Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Прогностическое значение уровня среднемолекулярных пептидов и малонового диальдегида при вирусном гепатите в условиях применения магнитно-лазерной терапии

Министерство Здравоохранения и Медицинской Промышленности Российской Федерации

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. АКАД. И. П. ПАВЛОВА

пг-е-л---

На правах рукописи

СЕРЕБРЯКОВ Дмитрий Юрьевич

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ УРОВНЯ СРЕДНЕМОЛЕКУЛЯРНЫХ ПЕПТИДОВ И МАЛОНОВОГО ДИАЛЬДЕГИДА ПРИ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ В УСЛОВИЯХ ПРИМЕНЕНИЯ МАГН ИТО-ЛАЗЕРНОИ

ТЕРАПИИ

Специальность— 14.00.10 — инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1994

/ / . / . ' / / - '

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Государственном медицин« университете им. акад. И. П. Павлова.

Научный руководитель: академик Российской Академии Медицинских н профессор, доктор медицинских наук Е. П. Ш лова.

Официальные оппоненты: профессор, доктор медицинских наук В. И. ,

шев., доктор медицинских наук О. И. Куб

Ведущее учреждение: Военно-Медицинская Академия.

'?года в.

Защита состоится 9 ■■ сЯш^смя 199£Год

На заседании специализированного Совета Д.074,37.01 при Санкт-Петерб ском Государственном медицинском университете им. акад. И. П. Павлова в ле заседаний Ученого Совета по адресу: 197089, Санкт-Петербург, ул. Л. стого, 6/8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан >,. " Нг&сйя 1994 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор ' I Г. Д. Шостка

Актуальность исследования. Вирусный гепатит В (ВГВ) относя к ключевым нерешенным проблемам здравоохранения. Ак-1льность проблемы обусловлена высокой заболеваемостью, воз-жностыо тяжелого течения с угрозой летального исхода, разви-:м хронических форм болезни, отсутствием надежных методов lamm (Блюгер А. Ф. 1988, Шувалова Е. П., Рахманова А. Г. Ю, Кошель О. И. 1991, Подымова С. Д. 1993, Соринсоп С. Н. 13, 1994).

Установлено, что в патологии печени при вирусных гепатитах [тральное место занимает синдром цитолиза, который предстает собой неспецифическую реакцию клеток печени на действие ¡личных агентов химической, физической и биологической при-

1Ы.

Существенное значение в патогенезе функциональных и морфо-ических изменений печени при вирусных гепатитах имеет акти-1ия перекпсного окисления липидов, которая является основной [чиноп повышения проницаемости мембран гепатоцитов и разня процесса цитолиза. При этом развивается целый комплекс уктурно-функцпональных нарушении гепатоцитов (Блюгер Ф. 1978, Препько Н. Б. 1982, Майоре А. Я. и др. 1983, Лучшев И. и др. 1983, Дядик В. П. 1986, Антонова Т. В. 1993).

В результате метаболических расстройств с преобладанием ка-олических процессов уровень ПОЛ повышается, в крови накаляются продукты белкового и липидного обмена, обусловлнваю-з синдром интоксикации. Среди соединений подобного рода <ная роль принадлежит веществам пептидной природы — сред-юлекулярпым пептидам (САШ) (Галактионов С. Г. и др. 1984, >риэлян Н. И. 1985, Яполенко В. В. и др. 1990, Чаленко В. В. 1, Петров В. В. и др. 1993, Малахова М. Я. 1994).

Увеличение содержания СМП в крови и других биологических цкостях организма обнаружено при различных патологических тояниях, в том числе при ВГВ (Яхонтова О. И. н др. 1990, Али! С. В. и др. 1990, Грицева А. И. 1991).

Учитывая значение синдрома иитоксикацин в патогенезе ВГВ : лечении ряда больных целесообразно включать методы, на-вленные па коррекцию этих нарушений. Такому требованию олной мере отвечает ннзкоинтепсивное лазерное излучение, ко-ое в последнее десятилетие активно применяется в качестве левого фактора (Плетнев С. Д. 1981, Полонский А. К. и др. 1984, 0, Крюк А. С. и др. 1986, Скобелкии О. К. и др. 1987). Получен ожнтельный эффект при использовании этих методов влечении 'ушений пигментного обмена у больных с обтурационными жел-ами, а также у больных с различной патологией (Харлашпо-С. И. и др. 1984, Скобелкии А. К. и др. 1985, Полонский А. К.

1985, Микаэлян Н. П. и др. 1989, Илларионов В. Н. 1990, Бриск В. С. и др. 1991, Долгушкин А. Н. н др. 1993). В комплексном . ченин больных ВГВ методы мя гнито-лазерной терапии (МЛТ) I луироводниковым лазером с инфракрасным излучением (ИК.-1 лучение) пока не применялись.

Поиску методов прогнозирования ВГВ и повышения эффект1 пости способов патогенетической терапии с использованием М* и посвящено настоящее исследование.

Цель исследования. Изучить динамику некоторых ноказате; ПОЛ и уровня средних молекул и их клиническое значение и различных формах вирусных гепатитов с учетом применения М* и комплексе лечебных средств.

Задачи исследования

1. Провести клипико-биохимическое и серологическое обсле, ванне больных различными формами вирусных гепатитов, в т числе '"¡^-гепатитов.

2. Изучить динамику малопового днальдегида в крови у бо. пых различными формами ВГВ.

3. Изучить уровень среднемолекулярных пептидов в крови и г-жскрецшо с мочой в изучаемой группе больных.

4. Оценить динамику клипико-лабораторных показателей больных ВГВ при использовании магнито-лазерной терапии.

5. Оцепить значение малопового днальдегида и среднемоле! лярпых пептидов для прогнозирования течения болезни и конт] ля эффективности лечения с использованием магнито-лазерной рапии у больных различными формами ВГ.

Основные положения, выносимые на защиту

В работе обосновывается положение о зависимости содержа! СМП и МДА от степени выраженности синдрома интокенкац Во всех случаях ухудшения общего состояния больного, связан] го с нарастанием явлений интоксикации, имело место увеличе1 уровня МДА и СМП в крови, достигавшее максимального зна пия при печеночной коме. Показано более тяжелое течение бол ни в группе больных с пш^гепатитами (ВГВ в сочетании с В1 ВГС, ВГД), которые были преобладающими у больных с ост[ печеночной недостаточностью.

~ Исходя из того, что тест СМП и МДА более четко отража степень интоксикации, чем традиционные (уровень билирубинг активности ферментов), выдвигается положение о возможно« использования покателей СМП и МДА для прогноза течег заболевания, оценки полноты выздоровления и эффективности ченпя.

Обоснована эффективность применения МЛТ в комплексном [ешш ВГВ с целью купирования интоксикационного и холеста-1еского синдромов, а также уменьшения выраженности цитоли-[еского синдрома.

С учетом динамики уровня СМП и МДА обсуждается положе-; о возможности использования этих тестов для оценки эффек-зиости МЛТ в комплексном лечении больных ВГВ.

Научная новизна работы. Впервые проведено сопоставление ди-шки показателей СМП в крови и их экскреции и концентрации ДА в крови для уточнения степени тяжести вирусного гепатита и прогнозирования исхода заболевания при использовании раз-чных методов лечения. Получены новые данные, характеризую-[с течение болезни. Наиболее высокие значения изученных пока-гелей выявлены у больных тяжелой формой ВГВ, при этом уро-№ МДА в крови был в 6-7 раз, а уровень СМП— в 2-3 раза вы-1 нормы.

Впервые изучена динамика СМП и МДА у больных "'М-инфек-ей, (ВГВ в сочетании с ВГА, ВГС, ВГД). Показано, что в груп-больных с »н^-инфекцией (как в среднетяжелой, так и тяжелой фме) отмечался достоверный более высокий уровень МДА по авнению с моноинфекцией ВГВ и ВГА.

Установлено, что ОПН наблюдалась преимущественно у боль-IX с тяжелой формой тЫ-инфекции. При этом у больных в стаи печеночной комы концентрация МДА превышала нормальные казатели в 7-8 раз и более, концентрация СМП — в 3-5 раз, а скреция СМП с мочой была в 1,5 раза ниже нормы, что отража-более глубокие расстройства механизмов детокенкацнн и их де-'мпенсацию. В связи с этим, выявленные изменения изученных стов приобретают прогностическое значение.

Впервые установлена терапевтическая эффективность МЛТ в (мплексном лечении больных ВГВ по тесту уменьшения выра-2ИН0СТИ интоксикации, холестаза и цитолитического синдрома.

Сравнительное изучение показателей МДА и СМП у больных, »лучавших стандартную терапию и МЛТ, выявило более быструю : нормализацию на фоне МЛТ, что позволяет использовать дан-ле тесты для контроля эффективности лечения и степени выздо-)вления.

Практическая значимость работы. Выявленная динамика уров-т СМП н МДА позволяет использовать их как дополнительные )итерии для более объективной оценки прогноза заболевания, элноты выздоровления и эффективности лечения.

Положительное влияние МЛТ в комплексе с другими средства-и на динамику клинико-лабораторных показателей интоксикаци-

бНного, холестатического, цитолитического синдрома обосновывав целесообразность использования этого метода для лечения бол: пых различными формами В Г.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены па 106] лейной научно-практической конференции, посвященной 70-лети института имени Пастера «Актуальные проблемы инфекционнс патологии» СПб. 1993, Научной конференции BMA им. С. М. Kj рова «Интенсивная терапия инфекционных больных» СПб. 1993

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 работы.

Внедрение в практику полученных результатов. По матери лам диссертации защищены 2 рационализаторских предложен! н оформлено изобретение «Способ лечения острой печеночне недостаточности при вирусных гепатитах» с положительным реш пием 18.01.93 г. № 93004271.

Результаты исследования внедрены и практику городской ш фекционной клинической больницы г. Ашгабата.

Материалы и методы. Исследование проводилось на кафедр инфекционных болезней СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, на б; зе городской инфекционной больницы № 30 им. С. П. Боткина СПб.

Под наблюдением находилось 142 больных острым вирусны гепатитом. Среди обследованных больных — 93 мужчины и 49 же] щин, преобладали лица молодого возраста—102 больных (71,8% были моложе 31 года. Диагноз вирусного гепатита устанавливалс на основании изучения комплекса эпидемиологических и клинике лабораторных данных. Верификация диагноза осуществлялась п; тем определения маркеров вирусов гепатита А, В, С, Д.

Острый вирусный гепатит В (ОВГВ) диагностирован у 12 больного, из них среднетяжелая форма заболевания отмечалась 51, в том числе у 21 больного — "iixt-инфекция. Тяжелая форма б< лезни наблюдалась у 59, из них у 31 больного была выявлена mix инфекция. У 35 больных заболевание осложнилось развитие ОПН. Результаты обследования больных ОВГВ сопоставлялись данными, полученными при обследовании 11 человек с острым bi русным гепатитом А (ОВГА).

83 больным ОВГВ (32 с тяжелой формой и 51 с формой средне тяжести) с длительной и выраженной интоксикацией на фоне б; зисной терапии проводился курс МЛТ. Контрольная группа состс яла из 32 больных средпетяжелой и 27 больных тяжелой формо ОВГВ.

Магнито-лазерную терапию на область печени проводили пол; проводниковым аппаратом АМЛТ-0,1 «УЗОР» с длиной волн 0,89 мкм. Облучались 2—3 поля по 2 минуты. Курс состоял г 10—14 ежедневных процедур. Частота импульсного излучения 801500 Гц с мощностью на выходе 4,5 Вт, магнитная индукция 354

мТл. Клиническое применение установки «УЗОР» как фнзиоте-¡евтического прибора утверждено Минздравом СССР 17.11.88 г.

Наряду с клиническим наблюдением, у больных определяли шлекс общепринятых лабораторных показателей, включающий )вень билирубина, активность АлАГ, белково-осадочные пробы, )тромбнновыи индекс.

В соответствии с целью и задачами исследования у больных ■ ГВ изучали состояние перекисного окисления липидов в дина-ке заболевания, а также на фоне применения МЛТ. Об интен-шости ПОЛ судили по уровню вторичного продукта ПОЛ — ма-ювого диальдегида (методом Конюховой С. Г. с соавт., 1989). гпень выраженности интоксикационного синдрома оценивали по эвшо СМ пептидов в крови и их экскреции с мочой на длине ты 254 им п 280 им (методом Габриэлян Н. И., Липатова В. И., 35). Все спектрофотометрические определения проводили на ;ктрофотометре (СФ-46).

Результаты исследования обрабатывали на персональной ЭВМ М PC/AT 286 с использованием пакета прикладного статистнче-)го анализа «Statgraphics» (Версия 3.0) по специально разрабо-1ным программам для медицинских задач. Зависимость между иническими и лабораторными показателями оценивали методом эреляционного и факторного анализа. Для проведения клинико-зиологического анализа использовали критерии: отношения шсов, распознавания образа, Х-квадрат (Дж. Флейш, 1989; Ше-1ин А. В., Мартынова Н. В., 1990). Различие средних между /ппамн оценивали с помощью критерия Стыодента, Фишера и ртлетта (Бронштейн И. Н., Семендяев К. А., 1989).

Результаты собственных исследований

У всех больных ОВГВ нами были выявлены изменения уровня ЛП и активности ПОЛ. Так, в период разгара ОВГВ и ВГА у льных средней тяжести и тяжелой формой болезни уровень СМП <рови превышал нормальные значения в 1,5—2 раза (Р<0,001), у больных тяжелой формой заболевания данный показатель вышался в 2,5—3 раза (Р<0,001). Эти изменения выявлены и определении на длинах волн 254 им (Е254 норма — 0,243±0,01 л. ед.) и 280 им (Егзо норма — 0,257±0,01 усл. ед). При одно-шторном дисперстном анализе установлена зависимость ин-ксикационного синдрома от степени увеличения СМП в крови: больных ОВГВ средней тяжести он был ниже, чем аналогичные казатели у больных тяжелой формой болезни (Е254: Егва: Р< )01). Наиболее высокие показатели уровня СМП в крови отмелись у больных ОВГВ, осложненном ОПН (Е254 0,707±0,047:Е2.ю

0,739±0,059 усл. ед.: Р<0,001), т. е. в 4,5 раза выше, чем у бо! ных тяжелой формой ОВГВ без ОПН (Е254 0,580 ±0,020:1 0,597±0,022 усл. ед.: Р<0,001). При этом в фазе печеночной ко? уровень СМП превышал нормальные значения в 5,5 раза и бол (Е254 1,04 ±0,084:Емо 1,07±0,018 усл. сд.: Р<0,001). Получе ные результаты согласуются с литературными данными (Беляк Н. А. и'др., 1987; Алимов С. В. и др., 1990; Грицева А. И. и д 1991).

Не выявлено существенного отличия содержания СМП в ви среди больных среднетяжелой формой ОВГВ (Е254 0,381 ±0,0 : Егво 0,393±0,012 усл. ед.) и аналогичных больных ОВГА (Е 0,425±0,014: Егво 0,416±0,019 усл. ед.). Вместе с тем отмечалс заметное повышение этих показателей в группе больных ОВГВ тЬ^-инфекцией (Е254 0,462 ±0,041 : Егво усл. ед.), что коррелирог ло с более выраженными клиническими проявлениями заболег ния.

Таким образом, нами было установлено существенное повыи ние уровня СМП в крови в разгар ОВГВ, причем их содержан в крови находилось в прямой зависимости от тяжести клиническ проявлений заболевания, что согласуется с имеющимися сведет: ми (Габриэлян Н. И. и др. 1985, Свиридова С. П. и др. 1987, Ш польянц С. Г. и др. 1990, Петров В. В. и др. 1993, Карклиня М. I Жукова Ю. В. 1993).

Экскреция СМП с мочой у обследованных больных превыша, нормальные значения (Е254 норма — 0,322±0,02 : Егво норма 0,344±0,02), однако, у пациентов с тяжелой и среднетяжелой фо мой ОВГВ не было обнаружено существенных отличий (Е 0,372±0,034 : Егво 0,364±0,022 усл. ед.: Е254 0,46 6 ±0,032 : Е 0,476±0,037 Р<0,05). В то же время у больных ОВГВ в стад: печеночной комы экскреция СМП с мочеш была в 1—4,5 ра меньше нормы (Е254 0,198 ±0,031 : Ег8о 0,116±0,032 усл. ед. :Р 0,001), что связано с нарушением дстоксикации функции почек развитием полиорганной недостаточности сопровождающейся кл ническими проявлениями печеночной энцефалопатии.

Было отмечено, что изменение традиционных биохимическ] показателей, отражающих особенности метаболических проявл шип, не всегда соответствовали степени тяжести клинического со тоянпя больных, а статистическая обработка полученных дэнне показала отсутствие связи между выраженностью проявлений э догеноп интоксикации и результатами общепринятых лаборато ных проб.

Однако, во всех случаях ухудшения общего состояния больног связанного с нарастанием интоксикации, имело место увеличен! уровня СМП в крови, достигавшее наиболее высоких значений п{ развитии терминального состояния. 6

При исследовании уровня вторичного продукта ПОЛ — МДА в оротке крови больных ОВГВ обнаружены изменения, подтвер-1ющие усиление интенсивности ПОЛ по мере нарастания тяти заболевания.

Так, при средней тяжести форме ОВГВ в период разгара за-евания отмечалось повышение уровня МДА в 3—4,5 раза по впеншо с нормальными показателями (65,53±2,89 и 20,522,05 ль/л : Р<0,001). Еще более высоким (6—7 раз выше нормы) зался уровень МДА у больных тяжелой формрй болезни 3,89±7.06 и 20,52±2,05 нмоль/л : Р<0,001).

Установлено отличие показателей МДА при ОВГВ, ОВГА и -вирусном гепатите. Так, при ОВГВ средней тяжести с пих^ин-циен отмечалось достоверно большее повышение уровня МДА ^воротке крови по сравнению с показателями ОВГВ н ОВГА цней тяжести (98,63±6,77 и 65,53±2,89 : 63,39+12,79 нмоль/л

0.01). При этом в группе больных тМ-гепатитом отмечалось ее выраженное проявление интоксикации, чем у больных сред-тжелой формой.

Аналогичные изменения имели место при исследованиях уров-МДА. При тяжелой форме ОВГВ с гшхиинфекцией показатель [ выше, чем-с тяжелой формой ОВГВ (170,18±8,30 и 149,92± | нмоль/л : р<0,01) и превышал нормальные показатели в 7—8 (170,18+8,30 и 20,52±2,05 нмоль/л : р<0,001). При нсследо-ии концентрации МДА в крови у больных ОВГВ с явлениями Н было обнаружено повышение ПОЛ по мере нарастания клио-лабораторных явлений энцефалопатии, наиболее высокий по-атель МДА обнаружен у больных с печеночной комой (193,90± 4 и 20,52± 2,05 нмоль/л : р<0,001), что в какой-то степени от-:ает декомпенсацию системы антиоксидантной защиты.

Гаким образом, было установлено существенное повышение вня продуктов ПОЛ в разгаре ОВГВ с увеличением по мере астания интоксикационного синдрома, что согласуется с литерными данными (Плащнер 3. и др., 1970; Безуглый В. П., 1; Абогян И. А. и др., 1976; Майоре А. Я и др., 1979; Баран

1, 1980; Блюгер А. Ф. и др., 1986).

Гакая прямая зависимость активации процессов ПОЛ от тяти заболевания нами расценивалась как отражение деструк-шх изменений в гепатоцитах и декомпенсации системы антн-1дантпой защиты в случаях ОПН. В патологии печени цепт-ьное место занимает синдром цитолиза, который представляет )й неснецифичсскую реакцию клеток печени на действие разных раздражителей химической, физической или бпологичес-природы.

При преобладании катаболических процессов уровень акт ности ПОЛ повышается, в крови накапливаются продукты бел вого и липидного обмена, важная роль принадлежит вещесп пептидной природы. СМП играют важную роль в развитии эн генной интоксикации (Яполенко В. В. и др., 1990; Чаленко В. 1991).

Мы выявили прямую зависимость степени активации процес ПОЛ от тяжести заболевания, что было у всех больных на выс клинических проявлений ОВГВ.

При проведении корреляционного анализа не было выявл зависимости уровня продуктов ПОЛ и СМП от традиционно оп деляемых тестов: АлАТ, билирубина и других биохимических казателей. Установлено, что тест СМП и МДА закономерно от жал степень интоксикации, тогда как уровень билирубина и ф ментов часто не соответствовал тяжести состояния больного, согласуется с данными ряда авторов (Габриэлян Н. И. и др., 1£ Свиридов С. П. и др., 1987; Беляев Н. А. и др., 1987; Шаполь: С. Г. и др., 1990; Алимов С. В. и др., 1990). Это позволило нам пользовать показатели СМП и МДА в качестве дополнительн высокочувствительного критерия интоксикационного синдром; тяжести болезни.

В связи с необходимостью поиска новых эффективных спс бов патогенетической терапии нами была использована МЛ' комплексном лечении больных ОВГВ.

В зависимости от формы тяжести заболевания и сроков на ла проведения МЛТ выделены 2 основные группы: 1-я группа < тояла из 51 больного с затяжным течением средиетяжелой ф мой ОВГВ. 2-я состояла из 32 пациентов тяжелой формы ОВ которым МЛТ проводили в разгар заболевания. Контрольная гр па включала в себя 32 больных со среднетяжелой и 27 болы тяжелой формой ВГВ, получавших базисную терапию.

В процессе проведения МЛТ наблюдался выраженный дето!' цнрующий эффект. Уже в первый день после начала леченш большинства больных улучшалось самочувствие, уменьшал слабость, исчезала тошнота, рвота, появлялся аппетит, восстаг ливался сои. В группе больных тяжелой формой ОВГВ с О после 2—3 сеансов МЛТ уменьшались признаки энцефалопат становилось адекватным сознание, у большинства больных уже 2—3 сутки восстанавливалась ориентация во времени и ме улучшалась память, прекращался тремор пальцев рук, у р больных исчезал печеночный запах, тогда как в контрольной гр пе эти признаки сохранялись в течение 5—6 днеш. Кроме т( прекращались боли в области печени, а после 3—4 сеансов М

зала болезненность при ее пальпации. В контрольной группе клинические проявления сохранялись длительно и исчезали iee поздние сроки заболевания.

процессе применения MJ1T у большинства больных наблю-сь более быстрая нормализация размеров печени. Так, у ных 1 группы до лечения МЛТ нижние границы печени по неключичной линии определялись на 3,5 см ниже края ре-ои дуги, а после курса лечения 1,5 см. В период ранней ре-алесценции край печени не выступал из-под края реберной . В группе больных тяжелой формой болезни восстановление еро;з печени происходило в среднем на 16±2 дней. В конт-ной группе больных нормализация размеров печени не пропила и на момент выписки печень выступала из-под края эной дуги на 1 —1,5 см.

положительный эффект МЛТ, вероятно, может осуществлять-1 счет реализации различных механизмов. Известно, что под пнем лазерной терапии наблюдается повышение степени ути-ции кислорода тканями, усиление подвижности окислнтельно-гановнтельпых процессов с повышением активности фермен-дахательной цепи, возрастанием основных субстратов энерге-:кого обмена (Левина Л. Д., 1980; Крюк А. С. и др., 1986; вскпй Е. А. и др., 1988; Макаэлян Н. П. и др., 1989; Брискип . и др., 1990, 1991; Авроцкий М. Я. и др., 1991).

юсле проведения курса МЛТ заметно улучшались бпохими-ie показатели крови. В частности, выявлено понижение уров-•ипербилирубинемии. У больных формы средне!» тяжести В после сеанса МЛТ он снизился с 225,43± 19,99 мкмоль/л 0,89±10,26 мкмоль/л, тогда как в контрольной группе — с 0± 11,65 до 93,06± 14,19. В группе больных с тяжелой фор-заболевания после 10—12 сеансов МЛТ уровень билирубина ови снижался в 1,5—2 раза (255,18±25,93 до 115,92±21,32 >ль/л : р<0,001), в контрольной группе восстановление пропело значительно позднее. Уменьшение концентрации билиру-

в сыворотке крови при использовании МЛТ, вероятно, прочит вследствие облучения его световыми квантами и под знсгвпем различных комплексов переменной валентности, об-ющпхея в плазме, в результате чего билирубин переходит в растворимую форму и может экскретировать в желчь или диться почками (Девятков Н. Д. и др., 1987; Аполлонова . и др., 1989; Воробьев Л. В. и др., 1990; Брискин Б. С. и др.,

1991).

ыявлено положительное влияние МЛТ на уменьшение выра-юсти цитолнтического синдрома: после проведения 10—12 се-з лечения в группе больных среднетяжелой формой ОВГВ

активность АлАТ в сыворотке крови снизилось в 2,5—3 раза сравнению с исходными показателями (36,09±1,78 до 13,9± нмоль/ч. л : р<0,001), а в группе больных тяжелой формой ОЕ отмечалось снижение АлАТ с 40,15±2,28 до 12,6± 1,88 нмоль/ч р<0,001). В контрольной группе аналогичное снижение этих казателеи происходило в более поздние сроки. В период ран реконвалесценции показатель АлАТ у больных 1 группы приС жался к нормальным значениям, тогда как в контрольной гру оставался повышенным' (2,7 + 0,54 и 4,0+1,01 нмоль/ч. л : р<0,<

Уменьшение уровня гиперферментемии после курса МЛТ : можно происходило за счет снижения активности перекись окисления липидов мембран гепатоцитов, а также вероятно, вс. ствие иммункоррегирующего действия этого вида терапии (Ге лей П. Ф„ 1988; Корнюшина Н. Л. и др., 1989; Шалимов А. I др., 1989). При использовании МЛТ быстрее восстанавливав показатели протромбинового индекса. В группе больных со с] нетяжелым течением ОВГВ до лечения он составил 67,4± 1,9 а после 2—3 сеансов МЛТ 82,0 + 0,00%. При тяжелом течении лезни после 2—3 сеансов МЛТ содержание протромбинового декса возрастало с 47,2±2,89 до 66,1 ±5,54% (р<0,001), а п< 10—12 сеансов он приближался к нормальным значениям, контрольной группе восстановление протромбинового индекс указанные сроки не происходило. Сходная положительная д: мика наблюдалась при изучении сулемового титра и тимоле пробы. Учитывая важную роль СМП и продуктов ПОЛ в пат незе синдрома интоксикации при ОВГВ, а также изменения концентрации в динамике болезни, нами предпринята попь использовать их для дополнительной, более точной оценки фективности методов лечения.

У больных 1 и 2 группы параллельно с положительной кл ческой динамикой! отмечалось значительное снижение урс СМП в крови. Так, при среднетяжелой форме заболевания, после 2—3 сеансов уровень СМП снижался в среднем в 1,5 | (с Е254 0,406±0,012 до 0,315±0,011 и Е28о 0,416±0,012 до 0,3 0,010 усл. ед. :р<0,01), а на 10—12 сутки от момента леч( приближался к нормальным показателям (Е254 0,277±0,007 и 0,284±0,009 усл. ед.). У больных тяжелой формой ОВГВ п 2—3 сеансов МЛТ уровень СМП в крови снижался с Е254 0,7 0,063 до 0,471 + 0,040 и Е2во 0,730±0,076 до 0,489±0,059 уел После 10—12 сеансов в группе больных, получавших МЛТ пень СМП в крови приближался к нормальным значениям.

В контрольной группе в указанные сроки нормализации держания СМП в крови не происходило, что коррелировало с ническими проявлениями заболевания.

'азличия экскреции СМП с мочой у больных опытной и конт->нои группы в динамике заболевания не было выявлено.

3 1 п 2 группах больных на фоне лечения МЛТ происходило кение активности ПОЛ: при среднетяжелой форме ОВГВ 1е 2—3 сеансов отмечалось снижение МДА с 86,64± 23,69 до 1 ±3,46 нмоль/л, а после 10—12 сеансов до 33,99±2,70 нмоль/л, .а как в контрольной группе уровень МДА оставался высоким 03±3,98 до 83,30±0,00), и его нормализация в период ранней швалесценции не происходила (21,18±0,97 нмоль/л). У боль-тяжелой формой болезни после 2—3 сеансов МЛТ уровень Л в крови снижался с 168,62+7,69 до 72,69±6,05 нмоль/л, пос-0—12 ссансов до 36,16± 13,66 нмоль/л. В контрольной группе кение уровня МДА происходило более медленно и в период ней реконвалесиенции он был выше нормы (29,12 ± 2,74 ль/л).

важным в механизме лечебного действия лазеро-терапии яв-гся снижение интенсивности ПОЛ. Положительное действие 'Г может осуществляться за счет высокой активности перокси-юй системы, обеспечивающей включение п обмен продуктов П. Под влиянием лазерной терапии наблюдается повышение [ени утилизации кислорода тканями, нормализация окисли-)По-восстановительных процессов с повышением ферментов ателыюй цепи (Крюк А. С. и др., 1989; Девятков Н. Д. и др., 7\ Матюпшчсв В. В. и др., 1989; Авроцкий М. Я. и др., 1991).

3 связи с большим разбросом изучаемых показателей у об-юианиых больных их оценка с целью поиска прогностических знаков по критерию Стьюдента оказалась неэффективной. Полу для оценки зависимости между клиническими и лабора-1ыми показателями использовался метод группировки взаи-ависимых параметров и расчет проводился с помощью крите-отношения шансов, распознавания образа, Х-квадрат, специ-;ю разработанного для проведения клинико-физиологического лиза (Дж. Флейс, 1989; Шошмни А. В., Мартынова Н. В.,

5)-

Эказалось, что прогностически более достоверным является вень СМП в крови и их экскреция с мочой (на длине волны им) по сравнению с общепринятыми биохимическими показавши. Установлены границы уровня СМП в крови и в моче, почиющие оценивать эффективность лечения и степень полноты доровления: уровень СМП в крови менее 0,300 усл. ед. (ин-мативность 97% на длине волПы 254 им, и содержания их в с ниже 0,400 усл. ед. (информативность 91%) свидетельству-о положительном течении заболевания, причем более точным яется уровень СМП в крови.

Выводы.

1. В период разгара ОВГВ у всех больных наблюдается мененне уровня средне-молекулярных пептидов и содержание лонового днальдегида, коррелирующее с синдромом ннтоксика и другими клиническими проявлениями болезни. Наиболее : чптельные сдвиги выявлены у больных с "^-вирусными геи; та ми.

2. У больных среднетяжелой формой ОВГВ в разгаре забс вания отмечалось повышение уровня СМИ в крови в 1,5—2 р; а содержание МДА превышало нормальные значения в 3— раза. В группе больных с ппхицнфекцией содержание МДА до( верно превышало средние значения этого показателя у болы с ОВГВ и ОВГА.

3. У больных тяжелой формой ОВГВ уровень СМП в кр был выше нормы в 2—3 раза, а уровень экскреции СМП с мо у всех больных умеренно повышался. Концентрация МДА в кр у больных этой группы превышала нормальные показатели в 6 раз. Наиболее значительные изменения ПОЛ были выявлен! группе больных тяжелой формой ОВГВ с тМ-инфекцией, у кс рых уровень МДА в крови был в 7—8 раз выше нормы.

4. Наиболее высокие показатели СМП в крови наблюдал у больных ОВГВ с ОПН. При этом они превышали нормалы значения в 4—4,5 раза, а в стадии печеночной комы в 5—5,5 р и более, что сопровождалось снижением уровня экскреции С1 с мочой (в 1 —1,5 раза ниже нормы). Показатели МДА у болы ОВГВ с печеночной коман значительно превышали аиалогич1 показатели у больных без ОПН, что коррелировало с клини лабораторными проявлениями печеночной недостаточности и от жало декомпенсацию системы антиоксидантной защиты.

5. В период реконвалисценции отмечалось постепенное восс новление изученных показателей у больных среднетяжелой и ч ти больных тяжелой формой ВГ, однако при затяжных форг болезни показатели МДА и СМП оставались нарушенными.

0. При включении МЛТ в комплекс лечебных средств болы тяжелыми и холестатическими формами вирусного гепатита блюдалось более быстрое восстановление показателей СМП МДА, чем в группе больных, получавших базисную терап Сходная положительная динамика отмечалась и в группе болы с начальными признаками ОПН.

Практические рекомендации.

. Выявленная динамика СМП и МДА у больных ВГВ и дру-и ВГ позволяет использовать эти показатели для прогнозиро-ля течения заболевания, а также оценки полноты выздоров-1Я и эффективности метода лечения, в частности, МЛТ.

!. Применение метода МЛТ рекомендуется больным тяжелой мой вирусного гепатита В при выраженном синдроме инток-зцин, длительно сохраняющемся холестатическом синдроме, при [жной реконвалесценцни с гиперферментемией, а также при /сном гепатите В, осложненном острой печеночной недостаточ-т.ю и при '"¡х'-инфекцнн.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

. Опыт применения магнито-лазерной терапии при острой пе-)чной недостаточности у больных вирусным гепатитом В. (Тез. т. научной конфепенции «Интенсивная теоапия инфекционных >ных»,— СПб., 1993,—С. 85—86. (соавг.: Антонов М. М.).

!. Магнито-лазерпая терапия в лечении больных вирусным ге-1том с холесгагическим синдромом. (В кн.: «Актуальные пробы инфекционной патологии». Ппиродко очагозые инфекции, /сные гепатиты и СПИД. ч. П., СПб., 1993,— С. 112. (соавт.: лаев С. С.).

I. Использование магнито-лазерной терапии в лечении острой точной энцефалопатии у больных с инфекционной патологией. 53-й научно-практической конференции профессорско-препо-зтельского состава ТГМИ — Ашгабат, 1993.— С. 84.