Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Прогнозирование частых заболеваний у детей дошкольного возраста

Р Г 6 од

п о ' • . •: . -

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

Насыбуллина Галия Максутовна

УДК 613.954:616-037:614.3

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЧАСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

14.00.09. - Педиатрия 14.00.07. - Гигиена

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 1993

Работа выполнена в Уральском государственном медицинском институте.

Научные руководители: кандидат медицинских наук, доцент Н.В.Рябова, доктор медицинских наук Е.В.Полаик

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А.М.Чередниченко, доктор биологических наук К.П.Селянкина

Ведущая организация - Научно-исследовательский институт гигиены и профилактики заболеваний детей, подростков и молодежи Госкомсан-эииднадзора Российской Федерации

Защита состоится" ^ " 1993г.

в 13^ час. на заседании специализированного советаД084.10.01. вУраль-ском государственном медицинском институте (620219, г.Екатеринбург, ул.Репина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УрГМИ (г.Екатеринбург, ул.Ермакова, 7).

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор Е.Д.Рождественская

Актуальность проблемы.

К числу приоритетных задач, стоящих перед здравоохранением, относится разработка системы эффективных мер, направленных на предупреждение наиболее распространенных форм патологии у детей. На протяжении нескольких десятилетий в стране среди детей дошкольного возраста отмечается высокий уровень заболеваемости, отсутствует прогресс в борьбе со вспышками респираторных вирусных инфекций. Около половины всех случаев заболеваний приходится на частоболеющнх детей, несмотря на то, что их численность в зависимости от условий воспитания и ухода составляет от 15 до 25 % от общего количества детей раннего и дошкольного возраста.

Дошкольный период является сенситивным в формировании хронических воспалительных заболеваний полигенной природы. Высокий уровень антигенных нагрузок и неполноценность местных механизмов защиты определяет в этом возрасте распространенность отклонений со стороны ЛОР-органов, занимающих в структуре патологической пора--женности одно из ведущих мест.

Ограниченность имеющихся в распоряжении любою общества ресурсов для снижения детской заболеваемости делает особенно настоятельн ым выбор приоритетов, в соответствии с которыми должна строиться вся система профилактики. Решение этой проблемы возможно на основе системного подхода к выявлению максимально широкого комплекса экзогенных и эндогенных факторов риска с оценкой роли каждого из них. Проведение такого рода исследований по единой программе на различных этапах росга и развития способствует углублению представлений о закономерностях взаимосвязей между наследственными и вчешнесредовыми факторами и показателями здоровья детей.

Цель исследования:

Комплексный анализ факторов риска частых респираторных заболеваний и хронической патологии ЛОР -органог. у детей юшколыюго т>зра-ста, проживающих в условиях промышленного города с умеренным уровнем экологического загрязнения, и обоснование системы профилактических мероприятии.

Задачи исследования:

1. Анализ состояния здоровья детей дошкольного возраста, воспитывающихся в организованных детских коллективах.

2. Изучение условий и образа жизни детей в дошкольном учреждении и семье, особенностей их развития на ранних этапах онтогенеза.

3. Исследование вопроса о роли генетической предрасположенности к развитию частых респираторных заболеваний и хронической патологии ЛОР-органов у детей дошкольного возраста.

А. Определение круга основных факторов, способствующих формированию феномена часто болеющего ребенка и хронических болезней ЛОР-органов, с оценкой роли каждого из них.

5. Обоснование системы мероприятии, направленных на предупреждение болезней органов дыхании, и прогнозирование медико-биологической эффективности некоторых мер на математической модели. Шу'щаялрии.знз...

Впервые разработаны и апробированы методические приемы, позволяющие анализировать широкий комплекс факторов, влияющих на здоровье детей дошкольного возраста. Намечены подходы к определению критериев генетической предрасположенности к частым респираторным заболеваниям и хронической патологии ЛОР-органов по дерматоглифическим маркерам. Показана возможность прогнозирования риска развития частых заболеваний и хронических болезней ЛОР-органов по совокупности генетических и негенетических факторов и сравнительной оценки эффективности оздоровительных мероприятий на математической модели.

Практическая значимость определяется возможностью научно обосновать приоритетные меры профилактики. Прогнозирование вероятности развития изучаемой патологии у детей позволяет активно влиять на процессы роста и развития путем коррекции условий и образа их жизни.

Вшдшше*.

1. Результаты исследований включены в Информационное письмо (раздел IV) "О состоянии здоровья детей, подростков и студентов в РСФСР", утвержденное 1 ноябри 1991 г. КоорлипационнымсоветомПроблемной комиссии научного центра шгиеиы н первичной профилактики

заболеваний Госкомитета РСФСР санитарно-эпидсмиолошчсскш-и надзора (справка о внедрении N 08 от 23.04.92).

2. Материалы работы использованы в работе медсанчасти комбината "Уралэлектромедь" г.Верней Пышмы (справка о внедрении N 05-17/13 от 7.05.93), отделения профилактики заболеваний детского населения ЦСЭН г.Екатеринбурга (справка о внедрении N 2Г-01-136 от 1.04.93).

3. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре общей гашены с курсом гигиены детей и подростков Уральского государственного медицинского института (акт о внедрении N 831 от 13.10.93.).

1. Разработанные методические подходы к выявлению ведущих факторов риска болезней органов дыхания у детей дошкольного возраста.

2. Данные об особенностях формирования феномена часто болеющего ребенка и хронических болезней ЛОР-органов в условиях дошкольных учреждений промышленного города.

3. Обоснование системы мероприятий по профилактике частых респираторных вирусных инфекций и болезней ЛОР-органов у детей 3-7 лет.

Публикации и апробация работы:

Материалы исследования доложены на двух вузовских научных конференциях (1990, 1991), региональной научно-практической конференции "Экологическая обстановка и ее влияние на здоровье населения Среднего Урала" (Екатеринбург, 1992), Российской научно-практической конференции "Медико-социальные и правовые аспекты охраны материнства и детства" (Екатеринбург, 1992), городской научно-практической конференции врачей по гигиене детей и подростков ЦСЭН (Екатеринбург, 1992).

Опубликовано 13 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 116 страницах машинописного текста, содержит 32 таблицы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы объема и методов исследования, 5-и глав собственных исследований, вы-

подов и списка литературы, включающего 185 отечественных н 32 зарубежных источника.

Объем материала и методы исследования.

В соответствии с целью и задачами исследования, в качестве основного методического приема применялся метод системного анализа. Наряду с этим использованы общепринятые гигиенические и физиологические методы.

Заболеваемость по обращаемости проанализирована в 6 дошкольных учреждениях (1286 человек) ведомства комбината "Уралэлектромедь" г.Верхней Пышмы на протяжении трех лет. Показатели патологической пораженное™ 722 детей дошкольного возраста определялись по результатам профилактических осмотров, проведенных педиатрами дошкольных учреждений (ДУ) и специалистами клинических кафедр УрГМИ. Анализ физического развития детей проводился по антропометрическим показателям (длина н масса тела, окружность грудной клетки, жизненная емкость легких (ЖЕЛ)), состоянию опорно-двигательного аппарата.

О функциональном состоянии системы кровообращения судили по частоте сердечных сокращений, артериальному давлению, рассчитывались индекс функциональных изменений системы кровообращения по Р.М.Ба-евскому, минутный объем кровообращения, мощность работы сердца (левого желудочка), вегетативный индекс Кердо, коэффициент выносливости. Физическую работоспособность определяли по максимальному потреблению кислорода, мощности порога аэробно-анаэробного перехода, общей метаболической емкости, максимальному уровню накопления лактата в крови при помощи дифференциальной ЭКГ по методике С.А.Душанина. Общее количество определений гемодинамических показателей - 7180.

Для изучения функционального состояния системы терморегуляции была проведена холодовая проба в модификации НИИ ГДиП МЗ СССР в осенний и весенний периоды года (1315 исследований) с оценкой продолжительности восстановления температуры после локального охлаждения, показателя лабильности, ^показателя качества и типа кожно сосудистой реакции. Материалы об особенностях развития детей на

ранних этапах онтогенеза были получены из медицинских карг (Ф.026/ у).

Для характеристики условий воспитания детей в организованных кол -лективах использовались общепринятые методы. Проведено М-!() определений параметров микроклимата, освещенности, кратности воздухообмена и др. Организация воспитательно-образовательною процесса оценивалась по данным хрономегражный наблюдений а зимний и летний периоды года (-10 исследований). Количественная и качественная оценка питания проводилась расчетным методом по накопительным ведомостям и меню-раскладкам за 10 дней и различные сезоны года.

Экологическая характеристика в районе расположения ДУ проанализирована по материалам геохимического картирования и результатам стационарных постов наблюдений за 1985-90 гг., предоставленных Центром санитарно-эпидемиологического надзора г.В.Пышмыи промышленной санитарной лабораторией комбината "Уралэлектромедь".

Образ жизни ребенка в семье был изучен по материалам анкетою опроса родителей. Анкета состояла из 84 вопросов, сгрунпировашнix в следующие блоки : общие сведения о ребенке, материально-бытовые условия, организация питания, режим дня, физическая активность, неило-логическнй микроклимат, данные о родителях (состояние здоровья, профессиональный маршрут и др.), мнение родителей об образе жизни ребенка, медицинская активность семьи.

Для решения основной задачи исследования бьпа сформирована и прослежена в течение года когорта численностью 107 человек. Каждый ребенок, включенный в нес, охарактеризован комплексом из 109 при ¡паков. Из всего массива наблюдении были выделены классы г; завнсим(.сш от характера задачи : 1) эпизодически (ОБ) и часто Солеюшие (41-,> д;ш численностью 145 и 61 человек; 2) дета без патологических изменении со стороны JlOP-органои и имеющие хронический очаг шефекпии численностью 229 и72человека. Анализ проводился раздельно тля пегей младшего и старшего дошкольного возраста с целью выя в тения различии меж чу ними.

Математическая обработка материала была выполнена на ЭВМ с помощью пакета прикладных программ распознавания обра.¡ов КВАЗЛР,

разработанного в Институте математики и механики Уральского отделения РАН. В ходе анализа решались следующие задачи:

1. Определение информативности отдельных признаков.

2. Оценка направленности влияния каждого признака.

3. Выделение субкомнлскса наиболее информативных признаков, достаточного для надежного описания различий между наблюдениями выделенных классов. На основе 85-90 % наблюдений при помощи различных алгоритмов дискриминантного анализа вырабатывались решающие правила. Критерием их качества являлся процент правильно распознанных оставшихся 10 - 15 % наблюдений из каждою класса, составляющих "экзаменующую" выборку.

Первоначально анализируемый комплекс факторов не учитывал генетических особенностей детского организма.! 1а следующем этапе исследовался вопрос о наличии генетической предрасположенности к частым заболеваниям и хронической патологии ЛОР-органов.

В качестве маркера такой предрасположенности использовался характер кожных узоров на пальцах и ладонях (дерматоглифов). У каждого ребенка оценивалось 59 признаков. Вместо традиционного способа их оценки, основанного на сравнении частоты встречаемости отдельных дер-матоглнфическнх признаков в "опытной" и "контрольной" группах, применялся метод, позволяющий оценивать их в комплексе, для чего использовались те же алгоритмы распознавания образов. Кроме того, для элиминации влияния нпгенетичсских факторов риска, выявленных на первом этане, по принципу "случай-контроль" проводилось выравнивание исследуемых групп по пяти наиболее важным из них. На третьем, заключительном этапе к изучавшемуся ранее комплексу факторов добавлялся признак "генетическая предрасположенность к частым заболеваниям" (или "болезням ЛОР-органов"). Альтернативное значение этих признаков "да - нет" базировалось на многофакторной оценке дерма-тоглифнческой картины ребенка, критерии которой были выработаны на 2-м эта г ге. Методика формирования классов и методика многофакторногс анализа воспроизводили иодчпды первого этапа.

о

Полученные на этом ;пане решающие правила использовались для прогнозирования эффективности профилактических мероприятии. С их помощью проигрывались различные варианты управляющих воздействий путем изменения градаций тех или иных признаков. Объектом моделирования являлся класс детей с отклонениями в состоянии здоровья, а мерой эффективности управленческого решения - доля лиц, перешедших в класс"здоровых".

Результаты исследования.

На протяжении трех лет наблюдений в ДУ регистрировался достаточно высокий уровень заболеваемости: 4520±202 случая на 1000 детей раннего возраста и 2394±79 случаев на 1000 детей дошкольного возраста. С возрастом происходит снижение заболеваемости как в целом, так и по отдельным классам болезней. Не выявлено значимых различий в показателях у детей разного пола.

В структуре общей заболеваемости ведущее место занимают болезни органов дыхания, на 80 - 90 % этот класс формируется за счет острых респираторных заболеваний. Второе и третье ранговые места в различных возрастных группах занимают инфекционные заболевания и болезни нервной системы и органов чувств (3,2-7,9 %),за ними следуют болезни кожи и подкожной клетчатки (2,9-3,7 %) и органов пищеварения (2,1 - 2,9 %).

Острая заболеваемость, связанная с непосещением ребенком ДУ, составляет 95,5 - 99,2 % от общей заболеваемости. С возрастом увеличивается доля детей, не обращавшихся в течение года за медицинской помощью с 3,7 до 21,3 %. Группа часто болеющих детей составляет в раннем возрасте 14,6 - 37,5 %, в дошкольном - 5,3 - 20,8 %.

Представленные показатели заболеваемости по своему уровню и структуре в дошкольном возрасте согласуются с аналогичными исследованиями в промышленных центрах страны (В.Ю.Альбицкий и соавт., 1986; Н.Г.Веселов, 1987; Г.И.Веренич и соавт, 1988; Л.В.Кайкова, 1988; Г.П.Юрко и соавт., 1991 и др.); в раннем возрасте уровень заболеваемости более высокий и обусловлен, по-видимому, комплексом факторов, связанных с поступлением в ДУ, а также неблагоприятной экологической ситуацией в регионе.

Но результатам углубленного клинического обследования около 9 % .(си:й било отнесено к 1-й группе здоровья, их удельный вес сокращается с тнрастом с 11,6 % в 4 года до 3,5 % в 7 лет; дети Н-й группы составили .¡О д.. 111-й -41 %, 1У-й - 11 %. В структуре патологических отклонений ведущее место занимают отклонения и заболевания ЛОР-органов : они выявлялись у 41,4 из 100 осмотренных; болезни крови (анемия) - у 37,3, кариес - у 28,2, нарушения осанки и сколиозы - у 21,4, плоскостопие - у 33,5 на 100 детей старшего дошкольного возраста. На протяжении дошкольного периода возрастает частота кариеса, нарушений осанки, уменьшается распространенность заболеваний центральной нервной сис1смы, кожи и подкожной клетчатки, отклонений со стороны органов кровообращения. Для девочек характерна более высокая пораженность болезнями мочеполовой системы, а в старшем дошкольном возрасте -болезнями органов пищеварения. У мальчиков 4 и 7 лет чаще обнаруживались отклонения со стороны центральной нервной системы.

Антропометрические показатели физического развития по средним величинам практически не отличаются от результатов исследований, проведенных ранее на территории Свердловской области (И.М.Воронцов и соаьг., 1980; Г.М.Локотанова и соавт., 1979). Во всех возрастных группах доля до гей с гармоничным развитием выше среди мальчиков: 72,1 - 81,5 % против 59,2 - 75,2 % у девочек (р<0,05). С возрастом как у мальчиков, так п у девочек происходит увеличение доли лиц с гармоничным физическим развитием с уменьшением ее, однако, в 6-летнем возрасте (р<0,05). Среди нетей с дисгармоничным и резко дисгармоничным развитием в раннем возрасте преобладают дети с дефицитом массы (р<0,05), в дошкольном возрасте у мальчиков отмечена тенденция к преобладанию лиц с превышением массы тела.

На прот ижении дошкольного периода происходит увеличение жизненной емкости легких у мальчиков с 800^38 мл в 3 года до 1419*33 мл в 7 лет, у девочек соответственно с 641±49 мл до 1185±32 мл. В сопоставлении с до ькнымн величинами (Г.П.Юрко, 1978; Н.А.Шалков, 1957) отмечается ирш регсирующес с возрастом увеличений доли лиц с низкими значениями Ж ЕЯ

Изменение показателей гемодинамики: уреженне частоты сердечных сокращений и увеличение артериального давления при практически стабильных величинах минутного объема кровообращения и мощности работы сердца, - отражает процессы созревания сердечно-сосудистой системы и переход к более экономичному режиму функционирования. Отмечается высокий уровень симпатических' влияний с постепенным снижением их с возрастом. Отсутствуют значимые различия в показателях между мальчиками и девочками.

Исследование механизмов энергообеспечения позволило выявит!, особенности, характерные для детей этого возраста: достаточно высокий уровень аэробных возможностей - максимальное потребление кислорода (МПК) в пределах от 50,50 до 53,18 мл/мшгкг - при относительно хуже сформированных механизмах анаэробной энергопродукции, определяемых по величине порога аэробно-анаэробного перехода, которая составляет 59,0-62,7 % от МПК.

В дошкольном возрасте происходит совершеноствование герморсгуля-торных реакций, о чем свидетельствуют показатели кожно-сосудистой реакции на холодовой раздражитель: сокращение продолжительности восстановления температуры, увеличение показателя лабильности и показателя качества (р<0,05). С возрастом также сокращается доля детей со ~лабьш (р>0,05) и слабым неустойчивым типом ргакции (р<0,05). Во всех возрастных группах более высокие результаты отмечаются у мальчиков <р<0,05),

Выявлены различия в состоянии физической терморегуляции в зависимости от сезона года: в осенний период более низкие значения холодовой пробы по сравнению с весной (р<0,05) и некоторое стирание возрастных различий в характере реакций.

Таким образом, анализ состоянии здоровья детей дошкольного возраста позволяет сделать заключение, что процессы роста и развития, созревания основных функциональных систем сопровождаются шлсоыш уровнем общей заболеваемости и возникновением в :иом периоде апологических отклонений различного характера.

В значительной мере предпосылки для формирования у ребенка того или иного уровня здоровья, типа резистентности закладываются на ранних этапах онтогенеза. Мсдпко-биологичский анамнез дошкольников характеризуется сочетаиным действием пренатальных факторов риска у 65,7 % детей; патологическое течение периода новорожденное™ было отмечено у 28,7 %. Прогностически неблагоприятным следует считать ранний (в течение первых шести месяцев жизни) перевод на искусственное вскармливание 52,7 % детей.

Первый год жизни у половины детей сопровождался патологическими отклонениями в виде частых заболеваний, пневмонии, анемии, рахита, экссудатшшого диатеза или клпшшческнх проявлений перинатальной энцефалопатии, нарушений процессов роста и развития.

Высокий уровень заболеваемости детей раннего возраста в значительной степени обусловлен напряжением адаптационно-приспособительных механизмов в связи с поступлением в организованные детские коллективы. Срыв механизмов адаптации в виде частых респираторных заболеваний отмечался у 25,4 % обследованных детей, адаптация средней тяжести - у 30 %.

Стабилизация феномена ЧБ ребенка, формирование тех или иных патологических отклонений зависит от условий проживания ребенка, организации его деятельности.

Экологическая ситуация в г.В.Пышма характеризуется умеренно опасным уровнем техногенного загрязнения. В городе расположено семь предприятий, являющихся источниками загрязнения внешней среды. Характер его в значительной степени обусловлено производствами медеэлек-тролитного комбината. В атмосферном воздухе жилой зоны определяются пыль, пары диоксида азота, сернистого ангидрида, соляной кислоты, аэрозоли серной кислоты и свинца, средне-суточные концентрации которых превышают предельно-допустимые (ПДК) не более чем в 2-3 раза. В пробах воздуха, отобранных под факелом промышленных выбросов комбината, наиболее высоким было содержание аэрозоли свинца -10 ПДК и более на расстоянии до 2 км (К.П.Селянкина, 1981). Выявлено загрязнение кислотами и солями тяжелых металлов и других объектов внешней

среды : снежного покрова, почвы, водоема, принимающего сточные воды медеэлектролитпого комбината.

Детские комбинаты, в которых проводились исследования, были размещены на различном расстоянии от промышленной площадки предприятия, два из них находились на территории санитарно-защитнон зоны. Проектная вместимость в двух ДУ рассчитана на 280 человек, остальных - на 140 человек. В течение всего периода наблюдения имело место превышение списочного состава над проектной вместимостью от 7,2 до 15,0 %. В сочетании в ряде случаев с неполным набором помещений групповой ячейки это определяет малые площади и малый воздушный куб, приходящийся на одного ребенка, что повышает возможность денатурации и микробного загрязнения воздуха в групповых помещениях. Малые площади групповых ограничивают объем двигательной активности детей.

В помещениях групповой ячейки, как правило, не обеспечивался достаточный воздухообмен. Только в одном ДУ в 45,7 % определений зимой и 22,6 % определений весной отмечалась кратность воздухообмена по вытяжке, соответствующая нормативной. В других ДУ достаточная кратность воздухообмена определялась в 0 - 4,8 % проб.

Тепловой режим помещений в ряде случаев характеризовался комплексом нагревающих условий, а в ДУ, ще в качестве ограждающих конструкций здания применены бетонные панели и ленточное остекление, -значительным перепадом температуры воздуха помещений и внутренней поверхности наружной стены.

Обеспеченность мебелью в соответствии с ростом детей составила

49.2 %, для разных групп этот показатель находился в пределах от 0 до

92.3 %. Недостаточным является набор физкультурного оборудования, особенно в групповых ячейках.

Рацион питания в ДУ не сбалансирован по минеральным веществам и витаминам, в продуктовых наборах отмечается дефицит творога, овощей, свежих фруктов, а также недостаточный их ассортимент, некоторый избыток в потреблении круп и хлеба.

м

Режим дня в ДУ по последовательности и распределению видов деятельности в течение дня соответствует рекомендуемым. Существенными его дефектами являются сокращение пребывания на открытом воздухе и преобладание статических видов деятельности. Наиболее значительны отклонения в режиме дня в Труппах младщего возраста.

Типичными недостатками в организации физического воспитания являются гипокинезия (доля двигательного компонента в различных возрастных группах составила от 31,2 до 40,5 % от времени бодрствования); малая индивидуализация нагрузок в зависимости от состояния здоровья; недостаточность упражнений, направленных на тренировку кардиореспираторной системы и опорно-двигательного аппарата. В то же время сопоставление организации двигательного режима в четырех ДУ позволяет считать позитивным проведение утреннего приема в течение года, утренней гимнастики и физкультурных занятий на улице, широкое использование циклических нагрузок различной интенсивности, организованных подвижных игр.

Несомненно, основы здоровья ребенка закладываются в семье. В образе жизни ребенка выявлен ряд факторов риска, снижающих функциональные возможности организма. Дефицит ночного сна наблюдается у 65,8 % детей. Режим питания соблюдают лишь в 15,7 % семей, рацион питания соответствует гигиеническим рекомендациям в 43,5 % случаев. Распространенными дефектами являются недостаточное пребывание на открытом воздухе, преимущественно статические виды деятельности, нерациональная организация закаливания. В ряде семей ребенок испытывает психологический дискомфорт, в 10,5 % случаев семья неполная. Значительный процент детей проживает в условиях недостаточных жилых площадей, вместе с тем санитарное содержание жилища удовлетворительное только в 43,3 % семей. Определяются существенные различия между представлениями родителей об образе жизни их ребенка и его реальными харак-юристиками.

Выявление ведущих факторов риска болезней органов дыхания было 1дт питой задачей исследования. Результаты распознавания на первом этапе (го есть без учета генетических особенностей ребенка) в экзаменующих

1 ч

выборках оказались следующие : в задаче 1 - 90,9 % правильных оIвеши в классе ЭБ и 75 % - в классе ЧБ детей младшею дошкольного возраст;« н соответственно 94,7 % и 66.7 % для детей старшего дошкольного возраста; в задаче 2 - 93,3 % в классе "здоровых" и 66,7 % в классе с заболеваниями ЛОР-органов среди детей младшего дошкольного возраста и соответствен но 77,8 % и 85,7 % среди детей старшего дошкольного возраста. Невозможность добиться более высоких результатов несмотря на использование большого объема информации о различных факторах указывало па то, что исследуемый комплекс все же не содержал каких-то важных признаков. Можно было полагать, что недостающим звеном являются признаки, прямо характеризующие особенности генотипа индивидуума. Решение поп-роса о критериях генетической предрасположенности к частым ОРНИ и хроническим заболеваниям ЛОР-органов стало содержанием следующего этапа исследования.

Различия между ЭБ и ЧБ детьми по дерматоглнфическим признакам были найдены при анализе 22 наиболее информативных из них, в экзаменующей выборке удельный вес правильно распознанных наблюдений составил 90,9 - 91,7 %. Для решения вопроса о наличии генетической предрасположенности к болезням ЛОР-органов оказался достаточным комплекс из 12-13 наиболее информативных признаков при использовании различных алгоритмов распознавания (табл. 1). Решающие правила распознавали в экзаменующей выборке 100 % наблюдении 1-го класса и 85,7 % - 2-го класса. Критерии предрасположенности к заболеваниям ЛОР-органов в значительной степени отличались от дерма-тоглифнческих маркеров частых заболеваний, что обьясняется неодинаковыми механизмами формирования этих видов патологии.

На заключительном этапе при решении задачи системного анализа факторов риска частых респираторных заболеваний после введения признака "генетическая предрасположенность" в младшем дошкольном возрасте достаточным оказался субкомплекс из 14 наиболее информативных признаков (табл. 2). При использовании различных алгоритмов распознавания решающие правила давали в экзаменующей выборке 91,7 % правильных ответов в классе ЭБ и 100 % - в классе ЧБ детей.

Таблица 1

Пропюстическнй вес дерматоглифических признаков в формировании предрасположенности к хроническим заболеваниям ЛОР-органов (в относительных единицах)

Раноювое место Признак Информативность

1 Характер рисунка на гипотенаре левой руки (ЛР) 1,000

2 Характер рисунка в зоне между III и IV пальцами правой руки (ПР) 0,776

3 1 Гребневой счет на 1 пальце ПР 0,690

f 4 Ширина ладонных линий ПР 0,690

5 Характер рисунка на IV пальце ПР 0,575

! о Направление ладонной Д-линии ПР 0,517

f 7 Характер рисунка на гипотенаре ПР 0,517

1 8 Характер рисунка в зоне между I и Ii пальцами ЛР 0,517

: п i 9 Гребневой счет на I пальце ЛР 0,485

f 10 Характер рисунка на III пальце ПР 0,483

! и Характер рисунка в зоне между IV и V пальцами ПР 0,414

12 Направление ладонной линии В ПР 0,402

13 Тип расположения ладонных линий ПР 0,388

Суммарный вклад по информативности медико-биологических факторов 1: феномен ЧБ ребенка составил 51,3 %. Сравнительная оценка частоты отдельных градаций признаков позволяет сделать заключение, что вероятность частых заболеваний повышается, если в анамнезе у ребенка отмечались срыв адаптационных механизмов при поступлении в ДУ, высокий уровень заболеваемости в предшествующем году, нарушения в календаре профилактических прививок, токсикоз I половины беременности, отклонения различного характера в периоде новорожденное™. Также в этой группе детей высокое ранговое место занимает возраст (3 или 4 года): каждый год жизни существенно повышает адаптивные возможности ребенка.

Информативность ведущих факторов, влияющих на формирование феномена ЧБ ребенка в младшем дошкольном возрасте (в относительных единицах)

Ранговое место Признак Информативность

1 Характер адаптации к ДУ 1,000

2 3 Наполняемость группы 0,986

Тип группы 0,932

4 Уровень заболеваемости в предшествующем году 0,925

5 Уровень двигательной активности ребенка в семье 0,870

6 Проектная вместимость ДУ 0,726

7 Площадь групповой на 1 ребенка 0,726

8 Состояние ребенка в момент рождения 0,703

9 Соблюдение календаря профилактических прививок 0,603

10 Продолжительность прогулки в ДУ 0,582

И Двигательный компонент в режиме дня ДУ 0,562

12 Возраст ребенка 0,493

13 Токсикоз 1 половины беременности 0,493

14 Генетическая предрасположенность 0,466

Информационная значимость факторов среды и режима ДУ составила 39,2 %. Наиболее неблагоприятным в этом возрасте является пребывание в условиях большого коллектива: ДУ на 280 мест, переуплотнение групп, уменьшение удельной площади помещений; а также сокращение продолжительности прогулок в режиме дня.

Тип группы (общего типа, санаторный) не рассматривался нами как фактор риска. Он был включен в анализ с целью уменьшить искажение в информативности факторов, организационно сопряженных с ним: санаторные группы формировались в учреждениях большой вместимости для детей, в основном, 3-летнего возраста.

Были найдены существенные различия в организации двигательной деятельности детей в семье. Среди ЭБ детей оптимальный уровень двига-

I ь

1, п.ной активности мы определили в 19,5 % случаев, недостаточный - в гЬ,4 %, низкий - в 22,1 %; среди ЧБ детей эти величины составили ! ответственно 3 %, 36,4 % и 60,6 %.

В старшем дошкольном возрасте надежное прогнозирование уровня заболеваемости осуществлялось при учете 20 наиболее информативных признаков. Происходят изменения в иерархии факторов с уменьшением суммарного вклада медико-биолошческих (до 46,3 %) и увеличением информационного веса условий и режима ДУ (до 44,4 %),

Из медико-биологических факторов теряют свою прогностическую ценность особенности течения беременности и родов, характер адаптации к ДУ. Усиливаются различия между ЭБ и ЧБ детьми в особенностях функционирования систем организма (9, 20-е ранговые места) и степени сформированности двигательных качеств (2-е ранговое место).

Среди факторов, характеризующих ДУ, повышается роль признаков организации воспитательно-образовательного процесса (6, 8-е ранговые места). Сохраняется прогностическая значимость планировочных решений и вместимости ДУ, вместе с тем приобретают определенный вес степень благоустройства и санитарно-гигиенический режим (4, 15, 16-е ранговые места).

Вероятность частых заболеваний в старшем дошкольном возрасте зависит от ряда характеристик образа жизни семьи: психологического микроклимата, режима питания и уровня антигенных нагрузок в жилище (10, 11, 18-е ранговые места). Их суммарный вклад в описание различий между ЭБ и ЧБ детьми сохранияегся на том же уровне.

Математический аппарат многофакторного анализа с использованием методов распознавания образов оказался адекватным для выявления ведущих факторов риска хронических заболеваний ЛОР-органов. Решающие правила с высоким процентом распознавания в экзаменующей выборке (100 % правильных ответов в обеих группах) вырабатывались при учете 12-14 наиболее информативных признаков (табл. 3).

По сравнению с риском частых респираторных заболеваний вероятность формирования хронического очага инфекции в ротоносогло1ке и бил ||И 1С й степени зависит от меди ко--биологического анамнеза. Особое зна-

Информативность факторов, влияющих на формирование хронического очага инфекции в ЛОР-орглмах в младшем дошкольном возрасте (и относительных единицах)

Ранговое место Признак Пнфор- | матнвность'

1 Генетическая предрасположенность 1,000 ;

2 Организация летнего отдыха 0,60-4

3 Пол ребенка 0,264 !

4 Наличие сопутствующей патологии V ребенка 0,256 !

5 Санитарно-гигиенический режим в ДУ 0,2-17

6 Материальная обеспеченность семьи 0,246

7 Острые заболевания в периоде беременности 0,245 |

8 Микроклимат в групповой ДУ 0,243

9 Характер адаптации к ДУ _ 1!'225

10 Уровень двигательной активности ребенка я семье 0.20.5

11 Состояние здоровья матери 0,199

12 Расположение ДУ по отношению к источникам загрязнения атмосферного воздуха 0,198

13 Профессия отца

чение имеет генетическая предрасположенность, информационный вес которой значительно превышает другие признаки. ¡1 качестве фактором риска можно рассматривать наличие хронических заболеваний органов дыхания у матери, острые заболевания в периоде беременности, заболевания в неонатальном периоде и напряжение адаптации в сьязи с поступлением н ДУ. Отмечается высока:; степень сопряженности патологии ЛОР-органов с хроническими заболеваниями других систем и отклонениями со стороны опорно-двигательного аппарата.

В число наиболее информативных признаков вошли некоторые характеристики ДУ: проектная вместимость, сгннпарно-пнпепичсскнп режим, микроклимат, обеспеченность оборудованием. В младшем дошкольном возрасте фактором риска является расположение ДУ в сани шрио-зашитнои зоне медеэлектролигного предприятия или вблизи авто-

м;п истрали. В старшем возрасте приобретает значение уровень физической подготовленности ребенка.-

Вероятность развития хронической патологии повышается при нерациональной организации летнего отдыха в семье, низком уровне двигательной активности ребенка, в семьях с небольшим материальным доходом, а также при недостаточной медицинской активности родителей, неправильном их поведении в связи с заболеванием ребенка.

Полученные результаты взаимосвязей медико-биологических и социально-гигиенических факторов с уровнем заболеваемости дошкольников в виде математической модели имеют свой конкретный смысл только для обследуемой группы детей. Изменение условий жизни населения, экологической обстановки, воспитательно-образовательных программ несомненно повлечет перераспределение в информационной значимости факторов.

Результаты системного анализа факторов риска болезней органов дыхания были использованы для обоснования системы профилактических мероприятий н математического прогнозирования их медико-биологической эффективности. По результатам моделирования показано, что достижение максимальных результатов возможно только при использовании комплекса мер оздоровления. В наибольшей степени приводят к снижению заболепремости коррекция условий и образа жизни ребенка в организованных коллективах и семье (табл. 4). Ожидаемая медико-бнолсннческая эффективность управленческих решений увеличивается с возрастом детей и имеет большее значение для предупреждения частых заболеваний по сравнению с хронической патологией ЛОР-органов. В качестве основных направлений профилактики выделены: охрана здоровья ребенка на ранних этапах онтогенеза, специальная подготовка детей к поступлению в ДУ, условия и образ жизни ребенка в семье, режим дня и физическое воспитание в организованных коллективах, оздоровление внешней среды п ДУ, индивидуальное прогнозирование риска частых заболеваний и болезней органов дыхания.

Прогнозирование улучшения состояния здоровья детей при коррекции некоторых факторов риска (в %)

Группы факторов, подлежащих коррекции Сокращение удельного веса детей |

с частыми ОРВИ с хроническими | заболеваниями I ЛОР-органов |

3-4 года 5-6 лет 3-4 года 5-6 лет '

1. Факторы иренаталыюго риска и состояние ребенка в неона-тальном периоде 15,2' 5,9 1 21,0 | 1

2. Проведение профилактических прививок по графику с учетом показаний 12,12 21,43 у * | \ \ 5 к *

3. Условия и образ жизни ребенка в семье 57,6 71,4 26,5 1 36,8 \

4. Характер адаптации к ДУ 33,3 5,9 26,3

5. Факторы среды и режима ДУ, в т.ч.: 72,7 92,9 20,6 36,8

планировочные решения и санитарно-гигиенический режим 60,6 85,7 20,6 36,8

режим дня и организация физического воспитания 30,3 89,3 29,0

Вмррлы

1. Заболеваемость детей, посещающих дошкольные учреждения в промышленном городе Среднего Урала, характеризуется высоким уровнем. В структуре заболеваемости ведущее место занимают болезни органов дыхания. Контингент часто болеющих детей составляет 14,5 %. Среди патологических отклонений превалирующими являются изменения в ротоносоглотке (41,4 на 100 осмотренных).

2. Одним из важных факторов, способствующих развитию у детей частых респираторных заболеваний и хронической патологии ЛОР-органов, является генетическая предрасположенность. Оценка ее возможна с

помощью комплексного анализа таких генетических маркеров как харак-1 ер дер'Чаюглифов.

3. Вероятность развития частых заболеваний определяется комплексом медико-биологических и социальноугигиенических факторов риска. Наиболее информативными медико-биологическими признаками являются: генетическая предрасположенность, выраженное напряжение и срыв адаптационных механизмов в связи с поступлением в дошкольное учреждение, уровень заболеваемости в предшествующие годы жизни, нарушения в календаре профилактических прививок. В младшем дошкольном возрасте прогностическую ценность имеют некоторые факторы пренатльного риска, отклонения или заболевания »периоде новорожден-ностп. С возрастом происходит увеличение вклада признаков среды детских учреждении: проектной вместимости, наполняемост и группы, некоторых планировочных решений, санитарно-гигиенического режима; и воспитательно-образовательного процесса: организации двигательного режима детей, степени их физической подготовленности, продолжительности прогулок. Некоторые особенности образа жизни ребенка в семье являкися прогностически неблагоприятными: низкий уровень двигательной активности, нарушения в режиме питания и несбалансированный рацион питания, неблагоприятный психологический микроклимат.

4. По результатам многофакторного анализа установлено, что ведущую роль в формировании хронической патологии JlOP-органов играют медико-биологические факторы риска: генетическая предрасположенность, перенесенные заболевания в периоде беременности и новорожден-ности, высокий уровень заболеваемости в раннем возрасте, наличие сопутствующей патологии. Установлен высокий информационный вклад факторов среды детских учреждений: их размещения по отношению к предприятию рафинирования меди, проектной вместимости, некоторых характеристик санитарно-гигиенического режима. В старшем дошкольном возрасте приобретают прогностический вес уровень физической подготовленности ребенка. Важное значение имеют некоторые характеристики образа жизни семьи : организация двигательной деятель-ноп и цсчеи и лешего отдыха, уровень материальной обеспеченности, по-

ведение родителей в связи с заболеваниями их детей.

5. Полученная в ходе исследования математическая модель факторов риска частых респираторных заболеваний и хронических болезней ЛОР органов использована для оценки ожидаемой медико-биологической эффективности управленческих воздействий и обоснования приоритетных направлении первичной профилактики. На основе результатов системного анализа возможно индивидуальное прогнозирование риска отклонений в состоянии здоровья детей, в том числе и определения генетической предрасположенности. Для детей группы риска целесообразна индивидуальная схема диспансеризации и коррекция условий и образа жизни.

6. Методические подходы, использованные при проведении данного исследования, могут быть рекомендованы для более широкого применения в качестве принципиальной основы методики анализа влияния различных факторов на развитие той или иной патологии детского возраста.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Заболеваемость детей в дошкольных учреждениях комбината "Уралэлектромедь" // Разработка и внедрение исследований в ЦП ИЛ, на кафедрах института и в профилактическом здравоохранении. - Свердловск. - 1989. - с.59-60 (соавт. Н.В.Р$1бова и др.).

2. Анализ состояния здоровья детей дошкольного возраста и факторов, формирующих неспецифическую резистентность // Иммунные реакции и влияние на них лечебных факторов при инфекционных и соматических заболеваниях. - Свердловск. - 1991. - с.50-56 (соавт. О.П.Ковтун, Н.В.Рябова).

3. Влияние факторов среды дошкольных учре;кдений па состояние здоровья детей // Материалы VII Всероссийского съезди гигиенистов и санитарных врачей. - М. - 1991. - с.342-344.

4. Оценка эффективности двигательного режима и закаливания в дошкольных учреждениях // Гигиена и заболеваемост ь в моталлурши меди и никеля. - Екатеринбург. - 1991. - с.81-89.

5. Влияние образа жизни семьи на заболеваемость детей дошкольного возраста // Внешняя среда и охрана здоровья населения. - Ижевск. 1991. - с.50 (соавт. Н.В.Рябова, А.П.Хамзина).

6. Особенности заболеваемости детей, посещающих дошкольные учреждения // Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения заболеваний. - Свердловск. - 1991. - с.8-9.

7. Системный анализ заболеваемости детей в дошкольных учреждениях комбината "Уралэлектромедь" // Экологическая обстановка и ее влияние на здоровье населения Среднего Урала. - Екатеринбург. - 1992. -с. 19-20 (соавт. Н.В.Рябова, Е.В.Ползик).

8. Влияние техногенных факторов на состояние здоровья и некоторые показатели иммунитета матери и ребенка // Роль экологических и производственных факторов в формировании патологии репродуктивной функции женщин. - М. - 1992. -с.57-62 (соавт. О.И.Ивченко и др.).

9. Комплексная оценка факторов, формирующих феномен часто болеющего ребенка в детских учреждениях предприятия рафинирования меди // Медико-социальные и правовые аспекты охраны материнства и детства. - Екатеринбург. - 1992. - с.79.

10. Особенности дерматоглифики у детей с заболеваниями органов дыхания // В сб. трудов Уральского мед. института. Принята к печати в 1992 году (соавт. Е.В.Ползик).

11. Регламентация физических нагрузок дошкольников по показателям аэробной и анаэробной энергопродукции // В сб. трудов Уральского мед. института. Принята к печати в 1992 году.

12. Комплексный анализ факторов, влияющих на частую респираторную заболеваемость детей // В сб. трудов Санкт-Петербургского НИИ пульмонологии МЗ РФ. Принята к печати в 1993 году (соавт. Е.В.Ползик, Н.В.Рябова).

13. Методические аспекты применения методов распознавания образов в анализе факторов, формирующих здоровье растущего человека / /В сб. трудов Уральского мед. института. Принята к печати в 1993 г. (соавт. Н.В.Рябова и др.).