Автореферат и диссертация по медицине (14.00.46) на тему:Прогностическое значение определения онкологических маркеров при вирусном гепатите С

На правах рукописи

ШКУРО Андрей Владимирович

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ ПРИ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ С

14.00.46 - клиническая лабораторная диагностика 14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт- Петербург 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им С.М.Кирова

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Владимир Леонидович ПАСТУШЕНКОВ доктор медицинских наук Константин Валерьевич ЖДАНОВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Валерий Валентинович КУЗНЕЦОВ доктор медицинских наук, профессор Елена Николаевна ВИНОГРАДОВА

Ведущее учреждение: Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины МЧС России

/I

Защита диссертации состоится <гУ » апреля 2004 г. в_ часов на заседании диссертационного совета Д.215.002.08 в Военно-медицинской академии им.С.М. Кирова, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им.С.М. Кирова

Автореферат разослан <_ марта 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Владимир Леонидович Пастушенков

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Вирусные гепатиты человека представляют традиционно трудную проблему, все еще далекую от своего решения. В настоящее время в мире насчитывается более 350 млн. инфицированных вирусом гепатита В и около 300 млн. - вирусом гепатита С, число которых растет с каждым годом (Шахгильдян И.В., 1999; Шерлок Ш., Дули Д., 1999). В России заболеваемость гепатитом С за период с 1995 по 2003 годы увеличилась в 4,5 раза (Онищенко Г.Г., 2003). В США, по данным Национального института здоровья (NIH), ВГС инфицировано более 4 млн. человек. Ежегодно в мире 1 млн. человек погибает от патологии, связанной с вирусными гепатитами, в том числе 700 тыс. от цирроза и 300 тыс. от карциномы печени (Львов Д.К., 1998; Балаян М.С., Михайлов М.И., 1999).

Особенно актуальной стала проблема хронических вирусных гепатитов, в частности гепатита С, который многими исследователями рассматривается не как исход или, тем более, осложнение острого, а как фаза единого инфекционного процесса (Соринсон С.Н., 1998; Антонова Т.В. 1999; Лобзин Ю.В. и соавт., 1999; Рахманова А.Г. и соавт., 1999; Сологуб Т.В. и соавт., 1999). Широкое внедрение в практическую гепатологию современных иммунологических и молекулярно-биологических методов диагностики, а также гистологических исследований печени с применением морфометрии и гистохимии способствует формированию качественно новых подходов к изучению проблемы вирусного гепатита С (Виноградова Е.Н., 1997; Чирский B.C., 1997; Мукомолов С.Л., 1998; Балаян М.С., Михайлов М.И., 1999; Жданов К.В., 2000; Perrillo R.P., 1997). В литературе достаточно подробно рассмотрены этиология, патогенез, клиника, лечение данного заболевания (Карпищенко А.И., 1998; Калинина Н.М., 1998; Ю.В. Лобзин и соавт., 2003; Pilot-Mathias T.J. и соавт., 1996). Однако многие проблемы остаются весьма актуальными и мало изученными. Одной из них является определение прогноза заболевания возможной сочетанной патологии в клинике

Ijjr*

оэ ТОО ««1

внутренних болезней.

С нашей точки зрения одним из возможных подходов к решению этой проблемы является исследование у больных вирусным гепатитом С онкологических маркеров печени и органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), определяемых на разных стадиях заболевания. Такой подход позволяет:

- избежать дорогостоящих инвазивных методов определения прогноза заболевания;

- оценить состояние всех гепатоцитов, а не только в зоне пункции печени;

- определить эффективность проводимой терапии на уровне клеточных популяций печени.

Данные литературы об изменении онкологических маркеров при вирусном гепатите С носят фрагментарный характер и посвящены в основном альфа-фетопротеину (АФП). Вместе с тем, патологические изменения органов гастродуоденальной зоны и гепатобилиарного тракта могут быть одним из существенных звеньев патогенеза развития осложнений при ХГС (Яременко М.В., 2003).

До настоящего времени еще нет четкого представления о состоянии онкомаркеров желудочно-кишечного тракта и печени (АФП, ракового эмбрионального антигена - РЭА, углеводного антигена 19-9 - СА 19-9, ракового антигена 72-4 - СА 72-4) при хронической HCV-инфекции, не ясна их возможная значимость в развитии патологического процесса. В этой связи актуально изучение клинико-лабораторного значения онкомаркеров ЖКТ и печени с точки зрения патогенеза и прогноза заболевания, а также эффективности проводимых лечебных мероприятий при ХГС.

Цель исследования: на основании комплексного клинико-лабораторного и морфологического обследования определить возможное прогностическое значение основных онкологических маркеров печени и ЖКТ.(АФП4РЭА„СА;19:9,- СА 72-4) у больных вирусным гепатитом С.

Задачи исследования:

1. Изучить основные клинико-лабораторные проявления в сопоставлении с морфологическими изменениями в печени у больных гепатитом С.

2. Определить онкологические маркеры ЖКТ и печени у пациентов с гепатитом Си их значение для характеристики разных стадий заболевания.

3. Установить информативность определения альфа-фетопротеина в оценке характера течения и эффективности противовирусной терапии больных хроническим гепатитом С.

Положения, выносимые на защиту:

1. Хронический гепатит С характеризуется малосимптомным, но прогрессирующим течением, характер которого слабо зависит от биологических свойств самого возбудителя, формированием фиброза, а в части случаев цирроза печени. Это предполагает необходимость дополнительных исследований, включая определение АФП и других онкомаркеров ЖКТ, с целью оценки морфологических изменений в печени, прогноза формирования цирроза и исходов в гепатокарциному.

2. Усиление процессов фиброгенеза сопровождается повышением активности воспаления в печени, содержания в сыворотке крови АФП, СА J9-9, РЭА, одновременным уменьшением синтеза альбумина. При этом увеличение уровня АФП происходит преимущественно у лиц более старшего возраста по мере прогрессирования гепатита С, вызванного 1 генотипом вируса. Наиболее выраженное повышение воспалительной активности, как и содержания АФП, наблюдается на стадии тяжелого фиброза с последующим снижением при трансформации в цирроз печени. Установленная закономерность изменения уровня АФП (в первую очередь), СА 19-9, РЭА и альбумина определяет возможный характер дальнейшего развития Ж'У-инфекции.

3. Назначение противовирусной терапии приводит к значимому снижению содержания АФП даже при отсутствии вирусологического ответа,

что свидетельствует об уменьшении активности как фиброгенеза, так и неопластических процессов в печени. Исходно повышенный уровень АФП позволяет с высокой степенью вероятности прогнозировать меньшую эффективность этиотропного лечения.

Научная новизна.

Впервые проведено исследование онкологических маркеров печени и органов ЖКТ на различных стадиях инфекционного процесса у больных вирусным гепатитом С.

Установлена взаимосвязь между прогрессированием фиброза, нарастанием в сыворотке крови содержания таких онкомаркеров как АФП, СА 19-9, РЭА и уменьшением синтеза альбумина. Показано наиболее выраженное повышение сывороточного содержания АФП на стадии тяжелого фиброза с последующим снижением при его трансформации в цирроз печени.

На основании обнаруженной закономерности изменения содержания онкомаркеров и альбумина определена тенденция дальнейшего развития HCV-инфекции в виде прогрессирования склеротических процессов с трансформацией в цирроз печени на фоне угнетения регенерации или ее усиления с последующим формированием первичной гепатокарциномы.

Продемонстрировано увеличение уровня АФП преимущественно у лиц более старшего возраста по мере прогрессирования НСУ-инфекции, вызванной 1 генотипом вируса.

Выявлены снижение уровня АФП на фоне противовирусной терапии даже при отсутствии вирусологической ремиссии, а также корреляционная зависимость между его исходным содержанием и ответом на лечение.

Практическая значимость.

Доказана необходимость диспансерного наблюдения всех больных хроническим гепатитом С с определением в крови содержания онкологических маркеров (АФП, СА 19-9, СЕА).

Показано нарастание уровня АФП на стадии тяжелого фиброза и

последующее его снижение при отсутствии лечения и формировании цирроза печени.

Отмечено значимое увеличение сывороточного АФП у пациентов старших возрастных групп, инфицированных 1 генотипом ВГС, являющееся показанием для проведения исследований, исключающих первичную гепатокарциному.

Установлено, что повышение уровня АФП может служить одним из критериев для назначения противовирусной терапии, а его снижение на фоне лечения - показателем достижения антифибротического воздействия лекарственных препаратов. При этом исходное содержание в крови АФП является предиктором эффективности противовирусной терапии.

Апробация и реализация работы. Результаты работы доложены на научно-практической конференции «Вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция у подростков» (Санкт-Петербург, 2003); 5-ой Российской научно-практической конференции «Гепатит В, С и Б - проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2003); VI съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003); 9-ой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2004).

Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедре клинической биохимии и лабораторной диагностики, кафедре инфекционных болезней и в лечебный процесс клиники инфекционных болезней ВМедА.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 147 источников, в том числе 83 отечественных и 64 зарубежных авторов. Текст содержит 2 клинических примера, иллюстрирован 29 таблицами и 5 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 89 пациентов с ХГС. Возраст больных варьировал от 17 до 59 лет (средний возраст - 31,2+1,2). Мужчины - 62 чел. (69,7%), женщины - 27 чел. (30,3%). Предполагаемая длительность инфицирования колебалась от 1 до 20 лет и в среднем составила 3,4+0,5 года. Исследуемые были однородными по состоянию здоровья, условиям питания, быта и трудовой деятельности, а также месту проживания.

Анализ возможных способов заражения, выявленных при сборе эпидемиологического анамнеза, показал, что самую многочисленную группу составили больные с неустановленным путем передачи (45,0%). В 26% случаев имели место парентеральные вмешательства в немедицинских целях (употребление наркотиков - 19% и нанесение татуировок - 7%). У 26 пациентов (29%) в анамнезе прослеживались частые парентеральные медицинские манипуляции: переливания крови и её компонентов, множественные инъекции лекарственных средств, лечение у стоматолога.

Комплексное обследование включало в себя: клинический осмотр больного по органам и системам; ультразвуковое исследование органов брюшной полости; общеклинические анализы крови и мочи; биохимическое исследование крови; исследование крови на специфические маркеры вирусных гепатитов в ИФА; молекулярно-биологические исследования крови и ткани печени с использованием ПЦР и генотипирования; пункционную биопсию печени; изучение сывороточного содержания следующих онкомаркеров: АФП, РЭА, СА 19-9, СА 72-4.

При биохимическом исследовании крови определяли: содержание билирубина и его фракций, холестерина, глюкозы, креатинина, мочевины, сывороточного железа, общего белка, альбуминов, глобулинов, активность АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, II 111, амилазы (на биохимическом анализаторе "Spectrum" фирмы «Abbott», США), титр тимоловой пробы

(унифицированным методом Мак-Лагана), протромбиновый индекс (по Квику в модификации В.Н.Туголукова), содержание белковых фракций методом электрофореза, фибриногена (на аппарате STA "Compact" фирмы "Roche", Швейцария), трипсина, ингибитора трипсина (по Эрлангеру в модификации Шатерникова).

Для исследования сывороток крови на онкологические маркеры в работе использовался иммунохимический анализатор «Elecsys 1010» (фирмы "Roche", Швейцария) производительностью 60 анализов в час с использованием сертифицированных тест систем вышеуказанной фирмы, обладающих высокой точностью, чувствительностью и специфичностью.

Серологические и молекулярно-биологические исследования осуществлялись совместно с городским вирусологическим центром (заведующий отделом ПЦР-диагностики кандидат мед. наук А.В. Семенов).

Пункционная биопсия печени проводилась во время стационарного обследования больных, с их согласия, после изучения состояния свертывающей системы крови (определение времени свертывания и длительности кровотечения, количества тромбоцитов, протромбинового индекса), ультразвукового исследования органов брюшной полости, отрицательной внутрикожной пробы на чувствительность к новокаину. Пункция выполнялась в процедурном кабинете натощак иглой Менгини в положении пациента "лежа на спине с запрокинутой за голову правой рукой" в VIII-IX межреберье по верхнему краю ребра, между передней и средней подмышечной линиями, с предварительной местной анестезией 2% раствором новокаина кожи в области прокола иглы.

Морфологические исследования гепатобиоптатов проводились совместно с кафедрой патологической анатомии ВМедА (преподаватель кафедры кандидат медицинских наук B.C. Чирский). Полуколичественно оценивали активность и стадию патологического процесса в печени. Для этого использовали индекс гистологической активности (ИГА), предложенный R.G.Knodell и соавт. в 1981 г. Необходимо отметить, что лишь

первые три составляющие отражают степень активности, тогда как четвертая - стадию процесса. В этой сявзи при определении ИГА (с учетом первых трех составляющих) 1-3 балла характерно для минимальной активности, 4-8 - для слабовыраженной, 9-12 - для умеренной и 13-18 - для выраженной.

Оценка эффективности противовирусной терапии (комбинированное применение рекомбинантного стандартного или пегелированного интерферона-а и рибавирина, мононтерапия рекомбинантным стандартным интерфероном-а) у 40 больных хроническим ГС проводилась в рандомизированном открытом контролированном исследовании в соответствии с требованиями Good Clinical Practice (GCP).

Полученные данные подвергались статистической обработке на персональном компьютере с применением оригинального пакета прикладных программ Statistica 5.0 for Windows (фирмы StatSoft Inc.USA) (В.П. Боровиков - М.,1997). При этом использовался ряд статистических методик: расчет числовых характеристик переменных, оценка значимости различий средних значений показателей с помощью t-критерия Стьюдента, а также многофакторный корреляционный анализ для оценки направления, силы и значимости корреляционной связи между различными признаками.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Предполагаемая длительность инфицирования с определенной долей вероятности была определена у 60 человек, колебалась от 1 года до 20 лет и в среднем составила 3,4+0,5 года. При этом распределение больных по срокам возможного заражения ВГС свидетельствовало, что большинство пациентов инфицировалось в период от 1 до 5 лет (52 человека (86,6%)).

При поступлении в клинику некоторые больные при активном расспросе предъявляли жалобы астенического и диспепсического характера: слабость (26,9%), тошнота (7,8%), снижение аппетита (9,0%), тяжесть в правом подреберье (42,7%).

Среднестатистические показатели биохимических анализов крови свидетельствовали о наличие умеренно выраженных цитолитического • и диспротеинемического синдромов у больных ХГС. Отмечалось повышение уровня АлАТ в 3-4 раза (184,5 + 14,8 ммоль/чл) и AcAT - в 1,5-2 раза (63,2 + 8,3 ммоль/чл), а также сывороточного железа до 27,6 + 2,7 ммоль/л. Анализ протеинограммы выявил снижение альбуминов (48,9 + 0,9%), увеличение [5-глобулинов (14,5 + 0,4%) и у-глобулинов (22,5 + 0,6%).

При анализе частоты отклонений от нормы биохимических показателей крови были получены следующие результаты. Повышение уровня АлАТ наблюдалось у 85,7% больных, АсАТ - у 36,9%, 11 111 - у 29,1% , ЩФ - у 9,2%, тимоловой пробы - у 38,3%. Также отмечалось увеличение активности амилазы (16,6%) и содержания сывороточного железа (60,1%). Увеличение последнего, возможно, свидетельствовало о нарушении обменных процессов на клеточном уровне и активности цитолиза в печени. Биохимические проявления диспротеинемического синдрома обнаруживались у большинства больных ХГС: снижение альбуминов -77,8%, повышение ^-глобулинов - 65,3%, у-глобулинов - 94,2%.

Результаты исследования показали, что антитела к ВГС core, ns3, ns4 встречались у подавляющего большинства больных, и лишь анти-HCV ns5 были обнаружены чуть более чем у половины пациентов. Данная ситуация, с одной стороны, указывала на преимущественно хронический характер течения гепатита у изучаемых лиц. С другой стороны, отсутствие у больных ГС анти-HCV ns4 еще не означало отсутствие хронического процесса. В этой связи только комплексное обследование, включая биопсию печени, могло более достоверно оценить характер течения HCV-инфекции.

У большинства пациентов с ХГС отмечалась низкая вирусная нагрузка (67,3%), и лишь у трети больных уровень виремии превышал 2 млн. копий в мл.

При изучении генотипа ВГС было установлено, что генотип За встречался у 50,9% больных, 2 - у 7,0%, 1Ь - у 31,6%. Микст генотип выявлялся у 10,5% пациентов, при этом чаше всего наблюдалось сочетание 1Ь и За генотипов. Достоверное преобладание За генотипа, вероятно, было связано с преимущественным заражением лиц молодого возраста при парентеральном введении наркотиков.

При патоморфологическом исследовании гепатобиоптатов с наибольшей частотой встречалась лимфо-макрофагальная инфильтрация перипортальной соединительной ткани (96,9%); внутридольковая лимфо-макрофагальная инфильтрация (83,3%); частичное разрушение пограничной пластинки (75,7%); внутридольковые (79,1%) и перипортальные (68,4%) некрозы, а также тельца Каунсильмена (72,3%).

При полуколичественной оценке степени активности патологического процесса в печени с использованием индекса гистологической активности Кноделя оценивались в баллах первые три составляющие - перипортальные некрозы, внутридольковые некрозы и портальная инфильтрация. В свою очередь стадия патологического процесса характеризовалась по четвертой составляющей ИГА - фиброзу (табл. 1).

Таблица 1

Степень активности и стадия патологического процесса в печени

при ХГС по Кноделю (X + тх)

СОСТАВЛЯЮЩИЕ ИГА БАЛЛЫ

Перипортальные некрозы 0,97+0,09

Внутридольковые некрозы 0,93+0,07

Портальная инфильтрация 2,37+0,11

ИГА 4,28+0,22

Фиброз 1,99+0,11

Что касается структуры больных по выраженности фиброза, то слабый фиброз ^1) отмечался в 38,2% случаев, умеренный ^2) - в 38,2%, тяжелый ^3) - в 10,1% и цирроз ^4) - в 13,5% (рис. 1).

Согласно выше изложенному, пациентов с ХГС можно было рассматривать, в целом, как больных гепатитом со слабо выраженной (реже минимальной) степенью активности и, в большинстве случаев, со слабым или умеренным фиброзом.

При изучении сывороточного содержания основных онкологических маркеров было выявлено, что среднестатистические значения альфа-фетопротеина, ракового эмбрионального антигена, ракового антигена 72-4 находились в пределах физиологических колебаний. При этом уровень углеводного антигена 19-9 несколько превышал верхнюю границу нормы.

В свою очередь, частота отклонения от нормы (повышения) показателей указанных онкологических маркеров составила для АФП -21,3%, СА19-9-12,7%, РЭА - 11,0%.

Приведенные данные свидетельствуют, в первую очередь, о высокой частоте повышения уровня АФП у больных хроническим гепатитом С. Более того, в наших исследованиях было установлено, что между фиброгенезом и

синтезом АФП существует прямая достоверная взаимосвязь (г=О,35; р=О,ОЗ). Это особенно важно, поскольку ведущей в прогнозе развития болезни в настоящее время считается патоморфологическая картина изменений в печени.

Основным поствоспалительным патоморфологическим признаком развития цирроза печени является ускорение склеротических процессов. Одновременно, в той или иной степени, изменяются регенерационные процессы. Склерозирование — это последовательное замещение клеток печени соединительно-тканными элементами - белками: коллагеном, эластином и др. Основой регенерации является превращение низкодифференцированной эмбриональной клетки в

высокодифференцированный гепатоцит. Эти клетки печени принципиально отличаются по синтезируемым белкам. Первая синтезирует альфа-фетопротеин (АФП), а вторая - альбумин и другие белки крови (Коровкин Б.Ф., 1998). Если преобладают регенеративные процессы, АФП будет увеличиваться, если — склеротические, то альбумин будет уменьшаться. При значительном увеличении АФП процессы нормальной регенерации выходят из-под контроля организма и могут привести к формированию первичной гепатокарциномы.

Для изучения прогностической значимости онкологических маркеров целесообразно было оценить их содержание на различных стадиях. НСУ-инфекции. Для более достоверного трактования полученных результатов использовались дополнительно две группы сравнения, в которых определялось сывороточное содержание онкомаркеров. Контрольная группа включала 15 здоровых человек, не имеющих заболеваний печени и сопоставимых с больными ХГС по полу, возрасту, состоянию здоровья, условиям питания, быта и трудовой деятельности, а также месту проживания. Другая группа сравнения состояла из 10 больных НС^инфекцией с первичной гепатокарциномой.

Таблица 2

Содержание АФП в сыворотке крови у больных гепатитом С _в зависимости от выраженности фиброза._

Стадия фиброза Количество больных АФП (Ы 1.0- 10.0 нг/мл)

Контрольная группа 15 3,11±0,53

П 34 4,82±0,71

Р2 34 4,16±0,65

РЗ 9 12,45±3,36*

Р4 12 7,03±2,08*

Первичная гепатокарцинома 10 38,63±8,12**

* р<0,05 ;**р<0,01

Было установлено, что на первых этапах фиброгенеза содержание АФГ несколько повышалось по сравнению с показателями контрольной группь (на первой стадии фиброза - в 1,6 раза, а на второй - в 1,3 раза), однако указанные параметры не выходили за пределы физиологических колебаний и статистически значимо не различались между собой. На третьей стадии фиброза наблюдалось достоверное увеличение содержания АФП в сыворотке крови (12,45±3,36 нг/мл, р<0,05), которое превышало его уровень в контрольной группе в 4 раза, а значения данного показателя на второй стадии фиброза почти в 3 раза. В свою очередь, четвертая стадия фиброзг характеризовалась снижением содержания АФП в сыворотке крови до 7,03 + 2,08 нг/мл по сравнению с предыдущей стадией HCV-инфекции. При этом несмотря на расположение в интервале нормальных величин уровень АФЛ значимо превышал данный показатель у лиц контрольной группы в 2,3 раза (р<0,05) (табл. 2).

В группе больных вирусным гепатитом С, имеющих гепатокарциному. было обнаружено значительное достоверное увеличение содержания АФП (38,6±3,1 нг/мл) по сравнению с различными стадиями фиброза, что соответствует литературным данным. Однако данные больные были

включены в наше исследование в качестве группы сравнения для установления зоны риска формирования неопластических процессов на фоне фиброгенеза.

Что касается абсолютного содержания альбумина в сыворотке крови, то, несмотря на нормальные показатели на различных стадиях фиброза, отмечалось достоверное снижение его уровня у больных с тяжелым фиброзом (41,4±0,56 г/л) и циррозом (38,6±0,84 г/л) по сравнению со здоровыми лицами. Данная тенденция к уменьшению содержания альбумина, вероятно, свидетельствовала об угнетении белково-синтетической функции печени у пациентов с гепатитом С. Возможно, в первую очередь, это было связано с развитием в ней склеротических процессов.

Кроме того, проведенный корреляционный анализ также показал, что между содержанием альбумина и АФП в сыворотке крови больных ГС существует достоверная обратная зависимость (г=-0,32 и р=0,01).

С учетом всего выше изложенного можно предположить, что в начале HCV-инфекции склеротические и регенеративные процессы находятся в определенном балансе между собой. Это соответствует первой-второй стадиям фиброза и характеризуется незначительным в пределах нормы увеличением содержания в сыворотке крови АФП, а также отсутствием изменений уровня альбумина. В последующем происходит дальнейшая активизация деления низкодифференцированных гепатоцитов с нарастанием в крови АФП и тенденцией к снижению альбумина, что с одной стороны свидетельствует об усиленной регенерации, а с другой - о прогрессировании фиброза. Вместе с тем, увеличение низкодифференцированных гепатоцитов является основой для развития неопластических процессов. В свою очередь, снижение уровня АФП на стадии цирроза предполагает глубокие нарушения регенерации.

Таким образом, увеличение содержания АФП с возможным последующим его уменьшением и снижение количества альбумина

определяют тенденцию дальнейшего развития НСУ-инфекции: прогрессирование склеротических процессов с трансформацией в цирроз печени на фоне угнетения регенерации или ее усиления с нерегулируемым делением низкодифференцированных гепатоцитов и образованием первичной гепатокарциномы (рис. 2).

F1 F2 F3 F4/T«n»TOMa

| РУги+таии« рт»н»р»ции _■Усил+ии« р#г<нер»ции_ [

Рис. 2. Закономерность развития регенеративных процессов в печени в зависимости от содержания АФП в сыворотке крови у больных ВГС.

Снижение синтеза альбумина и некоторых белков крови, связанное с нарушением белково-синтетической функции гепатоцитов и возникающее при воспалительных заболеваниях печени, приводит к формированию в организме состояния диспротеинемии. При этом в крови увеличивается содержание белков глобулиновой фракции за счет иммуноглобулинов, что подтверждается выявленной сильной прямой достоверной зависимостью между уровнями АФП и глобулинов (г = 0,75; р=0,001).

Особый интерес с нашей точки зрения вызывают корреляционные связи между АФП и возрастом (г = 0,46; р=0,0001), а также АФП и 1 генотипом ВГС (г - 0,38; р=0,007). В научной литературе широко обсуждается вопрос о тяжести гепатита и возможных его осложнениях в зависимости от генотипа возбудителя. При этом большинство исследователей пришло к заключению, что генотип вируса не оказывает влияния на течение и исходы HCV-инфекции (Лобзин Ю.В., 2003). С другой стороны, считается, что более старший возраст чаще ассоциируется с

«насыщенным» парентеральным анамнезом (прежде всего гемотрансфузии) и 1 генотипом ВГС. В свою очередь, у лиц молодого возраста наиболее часто заражение За генотипом возбудителя происходит при внутривеннбм введении наркотиков (Жданов К.В., 2000).

В наших исследованиях было установлено, что генотип За встречался у 50,9% больных, 2 - у 7,0%, 1Ь - у 31,6%. Микст генотип выявлялся у 10,5% пациентов, при этом чаще всего наблюдалось сочетание 1Ь и За генотипов. Достоверное преобладание За генотипа, вероятно, было связано с преимущественным инфицированием лиц молодого возраста на фоне парентерального применения наркотических средств. При этом у больных с 1Ь генотипом содержание в крови АФП было достоверно выше, чем у пациентов, зараженных генотипом За (10,99+1,76 нг/мл и 4,34+0,58 нг/мл, соответственно; р<0,01).

Полученные результаты показали, что именно более зрелый возраст и первый генотип возбудителя при высоких значениях сывороточного АФП (свыше 10 нг/мл), вероятно, определяют возможность развития тяжёлого осложнения HCV-инфекции - первичной гепатокарциномы.

Таблица 3

Содержание некоторых онкомаркеров в сыворотке крови у больных ВГС на разных стадиях заболевания.

Стадия фиброза (Р) Онкологические маркеры

С А 19-9 (Ы до 35,0 Е/мл) РЭА (Я до 5,0 нг/мл) СА 72-4 (Ы до 4,6 Е/мл)

Контрольная группа 13,24±1,85 1,93±0,44 2,08±0,51

Слабый фиброз (Р1) 24,39±2,23 2,11±0,48 1,91 ±0,47

Умеренный фиброз (Р2) 22,87±2,58 1,58±0,38 1,54±0,42

Тяжелый фиброз (РЗ) 44,01 ±4,89* 4,32±1,61* 2,1б±0,53

Цирроз (И4) 69,49±6,78** 7,99±2,61* 2,38±0,68

Гепатокарцинома 63,72±6,9** 9,83±3,08* 3,31 ±0,94

* Р < 0,05 ; ** Р < 0,01

Наряду с АФП на различных стадиях заболевания были исследованы и другие онкологические маркеры (табл. 3). Как видно из приведенной таблицы, существенных изменений в содержании исследуемых онкомаркеров в сыворотке крови не происходило на первых стадиях фиброза (F1-F2). В свою очередь, тяжелый фиброз сопровождался достоверным повышением в крови уровня СА 19-9, который превышал таковой у здоровых лиц в 3,3 раза и статистически значимо отличался от данного показателя на стадиях слабо о и умеренного фиброза. При этом другие изучаемые онкомаркеры (РЭА, СА 72-4) находились в пределах физиологических колебаний. Однако содержание РЭА было достоверно выше по сравнению с таковым у лиц контрольной группы и пациентов на ранних этапах фиброгенеза. Аналогичная тенденция наблюдалась на стадии цирроза. Уровень СА 19-9 достигал величины 69,49+6,78 Е/мл и превышал контроль в 5,3 раза, достоверно отличаясь от данного показателя при умеренном фиброзе. На данной стадии также происходило статистически значимое умеренное увеличение содержания в сыворотке крови РЭА до 7,99±2,61 Е/мл. По данным литературы, небольшое или умеренное увеличение уровня РЭА происходит в 20-50% случаев при циррозе печени и хроническом гепатите (Khalifa А. и соавт., 1999).

Таким образом, из определяемых онкологических маркеров только содержание СА 19-9 и, в меньшей степени, РЭА статистически значимо повышалось по мере прогрессирования фиброза. При этом на стадии цирроза печени данные показатели приблизительно соответствовали таковым у больных гепатокарциномой.

Необходимо отметить, что между содержанием СА 19-9 и РЭА установлена сильная прямая достоверная зависимость (r=0,6; р=0,003). Кроме того уровень СА 19-9 коррелировал с увеличенным содержанием холестерина (r=0,29; р<0,05) и повышенной активностью щелочной фосфатазы (r=0,30; р<0,05) в сыворотке крови. Вероятно, это связано с развитием скрытого холестаза, постепенно развивающегося при ВГС.

Сегодня доказано, что данный онкомаркер выводится исключительно с желчью и всасывается в кровь из желчевыводящих путей (Карпишенко А.И., 1999). Поэтому даже незначительный холестаз может быть причиной повышения уровня СА 19-9. Это помогает объяснить отмеченное ранее достоверное повышение содержания СА 19-9 в процессе фиброгенеза.

Повышение уровня СА 19-9 коррелировало и с возрастом пациентов. Скорее всего, этот феномен имеет то же объяснение, что и увеличение содержания АФП.

Роль корреляционных закономерностей между некоторыми лабораторными показателями и уровнем РЭА менее значима, так как уровень ракового эмбрионального антигена на протяжении длительного периода заболевания оставался в пределах нормы и незначительно повышался только на стадии цирроза. Однако наличие прямых достоверных взаимосвязей его с возрастом (г=0,29; р<0,05), длительностью инфицирования (г=0,55; р<0,001) и выраженностью цитолиза (с АЛТ (г=0,29; р<0,01) и ACT (г=0,33; р<0,05)) частично объясняет увеличение содержания РЭА при ВГС.

Статистически значимых взаимосвязей между клинико-лабораторными показателями и уровнем СА 72-4 выявлено не было.

Изменение содержания АФП в сыворотке крови в сопоставлении с клинико-лабораторными и гистологическими показателями также изучалось у 40-больных хроническим ГС, которым назначалась противовирусная терапия. 21 человек получал комбинированную терапию рекомбинантным интерфероном-а (стандартным - 16 и пегелированным - 5) с рибавирином и 19 человек - монотерапию стандартным рекомбинантным интерфероном-а. Стандартный интерферон-а назначался парентерально по 3 млн ME 3 раза в неделю, пегелированный - по 180 мкг или 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю, рибавирин - внутрь по 800-1200 мг (в зависимости от генотипа ВГС и массы тела) в сутки. Общая продолжительность комбинированной терапии при За генотипе HCV составила 6 месяцев. В остальных случаях лечение продолжалось до 1 года.

В контрольную группу были включены 26 пациентов с хроническим ГС, получившие только базисную терапию (поливитамины, гепатопротекгоры и др.)- Необходимо отметить, что обе группы были статистически однородными и не различались по полу, возрасту, массе тела, предполагаемой длительности инфекционного процесса, вирусной нагрузке, генотипу вируса, уровню цитолитического синдрома, содержанию АФП, степени активности и стадии патологического процесса в печени. У всех пациентов отмечался цитолиз гепатоцитов, а в крови определялась РНК ЫСУ методом ПЦР.

Таблица 4

Динамика основных клинико-лабораторных показателей у больных ХГС

на фоне противовирусной терапии,

Период Показатели Опыт Контроль

До лечения АлАТ > N (%) 100 100

АлАТ (Е/л) 174,3+16,4 201,8+29,6

РНК НСУ (%) 100 100

АФП (нг/мл) 8,9+2,1 7,5+1,9

После лечения АлАТ >1ч! (%)*** 35,0+7,6*** 88,5+6,4

АлАТ (Е/л)*** 42,6+6,6*** 173,6+21,8

РНК НСУ (%)*♦* 40,0+7,8*** 92,3+5,3

АФП (нг/мл)* Ответ на лечение (%)*** 3,7+1,1* 62,5+7,7 6,8+1,6 7,7+5,3

*р<0,05; *** р<0,001 *р<0,05; *** р<0,001

при сравнении двух групп (опытной и контрольной) при сравнении в группах (до и после лечения)

Динамика основных клинико-лабораторных показателей на фоне противовирусной терапии представлена в табл. 4. Из приведенных данных видно, что этиотропное лечение достоверно снижало частоту выявления цитолитического синдрома (по уровню активности АлАТ) и РНК ЫСУ, а также содержание АФП после лечения в опытной группе как по сравнению с

контрольной, так и в сравнении с аналогичными показателями до лечения. При этом статистически значимых различий в контрольной группе до и после терапии не наблюдалось. Соответственно, достоверный общий ответ на лечение отмечался только в опытной группе. В этой связи заслуживает внимания значимое снижение уровня АФП у больных ХГС на фоне противовирусной терапии, эффективность которой составила 62,5+7,7%.

Учитывая полученные в последнее время результаты о преимуществе комбинированной противовирусной терапии по сравнению с монотерапией интерфероном-а, мы провели сравнительный анализ между сочетанным применением интерферона-а с рибавирином и использованием интерферона-а в монорежиме у больных хроническим ГС.

Необходимо отметить, что сравниваемые группы также были статистически однородны по основным клинико-лабораторным и морфологическим показателям.

Из полученных результатов следует отметить достоверное снижение частоты выявления цитолитического синдрома, РНК HCV, уровня активности АлАТ после лечения как в группе больных с комбинированной терапией, так и в группе пациентов с моноинтерфсронотсрапией (табл. 5). При этом одновременно в двух группах обнаруживалось статистически значимое уменьшение содержания АФП. Причем данная тенденция наблюдалась и у больных более старшего возраста, инфицированных преимущественно 1Ь генотипом вируса, уровень АФП у которых был изначально повышен. Что касается сравнения эффективности двух вариантов лечения, то ответ на комбинированную терапию оказался достоверно выше (71,4+10,1% и 47,4+11,2%; р<0,05). Более того, это также происходило у больных, имеющих такой важный предиктор резистентности к интерферонотерапии, как 1 Ь генотип возбудителя.

Таблица 5

Динамика основных клинико-лабораторных показателей в зависимости от варианта противовирусной терапии у больных ХГС, Х + тч

Период Показатели Монотерапия Комбинир. тер.

До лечения АлАТ > N (%) 100 100

АлАТ (Е/л) 185,8+18,7 160,4+14,9

РНК НСУ (%) 100 100

АФП (нг/мл) 9,1+1,4 11,3+2,0

После лечения АлАТ > N (%)* 52,6+11,2*»* 19,0+8,7***

АлАТ (Е/л) 46,2+7,2*** 37,7+5,4***

РНК НСУ (%)♦ АФП (нг/мл) Ответ на лечение (%)* 52,6+11,2*** 4,2+2,3* 47,4+11,2 28,6+10,1*** 3,2+0,9* 71,4+10,1

*р<0,05 при сравнении двух групп (монотерапия и комбинированная терапия) *р<0,05; *** р<0,001 при сравнении в группах (до и после лечения)

Изучение зависимости ответа на лечение от исходного уровня АФП показало, что пациенты с отсутствием вирусологического ответа изначально имели достоверно повышенное содержание данного онкомаркера по сравнению с больными, достигшими первичной ремиссии (18,6+5,3 нг/мл и 5,3+0,9 нг/мл, р<0,01). Следовательно, исходный уровень АФП до лечения является одним из прогностических признаков эффективности противовирусной терапии. В свою очередь, отсутствие статистически значимых различий по уровню АФП после лечения между двумя группами пациентов в зависимости от наличия вирусологического ответа свидетельствовало об уменьшении активности как склеротических, так и неопластических процессов в печени даже на фоне сохраняющейся активной репликации возбудителя (4,1+1,9 нг/мл и 3,6+1,5 нг/мл).

22

выводы

1. Хронический гепатит С характеризуется малосимптомным, но прогрессирующим течением, которое слабо зависит от биологических свойств самого вируса. Типичны незначительное повышение активности АлАТ (в 3-4 раза), невыраженная диспротеинемия (альбумины - 48,9+0,9%; У глобулины - 22,5+0,6%). В настоящее время преобладает За генотип возбудителя (50,9%) при относительно низком уровне вирусемии (<2 млн. копий/мл - 67,3%). Морфологические признаки гепатита проявляются слабо выраженной активностью патологического процесса (4,3+0,2 балла). При этом воспалительная активность нарастает по мере прогрессирования фиброза и закономерно снижается на фоне цирротической трансформации.

2. Уровень АФП в сыворотке крови повышается у 21,3% пациентов с хроническим ГС. Это происходит преимущественно у лиц более старшего возраста (г=0,46; р=0,0001) по мере прогрессирования HCV-инфекции, вызванной 1 генотипом возбудителя (г=0,38; р=0,007). В свою очередь, усиление процессов фиброгенеза сопровождается увеличением сывороточного содержания АФП, СА 19-9 и, в меньшей степени, РЭА, а также уменьшением синтеза альбумина. При этом наиболее выраженное повышение уровня АФП наблюдается на стадии тяжелого фиброза (12,45±3,36 нг/мл) с последующим снижением при трансформации в цирроз печени (7,03±2,08 нг/мл).

3. Установленная закономерность изменения содержания онкомаркеров (АФП, СА 19-9, РЭА) при одновременном снижениии белково-синтетической функции печени (гипоальбуминемия) определяет тенденцию дальнейшего развития HCV-инфекции: прогрессирование склеротических процессов с трансформацией в цирроз печени на фоне угнетения регенерации или ее усиления с нерегулируемым делением низкодифференцированных гепатоцитов и образованием первичной гепатокарциномы.

4. Использование интерферона-а в сочетании с рибавирином у

больных хроническим ГС приводит к первичной ремиссии в 71,4%, включая пациентов более старшего возраста, инфицированных 1 генотипом вируса. На фоне противовирусной терапии происходит снижение содержания АФП даже при отсутствии вирусологического ответа, что может свидетельствовать об уменьшении активности как склеротических, так и неопластических процессов в печени.

5. Исходное содержание в крови ЛФП может быть прогностическим критерием эффективности противовирусной терапии больных хроническим гепатитом С: низкий уровень онкомаркера является благоприятным фактором в отношении ответа на лечение и, наоборот, высокий уровень -неблагоприятным предиктором для достижения противовирусного эффекта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диспансерное динамическое наблюдение больных хроническим гепатитом С целесообразно проводить с учетом определения в крови содержания АФП, СА 19-9, РЭА. Нарастание уровня АФП свидетельствует о прогрессировании заболевания, а последующее снижение при отсутствии интерферонотерапии - о формировании цирроза печени.

2. Значительное увеличение сывороточного АФП у пациентов старших возрастных групп, инфицированных 1 генотипом ВГС, является показанием к проведению исследований для исключения первичной гепатокарциномы.

3. Повышение уровня АФП более 10 нг/мл является одним из критериев для рассмотрения вопроса о назначении противовирусной терапии. Снижение АФП на фоне этиотропного лечения свидетельствует об уменьшении фибротических процессов в печени.

4. Низкий уровень АФП является благоприятным предиктором положительного ответа на противовирусную терапию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Жданов К.В., Пастушенков В.Л., Шкуро А.В., Лобзин Ю.В. Влияние этиотропной терапии на сывороточное содержание а-фетопротеина больных хроническим гепатитом С. // Тез. докл. VI Рос. съезда врачей-инфекционистов. - СПб., 2003. - С. 132.

2. Жданов К.В., Пастушенков ВЛ., Шкуро А.В., Алентьев Г.А. Исследование сывороточного содержания АФП при хроническом гепатите С. // Вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция у подростков: Тез докл. науч. -практ. конф. - СПб., 2003. - С.27-28.

3. Жданов К.В., Пастушенков В.Л., Шкуро А.В. Сывороточное содержание а-фетопротеина у пациентов с хронической HCV-инфекцией. // Гепатит В, С и Б - проблемы диагностики, лечения и профилактики: Тез. докл. V Рос. науч.-практ. конф. - М., 2003. - С.101-102 .

4. Жданов К.В., Пастушенков В.Л., Шкуро А.В. Сывороточное содержание а-фетопротеина при хроническом гепатите С на различных стадиях заболевания. // Тез. докл. Актуальные вопросы клиники, диагностики, лечения. - СПб.: ВМедА, 2003. - С.233.

5. Жданов К.В., Пастушенков В.Л., Шкуро А.В., Сапсгин А.А. Клинико-лабораторное значение определения а-фетопротеина при разных видах противовирусной терапии у больных гепатитом С. // Сборник научных работ врачей 442 ОВКГ им. З.П. Соловьева. - СПб., 2004. - С.72-73.

6. Жданов К.В., Гусев Д.А., Пастушенков В.Л., Шкуро А.В. Сывороточное содержание а-фетопротеина у больных хроническим гепатитом С на фоне интерферонтерапии. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2004. - Т. 14, №1., Прилож.20. - С. 12.

Подписано в печать 7.3.<13.0? Формат60x84'/,

Объем /Уа п.л._Тираж -{ОС экз_Заказ № ЗЗЭ

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул. Академика Лебедева, 6

- F:

Актуальность исследования. Вирусные гепатиты человека представляют традиционно трудную проблему, все еще далекую от своего решения. В настоящее время в мире насчитывается более 350 млн. инфицированных вирусом гепатита В и около 300 млн. - вирусом гепатита С, число которых растет с каждым годом (Шахгильдян И.В., 1999; Шерлок Ш., Дули Д., 1999). В России заболеваемость гепатитом С за период с 1995 по 2003 годы увеличилась в 4,5 раза (П.И. Огарков и соавт., 2001; Онищенко Г.Г., 2003). В США, по данным Национального института здоровья (NTH), ВГС инфицировано более 4 млн. человек. Ежегодно в мире 1 млн. человек погибает от патологии, связанной с вирусными гепатитами, в том числе 700 тыс. от цирроза и 300 тыс. от карциномы печени (Львов Д.К., 1995; Балаян М.С., Михайлов М.И., 1999). Особенно актуальной стала проблема хронических вирусных гепатитов, в частности гепатита С, который многими исследователями рассматривается не как исход или, тем более, осложнение острого, а как фаза единого инфекционного процесса (Соринсон С.Н., 1998; Антонова Т.В. 1999; Лобзин Ю.В. и соавт., 1999; Рахманова А.Г. и соавт., 1999; Сологуб Т.В. и соавт., 1999). Широкое внедрение в практическую гепатологию современных иммунологических и молекулярно-биологических методов диагностики, а также гистологических исследований печени с применением морфометрии и гистохимии способствует формированию качественно новых подходов к изучению проблемы вирусного гепатита С (Виноградова E.H., 1997; Чирский B.C., 1997; Мукомолов С.Л., 1998; Балаян М.С., Михайлов М.И., 1999; Жданов К.В., 2000; Perrillo R.P., 1997). В литературе достаточно подробно рассмотрены этиология, патогенез, клиника и лечение данного заболевания (Карпищенко А.И., 1999; Калинина Н.М., 1998; Ю.В. Лобзин и соавт., 2003; Lok A.S.F., Gunaratnam N.T., 1997; Spengler U. et al. 1996). Однако многие проблемы остаются весьма актуальными и мало изученными. Одной из них является определение прогноза заболевания с учетом комплексной оценки возможной сочетанной патологии в клинике как инфекционных, так и внутренних болезней (Крылов А.А., 2000)

С нашей точки зрения одним из возможных подходов к решению этой проблемы является исследование у больных вирусным гепатитом С онкологических маркеров печени и органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), определяемых на разных стадиях заболевания. Такой подход позволяет:

- избежать дорогостоящих инвазивных методов определения прогноза заболевания;

- оценить состояние всех гепатоцитов, а не только в зоне пункции печени;

- определить эффективность проводимой терапии на уровне клеточных популяций печени.

Данные литературы об изменении онкологических маркеров при вирусном гепатите С носят фрагментарный характер и посвящены в основном альфа-фетопротеину (АФП) (Абелев Г.И., 1993). Вместе с тем, патологические изменения органов гастродуоденалыюй зоны и гепатобилиарного тракта могут быть одним из существенных звеньев патогенеза развития осложнений при хроническом гепатите С (ХГС) (Яременко М.В., 2003).

До настоящего времени еще нет четкого представления о состоянии онкомаркеров желудочно-кишечного тракта и печени (АФП, ракового эмбрионального антигена - РЭА, углеводного антигена 19-9 - СА 19-9, ракового антигена 72-4 - СА 72-4) при хроническом гепатите С, не ясна их возможная значимость в развитии патологического процесса. В этой связи актуально изучение клинико-лабораторного значения онкомаркеров ЖКТ и печени с точки зрения патогенеза и прогноза заболевания, а также эффективности проводимых лечебных мероприятий при ХГС.

Цель исследования: на основании комплексного клинико-лабораторного и морфологического обследования определить возможное прогностическое значение основных онкологических маркеров печени и ЖКТ (АФП, РЭА, СА 19-9, СА 72-4) у больных вирусным гепатитом С.

Задачи исследования:

1. Изучить основные клипико-лабораторные проявления в сопоставлении с морфологическими изменениями в печени у больных гепатитом С.

2. Определить онкологические маркеры ЖКТ и печени у пациентов с гепатитом С и их значение для характеристики разных стадий заболевания.

3. Установить информативность определения альфа-фетопротеина в оценке характера течения и эффективности противовирусной терапии больных хроническим гепатитом С.

Положения, выносимые на защиту:

1. Хронический гепатит С характеризуется малосимптомным, но прогрессирующим течением, характер которого слабо зависит от биологических свойств самого возбудителя, формированием фиброза, а в части случаев цирроза печени. Это предполагает необходимость дополнительных исследований, включая определение АФП и других онкомаркеров ЖКТ, с целью оценки морфологических изменений в печени, прогноза формирования цирроза и исходов в гепатокарциному.

2. Усиление процессов фиброгенеза сопровождается повышением активности воспаления в печени, содержания в сыворотке крови АФП, СА 19-9, РЭА, одновременным уменьшением синтеза альбумина. При этом увеличение уровня АФП происходит преимущественно у лиц более старшего возраста по мере прогрессирования гепатита С, вызванного 1 генотипом вируса. Наиболее выраженное повышение воспалительной активности, как и содержания АФП, наблюдается на стадии тяжелого фиброза с последующим снижением при трансформации в цирроз печени. Установленная закономерность изменения уровня АФП (в первую очередь), СА 19-9, РЭА и альбумина определяет возможный характер дальнейшего развития НСУ-инфекции.

3. Назначение противовирусной терапии приводит к значимому снижению содержания АФП даже при отсутствии вирусологического ответа, что свидетельствует об уменьшении активности как фиброгенеза, так и неопластических процессов в печени. Исходно повышенный уровень АФП позволяет с высокой степенью вероятности прогнозировать меньшую эффективность этиотрогшого лечения.

Научная новизна.

Впервые проведено исследование онкологических маркеров печени и. органов ЖКТ на различных стадиях инфекционного процесса у больных вирусным гепатитом С.

Установлена взаимосвязь между прогрессированием фиброза, нарастанием в сыворотке крови содержания таких онкомаркеров как АФП, СА 19-9, РЭА и уменьшением синтеза альбумина. Показано наиболее выраженное повышение сывороточного содержания АФП на стадии тяжелого фиброза с последующим снижением при его трансформации в цирроз печени.

На основании обнаруженной закономерности изменения содержания онкомаркеров и альбумина определена тенденция дальнейшего развития вирусного гепатита С (НСУ-инфекции) в виде прогрессирования склеротических процессов с трансформацией в цирроз печени на фоне угнетения регенерации или ее усиления с последующим формированием первичной гепатокарциномы.

Продемонстрировано увеличение уровня АФП преимущественно у лиц более старшего возраста по мере прогрессирования НСУ-инфекции, вызванной 1 генотипом вируса.

Выявлены снижение уровня АФП на фоне противовирусной терапии даже при отсутствии вирусологической ремиссии, а также корреляционная зависимость между его исходным содержанием и ответом на лечение.

Практическая значимость.

Доказана необходимость диспансерного наблюдения всех больных хроническим гепатитом С с определением в крови содержания онкологических маркеров (АФП, СА 19-9, СЕА).

Показано нарастание уровня АФП на стадии тяжелого фиброза и последующее его снижение при отсутствии лечения и формировании цирроза печени.

Отмечено значимое увеличение сывороточного АФП у пациентов старших возрастных групп, инфицированных 1 генотипом вирусного гепатита С (ВГС), являющееся показанием для проведения исследований, исключающих первичную гепатокарциному.

Установлено, что повышение уровня АФП может служить одним из критериев для назначения противовирусной терапии, а его снижение на фоне лечения - показателем достижения антифибротического воздействия лекарственных препаратов. При этом исходное содержание в крови АФП является предиктором эффективности противовирусной терапии.

Апробация и реализация работы.

Результаты работы доложены на научно-практической конференции «Вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция у подростков» (Санкт-Петербург, 2003); 5-ой Российской научно-практической конференции «Гепатит В, С и Э - проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2003); VI съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003); 9-ой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2004).

Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедре клинической биохимии и лабораторной диагностики, кафедре инфекционных болезней и в лечебный процесс клиники инфекционных болезней ВМедА.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 147 источников, в том числе 83 отечественных и 64 зарубежных авторов. Текст содержит 2 клинических примера, иллюстрирован 29 таблицами и 5 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Хронический гепатит С характеризуется малосимптомным, но прогрессирующим течением, которое слабо зависит от биологических свойств самого вируса. Типичны незначительное повышение активности АлАТ (в 3-4 раза), невыраженная диспротеинемия (альбумины - 48,9+0,9%; у-глобулины - 22,5+0,6%). В настоящее время преобладает За генотип возбудителя (50,9%) при относительно низком уровне вирусемии (<2 млн. копий/мл - 67,3%). Морфологические признаки гепатита проявляются слабо выраженной активностью патологического процесса (4,3+0,2 балла). При этом воспалительная активность нарастает по мере прогрессирования фиброза и закономерно снижается на фоне цирротической трансформации.

2. Уровень АФП в сыворотке крови повышается у 21,3% пациентов с хроническим ГС. Это происходит преимущественно у лиц более старшего возраста (г=0,46; р=0,0001) по мере прогрессирования НСУ-инфекции, вызванной 1 генотипом возбудителя (г=0,38; р=0,007). В свою очередь, усиление процессов фиброгенеза сопровождается увеличением сывороточного содержания АФП, СА 19-9 и, в меньшей степени, РЭА, а также уменьшением синтеза альбумина. При этом наиболее выраженное повышение уровня АФП наблюдается на стадии тяжелого фиброза (12,45+3,36 нг/мл) с последующим снижением при трансформации в цирроз печени (7,03+2,08 нг/мл).

3. Установленная закономерность изменения содержания онкомаркеров (АФП, СА 19-9, РЭА) при одновременном снижениии белково-синтетической функции печени (гипоальбуминемия) определяет тенденцию дальнейшего развития НСУ-инфекции: прогрессирование склеротических процессов с трансформацией в цирроз печени на фоне угнетения регенерации или ее усиления с нерегулируемым делением низкодифференцированных гепатоцитов и образованием первичной гепатокарциномы.

4. Использование интерферона-а в сочетании с рибавирином у больных хроническим ГС приводит к первичной ремиссии в 76,2%, включая пациентов более старшего возраста, инфицированных 1 генотипом вируса. На фоне противовирусной терапии происходит снижение содержания АФП даже при отсутствии вирусологического ответа, что может свидетельствовать об уменьшении активности как склеротических, так и неопластических процессов в печени.

5. Исходное содержание в крови АФП может быть прогностическим критерием эффективности противовирусной терапии больных хроническим гепатитом С: низкий уровень онкомаркера является благоприятным фактором в отношении ответа на лечение и, наоборот, высокий уровень -неблагоприятным предиктором для достижения противовирусного эффекта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диспансерное динамическое наблюдение больных хроническим гепатитом С целесообразно проводить с учетом определения в крови содержания АФП, СА 19-9, РЭА. Нарастание уровня АФП свидетельствует о прогрессировании заболевания, а последующее снижение при отсутствии интерферонотерапии - о формировании цирроза печени.

2. Значительное увеличение сывороточного АФП у пациентов старших возрастных групп, инфицированных 1 генотипом ВГС, является показанием к проведению исследований для исключения первичной гепатокарциномы.

3. Повышение уровня АФП более 10 нг/мл является одним из критериев для рассмотрения вопроса о назначении противовирусной терапии. Снижение АФП на фоне этиотропного лечения свидетельствует об уменьшении фибротических процессов в печени.

4. Низкий уровень АФП является благоприятным предиктором положительного ответа на противовирусную терапию.