее обычной, лишена эластичности, и сосудистые структуры по линии разделения паренхимы печени легко повреждались. Цирротически измененная плотная паренхима печени не позволяла в ряде случаев эффективно использовать УЗ-диссекцию.

Таким образом, в группе больных, перенесших анатомическую резекцию органа, на степень выраженности ПН влияли объем резекции печени и интраоперационной кровопотери, а также исходное функциональное состояние печени, что соответствует данным других авторов.

По нашему мнению, важнейшую роль в плане прогнозирования развития послеоперационной ПН играет изучение изменений гепатобилиарной системы после обширных резекций печени. Изучив состояние гепатобилиарной системы после ПГГЭ на основании комплексной оценки изменений биохимических и гемостазиологических показателей у 32 больных, мы пришли к выводу, что острая послеоперационная печеночно-почечная недостаточность - одно из наиболее тяжелых осложенний ОРП. На нашем материале это осложнение явилось ведущей причиной летального исхода у 5 (23,8%) больных I группы и у 3 (3,6%) II группы. И если в 3 случаях причиной его развития послужили факторы, напрямую не связанные с дооперационным функциональным состоянием печени (в 2 случаях массивная кровопотеря и развитие ДВС-синдрома), то у 5 пациентов имела место истинная пострезекционная печеночно-почечная недостаточность. Анализ влияния интраоперационных факторов на степень выраженности ПН позволяет утверждать, что объем интраоперационной кровопотери имел самое непосредственное отношение к развитию данного тяжелого осложнения.

Алгоритм оценки вероятности развития острой пострезекционной ПН должен быть следующим.

1. Выявление факторов, оказывающих негативное влияние на функциональное состояние печени, и возможности регенерации после выполнения ОРП (пожилой возраст, сахарный диабет, кардиореспираторные нарушения).

2. Определение объема паренхимы, остающейся после резекции доли печени, с помощью метода спиральной компьютерной томографии.

3. Ориентировочная оценка функционального состояния печени по Чайлд Пью и отказ от выполнения ОРП больным в стадиях цирроза В и С.

С другой стороны, не меньшее значение имеют меры профилактики развития печеночно-клеточной недостаточности после ОРП, направленные на минимизацию кровопотери и исключение циркуляторных нарушений. Они включают в себя беспрерывное кровообращение остающейся части печени, прецизионное разделение паренхимы печени и отказ от «слепого»

прошивания паренхимы, чреватого неконтролируемой компрессионной ишемией.

Прочие специфические осложнения. Одним из наиболее частых осложнений резекции печени является образование остаточных полостей. Они служат основой для последующего инфицирования и развития абсцессов брюшной полости. Этот факт объясняется тем, что после ОРП в поддиафрагмальном пространстве остаются полости, в которых скапливается экссудат, а при недостаточном дренировании - кровь и желчь. Скопление серозной жидкости в ложе удаленной доли печени, не улавливаемой дренажем, отмечено у 5 (23,8%) больных I группы и у 3 (3,6%) II группы. Под контролем УЗИ скопления жидкости были дренированы. Данных об инфицировании не получено. Среди осложнений течения послеоперационного периода также отмечены истечение желчи из мелких желчных протоков на раневой поверхности печени и гиперпродукция перитонеальной жидкости. Длительное истечение из брюшной полости по дренажам серозной жидкости (не менее 200-300 мл за сутки и продолжительностью более 7 сут) мы отметили у 11 (52,3%) больных I группы и у 9 (10,8%) II группы. При этом у 7 больных была правосторонняя, у 2 - расширенная правосторонняя гемигепатэктомия. Такая длительная транссудация была у пациентов с большими опухолевыми узлами, превышавшими в диаметре 6-8 см. Вероятно, явления портальной гипертензии, обусловленные наличием больших опухолей, вместе с объемом и травматичностью операции и явились причиной длительной транссудации. У 2 больных, перенесших ЛГГЭ, длительная транссудация, на наш взгляд, была обусловлена травматичностью операции, когда помимо резекции печени была выполнена перитонэктомия в связи с ограниченным канцероматозом брюшины. В целях уменьшения транссудации в брюшную полость по дренажу вводили до 500 мг 5-ФУ.

Частота развития специфических осложнений представлена на рис. 1.

Неспецифические осложнения

В отношении частоты выявляемое™ жидкостных скоплений и околопеченочных абсцессов в различные периоды времени можно отметить следующее. До 1998 г. ограниченные жидкостные скопления в зоне резекции печени были отмечены нами в 23,8% случаев, околопеченочные абсцессы - в 9,5% случаев. После 1998 г. доля зарегистрированных околопеченочных абсцессов снизилась почти в 4 раза - 2,4% случаев. Считаем, что снижение частоты околопеченочных абсцессов за последние годы произошло благодаря лучшей выявляемости жидкостных скоплений с помощью современных высокоинформативных диагностических методов и своевременной их санации путем чрескожных пункционных методик. Как было отмечено, у 2 (2,4%) пациентов выявлены абсцессы в ложе удаленной доли печени. В обоих

случаях абсцессы дренированы под контролем УЗИ и санированы. При этом у 1 больного абсцедирование в зоне операции привело к развитию сепсиса. Несмотря на то что чрескожное дренирование абсцесса было выполнено адекватно, проводился весь комплекс антибактериальной, противовоспалительной, иммунокорригирующей терапии, лечение оказалось неэффективным, больной погиб. В одном случае в связи с высоким риском повреждения тонкой кишки, петли которой переместились в правое поддиафрагмальное пространство, для дренирования гнойника потребовалось выполнить релапаротомию, резекцию участка тонкой кишки с формированием энтеро-энтероанастомоза по типу «бок в бок». Нагноение послеоперационной раны было у 2 (9,5%) больных I группы и у 1 (1,2%) II

группы, причем после ЛГГЭ. %

30 25

20 15 10 5 0

а Атипичные резекции печени и Анатомические резекции печени Рис. 1. Частота развития специфических послеоперационных осложнений

Даже небольшое скопление жидкости в правой плевральной полости после ОРП отмечали у всех больных. Однако правосторонний плеврит, потребовавший пункции плевральной полости, был выявлен у 3 (14,2%) пациентов, перенесших атипичную резекцию печени. В группе

анатомической резекции печени данное осложнение отмечено у 6 (7,2%) больных, из которых 4 больных перенесли правостороннюю и 2 расширенную правостороннюю гемигепатэктомию. При этом у 2 больных он был метапневмонический, а у 4 больных имел реактивный характер и был обусловлен наличием гнойного очага под диафрагмой. Правосторонний плеврит, как правило, развивался на 5-7-е сутки после операции. При серозном выпоте методика пункционного лечения с внутриплевральными введениями антибиотиков позволяла купировать плеврит в течение 10-15 дней.

Увеличение в последние годы кардиореспираторных осложнений с 8 до 27% мы связываем главным образом с увеличением среднего возраста оперируемых больных и снижением у них функциональных резервов сердечно-сосудистой и дыхательной систем (развитие артерио- и атеросклероза, рестриктивных нарушений функции легких, артериальной и легочной гипертензии), о чем также сообщают R.D. Seegodin и соавт. (1991), Т.М. Craft и соавт. (1997), Л.И. Дворецкий (2000). Мы с некоторой настороженностью относимся к мнению L. Aldrighetti и соавт. (2006), которые утверждают, что у пациентов старшей возрастной группы послеоперационный период протекает относительно благоприятно. По нашему мнению, увеличение нагрузки на дыхательную и сердечно-сосудистую системы у пациентов со сниженными резервами кардиореспираторной системы повышает вероятность декомпенсации функции этих органов.

Важным показателем представляется изменение количества осложнений после ОРП в разные периоды деятельности нашего отделения (1986-1998 и 1998-2009) (табл. 5).

Таблица 5

Осложнения после обширных резекций печени в разные периоды нашей деятельности

Тип резекции печени Число больных Из них с осложнением

Абс. ч. %

Атипичные резекции (1986-1998) 21 16 76,2

Анатомические резекции (1998-2009) 83 25 29,7

Всего ... 104 41 39,5

Наблюдается прямая зависимость частоты послеоперационных осложнений от типа резекции печени. Осложнения наблюдались в 76,2% случаев после атипичных резекций печени и в 29,7% случаев после анатомических резекций.

По мере накопления опыта определения функциональных резервов печеночной паренхимы с учетом данных комплексного обследования до операции, с применением метода тщательной детализации воротных структур печени с последующим лигированием компонентов триады удаляемой доли, отработкой техники разделения паренхимы печени по намеченной линии резекции и методами обработки культи печени отмечено резкое снижение количества послеоперационных осложнений.

Осложненное течение послеоперационного периода в нашем исследовании отмечено у 41 (39,5%) больного, что сравнимо с данными W.R. Jar-nagin и соавт. (2002) - 45%; J.C. Coelho и соавт. (2004) - 44,5%; J. Коеа (2005) - 52%; S. Satoi (2005) - 36%; A.W. Hemming (2005) - 40%.

В структуре послеоперационных осложнений преобладали гепато-билиарные (29%), что было связано с развитием жизнеугрожающих осложнений (острой печеночной недостаточности, желчного перитонита, послеоперационного кровотечения), а также со скоплением жидкости в зоне оперативного вмешательства, требующим проведения повторного пункционного дренирования, и образованием желчного свища.

В нашем исследовании у всех пациентов с острой ПН развился гепаторенальный синдром, что связано, скорее всего, с дегенерацией и атрофией канальцевого эпителия, вызванными повреждающим воздействием некокьюгированного билирубина, желчными кислотами, аммиаком и другими токсичными субстратами. Мы также не исключаем возможности развития почечной недостаточности в результате микротромбозов и эмболии почечных сосудов при несостоятельности органных механизмов, ингибирующих протеазы в условиях развития острой интоксикации и при кровотечениях.

На втором и третьем месте по частоте развития стоят кардиореспираторные (27,3%) и гнойно-септические (9,5%) осложнения соответственно. Как уже было сказано, сохраняющийся высокий процент кардиореспираторных осложнений обусловлен увеличением среднего возраста оперируемых больных и снижением у них функциональных резервов сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

По нашим данным, гнойно-септические осложнения составили 9,5%. С одной стороны, их развитие увеличивает продолжительность послеоперационной госпитализации, с другой стороны, развитие гнойно-септических осложнений является фактором риска кардиореспираторных осложнений, что, вероятно, связано с фактом эндогенной интоксикации. Основными факторами риска развития гнойно-септических осложнений являются: выполнение обширной резекции печени в атипичном варианте, наличие осложнений со стороны других органов и систем. Мы согласны с мнением авторов, которые связывают развитие гнойных осложнений с нарушениями

иммунитета, что увеличивает риск развития сопутствующих осложнений (панкреатиты, эвентрация, кишечная непроходимость и др.) и может приводить к генерализации процесса. В развитии осложнений после резекций печени играют роль возраст больного, характер основного и сопутствующего заболеваний, объем операции и интраоперационной кровопотери, способ дренирования. В основе профилактики послеоперационных осложнений лежат тщательный отбор больных на операцию, предоперационная подготовка, щадящая оперативная техника, адекватное анестезиологическое и трансфузиологическое обеспечение во время вмешательства и активное ведение раннего послеоперационного периода.

Результат использования кровосберегающих технологий

Мы изучили интраоперационную кровопотерю при различных первичных резекциях печени с учетом применяемых технических приемов и аппаратных средств (табл. 6).

Таблица 6

Зависимость операционной кровопотери от объема резекции печени

Группа больных Название операции Число больных Средний объем кровопотери (мл)

I Правосторонняя гемигепатэктомия 55 1856,2+197,8*

II Левосторонняя гемигепатэктомия 15 1251,5+122,4*

III Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия 6 От 1900 до 3200

IV Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия 2 От 1950 до 2520

* Различия достоверны в сравнении показателей среднего объема кровопотери (р<0,05).

Средний объем кровопотери при ПГГЭ был статистически достоверно выше, чем при ЛГТЭ (р<0,02). Установлено, что при ПГГЭ, отличавшейся максимальным средним объемом кровопотери среди всех анатомических резекций, этот показатель был статистически достоверно ниже среднего объема кровопотери при обширных атипичных резекциях (р<0,001). Имелись также закономерные статистически достоверные различия в среднем объеме кровопотери между пациентами, перенесшими атипичные резекции печени, и больными, которым выполнены анатомические резекции (соответственно р<0,001; р<0,005). Всем больным гемигепатэктомии и расширенные гемигепатэктомии выполнялись после перевязки элементов глиссоновой триады удаляемой доли печени. Предварительная экстрапаренхиматозная

перевязка основного ствола правой печеночной вены была выполнена у 9 (16,4%) пациентов из 55, перенесших ПГТЭ. При этом средний объем кровопотери у этих 9 больных составил ¡354,2+114,3 мл, а у остальных 49 соответственно 2297,5+192,1 мл. Различия статистически достоверны (р<0,001). Отмечено также увеличение объема кровопотери при выполнении резекций печени без УЗ-диссекции, а также у больных с циррозом (рис. 2, табл. 7).

мл

3000 2500 2000 1500 1000 500 0

Без УЗ-диссекции С использованием УЗ-диссекции

Рис. 2. Зависимость объема интраоперационной кровопотери от типа разделения паренхимы печени

Таблица 7

Зависимость объема операционной кровопотери от наличия цирроза печени

Цирроз печени ПГТЭ ЛГТЭ

Число больных Кровопотеря (мл) Число больных Кровопотеря (мл)

Отсутствует 46 1856,2+197,8 10 1251,5+122,4

Постнекротический 6 3050+780,3* 3 1130+33,3

Билиарный 4 1980+425,9 2 1541+210,6

* Разница статистически достоверна по сравнению с группой без цирроза (р<0,05).

Результаты изучения влияния предоперационной заготовки аутокрови с последующей ее реинфузией

Одним из важнейших кровосберегающих мероприятий при прогнозировании интраоперационной кровопотери была заготовка аутоплазмы и эксфузия крови непосредственно перед операцией с последующей реинфузией их в конце операции. В целях изучения изменений

показателей гемоглобина и гематокрита, гемодинамики, транспорта кислорода были исследованы 42 больных мужского (25) и женского (17) пола, перенесших 111'1'Э (33) и ЛГГЭ (9) по поводу метастазов колоректального рака, которым были проведены эти мероприятия. Средний возраст составил 62+14,2 года. Исходный уровень гемоглобина был 123,5±11,9 г/л при гематокрите 34,51±5,11%. Исследования проводились на следующих этапах: 1-й этап - перед операцией, 2-й этап - после введения в анестезию, 3-й этап - после эксфузии крови и искусственной гемодилюции, 4-й этап - после завершения основного этапа операции, 5-й этап - после окончательного гемостаза, 6-й этап - после аутогемотрансфузии, 7-й этап - в конце операции.

Полученные результаты. На 3, 4 и 5-м этапах отмечали достоверное снижение НЬ с 34,51±5,11 до 21,86±3,75 г/л. На 6-м этапе было восстановление значений НЬ до уровня недостоверности различий с исходным значением. Аналогичные изменения касались и №. Были исследованы изменения таких гемодинамических показателей, как: среднее артериальное давление (САД, мм рт. ст.), частота сердечных сокращений (ЧСС, уд./мин), сердечный индекс (СИ, л/м1) и общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС, дин/Чс/Чсм"5). Их исходный уровень составлял: 88,96±5,4; 74,9±6,1; 2,69±0,41 и 1353,6±96,8 соответственно. Установлено, что САД достоверно снижалось в процессе эксфузии крови, достигая своего минимума (64,21±7,2) во время основного этапа операции. На 6-м этапе САД восстанавливалось (75,94±6,7) до уровня статистически незначимых различий с исходным уровнем. В конце операции уровень САД был практически идентичен дооперационному, что имело большое практическое значение для проверки эффективности окончательного гемостаза. ЧСС на всех этапах не имела достоверных различий. Повышение производительности сердца начиналось сразу после введения в анестезию. Статистически достоверное повышение уровня СИ отмечалось на 3-м этапе (3,86±0,52) и оставалось достоверно выше до конца операции. Уже на 2-м этапе мы отмечали статистически достоверное снижение ОПСС (949,0±83,4). В дальнейшем на 4, 5 и 6-м этапах наблюдалась относительная стабилизация показателей ОПСС, которые оставались на статистически достоверном более низком уровне (885,7±84,5) по сравнению с 1-м этапом. В конце оперативного вмешательства отмечалась тенденция к увеличению ОПСС, но его уровень оставался достоверно ниже исходного.

Помимо изменений гемодинамики после эксфузии крови и проведения нормоволемической гемодилюции на фоне медикаментозной вазоплегии измененялись показатели транспорта кислорода к тканям. Происходило снижение потребления кислорода (1У02) с 130,69±18,12 мл/мин/м1 на исходном этапе до 116,00±19,23 мл/мин/м! на 3-м этапе. Затем во время

оперативного вмешательства на 4-м и 5-м этапах отмечалось восстановление 1У02 и даже некоторое его повышение. После реинфузии крови потребление кислорода несколько снижалось, но статистически значимых различий с исходным уровнем не достигало. Эксфузия крови сопровождалась увеличением показателя доставки кислорода тканям (ГО02) с 435,3±65,3 мл/мин/м1 на этапе анестезии до 514,2±82,4 мл/мин/м1 на 3-м этапе, однако различия статистически недостоверны. В дальнейшем на 4-м и 5-м этапах Ш02 продолжал увеличиваться и достигал уровня статистически значимых различий по сравнению с исходным (704,6±89,6 мл/мин/м1). Утилизация кислорода тканями (ЕГЮ2) достоверно снижалась после эксфузии крови с 0,30±0,025 до 0,23±0,031 и оставалась в пределах нижней границы нормы вплоть до этапа аутогемотрансфузии (0,23±0,021). После него отмечали некоторое увеличение ЕЯ02, но различие по сравнению с исходным 2-м этапом было статистически недостоверно. Не отмечено достоверных различий показателей газов крови и КОС на всех этапах.

Из вышесказанного следует, что метаболических нарушений, обусловленных кровопотерей, не было. Контроль уровня гемоглобина в послеоперационном периоде в течение 2-3 недель показал, что при инфузии заготовленной аутокрови, аппаратной реинфузии показатели НЬ были не ниже 90 г/л. Переливания донорской крови не потребовалось ни одному пациенту.

Результаты использования ЭКД лимфы у больных с опухолями

печени и проксимальных желчных путей

На современном уровне процедура канюлирования ГП должна решать ряд важных вопросов: выбор удобного доступа к шейному отделу ГП, выбор способа канюлирования, получение устойчивого лимфооттока по канюле, сохранение функциональных свойство протока после снятия канюли. Для доступа к терминальному отделу ГП предложен ряд разрезов на шее (углообразный, вертикальный, медиальный косовосходящий, латеральный косовосходящий, поперечный и др). По нашему мнению, каких-либо серьезных преимуществ ни один из предложенных доступов не имеет. При достаточных навыках хирурга канюлирование ГП можно выполнить из любого доступа, даже при самых неблагоприятных вариантах строения шейного отдела протока (рис. 3 и 4).

Выбор способа канюлирования ГП определялся несколькими факторами, но основное внимание уделялось особенностям анатомического строения конечного отдела протока и венозного угла, образованного внутренней яремной веной и подключичной веной, а также предполагаемому режиму проведения детоксикации лимфы. Но при любом способе канюлирования всегда соблюдались технические условия, необходимые для надежного

функционирования канюли. Чаще ГП канюлировали с помощью шва-держалки (рис. 5).

Рис. 3. Канюлирования ГП у больного с метастатическим поражением печени. Грудной проток взят на держалку

Рис. 4. Окончательный вид после выполнения канюляции ГП

Рис. 5. Канюлирование ГП с помощью шва-держалки: А - наложение обвивного шва; Б - герметизации раны протока после извлечения канюли

Были изучены возможности ЭКД лимфы для предупреждения или устранения послеоперационной ПН у больных с потенциально высоким риском ее развития. С этой целью 39 больным, оперированным по поводу злокачественных опухолей печени и проксимальных желчных путей, была

проведена ЭКД лимфы. Среди больных было 30 мужчин и 9 женщин. Показания к проведению детоксикации лимфы в предоперационном периоде определялись строго индивидуально. У 27 (69,2%) больных ЭКД лимфы была компонентом подготовки к операции на печени. При этом 15 (55,5%) больным детоксикация лимфы проводилась по поводу механической желтухи. У 12 (44,6%) других больных имелась исходная функциональная недостаточность печени разной выраженности, так как опухоли печени у них возникли на фоне цирроза. У этих больных канюлирование ГП производили за 5-6 дней до операции на печени, в течение которых осуществлялась ЭКД лимфы.

Результаты. У 12 больных, которым ЭКД лимфы перед операцией проводилась в связи с циррозом печени, наружное отведение лимфы привело к снижению гипертензии в «первичных лимфатических сосудах» органа, перисинусоидальных пространствах, что обеспечило улучшение клеточного метаболизма. По данным УЗИ в динамике было отмечено снижение гипоэхогенности паренхимы печени в связи с уменьшением гидратации ткани. Содержание билирубина в крови нормализовалось, в 2-3 раза снизились показатели трансаминаз, ЩФ, ГГТП, улучшились показатели свертывающей системы крови. Если до проведения ЭКД лимфы содержание молекул средней массы (МСМ) в крови больных колебалось от 0,275 до 0,392 УЕ, а содержание продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) - от 3,4 до 6,8 мкмоль/л, то после процедуры содержание МСМ не превышало 0,295 УЕ (верхняя граница нормы 0,280 УЕ), а содержание продуктов ПОЛ в крови полностью нормализовалось. У 15 больных, которым предоперационная подготовка проводилась по поводу остаточных явлений механической желтухи и подострого эндотоксикоза, положительный эффект ЭКД лимфы был более выраженным и проявлялся раньше.

Были изучены изменения системного лимфообразования (лимфовыведения) в ответ на операционную травму печени у 25 больных, перенесших ОРП (14) и криодеструкции опухолей печени (11). Установлено, что объемная скорость лимфовыведения у всех больных перед операцией колебалась в пределах 1,8-2,0 мл/мин (в среднем 1,9±0,2 мл/мин). Это укладывалось в нормальные показатели. При резекции печени уменьшение лимфооттока начиналось уже с момента мобилизации органа, достигая значений 0,1-0,3 мл/мин к концу операции. Непродолжительное пережатие (до 10-12 мин) печеночно-двенадцатиперстной связки на характер лимфовыведения не влияло. Изменение лимфооттока сказывалось на изменении состава лимфы. Так, исходный уровень альбумина сыворотки центральной лимфы составлял 20,4±1,3 г/л, к концу операции он был 10,6±1,4г/л, через сутки после операции - 6,3±1,3 г/л, через 5 сут -13,6±3,2 г/л. Уровень протромбина также изменялся и составлял на

аналогичных этапах 51,1±1,0; 12,0±3,4; 7,6±1,1 и 30,0±6,4 г/л соответственно. Удовлетворительные исходные показатели свидетельствовали о достаточно хорошей подготовке больных к предстоящему оперативному вмешательству и функциональной компенсации печени. Операционная травма печени сопровождалась резким угнетением функции оставшейся части органа и грубыми нарушениями ее метаболизма. В результате изучения количества отделяемой из брюшной полости по дренажам жидкости в течение первых 3 дней после резекции печени установлено, что канюлирование ГП с наружным отведением лимфы позволило снизить потерю белков с отделяемым из брюшной полости, сохранив их большее количество в лимфатическом и кровеносном руслах, и обеспечило улучшение лимфо- и кровообращения в сохраненной части печени, что способствовало более быстрому восстановлению ее функции (рис. 6, 7 и 8). мл

1-е сутки 2-е сутки 3-й сутки

Е2 Без проведения ЭКД лимфы 1! С проведением ЭКД лимфы Рис. 6. Потери по дренажам больных в раннем послеоперационном периоде

30 25 20 15 10 5 0

ч. у канюля цией ГП -Ф-Без канюляции

N

Г 1

1-е сутки 2-е сутки 3-й сутки

Рис. 7. Уровень общего белка в отделяемом по дренажам из брюшной

полости

канюляциеи

ГП Без

канюляции

1-е сутки 2-е сутки 3-й сутки Рис. 8. Уровень альбуминов в отделяемом по дренажам из брюшной полости

Проводимая у больных со следующих после операции суток сорбция лимфы позволила значительно быстрее снизить содержание маркеров эндогенной интоксикации в центральной лимфе по сравнению с пациентами, которым ЭКД лимфы не проводилась. Очищение лимфы для ее последующей реинфузии в вену обеспечивало высокий детоксицирующий эффект (табл. 8.).

Таблица 8

Изменения содержания МСМ и продуктов ПОЛ в крови больных, перенесших обширные операции на печени, в зависимости от вида

лечения

Группа больных Показатель Послеоперационные дни

1-й 2-й 3-й 4-й 5-й

I (п=39) МСМ (УЕ) 0,384±0,04 0,361±0,05 0,305±0,05 0,280±0,03 0,263±0,04

Продукты ПОЛ (УЕ) 6,7±0,2 5,3±0,5 4,9±0,4 4,2±0,4 3,9±0,3

II (п=22) МСМ (УЕ) 0,398±0,05 0,4±0,06 0,373±0,05 0,338±0,07 0,311±0,08

Продукты ПОЛ (УЕ) 6,4±0,3 6,7±0,5 5,8±0,8 5,3±0,6 4,7±0,4

Таким образом, канюляция ГП и наружное отведение лимфы с последующей ее ЭКД позволяет более тщательно подготовить пациентов с высоким риском развития послеоперационной ПН к травматичной операции, уменьшает потери белка во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде, обеспечивает высокий детоксицирующий эффект, способствует скорейшему восстановлению функции травмированной печени, улучшая течение послеоперационного периода.

выводы

1. В структуре осложнений после обширных резекций печени преобладают гепато-билиарные (29%). Второе месте по частоте развития занимают кардио-респираторные (27,3%), третье - гнойно-септические (9,5%) осложнения.

2. Обширные атипичные резекции печени сопровождаются высокой частотой послеоперационных осложнений (76,2%) и летальности (38,1%). Выполнение анатомических резекций печени позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений в 2,5 раза (до 29,7%), а послеоперационную летальность - в 6 раз (до 6,2%).

3. Декомпенсированная печеночная недостаточность отмечена после обширных атипичных резекций печени у 19% больных, тогда как при анатомических резекциях - у 9,6%.

4. Используемая на всех этапах хирургического лечения больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей концепция кровосбережения позволяет значительно снизить риск развития кровотечения, уменьшить объем интраоперационной кровопотери, а при возникновении кровотечения минимизировать его проявления. Аутогемотрансфузия при резекциях печени в комплексе с анестезиологическими методиками обеспечивают кровосбережение, стабильность метаболизма и транспорта кислорода.

5. Сравнительный анализ среднего объема кровопотери при обширных атипичных и анатомических резекциях показал, что при последних он достоверно ниже (2750,6+218,4 и 1856,2+197,8 мл соответственно; р<0,001).

6. Перевязка элементов глиссоновой триады удаляемой доли печени создавала условия для меньшего объема кровопотери (2297,5+192,1 мл), однако минимальные объемы кровопотери отмечены при сочетании данного метода с предварительной экстрапаренхиматозной перевязкой основного ствола печеночной вены (1354,2+114,3 мл), различия статистически достоверны (р<0,001).

7. Средний объем интраоперационной кровопотери при выполнении ОРП без УЗ-диссекции достоверно выше, чем при использовании данного метод разделения паренхимы печени (2470+138,5 и 1571,5+378,4 мл соответственно; р<0,05).

8. Анализ комплексного исследования функционального состояния гепатобилиарной системы у больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей показал, что наиболее выраженные нарушения наблюдаются при первичном раке печени и механической желтухе, обусловленной опухолевой обструкцией желчных путей. Эти больные входят в группу риска развития послеоперационной ПН.

9. Экстракорпоральная детоксикация позволяет эффективно подготовить больных с высоким риском развития послеоперационной ПН к обширной резекции печени, способствует скорейшему восстановлению ее функции в послеоперационном периоде, уменьшает потери белка, улучшает течение послеоперационного периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Резекция печени по поводу опухолевого поражения должна выполняться анатомически со строгим соблюдением общих приемов ее выполнения.

2. В целях уменьшения риска массивной интраоперационной кровопотери при выполнении обширных резекций печени в предоперационном периоде показано тщательное обследование с определением точной сегментарной локализации очагового образования печени и уточнением возможного его контакта с магистральными сосудистыми структурами печени.

3. Комплекс интраоперационных технических мер профилактики кровопотери должен включать в себя адекватный хирургический доступ, широкую мобилизацию печени, прецизионность техники с использованием для разделения паренхимы кавитационного хирургического аспиратора-деструктора, клипаторов, современных средств паренхиматозного гемостаза. Во всех случаях угрозы массивной кровопотери показано использование Cell Saver.

4. При свободных глиссоновых и кавальных воротах печени показано выполнение сосудистой изоляции удаляемой доли печени: перевязка глиссоновой ножки и экстрапаренхиматозная перевязка соответствующей печеночной вены.

5. У больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем необходимо проведение тщательного обследования в предоперационном периоде в связи с высоким риском развития кардиореспираторных осложнений после операции.

6. Внедрение ЭКД лимфы при обширных резекциях печени позволяет уменьшить проявления эндотоксикоза у этой тяжелой категории больных, снижает риск развития послеоперационной ПН, улучшает течение послеоперационного периода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оперативное лечение больных с опухолями проксимальных желчных путей // Науч.-практ. конф. с межд. участ.: Современные технологии управления медицинской организацией; 22 дек. 2006 г. Красногорск, 2006.

С.285-286 (соавт.: Царев М.И., Рожков А.Г., Филиппов A.B., Трунин И.В., Долгих Р.Н., Нагаев P.M., Карандин В.И., Захаров Б.А., Филатов А.И.).

2. Анатомические резекции при лечении больных со злокачественными опухолями печени // Первая Межд. конф. по торакоабдом. хир.; Москва, 56 июня 2008 г. М., 2008. С.133-134 (соавт.: Царев М.И., Рожков А.Г., Переходов С.Н., Филиппов A.B., Долгих Р.Н., Нагаев P.M., Карандин В.И.).

3. Концепция кровосбережения для профилактики осложнений при обширных резекциях печени // Матер, пленума правл. МОО «Ассоциация хирургов-гепатологов» стран СНГ, посвящ. метастат. раку печени; 19 марта 2009 г. Сургут, 2009. С.97 (соавт.: Царев М.И., Филиппов A.B., Долгих Р.Н.).

4. Использование кровосберегающих технологий для предупреждения интраоперационной кровопотери при обширных резекциях печени // Вестн. службы крови России. 2010. № 2. С.29-34 (соавт.: Царев М.И., Рожков А.Г., Карандин В.И., Азбаров A.A., Филиппов A.B., Долгих Р.Н.).

5. Обширные резекции печени при лечении больных со злокачественными опухолями печени и проксимальных желчных путей // Матер, пленума правл. МОО «Ассоциация хирургов-гепатологов» стран СНГ, посвящ. метастат. раку печени; 19 марта 2010 г. Сургут, 2010. С.87-88 (соавт.: Царев М.И., Рожков А.Г., Филиппов A.B., Долгих Р.Н., Нагаев P.M.).

6. Кровосберегающие технологии для профилактики интраоперационной кровопотери при обширных резекциях печени // Современные технологии лечения раненых в локальных вооруженных конфликтах: Сб. матер, науч.-практ. конф.; 20 мая 2010 г. М.: ГВКГ ВВ МВД РФ, 2010. № 4. С.42-43 (соавт.: Царев М.И., Долгих Р.Н., Филиппов A.B., Нагаев P.M.).

7. Опыт хирургического лечения больных с опухолями гепатобилиарной зоны // Вестн. BMA. 2010. № 3. С.26-35 (соавт.: Белякин С.А., Царев М.И., Рожков А.Г., Карандин В.И., Филиппов A.B., Долгих Р.Н., Нагаев P.M.).

8. Экстракорпоральная детоксикация лимфы при проведении обширных резекций печени // Современные технологии лечения раненых в локальных вооруженных конфликтах: Сб. матер, науч.-практ. конф.; 20 мая 2010 г. М.: ГВКГ ВВ МВД РФ, 2010. № 4. С.29-30 (соавт.: Царев М.И, Рожков А.Г., Долгих Р.Н., Филиппов A.B., Нагаев P.M.).

9. Кровосбережение при обширных резекциях печени // Мед. вестн. МВД. 2010. № 4. С. 28-32 (соавт.: Царев М.И., Рожков А.Г., Азбаров A.A., Карандин В.И., Филиппов A.B., Долгих Р.Н.).

10. Экстракорпоральная детоксикация лимфы при проведении операций на печени // Мед. вестн. МВД. 2010. № 4. С. 15-24 (соавт.: Царев М.И., Рожков А.Г., Переходов С.Н., Карандин В.И., Нагаев P.M.).

Подписано в печать:

09.08.2010

Заказ № 3986 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность темы. Обширные очаговые поражения печени являются одной из актуальнейших проблем' современной хирургической гепатологии и, в связи с высокими требованиями, предъявляемыми к технологическому оснащению и квалификации врачей, до сих пор являются прерогативой крупных многопрофильных медицинских центров. За последние 10-15 лет во всем мире наблюдается отчетливая тенденция к увеличению числа больных с очаговыми образованиями печени, и проксимальных желчных путей, как злокачественного, так и доброкачественного характера [ 50, 63, 54, 60, 41, 45, 19,25]. Так, рост заболеваемости гепатоцеллюлярным раком непосредственно связан с увеличением, числа больных вирусными гепатитами и циррозом печени [ 28, 33, 88, 111, 105 ]'. Печень является самым частым местом метастазирования большинства злокачественных опухолей [51, 77, 102].

Разработаны различные методы терапии онкозаболеваний печени -системная и регионарная химиотерапия, радиочастотная абляция и криотерапия [83, 72, 108, 125] . Вместе с тем, ни одна из этих методик в изолированном применении не* обеспечивает такого эффективного воздействия, как хирургический метод лечения [2, 5, 13, 18, 74, 76, 127,130].

Обширные анатомические резекции печени являются основным методом радикального хирургического лечения больных со злокачественными опухолями, а также доброкачественными новообразованиями печени больших размеров. По данным Гранова A.M. и соавторов (2000),- резекция печени является единственным методом, позволяющим достичь длительной (5-летней) выживаемости пациентов- со злокачественными опухолями печени. Количество выполняемых в мире резекций по поводу опухолей печени постоянно растет [22, 26, 38, 112, 149].

Выполнение обширных резекций печени до настоящего времени сопряжено с высоким риском развития послеоперационных осложнений, самыми грозными из которых являются интраоперационное кровотечение и острая печеночная недостаточность [ 4, 7, 10, 34, 47, 57, 59]. Вполне естественно, что послеоперационные осложнения усугубляются на фоне исходно компрометированной паренхимы, например, при жировой дистрофии, алкогольном повреждении, фиброзе, которые уменьшают толерантность печени к ишемии и токсическим воздействиям.

Несмотря на постоянное совершенствование хирургической техники, анестезиологического и реанимационных пособий, медикаментозного и инструментального обеспечения обширных резекций печени риск возникновения массивной кровопотери постоянно присутствует [36, 12, 20, 21, 44, 71, 95, 124, 142]. В связи с чем чрезвычайно актуальной проблемой современной гепатохирургии является* внедрение концепции кровосбережения [65, 76, 73, 93]. По данным А.В. Чжао и соавт. (2004), без аллогемотрансфузии можно обойтись в 91,7% резекций печени.

Одной из основных причин неблагоприятных результатов обширных резекций печени в послеоперационном периоде является печеночная недостаточность. Особенно актуальна на сегодняшний день проблема профилактики и лечения послеоперационной печеночной недостаточности, как пускового фактора развития-полиорганной недостаточности [ 29, 43, 46, 81]. Механизм развития печеночной недостаточности!после резекции печени полностью не изучен. В последние годы для лечения или предупреждения печеночной недостаточности, все чаще применяются различные методы детоксикационной терапии [ 14, 15, 31, 48, 96] Это особенно важно, если учесть, что развитие ПН всегда сопровождается снижением антитоксической функции печени. Выраженный эффект экстракорпоральной детоксикации (ЭКД) лимфы объясняется равномерным и длительным очищением всего межклеточного и сосудистого секторов [9, 16, 23,24, 32, 39, 85]. Однако определение роли и места ЭКД лимфы при лечении больных с опухолевым поражением печени требует дополнительных исследований, а изменения системного лимфообращения во время и после обширных резекций изучены недостаточно.

Вопросы профилактики послеоперационных осложнений в настоящее время являются исключительно актуальными. Для понимания особенностей предоперационной подготовки, послеоперационного ведения больных, которым выполнены обширные резекции печени необходимо ясное представление морфо-функциональных изменений в печени при ее очаговых поражениях и после оперативных вмешательств на ней. Необходимость проведения эффективной предоперационной подготовки диктуется тем, что травматичные вмешательства на печени всегда сопровождаются временным, частичным или полным выведением из строя мощной монооксигеназной системы защиты организма, что требует наиболее полного устранения последствий интоксикации для более благоприятного послеоперационного периода [ 46, 52, 64, 75, 91].

Течение послеоперационного периода у больных, перенесших обширные резекции печени, может сопровождаться различными осложнениями, как характерными только для операций на печени, так и общехирургическими [ 49, 68, 91, 116].

С учетом вышеизложенного, определены цель и задачи исследования.

Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения больных с опухолями печени.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту, характер послеоперационных осложнений и летальность у больных после обширных резекций печени.

2. Определить основные факторы риска развития послеоперационных осложнений обширных резекций печени.

3. Оценить эффективность используемого комплекса кровосберегающих технологий при выполнении обширных резекций печени.

4. Провести анализ изменений функционального состояния гепатобилиарной системы у больных с опухолевым поражением печени и проксимальных печеночных протоков.

5. Изучить возможности метода экстракорпоральной- детоксикации лимфы у больных с опухолевым поражением печени на этапах хирургического лечения.

Научная новизна:

1. Проведен анализ осложнений обширных резекций печени и разработаны методы их профилактики.

2. Обоснована целесообразность использования кровосберегающих технологий на всех этапах хирургического лечения больных с опухолями печени;

3. Проведен анализ изменений функционального состояния гепато-билиарной системы у больных с опухолевым, поражением печени- и проксимальных желчных путей и определены группы риска, развития послеоперационной печеночной недостаточности.

4. Исследованы изменения системного лимфообращения в ответ на операционную травму у больных с опухолями печени.

5. Доказана высокая клиническая эффективность. . . метода экстракорпоральной5 детоксикации лимфы у больных с опухолевым поражения печени на всех этапах хирургического лечения. ."

Практическая значимость.

Определены основные осложнения обширных резекций печенш .

Разработаны методы профилактики специфических осложнений;

Концепция кровосбережения; позволяет снизить риск развития интра- и послеоперационных осложнений, уменьшить, объем интраоперационной кровопотери, а. в случае ее развития минимизировать, ее последствия при: хирургическом^ лечении больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей.

Определены группы риска развития послеоперационной ПН. Внедрение ЭКД лимфы при хирургическом лечении больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей позволяет уменьшить проявления эндотоксикоза у этой тяжелой категории больных, снижает риск развития послеоперационной ПН^ улучшает течение послеоперационного периода. Основные положения диссертации, выносимые на защиту. Выполнение резекций печени анатомически позволяет снизить-частоту интра- и послеоперационных осложнений и летальность.

Выполнение обширных резекций воротным способом в сочетании с рациональным использованием методов сосудистой изоляции печени, прецизионностью техники операции' позволяет значительно снизить риск i массивной операционной кровопотери.

Внедрение комплекса кровосберегающих мероприятий позволяет снизить риск развития интра- и послеоперационных осложнений.

Проведение ЭКД» лимфы позволяет эффективно устранять нарушения функции гепатобилиарной системы у больных с опухолями печени и

1 • проксимальных желчных путей «на всех этапах хирургического лечения: Реализация результатов исследования. Предложенные в* работе^ методики используются1 в хирургических и реанимационных отделениях ЗЦВКГ. им. A.A. Вишневского; ГВКГ ВВгМВД (г. Балашиха); 5 ЦВКГ ВВС (г. Красногорск). Кроме того, результаты проведенных исследований внедрены в учебный процесс на кафедре военно-полевой хирургии- ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России». Апробация диссертации. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены, на 142-м и 147-м заседаниях секции военно-полевой хирургии Московского общества хирургов (Москва, 2006-2007) и на научно-практической конференции «Перспективы совершенствования оказания специализированной медицинской' помощи в 32 Центральном военно-морском клиническом госпитале МО РФ» (Москва, 2008). Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 4 — в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 177 источников ( 86 отечественных и 91 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 18 рисунками, 20 таблицами.

137 ВЫВОДЫ.

1.В структуре осложнений после обширных резекций печени преобладают гепато-билиарные (29%). Второе месте по частоте развития занимают кардио-респираторные (27,3%), третье - гнойно-септические (9,5%) осложнения.

2. Обширные атипичные резекции печени сопровождаются высокой частотой послеоперационных осложнений (76,2%) и летальности (38,1%). Выполнение анатомических резекций печени позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений в 2,5 раза (до 29,7%), а послеоперационную летальность - в 6 раз (до 6,2%).

3. Декомпенсированная печеночная недостаточность отмечена после обширных атипичных резекций печени у 19% больных, тогда как при анатомических резекциях - у 9,6%.

4. Используемая на всех этапах хирургического ч лечения больных с опухолями печени и проксимальных5 желчных путей концепция кровосбережения позволяет значительно снизить риск развития кровотечения, уменьшить объем интраоперационной кровопотери, а при возникновении кровотечения минимизировать его проявления. Аутогемотрансфузия при резекциях печени в комплексе с анестезиологическими методиками обеспечивают кровосбережение, стабильность метаболизма и транспорта кислорода.

5. Сравнительный анализ среднего объема кровопотери при обширных атипичных и анатомических резекциях показал, что при последних он достоверно ниже (2750,6+218,4 и-1856,2+197,8 мл соответственно; р<0,001).

6. Перевязка элементов глиссоновой триады удаляемой доли печени создавала условия для меньшего объема кровопотери (2297,5+192,1 мл), однако минимальные объемы кровопотери отмечены при сочетании данного метода с предварительной экстрапаренхиматозной перевязкой основного ствола печеночной вены (1354,2+114,3 мл), различия статистически достоверны (р<0,001).

7. Средний объем интраоперационной кровопотери при выполнении ОРП без УЗ-диссекции достоверно выше, чем при использовании данного метод разделения паренхимы печени (2470+138,5 и 1571,5+378,4 мл соответственно; р<0,05).

8. Анализ комплексного исследования функционального состояния гепатобилиарной системы у больных с опухолями печени и проксимальных желчных путей показал, что наиболее выраженные нарушения наблюдаются при первичном раке печени и механической желтухе, обусловленной опухолевой обструкцией желчных путей. Эти больные входят в группу риска развития послеоперационной ПН.

9. Экстракорпоральная детоксикация позволяет эффективно подготовить больных с высоким риском развития послеоперационной ПН к обширной резекции печени, способствует скорейшему восстановлению ее функции в послеоперационном периоде, уменьшает потери белка, улучшает течение послеоперационного периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Резекция печени по поводу опухолевого поражения должна выполняться анатомически со строгим соблюдением общих приемов ее выполнения.

2. В целях уменьшения риска массивной интраоперационной кровопотери при выполнении обширных резекций печени в предоперационном периоде показано тщательное обследование с определением точной сегментарной локализации очагового образования печени и уточнением возможного его контакта с магистральными сосудистыми структурами печени.

3. Комплекс интраоперационных технических мер профилактики кровопотери должен включать в себя адекватный хирургический доступ, широкую мобилизацию печени, прецизионность техники с использованием для разделения паренхимы кавитационного хирургического аспиратора-деструктора, клипаторов, современных средств паренхиматозного гемостаза. Во всех случаях угрозы массивной*кровопотери показано использование Cell Saver.

4. При свободных глиссоновых и кавальных воротах печени показано выполнение сосудистой изоляции удаляемой доли печени: перевязка глиссоновой ножки и экстрапаренхиматозная перевязка соответствующей печеночной вены.

5. У больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем необходимо проведение тщательного обследования в предоперационном периоде в связи с высоким, риском развития кардиореспираторных осложнений после операции.

6. Внедрение ЭКД лимфы при» обширных резекциях печени позволяет уменьшить проявления эндотоксикоза у этой тяжелой категории больных, снижает риск развития послеоперационной ПН, улучшает течение послеоперационного периода.