Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Эффективность и безопасность отечественного рекомбинантного гранулоцитарного колониестимулирующего фактора

На правах рукописи

Строяковский Даниил Львович

Эффективность и безопасность отечественного рекомбинантного гранулоцитарного колониестимулирующего

фактора

14.01.21 - гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2010

003492872

Работа выполнена в ФГУ Федеральный научно - клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Вадим Вадимович Птушкин

Официальные оппоненты:

доктор медицинский наук, профессор Александр Васильевич Пивник доктор медицинских наук, профессор Андрей Михайлович Тимаков

Ведущее учреждение: Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохина РАМН

Защита состоится «_»_2010 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.050.01. в ФГУ ФНКЦ ДГОИ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, Ленинский проспект, 117, корпус 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФНКЦ ДГОИ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, Ленинский проспект, 117, корпус 2 и на сайте www.niidg.ru

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.М. Чернов

Актуальность проблемы. Теоретическое обоснование интенсификации химиотерапии в лечении ряда онкологических заболеваний явилось основой для использования цитостатиков в более высоких дозах, сокращения интервалов между проведенными курсами. (Skipper Н.Е., 1971; Norton L. et al., 1986). Это позволило значительно улучшить результаты лечения ряда злокачественных новообразований (Tatcher N., 2003; Pfreundschuh М., 2004). В то же время, цитостатики не обладая специфичностью действия, повреждают кроме опухолевых клеток также и здоровые ткани организма, обладающие высоким регенеративным потенциалом (костный мозг, эпителий кишечника). Токсическое воздействие цитостатиков на костный мозг, приводящее к подавлению его кроветворной функции, снижению количества клеточных элементов крови, является одним из наиболее значимых. В частности, уменьшается число нейтрофильных лейкоцитов, играющих ключевую роль в противоинфекционной защите организма. Развитие нейтропении нередко приводит к возникновению тяжелых и быстротекущих инфекций. Ее степень и длительность определяют риск инфекционных осложнений, у пациентов, получивших противоопухолевую терапию (Bodey G.P. et al., 1966).

Кроме того, развитие нейтропении обуславливает необходимость редукции доз цитостатиков, увеличение интервалов между курсами, что в свою очередь, приводит к снижению эффективности химиотерапии (Lyman G., 2008). Существующие механизмы регуляции гемопоэза позволяют осуществлять постоянную замену разрушающихся элементов крови, а также оперативно изменять продукцию определенных клеток в ответ на стрессорные ситуации. Одной из основных составляющих регуляции гемопоэза является взаимодействие гемопоэтических факторов роста или гемоцитокинов на стволовые клетки. Однако, при проведении цитостатической химиотерапии резерв эндогенных цитокинов не всегда достаточен для адекватного и быстрого восстановления гемопоэза. В ряде случаев, особенно у пожилых и ослабленных пациентов, отмечается снижение продукции эндогенных цитокинов, а также неадекватный ответ клеток предшественников гемопоэза на стимуляцию эндогенными гемопоэтическими факторами. Важнейшим фактором, регулирующим образование функционально активных нейтрофилов и их выход в кровь из костного мозга, является гранулоцитарный ■ колониестимулирующий фактор (Г-КСФ), продуцируемый макрофагами, фибробластами и нейтрофилами. Г-КСФ, взаимодействуя с рецепторами на поверхности гемопоэтических клеток, стимулирует дифференцировку костномозговых предшественников. Он также регулирует некоторые функции зрелых нейтрофилов, включая хемотаксис, миграцию и образование перикисных соединений. Эти эффекты лежат в основе многократно показанной способности экзогенного Г-КСФ уменьшать продолжительность и тяжести постхимиотерапевтической нейтропении. Оказывая такое действие, он может достоверно уменьшить частоту и тяжесть нейтропенических инфекций, тем самым снижая заболеваемость

S

и затраты на лечение, создавая предпосылки для интенсификации цитостатического лечения (Crawford J.etal., 1991; Welte К. et al., 1996).

Использование рекомбинантных Г-КСФ при проведении интенсивной химиотерапии (эскалация доз, сокращение интервалов между курсами) позволило сократить сроки восстановления гемопоэза, уменьшить частоту инфекционных осложнений (Duhrsen U. et al., 1988; Trillet-Lenoir V. et al., 1993).

Еще одной важнейшей областью использования гранулоцитарного -колониестимулирующего фактора является его применение с целью мобилизации гемопоэтических стволовых клеток в периферическую кровь, как у доноров аллогенных клеток предшественников гемопоэза, так и у больных, которым планируется проведение высокодозной химиотерапии с аутологичной трансплантацией периферических стволовых клеток. (De Luca et al., 1992). В середине 80-х годов XX века были завершены работы по созданию первого рекомбинантного колониестимулирующиего фактора. А уже в 1991 г. в США под названием «филграстим» был разрешен для клинического применения у онкологических больных, получивших химиотерапию, первый рекомбинантный человеческий Г-КСФ. В отличие от природной молекулы Г-КСФ, которая подвергается О-гликозилированию в положении Тр-133, он не содержит углеводного остатка, но в остальных отношениях - по аминокислотной последовательности и конформационной структуре - практически идентичен природному. В России до настоящего времени широко применяется филграстим (Нейпоген) производства швейцарской компании Ф. Хоффманн-ля-Рош Он хорошо зарекомендовал себя, однако его широкому применению препятствует высокая стоимость. В 2006 г. в Российской Федерации (РФ) зарегистрирован препарат - Лейкостим (ЗАО «Биокад», Россия). Лейкостим является лекарственной формой гранулоцитарного человеческого рекомбинантного колониестимулирующего фактора. Международное непатентованное название - филграстим. Данный препарат является собственной разработкой Центра Инженерной Иммунологии компании «Биокад». Лейкостим одобрен к применению в РФ у взрослых и детей для лечения и профилактики нейтропении, обусловленной различными причинами, для мобилизации гемопоэтических стволовых клеток.

Использование отечественного препарата Лейкостим является перспективным направлением в терапии ряда онкологических новообразований в связи с меньшей себестоимостью лечения, по сравнению с импортными аналогами. В то же время исследований с отечественным Г-КСФ подтверждающих его высокую эффективность при проведении плотно - дозовых режимов химиотерапии и при получении стволовых кроветворных клеток до настоящего времени не проводилось.

Цель исследования. Изучение эффективности гранулоцитарного колониестимулирующего фактора лейкостима при проведении плотно - дозовой химиотерапии в режиме ВЕАСОРР 14 у больных с продвинутыми стадиями лимфомы Ходжкина и при его использовании с целью мобилизации клеток предшественников гемопоэза для проведения аутологичной трансплантации у больных с солидными или гематологическими новообразованиями. Задачи исследования:

1. Оценка возможности проведения плотно - дозовой химиотерапии в режиме ВЕАСОРР 14 в комбинации с лейкостимом с соблюдением запланированных интервалов между курсами и дозового режима.

2. Анализ частоты возникновения, длительности лейкопении (нейтропении) у больных после проведения химиотерапии по схеме ВЕАСОРР 14 у больных с продвинутыми стадиями лимфомы Ходжкина.

3. Оценка частоты и тяжести инфекционных осложнений при проведении режима ВЕАСОРР 14 в комбинации с лейкостимом.

4. Определение непосредственной противоопухолевой эффективности данной комбинации при лечении больных с лимфомой Ходжкина ПВ - IV стадий.

5. Оценка эффективности использования лейкостима при проведении мобилизации клеток предшественников гемопоэза, у пациентов с солидными и гематологическими новообразованиями.

6. Определение сроков восстановления гемопоэза после трансплантации аутологичного гемопоэтического материала, полученного с использованием лейкостима.

7. Анализ инфекционных и геморрагических осложнений, возникших в пострансплантационном периоде у пациентов, получавших лейкостим с целью стимуляции клеток - предшественников гемопоэза.

8. Оценка переносимости отечественного гранулоцитарного колониестимулирующего

фактора лейкостима.

Научная новизна.

В данной работе впервые в РФ была показана высокая эффективность отечественного гранулоцитарного колониестимулирующего фактора - «Лейкостим»

• при проведении плотно - дозовой химиотерапии в режиме ВЕАСОРР 14 применение «Лейкостима» позволило провести программу химиотерапии без инфекционных осложнений в 97% случаев с высокой клинической результативностью - у пациентов с продвинутыми стадиями лимфомы Ходжкина полная ремиссия получена в 86,6% случаев.

• при применении «Лейкостима» для мобилизации клеток предшественников гемопоэза для аутологичной трансплантации у больных с солидными или гематологическими новообразованиями достаточное для трансплантации количество СО 34+ клеток (более 2,0 х 106/кг) было получено у 67,5% больных. Данные результаты сопоставимы с эффективностью зарубежных аналогов по количеству полученных клеток предшественников гемопоэза, сроков восстановления количества нейтрофилов, тромбоцитов, частоте инфекционных и геморрагических осложнений, возникших в пострансплантационном периоде.

Практическая значимость

Результаты, полученные в нашем исследовании, свидетельствуют о высокой эффективности отечественного гранулоцитарного колониестимулирующего фактора -лейкостима. Данный препарат рекомендуется использовать согласно рекомендациям по применению гемоцитокинов. Использование лейкостима при проведении платно - дозовой терапии способствует соблюдению запланированных интервалов между введениями химиопрепаратов, дозового режима, сокращению сроков и выраженности нейтропении, минимизации инфекционных осложнений. Рекомендуется назначение лейкостима с целью мобилизации клеток предшественников гемопоэза. Это позволяет получить достаточное

количество гемопоэтического материала у большей части пациентов, а также проводить высокодозную химиотерапию с трансплантацией аутологичных клеток-предшественников кроветворения без увеличения длительности нейтропении, тромбоцитопении и частоты инфекционных осложнений по сравнению с импортными аналогами.

Внедрение в практику. Разработанные методики внедрены в работу отделения химиотерапии ГКБ № 62. Методики сбора КПГ используются в ГВГ им. академика Н.Н.Бурденко, НИИ клинической иммунологии СО РАМН МНИОИ им. П.А.Герцена, РГНЦ им. Н.Н.Максимова РАМН, СПбГМУ им. академика И.П.Павлова и ряде других лечебных учреждений в состав которых входят отделения высокодозной химиотерапии с трансплантацией костного мозга.

Апробация работы. Апробация работы состоялась на совместной научной

конференции отдела подростковой и возрастной гематологии, отделения клинической онкологии ФГУ ФНКЦ ДГОИ Росздрава, отделения химиотерапии ГКБ № 62.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, материалы и методы, результата исследования и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы содержит 94 источника, в т.ч. 4 работы отечественных авторов.

Материалы и методы

Исследование эффективности применения колониестимулирующего фактора «Лейкостим» у пациентов, получавших по поводу лнмфомы Ходжкина лечение с использованием режима ВЕАСОРР 14.

Данная работа проводилась в отделении химиотерапии Городской онкологической больницы № 62 с ноября 2006 г. по ноябрь 2007 г. В исследование были включены 30 пациентов в возрасте от 19 до 57 лет, с диагнозом лимфома Ходжкина (JIX), каждому из которых по поводу данного заболевания планировалось провести по 8 курсов химиотерапии по схеме ВЕАСОРР 14* в комбинации с лейкостимом. У 28 больных были диагностированы IIB - IVB стадии, у 2 пациентов - II А стадия с наличием значительного увеличения

средостения и синдрома верхней полой вены. Диагноз ЛХ всем больным был поставлен на основании данных гистологического, иммуногистохимического исследований. Морфологически у большей части больных диагностирована ЛХ вариант нодулярный склероз (п = 22 - 73,3%), у 4 пациентов (13,3%) - смешанно-клеточный вариант, у одного -лимфоидное преобладание (3,3%), в трех случаях - вариант не уточнен. Для определения распространенности опухолевого процесса больные были дообследованы в объеме компьютерной томографии органов грудной и брюшной полости, трепанобиопсии подвздошной кости. Характеристики больных, включенных в исследование, представлены в табл.1.

* Схема химиотерапии ВЕАСОРР 14: В - блеомицин 10 мг/м в/в в 7 день, Е -этопозид 100 мг/м2 в/в капельно 1- 3 дни, А - адриамицин 25 мг/м2 в/в el день, С -циклофосфан 650 мг/м2 в/в в I день, О - винкристин 1,4 мг/м2 в/в в б день, Р - прокарбазин 100 мг/м2 перорально 1 - 7 дни, Р - преднизолон 40 мг/м2 перорально 1 - 7 дни.

В исследование были включены пациенты, которые до начала химиотерапии имели угрожающие жизни осложнения, обусловленные распространенностью лимфомы Ходжкина. В частности у 7 больных в дебюте заболевания имелся синдром верхней полой вены, у одного пациента отмечался полный стеноз брахиоцефальных вен, потребовавший выполнения хирургического вмешательства.

Схема исследования

Химиопрепараты по схеме ВЕАСОРР 14 назначались в течение 7 дней. С 9 по 12 дни всем больным подкожно вводился лейкостим в дозе 300 мкг 1 раз в сутки. Следующий курс начинался на 15 день, если количество лейкоцитов периферической крови было не ниже 2,5 х Ю'/л (при количестве нейтрофилов не менее 1,0 х 109/л), тромбоцитов > 80 х Ю'/л. При меньших числах лейкоцитов и тромбоцитов, а также при наличии признаков системной инфекции (сепсис, пневмония) начало следующего курса откладывалось до восстановления показателей крови, купирования признаков инфекции. При сохраняющейся лейкопении (нейтропении) введение лейкостима продолжалось до повышения количества лейкоцитов до

2,5 х 109/л (нейтрофилов более 1,0 х 109/л). Всем пациентам, получавшим лейкостим, в течение суток с интервалом 12 часов измерялась температура тела, артериальное давление. Таблица 1. Характеристика больных, получивших терапию в режиме ВЕАСОРР 14 в комбинации с лейкостимом

Характеристика Пациенты п = 30

п %

Мужчины Женщины 14 46,6 16 53,4

Возраст От 19 до 57 лет (медиана 38 лет)

Стадия заболевания IIA IIB III А ШВ IVA IVB 2 6,6 5 16,6 2 6,6 7 23,4 7 23,4 7 23,4

Гистологические варианты Нодулярный склероз Смешанно - клеточный вариант Лимфоидное истощение Не уточненный вариант JIX 22 73,3 4 13,3 1 3,3 3 10

Поражением экстранодальных органов 14 46,6

Симптомы интоксикации 16 53,3

Три и более неблагоприятных фактора прогноза 12 40

При появлении фебрильной лихорадки больным проводилось рентгенографическое исследование органов грудной клетки, производилось бактериологическое исследование крови.

После окончания программы химиотерапевтического этапа всем больным было проведено контрольное исследование в объеме компьютерной томографии органов грудной и

брюшной полости для оценки эффективности терапии. После окончания химиотерапевтического лечения 20 пациентам (66,6%) была проведена лучевая терапия на остаточные очаги или на зоны ранее имевшегося массивного поражения средостения.

Исследование эффективности применения отечественного

колониестимулирующего фактора «Лейкостим» для мобилизации гемопоэтических стволовых клеток у пациентов с гематологическими и солидными новообразованиями.

В исследование были включены 40 пациентов, которым по поводу солидных или гематологических новообразований планировалось проведение высокодозной химиотерапии с трансплантацией аутологичных клеток предшественников гемопоэза (табл. 2).

Таблица 2. Распределение больных, получавших лейкостим для мобилизации кроветворных клеток

Характеристика Пациенты п = 40

п %

Мужчины 23 57,5

Женщины 17 42,5

Возраст От 20 до 58 лет (медиана 40 лет)

Диагноз

Множественная миелома 9 26,2

Неходжкинская лимфома 15 35,8

Лимфома Ходжкина 12 28,6

Острый лейкоз 2 4,7

Саркома Юинга/ПНЭТ 2 4,7

Схема исследования.

Перед началом исследования всем больным проводились клиническое обследование, биохимический анализ крови для определения функции печени, почек, клинический анализ крови.

Восьми больным стимуляция гемопоэза проводилась «в покое», в фазе стабильного кроветворения (вне периода миелосупрессии индуцированной химиотерапией) - лейкостим вводился в дозе 10 мкг/кг в сутки в течение 5-7 последовательных дней. Препарат вводился однократно 10 мкг/кг или 5 мг/кг 2 раза в сутки. При увеличении числа лейкоцитов до 10x109 /л, но не ранее, чем на 4-й день, проводились процедуры по сепарации клеток предшественников гемопоэза (рис. 1).

10x10%

Дни

День 0

День 4

Рисунок 1. Мобилизация КПГ ПК в фазе стабильного кроветворения.

После каждой сепарации подсчитывалось число ядросодержащих клеток и СЭ34+ мононуклеаров в предназначенном для криоконсервации образце. Необходимым для безопасного восстановления гемопоэза после проведения высокодозной химиотерапии с аутологичной трансплантацией клеток предшественников гемопоэза считалось количество С034+ клеток не менее 2х106/кг.

Тридцати двум пациентам на первом этапе были проведены различные курсы химиотерапии. В этой группе введение лейкостима начиналось на пятые сутки после последнего введения цитостатика в дозе 5 мкг/кг в сутки (рис. 2).

После прохождения точки минимального снижения лейкоцитов при восстановлении гемопоэза и достижении количества лейкоцитов периферической крови более Зх109/л принималось решение о начале процедур цитафереза. У больных при этом, мониторировали уровень С034+ клеток в периферической крови, отражающий содержание клеток-предшественников гемопоэза (КПГ).

Рисунок 2. Мобилизация КПГ ПК после миелосупрессивной терапии.

Сбор КПГ начинался в случае наличия одного из ниже перечисленных условий: • Содержание С034+ клеток более 10 в мкл в периферической крови.

• Содержа рте CD34+ клеток в периферической крови менее 10, но более 5 в мкл на протяжении 2 и более дней на фоне продолжающейся стимуляции и роста количества лейкоцитов.

Сбор проводился ежедневно на фоне продолжающейся стимуляции до получения количества гемопоэтического материала, необходимого для быстрого восстановления кроветворения после проведения высокодозной химиотерапии (не менее 2х106/кг CD34+ клеток на каждую планируемую трансплантацию). Досрочное прекращение сепарации осуществлялось при снижении содержание CD34+ клеток в периферической крови менее 5 в мкл. Во время введения препарата больным ежедневно определяли показатели периферической крови, оценивали динамику состояния пациентов. С этой целью 2 раза в сутки измеряли температуру тела, артериальное давление. После окончания процедур по сбору КПГ у пациентов выполняли биохимическое исследование крови, оценивали показатели периферической крови, переносимость препарата.

У пациентов, которым была выполнена АТПСК, оценивали сроки восстановления количества нейтрофилов более 1,0 х Ю'/л, тромбоцитов более 20 х 109/л. Кроме того, был проведен анализ скорости восстановления лейкоцитов и тромбоцитов, а также инфекционных осложнений в посттрансплантационном периоде.

Статистический анализ. База данных исследования была создана с использованием программы Microsoft access. Для сравнения параметрических результатов использовался метод Стьюдента. Достоверным считалось различие при р менее 0,05 и конфиденциальном интервале 95%. Непараметрические данные сравнивались с использованием теста х 2- Для определения зависимости между случайными величинами использовался коэффициент корреляции Пирсона.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты исследования эффективности применения отечественного колониестимулирующего фактора «Лейкостим» у пациентов, получавших по поводу ЛХ химиотерапевтическое лечение с использованием режима ВБАСОРР 14

С ноября 2005 г. по ноябрь 2007 г. тридцати пациентам с продвинутыми стадиями лимфомы Ходжкина проводилось лечение по схеме ВЕАСОРР 14 в комбинации с отечественным колониестимулирующим фактором - лейкостимом. Провести программу в полном объеме (8 курсов ВЕАСОРР 14) удалось 26 больным, что составило 86,6%. Лечение было прекращено 3 больным после проведения 7 курсов, одному после 6 курсов. Причины отказа от продолжения лечения представлены в табл. 3.

Таблица 3. Причины отказа от дальнейшего проведения химиотерапии

Больные Количество курсов Причины отказа

Пациент * 7 Пневмоцистная пневмония после 7 курса

Пациент ** 7 Нейтропения IV степени после 4-7 курсов, полная ремиссия после 4 курса

Пациент *** 7 Смерть от острого инфаркта миокарда больного 51 года с IVB стадией заболевания

Пациент **** 6 Нейтропения IV степени после 4-6 курсов, осложнившаяся развитием пневмоцистной пневмонии

В общей сложности 30 пациентам было проведено 235 курсов химиотерапии по схеме ВЕАСОРР 14. В связи с сохраняющей лейкопенией у 9 больных (30%) возникла необходимость в удлинении интервала между курсами. 15 циклов ВЕАСОРР были начаты на 15-20 дни от начала предыдущего курса (табл. 4). У пяти пациентов несоблюдение 14 дневного интервала отмечалось однократно, у двух - дважды, у двух больных лейкопения IV степени длительностью до 6 дней обусловила трехкратную задержку в введении химиопрепаратов. 24 пациента (80%) получили терапию в полном объеме (8 курсов) с соблюдением четырнадцати дневных интервалов.

Таблица 4. Пациенты, получившие терапию с удлинением интервалов между курсами

Пациенты, получившие терапию с удлинением интервалов (п) Число курсов

(п)

5 1

2 2

2 3

Число курсов, начатых после увеличения интервала 15 (6%)

В результате проведенного лечения (химиотерапия или химиотерапия + лучевая терапия) у 26 из 30 пациентов была достигнута полная ремиссия, что составило 86,6%.

Частота возникновения негематологической токсичности после проведения

химиотерапии в режиме ВЕАСОРР 14 было представлена в табл.5. Таблица 5. Негематологическая токсичность

Токсические проявления Количество курсов, осложнившееся токсическими проявлениями

I - II степень III степень IV степень

Тошнота, рвота 38,8 % (99 курсов) 1,2% (3 курса) 0,8% (2 курса)

Мукозиты 27,2% (60 курсов) 1,7% (4 курса) 0,8% (2 курса)

Периферическая нейропатия 12% (30 курсов) 1,2% (3 курса) 0

Кардиальные осложнения 1,7% (4 курса) 0 0,4% (1 курс) Острый инфаркт миокарда

Алопеция Отмечалась у 25 больных (83,3%) степень не оценивалась

Гематологическая токсичность. Проведение курсов ВЕАСОРР 14 на фоне введения лейкостима в дозе 300 мг в сутки с 9 по 12 дни цикла позволило избежать у большинства пациентов развития глубокой лейкопении. При проведении 95 курсов, что составило 40,4%, снижения уровня лейкоцитов (нейтрофилов) ниже нормы не отмечалось, лейкопения I - II

степени была зафиксирована в 31,9% (п = 75), III - IV в 27,7% (п = 65) (табл. 6). Лейкопения IV степени, сопровождавшаяся нейтропенией менее 500 клеток в микролитре, отмечалась у 9 больных при проведении 34 курсов, что составило 14,5%. Длительность нейтропении IV степени составила от 2 до 7 дней (медиана 5 дней). У 11 пациентов (36,6%) снижения количества лейкоцитов ниже нормы не было. Тяжелыми инфекционными осложнениями (сепсис, пневмонии) лейкопения осложнилась после проведения 7 курсов (2,9%) - у двух больных была диагностирована пневмоцистная пневмония, у 5 - грибковая. У одного больного отмечалась тяжелая пиодермия. Ни один больной не погиб от инфекционных осложнений.

Снижение количества тромбоцитов менее 80 х 109/л отмечалось при проведении 78 курсов (33,1%), длительность тромбоцитопении составила от 1 до 3 дней и ни в одном случае не привела к увеличению интервалов между введением цитостатиков.

У половины больных после проведения 4 курсов химиотерапии содержание гемоглобина было ниже 90 г/л.

Таблица 6. Выраженность и частота лейкопении при проведении ВЕАСОРР14

Лейкопения I - II степень III степень IV степень

31,9% (п = 75) 13,2% (п = 31) 14,5% (п = 34)

В общей сложности проведено 235 курсов

Переносимость лейкостима

В результате проведенного исследования в общей сложности было сделано 974 подкожных инъекций лейкостима. Лейкостим хорошо переносился. В 234 случаях (24%) у больных через 6-8 часов после введения препарата отмечалось повышение температуры тела до субфебрильных цифр, сопровождавшееся умеренными оссалгией и миалгией. Данные явления были кратковременны и купировались приемом нестероидных противовоспалительных средств. Болезненность в месте введения лейкостима была незначительной.

Обсуждение результатов, полученных при исследовании эффективности применения колониестимулирующего фактора «Лейкостим» у пациентов, получавших по поводу лимфомы Ходжкина химиотерапевтическое лечение с использованием режима ВЕАСОРР 14.

Одним из высокоэффективных методов лечения больных с продвинутыми стадиями лимфомы Ходжкина является химиотерапия в режиме ВЕАСОРР 14, в котором увеличивается дозовая интенсивность цитостатиков в единицу времени. Использование данного вида лечения без угрозы тяжелых осложнений (глубокая нейтропения, нейтропеническая инфекция) возможно только при использовании ростовых факторов - гранулоцитарных колониестимулирующих факторов. В нашем исследовании был применен российский гранулоцитарный человеческий рекомбинантный колониестимулирующий фактор - лейкостим (ЗАО «Биокад», Россия). Результаты данной работы демонстрируют высокую эффективность отечественного препарата. Программа, включавшая 8 курсов ВЕАСОРР 14, была выполнена у 26 из 30 больных, что составило 86,6%. Из 240 запланированных курсов пациентам было проведено 235 (97,9%). Проведение курсов ВЕАСОРР 14 на фоне введения лейкостима в дозе 300 мг в сутки с 9 по 12 дни цикла позволило избежать у большинства пациентов развития глубокой лейкопении. Полученные нами результаты сопоставимы с литературными данными об эффективности филграстима зарубежного производства в комбинации с режимом химиотерапии ВЕАСОРР 14. (М. Sieber, et al and V. Diehl. 2003*; Engert A, et al, and V. Diehl. 2005**). Количество фактически проведенных курсов, частота нейтропении при сравнении исследований с использованием пегфилграстима и лейкостима были сопоставимы. Число больных, у которых отмечалась нейтропения IV степени в нашем исследовании, было значимо ниже (табл.7).

Использование комбинации режима ВЕАСОРР 14 в комбинации с филграстимом отечественного производства - лейкостимом +/- лучевая терапия, при лечении продвинутых стадий лимфомы Ходжкина позволило добиться у 86,6 % пациентов полной ремиссии.

Таблица 7. Сравнительные результаты применения препаратов лейкостим и филграстим

№ Препарат Доля больных, которым выполнен весь план химиотерапии Доля больных без нейтропении Доля больных с нейтропенией IV степени

1 нейпоген*, п = 94 91% 26% 59%

2 лейкостим, п = 30 86,6% 36,6% 30%

3 пегфилграстим * * (4 день), п =21 80% 57% 43%

4 пегфилграстим* * (8 день), п =21 80% 25% 75%

' р (,.2) = 0,32 XW=1.119 XV:) =7Д>2

Р р-з) =0,4 Х2(2.З) =2,092 %\г-ъу=0,894

р (2-4) =0,4 Х2(2-4) =0,751 =9.736

X1 - критическое значения 3,842, при уровне значимости 0,05 * - М. Sieber, et al and V. Diehl. 2003; ** - Engert A, et al, and V. Diehl. 2005

Полученный результат сопоставим с данными международных исследований по использованию ВЕАСОРР 14 у пациентов данной категории в комбинации филграстимом и пегфилграстимом. (Siebert М., 2007)

Результаты исследования эффективности применения отечественного колониестимулируютего фактора «Лейкостим» для мобилизации стволовых гемопоэтических клеток у пациентов с гематологическими и солидными новообразованиями.

Лейкостим для стимуляции клеток предшественников гемопоэза был применен у 40 больных. К началу введения лейкостима количество лейкоцитов периферической крови пациентов варьировало от 0,29 до 6,57 х 109/л, медиана составила 3,1 х 109/л. Пациентам было сделано от 5 до 21 инъекций лейкостима (медиана 9). Количество процедур цитафереза составило от 1 до 4 на пациента (медиана 2,5). У 27 (67,5%) из 40 больных было получено более 2 х 106/кг СО 34+ клеток. У 13 больных количество КПГ было недостаточным для безопасного проведения АТПСК: 0,5 х 10б /кг СО 34+ клеток получено у одного больного, у четырех пациентов - от 0,6 до 1,0 х 106 /кг СО 34+, у 8 - от 1,0 до 2,0 х 106 /кг СО 34+ клеток. Неэффективность сбора не коррелировала с диагнозом заболевания, предлеченностью больных. Для определения степени выраженности связи между неэффективностью сбора и числом курсов химиотерапии до включения в протокол был подсчитан коэффициент корреляции Пирсона ®. Я равен - 0,52, следовательно, между данными выборками наблюдается прямая отрицательная взаимосвязь, однако значение коэффициента корреляции меньше критического значения - 0,55 (при уровне значимости 0,05), это говорит о том, что выявленная зависимость недостоверна.

При определении степени выраженности связи между неэффективностью сбора и количеством лейкоцитов также подсчитан коэффициент корреляции Пирсона. Я равен - 0,77, следовательно, между данными выборок наблюдается прямая отрицательная взаимосвязь, значение коэффициента корреляции больше критического значения 0,55 (при уровне значимости 0,05), это говорит о том, что выявленная зависимость достоверна.

В то же время в группе больных, у которых было получено необходимое для АТПСК количество СЭ+клеток, 37% составили пациенты с множественной миеломой (10 из 27). В группе с неудачным сбором был только 1 один пациент с множественной миеломой (7,6%).

Переносимость лейкостима была хорошей - ни у одного пациента не было отмечено ухудшения соматического состояния во время стимуляции гемопоэза, изменений в биохимическом анализе крови, обусловленном введением лейкостима. В общей сложности был сделано 401 инъекция лейкостима. В 84 случаях (20,9%) у больных через 6-8 часов после введения препарата отмечалось повышение температуры тела до субфебрильных цифр, сопровождавшееся умеренными оссалгией и миалгией. Данные явления были кратковременны и купировались приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. Высокодозная химиотерапия с трансплантацией аутологичных стволовых клеток была произведена 30 больным. У 29 больных отмечено восстановление гемопоэза. Количество нейтрофилов более 1,0 х 109/л восстановилось в период от 5 до 15 дней (медиана 11,5 дней). Инфекционные и геморрагические осложнения представлены в табл. 8.

Таблица 8. Сроки восстановления гемопоэза и частота геморрагических и инфекционных осложнений у больных после высокодозной химиотерапии и

аутологичной трансплантации периферических клеток предшественников гемопоэза

Режим кондиционирования Количество транспланти - рованиых СШ4+ клеток Срок восстанов -ления числа нейтрофи -лов >0,1x10' Срок восстановления числа тромбоцитов >20x10' Инфекционные осложнения Геморрагические осложнения

BEAM 1,275хЮ'/кг + яск +14 день +15 день нет нет

BEAM 1,8х107кг + ЯСК +10 день +30 день ФН нет

Алкеран 5,229х10ь/кг +15 день +22 день ФН нет

BEAM 2,42x107кг +9 день +10 день ФН нет

BEAM 2,52хЮ7кг +8 день +10 день нет нет

BEAM 0,95x107кг + 2,26х10!/кгЯСК +12 день +22 день ФН пневмония нет

Продолжение таблицы 8

CEAM Ю.бхЮ'/кг +13 день +8 день нет нет

BCV 4,07x107кг +14 день +10 день нет Геморрагии на коже

CEAM 2,39х10"/кг + 14 день +6 день нет Геморрагии на коже и слизистых

BEAM 0,76xl06/icr + 2,23х10®/кгЯСК +11 день +11 день ФН Геморрагии на коже

AnKepaH 30,8х106/кг +12 день +11 день ФН нет

BEAM 7,97 х10°/кг +15 день +15 день ФН Геморрагии на коже

BEAM 4,2 х107кг +10 день 18 день нет нет

BEAM 0,82Х107КГ + 1,28 х106/кг предыдущая мобилизация +14 день 16 день ФН нет

AjiKepan 0,61 х10"/кг + 1,89 хЮ'/кг предыдущая мобилизация +11 день 12 день ФН + герпетическая инфекция Маточное кровотечение

CEAM 3,66 х106/кг +11 день 8 день ФН Геморрагии на коже и слизистых, носовое кровотечение

BEAM 3,1 х107кг +13 день +3 день ФН Геморрагии на слизистых

BEAM 1,95 х106/кг +9 день +4 день ФН Геморрагии на коже и слизистых

BEAM 2,345 х10"/кг +10 день +10 день ФН нет

BEAM 20,7 хЮ'/кг +12 день +12 день ФН нет

BEAM 11,974 хЮ'/кг +11 день +10 день ФН + герпетическая инфекция нет

Dexa-BEAM 20,09x10°/кг +8 день +9 день ФН + НЭ нет

Ma'iiJ)a-iafi 20,0 хЮ'/кг +5 день +3 день нет нет

Продолжение таблицы 8

Мелфалан 6,4хЮ7кг +6 день +3 день ФН + НЭ нет

BEAM 1,95x107кг Не восстановлен о Не восстановлен 0 ФН + НЭ, сепсис, пневмония ДВС - синдром

Мелфалан 1,4 х10"/кг +12 день +15 день нет нет

Мелфалан 0,95 хЮ'/кг +11 день +13 день нет нет

Мелфалан 2,5 х107кг +13 день +15 день нет нет

BEAM 1,8 х10"/кг +12 день +17 день ФН Кровотече-ние изЖКТ

BEAM 1,1 х107кг +12 день +17 день нет нет

Обсуждение результатов, полученных при исследовании эффективности применения отечественного колониестимулирующего фактора «Лейкостим» для мобилизации гемопоэтических стволовых клеток у пациентов с гематологическими и солидными новообразованиями

В исследованиях проведенных in vitro и на моделях животных была выявлена прямая зависимость между дозой цитостатиков и противоопухолевым эффектом. В то же время эскалация доз сопровождается и ростом токсичности - повреждением нормальных органов и тканей. Для большинства химиопрепаратов дозолимитирующей токсичностью является подавление кроветворной функции костного мозга, приводящее к лейко - и тромбоцитопении с развитием инфекционных и геморрагических осложнений. Разработка методов трансплантации клеток предшественников гемопоэза, выделенных из костного мозга или из крови, позволила безопасно увеличить интенсивность химиотерапии. Возможность использования аутологичных т.е. выделенных из костного мозга или крови самого больного стволовых кроветворных клеток позволяет значительно увеличить число пациентов, которым может бьггь проведена высокодозная химиотерапия. В настоящее время аутологичная трансплантация клеток предшественников гемопоэза используется при лечении больных с неблагоприятным течением злокачественных лимфом, и, реже - в терапии солидных опухолей. (Kissinger А., 1991). Принципиальным для проведения данного метода лечения является

получение клеток предшественников гемопоэза, трансплантация которых позволит восстановить кроветворение после проведения терапии с использованием высоких доз цитостатиков. Долгие годы эти клетки получали путем эксфузии костного мозга. Недостатками этого метода является травматичность, необходимость проведения общего наркоза невозможность получить гемопоэтический материл при метастатическом или лучевом повреждении костей таза - основной области взятия костного мозга.

Учитывая способность клеток-предшественников гемопоэза мигрировать из костного мозга в периферическую кровь, были разработаны способы получения этих клеток из крови для трансплантации. В связи с более быстрым восстановлением гемопоэза при использовании клеток предшественников гемопоэза из периферической крови этот вид гемопоэтического материала практически заменил ранее использовавшийся костный мозг. Кроме того, при использовании периферических клеток предшественников гемопоэза существуют несколько преимуществ над использованием костного мозга, такие как, например, удобство сбора, и потенциально более низкая степень опухолевого поражения (Schmitz N. et al., 1996; StockerlGoldstein K.E. et al., 1996). Разработка методов мобилизации КПГ из костного мозга в периферическую кровь с помощью Г-КСФ позволила получать клетки в большем количестве, и быстрее восстанавливать кроветворение, снижая риск инфекционных и геморрагических осложнений (Socinski М.А. et al., 1988; Smith TJ. et al., 1997). Побочные эффекты назначения ростовых факторов мало выражены и легко купируются. Среди цитостатических алкилирующих агентов наибольшим мобилизующим эффектом обладает циклофосфамид. До последнего времени в нашей стране с этой целью использовались рекомбинантные Г-КСФ зарубежного производства. В нашей работе был использован рекомбинантный гранулоцитарный колониестимулирукяций фактор Лейкостим®(филграстим, производитель -ЗАО «БИОКАД», Россия), являющийся аналогом препарата Нейпоген® («Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд», Швейцария). Был проведен анализ его эффективности при использовании с целью мобилизации периферических клеток предшественников гемопоэза у пациентов, страдающих различными гематологическими новообразованиями. В результате проведения о 1 до 4

цитоферезов у 67,5% (27 из 40) больных было получено более 2 х 10б /кг СО 34+ клеток. У 13 больных количество СО 34+ клеток составило менее 2 х 106 /кг. Данное количество клеток предшественников гемопоэза считается недостаточным для безопасного восстановления гемопоэза. Однако, десяти из тринадцати больных была проведена высокодозная химиотерапия с трансплантацией полученных клеток предшественников: четырем больным был трансплантирован гемопоэтический материал в дозе от 0,95 до 1,8 х 106 /кг СО 34+. У двух больных со сбором 0,61 и 0,82 х 106 /кг СО 34+, дополнительно был использован гемопоэтический материал, полученный при предыдущих стимуляциях. У трех пациентов была произведена эксфузия костного мозга, который был трансплантирован совместно с периферическими клетками предшественниками гемопоэза.

Сроки восстановления нейтрофилов не коррелировали с количеством трансплантированного материала. При определении степени выраженности связи между сроками восстановления нейтрофилов с количеством трансплантированного материала подсчитан коэффициент корреляции Пирсона, г равен - 0,299, следовательно, между данными выборками наблюдается прямая отрицательная взаимосвязь, однако значение коэффициента корреляции меньше критического значения 0,4 (при уровне значимости 0,05), это говорит о том, что выявленная зависимость недостоверна. Не коррелировали с количеством трансплантированного материала и сроки восстановления тромбоцитов, (коэффициент корреляции Пирсона равен - 0,19, прямая отрицательная взаимосвязь, однако значение коэффициента корреляции меньше критического значения 0,4 (при уровне значимости = 0,05), это говорит о том, что выявленная зависимость недостоверна).

Медиана восстановления нейтрофилов составила 11,5 дней. На фоне нейтропении у 19 пациентов были отмечены инфекционные осложнения (63,3%). У шести больных отмечалась клинически документированная инфекция, у 13 - фебрильная нейтропения. Медиана тромбоцитопении менее 20 тысяч в мкл составила 11,5 дней. У одного пациента, которому было трансплантировано субоптимальное количество СО 34+ - 1,95 х 106 /кг не было отмечено

признаков восстановления к 12 дню после трансплантации. На фоне аплазии у больного развился сепсис, осложнившийся ДВС - синдромом и гибелью больного от кровотечения.

Результаты, полученные в нашем исследовании, сопоставимы с данными рандомизированного исследования, проведенного английскими исследователями, в котором оценивалась эффективность филграстима при его применении у больных с резистентными формами неходжкинских лимфом. У сорока семи пациентов после назначения филграстима путем цитоферезов было получено от 0,3 до 44,8 х 106 /кг CD 34+ клеток (медиана 2,5 у больных, которым после проведения курса химиотерапии был назначен филграстим 10 мкг/кг; 11,9 у пациентов, которым дополнительно до начала стимуляции вводился цикпофосфамид в дозе 5 г/м2). Трансплантированы были 42 пациента, в том числе у двух из них количество CD34+ составило менее 1,0 х 106 /кг. У всех больных гемопоэз восстановился. Медиана нейтропении менее 1,0 х 109/л составила 11,9 дней, тромбоцитопении менее 20 х 109/л 13 и 14 дней (в зависимости от группы - цикпофосфамид-/ циклофосфамид+). У 2 пациентов, у которых количество трансплантированных CD 34+ клеток составило менее 1,0 х 10б /кг восстановление нейтрофилов отмечено на 20 и 21 день, тромбоцитов 60 и 68 (Narayanasami U. et al., 2001).

Переносимость лейкостима была хорошей. Не было отмечено каких - либо серьезных проявлений легочной, печеночной, токсичности, которую можно было связать с применением лейкостима. Только у пятой части больных отмечалось повышение температуры тела до субфебрильных цифр, сопровождавшееся умеренными оссалгией и миалгией.

Результаты, полученные в нашей работе, показали, что эффективность лейкостима, его переносимость не уступают импортным аналогам (Blume K.G., Thomas ED., 2000; Narayanasami U. et al., 2001). Учитывая сопоставимость эффективности, побочных эффектов и значительно меньшую стоимость, использование лейкостима является перспективным в России.

Выводы

1. Отечественный гранулоцитарный колониестимулирующий фактор Лейкостим (филграстим) является высокоактивным препаратом, не уступающим зарубежным

аналогам (нейпоген, нейластим, граноцит) при первичной профилактике нейтропении после дозоинтенсивной химиотерапии.

2. Проведение терапии в режиме ВЕАСОРР 14 в комбинации с лейкостимом, позволяет у большинства больных выполнить запланированную программу лечения с соблюдением интервалов и дозового режима. Большинство (86,6%) пациентов получили лечение в полном объеме (8 курсов ВЕАСОРР 14). Удлинение интервалов отмечалось после проведения 15 курсов, что составило 6% от общего числа.

3. Частота возникновения лейкопении (нейтропении) у больных после проведения химиотерапии ВЕАСОРР 14 в комбинации с лейкостимом сопоставима с данными, полученными в зарубежных исследованиях при лечении по аналогичной схеме в комбинации с филграстимом (нейпоген) и пегфилграстимом (нейластим). У 36,6% больных не было отмечено не одного эпизода нейтропении при проведении запланированных восьми курсов ВЕАСОРР 14.

4. Использование ВЕАСОРР 14 в комбинации с лейкостимом, осложнилась развитием тяжелых инфекционных осложнений (пневмонии, тяжелая инфекция кожных покровов) менее чем в 3% случаев.

5. Использование ВЕАСОРР 14 с комбинации с лейкостимом у пациентов с рапространенными стадиями лимфомы Ходжкина позволило добиться полных ремиссий в 86,6% случаев.

6. Лейкостим - является высокоэффективным препаратом, при использовании с целью мобилизации периферических стволовых клеток. Оптимальное для трансплантации количество стволовых клеток (более 2,0 х 106/кг СИ 34+ клеток) было получено у 67,5% больных. Данные результаты сопоставимы с эффективностью зарубежных аналогов (нейпоген, граноцит) по количеству полученных клеток предшественников гемопоэза, сроков восстановления уровня

нейтрофилов, тромбоцитов, частоте инфекционных и геморрагических осложнений, возникших в пострансплантационном периоде.

7. Лейкостим препарат, обладающий хорошей переносимостью. Его применение не сопровождалось изменениями биохимических показателей. Только у части пациентов (24%) отмечалось повышение температуры тела до субфебрильных цифр, сопровождавшееся умеренными оссалгией и миапгией, что выявляется с сопоставимой частотой и при применении зарубежных аналогов (30% оссалгий).

Практические рекомендации

1. Для проведения гемодепрессивной химиотерапии с укороченными интервалами между курсами (7-14 дней) следует использовать отечественный гранулоцитарный колониестимулирующий фактор - лейкостим для профилактики нейтропении и инфекции. Использование лейкостима при проведении такой «плотно дозовой» терапии способствует соблюдению запланированных интервалов между введениями химиопрепаратов, дозового режима, сокращению сроков и выраженности нейтропении, минимизации инфекционных осложнений и сокращает в сравнении с зарубезными аналогами стоимость лечения.

2. Высокая непосредственная эффективность (86,6% полных ремиссий) и сокращение общей длительности химиотерапии на 30% при применении курса химиотерапии с укороченными интервалами между введением цитостатиков ВЕАСОРР 14 позволяет рассматривать этот режим как перспективный при лечении пациентов с распространенными стадиями лимфомы Ходжкина с плохим прогнозом.

3. Лейкости может быть эффективно использован для получения клеток предшественников гемопоэза из периферической крови. Данный препарат показал высокую эффективность при мобилизации стволовых кроветворных клеток из костного мозга в периферическую кровь с получением оптимального количества

кроветворного материала у 67,5% пациентов и достаточного количества кроветворного материала у 93%. 4. Применение стволовых кроветворных клеток из периферической крови полученных после мобилизации Лейкостимом позволяет успешно восстанвливать кроветворение после высокодозной химиотерапии без увеличения сроков нейтропении и тромбоцитопении по сравнению с импортными гранулоцитарными колониестимулирующими факторами.

Список, опубликованных работ по теме диссертации:

1. Строяковский Д.Л.,.Профатило И.В, Стрельникова Г.Б., Кулиев Р.Г., Ливанцева Е.М. Результаты проспективного клинического исследования эффективности и безопасности программ дозоинтенсивной химиотерапии злокачественных новообразований. Онкогематология, 2008, .№3, стр. 3-7

2. Строяковский Д.Л., Попов А.Ю., Жуков Н.В., Миненко C.B., Гришуненкова Е.П.. Применение российского гранулоцитарного колониестимулирующего фактора человека Лейкостим для мобилизации и сбора гемопоэтических стволовых клеток: Тезисы 3-й Московской научно - практической конференции «Современная гематология. Проблемы и решения» Москва 2009, стр. 41.

Список сокращений:

Г-КСФ - гранулоцитарный колониестимулирующий фактор КЛГ - клетки-предшественники гемопоэза

КПГ-ПК - клетки предшественники гемопоэза периферической крови ЛХ - лимфома Ходжкина НХЛ - неходжкинская лимфома

АТПСК - аутологичная трансплантация периферических стволовых клеток ФН - фебрильная нейтропения

Формат 60x90/16. Заказ 882. Тираж 100 экз.

Печать офсетная. Бумага для множительных аппаратов.

Отпечатано в ООО "ФЭД+", Москва, ул. Кедрова, д. 15, тел. 774-26-96

Актуальность темы.

Предположение о влиянии дозы химиопрепарата на кинетику роста опухолевых клеток впервые была высказана Скиппером в 1971 году. Он предложил концепцию логарифмической зависимости гибели клеток, в соответствии с которой определенная доза цитотоксического препарата убивает постоянную долю клеток опухоли. Математические модели роста опухолевых клеток были сформулированы в 1986 году Нортоном и Симоном. Их гипотеза заключается в том, что увеличение дозоинтенсивности (дозы препарата, назначаемого в единицу времени) при химиотерапии увеличивает шансы на уничтожение опухоли. [78, 67].

Моделирование эффекта химиотерапии позволило предсказать, что простое «сжатие» во времени обычной схемы применения препаратов при сокращении интервалов между курсами может привести к значительно большему терапевтическому ответу за счет снижения времени для роста опухолевых клеток между курсами лечения.

Теоретическое обоснование интенсификации химиотерапии явилось основой для использования химиопрепаратов в более высоких дозах, сокращения интервалов между проведенными курсами. Это позволило значительно улучшить результаты лечения ряда злокачественных новообразований. В то же время цитостатики не обладают специфичностью действия и кроме опухолевых клеток могут поражать клетки нормальных тканей организма. Токсическое воздействие цитостатиков на костный мозг, приводящее к подавлению его кроветворной функции, снижению количества клеточных элементов крови, является одним из наиболее значимых. В частности, уменьшается число нейтрофильных лейкоцитов, играющих ключевую роль в противоинфекционной защите организма. Развитие нейтропении нередко приводит к возникновению тяжелых и быстротекущих инфекций. Ее глубина и длительность определяют риск инфекционных осложнений, у пациентов, получивших противоопухолевую терапию. [10]. Кроме того, развитие нейтропении обуславливает необходимость редукции доз цитостатиков, увеличение интервалов между курсами, что в свою очередь, приводит к снижению эффективности химиотерапии.

Существующие механизмы регуляции гемопоэза позволяют проводить постоянную замену разрушающихся элементов крови, а таюке оперативно изменять продукцию определенных клеток в ответ на стрессорные ситуации. Одной из важнейших составляющих механизма регуляции гемопоэза является взаимодействие гемопоэтических факторов роста или гемоцитокинов на стволовые клетки. Однако, при проведении цитостатической химиотерапии резерв эндогенных цитокинов не всегда достаточен для адекватного и быстрого восстановления гемопоэза. В ряде случаев, особенно у пожилых и ослабленных пациентов, отмечается снижение продукции эндогенных цитокинов, а также неадекватный ответ клеток предшественников гемопоэза на стимуляцию эндогенными гемопоэтическими факторами.

Важнейшим фактором, регулирующим образование функционально активных нейтрофилов и их выход в кровь из костного мозга, является гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ), продуцируемый макрофагами, фибробластами и нейтрофилами. Г-КСФ — гликопротеин с молекулярной массой 18-22 кД, который, взаимодействуя с рецепторами на поверхности гемопоэтических клеток гранулоцитарного ряда, стимулирует пролиферацию этих костномозговых клеток-предшественников. Он также регулирует некоторые функции зрелых нейтрофилов, включая хемотаксис, миграцию и образование перекисных соединений.

Эти эффекты лежат в основе многократно показанной способности экзогенного Г-КСФ уменьшать продолжительность и выраженность постхимиотерапевтической нейтропении. Оказывая такое действие, он может достоверно уменьшить частоту и тяжесть нейтропенических инфекций, тем самым снижая заболеваемость и затраты на лечение. [19, 92].

Использование рекомбинантных Г-КСФ при проведении интенсивной химиотерапии (эскалация доз, сокращение интервалов между курсами) позволяет сократить сроки восстановления гемопоэза, уменьшить частоту инфекционных осложнений. [32, 86].

Еще одной важнейшей областью использования гранулоцитарного -колониестимулирующего фактора является его применение с целью мобилизации гемопоэтических стволовых клеток в периферическую кровь, как у доноров клеток предшественников гемопоэза, так и у больных, которым планируется проведение высокодозной химиотерапии с аутологичной трансплантацией стволовых клеток периферической крови. [21]

В середине 1980-х годов были закончены лабораторные работы по созднию первого рекомбинантного гранулоцитарного колониестимулирующиего фактора. Клиническая востребованность препарата была так высока, что спустя 4 года в США уже были завершены его клинические испытания и под названием «филграстим» в 1991 году препарат был разрешен для применения, у онкологических больных, получивших химиотерапию. В отличие от природной молекулы Г-КСФ,

12 которая подвергается О-гликозилированию в положении Тр-133 рекомбинантный Г-КСФ (филграстим) не содержит углеводного остатка, а также содержит не 174, а 175 аминокислот. Прочие характеристики -аминокислотная последовательность и конформационная структура — полностью соответствуют человеческому белку. Биологическая активность филграстима оказалась идентичной природному Г - КСФ. [82].

В 1993 г. в Европе и Японии был зарегистрирован гликозилированный Г-КСФ - ленограстим. В структуру его молекулы удалось внедрить углеводные цепи, идентичные таковым у молекулы природного Г-КСФ. Безопасность и эффективность обоих препаратов была продемонстрирована в многочисленныыых исследованиях. [19, 39, 84, 86, 92]. В настоящее время и гликозилированный рекомбинантный Г-КСФ - ленограстим (Граноцит Авентис фарма, Франция) и негликозилированный рекомбинантный Г - КСФ - филграстим (Нейпоген Ф. Хоффман-ля-Рош, Швейцария) широко применяются в клинической практике. В Российской Федерации ЗАО «Биокад» был разработан и зарегистрирован в 2006 г. отечественный негликозилированный рекомбинантный препарат Г-КСФ - Лейкостим. Лейкостим является лекарственной формой гранулоцитарного человеческого рекомбинантного колониестимулирующего фактора. Международное генерическое название — филграстим. Данный препарат является собственной разработкой центра инженерной иммунологии компании «Биокад». Лейкостим одобрен к применению в Российской федерации у взрослых и детей для лечения и профилактики нейтропении, обусловленной различными причинами, для мобилизации гемопоэтических стволовых клеток.

Использование отечественного препарата Лейкостим является перспективным направлением в терапии ряда онкологических новообразований в связи с меньшей себестоимостью лечения, по сравнению с импортными аналогами. В то же время исследований с отечественным Г-КСФ подтверждающих его высокую эффективность при проведении плотно — дозовых режимов химиотерапии и при получении стволовых кроветворных клеток до настоящего времени не проводилось.

Цель работы Целью настоящего исследования является:

Изучение эффективности отечественного гранулоцитарного колониестимулирующего фактора лейкостима при проведении плотно — дозовой химиотерапии в режиме ВЕАСОРР 14 у больных с рапространенными стадиями лимфомы Ходжкина и при его использовании с целью мобилизации клеток предшественников гемопоэза для проведения аутологичной трансплантации у больных с солидными или гематологическими новообразованиями.

Задачи исследования:

1. Оценка возможности проведения плотно - дозовой химиотерапии в режиме ВЕАСОРР 14 в комбинации с лейкостимом с соблюдением запланированных интервалов между курсами и дозового режима.

2. Анализ частоты возникновения и длительности лейкопении (нейтропении) у больных после проведения химиотерапии по схеме ВЕАСОРР 14 у пациентов с распространенными стадиями лимфомы Ходжкина.

3. Оценка частоты и тяжести инфекционных осложнений при проведении режима ВЕАСОРР 14 в комбинации с лейкостимом

4. Определение непосредственной противоопухолевой эффективности данной комбинации при лечении больных с лимфомой Ходжкина IIB — IV стадий

5. Оценка эффективности использования лейкостима при проведении мобилизации клеток предшественников гемопоэза, у пациентов с солидными и гематологическими новообразованиями

6. Определение сроков восстановления гемопоэза после трансплантации аутологичного гемопоэтического материала, полученного с использованием лейкостима

7. Анализ инфекционных и геморрагических осложнений, возникших в пострансплантационном периоде у пациентов, получавших лейкостим с целью стимуляции клеток — предшественников гемопоэза

8. Оценка переносимости отечественного гранул оцитарного колониестимулирующего фактора лейкостима

Научная новизна: В данной работе впервые в РФ была показана высокая эффективность отечественного гранулоцитарного колониестимулирующего фактора -«Лейкостим»

• при проведении плотно - дозовой химиотерапии в режиме ВЕАСОРР 14 применение «Лейкостима» позволило провести программу химиотерапии без инфекционных осложнений в 97% случаев с высокой клинической результативностью - у пациентов с рапространенными стадиями лимфомы Ходжкина полная ремиссия получена в 86,6% случаев.

• при применении «Лейкостима» для мобилизации клеток предшественников гемопоэза для аутологичной трансплантации у больных с солидными или гематологическими новообразованиями достаточное для трансплантации количество CD 34+ клеток (более 2,0 х 106/кг) было получено у 67,5% больных. Данные результаты сопоставимы с эффективностью зарубежных аналогов по количеству полученных клеток предшественников гемопоэза, сроков восстановления количества нейтрофилов, тромбоцитов, частоте инфекционных и геморрагических осложнений, возникших в пострансплантационном периоде.

Практическое значение работы.

Рекомбинантные колониестимулирующие факторы в настоящее время широко используются при лечении больных с солидными опухолями и гематологическими новообразованиями. Данные препараты активно применяются на различных этапах цитостатической терапии. Основные показания для назначения цитокинов: первичная и вторичная профилактика нейтропении и связанной с ней инфекции, применение при развившейся нейтропении и нейтропенической инфекции, для снижения гематологической токсичности при проведении плотно — дозовой химиотерапии. Кроме того, без использования Г-КСФ невозможно проведение мобилизации и получения клеток предшественников гемопоэза из периферической крови у больных и доноров. До последнего времени использовались колониестимулирующие факторы зарубежного производства, которые в силу своей высокой стоимости значительно увеличивали затраты на лечение.

Практическая значимость данной работы определяется необходимостью разработки и внедрения в практику совершенных и менее дорогостоящих методов сопроводительной терапии онкологических больных.

Отечественный рекомбинантный гранулоцитарный колониестимулирующий фактор Лейкостим, российского производства является аналогом широко применяемого в клинической практике препарата Нейпоген («Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд», Швейцария).

Лейкостим обладая эффективностью, сравнимой с лучшими зарубежными аналогами, обладает низкой токсичностью и меньшей стоимостью. Данная работа будет способствовать внедрению в клиническую практику нового эффективного отечественного препарата.

Выводы

1. Отечественный гранулоцитарный колониестимулирующий фактор Лейкостим (филграстим) является высокоактивным препаратом, не уступающим зарубежным аналогам (нейпоген, нейластим, граноцит) при первичной профилактике нейтропении после дозоинтенсивной химиотерапии.

2. Проведение терапии в режиме ВЕАСОРР 14 в комбинации с лейкостимом, позволяет у большинства больных выполнить запланированную программу лечения с соблюдением интервалов и дозового режима. Большинство (86,6%) пациентов получили лечение в полном объеме (8 курсов ВЕАСОРР 14). Удлинение интервалов отмечалось после проведения 15 курсов, что составило 6% от общего числа.

3. Частота возникновения лейкопении (нейтропении) у больных после проведения химиотерапии ВЕАСОРР 14 в комбинации с лейкостимом сопоставима с данными, полученными в зарубежных исследованиях при лечении по аналогичной схеме в комбинации с филграстимом (нейпоген) и пегфилграстимом (нейластим). У 36,6% больных не было отмечено не одного эпизода нейтропении при проведении запланированных восьми курсов ВЕАСОРР 14.

4. Использование ВЕАСОРР 14 в комбинации с лейкостимом, осложнилась развитием тяжелых инфекционных осложнений (пневмонии, тяжелая инфекция кожных покровов) менее чем в 3% случаев.

5. Использование ВЕАСОРР 14 с комбинации с лейкостимом у пациентов с рапространенными стадиями лимфомы Ходжкина позволило добиться полных ремиссий в 86,6% случаев.

6. Лейкостим - является высокоэффективным препаратом, при использовании с целью мобилизации периферических стволовых клеток. Оптимальное для трансплантации количество стволовых клеток (более 2,0 х 106/кг CD 34+ клеток) было получено у 67,5% больных. Данные результаты сопоставимы с эффективностью зарубежных аналогов (нейпоген, граноцит) по количеству полученных клеток предшественников гемопоэза, сроков восстановления уровня нейтрофилов, тромбоцитов, частоте инфекционных и геморрагических осложнений, возникших в пострансплантационном периоде.

7. Лейкостим препарат, обладающий хорошей переносимостью. Его применение не сопровождалось изменениями биохимических показателей. Только у части пациентов (24%) отмечалось повышение температуры тела до субфебрильных цифр, сопровождавшееся умеренными оссалгией и миалгией, что выявляется с сопоставимой частотой и при применении зарубежных аналогов (30% оссалгий).

Практические рекомендации

1. Для проведения гемодепрессивной химиотерапии с укороченными интервалами между курсами (7-14 дней) следует использовать отечественный гранулоцитарный колониестимулирующий фактор — лейкостим для профилактики нейтропении и инфекции. Использование лейкостима при проведении такой «плотно дозовой» терапии способствует соблюдению запланированных интервалов между введениями химиопрепаратов, дозового режима, сокращению сроков и выраженности нейтропении, минимизации инфекционных осложнений и сокращает в сравнении с зарубезными аналогами стоимость лечения.

2. Высокая непосредственная эффективность (86,6% полных ремиссий) и сокращение общей длительности химиотерапии на 30% при применении курса химиотерапии с укороченными интервалами между введением цитостатиков ВЕАСОРР 14 позволяет рассматривать этот режим как перспективный при лечении пациентов с распространенными стадиями лимфомы Ходжкина с плохим прогнозом.

3. Лейкости может быть эффективно использован для получения клеток предшественников гемопоэза из периферической крови. Данный препарат показал высокую эффективность при мобилизации стволовых кроветворных клеток из костного мозга в периферическую кровь с получением оптимального количества кроветворного материала у 67,5% пациентов и достаточного количества кроветворного материала у 93%.

4. Применение стволовых кроветворных клеток из периферической крови полученных после мобилизации Лейкостимом позволяет успешно восстанвливать кроветворение после высокодозной химиотерапии без увеличения сроков нейтропении и тромбоцитопении по сравнению с импортными гранулоцитарными колониестимулирующими факторами.