Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Прогнозирование и коррекция послеоперационных нарушений функциональной деятельности сердца и иммунной системы при аденомах предстательной железы



МИНИСТЕРСТВО ЗРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИЯ

ЕРЕВАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им.М.ГЕРЩ

На правах рукописи

УДК 616.65-006.55+616-089.168.1-06 ТУМАНЯН АРМЕН АК0П08ИЧ

ПРОГНОЗИРОВАВ« И КОРРЕКЦИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА И ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ПРИ АДШОШ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

2Д 00.15 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация яа оожоинв» ученей отепоки . кандидата шдицикокях наук

ЕРЕВАН - 1996

Работа выпмхеаа на база урояогачеохого отделения квдяикнокого центра "Эребунк" а лаборатория иммунологах Института хардюлогхх им.Л. А.Оганвеяна ИЗ РА.

Научны* рукоюд*тми:доктор иедхцхноких наук.профеосор

A.и.КУШКЯН

доктор иедхщгнохжх наух.профеосор

B.А.МКРТЧЯН

Офит ад мыв оппоненты: доктор иедхцхнокхх яаук.профаооор

И.Г.АГДДШЯН

доктор медхцяноххх наук.профеосор Г. А.ЕГАНЯН

Ведущая орган»»ащя - Сккологхчеокхй научный центр Ю РА

Зашита дховертацхк оостохтоя 9 декабря 1996г.

в "_" чао о» на заеедаихж Спвдиалхэхровакиого совета пра

Ереванокон медхцхнохои укхв вро йте те ии.М.Герацх ( 375025 , Ереван,ул.Корюна, 2).

С диосертацкай кожхо оэхакоштмя в библиотека Уннвероитета.

Ученый секретарь

Спецхализяроваяхого оовета кандидат иегжцхкокхх наук,

^uauusuLh =mvpiwtsrttß3u\> иптацчщ^пказиъ ъигиирирпназтъ

ьрьчиъь июмэип =itrusnt имиъ "ItSlMib РйСЦЦ^иЪ чииишцриъ

POwqpf) fipux/ixûcnij

UPUbb ÍUMflPh (ЭПИГ11Ь311Ь

upsp b'-i huni-b чшщ^црчр апрат-ььш-газиь

RbS4hPlHUSLl4Ub tuUtuSflUfbbPh циъгипрпсш-ис ьч ЦЦЬПЬ1ЫЛРПИГС CUUUbUMUQblOh mbbfllfUbbPh dUl/UbUM

tfl. 00.15 - 4hnuipnidnipjmQ

иьаицад'Р

рйсчичцъ QbsmoanrujtPh еьчъиоп^ t^suituu uusheubh чиззииь изьъшипитвзтъ ьрьциъи&эе

U^luuwniiGpn ЦшшшрЦЬ! t „tpbpmOfi,, l)tjGmpriG|i

пшгцпд|1ш1|иий pujctuiGiInLGBnLû U Unnri54J-iii|UJhrupjijuG Giu[uujpujpnipjuiû LU ^mlhwDDfiujwGfi UpmuipiuGurtjuiü pGuinpuinunp yiiiniGn^nqh^^D

iuipnpuuuinp|iujjni.6

QfiimuljujG (ibt|Uji|mpGbp

р^шЦша qfimrupjruGGöpfi оп^шпр, щрп$. ^.U.Eru^luujD рОДш1|Шй qfiLnnipjntCiDtipf) r)nljLnnp, щрп$. Ч.и и^ршушй

тиинппйшЦшй oDr\rvfidm(xinuribp

pc^uulpuG qfimrupjniGDtjpJi rjnljtfinp, ч(рпф. h.q.UriuJs>ujGjuj& рс>21(ш1|И|й qtiinnipjniGGtjpfi ryiLfuinp, щрпф. 4.U.bqiuGjUiG

Unuiguumuip IjuiqöuJljbpujinpjnLG

ЯЧ >4.S.3)UjGujp2JiuGfi шй(|шО nUGinqtiGn|nqtiUJjti U |ипш.дршршйтр)шС (iCutnfitnnim

''1Ш21пщшОтр)П1йо 1|Ш]ШСШ[П1 t 1998р. •< 09 »« rçSljintiiJptip » tfuuúQ

«_»-fiG UnnrtëiuujUJhrupjuiG GujfuuipujpmpjiuG bpluuü[i ирфршр ЧЬршдги

uuGiiiuG flbwu^ujG ptt^ljuilfuG huitfujfuujpiuGfi ( 375025, LinpjntGfi ф. 2 ) 027 í¡UJuGuiq¡ninujljtifG funphpryuú

UinbGuJtiinurupjujOß 1)шрЬ[|11 áujGnpiuGujt huJiSuiiuaipiuGfi qpiurçujpuiGni.i5

UbriúaiqfiPD t «_»«_» 1S9Q р-

UujuGiuqtHnuiljujG [unphpr^i <4^спш1)01й вшрслтгцир,

рс»2Цш1|шС qfiLnmpjniGGbpti {¡WAiiôniJ

nngbGui' / И // п.и.цт-тьъзигь

Актуальность теш. Среди актуальных проблем современной урологии лечение и- предупреждение развитая послеоперационных осложнений при аденомах предстательной нелезы занимают особое место.

Учитывая возраст больных, налечив сопутствующих заболеваний со стороны сердечно-сосудистой системы, ослабленную игя.гуно-логическую реактивность и ряд других факторов, влияющих на характер течения послеоперацлониого периода, возникает необходимость разработки новых, эффективных подходов и принципов лечения больных аденомой предстательной железы.

Воспалительный процесс в мочеполовых органах часто ослок-няет течение до- и послеоперационного периода у больных аденомой предстательной келезы. В предотвращении бактериального воспаления в послеоперационном периоде, вакную роль играют защитные силы организма - комплекс не специфических защитных и специфических иммунологических механизмов Ш.И.Ухоль, М.А.Гончар, 1981).

В этиологии и патогенезе болезней мужских половых органов иммунологическим факторам придается большая роль. Установлено, что при аденоме предстательной келезы и хроническом простатите наблюдается аутоиммунизация антигеном предстательной келезы, а при осложнении простатита и аденом предста -тельной калезы бесплодием присоединяется аутоикмунизация антигенам спер.сатозоонов г. яичка (Г.Н.Дранник с соавт., 1986; 0.Б.Ковалев, 1936).

О воэмокном значении возрастной иммунологической дисфункции (игллунодофпцптние состояния и аутотл.унные процессы) в зтиопатогенезе аденомы предстательной келезы и в развитии послеоперационных гнойно-септических, а такке сердечно-сосудистых осложнений свидетельствуют результаты иммуноэпидемио-логических исследований, которые выявили прямую корреляцию меиду возрастной дисфункцией иммунной систем и повышением риска развития аденомы у мужчин старше 60 лет (В.А.Парупки-на, 1991).

Аденомзктокия является е настоящее время методом выбора при лечении аденош предстательной г.елезы. Послеоперационная летальность после хирургического вмешательства по данным А.Я.Пытель (1970) колеблется в пределах 2-5£, что находится

в зависимости от развития различных послеоперационных осложнений - пиелонефрита, уросепсиса, околопузырных нагноений, фле-битоа, пневмоний,"сердечно-сосудистых ослоннений и т.д.

Учитывая факторы, приводящие к развитию послеоперационных ослоннений при аденоме предстательной келазы - возраст больных, наличие сопутствующих заболеваний, в частности, сердечно-сосудистых, ослабленную иммунологическую реактивность, активацию супрессорных механизмов иммунной системы, вызванную хирургическим стрессом, сникение регенераторных возмокностей тканей, важной задачей является исследование состояния Т- и В-систем иммунитета, обнаружение клеточной и гуморальной аугосенсибилизации, а также изучение возможности медикаментозной коррекции иммунодефицита ого состояния, развивающегося у больных с данной патологией.

В этом плане перспективной моино считать разработку и внедрение в хирургическую практику таких способов лечения, которые включают мероприятия по преодолению иммунодефицат-ного состояния, восстановление нарушенной функции ряда органов и систем, стимуляцию регенераторных способностей клеток и антиинфекционную защиту.

Научная новизна. Успехи современной клинической иммунологии, кардиологии и хирургии позволяют успешно проводить коррекцию нарушений ишунной и сердечно-сосудистой система, вызванных оперативным вмешательством, путем применения лекарственных средств, модулирующих функцию иммунокомпетенгных клеток, улучшающих гемодинаотческие параметры и сократимость миокарда.

В настоящем исследовании на основании клинико-функцио-нального изучения сердечно-сосудистой и иммунной системы с одновременным применением иммуномодулирующих средств разработаны информативные функциональные критерии, которые могут иметь практическое значение для предупреждения развития послеоперационных осложнений аденомы предстательной келезн.

Цель г. задачи исследования. Целью настоящего исследования является выявление скрытых форм функциональной недостаточности сердца и системы иммунитета у больных аденомой предстательной келезн до оперативного вмешательства и их фармакологическая коррекция.

Конкретные задачи сводились к следующему."

1. Изучить в динамике клеточные и к/моральные показатели иммунитета у Зольных аденомой предстательной келезы;

2. Провести превентивную им:,унотерапию в дооперапионном периоде для крегупрекдения дальнейшей разбалансировки икмуннок системы;

3. Выявить скрытие показатели функшопальной неполноценности сердца на основании инструментальных методов исследования;

4. Выявить наиболее информативные критерии оценки эффективности лечения иммуномодуляторами к кардиотропньыи препаратами.

Основные положения,подлекалме рассмотрению и защите:

1. Способ им:у.нофармакотерапии и иг.илунологические критерии оценки эффективности лечения.

2. Способ исследования кардлотропных препаратов для предупреждения развития послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений у Зальных с аденомой предстательной железы.

Практическая ценность работы и реализация результатов исследования

Предлагаемые способы и разработки применяются в хирургических клиниках г.Еревана.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 4 работа

Структура и обьем работы. Диссертация изложена на НО страницах касс: нопксн ого тсг.сте п состоит из введения, 5 глав,выводов и практических рекомендаций.Текст иллюстрирован 24 таблицами. Библиографический указатель включает 160 источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРЛАЛ И МЕТфЫ КССЩЮЗАНИЯ

Под налим наблюдением с 1994 года находились 375 больных аденомой предстательной гелеэы. В зависимости от способа лечения бсяькые разделились на 2 группы: в I группу вошли 210 бальных, получивших обшепринятое лечение,во П группу - 165 больных,получив сих и:/:/уно:.:огулятор тималин.

С целью оценки иммунного статуса больных были использованы следующие методы исследования: тест торлокения миграции лейкоцитов (РТШ1); реакция бласттраясформации лейкоцитов (РБТЛ); определение относительного процента лимфоцитов, образующих розетки с эритроцитами барана (Е-РСК) и мышей (МЕ-РСК); определение функциональной активности конканавалин-А (Кон-А)-Енду-цированных супрессоров, содержание сывороточных иммуноглобулинов классов М, О и А, а также циркулирующих иммунных комплексов. С целью изучения факторов неспецпфической защиты организма были исследованы фагоцитарная активность нейтрофилов и фагоцитарный индекс.

Иммунологические исследования у больных аденомой предстательной железы проводились до операции, через 3 и 10 дней после аденомэктомии и через 2 месяца после оперативного вмешательства.

Перед назначением ишлуномодуляторов при помощи тестов РБТЛ и Е-РСК определяла чувствительность к ним лимфоцитов.

В качестве, стимуляторов лимфоцитов в культуре клеток использовали неспецифический митоген ФГА и тканевый антиген. Лимфоциты периферической крови выделяли путем центрифугирования на градиенте плотности финолл-верографин (плотность -1,071) при 1700 об/шш е течение 30 млн.

Эхокардиограшическое обследование производилось в одно-и двухмерном режимах на эхокгрдиографе "Н^аАос 700" по общепринятой 'методике. Измерялись конечно-систолпческий и ко-нечно-дкастолпческий размеры левого келудочка. Для расчета объема полости левого келудочка использовали формулу 7к/с/то£ и соавт. (1972): 7 0 3

У = 1У.4'+Д) ' Д где: У - объем полости в мл, Д - перодне-задниГ; размер полости левого келудочка в период систолы пли диастолы в см.

Ударный объем вычислялся по формуле: УО = КДО - КСО

где: КДО - конечно-диастолпческий объем, КСО - конечно-систо-лкчсский объем левого желудочка.

Минутный объем определяли по формуле: М0=;У0*ЧСС. С учетом площади поверхности тела, вычисляемой по номограмме

Дю-Буа,определялись сердечный индекс (СИ ) и ударный индекс ( УИ ). с использованием измеренных параметров рассчитывались слегуюсие величины:

1. Степень укорочения пере дне-заднего размера левого

келудочка в систолу (.% )

Л - Л %ж$ = JLSS. . 100

2. Скорость циркулярного укорочения волокон миокарда

„

Л-п _ Л„

левого желудочка ( Ус^ )

у а с Д ~ с ^д -at

где № - длительность периода сокращения* задней стенки левого желудочка в секундах.'

Артериальное давление измеряли методом Короткоза ручным Сфигмоманометром.Для расчета среднего АД пользовались формулой: АДср- АЛД + - АДд

Статистическая обработка проводилась с использованием критерия £ Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ СБСУГ.ДЕНИЗ

Изучение кммуномодулкруюшей активности плазмы крови показан!, что плазма крови бальных аденомой предстательной железы через 3 дня после операции существенно подавляет уровень РБТЛ нормальных лимфоцитов нормальных доноров (Р 0,05).Добавление в культуральную среду плазмы крови и т и малина незначительно повышает уровень РБТЛ.При этом отмечается более высокий уровень РБТЛ,чем только в ¿ГА-стимулированных культурах.

Еначительное снижение показателей теста Е-РОХ через 3 дня после оперативного вмешательства было выявлено при воздействии на аллогенныб розеткообразуютае лимфоциты плазмы крови больных. 3 остальных вариантах постановки экспериментов существенны;; изменений показателей Е-РОС не выявлено.

Как свидетельствуют результаты нааих исследований,сводная тенденция угнетения пролнферативной активности аллогенню:

- В -

лимфоцитов и процесса розеткообразования выявляется и через 10 дней после оперативного вмешательства. Данные свидетельствуют и о том, что у больных осноеной группы, дзя лечения которых использованы им:.унокоррегируюшие препараты,антипролиферативнал активность плазмы крови вырагена в гораздо меньшей степени по сравнению с контрольной группой. Аналогичные данные бшга получены наш и при исследовании процесса розеткообразования алло-генных лимфоцитов.

Каш проведены исследования по изучению функциональной активности лимфоцитов с использование« различных вариантов РЕТЛ,основанных на сти;дуляции лимфоцитов больных аденомой простаты неспецифическими ыитогенами и антигенами,выделенными из ткани предстательной яелезы.

Из полученных данных видно,что до операции во всех группах обследованию:,уровень РЕТЛ в ФГА-стимулированных культурах .выше, чем уровень Р1ТЛ у практически здоровых лир. К этому сроку выявляется статистически достоверное увеличение уровня РБТЛ у бальных с аденомой простаты по сравнению с практически здорозымк донорами при добавлении в культурную срелу тканевого антигена.

Через 3 дня после аденоыэхтомии во всех группах оперированных наблюдается снижение уровня РБТЛ .С в ФГА-стимулкрованных культурах) по сравнению с показателями РБТЛ до операционного периода. Существенные сдвиги в показателях РБТЛ при использовании тканевого антигена не выявлены.

Через 10 рей после оперативного вмешательства повышение уровня РБТЛ под влиянием ФГА в тканевых антигенов наблюдается лишь в группе больных,получивших иммуномодулятор тималик.

3 то г;е время в контрольной группе бальных,перенесших аденомэктсиию,уровень РБТЛ остается значительно низким (в -ГА-сткнулированных культурах) и достаточно повыкенным при использовании тканевого антигена.

Кз результатов РТ:.'Л слеаует.что до оперативного вмешательства у подавлявшего больсинства больных микробные и тканевые антигены сткмулирувт синтез лейкоцитами фактора (ов),угнетавшего миграцию лейкоцитов,в результате чего у этих больных величина индекса ж грации (КЦ)меньше 0,6. Через три

дня после оперативного вмешательства отмечается увеличение числа случаев со значениями ИМ меньше 0,6. К этому сроку независимо от характера стимулирующего антигена в обеих группах обследованных наблюдается синтез факторов, подавляющих миграцию лейкоцитов. Через 10 дней после оперативного вмешательства наблюдается относительная стабилизация показателей ИМ в контрольной группе больных, которые характеризовались повышенной чувствительностью к тканевым аллоантигенам. В отличие от этого, в группе больных, получивших тималин наблюдается уменьшение числа случаев с поникенным ИЛ ( меньше 0,6) в ответ на стимуляцию тканевым антигеном.

Проведенные исследования показали также, что через 2 месяца после оперативного вмешательства в обеих группах больных наблюдается увеличение Ш (больше 0,6) при стимуляции микробными антигенами и уменьшения числа случаев (ИМ меныпе 0,6) при использовании тканевого антигена. Следует отметить, что у больных основной группы к этому сроку обнаруживаются лишь отрицательные результаты РШЛ при добавлении в среду культивирования лимфоцитов тканевых антигенов (Ш больше 0,6).

Результаты исследований свидетельствуют о том, что имму-номодулятор тималин предупреждает раэбалансировку иммунной системы и тем самым сникает реакцию иммунной системы организма к аугоантигенам.

Исходя из результатов изучения функциональной активности конканавалин-А (Кон-Л )-индуцарованных Т-супрессоров при аденом-эктомии следует, что функция Т-супрессоров во всех группах обследованных резко подавлена. Через 3, 10 дней после оперативного вмешательства супрессорная активность Т-клеток остается на уровне дооперационного периода и лишь к концу наблюдений (через 2 месяца после операции) индекс супрессии слегка повышается. При этом, по сравнению с исходны;® показателями во всех группах это повышение носит статистически достоверный характер. В контрольной группе обследованных, получивших общепринятое лечение, индекс супрессии был достоверно няне по сравнению с группой больных, получавших тималин.

Исследования по изучению содержания сывороточных иммуноглобулинов класса М, О и А.методом иммуноферментного анализа {£¿-/3/7) показали, что на дооперационном этапе отмечается

- 10 -

значительное снижение /дО и, особенно,Содержание и на 3-й день после оперативного вмешательства оставалось по-прежаму низким, что свидетельствует о стойком иыыунодефа-ците под влиянием операционной травмы, анестезии и проводимой антибиотикотерапии. Некоторым исключением было изменение содержания в группе больных, в комплексном лечении которых применяли иммуномодулятор тималин.

Отмеченное повышение уровня в указанной группе больных, по-видимому, носило реактивный характер (постепенное увеличение на 3-й сутки после операции и повышение до исходного уровня к 10-му дню) и было обусловлено травштазацией слизистой оболочки уретри, мочевого пузыря, наличием надлобкового свища и свидетельствовало об усилении местного иммунитета.

На 10-й день после оперативного вмешательства в контрольной группе больных выявляется понижение уровня /р-С и /у/У В то же время в основной группе к этому сроку/р-б3 и /^П достоверно повышались, но не достигали контрольных значений.

Через 2 месяца после операции выявляется увеличение содержания в обеих группах больных. Однако, лишь у больных П группы это увеличение носило стабильный характер и отражало стимуляцию синтеза антител, защищающих слизистую оболочку от микробных факторов.

Содержание ЦЖ было повышено у больных обеих групп до операции и на 3-й день после оперативного вмешательства. К 10-му дню после операции повышенный уровень ЦИК в сыворотке сохраняется у больных контрольной группы, в то время как у больных основной группы отмечается тенденция к снижению уровня ЦЖ.

Анализ ранних и поздних послеоперационных осложнений представлен в таблице I.

В послеоперационном периоде у 210 больных контрольной группы возникли следующие послеоперационные осложнения: у 10 (4,8%) больных - уросепсис; у 12 (5,7$) - пиелонефрит; у 13 (6,2%) больных было обнаружено околопузырное нагноение, у 23 (10,9%) - перепростатический тромбофлебит к пареуретральный инфильтрат и, наконец, у 12 {Ъ,1%) болышх выявлена стрпк-тура уретры. В остальных случаях - это 55,7$, послеоперационный период протекал гладко.

Послеоперационные осложнения у больных, перенесших аденомэктомию

характер осложнения в послеоперационном периоде

1. Пиелонефрит

2. Уросепсис

3. Околопузкрные нагноения Пневмония

5. Перипростатический тромбофлебит

6. Параурзтральный ин:рильтрат

7. Стриктура уретры В. Недергание ночи 5. Лонный остеит

10. Обшее число больных • Всего осложнений

способ лечения больных

общепринятое имму нокорре-лечение гир.укиая тёра-_пкя._

ГЛ5,7%) 10 {Ч.Ш)

13 (6,2%)

14 (6.6Й)

23 (ю. ей)

23 (10,?%) 12 (5,7£) 2 (0,55/?) О 210

109 (51,ЕЯ)

6

О О

7 (4,2;) 6 (4 ,ЕТ)

2 (1,2л)

О

о

165

27 Сб,3£)

Послеоперационный период у больных,составлявших основную группу (всего 165 больных) протекал более гладко к без тякзлах осложнений. Был о отмечено развитие пиелонефрита у 4->- (2,4>Т) больных,уросепсиза у б-ти (Э,6£) .перепростатического тромбофлебита у 7-ми (4,2л) и параурз трального инфильтрата у 8-мк (4,6«.

В то «,е время у больных зтоГ: группы, в отличие от сольных контрольно!: группы, в послеоперационном периоде нз возникали пневмонии (14 случаев в контрольной группе).

Таким образом,результаты клинической оценки эф:ективностн иммунотерапии свидетельствуют о том,что назначение Сольным, перенессим аденомгктомип.нммуномрлулятор тнмалин способствует снижению процента инфекционных осложнений и увеличивает процент случаев с гладким течением.

Суммируя результаты собственных исследований,мо-.но сдг-

лать заключение о том, что проведение иммунокоррогирующай терапии, начиная с периода предоперационной подготовки больных, предупреждает дальнейшую разбалансировку системы иглтунитета, повышает функциональную активность лимфоцитов, свивает выраЕен-ность иммунопатологических реакций и риск возникновения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

Для выявления факторов ряска со стороны сердечно-сосудистой сг.стемн, наш обследовано 152 больных, в том числе 73 больных, у которых имелась сопутствующая артершльная гипертензая, и 79 больных с ИБС. Бое больннв были оперированы по поводу аденомы простаты, при этом у 72 больных проведена чрезпузырная аденомэктомия, а у 80 - трансурагральная злектрорезекция.

33 больных с артериальной гипертензией получали стандартную гипотензивную терапию ингибиторами ангиотензинпревращающе-го фермента (каптоприл в дозе 75-150 мг в сутки или гналаприл в дозе 20-40 да в сутки), у 16 из этих больных проведена чрезпузырная аденомэктомия, а у 17 - трансуретральная злектрорезекция. У 40 больных с артериальной гипертензией проводилась иммунофармакотералия, включающая наряду с ингибиторами ангио-тонзинконвертазы кммуномодулятор тималнн, при этом у 19 больных выполнена чрезпузыршя адачомэкгомия, у 21 - трансуретральная электрорезекция.

37 больных ИБС получали стандартную антианг::нальную терапию, включающую пролонгированные нитраты в суточной дозе 15,6-19,5 мг (нитронг, сустак, нитрогранулонг и др.) и бета-блокагор обзидан (анапрпллн, индерал)в суточной дозе 00-120 мг. У 18 из этих больных выполнена чрезпузырная аденомэктомия, а у 19 - трансуретральная электрорезекция аденома. У 42 больных ИБС проводилась шлмуиофарглакотерапия, включающая наряду с антпакганалышми препаратами ишуноьтодулятор тамалин. Чрезпузырная аденомэктомия выполнена у-19 из них, грансуретраль-ная элоктрорезокцкя - у 23.

Вышеперечисленные группы больных в пределах кацдой сопутствующей нозологии п метода оперативного лечения не различались по среднему возрасту, давности заболевания л тякести урологической патологии.

Обследование больных с определением гемодинамичвских параметров и показателей сократимости миокарда производилось до

операции, затем в послеоперационном периоде на 4-5-в и 11-12-е сутки.

В группе больных с артериальной гипертензией, получавших обычную антигипертензивную терапию, в послеоперационном периоде чрезпузырной'аденомэктомии сникение систолического АД к началу второй декада составило 12,32 от исходного (Р<0,02), тогда как в течение первой недели послеоперационного периода изменение было недостоверным (на 1,2%, Р>0,05). Более чувствительной была реакция два стоического АД, которое снизилось достоверно на'8,8$ (Р<0,02) уже в течение первой недели, и затем продолжало снижаться и к концу первой декады, на 11-12-е сутки, было нине исходного на 10,3$ (Р<0,02). ЧСС такг.е достоверно уменьшалась к началу второй декады после операции и была ниже исходной на 11,1$ (Р< 0,01). Аналогичная динамика наблюдалась и при изучении параметров насосной функции сердца. Так, УИ стал выше исходного на 22,4$ в течение первой недели послеоперационного периода, однако, это изменение было недостоверным, тогда как к началу второй декады УИ было достоверно выше исходного (на 41,4$, Р< 0,002). При этом, однако, достоверного изменения СИ не наблюдалось, что было обусловлено имеющимся к этому времени достоверным «мнением ЧСС. К началу второй декады послеоперационного периода в этой группе больных наблюдалось такие достоверное уменьшение КСО на 19$ (Р< 0,001), которое обусловило и некоторое повышение фракции выброса левого келудочка сердца на 39,4$ от исходного (Р<0,01) и изменение передне-заднего размера левого нелу-дочка на 27,3$ (Р<0,05) в течение первой недели и на 44,6$ (Р< 0,002) к началу второй декады послеоперационного периода. При этом, однако, сократительная функция миокарда изменялась несущественно, в частности, скорость циркулярного укорочения волокон миокарда практически не изменялась. Имевшее место умеренное сникение как систолического, так в диас-толического АД приводило к достоверному уменьшению ШСС, которое было ниже исходной на 20,5$ (Р<0,02) на 5-е сутки после операции и на 24,4$ (Р<0,01) к концу первой декады послеоперационного периода.

В послеоперационном периоде трансуретральной электроре-зекш'и аденомы простат! ? группе больных с артериальной гипер-

тензией, получавших стандартную гипотензивную терапию динамика изученных показателей была примерно такой же, как и в I группе, однако, обращает на себя внимание быстрая динамика ЛД, как систолического, так и диастолического, которые уже к концу 5-х суток были ниже исходного соответственно на 9,4$ (Р<0,01) и 9,6$ 0?<0,05). К началу второй декады послеоперационного периода систолическое АД было ниже исходного на 12,45$ (Р< 0,001), а диастолическое - на 12,5$ (Р<0,01). ЧСС достоверно уменьшалась в течение первых дней послеоперационного периода (на 13,2% от исходного; Р<0,001), а к концу исследования оставалась ниже исходной на 16$ (Р< 0,001). УИ увеличивался уже в течение первой недели (на 21,8$, Р = 0,05) и, продолжая повыситься, к началу второй декады послеоперационного периода, был выше исходного на 34,5$ (Р<0,01). При этом также не отмечено существенного изменения СИ, связанного с уменьшением ЧСС. Фракция выброса, однако, достоверно увеличивалась только к концу первой декады и была выше исходной на 29,4$ (Р<0,02), так же, как и <> (на 30,8$, Р<0,02). Сократимость миокарда по данным Ус в этой группе практически не изменялась. ШСС достоверно снижалось на 23,1$ от исходного (Р<0,01) и оставалось ниже исходного на 24,3$ (Р<0,01) к концу исследования. В целом в этой группе больных имела место более быстрая динамика изученных показателей, которая в определенной мере связана с более низким операционным риском траг.суретральной злектроре-зекции и меньшим объемом в этом случае оперативного вмешательства.

Заметно более выраженными были положительные изменения гемодинамики и показателей сократимости миокарда в группах больных, которые получали иммунофаргакотерапию. После чрез-пузирной аденомэктомии, уже к концу 4-5-го дня после операции имело место достоверное снижение систолического и диастолического ДД, соответственно на 11,5$ (Р<0,002) и 14,2$ (Р<; 0,001) от исходного, которое продолжало нормализоваться и к началу второй декады систолическое АД было ниже исходного на 14,9$ (Р< 0,001), а дпастолическое - на 16,5$ (Р^ 0,001). Аналогичная динамика наблюдалась и в изменении УИ, который увеличился на 54,1$ (Р<0,001) уке к концу -5-го дня послеоперационного периода и оставался повышенным на 70,8$ (Р<0,001) к началу второй декады послеоперационного периода. При этом,

несмотря на то, что достоверю уменьшилась ЧСС (на 15,7/5, Р<; 0,01) к 4-5-ым суткам и (на 23,5$, Р<0,001) к концу исследования; отмечалось повышение СИ, который достоверно увеличился на 30,1% от исходного (Р<0,02) в течение первой недели, а к концу исследования был выше исходного на 31$ (Р<0,01). Обращает на собя внишние ^акт достоверного уменьшения КСО уке в первые послеоперационные дни (на 14,7$ от исходного, Р<0,05), который п в дальнейшем оставался ниже исходного на 21% (Р<0,01). Несмотря на то,, что на происходило существенного изменения КДО, отмечено значительное улучшение насосной функции сердца. Так, ФВ возросла на 29,5% (Р< 0,02), 5" - на 21,2% .(Р<0,01) от исходной к 4-5-ым суткам послеоперационного периода, а к концу первой декады эти параметры были выше походных соответственно на 47,3$ (Р< 0,001) и 47,6$ (Р< 0,0011. Достоверно возросла также скорость циркулярного укорочения волокон миокарда - на 30% (Р<0,001). Соответственно достоверному снижению АД отмечено значительное уменьшение ШСС, которое стало лике исходного на 25,4$ (Р<^ 0,001) на 4-5-в сутки послеоперационного периода и оставалось нике исходного на 28,2$ (Р<Г 0,001) на 11-12-е сутки послеоперационного периода.

В группе больных с артериальной пшертензией, подвергшихся трансуретральной электроразекции аденомы и получавших илмунофармакотерапию положительная динамика практически всех показателей гемодинамики и сократимости миокарда наблюдалась уке на 4-5-е сутки послеоперационного периода. Систолическое АД становилось нияе исходного на 13,3$ (Р<0,001), диастоли-ческов1-.' - на 11,0$ (Р<0,01). Отмечено уменьшение ЧСС на 18,2$ (Р<0,001). Достоверно возросли показатели насосной и сократительной функции левого желудочка. УИ увеличился на 61,4$ (Р<0,001) и, несмотря на существенное уменьшение ЧСС, отмечено возрастание СИ на 32,2$ от исходного (Р<0,05). Имела местомедостозерная тенденция увеличения КДО, тогда как изменения КСО были высокодостоверные (на 26,9$,Р< 0,001). В результате, значительно (на 56,7$, Р< 0,001) увеличилась ФВ левого келудочка, на 37,7$ (Р< 0,001) возрос процент изменения передне-заднего размера левого келудочка, кроме того улучшились и показатели сократимости - Ус ^/повысилась на

1г.,1$ (Р<0,02). Отмечена тенденция нормализации СПСС, по сравнению с исходнш уровнем этот показатель снизился на 4-5-е иутхи послеоперационного периода на 33,5$ (Р< 0,001). Б течение дальнейшего наблюдения за больными и исследования газодинамических параметров на II—12—л день послеоперационного периода выявлено улучшение показателей. Систолическое и диастоли-ческое АД были нике исходного уже соответственно на 15,2$ (Р< 0,001) и 17,5$ (Р <0,001). УИ стал больше исходного на 75,2$ (Р 0,001), а СИ - на 40,2$ (Р 0,01). Возросла также ФВ левого желудочка, которая была выше исходной на 62,4$ (Р<0,001). Существенно Быракеыныш были увеличения $ я , соответственно на 63,6$ (Р<0,001) и 28,4$ (Р<0,001) по сравнении с исходным уровнем. СПСС на 11-12-й день послеоперационного периода оставалось ниже исходного на 42,5$ (Р< 0,001). Обращает на себя внимание тот факт, что в этой группе больных в большинстве случаев достоверность изменений показателей в обоих периодах наблюдения была выше 99,99$.

В целом можно отметить, что на фоне иммунофаршкотерапии в послеоперационном периоде как чрезпузырной аденомэктоши, так и трансуретральноК электрорезекции аденомы у больных с сопутствующей артериальной гипертензией выявлялись достоверные пологазтельные сдвиги показателей насосной функции сердца и показателей сократимости миокарда. Достаточно быстрая динамика этих показателей, наблюдаемая у больных, у которых проводилась траксуретральная электрорезекция аденомы, еще раз указывает на меньшую травматичность этого еидэ оперативного вмешательства, более низкий операционный стресс.

Аналогичный анализ выявленных изменений показателей гемодинамики и сократимости миокарда произведен также в грушах больных с сопутствующей урологической патологии ИБС. Изменения изученных параметров в группе больных, которым на фоне стандартной антиангинальной терапии произведена чрезпузырная аденомэктомия имели ^есто достоверные изменения только СВ и %л5 на 4-5-й день после операции, соответственно на 30$ (Р<0,01) и на 32,5$ (Р<0,01), а также достоверное увеличение Ус^на 41,8$ от исходного (Р<0,01) на 11-12-й день послеоперационного периода, в это же время показатели ФВ и $ превышали исходные на 41,7$ (Р<;0,001) и на 41,9$ (Р<0,002)

соответственно. Несмотря на то, что имелась тенденция повышения УИ на 15,8-19,5$ и снижения ШСС на 13,5-20,2?, все эти изменения носили недостоверный характер. ЧСС в этой группе больных изменялась достоверно и на 11-12-й день после операции была ниже исходной на 18,9$ (Р<0,001), что и обусловливало незначительное снижение СИ.

В груше больных, получавших стандартную антиангинальную терапию и подвергшихся трансуретральной электрорезекции аденомы, динамика гемодинамических показателей была примерно одинаковой. Однако, обращает на себя внимание; что в этой группе имело место достоверное изменение УИ, который на 4-5-й день послеоперационного периода повышался на 19,5? (Р< 0,05) по сравнению с исходным, а на 11-12-й день был внше исходного на 25,3? (Р<0,01). Несмотря на это, сколько-нибудь значимого повышения СИ не наблюдалось, что было обусловлено достоверным снижением ЧСС на 13,8? (Р< 0,001) на 4-5-й день после операции и низкий ее уровень по сравнении с исходным на 11-12-й день послеоперационного периода (на 18,5?, Р< 0,001). Отмечено достоверное улучшение насосной и сократительной функции сердца. Так, ФВ возросла на 19,4? (Р<0,05) по сравнению с исходным уровнем на 4-5-й день после операции, а к началу второй декады была выше исходной на 32,2? (Р<0,01). При этом ? повышался достоверно только в поздних стадиях восстановительного периода (на 32,5?, Р<0,05), в то не время имела место значимая динамика скорости циркулярного укорочения волокон миокарда, которая па 4-5-й послеоперационный день стала выше исходной на 20,3? (Р< 0,01), в последующе дни возросла еще на 19,1? (Р < 0,01) и к концу периода наблюдения была выше исходной на 43,2? (Р<0,001). В этой ке группе в поздних стадиях послеоперационного периода имело место и достоверное уменьшение ШСС (на 25,4?, Р<0,05). В целом ыогшо подчеркнуть, что на фоне трансуратральной злектрорезекции изменения гемоди-на:лческих параметров-носили..несколько более вырененный характер и наступали в более ранние сроки.

Значительно более выракенная динамика показателей насосной и сократительной функции сердца в послеоперационном периоде имела место у больных, которые в связи с наличием сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы получали иммунофар-макотерапию. У больных, которым произведена чрезпузырная аденом-

- 18 - .

эктомия уже к концу первого периода обследования имело место достоверное увеличение ФВ (на 22,2$ от исходной, Р<0,05), кригЛо того - значимое, хотя и недостоверное повышение УИ на 15,В%, ~ на 28,1$, снижение ШСС на 14,8$ и уменьшение

КСО на 13,8$. К концу второго периода обследования больных эти изменения приобрели существенный и достоверный характер. Так, УИ был достоверно выше исходного на 27,4$ (Р<0,05), КСО уменьшался на 20,8$ (Р<0,01), $ увеличивался на 49,5$ (Р < 0,002), скорость циркулярного укорочения волокон миокарда увеличивалась на 29,4$ (Р<0,05). Отмечено дальнейшее нарастание ОВ на.16,7$ (Р<0,05) и на 11-12-й день послеоперационного периода этот показатель превышал исходный на 42,7$ (Р< 0,001). Отмечено такие достоверное снижение ШСС на 28,3$ (Р< 0,02) по сравнению с исходным уровнем.

Более выраженная динамика показателей отмечена в группе больных, у которых произведена трансуретральная электрорезекция аденомы простаты. Уже на 4-5-й день послеоперационного периода значительное число исследованных параметров было достоверно изменено по сравнению с исходным уровнем. Так, отмечено достоверное уменыпоине ЧСС (на 12,7$, Р 0,01), уменьшение КСО (на 20,4$, Р<0,05), а также тенденция к увеличению УИ на 17,6$ (Р< 0,05). Значительно улучшились показатели насосной и сократительной функции миокарда. ФВ превышала исходный уровень на 34$ (Р<0,002), процент изменения передне-заднего размера левого желудочка - на 39,6$ (Р 0,05), существенно возрастала скорость циркулярного укорочения волокон миокарда (на 62,5$, Р<0,001), отмечено также достоверное снижение ШСС (на 26,2$, Р<0,01). 5а период наблюдения имело место дальнейшее улучшение сократительной и наоосной функции сердца. На 11-12-й день послеоперационного периода УИ был достоверно выше исходного на 28,5$ (Р<0,05), значительно уменьшился КСО-на 33,1$ от исходного (Р< 0,001), что обусловило дальнейшее нарастание ФВ (на 50,8$ от исходного Р< 0,001) и (на

50,5$, Р 0,002). Скорость циркулярного укорочения волокон миокарда оставалось выпе исходной на 71,4$ (Р<0,001). Заметно уменьшалось ШСС (на 33,6$, Р< 0,002). Определенный вклад в улучшение насосной функции вносило также хотя ц недостоверное изменение КДО (на 9$, Р<0,05).

- 19 -

Таким образом, полученные результаты позволяют заключить, что проведение в подготовительном периоде и затем в послеоперационном периоде г. мт.тун о фа рмак о г о ра пи и позволяет значительно улучшить послеоперационные параметры гемодинамики и сократимости миокарда и в значительной степени и в более ранние сроки нивелировать кардиодепрессивное влияние оперативного вмешательства. Характерны такке лучшие результаты, полученные при проведении трансуретральной электрорезекции аденомы, указывающие на менее выраженный операционный стресс в этом случае.

ВЫВОДЫ

1. При аденомэктомии разработаны и внедрены в клиническую практику критерии прогнозирования характера течения послеоперационного периода. Определены показания к иммунотерапии и фармакологической коррекции функции сердечно-сосудистой системы.

2. На основании анализа гемодинамических параметров выявлены скрытые форглы недостаточности сердца до операции, разработаны и внедрены способы проодоления послеоперационной кар-диодепрессии.

3. Установлено положительное влияние комплексной пммуно-шармакотерапии на сократительную способность миокарда, при аденомвктомни.

4. При аденома предстательной железы выявлено отклонение клеточных показателей иммунитета, выражающееся в подавлении пролиферативной активности лимфоцитов при их стимуляции ФГА, снижении процента Т-клеток в периферической крови, появление аутореактивных лимфоцитов, а такке снижение показателей неспе-цкфических защитных сил организма.

При наличии сопутствующих заболеваний - ИБС и артериальной гппертензии разбалансировка системы шялунитета носит более глубокий характер.

5. Внедрение патогенетически обоснованных^ способов комбинированного лечения аденоии предстательной железы позволяет повысить эффективность и расширить диапазон лечебных мероприятий при различных формах течения заболевания и методах хирургического вмешательства.

ПРШИЧаСККК РЕКСМВДАДИИ

1. Разработан одоооб комплексного леченая бокьных о аданоиой прадстатахьной железы при помовд лшукоиодудяторов я кардяопротахтямых орадотв.

2. В дооперапяоннои периода при помощи лабораторных я кно тру ментальных теотоа выявлены скрытые факторы.опоообныа отягощать течение забсяеааякя а послеоперационной периода.

СПИСОК РАБОТ

опубликованных по иатериалаи дяооертацяя:

1. Туианян А.А.,Кушсян А.М.,Пя^зян Г.М.,Габрнелян Л.М., Мкртчян S.A. Выявление ишеияческих изменений миокарда у бсяьннх аденомой проотаты кат одой электрокардиографии.- МЗ РА, Национальный Инотктут Здравоохранения.Научные труды к о ooöae гая. Ереван, 1996, чаоть 1,стр. 125-126.

2. Пирузян Г.М.,Кушкян А.М.,Саруханян О.В.,Мамиконян Н.Р., Давтян Т.К.,Мкртчян М.А., Патросян Г.Г.,Бабаян A.A.,Мкртчян В.А., Туианян A.A. Иммунологические показатели у больных острый холециститом на фоне сопутствующей ИБС к иммунотерапия. - МЗ РА, Национальный Институт Здравоохранения.Научные труды я сообщения. Ереван, 1996, чаоть П,стр.34-38.

3. Пирузяи Г.М.,Сарухаяяя О.В.«Кушкян А.М.,Мамиконян Н.Р., Давтян Т.К.,Ыкртчян М.А.,Петрооян Г.Г.,Бабаян А.А.,Миркдка-

нян М.М.,Аоатрян А.Р..Мкртчян В.А.,Туианян A.A. Послеоперационный иммунодефицит я иммуннокоррегируюшая терапия у больных с язвеннай б слезны) желудка я ДНК. - Tau яе.отр. 38-42.

4. Пирузян Г.М.,Саруханян О.В.,Купкян А.М.,Мамкконян Н.Р., Мкртчян М.А.,'Пвтрооян Г.Г.,Будагян Л.Е.,Шекеян С.А..Бабаян A.A., Мяряджаяян М.М.,Аоатрян А.Р.,Мкртчян В.А.,Туианян A.A. Иммунологические факторы ркока в клинике экстренней абдоминальной хирургии. - Там же,отр.43-45.

lirsti ЬЧ WJrmij iUUtLWГЧЪ ЧПГЪПМЛзППЭаШ! ¿feS4tirmilSUW\j hiUhsnnrubPh ииъюичппси^ппис ъч ^иъпшчп ГЛ WTC сшшими ЧЬОйЪ и^ъпииъъгъ dUlTUUHt

и.г.эпмгиъзиъ

U 1Г Ф П Ф ПП tf ibSuqnmijbh^J ишррЬр Jbpnr(tjb рлЦ iarjbliniTt4,r,r,l^bu,jtl b\jf)iunl{i|uib 375 ífi i|iu\jqlibp, npnlip l(m}ut|шЪ фшсчГш^пцг^^шЦиЛ pnt-di/uAi Ьг)шЪшЦЪЬр(1д ршйшЪЦЬц bli 2 futTpbpfiî Unui¿{i\i f»ilp[i lib/ ifinb^ bVi 210 i(|ipic1uini]tiih\jbp, npn\i¡> ипшдЬ|_ bli uni]npuil|ii]\j nbqmiífi^nglibp, fiiij bplipnpn JuJp[i 165 — iJuAjr^bp LCm9nL9b¿ Ц.Ьрщп1| ишшдЬ|_ b\j Ъшк tiLfrn.\jm/nnnL i jurainp P(iJiu^{iIj: 152 Stn|mliníjbp|i ifnn Wjm\jtnphp^b|_ t чшр^ЬршЦш Vi 4 fiu(hpinhljqfiBi, [i 11(4 79-¡i ilnin" upm[» 2biTfil| 5¡ii|ai\jnniPjnLljs

ДЬш i|[ipmí шшш!{ш1| фпщп|.|Г ргцлр umugbi ЬЪ ^uiiTiii -

ujuiuiuiutuuAi pnt.dnLií:

itu|uAiq\jb p[i fitíni.tj ti ufipin- mbr>pmj|iíj SmiJujliiiipq\jhp(i puqilui^nr\ifuib[i í bmuiqninn l[í jnLtiVjh pp , ul|uu:b liui|uuiij[ipiiií шишЦшЪ 2P f ""^hg 9"LJ9 ЬЪ rnijbi, np <buipuii|np t "i uijmljiu pb ph i t шЪЧpшс!b2i_p juilj г^Ьщрпи/ l|mlmliuic|nphi luj\jui(iu¡i ^bqni. Jlihp, прпЪр l(iupnrj ЬЪ ЬшЪршдЪЬ^ ibunjlipu!1!Ш1лшЦшЬ фщ [fi рЪРшдрр к i|[iршpnLduil|шЪ iJ|i£uiifuini.|3juib uiprijni\iuiilbmrn.Pjm.\ip:

nhunLiflimulipnLPj nL^iíibpt' Q\j{)uig¡jnl. lT сГ^иЛ^Ь^ ЬЪ [iifni.ljnpbpljuj(iuj[i к l|Ujpr\finu{pnnbliin|ii( priLdifuili Imp JbfínqVibp, tí^uilnJbL b\j Ijpuitjg lijipuiniTurtj gni.gifn(.Tjg\ibpp b. ujprijnLtjiuiJbmniPjui\; qlimiшшГшЪ gnLguAjf^lihpp:

4bpni(i2jui^ J" 2 iiitj riL iftibpQ tih pr^ Ь ЬЪ ,, tpbpnL^fi, , pd 2luIj ЦЬ\|щрп^пиГ, fiul{ umiugijuib mpqjni.\jg^bpc oquimqnpbi|riLiJ h\j р^^шЦшЪ [i\iuin¡iinnLm[i niuui\jnrj\ibp|i ntunuí Wq ui\i uipngbu\ibprn.iT »([îpuipn id uiliuAj Sfi -i^mliqnLPjnLljbbpli >Й L pb pum(liuij(i hfl njifptinMibpfi U2|»"Juimli[igljb ph ^"l^bs1