Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Прогнозирование эффективности преднизолонотерапии у детей с нефротическим синдромом на основании оценки функционального состояния лимфоцитов в длительной культуре мононуклеаров периферической крови

На правах рукописи

2 Г !"'?'?

МУР АДОВ САНЯД ГАШАМ ОГЛЫ ' ' -

1РОГНОЗИРОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕДИИЗОЛОНОТЕРЛПИИ У ДЕТЕЙ С НЕФРОТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ НА ОСНОВАНИИ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЛИМФОЦИТОВ В ДЛИТЕЛЬНОЙ КУЛЬТУРЕ МОНОНУКЛЕАРОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ.

14.00.09. - «Педиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002 г.

Работа выполнена в Российском Медицинском Государственном Университете Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Османов И М.

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Раба Г.П.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Коровина Н А. доктор медицинских наук, доцент Де1тярева М.В.

Ведущая организация:

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет Минздрава РФ.

Защита состоится «__»______2002 года в__часов на заседании

Диссертационного Совета Д.208.072.02 при Российском Государственном Медицинском Университете (117997, Российская Федерация, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1).

С диссертацией молено ознакомиться в библиотеке Российского Государственного Медицинского Университета.

Автореферат разослан "____"______2002 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета, Котлукова Н.П.

доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Современные подходы к лечению первичного нефро-тического синдрома (ПНС) предполагают длительный прием нммуносупресснвных препаратов, в первую очередь глюкокортикоидов, лечение которыми сопряжено с часто встречающимися побочными эффектами и осложнениями, порой не менее серьезными и тяжелыми, чем основное заболевание. Несмогря на это, в некоторых случаях не удается достичь желаемого терапевтического эффекта, что связано с первичной и вторичной устойчивостью к действию препаратов (Москалева Е.С. и со-авт., 1998).

Согласно международно принятым схемам, при ПНС патогенетическую терапию начинают с применения преднизолона. Эффекгивность терапии оценивают после 6-8 недель приема максимальной дозы (Сергеева Т.В., Цыгин А.Н., 2000; Игнатова М.С., Курганова Э.Г., 2000; Коровина H.A. с соавт.,2000; Савенкова Н.Д., Папа-ян A.B., 2000). Гормонорезистентность выявляется у 10-20% детей с ПНС. (Brodehl J., 1991; Webb N.J. и соавт., 1996). Таким образом, только после 1-2 месяцев имму-цосупрессивной терапии возможло принять решение о неэффективности преднизо-лонотерапии и переходе к другим не менее длительным и не менее агрессивным методам терапии.

Это обуславливает настоятельную необходимость индивидуального подбора им-муносупрессивных препаратов с учетом чувствительности к ним клеток и тканей конкретного больного еще до того, как начата патогенетическая терапия. Подобный подход позволит выбрать максимально эффективные препараты для лечения, что уменьшает риск развития осложнений и побочных лекарственных эффектов (Мазуров В.И. и соавт., 1995).

Существенным моментом при исследовании возможностей прогнозирования эффективности терапии глюкокортикоидами при IIHC является выбор показателей -потенциальных прогностических маркеров - с учетом их роли как в патогенезе НС,

так и в патогенезе гормонорсзистентности.

В настоящее премя пег единого представления о патогенезе Ш1С у детей, но в то же время, подавляющее большинство авторов отводят центральную роль в развитии этого состояния дисфункции иммунной системы, в первую очередь, дисфункции Т-лимфоцитов (Hulton S.A. и соавт., 1994; Yano N. и соавт., 1996; Stefanovic V. и со-авт., 1998). Необходимо отметить, что согласно современным представлениям, чувствительность к преднизолону при НС, определяется прежде всего чувствительностью к данному препарату Т-лимфоцитов (Lane S.J., Lee Т.Н., 1997), причем функциональное состояние Т-лимфоцитов является также важным фактором этиопатоге-неза НС.

Поэтому исследование чувствительности Т-лимфошггов к действию преднизо-лона в функциональных тестах in vitro может быть значимым для прогнозирования эффективности преднизолонотерашш при НС. Учитывая возможность патогенетической неоднородности гормонорсзистентности у больных, более информативным можно считать исследование нескольких разнородных показателей, характеризующих функциональное состояние Т-лимфоцитов (бласттрансформации лимфоцитов, субпопуляционного состава лимфоцитов в "нагрузочных" тестах in vitro).

Цель исследовании: Установить значение показателей функционального состояния лимфоцитов в длительной культуре мононуклеаров периферической крови в спонтанном и «ншрузочных» тестах у детей с первичным нефротическим синдромом для прогнозирования эффективности терапии преднизолоном.

Задачи исследования:

1. Установить характер нарушений функционального состояния лимфоцитов на основании определения субпопуляционного состава (CD4, CD8) и жизнеспособности лимфоцитов в длительной культуре мононуклеаров периферической крови у детей с

первичным нефротическим синдромом.

2. Определить влияние иммуносупрессивиого (преднизолон) и имму но модулирующего препаратов (глутоксим), а также митогена фитогемагглютинина (ФГА) на функциональное состояние лимфоцитов в длительной культуре клеток у детей с первичным нефротическим синдромом.

3.Оценить взаимосвязь показателей функционального состояния лимфоцитов в спонтанном и «нагрузочных» тестах в культуре мононуклеаров периферической крови у детей с первичным нефротическим синдромом с клинической эффективностью использования преднизолона и определить прогностическую ценность этих показателей.

4. Определить характер взаимосвязи показателей функционального состояния лимфоцитов в спонтанном и «нагрузочных» тестах в культуре мононуклеаров периферической крови с показателями субпопуляционного состава крови, особенностями преднизолонотерапии и активностью почечного процесса у детей с нефротическим синдромом.

Научная новизна.

Впервые в качестве маркеров гормонорезистснтносги у детей с 11НС предложены показатели субпопуляционного состава лимфоцтов культур мононуклеаров периферической крови, стимулированных ФГА в присутствии преднизолона. Впервые определены различия в степени чувствительности субпопуляций лимфоцитов культуры к действию фитогемагглютинина, преднизолона и глутоксима у детей с гормо-почувстянтельным и гормонорезнстснтным вариантами 11НС. Впервые исследована динамика показателей субпопуляционного состава и жизнеспособности лимфоцитов длительных культур мононуклеаров периферической крови при стимуляции фитоге-магглютинином без "нагрузки" и с "нагрузкой" предиизолоном и глутоксимом.

Црактическая значимость.

Полученные данные о различиях в степени чувствительности лимфоцитов длительных культур мононуклеаров периферической крови к действию преднизолона у детей с гормоночувствительньш и гормонорезистецтным вариантами Ш1С и установленные маркеры шрмонорезистентности позволяют с высокой степенью вероятности в относительно короткие сроки выявлять пациентов с резистентностью к гормонотерапии. Полученные данные дают возможность рекомендовать для раннего прогнозирования гормонореэистентности нефропгческого синдрома исследование жизнеспособности лимфоцитов и их субпопуляционного сосгава в длительных культурах мононуклеаров периферической крови, стимулированных ФГА в присутствии преднизолона в условиях, нефрологических отделений, где проходят лечение дети с нефротическим синдромом.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику в отделении наследственных и приобретенных болезней ночек (руководитель - засл. деятель науки РФ, д.м.н., профессор Игнатова М.С.) Московского ИИИ педиатрии и детской хирургии (директор - д.м.н., профессор Царегородцев А.Д.) и внедрены в педагогический процесс на кафедре детских болезней № 2 с курсом диетология и путрнциологии ФУВ РГ"МУ (заведующий - академик РАМН, д.м.н, профессор Таболин В. А.).

Апробация.

Материалы работы доложены и обсуждены на заседании нефрологической секции Московского городского отделения Союза Педиатров России (2001 г.), на совместной научно-практической конференции кафедры детских болезнен № 2 Российского Государственного медицинского университета и сотрудников академической группы академика РАМН В. А. Таболина (2001 г.)

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 6 работ п отечественной и зарубежной печати.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 1-й главы собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на страницах машинописного текста, содержит £ ¿таблиц, 3 рисунка. Библиографический указатель содержит 172 работы, из них 40 отечественных и 132 зарубежных авторов,

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ И ¡МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения задач исследования был обследован 31 ребенок, в возрасте от 2 лет 7 мес до 14 лет, в том числе с нефротнческой формой гломерулонефрцта в функцно-нально-компенсированной стадии (п=24) и здоровых (п=7). Все больные дети находились на лечении и обследовании в отделении нефрологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ в 1999-2000 годах. Все дета поступили в стационар в плановом порядке.

Из обследованных больных 18 пациентов находились в активной стадии нефроти-ческого синдрома, б пациентов - в стадии клннико-лабораторной ремиссии. Обследовались дети с установленной ранее чувствительностью к преднизолону: с гормо-норезистентным (п~11) и гормоночувствительным (п=13) вариантами нефротическо-го синдрома. Из 11 больных с ГРНС 7 детей обследованы на фоне приема преднизо-лона ^-0,64). Из 13 больных с ГЧПС преднизолон на момент обследования получали 5 пациентов (4=0,38).

-6В результате проведенного обследования у всех детей была диагностирована неф-

ротичсская форма гломерулонефрита.

Возраст детей на момент обследования составлял от 2,5 до 14 лет. Средний возраст детей и половой состав достоверно не отличались по группам. Длительность заболевания достоверно не отличалась у больных гормонорезистентным и гормоно-чувствительным нефротическим синдромом н составляла 2,97±1,05 и 3,78±0,59 лет соответственно.

У 8 из 11 больных с ГРНС было проведено морфобиоптическое исследование почек. У 2-х пациентов обнаружен мезаигио-пролиферапшный гломерулонефрит, у 3-х фокально-сегментарный гломерулосклероз, у 1-го мембрано-пролиферативный гло-мерулонефриг, у 2-х пролиферативный фибропластичсский гломерулонефрит.

Работа проведена на основе комплексного изучения клинического и лабораторного материала детей, находившихся в 1999-2000 г.г. на лечении и обследовании в отделе наследственных и приобретенных болезней почек МНИИ педиатрии н детской хирургии МЗ РФ (руководитель - засл. деятель науки РФ, д.м.н., проф. Игнатова М.С.).

Всем обследованным детям проводилось клинико-генеалогическое исследование с составлением родословной, а при необходимости и обследование родственников больного. Учитывались здоровье родителей, течение беременности и родов, состояние детей в период новорожденное™ и раннем возрасте, сроки манифестации и начальные симптомы почечной патологии, а также данные о перенесенных заболеваниях и их связь с дебютом ГН, эффективность предшествующего лечения.

При клиническом обследовании особое внимание уделялось жалобам больного, выраженности симптомов интоксикации, отечного синдрома и артериальной гипер-тензии. Оценивалось физическое развитие ребенка, определялось число малых аномалий развития. По показаниям больного консультировали у о гориноляринголога, стоматолога, уроло1и, гинеколога и других специалистов.

-7В число обязательных лабораторных исследований входили повторные клинические анализы крови и мочи, коагулограмма, анализ суточной мочи с определением количества экскретируемых в сутки форменных элементов, белка, цилиндров. Исследовались анализы мочи на степени бактериурии с определением чувствительности выявленной микрофлоры к антибактериальным препаратам.

Биохимический анализ крови, включал в себя определение общего белка, белковых фракций, печеночных проб, холестерина, общих липидов, билирубина, сахара, мочевины, креатитша, мочевой кислоты, электролитов (калия, натрия, кальция, неорган ического фосфора). Биохимические параметры крови исследовались на автоматическом анализаторе "Финпипет" (Финляндия).

Функциональное состояние почек оценивалось по: клиренсу эндогенного креатитша с пересчетом на стандартную величину поверхности тела ребенка, экскреции аммиака и титруемых кислот с мочой методом ацидометрическоп) титрования, pH мочи, удельного веса в пробе Зимницкого и в пробе на концентрацию мочи.

Определялись показатели, косвенно отражающие состояние стабильности клеточных мембран почек: суточная экскреция липидов с мочой (методом седиментации), активность щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы в моче (кинешческим методом). Исследования проводились в лаборатории клинической биохимии (зав. лаб. - к. м. и. Погомнй H.H.). Для проведения сравнительного анализа использовались нормы биохимических показателей крови и мочи, представленные в руководстве для врачей М.С. Игнатовой, Ю.Е. Вельтищева, 1989 г.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек проводилось на аппарате "Acusson-128/1 ОХР".

Всем больным выполнялась экскреторная урография, некоторым, по показаниям -микционная цистография. Оценка полученных урограмм проводилась с использованием методов рентгенометрии и рентгеиопланиметрии почек. Исследования проводились в отделении функциональных методов исследования Московского НИИ пе-

диатрии и детской хирургии МЗ РФ (зав. отд. Назарова Н.Ф.)

У обследованных больных оценивались параметры иммунного статуса, включающие концентрации в крови иммуноглобулинов A, G, М, Е методом радиальной иммунодиффузии по Mancini; концентрация ЦИК крови методом осаждения их в 3,5% растворе полиэтилснгликодя по Digeon (нормальный уровень ЦИК до 0,110 ед. опт. пл.); Общий уровень комплемента определялся по 100% гемолизу (норма 3-5 усл. ед.). Исследования осуществлялись в лаборатории иммунологии и патоморфо-ЛОП1И МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ (зав. лаб. - д. м. н. Сухоруков B.C.).

При определении клинических форм гломерулонефрита использована классификация первичного гломерулонефрита у детей, принятая в 1966 году (Сперанский Г.Н. и соавт.) с дополнениями Игнатовой М.С. и Вельтищева Ю.Е. (1989).

Активность гломерулонефрита, помимо клинических проявлений, определялась на основании суточной экскреции с мочой белка, лейкоцитов и эршроцотов, определяемой методом Аддиса-Каковского, повышения СОЭ, сывороточных уровней общего белка и белковых фракций, холестерина, электролитов, мочевины, креатинииа.

В качестве специальных методов исследования в работе применены:

1. Метод определения субпопулящш лимфоцитов в реакции непрямой иммунофлу-оресценцни с использованием мопоклональных аптисыворогок для идентификации поверхностных антигенов лимфоцитов в периферической крови. В качестве сред и реактивов использовались: моноклональные антисыворогки для идентификации поверхностных мембранных антигенов лимфоцитов CD3, CD4, CD8, CD 16, CD20, CD25, CD38, CD71 и овечья антимышиная ФИТЦ-меченная сыворотка производства НПО "Медбиоспектр" (Россия).

2. Метод определения субпопуляций лимфоцитов в реакции непрямой иммуиоф-луоресценции с использованием моноклональных антисывороток для идентификации поверхностных антигенов лимфоцитов в к-ультуре МНПК. Исследовались толь-

ко маркеры CD4, CD8. Были использованы те же реактивы, что и для аналогичных исследований в периферической крови. Для определения чувствительности различных субпопуляций лимфоцитов культуры МНГ1К к действию митогена и иммуно-тропных препаратов и оценки жизнсспособносги лимфоцитов в культуре анализировали показатели: 1) субпопуляционного состава (CD4+, CDS t) лимфоцитов в культуре (ПСС), характеризующие процентное содержание клеток определенной субпопуляции среди всех клеток культуры; 2) жизнеспособности лимфоцитов в культуре (ПЖЛ), характеризующие процентное содержание жизнеспособных клеток среди всех клеток культуры; 3) субпопуляционного состава жизнеспособных лимфоцитов в культуре(СГ)4Ж1, CDS-ж,), характеризующие процентное содержание клеток определенной субпопуляции среди жизнеспособных клеток культуры (ПСС х 100/ПЖЛ); 4) Индекс CD4/CD8, характеризующий соотношение между основными субпопуляциями лимфоцитов в культуре.

3. Метод морфологической оценки реакции бласттрансформации лимфоцитов.

Изучение мазка проводили с помощью светового микроскопа Janaval Carl Zeiss (ГДР) под увеличением 15х 90.

Для оценки реакции бластной трансформации в каждом препарате анализировали по 500 клеток. D качестве "бластов" учитывали следующие клетки: 1) Типичные бла-сты - клетки размером 16-30 мкм с крупным центрально расположенным ядром с дисперсным хроматином и наличием ядрышек, с резко базофцльной цитоплазмой, в которой иногда видны вакуоли; 2) Клетки с фигурами митоза; 3) "Переходные" формы - лимфоциты с признаками трансформации в бласты с увеличенным по сравнению с малыми лимфоцитами ядром, в котором нередко видны ядрышки, и с резко базофильной цитоплазмой.

Культивирование осуществляли в стерильных плоскодонных 96-луночных планшетах (Linbro, Flow laboratories; Англия), внося по 4 х 105 клеток в каждую лунку в объеме 220 мкл культуральной среды (плотность клеток 1 х 10* кл/мл).

Проводили культивирование в 4-х вариантах: 1) взвесь клеток в полной среде; 2) взвесь клеток в полной срсде t ФГА ("Difco", США) (концентрация в культуре 5 мкг/мл); 3) взвесь клеток в полнот! среде I ФГА (концентрация в культуре 5 мкг/мл) + глутоксим (1%; Фирма ВАМ, Санкт-Петербург) (концентрация в культуре 72,72 мкг/мл); 4) взвесь клеток в полной среде + ФГА (концентрация в культуре 5 мкг/мл) + преднизолон (3%, фирма Гедеон Рихтер, Венгрия ) (концентрация в культуре 22,7 мкг/мл).

Клетки культивировали в течение 14 суток в ССЬ-инкубаторе с автоматическим режимом работы (Knott Elektronic, ФРГ) (при постоянной 1 37° С, 98% влажности и содержании СО2 5%). Смену супернаганта в заправленных лунках осуществляли через 48, 96, 144, 216, 264 часов от начала инкубации.

Забор клеток для оценки жизнеспособности клеток в культуре, определения поверхностных маркеров лимфоцитов, морфологической оценки бластгрансформацин производили перед началом инкубации, через 72 часа (на 3-й сутки), через 168 часов (на 7-е сутки) и через 336 часов (на 14-е сутки) после начала культивирования.

Статистическая обработка результатов проведена по общепринятыми методами вариационной статистики иа персональном компьютере в npoi-рамме Microsoft Excell 97 вычислением простых средних арифметических величин (М), средних квадрати-ческих отклонений отклонения (а), средних ошибок средней арифметической (т) и средни ошибок показателя (тр).

Достоверность разности показателей определяли с помощью критерия Стьюдента (t). Разность считалась достоверной при р<0,05.

Корреляция между признаками определялась по коэффициенту корреляции Пирсона. Коэффициент корреляции между признаками изменялся от 0 (когда связь между признаками отсутствовала) до 1 (когда прослеживалась жесткая функциональная зависимость). Достоверность коэффициента корреляции определялась по соответствующей таблице (Маймулов В.Г. и соавт., 1996; Сергиенко ВН., Бондарева

- Il -

ИВ., 2001). Достоверным считали коэффициент при значениях факторов вероятности р<0,05 и р<0,01. В работе использованы только достоверные коэффициенты корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ П ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. 1. Характер изменений показателей сушншулшшоппого согтава и жизнеспособности лимфоцитов длительной культуры М11ПК у детей с I11IC.

Для того, чтобы оценить влияние ФГА, преднизолона, глугокснма на изменения субпопуляционного состава культуры МНПК и жизнеспособность лимфоцитов в культуре, проводили сравнение аналогичных показателей в группе детей с НС (п=24) и контрольной группе (п=7). В результате проведенных сравнений получены следующие результаты:

1. Воздействие ФГА приводит к повышению уровней CD4+, CD8+ клеток, показателя СШжз и жизнеспособности лимфоцитов в культуре и к снижению индекса CD4/ CD8 и показателя С1)4ха во всех ipyniiax детей.

Полученные результаты свидетельствуют о стимулирующем влиянии ФГА на субпопуляционный состав культуры МНПК, причем, стимулирующее действие ФГА больше выражено в отношении CD81- клеток, чем CD4+ клеток. Это дает основание говорить о том, что субпопуляция CD8+ клеток более чувствительна действию к ФГА, чем СТМ-субпопуляши. Эти результаты согласуются с данными литературы об избирательности стимулирующего действия ФГА. Принято считать, что ФГА активирует преимущественно Т-лимфоциты человека (Пол. У. и соавт., 1987; Новиков Д.К. и соавт., 1998), а среди субпопуляций Т-лимфошгтов ФГА в большей степени стимулирует Т-супрессоры/цитотоксические лимфоциты (CD8+) (Kimiich J.T. и соавг., 1976; Dwyer J.M. и соавт., 1979). Данные о повышении показателей жизнеспособности лимфоцитов в культуре при стимуляции ФГА также вполне согласуют-

ся с данными литературы о влиянии этого мнтогена на жизнеспособность и активность лимфоцитов in vitro (Самойлина Н.Л., 1970; Пол. У. и соавт., 1987; Новиков Д.К. и соавт., 1998).

2. Воздействие преднизолоном приводит к снижению уровней CD4f, CD8+ клеток, индекса CD4/CD8, жизнеспособности лимфоцитов в культуре во всех группах.

Анализ сдвигов субпопуляционного состава культуры МНПК, вызываемых преднизолоном, указывает на то, что влияние преднизолона на субпопуляции лимфоцитов также избирательно. Преднизолон оказывает цнгибирующее действие и на CD4+, и на CD8+ клетки, по более выражено его действие на субпопуляцию хелпе-ров/индукторов (CD4+). Эти результаты согласуются с данными исследований Scu-deletti M. и соавт. (1999), установивших, что преднизолон в культурах лимфоцитов здоровых доноров, подавлял экспрессию рецептора CD4 Т-лимфоцитами и, в меньшей степени, CD8, что приводило к преобладанию CD8+ клеток. По нашим данным, преобладания CD8+ клеток в культурах с преднизолоном не наступает, но уровень CD8+- клеток снижается под действием преднизолона в меньшей степени, чем уровень CD4+ клеток. Иные данные были получены Lanza L. и соавт. (1996), проводившими аналогичные исследования с культурами лимфоцитов здоровых доноров: уровень CD8+ клеток снижался под действием преднизолона в большей степени, чем уровень CD4 ( клеток, так как аноюттический эффект преднизолона был более выражен в отношении CD81-, чем CD4+ Т-лимфоцитов.

Снижение жизнеспособности лимфоцитов в культуре иод влиянием преднизолона, наблюдавшееся в наших исследованиях, было вполне ожидаемым и подтверждало данные разных авторов. Лимфолитическое действие глюкокортикоидов обусловлено индукцией апоптоза (Нага S. и соавт., 1996; Seid M. и соавт., 1998; Scudeletti M. и соавт., 1999). В то же время патогенез многих иммунопатологических заболеваний, в том числе гломерулонефрита, согласно современным представлениям, связан с нарушением механизма апоптотической гибели клеток - в случае гломерулонефрита с

подавлением апоптоза (Соколов Е.И., 1998). Наблюдавшееся нами отсутствие разности показателен субпопуляционного состава и жизнеспособности лимфоцитов Пр-культур детей с НС и детей контрольной группы не дает оснований считать, что описанные выше различия чувствительности субпопуляций лимфоцитов имеют отношение к патогенезу НС или являются особенностью больных детей. 3. Воздействие i лутоксимом приводит к повышению уровня CD8+- клеток, жизнеспособности лимфоцитов и к снижению индекса CD4/ CD8 в культуре.

Таким образом, подобно ФГА глугоксим оказывает стимулирующее действие преимущественно на CD8I- клетки и повышает жизнеспособность лимфоцитов в культуре. Особым свойством пгутоксима является его способность оказывать дифференцированное воздействие на нормальные и трансформированные клетки: воздействие на нормальные клетки стимулирует их пролиферацию и дифференцировку, а воздействие на трансформиропашпле клетки индуцирует их апоптоз. С этим свойством препарата и может быть связана избирательная чувствительность к нему субпопуляций лимфоцитов. Основой биологического эффекта глутоксима является его модулирующее воздействие на внутриклеточные процессы тиолового обмена, играющего важную роль в регуляции генетических и метаболических процессов. II хотя механизмы фармакологического действия глутоксима отличны от аналогичных механизмов ФГА, который стимулирует бластгрансформацню лимфоцитов, связываясь с участками клеточной мембраны, сходство влияния этих препаратов на культуру лимфоцитов дает основание предполагать наличие общих звеньев их фармако-динамики

Табл. 1. Влияние различных веществ на показатели субпопуляционного состава и

жизнеспособности лимфоцитов в культуре.

CD4 CDS CD4/CD8 Жизнеспособность лфц. С04ж, CD8;»

ФГА т t J t т

Преднизолон i I 1 - -

Глутоксим - т 1 т - -

Нами установлены следующие различия в чувствительности субпопуляций лимфоцитов культур МНПК к действию ФГА, глутоксима и преднизолона:

1. Супрессоры/цтотоксические лимфоциты (С08+) более чувствительны к стимулирующему действию ФГА, чем хелперы/индукторы (СГМь)

2. Супрсссоры/цитотоксические лимфоциты (С08+) более чувствительны к стимулирующему действию глутоксима, чем хелперы/индукторы (С154+-)

3. Хелперы/индукюры (СБ4+) более чувствительны к ингибирующему действию преднизолона, чем супрессоры/ц1гготоксические лимфоциты (СБ8+)

Для того чтобы определить характер изменений функционального состояния клеток культур МНПК у детей с разной чувствительностью к гормонотерапии, проводили сравнение показателей субпопуляциониого состава с учетом жизнеспособности лимфоцитов групп детей с гормоночувствительным вариантом - 1-я группа (п=13) и детей с гормонорезистентным вариантом НС - 2-я группа (п=13). В контрольную (3-ю) группу входили 7 детей Сравнение проводили между аналогичными показателями субпопуляциониого состава культур при 0-, ФГА-, Нр- и Гл-вариантах культивирования.

У детей с ГРНС отмечены следующие особенности чувствительности лимфоцитов к воздействию препаратов (по сравнению с ГЧНС и контролем):

1) повышенная чувствительность СЭ4+ лимфоцитов и пониженная чувствительность 058+ лимфоцитов к действию ФГА.

Учитывая то, что в группе детей с ГЧНС и в контрольной группе субпопуляция СШ+ лимфоцитов более чувствительна действию к ФГА, чем С154-суб-популяция, можно говорить, что у детей с ГРНС менее выражена неоднородность чувствительности субпопуляций к стимуляции ФГА.

2) сниженная чувствительность С04-лимфоцишв и повышенная чувствительность С08-лимфоцитов к действию преднизолона.

Учитывая то, что в группе детей с ГЧНС и в контрольной группе субпопуляция

CÜ4+ лимфоцитов более чувствительна действию к преднизолона, чем CD8-cyo-поиуляция, можно юворить, что у детей с ГРНС менее выражена неоднородность чувствительности субпопуляций к действию предшгзолона.

3) сниженная чувствительность лимфоцитов культуры к лимфолитическому (апоптотическому) действию преднизолона. Устойчивость к лимфолитическому действию преднизолона опнеана при гормонорезистентных вариантах системной красной волчанки (Setci М. и соавт., 1998), острот лимфобластного лейкоза (Hongo Т. и соавт., 1997; Mihal V. и соавт., 1999; Hongo Т. и соавт., 1999) и больных с отторжением почечного трансплатггата (Драшшк Г.П. и соавт., 1990).

4) повышенная чувствительность СП4-лнмфоцитов и пониженная чувствительность CDS-лимфоцитов к стимулирующему действию глутоксима. Учитывая то, что в группе детей с ГЧНС и п контрольной группе субпопуляция CD4+ лимфоцитов менее чувствительна действию к глутоксима, чем СВВ-субпонуляпия, можно говорить, что у детей с ГРНС менее выражена неоднородность чувствительности субпопуляций к действию глутоксима.

Таким образом, у детей с ГРНС в меньшей степени, чем у детей с ПШС и детей из контрольной группы, выражена неоднородность чувствительности субпопуляций лимфоцитов к действию ФГА, преднизолона и глутоксима.

Наибольшая степень достоверности разности между показателями субпопуляци-онкого состава и жизнеспособности лимфоцитов детей с ГЧНС и с ГРНС наблюдается в культурах, стимулированных ФГА в присутствии преднизолона. Эта разность прогрессивно возрастает по мере культивирования лимфоцитов и достоверность разности появляется уже на 3-й сутки. Максимальная разность показателей отмечается на 14-е сутки. Высокая степень достоверности разности показателей субпопу-ляциошюго состава и жизнеспособности лимфоцитов на 14-е сутки культивирования позволяет рассматривать их в качестве возможных прогностических маркеров гор-монорезистелтности (Табл. 2).

Кыло установлено, что у детей с ГЧНС, получавших преднизолон во время обследования, уменьшаются различия в чувствительности основных субпопуляций лимфоцитов к ФГА, глутоксиму и преднизолону (Табл. 3, 4). Это приводит к снижению достоверности разности между показателями субпоиуляционното состава культур детей с ГЧНС и детей с ГРНС, поскольку, как нами было установлено ранее, меньшая избирательность чувствительности субпопуляций к ФГА, глутоксиму и преднизолону характерна для детей с ГРНС.

Табл. 2. Прогностические маркеры гормонорезистснтности у детей с ГЧ и ГР НС (получавших и не получавших преднизолон в время обследования)._______

Показатель Значение Вероятность

показателя ГЧНСП ГРНС Контроль

CD4/CDS в Пр-культурах на 14-е сут. >1,125 0,0769 0,9091 0,2857

CD4/CD8 в 11р-культурах на 14-е суг. >1,25 0,0769 0,545 0,143

Жизнеспособность лимфоцитов в Пр-культурах на 14-е сут. >37% 0 0,9091 0

CDS));-, в Пр-культурах на 14-е сут. <45 % 0,0769 1,0 0,2857

(С04Ж,(ГЛ))/(С08ЖЧ (Пр)) 14-е сут. >1,175 0,07692 0,90909 0

Изменение чувствительности субпопуляций лимфоцитов детей с ГЧНС, получавших преднизолон во время обследования, к действию ФГА. предиизолоиа и глу-токсима in vitro, возможно, связано с тем, что в результате действия предиизолоиа in vivo происходит гибель более чувствительных к глюкокортикоидам лимфоцитов, и возрастание относительного уровня менее чувствительных и резистентных клеток. На возможное существование относительно устойчивых к гормонам клеток указывают данные Oldenburg N.B. и соавт. (1997), обнаружившие в экспериментах, что в то время как у большинства Т-клеток ппококортикоиды индуцируют апоптоз in vivo, небольшая часть зрелых Т-лимфоцитов не отвечает апоитозом даже на высокие дозы гормонов, оставаясь при этом чувствительной к- антипролиферативному действию глюкокортикоидов. Имеются данные о колебаниях в крови уровня клеток, резистентных к глюкокортикоидам и циклоспорину, выявленных у больных с почечным трансплантатом (Bouma G.J. и соавт., 1996) Возможно такие колебания могут наблюдаться и у детей с НС и провоцироваться различными факторами, например,

присмом преднизолона.

Другим следствием преднизолонотерапии было снижение исходных уровней жизнеспособности лимфоцитов в культурах детей, получавших преднизолон во время обследования. Эгн результаты вполне согласуются с данными литературы (Роиташ О.О, и соавт., 1993; Гикис1а Я. и соавт., 1994; Нага 8. ег а!., 1996).

Табл. 3. Прогностические маркеры гормонорезисгентности у групп детей с ГЧ и ГР НС, получавших преднизолон._____

Показатель Значение показателя Вероятность

Ггчнс ГТНС Контроль 0,28571

CD4/CD8 в Пр-культурах на 14-е сутки Г >1,125 0,2 0,85714

Жизнеспособность лимфоцитов в Пр-культурах па 14-е сутки >37% 0 0,8571 0

СП8Ж, в Пр-культурах на 14-е сутки <45 % 0,2 1 0,28571

(CD4>K3(rX))/(CD8/ Жз (Пр)) 14-е сутки >1,175 0,2 0,85714 0

Табл. 4. Прогностические маркеры гормонорезисгентности у групп детей с ГЧ и ГР НС, не получавших преднизолон во время обследования.

Показатель Значение показателя Вероятность

ГЧНС ГРНС Контроль

CD4/CD8 в Пр-культурах на 14-е сутки >1,25 0 1,0 0,14

Жизнеспособность лимфоцитов в Пр-культурах на 14-е сутки >37 % 0 1,0 0

С08жт в Пр-культурах па 14-е сут <39 % 0 1,0 0

(С04Ж1(Гл))/(СБ8Жз (Пр)) 14-е сут. >1,175 0 I 0

Нами было установлено отсутствие связи между степенью активности почечного процесса, морфологическим вариантом поражения почек и характером изменений субпопуляционнога состава и жизнеспособности клеток культур MHÍIK детей с НС, происходящих под воздействием ФГА, глутоксима и преднизолона.

В литературе имеются данные об отсутствии корреляционной связи между характером морфологических изменений в почках при НС и чувствительностью к предни-золону in vivo (Webb N.J. и соавт., 1996). Имеющиеся в литературе сведения о патогенезе гормонорезисгентности (Medh R.D. и соавт., 1998; Bray P.J. и соавт., 1999; Ramos R.A. и соавт., 1999, Bailey S. и соавт., 1999; Pariante С.М. и соавт., 1999; Miller А.Н. и соавт., 1999; Larsson S. и соавт., 1999 ) также не дают оснований предполагать связи между чувствительностью к глюкокортикоидам и морфологическим вари-

антом НС.

Нами была установлена обратная корреляционная связь между показателями суб-иопуляционноп) состава лимфоцитов крови и аналогичными показателями субпопуляциониого составаа, а также показателями жизнеспособности лимфоцитов в длительной культуре МНПК in vitro.

В крови детей с ГРНС значения индексов CD4/CD8, были ниже чем аналогичные показатели детей с ГЧНС, а п культурах значения индексов CD4/CD8 были шоке у детей с ГЧНС (на 7-е и 14-е сутки). Эго и приводило к появлению обратной корреляционной связи между показателями in vivo и in vitro.

Полученные нами данные о более низких, по сравнению с аналогичными показателями детей с ГЧНС, значениях индексов CD4/CD8 у детей с ГРНС согласуются с данными некоторых авторов (Москалёва Е.С. и соавт., 2000), согласно которым у детей с активным ГРНС до начала лечения отмечается более низкий уровень индекса CD4/CD8 чем у детей с ГЧНС.

Установленная нами обратная корреляционная связь между показателями субпопуляциониого состава (CD4+ и CD8+-) лимфоцитов крови и исходными показателями жизнеспособности лимфоцитов длительной культуры МНПК у детей с НС связана, видимо, с тем, что у детей, получавших нреднизолон во время обследования, уровни CD4 г и CD8+ лимфоцитов в крови были выше, а жизнеспособность лимфоцитов в культурах ниже чем аналогичные показатели у детей, не получавших преднизолон. В доступной нам литературе не обнаружено сходных публикаций, но данные о снижении жизнеспособности лимфоцитов крови у пациентов, получавших глюкокорти-конды, вполне согласуется с данными литературы (Pountain G.D. и соавт., 1993; Fukuda R. и соавт., 1994; Нага S. et al., 1996).

2. Характер изменений показателей бластгрансформацни лимфоцитов длительной культуры МНПК у детей с 1ШС при разных вариантах культивирова-

пня.

Для того, чтобы оценить влияние стимуляции ФГА на изменения показателей бласггрансформации лимфоцитов в культуре МНПК, в группе детей с НС (п^24) и контрольной группе (п=7) проводили сравнение аналогичных показателей бласт-трансформацга! лимфощггов нестимулированнон культуры (О-культуры) и культуры, стимулированной ФГА (ФГА-культуры). В результате проведенных сравнений получены следующие результаты:

1. Воздействие ФГА приводтгг к достоверному (р<0,001) повышению уровня властных клеток в культуре (максимально на 3-й сугки) и к достоверному (р<0,001) прогрессивному повышению индекса стимуляции в культуре, как в группе детей с НС так и в контрольной группе, в течение всего времени культивирования.

Полученные данные о возрастании на 3-й сугки культивирования числа бластных клеток в культуре под воздействием мтогена ФГА вполне соответствуют данным литературы (Назаров П.Г., 1975; Пол. У. и соавт., 1987; Новиков Д.К. и соавт., 1998; Kurnich J.T. н соавг., 1976; Dwyer J.M. и соавт., 1979). Данных о динамике числа бластных клеток в культуре под действием ФГ'А на 7-е и 14-е сутки в доступной нам литературе не обнаружено.

2. Воздействие преднизолоном приводит к достоверному (р<0,001) сииженшо процента бластных клеток среди всех клеток в культуре и к достоверному (р<0,001) прогрессивному понижению процента бластных клеток среди жизнеспособных клеток в культуре, а также к достоверному (р<0,001) прогрессивному понижению индекса стимуляции в культуре, как в группе детей с IIC так и в контрольной группе.

Таким образом, полученные результаты указывают на ингибирующее действие преднизолона на бласттраисформацию лимфоцитов в кулыуре, что согласуется с данными литературы (Бородинова И.Х., 1988; Багдасарова И.В., 1990; Дранник Г.Н. и соавт., 1990; Доломанова O.E., 1991;IIewitt Т.К. с соавт., 1992; Ilirano Т. и соавт.,

1997;110П£0шс А. и соавт., 1999).

Глутоксим не оказывает влияния на показатели бласпрансформации лимфоцитов в культуре МНПК.

В литературе отсутствуют какие-либо данные о влиянии глутокснма на показатели бласпрансформации лимфоцитов в культуре МНПК.

Табл. 5. Влияние различных веществ на показатели субпопуляционного состава и

жизнеспособности лимфоцитов в культу ре.

% бластов среди всех клеток культуры % бластов среди жизнеспособных клеток культуры Индекс стимуляции

ФГА т т т

Преднизолон 4. 1

Глутоксим - - -

Для того, чтобы определить характер изменений показателей бласттрансформа-ции лимфоцитов в длительной культуре МНПК детей с разной чувствительностью к гормонотерапии, проводили сравнение показателей детей с гормоночувствитсльным вариантом - 1-я группа (п=13) и детей с гормонорезистеитпым вариантом НС - 2-я группа (п=13). В контрольную (3-ю) группу входили 7 детей.

При анализе показателей детей с ГЧНС и детей с ГРНС было установлено, что различия показателей бласпрансформации лимфоцитов в длительной культуре МНПК у детей с разной чувствительностью к гормонотерапии наблюдаются лишь при культивировании со стимуляцией ФГА в присутствии преднизолона (Пр-вариант) и отсутствуют при 0-, ФГА-, Гл-вариантах культивирования. Эти различия связаны с тем, что у детей с ГРНС уровень бластпых клеток в культуре под дейст вием преднизолона снижается меньше, чем у детей с ГЧНС и детей из контрольной группы, что указывает па сниженную чувствительность лимфоцитов детей с ГРНС к действию преднизолона. Наиболее выражена разность между уровнями бластов среди всех клеток, остальные показатели (уровень бластных клеток среди жизнеспособных клеток и индекс стимуляции) у детей из разных групп различаются в меньшей степени.

Полученные нами результаты полностью согласуются с данными литературы о

сниженной чувствительности лимфоцитов детей с ГРНС к ннгибнрующему бласт-трансформацию действию глюкокортнкоидов (Бородинова И.Х., 1988; Ьагдасарова И.»., 1990; Дранник Г.И. и соавт., 1990; Доломанова O IL, 1991;Hewitt I K. с соавт., 1992; Ilirano Т. и соавт., 1997; Horigome А. и соавт., 1999), что позволяло авторам предлагать различные варианты РБТЛ в качестве метода прогнозирования гормоно-резистентности при гломерулонефрите ( в том числе при ПНС).

Достоверность разносш показателей блаегтрансформации лимфоцитов в культуре у детей с ГЧ11С и с ГТНС недостаточно высока, что не позволяет предлагать значения этих показателей в качестве маркеров гормонорезистеитности.

Нами было установлено, что прием предиизолоиа во время обследования достоверно не влияет на показатели бласттрансформации лимфоцитов в культурах МНПК детей с НС. В доступной нам литературе данных о влиянии преднизолонотерапии на характер изменений показателей бласттрансформации лимфоцитов в культуре МНПК детей с НС не обнаружено.

Нами установлено, что активность НС, а также морфологический Bapnairr поражения почек при НС не влияют на характер изменений показателей бласттрансформации лимфоцитов в длительной культуре МНПК детей с НС. В литературе данных о влиянии активности НС и морфологического варианта поражения почек при НС на характер изменений показателей бласттрансформации лимфоцитов в культуре МНПК детей не обнаружено.

Установлено отсутствие достоверной корреляционной связи между показателями бласттрансформации лимфоцитов и соответствующими (но сроку и варианту культивирования) показателями субпопуляционного состава и жизнеспособности лимфощггов длительной культуры МНПК у детей с ПНС.

Изменение субпопуляционного состава лимфоцитов культуры является результатом нескольких процессов - гибели и деления клеток и изменения экспрессии поверхностных рецепторов, происходящих одновременно. И отсутствие взаимосвязи

между показателями бласпрансформашш и показателями субпопуляционного состава н жизнеспособности лимфоцитов в культуре указывает на то, что бласттрапс-формация и деление лимфоцитов не являются основными определяющими причинами изменения уровней субпопуляций и жизнеспособное! и лимфоцитов культуре МНПК у детей с НС.

В доступной нам литературе данных о наличии и характере корреляционной связи между показателями бластгрансформацни лимфоцитов и показателями субпопуляционного состава и жизнеспособности лимфоцитов длительной культуры МНПК у детей с ГШС не обнаружено.

Выводы.

1. Субпопуляции 'Г-хелперов/индукторов (CD4+) и Т-супрессоров/цитотоксическнх (CD81 ) в культурах МНПК у детей с НС различаются по степени чувствительности к действию ФГА, глутоксима и преднизолона in vitro, причем у детей с П'НС эти различия менее выражены, чем у детей с ГЧНС и детей нз контрольной ¡рупии.

2. У дегей с ГЧНС прием преднизолона во время обследования приводит к уменьшению различий между субпопуляциями лимфоцитов культуры МНПК в степени чувствительности к действию ФГА, глутоксима и преднизолона. Вследствие этого, разность между показателями субпоиуляционнот состава у детей с ГЧНС и с ГРНС, получавших преднизолон во время обследования, меньше аналогичной разности показателей детей с ГЧНС и с ГРНС, не получавших преднизолон.

3. Активность и длительность НС, доза и длительность лечения преднизолоном не влияют на показатели субпопуляционного состава и бласттрансформации лимфоцитов в культуре мононуклеаров периферической крови к действию ФГА, глутоксима и преднизолона.

4. Воздействие ФГЛ и глутоксимом на культуру мононуклеаров периферической

крови повышает, а воздействие предпизолоиом - снижает жизнеспособность лимфоцитов культуры.

5. У детей с ГРНС чувствительность лимфоцитов культуры мононуклеаров периферической крови к лимфолитическому (апоптотическому) действию преднизо-лона ниже, чем у детей с ГЧНС и дегей из контрольной ipynnbi.

6. Прием преднизолона но время обследования приводит к снижению уровня жизнеспособности лимфоцитов культуры мононуклеаров периферической крови на начальных этапах культивирования (до 7-х суток) у детей с НС.

7. У детей с ГРНС чувствительность лимфоцитов культуры мононуклеаров периферической крови к антипролифсративному действию преднизолона ниже, чем у детей с ГЧНС и дегей из контрольной ¡руппы.

Практические рекомендации.

1. При выборе терапептическоп тактики у детей с нефротическим сиидромом следует учитывать результаты тестов in vitro - показатели субпопуляционного состава и жизнеспособности лимфоцитов в культурах мононуклеаров периферической крови, стимулированных ФГА, а также в культурах, стимулированных ФГА в присутствии глугокснма, и культурах, стимулированных ФГА в присутствии преднизолона - в качестве маркеров гормонорезистентности. Более достоверными являются тесты, проведенные до начала преднизолонотерапии.

2. У дегей с нефротическим синдромом до начала преднизолонотерапии

1) значение индекса CD4/CD8 в культуре мононуклеаров периферической крови, стимулированной ФГА в присутствии преднизолона, на 14-е сутки большее или равное 1,25 свидетельствует о гормонорезистентности НС (вероятное!!. 1,0);

2) значение показателя жизнеспособности лимфоцитов в культуре мононуклеаров периферической крови, стимулированной ФГА в присутствии преднизо-

лона, на 14-е сутки большее или равное 37 % свидетельствует о гормонорези-етентпости НС (вероятность 1,0); 3) значение показателя СО 8^ (процент I клеток среди жизнеспособных лимфоцитов) в культуре мононуклеаров периферической крови, стимулированной ФГА в присутствии преднизолона, па 14-е сутки меньшее или равное 39 % свидетельствует о гормонорезистснтности НС (вероятность 1,0),

3. У детей с нефротическим синдромом, получающих предштзолон,

1) значение индекса С04/СБ8 в культуре мононуклеаров периферической крови, стимулированной ФГА в присутствии преднизолона, на 14-е сутки большее или равное 1,125 свидетельствует о гормонорезистснтности НС (вероятность 0,85);

2) Значение показателя жизнеспособности лимфоцш-ов в культуре мононуклеаров периферической крови, стимулированной ФГА в присутствии преднизолона, на 14-е сутки большее или равное 37 % свидетельствует о гормонорези-стентности НС (вероятность 0,85);

3) Значение показателя CD8.ii (процент СБ8+ клеток среди жизнеспособных лимфоцитов) в культуре мононуклеаров периферической крови, стимулированной ФГА в присутствии преднизолона, на 14-е сутки меньшее или равное 45 % свидетельствует о гормонорезистснтности НС (вероятность 0,85).

Список публикаций по материалам диссертации.

1. Мурадов С.Г., Москалева Е С., Ружицкая Е.А., Раба Г.П., Виноградова Т В., Катышева О.В., Турпитко О.Ю., Задорожная Т.М., Игнатова М.С. Динамическое исследование показателей клеточного иммунитета у детей с нефротическим синдромом. Сборник трудов ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара, Санкт-Петербург, июнь 2000 г. -СПб. -2000. -С. 188-189.

2. Мурадов С.Г., Таболин В.А., Длин В.В., Москалева Е.С., Ружицкая Е.А., Раба

Г.П., Османов И.М, Игнатова М. С. Особенности субпопуляционного сосгава лимфоцитов в длительной культуре клеток крови у детей с нефротическим синдромом при воздействий преднизолоиом. Сборник статей. Второй съезд педиатров-нефрологов России. 11-13 октября 2000 г., Москва. -М. -2000. -С. 24.

3. Мурадов С.Г., Таболип В.А., ДлинВ.В., Москалева Н.С., Ружицкая Н А., Раба Г.П, Османов И.М., Игнатова М.С. Особенности субпопуляционного состава лимфоцитов в длительной культуре клеток крови у детей с нефротическим синдромом при воздействии преднизолоиом. // Нефрология и диализ. -2000. -Т. 2. -X» 4 -С 306.

4. Мурадов С.Г., Москалева Е С., Длин В.В , Турпитко О.Ю., Катышева О.В., Задо-рожная Т.М., Ружицкая Е.А., Раба Г.П., Османов И.М. Применение иммупомоду-лкрующсго препарата глутоксим у детей с заболеваниями почек. Тезисы докладов VIH Российского национального конгресса "Человек и лекарство", 2-6 апреля 2001 г. -М. -2001. -С.334-335.

5. Мурадов С.Г. Маркеры прогнозирования эффективности терапии преднизолоиом у детей с первичным нефротическим синдромом. // Нефрология и диализ.-2001. -Т.З. -Х°2. -С. 205-211.

6. Muradov S., Moscaleva Е., Raba G., Dün V., Poishitskaya E., Osmanov I., Ignatova M. The influences of prednisolone and immunomodulator glutoxim on T-cell subsets in vitro in nephrotic syndrome. Pediatr. Nephrology -2001 -V.16 -N. 8 -C128.

Слисок сокращений:

Гл глутоксим

ГРНС гормонорезистешный нефротический синдром

ГЧНС гормоночувствительный нефротический синдром

МНПК мононуклеары периферической крови

НС нефротический синдром

ПНС первичный нефротический синдром

Пр преднизолон

РБТЛ реакция бласттрансформации лимфоцитов

ФГА фитогемагглтотинин