Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ С-РЕАКТИВНОГО БЕЛКА В РАЗВИТИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, ПЕРЕНЕСШИХ СТЕНТИРОВАНИЕ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

На правах рукописи

СЛЕЗКО ИРИНА ВИКТОРОВНА

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ С-РЕАКТИВНОГО БЕЛКА В РАЗВИТИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, ПЕРЕНЕСШИХ СТЕНТИРОВАНИЕ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени -кандидата медицинских наук

Тюмень - 2009

003459056

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Сергей Васильевич Шалаев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Наталья Андреевна Козиолова

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. академика ЕА Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук Людмила Викторовна Кремнева

Государственное учреждение «Тюменский отдел Южно-Уральского научного центра РАМН

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится " ¿> ' ф^МЫЛ^Л^ 2009 г., в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тюменской государственной медицинской академии

Автореферат разослан '¿¿^декабря 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Фролова О. И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Преобладавшие на протяжении XX века представления об атеросклерозе как о заболевании, обусловленном преимущественно нарушением метаболизма липидов, претерпели за последние годы значительные изменения. Данные многочисленных исследований свидетельствуют об активной роли локального и системного воспаления в инициации и прогрессиро-вании атеросклероза и ИБС, что позволяет рассматривать в настоящее время атеросклероз как своеобразную форму хронического воспаления (Чазов Е.И., 2005, 2007; Tracy R.P., 2000). Существенное количество медиаторов воспаления было изучено в качестве индикаторов атеросклероза или предикторов его осложнений. Среди идентифицированных маркёров воспаления /мСРБ имеет наиболее приемлемые характеристики для использования в клинической практике.

Многочисленными исследованиями установлено, что как у здоровых лиц, так и больных атеросклерозом и ИБС имеется достоверная взаимосвязь между неблагоприятным прогнозом и выраженностью реакций воспаления. При этом по уровню прогностической значимости /мСРБ не уступает традиционным факторам коронарного риска (Ridker P.M., Danielson Е. et al., 2007; Da-nech J., Walker M. et al., 2000). В исследовании PROVE IT-TIMI22 больные ИБС с повышенным содержанием СРБ имели более высокий риск МИ и ТИА (Ridker P.M. et. al., 2005). В исследовании CARE было показано, что среди лиц с высоким содержанием //«СРБ в постинфарктном периоде относительный риск повторных коронарных событий был на 75% выше в сравнении с больными, имевшими более низкий его уровень (Ridker P.M. et al., 2000; Danech J., Walker M. et al., 2000). В некоторых работах показана значимость AsCPB как фактора риска рестеноза после 4KB (Morrow D.A., Rifai N. et al., 1998). E. Rossi и соавт. (2002) установили 5-кратное увеличение риска смерти и ИМ у лиц с тяжелыми заболеваниями периферических сосудов при повышенном содержании /иСРБ. По данным ряда авторов, уровень hsCPE также коррелировал с риском внезапной смерти (Albert С.М., Ma J. et al., 2002). В недавно завершенном исследовании JUPITER (Ridker P.M. et al. for the JUPITER Study group, 2008), включавшем лиц с практически оптимальным уровнем ХСЛНП и повышенным содержанием /«СРБ, впервые было показано, что снижение СРБ ассоциируется с существенным снижением риска смерти от всех причин и сердечно-сосудистых осложнений; следовательно, сам СРБ может являться целью терапевтических воздействий.

Значение СРБ в развитии сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС после эндоваскулярных вмешательств в настоящее время изучено недостаточно и требует проведения дополнительных исследований.

Цель исследования: в процессе годового проспективного наблюдения больных стабильной ИБС, подвергнутых чрескожным коронарным вмешательствам со стентированием коронарных артерий, изучить прогностическое значение С-реактивного белка в развитии сердечно-сосудистых осложнений.

Задачи исследования.

1. У больных стабильной ИБС, имеющих показания к чрескожным коронарным вмешательствам и стентированию коронарных артерий, исследовать уровень С-реактивного белка, используя высокочувствительный метод его детекции (АяСРБ).

2. У больных стабильной ИБС оценить связь /иСРБ с выраженностью поражения коронарного русла, имеющимися факторами риска (артериальная гипертония, курение, избыточная масса тела и ожирение, сахарный диабет, ги-перхолестеринемия).

3. Исследовать значение исходного уровня /к СРБ в развитии пери-процедурного некроза миокарда и инфаркта миокарда, диагностируемых по уровню МВ-фракции креатинкиназы.

4. В процессе годового наблюдения больных ИБС с имплантированными в коронарные артерии стентами изучить значение /иСРБ в развитии кумулятивного риска сердечной смерти, нефатальных инфарктов миокарда или нестабильной стенокардии, потребовавшей госпитализации.

5. При годовом наблюдении больных ИБС оценить исходы заболевания в зависимости от приверженности больных рекомендованной продолжительности применения клопидогрела.

Научная новизна. В условиях проспективного годового наблюдения больных стабильной стенокардией, перенесших стентирование коронарных артерий, изучено значение СРБ в развитии как перипроцедурных, так и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений. Показано, что содержание /иСРБ в сыворотке крови больных стабильной ИБС возрастает пропорционально числу имеющихся факторов риска (артериальной гипертонии, сахарного диабета, курения, гиперхолестеринемии, ожирения) и распространенности коронарного атеросклероза (по данным ангиографической оценки коронарного русла). Установлена связь исходного уровня /«СРБ с развитием перипроцедурных некрозов и инфарктов миокарда. Впервые установлено наличие положительной корреляции между предпроцедурным содержанием /мСРБ в сыворотке крови с активностью МВ-КК в плазме крови после интракоронарных вмешательств со стен-тированием коронарных артерий. Впервые в условиях 12-месячного наблюдения больных, перенесших стентирование коронарных артерий, показана роль повышенного содержания /юСРБ в развитии дальнейших коронарных событий. Показано, что у больных стабильной ИБС после процедуры стентирования коронарных артерий кумулятивный риск сердечной смерти или нефатального инфаркта миокарда достоверно выше среди больных с содержанием //«СРБ сыворотки крови 1 мг/л и выше. Напротив, /г.?СРБ <1 мг/л является предиктором благоприятного течения ИБС на протяжении последующих 12 месяцев.

Практическая значимость работы. Показана практическая целесообразность исследования и оценки предпроцедурного уровня СРБ у больных стабильной ИБС при проведении стентирования коронарных артерий. В условиях годового проспективного наблюдения больных ИБС, перенесших стентирова-

ние коронарных сосудов, установлено, что содержание /мСРБ в сыворотке крови >1 мг/л сопряжено с возрастанием риска последующих коронарных событий (кумулятивной частоты случаев сердечной смерти или нефатального инфаркта миокарда). Подтверждено влияние факторов риска (ожирения, курения, артериальной гипертонии и сахарного диабета) на уровень СРБ у больных ИБС. Полученные при исследовании данные позволяют предполагать, что СРБ у больных ИБС может являться самостоятельной целью осуществляемых терапевтических воздействий.

В процессе годового наблюдения больных ИБС, перенесших стентиро-вание коронарных артерий, подтверждено существенное возрастание неблагоприятных коронарных событий в случаях досрочного прекращения приема клопидогрела.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных стабильной ИБС содержание /иСРБ в сыворотке крови возрастает пропорционально числу имеющихся факторов риска и распространенности коронарного атеросклероза.

2. Исходный уровень /иСРБ среди больных с развившимися перипроце-дурными некрозами и инфарктами миокарда достоверно превышает показатели больных с благоприятными непосредственными исходами проводимых ЧКВ. При этом отмечается положительная корреляция предпроцедурного /ыСРБ с содержанием МВ-КК в плазме крови как через 12, так и 24 часа после процедуры интракоронарного вмешательства.

3. Уровень /кСРБ сыворотки крови у больных стабильной ИБС, перенесших стентирование коронарных артерий, ассоциирован с риском коронарных осложнений в течение последующих 12 месяцев.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику кардиологических отделений Областного кардиологического диспансера ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница», используются при преподавании на кафедре кардиологии ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на Сибирской научно-практической конференции терапевтов и кардиологов с международным участием (Красноярск, 31 октября - 2 ноября 2007 г.), Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 25-28 ноября 2007 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 9-11 октября 2007 г.), Съезде кардиологов Уральского федерального округа (Тюмень, 18-20 февраля 2008 г.), Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, 24-26 марта 2008 г.), Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 14-18 апреля 2008 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 7-9 октября 2008 г.). Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского

территориально-промышленного ком- плекса» в Тюменской государственной медицинской академии 24 ноября 2008 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 1 статья в рецензируемом журнале.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, главы с изложением результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендации. Список литературы включает 179 отечественных и зарубежных источников. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, содержит 31 таблицу и 8 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом работы были результаты наблюдения 90 больных стабильной ИБС, находившихся на лечении в кардиологических отделениях №1,2 Областного кардиологического диспансера Тюменской областной клинической больницы. Критерии включения больных в исследование были следующими: возраст старше 18 лет; ИБС, верифицированная КАГ; наличие показаний для 4KB и стентирования коронарных артерий; информированное согласие больных на участие в данном исследовании. Критериями исключения являлись тяжелые заболевания почек, печени, лёгких, аллергия, либо известная непереносимость аспирина, тиенопиридинов, нержавеющей стали, злокачественные новообразования, наличие острых воспалительных заболеваний или период обострения хронических воспалительных заболеваний, болезни крови, инфекционный эндокардит, системные заболевания соединительной ткани, ревматизм, перенесенное обострение ИБС (НС, ИМ) давностью менее 2-х месяцев.

Всем пациентам после выполнения КАГ проводили 4KB со стентирова-нием коронарных артерий. Показания к проведению 4KB при стабильной стенокардии определяли в соответствии с рекомендациями по чрескожным коронарным вмешательствам Европейского общества кардиологов (The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the ESC, 2005).

Во всех случаях как минимум за сутки до проведения планового вмешательства в дополнение к проводимой терапии назначали клопидогрел («Plavix», Sanofi-Aventis) в нагрузочной дозе 300 мг, с дальнейшим приёмом 75 мг/день в течение последующих 12 месяцев. Аспирин был рекомендован в дозах 75-100 мг/день. Больным были даны детальные разъяснения о потенциальных рисках досрочного прекращения приема антитромбоцитарных средств (аспирина, тие-нопиридина). НФГ вводили внутривенно во время интракоронарного вмешательства под контролем ABC. Критериями успешного вмешательства были достижение остаточного стеноза <30% в месте имплантации стента с восстановлением кровотока TIMI 3 и отсутствие осложнений.

Протокол исследования представлен на Рис. 1.

При определении /мСРБ ис- пользовали высокочувствительный метод его детекции. Определение /мСРБ проводили на аппарате Beckman Coulter (Immage Immunochemistiy, США) турбидиметрическим методом наборами реактивов BioSystems (Испания). Содержание /мСРБ выражали в мг/л.

Активность МВ-КК в плазме крови определяли с помощью стандартных наборов Synchron СХ на аппарате Beckman Coulter (Synchron СХ 5 Delta, США), результаты выражали в унифицированных единицах активности на литр (Ед/л). Верхняя граница нормы составляла 9,5 Ед/л.

Рис. 1. Протокол исследования.

Проспективное наблюдение больных, перенесших ЧКВ, осуществляли в течение последующих 12 месяцев. В процессе наблюдения регистрировали случаи наступления смерти с уточнением её причины, развитие нефатальных ИМ, МИ, НС, потребовавшей госпитализации. Кроме того, учитывали случаи проведения повторной КАГ и реваскуляризации. Повторные осмотры больных проводили через 3, 6 и 12 месяцев. В процессе осмотров уточняли получаемую больными лекарственную терапию. В качестве конечной точки наблюдения в настоящем исследовании были приняты случаи развития одного из следующих коронарных событий - наступление смерти вследствие сердечных причин, развитие нефатального ИМ, а также НС, потребовавшей госпитализации. При этом учитывали наступление первого среди указанных событий.

При диагностике некроза мио- карда и ИМ (IVa тип ИМ) как осложнений 4KB руководствовались критериями 2007 г. (К. Thygesen et al. on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction, 2007). Критерием ИМ как осложнения 4KB считали повышение МВ-КК более 3-х нормальных значений. Для диагностики спонтанных ИМ (I тип ИМ) в процессе дальнейшего наблюдения больных использовали вышеуказанные критерии.

Исходная характеристика больных ИБС. Клиническая и ангиографи-ческая характеристика больных ИБС, перенесших 4KB, представлены в Табл. 1 и Табл. 2.

Из Табл. 1 следует, что среди больных ИБС преобладали мужчины. Средний возраст составил 53 года. 60% больных ранее перенесли ИМ. У всех больных, несмотря на проводимую терапию, сохранялись приступы стенокардии. Сопутствующая АГ была у 94,4%, гиперхолестеринемия (ОХС > 4,5 ммоль/л) - у 44,4%, ожирение (ИМТ>30) - у 40%. Курили 28,9% лиц, сахарный диабет имелся у 9-и больных. Аспирин и клопидогрел получали все больные, статины - 88 больных (97,8%).

Табл. 1.

Клиническая характеристика больных ИБС, п=90

Средний возраст, годы 53±8,9 (28-70)

Мужчины, % 77 (85,6%)

Женщины, % Инфаркт миокарда в анамнезе, % 13 (14,4%)

54 (60,0%)

Стенокардия IIФК 51 (56,7%)

Стенокардия III - IV ФК Средняя ФВЛЖ, % ФВЛЖ < 40% 39 (43,3%) 56±10,5 (32-71) 12 (13,3%)

Курение, % 26 (28,9%)

Артериальная гипертония, % 85 (94,4%)

Гиперхолестеринемия (ОХС > 4,5 ммоль/л), % 40 (44,4%)

Ожирение (ИМ1>30%), % 36 (40,0%)

Сахарный диабет, % 9 (10,0%)

Количество ФР на 1 больного Аспирин, % 2,00±0,12 90 (100%)

Клопидогрел, % 90 (100%)

Статины, % 88 (97,8%)

Как видно из Табл. 2, у 32 (35,6%) пациентов было выявлено поражение одной, у 35 (38,9%) - двух, у 23 (25,6%) - трех коронарных артерий; при этом в 4-х случаях отмечалось поражение ствола ЛКА. Всего выявлено 222 стеноза, из них 125 (56,3%) имели степень стенозирования < 75%, 97 (43,7%) - > 75%, в том числе хронические окклюзии были отмечены в 34 случаях. 78 (86,7%) больным имплантированы стенты с лекарственным покрытием (сиролимус), 12 ((13,3%) - стенты без покрытия (непокрытые металлические стенты). 55 (61,1%) больным имплантирован 1 стент, 35 (38,9%) - 2 и более стентов.

Табл. 2.

Ангиографическая характеристика больных ИБС, п=90

Однососудистое поражение, % 32 (35,6%)

Двухсосудистое поражение, % 35 (38,9%)

Трехсосудистое поражение, % 23 (25,6%)

Ствол ЛКА, % 4 (4,4%)

ПМЖВ 97

ОА 50

ПКА 67

Бифуркационные стенозы ВТК 7

Всего стенозов 222

в том числе хронические окклюзии 34(15,3%)

Количество леченых стенозов у 1 больного:

1 55 (61,1%)

>2 35 (38,9%)

Стенты с лекарственным покрытием (сиролимус), % 78 (86,7%)

Простые металлические стенты, % 12 (13,3%)

Среднее число стентов, имплантированных 1 пациенту 1,6

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Взаимосвязь исходного уровня /«СРБ с основными факторами риска, выраженностью поражения коронарных артерий у больных стабильной ИБС. Исходный (предпроцедурный) уровень /иСРБ среди больных стабильной ИБС колебался от 0,09 мг/л до 14,0 мг/л, в среднем его содержание составило 1,0±0,21 мг/л. В 58 случаях (64,4%) содержание /мСРБ не превышало 1 мг/л, в 32 случаях (35,6%) /юСРБ был выше 1 мг/л. В Табл. 3 представлены

показатели /глСРБ у больных ИБС при различных факторах риска ИБС.

У пациентов с такими факторами риска ИБС, как артериальная гипертония, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, ожирение, курение, средний уровень /иСРБ был достоверно более высоким по отношению к больным, не имевшим данных факторов риска.

Табл. 3.

Исходный уровень /иСРБ у больных ИБС с факторами риска

Фактор риска ИБС (ФР) /кС'РВ, мг/л /;лС:РБ, мг/л

у пациентов с данным ФР у пациентов без данного ФР

Артериальная гипертония 1,06±0,25* 0,38±0,07

Сахарный диабет 1,04±0,25* 0,62±0,12

Ожирение 1,15±0,34* 0,52±0Д7

Курение 1,15±0,30* 0,59±0,09

Гиперхолестеринемия (ОХС >4,5 ммоль/л) 1,45±0,48* 0,64±0,08

Примечание: *-р< 0,001 достоверность различий между двумя группами бальных ИБС.

Как видно из Табл. 4, содержание /иСРБ при стабильной ИБС возрастало по мере повышения совокупного числа факторов риска, приходившимся на 1 пациента.

Табл. 4.

Уровень /гл СРБ в зависимости от количества факторов риска у больных ИБС

Количество факторов риска ИБС Уровень ЛлСРБ, мг/л (М±8Э)

1 ФР, п=29 0,74±0,124

2 ФР, п=33 1,00±0,223*

> 3 ФР, п=28 2,2±1,048*

Примечание: * - р< 0,001 достоверность различий по отношению к больным ИБС с 1 ФР.

Уровень /кСРБ также возрастал пропорционально выраженности коронарного атеросклероза. Как видно из данных, представленных на Рис. 2, уровень ИйСРЬ у больных с трехсосудистым поражением коронарного русла был достоверно более высоким в сравнении с больными ИБС, имевшими поражение одной коронарной артерии - соответственно 1,4±0,29 мг/л и 0,62±0,42 мг/л (р<0,05).

Значение предпроцедурного уровня ЛлСРБ в развитии иерипроцедурного некроза миокарда и инфаркта миокарда в связи с ЧКВ. В нашем исследовании ИМ, как осложнение ЧКВ, подтвержденный клиникой,

изменениями ЭКГ, трехкратным повышением уровня МВ-КК, развился у 3-х больных (3,3%), что соответствовало частоте перипроцедурных ИМ в современных исследованиях (Boden W.E. et al. for the COURAGE Trial Research Group, 2007). У 12 больных (13,3%) в течение первых 24 часов после 4KB имело место бессимптомное повышение МВ-КК выше верхней границы нормы (но менее 3-х норм).

У больных с перипроцедурным ИМ исходный уровень /иСРБ составил 2,0±0,65 мг/л и был достоверно выше предпроцедурного /иСРБ пациентов, не имевших данного осложнения, - 0,99±0,229 (р<0,01). Предпроцедурный /иСРБ оказался также достоверно более высоким и среди лиц с перипроцедурным некрозом миокарда в сравнении с больными ИБС без повышения МВ-КК после интракоронарного вмешательства: соответственно 2,1±0,38 мг/л против 0,88±0,58 мг/л (р<0,05).

Рис. 2. Исходный уровень АлСРБ в зависимости от выраженности поражения

коронарного русла.

В нашем исследовании корреляционный анализ Спирмена выявил положительную взаимосвязь между предпроцедурным уровнем ЛлСРБ и содержанием МВ-КК в плазме крови, как через 12 часов {Рис. 5), так и через 24 часа после проведения ЧКВ. Соответственно г=0.47 (р=0,033) и г=0.45 (р=0,048).

Прочие осложнения ЧКВ были представлены диссекцией интимы артерии (1 случай) и подкожной паховой гематомой (1 случай).

Рис. 3. Взаимосвязь предпроцедурного /«СРБ с уровнем МВ-КК через 12 часов

после ЧКВ.

Результаты проспективного наблюдения больных ИБС, перенесших чрескожные коронарные вмешательства. Проспективное наблюдение в течение последующих 12 месяцев завершили 80 больных из 90 включенных в исследование. 10 больных в силу различных причин отказались от наблюдения, связь с ними была утрачена.

Результаты годового динамического наблюдения представлены в Табл.5. В процессе наблюдения умерло 6 больных: 4 - вследствие ИМ, 1 — вследствие МИ, 1 - вследствие ТЭЛА. 4 больных за время наблюдения перенесли нефатальный ИМ, 18 были госпитализированы повторно в связи с развитием НС. У большинства больных ИМ был повторным (в 5-и из 8-и случаев). Таким образом, в процессе годового наблюдения композитной конечной точки (сердечная смерть или нефатальный ИМ, или НС с госпитализацией) достигли 25 больных (31,1%) из 80, завершивших годовое наблюдение. 19 (23,7%) больным в связи с возобновлением приступов стенокардии была проведена повторная КАГ. При этом гемодинамически значимые рестенозы целевых сегментов коронарных артерий выявлены у 12 (15%). Одному пациенту в связи с поражением ствола ЛКА выполнено АКШ.

Антитромбоцитарная терапия аспирином и клопидогрелом в течение последующих 12 месяцев была рекомендована всем больным. Рекомендованные дозы аспирина - 75-100 мг/день, клопидогрела — 75 мг/день. К концу наблюдения все больные продолжали прием аспирина в указанных дозах, 43 (53,7%) - клопидогрела 75 мг/день. 37 (46,3%) больных прекратили рекомендованный прием клопидогрела досрочно к концу 6-го месяца наблюдения.

Табл. 5.

Исходы ИБС среди больных, перенесших стентирование коронарных артерий

Закончили наблюдение 80

Всего умерло 6 (7,5%)

Сердечно-сосудистая смерть, % 5 (6,25%)

- смерть вследствие ИМ, % 4 (5,0%)

- смерть вследствие МИ, % 1 (1,25%)

Смерть вследствие 'ГЭЛА, % 1 (1,25%)

Повторный нефагальный ИМ, % 4 (5,0%)

Нестабильная стенокардия, % 18 (22,5%)

Повторная КАГ, % 19 (23,7%)

Повторная реваскуляризация целевого сегмента, % 12 (15,0%)

Аоргокороларное шунтирование, % 1 (1,25%)

Случаев сердечной смерти или пефаталыюго ИМ 8 (10%)

Случаев сердечной смерти или нефатальпого ИМ, или НС с потребностью в госпитализации 25 (31,3%)

Значение /мСРБ в развитии сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС в течение последующих 12 месяцев после стентирования коронарных артерий. В Табл. 6 представлены данные об исходном уровне /мСРБ в зависимости от характера клинического течения ИБС на протяжении 1 года наблюдения. Как видно, средние уровни АлСРБ у больных с указанными в таблице коронарными осложнениями (сердечная смерть, нефатальный ИМ, НС с потребностью в госпитализации) достоверно превышали показатель /иСРБ больных с благоприятным течением ИБС в течение периода наблюдения.

Анализ данных показал возрастание коронарных рисков при исходном уровне /иСРБ >1 мг/л {Табл. 7). Как видно из данных Табл. 7, в нашем исследовании все случаи сердечной смерти в течение года наблюдались среди больных с предпроцедурным уровнем /мСРБ >1 мг/л. Случаев нефатального ИМ и НС, потребовавшей госпитализации, было также больше среди больных с уровнем АлСРБ >1 мг/л. При этом статистически значимые различия между группами отмечались по кумулятивной частоте случаев сердечной смерти и нефатального ИМ (р<0,05). Различия в частоте 2-го кумулятивного критерия не

были статистически значимыми.

Табл. 6.

Исходный уровень /иСРБ при различных сердечно-сосудистых осложнениях

Сердечно-сосудистые осложнения /иСРБ, мг/л (М±8Э) Р

ИМ фатальный, 1,44±0,64 < 0,001

ИМ фатальный и нефагальный, п=8 0,92±0,18 <0,001

НС, потребовавшая госпитализации, п=18 0,88±0,25 < 0,001

Пациенты без ИМ и НС, п=55 0,61±0,09

Примечание: достоверность различий указана по отношению к больным без ИМ и НС

Табл.7.

Частота коронарных событий у больных ИБС, перенесших стентирование коронарных артерий, с различным исходным уровнем /иСРБ

Показатель Больные ИБС с Больные ИБС с

исходным /иСРБ <1 мг/л, п=51 исходным /юСРБ >1 мг/л, п=29

Случаи сердечной смерти, п (%) - 4(13,8)

Случаи нефатального ИМ, п (%) 1 (1,9%) 3 (10,3%)

Случаи НС с потребностью в 6(11,7%) 11 (37,9%)

госпитализации, п (%)

Случаи сердечной смерти 1 (1,9%) 7 (24,1%) *

или нефатального ИМ, п( %)

Случаи сердечной смерти или 7 (13,7%) 18(62,0%)

нефаталыюго ИМ, или НС с потребностью

госпитализации,

п(%)

Примечание: * - р<0,05 достоверность различии указана по отношению к пациентам с уровнем куСРБ < 1 мг/л.

Таким образом, результаты наблюдения больных ИБС в течение последующих 12 месяцев показали зависимость риска развития основных коронарных событий от степени исходного повышения /»СРВ (Рис. 4).

По результатам регрессионного анализа (Табл. 8) предпроцедурный уровень /ю-СЛР<1 мг/л ассоциировался со снижением относительного риска сердечно-сосудистых осложнений (фатального и нефатального ИМ, НС) в процессе годового наблюдения.

70 - ................................................... ...........---------------------- 18 (62,0%)

JS s ь л ю о о X ьо - 50 40 - ---------------------------------------------- ------------------------------- -----------------------------------

I сс s —Г

с g го <и 30 - 1

20 - 7 (13,7 %)

I s 10 - -..... ;¡¡

12345678 10 11 12

месяцы наблюдения после ЧКВ

— с уровнем hsCPB < 1 мг/л с уровнем hsCPb >1 мг/л

Рис. 4. Кривые накопления коронарных событий (случаи сердечной смерти или

нефатального ИМ, или НС с потребностью в госпитализации) после стентирования коронарных артерий в зависимости от предпроцедурного /иСРБ.

Табл. 8.

Основные параметры бинарной логистической регрессии.

Бета СО Wald Df Р ОШ

/иСРБ.<1 мг/л -3,050 1,554 3,851 1 0,045 0,47

Константа 3,959 2,136 3,434 1 0,064 0,000

Примечание: СО — стандартная ошибка; Wald— статистика Валда, df— число степеней свободы; р—уровень статистической значимости: ОШ — отношение шансов.

Исходы ИБС после стентирования коронарных артерий в зависимости от приверженности больных рекомендованной продолжительности применения клопидогрела. Из 78 больных, у которых эндоваскулярное лечение проводилось с использованием сиролимус-покрытых стентов закончили наблюдение или достигли конечной точки 68 человек; из 12 больных, у которых использовались простые металлические стенты, - 12. Сравнение 2-х групп пациентов велось по двум вышеуказанным

комбинированным «конечным точкам». В нашем исследовании, как показали результаты годового наблюдения, отсутствовали существенные различия в частоте учитывавшихся коронарных событий среди 2-х групп больных (с имплантированными стентами с лекарственным покрытием и без лекарственного покрытия). Анализ данных, представленных в Табл. 9, свидетельствует, что коронарные события развивались главным образом среди больных ИБС, получивших сиролимус-покрытые стенты, с досрочным прекращением приема клопидогрела (прием препарата менее 6 месяцев). При этом кумулятивный риск развития сердечной смерти или нефатального ИМ, или НС с потребностью в госпитализации был достоверно более высоким в сравнении с больными, продолжавшими прием клопидогрела не менее 12 месяцев. Соответственно 50% против 10,5% (р=0,0031). Рис. 5 дает представление о динамике накопления основных коронарных событий в двух группах больных в зависимости от длительности приема клопидогреля.

Таким образом, полученные нами результаты подтверждают ранее полученные данные (Collet J.P. et al., 2004; McFadden E.P. et al., 2004; Iakovou I. et al., 2005; Ho P.M. et al., 2006) и подчеркивают настоятельную необходимость длительного (не менее 12-и месяцев) приема клопидогрела после имплантации содержащих лекарственное покрытие стентов.

Табл. 9.

Частота неблагоприятных коронарных событий у больных ИБС с имплантированными стентами, содержащими лекарственное покрытие, в зависимости от длительности приема клопидогрела

События Сиролимус-покрытые стенты, п=68

Длительность приема клопидогрела

< 6 месяцев, п=30 >12 месяцев, п=38

Сердечная смерть, п (%) 2 (6,7%) -

Нефатальный ИМ, п (%) 2 (6,7%) 2 (5,3%)

НС, п (%) 11(36,7%) 2 (5,3%)

Случаи сердечной смерти или нефатального ИМ, п (%) 4 (13,3%) 2 (5,3%)

Случаи сердечной смерти или ггефаталыгаго ИМ, или НС с потребностью в госпитализации, П(%) 15 (50,0%)* 4 (10,5%)

*- р=0,0031 при сравнении групп больных, принимавших клопидогрел <6 месяцев и >12 месяцев.

55

50

° 45

X

£ 40

35

30

25

20

5 15

I 10

стент с покрытием, клопидогрел 5 б месяцев 15 (50,0%)

...................................................схент с покрытием,

: клопидогрел 2 12 месяцев 4 (10,5%)

-р<0,05

0 ...............

1 2

4 5 6 7 8 9 10 месяцы наблюдения после ЧКВ

•прием клопидогреля < 6 месяцев

11 12

прием клопидогреля > 12 месяцев

Рис. 5. Накопление неблагопритных событий в зависимости от длительности

приема клопидогрела.

выводы

1. У больных стабильной стенокардией содержание кчСРБ в сыворотке крови возрастает пропорционально числу имеющихся факторов риска ИБС и распространенности коронарного атеросклероза.

2. Исходный (предпроцедурный) уровень ЛлСРБ среди больных как с развившимися перипроцедурными некрозами, так и инфарктами миокарда достоверно превышает показатели больных с благоприятными непосредственными исходами чрескожных коронарных вмешательств.

3. Существует положительная корреляция предпроцедурного уровня &СРБ с активностью МВ-КК в плазме крови как через 12, так и 24 часа после процедуры чрескожного коронарного вмешательства.

4. У больных стабильной ИБС, перенесших стентирование коронарных артерий, уровень /иСРБ взаимосвязан с риском коронарных осложнений в течение последующих 12 месяцев. При этом исходное содержание /иСРБ среди больных с развившимися инфарктами миокарда, нестабильной стенокардией с потребностью в госпитализации достоверно превышает показатели /глСРБ больных с благоприятными исходами ИБС в течение 12 месяцев наблюдения.

5. У больных стабильной ИБС после процедуры стентирования коронарных артерий кумулятивный риск сердечной смерти или нефатального инфаркта миокарда достоверно выше среди больных с содержанием /иСРБ сыворотки крови 1 мг/л и выше. Напротив, /юСРБ <1 мг/л является предиктором благоприятного течения ИБС на протяжении последующих 12 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении чрескожных коронарных вмешательств у больных стабильной ИБС необходимо исследовать предпроцедурный уровень /юСРБ для выявления групп повышенного риска развития неблагоприятных коронарных событий, как в послеоперационном периоде, так и в течение последующих 12 месяцев.

2. В процессе проводимых терапевтических воздействий у больных ИБС необходимо контролировать уровень /юСРБ. У больных стабильной ИБС оптимальный уровень /иСРБ составляет < 1 мг/л.

3. Существует настоятельная необходимость повышения эффективности мер, способствующих увеличению приверженности больных ИБС рекомендуемой (не менее 12 месяцев) продолжительности применения клопидогрела после проведения стентирования коронарных артерий.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Значение ЛлСРБ в развитии миокардиального повреждения в связи с чрескожными коронарными вмешательствами у больных ИБС. / Слезко И.В., Сафиуллина З.М., Шалаев C.B.// «Кардиология без границ». Сборник тезисов Российского национального конгресса. Москва, 2007 г., «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», - 2007. - № 6 (5).- С.286-287.

2. Прогностическое значение /мСРБ при чрескожных коронарных вмешательствах у больных ИБС. / Слезко И.В., Сафиуллина З.М., Шалаев С.ВЛ Сборник тезисов VIII Сибирской конференции по актуальным вопросам кардиологии, Красноярск, 2007 г., «Кардиоангиология и ревматология», - 2007.-№1,- С.70.

3. Взаимосвязь /кСРБ и маркеров миокардиального повреждения при чрескожных коронарных вмешательствах у больных стабильной ИБС. / Слезко И.В. // «Человек и лекарство. Урал 2007». Сборник материалов конгресса (тезисы докладов), Тюмень, 2007 г. - С. 98.

4. Прогностическое значение С-реактивного белка в развитии миокардиального повреждения у больных ИБС в связи с чрескожными коронарными вмешательствами (по данным годового проспективного наблюдения). / Слезко И.В., Сафиуллина З.М., Шалаев C.B. // «Человек и лекарство. Урал 2007». Сборник материалов конгресса (тезисы докладов), Тюмень, 2007 г.- С.18-20.

5. Значение /«СРБ для прогноза при стентировании больных ИБС (по результатам годового проспективного наблюдения). / Слезко И.В., Сафиуллина З.М., Шалаев C.B. // «Человек и лекарство. Урал 2007». Сборник материалов конгресса (тезисы докладов), Тюмень, 2007 г.- С.98-99.

6. Взаимосвязь hsCPb и показателей миокардиального повреждения при эндоваскулярном лечении больных ИБС. / Слезко И.В., Сафиуллина З.М., Шалаев C.B. // «Сердечно-сосудистые заболевания». Сборник материалов XIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов,- Москва, 2007 г.-т.8, №6,- С.199.

7. Роль предпроцедурного уровня С-реактивного белка в развитии сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС, перенесших чрескожные коронарные вмешательства. / Слезко И.В., Сафиуллина З.М., Касьянов Л.С., Шалаев C.B. // Сборник материалов III съезда кардиологов Уральского федерального округа.- Тюмень, 2008 г.- С.74-75.

8. Взаимосвязь С-реактивного белка с факторами риска ИБС. / Слезко И.В., Сафиуллина З.М.// Сборник материалов III съезда кардиологов Уральского федерального округа,- Тюмень, 2008 г. - С.72-73.

9. Значение С-реактивного белка в развитии сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС при эндоваскулярном лечении коронарных артерий (результаты годового проспективного наблюдения). / Слезко И.В., Сафиуллина З.М., Шалаев C.B. //Сборник материалов XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (тезисы докладов).- Москва, 2008 г.- С.417-418.

10. Предпроцедурный уровень hsCPB и сердечно-сосудистые осложнения у больных ИБС при эндоваскулярном лечении коронарных артерий (результаты годового проспективного наблюдения). / Слезко И.В., Сафиуллина З.М., Шалаев C.B. //«Повышение качества и доступности кардиологической помощи». Сборник тезисов Российского национального конгресса кардиологов. - Москва, 2008 г. («Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2008. -№ 7 (6), Приложение 1). - С.343.

11. Значение С-реактивного белка в развитии сердечно-сосудистых осложнений после стентирования коронарных артерий у больных ИБС / Слезко И.В., Сафиуллина З.М., Касьянов JI.C., Шалаев C.B. И Уральский медицинский журнал. - 2008. - № 9.- С.42-44.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ABC — активированное время свертывания

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КАГ - коронароангиография

АКШ - аортокоронарное шунтирование

ЛКА — левая коронарная артерия

МВ-КК - МВ-фракция креатинкиназы

МИ — мозговой инсульт

НС - нестабильная стенокардия

НФГ - нефракционированный гепарин

ОВ - огибающая ветвь

ОХС - общий холестерин

ПКА - правая коронарная артерия

ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь

СД - сахарный диабет

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ТнТ — тропонин Т

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка ФК - функциональный класс ФР - фактор риска ХС - холестерин

ХСЛНП - холестерин липопротеинов низкой плотности ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство СРБ - С-реактивный белок

AíCPB - СРБ, определенный высокочувствительным методом

СЛЕЗКО ИРИНА ВИКТОРОВНА

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ С-РЕАКТИВНОГО БЕЛКА В РАЗВИТИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, ПЕРЕНЕСШИХ СТЕНТИРОВАНИЕ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в типографии «Эмвико» ИП Рогозник С.Г. ИНН 720412616802 Подписано в печать 25.11.2008 г. Печать ризограф. Печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 116

Актуальность темы. Преобладавшие на протяжении XX века представления об атеросклерозе как о заболевании, обусловленном преимущественно нарушением метаболизма отдельных фракций холестерина, в настоящее время претерпели существенные изменения. Данные многочисленных исследований свидетельствуют в пользу непосредственного участия локального и системного воспаления в инициации и прогрессировании атеросклероза и его осложнений. Результаты нескольких популяционных исследований способствовали формированию представлений о С-реактивном белке как о самостоятельном факторе риска, независимом предикторе возникновения ишемических событий в различных сосудистых бассейнах (коронарном, церебральном, периферическом) как у здоровых, так и у пациентов с документированными, связанными с атеросклерозом заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Первые убедительные данные, обосновывающие прогностическую роль С-реактивпого белка при атеросклерозе, были получены в ходе известного исследования MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial): риск инфаркта миокарда и смерти от ИБС повышался в 3 раза в группе, имевшей наиболее высокие концентрации этого протеина. (Kuller L.H., Tracy R.P., Shaten J., Meilahn E.N., 1996). По данным ряда авторов, высокий исходный уровень С-реакгнвного белка в плазме крови ассоциируется в последующем с большей частотой рестенозов и повторных эпизодов ишемии миокарда после процедур стентировапия и шунтирования коронарных артерий (Buffon A., Liuzzo G., Biazucci L.M., et al., 1999). В недавно завершенном исследовании JUPITER (Members of the Justification for the Use of Statins in Preventions: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) подтверждена роль С-реактивного белка, как самостоятельного фактора риска ИБС, и объекта для вмешательства, связанного с повышенным риском атеросклеротических сердечно-сосудистых событий у людей без свидетельств предсуществующего сердечно-сосудистого заболевания и низким или нормальным ХС ЛНП, но с повышенным С-реактивным белком (более 2 мг/л). Роль С-реактивного белка в развитии сердечно-сосудистых осложнений у больных стабильной ИБС после эндоваскулярного лечения малоизучена и является в настоящее время актуальной проблемой, требующей дополнительного изучения.

Цель исследования: в процессе годового проспективного наблюдения больных стабильной ИБС, подвергнутых чрескожным коронарным вмешательствам со стентированием коронарных артерий, изучить прогностическое значение С-реактивного белка в развитии сердечнососудистых осложнений.

Задачи исследования:

1. У больных стабильной ИБС, имеющих показания к чрескожным коронарным вмешательствам и стентированию коронарных артерий, исследовать уровень С-реактивного белка, используя высокочувствительный метод его детекции (feCPE).

2. У больных стабильной ИБС оценить связь hsCPB с выраженностью поражения коронарного русла, имеющимися факторами риска (артериальная гипертония, курение, избыточная масса тела и ожирение, сахарный диабет, гиперхолестеринемия).

3. Исследовать значение исходного уровня hsCPE в развитии пери-процедурного некроза миокарда и инфаркта миокарда, диагностируемых по уровню МВ-фракции креатинкиназы.

4. В процессе годового наблюдения больных ИБС с имплантированными в коронарные артерии стентами изучить значение hsCPB в развитии кумулятивного риска сердечной смерти, нефатальных инфарктов миокарда или нестабильной стенокардии, потребовавшей госпитализации.

5. При годовом наблюдении больных ИБС оценить исходы заболевания в зависимости от приверженности больных рекомендованной продолжительности применения клопидогрела.

Научная новизна. В условиях проспективного годового наблюдения больных стабильной стенокардией, перенесших стентирование коронарных артерий, изучено значение СРБ в развитии как пер и процедурных, так и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений. Показано, что содержание hsC?B в сыворотке крови больных стабильной ИБС возрастает пропорционально числу имеющихся факторов риска (артериальной гипертонии, сахарного диабета, курения, гиперхолестеринемии, ожирения) и распространенности коронарного атеросклероза (по данным ангиографической оценки коронарного русла). Установлена связь исходного уровня hsCPB с развитием перипроцедурных некрозов и инфарктов миокарда. Впервые установлено наличие положительной корреляция между предпроцедурным содержанием hsCPB в сыворотке крови с активностью МВ-КК в плазме крови после интракоронарных вмешательств со стентированием коронарных артерий. Впервые в условиях 12-месячного наблюдения больных, перенесших стентирование коронарных артерий, показана роль повышенного содержания hsCPB в развитии дальнейших коронарных событий. Показано, что у больных стабильной ИБС после процедуры стентирования коронарных артерий кумулятивный риск сердечной смерти или нефатального инфаркта миокарда достоверно выше среди больных с содержанием hsCPB сыворотки крови 1 мг/л и выше. Напротив, hsCPB <1 мг/л является предиктором благоприятного течения ИБС на протяжении последующих 12 месяцев.

Практическая значимость работы. Показана практическая целесообразность исследования и оценки предпроцедурного уровня СРБ у больных стабильной ИБС при проведении стентирования коронарных артерий.

В условиях годового проспективного наблюдения больных ИБС, перенесших стентировние коронарных сосудов, установлено, что содержание hsCPB в сыворотке крови >1 мг/л сопряжено с возрастанием риска последующих коронарных событий (кумулятивной частоты случаев сердечной смерти или нефатального инфаркта миокарда). Подтверждено влияние факторов риска ожирения, курения, артериальной гипертонии и сахарного диабета) на уровень 8

СРБ у больных ИБС. Полученные при исследовании данные позволяют предполагать, что СРБ у больных ИБС может являться самостоятельной целью осуществляемых терапевтических воздействий.

В процессе годового наблюдения больных ИБС, перенесших стентирование коронарных артерий, подтверждено существенное возрастание неблагоприятных коронарных событий в случаях досрочного прекращения приема клопидогрела.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных стабильной ИБС содержание hsCPB в сыворотке крови возрастает пропорционально числу имеющихся факторов риска и распространенности коронарного атеросклероза.

2. Исходный уровень hsCPE среди больных с развившимися перипроцедурными некрозами и инфарктами миокарда достоверно превышает показатели больных с благоприятными непосредственными исходами проводимых 4KB. При этом отмечается положительная корреляция предпроцедурного hsCPB с содержанием МВ-КК в плазме крови как через 12, так и 24 часа после процедуры интракоронарного вмешательства.

3. Уровень hsCPE сыворотки крови у больных стабильной ИБС, перенесших стентирование коронарных артерий, ассоциирован с риском коронарных осложнений в течение последующих 12 месяцев.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику кардиологических отделений Областного кардиологического диспансера ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница», используются при преподавании на кафедре кардиологии ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на Сибирской научно-практической конференции терапевтов и кардиологов с международным участием (Красноярск, 31 октября

- 2 ноября 2007 г.), Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов

Москва, 25-28 ноября 2007 г.), Российском национальном конгрессе 9 кардиологов (Москва, 9-11 октября 2007 г.), Съезде кардиологов Уральского федерального округа (Тюмень, 18-20 февраля 2008 г.), Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, 24-26 марта 2008 г.), Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 14-18 апреля 2008 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 7-9 октября 2008 г.). Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения ЗападноСибирского территориально-промышленного комплекса» в Тюменской государственной медицинской академии 24 ноября 2008 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 1 статья в рецензируемом журнале.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, главы с изложением результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендации. Список литературы включает 179 отечественных и зарубежных источников. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, содержит 31 таблицу и 8 рисунков.

выводы

1.У больных стабильной стенокардией содержание hsCPB в сыворотке крови возрастает пропорционально числу имеющихся факторов риска ИБС и распространенности коронарного атеросклероза.

2.Исходный (предпроцедурный) уровень /м-СРБ среди больных как с развившимися перипроцедурными некрозами, так и инфарктами миокарда достоверно превышает показатели больных с благоприятными непосредственными исходами чрескожных коронарных вмешательств.

3.Существует положительная корреляция предпроцедурного уровня hsCPE с активностью МВ-КК в плазме крови как через 12, так и 24 часа после процедуры чрескожного коронарного вмешательства.

4.У больных стабильной ИБС, перенесших стентирование коронарных артерий, уровень hsCPB взаимосвязан с риском коронарных осложнений в течение последующих 12 месяцев. При этом исходное содержание hsCPh среди больных с развившимися инфарктами миокарда, нестабильной стенокардией с потребностью в госпитализации достоверно превышает показатели hsCPB больных с благоприятными исходами ИБС в течение 12 месяцев наблюдения.

5.У больных стабильной ИБС после процедуры стентирования коронарных артерий кумулятивный риск сердечной смерти или нефатального инфаркта миокарда достоверно выше среди больных с содержанием hsCPB сыворотки крови 1 мг/л и выше. Напротив, hsCPB <1 мг/л является предиктором благоприятного течения ИБС на протяжении последующих 12 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При проведении чрескожных коронарных вмешательств у больных стабильной ИБС необходимо исследовать предпроцедурный уровень hsCPb для выявления групп повышенного риска развития неблагоприятных коронарных событий, как в послеоперационном периоде, так и в течение последующих 12 месяцев.

2.В процессе проводимых терапевтических воздействий у больных ИБС необходимо контролировать уровень hsCPB. У больных стабильной ИБС оптимальный уровень hsCPE составляет < 1 мг/л.

3.Существует настоятельная необходимость повышения эффективности мер, способствующих увеличению приверженности больных ИБС рекомендуемой (не менее 12 месяцев) продолжительности применения клопидогрела после проведения стентирования коронарных артерий.