Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Прогнозирование эффективности лечебно-профилактических мероприятий при воспалительных заболеваниях пародонта на основе математического моделирования

На правах рукописи

ОСИПОВА Марина Васильевна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАРОДОНТА НА ОСНОВЕ МАТЕМАТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ

14.00.21 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

ООЗОВ

003061523

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Орехова Людмила Юрьевна Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Бобров Анатолий Петрович, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И.П Павлова,

доктор медицинских наук, профессор Макашовская Людмила Николаевна, Московский государственный медико-стоматологический университет им, Н А Семашко

Ведущая организация Военно-медицинская академия им С М Кирова

Защита диссертации состоится «_»_2007 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208 090 04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад И П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу 197022, ул Л Толстого, 6/8, зал заседаний Ученого Совета

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГМУ имени акад. И П Павлова

Автореферат разослан « -2007

с

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В В Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность

В связи с высокой распространенностью воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) вопросы совершенствования их профилактики и лечения по-прежнему остаются актуальными [Грудянов А И, 2004, Орехова JIЮ. 2004, Цепов JI М, 2005] Одним из важных этапов профилактики и лечения ВЗП является обоснование целесообразных лечебно-профилактических мероприятий (ЛПМ) Это обоснование предусматривает прогнозирование эффективности таких мероприятий От успешности прогнозирования эффективности ЛПМ во многом зависит результат профилактики и лечения ВЗП

Анализ известных методов прогнозирования показывает, что они не в полной мере учитывают особенности воспалительных заболеваний пародонта, свойства современных средств гигиены (СГ) и условия их применения [Иванов В С , 1980, Кант В И , 1986, Беллман Р , 1987, Балашов АН, 1991, Прохончуков А А 1999, Губина Л К, 2004] К таким особенностям относятся общесистемные закономерности развития ВЗП во времени, зависимость противовоспалительного действия СГ от диагноза и возраста пациентов, ограниченность выделяемых на профилактику и лечение материальных ресурсов

Отсутствует математическая модель развития, профилактики и лечения ВЗП, позволяющая учитывать во времени влияние факторов риска и проводимых лечебно-профилактических мероприятий на показатели состояния тканей пародонта Эти обстоятельства затрудняют поиск целесообразных СГ и успешное проведение профилактики и лечения ВЗП

В связи с этим исследования, направленные на повышение эффективности ЛПМ на основе прогнозирования представляют несомненный интерес, как в научном, так и в практическом плане

Цель работы: повышение эффективности профилактики и лечения ВЗП Решаемая научная задача: разработка метода прогнозирования и рекомендаций по повышению эффективности периодически повторяемых лечебно-профилактических мероприятий при воспалительных заболеваниях пародонта

Решение сформулированной научной задачи предусматривало 1 Анализ известных методов прогнозирования эффективности лечения и профилактики ВЗП ^

(Л j ч

2. Разработку математической модели развития, профилактики и лечения ВЗП

3 Разработку методик оценки временных показателей развития, профилактики и лечения ВЗП.

4 Проведение первичных осмотров пациентов, клинических и параклинических исследований средств профилактики и лечения ВЗП

5 Оценку достоверности метода прогнозирования эффективности ЛПМ при ВЗП

6 Разработку на основе предложенного метода прогнозирования практических рекомендаций по повышению эффективности профилактики и лечения ВЗП при ограниченных материальных ресурсах.

Объект и предмет исследования

Объектом исследования является процесс профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта у 640 сотрудников одного из крупных предприятий Санкт-Петербурга Предмет исследования - методы прогнозирования эффективности ЛПМ при ВЗП Методы исследования

Использованы математический аппарат марковских процессов, клинические и параклинические методы диагностики состояния пародонта, вариационно-статистические методы и пакет прикладных компьютерных программ МаИ^аЬ

Научная новизна и значимость полученных результатов Впервые разработан метод прогнозирования эффективности периодически повторяемых ЛПМ при ВЗП, в основу которого положены

- новая математическая марковская модель развития, профилактики и лечения ВЗП, позволяющая учитывать во времени влияние факторов риска и проводимых ЛПМ на показатели состояния тканей пародонта,

- методики оценки интенсивностей переходов пародонта из одной нозологической формы в другую на основе данных первичных осмотров, клинических и параклинических исследований, отличающиеся от известных новыми правилами проведения исследований и обработки результатов Обоснованы новые целесообразные программы профилактики и лечения ВЗП у сотрудников крупных предприятий и требования к ЛПМ Предложен новый способ оценки эффективности периодически повторяемых ЛПМ при ВЗП

Научная значимость полученных результатов состоит в развитии научно-метояического аппапата и ст1"^"» тгггм пп,< тп

Практическая (экономическая и социальная) значимость заключается в повышении эффективности профилактики и лечения ВЗП на основе применения разработанного научно-методического аппарата обоснования целесообразных ЛПМ Предложенный метод и разработанный на его основе запатентованный способ, позволяют существенно сократить временные и материальные затраты на обоснование целесообразных лечебно-профилактических программ (ЛПП) и повысить их эффективность Полученные результаты внедрены в учебный процесс кафедры терапевтической стоматологии Санкт-Петербургского медицинского университета имени академика И П.Павлова, практику стоматологической поликлиники №17 г Санкт-Петербурга, практику фармацевтической компании «ОкхоБшиЬКНпе»

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Марковская модель развития, профилактики и лечения ВЗП, учитывающая во времени влияние факторов риска и проводимых лечебно-профилактических мероприятий на показатели состояния тканей пародонта

2 Методики оперативной оценки интенсивностей лечебно-профилактических переходов на основе первичных осмотров, клинических и параклинических исследований ЛПМ

3. Способ оценки эффективности периодически повторяемых ЛПМ и результаты обоснования с его применением лечебно-профилактических программ, включающих периодическое проведение профессиональной гигиены полости рта и процедур индивидуальной гигиены с новыми противовоспалительными зубными пастами Личный вклад соискателя

Автором лично разработана математическая модель развития, профилактики и лечения ВЗП и методики оперативной оценки интенсивностей лечебно-профилактических переходов пародонта из одной нозологической формы в другую, предложения по новому способу оценки и прогнозированию эффективности ЛПМ, рекомендации по целесообразным ЛПМ при ВЗП на основе проведенных в интересах этого клинических исследований

Апробация результатов диссертации

Материалы диссертации доложены на V Научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике», научно-практическом семинаре стоматологов (г Роете с-ка-Доку, 2006 г), Межрегиональном клккп^сском симпозиуме

«Новые технологии в стоматологии» (г Воронеж, 2007 г ), научном обществе стоматологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (февраль 2007 г ), XII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (май 2007) Опубликованность результатов диссертации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них патентов на изобретение - 1, статей в журналах - 7, тезисов докладов в сборниках трудов научных конференций - 4

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, списка литературы Она изложена на 129 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы, иллюстрирована 14 рисунками Список использованных источников содержит 102 наименования

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность темы диссертации, приводится постановка задачи, даны оценка новизны, достоверности и практической ценности полученных результатов, сформулированы защищаемые положения Выражается благодарность д т н, профессору Осипову В Ю за оказанную помощь в математическом моделировании

Первая глава диссертации посвящена анализу процесса профилактики и лечения ВЗП Отражены цели, задачи и современные возможности профилактики и лечения ВЗП, особенности развития этих заболеваний Проанализированы известные способы диагностики, профилактики и лечения ВЗП, а также методы прогнозирования эффективности ЛПМ при ВЗП

На основе анализа этого процесса установлено, что существующие подходы к профилактике и лечению воспалительных заболеваний пародонта не в полной мере удовлетворяют требованиям практики Имеет место несовершенство существующих методов прогнозирования эффективности планируемых ЛПМ при ВЗП Это, прежде всего, относится к методам прогнозирования эффективности периодически повторяемых ЛПМ Для больших групп населения, исчисляемых сотнями, тысячами, миллионами лиц (крупные учреждения, предприятия, населенные пункты, города, области, регионы) недостатки методов прогнозирования проявляются как в невысоком уровне здоровья пародонта этих групп, так и в существенных, неоправданных материальных и временных затратах

В интересах совершенствования профилактики и лечения ВЗП поставлена научная задача по разработке нового метода прогнозирования и рекомендаций по повышению эффективности периодически повторяемых ЛПМ при ВЗП

Во второй главе разработаны математическая модель развития, профилактики и лечения ВЗП, а также методики оценки временных показателей развития, профилактики и лечения этих заболеваний, составляющие основу нового метода прогнозирования

В основу этого метода положен подход пространства состояний Формализацию патогенеза ВЗП предлагается осуществлять с применением математического аппарата марковских процессов и клинической оценки интенсивностей переходов пародонта из состояния в состояние

В интересах разработки новой математической модели, составляющей основу предлагаемого метода прогнозирования, выделены следующие основные состояния пародонта- 1- интактный пародонт (ИП), 2 -хронический генерализованный катаральный гингивит (ХГКГ); 4, 6, 8-хронический генерализованный пародонтит, соответственно, легкой, средней, тяжелой степеней (ХГПЛС, ХГПСС, ХГПТС) в стадии обострения и -3, 5, 7 - в стадии ремиссии, 9 - потеря зубов Граф возможных переходов пародонта из состояния в состояние приведен на рис 1

Рис 1 Графическая модель развития, профилактики и лечения ВЗП

Дугам графа поставлены в соответствие интенсивности переходов из состояния в состояние

Л, - • интенсивности переходов пародонта из интактного пародонта или состояния ремиссии в состояние воспаления или обострения,

Д - Д, - интенсивности переходов пародонта из стадии обострения или воспаления в стадию ремиссии или интактного пародонта

Переходы из состояний 2, 4, 6, 8 в соответствующие состояния 1, 3, 5, 7, как правило, возможны только при проведении ЛПМ. Обратные переходы из хронического генерализованного пародонтита легкой степени тяжести в хронический генерализованный гингивит и из ХГПСС и ХГПТС в ХГПЛС и ХГПСС, соответственно, с использованием только консервативных методов лечения ВЗП в настоящее время невозможны

С применением известного математического аппарата марковских

процессов получены аналитические выражения для вероятностей Рг1(/), Р23(0> Р.5 (0, Р,7 (0 нахождения пародонта на момент времени I в 1 и 3, 5, 7 состояниях для заданного исходного г —го диагноза, как функции от соответствующих интенсивностей переходов

Таим образом, разработана новая математическая (марковская) модель развития, профилактики и лечения ВЗП, позволяющая учитывать во времени влияние факторов риска и проводимых ЛПМ на показатели состояния тканей пародонта

Для определения интенсивностей перехода пародонта из состояния в состояние разработаны 2 новые-методики

- методика оценки интенсивностей переходов пародонта из одной нозологической формы в другую по данным первичных осмотров,

- методика клинической оценки интенсивностей переходов пародонта при проведении лечебно-профилактических мероприятий

В соответствии с первой методикой после получения результатов первичных осмотров пациентов производится распределение их на группы по возрастным интервалам и пародонтологическим диагнозам В связи с тем, что число пациентов в каждой возрастной группе различно, осуществляется нормировка количества человек, распределенных по диагнозам Результаты сводятся в таблицу После этого реализуется нормировка данных по диагнозам, распределенных по времени Строятся гистограммы По ним рассчитываются математические ожидания возрастов пациентов с выделенными диагнозами Затем по разнице математических ожиданий возрастов смежных диагнозов определяются средние времена их смены Обратные величины этих средних времен являются искомыми интенсивностями переходов

Согласно второй методике на заданном интервале времени производится оценка эффективности возможных ЛПМ с определением клинических индексов По результатам этих клинических исследований

определяются относительные частоты переходов процесса в состояния интактного пародонта и ремиссии для каждого ЛПМ. По этим относительным частотам и заданной интенсивности проведения комплексов ЛПМ через произведение определяются интенсивности, характеризующие лечебно-профилактические эффекты

С учетом этого, принимая во внимание особенности течения ВЗП, поиск целесообразных ЛПМ предлагается осуществлять, исходя из достижения максимума нового показателя Ж (О - относительного числа пациентов с отсутствующими клиническими симптомами воспаления пародонта (гиперемии, отечности, кровоточивости десневого края, серозно-гнойного отделяемого из пародонтальных карманов),

МиО = тах± ¿и. 0 > (О

Я Л 1.2=1 2=3 2=5 2=7

при условии, что затраты С(£,/) на реализацию ЛПМ не превысят допустимых Сдоп,

СШ) = Се^-т^)<Сдоп, £ = "(2)

где g- номер комплекса проводимых ЛПМ, в - число возможных

различных комплексов ЛПМ, Ы- число всех пациентов, П2- число

пациентов с х диагнозом, - затраты на реализацию £-го комплекса

ЛПМ для одного пациента, тг(0" число проводимых g-x комплексов

ЛПМ за время Р.,^), /) , (0 , Р:1к (/) - вероятности наличия

на момент времени (, соответственно, интактного пародонта и состояний ремиссии при исходном 2 — том диагнозе и проведении g — го комплекса лечебно-профилактических мероприятий Они рассчитываются с использованием предложенной марковской модели Необходимо заметить,

2

что первая сумма -.Рг1г,(/) в формуле (1) - число пациентов с

2=1

интактным пародонтом на момент времени /, вторая, третья, четвертая суммы - соответственно, число пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой, средней, тяжелой степени в стадии ремиссии

В ряде случаев обоснование целесообразных лечебно-профилактических мероприятий предлагается осуществлять не по текущему W(t), а по интегральному показателю эффективности - среднему времени нахождения пародонта у группы пациентов в состояниях интактного пародонта или ремиссии на интервале времени Т

В третьей главе приведены исходные данные и результаты клинической оценки эффективности средств гигиены

В интересах прогнозирования эффективности ЛПМ при ВЗП на базе одного из крупных промышленных предприятий Санкт-Петербурга было проведено обследование 640 сотрудников в возрасте от 20 до 70 лет

Обследование проводилось по стандартной методике Акцентировалось внимание на состоянии тканей пародонта (отмечалась гиперемия, отечность, цианотичность, кровоточивость при зондировании десневого края и маргинальной десны, плотность прилегания десны к шейкам зубов, подвижность зубов, определялась глубина пародонтальных карманов, наличие серозного, серозно-гнойного, гнойного отделяемого из них) Определялись индексы (гигиены Green-Vermillion, 1960, десневой Silness-Loe, 1963, пародонтальньгй Russel, 1956, кровоточивости Muhlemann, 1971) Диагноз ставился на основании клинических данных и результатов рентгенологического исследования (ортопантомограммы)

В соответствии с первой предложенной методикой оценены средние возраста сотрудников с заданными диагнозами Средний интервал времени между интактным пародонтом и хроническим генерализованным гингивитом составил 0,2 года (2,4 месяца), а между ХГКГ и хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени - 13,5 лет (162 месяца) Переход от ХГП легкой степени к средней осуществляется за 9,8 лет (117,6 месяцев) и от ней к тяжелой за 3,1 года (37,2 месяца) Интенсивности этих переходов определялись как обратные величины найденных интервалов

В соответствии со второй методикой для оценки эффективности современных средств гигиены (противовоспалительных зубных паст «Новый Жемчуг Семь трав», «Новый Жемчуг Эвкалипт», «Новый Жемчуг Кедровый комплекс», «Parodontax-F», «Parodontax-classic», «Sensodyne total саге» и комплекса средств гигиены серии «Sensodyne») были проведены клинические исследования После определения исходных значений вышеперечисленных клинических индексов и постановки диагноза пациентам каждой группы проводился комплекс ЛПМ, включающий

г¥г\лг»£тт»ипл nLUrvfj ГII Г Ы <> ( H I ПГ1 '1/1:Т1» птя I г iIРГ1/\П [ -;П'>11 иОм

ультразвукового скейлера и щетки с полировочной пастой) и процедур индивидуальной гигиены с использованием (в течение 1 месяца) одной из исследуемых зубных паст. Повторные осмотры с оценкой индексов гигиены проводились через 2 и 4 недели

Клинические наблюдения показали, что при использовании лечебно-профилактических паст «Новый Жемчуг Семь трав», «Новый Жемчуг Эвкалипт» и «Новый Жемчуг Кедровый комплекс», «Parodontax-F», «Parodontax-classic», «Sensodyne total саге», зубных щеток «Новый жемчуг Тотал», «Sensodyne sensitive soft» и флоссов «Sensodyne total саге», не только заметно улучшилась гигиена полости рта, но и наблюдался выраженный противовоспалительный эффект Наилучшими противовоспалительными эффектами по результатам оценки клинических индексов обладают зубные пасты «Parodontax-F», «Parodontax-classic», «Новый Жемчуг Кедровый комплекс», «Новый Жемчуг Эвкалипт». Редукция пародонтального индекса Rüssel на интервале 0-4 недели для этих паст составила соответственно 58,1%, 58%, 55,6%, 53,6%, а индекса кровоточивости Muhlemann & Sax 77,6%, 77,5%, 85,7%, 84,6%.

Впервые оценены относительные частоты лечебно-профилактических переходов пародонта из одной нозологической формы в другую при проведении J11JLM с исследуемыми СГ (таблица 1)

Таблица 1 Относительные частоты лечебно-профилактических переходов

пародонта

№ Названия комплексов ЛПМ по применяемым СГ Лечебно-профилактические переходы

2-И 4->3 6 —> 5 8 7

1 Новый Жемчуг Семь трав 0,6 0,55 0,5 0,33

2 Новый Жемчуг Эвкалипт 0,7 0,7 0,5 0,4

3 Новый Жемчуг Кедровый комплекс 0,7 0,8 0,75 0,5

4 Parodontax-Г 0,76 0,82 0,74 0,6

5 Parodontax-classic 0,74 0,8 0,72 0,58

6 Sensodyne total carc 0,5 0,53 0,46 0,22

7 Sensodyne total care + флосс 0,56 0,6 0,47 0,22

8 Мятная 0,2 0,2 0,15 0,1

Наибольшие значения относительных частот лечебно-профилактических переходов получены при проведении ЛПМ с пастами «Ршоиогнал« (от 0 6 до

0.82) и «Новый Жемчуг Кедровый комплекс» (от 0.5 до 0.8), «Новый Жемчуг Эвкалипт» (от 0.4 до 0,7).

Клинические исследования ЛПМ с применением исследуемых зубных паст показали, что при однократном их проведении насыщение лечебно-профилактического воздействия на пародонт наступает на интервале от 2 до 4 недель.

С использованием таблицы 1 для периодов Т повторения ЛПМ, равных

3, 6, 9 и 12 месяцам, рассчитаны интенсивности Д, /?2,/?3,лечебно-

профилактических переходов пародонта. Значения этих интенсивностей определялись путем умножения относительных частот этих переходов на обратную величину периода повторения в месяцах.

В четвертой главе сформулированы типовые альтернативные простые и сложные лечебно-профилактические программы (ЛПП) при ВЗП, а также приведены результаты прогнозирования таких ЛПП.

В интересах прогнозирования эффективности ЛПП (последовательных, периодически повторяемых ЛПМ) с применением предложенного метода прогнозирования разработана программа на Си-ориентированном языке программирования в МаИ,аЬ.

В результате расчета с использованием этой

программы основного

показателя эффективности IV (I) были получены следующие зависимости его от времени (в месяцах), рис 2, 3. Кривые Ц 2, 3, 4 на

этой

с

рис. 2, 3 характеризуют

Я! я (ИИ

относительное

число

пациентов, соответственно, с

Рис. 2. Относительное число пациентов с отсутствующими воспалительными симптомами пародонта в зависимости от времени без регулярного проведения

диагнозами

интактный

ЛПМ

пародонт, хронический

генерализованный пародонтит тяжелой, средней и легкой степеней в стадии ремиссии; а кривая 5 - суммарное

относительное число пациентов с отсутствующими воспалительными симптомами пародонта в зависимости от времени.

Мятная

Рис 3 Сравнительная характеристика результатов прогнозирования эффективности ЛПП с применением различных зубных паст с периодом повторения ЛПМ 6 месяцев.

Семь трав

„ >

Без проведения ЛПМ относительное число пациентов с отсутствующими симптомами воспаления пародонта с течением времени резко уменьшается (рис 2) Уже через год это число может быть в 7 раз меньше исходного, а через 3 года практически равно нулю (кривая 5)

Проведение ЛПП с зубной пастой «Новый Жемчуг Мятная» (рис За) позволяет увеличить основной показатель эффективности W(t) по сравнению с отсутствием ЛПМ для [=12 мес, при Т=6 - в 5 раз Положительный профилактический эффект в этом случае достигается, именно, за счет регулярного проведения профессиональной гигиены полости рта (зубная паста «Новый Жемчуг Мятная» не обладает противовоспалительным действием)

Сравнительная характеристика различных ЛПМ для случая Т=6 показала, что ЛПМ могут существенно отличаться друг от друга по основному показателю эффективности на различных интервалах времени По данным полученных прогнозов проведение ЛПМ с зубными пастами «Новый Жемчуг Эвкалипт», «Новый Жемчуг Кедровый комплекс» и «Parodontax-F» в отличие от мероприятий с пастой «Новый Жемчуг Мятная» через 5 лет оказываются эффективнее, соответственно, в 2 9, 3 5, 3 б раза (рис 3)

Метод позволяет оценивать и сложные ЛПП со сменой средств гигиены (последовательно осуществляется анализ каждой из подпрограмм) При этом результаты оценки текущей подпрограммы выступают в качестве исходных данных для анализа следующей подпрограммы

Оценивалась программа, согласно которой в течение 6 месяцев с периодом повторения Т=3 месяца предусматривалось проведение ЛПМ с пастой «Sensodyne Total Саге», а затем в течение года с Т=6 ЛПМ с пастой «Parodontax-F» Из анализа рис 4 а, б видно, что прекращение регулярного проведения ЛПМ начиная с седьмого месяца быстро (через 4 мес) приводит к исходному состоянию

При реализации программы со сменой ЛПМ с пастой «Sensodyne Total Саге» на ЛПМ с «Parodontax-F» (рис 4 в, г) даже при снижении периодичности проведения этих мероприятий значение основного показателя остаются достаточно высокими Сравнивая эту программу с простой программой проведения ЛПМ только с пастой «Parodontax-F» с Т=6 (рис 3 е) можно утверждать, что она гораздо эффективнее

Рис. 4 Результаты прогнозирования эффективности ЛПП со сменой средств

гигиены

Полученные результаты прогнозирования эффективности ЛПП сравнивались с результатами клинического наблюдения за группами пациентов, участвующих в исследованиях.

¿М^ейэ^йт? Тою! Сап

Т^Злк

а I I

-

Наблюдение за пациентами осуществлялось в течение 2 лет, с контрольными осмотрами каждые 6 месяцев перед проведением ЛПМ, В качестве наблюдаемой группы выступала группа из 138 пациентов, для которой проводились ЛПМ с зубными пастами «РагойопШх». Результаты наблюдения (фактическое распределение пациентов по нозологическим формам) сравнивались с полученными прогнозными оценками. Полученные прогнозные и фактические распределения пациентов по нозологическим формам на начальный момент времени, и также через 1 и 2 года приведены в таблице 2.

Сравнение прогнозных и фактических результатов профилактики и лечения ВЗП по основному показателю показало, что точность их совпадения на интервале времени I год составляет 94% Через 2 года эта точность, исходя из полученных оценок, равна 90% Эти точечные оценки показывают, что результаты прогнозирования хорошо совпадают с фактическими данными.

Таблица 2 Фактическое и прогнозное распределение пациентов по нозологическим формам

Исследуемые ЛПМ Время, в годах Вид данных Нозочогические формы

ИП ХГКГ хгплс хгпсс ХГП ТС

О Р О Р О Р

ЛПМ с зубными пастами «РагЫоМах» / = 0 Ф 2 6 48 12 46 12 10 2

; = 1 П 2 6 36 24 38 20 8 4

Ф 2 6 37 23 40 18 8 4

/ = 2 П 2 6 38 22 _42 16 8 4

Ф 2 6 40 20 43 15 9 3

В таблице 2 приняты следующие сокращения ИП - интактный пародонт, ХГКГ - хронический генерализованный катаральный гингивит, ХГГГ Л С, СС, ТС хронический генерализованный пародонтит легкой, средней, тяжелой степеней, О-в стадии обострения, Р - в стадии ремиссии, Ф - фактические данные, П - прогнозные оценки

В пятой главе предложены рекомендации по повышению эффективности профилактики и лечения ВЗП, а именно способ оценки эффективности периодически повторяемых ЛПМ и результаты обоснования с его применением ЛПП, включающих периодическое проведение профессиональной гигиены полости рта и процедур индивидуальной гигиены с новыми противовоспалительными зубными пастами Особенностью предлагаемого нового способа выступает то, что диагностику состояний пародонта осуществляют до и после проведения мероприятий только в первом периоде их повторения и оценивают эффективность периодически повторяемых мероприятий с применением математического

аппарата марковских процессов Способ позволяет существенно снизить временные и материальные затраты на обоснование ЛПМ

Предложения по целесообразным ЛПП состоят в следующем сравнение клинической эффективности исследуемых ЛПП с применением зубных паст «Новый Жемчуг Эвкалипт», «Новый Жемчуг Кедровый Комплекс», «Рагос1оп1ах» и других с учетом их стоимости по текущему и интегральному показателям позволило установить их предпочтение. Несмотря на то, что интегральный показатель для ЛПП с пастой «Рагос1оп1ах-Б» на интервале 70 месяцев равен 21 56, а для «Новый Жемчуг Кедровый Комплекс» - 20 93 предпочтение следует отдавать именно ЛПП с отечественной пастой, так как ее стоимость в 2 раза ниже импортной.

Выводы

1 Предложен новый метод прогнозирования эффективности периодически повторяемых ЛПМ, включающий марковскую модель развития, профилактики и лечения ВЗП, учитывающую влияние факторов риска и проводимых ЛПМ на показатели состояния тканей пародонта, методики клинической оценки интенсивностей лечебно-профилактических переходов, отличающиеся от известных новыми правилами проведения исследований и обработки результатов Кроме этого метод отличается от известных новым показателем эффективности ЛПМ (относительным числом пациентов с отсутствующими воспалительными симптомами пародонта в зависимости от времени) и условиями его расчета

2 С применением разработанных методик на основе проведенных клинических исследований впервые оценены интенсивности лечебно-профилактических переходов пародонта из одной нозологической формы в другую при проведении ЛПП с применением современных противовоспалительных зубных паст. Полученные интенсивности лечебно-профилактических переходов для исследуемых ЛПМ при периоде их повторения 6 мес имели значение в пределах от 0,017 до 0,137. Более высокие интенсивности лечебно-профилактических переходов были получены при проведении ЛПМ с зубными пастами «Новый Жемчуг Эвкалипт», «Новый Жемчуг Кедровый комплекс», «Рагос^Шах»

3. Исходя из этих интенсивностей, с применением разработанного метода прогнозирования, были получены зависимости относительного числа пациентов с отсутствующими воспалительными симптомами пародонта от времени для исследуемых ЛПМ и ис^ них Анализ полученных зависимостей

показал, что без проведения ЛПМ основной показатель уже через год может быгь в 7 раз меньше исходного При проведении ЛПМ с периодом повторения 6 мес, включающих профессиональную гигиену и процедуры индивидуальной гигиены с одной из зубных паст («Новый Жемчуг Эвкалипт», «Новый Жемчуг Кедровый комплекс», «Рагоёогйах»), этот показатель даже через 5 лет, несмотря на возрастные изменения тканей пародонта, остается не ниже исходного Установлены новые закономерности изменения состояния пародонта во времени при проведении ЛПМ

4 Сравнение прогнозных и фактических результатов для интервала времени 24 месяца показало, что они совпадают с точностью до 94% 5. В интересах повышения эффективности профилактики и лечения ВЗП предложен новый способ оценки эффективности периодически повторяемых ЛПМ, основанный на разработанном методе, сформулированы новые предложения по обоснованию целесообразных ЛПП

6 В целом результаты прогнозирования эффективности периодически повторяемых ЛПМ показывают, что предлагаемый метод позволяет - оперативно, с незначительными материальными затратами обосновывать целесообразные ЛПП продолжительностью в несколько лет. Это существенно расширяет возможности по планированию профилактики и лечения ВЗП в многочисленных группах

Практические рекомендации

1 Предложенный метод прогнозирования эффективности периодически повторяемых ЛПМ при ВЗП и разработанный на его основе способ рекомендуется использовать врачам-стоматологам, планирующим профилактику и лечение ВЗП в многочисленных группах

2 Обоснование целесообразных ЛПМ при ВЗП рекомендуется осуществлять с учетом полученных в работе относительных частот и интенсивностей лечебно-профилактических переходов пародонта из одной нозологической формы в другую, а также результатов прогнозирования эффективности ЛПМ

3 Для достижения высокой эффективности профилактики и лечения ВЗП при ограниченных материальных ресурсах рекомендуется реализовывать сложные ЛПП со сменой средств гигиены и периода повторения мероприятий Период повторения мероприятий должен быть не реже б

4 При проведении ЛПМ для больших групп населения с использованием зубных паст «Новый Жемчуг Семь трав», «Новый Жемчуг Эвкалипт», «Новый Жемчуг Кедровый комплекс», «Parodontax-F», «Parodontax-classic», «Sensodyne total саге» при ограниченных материальных ресурсах предпочтительнее использовать отечественную зубную пасту «Новый Жемчуг Кедровый комплекс»

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Осипова М В , Перепеч Е М , Казаков В С Оценка противовоспалительной эффективности зубных паст серии «Новый Жемчуг» // Пародонтология -2004-№2(31) - С 96-102

2. Орехова Л Ю , Прохорова О В , Осипова М.В. Оценка эффективности применения новых средств гигиены серии Sensodyne при воспалительных заболеваниях пародонта // Пародонтология - 2004 - N 3 (32) -С 10-13

3 Орехова Л Ю , Прохорова О В , Осипова М В , Перепеч Е М. Оценка влияния индивидуальной гигиены полости рта на гемодинамику тканей пародонта // Материалы конгресса «Современные методы профилактики и лечения заболеваний пародонта» - Уфа,"19-22 октября 2004 -С 87-89

4 Орехова Л Ю , Прохорова О В , Осипова М В , Перепеч Е М Применение метода ультразвуковой допплерографии для оценки эффективности новых средств гигиены // Регионарное кровообращение и микроциркуляция - 2005 -№1(13) - С 111-112

5 Орехова Л.Ю , Прохорова О В , Осипова М В , Мусаева Р С Оценка эффективности зубных паст типа Sensitive при воспалительных заболеваниях пародонта//Пародонтология -2005-№1(34) - С 78-81.

6 Орехова Л Ю, Осипова М В, Прохорова О В Способ оценки эффективности периодически повторяемых лечебно-профилактических мероприятий при воспалительных заболеваниях пародонта у группы населения Патент на изобретение № 2290076 от 29 08 05

7 Орехова Л Ю , Прохорова О В , Осипова М В. Разработка рекомендаций по применению средств профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта на основе математического моделирования // Стоматология -2006,-№4 С 14-18

8 Орехова Л Ю , Прохорова О В , Осипова М В Комплексная оценка эффективности нового антибактериального препарата «Цифран-СТ» при обострении воспаления в пародонте // Пародонтология .—2006.-№2(39) -

9 Орехова Л Ю, Прохорова О В , Осипова М В Прогнозирование эй фективности применения современных зубных паст при воспалительных заболеваниях пародонта//Пародонтология -2006 -№2(39).-С.11-16.

10 Орехова ЛЮ, Прохорова ОВ, Осипова МВ Современная оценка эффективности лечебно-профилактических программ при воспалительных заболеваниях пародонта // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики заболеваний пародонта» - Киев, 2007. -С 76-77

11 Осипова М В Разработка рекомендаций и обоснование требований к лечебно-профилактическим мероприятиям при воспалительных заболеваниях пародонта // Материалы XII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» - Санкт-Петербург, 2007 -С 159

12 Осипова М В Прогнозирование эффективности сложных лечебно-профилактических программ при воспалительных заболеваниях пародонта II Материалы конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» - Санкт-Петербург, 2007 - С 345

I

\

Подписано в печать 29 06 2007 Уел печ л 1,2 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 100 экз Заказ №28 195112 Санкт-Петербург, Новочеркасский пр , 39/1 «Кинт-принт»

Актуальность темы

В связи с высокой распространенностью воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) вопросы совершенствования их профилактики и лечения по-прежнему остаются актуальными [18, 21, 30, 75, 80]. Одним из важных этапов профилактики и лечения ВЗП является обоснование целесообразных лечебно-профилактических мероприятий (ЛПМ). Это обоснование предусматривает прогнозирование эффективности таких мероприятий. От успешности прогнозирования эффективности ЛПМ во многом зависит результат профилактики и лечения ВЗП.

Анализ известных методов прогнозирования показывает, что они не в полной мере учитывают особенности воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП), свойства современных средств гигиены (СГ) и условия их применения [5, 6, 8, 13, 24, 26, 33, 35, 36, 49, 66, 67, 69, 84]. К таким особенностям относятся общесистемные закономерности развития ВЗП во времени, зависимость противовоспалительного действия СГ от диагноза и возраста пациентов, ограниченность выделяемых на профилактику и лечение материальных ресурсов.

Отсутствует математическая модель развития, профилактики и лечения ВЗП, позволяющая учитывать во времени влияние факторов риска и проводимых лечебно-профилактических мероприятий на показатели состояния тканей пародонта. Эти обстоятельства затрудняют поиск целесообразных СГ и успешное проведение профилактики и лечения ВЗП.

В связи с этим исследования, направленные на повышение эффективности ЛПМ на основе прогнозирования представляют несомненный интерес, как в научном, так и в практическом плане.

Цель работы

Целью работы является повышение эффективности профилактики и лечения ВЗП.

Решаемая научная задача

Разработка метода прогнозирования и рекомендаций по повышению эффективности периодически повторяемых лечебно-профилактических мероприятий при воспалительных заболеваниях пародонта.

Решение сформулированной научной задачи предусматривало:

1. Анализ известных методов прогнозирования эффективности лечения и профилактики ВЗП.

2., Разработку математической модели развития, профилактики и лечения ВЗП.

3; Разработку методик оценки временных показателей развития, профилактики и лечения ВЗП.

4. Проведение первичных осмотров пациентов, клинических и параклинических исследований средств профилактики и лечения ВЗП.

5. Оценку достоверности метода прогнозирования эффективности ЛПМ при ВЗП.

6. Разработку на основе предложенного метода прогнозирования практических рекомендаций: по; повышению эффективности профилактики и лечения ВЗП при ограниченных материальных ресурсах.

Объект и предмет исследования

Объектом исследования является процесс профилактики и лечения воспалительных заболеваний' пародонта у 640 сотрудников одного из крупных предприятий; Санкт-Петербурга. Предмет исследования - методы прогнозирования эффективности ЛПМ при ВЗП.

Методы исследования

Использованы математический аппарат марковских процессов, клинические и параклинические методы диагностики состояния пародонта, вариационно-статистические методы и пакет прикладных компьютерных программ MatLab.

Научная новизна и значимость полученных результатов Впервые разработан метод прогнозирования эффективности периодически повторяемых ЛПМ при ВЗП, в основу которого положены:

- новая математическая марковская модель развития, профилактики и лечения ВЗП, позволяющая учитывать во времени влияние факторов риска и проводимых лечебно-профилактических мероприятий на показатели состояния тканей пародонта;

- методики оценки интенсивностей переходов пародонта из одной нозологической формы в другую на основе данных первичных осмотров, клинических и параклинических исследований, отличающиеся от известных новыми правилами проведения исследований и обработки результатов.

Обоснованы новые целесообразные программы профилактики и лечения ВЗП у сотрудников крупных предприятий и требования к ЛПМ. Предложен новый способ оценки эффективности периодически повторяемых ЛПМ при ВЗП.

Научная значимость полученных результатов состоит в развитии научно-методического аппарата и способов обоснования лечебно-профилактических мероприятий при ВЗП.

Практическая (экономическая и социальная) значимость заключается в повышении эффективности ЛПМ на основе разработанного научно-методического аппарата обоснования целесообразных ЛПМ при ВЗП. Предложенный метод и разработанный на его основе запатентованный способ, позволяют существенно сократить временные и материальные затраты на обоснование целесообразных J11111 и повысить их эффективность. Полученные результаты внедрены в учебный процесс кафедры терапевтической стоматологии Санкт-Петербургского медицинского университета имени академика И.П.Павлова, в клиническую практику стоматологической поликлиники №17 г. Санкт-Петербурга, практику фармацевтической компании «ОкхоЗтЬЬКНпе».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Марковская модель развития, профилактики и лечения ВЗП, учитывающая во времени влияние факторов риска и проводимых лечебно-профилактических мероприятий на показатели состояния тканей пародонта.

2. Методики оперативной оценки интенсивностей лечебно-профилактических переходов на основе первичных осмотров и клинических и параклинических исследований ЛПМ.

3. Способ оценки эффективности периодически повторяемых ЛПМ и результаты обоснования с его применением! лечебно-профилактических программ, включающих периодическое проведение профессиональной гигиены полости рта и процедур индивидуальной гигиены с новыми противовоспалительными зубными пастами.

Личный вклад соискателя

Автором лично разработана математическая модель развития, профилактики и лечения ВЗП и методики оперативной оценки интенсивностей лечебно-профилактических переходов пародонта из одной нозологической формы в другую, предложения по новому способу оценки и прогнозированию эффективности ЛПМ, рекомендации по целесообразным ЛПМ при ВЗП на основе проведенных в интересах этого клинических исследований.

База проведения научного исследования

Работа выполнена на базах кафедры терапевтической стоматологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова им.акад. И.П.Павлова (зав.каф. д.м.н., проф. Орехова Л.Ю.) 17-ой стоматологической поликлиники, стоматологического центра ГУП «Водоканала Санкт-Петербурга».

Апробация результатов диссертации Материалы диссертации доложены на: V Научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике»; научно-практическом семинаре стоматологов (г. Ростов-на-Дону, 2006 г); Межрегиональном клиническом симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (г. Воронеж, 2007 г.); научном обществе стоматологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (февраль 2007 г.); XII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (май 2007).

Опубликованность результатов диссертации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них патентов на изобретение - 1, статей в журналах - 7, тезисов докладов в сборниках трудов научных конференций - 4.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, списка литературы. Она изложена на 129 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы, иллюстрирована 14 рисунками. Список использованных источников содержит 102 наименования.

ВЫВОДЫ

1. На основе предложенного метода разработан и запатентован способ оценки эффективности периодически повторяемых ЛПМ при ВЗП у группы населения, отличающийся от других новой последовательностью действий. Основные преимущества получаемые при применении этого способа состоят в повышении оперативности и снижении материальных затрат на прогнозирование эффективности периодически повторяемых ЛПМ при ВЗП.

2. Для сравнительной оценки сложных ЛПП предлагается вместо текущего основного показателя использовать интегральный показатель. Сравнение клинической эффективности исследуемых ЛПМ с применением зубных паст «Новый Жемчуг Эвкалипт», «Новый Жемчуг Кедровый Комплекс» и «Рагос1оп1ах» по интегральному показателю с учетом их стоимости позволило установить предпочтение использования этих паст при проведении ЛПМ в многочисленных группах. Несмотря на то, что интегральный показатель для ЛПМ с пастой «Рагос1оп1ах-Р» на интервале 70 месяцев равен 21.56, а для «Новый Жемчуг Кедровый Комплекс» - 20.93 предпочтение следует отдавать именно ЛПМ с отечественной пастой, так как ее стоимость в 2 раза ниже импортной.

3. В интересах прогнозирования эффективности ЛПП и обоснования требований к целесообразным (по материальным затратам) ЛПП, обеспечивающим заданную эффективность, предлагается при проведении клинических исследований этих мероприятий в обязательном порядке оценивать интенсивности лечебно-профилактических переходов из одной нозологической формы в другую.

ЗАКЛЮЧЕНР1Е

Разработан новый метод прогнозирования и рекомендации по повышению эффективности периодически повторяемых лечебно-профилактических мероприятий при воспалительных заболеваниях пародонта.

В ходе разработки метода впервые предложена марковская математическая модель развития, профилактики и лечения ВЗП, и разработаны новые методики оперативной клинической оценки интенсивностей переходов пародонта из одной нозологической формы в другую. Отличительной особенностью предложенной модели выступает формализация процесса развития, профилактики и лечения ВЗП с применением аппарата марковских процессов в пространстве основных нозологических форм, учет во времени комплексного влияния факторов риска развития и прогрессирования этих заболеваний и проводимых лечебно-профилактических мероприятий на показатели состояния тканей пародонта. Предложенные методики отличаются от известных новыми правилами проведения исследований и обработки результатов.

Оценку эффективности профилактики и лечения ВЗП в многочисленных группах предложено осуществлять в зависимости от времени по относительному числу пациентов с отсутствующими воспалительными симптомами пародонта.

Установлены новые закономерности изменения состояния пародонта в зависимости от проводимых J11 111, которые предложено учитывать при планировании профилактики и лечения ВЗП.

Установлено, что средние возраста пациентов с заданными нозологическими формами в крупных учреждениях существенно зависят от распределения пациентов по возрастам и характерных этим учреждениям факторов риска развития и прогрессирования ВЗП. У сотрудников крупного промышленного предприятия г. Санкт-Петербурга установлено, что среднее время перехода интактного пародонта в хронический генерализованный катаральный гингивит составляет 2,4 мес., из ХГКГ в хронический генерализованный пародонтит легкой степени - 162 мес. Переход от ХГП легкой степени к средней осуществляется за 117,6 месяцев и от ней к тяжелой за 37,2 месяца.

Впервые оценены относительные частоты лечебно-профилактических переходов пародонта из одной нозологической формы в другую при проведении ЛПМ с зубными пастами «Новый Жемчуг Семь трав», «Новый Жемчуг Эвкалипт» и «Новый Жемчуг Кедровый комплекс», «Parodontax-F», «Parodontax-classic», «Sensodyne total саге», зубными щетками «Новый жемчуг Тотал», «Sensodyne sensitive soft» и флоссами «Sensodyne total саге». Наибольшие значения относительных частот лечебно-профилактических переходов получены при проведении ЛПМ с пастами «Parodontax» (от 0.6 до 0.82) и «Новый Жемчуг Кедровый комплекс» (от 0.5 до 0.8), «Новый Жемчуг Эвкалипт» (от 0.4 до 0.7).

Полученные результаты прогнозирования эффективности периодически повторяемых ЛПМ с зубными пастами «Новый Жемчуг Семь трав», «Новый Жемчуг Эвкалипт», «Новый Жемчуг Кедровый комплекс», «Parodontax-F», «Parodontax-classic», «Sensodyne total саге» показали, что наибольший всплеск эффективности наблюдается через 8-10 месяцев.

Результаты прогнозирования свидетельствуют, что без проведения ЛПМ относительное число пациентов с отсутствующими симптомами воспаления пародонта на исследуемом предприятии уже через год может быть в 7 раз меньше исходного. При проведении ЛПМ с периодом повторения не более 6 мес, включающих профессиональную гигиену и процедуры индивидуальной гигиены с одной из зубных паст («Новый Жемчуг Эвкалипт», «Новый Жемчуг Кедровый комплекс», «Parodontax») этот показатель даже через 5 лет остается не ниже исходного.

Сравнение прогнозных и фактических результатов для интервала времени 24 месяца показало, что они совпадают с точностью до 94%. Полученные оценки не противоречат объективным закономерностям развития, профилактики и лечения ВЗП.

В интересах повышения эффективности профилактики и лечения ВЗП предложен новый способ оценки эффективности периодически повторяемых ЛПМ, основанный на разработанном методе, сформулированы новые предложения по обоснованию целесообразных лечебно-профилактических программ.

В целом результаты прогнозирования эффективности периодически повторяемых ЛПМ показывают, что предлагаемый метод позволяет оперативно, с незначительными материальными затратами обосновывать целесообразные лечебно-профилактические программы продолжительностью в несколько лет. Это существенно расширяет возможности по планированию профилактики и лечения ВЗП в многочисленных группах.

Практические рекомендации 1. Предложенный метод прогнозирования эффективности периодически повторяемых ЛПМ при ВЗП и разработанный на его основе способ рекомендуется использовать врачам-стоматологам, планирующим профилактику и лечение ВЗП в многочисленных группах.

2. Обоснование целесообразных ЛПМ при ВЗП рекомендуется осуществлять с учетом полученных в работе относительных частот и интенсивностей лечебно-профилактических переходов пародонта из одной нозологической формы в другую, а также результатов прогнозирования эффективности ЛПМ.

3. Для достижения высокой эффективности профилактики и лечения ВЗП при ограниченных материальных ресурсах рекомендуется реализовывать сложные ЛПП со сменой средств- гигиены и периода повторения мероприятий. Период повторения мероприятий должен быть не реже 6 месяцев.

4. При проведении ЛПМ для больших групп населения с использованием зубных паст «Новый Жемчуг Семь трав», «Новый Жемчуг Эвкалипт»,

Новый Жемчуг Кедровый комплекс», «Parodontax-F», «Parodontax-classic», «Sensodyne total саге» при ограниченных материальных ресурсах предпочтительнее использовать отечественную зубную пасту «Новый Жемчуг Кедровый комплекс».