Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Прогноз и профилактика послеоперационной печеночной недостаточности при механической желтухе

На правах рукописи

МОСТЮК ЕЛЕНА МИХАЙЛОВНА

ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ

14.01.17 - хирургия

л MAP 2015

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005559822

Краснодар -2015

005559822

Работа выполнена в Харьковской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения Украины.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Велигоцкий Алексей Николаевич, Харьковская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины, заведующий кафедрой эндоскопии и хирургии.

Официальные оппоненты:

Белов Сергей Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, Харьковская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Украины, профессор кафедры хирургии и проктологии; Тищенко Александр Михайлович доктор медицинских наук, профессор, государственное учреждение «Институт общей и неотложной хирургии АМН Украины», заведующий отделением хирургии печени и желчевыводящих путей.

Защита состоялась 23 октября 2013 года в 14.00 часов на заседании специализированного совета Д 64.609.01 на базе Харьковской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения Украины (61918, г. Харьков, ул. Корчагшщев, 58).

Повторная защита* состоится 24 марта 2015 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208,038,01 на базе государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России) по адресу: 350063. г. Краснодар, улица Седина, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Харьковской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения Украины ('61018, г. Харьков, ул. Корчагинцев, 58).

С авторефератом можно ознакомиться на сайте Высшей аттестационной комиссии при Министерстве образования и науки России (http://vak.ed.gov.ru), а также в библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России (ЬЦр:/Лпу\у .ksma.ru).

Автореферат разослан « 2015 года.

'Рассмотрение работы проводится в соответствии с пунктами 9-11 Постановления Правительства Российской Федерации от 30 июля 2014 года, № 723 «Положите об особенностях присуждения ученых степеней и присвоения ученых званий лицам, признанным гражданами Российской Федерации в связи с принятием в Российскую Федерацию Республики Крым и образованием в составе Российской Федерации новых субъектов — Республики Крым и города федерального значения Севастополя» по направлению Департамента аттестации научных и научно-педагогических работников Министерства образования и науки Российской Федерации.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.038.01 доктор медицинских наук профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Механическая желтуха (МЖ) - это не только хирургическая проблема, но и состояние, сопровождающееся высокой интоксикацией, которое приводит к развитию печеночной недостаточности (ПН) (H.H. Акбаров и соавт., 2006; И.П. Парфенов и соавт., 2006; IO.JI. Шевченко и соавт., 2009; Э.И. Гальперин и соавт., 2011). В связи с этим традиционная хирургическая коррекция МЖ не всегда эффективна, а послеоперационная летальность при этом остается высокой и составляет 15-45% (Б.Р. Бабаджанов и соавт., 2003; А.Ю. Корольков, 2009). Возникновение МЖ обусловливает изменения не только в печени, но и в других органах с развитием полиорганной недостаточности, что приводит к высокой (до 53%) летальности (М.Ю. Нечитайло и соавт., 2006). Основной причиной неблагоприятных результатов является печеночная недостаточность, прогрессирующая после выполнения операции, даже при проведении интенсивной медикаментозной терапии (Е.С. Катанов, 2011). Несмотря на то, что в настоящее время активно применяются малоинвазивные оперативные вмешательства (Е.В. Карпенко, 2007; Е.Д. Хворостов и соавт., 2007) и современные методы детокеикации, у многих больных развивается послеоперационная Г1Н, которая не была диагностирована в предоперационном периоде, а тяжесть состояния оценивалась по уровню желтухи, эндогенной интоксикации, а также наличию сопутствующих заболеваний и осложнений (А.Н. Тищенко и соавт., 2003; П.В. Огородник и соавт., 2006; Б.Н. Даценко и соавт., 2007). Как было отмечено на XXI съезде хирургов Украины (Запорожье, 2005), во всем мире отмечается рост числа заболеваний печени, поджелудочной железы, увеличение сложных форм желчнокаменной болезни, повышение частоты онкологических заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ) и септических осложнений у этих больных (В.Н. Копчак и соавт., 2005). Изучение патогенеза этих заболеваний показало, что инвазия микробных эндо - и экзотоксинов, токсичных продуктов приводит к развитию медиаторного каскада, синдрома системного воспалительного ответа с переходом к необратимой аутодеструкции на фоне желтухи и токсического гепатита (Н.П. Павловский и соавт., 2007; Imrie , 2004; Norman et al, 2005). Есть отдельные данные о возможном участии в этом процессе печеночных звездчатых клеток (ПЗК), которые являются главными клетками, ответственными за развитие печеночного фиброза за счет увеличения продукции компонентов экстрацеллюлярного матрикса, таких как коллаген и фибронектин (Н.Д. Катаев 2010; М. Beaussier et al., 2007). Ряд экспериментальных исследований свидетельствует о связи окислительного стресса с развитием фиброза в различных органах (G. De las Heras-Castaco, 2005), в том числе и в печени (В. Давыдов и соавт., 2007; DF Brandao et al., 2006; D.Schuppan, NH Afdhal, 2008). Окислительный стресс выступает в роли своеобразного преактиватора ПЗК (P. Mews, 2002), что делает возможным дальнейший ответ этих клеток в виде увеличения продукции ими коллагена, усиления пролиферации и т.д. в ответ на внутрипеченочное повышение концентрации провоспалительных цитокинов и ростовых факторов (P.A. Phillips, 2003; S.L. Friedman et al., 2006). Отмечено, что сами активированные ПЗК способны синтезировать активирующие

их цитокины, такие как фактор роста фибробластов (FGF) (К. Sun et al., 2006), фактор некроза опухолей (TNF-a) (N. Ohnishi, 2003), IL-2 и IL-8 (N. Nieto, 2006). Это может свидетельствовать о возможности постоянной активации II3K и продукции ими коллагена, фибронектина и других компонентов экстрацеллюлярного матрикса, что обусловливает прогрессирование гепатофиброза (С.И. Леонович, М.Ю. Ревтович, 2005; S. De Minicis et al., 2007). Разработка лекарственных средств, направленных на подавление продукции провоспалительных цитокинов, ростовых факторов и продуктов перекисного окисления липидов, способных активировать ПЗК, находятся еще в стадии разработки и носят, в основном, экспериментальный характер (J.A Gomez, 2004; 'Г. Yamada, 2005; X. Liu et al., 2006; D.Y Liu et al., 2007). Лечение МЖ, которая требует хирургического вмешательства, эффективно тогда, когда за счет минимизации оперативных действий в сочетании с этиопатогенетической терапией не происходит значительных морфологических изменений в ткани печени (Т.И. Субботина, 2012). Кроме того, малоинвазивные хирургические вмешательства способствуют сдерживанию распространения воспалительного процесса по всему организму с развитием ПН и полиорганной недостаточности.

Мониторинг морфофункциональных нарушений в ткани печени с определением маркеров воспалительного процесса и развития фиброгенеза позволит оценивать эффективность, как проведенных оперативных вмешательств, так и назначенной этиопатогенетической терапии.

Разработка малоинвазивных хирургических вмешательств с применением лапароскопических, пункционных и биопсийных методик позволит осуществлять этот мониторинг, проводить достаточно адекватное хирургическое лечение больных с механической желтухой на фоне развития ПН, прогнозировать отдаленные и ближайшие результаты этого лечения. Вышеизложенные данные позволили обозначить перспективность дальнейших исследований в этой области и определить цели и задачи данного исследования.

Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры эндоскопии и хирургии и ЦНИЛ Харьковской медицинской академии последипломного образования и является фрагментом комплексной темы «Роль системы соединительной ткани в патогенезе специфических и неспецифических заболеваний», номер госрегистрации 0108U002122.

Цель работы. Улучшение результатов хирургического лечения больных с механической желтухой при угрозе развития печеночной недостаточности путем оптимизации диагностики и прогнозирования морфофункциональных нарушений ткани печени и применения малоинвазивных оперативных вмешательств.

Задачи исследования:

1. Изучить причины и частоту неблагоприятных исходов хирургических вмешательств при механической желтухе, связанных с развитием печеночной недостаточности.

2. Разработать критерии прогноза и хирургической тактики при оперативных вмешательствах на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны при механической

желтухе с угрозой развития печеночной недостаточности с применением .лапароскопических, пункционных и биопсийных методик.

3. Спрогнозировать уровень воспалительно-деструктивных поражений печени, определяющих развитие печеночной недостаточности после оперативных Емешательств по поводу механической желтухи, с помощью определения уровня цитокипов TNF-u, IL-2, IL-8.

4. Провести сравнительный анализ хирургического лечения механической келтухи в исследуемых групп больных с учетом морфофункциональных нарушений печени.

5. Оценить особенности морфологических повреждений ткани печени больных при механической желтухе путем исследования печеночных звездчатых клеток, определения уровня фактора роста фибробластов.

6. Изучить морфофункциональные нарушения в печени крыс при экспериментальном моделировании печеночной недостаточности.

Объект исследования - доброкачественная механическая желтуха с осложненным течением.

Предмет исследования - лечение механической желтухи с осложненным течением с использованием эндоскопических и миниинвазивных технологий с учетом морфофункциональных нарушений.

Методы исследования. Клинические, биохимические, иммунологические, морфологические, инструментальные методы исследования: ультразвуковое исследование (УЗИ), фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), эндоскопическая ретроградная холангио-нанкреатикография (ЭРХПГ), интраоперационная холангиография, фистуло-холангаография, дуоденография, спиральная компьютерная томография (СКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), электронная микроскопия. Использовались статистические методы исследования с помощью стандартного пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2007, MATLAB 6.0.

Научная новизна полученных результатов. На основании проведенного научного экспериментально-клинического исследовагтия впервые проведена оценка степени морфофункциональных повреждений ткани печени после оперативных Емешательств на органах ГПДЗ при механической желтухе и печеночной недостаточности с учетом активности ПЗК и соединительной ткани печени.

Впервые комплексно изучены механизмы и основные факторы вредного Бездействия воспаления и оперативных вмешательств на соединительную ткань печени, доказана зависимость между степекыо активности соединительной ткани и тяжестью морфофункциональных нарушений в печени, приводящие к развитию печеночной недостаточности у больных после оперативных вмешательств на органах ГПДЗ при механической желтухе, с помощью комплексного клинического, биохимического, иммунологического, инструментального, морфологического исследования, в т.ч. определения уровня содержания цитокинов - TNF-a, IL-2, IL-8, I'GF и ультраструктурного анализа активности ПЗК.

Практическое значение полученных результатов.

Разработаны новые и усовершенствованы существующие способы оперативных вмешательств при механической желтухе с учетом современных малоинвазявных подходов: использование лапароскопической биопсии ткани печени, этапной хирургической тактики.

Разработана система интенсивной терапии для профилактики и лечении печеночной недостаточности у больных с механической желтухой поелг оперативных вмешательств на органах ГПДЗ с применением новых медикаментозных схем.

На основании полученных результатов исследования разработана новая клиническая систематизация морфофункциональных повреждений печени с учетом активности ПЗК и соединительной ткани печени, что позволит врачам практического здравоохранения ориентироваться в тактике лечения больных г механической желтухой после оперативных вмешательств на органах П1ДЗ г высоким риском развития печеночной недостаточности.

Разработаны алгоритмы прогноза и хирургической тактики при \4Ж, осложненной риском развития ПН.

Разработанные лечебно-диагностические алгоритмы лечения больных с механической желтухой внедрены в медицинскую практику Харьковской клинической больницы скорой медицинской помощи им. проф. А.И. Мещанинове., 25 городской клинической больницы. Основные положения диссертации используются в процессе обучения курсантов на хирургических кафедрах ХМАПО.

Личный вклад диссертанта. Автором намечены направления исследований, сформулирована цель и задачи работы. Диссертантом самостоятельно разработана программа исследований, проведен информационный поиск и аналитический обзор литературы, подготовлены материалы для патентования. Автором проведен анализ данных историй болезней пациентов с МЖ доброкачественного генеза. Диссертант принимал участие в выполнении как лапароскопической и пункциоиной биопсии печени, так и в большинстве мишшнвазивных и открытых оперативных вмешательств. Провел анализ материала, основных положений и выводов работа, подготовил статьи и тезисы для публикации.

Апробация результатов диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 110 летию со дня рождения проф. Е.И. Захарова «Современные диагностические и лечебные технологии в хирургической гастроэнтерологии) (Алушта, 2007); научной конференции молодых ученых (Харьков, 2007); научно-практической конференции «Актуальные проблемы абдоминальной хирургии» (Алушта, 2008); научно-практической конференции, посвященной памяти академика A.A. Шалимова «Актуальные вопросы торакоабдоминатыгай хирургии » (Харьков, 2009); заседании Харьковского медицинского научного общества хирургов (Харьков, 2010); научном конгрессе «IV Международные Пироговскиг чтения», посвященном 200 летию со дам рождения Н.И. Пирогова; XXII съезде хирургов Украины (Винница, 2-5 июня 2010); научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной хирургии» (Харьков, 201 ]).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных, работ, из них 4 - в научно-профессиональных изданиях, входящих в перечень ВАК Украины, получено 2 патента Украины.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, трех глгв собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников.

Работа иллюстрирована 46 рисунками, имеет 29 таблиц. Список использованной литературы содержит 250 источников, из которых 109 кириллицей и 141 латиницей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В работе представлены результаты лечения 128 больных с внепеченочным холестазом доброкачественного генеза, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении Харьковской городской клинической больницы скорой и неотложной медицинской помощи им. проф. А.И. Мещанинова с 2005 г. по 2012 г. Для объективизации обследования больных были выделены две группы:

1-я группа (группа сравнения) - больные с МЖ доброкачественного генеза (82 человека), которым проведены стандартные исследования в предоперационном периоде без изучения содержания цитокинов, морфофункциональных исследований состояния печени, с традиционным подходом к лечению.

П-я группа (основная группа) - больные с МЖ доброкачественного генеза (46 человек), которым применялся дифференцированный подход к выбору хирургической тактики с применением малоинвазивных методик с учетом морфофункциональных нарушений в печени при внепеченочном холестазе. .

В каждой группе выделены по две подгруппы больных: 1) - с более легким течением заболевания - низким риском развития ПН; 2) - с тяжелым течением заболевания - высоким риском развития ПН.

В группе сравнения (1-я группа) данное деление проводилось в соответствии со стандартными диагностическими критериями: клиническими, биохимическими, анамнестическими данными (уровень и сроки желтухи, наличие сопутствующих заболеваний).

В основной группе (И-я группа) бьии выработаны собственные критерии распределения больных на основании проведения корреляции между стандартными критериями и данными морфофункциональных нарушений в печени вследствие внепеченочного холестаза.

Проведен сравнительный анализ результатов лечения с применением одно- и двухэтапной тактики в данных группах больных с учетом их тяжести и прогнозирования развития ПН.

До 50 лет наблюдались 56 больных (43,75%), от 50 до 60 лет - 33 больных (25,78%) и старше 60 лет - 39 больных (30,5%). Мужчин было 52 (40,6%), женщин -76 (59,4%) - (табл. 1). Основной причиной развития МЖ у исследуемых больных был холедохолитиаз. У 111 (78,7%) больных МЖ носила осложненный характер (табл. 2). При осложненном течении МЖ риск развития ПН оценивался по данным

морфофункциональных нарушений печени. Критериями оценки служили результаты клинико-лабораторных и инструментальных исследований (УЗИ, ЭРХПГ, СКТ, МРТ).

Таблица i

Распределение больных ио возрасту и полу

Возраст 15-30 ЗЫ0 41-50 51-60 61-70 Свыше 70 Всего

Мужчины 2 10 11 15 8 6 52

Женщины 3 14 16 18 15 10 76

Всего 5 24 27 33 23 16 128

Примечание. Расхождения между группами статистически недостоверны (р <0,05, по критерию х2).

Таблица 2

Причины холестаза

Вид Основная Группа

патологии группа сравнения

К-во % К-во %

1. ЖКБ-П, холедохолитиаз, хронический калькулезный

холецистит 15 11,7 22 17,2

2. ЖКБ-Н, холедохолитиаз, острый калькулезный

холецистит 13 10,2 31 24,2

3. ЖКБИ, холедохолитиаз, камень БСДК 3 2,3 4 3,1

4. Постхолецистэктомический синдром, холедохолитиаз 4 3,1 7 5,5

5. ЖКБ-Ш, холедохолитиаз, хронический калькулезный

холецистит, холецистодуоденальииый свищ - - 3 2,3

6. ЖКЕ-1, синдром Миризи - - 2 1,6

7. Стенозирующий папиллит 6 4,7 6 4,7

8. Холапгит, стриктура холедоха 3 2,3 4 3,1

9. Псевдокиста головки поджелудочной железы 2 1,6 3 2,3

Всего 46 35,9 82 64,1

Примечание. Расхождения между группами статистически недостоверны (р <0,05, по критерию х 2).

Всем больным проводилось общеклиническое обследование, которое включало клинический анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови, определение показателей интоксикации: ЛИИ, 1 ПИ, ПСММ.

Выраженность воспалительной реакции в основной группе оценивали с помощью определения содержания провоспалительных цитокинов - 'П\Т-и, 1Ь-2, 1Ь-8, фактора роста фибробластов (РОР) в сыворотке крови.

Изучение клинико-лабораторных данных проводилось непосредственно перед операцией, на 1-е сутки, 3-й сутки, 10-е сутки после операции. Скрининговым методом диагностики было УЗИ, дальше необходимо было эндоскопическое исследование - ФГДС и, если не было противопоказаний, в основной группе больным сразу же выполняли ЭРХПГ. В случае наличия противопоказаний к проведению ЭРХПГ или неудачи ее выполнения, или в случае недостаточности информации для дальнейшей диагностики применяли томографические методы:

СКТ. У 15 больных СКТ сочетали с выполнением ЭРХПГ, что позволяло уточнить диагноз (патент Украины).

При недостаточности данных о возможности хирургической коррекции МЖ после СКТ - исследований для дальнейшей диагностики мы применяли интраоперациснные диагностические методы: лапароскопию, холангиографию, оистулографшо. а также биопсию ткани печени.

У исследуемых больных основной группы применяли оригинальную методику I апа рос ко и и ч ее ко й биопсии ткани печени с последующей электронной микроскопией. Биопсийный материал брался также интраоперационно во время открытых лапаротомных вмешательств, а также с помощью чрезкожной УЗИ-тонтролируемой тонкоиголыгой пункции в предоперационном периоде.

Экспериментальное моделирование ПН осуществляли путем проведения гапаротомии под общей анестезией (внутривенно калипсол) и введение желчи в гепатодуоденальную связку на 12 крысах, лигирование общего желчного протока (модель МЖ) на 12 крысах, интрагастралыюго введения СС14 на 12 крысах. Контрольную группу сравнения составили 10 крыс, которым выполнили только гапаротомню.

Степень поражения ткани печени при моделировании ПН определяли с помощью исследования микроциркуляции пораженного органа, определение содержания гликозаминогликанов в сыворотке крови, уровня оксипролина в моче, гистологических исследований печени крыс. Нарушение микроциркуляции оценивали по уровню изменения функциональной активности тромбоцитов у крыс с экспериментальной ПИ.

Результаты исследования и их обсуждение. В группе сравнения выделили 46 (56,1%) больных (2-а подгруппа 1-й группы), у которых было сочетание признаков, выделенных как традиционные критерии высокого риска развития ПН: лабораторные - гинербилирубинемия более 200 мкмоль/л, повышенная активность трансаминаз и щелочной фосфатазы, гипопротеинемия, выраженная интоксикация с гиперазотемией, повышением маркеров интоксикации (ЛИИ, ГПИ, ПСММ); клинические критерии; анамнестические данные: продолжительность желтухи более 10 суток.

Для выделения подгруппы с высоким риском ПН у больных основной группы (2-з подгруппа И-й группы) рядом с желтушной интоксикацией учитывали наличие Е.оспалительного процесса в ГПДЗ, сопровождаемого синдромом эндогенной интоксикации, что приводило к развитию синдрома системного воспалительного ответа, напряжение которого и уровень интоксикации оценивали у больных основной группы с помощью ЛИИ, ГПИ и дополнительных лабораторных исследований: II,-2,1Ь - 8, ТКК-а, ГОР.

При этом у 24 (52,2%) больных (1-я подгруппа) данные показатели находились в пределах нормы, что соответствовало клинико-анамнестических данным. У 22 (47,8%) больных (вторая подгруппа) основной группы данные показатели были повышены, что говорило о высоком уровне воспалительной реакции в зоне билнарной обструкции, что подтверждалось клиническим развитием холангита,

билиарного панкреатита и ПН у больных с длительными и высокими уровнями билирубинемии.

При электронно-микроскопическом исследовании биопсийного материала у 11 (47,8%) больных (вторая подгруппа П-й группы) с длительной и высокой желтухой, а также у больных с признаками гнойного холангита были обнаружены различной степени выраженные дистрофические и деструктивные нарушения в ткани печени, повышение активности соединительной ткани в зоне воспаления, с Рубцовыми и фиброзными изменениями в паренхиме, появлением большого количества активных миофибробластов - звездчатых клеток (рис.1).

Рис. 1 Периваскулярная локализация звездчатой клетки с выраженными деструктивными изменениями. Контрастирование по Рейнольдсу. Ув. 15600.

Морфологические данные об активности процессов фиброгенеза в ткани печени подтверждали данные о высоком уровне РвР в сыворотке крови больных основном группы. Развитие дистрофических изменений в ткани печени способствовали прогрессированию холестаза, сгущению желчи, прогрессированию ¡зоспалительньк и инфекционных процессов в ГПДЗ. Это позволило сделать вывод о высоком риске развития ГШ в послеоперационном периоде у данных больных.

В подгруппе с низким риском развития ПН у 24 (52,2%) больных (первая подгруппа П-й группы) ультраструктурные изменения субмикроскопической архитектоники гепатоцитов, звездчатых макрофагоцитов и эндотелиоцитов носили исключительно дистрофический характер и находились в пределах физиологической компенсации.

Полученные клинические данные подтвердились проведенными экспериментальными исследованиями.

При моделировании ПН было отмечено снижение содержания гликозаминогликанов (рис. 2), резкий рост содержания оксипролина в моче до конца 8 недели, что свидетельствовало о запуске процесса формирования фиброза в ткани печени у экспериментальных животных (рис. 3).

Функциональную активность тромбоцитов контрольных крыс и крыс г моделированием ПН сравнивали сначала при концентрации индуктора агрегации 2,5 мкмоль/л. При этом оказалось, что степень агрегации тромбоцитов у крыс г патологией был ниже, чем в контроле.

Ниже была и скорость агрегации. А время достижении максимальной скорости агрегации при этом оказалось короче, чем в контрольной группе крыс (табл. 3). Результаты изучения агрегационной активности тромбоцитов при моделировании

ПН свидетельствовали об изменениях активности тромбоцитарного звена гемостаза, что свидетельствовало о нарушении микроциркуляции в поврежденном органе и развития дальнейших деструктивно-дегенеративных нарушений, которые приводят к фиброзных изменений в ткани печени.

П Общие ГАГ О I фракция

□ II фракция

□ III фракция

Рис.2. Содержание гликозаминогликанов в сыворотке крыс при интрагастральном введении CCI 4.

ïffiÉ!

О Общий мг/сут

□ Свободный мг/сут

□ Связанный мг/сут

Чпоровые 5 нел

Рис. 3. Динамика изменений уровня оксипролина у крыс с экспериментальным фиброзом, индуцированным интрагастральным введением СС14.

Таблица 3

Изменения параметров агрегации у крыс с экспериментальной ПН

Группы животных Параметры агрегации

Степень агрегации.% Время достижения максимальной скорости агрегации, сек Скорость агрегации,%/мин

Контроль 48,9±10,6 67,2±3,7 65,5±13,37

ПН 26,52±3,56 64,4±7,12 52,04±4,59

Примечание. Расхождения между группами статистически достоверны (р> 0,05, по критерию х2).

При микроскопическом анализе препаратов печени крыс исследуемой группы выявлено деструктивные изменения, которые были связаны с нарушением радиального рисунка печеночных трабекул, явлениями тканевого отека с расширением пространств Диссе.

Гепатоциты теряли полигональную форму, их цитоплазма приобретала зернистость.

Определялись клетки разных размеров - от мелких с небольшим ядром, которое вмещало 1-2 ядрышка, до больших набухших гепатоцитах с нечеткими контурами.

Наблюдались значительные территории, на которых располагались разрушенные, некротические клетки и клеточный детрит.

Вдоль портальных трактов формировались слои соединительной ткани различной толщины.

У всех животных в портальных трактах вблизи некоторых триад выявлялись инфильтраты, которые были представлены лимфоидными, плазматическими клетками и эозинофильными лейкоцитами, что свидетельствовало о ходе воспалительного процесса.

Местами наблюдались в небольшом количестве двухъядерные гепатоциты, что было проявлением слабо выраженных регенераторных процессов.

По всей территории печени выявлялись расширенные центральные вены, полнокровные внутридольковые капилляры, неравномерность заполнения капиллярных синусов клетками крови, что свидетельствовало о нарушении кровообращения органа (рис. 4).

Рис. 4. Микрофотограмма гистопрепаратов печени крысы. Расширение пространств Диссе. Разрушение гепатоцитов. Окраска гематоксилин-эозином. Ок. 10, 06.40.

Рис. 5. Микрофотограмма гистопрепаратов фрагмента печени крысы (Деталь). Узкая полоска соединительной ткани вблизи триады. Гетероморфность гепатоцитов. Большое количество двухъядерных гепатоцитов. Увеличенные Купферовских клетки. Появление миофибробластов в ткани печени. Окраска гематоксилин-эозином. Ок. 10, Об.40.

При гистологическом исследовании ткани печени крыс были обнаружены звездчатые клетки (рис.5). Появление этих клеток было результатом нарушения взаимодействия между соединительной тканью (стромой) и клетками паренхимы,

что вело к агрессивному синтезу коллагена и склерозированию ткани печени. Эти процессы обусловливают развитие ПН.

В отличие от контроля, в печени 14 исследуемых крыс, которым проводили инъекции пентоксифиллина, не наблюдалось слоев соединительной ткани между дольками печени. Узкие слои соединительной ткани выявлялись преимущественно вокруг отдельных триад.

На основании полученных результатов моделирования ПН у крыс и применение пентоксифиллина показано, что в ткани печени наблюдались процессы, направленные на нормализацию структурно-функционального состояния органа. То есть нарушение процессов регуляции межклеточных взаимодействий является обратимым, что важно для диагностики и оптимизации репаративных процессов и обусловливает дальнейшую тактику диагностики и лечения механической желтухи.

Центральное место в комплексе лечебных мероприятий мы отводили хирургическому лечению (табл. 4).

Таблица 4

Характеристика оперативных вмешательств

Вид операции К-во %

Группа сравнения одномоментные операции 82 64,1

1. Холецистэктомия, холедохолитотомня,

холедоходуоденоанастомоз 21 16,4

2.Холедохолитотомия, холедоходуоденоанастомоз 11 8,6

З.Холецистэктомия, холедохолитотомня, дренирование

холедоха 19 14,8

4. Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика,

холецистэктомия, дренирование холедоха 14 10,9

5 .Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика,

холедохолитотомня 12 9,4

6. Дренирование кисты головки поджелудочной железы 2 1,6

7.Панкреатоцистоеюностомия, энтроэнтеростомия по

Брауну, заглушка по Шалимову 3 2,3

Основная группа - двухэтапная тактика: 46 35,9

Операции 1-й этап: 46 35,9

8. Холецистостомия 6 4,7

9. Эндоскопическая папиллосфинктеротомля +

эндоскопическая холедохолитоэкстракция 36 28,1

10.Лапароскопическая холецистостомия 4 3,1

Операции 2-й этап: 44 34,4

11. Лапароскопическая холецистэктомия 34 26,6

12. Холецистэктомия из минидоступа,

холедохолитотомня, дренирование общего желчного

протока 10 7,8

Всего 172 134,4

Примечание. Расхождения между группами статистически недостоверны (р <0,05, по критерию %2).

В группе сравнения оперативное вмешательство проводилось одномоментно. Течение послеоперационного периода оценивали посредством изучения клинико-

лабораторных данных непосредственно перед операцией, а также на первые, третьи, 10-е сутки после оперативного вмешательства.

Несмотря на благоприятное течение послеоперационного периода, в целом, у больных 1-й подгруппы группы сравнения, у 3-х (8,3%) больных после операции появились признаки ПН.

Последняя прогрессировала, несмотря на интенсивную терапию, с переходом к полиорганной недостаточности и 2-мя летальными исходами (5,6%).

У больных 2-й подгруппы группы сравнения при госпитализации были нарушены все основные функции печени, что и предопределило лечебные мероприятия. Кроме того, у 21 (45,7%) больного этой подгруппы были признаки острого деструктивного процесса в желчных путях и желчном пузыре.

Центральное место в комплексе лечебных мероприятий было отведено хирургическому лечению, которое проводилось одномоментно.

На фоне одномоментной операции происходило обострение процесса цитолиза в печени, о чем свидетельствовало нарушения со стороны клинико-лабораторных данных.

В результате проведенных исследований установлено, что после оперативных вмешательств у больных 2-й подгруппы увеличивалась интоксикация, ухудшалось общее состояние на фоне усиления печеночной дисфункции.

В связи с этим повышался риск развития ПН, что подтверждалось динамикой лабораторных показателей, ни один из которых в период до 10 суток не достиг нормы.

Несмотря на проводимую комплексную терапию, у 10 больных (21,7%) на 1-3-и сутки после операции развилась ПН, которая прогрессировала в полиорганную недостаточность, вследствие чего умерло 5 человек (10,9%).

Таким образом, в 1-й группе (82 больных) ПН развилась у 13 больных (15,85%), которая прогрессировала в полиорганной недостаточности, вследствие чего у 7 больных наблюдался летальный исход (8,4%) (рис. 6).

Во Н-й (основной) группе было выделено 24 больных с невыраженными морфофункциональными нарушениями (табл. 5).

Иммунологические показатели воспалительного процесса (1Ь-2, 1Ь-8, ТЫГ-а), а также фактор роста фибробластов (ГОР) у данных больных были в пределах нормы, что соответствовало данным электронно-микроскопического исследования, клиническим и биохимическим показателям, что позволило выделить подгруппу больных с низким риском развития ПН (первая подгруппа Н-й группы). Изменения биохимических показателей крови у больных 1-й подгруппы характеризовались незначительными нарушениями пигментной, белково-синтетической, ферментной, выделительной, дезинтоксикационной и других функций печени.

Из анализа полученных данных было видно, что у больных 1 подгруппы П-й группы в предоперационном периоде отсутствует токсическое диффузное поражение печени, не были нарушены основные функции органа, что и определило комплекс лечебных мероприятий. Больным данной подгруппы хотя и проводили желчную декомпрессию, однако, не с целью дезинтоксикации.

У 20 больных 1-й подгруппы была проведена эндоскопическая папиллосфинктеротомня, во время которой была проведена холедохолитоэкстракция или ликвидация стеноза Фатерова сосочка с полной ликвидацией МЖ. При этом у 2-х больных с постхолецистэктомическим синдромом и МЖ была выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомня, проведена в два этапа, была радикальной операцией. Остальным 20-и больным через 3-5 суток была проведена лапароскопическая холецистэктомия в виде 2-го этапа лечения желчнокаменной болезни Н-й стадии.

Рис. 6. Распределение больных 1-й группы.

Таблица 5

Исходные иммунологические показатели у больных основной группы

Показатель Единицы Норма 1 подгруппа 2 подгруппа

измерения (п=24) (п=22)

11-2 пг/мл >50 51,7± 2,4 17,4 ±0,9

Т№-а иг/мл 0-5,9 3,4 ±0,1 6,8 ± 0,2

11-8 пг/мл 0 18,3 ± 1,1 81,6 ±3,9

РОК пг/мл 49,0 ± 1,5 15,4 ±0,8 76,7 ±1,8

Примечание. Расхождения между .группами статистически достоверны (р> 0,05, по критерию х 2)-

По данным динамики биохимических и иммунологических показателей у больных 1-й подгруппы не наблюдалось значительных нарушений обмена веществ с развитием ПН, что подтверждалось клиническими данными. Все больные нормально перенесли операцию, летальных исходов или серьезных осложнений у больных в 1-й подгруппе Н-й группы не наблюдалось.

У больных 2-й подгруппы 11-й группы наблюдалось значительное повышение содержания цитокинов И ,-2, 11.-8, ТЫР-а (табл. 6). Полученные данные

свидетельствовали о высокой активности провоспалительных медиаторов при длительной или высокой МЖ. Значительное повышение уровня БОР свидетельствовало о деструктивных и дистрофических нарушениях с активизацией фиброгенеза при высокой воспалительной активности в этой зоне, что подтверждалось морфологическими исследованиями.

Таблица 6

Показатели иммунологических маркеров у больных основной группы

Исследуемые показатели Норма Исходные данные После операции

3 сутки 10 сутки

П - 2, пг/мл >50 17,4 ±0,9 2,4 ±0,2 1,7 ±0,2

ТОР- а, пг/мл 0-5,9 6,8 ±0,2 6,3 ± 0,2 6,0 ± 0,2

11 — 8, пг/мл 0 81,6 ±3,9 56,5 ± 1,0 10,9 ± 1,0

РвИ, пг/мл 49,0 ± 1,5 76,7 ± 1,8 47,3 ± 0,9 18,5 ± 1,0

Примечание. Расхождения между группами статистически достоверны (р> 0,05, относительно % 2).

Полученные данные говорили о достаточно высоком уровне развития воспалительной реакции в зоне обструкции, это подтверждалось клиническим развитием холангита и билиарного панкреатита у больных с длительными и высокими уровнями билирубинемии. Изменения биохимических показателей крови у больных 2-й подгруппы характеризовались значительными нарушениями пигментной, белково-синтетической, ферментной, выделительной, дезинтоксикационной и других функций печени. Однако уровень интоксикации у больных 2-й подгруппы (с высоким риском развития ПН) П-й (основной) группы был в среднем ниже, чем во 2-й подгруппе (с высоким риском развития ПН) I группы (группы сравнения ). Это было связано с тем, что во вторую подгруппу П-й (основной) группы вошли больные не только с 4-мя критерием риска ПН, а в том числе и с 1-м, 2-мя, но с выраженными морфофункциональными нарушениями.

Как и в группе сравнения, больным П-й группы проводилась комплексная предоперационная подготовка Центральное место в предоперационной подготовке отводили желчной декомпрессии, которую проводили всем больным 2-й подгруппы.

Мы использовали следующие виды желчной декомпрессии: эндоскопическая папиллосфинктеротомия - 12 больных, холецистостомия - 6 больных, лапароскопическая холецистостомия - 4 больных.

Холецистостомия выполнялась в том случае, когда эндоскопическая папиллосфинктеротомия не могла быть выполнена по техническим причинам (в основном, из-за сложности проведения дуоденоскопа в двенадцатиперстную кишку или трудности при канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки), а также в ургентных случаях, при деструктивных процессах в желчном пузыре, у лиц пожилого возраста. Холецистостомия проводилась под местной анестезией в виде подвесной стомы или лапароскопической холецистостомии.

После проведения желчной декомпрессии всем больным с высоким риском развития ПН проводилась терапия, направленная на улучшение функции

гепагоцитов и улучшение кровообращения в печени, согласно проведенных экспериментальных и морфофункциональных исследований.

С этой целью применялись гепатопротскторы (гептрал, гепа-Мерц, Гепадиф, глутаргин), сосудистые препараты (пентокслфиллин).

На 2-м этапе всем больным были проведепы оперативные вмешательства на 3-7-е сутки после желчной декомпрессии.

Несмотря на применение этапной хирургической тактики, а также на проведение интенсивной комплексной терапии, у 3-х (13,6%) больных 2-й подгруппы развилась ПН (рнс.7).

Рис. 7. Распределение больных Н-й группы.

В результате прогрессирования ПН в полиорганной недостаточности умерли 2 больных из 2-й подгруппы П-й группы (летальность 9,1%).

Таким образом, у 46 больных 11-й группы (основной) в послеоперационном периоде ПН развилась у 3-х больных только 2-й подгруппы (с высоким риском развития ПН), что п целом составило 6,5%.

В результате прогрессирования ПН в полиорганную недостаточность летальный исход наступил у 2-х больных, то есть летальность составила 4,3% (рис. 7).

На основании полученных результатов можно сделать вывод, что проведение морфофункциональных предоперационных исследований позволило систематизировать традиционные критерии риска развития постоперационной ПН у больных с МЖ. Благодаря этому, перераспределение больных с осложненным и неосложненным течением МЖ во Н-й (основной) группе был более адекватным, чем в 1-й группе (сравнения). Это позиолило провести оптимальный выбор хирургической тактики с использованием этапного подхода. Данный подход к .течению больных с МЖ позволил снизить количество послеоперационных осложнений, связанных с развитием ПН, на 9,35% (х 2 = 4,9, р <0,05), а летальность - сократить на 4,1% (%г = 3, 7, р <0,05).

выводы

В диссертационной работе приведено новое решение актуальной задачи абдоминальной хирургии - совершенствование диагностики и лечения больных с доброкачественной механической желтухой с высоким риском развитии печеночной недостаточности путем использования этапной хирургической тактики с широким применением миниинвазивных эндоскопических вмешательств е учетом морфофункциональных нарушений в ткани печени.

1. Неудовлетворительные результаты традиционных методов лечения механической желтухи с риском развития печеночной недостаточности связаны г недостаточной диагностикой морфофункциональных нарушений в ткани печен:-! при выраженной воспалительной реакции в гепатопанкреатодуоденальной зоне на фоне длительной билиарной обструкции и высокой желтухи.

2. На основании морфофункциональных исследований показано, что экспериментальное моделирование печеночной недостаточности приводило к развитию деструктивно-дистрофических изменений в печени крыс с образованием слоев соединительной ткани, нарушением трабекулярного расположения гепатоцитов, их разрушением на значительной территории органа, нарушением кровоснабжения и функционирования, появлению звездчатых клеток - активаторов прогрессирующего фиброгенеза, что обусловливало развитие печеночной недостаточности.

3. У больных с выраженными воспалительными процессами а гепатопанкреатодуоденальной зоне на фоне длительной и высокой механической желтухи при проведении электронной микроскопии наряду с дистрофическими изменениями в ткани печени было выявлено повышение активности соединительной ткани с рубцовыми и фиброзными изменениями в паренхиме, появлением большого количества активных миофибробластов - звездчатых клеток.

4. Морфологические данные об активности процессов фиброгенеза в ткани печени подтверждали данные о высоком уровне фактора роста фибробластов (ГвБ) в сыворотке крови данных больных.

5. Выраженность воспалительной реакции в гепатопанкреатодуоденальной зоне у больных с длительной и высокой механической желтухой подтверждалось высоким содержанием воспалительных цитокинов 11,-2, 1Ь-8, ТМР-о,, способствующие активации звездчатых клеток в паренхиме печени, которые являются основными диагностическими критериями прогноза развития процессов фиброгенеза и печеночной недостаточности у данных больных.

6. Применение этапной хирургической тактики с применением миниинвазивных эндоскопических методов желчной декомпрессии у больных с осложненной механической желтухой позволило снизить количество послеоперационных осложнений, связанных с развитием печеночной недостаточности, на 9,35% (% 1 := 4,9, р <0,05), а летальность - сократить на 4,1% (х 2 = 3,7 р <0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На этапе выполнения нашей работы мы пришли к выводу, что диссертационные данные могут быть использованы в профессиональных хирургических отделениях. Мы предлагаем:

1. Для решения проблемы выбора хирургической тактики при механической желтухе доброкачественного генеза необходимо оценить тяжесть воспачительного процесса в зоне билиарной обструкции, длительность и интенсивность механической желтухи.

2. Хирургическая тактика при выраженном воспалении, длительной и высокой желтухе, которая обусловливает высокий риск развития ПН в послеоперационном периоде, должна быть двухэтапной с адекватной малоинвазивной желчной декомпрессией на 1-м этапе. Этап 2 проводить в виде радикального хирургического вмешательства с целью ликвидации билиарной обструкции и ее причин в виде лапароскопической холецистэктомии, выполненной через 3-5 суток после эндоскопической папиллосфинктеротомии, эндоскопической холедохолитоэкстракции.

3. При наличии риска развития печеночной недостаточности наряду с назначением стандартных методов терапии с использованием гепатопротекторов, дезинтоксикационной инфузионной терапии показано применение средств, способствующих улучшению мшсроциркуляции в паренхиме печени с использованием пентоксифиллина и других препаратов, улучшающих реологические свойства крови, укрепляющие стенки капилляров, уменьшающие отек паренхимы.

4. При наличии признаков холестатического гепатита на фоне выраженных воспалительных процессов в ГПДЗ, длительной и высокой МЖ показана тонкоигольная УЗИ-контролируемая чрескожная биопсия печени для определения степени поражения ткани печени и риска развития ПН.

5. При наличии риска развития ПН у больных с МЖ показана малоинвазивная желчная декомпрессия на 1-м этапе с применением лапароскопической холецистостомии, эндоскопической папилосфинктеротомии, баллонной дилатации большого сосочка двенадцатиперстной кишки, назобилиарного дренирования в зависимости от уровня билиарной обструкции.

6. При невозможности определения уровня билиарной обструкции показано сочетанное выполнения ЭРХПГ и СК'Г (патент Украины.)

7. При невозможности выполнения на 1-м этапе эндоскопической транспапилярной ревизии общего желчного протока на 2-м этапе показано выполнение ревизии билиарного дерева с внутренним дренированием -трансдуоденальная папилосфинкгеропластика, при широком холедоха более 2 см в диаметре показано наложение билиодигестивного анастомоза, при наличии гнойного холангита дополнительно показано наружное дренирование общего желчного протока. При явлениях дуоденостаза с целью его ликвидации показано наложение ду оденоанастомоза по разработанной методике (патент Украины).

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

*1. Моспок Е.М. Морфофункциональные нарушения в печени как критерии прогноза развития печеночной недостаточности при механической желтухе / Е.М. Мостюк // Харьковская хирургическая школа. - 2013. № 3.- С. 160-164.

*2. Особенности состояния соединительной ткани паренхиматозных органов при обструктивных заболеваниях панкреатодуоденальной зоны / А.Н. Велигоцкий, С.Б. Павлов, O.E. Литвинова, Е.М. Мостюк, A.C. Чеботарев // Проблемы современной медицинской науки и образования. - 2008. № 2- С. 18-19. 3. Профилактика и лечение послеоперационных осложнений при обструктивных процессах панкреатодуоденальной зоны / H.H. Велигоцкий, А.Н. Велигоцкий, A.C. Чеботарев, Е.М. Мостюк // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: тр. КГМУ им. С.И. Георгиевского. - Симферополь, 2008 - Т. 144, Ч. I. - С. 53-57.

*4. Хирургическая тактика при онкологических обструктивных заболеваниях органов панкреатодуоденальной зоны / H.H. Велигоцкий, А.Н. Велигоцкий, A.C. Чеботарев, Е.М. Мостюк, В.Р. Пашаев // Харьковская хирургическая школа. - 2009. №4.1-С. 166-169.

*5. Прогнозирование, профилактика и лечение гнойно-септических осложнений при операциях на органах панкреатодуоденальной зоны / H.H. Велигоцкий, А.Н. Велигоцкий, A.C. Чеботарев, В.Р. Пашаев, Е.М. Мостюк // Современные медицинские технологии. - 2009. № 4 (4). - С.46-48.

6. Хирургическое лечение обструктивных заболеваний панкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой / H.H. Велигоцкий, А.Н. Велигоцкий, A.C. Трушин, В.В. Комарчук, A.C. Чеботарев, В.Р. Пашаев, Е.М. Мостюк // Матер, научного конгресса IV Международные Пироговские чтения, посвященный 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова - XXII съезд хирургов Украины (Винница, 2-5 июня 2010). - Винница, 2010 - Т. 1 - С.68-69.

7. Печеночная недостаточность при механической желтухе / Е.Д. Шелепа, Е.М. Мостюк // Сборник трудов научной конференции «Исследования в области прикладных наук-2014». - Арад (Израиль): Издательство ИЛИ, 2014. - С. 188-193

8. Пат. №37538 Украина, МПК А61В 17/00. Способ хирургического лечения дуоденальной непроходимости / H.H. Велигоцкий, С.Е. Арутюнов, А.Н. Велигоцкий, В.В. Комарчук, И.В. Тесленко, A.C. Чеботарев, Е.М. Мостюк, В.Р. Пашаев; владелец Харьковская медицинская академия последипломного образования. - № и 2008 09776; заявл. 28.07.2008, опубл. 25.11.2008, Бюл. № 22.

9. Пат. № 37539 Украина, МПК А61В 8/00. Способ дифференциальной диагностики обструктивных заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны / H.H. Велигоцкий, А.Н. Велигоцкий, С.Е. Арутюнов, С.П. Маслов, И.В. Тесленко, A.C. Чеботарев, Е.М. Мостюк, В.Р. Пашаев; владелец Харьковская медицинская академия последипломного образования. - № и 2008 09782; заявл. 28.07.2008, опубл. 25.11.2008, Бюл. № 22.

* работа, опубликована в журнале, включенном в Перечень рецензируемых научных журналов Украины, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание учёной степени доктора и кандидата наук, и приравнены к работам е журналах, включенных в Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора н кандидата наук.

Список сокращений

БСДК - большой сосочек двенадцатиперстной кишки

ГТГДЗ - гепатопанкреатодуоденальная зона

гпи - гематологический показатель интоксикации

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

мж — механическая желтуха

МРТ - магнитно-резонансная томография

пзк - печеночные звездчатые клетки

ПН - печеночная недостаточность

псмм - пептиды средней молекулярной массы

скт - спиральная компьютерна томография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГДС - фиброгастродуоденоскоиия

РСР — фактор роста фибробластов

гь - интерлейкины

Ш-а - фактор некроза опухолей альфа

% - относительное количество

п — количество больных

р — достоверность расхождения

X2 - кси-квадрат

мостюк

Елена Михайловна

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 15.01.2015 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать лазерная. Усл. печ. лист. 1,0. Авт. лист. 0.9. Тираж 100 экз. Заказ № 192-А

Напечатана в издательском отделе THY имени В.И. Вернадского 295007. г. Симферополь, проспект академика Вернадского, 4